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FACULDADE SANTA TEREZINHA-CEST

ENFERMAGEM – 7º PERIODO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA
PROFESSORA: WANESSA

SÍNDROME DE
FOURNIER
ESTUDO DE CASO

ELIAS BORGES
ISABEL
RAFAELA MACEDO
MARÇO – 2011
1 – INTRODUÇÃO
A Gangrena de Fournier é uma infecção polimicrobiana causada por
microorganismos aeróbios e anaeróbios que, atuando de maneira sinérgica,
determinam uma fasceite necrotizante acomentendo principalmente a
região genital, perineal e perianal.
Esse processo infeccioso, por meio de uma endarterite obliterante,
causa trombose dos vasos cutâneos e subcutâneos e conseqüente necrose
da pele e da região acometida.
Sem tratamento, o processo pode não só estender-se rapidamente à parede
abdominal anterior, á região dorsal, aos membros superiores e ao retro
peritônio, bem como induzir á sepse, á falência de múltiplos órgãos e á
morte.
Relatada pela primeira vez em 1764 por Baurienne referida na
literatura com uma rica sinonímia – Gangrena idiopática do pênis e do
escroto; Gangrena espontânea fulminante do escroto; Fasceiíte necrotizante
do escroto; Fasceiíte necrotizante da genitália masculina; Gangrena
infecciosa do pênis e escroto; Gangrena escrotal; Erisipela gangrenosa do
escroto; Gangrena estreptocócica do escroto – recebeu o nome de
Gangrena de Fournier em homenagem ao urologista Frances Jean Alfred
Fournier que a descreveu com detalhes em dois trabalhos publicados em
1863 e 1864.
Considerada inicialmente um processo limitado ao sexo masculino,
idiopático e fulminante em sua descrição original hoje é uma entidade bem
conhecida, mas que ainda persiste com índices variáveis, porém elevados
de mortalidade.

1.1– EPIDEMIOLOGIA
Embora originalmente descrita como uma doença que afeta o individuo
jovem do sexo masculino, teve esse perfil mudado em descrições mais
recentes.
A doença, embora ocorra principalmente em indivíduos do sexo
masculino na proporção de 10 para 1, não é restrita à indivíduos jovens,
afetando todas as faixas etárias, com media das idades ao redor dos 50
anos.

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É uma doença relativamente incomum, ate 1984 estimava-se em 300 o
numero de casos descritos na literatura.
Algumas doenças sistêmicas parecem ser fatores de risco, para o
desenvolvimento da gangrena, entre estas o diabetes mellitos, alcoolismo,
hipertensão arterial, obesidade, tabagismo e as doenças e condições
imunossupressoras como infecção pelo HIV, radio e quimioterapia,
leucemias, dentre outras. Frente ao número crescente de infecção pelo HIV
na população alguns autores têm sugerido que a Gangrena de Fournier
possa ser a primeira manifestação de infecção pelo HIV recomendando a
pesquisa dessa infecção em pacientes que desenvolvem a gangrena sem
um fator causal aparente.

1.2– ETIOLOGIA
Inicialmente descrita como uma doença de causa desconhecida sabe-se
hoje que um processo patológico subjacente pode ser encontrado na
maioria dos casos de Gangrena de Fournier embora ainda em um número
expressivo dos pacientes a causa não possa ser determinada. Portanto, uma
investigação cuidadosa pode demonstrar a porta de entrada que pode ser
localizada, sobretudo, no trato urogenital, no trato digestivo ou em afecções
cutâneas.
Focos no trato urogenital, descritos na literatura, incluem causas
diversas: estenoses uretrais, sondagem vesical de demora, abscesso
escrotal, orquite, epididimites, abscesso renal, cateterização uretral
traumática, cálculos uretrais, cálculos vesicais, câncer vesical, câncer de
pênis, massagem prostática e biopsia prostática. No trato digestório foram
relatados focos originários em abscessos perineais, carcinomas de cólon e
do reto, apendicites e diverticulites agudas, Doença de Crohn, hérnias
encarceradas e perfuração do reto por corpo estranho.

1.3– MANIFESTAÇÃO CLINICA


As manifestações mais freqüentes são dor, eritema, edema e necrose do
escroto ou região perianal e perineal em associação com febres e calafrios.
Por outro lado a doença pode manifestar-se de maneira insidiosa ou como
sepse. Outras manifestações locais incluem flietenas, crepitação, cianose e
secreção com forte e repulsivo odor fétido.

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Deve-se lembrar que as manifestações cutâneas constituem a ponta do
“ice Berg” uma vez que a infecção alastra-se rápida e agressivamente ao
longo de planos fasciais profundos.
O tratamento precoce e agressivo é a única chance de sobrevivência
para o paciente. Não tratada ou tratada de maneira tímida e inadequada a
Gangrena de Fournier leva à falência progressiva de órgãos e sistemas e ao
êxito letal.

1.4– TRATAMENTO
O tratamento clássico consiste na imediata correção dos distúrbios
hidroeletrolíticos, ácido – base e hemodinâmicos, antibioticoterapia de largo
espectro e desbridamento cirúrgico de emergência. O objetivo do
tratamento cirúrgico é remover todo o tecido necrótico, interromper a
progressão de processo infeccioso e minimizar os efeitos tóxicos sistêmicos.
Alguns pacientes irão necessitar procedimentos cirúrgicos
complementares ao desbridamento. A colostomia esta indicada para a
prevenção da contaminação fecal da área acometida. Quando a urina for
fator de contaminação esta indicada o cateterismo vesical e quando este
não for possível, a citostomia.

1.5– APENDICITE
O apêndice é uma pequena projeção digitiforme, com aproximadamente
10 cm de comprimento, que está ligada ao ceco, exatamente abaixo da
válvula ileocecal. O apêndice enche com alimento e esvazia-se
regularmente para dentro do ceco. Como se esvazia de maneira ineficaz e
sua luz é pequena, está propenso à obstrução e é particularmente
vulnerável a infecção.
1.5.1 – FISIOPATOLOGIA
O apêndice torna-se inflamado e edemaciado em conseqüência de
ficar dobrado ou ocluído por um fecalito (massa fecal endurecida), tumor ou
corpo estranho. O processo inflamatório aumenta a pressão intraluminal,
iniciando uma dor abdominal superior ou generalizada, progressivamente
intensa, que se torna localizada no quadrante inferior direito do abdome.
Mais adiante o apêndice inflamado enche-se de pus.

1.5.2 – MANIFESTAÇÃO CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

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A dor epigástrica ou peri umbilical vaga progride para a dor no
quadrante inferior direito e, em geral, é acompanhada por febre baixa e
náuseas e, por vezes, vômitos. A perda de apetite é comum. A
hipersensibilidade de rebote (produção ou intensificação da dor quando a
pressão à palpação é liberada) pode estar presente.
O diagnostico baseia-se nos resultados de um exame físico completo
e nos achados laboratoriais e radiográficos. O hemograma completo
demonstra uma contagem de leucócitos elevada. As radiografias
abdominais, exames de ultra-som e imageamentos pó TC podem revelar
uma densidade no quadrante inferior direito ou distensão localizada do
intestino.
A cirurgia está indicada quando a apendicite é diagnosticada. Para
corrigir ou evitar o desequilíbrio hidroeletrolítico e a desidratação os
antibióticos e os líquidos intravenosos são administrados até que a cirurgia
seja realizada.

2 - HISTORICO DE ENFERMAGEM

2.1 - IDENTIFICAÇÃO
R.S.S. 36 anos, masculino, casado, trabalha como ferreiro, católico,
brasileiro, natural de São Luís – MA. Residente à Rua Tomé de Souza 461,
Liberdade. São Luís – Ma. Foi admitido no Hospital Municipal Dejalma
Marques – Socorrão I.

2.2 – ANTECEDENTES PESSOAIS


Paciente refere ter tido sarampo e catapora na infância e que não
passaou por procedimentos cirúrgicos e internações previamente.
Refere, também, não ter alergia a nem uma medicação.

2.3 – ANTECEDENTES FAMILIARES


Paciente refere óbito da avó materna por complicações subseqüentes à
Diabetes Mellitus.

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2.4 – HÁBITOS E ESTILO DE VIDA
Paciente reside em casa de alvenaria, dispondo de água encanada, rede
de esgoto e coleta de lixo regularmente. Refere residir com 8 pessoas.
Refere fazer 6 refeições ao dia, dieta rica em carboidratos, lipídios e
proteínas, ingesta hídrica satisfatória. É etilista e nega tabagismo.
Pratica atividade física aos finais de semana.

2.5 EXAME FÍSICO


• SSVV: T=37ºC; FC=94 bpm; FR=18 irpm; P=85bpm;
PA110x70mmHg

• Cabeça e pescoço: Crânio com forma e tamanho normais, sem


retrações ou abalamentos, com pele íntegra, sem manchas e pêlos bem
distribuídos.

• Pele e anexos: mucosas normocoradas, íntegras, hidratadas, pêlos


do corpo distribuídos uniformemente, tugor cutâneo preservado,
sensibilidade a estímulo tátil e dolorosa, unhas íntegras e higienizadas.

• Aparelho locomotor: MMII e MMSS sem edemas, simétricos,


alinhados, amplitude dos movimentos preservados, sensibilidade a
estímulo tátil, tônus muscular preservado. Sem presença de qualquer
anormalidade.

• Aparelho cardiovascular: Bulhas cardíacas normofonéticas, em dois


tempos, sem presença de anormalidades ou sopros.

• Aparelho respiratório: Tórax com forma e volume normais, pode-se


ouvir murmúrios vesiculares normais pela extensão do pulmão.

• Abdome: com FO aberta drenando secreção exsudativa de


coloração amarelada abundante.

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3 – PLANO TERAPÊUTICO
1. Dieta parenteral (NPT)
2. Ranitidina
3. Vitamina C
4. Dipirona
5. Tramal
6. Hv: SG 5%; SF 0,9%; KCl 10%; NaCl 20%

4 – EXAMES
O referido paciente foi submetido a hemogramas, EAS e exame de
imagem (USG). Estando disponíveis em seu prontuário somente hemogramas
realizados em duas datas distintas.

HEMOGRAMA DATA: DATA:08.03.2011 VALORES DE


01.02.2011 VALORES: REFERENCIA ¹:
VALORES:

7
WBC 24,3 K/UL 5,85 K/UL 4,5 – 10,5 K/UL
(LEUCÓCITOS)

NEUTRÓFILOS 23,4 3,36 3 – 7 K/UL


96% 57%

HEMATÓCRITO 21,9 42,7 42 – 52

HEMOGLOBINA 14,8 g/dl 7,5 k/ul 14 – 17 g/dl

PLAQUETAS 183 k/ul 231 k/ul 150 – 400 k/ul

5 – EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM
Primeira evolução: 21/03/2011
Paciente hemodinamicamente estável, acordado, lúcido, sem queixas
álgicas no momento. Bom padrão respiratório em a.a., afebril, níveis tensionais
estáveis, dieta parenteral (84ml/h) a base de glutamina com boa aceitação.
Evacuações presentes, diurese espontânea com bom fluxo urinário, com CVC
(duplo lúmen) em subclávia direita e hidratação venosa em curso.
Ao exame físico SSVV: PA 110x70 mmHg. TAX: 36,5 °C. FR: 21 irc/min. FC: 83
bat/min. Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares bilaterais sem ruídos
adventícios. Aparelho cardiovascular: RCR em 2 tempos. Abdome: FO operatória
aberta com tecido de granulação, presença de secreção exsudativa de cor
amarelada. Aparelho geniturinário: Lesão de Fournier, com evolução satisfatória
– 90% tec. de granulação e 10% tec. fibrinoso. Ausência de tec. necrótico.

Segunda evolução: 22/03/2011


Paciente hemodinamicamente estável, acordado, lúcido, sem queixas
álgicas no momento. Bom padrão respiratório em a.a., afebril, níveis tensionais

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estáveis, dieta parenteral (84ml/h) a base de glutamina com boa aceitação.
Evacuações presentes, diurese espontânea com bom fluxo urinário, com CVC
(duplo lúmen) em subclávia direita e hidratação venosa em curso.
Ao exame físico SSVV: PA 120x80 mmHg. TAX: 36,5 °C. FR: 18 irc/min. FC: 79
bat/min. Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares bilaterais sem ruídos
adventícios. Aparelho cardiovascular: RCR em 2 tempos. Abdome: FO operatória
aberta com tecido de granulação, presença de secreção exsudativa de cor
amarelada. Aparelho geniturinário: Lesão de Fournier, com evolução satisfatória
– 90% tec. de granulação e 10% tec. fibrinoso. Ausência de tec. necrótico.

Terceira evolução: 23/03/2011


Paciente hemodinamicamente estável, acordado, lúcido, sem queixas
álgicas no momento. Bom padrão respiratório em a.a., afebril, níveis tensionais
estáveis, dieta parenteral (84ml/h) a base de glutamina com boa aceitação
evacuações presentes, diurese espontânea com bom fluxo urinário, com CVC
(duplo lúmen) em subclávia direita e hidratação venosa em curso.
Ao exame físico SSVV: PA 110x70 mmHg. TAX: 36,5 °C. FR: 20 irc/min. FC: 81
bat/min. Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares bilaterais sem ruídos
adventícios. Aparelho cardiovascular: RCR em 2 tempos. Abdome: FO operatória
aberta com tecido de granulação, presença de secreção exsudativa de cor
amarelada. Aparelho geniturinário: Lesão de Fournier, com evolução satisfatória
– 90% tec. de granulação e 10% tec. fibrinoso. Ausência de tec. necrótico.

Quarta evolução: 24/03/2011


Paciente hemodinamicamente estável, acordado, lúcido, sem queixas
álgicas no momento. Bom padrão respiratório em a.a., afebril, níveis tensionais
estáveis, dieta parenteral (84ml/h) a base de glutamina com boa aceitação.
Evacuações presentes, diurese espontânea com bom fluxo urinário, com CVC
(duplo lúmen) em subclávia direita e hidratação venosa em curso.
Ao exame físico SSVV: PA 110x70 mmHg. TAX: 36 °C. FR: 21 irc/min. FC: 83
bat/min. Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares bilaterais sem ruídos
adventícios. Aparelho cardiovascular: RCR em 2 tempos. Abdome: FO operatória
aberta com tecido de granulação, presença de secreção exsudativa de cor
amarelada. Aparelho geniturinário: Lesão de Fournier, com evolução satisfatória
– 90% tec. de granulação e 10% tec. fibrinoso. Ausência de tec. necrótico.

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Quinta evolução: 21/03/2011
Paciente hemodinamicamente estável, acordado, lúcido, sem queixas
álgicas no momento. Bom padrão respiratório em a.a., afebril, níveis tensionais
estáveis, ofertada dieta oral com boa aceitação. Evacuações presentes, diurese
espontânea com bom fluxo urinário, com CVC (duplo lúmen) em subclávia direita
e hidratação venosa em curso.
Ao exame físico SSVV: PA 110x70 mmHg. TAX: 37°C. FR: 23 irc/min. FC: 85
bat/min. Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares bilaterais sem ruídos
adventícios. Aparelho cardiovascular: RCR em 2 tempos. Abdome: FO operatória
aberta com tecido de granulação, presença de secreção exsudativa de cor
amarelada. Aparelho geniturinário: Lesão de Fournier, com evolução satisfatória
– 90% tec. de granulação e 10% tec. fibrinoso. Ausência de tec. necrótico.

6 – DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
1. Dor relacionada a agentes lesivos (biológicos e psicológicos)
2. Integridade tissular prejudicada relacionado à alteração circulatória;
3. Risco para impotência relacionada á lesão aguda;
4. Déficit de conhecimento relacionado à falta de orientação;

6.1– PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM


a) Dor relacionada a agentes lesivos: seguir prescrição médica.
b) Integridade tissular prejudicada pela doença: realização de curativo
diário.
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c) Risco para impotência relacionada a lesão aguda: encaminhar para o
serviço de psicologia.
d) Déficit de conhecimento relacionado à falta de orientação: orientar o
paciente quanto a doença: fisiopatologia, causas, tratamento e
possíveis seqüelas.

REFERENCIAS

SMELTZER, S.C. Tratado de enfermagem médico-cirurgica. 10º Ed. Rio de


Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Volume 2.

LAPA, C.R.F.; SILVIA, K.F.S.; SOARES, P.L.R. Síndrome de Founier: cuidados


de enfermagem. Universidade Federal da Paraíba. Centro de CIencia da
Saúde. 2004

FISCHBACH, F. Manual de enfermagem: exames laboratoriais e diagnósticos.


7º Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 731p.

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