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contribuicoes-fisioterapia-pos-operatorio

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  • 1.1.1 Objetivo Geral
  • 1.1.2 Objetivos Específicos
  • 2 REVISÃO ANÁTOMO-FUNCIONAL DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
  • 2.1 COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO
  • 2.2 ESTRUTURAS LIGAMENTARES
  • 2.3 ESTRUTURAS MUSCULARES
  • 3.1 FISIOPATOLOGIA
  • 3.2 TESTES PARA AVALIAÇÃO DO LCA
  • 3.3 Exames Complementares
  • 4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS -OPERATÓRIO
  • CONCLUSÃO
  • REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

UVA

Universidade
Veiga de Almeida

Curso de Fisioterapia

FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO

CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO POSOPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

RIO DE JANEIRO 2009

FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO

CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO POSOPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.

ORIENTADOR: Prof José Gabriel Euzébio Werneck

RIO DE JANEIRO 2009

FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO

CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO PÓSOPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para conclusão de curso.

Aprovada em: ____/____/2009.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Aos meus Pais pelo incentivo e carinho, pois as palavras nunca serão suficientes para expressar a gratidão e o respeito que tenho para com aqueles que não só me deram a vida, como também orientaram meus passos.

AGRADECIMENTOS

Agradeço aos meus pais pelo apoio e por nunca me deixar desistir, por sempre acreditar em mim ; a toda minha família e amigos pelo carinho e apoio. A São Jorge por me amparar nos momentos mais difíceis e sempre guiar o meu caminho.

( I Coríntios 13:1-3) .Ainda que eu fale a língua dos homens e dos anjos. E ainda que tenha toda a fé. de tal forma que transportasse os montes. nada sou. e conheça todos os mistérios e toda ciência. Se não tenho amor. Se não tiver amor. E ainda que desse meu corpo para ser queimado. nada me valeria. Se não tenho amor. E ainda que distribuísse toda minha riqueza para o sustento dos pobres. sou como o bronze que soa ou como o címbalo que tine. E ainda que tenha o dom de profecia.

Palavras-chave: Ligamento cruzado anterior. tornando possível uma reabilitação mais precoce e segura que possibilita ao paciente um retorno mais rápido e eficiente às atividades esportivas e lazer. A reabilitação funcional do joelho é um dos principais fatores que contribui para o sucesso da cirurgia de reconstrução do LCA. conceituamos o quadro clínico da lesão do LCA. Com a evolução das técnicas cirúrgicas houve um aprimoramento das técnicas fisioterápicas. No capítulo II. No capítulo IV. O presente estudo tem como principal objetivo enfatizar o tratamento fisioterápico na lesão do LCA. Fisioterapia Ortopédica. . No capítulo III. realizamos abordagem fisioterapêutica no pós-operatório. realizamos uma revisão anatomo-funcional da articulação do joelho. Na conclusão desejamos enfatizar a importância da fisioterapia no pós-operatório. incluindo diagnóstico e correção cirúrgica. sem as complicações comumente associadas aos longos períodos de imobilização.7 RESUMO A lesão do ligamento cruzado anterior é atualmente uma das lesões ortopédicas mais frequentes em indivíduos atletas ou não atletas. devido a complexidade anatómica da articulação do joelho.

we appraise the clinicai picture of íhe injury of the LCA. the anatomical complexity of the joint of the knee. The functional whitewashing of the knee is one of the main factors that contribute for the success of the surgery of reconstruction of the LCA. The present study it hás as main objective to emphasize the physiotherapic treatment in the injury of the LCA. In chapter II.8 ABSTRACT The injury of the crossed ligament previous is currently one of the more frequent orthopedic injuries in individuais athlete or not who had athlete. In chapter Ul. becoming possible a precocious whitewashing and insurance that makes possible to the patient efficient a faster return e to the esportivas activities and leisure. Key-Words: Crossed ligament previous. without the complications associates the long periods of immobilization. physiotherapy orthopedic . In the conctusron we desíre to emphastze the importance of the physiotherapic in the postoperative one. including disgnostic and surgical correction. In chapter IV. we carry through fisioterápica boarding in the postoperative one. With the evolution of the surgical techniques it had an improvement of the physiotherapic techniques. we carry through a revision anatomo-functionary of the joint of the knee.

9 LISTA DE SIGLAS ADM – AMPLITUDE DE MOVIMENTO AP – ANTERO-POSTERIO BIT – BORDA ILIOTIBIAL LCA – LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR LCP – LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR MMII – MEMBROS INFERIORES MPC – MOVIMENTO PASSIVO CONTÍNUO TFL – TENSOR DA FÁSCIA LATA VMO – VASTO MEDIAL OBLÍQUO .

10 SUMÁRIO 1 1.2 2.3 INTRODUÇÃO OBJETlVOS Objetivo geral Objetivos Específicos REVISÃO ANÁTOMO-FUNCIONAL DA ARTICULAÇÃO COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO ESTRUTURAS LIGAMENTARES ESTRUTURAS MUSCULARES 12 13 13 13 14 14 15 18 3 BIOMECÂNICA DO JOELHO E MECANISMO DE LESÃO DO LCA 3.PRADO.MARCHETTO.4 FISIOPATOLOGIA TESTES PARA AVALIAÇÃO DO LCA EXAMES COMPLEMENTARES TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES DO LCA 4 4.4 3.2 2 2.1 1. 2007) .1 2.3 3.1.1 1.1.1 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO PROTOCOLO DOMICILIAR PARA REABILITAÇÃO DO JOELHO APÓS RECONSTRUÇÃO DO LCA 4.TELINI.1 3.2 PROGRAMA DE REABILITAÇÃO 23 26 27 35 36 38 45 DOMICILIAR 46 (MELLO.

11 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO 1 (Ilustrativo da anatomia do joelho e imagem do LCA e LCP) ANEXO 2 (Ilustrativo de procedimento cirúrgico) 52 53 56 57 .

grau II ) são refeitas com reconstrução cirúrgica. (SOARES. 2000 ). 2000). A finalidade da técnica cirúrgica que será comentada. (RODRIGUES. 1993). uma escoliose ou um pé cavo ou plano. pois é uma articulação de carga. A ruptura do LCA pode resultar em uma incapacidade significativa pois. é substituir o ligamento rompido pelo enxerto do tendão patelar. O ligamento cruzado anterior é um dos ligamentos mais lesionados no joelho e seu tratamento gera muita controvérsia. No passado uma lesão no ligamento cruzado anterior (LCA) poderia encerrar com a carreira de um atleta ou o faria passar por uma cirurgia que poderia ter uma reabilitação de um ano ou mais e todo esse tempo de inatividade fez dessa lesão um "castigo" para os atletas. impossibilita a movimentação. falta de equilíbrio e a coordenação é precária. bacia e pé. como por exemplo. gera dor. posteriormente. E por isso profissionais da área de saúde procuram dedicar-se muito mais na eficácia de um tratamento e atualmente a lesão do LCA passou a ser mais bem compreendida e mais bem tratada (CARRIE. Quando a lesão é acompanhada por um rompimento de fibras (lesões de grau III e algumas vezes. . INTRODUÇÃO O joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionadas do corpo. que é influenciada por alterações na coluna. Esse tipo de lesão pode envolver o reparo de outras lesões associadas (menisco medial e/ou ligamento colateral medial).12 1. A cirurgia pode melhorar bastante a estabilidade do joelho. instabilidade.

1.13 1.1.1 Objetivo Geral Aprofundar estudos fisioterapicos sobre o conceito da lesão do ligamento cruzado anterior e os recursos fisioterapicos normalmente usados.Fisiológica da articulação do Joelho Descrição da lesão do Ligamento Cruzado Anterior.2 Objetivos Específicos Revisão Anátomo.1 OBJETIVOS 1.1. complicações e terapêutica Abordagem fisioterápica da lesão do LCA .

Esse mecanismo representa a rotação automática que ocorre no joelho durante os 30° finais de sua exten são. Cada faceta pode ser subdividida em três facetas na parte lateral e em quatro no lado . A superfície articular da patela possui uma crista vertical que a divide em facetas medial e lateral.1 COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO Segundo DÂNGELO E FATTINI (2007). A superfície articular do côndilo femoral medial é mais longa que a superfície articular lateral.14 2 REVISÃO ANÁTOMO-FUNCIONAL DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO 2. femoro tibial lateral e femoro-patelar Segundo ANDREWS (2000) na articulação tibiofemoral os conditos são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem um raio decrescente da curvatura da frente para trás. A superfície posterior da patela articula-se com o sulco femoral. Em compensação a superfície articular tibial medial é maior que a superfície articular tibial lateral. Foi sugerido que essa mudança é responsável pelo desvio do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e superior durante a flexão. o eixo segue o mesmo trajeto. O desvio normal na posição do eixo é constantemente afetado quando são lesadas as contenções da articulação. Essa assimetria entre os compartimentos medial e lateral da articulação tibiofemoral é um fator de menor importância que atua no mecanismo de trava do joelho. são elas: articulação femoro-tibial. no sentido inverso. 2000). A articulação patelofemoral é uma importante fonte de dor e de disfunção da articulação do joelho. Isso pode resultar em desgaste anormal da cartilagem articular. N a extensão. o joelho é composto por três articulações. A principal influência óssea em relação a esse mecanismo é a curvatura da área semilunar pelo lado medial da chanfradura intercondiliana femoral ( ANDREWS . As funções primárias da patela consistem em aumentar a eficiência dos músculos do quadríceps e proporcionar proteção óssea anterior ao fémur.

a cápsula é representada apenas pela membrana sinovial. A cápsula articular é delgada e membranosa posteriormente enquanto que anteriormente ela é reforçada em quase toda a sua extensão por vários ligamentos. ( DÂNGELO.2 ESTRUTURAS LIGAMENTARES Fonte: CASTRO 2003 (posicionamento do ligamento cruzado anterior) Segundo DÂNGELO E FATTINI (2007). constituindo a bolsa suprapatelar. 2007 ) 2. intimamente a eles unidos. . Abaixo do tendão do quadríceps femoral. A crista vertical da patela se encaixa na ranhura do sulco femoral.15 medial.

O ligamento colateral lateral tem exatamente a mesma orientação que o ligamento cruzado posterior. Os ligamentos cruzados estão localizados no centro da articulação do joelho e são importantes para estabilidade AP e rotacional do joelho. que corre do côndilo femoral lateral em direção obliqua. os quatro ligamentos importantes no joelho são os dois colaterais e os dois cruzados. Estão posicionados entre os compartimentos sinovial medial lateral e atrás da parede posterior da cavidade sinovial anterior. Conforme TRIA (2002). às margens e ao ápice da patela. caudal e posteriormente para a cabeça da fíbula. Os colaterais são particularmente importantes para estabilidade medial e lateral do joelho. Origina-se do côndilo femoral lateral na linha média do plano coronal dois e meio centímetro da linha articular e se dirige distal e posteriormente para a face posterior da porção proximal da cabeça da fíbula. à tuberosidades da tíbia. O ligamento colateral medial é o principal estabilizador da face medial do joelho. e abaixo. . acima. Para JAMES (1993). enquanto o trajeto ligamento colateral medial correspondente ao do ligamento cruzado anterior. repousando na parte externa da cavidade sinovial articular. STROBEL escreve no ano de 2000.16 Conforme Gray’s (2005) o ligamento patelar basicamente é a continuação do tendão do quadríceps femoral inferior à patela. e os ligamentos cruzados são estão localizados no centro da articulação do joelho e são importantes para a estabilidade anteroposterior(AP) e rotacional do joelho. Ele se prende. Este se origina do côndilo femoral medial no tubérculo adutor. os ligamentos cruzados anterior e posterior são cordões arredondados de tecido conjuntivo localizados dentro da cápsula articular do joelho entre os côndilos femorais. Segundo Tria (2002). que o ligamento colateral lateral é um cordão redondo de cinco a sete centímetros de comprimento. o ligamento colateral lateral é muito menor e mais curto que o medial.

O (LCP) passa anterior medial e proximalmente do lado do LCA para inserir-se na parte anterior da superfície lateral do côndilo femoral medial (PALASTANGA.(SMITH et al . Conforme PALASTANGA (2000). 2000). Toda a sua periferia é fixa a cápsula e a tíbia proximal. histologicamente.17 O ligamento cruzado posterior LCP origina-se em uma depressão na área intercondiliana posterior da tíbia. os meniscos são descritos como estruturas fibrocartilaginosas. Passa ventral. contendo grandes feixes colagenosos em uma matriz. O menisco lateral è quase circular e recobre uma extensão da face articular maior do que a recoberta pelo menisco medial. O menisco medial tem forma semi-circular.1997). o LCA origina-se de uma área elíptica. caudal e medialmente á área intercondilar anterior da tíbia onde se insere entre as fixações anteriores dos meniscos. O corno posterior se fixa na região posterior a . Já o menisco lateral é mais circular. menisco medial é em forma de “C”. Seu corno anterior se fixa a tíbia em frente à eminência intercondilar. Conforme STROBEL (2000). em forma de “O”. além de trinta e seis por cento do desvio lateral e trinta por cento da resistência do desvio medial. na frente da eminência condilar e do ligamento cruzado anterior (LCA). seu corno anterior é firmemente ancorado a tíbia. o LCP é responsável por cerca de noventa e quatro por cento da restrição do deslizamento posterior da tíbia sobre o fêmur. e cobre dois terços do planalto tibial lateral. Uma ruptura do LCP provoca um arrasto posterior da tíbia de até vinte e cinco milímetros. através dos ligamentos coronários. um pouco alongado e mais largo posteriormente. Segundo AMATUZZI (2004). Segundo TRIA (2002). Os meniscos são duas lâminas de fibrocartilagens que servem para tornar mais profundas as superfícies das faces articulares da cabeça da tíbia que recebem os conditos de fémur. atrás. se fixa na tíbia imediatamente à frente da inserção do ligamento cruzado posterior (LCP). com aproximadamente quinze a vinte milímetros de comprimento na superfície pósteromedial do côndilo femoral lateral. compostos por uma substância que está entre a cartilagem fibrosa densa e a cartilagem hialina.

A cartilagem semilunar lateral aproximadamente um circulo completo. aproximadamente semicircular. abaixo do quadríceps femoral. forma um grande fundo de saco. o quadríceps femoral é um grupo muscular que tem como função estender o joelho e é formado por quatro músculos: reto femoral. à extremidade anterior do menisco medial (une os cornos anteriores dos dois meniscos). A cartilagem semilunar medial. esta ligada a tíbia. há duas cartilagens semilunares (meniscos) envolvidas na articulação do joelho:a medial e a lateral. frequentemente comunica-se com uma bolsa sinovial. permitindo o deslizamento da cartilagem. responsável pela flexão do quadril. Origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e no . Iniciando-se na borda proximal da patela. com suas fibras longas. Funciona para assegurar uma articulação macia. anterior e posterior ao LCP.1997) 2. Por JACOB (1990). respectivamente. O ligamento transverso une a parte convexa do menisco lateral. adjacente a inserção do corno posterior do menisco medial. Segundo AMATUZZI (2004). A membrana sinovial do joelho é a maior de todo o corpo. que se encontra entre o tendão do músculo e osso.18 eminência intercondilar. liga-se por fibras curtas a tíbia e esta relativamente fixada nesta posição.(SMITH el at . vasto medial e vasto intermédio. o músculo reto femoral é longo e fusiforme. Sendo a força do músculo reto femoral.3 ESTRUTURAS MUSCULARES Segundo LAURA et ai (1997). vasto lateral. O corno posterior também é fico ao côndilo femoral medial pelos ligamentos meniscofemorais anterior (ligamento de Humphrey) e posterior (ligamento de Wrisberg). Funciona para aprofundar a suporte para o côndilo medial femoral. sendo o único feixe biarticular do quadríceps. na parte distai da face anterior do fémur.

De acordo HEBERT (1998). E a ação deste músculo é de extensão do joelho. após cruzar sua face anterior. Segundo AMATUZZI (2004). tuberosidade da tíbia. sendo que nesse sitio suas fibras tem uma inclinação aproximadamente de cinqüenta graus em relação ao eixo do fêmur. A partir desta origem em comum. Suas origens ocorrem na espinha ilíaca ântero-superior e em uma área rugosa imediatamente acima do acetábulo. as duas porções encontram-se e segue em sentido caudal. retináculo patelar medial e através do tendão patelar. é inervado pelos ramos do nervo femoral. É inervado por ramos do nervo femoral. Daqui partem algumas fibras ajudando a formar o ligamento patelar (tendão infrapatelar). Por LAURA et al (1997) insere na porção medial da borda superior da patela. Segundo HEBERT (1998). Suas fibras continuam sobre a patela e formam o ligamento patelar. Conforme HEBERT (1998) o músculo vasto medial origina-se sobre a linha áspera nos três quartos superiores do fêmur e participará do tendão quadriciptal. E a ação deste músculo é de extensão do joelho. para fixar-se no bordo superior da patela. sobre o bordo lateral do tendão rotuliano e sobre a face interna da rotula. o músculo vasto lateral tem origem nos três quartos superiores da face externa do fêmur e sua inserção é formada por três fascículos distintos: sobre o bordo externo da rótula. Conforme PALASTANGA (2002) trata-se de um músculo que se salienta na frente da coxa. origina-se nos três quartos superiores da face externa .19 rebordo do acetábulo. De acordo LAURA et al (1997). o mesmo. o músculo vasto medial é considerado um estabilizador medial da patela.

Conforme PALASTANGA (2000) deriva seu nome do aspecto achatado. flexão articulação do joelho. quando o pé apresenta-se fixo. longo e espesso de seu tendão proximal. que se insere na tíbia através de dois cabos. constituindo o plano mais posterior do tendão quadriciptal.20 ântero. Por meio desse tendão. o curto. semimernbranoso e bíceps da coxa. que é inserido no epicôndilo medial do fêmur. Segundo SMITH. Segundo AMATUZZI (2004).externa do fêmur e tem sua inserção na base do pólo superior da rotula. WEISS e LEHMKUHL (1997). o longo. inserese anteriormente na tíbia. . Segundo ELLENBECKER (2002). a parte principal do tendão divide-se em torno do ligamento colateral fibular e insere-se no aspecto lateral da cabeça da fíbula. o semimembranoso originase na tuberosidade isquiática. rotação medial do joelho e rotação lateral do fêmur e da pelve sobre a tíbia. dá origem ao ligamento obliquo posterior. tendo inserção no côndilo medial da tíbia. imediatamente atrás da inserção do sartório e atrás da fixação do grácil. próximo medialmente ao bíceps femoral e ao semitendíneo. E sua ação é de extensão do joelho. o vasto intermédio tem origem na diáfise femoral anterior e lateral. o músculo semimembranáceo é um flexor do joelho. Um. outro. Conforme LAURA et al (1997) ele é inervado por ramos do nervo femoral. A contração deste músculo gera extensão da articulação do quadril. a face posterior do joelho é formada pêlos seguintes músculos: Semitendinoso. Segundo PALASTANGA (2000). a fixação superior deste músculo é da faceta medial inferior da seção lateral da tuberosidade isquiática. Pela citação de ELLEBECKER (2002). Estes músculos são responsáveis pelo movimento de flexão do joelho.

e de uma área minimizada elevada na superfície poplítea do fêmur. principalmente as anterolaterais. Este é um flexor da perna e extensor do joelho quando o pé está apoiado no solo. Por AMATUZZI (2004).o músculo vasto medial oblíquo tem sua origem na parte inferior da linha áspera. Segundo HEBERT (1998). formando uma angulação de aproximadamente sessenta e cinco graus de suas fibras com o eixo do tendão do quadríceps. A cabeça lateral surge da superfície lateral do côndilo lateral e do aspecto inferior da linha supracondilar. com o tendão do semitendinoso. . o músculo bíceps femoral encontra-se situado na porção pôstero lateral da coxa. o bíceps femoral é uma estrutura muito usada como reforço dinâmico das reconstruções para instabilidade. Segundo PALASTANGA (2000).21 Conforme PALASTANGA (2000). Segundo AMATUZZI (2004). abaixo do epicôndilo lateral e da fixação do ligamento colateral fibular. acima do côndilo medial. Origina-se dentro da cápsula articular. passando sobre o tubérculo dos adutores e inserindo-se no bordo interno e superior da patela. Estas agem no joelho puxando o fêmur para trás e no sentindo de estender o joelho quando a perna está apoiada. o músculo gastrocnêmio se origina na região posterior dos côndilos femorais através das cabeças medial e lateral. sendo originado de duas cabeças. Conforme ELLENBERCKER (2002) origina-se por duas cabeças: a cabeça medial que é maior origina-se de uma depressão no aspecto posterior do côndilo medial do fêmur. na tuberosidade isquiática.a cabeça curta originase na metade inferior do lábio lateral do fêmur. espalhando-se para o ligamento sacrotuberoso. de uma fixação tendinosa a partir da face anterior do sulco na superfície externa do côndilo lateral do fêmur. no terço distal do fêmur. abaixo e lateral a articulação do joelho. por trás do tubérculo do adutor. o músculo poplíteo é de forma triangular situado profundo na fossa poplítea. A cabeça longa fixa-se na faceta medial inferior.

rotação interna e abdução do quadril. O músculo poplíteo é o único músculo do corpo humano que se contrai da inserção para a origem. o qual tem sua origem na crista ilíaca e inserção no tubérculo de Gerdy. Já na região lateral temos a banda iliotibial (BIT) e tensor da fáscia-lata (TFL). Por esta função pode-se dizer que ele destrava o joelho. É o principal estabilizador do joelho. na região medial.22 Conforme AMATUZZI (2004). sendo portanto um flexor do joelho após os primeiros graus de flexão e extensão quando o membro inferior está apoiado em extensão. A contração do músculo poplíteo provocaria uma tração posterior do menisco externo e uma rotação interna da tíbia durante os estágios iniciais de flexão. . Trabalha especificamente nos movimentos de flexão. esta área desprovida de uma maior estabilização. a pata de ganso (semitendinoso. Segundo SMITH et ai (1997). sua principal função é a de rotador interno da pena no inicio da flexão. sendo portando. Em virtude desta situação mais estática do tendão. permitindo assim então a flexão. Kaplan atribuiu a ele uma função mais estabilizadora do que dinâmica. sartòrio e grâcil) é o único estabilizador dinâmico.

Quando se dirige posteriormente através da chanfradura intercondiliana femoral. segundo KISNER (1998). Os movimentos de rotação. durante a flexão do joelho entre 90° e 120° . por isso. principalmente em pacientes do sexo masculino. o LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do joelho. dentro da biomecânica importante papel na estabilidade do joelho. A ritaçãointerna provoca um contato mútuo entre os ligamentos cruzadosque se enrolam. o feixe antero-medial fica mais tenso em flexão. Auxiliado pelo ligamento cruzado posterior (LCP). enrolando-se sobre a face axial do côndilo femural externo. após o trauma. geralmente leva algumas horas para haver derrame articular. estando o pé fixo. A articulação assume uma . Conforme DIONÍSIO E PINI (1996).extensão. as fibras antero-inferiores do LCA estão afrouxadas e as posterosuperiores estão tensionadas. O ligamento é constituído por dois feixes distintos. o movimento fica restrito. Quando este ocorre. A força causadora frequentemente é a hiperextensão com estresse forçando a rotação lateral na tíbia. enrosca-se sobre si mesmo. As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais freqüência em indivíduos jovens que praticam algum tipo de esporte. tensionando-se mutuamente. Segundo ANDREWS (2000). Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo femoral lateral. por exemplo.23 3 BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO De acordo com DIONIÍSIO E PINI (1996) o ligamento cruzado anterior (LCA) possui.sendo. Nas extensão completa. Para KISNER (1998). enquanto o feixe póstero-lateral toma-se mais tenso em extensão. Apesar de existir tensão no LCA através de toda a amplitude de movimento tibiofemoral. também tensionam o LCA. o LCA como um todo está tenso. quando a rotação externa prossegue . um dos “freios” da hiperextensão. nos movimentos de flexo. ele mantém o contato da superfícies articulares do fêmur e da tíbia. Apatir dos 15° 20° de rotação externa o LCA começa a tesnisonar-se cada vez mais. um feixe antero-medial menor e um feixe póstero-lateral mais calibroso.

Conforme JAMES (1993). pelo mesmo tipo de trauma. Outro mecanismo da lesão do ligamento cruzado anterior. as fraturas do planalto tibial. o paciente sente dor quando o ligamento lesado é tensionado. A lesão do ligamento cruzado anterior determina uma frouxidão no joelho. Pode ocorrer uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior devido à rotação interna forçada do fêmur com ou sem extensão significativa. (DIONÍSIO E PINI. Nesses casos. Na flexão.24 posição de mínima sobrecarga. O mecanismo mais freqüente desta lesão é o trauma torcional. mais raro. tais como os ligamentos colaterais mediais. depois. a lesão do ligamento cruzado anterior ocorre comumente pela lesão rotacional forçada externa em valgo. as lesões no ligamento cruzado anterior são causadas por uma variedade de mecanismos: esses incluem: rotação externa. chamado chute no ar. Uma lesão ao ligamento cruzado anterior que ocorra por esse mecanismo está muitas vezes associada com lesões a outras estruturas mediais de suporte. Nas crianças. é a hiperextensão do joelho sem apoio. a . nas atividades da vida diária. geralmente por volta de vinte e cinco graus de flexão. 1996) No entendimento de CAILLEET(2001). rotação interna do fêmur sobre a tíbia e hiperextensão do joelho. que pode determinar o aparecimento da lesão isolada do ligamento. a lesão do ligamento cruzado anterior é a lesão do jovem quer pratica esporte. a instabilidade é detectada quando o ligamento rompido é testado. Se for testado antes do derrame articular. abdução e forças anteriores aplicadas na tíbia. flexão forçada e rotação da tíbia sobre o fêmur. ocorrem os deslocamentos epifisários. Segundo AMATUZZI (2004). Nas lesões isoladas do LCA os mecanismos mais comuns são: hiperflexão forçada do joelho. As lesões ocorrem mais comumente em situações onde não houve contato. no adulto mais velho. hiperextensão forçada do joelho. Na hiperflexão o mecanismo é o da hiperflexão forçada do joelho. Esse joelho frouxo torna-se instável e essa instabilidade inicialmente se faz presente na atividade esportiva e. o corpo gira em rotação externa sobre o membro inferior apoiado no solo. Se ocorrer uma ruptura completa.

lassidão articular. é mais vulnerável a lesão a partir dos múltiplos mecanismos que envolvem forças externas excessivas aplicadas ao joelho. 1991 ). (TRIA.Na hiperextensão a lesão pode ocorrer com ou sem rotação da tíbia . Os fatores que contribuem para essa lesão do ligamento cruzado anterior podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos.( TUREK. portanto distensão e ruptura do ligamento cruzado anterior. influencia hormonal e alteração do tamanho do arco intercondilar do fêmur. Lesões causadas por contrações fortes do quadríceps com o joelho em extensão. produzindo uma obstrução da rotação externa da tíbia e extensão completa. levando o atleta a continuar a sua atividade física. 2002) Geralmente é devido à ruptura do menisco medial. pode-se experimentar uma sensação de estouro. ou deformação. padrão de ativação neuromuscular alterado e fraqueza muscular. Fatores intrínsecos compreendem: alteração do ângulo. O ligamento cruzado anterior auxilia diretamente no controle dos seis graus de movimento do joelho. 1980).25 lesão ocorre no joelho fletido acompanhado de rotação externa da tíbia sobre o fêmur. seguida de espasmo reflexo da musculatura. as entorses do joelho resultam de movimentos que ultrapassam os limites normais da articulação. o joelho pode colapsar e tornar-se dolorido. No momento da lesão. permanente). que se desloca para o centro da articulação. A desaceleração é um mecanismo principal responsável por grandes números de lesões no ligamento cruzado anterior. nas lesões ligamentares. Já os fatores extrínsecos incluem: forças biomecânicas anormais. isto pode ocorrer quando o joelho está em flexão. os ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior o seu limite elástico (o ponto depois do qual ocorre a lesão. Segundo SEGELOV (1990). ou pode não ceder. Em poucas horas pode-se observar hemartrose do joelho. ou em completa extensão. outro mecanismo é uma força anteriormente dirigida e aplicada sobre a região posterior da tíbia proximal. causando um desconforto inicial não muito grave. Quando forçados além dessa restrição natural. por isso. . Segundo RASCH (1991). (SMILLE. Ocorrendo.

Todo o joelho é deslocado medialmente. resultando em tensão ligamentosa medial. 3. o ligamento cruzado anterior e. que ao mesmo tempo gira lateralmente. com presença de edema. No joelho. Para NABARRETE ( 2003 ). perda da função (uma lesão ligamentar no membro inferior irá impedir o uso desse membro especialmente para andar e correr). a entorse ligamentosa pode ocorrer em qualquer direção de movimento. (mas pode ser reproduzida se o movimento causador for repetido). Se a cápsula articular for lesada. No tipo mais comum de lesão do joelho. equimose (o sangue escapa dos vasos sanguíneos lesados para os tecidos vizinhos).26 colocando-os na região plástica de sua curva de carga extensão. com rompimento de . o exsudato inflamatório é um componente da tumefação. o pé é fixado e o fêmur gira medialmente com referencia a tíbia. as lesões do LCA podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve. os ligamentos são tecidos de natureza fibrosa. sensibilidade local. o ligamento sinovial pode estar presente na área edemaciada). Quando a força é continuada. por fim o cruzado posterior são submetidos à tensão. Mais tarde. afim de impedir uma movimentação excessiva ou anormal desta articulação. dispostos sobre uma articulação. A intensidade da dor diminui. as características clínicas no momento da lesão: dor: há uma dor súbita e sensação de náusea no momento da lesão. freqüentemente visto no campo de futebol. perda do movimento (espasmo muscular de proteção e movimento articular limitado pela dor).1 FISIOPATOLOGIA Segundo CAILLIET (2001). edema (surge rapidamente e é devido ao escape de ligamento tecidual nos espaços fasciais ao redor do ligamento. Segundo THOMPSON (1998). O resultado é uma deformação permanente dos ligamentos cuja magnitude depende da força aplicada.

como no teste de gaveta. (2001). par obter a calma do paciente e estabelecer qual o normal de deslocamento da articulação deste paciente. Segundo GARRICK et al. teste de gaveta posteior. Conforme CAILLIET (2001) a inflamação promove mudanças químicas.27 alguns ligamentos sem perda funcional. são: teste de Lachman. E é em cima dessas mudanças que se deve organizar a conduta terapêutica. . havendo rompimento completo das fibras ligamentares. os testes usados com mais frequência para avaliar a deficiência do LCA. Pivot-shift. 3. Nos dizem ainda que o primeiro joelho a ser examinado deve ser o não lesionado. não demonstrando perda completa da integridade do ligamento. o teste que nos dá a maior certeza de uma lesão no ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman que se diferencia do teste de gaveta apenas na angulação da flexão do joelho. deve se observar o deslocamento anterior realizado entre o fêmur e a tíbia. neste deve estar com a flexão entre 20 graus e 30 graus. metabólicas e vasculares com alteração na permeabilidade seguidas de um certo modelo de reparação. teste de gaveta anterior.2 TESTES PARA AVALIAÇÃO DO LCA Segundo SIZÍNIO et al (2003). teste de abdução (valgo). II lesão do tipo moderada. teste de adução. III lesão do tipo grave. Jerk test. devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final deste deslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesão ocorrida no ligamento cruzado anterior. rotação externa da perna em 30° e 90° de flexão e o Pivot-shift reverso de Jacob. onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação.

que será tracionada no sentido anterior. pois da uma maior segurança para o fisioterapeuta na hora de examina-la. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Conforme SIZÍNIO et al (2003) o teste da abdução (valgo) é muito importante que o paciente esteja totalmente relaxado. Com a outra mão deve se envolver a parte proximal da tíbia. Se ocorrer o deslizamento anterior da tíbia o resultado do teste é considerado positivo. pois o paciente estará com o joelho semi fletido o que evitará espasmos na musculatura durante a realização do teste. Para CIPRIANO (2005).28 De acordo com SNIDER (2000). o teste de Lachman pode ser feito de uma maneira alternativa. o paciente deve estar decúbito dorsal com a perna fletida de 15 graus a 20 graus o examinador deve colocar seu joelho embaixo do joelho do paciente pressionando a parte proximal da coxa. É um teste mais confortável. o fisioterapeuta deve com uma mão estabilizar a coxa e com a outra mão puxar a tíbia em sentido anterior. os sinais positivos apresentados são amolecimento e rotação anterior da tíbia sobre o fêmur. no teste de Lachman o paciente deve estar em decúbito dorsal com a perna em flexão de 30 graus. este método é muito utilizado quando a perna do paciente for volumosa. que o quadril esteja em 0° de extensão e que a coxa do . estabilizando assim o fêmur.

e com a outra apoiada na face medial do joelho sobre o côndilo femoral medial. que. determinará uma deformidade em valgo. em O e em 30° de flexão do joelho. È pesquisado em extensão máxima do joelho. com a coxa apoiada na mesa e alinhada com o tronco. força a abdução da perna e avalia a abertura da interlinha articular medial. se positiva. em extensão máxima. O examinador. que . O examinador.29 paciente esteja totalmente apoiada na mesa de exame. se positiva. nos descrevem o teste de abdução é pesquisado de forma análoga ao anterior.( SIZÍNIO et al. em O e em 30°. determinará uma deformidade em varo. 2003 ) . Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Os mesmos autores ainda. com o paciente deitado em ma ca ou mesa de exame. segurando com uma das o pé ou o tornozelo. força a adução da perna e do pé e avalia a abertura da interlinha articular lateral. tendo a outra apoiada na face lateral do joelho sobre o côndilo femoral lateral. com uma das mãos segurando o pé ou o tornozelo.

se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significa que há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Conforme o movimento apresentado determina-se se há lesão do . com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. Para CIPRIANO (2005). para se testar a instabilidade do joelho e integridade do ligamento cruzado anterior. O fisioterapeuta deve fixar os pés do paciente. sentando-se sobre eles. os outros dedos apóiam-se nas inserções dos tendões. Este teste é conhecido com testes de gaveta anterior. o teste de gaveta deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal com a perna fletida e pé repousando sobre a maca o fisioterapeuta deve colocar a mão por trás do joelho flexionado e puxar a tíbia exercendo uma tração no sentido anterior.30 Fonte: SIZÍNIO et al (2003) De acordo com HOPPENFELD (2001). o paciente deve estar em decúbito dorsal. as mãos devem ser posicionadas de modo que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral). Em seguida deve-se deslocar a tíbia anteriormente.

não há necessidade de mudar a rotação da perna. porém com a força de deslocamento aplicada no sentido posterior. Como nessa posição a tíbia pode já se apresentar posteriorizada. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Conforme WEINSTEIN et al.31 ligamento cruzado anterior e o grau desta lesão. (1999). . é importante que se assegure que. (2000). o teste do deslocamento do pivô (pivot shift) demonstra subluxação anterior e redução da tíbia com redução da tíbia com a flexão e extensão do joelho de 10 graus a 40 graus. Nesse caso. enquanto é mantida uma rotação interna da tíbia. o teste de desvio do pivô. deve-se aplicar uma força em valgo sobre o joelho. o paciente deve permanecer em decúbito dorsal com a perna relaxada e quadril fletido a 30 graus com uma discreta rotação interna o fisioterapeuta deve estabilizar o pé do paciente com uma mão. visto que nos interessa apenas a observação de deslocamento posterior da tíbia em relação ao fémur. em decorrência de ruptura do ligamento cruzado anterior. Para LOUDON et al. os achados positivos são que em aproximadamente 30 graus a 40 graus a tíbia sofrerá uma subluxação seguida de um som surdo. De acordo SIZÍNIO et al (2003) O teste gaveta posterior é realizado de maneira análoga ao de gaveta anterior. enquanto a outra deve permanecer perto da cabeça da fíbula.

no teste de Losee o paciente deve estar em decúbito dorsal o fisioterapeuta deve segurar a perna do paciente com uma mão realizando rotação externa flexionando-a no sentido do abdômen até 30 graus. (1994).32 ao iniciarmos a manobra o joelho esteja em posição neutra. Outro cuidado que deve ser tomado é o de não confundir uma redução de gaveta posterior com uma falsa gaveta anterior. fonte: SIZÍNIO et al (2003) Segundo ROCKWOOD et al. será então realizado o estresse em valgo e uma pressão para frente . com a mão oposta segurar o joelho estando o polegar atrás da cabeça da fíbula e seus dedos em cima da patela. existe ainda o teste de Losee que é feito pelo fisioterapeuta segurando com uma mão o pé da perna lesionada e com a outra mão deve estar sobre a patela e o polegar deve estar posicionado sob a cabeça da fíbula. podemos então sentir o platô tibial subluxando e o teste nos indicando um sinal positivo. No inicio do teste o joelho deve estar flexionado a 40 graus. durante o teste a perna deve ser estendida e o pé rodado internamente. criando assim um valgismo que ira empurrar a cabeça da fíbula anteriormente. Conforme CIPRIANO (2005).

quando é notado um repentino ressalto articular. que puxam a tíbia para trás ao final da extensão. com seu menbro inferior colocado em 45° de flexão do quadril e 90° de flexão do joelho. segura o pé ou a perna em rotação interna e. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Os mesmos autores ainda. Nessa posição. nos descrevem. quando então volta a se reduzir.33 ao mesmo tempo em que o joelho é estendido. O teste de rotação externa da perna em 30 e 90° de flexão é feito com o paciente em decúbito ventral horizontal e os joelhos . e se mantém subluxado ate a extensão total da articulação. produz-se uma subluxação anterior da extremidade proximal e lateral da tíbia ao redor de 20 a 30° de flexão. com a outra. fazendo um discreto valgo do joelho. O examinador. pressiona o terço superior da perna para frente. Na sua pesquisa. Segundo SIZÍNIO et al (2003) o Jerk test é um dos testes dinâmicos de observação do fenómeno de subluxação planalto tibial e é usado para lesões do LCA. o joelho é estendido lenta e progressivamente. a representação da subluxação ântero-lateral do joelho. com uma das mãos. O teste estará positivo quando o fisioterapeuta sentir a subluxação anterior da tíbia. que se reduz imediatamente pela forç a de tração das estruturas periféricas laterais. O paciente deverá estar deitado em decúbito dorsal horizontal.

apóia-se o pé do paciente na região inguinal do examinador. Caso ocorra também a 90°. sig nifica que estamos frente a uma lesão do ligamento cruzado posterior. com a perna em rotação externa e flexão do joelho. segurando ambos os pés pela região plantar e realizamos rotação externa máxima. com a palma da mão na face lateral do joelho. 2003). Sua diferença com o pivot-shift é a posição inicial da perna que está em rotação externa. Ao contrário não se consegues positividade da manobra de Jacob quando se mantém a perna em rotação interna como na manobra de pivot-shift. que corresponde à redução da subluxação. nota-se um ressalto lateral. Observamos eventuais assimetrias com aumento dessa rotação em30 e/ou 90° de flexão. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) . investiga a ocorrência de redução de subluxação póstero-lateral durante a extensão do joelho. Quando ocorre seu aumento apenas a 30°. a hipótese diagnostica é de associação dessas lesões.( SIZÍNIO et al. (SIZÍNIO et al. A positividade dessa manobra nem sempre é evidente.34 aproximados. e. impedindo a ocorrência de ressalto na vigência da lesão do LCA. Com o paciente em decúbito dorsal horizontal. Próximo a extensão. 2003) O teste de Pivot-shift reverso de Jakob. aplica-se ligeira força em valgo e deixa-se o membro estender-se passivamente por ação da gravidade.

a ressonância permite a visualização do ligamento. Sendo assim a ressonância magnética não é um exame rotineiramente solicitado. com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajeto para verificação da integridade do mesmo. Segundo GARRICK et al. as radiografias simples se mostram normais. acoplando esse artroscópio há uma câmara de televisão em .35 3. Para se considerada uma boa imagem. De acordo com ROCKWOOD et al. coronais e sagitais. pois demonstrará a presença de fraturas associadas demonstrando assim a gravidade. geralmente é realizada em perfil com o joelho em flexão ou ântero-posterior. é fundamental para avaliação. porém uma avaliação feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais eficaz para a avaliação da estrutura funcional do joelho. Conforme CAMANHO (1996). como nas fraturas do tubérculo intercondiliar medial onde se insere o LCA ou nas fraturas por avulsão do côndilo lateral da tíbia.3 Exames Complementares Segundo COHEN E ABDALLA (2003). A Ressonância magnética é um teste com alto custo financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia.(1994). ressonância magnética tem auxiliado na avaliação da integridade dos ligamentos cruzados. porém o ligamento cruzado anterior só é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efetuada. ela deve conter. Conforme NABARRETE (2003). cortes contínuos. Quando o ligamento cruzado anterior estiver integro será observado a estrutura ligamentar escura e homogênea. exceto nos casos em que ocorrem arrancamento ósseo.(2001). a artroscopia consiste em várias incisões de tamanho pequeno pelas quais são inseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminação o qual possibilita uma melhor visualização das estruturas de dentro da articulação. Ao persistirem dúvidas sobre presença de avulsões pode ser realizada ainda a radiografia em incidência oblíqua.

com o tendão do quadríceps e com ligamentos sintéticos.36 miniatura. o qual permite uma visualização dos meniscos. cartilagens e ligamentos. a indicação da reconstrução ligamentar está indicada para pacientes que pretendem continuar com a prática desportivas. a reparação ou correção da lesão. podendo em determinados casos. pessoas envolvidas em esportes com alta demanda tem mais dificuldade de voltar às atividades sem sintoma e uma atividade vigirosa cintínua com o joelho intável pode gerar lacerações meniscais. é difícil prever quais são as pessoas que poderão necessitar de tratamento cirúrgico e quais são aquelas capazes de continuar suas atividades normais sem instabilidade. o que corresponde à um período aproximado de 3 semanas após a lesão. pois a reconstrução ligamentar realizada na fase aguda aumenta a incidência de artrofibrose e retarda a reabilitação. O tempo de duração e recuperação depende da complexidade do problema. ( HALL E LORI.4 TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES DO LCA Segundo HALL E LORI (2001). que transmite as imagens para uma tela maior. com aloenxerto. 2001) Segundo COHEM E ABDALLA (2003). A cirurgia deve ser feita a partir do momento em que a articulação se encontre com uma amplitude articular média de 90° realizada de forma ativa e indolor. Segundo COHEM E ABDALA (2003). como: reconstrução com os ligamentos da patela. Existem várias técnicas para reconstrução ligamentar. pois não houve retardo dos sinais inflamatórios. diagnosticar tipo e grau da lesão e se necessário. 3. De forma que cada artroscopia é única para cada paciente e o tempo de recuperação dependerá do mesmo. Foi observado que um enxerto de 14mm . com o tendão dos isquiostibiais.

o enxerto é avascular e. A resistência do enxerto é maior no ato da reconstrução.37 de largura do ligamento patelar (osso-ligamento -osso) necessita de força maior para romper do que os outros substitutos do LCA testados separadamente. Com o passar do tempo. 2001) . Essa técnica pode ser realizada por via artroscópica. tentando reproduzir a localização do LCA. que serão introduzidos através de túneis na tíbia e no fémur. (HALL E LORI. diminuindo a agressão cirúrgica e acelerando a recuperação. Na fase inicial. esse sofre necrose e remodelação. até a sexta semana é envolvido por uma bainha sinovial. Essa técnica consiste da retirada do 1/3 médio do tendão patelar com uma porção óssea da tuberosidade tibial e outro da patela.

a não ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. . numa tentativa de manter a estabilidade. exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso. A órtese é desnecessária. a aplicação de órteses no pós-operatório do ligamento cruzado anterior tem representado uma grande controversa. Segundo KISNER (1998). o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. podem estirar ou lesar as estruturas reparadas. A fisioterapia tem se encarregado de realizar a reabilitação destes pacientes. Segundo TRIA (2002). a mobilização imediata revolucionou o campo de reabilitação isto ocorreu em função da maior compreensão dos efeitos do estresse aplicado no tecido mole e no osso por intermédio dos avanços da pesquisas clínicas e científicas. O atleta deve passar a utilizar muletas. a partir da década de setenta. Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior. concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana. a reabilitação física constitui um campo em franco crescimento e renovação. o uso de órteses vem se tornando cada vez menos importante na fase pósoperatória imediata. a movimentação precoce favorece uma cicatrização melhor. com protocolos que visam restabelecer o mesmo nível funcional. Com o avanço das técnicas cirúrgicas. Conforme ELLENBECKER (2002). no entanto. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados imediatamente. sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. A principal indicação do uso de um imobilizador após a reconstrução do ligamento cruzado anterior é a proteção do paciente durante a descarga de peso.38 4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS -OPERATÓRIO Segundo ANDREWS (2000). deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo inflamatório geral. Os antigos programas de tratamento enfatizavam a imobilização rígida. porém.

que se concentram nos exercícios de cadeia fechada conforme sugerido por SHELBORNE e NITZ. os protocolos de reabilitação acelerada. A órtese é mais eficiente em indivíduos musculosos e mais magros. enquanto o enxerto do ligamento cruzado anterior está em fase de remodelação. O uso de órtese aumentará a estabilidade estática e. qualquer prescrição de órtese deve estar associada a um esforço educacional direcionado para a modificação da atividade a reabilitação da musculatura do membro inferior (TRIA 2002). quarenta e cinco graus e sessenta graus não produzem mais estresse sobre o ligamento cruzado anterior do que os testes instrumentais de frouxidão. No pós-operatório do paciente de reconstrução usa-se uma órtese funcional sob medida por um período de seis meses a um ano após a cirurgia. é recomendada em pacientes submetidos a tratamento conservador ou que sofreram falhas na reconstrução do ligamento cruzado anterior. as órteses funcionais e de reabilitação dão estabilidade estática ao joelho.39 Segundo TRIA (2002). Os pacientes fracos ou obesos e com joelho instável podem não se adaptar ao programa com uma órtese funcional. A órtese é usada para os esportes que envolvem desaceleração. trinta graus. No entanto. Segundo ANDREWS (2000). para FONSECA (1992). HOWELL sugeriu que as contrações isométricas ativas com quinze graus. Segundo TRIA (2002) e ELLENBECKER (2002). Em resumo. amplitude de zero a cento e trinta graus até a sexta semana e amplitude total de movimento na décima semana. a amplitude de movimento é necessidade absoluta para se evitar complicações pós-operatórias. portanto. Conforme TRIA (2002) a amplitude de movimento de zero a cento e dez graus é esperada nas três primeiras semanas. porém uma estabilidade dinâmica efetiva varia entre os pacientes. O objetivo da primeira semana pósoperatória em um programa de reabilitação acelerado é a obtenção de zero a noventa graus de flexão. tornam mais rápido o processo de reabilitação. É crucial a escolha dos exercícios que produzem menor estresse sobre o ligamento cruzado anterior. as órteses funcionais oferecem uma alternativa para a reconstrução cirúrgica. a amplitude de movimento entre zero e cento e dez graus só deve .

. o treino específico para o esporte e retorno a atividade esportiva só serão possíveis nove meses após a cirurgia. Segundo FONSECA (1992). a área patelar pode ficar extremamente hipersensível. o padrão temporal para a progressão na reabilitação do ligamento cruzado anterior é bastante variável. pois com o joelho em flexão e com limitações da ADM. A extensão passiva completa deve ser conseguida imediatamente após a cirurgia. A estimulação elétrica de intensidade mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena. Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação. A extensão ativa completa deve ser atingida por volta da segunda à terceira semana do pós-operatório (ELLENBECKER. a manutenção de uma extensão passiva plena. poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da coxa. eletroestimulação neuromuscular para facilitação do quadríceps também se faz presente no tratamento da reconstrução do ligamento cruzado anterior e baseia-se na avaliação do tônus muscular do quadríceps e vasto medial oblíquo (VMO). existem áreas que devem ser enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta. Segundo ANDREWS (2000). No inicio do processo de reabilitação. enquanto que para Tria (2002) em um programa acelerado este retorno se dá por volta dos quatro a seis meses pós-operatórios. em vez de uma contração isolada do quadríceps. 2002). A estimulação elétrica pode ser extremamente valiosa e facilitar a contração do quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior da patela. devido ao processo cicatricial que deve ser respeitado para se evitar complicações pós-operatórias.40 ser alcançada entre um a dois meses pós-operatórios. a promoção da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome infrapatelar. Segundo ELLENBECKER (2002). independentemente do fator tempo. entretanto. por causa da incisão do local. o joelho deve ser colocado numa extensão confortável máxima. Durante a estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar.

o MPC também produz possíveis benefícios para o paciente. O alongamento mais comum para os isquiotibiais é o alongamento para corredores de barreiras (modificado) e. O exercício e o apoio de peso podem ser progredidos mais rapidamente após uma reconstrução artroscópica com enxerto do . Exercícios de flexibilidade são realizados antes e depois da reconstrução do ligamento cruzado anterior. No entanto. O papel do MPC após as reconstruções dos ligamentos do joelho ainda é controverso. maior absorção de hemartrose. que podem ser afetados pelo movimento do paciente. e a própria máquina pode provocar estresse indesejável sobre o enxerto. além do alto custo.41 Para TRIA (2002) o uso de estimulação elétrica após a cirurgia do joelho somente pode ser justificado se o objetivo for à redução da atrofia após um período de imobilização. tais como: maior nutrição da cartilagem. no tendão de calcâneo e no tornozelo (ELLENBECKER. o imobilizador de joelho em extensão para caminhar e a sustentação de peso na medida do tolerado sem muletas. Conforme ELLENBECKER (2002). É de extrema importância à descarga de peso por meio de uma marcha normal. requer extrema atenção aos assentos da amplitude de movimento. Segundo TRIA (2002). a sustentação parcial do peso é permitida assim que sejam mínimos a dor e o edema e que o tônus do quadríceps seja satisfatório. redução das aderências. A estimulação elétrica traz como benefício à contração do quadríceps antes que o paciente consiga realizar a contração voluntária ou co-contração. deve ser realizado ainda no primeiro dia pós-operatório. o movimento passivo contínuo (MPC). Os alongamentos dos isquiotibiais e do gastrocnêmio/ solear são indicados no dia seguinte à cirurgia. o que evita a posição de um joelho travado e incentiva a flexão normal do joelho ao longo de todo o ciclo da marcha. 2002 e TRIA 2002). O exercício de tração com toalha também pode ajudar a diminuir o desconforto na panturrilha. O MPC apresenta algumas desvantagens para o paciente. O MPC não estimula a participação do paciente no movimento precoce. os alongamentos ajudam a controlar a dor que ocorre por causa da resposta reflexa criado nos isquiotibiais quando o joelho é mantido na posição flexionada. e ganho de amplitude de movimento.

prostaglandina e leucotrienos. Os fusos/células fusiformes dos músculos.42 tendão patelar. que se formam nos limites da membrana da célula e unem os receptores dentro e ao redor do tecido lesionado. mobilização passiva. para um programa de tratamento conservador a utilização da crioterapia. também . são produzidos momentos de flexão do quadril e do joelho. ser impedida ou bloqueada. para evitar a ocorrência de hiperextensão do joelho (TRIA 2002 e FONSECA. O momento de flexão do joelho é compensado pela contração do quadríceps e o quadril é estabilizado pela contração dos ísquios. A transmissão sináptica das fibras sensoriais pode. como esta sendo aplicada uma carga à tíbia através do pé. que agem como aferentes da dor. inferior. mobilização passiva de patela e exercícios para o tornozelo são essenciais para os dois primeiros dias de tratamento pós-operatório. O uso de crioterapia é eficaz porque reduz a velocidade de condução do nervo aferente e a transmissão da fibra delta relacionada com a dor. bradiquinina. Estes são mediados pela histamina. Assim que se inicia a sustentação parcial do peso. Além de causar dor. minimizando forças potencialmente danosas sobre o enxerto e a lesão da articulação patelofemoral. durante pelo menos dez segundos ELLENBECKER. Os exercícios de cadeia cinética fechada resultam em co-contração do quadríceps e dos ísquios. 2002). durante a etapa de postura intermediária da perna. também. Os deslocamentos patelares são efetuados em todos os quatro planos (superior. os exercícios de cadeia cinética fechada permitem uma reabilitação ideal do ligamento cruzado anterior reconstruído. resultando numa analgesia/anestesia transitória após dez a quinze minutos de aplicação constante. pois. medial e lateral) com uma pressão contínua aplicada à margem patelar apropriada. a dor está diretamente relacionada ao grau de edema e aumento da temperatura. 1992). Segundo TRIA (2002). são iniciados os exercícios de cadeia cinética fechada. Segundo TRIA (2002). que tem por objetivo facilitar um controle adequado do quadríceps na marcha. esses mediadores causam vasodilatação e extravasamento de líquido nos tecidos lesionados. eletroestimulação para quadríceps e isquiotibiais. Conforme FONSECA (1992).

Ambos reduzem o espasmo muscular e a dor. a fim de manter a temperatura do corpo. e diminui a rigidez. O calor da mesma forma que a terapia com frio. A influência hipotalâmica pode aumentar a atividade autônoma. o frio diminui o fluxo sangüíneo. Além disso. Conforme TRIA (2002). diminuindo a hipóxia e a morte das células na fase aguda. a crioterapia é uma modalidade amplamente utilizada em seguida a uma reconstrução do ligamento cruzado anterior. A crioterapia no tecido lesionado causa vasoconstrição. reduzindo o fluxo sanguíneo para a área lesionada. após trauma ou cirurgia. A atividade e a sensibilidade do pulso muscular ao alongamento são reduzidas e. na fase de reabilitação pós-operatória aguda.43 reduzem a capacidade de resposta ao alongamento. Segundo ELLENBECKER (2002). Não é aconselhável o uso de calor pelas razões anteriormente mencionadas. sendo mantida durante todo o protocolo de reabilitação pós-operatório. produz resposta inflamatória. mas também de forma sistêmica desde que a temperatura do núcleo seja reduzida. Os aspectos básicos de comparação entre as modalidades do calor e frio são: o calor aumenta o fluxo de sangue. os benefícios da aplicação do calor são secundários ao aumento da extensibilidade do tecido colágeno. através da vasoconstrição periférica e da conseqüente redução do edema resultante do vazamento da membrana. As contrações isométricas do quadríceps são realizadas de hora em hora. ou quando se faz necessária para controlar a dor e o edema. mas pode aumentar a rigidez. aumenta a formação de edema. diminui a formação de edema e reduz o fluxo de sangue após o trauma através da vasoconstrição. Segundo ELLENBECKER (2002). Esta constrição não ocorre só localmente. há alívio do espasmo muscular. em conseqüência. o início de bons exercícios de contrações isométricas do quadríceps estabelece o ritmo para a progressão do programa de fortalecimento. tem efeito direto nas fibras gama das células fusiformes dos músculos. conforme as seguintes normas: repetição . Este metabolismo reduzido diminui a liberação de mediadores químicos e o subseqüente edema. resulta em aumento da hemorragia. tipicamente a crioterapia é utilizada depois do exercício. o tratamento com frio desacelera o metabolismo celular local.

ou seja. de modo que a resistência varia para igualar a força aplicada. A desvantagem dos exercícios isométricos é que eles somente são eficazes para o fortalecimento no ângulo usado. De acordo com TRIA (2002). dez repetições. são iniciadas elevações dos dedos do pé para fortalecimento do gastrocnêmio/solear. com o objetivo de dar maior base funcional para o retorno à atividade. que são usadas nas atividades esportivas. o que é útil durante o pós-operatório. nos arcos de movimento sem dor. Os isocinéticos também preparam o paciente para contrações de velocidade mais alta. Os exercícios isotônicos são realizados em velocidades variadas de (trinta a noventa graus/s). Conforme TRIA (2002). os exercícios isométricos são realizados em zero grau por segundo. Nas fases finais da reabilitação são iniciados exercícios pliométricos. no nível máximo. sem movimento articular visível. as elevações da perna reta nos quatro planos do movimento do quadril são exemplos de exercícios de contração isométrica. A elevação da perna em linha reta é um dos movimentos chaves para a reabilitação na lesão do joelho.44 das contrações durante dez segundos. Conforme ELLENBECKER (2002). A progressão do treinamento para a aquisição de equilíbrio leva ao uso de sistemas mais sofisticados. portanto. Segundo TRIA (2002). usando-se agachamento suave. elevações dos calcanhares e prancha proprioceptiva cinestésica ou prancha de equilíbrio biomecânico para . As contrações excêntricas geram mais força. exercícios isométricos com paciente sentado. o objetivo dos exercícios isotônicos proporcionam vários graus de resistência em toda a amplitude de movimento (TRIA 2002). devem ser efetuados em vários ângulos onde não haja dor. A velocidade é constante em zero. os exercícios isocinéticos proporcionam uma acomodação à resistência. a propriocepção é iniciada depois que o paciente é liberado das muletas. dez vezes por dia. com níveis de movimento dolorosos e. O treino de equilíbrio e propriocepção são iniciados assim que o paciente começa a sustentar parcialmente o peso. quando o paciente progride para cinquenta a setenta e cinco por cento da descarga de peso. permitindo que o paciente trabalhe em seu nível submáximo.

É importante salientarmos que devemos sempre respeitar os limites fisiológicos de cada indivíduo e quando ele não consegue atingir os objetivos estipulados em cada fase. Depois de ter retornado as atividades diárias e/ou esportivas o paciente é encorajado a continuar com o programa de manutenção (TRIA 2002 e ELLENBECKER. O Programa de Reabilitação Domiciliar utilizado na cirurgia de reconstrução do . através de visitas mais freqüentes e sessões de fisioterapia assistida até que cumpram-se os objetivos dentro do prazo préestabelecido. tenha interesse em seguir o programa sem assistência direta do fisioterapeuta e tenha capacidade de aprender os exercícios. teoricamente aumentando a propriocepção devido às contrações recíprocas do quadríceps e dos ísquios. onde avaliamos se o paciente apresenta o perfil adequado para execução do protocolo. Um programa completo de exercícios cardiovasculares é um componente importante das fases mais avançadas da reabilitação e deve enfatizar o sistema cardiovascular sem comprometer a articulação. A maioria dos pacientes começa correndo em linha reta entre o quarto e sexto mês pós-operatório. 4. Segundo TRIA (2002). o músculo é treinado para mudar de contração excêntrica para concêntrica rapidamente. É necessário que o paciente seja motivado. e desde que a amplitude de movimento seja adequada para que possa completar as repetições. O paciente pode começar na bicicleta ergométrica assim que tem sustentação parcial de peso.1 Protocolo domiciliar para reabilitação do joelho após reconstrução do LCA O programa domiciliar é discutido com o paciente já no período pré-operatório. A contração excêntrica inicial causa distensão muscular permitindo a contração concêntrica mais vigorosa. os exercícios pliométricos são concebidos de modo a aumentar a força muscular através da contração excêntrica de um músculo previamente alongado.45 tornozelo. o programa deve ser modificado. 2002).

aplicação de gelo. realiza-se a hidroterapia.2 Programa de Reabilitação Domiciliar (MELLO. alongamento e Eletroterapia. 2007) 4.TELINI. Realiza-se os exercícios: • Exercício isotônico de quadril (adução / abdução) • Exercícios isométricos de quadríceps • Exercícios ativo assistido • Ganho de ADM Também nesta fase. do 1° ao 15°dias pós-operatório (PO) . Na água. de fácil aplicação e de baixo custo. é realizada mobilização passiva patelar. alongamentos.TELINI. 2007) Fase I (1º a 2° semana): objetivo – limitação dolorosa e funcional ( Proteção Máxima ) • Controle da dor • Ganho de amplitude de movimento (ADM) Nesta fase inicial. requer um bom relacionamento com o fisioterapeuta para que as avaliações e as orientações sejam seguras e eficientes para o paciente (MELLO. são dadas orientações quanto a atividades da vida diária (AVDS). PRADO. realiza-se: • Ganho de ADM . Sua utilização. MARCHETTO. As propriedades hidráulicas da água auxiliam no controle do edema e favorecem que o paciente tenha coragem de deambular e flexionar o membro operado. prático. quando é possível. contudo. PRADO.MARCHETTO.46 LCA é eficiente.

47 • Mobilização patelar • Descarga de peso precoce • Treino de marcha (elevação MMII) • Flexo-extensão e abdução-adução Para a manutenção do estado cárdio-respiratório. Fase II (2º a 4º semana/ 1mês e ½): Proteção Máxima Nesta fase. realiza-se: • Exercício abdução/adução isotônico em decúbito lateral • Ganho de ADM • Retirada da 2º muleta • Propriocepção em solo estável (3ª semana) • Miniagachamento 0 a 40º • Ergométrica s/ carga • ADM 0 a 120º • Início de esteira • Propriocepção moderada (solo instável) • Início da Mecanoterapia . Durante a reabilitação. recomenda-se o cicloergometro de braço e natação com restritor de pernas. os objetivos são: • Ganho de força muscular • Retorno às AVDs.

força e flexibilidade. Realiza-se : • Bicicleta ergométrica para aquecimento com carga (6ª sem.) • CCF para mecanoterapia (9ª sem. orienta-se: • Ergométrica sem carga • Corrida com resistência na água Fase III (6ª a 12ª semana ): Proteção Moderada Nesta fase.) Nesta fase.) • Trote no colchonete (10ª sem. para manutenção do estado cardio-respiratório.48 • Exercício panturrilha em pé Na hidroterapia.) • Batimento de pernas c/ resistência • Deslocamento c/ resistência . realiza-se: • Leg Press (nº espaguete) • Propriocepção apoio bilateral/unilateral (3ª sem. os objetivos são ganho de resistência.) • Início de saltos (pliometria) Na hidroterapia: • Trabalho de saltos bilateral (8ª sem.) • Marcha com resistência (4ª sem.) • Propriocepção intensificada (8ª sem.

49 • Salto unilateral (10ª sem. Fase IV (4º e 5º meses): Proteção Mínima Os objetivos são o treino de força e do gesto esportivo. orienta-se: • Aumento de carga ergométrica • Aumento trabalho esteira • Intensificação do trabalho em piscina Ao final desta fase. Realiza-se: • Leg Press para panturrilha • Trote na esteira • Simulação do gesto esportivo • Mudança de direção • Pliometria Para manutenção e melhoria da performance cárdio-respiratória.) • Simulação do gesto esportivo Para manutenção do estado cárdio-respiratório. realiza-se a avaliação isocinética através do artrômero . orienta-se: • Natação sem restritor de MMII • Carga leve na bicicleta ergométrica • Inicio do trabalho esteira • Intesificação do trabalho de trote com resistência na água.

Ao contrário do que a maioria das pessoas imagina. se este defcit for menor que 20%. Isso pode ocorrer sim em pacientes indisciplinados ou por pura má sorte. Este aparelho medirá força. . o indivíduo estará apto ao retorno gradual ao esporte. de volta ao treinador e. o paciente é “devolvido” ao meio esportivo. Sendo assim. Nesta fase. indicará defcit e desequilíbrios musculares entre flexores e extensores do joelho. potencia e resistência musculares e. A análise é sempre comparativa ao lado contra-lateral e.50 (cybex). obviamente o retorno ao desempenho físico aos níveis prélesionais. algumas normas devem ser obedecidas: • ADM completo do joelho • Ausência de dor ou edema articular • Bom equilíbrio das cadeias musculares • Boa estabilidade articular (sem falseios) • Índice de Quadríceps de > ou = a 75%. Fase V (após 5° meses): Retorno ao Esporte O objetivo é. de maneira geral. a maior complicação que se pode ter não é uma nova ruptura e re-lesão. para que isso ocorra. nesta fase. Fase VI (após 9 meses): retorno ao esporte competitivo Vantagens do Método: 1. o incentivo do treinamento esportivo sem competição.Motivação dos pacientes: a maior parte dos exercícios é feito nas academias de ginástica que são mais agradáveis e estimulantes do que as clínicas de fisioterapia. eventualmente.

através de visitas programadas. . 3.Menor custo para o paciente: as orientações são mais acessíveis economicamente.Cria o hábito de praticar exercícios regularmente.51 2. 4. 5.Controle evolutivo preciso pelo Ortopedista.Desenvolvimento de conscientização e responsabilidade pelo paciente em relação à recuperação funcional completa do joelho.

Concluiu-se diante desses fatos que é fundamental que o tratamento a ser administrado seja baseado nos conhecimentos científicos aliados ao bom senso e ao entendimento de que não há um protocolo absoluto. influenciam no resultado e evolução de qualquer terapia. sem dúvida. Devido a grande incidência de acometimentos de reconstrução do LCA. . buscou-se uma reabilitação apropriada para que a função e atividades normais do indivíduo sejam recuperadas. verificamos que pacientes com traumatismos recentes do joelho necessitam de um exame rigoroso a fim de detectar lesões ligamentares como também outras lesões associadas. Não há dúvida também da importância da mobilização precoce nos casos de reconstrução do LCA. atualmente vai ocupando espaço cada vez mais restrito. se antes reinava absoluta. A cinesioterapia destaca-se cada vez mais. dotado de particularidades físicas e psicológicas que. visando um rápido retorno as suas atividades de rotinas diárias. em especial a intervenção fisioterapêutica que de sobremaneira evidencia os resultados positivos. sobrepondo-se à imobilização que.52 CONCLUSÃO No decorrer do estudo. O trabalho conjunto entre a equipe cirúrgica e fisioterapeutas é de suma importância para a qualidade da reabilitação. até porque cada indivíduo é um ser único. É deste diagnóstico inicial que serão traçadas as condutas terapêuticas e o prognóstico.

. A. 173 – 175. Kevin E.53 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMATUZZI.T. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Reabilitação do Joelho Pós Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Acesso em:27 jun 2009. Revista Brasileira de Ortopedia 1992. C... P. Anatomia e biomecânica do ligamento cruzado anterior. 177 – 181. DIONÍSIO. FONSECA. CAILLIET. Rene. L. ANDREWS. p.. J. 1. 2. Disponível em: http://www. J. P.. J. ed 1. Gary L.n. ed. 2003. HARRELSON.R. Marcos Martins. Patologias do joelho. 2002. TELINI. p. Lesões no Esporte-Diagnóstíco-PrevsnçãoTratamento. ed.com. 1. FATTINI. PEREIRA. 2001. ed. J. 318 – 326. G. PINI. ed. 1996. C. Reabilitação dos Ligamentos do Joelho. . São Paulo: Manole Ltda. 1996. Anatomia humana sistêmica e segmentar: para o estudante de medicina. Rene Jorge.. E. R. 1988. GARDNER. Reabilitação na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior: Uma Revisão de Literatura. 4. J. COHEM. São Paulo: Manole. Porto Alegre: Artmed. Manual Fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos.D. 2005. WILK. 16. CASTRO. São Paulo. G. 2004. 2. M. Todd S. Sampaio e Souza.br. J. G.. 2005. Gray. M. Rio de Janeiro: Revinter. V. 2000. A. DANGELO. ABDALLA. D. 1. Rio de Janeiro: Guanabara koogan.. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. CAMANHO. GRAY’S: Anatomia para Estudantes. Dor no Joelho. O. C. P. ed.M. 2000. Moisés. 2.. CIPRIANO. 4. 2. ELLENBECKER. Anatomia: Estudo Regional do Corpo Humano. O’. Joelho: Articulação Central dos Membros Inferiores. Revista Brasileira de Fisioterapia. D. São Paulo: Sarvier. Rahilly. Vol. São Paulo: Roca. São Paulo: Atheneu. A.grupodojoelho.

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2003).us/img202/7297/img002i.jpg) .imageshack.56 ANEXO I Figura I Anatomia do joelho (NABARRETE. Figura II Imagem através de artroscópia do ligamentos cruzados anterior e posterio (http://img202.

.57 ANEXO II Figura I Reconstrução Clássica do Ligamento Cruzado Anterior http://catalog. Os passos cirúrgicos descrevem os aspectos importantes do procedimento. incisão do joelho. incluindo a inserção dos instrumentos artroscópicos.com/generateexhibit.php?ID=27513 Esta mostra médica ilustra o caso clássico de cirurgia ortopédica para a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). e colocação do enxerto patelar.nucleusinc. perfuração da tíbia e do fêmur. Uma ilustração pós-cirurgia do joelho com uma visão em corte do fêmur mostra a posição final do ligamento reconstruído e equipamento utilizado.

corresponde à incisão cirúrgica.mostra o enxerto do ligamento patelar.mostra retirada do enxerto. D . C -mostra a retirada do bloco ósseo da patela.58 Figura II COHEM E ABDALLA (2003) A . B . .

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