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MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
www.medicrit.com
Revisión
La mejor terapia para los pacientes con infarto dirigido por la doctora Grines, con 395 pacientes y
agudo del miocárdio (IAM), es aquella que el estudio de Zijlstra con 142. Estos y otros
produzca una reperfusión rápida, adecuada y estudios fueron analizados en dos meta-análisis
sostenida de la arteria relacionada con el evento. El mostrando superioridad de la intervención
IAM es el resultado, en la mayoría de los casos, de percutanea sobre la trombolisis. (6-7). Vale la pena
la cesación abrupta del flujo sanguíneo miocárdico, anotar que estos estudios fueron realizados en
por la oclusión trombótica de una arteria coronaria, centros de alto volumen de pacientes y por
epicárdica, mayor, enferma de ateroesclerosis. cardiólogos intervensionistas experimentados.
La terapia trombolítica reduce en forma
significativa la mortalidad en el IAM (1-3) pero Pacientes no elegibles para terapia trombolitica: En
presenta algunas limitaciones: 1. Algunos pacientes este grupo de pacientes no hay estudios grandes
no son candidatos por el alto riesgo de que soporten el uso de la ATCP, pero el concenso
complicaciones hemorrágicas o por no tener general entre los especialistas es que la reperfusión
electrocardiogramas conclusivos del diagnostico. 2. percutanea con ATC es la terapia ideal en estos
La permeabilidad coronaria lograda es menor del pacientes.
70% en la mayoría de los estudios angiograficos. 3.
Una de las complicaciones de esta terapia, Pacientes en choque cardiogénico: Los pacientes
principalmente en pacientes mayores es la que desarrollan choque cardiogénico en las
hemorragia intracraneana. La angioplastia primaria primeras horas de un IAM, deben ser llevados a la
suple en buena forma estas limitaciones y ha sala de cateterismo para determinar la anatomía
demostrado ser efectiva en el tratamiento de coronaria, darle soporte con balón de
pacientes con IAM, principalmente en las primeras contrapulsación aórtica e intentar reperfundir la
seis horas de este. (4-5). El éxito angiográfico en arteria relacionada con el infarto. En los estudios
reperfundir la arteria relacionada con el IAM, con aleatorizados el beneficio se obtiene entre mas
angioplastia primaria está, según la serie, entre 80 y temprano se realice el procedimiento y se pierde si
97%, siendo mayor del 90% en la mayoría de los el paciente tiene mas de 18 horas de evolución o si
casos. es mayor de 75 años. De los estudios que soportan
En 1993 se publicaron los primeros estudios este manejo, el mas representativo es el estudio
aleatorizados comparando la angioplastia primaria SHOCK, con 302 pacientes que fueron
y diferentes estrategias de trombolisis. De estos los aleatorizados en las primeras 36 horas de infarto
mas importantes fueron el estudio de la Clinica con compromiso hemodinámico severo, a
Mayo, con 108 pacientes, el estudio multicentrico estabilización médica o revascularización urgente.
Hubo disminución significativa de la mortalidad a días y seis meses en algunos casos pero sin
los 6 meses y al año en el grupo de intervención disminución de la reestenosis angiográfica. De
temprana, con 15 vidas salvadas por cada 100 estos estudios el de mayor escala, el CADILLAC,
pacientes tratados.(8-9). que aleatorios 2081 pacientes, no mostró beneficio
adicional del abciximab al utilizar stent en la arteria
Utilización de Stents en ATCP: relacionada con el infarto.(16-17-18). Sin embardo
resultados recientes del estudi TIGER-PA, con
En la década de los años 90 la utilización de los tirofiban y aquellos obtenidos en el ADMIRAL,
Stents coronarios se hizo cada vez mas frecuente, permiten sugerir que el beneficio de la terapia con
hasta llegar hoy en día, en promedio, a que sean estos antiplaquetarios potentes, en los pacientes
utilizados en 70 a 80% de los casos de angioplastia, con IAM, se puede dar si la terapia se inicia en el
en los centros de alto volumen como el nuestro. En servicio de urgencias por lo menos algunos
pacientes con IAM se realizaron múltiples estudios minutos antes del traslado a la sala de
multicéntricos aleatorizados, comparando dos hemodinamia.
estrategias de tratamiento, la angioplastia primaria
sin Stent o con Stent. Dentro de estos estudios
están, el GRAMI, el FRESCO, el ZWOLLE, el Recomendaciones para angioplastia primaria en
PASTA, el PAMI-STENT trial y el STENTIM-2. pacientes con infarto miocárdico agudo,
Las conclusiones de estos estudios muestran que el transmural, como alternativa a la terapia
utilizar stent adicional a la angioplastia primaria trombolíitica.
ofrece, mayor porcentaje de pacientes con flujo
final timi 3, menor incidencia de eventos Clase I
isquémicos adversos, mejor sobrevida libre de 1. Como alternativa a la terapia trombolítica en
eventos a largo plazo, menor necesidad de una pacientes con IAM y elevación del segmento ST o
nueva revascularización del vaso tratado y pacientes con bloqueo de rama izquierda nuevo,
disminución en la rata de reestenosis angiográfica. que puedan ser llevados a angioplastia, en las
( 10-11-12-13-14-15). De tal manera que siempre primeras 12 horas del infarto, siempre y cuando el
que un paciente sea llevado a ATCP, siempre y procedimiento pueda ser realizado en un tiempo
cuando la anatomía lo permita, se deberá utilizar un adecuado(idealmente el tiempo que debe pasar
stent para tratar el vaso relacionado. entre el ingreso del paciente al servicio de
urgencias y la realización de la angioplastia es de
Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa: 90 minutos), por personal entrenado y en
laboratorios de hemodinamia equipados para tal
Es sabido que el trombo que produce el cuadro efecto. (Nivel de evidencia: A).
clínico de IAM es un trombo rico en plaquetas que 2. Pacientes en las primeras 36 horas de infarto
se forma por la exposición al torrente sanguínea de con elevación del ST, o nuevo bloqueo de rama
sustancias muy trombogénicas, contenidas en las izquierda, que desarrollen choque cardiogénico,
placas ateroescleroticas, tales como el colágeno siempre y cuando el paciente sea menor de 75 años
tipo IV y el factor tisular. De tal manera que la y el procedimiento pueda ser realizado en las
utilización de sustancias antiplaquetarias como primeras 18 horas del choque, por personal
parte del manejo agudo del paciente con infarto, entrenado. (Nivel de evidencia: A).
parece ser uno de los pilares del mismo. El acido Clase II a
acetil salicilico demostró ser muy efectiva en estos 1. Como estrategia de reperfusión en candidatos
casos.(3). Sin embargo con este tipo de fármacos, que tienen contraindicación para terapia
lo mismo que con las dihidropiridinas, como trombolítica. ( Nivel de evidencia: C)
ticlopidona o clopidogrel, el porcentaje de Clase III
inhibición plaquetaria, no alcanza, en el mejor de 1. Intervención percutanea electiva de una arteria
los casos el 30%. Por esta razón se han estudiado no relacionada con el infarto, durante el estudio del
inhibidores plaquetarios potentes, que actuan en la IAM. (Nivel de evidencia: C).
via final, común, concocidos como inhibidores de 2. En pacientes con IAM quienes:
glicoprteina IIb/IIIa.(IGP IIb/IIIa). De las a. Hayan recibido terapia trombolítica las 12
sustancias disponibles en la actualidad el horas previas y no tengan síntomas de isquemia
Abciximab es la mas estudiada en IAM. Estdios miocárdica.
como el RAPPORT, el ADMIRAL y el b. Tengan indicación para terapia trombolítica y
CADILLAC, entre otros, han mostrado resultados vayan a ser sometidos a angioplastia por un
contradictorios, con mejoría del pronostico a 30
8. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG et al. 20. Ellis SG, da Silva ER, Spaulding CM, Nobu
Early revascularization in acute myocardial Yoshi M, Weiner B, Talley JD. Review of
infarction complicated by cardiogenic shock. immediate angioplasty after fibrindytic therapy for
Shock Investigators. Shaud we Emergenty AMI Insights from de RESCUE l ll, and other
Revascularize Occluded coronaries for cardiogenic cortenprary clinical experiences Am Heart J 2000;
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