QUESTIONÁRIO DE BUSCA ATIVA DE CASOS DE SUSPEITA DE TUBERCULOSE EM USUÁRIOS DO 15º

CENTRO DE SAÚDE NO VALE DAS PEDRINHAS, SALVADOR-BA

NOME: IDADE:

ENDEREÇO: Nº: TEL:

Porque procurou o posto?

_________________________________________________________________________

Apresentou tosse? Se sim, a quanto dias?

Sim( ) Não( ) ___________________________

Esta tosse é produtiva? Sente febre recorrente à tarde?

Sim( ) Não ( ) Sim( ) Não( )

Tem histórico de doenças pregressas, quais? Tabagista?

___________________________________ Sim( ) Não( )

Etilista? Fraqueza, dores e/ou emagrecimento?

Sim( ) Não( ) Sim( ) Não( )

Apetite normal? Suor noturno?

Sim( ) Não( ) Sim( ) Não( )

Observações:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________