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Estudo de caso mc1

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Universidade de Brasília ± UnB Disciplina: Enf.

Medico- Cirúrgica 1

Processo de Enfermagem Aplicado a Uma Paciente Portadora de Artrite Reumatóide e Diabetes Mellitus Tipo 2

Professora: Luciana Bampi Acadêmicas: Bianca Cristine Gazeta dos Santos Mat.: 09/0141610 Mariana Mesquita de O. Silva Mat.: 09/13219 Raphaela Carvalho Mat.: 09/48152

Introdução:
Ciência e arte; y Atuação em todos os níveis da atenção; y Foco no auto-cuidado; y Intervenções biopsicossocial.
y

http://cogitare.forumenfermagem.org/2009/09/02/sindicatos-dos-enfermeiros-protestam-frente-ao-ministerio-da-saudecontra-adiamento-de-reuniao-sobre-salarios/

FISIOPATOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE
y y

´ A artrite reumatóide caracteriza-se por inflamação da sinóvia associada à destruição da cartilagem e do osso, com um quadro morfológico sugestivo de uma resposta imune local (...)µ (ABBAS, 2006 p. 435). [...] A fagocitose produz dentro das articulações enzimas que clivam o colágeno, causando edema, proliferação da membrana sinovial levando a destruição da cartilagem e a erosão dos ossos (SMELTEZER, 2009).

y

Subluxação. Rigidez. Alinhamento errôneo. Calor. Eritema. Falta de função. Edema. Nódulos reumatóides .MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sintomas: y y y y y Deformidades: y y y y Dor.

http://www.br/2008/03/20/artrose-dasmaos/artrite-reumatoide-2 http://www.htm .com.medicinageriatrica.com.medstudents.br/image/reumat/imgerh19.

Aumento da produção hepática de glicose Aumento da glicose na corrente sanguínea Diabetes tipo 2 .FISIOPATOLOGIA DA DM TIPO 2 Metabolismo da glicose comprometido (intracelular) Ligação ineficaz da insulina com os receptores.

Diminuição da sensibilidade. Perda ponderal de peso. Má circulação.MANIFESTAÇÕES CLINICAS Sintomas: y y y y y Complicações: y y Polidipsia. Formigamentos. Poliúria . Dificuldade para cicatrização. .

blogspot.com/2009/09/nutric ao-doencas-diabetes-e-anemia.html .http://nutricaooebemestar.

Ciprofloxacino (Antibiótico Sistêmico) y http://www. Ácido Fólico (Suplemento Nutricional Vitamínico Antianêmico).unimed.Medicações Utilizadas y Paracetamol ( Analgésico e Antitérmico).com. e y y Metformina (Hipoglicemiante).jsp?cd_canal=33714&cd_secao=34473&cd_materia=53813 .br/pct/index.

F. procedente de formoso-MG. y Internada na clinica médica do HUB desde o dia 06/07/2010 .INDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE y J. vive com uma renda mensal de um salário mínimo. onde mora com o esposo em casa de tijolos com água encanada sem tratamento de esgoto.S. y Aposentada. 76 anos.. casada.

dreamstime.com/royalty-free-stock-photography-nurse-with-senior-patientimage6736767 .HISTÓRICO DE ENFERMAGEM http://pt.

. y Durante a internação foi diagnosticado com Diabetes Mellitus tipo II. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL y Refere edema e dor em articulações a mais de quatro anos.HISTÓRICO DE ENFERMAGEM QUEIXA PRINCIPAL y Dor Crônica em articulações.

y Nega alergias. ou outros problemas de saúde. FATORES DE RISCO: y Tabagismo.HISTÓRICO DE ENFERMAGEM HISTÓRICO DE SAÚDE: y Primeira vez internada. y Sedentarismo. y Dieta inadequada .

o esposo ajuda bastante com essa tarefa. HISTÓRICO MEDICAMENTOSO y encontra-se bem confusa para identificar as medicações usadas em casa. . y Pai morreu dormindo já com 96 anos.HISTÓRICO DE ENFERMAGEM HISTÓRICO FAMILAR y Mãe morreu muito jovem por causas desconhecidas.

uff.Exame Físico http://www.br/nepae/siteantigo/bnn041802.htm .

Peso: 51. PA: 120X70 mmhg. FR: 19 mrpm PA: 110X80 mmhg. afebril. sendo necessário falar em voz mais alta para compreensão. leve desidratação 2+/4+ e turgor prejudicado. PESCOÇO: presença de bócio. Deambula com muita dificuldade. Apresentou perda ponderal de peso nos últimos meses (conforme relato + ou . plano visual preservado. corada. NARIZ: ausência de desvio de septo. pupilas isocoricas foto reagentes.56 m. e conjuntiva corada. higiene preservada. linfonodos palpáveis porém indolor em maxilar inferior. CABEÇA: couro cabeludo com boa higiene. FR: 20 mrpm.. OUVIDO: acuidade auditiva prejudicada. anictérica. com queda de cabelo. usa prótese dentaria total bem ajustada.900 kg e altura: 1. Pulso: 88 bpm. OLHOS: acuidade visual prejudicada. eupnéica. abaulamentos e depressões. ausência de lesões visíveis.EXAME FÍSICO y SINAIS VITAIS E DADOS ANTROPOMÉTRICOS: 08/07/2010 TAX: 37°C. orientada. Ativa e reativa. . PELE: Corada. Pulso: 88 bpm.5kg no ultimo mês). adenóides não visíveis. acianótica.Paciente em ar ambiente. 09/07/2010 TAX: 35. ausência de nódulos. BOCA: higiene oral prejudicada. necessitando de ajuda com auxilio locomoção bengala.5°C.

com curativo oclusivo. rigidez e edema. MMSS: apresenta alteração em articulações típicas da artrite reumatóide como nódulos e rigidez principalmente em punho e ombro com restrição de movimentos e dor local. ausência de lesão ou cicatriz cirúrgica. Apresenta lesão em falange distal do 5º dedo da mão direita com fibrina em todo leito. ABDOMEM: plano. com edema em MIE com cacifo ++/4+ e MID +++/4+. boa expansibilidade. urina de cor clara. filiforme. muita dificuldade para deambular. MÚSCULO ESQUELETICO: apresente cifose com postura projetada para frente. usando como cobertura purilon. não usa músculos acessórios para a respiração. joelho direto em processo inflamatório ativo. calor e rubor. demais quadrantes maciço. usa bengala. ELIMINAÇÕES: polaciúria. CORAÇÃO: pulso periférico palpável. palpação: Refere leve sensibilidade em QIE região íleo sacral.EXAME FÍSICO y TÓRAX: ausência de lesões. ausência de ruídos adventícios. ausência de massas ou nódulos. nega dor em coluna. . percussão: QID timpânico. ausculta: RHA presentes em todo o abdômen. MMII: joelhos e tornozelos com articulações da artrite reumatóide como nódulos. fígado e baço não palpável. ausculta: ritmo cardíaco regular com bulhas normofonéticas em 2T. apresentando dor. percussão: claro pulmonar ausculta: murmúrios vesiculares. Apresentando fezes de aspecto pastoso mais de 3x no dia.

blogspot.com/2010/05/assisten cia-de-enfermagem-em.PLANO DE CUIDADOS y Diagnósticos de Enfermagem.html . Intervenção e Fundamentação Científica: http://medicaldownload.

html .com/2009/10/qued a-no-idoso_4182.com/?p=11086 http://arsaudavel.http://www.blogs pot.informenoticia1.

prevenindo assim a síndrome do desuso nos MMSS e MMII. utilizando-se de exercícios específicos e individualizados. o andador proporciona maior suporte e estabilidade que uma bengala ou muletas. evidenciado por movimentos lentos e dificuldade de marcha. os músculos quadríceps. Fundamentação O estimulo a deambulação e os exercícios de amplitude. e os músculos glúteos devem ser fortalecidos. y Orientar sobre o uso correto de dispositivo auxiliar (bengala ou andador). . prejuízo musculoesqueléticos e com a artrite reumatóide. que deveram ser prescritos por profissionais especializados (fisioterapeuta e educador físico). META: O paciente deverá ser capaz de manter ou recuperar a mobilidade e amplitude de movimentos nas articulações comprometidas pela artrite reumatóide Intervenção y Estimular deambulação pelo menos 3 X dia. y Encaminhar para avaliação com a fisioterapia. Para a deambulação. alivia a pressão sobre as articulações redistribuindo o peso. vai favorecer a recuperação da força muscular e da mobilidade articular. A bengala ajuda o paciente a ter maior equilíbrio e apoio.Mobilidade física prejudicada relacionada à dor. seu uso correto proporcionará segurança e apoio ao paciente estimulando a deambulação e o evitando a síndrome do desuso. que estabilizam a articulação do joelho.Diagnóstico de Enfermagem 1. y Realizar exercício de amplitude de movimentos em MMSS e MMII 3 X dia. y y y y Encaminhar para a avaliação com o educador físico.

Risco de queda relacionada à mobilidade física prejudicada. y Orientar a fazer higiene corporal (banho/ intima). no caso a paciente tem prejuízo intenso no equilíbrio relacionado à artrite reumatóide e a inflamação ativa y A bengala ajuda o paciente a ter maior equilíbrio e apoio. y Quando há muitos obstáculos no cami y nho somados a mobilidade física prejudicada a deambulação torna-se um risco eminente de queda por esse motivo a paciente deve ser encorajada a retirar tapetes e excesso de tapetes e móveis pela casa. y Orientar sobre o uso correto de dispositivo auxiliar (bengala ou andador). mantendo assim a integridade física do paciente. uso de bengala. alivia a pressão sobre as articulações redistribuindo o peso. META: O paciente deverá ser capaz de evitar quedas. sentada em cadeira ou acompanhada. alteração do equilíbrio. Intervenção y Proporcionar segurança e a comodidade para paciente deambular. dificuldade auditiva e visual. o andador proporciona maior suporte e estabilidade que uma bengala ou muletas. Fundamentação y Quando há risco de queda a enfermagem deve dispor de todos os mecanismos disponíveis para evitá-la. o paciente deverá utilizar sapatos confortáveis e bem ajustados para evitar escorregar. y Encorajar a evitar em casa o uso de tapetes ou excesso de móveis pela casa.Diagnóstico de Enfermagem 2. idade acima de 65 anos. .

META: O paciente deverá ter alivio da dor. fora do equilíbrio. e assim avaliar e registrar a dor e suas características. dentre outras. evidenciado por relato verbal de dor e respostas mediadas pelo sistema nervoso simpático.Dor crônica relacionada à incapacidade física crônica e atrofia muscular. verificar o impacto desta na vida do indivíduo nos aspectos biopsicossocial e verificar a eficácia das intervenções terapêuticas propostas. pode ser a massagem. estimulação cutânea. geralmente se apresenta sem respostas neurovegetativas associadas ao sintoma. que causam dor contínua ou recorrente. A sua função biológica não é mais de alertar que algo no organismo está errado. y y . Intervenção y Facilitação a expressão dos sentimentos pelo paciente. terapias térmicas. Os objetivos da avaliação da experiência dolorosa são: mensurar os elementos que podem justificar manter ou exacerbar a dor e sofrimento. o que lhe dará tranqüilidade. y Ensinar estratégias adicionais ao paciente com intuito de aliviar dor e desconforto. e a possível incapacidade gerada. y Usar a escala de avaliação da dor. Fundamentação A dor crônica é aquela que persiste após um tempo superior á seis meses para curar uma lesão ou está associada a processos patológicos crônicos. é mal delimitada em tempo e pode causar ansiedade e depressão.Diagnóstico de Enfermagem 3. musicoterapia. Essas estratégias que não são medicamentosas devem ser usadas de forma conjunta com a analgesia para ajudar a aliviar a dor e tranqüilizar a paciente para um melhor enfrentamento dessa situação estressante que é a dor crônica.

desnutrição e procedimentos invasivos.Diagnóstico de Enfermagem 4. y Manipular locais que constituem como porta de infecção de maneira asséptica Fundamentação y As alterações fisiológicas inerentes do processo de envelhecimento. A própria hospitalização predispõe um alto risco para adquirir as infecções cruzadas. dentre outras que tornam o risco de adquirir infecção muito grande. A hospitalização expõe o paciente idoso a procedimentos invasivos. e o retardamento natural no processo de cicatrização dos tecidos. .Risco de infecção relacionado á defesas primárias inadequadas. como as punções venosas. Intervenção y Observar aspecto da pele quanto a rupturas e no local do acesso venoso. Os sinais vitais (principalmente temperatura) indica a existência de algum processo inflamatório porque um dos sinais da inflamação é o calor. y Monitorizar sinais vitais. doença crônica. mesmo que não ocorram estes procedimentos. y Oferecer aporte nutricional. principalmente as que ocorrem no sistema imunológico que apresenta os mecanismo de defesa inatos e adquiridos diminuídos. META: O paciente deverá ser capaz de evitar o surgimento da infecção.

melhorando o turgor da pele. nutrição desequilibrada e doença crônica. Intervenção y Realizar hidratação da pele com AGE periodicamente para evitar novas lesões. META: O paciente deverá ser capaz de manter a hidratação da pele e recuperar tecido lesado. destruição de camada na pele.Diagnóstico de Enfermagem 5. y Realizar curativo oclusivo em lesão usando agente desbridante autolitíco (hidrogel). y Evitar o debridamento mecânico. o surgimento de tecido de granulação e o fechamento da ferida. Fundamentação y A hidratação periódica da pele proporciona a umidificarão do tecido.Integridade tissular prejudicada relacionado à circulação prejudicada. y O curativo diário com uso do debridante autolitico (hidrogel) vai agir proporcionando ou facilitando a retirada do tecido desvitalizado (fibrina). evidenciado por mudanças no turgor da pele. y O desbridamento mecânico nesse caso pode proporcionar lesão em tecido o que no caso da paciente é contra indicado devido a diabetes mellitus tipo 2. . lesão em MSD com fibrina em todo o leito. o que torna a cicatrização do paciente muito lentificada.

deve-se entender que o seu uso deve ser contínuo para se obter um maior sucesso no tratamento. Fundamentação y O padrão de condutas e atitudes de vida diária usadas pelo paciente para tratar doenças e prevenir seqüelas torna-se insatisfatório para atingir os objetivos do regime terapêutico (programa de tratamento ou de prevenção) e ter bem-estar e qualidade de vida no programa de tratamento ou de prevenção. y Mostrar a importância da adesão ao regime terapêutico. META: O paciente deverá ser capaz de manter o controle do regime terapêutico. Houve o abandono das medicações para a artrite nas fases de remissão acreditando já estar tratada. . regime de tratamento. y Explicar o processo da doença (artrite reumatóide e diabetes mellitus). dieta ajustada e o programa de exercícios para a artrite. Intervenção y Identificar os fatores causadores ou contribuintes que impedem o controle eficaz e os que podem impedir o aprendizado. evidenciado pela não adesão do regime terapêutico.Diagnóstico de Enfermagem 6. como os medicamentos. Isso ocorre porque não há conhecimento sobre as doenças que possuem e conseqüentemente não sabe como seguir o tratamento proposto.Controle ineficaz do regime terapêutico relacionada à falta de conhecimento de sua patologia e quadro evolutivo. justificativa do regime e mudanças necessárias no estilo de vida.

Diagnóstico de Enfermagem 7. META: O paciente deverá ser capaz de conhecer sobre a Diabetes Mellitus y y y y y Intervenção Manter glicemia dentro dos valores da normalidade (< 110 mg/dl em jejum). Os planejamentos das refeições assim como o controle do peso constituem como base no tratamento da diabetes uma das principais metas da terapia nutricional consiste em evitar os aumentos agudos e rápidos dos níveis glicêmicos. Orientar sobre a importância da dieta hiperglicêmica e os riscos da não aderência a proposta nutricional. Fundamentação No diabetes mellitus tipo ligação da insulina com os receptores especiais é diminuída tornando a insulina menos eficaz.Risco de Glicemia instável relacionado a conhecimento deficiente sobre o controle do diabetes. a atividade física. e de atividades físicas. e a dieta adequada é muito importante também para evitar o excesso da glicose no sangue. Para pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes orais é recomendado que a automonitoração da glicemia seja feita pelo menos 3 X por semana. diminuindo a síntese hepática de colesterol e controle dos níveis glicêmicos. incluindo um teste pós. atividade física e o controle do estresse). A monitoração é a preda fundamental do tratamento. Orientar sobre automonitoração da glicemia e a importância desse controle 3 X semana. y y . A atividade física é de extrema importância para o controle da diabetes. pois é através dela que o paciente vai alterar consideravelmente o cuidado do diabetes. Orientar sobre a importância o uso do hipoglicemiante oral e os possíveis efeitos adversos. esse pode variar conforme os hábitos alimentares e o uso das medicações. O exercício diminui os níveis glicêmicos aumentando a captação da glicose pelso músculos. aumentando a sensibilidade dos tecidos orgânicos à insulina. pois seu efeito está relacionado a diminuição da glicemia e na redução de fatores de risco cardiovasculares. por esse motivo o organismo vai precisar de outros mecanismos para eliminar o excesso de glicose no sangue como os hipoglicemiantes orais. Como a terapia nutricional.prandial. Os hipoglicemiantes (metformina) são prescritos como um complemento do tratamento que deve ser feito através a dieta apropriada e atividade física. e o estresse físico e emocional afetam o controle da glicemia o paciente deve aprender a equilibrar esse fatores (dieta hipoglicemia. A metformina vai agir na inibição da produção de glicose pelo fígado.

já que não destrói apenas as bactérias causadoras da patologia de base. promovida por enterotoxinas bacterianas. META: O paciente deverá ser capaz de estabelecer o transito intestinal normal. frutas frescas e verduras). A diarréia infecciosa resulta da hipersecreção de água e eletrólitos pelo enterócito. y Evitar alimentos como laticínios. evidenciado por pelo menos 3 evacuações de fezes liquidas no dia e sensibilidade a palpação da região abdominal (QIE). o que requer um maior esforço mecânico do intestino durante o peristaltismo intestinal. alimentos ricos em fibras (grãos integrais. gordura. quando o indivíduo ingeriu água ou alimentos contaminados. mas também a microbiota normal existente no intestino. .Diagnóstico de Enfermagem 8. A antibioticoterapia tem como reação adversa no organismo a diarréia. tendo como consequência comum à diarréia aguda.Diarréia relacionada a efeitos adversos de medicações. y Esse alimentos são de lenta digestão. contribuindo para o hiperperistaltismo e acentuando ainda mais a freqüência de eliminação de fezes líquidas. Fundamentação y É necessário conhecer o fator desencadeante para explicar o desequilíbrio do trato gastrintestinal. Essa alteração desequilibra o funcionamento gastrintestinal. Intervenção y Investigar os fatores causadores / contribuintes.

por ação de agentes agravantes como a exposição a ruídos. . usar outras formas de comunicação como gestos. Intervenção Evitar o isolamento da paciente. a diminuição da acuidade auditiva na terceira idade torna-se extremamente comprometedora. Encaminha paciente para a terapia ocupacional. em suas vias periféricas e centrais. Em alguns indivíduos. O especialista otorrinolaringologista pode então. uso de medicação tóxica para os ouvidos ou herança genética. requisitar exames específicos. evidenciado mudança na acuidade sensorial e comunicação prejudicada. Fundamentação O ato de isolar a paciente pode causar um desequilíbrio emocional e aumentar a dependência dela na realização do auto-cuidado. e é conhecida como presbiacusia. diagnosticar o problema e sugerir o uso de aparelhos auditivos corretores para amenizar a diminuição da capacidade auditiva. Com o avançar da idade. META: O paciente deverá ter consciência dos riscos provocados pela diminuição sensorial.y y y y y y y y Diagnóstico de Enfermagem 9.. Encaminhar a paciente para um especialista médico capacitado (otorrinolaringologista). interferindo diretamente na sua qualidade de vida. A deficiência auditiva pode ficar mais evidente após os 65 anos de idade. diabetes.Percepção sensorial perturbada (auditiva) relacionada à percepção sensorial alterada. Buscar alternativas para o entendimento como falar em voz mais alta. já que não serão passadas as informações necessárias para que ela execute as AVD mais elementares sem auxílio. A terapia ocupacional vai favorecer o desenvolvimento de ações que possam ajudar a paciente á se adaptar a essas perdas da acuidade auditiva para tentar propiciar uma comunicação mais eficaz. todas as pessoas apresentam um processo natural de envelhecimento multissistêmico que envolve o aparelho auditivo.

Ocorrem as alterações fisiológicas que podem acometer órgãos e sistemas acarretando prejuízos em suas funções. há perda do paladar. A observação da dieta deve ser feita para verificar se a paciente está ingerindo a quantidade correta de nutrientes e se a medida educativa teve bons resultados ou precisa ser revista e complementada. y Pesar diariamente. perda de peso e realto de ingesta adequada de alimentos. carboidratos.Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais relacionado a não aceitação da dieta e evidenciado por falta de interesse na comida. pode existir dificuldade na mastigação/deglutição e sensação de plenitude gástrica pela diminuição dos movimentos peristálticos. minerais e fibras). y Observar a aceitação da dieta.Diagnóstico de Enfermagem 10. . A paciente deve saber a importância de uma dieta adequada para o bom funcionamento das funções metabólicas do organismo e para que tenha mais qualidade de vida. manter e recuperar saúde nas diversas fases de desenvolvimento da vida. y Explicar a importância da nutrição adequada. e com o envelhecimento pode haver perda do interesse em ingerir os nutrientes necessários (proteínas. do olfato. lipídios. Fundamentação y A nutrição é um fator primordial para promover. vitaminas. Intervenção y Determinar as exigências calóricas diárias realistas e adequadas.

Por esses efeitos o paciente vai deixando de movimentar a articulação. dedos. ou está sob risco de apresentar os efeitos adversos da imobilidade. Aqui é decorrente da artrite onde a articulação sinovial normal é lisa. Os fatores causadores ou contribuintes são os inerentes ao indivíduo. ambientais ou maturacionais. o desuso a tornará sem funcionalidade. só que isso vai a tornando cada vez mais imóvel e rígida. mas por problemas no sistema imune ocorre o processo inflamatório provocado pelo pannus. Fundamentação y A síndrome do desuso representa uma pessoa que apresenta. elástica e quase sem atrito. vermelhidão e principalmente o de perda da função. joelhos e calcanhares). Nesse caso os efeitos da artrite reumatóide constitui o principal fator etiológico. Intervenção y Promoção de programas de exercícios para propiciar a movimentação das articulações (punhos. posteriormente ocorre a degradação decorrente desses efeitos anteriores. .Risco para síndrome do desuso relacionada seqüelas da artrite reumatóide e processo inflamatório ativo. tumor. que torna o indivíduo vulnerável a complicações e incapacidades.Diagnóstico de Enfermagem 11. META: O paciente deverá exercitar membros inferiores e superiores. porque primeiramente vêm os efeitos inflamatórios que são os de calor. rubor.

y Verificar a glicemia periodicamente. y Manter pele hidratada. y utilizar sempre os medicamentos prescritos. . dar preferência a frutas e verduras frescas.ORIENTAÇÕES PARA A ALTA Diabetes Mellitus y Evitar alimentos ricos em carboidratos.

html .gov.agecom.pt/tabid/526/ctl/Read/mid/3266/NoticiaId/2040/lan guage/pt-PT/Default.madeiraedu.mdsaude.as p?ttCD_CHAVE=27857 http://www.aspx http://www.br/042/04299003.co m/2010_06_01_archive.df.http://www.

. y não cruzar as pernas e não sentar em sofás ou cadeiras baixas.ORIENTAÇÕES PARA A ALTA Artrite Reumatóide y realizar exercício de amplitude de movimento. y Retirar qualquer tipo de obstaculo prevenindo as quedas.

freeway.com.br/exercicios-regulares-qualidade-de-vida-11-1-68109.tur.terra.br/album/default/ .vilamulher.html http://blog.

y Bem estar e qualidade de vida. y http://www.asces. y Cuidado integral e holístico.CONCLUSÃO Responsabilidade na identificação dos problemas bio-psico-sócio-espiritual.edu.br/?p=blog&id=13&idsecao=14 . para melhor adesão do paciente ao tratamento. y Capacitação do idoso.

2006 . Andrew H. 2006 BERNE.et al. Rio de Janeiro. LICHTMAN.. Brasília.REFERÊNCIAS ABBAS.. Abul K. Imunológica Celular e Molecular. Fisiologia 5° ed. 2005 ALMEIDA. Leila Maria Queiroz. Robert M. Rio de Janeiro. EPUB. 5 ed. Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem: AME 2007/2008. Luigi. Elsevier. Ministério da Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2006. 2004 BOGLIOLO. BRASIL. Caderno de Atenção Básica nº16: Diabetes Mellitus. Elsevier. 5 ed. Rio de Janeiro. Bogliolo Patologia: 7 ed.

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