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Esta ficha é um modelo com perguntas básicas para uma entrevista conforme

apresentado no curso de acupuntura do Centro de Estudos Shen Long

FICHA DE ANAMNESE EM ACUPUNTURA


Dados Gerais de Anamnese para acupuntura

Nome do paciente
Idade - Sexo - Estado Civil - Profissão
Telefone para contato Data da entrevista
Há outro médico ( terapeuta ) que está atendendo o paciente ? Se houver tome o nome e
telefone de contato do mesmo.

Queixa Principal e Duração


História da Q. P.
Como surgiram os sintomas da queixa principal - como se manifestam física ou
mentalmente - qual sua regularidade - vem acompanhados de sintomas secundários -
refere que melhoram ou pioram com alguma coisa

Dores no corpo - Localização


Como são: Facada, Pontada, Queimação, Aperto, Cólicas, outra
Tem irradiação - Melhora / Piora com - Duração - Acompanhada de
outros dados

Perturbações auditivas, olfativas ou visuais


Sente vertigens ou tonturas
Fraqueza ou tremores nos membros
Sensações no peito ( palpitação, agitação, vazio, peso, queimação, angustia, outros )

Sente Frio ou Calor no corpo- Em que parte do corpo - Sente medo de Calor ou Frio -
Sente calafrios
Apresentou febre atualmente - Se teve, chegou a quanto - Em que período do dia
Acompanhada de - outros dados

Apetite: Falta ou Excesso - Come muito ou pouco - Sente preferencia / repugnância por
determinado sabor
Como se sente após refeição - Prefere alimentos quentes ou frios - Sente sabores ou
odores na boca
Tem muita sede - Bebe em muita quantidade - Que tipo de bebidas prefere - Prefere
quente ou fria
outros dados

Transpiração: Em que parte do corpo - Em que período do dia - Quantidade -


Características ( Densidade, cheiro, coloração ) - Acompanhada de - outros dados

Intestinos funcionam - Com que freqüência - Consistência, cor, cheiro e quantidade -


Apresenta sangramento ao evacuar - Restos de alimentos - Sensação de peso ou
prolapso anal - Queimação à defecação - outros dados
Urina: Quantas vezes ao dia - Quantidade - Urina por completo - Dor ao urinar - Cor e
odor - Presença de sangue na urina - outros dados

Dorme bem - Difícil pegar no sono ou despertar - Acorda à noite - Sono agitado - Tem
sono excessivo Consegue se lembrar dos sonhos / Descreva - outros dados

Menstruação: Ciclo regular ( de quantos em quantos dias )


Irregular : Costuma adiantar / atrasar ( até quantos dias )
Duração - Quantidade - Características - Sintomas que acompanham
Ausência da menstruação - Menopausa ( a quantos dias )
Possibilidade de estar grávida - Anticoncepcionais - Corrimentos
........ G ( gestações ) - ............ P ( partos ) - ............ A ( abortos )
Verificar também se : gestações foram até os 9 meses ( a termo ) - se houve partos
prematuros e porquê - problemas durante a gestação - se partos normais, cesáreas ou
com uso de fórceps - houve natimortos - estado de saúde atual dos filhos - no caso de
haver abortos, observar se foram naturais ou provocados.
outros dados

História social e familiar do paciente


Histórico sexual
Tem problemas de: Desmaios - Convulsões - Epilepsia - Hemorragias - Hemofilia -
outros
Realizou exames complementares (de sangue, radiografias, eletrocardiogramas, outros)