P. 1
Coletânea de textos sobre monografias do curso de vigilância ambiental em saúde - UFRJ

Coletânea de textos sobre monografias do curso de vigilância ambiental em saúde - UFRJ

|Views: 619|Likes:
Publicado porcroceara

More info:

Published by: croceara on Apr 06, 2011
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/05/2013

pdf

text

original

COLETÂNEA DE TEXTOS SOBRE MONOGRAFIAS DO CURSO DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário (DIVISA)

Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva

Secretaria de Saúde do Estado da Bahia

Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva Curso de Especialização em Vigilância Ambiental em Saúde

TEXTOS SOBRE MONOGRAFIAS DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

Organizadores: Volney de M. Câmara (NESC/UFRJ) Anamaria Testa Tambellini (NESC/UFRJ) Raylene Logrado Barreto (DIVISA/SESAB) Denise Magalhães da Costa (DIVISA/SESAB)

- 2004 -

Ficha Catalográfica Elaborada por: Regina Rezende dos Santos CRB. 5 / 1326 Textos sobre monografias do curso de Especialização em Vigilância Ambienta em Saúde / Volney de M. Câmara... [et al.] Salvador-BA: DIVISA, 2004. 479p.

1. Textos sobre monografias 2. Monografias do Curso de Especialização em Vigilância Ambiental em Saúde. I. Câmara, Volney de M. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro/ Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva. III. Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário. IV. Título.

EQUIPE TÉCNICA ORGANIZADORES
Volney de M. Câmara (NESC/UFRJ) Anamaria Testa Tambellini (NESC/UFRJ) Raylene Logrado Barreto (DIVISA/SESAB) Denise Magalhães da Costa (DIVISA/SESAB)

ORIENTADORES DE MONOGRAFIAS
Anamaria Testa Tambellini Carmem Froes Asmus Heloísa Pacheco Ferreira Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi Maria Imaculada Medina Lima Maria Izabel de Freitas Filhote Roberto Medronho Volney de M. Câmara

Este documento foi parcialmente realizado com recursos do Convênio realizado entre o NESC/UFRJ e a DIVISA através do projeto Contribuição para o Desenvolvimento da Vigilância Ambiental em Saúde para a Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário – Divisa, da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia.

II CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE
Coordenação do Curso Volney de M. Câmara Docentes do NESC/UFRJ Adriano da Rocha Ramos Ana Maria Testa Tambellini Antonio José Leal da Costa Carmem Froes Asmus Heloísa Pacheco Ferrreira Maria Imaculada Medina Lima Maria Izabel de Freitas Filhote Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi. Monica Magnanini. Roberto Medronho. Volney de M. Câmara Docentes Convidados Alexandre Pessoa Silva, AMBIOS – São Paulo Alonzo Herling, CGVAM/SVS/Ministério da Saúde Estela Maria Bonini, CGVAM/SVS/Ministério da Saúde Fernando Ferreira Carneiro, CGVAM/SVS/Ministério da Saúde Flávio Pereira Nunes, CGVAM/SVS/Ministério da Saúde Maria da Glória Teixeira, Universidade Federal da Bahia Jorge H. Machado, Fundação Oswaldo Cruz José A. Escamilla, Representação da OPAS no Brasil José Antônio Cejudo Luiz Moraes, Universidade Federal da Bahia Maria Conceição Q. O. Riccio, SUVISA/SESAB Marta Dantas, CGVAM/SVS/Ministério da Saúde Olaf Malm, Instituto de Biofísica da UFRJ Raquel Rigotto Universidade Federal do Ceará Raylene Logrado Barreto, DIVISA/SESAB Tadeu Dias Pais, Sub-Prefeito, Capela do Socorro, São Paulo Tânia Franco, Universidade Federal da Bahia Secretaria Executiva na DIVISA/SESAB Denise Magalhães da Costa (Coordenação Executiva) Raylene Logrado Barreto Realização Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro Apoio Divisão de Vigilância e Controle Sanitário (DIVISA) da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Representação no Brasil da Organização Pan Americana da Saúde (OPAS)

LISTA DE ALUNOS APROVADOS

ANA CRISTINA SAMPAIO DE CERQUEIRA RÊGO ANA MARIA SANTOS MESSEDER DE CASTRO ANA ZULEIDE MENDANHA SANTOS ROSA ANDREA HELENA ARGOLO FERRARO ARUZIA DE OLIVEIRA LUNA E ALMEIDA CARLOS LOPES DOS SANTOS CRISTINA MARIA MOTA GESTEIRA CASSIA SILENE OLIVEIRA DARCI SANTOS SILVA DENISE MAGALHÃES DA COSTA ELIZETE AMARAL GOMES GONÇALVES IONE ROSAS CASAIS E SILVA ISAIR DE ABREU FARIAS JANETE DOS SANTOS BENJAMIN MÁRCIA GOMES DUARTE MÁRCIA MOISES MARCUS FERNANDES CARDOSO MARIA CONCEIÇÃO QUEIROZ OLIVEIRA RICCIO MARIA DA CONCEIÇÃO SALES RIBEIRO MARIA CRISTINA PASSOS PRESÍDIO MARIA TEREZA VARGAS LEAL MASCARENHAS MARLY PEDREIRA DANTAS NELSON LUIZ DA CUNHA NÚBIA REGINA SILVA SANTOS ORION DE QUEIROZ CARREIRA FILHO RAYLENE LOGRADO BARRETO ROSANA DE CASTRO PEREIRA RUBEM CERQUEIRA DE SOUZA SHEILA ANDRADE VIEIRA SILVIO ROBERTO DOS ANJOS E SILVA SONIA SANTOS OLIVEIRA ULISSES NASCIMENTO NEVES FILHO

9 CONTRIBUIÇÃO PARA A VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL NO ESTADO DA BAHIA Volney de M. Câmara Anamaria Testa Tambellini Raylene Logrado Barreto Denise Magalhães da Costa (Organizadores) Questões como a poluição dos diversos compartimentos ambientais, a qualidade da água para consumo humano, os desastres naturais e por produtos perigosos encontram-se na agenda dos países e instituições internacionais. A complexidade destas questões evidenciam as dificuldades com que o Sistema Único de Saúde (SUS) precisa se confrontar para realizar com êxito a promoção de uma vida saudável às populações e garantir às futuras gerações um ambiente mais propício à saúde das coletividades que compõem o mosaico de identidades definidoras da nação brasileira. Este é o principal papel da Vigilância Ambiental em Saúde (VAS). A VAS compreende atividades que visam a obtenção de informações e ações para conhecer os fatores do ambiente que se considera cientificamente como determinantes e condicionantes da saúde do homem, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle. A sua implementação no Brasil teve como principal marco legal a Portaria do Ministério da Saúde no. 1399 de 15 de dezembro de 1999 e vem sendo conduzida pela Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde (CGVAM), atualmente setor da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, antes contida na Fundação Nacional da Saúde. A complexidade das situações de risco presentes no ambiente e de seus efeitos à saúde das populações a elas expostas exigem para o seu enfrentamento uma infra-estrutura do SUS que inclua recursos humanos capacitados, equipamentos, apoio para análises laboratoriais e desenvolvimento de programas especiais de prevenção e controle. Também devem ser privilegiados

diagnósticos/ações que tenham como premissas os preceitos da ética, uma abordagem interdisciplinar, a articulação com os diversos setores do aparelho de estado e a participação da população e de seus representantes na sociedade civil na gestão, tomada de decisões e realização das atividades deste campo.

10 Visando contribuir para a formação de recursos humanos nesta área, o Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva desenvolveu o II Curso de Especialização em Vigilância Ambiental em Saúde (VAS) em Salvador, Estado da Bahia, no período de julho a dezembro de 2003. No primeiro curso, participaram alunos que eram os coordenadores da Vigilância Ambiental em Saúde de diversos estados brasileiros. A escolha da Bahia como local para este segundo curso teve como principal critério o fato deste estado apresentar-se em um estágio de realização do programa bastante desenvolvido, estando em fase de implantação as atividades desta vigilância nas regionais de saúde (DIRES) que são responsáveis pela atuação de diversos municípios, tendo a DIVISA manifestado interesse para co-participar da realização deste curso em todos os níveis que se fizessem necessários. Por outro lado, para o NESC a realização deste curso foi uma experiência relevante, porque foi possível avaliar uma metodologia para treinamento de profissionais inseridos na área visando a hierarquização de atividades através do SUS em um estado e a contribuição para obtenção de maior competência técnico científica neste campo de atuação. Este curso visou discutir conceitos e metodologias para o desenvolvimento de programas de Vigilância Ambiental em Saúde. Foi privilegiada uma abordagem conceitual interdisciplinar/intersetorial das questões e pretendeu-se desta forma que o profissional da Vigilância contribua, nos locais onde estiver trabalhando, para a efetiva promoção das condições de saúde da população em parceria com a comunidade e demais profissionais que atuam nesta área. Visou também: • • • Analisar o planejamento e programação das ações dos programas de vigilância inseridos no Sistema de Saúde. Conhecer os conceitos e fundamentos da Toxicologia Ambiental. Identificar os principais fundamentos e métodos da Epidemiologia e da Bioestatística e sua aplicação no desenvolvimento dos programas de vigilância. • • • Conhecer os principais programas de computação úteis para a Vigilância Ambiental em Saúde. Identificar as metodologias para monitoramento ambiental dos poluentes ambientais. Avaliar as metodologias para monitoramento biológico e dos efeitos adversos na saúde dos poluentes ambientais.

11 Avaliar as medidas disponíveis para monitorar, prevenir e controlar a exposição e os efeitos adversos das situações de risco presentes no ambiente.

Elaborar uma proposta de programa de Vigilância Ambiental em Saúde aplicável ao município, local ou instituição do aluno.

Foram preenchidas 33 vagas durante o processo de seleção. Somente foram aceitas inscrições dos candidatos com apresentação do diploma de graduação reconhecido pelo Ministério da Educação. A avaliação discente consistiu-se de provas e conceitos baseados no desempenho de atividades didáticas. Destes 33 alunos, 32 foram aprovados e receberam o título de especialista. A avaliação do curso foi realizada através da comparação de dois questionários aplicados nas fases anterior e posterior do curso, na qual os alunos pontuavam seus conhecimentos sobre os pontos levantados. A carga horária total do curso foi de 360 horas e utilizou como principais instrumentos didáticos seis disciplinas e a realização, por parte de cada aluno, de uma monografia sobre temas de interesse em Vigilância em Saúde Ambiental. O QUADRO 1 apresenta cada uma das disciplinas, bem como os principais temas ministrados. Quanto às monografias, principal objeto deste documento, os Professores do curso indicaram duas possibilidades. A primeira seria o estudo da estrutura da Vigilância Ambiental em Saúde do local de atuação do profissional/aluno, quer seja o estado, a regional ou o município, sendo para isso, sugerido um roteiro que incluía, entre outras questões, as políticas, estrutura, atividades existentes e programadas, elaboração de diagnóstico em Saúde Ambiental e propostas a serem implementadas. A segunda possibilidade incluiria a análise de temas específicos de interesse para a VAS, de livre escolha dos alunos. Esta publicação apresenta monografias que foram adaptadas sob a forma de artigo, sendo as quatro primeiras sobre a estruturação/implementação propriamente dita da VAS, seguidas de outras treze que analisam temas específicos de interesse desta vigilância, incluindo: desenvolvimento institucional, pactuação das ações de vigilância, capacitação, sistema de informação, atenção primária ambiental, água para consumo humano (quatro monografias), acidentes

12 com produtos químicos, transporte de materiais radioativos e exposição ao mercúrio. A primeira monografia adaptada foi a de Raylene Logrado Barreto, que contemplou uma avaliação da implantação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado da Bahia, com destaque para a promoção de capacitações, especificando a implantação do programa de vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano; o investimento no sentido da implantação da vigilância relacionada à qualidade do ar e a vigilância relacionada à desastres e acidentes em geral que envolvam substâncias químicas. A implantação de uma proposta de estruturação da VAS no Município de Salvador foi o tema de Ulisses N. N. Filho, que descreveu os principais aspectos que caracterizam sua estrutura, enfatizando o contexto histórico, político, institucional e organizacional. A terceira monografia analisou a estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié. Darci Santos Silva, desenvolveu seu estudo com o objetivo definir um modelo de implantação para orientar a prática da vigilância à saúde em geral, auxiliando na instrumentalização específica do Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde, nos diferentes níveis de gestão. Como convidada de outro estado, Sheila Vieira contribuiu apresentando uma proposta de estruturação da VAS para o Acre. Entre outros, são descritos aspectos históricos, geográficos e ambientais do Estado e a importância desse setor dentro da organização da atenção à saúde. Foram destacados os indicadores de vigilância ambiental em saúde, com a finalidade de direcionar e auxiliar as pesquisas operacionais que servirão para embasar a VAS, sem perder a visão da importância do trabalho interdisciplinar, as atividades em conjunto das vigilâncias, a articulação com os diferentes atores institucionais públicos, privados e com a comunidade. Ana Zuleide M. Rosa avaliou o desenvolvimento institucional da área de vigilância ambiental no âmbito do Ministério da Saúde. Abrangeu a sua trajetória a partir dos anos 70 até os dias atuais, enfatizando a área da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde - CGVAM da Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS.

13 A sexta monografia refere-se ao estudo realizado por Andréa Helena Argolo Ferraro sobre a pactuação das ações da VAS no estado da Bahia em 2003. Seus resultados mostram a contribuição da Vigilância Sanitária para a programação local de ações da VAS com especial referência àquelas que objetivam atuar sobre os fatores não biológicos, ficando as ações destinadas aos fatores biológicos com a Divisão de Vigilância Epidemiológica. O desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia (CBVA) enfocando criticamente suas mudanças foi o tema apresentado por Sonia Santos Oliveira, destacando o número expressivo de profissionais das vigilâncias municipais e regionais participantes; a utilização dos princípios da pedagogia da problematização; a diversificação metodológica; a necessidade de revisão do material; e a aplicação do curso conforme programação atual, isto é, com carga horária de oitenta horas para concentração e trinta de dispersão. Marcia Gomes Duarte foi responsável pela oitava monografia, que representa um termo de referência para o desenvolvimento de um sistema de informação geográfico (GIS) como elemento de uma avaliação integral de riscos ambientais que possa contribuir para a tomada de decisão dotados de maior eficácia para a saúde pública através da avaliação integral dos riscos ambientais a que uma população está exposta. Propõe-se o aproveitamento das informações disponíveis nos sistemas já desenvolvidos e que estão sendo utilizados pelos órgãos de controle ambiental de forma individualizada, o cruzamento destas informações com dados de saúde e sua visualização cartográfica. A estratégia da Atenção Primária Ambiental - APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil são apresentados por Márcia Moisés, através do relato dos eventos organizados pela Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde - CGVAM da Secretaria de Vigilância em Saúde SVS/MS que contribuíram para a implementação da estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA no Brasil. A autora propõe recomendações, apontando sugestões para nortear futuras ações a ser realizadas por técnicos, militantes, ativistas e líderes que atuam ou venham a atuar na área de saúde e ambiente. Maria Cristina Passos Presídio desenvolveu uma análise da qualidade da água para consumo humano dos sistemas de abastecimento de água da 1ª Diretoria Regional de Saúde (DIRES), composta pelos municípios de Candeias,

14 Camaçari, Dias D’Ávila, Itaparica, Lauro de Freitas, Madre Deus, Salvador, Simões Filho, São Francisco do Conde, Santo Amaro e Vera Cruz, através do banco de dados do sistema de informação de vigilância da qualidade da água para consumo humano – SISÁGUA. Concluiu que a água fornecida pela rede de abastecimento de água da regional, na maioria dos meses do ano de 2002, apresentava sub-sistemas com amostras fora dos padrões estabelecidos pela Portaria 36/90. Ana Maria Santos Messeder de Castro fez uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano para Salvador com o objetivo de analisar os dados referentes ao cadastro, controle e vigilância. Os resultados encontram-se em desacordo com a Portaria no 36/90GM e em relação às ações de vigilância. O padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde, mais especificamente as áreas urbanas do município de Itacaré, foi analisado por Núbia Regina Silva Santos. Visou, entre outros objetivos, realizar um levantamento e análise tendo em vista a disponibilidade e caracterização desses recursos hídricos, como também traçar um perfil das condições de saneamento das doenças de maior prevalência e de assistência à saúde para as comunidades em estudo. Cristina Maria Mota Gesteira contemplou em sua monografia um estudo da fluoretação em água de abastecimento público no Município de Salvador, verificando se os teores de flúor na água de abastecimento situavam-se acima, abaixo ou na concentração recomendada e observou que grande parte das amostras encontravam-se inadequadas, considerando-se os riscos/benefícios da fluoretação da água. Um levantamento preliminar dos acidentes com produtos químicos no estado da Bahia representou a contribuição de Denise Magalhães da Costa para a vigilância dos acidentes com produtos perigosos. As conclusões enfatizam o predomínio dos acidentes marítimos, industriais e rodoviários, sendo os dois últimos mais graves para o ambiente e a saúde. Também foi verificada que a atuação dos setor saúde, apesar de incipiente, está começando a se estruturar nesse sentido, buscando trabalhar articulado com os diversos órgãos envolvidos no assunto através de um trabalho intersetorial e multidisciplinar.

15 Marly Pedreira Dantas avaliou as condições do transporte das fontes radioativas a serem utilizadas nos 11 (onze) serviços de Medicina Nuclear de Salvador/BA, baseando-se nos requisitos exigidos como meios de proteção e segurança pela legislação pertinente em vigor. Observou que diversos itens pesquisados na operacionalização do transporte das fontes radioativas, contrariam o disposto nas normatizações vigentes, alguns considerados como infrações graves sob o aspecto da proteção radiológica. Cássia Silene Lima Oliveira descreveu o amálgama dentário, sua composição, manipulação e uso, assim como o reconhecimento dos resíduos e seu destino (lixo e esgotamento sanitário), dado o risco de uma metilação sutil na presença de fatores facilitadores. Os dados foram obtidos por visitas em consultórios e faculdade de Odontologia para observações de procedimentos de trabalho, qualidade dos componentes do próprio amálgama, a qualidade profissional dos serviços de restauração em amálgama, os procedimentos no processo de trabalho que podem gerar mais resíduos e a ausência de estruturação para a recuperação do mercúrio do amálgama dentário. Por fim, Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio fez uma avaliação a respeito da implementação da política de vigilância ambiental em saúde proposta para o país , incluindo aspectos da sua estruturação organizacional no âmbito da Secretaria de saúde do Estado da Bahia – SESAB, iniciada em 1999, no contexto da vigilância à saúde.

16 QUADRO 1: TÍTULO, CARGA HORÁRIA E COORDENADORES DAS DISCIPLINAS DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE DA UFRJ, 2003.
TÍTULO, CARGA HORÁRIA E COORDENAÇÃO DA DISCIPLINA EMENTA/TEMAS

Aspectos Conceituais, Estratégias e 1ª parte: Conceitos, objetivos e componentes dos programas de Medidas de Prevenção e Controle da Vigilância Ambiental em Saúde: Elementos e atividades; as Vigilância Ambiental em Saúde (90 horas). situações de risco nos ambientes ocupacional e geral; fontes de informação; seleção de contaminantes químicos prioritários para Coordenação: Maria Izabel de Freitas inclusão nos programas de vigilância; e estudos de caso. Filhote e Volney de Magalhães Câmara. 2ª parte: A identificação e gestão dos riscos; a determinação de níveis seguros de exposição e estabelecimento de normas de exposição; o processo de adoção de decisões; a comunicação dos riscos; a elaboração de programas educativos. Organização do Setor Saúde e Vigilância Ambiental em Saúde (45 horas). Coordenação: Anamaria Testa Tambellini e Maria de Fátima Siliansky Sistema de Saúde - formas de organização e principais diretrizes e instrumentos jurídico-administrativos; processos e metodologia de programação de ações de saúde e diagnósticos administrativos; o programa de Vigilância Ambiental em Saúde e sua inserção no Sistema de Saúde; critérios multi-setoriais da vigilância; conceitos de hieraquização e descentralização e os níveis Federal, Estadual e Municipal de atuação do programa. Conceitos básicos; toxicocinética; mecanismos de ação tóxica; avaliação da toxicidade; elementos da avaliação de risco; fontes de informação toxicológica; avaliação toxicológica. Medições apropriadas para fins de vigilância; calculo de taxas de morbidade e mortalidade; noções básicas de probabilidade e principais testes estatísticos; participação da Epidemiologia na avaliação de riscos; os aportes da Epidemiologia descritiva (estudos ecológicos) e analítica aos programas de vigilância. Apresentação dos programas e treinamento em computadores; exercícios; aspectos didáticos sobre os temas abordados.

Noções de Toxicologia Ambiental (45 horas). Coordenação: Carmen Asmus. Elementos de Epidemiologia para a Vigilância Ambiental em Saúde (90 horas). Coordenação: Roberto Medronho Noções Básicas para a Utilização de Programas Computacionais em Atividades de Vigilância (45 horas). Coordenação: Monica Magnanini

O Monitoramento Ambiental e dos Aspectos conceituais do monitoramento ambiental; fontes nacionais Efeitos Adversos à Saúde dos Agentes e locais de dados de monitoramento, redes de monitoramento, Químicos (45 horas). estatísticas sobre qualidade toxicológica de água, ar e alimentos; coleta e análise de amostras de ar; coleta e análise de amostras em Coordenação: Heloísa Pacheco- água e alimentos; coleta e análise de amostras em solos e Ferreira sedimentos; utilização da rede de laboratórios de toxicologia e o controle da qualidade analítica; bases conceituais do monitoramento biológico e monitoramento clínico; principais efeitos adversos; principais manifestações adversas dos metais no sistema nervoso e testes neurológicos úteis para o monitoramento; alterações de comportamento; uso de testes psicológicos para monitoramento; coleta e análise de amostras de sangue e urina; coleta e análise de amostras de cabelo; uso dos Centros de Informação Toxicológica.

SUMÁRIO
1 - Raylene Logrado Barreto

18
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia - 13 – 31

2 - Ulisses Nascimento Neves Filho
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador - 32 – 60

3 - Darci Santos Silva
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida – 61 – 77

4 - Sheila Andrade Vieira
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre – 78 – 110

5 - Ana Zuleide Mendanha Santos Rosa
Desenvolvimento Institucional da Área de Vigilância Ambiental no Âmbito do Ministério da Saúde – 111 - 133

6 - Andréa Helena Argolo Ferraro
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa – 134 - 145

7 - Sonia Santos Oliveira
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia – 146 - 164

8 - Márcia Gomes Duarte
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde – 165 - 185

9 - Márcia Moisés
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a suaimplementação no Brasil – 186 - 214

10 - Maria Cristina Passos Presídio
Uma análise da qualidade da água para consumo humano dos sistemas de abastecimento de água da 1ª diretoria regional de saúde através do banco de dados do sistema de informação de vigilância da qualidade da água para consumo humano – Siságua – 217 - 250

11 - Ana Maria Santos Messeder de Castro
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. – 251 - 269

12 - Núbia Regina Silva Santos
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. – 270 - 282

13 - Cristina Maria Mota Gesteira
A fluoretação em água de abastecimento público no município de Salvador. – 283 - 312

14 - Denise Magalhães da Costa
Levantamento preliminar dos acidentes com produtos químicos no Estado da Bahia - uma contribuição para a vigilância ambiental em saúde dos acidentes com produtos perigosos – 314 - 340

15 - Marly Pedreira Dantas
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba – 341 - 374

16 - Cássia Silene Lima Oliveira
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente – 375 – 409

17 – Maria Conceição Queiroz Oliveria Riccio
Estruturação da Vigilância Ambiental, no Contexto da Vigilância à Saúde, do Estado da Bahia – 410 442

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL NO ESTADO DA BAHIA

Raylene Logrado Barreto

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Neste documento é realizada uma avaliação da implantação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado da Bahia iniciada em 1999 e regulamentada através do Decreto nº 7.546 de março de 1999, onde situa a Vigilância Ambiental na Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário. O estudo foi do tipo exploratório, de natureza descritiva e visou obter um diagnóstico da situação atual da estruturação da vigilância Ambiental em Saúde no Estado da Bahia, utilizando leitura e análise de documentos, coleta de dados em arquivos e observação. Entre os resultados destacam-se: promoção de capacitações, incluindo o Curso de Especialização em Vigilância Ambiental em Saúde, Curso Básico de Vigilância Ambiental (CBVA), Curso de Epidemiologia Ambiental, Avaliação e

Gerenciamento de Riscos Ambientais, entre outros; a implantação do Programa de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano; o investimento no sentido da implantação da Vigilância relacionada à Qualidade do Ar no município de Camaçari e a vigilância relacionada à Desastres e Acidentes com Produtos Perigosos em Camaçari e Feira de Santana. No final são apresentadas recomendações com vistas à melhoria da estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde. Palavras-chave: Saúde; Ambiente; Vigilância; Estruturação; Saúde Ambiental.

22
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

INTRODUÇAO

A realização deste estudo se justifica em face da inexistência de uma descrição da estruturação da Vigilância Ambiental (VAS) no Estado da Bahia. Ao realizá-lo pretende-se refletir sobre esta questão e contribuir para a produção de conhecimento na dimensão política-organizativa, necessária ao desenvolvimento da Vigilância Ambiental em Saúde, e melhoria das práticas de sua gestão. Assim, o estudo da implantação da Vigilância Ambiental em Saúde contemplando a estrutura organizacional, atividades existentes e programadas, diagnóstico em saúde ambiental e propostas de trabalho, é uma das possibilidades de se identificar limites e perspectivas da implantação das ações de Vigilância Ambiental. Outrossim, pode-se estabelecer quais são as perspectivas para o avanço da mesma no Estado da Bahia. Para examinar tal questão, partiu-se do pressuposto de que o grau de implantação das ações de vigilância em Saúde Ambiental no estado varia em função da capacidade dos gestores em priorizar a promoção e proteção da saúde. Sob este enfoque, o atual desenvolvimento e organização das ações de vigilância ambiental no Estado da Bahia serão objetos de estudo deste documento, que contempla os seguintes objetivos específicos: Identificar e analisar as políticas gerais de interesse para a Vigilância Ambiental em Saúde; descrever as atividades existentes e

programadas, incluindo capacitação, atividades de monitoramento ambiental e prevenção e controle; identificar os principais problemas ambientais de interesse para a saúde e propostas do estado na área de Vigilância Ambiental em Saúde. A partir da década de 1980, várias conferências internacionais foram realizadas pela Organização Mundial da Saúde que evidenciaram a importância da relação entre o ambiente e a saúde das populações. Na área acadêmica, aumentou o número de pesquisas no campo da Saúde Ambiental que apontaram o impacto na saúde relacionado com diversas situações de risco como presença de poluição química em diversos compartimentos ambientais, ausência de saneamento ambiental, alterações climáticas, projetos de desenvolvimento que

23
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

alteraram características ambientais, entre outros (Augusto et al, 2001; Esrey et al, 1990; Câmara & Tambellini, 2002). No Brasil, a nível nacional a Vigilância Ambiental em Saúde (VAS) foi estruturada a partir da implantação do Projeto VIGISUS pela Fundação Nacional de Saúde. Sua regulamentação ocorreu através da Instrução Normativa nº 1 de 25 de setembro de 2001 da Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde que definiu competências no âmbito federal, estadual e municipal. A VAS é definida como um conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e privadas relativas à Vigilância Ambiental em Saúde, visando o conhecimento e detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. Estabelece-se como prioridade a informação de fatores biológicos (vetores, hospedeiros, reservatórios, animais peçonhentos), qualidade da água para consumo humano, poluentes ambientais físicos e químicos que possam interferir na qualidade da água, ar e solo e os riscos decorrentes de desastres naturais e acidentes com produtos perigosos (Franco Netto e Carneiro, 2003; Tambellini & Câmara, 2002). A Vigilância Ambiental em Saúde engloba as áreas de vigilância da qualidade da água para consumo humano, vigilância e controle de fatores biológicos, contaminantes ambientais e as questões de saúde relacionadas aos desastres e acidentes com produtos perigosos. O Sistema de Informação deve possibilitar a coleta de dados e a agregação destes em informações complexas que formarão os indicadores (Franco Netto e Carneiro, 2002). A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) com base no Decreto nº 3.450, de 09 de maio de 2000 estabeleceu como sua competência institucional a “gestão do sistema nacional de vigilância ambiental” e, através da Instrução Normativa nº 1, de 25 de setembro de 2001, regulamenta a Portaria MS nº 1.399 de 15 de dezembro de 1999, no que se refere às competências da União, Estados, Municípios e Distrito Federal, na área da Vigilância Ambiental em Saúde.

24
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

A Bahia é o quinto estado do país em extensão territorial e corresponde a 36,3% da área total do Nordeste brasileiro. Da área de 564.692,67 km2, cerca de 68,7% encontram-se na região semi-árida, enquanto o litoral medindo 1.183 km, abriga vários tipos de ecossistemas, favorecendo a atividade turística por sua rara beleza. Tendo como eixo polarizador à cidade de Feira de Santana, o sistema rodoviário tem como vias principais a BR-242, que liga a cidade de Salvador ao oeste do estado e a capital federal; a BR-101 de sentido norte/sul com traçado paralelo ao litoral; a BR-116 que liga a metrópole ao sudoeste (SEI, 2002) 5. A população do estado, segundo dados do Censo 2000 (IBGE, 2001)6 é de 13.070.250 habitantes, sendo que a taxa anual de incremento demográfico vem caindo. Entre 1980 e 1991 era de 2,1%, caindo para 1,1% no período de 1991/2000. Nesse mesmo período a população urbana cresce a um ritmo duas vezes superior ao da população total, e as áreas rurais do estado já apresentam redução absoluta de população. No entanto, a população rural da Bahia ainda é a maior do país. O processo de urbanização baiano é marcado, por um lado, pela concentração de parcela expressiva da população urbana na capital e, por outro, pela dispersão desta população em centenas de centros urbanos de pequeno porte. O setor primário, sobretudo o relacionado às atividades agrícolas, é responsável por 38,3% da ocupação total na Bahia e entre 1999 e 2001, sofreu um decréscimo de 361 mil ocupados. Durante este mesmo período, a ocupação no setor secundário também diminuiu, às custas da Industria de Transformação. Já o setor terciário, detém 47% das ocupações no estado, sobretudo no comércio e na prestação de serviços. O índice de mortalidade infantil em 2001 foi de 44,0 óbitos de menores de 1 ano por 1000 nascidos vivos. Quanto às principais causas de morte de menores de 1 ano, nota-se a persistência, de doenças mais relacionadas com precárias condições de vida da população (doenças infecciosas e parasitárias, as do aparelho respiratório e as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas), ao lado do avanço das afecções do período perinatal, ligadas à qualidade da assistência à gestante, ao parto e à criança.

25
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

PLANO DIRETOR DE REGIONALIZACAO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Um dos maiores desafios na construção do Sistema Único de Saúde é exatamente o de organizar um sistema que leve em conta a grande heterogeneidade dos municípios e estados brasileiros, tanto do ponto de vista da capacidade instalada em termos da prestação de serviços, quanto da capacidade gerencial existente. Considera-se que, “para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a ênfase na regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas de saúde funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora das Secretarias Estaduais de Saúde” (Portaria 95, de 25/01/01 p. 2). Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde em 2001 aprovou a Norma Operacional de Assistência a Saúde (NOAS), que “amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica, define o processo de regionalização da assistência, cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e procede a atualização dos critérios de habilitação dos estados e municípios” (Portaria nº 95, de 25/01/01), assumindo, portanto, a regionalização da assistência como uma estratégia de hierarquização dos serviços de saúde, a ser desenvolvida em todo território nacional. Para a implementação dessa estratégia, a Norma Operacional 2001 – NOAS revisada e reeditada em 2002, Portaria nº 373 de 227 de fevereiro de 2002 – institui o Plano Diretor de Regionalização – PDR como instrumento ordenador do processo em cada estado e no Distrito Federal, definindo como responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde, a elaboração deste Plano, a ser submetido a CIB – Comissão Intergestores Bipartite, ao CES – Conselho Estadual de Saúde. O PDR faz parte do conjunto de requisitos a serem cumpridos pelos Estados para qualificação a Norma. A Secretaria Estadual de Saúde da Bahia – SESAB, através da Superintendência de Apoio a Descentralização – SUDESC, assumiu a

26
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

responsabilidade de coordenar a elaboração do Plano Diretor de Regionalização, para o que foi formado um grupo técnico que desenvolveu os estudos necessários discutido em 26 Seminários Regionais, envolvendo os secretários municipais de saúde dos 417 municípios do Estado. A Secretaria da Saúde do Estado da Bahia conta com 30 (trinta) Diretorias Regionais de Saúde foi subdividido em seis macro-regiões de Saúde, que correspondem a grandes áreas com características físicas e socioeconômicas relativamente peculiares. Ao nível central, representado pela Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário (DIVISA), compete: planejar, coordenar, assessorar, supervisionar, acompanhar e avaliar o desenvolvimento das atividades pelas Regionais e municípios, assim como desenvolver atividades de capacitação de recursos

humanos que atuam na área, além de executar atividades exclusivas do Estado pela sua complexidade ou abrangência, e ainda o desenvolvimento de atividades em nível complementar ou suplementar às desenvolvidas pelos demais. A região Nordeste abrange o litoral norte do Estado e o Recôncavo, onde se encontra localizada a Região Metropolitana de Salvador. Nela estão situados 111 municípios, com uma população total de 5.515.943 habitantes, que representam cerca de 41,7% da população do Estado. A região Sul abrange a zona agropecuária de Jequié e a zona cacaueira, onde situam-se as cidades de Ilhéus e Itabuna. Esta Macro-região inclui 79

municípios, com uma população total de 1.933.269 habitantes, cerca de 14,6% do Estado. A região do Extremo Sul, de vocação eminentemente turística, é onde se localiza Porto Seguro. Nela estão situados 21 municípios, com uma população total de 680.239 hab., cerca de 5,2% da população do Estado. A região Sudoeste do Estado tem como centros socioeconômicos Vitória da Conquista e Guanambi. Aqui existem 64 municípios, com uma população total de 1.516.994 habitantes, cerca de 11,5% da população do Estado.

27
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

Na região Oeste, banhada pelo Rio São Francisco, encontra-se Barreiras. Nessa localidade encontram-se 36 municípios, com uma população total de 776.124 habitantes, cerca de 5,9% da população do Estado. Na região Norte, onde se situa Juazeiro, na divisa com Pernambuco, também foi incluída a região de Feira de Santana, entroncamento rodoviário para todo o Estado. Essa extensão abrange 106 municípios, com uma população total de 2.791.545 hab., cerca de 21,1% da população do Estado. Conforme o desenho definido no PDR, a DIVISA em 2002 passou por uma reestruturação interna, funcionando com três coordenações: Suporte Estratégico, Suporte Operacional e Vigilância Sanitária e Ambiental. Objetivando resolver os problemas de fracionamento do processo de controle de estabelecimentos sujeitos à fiscalização sanitária, de modo a atingir-se uma melhor eficiência nas atividades desenvolvidas, a Coordenação de Vigilância Sanitária e Ambiental é composta por seis núcleos, abrangendo as seis macro-regiões do Estado. Conta com profissionais multidisciplinares que são responsáveis pelas ações de vigilância sanitária e ambiental dos respectivos núcleos, proporcionando assim uma maior proximidade com as Diretorias Regionais de Saúde e municípios, determinando processo de organização destes níveis, a partir das ações de monitoramento e supervisão. O Decreto nº 7.546 de 24 de março de 1999 que trata do Regimento da Secretaria da Saúde situa a Coordenação de Vigilância Ambiental na Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário da Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde. Posteriormente, foi aprovado o novo regimento da Secretaria da Saúde, através do Decreto nº 8.392 de dezembro de 2002. Este regimento estabelece a nova estrutura organizacional da Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário, instituindo a Coordenação de Vigilância Sanitária e Ambiental com as seguintes competências: • • Acompanhar e fiscalizar o cumprimento das normas técnicas aplicáveis à vigilância sanitária e ambiental; Executar as ações de inspeção de tecnologia de produtos e da prestação de serviços relacionados direta e indiretamente com a identificação,

28
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

eliminação ou controle de riscos e perigos potenciais, aplicando medidas previstas na legislação vigente, visando garantir a qualidade de serviços e produtos colocados à disposição da comunidade e subsidiar processos na área de defesa do consumidor e/ou outras instituições afins, que se refere a sua área de atuação; • Supervisionar e assessorar os grupos de trabalho de vigilância sanitária e ambiental dos órgãos regionais da Secretaria da Saúde do Estado e das Secretarias Municipais de Saúde, visando assegurar o exercício de praticas adequadas de atenção à saúde; • • Implementar o processo de articulação institucional com as esferas de governo, visando garantir níveis de desempenho técnico satisfatório; Coordenar e supervisionar as ações de vigilância sanitária e ambiental, assegurando como principio norteador a multidisciplinariedade técnica das equipes de trabalho; • Promover os meios para o intercambio de experiências em vigilância sanitária e ambiental, visando universalizar o conhecimento e tratamento das questões afetas às diversas regiões do Estado; • • • Fornecer dados para os sistemas estaduais de informação sanitária e ambiental, oriundos de estudos e projetos; Realizar estudos e inventários de recursos naturais e outros estudos, em seu âmbito de atuação; Realizar análises técnicas em sua esfera de competência, para subsidiar outros órgãos do Estado no licenciamento de empreendimentos ou atividades potencialmente geradoras de impactos sanitários e ambientais; • Autorizar a concessão de alvarás sanitários e outros documentos previstos na legislação vigente concernentes à produtos, serviços e ambiente, relacionados direta ou indiretamente com a saúde; • Exercer ações de vigilância sanitária sobre o exercício de profissões, ocupações técnicas e auxiliares, relacionadas direta ou indiretamente com a saúde; • Coordenar e executar o processo de registro de produtos na sua esfera de competência.

29
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

A atuação da Vigilância Ambiental em Saúde em todos os níveis de governo requer articulação constante com os diferentes atores institucionais públicos, privados e com a comunidade para que as ações integradas sejam implantadas de forma eficiente, a fim de assegurar que os setores assumam suas responsabilidades de atuar sobre os problemas de saúde e ambiente em suas respectivas áreas (Franco Netto e Carneiro, 2003). O financiamento das ações da Vigilância Ambiental em Saúde é realizado por meio do Orçamento da União, pela Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD), onde são estabelecidas metas a serem cumpridas pelos estados e municípios, no sentido de controlar e prevenir doenças e outros agravos e, em relação à Vigilância Ambiental em Saúde. Com a implementação do Projeto de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde - VIGISUS a partir de 1999, o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI)/ FUNASA, viabilizou o apoio financeiro para a execução das atividades de vigilância ambiental em saúde em todos os estados. A DIVISA, para o desenvolvimento das atividades de sua competência, conta com recursos financeiros do Estado, quer seja da fonte do tesouro estadual ou recursos oriundos do SUS, através de repasse fundo a fundo para o Fundo Estadual de Saúde, como também de recursos provenientes do Termo de Ajuste e Metas, assim como, recursos do Projeto VIGISUS, oriundos do Banco Mundial no componente de desenvolvimento das ações de Vigilância Ambiental, projeto este gerenciado pela DIVISA com gestão dos recursos financeiros pela Superintendência de Vigilância e Proteção à Saúde (SUVISA). Dentro do Projeto VIGISUS são desenvolvidas ações conjuntas com o Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador (CESAT), Laboratório Central de Saúde Publica (LACEN), ambas diretorias da estrutura da SUVISA, além de trabalhos com outras instancias a exemplo do Centro de Informação Anti-Veneno (CIAVE), visando o exercício da vigilância da saúde humana a partir do monitoramento de situações de riscos ambientais, desenvolvendo desse modo parcerias com órgãos efetivamente

executores na área ambiental, a exemplo do Centro de Recursos Ambientais (CRA), entre outros.

30
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

Os recursos financeiros provenientes da Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças - PPI-ECD, definidos pela Portaria nº 1399/99 que estabelece ações de vigilância da qualidade da água para consumo humano não estão sendo utilizados especificamente pela vigilância ambiental.

ATIVIDADES EXISTENTES E PROGRAMDAS

Os Recursos Humanos para a Vigilância Ambiental em Saúde

A DIVISA conta com 199 (cento e noventa e nove) servidores, sendo que 101 (cento e um) são de nível superior e 89 (oitenta e nove) de nível médio e elementar. Objetivando desenvolver habilidades e competências nos profissionais de Vigilância Sanitária e Ambiental do Estado, de modo a facilitar o enfrentamento dos desafios organizacionais e cumprir o seu papel institucional de assessoria aos municípios, por conseguinte, garantir uma racionalização dos serviços prestados com conseqüente melhoria na qualidade de vida da população, foram promovidas importantes capacitações na área de Vigilância Ambiental em Saúde, descritas na tabela 1. Entre os 48 cursos realizados para um total de 1690 participantes destacase destaca o Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde – CBVA, que capacitou equipes dos níveis central, regional e municipal, tendo-se alcançado um total de 518 técnicos treinados, buscando desta forma instrumentalizá-los para estruturação da vigilância ambiental em saúde nos níveis regional e municipal.

31
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

Tabela 1 – Principais capacitações realizadas pela DIVISA de 1999 à 2003 na área de Vigilância Ambiental em Saúde. Nº PESSOAS TREINADAS 518 420 30 32 60 150 42 86 120 32 27 140 35

CURSO QUANTIDADE 1. Curso Básico de Vigilância Ambiental em 17 Saúde 2. Curso de Vigilância e Controle da Qualidade 08 da Água para Consumo Humano 3. Curso de Avaliação e Gerenciamento de 01 Riscos 4. Curso de Nivelamento para Vigilância 01 Ambiental em Saúde e Qualidade do Ar 5. Curso de Epidemiologia para Vigilância 02 Ambiental em Saúde 6. Treinamento Sistema de Informação em 06 Vigilância da Qualidade da Água - SISÁGUA 7. Seminário sobre Acidentes Químicos 01 Ampliados 8. Oficina de Vigilância Ambiental em 03 Agrotóxicos 9. Curso Básico Vigilância Ambiental em 05 Agrotóxicos 10. Curso de Especialização em Vigilância 01 Ambiental em Saúde 11. Curso Internacional para Gerentes sobre 01 Saúde, Desastres e Desenvolvimento 12. Seminário Nacional para Avaliação da 01 Portaria MS nº 1469 pelo setor Saúde 01 13. Curso de Vigilância Epidemiológica dos Efeitos Adversos dos Agrotóxicos sobre a Saúde Humana TOTAL 48

1692

A Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano

O Estado, desde 1999, vem desenvolvendo ações com vistas à estruturação da vigilância ambiental relacionada à qualidade da água para consumo humano, sendo esta a área que está mais avançada no processo de estruturação da VAS. O Estado da Bahia foi escolhido como área piloto para

32
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

estruturação desta modalidade de vigilância, juntamente com os estados de São Paulo, Pernambuco, Rio Grande do Sul e Paraná. Entre as atividades realizadas pode-se destacar: • • Cadastramento dos sistemas e fontes alternativas de abastecimento de água para consumo humano. A estruturação da rede laboratorial para suporte às ações de vigilância da qualidade da água para consumo humano. Implantados 05 laboratórios (2ª, 4ª, 6ª, 19ª e 20ª DIRES). Em fase de implantação: 3ª, 12ª, 14ª DIRES, proporcionando o monitoramento da qualidade da água nestas regiões. • A disponibilização pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde em 2004 de 14 kits de equipamentos destinados à estruturação de laboratórios de baixa complexidade com vistas ao cumprimento da Portaria MS 1469/00 para o Estado. • A implantação do SISÁGUA na 2ª Dires e municípios da Região Metropolitana de Salvador. Uma das dificuldades encontradas no Estado para implantar o SISÁGUA é devido o mesmo funcionar on-line e as Regionais e Municípios não ter acesso à internet. A partir de março/2004, a CGVAM/SVS estará disponibilizando para os Estados a versão SISÁGUA of-line e, com isso estaremos avançando na descentralização do referido sistema para as Regionais e Municípios.

A Vigilância da Qualidade do Ar

Com referencia à vigilância da qualidade do ar, o estado da Bahia também se apresenta como área piloto na estruturação da vigilância. Técnicos da DIVISA participaram de cursos, reuniões e eventos promovidos pela CGVAM/SVS/MS, como também de um seminário realizado em Volta Redonda/RJ com o objetivo de conhecer as ações que estão sendo desenvolvidas pelo município, que também é piloto na implantação do programa. No estado da Bahia, o município de Camaçari foi escolhido como local piloto para implantação da vigilância da qualidade do ar, tendo em vista a

33
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

existência neste município do Pólo Petroquímico. Já foram realizadas reuniões com participação do referido município, Centro de Recursos Ambientais – CRA, Secretaria de Meio Ambiente, Fundação Nacional de Saúde – FUNASA, no sentido de criar um grupo intersetorial com vistas a contribuir na identificação e avaliação dos efeitos agudos e crônicos oriundos da contaminação do ar sobre a saúde das populações expostas. Os padrões da qualidade do ar existentes serão avaliados, buscando relação com o perfil epidemiológico do município.

A Vigilância dos Desastres Naturais e com Produtos Perigosos

O estado da Bahia também participa a nível nacional como piloto na implantação desta área, tendo sido definidos como municípios alvo os de Camaçari e Feira de Santana. Foram realizados diversos eventos, reuniões e seminário com a participação de técnicos da área da Saúde, Meio Ambiente, Defesa Civil, Polícia Rodoviária Estadual, Corpo de Bombeiros, com o objetivo de estruturar a área no estado, com vistas à criação de estratégias de trabalho para prevenção de danos maiores às populações afetadas e expostas aos efeitos dos mesmos. Foi realizado um curso promovido pela CETESB na área de Preparação e Respostas a Acidentes Químicos Ampliados de representantes da área da saúde (estadual e municipal), meio ambiente e policia rodoviária estadual. Na área de desastres naturais destaca-se a realização do curso Internacional para Gerentes sobre Saúde, Desastres e Desenvolvimento no período de 22/09 à 03/10/03 em Salvador com participação de 27 técnicos.

A Vigilância da Qualidade do Solo

O Estado da Bahia, juntamente com o Rio de Janeiro, São Paulo e Distrito Federal, foram definidos como aqueles onde sendo testada a implantação da vigilância da qualidade do solo. Na Bahia, foi contemplado o município de Santo

34
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

Amaro no estudo de avaliação de riscos à saúde humana com a utilização da metodologia ATSDR (Agência para as Substâncias Tóxicas e o Registro de Doenças dos EUA). O município teve o solo contaminado pela Companhia Brasileira de Chumbo (COBRAC), instalada no município em 1960 e incorporada em 1989 pela PLUMBUM, tendo sido desativada em 1993. Já foi apresentado relatório pela SVS/MS com as recomendações da avaliação de riscos á saúde humana e, a SESAB, Secretaria Municipal de Saúde de Santo Amaro, CGVAM e demais órgãos envolvidos estão trabalhando no sentido de montar estratégia para atuação na remediação da área contaminada e na identificação e avaliação de saúde da população exposta, organizando e implantando um programa de vigilância e assistência à saúde. As ações de Vigilância Ambiental em Saúde para serem efetivamente implementadas pelos níveis estadual, regional e municipal exigem a incorporação de conhecimentos científicos e tecnológicos. Neste sentido, tem-se lançado mão de vários instrumentos e estratégias, a exemplo de treinamentos, oficinas, troca de experiências, solicitação de consultorias ao nível federal e Universidades, contratação de consultoria, dentre outros. Recentemente, foi firmado contrato de prestação de serviços de consultoria técnica com o Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro com o objetivo de contribuir com a implantação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado, identificando e prevenindo humana oriundos da contaminação do meio ambiente. Os produtos desta consultoria deverão contemplar: • Diagnóstico ecológico – social e sanitário da Bahia, definindo prioridades para atuação nas seis macro-regiões do Estado da Bahia; • Elaboração de rotinas para investigação de casos epidemiológicos por poluentes ambientais; • Treinamento da equipe da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia na investigação de casos epidêmicos por poluentes ambientais; riscos à saúde

35
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

Desenvolvimento

de

um

sistema

de

informação

em

geoprocessamento para Vigilância Ambiental em Saúde; • Realizar estudo epidemiológico sobre o caso de poluição na localidade de Coroa Vermelha.

O Diagnóstico das Questões de Interesse para a VAS

Os principais problemas de saúde relacionados com aspectos do ambiente incluem: • Impacto ambiental das atividades agrárias extensivas e intensivas, implicando em desmatamento, contaminação atmosférica com queimadas, perda da fertilidade e compactação do solo,

contaminação dos solos, águas e população pelo uso intensivo de agrotóxicos; • Impacto ambiental devido à atividade industrial afetando a atmosfera, os solos e águas, incluindo as subterrâneas, causando sérios danos ao meio ambiente, à saúde dos trabalhadores e populações expostas; • Impacto devido à destinação inadequada dos resíduos sólidos, contribuindo para incidência por doenças diarréicas, ascaridíase, dentre outras. • • • Intermitência no abastecimento de água; Destinação inadequada do esgotamento sanitário; Acidentes com produtos perigosos, devido à presença do Pólo Petroquímico de Camaçari e o tráfego rodoviário no Estado; • Deslizamentos de terra, principalmente devido aos morros

ocupados, existentes na Região Metropolitana de Salvador;

36
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

Contaminação de solos e águas, por conta de depósitos de resíduos industriais, de mineração, dentre outros.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pode-se afirmar que no processo de estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde na Bahia o investimento na capacitação de recursos humanos dos níveis central, regional e municipal foi o principal instrumento utilizado para a consolidação da área, possibilitando aos profissionais condições para o enfrentamento das questões ambientais que interferem na saúde humana. Para continuidade do processo de estruturação desta área, merece destaque a importância de buscar articulação com os órgãos ambientais e outras entidades públicas e privadas, considerando-se que as atividades de vigilância e controle de riscos ambientais devem ser realizadas com o envolvimento dos diversos setores, de modo assegurar que estes assumam suas responsabilidades em relação aos problemas de saúde e ambiente. Deve-se incentivar a supervisão aos municípios para acompanhar a implantação e/ou implementação das atividades de vigilância ambiental em saúde relacionadas a água, ar, solo e desastres e acidentes com produtos perigosos, garantindo que as ações cheguem aos municípios. Verificou-se que os maiores obstáculos para estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde dependem na verdade, de condicionantes políticos, administrativos e organizativos, que estão presentes principalmente na estrutura do espaço de trabalho da área como: o número insuficiente de técnicos, infraestrutura deficiente nas regionais e municípios, insuficiência de equipamentos e laboratórios para suporte às ações. Evidenciam-se limites e possibilidades, avanços significativos, problemas e nós críticos para o aperfeiçoamento operacional, muitos dos quais levarão tempo para que sejam superados.

37
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

Entre as recomendações que se pode julgar de levada pertinência para os próximos quatro anos, incluem-se: garantir o acesso da população às informações necessárias ao controle social; promover o processo de educação continuada para apoio às atividades de Vigilância Ambiental em Saúde das equipes técnicas dos níveis estadual, regional e municipal; incorporar a intersetorialidade como prática necessária ao cumprimento do controle dos riscos a que a sociedade está exposta; rever a atual estrutura organizacional da DIVISA, contemplando área estratégica de vigilância ambiental; realizar concurso público para garantir equipe técnica para atender as demandas da vigilância ambiental em saúde, tendo como objetivo dar um maior apoio técnico aos municípios; Intensificar supervisão de forma sistemática do nível estadual para os níveis regional e municipal; fortalecer as instâncias regionais, com vistas à consolidação da descentralização das ações e serviços de saúde; estruturar laboratórios de Vigilância Ambiental em Saúde de baixa complexidade em regionais de saúde; Adquirir novos equipamentos de informática; implantar/implementar os subsistemas de ar, contaminação do solo, desastres e acidentes com produtos perigosos.

38
Estruturação da Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Raylene Logrado Barreto

REFERÊNCIAS

Augusto, L.G.S., Florêncio, L. e Carneiro R.M. Pesquisa (Ação) em Saúde Ambiental. Recife; Editora Universitária, 2001 Tambellini, A. T. & Câmara, V. M. Vigilância Ambiental em Saúde: Conceitos, caminhos e interfaces com outros tipos de vigilância. Rio de Janeiro, Cadernos de Saúde Coletiva, ISSN 1414-462x, 10 (1): 77-93, jan-jun, 2002. Franco Netto & Carneiro, F.F. Vigilância Ambiental em Saúde e a promoção de ambientes saudáveis. Revista da Saúde, ano IV, nº 4, p. 31-32, abril/2003. Franco Netto, G & Carneiro, F.F. Vigilância Ambiental em Saúde no Brasil. Ciência & Ambiente, Santa Maria, v. 25, p. 47-58, jul/dez, 2002. SUPERINTENDÊNCIA DE ESTUDOS ECONÔMICOS E SOCIAIS DA BAHIA. Bahia em Números. Salvador: Superintendência de Estudos Econômicos e Sociais da Bahia - SEI, 2002. V. 4. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Censo Demográfico do Estado da Bahia. Rio de Janeiro: IBGE, 2001. Câmara, V.M. & Tambellini, A. T. Considerações sobre o uso da epidemiologia nos estudos em saúde ambiental. Revista Brasileira de Epidemiologia, Rio de Janeiro, 6 (2): 95-104 , junho/2003. MINISTERIO DA SAÚDE. Projeto VIGISUS – Estruturação do Sistema de Vigilância em Saúde. 2ª ed. Revisada. Brasília, DF: Fundação Nacional da Saúde, 1998.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

PROPOSTA DE ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NO MUNICÍPIO DE SALVADOR

Ulisses Nascimento Neves Filho

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

41
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

INTRODUÇÃO

O Brasil é um país em desenvolvimento, com uma população de aproximadamente 170 milhões de habitantes, existindo precárias condições de saneamento e baixos investimentos em saneamento ambiental em algumas áreas, onde os recursos disponíveis para o desenvolvimento social são restritos, o que acarreta algumas conseqüências para a saúde da população (NETTO & CARNEIRO, 2002; IBGE, 2000). Segundo Netto & Carneiro (2002) o processo de desenvolvimento social (urbanização acelerada, saneamento precário,

desmatamentos e contaminação ambiental) e econômico tem repercussões nas relações que ocorrem nos ecossistemas, causando impactos e agravos sobre a saúde dos seres humanos. No Brasil, as ações de prevenção nos sistemas de saúde estruturam-se por intermédio das várias formas de vigilância, influenciadas por modelos envolvendo relações entre agentes e hospedeiros, ou de fatores de risco biológicos, tendo por objeto central o controle dos modos de transmissão das doenças e dos fatores de risco, os quais possibilitou alguma governabilidade e eficácia de sua ação no âmbito do setor saúde, principalmente para as doenças infecto-contagiosas clássicas (VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE, 2002). Sendo assim, destacam-se as Vigilâncias Epidemiológicas (sobre

populações), Sanitária (de produtos e serviços), Saúde do Trabalhador (das condições e riscos à saúde no ambiente de trabalho) e Ambiental (dos riscos sócios-ambientais) (NETTO & CARNEIRO, 2002). Em alguns municípios brasileiros, as vigilâncias supracitadas não se encontram estruturadas, citando-se como exemplo a Vigilância Ambiental em Saúde do município de Salvador, na Bahia. Desta maneira, o escopo do presente trabalho é descrever, analisar e retratar uma proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde (VAS) no município de Salvador, capital do Estado da Bahia, a terceira cidade brasileira em termos populacionais, com mais de 2,0 milhões de habitantes e que tem apresentado nos últimos anos um grande processo de urbanização caracterizado por mudanças sócio - econômicas e

42
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

geográficas que combina em sua atualidade o moderno e o antigo; um dos custos de vida mais elevados do país e serviços urbanos insuficientes, riqueza e miséria. Salvador, ocupa uma área de 313 Km2 e limitando-se com os municípios de Candeias, Lauro de Freitas, São Francisco do Conde, Simões Filho, Madre de Deus, com o Oceano Atlântico e a Baía de Todos os Santos. (CEI, 1994; IBGE, 1991).

OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Este trabalho objetiva descrever os principais aspectos que caracterizam a Estrutura da Vigilância Ambiental em Saúde no município de Salvador, enfatizando o seu contexto histórico, político, institucional e organizacional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Contribuir para a promoção da Saúde Pública no município do Salvador por meio de implementações de ações de prevenção, controle e intervenção, através de articulações com órgãos intra e inter institucionais. • Atuar em todos os fatores ambientais de riscos que interferem na saúde humana da população de Salvador. • Analisar e interpretar todos dados e/ou informações relacionadas com a saúde e sua interface com os processos produtivos. • Utilizar a Epidemiologia Ambiental como instrumento de vigilância e controle da saúde e do meio ambiente. • Adotar como medidas de prevenção à riscos ambientais e de saúde, os procedimentos de Avaliação e Gerenciamento Ambiental. • Construir Indicadores de Saúde e Ambiente.

43
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

Contribuir com o Sistema de Informação de Vigilância Ambiental em Saúde.

Realizar estudos e pesquisas na área de Vigilância Ambiental em Saúde que relacionem os efeitos sobre a saúde de determinados fatores ambientais.

METODOLOGIA

A metodologia empregada para o desenvolvimento do presente trabalho, baseou-se em pesquisas bibliográficas, notas de aulas, palestras ministradas durante o curso, visitas realizadas às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Instituições de Ensino Público de Saúde Coletiva, Órgãos de Meio Ambiente da Bahia e revisão de literatura sobre o referido assunto.

DESENVOLVIMENTO

POLÍTICAS

“O conceito de política refere-se aos processos sociais que conduzem a adoção e execução de decisões através das quais se estabelecem valores para toda a sociedade. Pode ser definida, também, como uma forma de distribuição do poder na sociedade ou num setor como é o caso da saúde” (CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA COM ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM GESTÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE, SUB-MÓDULO DE POLÍTICAS DE SAÚDE, 2003, p.02). Historicamente, no Brasil, as atividades no campo da vigilância e saúde ambiental organizaram-se de forma fragmentada e pontual, visando dar respostas imediatas a problemas emergenciais acarretando a dispersão destas atividades por diferentes níveis de governo (Federal, Estadual e Municipal) e diferentes setores destes níveis (Saúde, Agricultura, Meio Ambiente, Trabalho,

Abastecimento, Habitação, etc) (MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, 2003).

44
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

A reforma do sistema brasileiro de saúde iniciou-se com os Programas das Ações Integradas da Saúde – AIS (1984), dos sistemas Unificados

Descentralizados de Saúde – SUDS (1987), a Constituição Federal de 1988 e as Leis Federais 8.080 (Lei Orgânica da Saúde) e 8.142 (ISC, 2003). A partir da Constituição Federal de 1988, o setor saúde foi ordenado institucionalmente com a constituição do Sistema Único da Saúde (SUS) cujas ações e serviços de público de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, obedecendo às diretrizes de descentralização, com direção única em cada esfera de governo, atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas e participação da comunidade no seu controle e administração (MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, 2003). Salienta-se que a Lei Federal 8.142 de 28 de dezembro de 1990 ampliou ainda mais a participação dos usuários na gestão do SUS. O artigo 196 da CF informa que: “A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”.

Da mesma forma, o artigo 198, Parágrafo Único, desta Lei, determina, que o financiamento para às ações e serviços oferecidos pelo SUS se dará com “recursos do orçamento da Seguridade Social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes” Ressalta-se, que a Lei Federal No 8.080 (1990) que dispõe sobre as condições de promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços de saúde informa que “o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constituem o Sistema Único de Saúde”.

45
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

A Portaria do Ministério da Saúde No 1.399 (1999), o Decreto No 3.450 (2000) e a Instrução Normativa No 1 (2001) que regulamenta a Portaria No 1.399 (1999), definem que “a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental, é de competência do Ministério da Saúde, através da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal”, destacando-se: “O Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde – SINVAS, compreende o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e privadas relativos a vigilância ambiental em saúde, visando conhecimento e detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde, em especial: I - vetores ; II reservatórios e hospedeiros ; III - animais perçonhentos ; IV - água para o consumo humano ; V – ar ; VI - solo; VII - contaminantes ambientais ; VIII - desastres naturais e IX (FUNASA, 2001, p.01). “Compete à FUNASA, às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde ou órgãos equivalentes nos estados e municípios, a gestão do componente federal, estadual e municipal do SINVAS, respectivamente, conforme definido nesta Instrução Normativa”. (FUNASA, 2001. p. 02) acidentes de produtos perigosos”.

Percebe-se

assim,

que

a

Vigilância

Ambiental

tem

um

caráter

interdisciplinar e intersetorial, sendo priorizada a vigilância dos fatores do ambiente que interferem na saúde tais, como: fatores biológicos, contaminantes ambientais físicos e químicos (mercúrio, chumbo, agrotóxicos), vigilância da qualidade da água, dentre outros (DIVISA, 2002). Desta maneira, através da análise deste contexto, percebe-se que a Vigilância Ambiental em Saúde encontra-se inserida no SUS por meio de legislações federais (leis, decretos, portarias e instruções normativas) que dão

46
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

suporte legal a sua implementação, restando sua implementação e estruturação nos diversos municípios brasileiros.

POLÍTICA DO ESTADO DA BAHIA/SALVADOR SOBRE A VAS De acordo, com Políticas Sociais Na Bahia: Saúde e Saneamento (1997, p. 01) : “o processo de descentralização tem, ainda, na enorme heterogeneidade territorial, econômica e social do país, importante fator a pesar na sua dinâmica de resultados. Assim, embora a importância das transferências federais nos orçamentos estaduais e municipais seja um fenômeno nacional, verifica-se que nas áreas mais desenvolvidas há maior capacidade tributária gerando recursos próprios e uma certa autonomia para implementar políticas públicas. Na maioria dos casos, contudo, e sobretudo no Nordeste, os municípios têm economia pouco diversificadas, estagnadas ou em crise, necessitando do apoio estadual e federal o que, em princípio, lhes impede o ingresso em uma efetiva descentralização”.

Da mesma forma, no documento Políticas sociais na Bahia: saúde e saneamento VIEIRA Apud FLEURY (1988), ressalta que “a descentralização é definida como o processo de investir de autoridades as estruturas políticoadministrativas locais para a formulação de suas políticas e o desempenho das funções de natureza local”. No contexto atual sobre a municipalização das ações e serviços de saúde deve-se distinguir a diferença entre Gerenciamento de Unidades de Saúde e Gestão do Sistema de Saúde. No primeiro caso o município assume a gerência e a administração interna de unidades ambulatoriais ou hospitalares que pertenciam ao Estado ou a União, enquanto no segundo o município além de assumir o gerenciamento, assume a Gestão do Sistema Municipal de Saúde.

47
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

A Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, (1995) especifica: “a descentralização da gestão do sistema implica em transferir ao Município a possibilidade e as condições de planejar seu Sistema de Saúde, a competência de se relacionar com os prestadores, a definição dos tetos e metas, por prestador, da totalidade dos serviços localizados no Município, bem como a efetiva gerência de todos os instrumentos técnicos e administrativos de gestão como, por exemplo, o Sistema de Informações Ambulatoriais e o Sistema de Informações Hospitalares”.

Nessa perspectiva, o que caracteriza a descentralização do SUS, respeitando às competências próprias de cada nível político-administrativo do governo, é a municipalização da gestão do sistema, com a organização regionalizada e hierarquizada da rede de serviços, e não só a transferência da gerência de unidades do Município. Esta situação pode ser evidenciada, como exemplo, através da Incorporação do extinto INAMPS pelo Ministério da Saúde que provocou a absorção das estruturas, funções e competências das superintendências Regionais pelas Secretarias Estaduais de Saúde, no caso da Bahia a Secretaria Estadual de Saúde. Da mesma forma, algumas atribuições e atividades da SESAB, estão sendo repassadas para os municípios como o de Salvador, capital do Estado da Bahia como pode ser vista nas citações abaixo: “Quanto às unidades cedidas pela SESAB aos municípios, (208) foram repassadas em 1994, registrando-se ainda um número significativo de transferências em 95 (194), mantendo-se o processo de cessão de uso em 1996 (120) e 1997 (115). Cabe observar que as unidades cedidas, em sua maioria, são Postos e Centros de saúde, integrantes da rede básica, às quais se acrescentam casas de partos e hospitais locais” (ver Políticas sociais na Bahia: saúde e saneamento, op. cit., p. 30.).

48
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

“Paralelamente às transferências de recursos financeiros, quer através da distribuição de cotas de AIHs (Autorizações de Internações Hospitalares) aos hospitais da rede municipal, quer mediante a celebração de convênios entre a SESAB e os municípios, ocorreu a transferência de bens móveis e imóveis, por meio de termos de cessão de uso de unidades construídas pela SESAB, bem como de cessão de material permanente, direta e indiretamente, através de transferências de recursos financeiros da fonte (recursos provenientes do Tesouro estadual).

O Ministério da Saúde editou em 1993 e 1996 às Normas Operacionais Básicas que normatizaram e estimularam o processo de municipalização. A partir de 1993, com a Norma Operacional Básica 001/93 (Brasil, 1993), são estabelecidos os critérios para a intensificação do processo de descentralização de funções e responsabilidades, atribuindo-se aos municípios o papel de principal prestador de serviços, mediante cessão progressiva de unidades federais e estaduais, bem como pela re-alocação dos recursos humanos. O cumprimento da NOB 001/93 implica a transferência de recursos financeiros aos municípios (mediante a apresentação da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares da rede própria), a transferência e recursos físicos e humanos (mediante cumprimento de uma série de requisitos, em processo negociado) e a transferência da gestão dos recursos destinados ao pagamento da rede privada contratada e conveniada (mediante cumprimento de outros requisitos, de forma negociada). Além disso, a NOB 001/93 prevê duas formas alternativas de recursos: o Fundo de Apoio ao Estado (FAE) e o Fundo de Apoio ao Município (FAM), calculando os repasses a partir de critérios populacionais (ISC, 2003). Conforme, os parâmetros da NOB 001/93 um dos requisitos mínimos para a municipalização é a criação do Fundo Municipal de Saúde, do Conselho Municipal de Saúde e a elaboração de um Plano Municipal de Saúde. Atualmente, os requisitos para a municipalização atende os requisitos estabelecidos na Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – SUS (NOB – SUS/96) que é

49
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

decorrente, sobretudo, da experiência ditada pela prática dos instrumentos operacionais anteriores – em especial da NOB 1993 – o que possibilitou o fortalecimento da crença na viabilidade e na importância do SUS para a saúde de todos os brasileiros (NOB – SUS, 1996) e da Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/SUS 02/2002 que considera a necessidade de dar continuidade ao processo de descentralização e organização do SUS que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e procede à atualização de critérios de habilitação de estados e municípios (ISC, 2003). A criação e desenvolvimento de Conselhos de Saúde, ao nível Federal, Estadual e Municipal, ocorreu a partir de 1993, através da participação paritária dos representantes dos Usuários, Trabalhadores de Saúde, Prestadores de Serviços e Governo nas decisões Político-Gerenciais acerca do Sistema de Saúde (POLÍTICAS SOCIAIS NA BAHIA: SAÚDE E SANEAMENTO, op. cit., p 13) Esta situação contribui para constituir o SUS como um espaço de cidadania por meio discussões e soluções sobre os principais problemas em termos da organização e produção dos Serviços no Sistema Estadual de Saúde, como a implementação de propostas e estratégias de que visam a organização da oferta de ações e serviços segundo a lógica da “vigilância da Saúde” proposta pela Vigilância da Saúde (DIVISA) e de assistência da saúde (DEPAS), no âmbito do Conselho Estadual de saúde. Hoje além do Conselho Nacional de Saúde e dos 26 Conselhos Estaduais, já se contam mais de 3.000,00 Conselhos Municipais de Saúde. Na Bahia, o Subsistema de Saúde do Estado, as medidas de promoção, proteção e recuperação de saúde, são organizados e regulamentados pelo disposto na Lei Estadual 3.982, de 29 de dezembro de 1981, no Decreto Estadual 29.414 de 05 de janeiro de 1983 e demais norma complementares estabelecidas pela Secretaria de Saúde.

50
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

O Decreto Estadual 29.414 de 05 de janeiro de 1983 informa que os municípios do Estado da Bahia, por intermédio de seus órgãos de saúde competentes, apresentam às seguintes competências, dentre outras: “articular seus planos locais de saúde com os planos federais e estaduais para às áreas respectivas com vistas a uma gradual interiorização das ações”; integrar seus serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, no subsistema estadual de saúde”.; manter e operar os serviços de interesse da população local, especialmente os de primeiros socorros, observadas as diretrizes da Política Nacional de Saúde, os Planos e Programas Nacionais e Estaduais de saúde e de desenvolvimento, ajustados às condições sócio-econômicas”.

No município de Salvador, os direitos e obrigações que se relacionam com a saúde e o bem estar individual e coletivo são regulados pela Lei Municipal 5.504/99 (Código Municipal de Saúde) que determina: “a saúde é um direito fundamental de todo ser humano, sendo dever de todo município, que integra com a União e o estado o Sistema Único de saúde – SUS, concomitantemente com a coletividade e o indivíduo, adotar as medidas necessárias ao seu pleno exercício”. “para o planejamento e organização dos serviços, serão estabelecidos mecanismo de atuação intersetorial e interinstitucional com outros órgãos governamentais ou não governamentais, objetivando proporcionar melhor aproveitamento de recursos efetividade das ações e serviços”. “A Secretaria Municipal de Saúde submeterá à apreciação à apreciação do Conselho Municipal de Saúde, os relatórios trimestrais de atividades e acompanhados dos resumos da execução orçamentária e das prestação de contas dos recursos movimentados pelo Fundo Municipal de Saúde, de acordo com as normas legais e disposto no inciso XIII do artigo 3o , do Regimento Interno do Conselho Municipal de Saúde”.

51
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

“Aos conselhos locais de saúde caberá o acompanhamento dos Programas de Saúde ao nível de Saúde da Rede Municipal”. “O Sistema Municipal de Saúde de Vigilância a Saúde em salvador, deve se articular com órgãos da administração municipal, instituições

governamentais e não governamentais destinados a promoção da saúde, sendo composto pelos seguintes órgãos da estrutura da secretaria municipal de saúde; A nível central, os órgãos da SMS, que desenvolvem atribuições de promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde ; A nível distrital, as unidades de saúde pertencentes a rede de serviços e as unidades especiais que compões os distritos sanitários da SMS, responsáveis pela organização, planejamento e execução das ações e serviços, pela vigilância sanitária e vigilância epidemiológica, em suas respectivas áreas de abrangência ; os órgãos, as unidades de serviços de saúde e as unidades especiais integrantes do Sistema Municipal de Vigilância à Saúde atuarão em colaboração entre si e em articulação com os demais órgãos pertinentes nas diferentes esferas do governo”.

Ressalta-se que, segundo CARRERO (2000), o conjunto de leis promulgadas ou decretadas dadas a um povo denomina-se legislação. Desta forma, percebe-se que no Brasil, à proteção a SAÚDE è estabelecida com base em inúmeras leis, decretos, portarias, resoluções e regulamentos, sendo que estas se encontram organizadas e hierarquizadas, seguindo um ordenamento jurídico (CARRERO, 2000)

ESTRUTURA

ESTRUTURA GERAL DA VAS

Por definição, a vigilância ambiental em saúde se configura como um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do ambiente que interferem

52
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos e das doenças ou outros agravos à saúde relacionadas ao ambiente e às atividades produtivas. Conforme, supracitado a Vigilância Ambiental em Saúde divide-se em duas subáreas: Vigilância e Controle de Fatores de Risco Biológico (Vetores, Hospedeiros e Reservatórios e animais peçonhentos) e Vigilância e Controle de Fatores de Riscos Não Biológicos (Água para Consumo Humano, Contaminantes Ambientais, Ar, Resíduos Tóxicos e Desastres Naturais e Tecnológicos) que requer ações e informações integradas de diferentes setores com o objetivo de prevenir e controlar os fatores de riscos de doenças e de outros agravos à saúde decorrente do ambiente e de atividades produtivas. No município de Salvador, a Vigilância Ambiental em Saúde não se encontra estruturada como pode ser vista no organograma d Estrutura Organizacional da Secretaria Municipal de Saúde de Salvador (v. Figura I) , sugerindo-se de imediato, a seguinte Proposta de Readequação da Estrutura Organizacional da SMS com inclusão de uma Subcoordenadoria de Vigilância Ambiental em Saúde, com participação dos usuários na gestão através da existência dos Conselhos Municipais, Distritais e Locais de Saúde (v. Figura II), que encontra respaldo legal sua implementação, por meio da Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD) através da FUNASA e de projetos estruturantes com apoio financeiro do Projeto de Estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde do Sistema Único de Saúde VIGISUS – e outras fontes de financiamento que venham a ser identificadas.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SMS FIGURA 1
Subcoordenadoria da Central de Regulação de Vagas e Internação

Coordenadoria de Regulação e Avaliação

Subcoordenadoria de Informação em Saúde Subcoordenadoria de Controle dos Serviços de Saúde Subcoordenadoria de

Conselho Municipal de Saúde Coordenadoria de Atenção e Promoção à Conselhos Distritais de Saúde Saúde

Acomp. e Desenv. e Distrito Sanitário Subcoordenadoria de Atenção à Saúde da Comunidade Subcoordenadoria de Assistência Hospitalar e Pronto Atendimento Subcoordenadoria de Atenção e Vigilância à Subcoordenadoria de Vigilância Epidemiológica Saúde Subcoordenadoria de Acompanhamento Distrital

Conselhos Locais de Saúde

Coordenadoria de Saúde Ambiental Gabinete do Secretário

Subcoordenadoria de Vigilância Sanitária

Subcoordenadoria Subcoordenadoria de Controle de Zoonoses Gerência de Unidade de Saúde Tipo Especial Administrativa

SECRETÁRIO

Coordenadoria de Distritos Sanitários (16)

Gerência de Unidade de Saúde Tipo IV (12)

Gerência de Unidade de Saúde Tipo III

Subgerência Administrativa Hospitalar (03)

Gerência de Unidade de Saúde Tipo II

Gerência Hospitalar (03)

Subgerência de Atenção à Saúde Hospitalar (03)

Gerência de Unidade de Saúde Tipo I

Subgerência de Pronto

Assessoria Técnica Ouvidoria em Saúde

Atendimento Hospitalar (03)

Núcleo de Execução Orçamentária e Coordenadoria Executiva do Fundo Municipal de Saúde

Subcoordenadoria de Controle de Contas

Subcoordenadoria de Contabilidade

Subcoordenadoria de

Auditoria

Liquidação de Despesas

Subcoordenadoria de

Coordenadoria de Desenvolvimento de Recursos Humanos

Administração de Pessoal Subcoordenadoria de Capacitação e Desenvolvimento de

Subcoordenadoria de

Coordenadoria Administrativa

Apoio Administrativo Subcoordenadoria de Material e Patrimônio Subcoordenadoria de informática

Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

PROPOSTA DE ORGANOGRAMA PARA A VAS - SALVADOR

FIGURA II

SUBCOORDENADORIA DE VIGILANCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

Núcleo de Fatores de Risco Biológicos

Núcleo de Entomologia e Pesquisa Operacional

Núcleo de Manejo e Controle da População Animal

Núcleo de Informação e Avaliação da VAs

Núcleo de Fatores de Risco não Biológicos

Setor de Vetores Hospedeiros e Reservatórios

Setor de Animais Peçonhentos

Setor de Água para Consumo Humano

Setor de Contaminantes Ambientais

Setor de Controle e Poluição do Ar

Setor de Resíduos Tóxicos e Desastres Naturais e Tecnológicos

Gerência Macroregional de Controle de Vetores

*FONTE - ADAPTADO DA PROPOSTA DE ORGONOGRAMA DA SES/PB 2003

55
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

Depreende-se da análise do Organograma proposto que a estrutura geral da Vigilância Ambiental em Saúde estaria ligada a Coordenadoria de Saúde Ambiental, órgão da Administração Direta da SMS e a Subcoordenadoria da Vigilância Ambiental em Saúde, sendo constituídos pelos Núcleos de Vigilância de Fatores de Risco Biológicos e Setores de Vetores, Hospedeiros e Reservatórios e Animais Peçonhentos, bem como, de Fatores de Riscos Não Biológicos e Setores de Água para Consumo Humano, Contaminantes Ambientais, Ar, Resíduos Tóxicos e Desastres Naturais e Tecnológicos, além dos Núcleos de Entomologia e Pesquisa Operacional, de Manejo e Controle da População Animal e de Informação e Avaliação da VAS (FIGURA II). No nível da Coordenação, compete às ações de coordenar, apoiar, monitorar e avaliar às ações relacionadas a fatores determinantes para a saúde, referentes a produtos, serviços e meio ambiente, nele incluído o ambiente de trabalho, incluídas as atividades de Supervisão, Assessoria Técnica,

Planejamento/PPI-ECD, Controle e Avaliação, Gestão de Insumos Estratégicos: medicamentos específicos, EPI, Equipamentos de Asperção de Inseticidas, Treinamento, Normatização Complementar (SES/PB, 2003); (CÓDIGO

MUNICIPAL DE SAÚDE DE SALVADOR, 2002). No nível de subcoordenação, compete assessorar os núcleos de Vigilância Ambiental em Saúde, inclusive nos Distritos Sanitários, normatizar rotinas e procedimentos, dar apoio técnico e operacional para o desenvolvimento de programas, projetos e atividades de Vigilância Ambiental em Saúde, manter articulação inter e intra institucional, analisar e emitir parecer em processos administrativo decorrente de ações de Vigilância Ambiental em Saúde, exercer outras competências correlatas (CÓDIGO MUNICIPAL DE SAÚDE DE

SALVADOR, 2002). No nível de execução compete às ações de Supervisão áreas e dos programas de controle vetorial, ações de vigilância, programas de controle, identificação, monitoramento ambiental para pesquisa e classificação de vetores, suporte laboratorial com análise físico-química e bacteriológica da água e aplicação de inseticida (SES/PB, 2003).

56
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

ARTICULAÇÕES INTRA E EXTRASETORIAIS

A atuação da Vigilância Ambiental em Saúde, em todos os níveis de governo, requer articulação constante com os diferentes atores institucionais públicos, privados e com a comunidade, para que ações integradas sejam implementadas de forma eficiente, assegurando que os setores assumam suas responsabilidades frente aos problemas de saúde e ambiente, em suas respectivas áreas (VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE, 2002). Desta forma, a VAS deverá trabalhar articulada com órgãos Intra Institucional como Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária, Vigilância da Saúde do Trabalhador, Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública, Engenharia de Saúde Pública, Sistema de Informação em Saúde, e Inter Institucional tais como: órgãos responsáveis pelo meio ambiente (Ministério do Meio Ambiente, CRA/BA, Secretaria Municipal de Meio Ambiente, outros), órgãos responsáveis pela Limpeza Pública (LIMPURB), órgãos responsáveis pelos sistemas coletivos de abastecimento d’água (EMBASA) e saúde (ANVISA, FUNASA) e ONG’S que atuam na defesa do meio ambiente (SES/PB, 2003; VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE , 2002).

NECESSIDADE/EXISTÊNCIA

DE

RECURSOS

HUMANOS,

MATERIAIS,

FINACEIROS E ATIVIDADES DE CAPACITAÇÃO/FORMAÇÃO REALIZADAS E PLANEJADAS.

A implantação do sistema deverá ser garantida através da transferência dos recursos humanos e materiais já existentes, e, também através da capacitação de novos recursos humanos e da alocação de recursos materiais necessários ao aprimoramento das atividades já desenvolvidas (MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, op. cit., p. 05). Assim, considerando as atribuições de cada um dos níveis do sistema de saúde, deveremos contar, com uma equipe de profissionais de nível superior (multidisciplinar – formação em Biologia, Engenharia Sanitária,

57
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

Medicina, Medicina Veterinária, Nutrição, Biologia, Química, Enfermagem, Farmácia, Bioquímica, Física Nuclear), responsáveis pela coordenação,

orientação e execução das atividades de Vigilância Ambiental; profissionais de nível médio profissionalizante com curso técnico em saneamento, edificações, alimentos, química, nutrição, patologia clínica, agronomia, agropecuária,

segurança do trabalho, envolvidos em atividades externas; e profissionais de nível básico, envolvidos na execução de atividades administrativas e de suporte (MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, op.cit., p. 05). É necessário que estas equipes contem com o apoio jurídico especializado em Direito Sanitário, que poderá se localizar a nível regional ou central, e que terá a função de orientar as equipes nas questões que, freqüentemente, resvalam para o terreno jurídico (ISC, 2002; MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, op.cit., p. 05). Ressalta-se que é relevante que estes profissionais contem com pessoal de apoio em número suficiente para que não ocorram deficiências no desenrolar das atividades. A Secretaria Estadual de Saúde pode e deve atuar, em conjunto com a Secretaria Municipal, neste caso a do município de Salvador, capacitando e reciclando os recursos humanos e garantir o apoio técnico e profissional necessário à implantação e ao desenvolvimento das atividades de Vigilância Ambiental em Saúde (MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, op.cit., p. 06). Quanto aos Recursos Materiais considera-se importante a existência de uma Ouvidoria e do Disque-denúncia exclusiva para uso da população, que será um dos meios de recebimento de informações e atuação das atividades de Vigilância Ambiental em Saúde, além da disponibilidade de veículos, em número suficiente para o desempenho das atividades. O edifício ou prédio nos quais estão instalados a Vigilância deverão possuir adequadas condições de infra-esrutura (ambientes climatizados naturalmente ou artificialmente, boa circulação e materiais de revestimento de fácil higienização), podendo ser de propriedade do município, alugado ou cedido pelo Estado ou União por um período de tempo acordado entre às instituições.

58
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

Os equipamentos necessários ao desenvolvimento das ações de Vigilância (EPI’s, máquina fotográfica, câmara de vídeo, outros), devem incluir planos e proposta de manutenção para os mesmos. Sugere-se, a elaboração de um plano de capacitação e/ou criação de Laboratórios que sejam voltados para o atendimento das necessidades geradas pelo funcionamento do sistema, atuando de forma integrada com outros laboratórios (LACEN/BA) obedecendo aos mesmos padrões de qualidade adotados por àquela instituição. Quanto aos Recursos financeiros, salienta-se, que o SINVAS é financiado com recursos públicos da União por meio de ações, programas e projetos específicos e da sistemática de financiamento estabelecida pelas Portarias do Ministério da Saúde Nos 1.399/99 e 01/2002 que é extensiva aos estados e municípios por meio do atendimento à critérios e procedimentos. Destaca-se, como formas de financiamento para a implementação e Estruturação da Vigilância Ambiental em saúde, conforme já mencionado anteriormente o PPI-ECD e o VIGISUS.

ATIVIDADES EXISTENTES E PROGRAMADAS

Como a Vigilância Ambiental em Saúde no município de Salvador não se encontra estruturada, não existe Atividades Existentes e Programadas, sugerindose, conforme Proposta de Estrutura para VAS às seguintes atividades programadas, de monitoramento ambiental e de prevenção e controle (SES PB, 2003): Para o Núcleo de Vigilância dos Fatores não Biológicos - Cadastramento das Fontes de Abastecimento D’água e manutenção e/ ou adequação do SIS – Água, criação de 01 (hum) Laboratórios para análise da água par consumo humano, Implantação, em conjunto com a ANVISA, da vigilância de Agrotóxicos, em áreas de risco” (SES/PB, 2003). Para o Núcleo de Informação e Avaliação levantamento de dados e analise das metas da VAS, na PPI/EC, consolidação e

59
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

analise de dados dos Programas de Controle Vetores, produção de informativo da VAS. Para o Núcleo de Manejo e Controle da População Animal - planejamento da campanha de Vacinação contra Raiva Animal, acompanhamento e avaliação das ações de profilaxia de Raiva Humana, desenvolvidas pela SMS, Treinamentos em Profilaxia da Raiva Humana e Animal, para profissionais das SMS e monitoramento da Raiva Animal. Para o Núcleo de controle de Vetores - acompanhamento e avaliação das ações de controle vetorial, desenvolvidas pelas SMS. Para o Núcleo de Entomologia e Pesquisa Operacional - realização de atividades inerentes a condição de Núcleo de Monitoramento da resistência de Aedes Aegypti.

AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES QUANTO A SUA EFETIVIDADE

Ressalta-se que a efetividade ou eficácia das ações e/ou atividades de Vigilância Ambiental em Saúde estão condicionadas a integração intra ou extra setorial tendo em vista a dificuldade de “realizar atividades de vigilância e controle de riscos ambientais para a saúde humana relacionados a qualquer de seus fatores, sem uma avaliação e ação conjunta de todos os setores envolvidos com o meio ambiente e a saúde humana” (VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE, 2002). Salienta-se que a efetividade destas ações pode e deve ser avaliada através de um conjunto de indicadores que permitam mensurar as mudanças ocorridas com relação ao conhecimento relacionado e sua transmissão, como também, através de práticas positivas associadas à proteção individual, domiciliar e coletiva. Deve-se utilizar e/ou escolher indicadores que reflitam as transformações na qualidade de vida no decorrer das diferentes fases do projeto. Sendo assim, deverão ser utilizados dados referentes à cobertura das ações de saneamento, saúde, saúde do trabalhador, outros. Aliados a esses indicadores serão coletados

60
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

indicadores econômicos como, por exemplo, renda média da população e indicadores sociais, como grau de escolaridade. Combinadas essas informações, pode-se ter uma idéia da qualidade de vida da população, das mudanças decorrentes da implantação das atividades estabelecidas no projeto e da relação existente entre esses indicadores e a presença do dengue.

INDICADORES DE SAÚDE PARA A VAS

Um importante instrumento para orientação prática das atividades vigilância, visando o entendimento do conjunto de ações de promoção, prevenção e controle dos riscos ambientais e a melhoria das condições de meio ambiente e saúde das populações, é a construção ou formulação de Indicadores de Vigilância Ambiental em Saúde, pois propicia diagnósticos mais seguros que subsidiam o Sistema de Informação em Vigilância Ambiental em Saúde. Estes (Indicadores), devem seguir o modelo proposto pela OMS, através da utilização de uma Matriz de Causa-Efeito, que mostra a relação das situações de exposição do homem e as condições de saúde e doença em que se encontram, devendo ser: os mais específicos possíveis, sensíveis a mudanças específicas nas condições de interesse, cientificamente imparciais, confiáveis, de máximo benefício e utilidade e representativo das condições de interesse (INDICADORES DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE, 1999). Ressalta-se que para cada setor da VAS (água para consumo humano, ar, outros), serão definidos indicadores que vão subsidiar as ações propostas, citando-se como exemplo a água para o consumo humano que apresenta Indicadores da Qualidade Física (cor, turbidez, sabor e odor), Química (alcalinidade, fósforo, DBO e DQO) e Biológicos (coliformes e algas) (MOTA, 1995), além da utilização de Indicadores de Saúde Tradicionais como Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG), Esperança de Vida, Mortalidade Infantil, Materna, outros.

61
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

ATIVIDADES DE MONITORAMENTO AMBIENTAL E DE PREVENÇÃO E CONTROLE

São atribuídas, entre outras, às seguintes atividades e/ou atribuições para a Vigilância Ambiental em Saúde: monitorar as condições de saúde e ambiente, assegurando a descentralização das ações e as prioridades locais (inferindo-se as DIRES, os Distritos e, outros); utilizar indicadores que relacionem saúde e condições de vida, produzindo estimativas da contribuição de diferentes fatores ambientais e sócio-econômicos para problemas de saúde; analisar as necessidades e exigências para a saúde nos vários setores do desenvolvimento, tais como habitação, agricultura, ocupação urbana, mineração, transporte e indústria; formular políticas de vigilância ambiental em saúde em parceria com setores afins; promover a ênfase nas questões de saúde e ambiente, junto às agências, organizações públicas, privadas e comunidades, em todos os níveis, para inclusão nos seus trabalhos, planos e programas das questões referentes a vigilância ambiental; apoiar a execução de pesquisas visando a melhor compreensão, avaliação e gerenciamento de riscos ambientais e subsidiar as políticas e o planejamento, a avaliação e o desenvolvimento de recursos humanos e institucionais na área de vigilância ambiental em saúde e nos diferentes níveis de gestão. Da análise do contexto acima, destaca-se que algumas destas atividades acima mencionadas (formulação de políticas, planejamento, pesquisas e, outras) estão de acordo com a citação de Mota Apud Rouqueirol (1995), “prevenção, em Saúde Pública, é ação antecipada, tendo por objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença”. Sendo assim, menciona-se a importância dos Sistemas de Informações de Serviços de Saúde “Por definição, todo Sistema de Informação de Serviços de Saúde, enquanto instrumento gerencial deve estar apto a fornecer subsídios para a operação e organização dos serviços, auxiliando o processo de tomada de decisão a partir do monitoramento e avaliação das ações desenvolvidas. Deve, ainda ser capaz de facilitar a investigação e o planejamento, com vistas ao

62
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

controle de doenças. Destaca-se os Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM), de Nascidos Vivos (SINASC), de Agravos de Notificação (SINAN), de Acesso à Base de dados, Sistema de Informações Ambulatoriais, Sistema de Informações Hospitalares, e outros (ver documento A experiência da construção de um sistema de informação geográfica em um serviço básico de assistência à saúde Apud Moraes, 2003).

DIAGNÓSTICO AMBIENTAIS

EM DE

SAÚDE

AMBIENTAL, PARA A

PRINCIPAIS VAS E

PROBLEMAS DOS

INTERESSE

COBERTURA

PROBLEMAS NO ATUAL PROGRAMA

“As condições ambientais têm grande influência sobre a saúde da população, desta forma, um ambiente onde não há água de boa qualidade, onde os resíduos são dispostos de forma inadequada, favorecendo à proliferação de organismos patogênicos ou de substâncias nocivas, contribui para a existência de muitas doenças” (MOTTA, 1995). A cidade do Salvador apresenta alguns problemas ambientais como ausência de sistemas de esgotamento sanitário, abastecimento e coleta regular, respectivamente, de água potável e resíduos sólidos, em determinados Bairros como o Subúrbio Ferroviário localizado na “Cidade Baixa”, bem como, a Epidemia da Dengue, a Qualidade do Ar Interior em Ambientes Climatizados Artificialmente de Uso Público ou Privado como nos Shoppings Centers e a Qualidade do Ar em áreas urbanas, sendo que este último será tratado (resumidamente) aqui com maior ênfase, por ser um assunto de grande interesse para a Saúde Pública e bastante difundido ou divulgado para a população e nos meios de comunicação. Como o município de Salvador não dispõe de Serviços de Monitoramento da Qualidade do Ar às informações abaixo mencionadas referem-se a estudos e pesquisas realizadas nas cidades brasileiras de São Paulo e Rio de Janeiro que contam com tais serviços, servindo para chamar a atenção da importância e existência e Monitoramento dos Serviços da Qualidade do Ar (EPIDEMIOLOGIA E SERVIÇOS DE SAÚDE, 2003, p.30).

63
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

Ainda este documento cita que “no Brasil, alguns estudos investigatórios dos efeitos da poluição do ar na saúde encontraram associações estatisticamente significantes com a mortalidade infantil, mortalidade em idosos e hospitalizações em crianças e adultos por causas respiratórias, casos vivenciados em são Paulo e no Rio de Janeiro”, sabendo-se que as crianças e os idosos são mais prédispostos aos efeitos da poluição do ar. É bom salientar que todos os Problemas Ambientais acima mencionados estão cobertos ou serão monitorados por setores específicos, conforme proposta de organograma para a VAS.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na concepção de vida atual, desenvolvimento social e populacional, e reiterando que os recursos disponíveis para o desenvolvimento social são restritos, existe uma preocupação muito grande dos efeitos sobre a saúde relacionados ao meio ambiente. Em conformidade com, Indicadores de Vigilância Ambiental em Saúde (1999, p.02) uma resposta do Setor Saúde ao movimento geral em que todas as atividades do homem se reúnem na busca de compatibilizar o desenvolvimento social com as necessidades humanas, é a Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde, sobressaltando: “o setor saúde passa a ter um interlocutor natural junto aos outros setores, estabelecendo um inter-relacionamento entre questões de desenvolvimento, ambiente e saúde, buscando dar respostas para o atendimento das necessidades e para a melhoria da qualidade de vida das populações”. Entende-se, a partir desta, a grande importância dos estudos e tarefas desenvolvidas tais, como: a análise dos processos de produção, a integração inter e intra-institucional, o processamento e interpretação de informações visando o conhecimento, detecção, prevenção e controle dos problemas de saúde existentes e relacionados aos fatores ambientais. (VIGILÂNCIA AMBIENTAL, 2003)

64
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

Para que estas metas e finalidades sejam alcançadas, propõe-se de imediato, para a VAS de Salvador a criação e/ou reestruturação do banco de dados de seu interesse, a sistematização de informações a ela relativas, a implementação de programas de educação em saúde e a implantação da carreira do Agente, Técnico, Inspetor ou Fiscal de Vigilância Ambiental. Pretende-se assim, buscar um desenvolvimento social e econômico compatível com as necessidades humanas com participação da sociedade e visando a melhoria da qualidade de vida em saúde de toda a população soteropolitana.

65
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS A REORGANIZAÇÃO DAS ATIVIDADES DE SAÚDE AMBIENTAL E VIGILÂNCIA NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO. São Paulo: Cooperazione Italiana, 2003. 06 p. BAHIA. Lei No 3.982, de 29 de dezembro de 1981. Dispõe sobre o Subsistema de Saúde do Estado da Bahia, aprova a Legislação Básica sobre, promoção, proteção, e recuperação da saúde e dá outras providências. Diário Oficial do Estado da Bahia. Bahia, 1981. BRASIL. Constituição Federal (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília. DF: Senado Federal. 1988. BRASIL. Decreto No 3.450, de 09 de maio de 2000. Aprova o Estatuto da FUNASA. Brasília, 2000. BRASIL. Instrução Normativa No 01.399, de 25 de setembro de 2001. Regulamenta a Portaria MS No 1.399, de 25 de setembro de 2001, no que refere às competências da União, Estados, Municípios e Distrito Federal, na área de Vigilância Ambiental em saúde. Brasília, 2001. BRASIL. Lei No 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e das outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, 1990. ________ Lei No 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na Gestão do SUS e sobre as transferências

intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, 1990. BRASIL. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB - SUS/96) de 06 de novembro de 1996. Diário Oficial da União. Brasília, 1997. BRASIL. Portaria No 1.399, de 15 de dezembro de 1999. Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que refere às competências da União, Estados, Municípios e

66
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle doenças, define a sistemática de financiamento e dá outras providências. Brasília, 1999. _______. Portaria No 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova na Forma do Anexo i desta Portaria, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOASSUS/02). Brasília, 2002. CARRERO, A. A. Curso de Especialização em Engenharia de Segurança do Trabalho: Legislação e Normas Técnicas. Salvador, 2000. p. 09. CENTRO DE ESTATÍSTICAS E INFORMAÇÕES. Informações Básicas dos Municípios Baianos. Salvador: CEI, 1994. DIRETORIA DE VIGILÂNCIA E CONTROLE SANITÁRIA. Vigilância Sanitária e Ambiental: Informações Gerais. Bahia: DIVISA, 2002. EPIDEMIOLOGIA E SERVIÇOS DE SAÚDE. Rio de Janeiro, 2003. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Vigilância Ambiental em Saúde. Brasília: FUNASA, 2002. GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA, 2002. Curso de Nivelamento para Vigilância Ambiental em Saúde e Qualidade do Ar. Salvador: SESAB, 2002. GOVERNO DO ESTADO DA PARAÍBA, 2003. Programa de Estruturação da Vigilância Ambiental. João Pessoa: Secretaria de Estado da Saúde, 2003. GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA, 1997. Políticas Sociais na Bahia: Saúde e Saneamento. Descentralização no Brasil. Salvador: IPEA-SEI/SEPLANTEC, 1997. GOVERNO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO. A reorganização das atividades de Saúde Ambiental e vigilância no município de São Paulo, mimeo, 2003. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico de 2000. Rio de janeiro, 2000. p. 01 INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS, 1999. Indicadores de Vigilância Ambiental em Saúde. Brasília, 1999. INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA. Curso de Extensão em Direito Sanitário. Salvador: UFBA/CEPEDISA/FSP/USP/DIVISA, 2002.

67
Proposta de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Salvador Ulisses Nascimento Neves Filho

INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA. Curso de especialização em Saúde Coletiva com área de concentração em gestão de sistemas e serviços de saúde. Sub Módulo Políticas de Saúde. Salvador: ISC/UFBA – UESC-UEFS-UESB, 2003. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 199. Secretaria de Assistência à Saúde. Brasília, 1995. MOTA, Suetônio. Introdução à Engenharia Ambiental. Rio de Janeiro, 1995. NETTO, G. F.; CARNEIRO, F. F. Vigilância Ambiental em Saúde no Brasil. Revista Ciência & Ambiente. Rio de Janeiro, 2002. p. 12. SALVADOR. Lei No 5.504, de 01 de março de 1999. Institui o Código Municipal de Saúde. Diário Oficial do Município de Salvador. Salvador, 1999. SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO DE ARACAJU, 2003. Concurso Público para a área de Saúde. SEAD/Aracaju, 2003. SEGUNDO RELATÓRIO DO COMITÊ DE ESPECIALISTA DA OMS. O Controle da Esquistossomose. Rio de Janeiro: Fiocruz, cap, 1-3 ; 5-7 ; 13 e 20, 1993.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

A ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NO MUNICÍPIO DE JEQUIÉ-BA: OPORTUNIDADES PARA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA

Darci Santos Silva
Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Este documento apresenta uma proposta ao processo Estruturação da Vigilância Ambiental no município de Jequié/BA, com o objetivo de definir um modelo de implantação que poderá orientar a prática da vigilância à saúde, auxiliando na instrumentalização do Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde, nos diferentes níveis de gestão, sobretudo para outros municípios. O referencial teórico compõe-se dos conceitos de saúde-ambiente, além de levantamentos sobre articulação setorial dos serviços de vigilância à saúde, dentro Sistema Único de Saúde-SUS. A opção metodológica foi o levantamento bibliográfico de conteúdos relacionados ao tema proposto, com ênfase na situação organizacional do sistema de saúde vigente, visando sempre a identificação de fatores que possam ser incorporados ao modelo de estruturação a ser implantado no município, além da incorporação de novos fatores ao modelo desenvolvido. Palavras Chaves: Vigilância Ambiental; Saúde; Vigilância Sanitária

72
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

INTRODUÇÃO Vigilância Ambiental em Saúde: Oportunidades para melhoria da qualidade de vida.

As políticas de Vigilância Ambiental em Saúde são influenciadas pela dinâmica do processo de desenvolvimento do país e dos intercâmbios com outras sociedades pelos acontecimentos, cenários, atores sociais, políticos e

institucionais e seus recursos e interações, de confronto e cooperação. Partindo desse princípio, para compreender a trajetória das políticas desta nova forma de vigilância, é preciso conhecer os diferentes contextos social, econômico e político do país, buscando evitar o senso comum que, por um lado, focaliza e reduz seus problemas e, por outro, os amplia como fossem somente seus. Dessas características decorre a observação de que não existe uma Vigilância Ambiental desvinculada de políticas local, regional, nacional e internacional como também dissociada das demais formas de vigilância e dos conhecimentos técnicos e científicos detidos por outras instituições. Por tratar-se de uma atividade inerente ao Estado, ela “orienta a execução de ações de controle dos fatores ambientais que interferem na saúde humana” além de instrumentalizar princípios e políticas para o setor, em uma dada conjuntura. O atual momento do Sistema de Saúde brasileiro configura uma arena política e ideológica, marcada pelo conflito entre as necessidades de saúde do dito homem moderno e os interesses da antiga cultura hegemônica do capital, cujo principal interesse é a universalização da miséria e globalização da excludência. Por este motivo, principalmente nos tempos atuais, os sistemas locais de saúde enfrentam o importante desafio de identificar seus avanços, pontos de retrocessos e ainda de gerirem suas dificuldades, de modo a promover impacto positivo sobre as condições de vida e saúde da população.

73
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

Caracterização do Município. O Município de Jequié possui uma área total de 3.035 KM2, localizando-se a uma altitude de 216 m, latitude 13’85” Sul e longitude 40’08” W. Situa-se na região sudeste do Estado, distando 364 Km em relação à Capital Estadual, Salvador, especificamente entre a zona da mata e Caatinga, fato este que lhe confere um clima quente e úmido com temperaturas oscilando entre 130 (junho) e 36o (fevereiro) (IBGE, 2000). A população de Jequié possui as características apresentas a seguir:

Quadro 01: Distribuição por Faixa Etária da População do Município de Jequié/Ba, 2000. ASPECTOS DEMOGRÁFICOS DADOS POPULACIONAIS 1. TOTAL 147.202 Faixa Etária 2. URBANA 130.296 SEXO MASC TOTAL 71.899 Fonte: IBGE/2000 FEM. 75.303 147.202 3. RURAL 16.906 TOTAL

5. DISTRIBUIÇÃO DA FAIXA ETÁRIA

Os dados descritos acima demonstram que a população Jequieense é de 147.202 habitantes, o que, quando relacionado com a distribuição das pessoas ao longo do espaço territorial, apresenta uma densidade demográfica de 48.5 hab/km2. Assim, é importante ressaltar que, de acordo com o IBGE 2000, o crescimento vegetativo da população Jequieense é negativo (-2.88%), vez que a população estimada para o ano 2000 era de 183.472. Evidenciando a predominância da população urbana, com a concentração de 88.5 % do contingente populacional nesta área, conseqüência do êxodo rural. Uma das principais conseqüências de tal fato é a deposição de grandes massas populacionais nas periferias da cidade, desempenhando atividades de

subemprego e constituindo os chamados “Bolsões de Pobreza” (IBGE, 2000).

74
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

Outro dado que também pode ser percebido ao observarmos o quadro 01 é o fato de que há uma equivalência percentual entre a população masculina (48.80%) e feminina (51.20%). Tal fato é de grande importância Epidemiológica visto que, devido ao processo de apropriação histórico-cultural do gênero masculino no que se refere às relações de trabalho (geralmente extradomiciliar, braçal), causas externas e permissividade cultural (maior aceitação de alguns costumes, vícios e comportamentos), morrem um número maior de homens em relação às mulheres, gerando desagregação familiar, aumento dos gastos com a previdência social devido ao pagamento de pensões e benefícios etc.

Aspectos Ambientais

São notáveis as transformações pelas quais a paisagem natural de Jequié vem sendo submetida. Tal fato pode ser demonstrado principalmente na morte precoce da grande maioria dos principais rios da região, inclusive o Rio de Contas e Jequiezinho (que cortam a cidade), promovida principalmente pela retirada de areia de seus leitos e lançamento de dejetos domiciliares e industriais. Também são freqüentes as queimadas e o desmatamento com a finalidade de cultivar pastos para a criação de gado de corte e produção de leite. O órgão responsável pelo saneamento básico da cidade é a Empresa Baiana de Água e Saneamento S/A – EMBASA. Segundo informações da referida empresa, 31.415 (81 %) domicílios são abastecidos com água tratada, sendo que destes apenas 18.535 (59%) possuem hidrômetro. Na maioria dos distritos o

abastecimento é realizado através da simples captação, armazenagem e distribuição sem que a mesma sofra qualquer processo de tratamento; ao passo que em outros a água consumida é proveniente de poços artesianos, nascentes, fontes e rios. No que se refere ao esgotamento sanitário, 17.278 (55%) residências são ligadas à rede de esgoto geral, tendo seus dejetos tratados em moderna estação de tratamento. Quando lançados ao meio ambiente, os mesmos encontram-se em condições compatíveis com a saúde e preservação da natureza.

75
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

A coleta de lixo é realizada pela Prefeitura Municipal – Departamento de Obras. Nas áreas centrais da cidade as coletas são diárias com rotas e horários preestabelecidos. Nas áreas periféricas, são utilizados contêineres para armazenagem, donde são recolhidos de 02 em 02 dias. O destino final de tais produtos é um aterro sanitário, localizado aproximadamente 08 Km em relação ao centro da Cidade.

ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE Marco Legal

A principal iniciativa no âmbito do Ministério da Saúde, relacionadas à temática entre saúde e ambiente, é a estruturação de uma área de vigilância ambiental em saúde na FUNASA. Para a implementação da Vigilância Ambiental em Saúde já existem instrumentos legais do SUS, definidos por meio de leis, decretos e portarias. A Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, que nos artigos 3º, 6º, 7º, 15º e 16º, se refere à organização do Sistema Único de Saúde (SUS) e as atribuições relacionadas à área de saúde ambiental, conforme transcrito a seguir: A Portaria nº 1.399, de 15 de dezembro de 1999, regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere às competências da União, estados, municípios e do Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle de doenças e define a sistemática de financiamento; define os critérios para habilitação e certificação de estados e municípios e estabelece a competência da FUNASA, dos estados, dos municípios e do Distrito Federal, na gestão do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde. O Decreto nº 3.450, de 9 de maio de 2000, aprova o estatuto da FUNASA, estabelecendo como sua competência a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde.

76
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

A Portaria FUNASA nº 410, de 10 de agosto de 2000, aprova o Regimento Interno da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), estabelecendo, nos artigos 92°, 93° e 94° as competências da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde (CGVAM), no âmbito do CENEPI.

Aspectos Gerais

Em linhas gerais, a Vigilância Ambiental em Saúde está estruturada da seguinte forma: No âmbito da União, existem diversos órgãos que desenvolvem projetos e ações relacionados à saúde ambiental, são eles: • • FUNASA, responsável pela implementação e coordenação; Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, responsável pela fiscalização de produtos, serviços de saúde, ambientes de trabalho e ambientes de risco à saúde pública; • Fundação Oswaldo Cruz FIOCRUZ, responsável pelo

desenvolvimento de diversos programas e projetos de ciência e tecnologia e desenvolvimento de recursos humanos em saúde ambiental; • Secretaria de Políticas de Saúde – SPS/MS coordena ações no Programa Cidade dos Meninos através do Departamento de Ciência e Tecnologia, além de coordenar o Grupo Técnico de Saúde do Trabalhador pelo Departamento de Ações Programáticas; • Assessoria de Assuntos Internacionais – AISA/MS coordena e articula os trabalhos referentes ao cumprimento de acordos internacionais na área de saúde ambiental.

Devido ao seu caráter integrador a estruturação e a operacionalização da Vigilância Ambiental em Saúde demandam articulação com outros ministérios como o Ministério do Meio Ambiente, Ministério do Trabalho, Ministério das

77
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

Relações Exteriores, Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento, além de outros órgãos e agências do Governo Federal.

Organização e Funcionamento da Saúde no Município.

A Secretaria Municipal de Saúde foi criada através de Lei 187/91 de 02 de Janeiro de 1991. Em 24.12.1997, como conseqüência do avanço no processo de Municipalização das Ações de Saúde, a mesma foi modificada pelo Legislativo Municipal através da Lei no 1433/97. Nesta ocasião, criou-se Departamentos e processou-se a extinção de alguns cargos. Assim, atualmente encontra-se estruturada da seguinte forma: • • • • • • • Secretário de Saúde; Departamento de Planejamento Acompanhamento e Avaliação; Departamento Administrativo e Financeiro. Departamento de Auditoria; Departamento de Assistência à Saúde; Departamento de Vigilância Sanitária e Ambiental; Departamento Trabalhador; de Vigilância Epidemiológica e Saúde do

Em março de 2001 a Secretaria Municipal de Saúde assumiu a Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde (NOB/SUS 01/96), tendo sido adequada conforme requisito da NOAS/SUS/2001, em 21 de setembro de 2001 (Comissão Intergestora Bipartite). A locação de serviços e distribuição do poder de decisão é dada segundo o organograma a seguir:

Organograma - Estrutura da Secretaria Municipal de Saúde de Jequié.

Prefeito Secretária da Saúde Conselho Municipal de

Departamento de Planejamento, Acompanhamento e avaliação

Departamento de Auditoria

CC2
Coord. Núcleo de Informações de saúde

Departamento Administrativo Financeiro

Departamento de Assistência a Saúde

CC2
Coord. Serv. Financeiro Coord. Serv. Administrativo Coord. Serv. R. Humanos Coord. Material e Patrimônio Coord. Serv. Médicos Coord. Serv. Odontológicos Coord. Serv. Enfermagem Coord. Serv. Saúde Comunidade

Departamento de Vigilância Sanitária e Ambiental

Departamento de Vigilância Epidemiológica e Ambiental CC2

Coord. Serv. Vig. Epidemiológica Coord. Serv. Saúde do Trabalhador Coord. Serv. Alimentar e Nutricional

79
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

De acordo com a estrutura descrita acima, as atividades relacionadas à vigilância e controle de riscos ambientais para a saúde humana no município de Jequié são de competência da Vigilância Sanitária e Ambiental. As ações desenvolvidas nesta área dividem espaço com outras relacionadas à vigilância de produtos, serviços de saúde, medicamentos, além de outras que compõem o âmbito da vigilância sanitária. Sabendo que a vigilância ambiental possui caráter integrador e, salientando que a sua implementação demanda de uma sistematização, principalmente na determinação das atribuições de cada componente desse sistema, se faz necessária então, a criação de uma subcoordenação dentro do Departamento de Vigilância Sanitária, que concentre ações no campo de saúde e ambiente. Diante da atual estrutura da saúde no município, não se torna possível a organização de uma vigilância ambiental atuante. Tal fato é expresso, pela falta de capacitação dos profissionais que atuam nos órgãos que a ela estão ligados. Como por exemplo: a Vigilância Epidemiológica desenvolve ações de combate a vetores, e todos os projetos que são desenvolvidos no município, somente são para combate, tratamento, e outras medidas terapêuticas. Em alguns casos não conseguem sequer exterminar um foco, devido à dificuldade enfrentada pelos agentes em entrar em determinado local (residência, estabelecimento comercial, etc.). A existência de uma vigilância ambiental estruturada resolveria este problema, visto que sua articulação com outros órgãos como Promotoria, Secretaria de Segurança Pública, dentre outros, concentraria os esforços obtendo maior resolutividade. As atividades relacionadas ao controle e monitoramento ambiental no município ficam na dispensação do governo do estado através do Centro de Recursos Ambientais-CRA, Secretaria de Recursos Hídricos-SRH, e Instituto Brasileiro de Meio Ambiente-IBAMA. Porém, a visão de ambiente existente nestes órgãos, é completamente dissociada às questões de saúde da comunidade, pois se uma empresa que emite poluentes atmosféricos passa por uma inspeção ambiental, das observações proferidas, estão os lançamentos sanitários e atmosféricos, se é possuidor de fossa séptica e filtros de fumaça, além de outros.

80
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

Porém não se questiona se o referido estabelecimento atende às condições mínimas de higiene; se as atividades desenvolvidas constituem-se em atividades de risco à saúde dos trabalhadores. Demonstrando uma fragmentação do grande conjunto ambiente e saúde.

Faces da Problemática Saúde/Ambiente

São muitos os problemas ambientais existentes em Jequié. Se partirmos do princípio da relação dos fatores físicos com os de saúde, veremos que os maiores problemas existentes são de interesse da saúde.

• • • •

Falta de saneamento básico em algumas regiões periféricas do município, levando as pessoas a utilizarem fontes alternativas de obtenção de água para seu consumo, estando esta última, na maioria das vezes contaminada; Poluição dos rios, contribuindo para a proliferação de elevada incidência de esquistossomose mansônica, conforme dados levantados pela Secretaria Municipal de Saúde; Elevada incidência de cisticercose, atribuído ao consumo de carne de porco criados em meio aos esgotos a céu aberto existentes nos bairros mais pobres da periferia e até mesmo na zona rural; Elevada incidência de dengue na população geral do município; Elevada incidência de leishmaniose tegumentar na população periférica e rural, provenientes do desmatamento florestal; da extinção de espécies animais (hospedeiros primários); fatores culturais, relacionados à utilização dos recursos naturais; fatores econômicos; Grande incidência de problemas de saúde relacionados ao ambiente de trabalho, provenientes das empresas de grande porte dos diversos setores como: calçados, construção civil, exploração de pedras, dentre outras; Embora o município também desenvolva atividades ligadas à agricultura, não se tem constatado a existência de maiores problemas relacionados a utilização de agrotóxicos, fato este justificado, talvez, pelo tamanho dessas culturas. problemas descritos acima representam a cristalização das

Os

necessidades da população em relação aos serviços de saúde e modos de vida,

81
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

tendo todos eles um condicionamento ambiental. Sua identificação, transforma esta parte do estudo em um momento de extrema importância à reorientação estratégica da política de saúde no nível local, fazendo com que o enfrentamento dos mesmos se torne, além de um desafio uma necessidade.

PROPOSTAS PARA ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NO MUNICÍPIO A implantação da Vigilância Ambiental em Jequié, seguiria ao modelo adotado pelo Estado da Bahia, onde se encontra inserida dentro da Vigilância Sanitária e Ambiental, embora já se tenha definido o seu papel. Na estruturação dos serviços, o Departamento de Vigilância Sanitária e Ambiental passaria por uma reformulação onde seriam criadas algumas coordenações: • • • • Coordenação de Alimentos; Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde; Coordenação dos Serviços de Saúde; Coordenação de Medicamentos.

Vigilância Sanitária e Ambiental

Coordenação de Alimentos Riscos Biológicos

Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde

Coordenação dos Serviços de Saúde Riscos Não Biológicos

Coordenação de Medicamentos

Vetores

Hospedeiros

Reservatórios

Água

Solo

Ar

Contaminantes

Desastres

82
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

Vale salientar, que este modelo de estruturação não significa fragmentar a vigilância sanitária e ambiental, mas, sobretudo organizá-la, a fim de que suas ações sejam melhor desenvolvidas. Dentro desta perspectiva, faz-se necessário, que o município através de seus gestores, amplie a redação do código de postura existente atualmente, incorporando a este, competências relacionadas ao controle do meio ambiente, como condicionante da qualidade de saúde da comunidade. A atuação da Vigilância Ambiental em Saúde requer uma articulação com os diversos segmentos que compõem a sociedade a fim de tornar efetiva a sua atuação. Existem no município alguns órgãos, oficiais ou na; setores da comunidade que desenvolvem alguns programas e projetos relacionados ao meio ambiente que por sua vez correlaciona-se com a saúde: O Centro de Recursos Ambientais (CRA), responsável pelo controle e proteção do meio ambiente no município e região; A Secretaria de Recursos Hídricos (SRH), responsável pelo controle dos recursos hídricos do município, trabalhando na preservação das bacias hidrográficas existentes na região; A Secretaria de Desenvolvimento Econômico Municipal, responsável pela elaboração e implementação de projetos voltados ao desenvolvimento municipal; O Departamento de Vigilância Epidemiológica e Saúde do Trabalhador, responsável pelo controle dos fatores de riscos biológicos (vetores, hospedeiros, animais peçonhentos) e saúde do trabalhador; O Departamento de Vigilância Sanitária e Ambiental (DEVISAM), responsável pela fiscalização de produtos e serviços de saúde bem como dos fatores de risco não biológicos (qualidade da água para consumo humano, contaminantes ambientais) A Secretaria de Infra Estrutura e Meio Ambiente; responsável pelos projetos de desenvolvimento urbano, arborização, saneamento, coleta seletiva de lixo;

83
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

-

O Ministério Público gerencia e fiscaliza, os recursos destinados ao desenvolvimento de projetos na área ambiental, bem como atua em conjunto com outros órgãos para efetivação de suas atividades;

-

O Corpo de bombeiros, responsável pelo combate à incêndios, controle de produtos perigosos e atividades de risco à comunidade;

-

O Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), atua na fiscalização dos ambientes de trabalho verificando a exposição dos trabalhadores a determinados fatores de risco, no tratamento de saúde ocupacional;

-

A Empresa Bahiana de Desenvolvimento Agrícola (EBDA), atua na implantação e implementação de projetos relacionados à agricultura;

-

A Agência de Defesa Agropecuária da Bahia (ADAB), responsável pela fiscalização dos produtos de origem animal, controle da pecuária;

-

O Grupo Ecológico Rio das Contas (GERC), órgão não-governamental, atua no desenvolvimento de projeto de prevenção da mata atlântica, na conservação dos recursos hídricos, acompanhando o uso dos recursos utilizados pelo gestor municipal no desenvolvimento dos projetos;

Tendo em vista a necessidade de uma assessoria para implantação e implementação da Vigilância Ambiental em Saúde, é necessário, a articulação do município com outros órgãos nas instâncias estaduais e federais para fomentar e apoiar a estruturação. No âmbito da saúde, por exemplo, caberá aos órgãos do Estado (SESAB/DIVISA) a elaboração da Programação Pactuada Integrada (PPI) em conjunto com o município, e apoio a estruturação através do Projeto VIGISUS, além de outras fontes de financiamentos. Para esta estruturação, o município deverá dispor de uma equipe multiprofissional articulada e capacitada, que possibilite para uma maior resolutividade dos problemas a serem enfrentados. Dessa forma é imprescindível a qualificação do corpo técnico de níveis superior e médio, em cursos relacionados a esta área de conhecimento, geralmente fornecidos pela coordenação estadual. Também não podemos deixar de citar a criação de termos de cooperação técnica entre as instâncias que já desenvolvem atividades

84
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

relacionadas com o meio ambiente e saúde, como ONG’s, Universidades e outros órgãos oficiais e não oficiais. A estrutura referida poderá assumir algumas reformulações, na medida que suas atividades demonstrarem necessidades.

CONCLUSÃO A estruturação de uma vigilância, que atenda às exigências adequadas ao bom desenvolvimento do município, preservando a sua integridade física e de sua população, nem sempre é um caminho fácil, pelo contrário, é longo e as mudanças continuarão sendo as mais difíceis, pois sabemos que os modelos de desenvolvimento econômico defendidos atualmente têm sido inversamente proporcionais à preservação ambiental e, aliado ao modelo de saúde médicoassistencialista, torna ainda mais difícil se trabalhar devido a sua complexidade, exigindo abordagens inovadoras, criativas, com bases técnico-científicas. A reavaliação dos problemas de saúde relacionados ao meio ambiente, com uma visão otimista, nos permite adquirir uma habilidade emocional, e um maior crescimento como pessoa, melhorando as relações indivíduo-ambiente, tornando-as mais saudáveis. Sendo que, para começar, devemos adotar uma visão panorâmica da reação que temos à vida, fruto de um aprendizado. É necessário desaprender maus hábitos e aprender novos valores, novas formas de agir, pensar e encarar “os problemas”, não permitindo o estado de inércia e de solidão como ator desse novo processo de mudança. “Assim, para se entender e intervir na saúde, no momento atual, torna-se necessário combinar distintas abordagens e enfoques, reestruturação produtiva na globalização da economia, mudanças urbanas, transformações

organizacionais do trabalho, fatores de riscos industriais e ambientais e aspectos de saúde psicofísica do trabalhador” (DIAS, 2000). Durante a análise deste estudo, podemos concluir que a Secretaria Municipal de Saúde de Jequié possui em sua estrutura um sistema de

85
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

gestão/gerência dos serviços de Saúde do tipo participativo, com a formação do Conselho Local de Saúde paritário e deliberativo, favorecendo a construção e implementação de um sistema Integrado de Vigilância Ambiental em Saúde. Como ficou evidenciado, a discussão saúde e ambiente aponta para a necessidade imediata de se rever à forma como é exercida e praticada a gestão do meio ambiente e da vigilância em saúde mo município de Jequié. A

estruturação de uma nova forma de vigilância, de caráter integrador, buscando a reorientação do modelo de saúde rompendo o paradigma ambiental vigente e estabelecendo uma relação de co-responsabilidade entre os atores sociais com as questões da coletividade corroborando para uma melhor qualidade de vida.

BIBLIOGRAFIA REFERIDA E CONSULTADA

BRASIL, 1990.

Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as

condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília. BRASIL, 1999. Portaria nº 1.399, de 15 de dezembro de 1999. Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere às competências da União, estados, município e Distrito Federal na área de epidemiologia e controle de doenças, define a sistemática de financiamento e dá outras providências. Brasília. BRASIL, 2001. Instrução Normativa nº 1, de 25 de setembro de 2001. Regulamenta a Portaria MS n.º 1.399, de 15 de dezembro de 1999, no que se refere as competências da União, estados, municípios e Distrito Federal,na área de vigilância ambiental em saúde. Brasília. Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Vigilância ambiental em saúde/Fundação Nacional de Sáude. – Brasília: FUNASA, 2002.

86
A Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Município de Jequié-Ba: Oportunidades para melhoria da Qualidade de Vida Darci Santos Silva

CÂMARA, V. de M. e Galvão, L.A.C. (1995). A patolodia do trabalho numa perpecitva ambiental. In Mendes, A Patologia do Trabalho. São Paulo, Editora Atheneu.

COSTA, E. A., 1999. Vigilância Sanitária. Proteção e defesa da saúde. São Paulo: Ed. Hucitec e Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos. DIAS, E.C.; JÚNIOR, M.F Organização da atenção à saúde no trabalho. Temas básicos para o profissional que cuida da saúde dos trabalhadores. São Paulo: Editora Roca Ltda, 2000. 357 p. IBGE. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo

Demográfico brasileiro de 2000. Rio de Janeiro, 2003. MENDES, E. V. Um novo paradigma sanitário: a produção social da saúde. São Paulo: Hucitec, 1996, cap. 4, p. 233-300. OPAS (Organização Panamericana da Saúde), 2000. Atenção Primária Ambiental.Washington DC TAMBELLINI, A.T. & Câmara, V. M. A temática saúde e ambiente no processo de desenvolvimento do campo de saúde coletiva: Aspectos históricos,

conceituais e metodológicos. Ciência e Saúde Coletiva, Abrasco, RJ Ciência & Saúde Coletiva. Vol 3(2):47-59.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NO ESTADO DO ACRE

Sheila Andrade Vieira

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Esta monografia tem como objetivo a estruturação do nível estadual do sistema de vigilância ambiental em saúde do Estado do Acre, com o apoio à estruturação dos núcleos de vigilância ambiental no nível municipal do sistema e a integração intersetorial do sistema estadual de vigilância ambiental na busca de soluções para os problemas relacionados ao meio ambiente e ao homem. Realizou-se um levantamento no que vem sendo discutido no mundo e no Brasil, apresentando as realizações efetuadas no nível local mesmo que de forma ainda discreta. Para isto, foram realizadas entrevistas abertas com funcionários de setores afins à Vigilância Ambiental em Saúde da administração estadual, com objetivo de identificar as atividades ligadas ao meio ambiente e à saúde que vem sendo desenvolvidas por alguns setores. São descritos aspectos históricos, geográficos e ambientais do Estado, a importância desse setor dentro da organização da saúde, visando a eficiência e a eficácia nos estudos e análises acerca do adoecer do homem e sua intrínseca relação com o meio ambiente, tendo como ponto de partida a identificação dos fatores biológicos e não biológicos. Destacam-se os indicadores de vigilância ambiental em saúde, com a finalidade de direcionar e auxiliar os estudos, sem perder a visão da importância do trabalho interdisciplinar, o trabalho em conjunto das vigilâncias, saúde do trabalhador, a articulação com os diferentes atores institucionais públicos, privados e com a comunidade.

91
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

INTRODUÇÃO

Este trabalho inicia-se fazendo um breve levantamento bibliográfico de como surgiu a preocupação da vigilância ambiental em saúde no mundo, o surgimento das políticas públicas relacionadas ao ambiente saúde. A intrínseca ligação com as vigilâncias epidemiológica e sanitária, saúde do trabalhador, são aqui descritas levando em consideração a importância da interdisciplinaridade para um estudo que busque prevenir os riscos e efeitos adversos à saúde e ao ambiente, são também abordados neste trabalho os indicadores de vigilância ambiental, fundamentais para conhecimento integrado da realidade saúde/ambiente nos levantamento feitos pelas vigilâncias ou órgãos afins da vigilância ambiental. Está apresentado neste texto um breve histórico da questão ambiental no Brasil, com ênfase nas legislações nas três esferas de governo, chegando ao Estado do Acre, onde se procura mostrar um pouco dos aspectos históricos e geográficos, como também os aspectos sócio-ambientais. Segue uma avaliação da estruturação da vigilância ambiental em saúde, suas atividades realizadas por área, identificando os setores internos e externos que tem afinidades com a vigilância ambiental, chegando, por fim na proposta de estruturação da vigilância ambiental em saúde no Estado do Acre, onde se procurou respeitar as características geográficas da região. Com este estudo espera-se contribuir para o entendimento do processo a vigilância ambiental em saúde e a necessidade de sua estruturação no Estado do Acre.

92
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

OBJETIVOS Geral Estruturar o nível estadual do sistema de vigilância ambiental em saúde do Estado do Acre. Específicos • • • • Apoiar a estruturação dos núcleos de vigilância ambiental no nível municipal do sistema, através de assessoramento técnico; Capacitar recursos humanos para operacionalização das ações de nível municipal do sistema de vigilância ambiental; Realizar acompanhamento e visitas técnicas de supervisão ao nível municipal; Efetivar o sistema estadual de vigilância ambiental no Acre objetivando a integração intersetorial.

METODOLOGIA Inicialmente realizou-se um levantamento bibliográfico junto a autores que trabalham a questão da vigilância ambiental em saúde, como também a busca de informações sobre a situação sócio-ambiental do Estado do Acre nos órgãos ligados à administração estadual, no IBGE, em jornais e na Internet. Foram realizadas entrevistas abertas com funcionários de setores afins à Vigilância Ambiental em Saúde da administração estadual, com objetivo de identificar: As atividades ligadas ao meio ambiente e à saúde que vem sendo desenvolvidas pelo seu setor. Não se adotou questionários devido ao tempo limitado para elaboração da pesquisa, como também, para deixar as pessoas (funcionários) à vontade para repassar as informações solicitadas.

93
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

A pesquisa tem a finalidade de reunir em um único trabalho informações gerais da vigilância ambiental em saúde através da literatura científica. Desta forma, foi elaborado um projeto de estruturação da vigilância ambiental do Estado do Acre para ser desenvolvido em duas etapas: A primeira etapa será a estruturação do nível estadual para implantação das ações de vigilância ambiental na Secretaria de Estado de Saúde do Acre e o apoio estrutural à implantação dos núcleos no nível municipal, através da aquisição de materiais permanentes, equipamentos de informática e unidades móveis. Na segunda etapa serão realizadas capacitações de recursos humanos para operacionalização das ações nos níveis estaduais e municipais. Porém, os cursos e treinamentos serão realizados em todos os municípios do Estado. Os técnicos capacitados em cada município efetuarão o sistema de vigilância ambiental no Estado.

POLÍTICAS GERAIS DE INTERESSE DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE Grandes questões de âmbito mundial são hoje discutidas enfatizando o relacionamento das características do ambiente com a saúde. Muitas delas foram incorporadas na luta pela cidadania, entre as quais podem ser citadas: as alterações terrestres e do ecossistema aquático que provocaram mudanças de condições específicas provocando agravos à saúde; o aumento da prevalência de câncer de pele associado à destruição da camada de ozônio; as mudanças de temperatura e sua influência na dispersão de contaminantes, ocorrendo a distribuição de várias patologias, com destaque para as doenças infecciosas, causadas pela interferência ambiental na presença de vetores (TAMBELLINI e CÂMARA, 1998). Embora as populações possam ser afetadas por desastres naturais como erupções vulcânicas ou depósitos naturais de substâncias de elevada toxicidade, na quase totalidade as poluições ambientais de grandes proporções têm como principal origem os processos produtivos.

94
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

A relação entre o ambiente e o padrão de saúde de uma população define um campo de conhecimento referido como “saúde ambiental” ou “saúde e ambiente”. Segundo a Organização Mundial de Saúde, esta relação incorpora todos os elementos e fatores que potencialmente afetam a saúde (TAMBELLINI e CÂMARA, 2002). Durante um longo período da história as questões ambientais relacionadas à saúde eram preocupações praticamente exclusivas de instituições voltadas ao saneamento básico. Na década de 70, com o agravamento dos problemas ambientais causados pelo crescimento industrial surgiram novas instituições, que contribuíram para o desenvolvimento de ações de controle de poluição, mas sem vínculo direto com o sistema de saúde (TAMBELLINI e CÂMARA, 1998). A saúde do trabalhador foi o elo existente entre as questões do sistema de saúde e a saúde ambiental, contribuindo para o aumento das preocupações com os problemas de saúde relacionados com o ambiente (TAMBELLINI e CÂMARA, 1998). Neste período, crescem os movimentos ecológicos, organização nãogovernamentais - ONGs e outras formas organizadas da sociedade civil pela preservação e conservação do meio ambiente e da saúde. (OPAS, 2000; TAMBELLINI e CÂMARA, 1998). A participação ativa da comunidade organizada é importante durante o processo em busca do desenvolvimento sustentável. Para isso, necessita-se desenvolver e implantar estratégias que permitam à comunidade participar da análise de suas próprias necessidades e desenvolver possíveis soluções ou inovações (OPAS, 2000; TAMBELLINI e CÂMARA, 1998). Reuniões internacionais sobre saúde, ambiente e desenvolvimento sustentável vêm sendo realizadas nos últimos anos no intuito de assumirem compromissos internacionais para melhorar ou amenizar a situação de saúde e o meio ambiente no mundo. Eventos como a Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento ou Cúpula da Terra (ECO – 92, Rio de Janeiro, 1992); a Conferência das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento

95
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

Sustentável dos Pequenos Países Insulares em Desenvolvimento (SIDS, Barbados, 1994); a Conferência de Cúpula das Américas (Miami, 1994); a Conferência Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sustentável (COPASADHS) Washington, D.C., 1995 e as Reuniões de Cúpula de Santa Cruz de la Sierra (Bolívia, 1996) e Santiago (Chile, 1998); A Conferência Internacional sobre Atenção Primária à Saúde (APS), reunida em Alma-Ata, URSS, em setembro de 1978, reiterou firmemente: “que a saúde, estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de enfermidade ou doença, é um direito humano fundamental e que o alcance do maior grau possível de saúde é um objetivo social sumamente importante em todo o mundo, cuja realização exige a intervenção de muitos outros setores sociais e econômicos, além do da saúde”; A 25º Conferência Sanitária Pan-Americana, reunida em setembro de 1998, na cidade de Washington, aprovou as orientações estratégias e programáticas (OEP) para o período 1999 – 2002, que constituem os delineamentos de políticos para a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e estão dirigidas ao alcance da meta mundial de saúde para todos no século XXI; evidenciam que a conservação e proteção da saúde e do ambiente são o centro da preocupação do novo modelo de desenvolvimento a ser impulsionado pelos países.

Desenvolvimento humano sustentável (OPAS, 2000; CÂMARA, 2002). Além dessas reuniões internacionais sobre saúde e meio ambiente, existe a preocupação com o assunto por parte das organizações internacionais como Organização Mundial de Saúde – OMS, a Organização Pan Americana de Saúde – OPAS, o UNICEF. Os governos assumiram compromissos e responsabilidades e estabeleceram mandatos para orientar a ação dos organismos internacionais e inter-governamentais (OPAS, 2000). Para implementar e cumprir os acordos e planos de ações estabelecidos nas reuniões internacionais à cerca da saúde, meio ambiente e desenvolvimento sustentável, se faz necessária uma ação multissetorial coordenada, a fim de assegurar que os distintos setores assumam suas responsabilidades de atuar sobre os problemas de saúde ambiental em suas respectivas áreas e jurisdições.

96
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

A autonomia dos Estados (em termos de liberdade e responsabilidade) na promoção ao desenvolvimento econômico tem que estar assegurada. No entanto este desenvolvimento responda às necessidades de desenvolvimento humano, das gerações presentes e futuras, incluindo a associação entre desenvolvimento, proteção do ambiente, preservação da saúde e promoção do bem-estar humano de forma sustentável.

A VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NO BRASIL

Ao longo do desenvolvimento das vigilâncias no Brasil, aconteceram fatos que caracterizam episódios epidêmicos, acidentes e intoxicações. Eles tiveram como origem situações de risco presentes no ambiente e na saúde humana, que foram enfrentados indistintamente pelas vigilâncias epidemiológica ou sanitária nos diferentes estados brasileiros. Com a implantação do Projeto VIGISUS, pelo Ministério da Saúde, a Fundação Nacional de Saúde iniciou um processo de institucionalização das ações de vigilância ambiental em saúde que foi intensificado em 2001 através da estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (SINVAS). Este foi regulamentado pela Instrução Normativa Nº. 1 de 25 de setembro de 2001 da Fundação Nacional da Saúde - Ministério da Saúde que definiu competências no âmbito federal, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, para estes fins (NETTO e CARNEIRO, 2001). Este sistema define a vigilância ambiental em saúde como: “Um conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e privados, visando o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle dos fatores de risco relacionados às doenças e outros agravos à saúde”.(FUNASA, 2001; NETTO e CARNEIRO, 2001). Dando prioridades para intervenção: “Fatores biológicos representados pelos vetores, hospedeiros, reservatórios e animais peçonhentos e fatores não biológicos, que incluem a qualidade da água para consumo humano, ar, solo,

97
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

contaminantes ambientais, desastres naturais e acidentes com produtos perigosos” (FUNASA, 2001). No Brasil, as principais questões ambientais relacionadas com as condições de saúde incluíram: o aumento da poluição atmosférica nas grandes cidades e sua relação com a morbidade e mortalidade, principalmente em idosos; o processo acelerado de penetração e instalação das relações de produção capitalista “modernizadoras” na Amazônia, caracterizadas como novas fronteiras de expansão econômica, trouxeram mudanças no ambiente característico da região de modo a determinar agravamentos do quadro endêmico e epidêmico de determinadas morbidades; os depósitos de lixo urbano e de resíduos perigosos que contaminam o solo por metais pesados; a utilização de substâncias químicas de elevada toxicidade, tais como pesticidas na agricultura, chumbo, benzeno e outros na indústria, mercúrio em atividades de mineração, que levam a quadros sanitários com agravos de diferentes gravidades (TAMBELLINI e CÂMARA, 1998). Aos pesticidas, além dos riscos gerados no desenvolvimento do trabalho agrícola e consumo dos produtos, foram acrescidas novas situações relacionadas com seus resíduos (TAMBELLINI e CÂMARA, 1998). A portaria Nº. 125/FUNASA, de 14 fevereiro de 1999 – Art. 2º e 10º - cria a CGVAM e define que à CGVAM compete organizar e orientar, normalizar e coordenar o sistema de vigilância ambiental, objetivando a ampliação da capacidade de detectar precocemente situação de risco à saúde humana que envolvam: fatores físico, químicos e biológicos na água, ar e solo, prevenir e controlar as zoonoses, estabelecer ações de vigilâncias entomológicas para monitorar as ações de controle nas doenças transmitidas por vetores e analisar o impacto de mudanças ambientais e situações de catástrofes e desastres naturais sobre a saúde das populações, visando o desencadeamento das ações preventivas.

98
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

Estrutura CGVAM
Secretaria de Vigilância em Saúde

CGVAM
Planejamento

Gabinete Gabinete
Secretaria Secretaria
Apoio administrativo Apoio administrativo

Política/Gestão Política/Gestão Política Metodologia Informação Acordos Internacionais Intersetorialidade Projetos Especiais Laboratórios Jurídico Capacitação/Comunicação

Vigilância em Vigilância em Saúde Ambiental Saúde Ambiental Água Água Ar Ar Solo Solo Desastres Naturais Desastres Naturais Sub. Químicas Sub. Químicas Acid.Prod.Perigosos Acid.Prod.Perigosos Fatores Físicos Fatores Físicos Amb. Trabalho Amb. Trabalho

O ESTADO DO ACRE O espaço territorial hoje conhecido como Estado do Acre já foi palco de muitas discussões diplomáticas entre o Brasil e os países Bolívia e Peru acerca da sua posse. Vários foram os tratados, acordos e tentativas de demarcação de fronteiras até chegar à decisão histórica que determinava a anexação do território acreano ao Brasil através do tratado de Petrópolis, assinado em 1903, cujas negociações e termos finais do acordo foram conduzidos pelo então Embaixador José Maria da Silva Paranhos - o brasileiro Barão do Rio Branco (OLIVEIRA, 1970; LIMA, 1994).

99
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

A exemplo de muitos outros Estados brasileiros, o Acre teve a sua formação histórico–econômica marcada por grandes ciclos de prosperidade intercalados por outros de profunda decadência. Com a mudança de estrutura econômica do Acre muda-se toda a filosofia em torno da terra. No momento do monoextrativismo não havia uma mentalidade em torno da terra em si, mas sim voltada para as árvores (castanheira, seringueira, dentre outras). Ou seja, tudo o que interessava era extrair, coletar desde “drogas do sertão”, borracha, castanha a madeiras-de-lei. O povoamento no Estado foi induzido pelas rodovias Belém – Brasília e a São Paulo – Cuiabá, fazendo assim, com que o tráfego rodoviário chegasse ao Acre. A partir da conclusão da estrada, as terras acreanas passaram a ser procuradas por grupos empresariais e investidores isolados, em sua maioria “sulistas”, assim chamados por virem em maior número de São Paulo, Paraná e Minas Gerais, investiam na compra de terras por preços irrisórios, além dos incentivos dados pelo governo federal, eles traziam consigo um novo valor para a terra, o valor comercial (VIEIRA, 2001). Interessados principalmente no capim, os sulistas acabam expulsando os seringueiros de dentro das terras, muitas vezes trazendo mão-de-obra do CentroSul e até do Paraguai para derrubarem a mata. Com isso, os seringueiros eram obrigados a procurar os seringais mais distantes, muitas vezes fora do Brasil (BECKER, 1974). O Estado do Acre está localizado no extremo Ocidental da Amazônia brasileira entre as latitudes de 07º07’S a 11°08’S e as longitudes de 66°30’W a 74°WGr, possui 22 municípios, sua população é de 557.526 habitantes, sendo 33,59% na zona rural e 66,41% na zona urbana (IBGE, 2000). Sua extensão territorial mede 445 km na direção N/S e quase o dobro (809 km) entre os seus extremos E/W. Faz fronteira internacional (2.183 km) com os países do Peru e a Bolívia e, com o Estado brasileiro do Amazonas (831 km) e com o Estado de Rondônia (22 km). (FUNTAC apud PENHA, 1996).

100
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

O clima do Estado é caracterizado pelas altas temperaturas e elevados índices de precipitações pluviométricas. (RIBEIRO, 1977). No Estado, o período chuvoso vai de dezembro a abril, sendo que para os municípios situados na região Leste do Estado apresenta o mês de janeiro. Na região Central do Estado apresentam o mês de dezembro. Na região Oeste do Estado apresenta o mês de março. O período seco ocorre no inverno (junho a agosto) para todas as regiões do Estado. As temperaturas mínimas absolutas são registradas, freqüentemente, durante os meses de junho, julho, agosto e setembro, ocasião em que as frentes frias penetram na região originando as friagens, que permanecem com temperaturas baixa e com duração média de 05 dias. Os impactos do clima na população são inúmeros. Com as altas temperaturas locais, a entrada das massas de ar polar atlântica e polar continental provocam queda de temperatura, momentâneamente, para valores médios próximos de 18ºC, denominadas de friagem, para em seguida, subirem e atingir valores médios em torno de 36ºC. Esse movimento brusco das temperaturas provoca mudanças no organismo humano com a mesma intensidade das mudanças climáticas. Desta forma, podemos constatar que o impacto do clima sobre as populações ocorre levando em consideração os elementos meteorológicos básicos: as temperaturas máxima e mínima e as chuvas abundantes ou escassas, distribuídas ao longo das estações do ano (MESQUITA, 2001). Essas constantes oscilações no tempo são sentidas principalmente pelos idosos e pelas crianças, onde em determinados casos chegam a óbitos. O impacto da descida das temperaturas e a poeira que aparece no ar provocam um processo respiratório infeccioso na população. No período seco a situação dos recursos hídricos se torna crítico, pois os canais passam a receber somente esgotos, águas servidas e resíduos sólidos oriundos das residências, postos de lavagem e indústrias, sem nenhum tipo de tratamento, propiciando manifestações de doenças tropicais na população (MESQUITA, 2001).

101
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

A vegetação é composta por floresta tropical aberta originária dos baixos platôs aluviais nas áreas de planície e nas áreas de depressão interfluviais, pela floresta tropical densa, que é originária dos interflúvios sedimentares

(MESQUITA, 2001). A hidrografia da região norte é bastante complexa. No Acre, assim como na maior parte da Amazônia brasileira, os rios constituíram no passado, e ainda constituem hoje, as mais importantes vias de comunicação e de transportes entre as diversas localidades da região. Possuindo rios sinuosos e volumosos, escoando suas águas por estreitas planícies fluviais de deposição de sedimentos (MESQUITA, 2001; VIEIRA, 2002). Vale salientar a importância desses rios na configuração da região. O Rio Juruá é o responsável maior pela drenagem da porção oeste do Estado do Acre e, o Purus que recebe diretamente o Rio Acre como principal afluente, drena o leste do Estado (VIEIRA, 2002). Sua geologia encontra-se inserida na província geológica dos depósitos da era Cenozóica, (era que dividiu o terciário do quaternário) cujos sedimentos são representados pela formação Solimões, formando solos com argila, silte e areia, sendo em sua maioria solos aluviões, sujeitos a inundações anuais, sendo dessa forma, solos jovens e vulneráveis (MESQUITA, 2001). Geomorfologia extremamente homogênea, sem apresentar no seu relevo grandes desníveis altimétricos. Sua fauna apresenta riqueza de variedades de espécies, deste de aves, peixes, mamíferos, répteis, quelônios, além de várias espécies de invertebrados (MESQUITA, 2001). O extrativismo praticado no Estado não causa impacto ambiental e consistem na coleta de castanha, borracha, óleo, resina, e frutas silvestres. Estas atividades deram origem às seguintes reservas extrativistas e áreas de proteção ambiental: • • Estação Ecológica do rio Acre; Área indígena da cabeceira do rio Acre;

102
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

• • • • • •

Reserva extrativista Chico Mendes; Reserva extrativista Santa Quitéria; Reserva extrativista Cachoeira; Reserva extrativista São Luiz do Remanso; Reserva extrativista do Alto Juruá Reserva extrativista Figueira.

Na zona rural, o agricultor realiza o extrativismo da borracha e da castanha como produto de exportação. A agricultura de subsistência é realizada nas colônias agrícolas, nos projetos de assentamento (Boa água, Baixa Verde, Espinhara, Hélio Pimenta, Carão, Colibri, Moreno Maia, Geraldo Mesquita, Figueira e o Vista Alegre). Das atividades produtivas da zona rural a pecuária extensiva apresenta-se como a principal atividade econômica (MESQUITA, 2001).

SITUAÇÃO SÓCIO-AMBIENTAL DO ESTADO DO ACRE O governo do Acre, com o apoio da sociedade, está construindo novo modelo de gestão voltado integralmente à conservação da cobertura vegetal, sem abrir mão da possibilidade de crescimento e desenvolvimento econômico. Valorizando o homem do campo, envolvendo desde comunidades de produtores rurais até populações tradicionais e incentivando o uso de práticas sustentáveis através de um conjunto de políticas públicas. Tem sua economia voltada para o setor primário, com tendência para a industrialização dos produtos da floresta: borracha, castanha e madeira. O controle ambiental das atividades impactantes praticado através do Instituto do Meio Ambiente do Acre - IMAC, embora exercido desde 1989, defronta-se ainda com inúmeras dificuldades para efetivar o gerenciamento das atividades existentes e, sobretudo, de atuar preventivamente nas atividades impactantes previstas para se instalarem em todo o Estado. Entre as dificuldades, destacam-se a carência de profissionais que possam atuar nos setores responsáveis pelo licenciamento, fiscalização, monitoramento e educação ambiental, no que se refere tanto à formação da equipe técnica multidisciplinar

103
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

(qualitativo) que possa melhor subsidiar as decisões a serem tomadas, quanto à quantidade de técnicos especializados para atender as atividades de rotina do IMAC.

INDÚSTRIAS / FÁBRICAS

A Secretaria de Estado de Meio Ambiente e Recursos Naturais - SEMA em parceria com o Instituto de Meio Ambiente do Acre - IMAC, através do convênio firmado com o Ministério do Meio Ambiente e apoio financeiro do Fundo Nacional do Meio Ambiente, está realizando o Inventário Estadual de Resíduos Sólidos Industriais do Estado do Acre, para dar subsídios a uma política de gestão voltada para minimização da geração, reutilização, reciclagem, tratamento e destinação final adequada dos resíduos. Desta forma, procura-se atender o que preconiza a Resolução CONAMA N° 313/02, através da aplicação um formulário específico para coleta de informações sobre os resíduos sólidos industriais, causadores de grande impacto na qualidade do ar, poluição hídrica, poluição do solo e visual. O inventário tem como objetivo: conhecer e caracterizar os resíduos sólidos industriais gerados no Estado, subsidiar a política de gestão de resíduos sólidos industriais do Estado, implantar banco de dados de Resíduos Sólidos Industriais; disponibilizar relatório final para o inventário nacional e para sociedade. Diante do exposto, o Estado, através da SEMA e do IMAC, tem se preocupado com o crescimento das indústrias madeireiras e agro-extrativistas, observando um acréscimo considerável de resíduos industriais que atualmente não estão caracterizados impossibilitando a adoção de medidas e tecnologias que visem sua reutilização e reaproveitamento que e dêem um destino final adequado.

ATIVIDADES INDUSTRIAIS

104
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

• • •

Indústria de Fumo; Indústria de calçados e artefatos de couro; Abatedouros (bovino, suíno, frango);
Torrefação de Café;

• • •

Indústria Cerâmica; Padarias; Indústria de Alimentos;
Marcenarias

• • •

Indústria de Bebidas; Marmoraria; Indústria Química;
Industria de Borracha;

• • •

Indústria de Vestuário; Serraria (desdobramento); Distribuidoras de bebidas; utilizadores de Pet;

• • •

Movelarias Indústria de Laminados Manipulação de Medicamentos;

• • •

Indústria Cerâmica; Indústria de Plástico; Recondicionament o de Pneus;

AGROTÓXICOS Existe pouca divulgação referente ao estudo e controle do uso de agrotóxicos em plantas e animais no estado. Alguns experimentos foram realizados na década de 80, em áreas de pastagens nos municípios de Rio Branco, Senador Guiomard, Brasiléia e Assis Brasil, onde o processo de ocupação pela pecuária e agricultura foi mais intenso. Em hortaliças o controle de pregas vem sendo realizado por Folidol, Dithane, Ovacom, Bemlat, Dipel, Gramicina, Servim, DDT, Malathion, Decis, Diazenon, Diesel, Aldrim, Fuguran, Tamaron, Oxicloreto de cobre, Formol e Plantacol. A utilização do Tordon para erradicação de plantas daninhas pelos agricultores e pecuaristas tem contribuído, acentuadamente, para aumentar os problemas de toxidez do solo, contaminação das águas perenes e confinadas. Para a saúde humana, os agrotóxicos utilizados pelos agricultores do Estado vêm provocando uma série de distúrbios digestivos, neurológicos e musculares, devido a sua composição possuir o composto 2,4

(Diclorofenoxiacético). Atualmente, o efeito do uso do agrotóxico vem ocorrendo, com maior incidência nos municípios de Xapuri, Rio Branco e Brasiléia.

105
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

O Estado do Acre através do IMAC, com auxílio do IDAF, Ministério Público e órgãos afins, juntamente com os comerciantes de agrotóxicos e a sociedade em geral, vêm buscando ter um maior controle e fiscalização do uso de agrotóxico pelos agricultores e pecuaristas, respaldado na Lei Estadual Nº 1.116 de 13 de janeiro de 1994 e no Decreto Estadual Nº 4.809 de 05 de fevereiro de 2002. O IDAF cadastrou e vem mantendo atualizados os comércios que vendem produtos químicos no Estado, servindo para controle e fiscalização por parte dos órgãos responsáveis. Foi criada a Associação dos Comerciantes de Produtos Químicos do Estado do Acre, onde estes estão se organizando no intuito de ter maior segurança ao vender os produtos químicos e dar igualmente segurança para quem está comprando, há projetos para a construção de um galpão para armazenar as embalagens descartadas pelos agricultores e pecuaristas. A Câmara Técnica de Agrotóxicos do Acre - CTAA, criada como órgão de apoio ao Conselho Estadual de Meio Ambiente, Ciência e Tecnologia – CEMACT, é composta por técnicos representantes dos seguintes órgãos: Secretaria de Estado de Produção, Secretaria Executiva de Agricultura e Pecuária, Secretaria de Estado de Saúde, Instituto do Meio Ambiente do Acre, Conselho Regional de Engenharia Arquitetura e Agronomia do Acre, Delegacia Federal de Agricultura, Embrapa Acre, Universidade Federal do Acre / Departamento de Ciências Agrárias, Federação de Agricultores do Estado do Acre e Organizações nãogovernamentais.

POLUIÇÃO DO AR Não existe no estado um controle eficaz da qualidade do ar. Porém, existe um projeto no IMAC para implantação do Plano de Controle de Poluição Veicular – PCPV para 2004. Entre as dificuldades encontradas para está a falta de equipamentos adequados.

106
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

DESMATAMENTOS/QUEIMADAS O processo de ocupação territorial do Acre tem influenciado nos índices de desmatamento do Estado. A derrubada da floresta e a queima da vegetação por atividades humanas são grandes transformadoras das paisagens acreanas e têm crescido muito nas últimas décadas (ZEE/AC, 2000). Isso devido principalmente à exploração insustentável dos recursos naturais. Enquanto não havia um Zoneamento Ecológico-Econômico - ZEE no Estado, a exploração madeireira cresceu sem planejamento e com ritmo acelerado em toda a região, comprometendo a qualidade ambiental e a saúde da população, uma vez que inexistia uma política voltada para alternativas de tratamento dos resíduos gerados por esta atividade. O incentivo à adoção de práticas sustentáveis, como plano de manejo sustentado e incentivo econômico para o uso dos produtos madeireiros e não madeireiros, são políticas públicas desenvolvidas pela gestão do governo no intuito de minimizar os índices de desmatamento e queimada no Estado, gerando rendas alternativas e agregando valores aos produtos da floresta. O manejo florestal e a definição das zonas com aptidão madeireira, definida pelo ZEE/AC, que veio para nortear as políticas públicas de meio ambiente no estado, pode assegurar o uso sustentável dos recursos naturais embora não contemple a utilização posterior desses recursos de forma a minimizar os impactos gerados. Segundo dados do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE, considerados dados oficiais pelo Governo Brasileiro, o Acre apresenta hoje cerca de 10% de seu território desmatado e, desde o ano de 1977, apresenta uma taxa média de desflorestamento aproximada de 0,4%/ano com relação à área do estado (15.242.648 hectares). Desta forma, estima-se um incremento médio em torno de 60 mil hectares/ano de área desmatada (ZEE/AC, 2000). Com base nos dados do ZEE/AC, a região do Estado mais desmatada é o Vale do Acre, que é dividido em Alto Acre (Assis Brasil, Brasiléia, Epitaciolância, Xapuri), e Baixo Acre, (Acrelândia, Bujari, Capixaba, Plácido de Castro, Porto

107
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

Acre, Rio Branco e Senador Guiomard), compreendendo cerca de 86% da área total desflorestada no estado. Vale ressaltar que nessa região residem cerca de 70% da população do estado e nelas estão implantadas mais de 50% dos projetos de assentamentos e de colonização do Acre. Com base nessas informações, o IMAC desencadeou ações de controle das atividades de queimadas em 03 frentes de trabalho para a gestão e gerenciamento das atividades de exploração florestal: 1) Controle Ambiental; 2) Ações Preventivas e Educativas e 3) Monitoramento e Fiscalização. Através do Projeto de Prevenção e Combate aos Incêndios Florestais – PROARCO, que tem como fonte imagens de satélite que mapeiam o sul do Pará e uma parte do Acre (Sena Madureira, Plácido de Castro e Bujari), o IMAC vem monitorando os focos de calor nestes municípios considerados os mais críticos do Estado, e desenvolvendo ações punitivas no intuito de diminuir o desmate e a queima. Nos demais municípios, assumem uma política preventiva, como é o caso dos municípios do Vale do Juruá, onde esta sendo desenvolvido o projeto piloto de Reestruturação e Consolidação do Meio Ambiente. Além dos projetos acima citados o IMAC ainda desenvolve o Projeto de Gestão Ambiental Integrada – PGAI, que no primeiro momento estruturou as ações dentro do IMAC, e atualmente está ajudando a sensibilizar e descentralizar gradativamente a gestão municipal a assumir as ações do meio ambiente. Trabalha em parceria com o exército no Sistema de Vigilância Ambiental – SIVAM.

LIXO/ATERROS (RESÍDUOS SÓLIDOS) Rio Branco, por ser a maior cidade do Estado, conseqüentemente possui a maior produção de lixo doméstico, hospitalar, brooks e diversos, chegando a produzir uma média de 199 toneladas ao dia, desse total são recolhidos ao lixão cerca de 5.969.612 toneladas/mês (SENSUR, 2002). Mesmo com uma coleta eficaz a SENSUR, órgão responsável pela coleta de lixo no município, não atende

108
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

a uma grande parcela da população, que acabam jogando o lixo produzido nos rios: rio Acre, rio São Francisco, rio Fundo, rio Batista, rio Dias Martins, rio Redenção, rio da Judia e igarapés, sem nenhum tipo de tratamento, pois o Estado não possui estação de tratamento de esgotos. No Estado não existem aterros controlados. Em Rio Branco, Xapuri e Cruzeiro do Sul estão em face de licenciamento, no restante do Estado só existem lixões.

ÍNDICE DE MORTALIDADE DO ESTADO Segundo os Indicadores de Saúde da Atenção Básica, o Estado do Acre teve uma Taxa de Mortalidade Neonatal de 12.78/1.000, Mortalidade Infantil de 22.16/1.000 e Mortalidade Materna de 72.11/100.000. (SESACRE, 2002).

LEGISLAÇÃO ESTADUAL DO MEIO AMBIENTE • • • • •

LEI nº 15-A , de 26/10/1964 - Dispõe sobre a Lei Orgânica dos Municípios do Estado do Acre. LEI Nº 851 , de 23/10/1986 – Cria o Instituto de Meio Ambiente do Acre – IMAC e dá outras providências. LEI nº 860 , de 09/04/1987 – Institui a Secretaria do Desenvolvimento Urbano e Meio Ambiente – SEDUMA, e dá outras providências. LEI nº 871 , de 24/09/1987 – Cria a Fundação de Tecnologia do Estado do Acre – FUNTAC, e dá outras providências. LEI nº 1.022 , de 21/01/1992 – Institui o Sistema Estadual de Meio Ambiente, Ciência e Tecnologia – SEMACT e o Conselho Estadual de Meio Ambiente, Ciência e Tecnologia – CEMACT, e dá outras providências.

• •

LEI 1.117 , de 26/01/1994 – Dispõe a política ambiental do Estado do Acre e dá outras providências. LEI nº 1.235 , de 09/07/1997 - Dispõe sobre os instrumentos de controle do acesso aos recursos genéticos do estado do Acre e dá outras providências.

109
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

LEI nº 1.238 , de 22/08/1997 – Dispõe sobre alterações de dispositivos da Lei nº. 1.235 (Lei Recursos Genéticos), de 09 de julho de 1997 e dá outras providências.

DECRETO nº 503 , de 06/04/1999 – Institui o programa estadual de zoneamento ecológico – econômico do estado do Acre (ZEE/AC), e dá outras providências.

LEI nº 1.289 , de 07/07/1999 – Dispõe sobre a inspeção e fiscalização sanitária e industrial dos produtos de origem animal no Estado do Acre e dá outras providências.

• • •

LEI nº 1.294 , de 08/09/1999 – Institui o Conselho e Cria o Fundo de Pesquisa e Preservação do Patrimônio Histórico Cultural do Estado do Acre e dá outras providências. LEI Nº 4.771 , de 15/09/1965 – Institui o novo Código Florestal. LEI Nº 6.938 , de 31/08/1981 – Dispõe sobre a Política Nacional do Meio Ambiente, seus fins e mecanismos de formulação e aplicação e dá outras providências.

• • • •

DECRETO Nº 96.189 , de 21/06/1988 – Cria, no Estado do Acre, a Floresta Nacional do Macauã, com limites que especifica, e dá outras providências. DECRETO Nº 98.863 , de 23/01/1990 – Cria a Reserva Extrativista do Alto Juruá. DECRETO Nº 99.144 , de 12/03/1990 – Cria a Reserva Extrativista Chico Mendes. LEI Nº 9.605 , de 12/02/1998 Lei de Crimes Ambientais.

DECRETO Nº 3.179 , de 21/09/1999 - Dispõe sobre a especificação das sanções aplicáveis às condutas e atividades lesivas ao meio ambiente, e dá outras providências. • • LEI Nº 9.984 , de 17/07/2000 – Dispõe sobre a criação da Agencia Nacional de Água – ANA, e dá outras providências. LEI Nº 10.165 , de 27/12/2000 – Altera a Lei nº. 6.938, de 31 de agosto de 1981, que dispõe sobre a Política Nacional de Meio Ambiente, seus fins e mecanismos de formulação e aplicação, e dá outras providências.

110
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

Decreto , de 10/02/2003 - Homologa a demarcação administrativa da Terra Indígena Jaminawá/Envira, localizada no Município de Feijó, no Estado do Acre.

Vale salientar que no Estado do Acre não existe legislação específica para vigilância ambiental em saúde.

VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NO ACRE

Atualmente a Vigilância Ambiental em Saúde do Estado do Acre, encontrase dentro no Departamento Setorial de Ações de Saúde – Coordenação da Vigilância Epidemiológica, como área técnica. O antigo setor de endemias que veio da descentralização da FUNASA para o estado transformou-se na área técnica de vigilância ambiental em saúde, devido ao tipo de ações que desenvolve e por ter uma quantidade razoável de profissionais, mesmo assim se encontra na fase de absorção das ações de responsabilidade do setor que antes estava sendo executadas por outros setores da secretaria de saúde. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE Ações de dengue O Estado do Acre tem 02 municípios já certificados (Rio Branco e Feijó), sendo que Xapuri e Epitaciolância passam a assumir as ações de dengue a partir de 12 de dezembro de 2003. Com esses municípios o Estado tem a responsabilidade de acompanhar, supervisionar e dar apoio técnico quando necessário. Ficam sob a responsabilidade do estado os demais municípios, onde são realizadas as seguintes ações: • Levantamento de índice, incluindo inspeção nos domicílios para detecção, eliminação de criadouros e tratamento de focos, se necessário, coleta de amostras para análise; • Educação sanitária;

111
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

• • • • • •

Inspeção e tratamento em pontos estratégicos (locais com grande concentração de depósitos, preferências para desova do mosquito); Capacitações de profissionais de saúde que atuam na área; Campanhas educativas; Inspeção em armadilhas nos municípios sem a presença do vetor da dengue; Supervisão das ações nos municípios; Digitação e consolidação das informações entomológicas no sistema Febre Amarela e Dengue – FAD.

Mesmo com a municipalização, fica na responsabilidade do Estado a Ultra Baixo Volume – UBV, aplicação de inseticida para cortar a cadeia de transmissão de dengue.

Ações de leishmaniose • • • • Busca ativa baseada na quantidade de casos que chega no centro de referência com equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, laboratorista); Encaminhamento para tratamento; Sensibilização dos profissionais de saúde para acompanhamento e conseqüentemente, fechamento dos casos; Manter atualizado o SINAN e, paralelamente, o controle de medicamento para evitar perda de casos.

Ações da raiva • • • • • • Profilaxia da raiva humana; Disponibilidade de imunobiológicos; Controle da raiva humana; Capacitação de profissionais nos municípios em controle da raiva; Treinamento em tratamento profilático humano; Capacitação em tratamento profilático anti-rábico humano;

112
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

• • • • • •

Notificação e investigação de focos; Controle da raiva canina; Assessoria aos CCZ em atividades; Encaminhamento das amostras de cães para análise laboratorial; Controle da cobertura vacinal mínima (= ou > 80%) do Estado; Assessoria aos municípios com elaboração das campanhas de vacina antirábica;

Ações de animais peçonhentos • • • • • Assessoria aos municípios; Treinamento para profissionais da saúde municipal; Supervisão; Investigação de surtos nos municípios; Ações de controle (projeto para campanhas de vacina, etc,);

Ações do laboratório de entomologia • • Levantamento da presença, densidade, predominância e distribuição geográfica de espécie da fauna anofélica e flebotomínica no Estado; Levantamento da presença, densidade, predominância e distribuição geográfica de espécie da fauna anofélica, flebotomínica e triatomínicas nas áreas acometidas de malária, leishmaniose tegumentar americana e nas localidades com suspeita de casos de doença de chagas, bem como nos projetos de assentamento feitos pelo Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária - INCRA; • • Estudo dos fatores que determinam a prevalência da malária e Ita nas localidades acometidas (ambiental, ecológica e biológica); Estudo do ciclo sazonal da presença, ausência, densidade, predominância e abundância de espécies da fauna anofélica em 2 bairros do município de Rio Branco com incidência de malária (Taquari e Santa Cecília);

113
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

Dar suporte técnico para as escolas, para efeito de oficinas de saúde e atendimento ao público que solicitado trabalho de pesquisas entomológicas nas residências, estabelecimentos públicos e privados;

Ações do LACEN Laboratório de endemias: •

Realiza exames de colenesterase sanguínea de 6 em 6 meses com os agentes de campo da dengue. Porém, no momento, devido à municipalização de Rio Branco, esse exame se encontra parado, esperando saber a qual gestão pertence;

• • • • •

Revisão de malária, Revisão leishmaniose; Controle de qualidade de malária e leishmaniose; Supervisão técnica nos laboratórios municipais; Treinamentos e capacitações para profissionais de saúde do Estado e dos municípios em malária e leishmaniose;

Laboratório de microbiologia: • • • • • • • •

Análise de água (piscina, potável e balneabilidade); Pesquisas de coliformes totais; Pesquisas de coliformes termotolerantes; Pesquisas de E. Coli; Verificação do aspecto e do odor; Determinação de pH, dureza total, cor e turbidez; Pesquisa vibrião colérico “choleral”; Análise de 30 amostras de água para consumo humano semanal;

114
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

Não implementadas devido à falta de insumos (vidrarias e reagentes) • • • •

Análise de águas residuais; Demanda bioquímica de oxigênio; Demanda química de oxigênio; Oxigênio dissolvido;

Todas as atividades desenvolvidas no laboratório seguem as normas da Portaria Nº 1469/2000 e Resolução CONAMA Nº 20 de 18/06/86.

AÇÕES DA QUALIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO

Este setor elaborou um projeto piloto no Estado para conhecer a realidade da qualidade da água para consumo humano em cinco bairros considerados periféricos (Alto Alegre, Defesa Civil, Jorge Lavocat, Montanhês e Tancredo Neves), onde fez articulações com os representantes dos bairros e lideranças, no intuito de obter apoio para aplicação do mesmo. Em seguida foi realizado levantamento da quantidade de casas e população existente nos referidos bairros. Além da população do bairro, procurou parcerias com os agentes comunitários de saúde, agentes jovens, pastoral da criança, polícia comunitária, grupo de jovens (igrejas), Secretaria da Juventude, adjunto da solidariedade, direção de escolas, LACEN, Vigilância Sanitária e Departamento de Esgoto, Água e Saneamento DEAS. A proposta deste trabalho é garantir a distribuição de hipoclorito, viabilizar a proteção das fontes coletivas de água, desenvolver atividades de educação ambiental em saúde nas escolas, igrejas e outros espaços comunitários, realizar análise da água de beber (Pesquisas de coliformes totais, de coliformes termotolerantes, de E. Coli) (30 amostras semanais), cadastrar fontes alternativas e coletivas nos referidos bairros.

115
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

Paralelo a esse projeto trabalha-se com o plano de ação da portaria Nº. 1469/2000, juntamente com a implantação do Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – SISAGUA. Dentro do IMAC existe a gerência de recursos hídricos (IMAC) que é responsável pela autorização para exploração da água, análise da água, recebe denúncias de possíveis contaminações da água e recursos hídricos de forma geral, porém, não há comunicação entre saúde e meio ambiente.

SETORES INTERNOS E EXTERNOS INTERLIGADOS A VIGILÂNCIA AMBIENTAL

A atuação da VAS, em todos os níveis de governo, requer articulação com os diferentes atores institucionais públicos, privados e com a comunidade, para que ações integradas sejam implementadas de forma eficiente, assegurando que os setores assumam suas responsabilidades frente aos problemas de saúde e ambiente, em suas respectivas áreas de atuação.

Intra-setorial • Vigilância sanitária • Saúde do trabalhador • Vigilância epidemiológica • LACEN • Saúde Comunitária • • • • • • • • •

Extra-setorial Instituto do Meio Ambiente do Acre Universidade Federal do Acre IBAMA Ministério da Agricultura Secretaria de educação Fundação de Tecnologia do Acre - FUNTAC Ministério público Organizações não-governamentais Dep. de Esgoto, Água e Saneamento.

116
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A implantação da VAS no Acre ainda é incipiente. Alguns dos profissionais de saúde que estão envolvidos nesta atividade possuem mais experiências com Epidemiologia voltada para doença infecciosa e parasitárias de notificação compulsória, com abordagem diferente da Epidemiologia voltada ao ambiente saúde. Da mesma forma, encontramos alguns profissionais da área de ambiente que não são familiarizados com conceitos e objetivos da Epidemiologia voltada para a saúde ambiente. As informações dos problemas ambientais existentes no Estado do Acre e os trabalhos que vem sendo desenvolvidos por órgãos voltados à conservação e preservação do meio ambiente, em muitos casos, sem levar em consideração a relação ambiente saúde, nos mostra a grande necessidade de se estruturar de fato e de direito a vigilância ambiental em saúde no Estado. Esta, além de outras atividades específicas servirá como órgão articulador entre os setores internos e externos afins, para estudos, pesquisas, para a compreensão de como utilizar, em que situações e como analisar os problemas ambientais ligados à saúde humana, tendo como prioridade a vigilância do ambiente, com o intuito de identificar situações de riscos que antecedam os efeitos considerados adversos para a saúde. Para desenvolver suas atividades dentro da nova proposta apresentada a VAS necessita ter uma equipe multiprofissional capacitada e com perfil para trabalhar com ambiente saúde, entre outros: médicos veterinários, biólogos, engenheiros sanitaristas, engenheiros florestais, enfermeiros, médicos (clínica geral ou sanitarista), geógrafos (geoprocessamento), bioquímicos, analistas de sistemas, agrônomos, entre outros profissionais que posam somar

conhecimentos. (Cerca de 30 profissionais de nível superior e 10 níveis médios). A Secretaria de Estado de Saúde, através da Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças – PPI/ECD de 2003, vem buscando certificar através de portaria ou outro meio legal a Vigilância Ambiental em Saúde no Estado, porém, ainda não conseguiu. Contudo, vem desenvolvendo suas atividades.

117
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

A proposta apresentada a seguir necessita de recursos financeiros, recursos humanos capacitados e equipamentos, de vontade e determinação política por parte dos gestores de saúde para a real efetivação da estruturação da vigilância ambiental em saúde no Estado do Acre. Esses recursos sairão de parcerias entre as três esferas de governo. Como resultado, espera-se implantar o sistema de vigilância ambiental nos dois níveis de gestão (estadual e municipal) buscando a integração intersetorial e extrasetorial em um prazo de três anos. A proposta de organograma para vigilância ambiental em saúde do Acre, que estabelece como meta inicial estruturação no nível central da Secretaria Estadual de Saúde, divide-se em subáreas.

ORGANOGRAMA PROPOSTO DA COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE
Vigilância Epidemiológica e Ambiental

Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde

Riscos Biológicos Vetores Hospedeiros

Riscos Não Biológicos Água

Ar Solo

Reservatórios

Desastres Naturais Sub. Químicas Acid. Prod. Perigosos Fatores Físicos

118
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

METAS DA PPI / ECD DO ESTADO Vigilância Ambiental de Fatores Não Biológicos • • Estruturar competência de vigilância ambiental em saúde no nível central da SES de acordo com a Instrução Normativa FUNASA 01/2001; Realizar as atividades de cadastro, controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano de acordo com a portaria Nº 1469/2000, em 50% dos municípios; • Implementação/implantação o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – SISAGUA, em 08 municípios, de acordo com o plano de ação do Estado; Vigilância de Doenças Transmissíveis por Vetores e Antropozoonoses Entomológicas • Realizar identificação e eliminação de focos e/ou criadouros do Aedes aegypti e Aedes albopictus em imóveis de municípios infestados, (652.968 inspeções); • • • Realizar pesquisa larvária de Aedes aegypti em pontos estratégicos em municípios infestados e não infestados. (12.336 pesquisas); Realizar pesquisa larvária de Aedes aegypti com armadilhas em municípios não infestados, (11.856 pesquisas); Realizar visita a imóveis com focos do Aedes aegypti, (113697 visitas);

Controle Vetorial • • • Realizar tratamento de imóveis com focos do Aedes aegypti, (87.535 tratamentos); Realizar borrificações intradomiciliares para controle da malária (seletivo). (9.499 borrificações); Realizar aplicação de inseticidas residuais em pontos estratégicos, (5.507 tratamentos),

119
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

Imunização de Reservatórios • • Realizar campanha de vacinação anti-rábica em cães e gatos, (80.344 cães e 16.263 gatos); Realizar bloqueio de focos de raiva animal, em 100% dos focos notificados.

Controle de Reservatórios • • Realizar captura e apreensão de cães em áreas de Centro de Controle de Zoonoses, (7.200 cães); Realizar exame laboratorial para vigilância de raiva canina, (0,2% /161 animais).

As atividades da Pactuação Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças – PPI/ECD serão somadas as já realizadas nos referidos setores da vigilância ambiental em saúde no Estado.

ESTRUTURAÇÃO DE GESTÃO

A Secretaria de Estado de Saúde será responsável pelo gerenciamento e execução da proposta, através da Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde. Os equipamentos e materiais permanentes adquiridos para apoiar a estruturação nos municípios serão repassados em regime de comodato ou outro instrumento de equivalente legalidade. Ações deverão contar com a parceria dos órgãos governamentais e nãogovernamentais que tratam do meio ambiente e da cidadania; Integração das vigilâncias com reuniões e capacitações tendo como conseqüências ações em conjunto.

120
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACRE, Secretaria de Estado de Saúde: Departamento Setorial de Ações de Saúde. Relatório dos Indicadores da Atenção Básica do Estão do Acre. Rio Branco, 2002. BECKER, Bertha k. A Amazônia na estrutura espacial do Brasil. Revista Brasileira de Geografia, Rio de Janeiro, v.36, n.2, p.3-36, abr./jun. 1974. BRASIL. Ministério da Saúde. Projeto VIGISUS – Estruturação do Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde. 2ª ed. Revisada. Brasília, DF.: Fundação Nacional de Saúde, 1998. BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde. Brasília, DF: Fundação Nacional de Saúde, 2001. BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 5º ed., v. 01 Brasília, DF.: Fundação Nacional de Saúde, 2002. CÂMARA, Volney de M. Textos de Epidemiologia para vigilância ambiental em saúde: Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2002. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA Contagem da população. 1996. Rio de Janeiro, 1997. 2v. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA Característica da população e dos domicílios. 2000. Rio de Janeiro. LIMA, Figueiredo. O Acre e suas possibilidades. Coletânea Amazônia Brasileira. Rio de Janeiro, 1994, p. 297 - 324. MESQUITA, Claudemir Carvalho e Paiva Régis. Estudos Básicos das Precipitações do Acre. Rio Branco: Governo do Estado do Acre, 1995. MESQUITA, Claudemir Carvalho de. Perfil Ambiental da Bacia Hidrográfica do Rio Acre. Rio Branco: M.M. Paim, 2001. NETTO, Guilherme Franco.: CARNEIRO, Fernando Ferreira. Vigilância Ambiental em Saúde no Brasil. Brasília, DF.: Fundação Nacional da Saúde, 2001. OLIVEIRA, Luiz Antônio Pinto de. O Sertanejo o brabo e o posseiro: a periferia de Rio Branco e os cem anos de andança da população acreana. Belo Horizonte: UFMG, 1982. OLIVEIRA JUNIOR, Arnaldo Braga de. Entrevista concedida à Sheila Andrade Vieira. Rio Branco- AC, 10 Nov. 2003.

121
Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado do Acre Sheila Andrade Vieira

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Organização Mundial da Saúde. Divisão de Saúde e Ambiente. Atenção Primária Ambiental. Washington: OPAS, 2000. PENHA, Raimundo Muniz. O distrito industrial – DIRB – No contexto sócioambiental da cidade de Rio Branco e do Estado do Acre. Santa Catarina: UFSC, 1996. Dissertação (Mestrado em geografia), 1996. SANTOS, Milton. Metamorfose do espaço habitado. São Paulo: Hucitec, 1988. SANTOS, Rosana Cavalcante dos. Entrevista concedida à Sheila Andrade Vieira. Rio Branco- AC, 28 Out. 2003. SILVA, Renato Nunes da. Migrações internas do estado do Acre: um caso de urbanização precoce. Fortaleza: UFC, 1981. Dissertação (Mestrado em planejamento do desenvolvimento), 1981. TAMBELLINI, A. T.; CÂMARA, V. M.. A temática saúde e ambiente no processo de desenvolvimento do campo de saúde coletiva: Aspectos históricos, conceituais e metodológicos. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 3, n.2, p. 47-59, 1998. TAMBELLINI, A. T.; CÂMARA, V. M.. Vigilância Ambiental em Saúde: Conceitos, caminhos e interfaces com outros tipos de vigilância. Rio de Janeiro, Cadernos de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, p. 77-93, 2002. VIEIRA, Sheila Andrade. O Bairro da Estação Experimental como Subcentro de Comércio e Serviços da Cidade de Rio Branco. Rio Branco: UFAC, 2001. (Monografia de Graduação).

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL DA ÁREA DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL NO ÂMBITO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Ana Zuleide Mendanha Santos Rosa

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Contextualização do desenvolvimento institucional da Vigilância Ambiental em Saúde - VAS no Ministério da Saúde - MS e no Sistema Único de Saúde SUS. Sua trajetória a partir dos anos 70 até os dias atuais, enfatizando a área da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde - CGVAM da Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS, com estrutura ainda em definição no MS.

126

NOTA INTRODUTÓRIA

No sentido de aprimorar os conhecimentos na área de vigilância ambiental em saúde, é feita uma breve explanação acerca do desenvolvimento da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde (CGVAM) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), abordando os aspectos institucionais do seu desenvolvimento no âmbito do Ministério da Saúde (MS) e no Sistema Único de Saúde (SUS).

VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE Conceito

De acordo com a Instrução Normativa (IN) nº 01, de 25 de setembro de 2001, da Fundação Nacional de Saúde - FUNASA, entende-se por Vigilância Ambiental em Saúde - VAS, um conjunto de ações e serviços que visam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores ambientais que interferem na saúde humana, no sentido de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados a doenças e a outros agravos à saúde.

Histórico A partir dos anos 70, com o novo ciclo industrial observado no Brasil, especialmente em São Paulo, a poluição cresceu, e com ela os problemas ambientais foram se agravando e despertando uma certa preocupação por parte das autoridades, o que possibilitou o surgimento de novas instituições, como a Companhia Estadual de Tecnologia e Saneamento Básico - CETESB no estado de São Paulo e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente - FEEMA no Rio de Janeiro (CNS/MS, 2003).

127

Em 1972, em Estocolmo, é realizada a Conferência de Meio Ambiente, onde são discutidos pela primeira vez a nível internacional, os problemas ambientais. (CNS/MS, 2003). Em 1974 é criada a Divisão de Ecologia Humana e Meio Ambiente, no âmbito do Ministério da Saúde - DEHMA/MS (CNS/MS, 2003). Em 1977 o Ministério da Saúde passa a monitorar a qualidade da água (CNS/MS, 2003). Em 1978 A Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul tem sua estrutura transformada para Secretaria de Saúde e Meio Ambiente do Rio Grande do Sul (CNS/MS, 2003). Na década de 80, com o crescimento da área "Saúde do Trabalhador" abriu-se caminho para a incorporação da saúde ambiental no Setor Saúde. Foi criado na Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ, o Centro de Estudos de Saúde do Trabalhador de Ecologia Humana - CESTEH, aproximando saúde e ambiente (CNS/MS, 2003). Em 1987 é divulgado pela primeira vez, através do relatório da Comissão Bruntland, da Organização das Nações Unidas - ONU, o conceito de desenvolvimento sustentável, que sugere uma forma de desenvolvimento econômico que atenda as necessidades do presente sem comprometer a capacidade das futuras gerações no suprimento de suas necessidades (CNS/MS, 2003). Em 1990 o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento - PNUD passa a utilizar a metodologia do índice do desenvolvimento humano (IDH) para medir o grau de desenvolvimento dos países, incluindo nesse indicador a expectativa de vida (CNS/MS, 2003). Em 1992, no Rio de Janeiro, é realizada a Conferência Nacional das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento - UNCED (ECO 92), despertando nos representantes dos 170 países participantes, uma maior preocupação com os problemas de saúde relacionados com o meio ambiente. Nessa Conferência foi aprovada a Agenda 21 Global, que assume o compromisso

128

de mudar o padrão de desenvolvimento do novo século, idealizando a construção de um plano de ação e de um planejamento participativo em âmbito global, nacional e local, que seja capaz de permitir, de forma negociada, o nascimento de um novo modelo de desenvolvimento (FNMA 2003). Em 1995 é realizada em Washington - EUA, a Conferência Pan-Americana de Saúde e Ambiente no Contexto do Desenvolvimento Sustentável - COPASAD, onde o Brasil apresentou diretrizes para implantação do Plano Nacional de Saúde e Ambiente (CNS/MS, 2003). Em 1997 é realizada em Kyoto - Japão, a III Conferência das Nações Unidas sobre Mudança de Clima, tendo como resultado a ratificação do protocolo que previa redução em nível mundial em 5% das emissões de gases poluentes (CNS/MS, 2003). Em 1988 é promulgada a Constituição da República Federativa do Brasil, que no seu artigo 198 cria o Sistema Único de Saúde - SUS e estabelece suas diretrizes, entre elas, no Inciso II determina: "...atendimento integral, com prioridades para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços

assistenciais...". No artigo 200, Inciso VIII: "...Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho..." (FUNASA, 2002) Em 2000 com o Decreto 3.450 de 10 de maio, o estatuto da FUNASA é aprovado e estabelece como atribuição do CENEPI, a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental e cria a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (SVS 2003). Com a Portaria 410 de 10 de agosto, é aprovado o Regimento Interno da FUNASA que estabelece as competências da CGVAM no âmbito do CENEPI. (SVS 2003). É publicada a Portaria 1469/MS que aprova o controle e a vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Em 2001 é criado o Grupo de Trabalho para Assuntos Internacionais em Saúde e Ambiente (Portaria MS 922 de 21 de junho), para discutir e internalizar os aspectos relacionados à saúde e meio ambiente nos acordos, tratados,

129

convenções, protocolos e outros instrumentos de direito internacional público, por meio do qual, o Ministério da Saúde avalia a implementação da Agenda 21 (NETTO, G. F.; CARNEIRO, F. F., 2003). A FUNASA/MS cria o Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde - SINVAS, através da Instrução Normativa nº 1 de 21 de setembro, que regulamenta a Portaria do Ministério da Saúde - MS nº 1399 de 15 de dezembro de 1999, estabelecendo nas três esferas de governo as principais atribuições referentes à vigilância ambiental em saúde, descrevendo suas ações específicas e as medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos físicos, químicos e biológicos do meio ambiente, relacionados às doenças e agravos à saúde (NETTO, op cit). É publicada a Portaria 2253/GM de 11 de dezembro, que institui a Comissão Permanente de Saúde Ambiental (COPESA), com a incumbência de construir a política ambiental no âmbito do Ministério da Saúde. Fazem parte dessa Comissão, a FUNASA, a ANVISA, a Secretaria Executiva/MS o Gabinete do Ministro/MS e a Secretaria de Vigilância em Saúde/MS (NETTO, op cit.). É celebrado em 7 de novembro um Termo de Cooperação Técnica entre o Ministério da Saúde e o Ministério do Meio Ambiente, para desenvolver políticas e ações integradas de saúde ambiental, com vistas a identificar as áreas de cooperação prioritárias para integrar um plano de ação plurianual (NETTO, op cit.). Em 2002 a Cúpula Mundial sobre Desenvolvimento Sustentável (Rio + 10) é realizada em Joanesburgo na África do Sul. (CNS/MS, 2003). É constituída a Portaria 343/GM de 19 de fevereiro, que institui a Comissão de Biossegurança em Saúde (DOU de 10 de abril, Seção 2 pág. 20). Em 2003 entra em vigor a Portaria MS1469/2000 que trata do controle e da vigilância da água para consumo humano e seu padrão de potalidade (CNS/MS, 2003) Com o Decreto 4.726, de 9 de junho, é criada a Secretaria de Vigilância em Saúde no Ministério da Saúde - SVS/MS e a CGVAM fica a ela subordinada, uma

130

vez que o CENEPI/FUNASA/MS é extinto e suas ações passam a integrar a SVS (SVS/2003).

METODOLOGIA

Para desenvolver este trabalho, foi feito um levantamento das publicações e normas existentes acerca da vigilância ambiental, procurando-se selecionar aquelas mais centradas no desenvolvimento institucional da CGVAM.

Procedendo-se leituras que proporcionaram um estudo mais aprofundado do assunto. Além de buscar também, informações nos relatórios de atividades das áreas. Em seguida ao levantamento, procedeu-se a leitura dos documentos, organizando-os em ordem cronológica e por objeto de interesse.

COORDENAÇÃO GERAL DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE - CGVAM Ligada diretamente ao Secretário de Vigilância em Saúde da SVS/MS, a CGVAM vem se estruturando no âmbito do MS e do SUS - por meio de um colegiado com reuniões semanais, que conta com representantes de todas as áreas da SVS -, onde está se definindo o seu Regimento Interno com a incumbência de coordenação do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde - SINVAS e de Fomento e Cooperação Técnica em Saúde Ambiental. Ainda com estrutura em formação, porém, com metas já definidas no âmbito do CENEPI/FUNASA, a CGVAM vem dando continuidade às suas atividades, entre elas a implantação da vigilância ambiental em saúde em todas as Unidades Federadas (UF) e a elaboração, junto à COPESA, da política de saúde ambiental para coordenação do SINVAS.

131

Subsistemas No sentido de melhor coordenar o SINVAS, a CGVAM definiu suas áreas de atuação em subsistemas (água, ar, solos, desastres, substâncias químicas, acidentes com produtos perigosos, fatores físicos, ambiente de trabalho). Esses subsistemas têm atividades específicas, porém, com ações integradas intra e intersetoriais, com o objetivo de desenvolver estratégias que façam cumprir o determinado na Instrução Normativa nº 1/00 da FUNASA/MS que cria o SINVAS e define as competências da área de vigilância ambiental.

Responsabilidades das Áreas A CGVAM é dirigida por um Coordenador Geral, que é assessorado por um Gabinete, um Planejamento e por duas Coordenações que estão à frente das áreas técnicas que compõem à CGVAM, conforme apresentado a seguir: Coordenador Geral

Gerencia a CGVAM.

a) Gabinete Presta assessoria direta ao Coordenador Geral e coordena as atividades administrativas da Secretaria e do Apoio Administrativo. • Secretaria Dar suporte ao Coordenador no cumprimento de seus compromissos. • Apoio Administrativo Dar suporte à CGVAM na execução de suas atividades. b) Planejamento Estrutura e acompanha as ações da CGVAM. c) Coordenação da Vigilância Ambiental em Saúde. Coordena a gestão dos sub-sistemas. • Água

132

Garantir água para o consumo humano de acordo com o padrão de potalidade previsto na Portaria MS 1469/2000. Principais avanços: elaboração do "Subsistema Nacional de Vigilância da Qualidade da Água" - VIGIAGUA, implantado em todas as Unidades Federadas; elaboração do "Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano" -

SISAGUA, também implantado em todas as Unidades Federadas. • Ar Reduzir e prevenir os agravos à saúde relacionados à contaminação do ar. Principais avanços: elaboração do modelo de norma técnica de "Vigilância do Ar" - VIGIAR, o qual está em estudo no município de Volta Redonda-RJ. • Solo Identificar e cadastrar populações expostas em áreas com solos contaminados ou contaminantes presentes no solo. Principais avanços: elaboração do "Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado à Contaminação do Solo" - VIGISOLO, através do qual está se articulando com outras áreas ambientais no sentido de elaborar um modelo de norma e plano de ação com aplicação de metodologia de avaliação de risco à saúde humana por substâncias perigosas; elaboração do "Sistema de Informação de Vigilância Ambiental em Saúde sobre Contaminação de Solo" - SISSOLO. • Desastres Área ainda em estruturação, com o objetivo principal de criar um modelo de vigilância ambiental em saúde na área de desastres. • Substâncias químicas Proteger a população dos riscos químicos. Principais avanços: participação da CGVAM na Comissão Intersetorial de Segurança Química - COPASQ, e no Fórum Intergovernamental sobre Segurança Química, criado a partir da Agenda 21, onde a CGVAM representa o Ministério da Saúde. O objetivo principal da COPASQ é estruturar um plano de redução do impacto ambiental e exposição humana a substâncias químicas. Nesse sentido, foi elaborado um relatório sobre as ações empreendidas para a redução de riscos causados pelos poluentes

133

(benzeno, asbesto, chumbo, agrotóxicos e mercúrio) de maior prioridade para prevenção e controle.

Fatores físicos Propor, desenvolver e implantar políticas e planos que estruturem ações de

controle e monitoramento de radiações que ameaçam ou afetam a saúde humana. Principais avanços: instituído Grupo de Trabalho (Portaria 220/2002) com o Objetivo de propor normas e procedimentos referentes aos limites de padrões máximos de exposição humana a campos eletromagnéticos

provenientes de linhas de transmissão de alta tensão e de telefonia celular. • • Acidentes com produtos perigosos Conhecer, prevenir e controlar os fatores de risco à saúde humana. Ambiente de trabalho Promover a saúde do trabalhador. d) Coordenação de Gestão e Política Construir mecanismos para a estruturação e operacionalização da vigilância ambiental em saúde. • Política Assessorar a CGVAM na formulação e implementação da Política Nacional de Saúde Ambiental através da COPESA, uma vez que a mesma foi criada para viabilizar essa política, construindo uma integração intrasetorial entre seus representantes - MS, FUNASA, ANVISA, FIOCRUZ.

Metodologia Articular com todos os subsistemas no sentido de desenvolver uma

gestão integrada e matricial (horizontal/vertical) entre as áreas da CGVAM. • Informação

134

Área a ser estruturada com o objetivo de produzir informações estatísticas que facilite a interpretação da dinâmica com os demais sistemas, no sentido de construir e identificar indicadores de saúde ambiental. • Acordos Internacionais Acompanhar e internalizar os acordos internacionais.

Intersetorialidade Acompanhar as questões envolvidas com a segurança química, que busca

prevenir os efeitos adversos para o ser humano e o meio ambiente, decorrentes da produção, armazenagem, transporte, manuseio, uso e descarte de produtos químicos. • Projetos Especiais Resolver contaminação ambiental e exposição humana. • Laboratórios Atuar em conjunto com a Coordenação Geral de Laboratórios - CGLAB para viabilizar as ações referentes a análises. • Jurídica Prestar assessoria jurídica à CGVAM. • Capacitação/Comunicação Construir o Plano Diretor de Capacitação de RH para a VAS, com a visão de integralidade e intersetorialidade entre todas as áreas específicas e estratégicas, buscando a promoção, prevenção e recuperação da saúde.

Quadro funcional Desde 1999, quando foi criada, a Vigilância Ambiental vem formando seu quadro funcional com uma equipe multiprofissional, tendo em vista a coletividade de suas ações para atuação nos diferentes níveis para detecção e prevenção dos problemas.

135

Em 2000 contava apenas com 1 Coordenador Geral, 1 Secretária, 3 servidores de nível superior, 2 Consultores e 5 Administrativos. Porém, de 2001 a 2002, através de contrato do VIGISUS (edital público), contratou mais 8

Consultores, além de receber 4 servidores de nível superior que integravam outras áreas, e assim, pôde ampliar seu quadro técnico, passando de 5 para 17 integrantes. Com a saída de 1 Consultor e 1 servidor de nível superior, passou a contar com 15 técnicos. Em 2003 mais 2 Consultores deixaram a CGVAM, porém, através de contrato da UNESCO (edital público), contratou mais 17 e recebeu mais 2 servidores de nível superior de outras áreas, completando, assim, uma equipe multiprofissinal de 37 técnicos que atuam na estruturação dos diferentes subsistemas da CGVAM, de acordo com a formação acadêmica, especialização e experiência de cada um.

Articulação e interfaces

Articulação com as vigilâncias Para melhor desenvolver suas ações a CGVAM articula-se com as diversas vigilâncias, conforme descrito a seguir: a) "Vigilância Epidemiológica, no tratamento de doenças relacionadas ao ambiente ecológico-social (vigilância da doença/agravo - (causa/efeito); b) Vigilância Sanitária, referente aos produtos que produzem efeitos sobre o ambiente (quais os riscos que este produto pode trazer ao consumidor); c) Vigilância da Saúde do trabalhador, relacionado aos processos produtivos que possam afetar os sistemas ecológico-sociais (vigilância das condições de trabalho, da exposição a riscos - população exposta em área de risco); d) Vigilância Entomológica, na formulação de indicadores para construção de mapas de risco;

136

e) Vigilância de agentes (causa - atua no sentido de evitar o encontro/exposição); f) Vigilância de processos (em situações complexas, compreendidas por meios processuais (ambientes ecológicos, sociais e do trabalho); g) Vigilância dos fatores de risco (entre a vigilância de agentes e de processos); h) Vigilância dos resíduos/passivos ambientais (resíduos originados de todas as fases do processo produtivo); i) Vigilância no ambiente - relacionada à exposição da população em área de risco "(TAMBELLINI, A. T. & CÂMARA, V. M., 1992).

Interface com outros setores Além da articulação com as diversas vigilâncias, faz-se necessário a interface com: a) Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública; b) Informação em Saúde; c) Engenharia de Saúde Pública; d) Atenção Integral à Saúde Indígena; e) Promoção da Saúde; f) Ações Básicas de Saúde

Participação em outras instituições como: a) Conselho Nacional de Saúde - CNS; b) Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA; c) Organizações Não-Governamentais - ONGs; d) Sindicatos; e) Movimentos Sociais; f) Conselho Nacional de Recursos Hídricos - CNRH; g) Conselho Nacional de Defesa Civil - CEDEC; h) Comitê Executivo Interministerial - criado para estabelecer diretrizes e coordenar ações relativas à Proteção da Camada de Ozônio (PROZON);

137

i) Grupo de Trabalho para Assuntos Internacionais em Saúde e Ambiente; j) Comissão de Biossegurança em Saúde (Portaria 699/GM, de 9 de abril de 2003); k) Comissão Coordenadora do Plano de Ação para a Segurança Química COPASQ; l) Comissão sobre o Acesso e Uso do Genoma Humano (Portaria 20/GM, de 27 de junho de 2002); m) Conselho Nacional de Recursos Hídricos; n) COPESA; o) Agenda 21 p) Fóruns Nacionais e Internacionais; q) Grupo Temático de Saúde e Ambiente - criado pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO), para inserção dessa temática no campo saúde coletiva.

Fontes de informação

Para desenvolver melhor suas ações, a CGVAM necessita de informações como: fatores de risco (físicos, químicos, biológicos, mecânicos, psicossociais), características especiais do ambiente, pessoas expostas, efeitos adversos à saúde (doenças e acidentes), para tanto, conta com as seguintes fontes de informação: a) "Sistema de Vigilância sobre a Qualidade da Água para Consumo Humano - SISAGUA; b) Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS; c) Sistema de Informações de Mortalidade - SIM; d) Sistema de Informações Ambulatoriais do DATASUS; e) Sistema de Notificação de Agravos - SINAN: f) Sistema de Informações de Nascidos Vivos - SINASC; g) Sistema de Informações Tóxico-farmacológicas da Fundação Oswaldo Cruz - SINITOX;

138

h) Censos Demográfico e Agropecuário da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE; i) Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano; j) Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade - ANEEL; k) Informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Especiais - INPE; l) Informações sobre recursos hídricos, qualidade dos assentamentos humanos, biodiversidade, Amazônia Legal e de políticas de

desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente - MMA; m) Sistemas de monitoramento do ar - realizados pelos órgãos ambientais estaduais: CETESB em São Paulo, e FEEMA no Rio de Janeiro." (CÂMARA, 2003)

DISCUSSÃO

Espaço físico da CGVAM

Apesar da grande rotatividade de sua equipe, a CGVAM conquistara a ampliação do seu quadro funcional, mas em conseqüência, criara um problema sério de espaço físico, uma vez que estava instalada com 45 pessoas em 4 pequenas salas no 7º andar do Prédio da FUNASA, em péssimas condições de funcionamento, onde a equipe dividia tudo: o computador, a mesa e até mesmo a cadeira. No intuito de amenizar essa situação, bem como o de definir papéis e compromissos de cada área, foi realizada no período de 19 a 21 de setembro de 2003, uma oficina de planejamento da CGVAM, visando uma maior integração entre sua equipe recém formada, bem como a formulação de estratégias de ação para sua contribuição na consolidação do SUS.

139

A partir dessa oficina, está se buscando fortalecer o componente de planejamento da CGVAM, no sentido de construir um sistema que integre todas as áreas da CGVAM, com monitoramento e avaliação permanentes. Para tanto, um Plano de Ação elencando as prioridades determinadas na oficina está sendo desencadeado de forma colegiada e organizada com as áreas, indo de encontro com às determinações do SINVAS.

Influências negativas

Com o avanço da tecnologia, bem como com a falta de colaboração do próprio ser humano no sentido de preservar o meio ambiente, o sistema vem sofrendo influências negativas, como: “A perda da camada de ozônio, o que pode contribuir para o aumento de casos de câncer de pele”. O aumento da contaminação aérea por monóxido de carbono e outros agentes químicos patógenos contribuindo para o aumento das patologias cardiovasculares, respiratórias e cânceres. Os acidentes de grandes proporções em indústrias que contaminam todo o ambiente do entorno, podendo gerar patologias que afetam a população. Os processos acelerados de industrialização são responsáveis por residências em péssimas condições de vida em áreas de periferias dos centros urbanos que através da água de consumo e condições de saneamento causam diarréias e outros eventos que podem levar a morte. Os projetos de desenvolvimento como a construção de hidrelétricas modificam sistemas ecológicos e geram processos mórbidos.

140

As patologias relacionadas ao uso excessivo de agrotóxicos e outros poluentes causam intoxicações de diversos tipos de gravidade, poluição intradomiciliar, entre outros. O consumo de alimentos e produtos poluídos por formas de produção inadequadas gera a contaminação bacteriológica de seus produtos (CÂMARA, 2003). Procurando combater esses efeitos negativos, a vigilância ambiental, ao longo dos anos, conforme relatado em seu histórico, vem se estruturando, indo de encontro ao principio da precaução, do crescimento solidário, definindo ações e intervenções para prevenção e controle desses efeitos negativos ao ambiente. Para tanto, se relaciona com as áreas afins, no sentido de estimular a interação entre saúde, meio ambiente e desenvolvimento, na busca de aprofundar o conhecimento das diversas situações de risco e suas conseqüências, com o intuito de fazer cumprir seu principal objetivo, ou seja "vigiar para prevenir".

Construindo ambientes saudáveis No âmbito da COPESA, desde 2001, a CGVAM vem coordenando o

Grupo de Trabalho de Atenção Primária Ambiental/APA, que vem propiciando a disseminação da vigilância ambiental em saúde e a troca de experiências e discussões sobre a temática da construção de ambientes saudáveis,

desenvolvendo estratégias de participação da sociedade e das organizações locais, identificando a solução dos problemas ambientais primários que atingem a saúde e que limitam a qualidade de vida e do desenvolvimento sustentável, o que possibilitou a inserção da CGVAM na Agenda 21 local, por meio do Termo de Cooperação Técnica celebrado entre o Ministério da Saúde e o Ministério do Meio Ambiente - MMA (FNMA, 2003). A Agenda 21 local surgiu devido ao reconhecimento pela Agenda 21 Brasileira em acordo com a Agenda 21 Global, da importância do nível local concretizar políticas públicas sustentáveis, que enfatiza a participação e a cooperação das autoridades locais como fatores determinantes na realização de

141

seus objetivos, cabendo a cada autoridade local dialogar com seus cidadãos, organizações locais e empresas privadas e aprovar uma Agenda 21 local (FNMA, 2003). A articulação com os atores envolvidos em todos os níveis de governo e com a comunidade possibilita a construção de uma ação integrada, que visa assegurar que cada setor assuma suas responsabilidades em relação aos problemas de saúde e ambiente, promovendo a melhoria das condições

ambientais e preservando os recursos naturais. O tema da Campanha da Fraternidade para 2004 "Água, fonte da vida" é uma ótima oportunidade para discussão da área de vigilância ambiental como um todo, não só nas Igrejas como nas escolas, universidades e outras instituições. Para tanto, faz-se necessário uma integração com a Conferência Nacional dos Bispos do Brasil - CNBB, no sentido de se desenvolver atividades conjuntas.

Trabalhando com as crianças Conforme abordado na REVISTA DA SAÚDE. CNS/MS; abril, 2003, O Dia Mundial da Saúde de 2003 teve como tema: "O futuro da vida: ambientes saudáveis para as crianças" dedicado a estimular a criação de ambientes mais seguros para nossas crianças. Nesse sentido, a OPAS recomenda o desenvolvimento de políticas de ação em âmbito local, regional e nacional, para prevenir a enfermidade infantil. A criança está mais exposta aos riscos contaminantes, tendo em vista seu sistema imunológico mais indefeso, já que ainda está em desenvolvimento, além da sua inocência em relação aos riscos a que está exposta, cujas conseqüências são levadas para a idade adulta, já que, muitas doenças e mal hábitos apresentados no adulto, teve origem a partir de uma infância mal construída. O tema apresentado é sugestivo de que se pense em investir-se melhor nesses pequeninos, que serão os adultos de amanhã, e se forem bem trabalhados na infância, crescerão conscientes dos seus valores e do seu espaço, e ao invés de destruir, irão construir e preservar o mundo onde vivem.

142

Observando a criança, pode-se perceber o interesse que ela tem em aprender e repassar. Sente-se importante quando participa de alguma atividade e é reconhecida. Gosta de ser elogiada e se sente motivada para continuar desenvolvendo essas atividades que a faz sentir-se importante. Observa-se também, que a criança tem um bom relacionamento com a natureza, o que se torna mais fácil defender aquilo de que se gosta e se acredita. Um bom exemplo disso foi a Conferência Nacional de Meio Ambiente com slogan "Vamos cuidar do Brasil", realizada em Brasília - DF, no período de 28 a 30 de novembro de 2003, que promoveu, também, a "Conferência Infanto-Juvenil" integrada por

delegados com idade de 11 a 15 anos que ao final da conferência, conforme relata a Assessoria de Comunicação do Ministério da Saúde (ASCOM/MS), elaboraram um documento que foi entregue em mãos para a ministra do Meio Ambiente, Marina Silva, com propostas relativas aos temas água, escola, seres vivos, comunidade e alimentos, além de sugerir a formulação de um plano de ação para conscientizar a população da necessidade de preservação da água, bem como o desenvolvimento de um projeto de coleta e reciclagem do lixo produzido na escola, e implantação de hortas comunitárias com a participação de toda a comunidade e ainda, a criação da Semana Nacional de Vigilância

Sanitária e Cidadania Estudantil. No documento, as crianças dizem esperar que suas reivindicações sejam atendidas: "Queremos dizer que as leis devem ser cumpridas e nós vamos cobrar". Concluem o texto com uma frase que lembra a importância de preservar o meio ambiente: "Apenas no dia em que o homem poluir o último rio, matar o último peixe e cortar a última árvore ele verá que não pode alimentar-se de dinheiro" (ASCOM 2003). É sugestivo, portanto, que seja desenvolvidos trabalhos de conscientização voltados para as crianças e adolescentes, que sejam divulgados nas escolas, nas Igrejas, nos parques de diversão. Que sejam promovidas palestras, passeios ecológicos, camisetas, revistas, panfletos, filmes e outros que abordem a conscientização popular para a preservação do meio ambiente. Que os ecoclubes (grupos de crianças e adolescentes que desenvolvem atividades escolares voltadas para o meio ambiente) sejam fortalecidos e expandidos para as diversas instituições.

143

CONCLUSÃO A palavra vigilância, por si só, já dar a idéia de vigiar, cuidar, prevenir para não deixar acontecer. E é como um vigilante cuidadoso que a Vigilância Ambiental em Saúde, por meio de seus atores espalhados por este Brasil afora, busca unir esforços no sentido de desenvolver estratégias que promovam ações voltadas para a

preservação do meio ambiente, além de buscar parcerias com outras instituições afins e articular-se com outras áreas e movimentos sociais, no sentido de mobilizar a sociedade para o enfrentamento dos problemas. Diante do exposto conclui-se que a CGVAM - embora sendo uma área nova no âmbito do Ministério da Saúde, e que, apesar das condições ainda inadequadas de trabalho e com rotatividade de sua equipe técnica, formada, praticamente, por consultores -, tem dado sua parcela de contribuição para a consolidação do SUS, buscando desenvolver estratégias que possibilitem na construção de um modelo de atenção à saúde voltado para a qualidade de vida, contribuindo, também, com a promoção de ambientes saudáveis, conforme proposto na 10ª Conferência Nacional de Saúde. É bom lembrar também, que a grande família CGVAM não mede esforços para cumprir o seu papel, cada um contribui como pode, seja dividindo equipamentos, levando trabalho para casa, ou ficando muito além do horário. É assim, que cada um vem dando a sua parcela de contribuição com a CGVAM e com o SUS. O importante é "vestir a camisa e arregaçar as mangas" e ser um vigilante ambiental não só no trabalho, mas em todos os lugares por onde andar, educando principalmente nossas crianças, no sentido de fazê-las respeitar a natureza e defendê-la em todos os lugares que se fizerem presentes, de forma a conscientizar aqueles que estão a nossa volta, e assim, podermos caminhar com a consciência tranqüila de que a nossa contribuição está sendo dada em busca

144

de uma qualidade melhor de vida, para nós, para o nosso próximo e para as futuras gerações.

RECOMENDAÇÕES Diante da grande importância do assunto abordado, bem como da extensa demanda de atividades a serem desenvolvidas, levando-se em conta o grande número de denúncias e sugestões que chegam diariamente à CGVAM, recomenda-se, que seja retomada a proposta da mesma se estruturar como um Departamento, uma vez que como Departamento, terá mais autonomia para viabilizar com mais precisão suas ações que são voltadas diretamente para a sociedade e para o meio ambiente, no intuito de gerar impacto na qualidade de vida de cada ser humano, o que, sem dúvida, prevenirá ou retardará o surgimento da doença. É recomendável, também, que providências imediatas sejam tomadas, no sentido de que a CGVAM tenha condições adequadas de trabalho, o que já melhorou com a conquista da ampliação do seu espaço físico e com a aquisição de mais computadores, mas suas instalações operacionais ainda deixam muito a desejar, o que, além de dificultar a execução de suas atividades, ainda está em contradição com a vigilância do trabalho e do ambiente: "vigiar as condições de trabalho, a exposição do trabalhador em área de risco". Diante dessa situação, como recomendar as boas condições ambientais a outras áreas, se a sua própria não oferece estas boas condições?

145

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BARBOSA, J. São importantes as parcerias. Revista da saúde: o Brasil falando como quer ser tratado. Brasília: CNS/MS; abril, 2003. CÂMARA, V.M., Processos produtivos e vigilância à saúde: produção, consumo, transporte e resíduos, apontamentos em sala de aula, Salvador, 2003. DIRETORIA DE VIGILÂNCIA E CONTROLE SANITÁRIO DO ESTADO DA BAHIA. Vigilância sanitária e ambiental: informações gerais. Salvador, 2002 GOUVEIA, N; CARNEIRO, F; GIRALDO, L. Relatório da oficina sobre vigilância em saúde ambiental. CENTRO DE PESQUIAS AGGEU MAGALHÃES - FIOCRUZ.. Recife, 23 a 24 de setembro/2002. GT DE SAÚDE E AMBIENTE DA ABRASCO. Vigilância em saúde ambiental. VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva. Brasília, julho/2003. IESUS VI (2) Abr/Jun 1993. MINISTÉRIO DA SAÚDE: FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potalidade. Portaria 1469, Brasília, outubro/2001. ________________________: ________________________________.

Instrução Normativa nº 1, de 25 de setembro de 2001. Diário Oficial da União nº 0, Seção 1, Quarta-feira, 26 de setembro de 2001. ______________________:. _________________________. Vigilância

ambiental em saúde. Brasília, outubro/2002. ______________________. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE.

Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: Vigisus II: Subcomponente II: Vigilância Ambiental em Saúde, setembro/2003.

146

MINISTÉRIO DO MEIO AMBIENTE. SECRETARIA EXECUTIVA. Construção de agendas 21 locais, Edital FNMA 2/2003. Brasília, julho/2003. NETTO, G. F. & CARNEIRO, F. F. Vigilância ambiental em saúde e a promoção de ambientes saudáveis. Revista da saúde: o Brasil falando como quer ser tratado. Brasília: CNS/MS; abril, 2003. NETTO, G. F. & CARNEIRO, F. F. Vigilância Ambiental em Saúde no Brasil. Relatório. Brasília, 2002. NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA. II Curso de especialização em vigilância ambiental em saúde: apontamentos em sala de aula NESC/UFRJ e DIVISA - SES/BA. REVISTA DA SAÚDE, Ambientes saudáveis: Promoção da saúde, qualidade de vida e bem-estar; O Brasil falando como quer ser tratado; luta por dias melhores; Brasília: CNS/MS; abril, 2003. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DA PARAÍBA. Vigilância ambiental de saúde. Informe oficial da Secretaria de Estado da Saúde: Editado pela Vigilância Ambiental: Governo do Estado da Paraíba, ANO I, 2003. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Oficina de planejamento da CGVAM. setembro, 2003. TAMBELLINI, A. T. & CÂMARA, V. M. A temática saúde e ambiente no processo de desenvolvimento do campo de saúde coletiva: aspectos históricos, conceituais e metodológicos. Ciência e Saúde Coletiva, ISSN, 1998 __________________ & _____________. Vigilância Ambiental em Saúde: Conceitos, caminhos e interfaces com outros tipos de vigilância. Cadernos de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro/2002. TEIXEIRA, C. T; PAIM, J. S; VILASBÔAS, A. L. SUS: modelos assistenciais e vigilância da saúde. Texto elaborado para a Oficina de Vigilância em Saúde do IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

ESTUDO DA PACTUAÇÃO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL NO ESTADO DA BAHIA NO ANO DE 2003: A CONTRIBUIÇÃO DA DIVISA

Andréa Helena Argolo Ferraro

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Na Bahia, o órgão coordenador das ações da Vigilância Ambiental em Saúde - VAS é a Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário - DIVISA, enquanto que, o órgão que programa junto aos municípios a maioria das ações da VAS é a Diretoria de Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças – DIVEP. Este artigo propõe analisar a contribuição da DIVISA no processo da Programação Pactuada e Integrada/PPI, que favoreceram a implementação da - VAS nos municípios baianos em 2003, a partir da análise documental e entrevistas com técnicos dos níveis estadual, regional e municipal. Os resultados mostram que a PPI da Vigilância Sanitária apresenta muitas contribuições para a programação local de ações da VAS referentes àquelas com fatores não biológicos, ficando as ações de fatores biológicos com a DIVEP. Conclui-se que a PPI elaborada pela DIVISA, em 2003, não determina a implementação da VAS no nível municipal, embora favorece a execução de algumas ações. Por outro lado a DIVISA promove capacitações as quais auxiliam na construção e sedimentação técnica dos níveis estadual e municipal, bem como fortalece aquela Diretoria no cumprimento do seu papel de coordenador Estadual de VAS.

Palavras chave: Programação Pactuada Integrada, Vigilância Ambiental em Saúde, Vigilância Sanitária.

151
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

INTRODUÇÃO A natureza da Vigilância Sanitária envolve conhecimento de espectro multidisciplinar, em função de suas ações terem caráter eminentemente preventivo. (Costa) De acordo com lei federal nº 8.080/90, ela passou a incorporar a noção de risco à saúde, que deve servir como pano de fundo para as suas ações. Atualmente, existe grande discussão sobre o conceito de Risco (Rouquayrol, Diniz - texto elaborado para o Curso de Vigilância Sanitária, fotocopiado) Seu campo de atuação se dá diretamente sobre os produtores de bens (alimentos, medicamentos, equipamentos médicos e odontológicos, produtos domissanitários, de higiene pessoal, e outros); os prestadores de serviços que influenciam a saúde das pessoas (profissionais de saúde e afins); a saúde do trabalhador; e o meio ambiente. (Tambellini, & Câmara) A vigilância ambiental em saúde, na proposta do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde – SINVAS, é definida como: “um conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e privadas relativas à vigilância ambiental em saúde, visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle dos fatores de risco relacionados às doenças e outros agravos à saúde“ (Brasil). A vigilância ambiental em saúde/VAS está inserida na atenção integral á saúde, e faz parte da vigilância da saúde, atuando na interface saúde-ambiente. No nível federal foi criada especificamente para gerir a VAS uma Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAN). Já nos âmbitos estadual e municipal, não existe determinação de que órgão deverá executá-la, ficando, até então, a critério de cada Unidade Federativa a decisão de criar ou não uma unidade gestora da VAS ou até mesmo de designar a integração das ações da VAS em outra unidade de Vigilância (Epidemiológica, Sanitária, da saúde do trabalhador). Há, entretanto, uma recomendação aos estados, apenas, quanto à programação pactuada integrada, para que não sejam desmembradas as ações da VAS do eixo da

152
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

vigilância epidemiológica (Brasil). Dessa forma, os estados podem identificar que órgão executará tais ações. No caso da Bahia, as ações da VAS foram incorporadas na Vigilância Sanitária (Bahia).Diante da compreensão de que os riscos, as previsões e os possíveis efeitos adversos constituem os instrumentos do enfoque de risco. E devido ao entendimento de que o objetivo do enfoque de risco seria então, mensurar os riscos para a saúde da população e identificar os fatores de risco a eles associados, possibilitando assim que se organize a atenção de acordo com necessidades melhores definidas, E ORIENTADAS PARA A PREVENÇÃO DE AGRAVOS E PROMOÇÃO À SAÚDE... (Diniz - texto elaborado para o Curso de Vigilância Sanitária, fotocopiado) Com base neste enfoque de risco que as ações de VAS, no estado da Bahia, foram incorporadas a VISA, ao entender que, onde há risco proveniente dos processos produtivos e ou ambientais e que venha a atingir grupos populacionais ou indivíduos, são de competência da vigilância sanitária. A descentralização entendida enquanto estratégia para a organização da prestação de serviços de saúde é amplamente discutida na literatura e é marcada pela ambigüidade e contradições com diferentes entendimentos e aplicações, além de diferentes focos de análise (Arretche). Contudo, existe certo consenso em torno das idéias centrais como transferência de recursos financeiros e de poder decisório, controle social sobre a aplicação de recursos, aumento de responsabilidades e das competências locais (Guimarães). A municipalização das ações de saúde particularmente da atenção básica da saúde, se constituiu num dos focos mais importantes da política de descentralização do SUS. No Estado da Bahia, ainda que a municipalização da saúde tenha sido acelerada no período de 1998, o processo de descentralização das ações de saúde não se deu de forma homogênea entre as diversas ações. É notória a observação de que, por exemplo, a vigilância epidemiológica é, entre tantas outras, amplamente executada pelos municípios; entretanto com as ações de vigilância sanitária, no mesmo período, isso não aconteceu com a mesma

153
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

intensidade, como mostra o Relatório da Oficina de Descentralização das Ações de Vigilância Sanitária no período de maio de 1998 (DIVISA). A Norma Operacional Básica do SUS - NOB/96 reafirma a necessidade de aperfeiçoar a gestão do SUS para a reordenação do modelo de atenção à saúde valorizando os resultados advindos de programação com critérios epidemiológicos e de desempenho das ações (BRASIL, VRANJAC). A atribuição das ações de saúde desenvolvidas pelos níveis de governo, no âmbito do SUS, ainda hoje é definida a partir de uma programação, articulada com os três níveis, o que vem a ser denominado de Programação Pactuada Integrada – PPI. A programação pactuada integrada da epidemiologia e controle de doença (PPI -ECD) “é o conjunto de atividades, de metas e de recursos financeiros, pactuados entre FUNASA – Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde” (Brasil). Criada em 1999, a PPI -ECD pode ser considerada como um instrumento utilizado para contribuir com o processo de

descentralização das ações básicas de saúde. A pactuação explícita das ações da vigilância ambiental em saúde na PPI – ECD, até então, se encontra incluída no eixo da Vigilância Epidemiológica, e, de forma difusa e implícita no eixo da programação da Vigilância Sanitária. A PPI auxilia especialmente o planejamento local e estadual a partir da programação das ações de saúde, possibilitando ao executor local perceber melhor sua capacidade de atuação. Por outro lado ela é vista, também, como instrumento para a regulação do Sistema Único de Saúde. Assim, o processo de elaboração da PPI deve respeitar a autonomia de cada gestor, devendo o Estado harmonizar as programações municipais, incorporando as ações sob sua responsabilidade direta, mediante negociações com os demais níveis. O processo de avaliação da PPI permite ao Estado analisar os avanços e os limites dos municípios e refletir sobre a sua participação nesse processo, suas possibilidades e dificuldades. Podendo, assim, executar melhor a sua função de coordenação, regulação e de cooperação técnica, junto aos municípios. Desta

154
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

forma, o Estado avalia também o seu desempenho no alcance das metas previstas por ações em todo o seu território. As ações da vigilância sanitária foram incorporadas à PPI, no estado da Bahia, a partir do ano de 2000 (DIVISA), quando o processo de descentralização das ações de vigilância estava bem adiantado e, mais de 80% dos municípios já se encontravam em alguma forma de habilitação na NOB SUS 01/96. Até o momento, não existe normatização nacional para a programação pactuada integrada para as ações de vigilância sanitária. A legislação que legitima o eixo da Vigilância Sanitária é a Portaria da Comissão Intergestora Bipartite (CIB) nº 028/01, a qual define a equipe mínima e o elenco de ações para cada tipo de modelo de gestão municipal da saúde (DIVISA). As ações de vigilância sanitária programadas pelos municípios contemplam ações que vão desde o cadastramento de estabelecimentos, realização de inspeções nos mais diversos tipos de estabelecimentos, atendimento a denúncias, controle de qualidade de produtos, educação e comunicação em vigilância sanitária, passando por elaboração de material informativo e ações conjuntas de alimentação e manutenção de sistemas de informação. Diante do exposto fica claro a necessidade de se analisar a contribuição da Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário no processo de Programação Pactuada Integrada das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia. Identificando os pontos positivos no processo da pactuação das ações da vigilância sanitária que favorecem a implantação das ações da VAS municipal no estado da Bahia; com vistas a aperfeiçoar o papel da Vigilância Sanitária do Estado no acompanhamento da programação pactuada integrada, nos eixos da VAS e VISA. A partir dessa avaliação será possível identificar os avanços e limites e, a partir daí, buscar soluções no sentido da DIVISA ocupar efetivamente o seu papel participando do processo de programação e pactuação das ações não só da Vigilância Sanitária, mas também da Vigilância Ambiental.

155
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

METODOLOGIA O processo de pactuação das ações de VAS foi analisado a partir do estudo exploratório de documentos oficiais: legislação, manual da Programação Pactuada Integrada utilizado no ano de 2003 e relatórios de Gestão da DIVISA. Foram analisadas as planilhas do eixo da vigilância sanitária, e do eixo da vigilância epidemiológica e controle de doenças. Depois de aplicado o Termo de Compromisso, foram entrevistados 1(um) Gestor da Superintendência de Vigilância à Saúde - SUVISA, 1 gestor da DIVISA, 1 técnico de cada uma das 30 Diretorias Regionais de Saúde – DIRES, responsável pelo momento da programação na regional, bem como 1 gestor dos 20 municípiosa em Gestão Plena do Sistema Municipal. Destes últimos,

participaram da pesquisa 20 técnicos de DIRES e 09 de Municípios. Totalizando – 54 atores. RESULTADOS Os resultados obtidos, da pesquisa em relatórios da DIVISA, mostram que embora os municípios venham programando as ações de VAS na PPI da Vigilância Epidemiológica e ECD e de forma discreta na PPI da Vigilância Sanitária, poucos são os municípios que realmente conseguiram ainda que de forma incipiente implementar e ou desenvolver ações de VAS. Da entrevista com os técnicos das Diretorias Regionais de Saúde o problema (ponto negativo) mais argumentado entre os 90% respondentes foi a
a

Municípios em gestão Plena do Sistema Municipal: 1)Alagoinhas, 2)Amargosa, 3)Barra do

Choça, 4)Barreiras, 5)Camaçari, 6)Catu, 7)Eunápolis, 8)Ibotirama 9)Ilhéus, 10)Irecê, 11)Itaberaba, 12)Jequié, 13)Juazeiro, 14)Laje, 15)Medeiros Neto, 16)Porto Seguro, 17)São Sebastião do Passe, 18)Senhor do Bonfim, 19)Teixeira de Freitas, 20)Vitória da Conquista.

156
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

não implantação da VAS na regional de saúde e nos municípios, devido à falta de recursos humanos capacitados. A percepção dos técnicos quanto à influência da DIVISA na implantação das ações de VAS foi enfatizado por 60% como sendo da busca da qualificação/capacitação de técnicos e na condução da programação de ações junto as DIRES e Municípios, enquanto 40% argumentou a dificuldade de estabelecer uma ligação oficial entre os demais órgãos envolvidos, nas ações interinstitucionais com o Centro de Recursos Ambientais, Departamento de Defesa Animal, Vigilância Epidemiológica. Quanto à entrevista com os técnicos dos municípios em gestão plena do sistema municipal, o ponto negativo identificado por 60% foi a dificuldade na compreensão do agir sob a ótica da vigilância em saúde e de forma interinstitucional. 70% deles identificam o papel da DIVISA também como principal promotor de capacitação de recursos humanos na área de VAS. Ao entrevistar a gestora da Superintendência de Controle de Vigilância da Saúde, verifica-se em seu discurso uma grande tendência de se trabalhar com o modelo de vigilância em saúde: “uma PPI onde todos as vigilâncias possam programar e pactuar em um único instrumento de forma integrada”. O mesmo se pode observar da entrevista com a Diretora da DIVISA. Pode-se afirmar que a DIVISA, embora ainda não tenha conseguido acompanhar e analisar com profundidade a programação e execução das metas pactuadas junto aos municípios fomentou que a planilha da PPI do eixo da Vigilância Sanitária existisse desde 2000. As ações de vigilância sanitária

programadas pelos municípios contemplam ações desde o cadastramento de estabelecimentos, realização de inspeções nos mais diversos tipos de estabelecimentos, atendimento a denúncias, controle de qualidade de produtos, educação e comunicação em vigilância sanitária, passando por elaboração de material informativo, ações conjuntas e alimentação e manutenção de sistemas de informação. Em 2003, a PPI Vigilância Sanitária se consolida com muitas contribuições para a programação local de ações da vigilância ambiental. Isso reforça a DIVISA no cumprimento do seu papel, enquanto coordenador estadual das ações da Vigilância Ambiental em Saúde.

157
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

Fica bastante evidente a divisão das ações da Vigilância Ambiental em Saúde no Estado: ficando as ações relacionadas aos fatores biológicos com a Vigilância Epidemiológica e as relativas aos fatores não biológicos com a Vigilância Sanitária e Epidemiológica, o que denota uma falta de articulação entre as mesmas.

DISCUSSÃO Segundo o Decreto Estadual nº 7.546 de 24 de março de 1999, a coordenação das ações da VAS é de responsabilidade da DIVISA. Entretanto, segundo a orientação da Portaria da FUNASA nº 1.399 de 15/12/99 em seu artigo 22, inciso I, há recomendação às Secretarias Estaduais de Saúde para a não separação das atividades de vigilância epidemiológica, vigilância ambiental em saúde e operações de controle de doenças. Impasse que só será resolvido

quando efetivamente o modelo da Vigilância em Saúde passar a vigorar na esfera estadual da Bahia. A Avaliação da Programação Pactuada Integrada no que se refere às ações de vigilância ambiental, pela Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário e Ambiental do Estado da Bahia (DIVISA) é insuficiente para demonstrar o grau de execução das ações pactuadas, uma vez que a análise completa das ações da VAS não é realizada em conjunto com a Vigilância Epidemiológica, considerando que a DIVISA acompanha e coordena as ações por fatores não biológicos e a DIVEP (Diretoria de Vigilância e Epidemiológica e Controle de Doenças) as ações biológicas. Possivelmente, pela histórica distância com os demais setores da

Saúde no Estado que a Vigilância Sanitária teve, e vem tentando quebrar, este fato ainda aconteça. Os dados mostram que a DIVISA, no ano de 2003,

conseguiu uma maior aproximação tanto com a Coordenação Estadual da Atenção Básica, quanto com a DIVEP, prometendo grandes possibilidades de aprimoramento da programação das ações da VAS. A pactuação da Vigilância Sanitária contempla ações que apresentam interfaces entre a vigilância sanitária e a vigilância ambiental, por isso não há

158
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

maiores monitoramentos das ações pactuadas na planilha da Vigilância Epidemiológica. Tal afirmativa não pode ser evidenciada pela análise documental nem pelas entrevistas ou. O que se pode observar é que faltavam maiores esclarecimentos dos envolvidos no processo quanto ao fato da DIVEP estar programando ações cuja responsabilidade no Estado, é da DIVISA.

Possivelmente, este fato acontecia por que não existe publicado até o momento recomendação do nível federal para a PPI com ações de vigilância sanitária. O Estado vinha programando e realizando a PPI com tais ações por compreender que as ações básicas envolvem, também, a vigilância sanitária, e também, pelo compromisso com SUS, no sentido de cumprir a Diretriz da Descentralização rumo à municipalização. Acredita-se que, para o próximo ano 2004, a programação no Estado já aconteça na perspectiva da Vigilância à Saúde, contemplando desta forma as interfaces da Vigilância Ambiental, com todas as outras vigilâncias. Os resultados sugerem que existe pouca execução, no âmbito municipal, das ações de VAS programadas junto às Vigilâncias Sanitária e Epidemiológica Possivelmente, o esforço da DIVISA em relação à capacitação de profissionais dos níveis central, regional e municipal, relatados pelos técnicos das Diretorias Regionais de Saúde e dos Municípios que fizeram parte do estudo, seja promissor, conforme foi considerado nas entrevistas. O processo de

implementação da VAS necessitaria, apenas, de políticas de recursos humanos capazes de garantir a permanência de técnicos qualificados em seus territórios.

CONCLUSÕES Conclui-se que a programação pactuada integrada elaborada pela DIVISA, pactuada em 2003, não determina a estruturação ou não estruturação da VAS no nível municipal, por trabalhar apenas com ações por fatores não biológicos, nem favorece a execução de ações devido a falta de recursos humanos treinados na execução de suas ações fixados nos municípios.

159
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

As capacitações efetuadas ao longo do período em estudo auxiliam na construção e sedimentação técnica dos níveis regional e municipal, bem como fortalece a DIVISA no cumprimento do seu papel enquanto coordenador estadual da Vigilância Ambiental em Saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRADE, L O M de; PONTES, R J S; Martins Júnior, T. A descentralização no marco da Reforma Sanitária no Brasil. Revista Panamericana Salud Publica. Washington: (8),.1-2, 2000. Extraído de http:// www.bireme.gov.br. Acesso em 11/09/03. ARRETCHE, M T. S. Políticas Sociais no Brasil: Descentralização em um Estado federativo. Revista Brasileira de Ciências Sociais. São Paulo: (14),. 40, 1999.Extraído de http:// www.bireme.gov.br. Acesso em: 26/08/03. BAHIA. Decreto Estadual nº 7.546 de 24 de março de 1999. Aprova o Regimento da Secretaria da Saúde. Diário Oficial do Estado da Bahia. Salvador, 06 de maio de 1999, p.17-29. BAHIA. Decreto Estadual nº 8.392 de 12 de dezembro de 2002. Aprova o Regimento da Secretaria da Saúde Diário Oficial do Estado da Bahia. Salvador, 13 de dezembro de 2002, p.01-11. BAHIA. Secretaria da saúde do Estados da Bahia. SUS. Programação da Atenção Básica 2003: Manual de Orientação PPI de Epidemiologia e Controle de Doenças. 2003, 133 p. BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde / NOB-SUS 96, Gestão Plena com Responsabilidade pela Saúde do Cidadão. Brasília, 1997, 34p. BRASIL. Ministério da Saúde. Lei Federal nº 8.080 de 19 de setembro de1990. Extraído de http:// www.funasa.gov.br .Acesso em 18/06/03. BRASIL, Fundação Nacional de Saúde. Portaria nº 1399 de 15/12/1999. Extraído de http:// www.funasa.gov.br . Acesso em 18/08/03. BRASIL, Ministério da Saúde. Instrução Normativa nº 02 de 06/12/01. Extraído de http:// www.funasa.gov.br .Acesso em 18/08/03. CARVALHO, A.I.; et al. Os caminhos da descentralização no setor saúde brasileiro. Revista Saúde em Debate, Londrina, (38).49-54,1993. CIB/BA - COMISSÃO INTERGERSTORA BIPARTITE / BAHIA Portaria nº 028 de 07 de maio de 2001. Aprova a equipe mínima e o elenco das ações de vigilância sanitária e o repasse de recursos do Fundo Estadual para o Fundo Municipal. Diário Oficial do Estado da Bahia. Salvador, 15 de maio de 2001. COSTA, E A. Vigilância Sanitária Proteção e Defesa da Saúde. São Paulo: Hucitec 1999. 460p.

160
Estudo da Pactuação das Ações de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia no ano de 2003: a contribuição da divisa Andréa Helena Argolo Ferraro

DIVISA. Relatório da Oficina de Descentralização das Ações de Vigilância Sanitária: 1998. Salvador:1998. DIVISA. Relatório Anual de Atividade da DIVISA: 2001, Salvador, 2001. GUIMARÃES, M do C L. As Controvérsias Conceituais e o Debate Sobre a Descentralização na Literatura. In Anais : 23º Encontro Anual da Associação Nacional de Programas de Pós-Graduação em Administração. Foz do Iguaçu, Paraná: ANPAD, 1999, 1CD-ROM. MOLESINI, J. Municipalização da saúde na Bahia: Estudo Exploratório da Implementação da NOB 01/96. Dissertação Mestrado Salvador-Bahia Universidade Federal da Bahia. 1999. ROUQUAYROL, M Z; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Saúde. 5ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 1999. TAMBELLINI, A M T; CÂMARA, V M. Vigilância Ambiental em Saúde: Conceitos, caminhos e interfaces com outros tipos de vigilância. Rio de Janeiro, Cadernos de Saúde Coletiva, 10(1)77-93, 2002. VRANJAC, A. Histórico do combate às doenças transmissíveis no Brasil. Módulos Básicos do Treinamento Básico de Vigilância Epidemiológica, São Paulo: [s.n.] 1998, 27p.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

O DESENVOLVIMENTO DO CURSO BÁSICO DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL NO ESTADO DA BAHIA

Sonia Santos Oliveira

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Este trabalho mostra a avaliação do desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde (CBVA) a partir da análise de diversos documentos do Ministério da Saúde e da DIVISA, bem como dos instrumentos de avaliação do próprio curso aplicados aos alunos. Entre as principais observações destacam-se: o número expressivo de profissionais das vigilâncias municipais e regionais participantes; a utilização dos princípios da pedagogia da

problematização a diversificação metodológica que facilitaram o processo ensinoaprendizagem; a necessidade de revisão do material didático (textos e estudos de caso) e a aplicação do curso conforme programação atual com carga horária de oitenta horas para concentração e trinta de dispersão. Conclui-se que são

importantes as revisões e avaliações para seu aprimoramento, contribuindo assim para a estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde, nas diversas esferas de Governo no Estado. Palavras-Chave: Vigilância; Ambiente; Saúde; Cursos; Pedagogia.

165
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

INTRODUÇÃO O processo de desenvolvimento social e econômico repercute nas relações que ocorrem nos ecossistemas, gerando impactos na saúde dos seres humanos. Neste sentido torna-se fundamental que o Sistema Único de saúde realize atividades de Vigilância Ambiental em Saúde (VAS). As principais atividades deste tipo de vigilância referem-se aos processos de produção, integração, processamento e interpretação das informações relacionadas ao ambiente e à saúde e da execução de ações referentes ao controle dos riscos e das doenças prevenção e promoção da saúde (Franco Netto & Carneiro 2002; Tambellini & Câmara, 2002). Para estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde (VAS), a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) em acordo com a Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (SESAB) através da Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário (DIVISA) resolveu incluir a Bahia entre os 5 estados, para uma experiência piloto na implantação da Vigilância Ambiental em Saúde, financiada pelo projeto VIGISUS. Para tanto se utilizou como estratégia a aplicação do Curso Básico de Vigilância Ambiental (CBVA), criado para atender a necessidade de capacitação de técnicos para atuarem na área de Vigilância Ambiental em Saúde (COPASAD, 1995). Nessa perspectiva foi realizado o pré-teste do CBVA no Estado, em 2000 que contou, entre outros, com a participação de autores dos textos utilizados no curso. Ao longo dos 4 anos de execução do Curso foram realizadas alterações no material didático quanto ao conteúdo e principalmente na metodologia. Tais alterações foram orientadas pela CGVAM/FUNASA, através de Oficinas de Avaliação, que contaram com a participação dos Estados que estavam em processo de implantação e/ou implementação da VAS,e dos autores dos textos e instrutores. Foram utilizadas como referências as avaliações dos treinandos quanto a metodologia e conteúdo do curso, contextualizado a partir da realidade local. Neste documento será realizado um estudo exploratório a partir de pesquisas em textos científicos e análise de documentos diversos do

166
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

MS/FUNASA, SESAB/ DIVISA entre outros órgãos. Também serão analisados os dados coletados através de instrumentos de avaliação de curso aplicados aos alunos e relatórios de atividades da DIVISA.

O CURSO DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE - CBVA A VAS no Sistema Único de Saúde

A Vigilância Ambiental em Saúde requer a articulação entre todos os níveis de governos e organizações não governamentais a fim de que a comunidade participe e assuma a sua responsabilidade face aos problemas de saúde e de ambiente. Dentro da visão sistêmica, de que as partes são interligadas e intercomplementares, não se pode abordar os problemas ambientais a fim de se obter uma ação integrada, sem articular as diversas disciplinas, em suas concepções conceituais e metodológicas (FUNASA, 2000; FUNASA, 2001; Tambellini & Câmara, 1998). O arcabouço institucional responsável pelas políticas públicas e privadas se organizam em setores, divididos por especificações, com objetivos próprios, mas que não podem ficar estanques entre si, pelo contrário, esses setores têm que se complementar (FUNASA, 2003a, FUNASA 2003b). A interdisciplinaridade pode ser entendida como uma atitude frente a determinados conhecimentos que são comuns a diversas disciplinas (conceito brasileiro). A interdisciplinaridade se baseia em pilares como a pesquisa, o conteúdo, os princípios, o entendimento do que seja comunidade, a parceria e o trabalho em equipe. Tornando imprescindível o apoio das instituições. Para se trabalhar com a interdisciplinaridade, deve-se seguir um projeto pedagógico, buscando experiências monitoradas, além de se observar a formação dos instrutores e a propost a de conteúdos temáticos. As ações intersetoriais e a interdisciplinares não aceitam sujeição de uma parte a outra,

167
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

mas uma relação de parceria e cooperação, tendo em vista um objetivo maior que é a promoção da saúde.

A construção e as estratégias de desenvolvimento A história do Curso na Bahia se confunde com o processo de desenvolvimento do mesmo no País, desencadeado pela CGVAM, nos aspectos metodológicos e de conteúdo, uma vez que a construção foi coletiva e democrática. Sendo realizado o pré-teste em 2000 na cidade de Salvador-Ba. Estiveram presentes os autores dos textos, representantes da OPAS/OMS, coordenadores e técnicos da CGVAM, juntamente com alunos estrategicamente escolhidos da Região metropolitana de Salvador (RMS), das Diretorias Regionais de Saúde (DIRES), DIVISA e outros setores da SESAB. Na oportunidade foram realizadas avaliações críticas do material didático e da metodologia aplicada no Curso (Teixeira, 2002). Inicialmente o curso apresentava a seguinte estrutura: carga horária 40 horas, turma composta de 10 alunos para 2 monitores, a metodologia utilizada era de leitura dinâmica com respostas as perguntas contidas no texto, estudo de casos (FUNASA, 2000). No ano de 2001 após a revisão dos textos foram realizados em Salvador dois CBVA que contou com a clientela da VISA estadual e municipal. Nesses cursos não houve alteração significativa da programação tão pouco da metodologia utilizada (FUNASA 2001). Em 2002 foi realizada “Oficina de Avaliação e Revisão do CBVA”, promovida pela CGVAM, contou com a presença da DIVISA, que apresentou as sugestões a seguir, conforme as avaliações orais e escritas dos treinandos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). Nesta oficina, segundo Teixeira (2002) surgiram propostas de mudança estrutural significativas do Curso tais como: • revisão do manual do instrutor e mudança de nome para Guia de Orientação para o Instrutor;

168
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

• •

capacitação técnica e pedagógica dos instrutores; revisão dos textos existentes resumindo-os, possibilitando discussões e atividades de grupo;

criação de um banco de estudos de caso, e revisão dos existentes, com diversos temas da área de VAS;

• •

mudança metodológica utilizando a pedagogia da problematização; descentralização do CBVA com acompanhamento CGVAM. e supervisão da

Por considerar que a pedagogia da problematização parte da observação da realidade com priorização dos problemas a serem trabalhados; e ao compreender o homem como agente de mudança dessa realidade, (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994) é importante a utilização de diferentes técnicas e dinâmicas que permitam ao aluno identificar e refletir os problemas da sua região e o seu papel enquanto profissional e a função social do seu trabalho. A DIVISA, ainda em 2002, aplicando os princípios da nova pedagogia

adotada (problematização) e no intuito de fortalecer a intersetorialidade e manter a interdisciplinaridade, buscou adequar a programação do curso aproximando a realidade local, incluindo dinâmicas de grupo, para facilitar a integração dos participantes e visitas a locais de interesse do grupo como: estação de tratamento de água, esgotos, Indústrias, lixões ou aterro sanitário e áreas de proteção ambiental etc. Tais visitas seguem roteiro de verificação dos processos produtivos, tratamento de água, destino final dos resíduos sólidos e esgotamento sanitário com observação dos fatores de riscos para a saúde. Neste ano foram realizados seis cursos correspondendo a um curso por macro região, com recursos do Estado (DIVISA, 2002). No ano de 2003 foi novamente realizado pela CGVAM uma “Oficina de Atualização do Curso Básico de VAS - CBVA” na qual foi apresentado pelo grupo de trabalho que revisou o material didático do CBVA, o novo Guia do Instrutor, fundamentado na pedagogia da dialética considerada o melhor processo de

169
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

ensino aprendizagem para a diversidade de temas e realidades dos profissionais demandados pelo curso (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). O guia do Instrutor, assim como o termo de referência do CBVA e os conteúdos foram discutidos e reavaliados pelos participantes resultando como produto final um CD room, com todo o material instrucional do curso. A partir desse ano os Estados passam a assumir a realização dos Cursos. Na Bahia foram feitos quatro cursos, em macro regiões diferentes aumentando assim o número de municípios e DIRES atendidos. Três outros cursos foram promovidos pelos municípios de Brumado e Anagé, Irará e Itambé, Ilhéus e Ibicaraí, todos financiados pelo Projeto VIGISUS. Nesse ano a programação foi revista e adaptada para quarenta horas conforme os princípios metodológicos estabelecidos para a carga horária de oitenta horas, foram incluídas palestras, apresentações de filmes. Em razão da escassez de recursos humanos, o que prejudica a organização dos serviços na DIVISA, DIRES e secretarias municipais de saúde, não foi possível realizar o curso na programação de oitenta horas de concentração, como preconizado atualmente.

A Estruturação do Curso

Objetivos Macro Objetivo Conceituar e oferecer instrumentos para a implantação ou implementação da Vigilância Ambiental em Saúde nos Estados e Municípios.

Micro Objetivos • Identificar, avaliar e interferir quanto aos problemas de saúde relacionados ao meio ambiente no âmbito de atuação técnica;

170
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

Discutir estratégias adotadas quanto as políticas públicas de Vigilância Ambiental em Saúde;

Fortalecer a mobilização e articulação dos vários segmentos como SVS/CGVAM, FUNASA Regional, Secretaria de Meio Ambiente e de Educação, Universidades, Pesquisadores, Escolas de Saúde Publica, Órgãos de Cooperação Técnica, Associações Profissionais, Órgãos não Governamentais e outros setores da sociedade com vistas a intersetorialidade entre Saúde, Saneamento e Meio Ambiente. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002)

Metodologia a) Fase Inicial (40 horas): • Leitura e discussão dos textos e respostas a questões referidas nos textos. • • • Trabalho em pequenos grupos de 10 participantes. Utilização de dois instrutores por grupo. Realização de Plenária final para avaliação do Curso (FUNASA, 2002).

b) Fase Atual (40 horas adaptada das 80 previstas pelo Ministério) Aplicação dos princípios da pedagogia problematizadora seguindo a seqüência de atividades do Guia do Instrutor incluindo: • • • • Palestras sobre os diversos temas; Dinâmicas de grupo; Apresentação de vídeos; e, Visitas a aterros ou lixões, ETA, estação de tratamento de esgoto, áreas de proteção ambiental etc.

171
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

Trabalhos em pequenos grupos: • • • Leitura e discussão dos textos; Realização de Exercícios; Leitura e discussão dos estudos de casos escolhidos de acordo com as realidades locais; • • Construção de mapas; Construção de Plano de Ação para VAS.

As alterações feitas na programação atual para adaptação às quarenta horas foram as seguintes: • A colocação como opção de escolha pelos alunos realizar estudo de caso ou visita; • A realização de palestras substituindo a leitura dos textos de temas semelhantes; • A apresentação de filmes e as dinâmicas no início dos turnos, com redução de tempo para o almoço; • Apresentações de temas variados pelos instrutores e ou alunos, suprimindo assim a leitura de textos. • A metodologia oportuniza os alunos a expressarem livremente suas opiniões e conhecimentos, na construção de novos conceitos e

propostas de intervenções positivas em suas áreas de atuação, em favor da vida saudável, modificado a relação saúde – doença existente.

Material didático • • Guia de Orientação do Instrutor. Módulos contendo textos das diversas áreas instrumentais da Vigilância Ambiental em Saúde:

172
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

• • • • • • • • •

Saúde Pública e Ambiente Vigilância Ambiental no SUS Sistema de Informações para Vigilância Ambiental em Saúde Epidemiologia e Ambiente Mapeamento de Riscos Avaliação de Riscos Gerenciamento de Riscos

Módulos de Estudos de Casos sobre: Água para Consumo Humano, dengue, Leptospirose e Agrotóxicos. Outros Materiais: Filmes, Aplicação de Questionário de Avaliação de Risco, Aplicação de Questionário de Avaliação do Curso, Textos diversos (crônicas, poesias e músicas).

Clientela Técnicos de nível superior das Secretarias Estadual e Municipal de Saúde e dos diversos setores das áreas do Meio Ambiente, Educação, Recursos Hídricos, Agricultura, Universidades e de ONGS. Na Bahia a maioria dos municípios, principalmente os de pequeno porte (com menos de 20.000 habitantes), apresentam dificuldade para liberar os técnicos de nível superior para participarem dos cursos, encaminhando técnicos de nível médio.

Avaliação – Métodos e Instrumentos A avaliação dos cursos é feita através da aplicação do questionário padrão da DIVISA, que apresenta indicadores de satisfação do treinando quanto a: Estrutura do Curso, Infra-estrutura e avaliação do Ministrante. Em alguns cursos o questionário não foi aplicado, sendo utilizado outros métodos de avaliação, por exemplo: dinâmica de avaliação – Expressão Coletiva e avaliação oral, onde os alunos expressavam suas opiniões sobre o desenvolvimento do Curso.

173
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

Os Principais Resultados Os principais resultados obtidos estão apresentados nos Quadros 1, 2 e 3. Vale destacar que foram realizados 13 cursos organizados pelo estado e 4

cursos organizados pelos municípios. Participaram representantes de 213 municípios, o que equivale a aproximadamente a 51% do total de municípios do Estado. Também abrangeram: • • • 28 DIRES – o equivalente a 93% do total de Diretorias Regionais de Saúde do Estado. 06 Macros regiões (100%) das macro regiões definidas no Plano Diretor de Regionalização do Estado em 2000. 518 profissionais das diversas instituições e áreas do conhecimento como: geógrafo, psicólogo, arquiteto, zootecnista, médico, enfermeiro, veterinário, farmacêutico, odontólogo, nutricionista, assistente social, químico, biólogo, engenheiro sanitarista, engenheiro civil, engenheiro agrônomo, pedagogo e outros. Entre estes profissionais 71 eram de nível médio, destacando as seguintes categorias profissionais: auxiliar de enfermagem, técnico de laboratório, assistente administrativo, agente comunitário de saúde, agente de saúde pública, auxiliar de saneamento, técnico de saneamento e professores. Com relação a alteração da metodologia do Curso as avaliações dos alunos constavam as seguintes referências: • • • • A metodologia possibilitou maior participação dos alunos; O curso ficou mais suave, o que facilitou o processo de ensino aprendizagem. Promoveu maior aproximação entre os diversos órgãos da área do meio ambiente, infra-estrutura, saúde, etc; O processo como se desenvolveu o curso foi considerado interessante para atuar como multiplicador, embora as pessoas não se sintam seguras para tal, com apenas um curso.

174
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

Observou-se que nos cursos realizados antes de 2003 em razão da capacitação em Vigilância do Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano promovida pela DIVISA neste ano, o estudo de caso da água foi priorizado pelos participantes. Verificou-se, porém, que existe carência de casos com outros assuntos para atender as necessidades das diversas realidades,

como, por exemplo, estudos de caso sobre resíduos de serviços de saúde, esgotamento sanitário e resíduos sólidos. Quanto ao material instrucional os alunos consideraram os textos de excelente conteúdo, porém, complexos muitas vezes de difícil entendimento, principalmente para os profissionais de nível médio, e em alguns, com conceitos repetitivos. A carga horária de quarenta horas foi considerada pequena para o melhor desenvolvimento do curso. Como resultado das dinâmicas de Avaliação do curso sobre o que representou o mesmo para cada participante foram citadas as seguintes palavras chaves: compromisso, conjunto, ótimo, natureza, dúvida, decepção,

esclarecimento, expectativa, missão, reciclagem, conhecimento, importante, apreensão, informação, aprendizado, gratificante, cultura, relacionamento,

integração, esperança, produtivo, crescimento e caminho.

Quadro 1 - Número de participantes segundo instituição nos Curso Básico de Vigilância Ambiental por ano. Estado da Bahia, 2000 a 2003. Ano ProfisProfisSionais sionais Da DIVISA Das DIRES 08 04 11 12 06 16 04 17 29 49 ProfisProfissionais sionais de da SMS outros setores 11 08 55 ------------102 06 91 01 259 15 Profissionais de Instituições afins -------------01 09 12 22 Total

2000 2001 2002 2003 Total

31 79 129 125 374

Quadro 2 - Cursos Básicos de Vigilância Ambiental realizados pelos municípios – Projeto VIGISUS no período de 2002 e 2003.

175
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

Local do Curso Encruzilhada Brumado Feira de Santana Ilhéus

Total

Municípios participantes Encruzilhada Barra do Choça Brumado Anagé Irará Itambé Ilhéus Ibicaraí Una Canavieiras 10

Nº de participantes 22 44 37 41

144

Quadro 3 –Locais de realização dos Cursos Básico de Vigilância Ambiental por Macro Região e número de participantes. Estado da Bahia, 2000 a 2003. Local do Curso Salvador Ibotirama Vitória da Conquista Paulo Afonso Itabuna Feira de Santana Porto Seguro Alagoinhas Jequié Juazeiro Total Macro Região RMS Oeste Sul/Sudeste Nordeste Sul/Sudeste Nordeste Sul Nordeste Sul Norte Quantidade de Curso 04 01 01 01 01 01 01 01 01 01 13 Número de participantes 129 22 22 19 29 28 24 46 39 16 374

DISCUSSÃO Em razão da demanda da implantação das ações de VAS nas DIRES e nos municípios como também da necessidade de respostas ao programa de Vigilância do Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano, cresce a demanda pelo CBVA, uma vez que ele instrumentaliza os técnicos para tal. Dado a necessidade do trabalho interdisciplinar e intersetorial da VAS, compreendendo que o compartilhamento das ações de disciplinas distintas possibilita a compreensão da totalidade do problema buscou-se a participação de profissionais das diversas áreas.

176
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

O Projeto VIGISUS como elemento estruturante da VAS, tornou possível a realização dos Cursos, a partir do financiamento do mesmo ao Estado e Municípios. A DIVISA embora com um número pequeno de participantes no curso cumpri o seu papel de coordenador Estadual de VAS entendendo que a capacitação profissional é de grande importância para a descentralização de suas atividades no processo de implantação ou implementação da VAS nas DIRES e Municípios. Promove e incentiva e desenvolvimento dos cursos em busca da ampliação e internalização das ações de VAS nos processos de trabalho da equipe técnica. Por considerar que a pedagogia da problematização parte da observação da realidade com priorização dos problemas a serem trabalhados; e ao compreender o homem como agente de mudança dessa realidade, (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994) é importante a utilização de diferentes técnicas e dinâmicas que permitam ao aluno identificar e refletir os problemas da sua região e o seu papel enquanto profissional e a função social do seu trabalho. A aplicação dos princípios da problematização no curso proporciona a integração entre os participantes na construção do conhecimento de forma aberta e democrática e proposição de intervenções em seu meio. O curso traz a premissa de formação de multiplicadores, embora não apresente subsídios suficientes de suporte técnico pedagógico para tal. Há que se considerar ainda como aspectos limitantes os conjunturais referentes a organização dos serviços e as particularidades da clientela do curso, que requer dos instrutores maior habilidade para atender as necessidades dos treinados em desenvolver suas múltiplas inteligências educar. O estudo de caso da água foi escolhido como prioritário em alguns cursos por conta da demanda de implantação ou implementação do programa de Vigilância do Controle da Água para Consumo Humano em todos os municípios do Estado e por ser na maioria deles o marco inicial da estruturação da VAS. no processo de aprender ao de

177
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

Em relação à carga horária de quarenta horas utilizadas até então, verificou-se que embora reduzida, a diversidade proporcionada pela metodologia contribuiu para a otimização deste tempo. Atendendo as necessidades dos alunos para iniciar o processo de estruturação da VAS em seus locais de trabalho. Os resultados das dinâmicas de avaliação do curso se justificam dadas as particularidades dos seres humanos e do conhecimento cognitivo que cada treinando traz, aliado ás suas expectativas, aproximação com os temas abordados, as relações que se estabelecem entre os colegas e instrutores e as oportunidades pedagógicas de participação que lhes são oferecidas.

CONCLUSÕES Destaca-se a importância da pedagogia da problematização como elemento facilitador do processo ensino – aprendizagem. E a necessidade de revisão dos textos: em linguagem e conceitos. A participação de clientela heterogênea interdisciplinar e intersetorial contribui para a implementação das ações de VAS e estabelecimento de parcerias. Em razão da complexidade dos temas abordados existe dificuldade de alcance e compreensão do objeto da VAS por parte principalmente do pessoal de nível médio em geral. É de elevada importância a manutenção do processo de avaliação e revisão constante do CBVA nos aspectos metodológicos e de organização de conteúdo pela SVS/CGVAM, DIVISA/CSE e COVISAM. Outros pontos incluem a insuficiência da carga horária de 40 horas para uma abordagem mais detalhada dos assuntos do curso; a necessidade de ampliação do quadro de instrutores no estado, a relevante quantidade de profissionais de nível médio participante dos cursos e a constatação da preferência pelos grupos em discutir o estudo de caso de Vigilância do Controle de Qualidade da Água para Consumo Humano.

178
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

RECOMENDAÇÕES • •

Realização em 2004 quatro cursos para cobrir 90% dos municípios do estado com a participação do CBVA. Desenvolvimento dos próximos cursos conforme programação atual com carga horária de 80 horas de concentração e 30 horas de dispersão.

Preparação e articulação com a CGVAM de um curso avançado de Vigilância Ambiental em Saúde para profissionais de nível superior que contemple temas não abordados no CBVA tais como: Legislação Ambiental, Saneamento Ambiental, Educação Ambiental.

Realização de um curso de qualificação técnica em Ações Básicas de Vigilância Sanitária e Ambiental para profissionais de nível médio de VAS.

• • • • •

Acompanhamento dos profissionais das VAS regionais e municípios avaliando e orientando o desenvolvimento das ações de VAS. Criação de estudos de casos sobre resíduos sólidos, de serviços de saúde e esgotamento sanitário. Ampliação do quadro de instrutores do CBVA com curso de Capacitação Pedagógica. Revisão dos textos adequando-os aos princípios pedagógicos e metodológicos concebidos no curso. Inclusão do estudo de caso da água para consumo humano como conteúdo a ser trabalhado em todos os cursos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

179
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

BAHIA, Secretaria da Saúde. Coordenação de Desenvolvimento de Recursos Humanos. Norma Operacional Básica do SUS: NOB/SUS –01/96. Salvador: DICOB, 1997. ------------. Decreto Estadual nº 7.546 de 24 de março de 1999. Aprova o Regimento da Secretaria da Saúde. Diário Oficial do Estado da Bahia. Salvador, 06 de maio de 1999, p.17-29. ------------. Decreto Estadual nº 8.392 de 12 de dezembro de 2002. Aprova o Regimento da Secretaria da Saúde. Diário Oficial do Estado da Bahia. Salvador, 13 de dezembro de 2002, p.01-11. ------------, Secretaria da Saúde. Plano Diretor de Regionalização do Estado (Versão Preliminar). Salvador, 2000. Fotocopiado. BRASIL. Constituição (1988). Constituição [da] República Federativa do Brasil. Brasília, DF. Senado,1988. ------------, Ministério da Saúde. Lei Federal nº 8.080 de 19 de setembro de1990. disponível em : www.funasa.gov.br . Acesso em 18/06/03. ------------, Fundação Nacional de Saúde. Portaria nº 1399 de 15/12/1999. Disponível em www.funasa.gov.br . Acesso em 18/08/03. ------------, Ministério da Saúde. Instrução Normativa nº 01 de 06/12/01. Disponível em www.funasa.gov.br .Acesso em 18/08/03. ------------, Ministério da Saúde. Portaria nº 410 de 10/10/2000. Brasília 2000. Disponível em www.funasa.gov.br . Acesso em 18/08/03. CONFERÊNCIA PAN-AMERICANA SOBRE SAÚDE E AMBIENTAL NO DESENVOLVIMENTO HUMANO SUBSTENTÁVEL. Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável – Diretrizes para Implementação. Brasília, D.F. 1995. 104p. Fotocopiado. DIVISA. Relatório de Gestão da DIVISA: 2002, Salvador, 2002. FRANCO NETTO & Carneiro, F.F. Vigilância Ambiental em saúde no Brasil. Revista Ciência & Ambiente. Julho/Dezembro de 2002. FUNASA. Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde- CBVA- mar/2000. ------------. Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde- CBVA- mar/2001. ------------. Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde- CBVA- mar/2002. ------------. Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde- CBVAmar/2003a.

180
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

-----------. Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde- CBVA- módulo I. 2003b. 55p. Encadernado. -----------. Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde- CBVA- Guia do Instrutor. 2003c. 27p. Encadernado. -----------. Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde- CBVA- módulo II. 2003d. 155p. Encadernado. -----------. Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde- CBVA- módulo IV. 2003e. 106p. Encadernado. GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA. Proposta para Implementação de um Programa de Educação Ambiental para Conservação e Revitalização da Bacia Hidrográfica do Rio São Francisco. Salvador, 2003. 11p. Fotocopiado. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação Geral de Vigilância Ambiental. Planejamento para 2003. Brasília, 2002. --------------. Secretaria Executiva. Coordenação Geral de Recursos Humanos para o SUS. Capacitação pedagógica para Instrutor Supervisor Área de Saúde. Brasília,D.F. 1994. 60p. ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE. Organização Mundial da Saúde. Atenção Primária Ambiental. Washington, D.C. junho de 1999. 60p. TAMBELLINI, A. T. & CÂMARA, V. M. A temática saúde no processo de desenvolvimento do campo da saúde coletiva: aspectos históricos, conceituais e metodológicos. Ciência e Saúde Coletiva, 3 (2):47-59, abr/jun, 1998. ----------------------------------. Vigilância ambiental em saúde: conceitos, caminhos e interfaces com tipos de vigilância. Cadernos de Saúde Coletiva 10 (1):77-93, Jan-jun, 2002. TEIXEIRA, S.D. O Desenvolvimento do Processo Pedagógico no Curso de Vigilância Ambiental. Brasília, DF. 2002. 24p. Monografia (Especialização em Vigilância Ambiental) – Núcleo de estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro. PROJETO VIGISUS. Vigilância Ambiental. Disponível em: <www.fns.gov.br:> Acesso em: 22. set. 1999.

181
O Desenvolvimento do Curso Básico de Vigilância Ambiental no Estado da Bahia Sonia Santos Oliveira

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

TERMO DE REFERÊNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO DE UM SISTEMA DE INFORMAÇÃO GEOGRÁFICO PARA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

Márcia Gomes Duarte

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Proposta para desenvolvimento de um sistema de informação que permita a tomada de decisão através da avaliação integral dos riscos ambientais a que uma população está exposta. Este sistema deverá ter a capacidade de utilizar as informações disponíveis nos sistemas já desenvolvidos e que estão sendo utilizados pelos órgãos de controle ambiental de forma individualizada, cruzar as informações, visualizar as informações cartograficamente, e através de indicadores permitir a avaliação da situação de saúde da população, o desempenho da vigilância ambiental e a efetividade e eficácia das intervenções aplicadas. Basicamente a estrutura do sistema deverá ser modular, composto de um módulo central cuja função será de coletar e sistematizar os dados e informações disponíveis nos módulos periféricos e processar as informações de acordo com a necessidade do usuário. Este sistema irá favorecer e facilitar a implantação do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde, nos dois níveis de Gestão da Saúde, municipal e estadual (Diretorias Regionais ou Microrregiões e DIVISA). Este deverá ser desenvolvido em ambiente Web, com acesso a Internet e Intranet da SESAB e da DIVISA.

186
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

INTRODUÇÃO

A Constituição Federal de 1988 é um marco importante para a saúde pública no Brasil, por definir a SAÚDE como um direito de todos, estabelecendo assim o seu conceito, “A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso UNIVERSAL e IGUALITÁRIO às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Nesta nova forma de encarar SAÚDE, fica demonstrado que cuidar apenas da doença não é mais suficiente. O cidadão passa a ter direito a um conjunto de ações que protejam e promovam a saúde, conceitos como o da prevenção, precaução e promoção passam a ter importância fundamental no planejamento estratégico e intervencionista em qualquer área da saúde. Considerando o ambiente como um dos fatores determinantes na qualidade de vida e saúde da população, as pessoas como parte integrante do ambiente influenciando e sendo influenciada por este, a forte relação entre ambiente e saúde, a importância do desenvolvimento tecnológico para a ampliação da capacidade de atender as necessidades do homem, as questões econômicas e políticas, bem como os conflitos de interesse que estas questões envolvem, a interdisciplinaridade das intervenções e a complexidade das situações de risco, torna-se imprescindível o desenvolvimento de um sistema capaz de permitir, facilitar e viabilizar o mapeamento, monitoramento,

acompanhamento, avaliação e controle dos riscos e agravos a que uma população pode estar ou vir a estar exposta em função das condicionantes do ambiente. Este trabalho tem por objetivo elaborar uma Proposta de Termo de Referência que possa contribui para o desenvolvimento de um Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde.

187
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

PROPOSTA PARA DESENVOLVIMENTO DE UM SISTEMA DE INFORMAÇÃO GEOGRÁFICO PARA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

Diante da definição de Vigilância Ambiental em Saúde, contida na publicação da FUNASA (2002, p.7), que é “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou outros agravos à saúde”. Observa-se que a abrangência da Vigilância Ambiental em Saúde é vasta e diversificada, envolvendo vários fatores de riscos e agravos que extrapolam a competência do setor saúde. As alterações no meio ambiente, quer sejam decorrentes da atividade humana, quer sejam por fenômenos naturais, podem vir a ter repercussão direta na saúde da população. A complexidade que envolve esta questão impõe que, a intervenção para solucionar os problemas deve ter característica prioritariamente multidisciplinar e intersetorial. Os atores envolvidos não apresentam em sua estrutura organizacional e na metodologia de trabalho compatibilidade que possa facilitar a integração; um exemplo desta situação é a área da saúde que está estruturada de forma única, hierarquizada e descentralizada, com suas competências estabelecidas por nível de gestão governamental, reduzindo a interposição de ações e a área de produção agrícola, cujas competências a nível federal, estadual e municipal estão organizadas de forma individualizada. A identificação de um agravo relacionado com o meio ambiente, quando observado por apenas um ator, não permite a visualização integral da realidade e a identificação de todos os fatores envolvidos e suas conseqüências, logo, torna-se fundamental que os dados decorrentes da ação dos diversos atores sejam mapeados, comparados, analisados e trabalhados no contexto geral, de modo a propiciar uma tomada de decisão que venha a refletir na melhoria da saúde da população, garantindo o

desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e proteção da saúde.

188
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

A intersetorialidade e o gerenciamento de informações são estratégias importantes para se obter sucesso na intervenção dos problemas ambientais e o desenvolvimento de um sistema informatizado que possibilite acesso ao conjunto de informações disponíveis, facilitará todo o processo de intervenção. Conforme a definição Stair, e Reynolds, em Princípios de Sistemas de Informação – Uma Abordagem Gerencial “sistema de informação é um conjunto de elementos ou componentes inter-relacionados que coletam (entrada), manipulam (processamento) e disseminam (saída) os dados e a informação e fornecem um mecanismo de feedback para atender a um objetivo”. Todo sistema de informação é composto de elementos de entrada, mecanismos de processamento, saídas e metas. No caso específico do sistema proposto, o Objetivo/Meta é a obtenção de um conjunto de informações capaz de permitir uma tomada de decisão que venha alterar beneficamente as condições a que estão submetidas as populações. As saídas serão os mapas, relatórios, gráficos, tabelas e outros instrumentos que permitam o diagnóstico e a avaliação da situação em estudo. Estas definem a forma ou caminho da configuração do sistema. Quando do desenvolvimento do sistema proposto, os atores envolvidos deverão participar de todo processo de definição das saídas, como forma de garantir a maior abrangência possível do mesmo. As entradas serão os dados que alimentam os sistemas de informação existentes ou aqueles que serão desenvolvidos para atender as novas demandas. Considerando que um dos Princípios e Diretrizes do SUS é a descentralização (artigo 7º da Lei 8.080/90), este sistema deverá ser estruturado de forma que a base para a geração de informação seja o município, devido a sua proximidade com a realidade territorial. Outras entradas de dados e informações importantes serão as instituições que realizam ações de inspeção, fiscalização, mapeamento, acompanhamento e avaliação das situações que envolvem o ambiente.

189
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

Este sistema deve ter como principais características: complexidade, em função do grande número de elementos altamente relacionados e interconectados; alto nível de abertura, porque tem a proposta de interagir com o ambiente; dinamismo, devido a possibilidade permanente de mudanças, inclusões, alterações ou qualquer forma de atualização; adaptabilidade, em função da capacidade de resposta a mudança do ambiente e ser permanente, porque os problemas relacionados com os ambientes infelizmente, demandam tempo, logo este sistema deve ser desenvolvido para funcionar por um longo período de tempo. E principalmente ser gerencial e suporte para tomada de decisão, isto é, deverá ter a capacidade de administrar, processar, manipular e organizar vários sistemas de informação (software, bancos de dados, sistemas de

compatibilização de diversas linguagens), uniformizando a informação, com o objetivo de alcançar a eficiência e efetividade. Diante da complexidade do sistema de informação proposto, uma importante característica ou função deverá o Feedback. A seguir uma definição que aponta para a importância desta fase do projeto de desenvolvimento de um sistema de informação. “Feedback, retroação, retroinformação, ou retroalimentação é a função que os sistemas cibernéticos – os sistemas com capacidade de se autocontrolarem – têm de comparar a saída ou produto com os padrões previamente estabelecidos e de informar ao próprio sistema sobre sua qualidade, quantidade, intensidade, etc. Os desvios verificados alimentam os esquemas de auto-correção do sistema.”. Thiry-Cherques (2002, p.131). Quando do desenvolvimento do projeto os diversos atores devem definir, nos seus próprios sistemas, os parâmetros, padrões e limites de controle referentes tanto ás entradas e como as saídas. Conjuntamente, estes deverão avaliar o Sistema Central no que se refere a coleta de informação nos diversos submódulos, o processamento destes dados e as saídas apresentadas, de modo a definirem os parâmetros, padrões de comparação e limites de controle específicos deste.

190
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

Etapas de desenvolvimento do projeto Quando do desenvolvimento de uma tecnologia, devem ser definidos os parâmetros que a compõem e uma definição desses elementos, está descrita por Thiry-Cherques (2002, p.187) “O que na prática denominamos tecnologia e domínio tecnológico compreende, então o compósito formado pelos operadores de tecnologias [peopleware] que detém conhecimentos específicos [brainware] capazes de manipular a informação [software] requerida para operar os artefatos [hardware] contidos em uma tecnologia”. Na definição de cada etapa deverão ser considerados o envolvimento e o dimensionamento destes elementos. As etapas abaixo descritas deverão estar minuciosamente relatadas e discriminadas em cronograma físico-financeiro de modo a facilitar o

acompanhamento no cumprimento destas, bem como o desembolso financeiro. a) Identificação das instituições envolvidas e levantamento da missão, atividades, processos de trabalho e procedimentos de todas elas; b) Levantamento de todos os sistemas de informação em funcionamento existentes (na área ambiental e da saúde - nível federal, estadual e municipal), identificando a linguagem em que estes foram

desenvolvidos, a base de dados, objetivos, indicadores, área de atuação e sua inter-relação com outros sistemas; c) Equacionamento preliminar dos problemas que podem dificultar a estruturação do Módulo Central; d) Marco Lógico – Descrição da finalidade, objetivo, metas, recursos necessários, indicadores de desempenho (controle do desenvolvimento do sistema), e os pressupostos (condições necessárias e externas, ao desenvolvimento do sistema, que podem facilitar o alcance das metas estabelecidas); e) Descrição do produto final esperado;

191
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

f) Definição do Modelo a ser desenvolvido incluindo o sistema central, os subsistemas e os sistemas de ligação (compatibiliza a linguagem entre sistemas). Nesta fase deve ser definida a seqüência lógica de desenvolvimento do sistema; g) Identificação e avaliação das relações interinstitucionais existentes ou que deveriam ser fortalecidas ou desenvolvidas; h) Avaliação da cultura funcional existente em cada unidade, identificando dificuldades, nível de inserção institucional e a influência de questões econômicas e políticas em cada unidade funcional (serão assim denominadas as instituições e órgãos envolvidos); i) Identificação dos usuários com perfil, interesse e conhecimento dos processos de trabalho de cada unidade funcional, para escolha dos administradores internos de desenvolvimento de sistemas.

Levantamento e descrição das atividades, elaboração de Checklist, e a distribuição de tarefa entre os administradores de desenvolvimento do sistema; j) Desenvolver indicadores básicos que permitam avaliar o desempenho das unidades funcionais quantitativamente e qualitativamente e avaliar a eficiência/efetividade das intervenções realizadas, na melhoria da qualidade de vida da população; k) Buscar resgatar nos sistemas existentes os Registros de Projeto (memória de desenvolvimento do sistema de informação), pelo menos daqueles que pertencem à unidade funcional, se possível o Manual do Usuário; l) Todas as etapas de desenvolvimento devem ser registradas, inclusive as alterações, inserções ou exclusões, garantindo assim a memória do sistema – Registro de Projeto; m) Fase de implantação em unidade piloto para verificar as condições de funcionamento do sistema, realizando as adequações que se fizerem necessárias até poder considerar o produto validado preliminarmente;

192
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

n) Elaboração do Manual do Usuário; o) Treinamento dos usuários, incluindo a intervenção na cultura das unidades funcionais; p) Prazo estimativo para implantação do produto final e cronograma de execução, com todas as etapas discriminadas e compatível com o desembolso financeiro; q) Prazo de manutenção ao sistema, compatível com a complexidade do mesmo; r) Entrega da Certidão de Posse para a Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, ou a instituição que financiar o desenvolvimento do Sistema de Informação em Vigilância Ambiental em Saúde.

As etapas descritas são as consideradas mínimas, podendo ser incluídas outras que se fizerem necessárias para garantir a eficiência e efetividade do sistema a ser desenvolvido.

Descrição do módulo central O Sistema de Informação para Vigilância Ambiental em Saúde deverá ser composto por módulos que interagem entre si, e os dados cadastrados ou alimentados deverão ser atualizados automaticamente em tempo real, e servirá de base de cálculo para todos os submódulos, construção de indicadores e/ou emissão de relatórios. O Módulo Central é o gerenciador do sistema de informação, deverá ter a capacidade de se relacionar com os sistemas integrantes dos submódulos, coletar dados disponíveis nos bancos de dados destes sistemas, organizar a consolidação dos dados de acordo com a necessidade do usuário tendo como base um programa de geoprocessamento e desenvolver indicadores de interesse de cada usuário, de forma a respaldar a tomada de decisão a cada situação imposta.

193
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

Deverá ser desenvolvido um sistema de senhas de forma a garantir a segurança e a inviolabilidade do Módulo Central e dos sistemas de cada unidade funcional, estas deverão estar dispostas em níveis de acesso, devendo ser previsto um usuário mestre, que será o responsável pela habilitação dos demais usuários e por seu nível de inserção no sistema geral. Todos os usuários deverão ter garantida a visibilidade de todos os arquivos disponíveis no módulo central e nos submódulos, porém o acesso a cadastramento, alteração, inclusão e exclusão de dados, relatórios, planilhas, dentre outros elementos dependerá do nível de acesso de cada usuário. O usuário de uma unidade funcional poderá visualizar e utilizar os dados e informações disponíveis nos sistema de outras unidades, contudo não poderá alterar os dados encontrados. Considerando que algumas informações podem conter discordâncias entre as diversas unidades funcionais, e que o problema em estudo pode requerer agilidade no equacionamento destas questões, todos o submódulos e o módulo central devem ter contido em sua estrutura a função de CORREIO ELETRÔNICO, de modo a facilitar a comunicação e a resolutividade das não conformidades encontradas. No Módulo Central devem estar previstos no mínimo os seguintes componentes ou funções: Portal para Vigilância Ambiental em Saúde; Menu Principal que permite acesso fácil à todos os componentes do sistema, aos submódulos, a Internet e Intranet; rodar em rede informatizada; unidade de consulta com capacidade de acessar vários arquivos ou pastas através de janelas e trabalhar simultaneamente com estas, importando ou exportando dados; banco de dados organizado de forma a permitir acesso a grupos de registros através de palavras chaves (filtragem de dados); dicionário de sinônimos e antônimos e dicionário inglês-português; verificação automática, a partir do dicionário principal, da ortografia e da gramática simultaneamente ao digitar; unidade de estatística; editor de texto e um editor de imagem; organizador de entrada de dados a partir dos submódulos ou da digitação direta; planilhas eletrônicas; gerador de relatórios a partir do organizador de entrada e/ou planilhas eletrônicas, com formato final de texto, gráfico, tabela, formulário, dentre outros; conversor de arquivos produzidos no módulo central para os sistemas dos submódulos ou vice-versa, e para o

194
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

ambiente Windows; importador de arquivos, garantindo a comunicação entre os diversos submódulos; analisador de informações, de forma a permitir a comparação das informações produzidas pelos atores envolvidos à cerca de um mesmo episódio e com capacidade de avaliar a informação e sinalizar as diferenças; sistema de ajuda tanto para o módulo central como para os submódulos; o Manual do Sistema (módulo central e submódulos), deve ser acessado a partir do menu principal; sistema de HELPDESK on line, que permita a comunicação imediata ao gerente geral do módulo central ou os gerentes dos submódulos, dos problemas que podem ocorrer nos diversos sistemas, agilizando a manutenção dos mesmos, garantindo a funcionalidade. No que se refere a segurança deverá estar previsto a proteção contra vírus e a capacidade de realizar backup automaticamente no servidor que estará gerenciando o acesso de dados, informações, arquivos, dentre outros, de todos os sistemas integrantes do módulo central;

Arquitetura e tecnologia de projeto A ANVISA tem uma política de desenvolvimento de projeto que pode ser utilizada como parâmetro para a definição da arquitetura do Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde. As informações descritas a seguir fazem parte do material distribuído pela ANVISA, identificado por “TRATAMENTO DA INFORMAÇÃO”. As vantagens para esta escolha são: a ANVISA é uma instituição federal ligada ao Ministério da Saúde, atua na área de Vigilância Sanitária com uma interface razoável com a Vigilância Ambiental em Saúde, facilidade de acesso às informações, redução das dificuldades referentes a compatibilização entre sistemas e a ANVISA pode vir a ser um agente financiador do desenvolvimento deste projeto. Tomando como base a estrutura proposta por Paulo César Gomes de Medeiros (2002), Gerente de Desenvolvimento de Sistemas da ANVISA para implantação do portal de serviço em Vigilância Sanitária, quando do

desenvolvimento do referido portal poderão ser utilizadas as seguintes arquiteturas e tecnologias ou as que vierem a substitui-las:

195
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

a) PARA DESENVOLVIMENTO DE PROJETOS Utilização do sistema PMI para Gerenciamento de Projetos e o UML para Modelagem de Objetos; b) DESENVOLVIMENTO DE SISTEMA Tecnologia de Desenvolvimento – ASP Active Server Pages; Gerenciador de banco de dados relacional SQL Server 2000; Sistema operacional MS Windows, Linux e Unix; Sistema Operacional de Rede – Windows 2000 Server; 100% em ambiente WEB, sendo o servidor MS IIS e Apache; Arquiteturas .NET, J2SE e J2EE; Uso intensivo de Web Services. c) IDIOMAS DE APLICAÇÃO Português e Inglês d) NAVEGADOR Microsoft Internet Explorer 4.0 ou superior; NETSCAPE 4.0 ou superior. e) CONTROLE DE SESSÕES DE USUÁRIOS - Persistente em disco f) ARQUITETURAS Web Services – é uma aplicação lógica, programável, acessível, que usa protocolos padrões da Internet, para que se torne possível a comunicação transparente de máquina para máquina e aplicação-para-aplicação. O objetivo está definido no conceito de OPERABILIDADE CONJUNTA, que significa a capacidade de sistemas diferentes

196
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

se comunicarem e compartilharem dados, sem estarem ligados entre si.

Os seus componentes são: HTTP [Hyper Text Transfer Protocol], que é o protocolo que permite acesso a navegação na Internet; SOAP [Simple Object Access Protocol], é um protocolo de acesso a objetos, baseado em XML para comunicação de máquina-a-máquina; WSDL [Web Service Description Language], é um formato XML que descreve os serviços disponibilizados por um Web Services. g) PLATAFORMA DE DESENVOLVIMENTO Web server application; Windows desktop application; Class Libraries – ASP. NET, WinForms (Windows UI), Web

Services, Web UI, XML, Networking, ADO .NET, Base Class; Common Language Runtime (CLR); VB . NET, C++, C#, Jscript . NET. h) JAVA 2 STANDARD EDITION E JAVA 2 ENTERPRISE EDITION; Considerando desenvolvidos em que os diversos linguagens sistemas deverá existentes ser foram o

diversas

previsto

desenvolvimento de sistema de apoio cuja finalidade é permitir que o módulo central tenha acesso a estes, coletando os dados e as informações necessárias aos processos de trabalho e tomada de decisão.

197
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

ATORES IDENTIFICADOS PRELIMINARMENTE FUNASA – Fundação Nacional de Saúde, ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, IBAMA – Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis, CNEN – Comissão Nacional de Energia Nuclear, CRA – Centro de Recursos Ambientais, SESAB – Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, CMA – Coordenação de Modernização Administrativa, DIVISA – Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário, DIVEP – Diretoria de Vigilância Epidemiológica, LACEN – Laboratório Central de Saúde Pública Professor Gonçalo Moniz, CESAT – Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador, SEI – Superintendência de Estudos Econômicos e Sociais da Bahia, EMBASA – Empresa Bahiana de Águas e Saneamento, Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento e Secretaria da Agricultura do Estado da Bahia, Corpo de Bombeiros, CNEN – Comissão Nacional de Energia Nuclear.

DESCRIÇÃO DOS SUBMÓDULOS Inicialmente foram identificados os sistemas que devem estar incorporados ao Módulo Central. Quando do desenvolvimento do Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde, os atores poderão identificar outros sistemas que deverão ser agregados a este, bem como a necessidade de desenvolvimento de novos sistemas. Foram identificados inicialmente os seguintes submódulos: Cadastro Único na SESAB (a ser desenvolvido), Geoprocessamento, IBGE, RNIS - Rede Nacional de Informações em Saúde, DATASUS, SINAIS – Sistema Nacional de Controle de Infecções em Serviços de Saúde, SINAVISA – Sistema Nacional de Informação em Vigilância Sanitária (em desenvolvimento), SISAGUA – Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água, Cargas Perigosas (a ser desenvolvido), Fontes Radioativas (a ser desenvolvido), SIM – Sistema de Informação de Mortalidade, SINASC, SEIA, SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação, RCBP – Registro de Câncer de Base Populacional, Sistema de Informação de Agrotóxico, SIA-SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS, SIH-SUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUS;

198
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

SÍNTESE – Sistema Integrado de Tratamento Estatístico de Séries Estratégicas; SGAIH – Sistema Gerenciador de Autorização de Internação Hospitalar; SIG-RHS – Sistema de Informação e Gestão de Recursos Humanos em Saúde; SI-API – Sistema de Avaliação do Programa de Imunização, SI-EDI – Sistema de Estoque e Distribuição de Imunização, SI-EAPV – Sistemas de Efeitos Adversos Pós Vacinas, SISMAL – Sistema de Informação de Malária, SISFAD – Sistema de Informação de Febre Amarela e Dengue, SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, SISCOLO - Sistema de Controle do Câncer do Colo Uterino, SISDST/AIDS - Sistema de Informação de DST/AIDS, SIHIPERDIA Sistema de Controle de Hipertensos, SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica, SISPACTO - Sistema do Pacto da Atenção Básica, SIASUS – Sistema de Informação Ambulatorial; SIHSUS - Sistema de Informação Hospitalar; SISREG – Sistema de Regulação; SISPPI - Sistema de Pactuação Programada e Integrada; SPIV - Sistema de Informação do Projeto VIGISUS; CADSUS - Cadastramento do SUS; SCNS - Sistema Cartão Nacional de Saúde; HEMOPROD – Produção Mensal das Unidades Hemoterápicas; HOSPUB – Sistema para Hospitais Públicos; SISCEL – Sistema de Controle de Exames Laboratoriais; SISCAN – Sistema de Informação do Câncer; SILTB – Sistema Informação Laboratorial de Tuberculose; SINITOX – Sistema Nacional de Informações Tóxico-

Farmacológicas; SNGPC – Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados; PROMOSAN – Programa Nacional de Monitoramento de Produtos Saneantes Domissanitários; Sistema de Controle da Qualidade do Ar; Sistema de Controle da Saúde do Trabalhador; Sistema de Controle, Monitoramento e Lançamento no ambiente de metais pesados.

CONSIDERAÇÕES GERAIS E RECOMENDAÇÕES O grande desafio desta proposta é a integração das informações disponíveis nos diversos sistemas existentes ou em desenvolvimento e a

interlocução entre os diversos atores que integram direta ou indiretamente o Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde, de modo a garantir que o planejamento das ações e a aplicação de recursos materiais e financeiros sejam

199
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

realizados de forma otimizada, integral e racional, refletindo na melhoria da qualidade de vida da população. Para a efetivação desta proposta recomendamos a criação de um Comitê formado por todos os atores identificados, com a finalidade de avaliar, adequar (se necessário) e validar este Termo de Referência. Este Comitê deverá acompanhar todo o processo de desenvolvimento, implantação, implementação, capacitação e manutenção do sistema, além de garantir participação nas seguintes etapas:

Identificação das fontes de recursos disponíveis, de forma a viabilizar financeiramente o projeto; Sensibilização dos gestores para a importância do projeto; Acompanhamento e estruturação do processo licitatório para

contratação de empresa com competência e habilidade para o desenvolvimento e gerenciamento de projeto deste porte; Participação em todas as frentes de trabalho, disponibilizando pessoal capacitado de acordo com as atividades a serem desenvolvidas; Aculturamento das instituições para o uso da tecnologia; Acompanhamento e avaliação da utilização do sistema; Avaliação e deliberação quanto a inclusão, alteração ou exclusão de sistemas no Módulo Central.

200
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988. Editora Saraiva, 27. Ed. São Paulo, 2001. ISBN 85-02-02294-6. _______. ABNT. NBR 6023 - Informação e Documentação, Referências e Elaboração. Destina-se a orientar a preparação e copilação de referências de material utilizado para a produção de documentos e para inclusão em bibliografias, resumos, resenhas, recensões e outros.Agosto de 2000. ________. Ministério da Saúde. Lei Federal nº8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.DOU, Brasília. _______________________. FUNASA. Decreto nº 3.450 de 09 de maio de 2000, que estabelece como de competência da FUNASA a gestão do sistema nacional de vigilância ambiental. Brasília, 2000. __________________________________. Manual Operacional do Sistema de Informação de vigilância da qualidade da água para consumo humano. 2ª ed. Brasília. 2003 ________________________. Portaria Federal nº 1.565 de 26 de agosto de 1994. Define o Sistema de Vigilância Sanitária e sua abrangência,, esclarece a competência das três esferas de governo e estabelece as bases para a descentralização da execução de serviços e ações de vigilância em saúde no âmbito do SUS. .DOU, Brasília. __________________________. Portaria nº 453, de 01 de junho de 1998. Estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica em

radiodiagnóstico médico e odontológico, dispõe sobre o uso dos raios-X diagnósticos em todo o território nacional e dá outras providências.

201
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

_________________________. Portaria nº2.616, de 12 de maio de 1998. Estabelece normas para prevenção e o controle das infecções

hospitalares.DOU, Brasília. __________________________. Secretaria de Vigilância Sanitária. Manual de vigilância da saúde de populações expostas a agrotóxicos. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 1997. __________________________. Norma Operacional da Assistência à Saúde. Portaria GM nº95, de 26 de janeiro de 2001. DOU de 29/01/01, Brasília. _________________________. Secretaria de Políticas de Saúde. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Brasília, 1998. ____________________________. Portaria nº3.523/GM, de 28 de agosto de 1990. Estabelece as condições de funcionamento e manutenção dos equipamentos de condicionamento de ar. DOU, Brasília. ___________________________. ANVISA. Curso de treinamento em Controle de Infecção Hospitalar. Brasília, 2000. ____________________________ANVISA. Resolução RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. Estabelece normas destinadas ao exame e aprovação dos projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. DOU, Brasília. _________________________, ANVISA. Resolução-RE nº176, de 24 de outubro de 2000. Estabelece as orientações técnicas sobre os padrões referenciais de qualidade do ar em ambientes climatizados artificialmente de uso público e coletivo. DOU, Brasília. ________. Comissão Nacional de Energia Nuclear. Resolução CNEN – 10/88 de 19 de julho de 1988. Estabelece os requisitos para os serviços de radioproteção. D.O.U 01 de agosto de 1988, Rio de Janeiro. ________. Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN NE. 3.01. Diretrizes básicas de radioproteção. Rio de Janeiro, 1988.

202
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

_________. CONAMA. Resolução nº05 de agosto de 1993. Define normas mínimas para tratamento de resíduos sólidos oriundos de serviços de saúde, portos e aeroportos, bem como a necessidade de estender tais exigências aos terminais ferroviários e rodoviários. DOU. Brasília. BAHIA. Lei Estadual nº 3.982 de 29 de dezembro de 1981. Dispõe sobre o subsistema de saúde do Estado da Bahia, aprova a legislação básica sobre promoção, proteção e recuperação da saúde e dá outras providências. DOE, Salvador. _________. Lei Estadual nº7.799 de 07 de fevereiro de 2001. Institui a Política Estadual de Administração de Recursos Ambientais e dá outras providências.DOE. Salvador, 2001. _________. Decreto Estadual nº 7.967 de 05 de junho de 2001.Aprova o Regulamento da Lei Estadual nº7.799 de 07 de fevereiro de 2001.D.O.E. Salvador, 2001. _______. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Portaria nº1.083 de 14 de maio de 2001. Define padrões de qualidade da assistência para a auto avaliação hospitalar com foco na qualidade e na prevenção das infecções hospitalares e implanta a vigilância epidemiológica da qualidade dos serviços. DOU, Salvador. ______________________________. Coordenação de Desenvolvimento de Recursos Humanos. Departamento de Assistência à Saúde. Prevenção e controle de infecção hospitalar: orientação básica. Salvador, 1998. ______________________________. Superintendência de Regulação, Atenção e Promoção de Saúde. Diretoria de Assistência à Saúde. Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação Tecnológica. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar: Orientação Básica. Salvador, 2001. ________________________________.Departamento de Vigilância da Saúde. Divisão de Vigilância Sanitária. Coletânea de Legislação Básica em Vigilância Sanitária. Salvador, 1998.

203
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

______. Associação Baiana de Controle de Infecção Hospitalar. Controle de Qualidade e Infecção Hospitalar. Assessoramento Gerencial. Salvador, 2000. SÃO PAULO (Estado). Secretaria da Saúde. Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa. Centro de Vigilância Epidemiológica. Treinamento Básico de Vigilância Epidemiológica – Módulos Básicos. São Paulo. 1998. ______________________________________. CVS - Centro de Vigilância Sanitária. Manual de Vigilância Sanitária de São Paulo – Uma Trajetória no SUS. São Paulo. OMS. 1996. Mantenimiento y reparación del equipo de laboratorio, diagnóstico por imagen y hospital. Bibliografia: ISBN: 94-4354-463-2.

Stair, Ralph M. e Reynolds, George W., Princípios de Sistemas de Informação – Uma Abordagem Gerencial. CÓD: 7418, C.D.U. 658:004, CUTTEN: 5782 p. Phlippi Júnior, Arlindo, org. Saneamento do meio. São Paulo, FUNDACENTRO: Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Departamento de Saúde Ambiental, 1998. 235 p.il. Thiry-Cherques, Hermano Roberto. Modelagem de Projetos.. ISBN 85-224-30454. São Paulo: Atlas, 2002. Dean AG, Dean JÁ, Burton AH, Dicker RC. Epi Info, Version 5: a word processing, database, and statistics program for epidemiology on microcomputers. Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia, USA, 1990. Oliveira, Djalma de Pinho Rebouças de. Sistemas de Informação Gerenciais – Estratégias, Táticas e Operacionais. Apresenta aspectos que devem ser considerados para otimizar o desenvolvimento e implantação de Sistemas de Informações Gerenciais. Editora Atlas, 8ª Edição, 2002. Versão preliminar do MANUAL DO USUÁRIO, do Programa de Controle Radiológico, DIVISA, 2002. Home Page da SESAB. Disponível em : http://www.saude.ba.gov.br . Acesso em 14 out. 2003.

204
Termo de Referência para o Desenvolvimento de um Sistema de Informação Geográfico para Vigilância Ambiental em Saúde Márcia Gomes Duarte

Home Page da ANVISA. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br . Acesso em 10 out. 2003. Home Page do IBGE. Disponível em: http://www.ibge.gov.br . Acesso em 10 out.2003. Home Page da FUNASA. Disponível em: http://www.funasa.gov.br . Acesso em 08 out.2003. Home Page do IBAMA. Disponível em: http://www.ibama.gov.br . Acesso em 12 out.2003. Home Page da CNEN. Disponível em: http://www.2cnen.gov.br/default.asp . Acesso em 13 out.2003. Home Page do CRA. Disponível em : http://www.cra.ba.gov.br . Acesso em 14 out. 2003. Home Page da SEI. Disponível em : http://www.sei.ba.gov.br . Acesso em 08 out. 2003. Home Page da EMBASA. Disponível em : http://www.embasa.ba.gov.br . Acesso em 08 out. 2003. Home Page do Ministério da Agricultura. Disponível em: http://www.agricultura.gov.br Acesso em 14 out. 2003. Home Page da Comissão Nacional de Energia Nuclear. Disponível em: http://www.cnen.gov.br e http://www.ird.gov.br. Acesso em 16 out. 2003.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

A ESTRATÉGIA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA AMBIENTAL - APA E OS DESAFIOS E PROPOSTAS PARA A SUA IMPLEMENTAÇÃO NO BRASIL

Márcia Moisés

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Este artigo objetiva relatar os eventos organizados pela Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde - CGVAM da Secretaria de Vigilância em Saúde SVS/MS que contribuíram para a implementação da estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA no Brasil. A autora obteve fundamentação teórica

relacionada às temáticas abordadas: a APA, a Atenção Primária à Saúde, a Vigilância Ambiental em Saúde e a Participação Comunitária. O estudo inicia-se com um histórico da formação do Grupo Técnico de Atenção Primária Ambiental e Agenda 21 Local no Sistema Único de Saúde - GT APRIMA no âmbito da Comissão Permanente de Saúde Ambiental – COPESA e descreve os eventos realizados no período de maio de 2000 a novembro de 2003. A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica que privilegiou a leitura, a discussão e a análise de documentos arquivados na CGVAM. Após os relatos a autora fez breves análises dos processos organizados e propõe recomendações, apontando sugestões para o fortalecimento do GT APRIMA e para nortear futuras ações que venham a ser realizadas por técnicos, militantes, ativistas e líderes que atuam ou venham a atuar na área de saúde e ambiente.

Palavras-chaves: Atenção Primária Ambiental, Atenção Primária à Saúde, Vigilância Ambiental em Saúde e Participação Comunitária.

209
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

INTRODUÇÃO Em outubro de 2002, foi oficializado o Grupo de Trabalho sobre Atenção Primária Ambiental e Agenda 21 Local no SUS, no âmbito da Comissão Permanente de Saúde Ambiental do Ministério da Saúde - COPESA, tendo como sigla - GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS. A COPESA foi instituída tendo como principal função assessorar o Ministério da Saúde - MS na construção da política nacional de saúde ambiental. Em 09 de outubro de 2003, a Portaria Nº 2.253/01 foi revogada pela Portaria Nº 1.931, publicada no Diário Oficial da União – DOU, Folha 58 – Seção 1, em 10 de outubro de 2003. O novo texto trouxe alterações expressivas como a mudança da coordenação da COPESA realizada pela Fundação Nacional de Saúde – FUNASA, para a Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS, através do Coordenador Geral de Vigilância Ambiental em Saúde – CGVAM. Atualmente a COPESA tem como atribuição, avaliar as proposições para a política de saúde ambiental e possui quatro grupos de trabalho, sendo três destes criados no ano de 2003: o GT de Atenção Primária Ambiental e Agenda 21 no SUS, o GT de Saúde e Segurança Química, o GT de Gerenciamento dos Resíduos dos Serviços de Saúde, o GT de Formulação e Acompanhamento da Política Nacional de Saúde Ambiental. O GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS são compostos por vários atores institucionais e sociais, e vêm propiciando relatos de experiências e discussões sobre a temática da preservação ambiental, visando estabelecer com os principais agentes de processo de transformação e mudança, a ampliação do grau de comprometimento das instituições e organizações para um

desenvolvimento sustentável, humano e solidário a partir do olhar da saúde. O GT vem contando com a participação de mais de cinqüenta entidades da sociedade civil organizada e membros de diversos ministérios que têm contribuído na reflexão sobre as questões de saúde ambiental. Este GT tem como linhas de ação a identificação de experiências relacionadas à APA e a Agenda 21 Local; a realização e promoção de estudos,

210
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

debates e divulgação de propostas; a promoção da organização e mobilização social para construção de ambientes saudáveis; o desenvolvimento e apoio de Projetos Pilotos de Implementação da APA e da Agenda 21 no SUS; o desenvolvimento de interfaces com os sistemas de informação existentes; e a elaboração e implementação de propostas de capacitação e formação. A principal missão do GT é subsidiar as decisões da COPESA, embasada nas propostas oriundas das discussões do GT e dos trabalhos desenvolvidos em suas linhas de ação. Desde sua oficialização em novembro de 2002, o GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS, vem propiciando inúmeros fóruns de debates e reflexões sistematizados através de oficinas, reuniões e seminários. Foi organizado durante um dos importantes eventos - a I Oficina Nacional do GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS, o Plano de Trabalho do GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS.. O GT também vem articulando-se através de uma rede colaborativa pela Internet, a rede APRIMA - aprima@yahoogupos.com.br. Neste documento será realizada uma revisão dos eventos desenvolvidos por integrantes da Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde, separando-os em duas fases distintas. A primeira fase contemplará o período de maio de 2000 a outubro de 2002, tendo como marco principal e propulsor das ações de APA no país, o I Seminário Nacional de APA no Brasil organizado pela Coordenação Regional de FUNASA do Estado do Rio de Janeiro – CORERJ, com apoio da Organização Pan - Americana de Saúde – OPAS. A segunda fase contemplará as ações realizadas pelos moderadores do GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS, que além de coordenadores do processo, são técnicos da CGVAM –SVS, considerando o período de novembro de 2002 a novembro de 2003 tendo como marco, a oficialização do GT no âmbito da COPESA.

211
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

METODOLOGIA No estudo foi utilizada a metodologia de pesquisa bibliográfica para a fundamentação teórica e para relatar os eventos realizados e coordenados pelos técnicos da CGVAM – SVS no período de maio de 2000 a novembro de 2003, sobre a temática Atenção Primária Ambiental - APA. A metodologia utilizada

privilegiou a leitura, discussão e análise de manuais, livros, cartilhas, memórias, relatórios, termos de referência, ofícios e outros documentos arquivados na CGVAM – SVS, mas é também um relato organizado através da observação criteriosa e participação ativa nos eventos realizados. Após os relatos a autora fez análises dos processos organizados e propôs recomendações, apontando sugestões para o crescimento e fortalecimento do GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS e para implementação de ações de APA no Brasil.

ASPECTOS CONCEITUAIS De acordo com a Organização Pan - Americana de Saúde (1999), "A atenção primária ambiental é uma estratégia de ação ambiental, basicamente preventiva e participativa em nível local, que reconhece o direito do ser humano de viver em um ambiente saudável e adequado, e a ser informado sobre os riscos do ambiente em relação à saúde, bem - estar e sobrevivência, ao mesmo tempo que define suas responsabilidades e deveres em relação à proteção, conservação e recuperação do ambiente e da saúde" (http://wwww.opas.org.br/ambiente/temas). O conceito da APA é novo e se relaciona com o processo de desenvolvimento das nações com o paradigma dos temas ambientais atuais. As atividades desenvolvidas na APA permitem estabelecer um marco amplo e flexível para orientar as intervenções ambientais locais com um enfoque plural e participativo. A APA constitui-se assim, em uma proposta de associação

organizada e voluntária de cidadãos, baseada nas práticas de ajuda mútua e relações solidárias. Deve ser entendida como uma nova forma de atuar sobre o espaço ambiental e a saúde pública.

212
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

A OPAS (1999) sinaliza que o conceito de APA foi elaborado e amplamente discutido em importantes atividades como a Conferência Pan – Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sustentável realizada em Washington em 1995, a Reunião Regional sobre APA realizada no Chile em 1997, a Reunião Sub-regional para a América Central sobre APA realizada em Costa Rica em 1998 entre outras, constituindo–se, assim, em uma proposta de associação organizada e voluntária de cidadãos, baseada nas práticas de ajuda mútua e relações solidárias. Pontua também, que as experiências de APA podem surgir de diferentes maneiras como: por demandas da própria comunidade, por conflitos ambientais manifestos, por iniciativa de organizações ecológicas e de ONGS, por gestão das autoridades locais e governamentais e por organização de experiências locais de saúde ambiental, sendo que a primeira experiência de APA no Brasil ocorreu no município de Toledo no Estado do Paraná. O objetivo geral da APA é alcançar as melhores condições de saúde e qualidade de vida dos cidadãos, através da proteção do ambiente e do fortalecimento das comunidades no âmbito da sustentabilidade local. A APA está fundamentada em valores básicos da Atenção Primária da Saúde - APS, aos quais incorporou seus próprios princípios, que mostram - se mais amplos do que os da APS. Os princípios básicos da APA são: a participação da comunidade buscando através da capacitação e o aumento da consciência ambiental que a sociedade participe de forma efetiva das políticas de saúde e ambiente; a organização sendo enfatizada a enorme importância que a comunidade se organize para que suas demandas e ações em torno da defesa de seus direitos ambientais tenham êxito e adquiram relevância; a prevenção e proteção ambiental entendida como toda iniciativa que busque alcançar um melhor nível de desenvolvimento econômico e social deve evitar ou minimizar o dano ambiental, através da sensibilização, educação, pesquisa, difusão e participação cidadã; a solidariedade e a equidade, implicando num compromisso dos cidadãos entre si e do Estado para com eles e com a justiça social para remediar desigualdades e assegurar que cada pessoa tenha acesso a um meio ambiente saudável; a integralidade sendo apontado que as ações ambientais devem ser vistas como parte de um sistema e não como responsabilidade de um setor em particular que

213
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

monopolize a dinâmica em torno da busca da sustentabilidade local e a diversidade enfatizado como um dos princípios fundamentais da ecologia. Alguns compromissos foram firmados com o objetivo de desenvolver e implantar estratégias que permitam à comunidade realizar um diagnóstico sobre os problemas de saúde e ambiente e participar da análise de suas próprias necessidades e desenvolver possíveis soluções e inovações para resolução ou encaminhamento dos problemas. Destacam-se alguns exemplos como: a Conferência de Estocolmo realizada em 1972, primeiro grande evento internacional em torno dos problemas ambientais organizado pela ONU; a Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento de 1992(RIO 92 ou ECO 92 ou Cúpula da Terra), realizada no Brasil na Cidade do Rio de Janeiro; a Conferência Pan - Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável – COPASAD, realizada em Washington, D.C, em 1995 e a 25ª Conferência Sanitária Pan – Americana, realizada em Washington, D.C, em setembro de 1998.

A participação comunitária e a APA O documento - Municípios e Comunidades Saudáveis – Guia dos Prefeitos para Promover Qualidade de Vida (OPAS. 2002), lembra que a construção da participação comunitária é um processo que se inicia quando várias pessoas decidem compartilhar suas necessidades, aspirações e experiências, com o objetivo de melhorar suas condições de vida. Para isso se encontram, se

organizam, identificam prioridades, dividem tarefas, estabelecem metas e estratégias de acordo com os recursos (financeiros, técnicos e humanos) existentes e aqueles que poderão ser obtidos através de parcerias. Os membros de uma comunidade podem ou não pertencer à mesma área geográfica. O importante é que se sintam como membros daquela comunidade. O mesmo texto salienta que uma comunidade organizada não é necessariamente uma comunidade participativa, pois para que ocorra a participação, a comunidade deve ter o direito e a responsabilidade de tomar decisões que sejam viáveis e que afetam a vida de seus membros (OPAS. 2002).

214
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

A Carta Pan - Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável acordada na COPASAD em 1995, ao fixar os princípios de política e estratégia, estabelece que “a participação dos indivíduos e das comunidades para manter e melhorar seus ambientes de vida deve ser promovida e apoiada”. Enfatiza que a participação comunitária deve basear-se em estratégias para o desenvolvimento sustentável incluindo a APA. Quanto ao enfoque de participação comunitária a APA dispõe de metodologias para a formulação de diagnósticos ambientais participativos e técnicas como: organização comunitária, diagnósticos ambientais e avaliações de impacto ambiental, planejamento ambiental, avaliação de riscos, educação popular e comunicação social, educação ambiental, manejo de conflitos ambientais (negociação e resolução) e pesquisas ambientais integradas. Existem também ferramentas que facilitam a aplicação e a instrumentalização da APA, assim como sua vinculação e relação com as estruturas ambientais nacionais, estaduais, municipais e regionais como os indicadores locais de sustentabilidade e qualidade ambiental, os Centros de Atenção Primária Ambiental - CAPA e os líderes ambientais, tecnologias apropriadas, monitoramento primário ambiental, lideranças comunitárias e unidades de demonstração (OPAS, 1999).

A Atenção Primária à Saúde – APS e a APA Para permitir à comunidade participar da análise de suas próprias necessidades e desenvolver possíveis soluções e inovações, foram

desenvolvidas algumas estratégias como a Atenção Primária à Saúde - APS, amplamente debatida na Conferência Internacional sobre Atenção Primária a Saúde realizada em Alma Alta - cidade da antiga União Soviética, atual Rússia, em setembro de 1978. A atenção primária à saúde é a atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias tornadas acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a um custo que as comunidades e os países possam suportar,

independentemente de seu estágio de desenvolvimento, em um espírito de autoconfiança e autodeterminação. Ela forma parte integral do sistema de

215
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

serviços de saúde do qual representa sua função central e o principal foco de desenvolvimento econômico e social da comunidade. Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção (OMS apud Mendes, 2001).

A Vigilância Ambiental em Saúde – VAS e a APA O Decreto n° 4.726, de 09 de junho de 2003, em seu artigo 29, cita que compete a SVS, a coordenação e a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde - SINVAS, anteriormente citada como atribuição da FUNASA, devido a estrutura ministerial que as atribuía ao extinto CENEPI. O SINVAS foi organizado tendo como base o Decreto n° 3.450 de 09 de maio de 2000, visando sua implantação em todo território nacional. No documento -

Instrução Normativa - IN Nº 1 de 25 de setembro de 2001 da FUNASA, que regulamenta a Portaria MS - Nº 1.399, de 15 de dezembro de 1999, no que se refere às competências da União, Estados e Municípios e Distrito Federal, na área de Vigilância Ambiental em Saúde – VAS, é conceituada como um conjunto de ações que proporciona o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou outros agravos à saúde. Segundo Netto & Carneiro (2003, p.31) “o campo de atuação da VAS está representado na interface entre saúde, ambiente, o chamado campo de saúde ambiental”. Quanto à APA, o documento explicita que a partir de 1998, a OPAS vem incentivando a implantação nos seus países membros incluindo o Brasil, esta estratégia visando à estruturação de instrumentos voltados à saúde

ambiental, sob a ótica das estratégias da Agenda 21, utilizando os conceitos de desenvolvimento sustentável e dos espaços, ambientes e cidades saudáveis.

216
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

Importante pontuar, que até mesmo sistemas de vigilância devem conter componentes que possibilitem a vigilância cidadã do seu ambiente para se alcançar uma vida saudável. Existem muitos contextos, principalmente das populações mais isoladas que vivem no campo e necessariamente exigem esta estratégia, o que implicará numa vigilância participativa de suas condições ambientais que tenham repercussão na saúde. Iniciativas como a APA deve ser incorporado como um componente do SINVAS. Atividades sobre Atenção Primária Ambiental - APA realizadas com apoio de técnicos da CGVAM. Período de maio de 2000 a outubro de 2002.

O I Seminário de Atenção Primária Ambiental no Brasil foi realizado pela FUNASA – Coordenação Regional do Rio de Janeiro - CORERJ, no período de 24 a 25 de maio de 2000, no Hotel Novo Mundo – Município do Rio de Janeiro – RJ. O evento foi considerado um marco e teve como objetivo, discutir a

participação ativa da comunidade, com o apoio dos governos estadual e municipal, em ações de proteção ao meio ambiente e melhoria da qualidade de vida da população visando a gestão ambiental adequada às necessidades do cidadão, dentro de um enfoque holístico e ambiental. No seminário foram debatidas propostas de associação organizada e voluntária de cidadãos para a conservação do meio ambiente e promoção da saúde, baseadas em práticas de ajuda mútua e relações APA. Em 2001, foi realizada a I Oficina Nacional de Atenção Primária Ambiental como uma das estratégias para a Vigilância Ambiental em Saúde, coordenada por técnicos do antigo CENEPI da FUNASA, atual SVS, no Município de São Mateus – ES, no período de 06 a 07 de agosto de 2001. A Oficina ocorreu como parte integrante do I Encontro Estadual sobre Saúde e Meio Ambiente, promovido pela FUNASA – CORE do Estado do Espírito Santo. Durante o evento, foram apresentados e discutidas a estratégia da APA, apresentação e discussão da implementação da VAS, apresentação de experiências locais de APA e apresentação e discussão das ações de promoção da saúde, o aprofundamento discussão sobre APA, identificando estratégias de sua implementação nos

217
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

estados, considerando o contexto da VAS e construindo um modelo simulado de APA. No período de 23 a 24 de agosto de 2001, em Brasília, a Oficina de trabalho sobre Atenção Primária – Avançando o SUS, teve como objetivo apresentar a Atenção Primária Ambiental – APA – como uma das estratégias de implementação do SINVAS. Os objetivos específicos tiveram a proposta de discutir diretrizes estratégicas e operacionais para implementação da APA nas ações básicas, preventivas e de promoção da saúde no SUS, e discutir as bases para elaboração de um Programa de Capacitação de Recursos Humanos em APA. As principais recomendações incluíram: realizar uma agenda de interfaces interna e externa ao MS; estabelecer um processo de elaboração de capacitação em APA; articular mais atores para as próximas reuniões e agendar um segundo encontro com um grupo ampliado para o final de novembro de 2001. A III Oficina Nacional sobre a implantação da Atenção Primária Ambiental no SUS, realizada durante o dia 11 de abril de 2002, teve como objetivo definir a estratégia, a viabilidade e a metodologia pedagógica necessária para a implementação da APA no SUS. Foram relatadas as propostas de APA implementadas e em implementação no contexto do SUS e realizada uma avaliação sobre a viabilidade da estratégia, lições e desafios. Discutiu-se a possibilidade de desenvolvimento dos eixos temáticos e estratégias pedagógicas para capacitação em APA. Foram apontadas as seguintes propostas: a criação de um Grupo de Trabalho envolvendo o PACS/PSF, Saúde do Trabalhador, Promoção da Saúde e FUNASA com o objetivo de discutir a estratégia de implementação da APA no contexto da Atenção Básica; o desenvolvimento de uma proposta conjunta que trabalhe esta estratégia no contexto das ações do Programa de Município Saudável e a contribuição na criação de um programa relacionado ao “Campo Saudável”; o levantamento e avaliação das experiências do PACS/PSF relacionadas a APA já desenvolvidas no Brasil; a organização e realização de uma oficina pré – conferência do CONASEMS; o desenvolvimento de um módulo de APA para ser utilizado nos treinamentos das equipes de saúde da família e dos agentes comunitários de saúde através dos pólos de capacitação

218
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

e secretarias municipais de saúde; para o desenvolvimento de ações conjuntas e divulgar a APA por meio de articulação com o MMA. Em Fortaleza, Ceará foi desenvolvido no dia 3 de julho de 2002 o Seminário de APA e a Estratégia de Saúde da Família: Caminhos para a Promoção da Saúde. Este evento foi promovido pelo Conselho dos Secretários Municipais de Saúde do Ceará com apoio dos MS, OPAS - Representação no Brasil; FUNASA; Secretaria da Saúde do Estado e Associação dos Prefeitos do Estado do Ceará. Teve como objetivos: discutir as questões ambientais a partir de uma visão de mundo ecológica, que reconhece a integração, totalidade e interdependência dos seres e sistemas vivos; disponibilizar conhecimentos e ferramentas de gestão que auxiliem na elaboração e execução de políticas públicas em prol da construção de ambientes saudáveis e de comunidades sustentáveis na ótica da estratégia da promoção da saúde e apresentar e discutir a atenção primária ambiental e sua relação com a estratégia de saúde da família. A programação constou de mesas redondas e debates sobre temas como: APA a estratégia de Saúde da Família: Caminhos para promoção da saúde com enfoques sobre a Promoção da Saúde as questões ambientais, a APA como estratégia para construção de ambientes saudáveis e comunidades sustentáveis e a Saúde do Trabalhador no contexto da APA, problemas ambientais, agravos e experiências exitosas. Em 10 de agosto de 2002 foi criada a REDE de Atenção Primária Ambiental – APRIMA, que tem como associados de diversas instituições e movimentos sociais como: FUNASA, SVS, Agenda 21-MMA, IBAMA - Instituto Brasileiro de Meio Ambiente, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, FIOCRUZ, ANVISA, Coordenação de Saúde do Trabalhador - COSAT, Ministério da Educação - MEC, OPAS, Ministério do Trabalho e Emprego - MTE, Ministério do Meio Ambiente - MMA, Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental, Ciência e Tecnologia - CETESB, Secretaria Municipal de Ambiente do Estado do Espírito Santo, Secretaria de Meio Ambiente do Município de Toledo - PR, SMS de Curitiba, Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, Projeto Caparaó, ONG Catavento, ONG Água e Vida, Consórcio Serra da Mesa, Consórcio da MRA

219
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

5, entre outras. O site do grupo é denominado http:// br.groups.yahoo.com/ e o email: aprima@yahoogrupos.com. O GT APRIMA, citado no grupo yahoo na categoria de causas e ativismo, tem listado as seguintes configurações em seu diretório: o português como idioma principal, associação restrita, todas as mensagens precisam ser aprovadas pelos moderadores (técnicos da CGVAM/SVS), todos os associados podem enviar mensagens, arquivo de mensagens somente para associados e anexos de e-mail são permitidos. Seus associados têm como proposta trocar informações,

opiniões, sugestões, incluindo denúncias, fomentando um espaço coletivo, democrático, criativo e informal para compartilhamento de idéias e provocando discussões sobre a temática saúde e ambiente. A I Oficina Nacional de Atenção Primária Ambiental e Agenda 21 Local no SUS. Pré-Momento da III Conferência Regional Latino – Americana de Promoção da Saúde e Educação para a Saúde objetivou construir uma proposta de trabalho integrado – Plano de Trabalho - a partir das ações e experiências desenvolvidas no campo da Atenção Primária Ambiental e da Agenda 21 Local no contexto do SUS. Teve como resultado além do documento, a realização do Corredor Temático de Saúde, Ambiente, Trabalho, Habitação, Saneamento e Sociedade realizado no Fórum Social Mundial de Porto Alegre em janeiro de 2003. A Oficina foi realizada nos dias 09 e 10 de novembro de 2002 na Faculdade de Saúde Pública – USP-SP e organizada pelo GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS. Teve como objetivo estruturar e promover debates entre técnicos, cientistas e representantes da sociedade civil organizada sobre uma proposta de trabalho integrado a partir das ações e experiência desenvolvidas no campo da APA e da Agenda 21 Local no SUS. O evento contou com a presença de sessenta técnicos e representantes da sociedade civil organizada que desenvolvem ações e experiências no campo da APA e da Agenda 21 no SUS e que possuíam experiência na temática. Sua programação privilegiou a apresentação de experiências. Foram aplicadas dinâmicas de interação e relaxamento e organizadas discussões em quatro grupos focalizando os temas apresentados tendo como eixo norteador o

220
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

documento “Plano de Trabalho do GT APA e Agenda 21 Local no SUS”. Foram feitas novas discussões sobre o documento que foi reorganizado. Os relatos dos grupos foram apresentados em plenária e sistematizados tendo como produto final o documento consolidado. Outro importante produto foi a proposta de realização do Corredor Temático de Saúde, Ambiente, Trabalho, Habitação, Saneamento e Sociedade realizado no Fórum Social Mundial de Porto Alegre em janeiro de 2003. A Oficina de APA e Agenda 21 Local no SUS do Fórum Social Mundial FSM, realizada em Porto Alegre – RS, no período de 23 a 28 de janeiro de 2003 teve no Corredor Temático - CT de Saúde, Ambiente, Trabalho, Habitação, Saneamento e Sociedade no Fórum Social Mundial – FSM uma proposta de trabalho integrada, acordada durante a I Oficina Nacional de Atenção Primária Ambiental e Agenda 21 Local no SUS e formalizada no documento "Plano de Trabalho do GT sobre APA e Agenda 21 Local do SUS. O CT teve como objetivos estruturar, promover e fomentar debates entre ativistas, técnicos e militantes dos movimentos ambientalistas, da saúde do trabalhador e da saúde ambiental, reunindo contribuições que visam redirecionar o padrão atual de desenvolvimento no Brasil e no mundo. Contou com a participação de técnicos, ativistas e representantes da sociedade civil organizada que desenvolvem ações e experiências no campo da saúde, ambiente, saneamento, educação, trabalho e sociedade. O CT foi concluído com uma plenária no auditório da FUNASA - CORERS com as seguintes propostas: aderir aos princípios do FSM como base política de nossa organização e aos eventos do Fórum como eixo principal para as atividades, agregar valores e princípios como da cooperação, da solidariedade, da cumplicidade e da aliança com os movimentos sociais e populares; ética; conflito de interesses; intersetorialidade, interdisciplinaridade e transversalidade;

organizar movimento baseado nos principais pontos explicitados no documento Plataforma e Diretrizes para atuação da Rede, apresentada pela Rede Brasileira Contra a Contaminação Humana e Ambiental e aprovada na plenária final;

construir a Memória do Corredor 2003, sendo o trabalho centralizado na CGVAM e na DSST- SIT- MTE; participar ativamente e de forma organizada do Congresso

221
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

da ABRASCO, na Conferência Extraordinária de Saúde e na Conferência Nacional de Meio - Ambiente e organizar um II Corredor Temático na próxima atividade de caráter nacional no FSM. O Encontro dos Estados Articulados do Movimento Popular de Saúde – MOPS no período de 27 a 30 de março de 2003, na chácara São José das Irmãs Karethianas em Londrina – PR foi uma das propostas inclusas no Projeto “Auxílio Financeiro para realização do Encontro Nacional do MOPS e apoio a Secretaria Nacional”, organizado em 2002, e teve como objetivo principal garantir a atuação do movimento no resgate das práticas culturais em saúde, na defesa de cada cidadão no exercício de seus direitos a uma verdadeira qualidade de vida. O encontro contou com a presença de cinqüenta participantes de onze estados, sendo discutidos três eixos temáticos: princípios e estratégias do MOPS, Capacitação e Formação e Relação entre os estados e o MOPS Nacional. Durante o evento foi realizada uma Oficina da APA com os integrantes fomentando discussões sobre o tema. As principais propostas oriundas do

Encontro objetivaram construir e implementar projetos populares sobre a temática saúde e ambiente. As propostas foram as seguintes: dar continuidade a parceria com a CGVAM para realização de atividades sobre a temática saúde e ambiente; capacitar os representantes do MOPS e outros movimentos populares de saúde para o controle social em atenção à saúde e ambiente visando a qualificação da atuação desses atores junto aos Conselhos de Saúde e outros espaços de controle social; capacitar os quadros do MOPS, em saúde e ambiente visando a efetivação de projetos de educação popular, tendo como modelo o Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde – CBVA, com enfoque popular e dirigido aos representantes de níveis médio e superior, principalmente educadores e agentes de saúde populares e solicitar apoio para efetivação da comunicação popular e atividades culturais, aplicadas às questões de saúde e ambiente, considerando as atividades já realizadas através do Jornal “Saúde em Contas Gotas”, organizado pela Rede de Educadores Populares de Saúde e experiências realizadas pelo MOPS em educação popular como teatro de bonecos.

222
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

O Encontro dos Centros de Atenção Primária Ambiental - CAPAS dos Municípios do Estado do Espírito Santo, coordenados pela Associação Nacional de Municípios e Meio Ambiente – ANAMA. foi realizado no dia 15 de abril de 2003, no auditório da FUNASA – CORE do Estado do Espírito Santo, teve como objetivo integrar e articular os CAPAS existentes no Estado, envolvendo os municípios de Vitória, Aracruz, Santa Teresa, Fundão, Nova Venécia, São Mateus e Aimorés, visando a troca de experiências e a organização da agenda de trabalho para 2001. Foram realizadas exposições sobre APA e a importância de revigorar o grupo no processo de mudança governamental, ações realizadas pelo GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS, o Programa Comunitário de Saúde Ambiental realizado nas escolas públicas de nível médio do Estado do Rio de Janeiro e relatos dos representantes dos CAPAS. Dentre as considerações finais destacam-se: a necessidade de divulgar as ações dos CAPAS, sendo que será realizado um informativo para ser colocado na rede, pois explicitaram a falta de divulgação das atividades realizadas e a notória falta de capacitação, com

proposta de resolução através de Oficinas de Capacitação para líderes, organizada pelos representantes dos CAPAS, líderes comunitários,

representantes das ONGs e outros parceiros. O Projeto Executivo de Mapeamento de Riscos Ambientais em Saúde Ambiental, desenvolvido pelo Consórcio Intermunicipal da Macro Região Ambiental Número5 – MRA 5 do Estado do Rio de Janeiro no ano de 2003 organizou sucessivos eventos ao longo do ano de 2003, visando por em prática uma das deliberações da I Oficina Regional de Vigilância Ambiental em Saúde da MRA 5. A I Oficina Regional de Vigilância Ambiental em Saúde da MRA 5 foi

realizada no período de 13 a 14 de novembro de 2002 no Município de Rio das Ostras – RJ e teve como objetivo envolver o governo em seus três níveis e a sociedade civil organizada e realizar um projeto com o título: “Projeto Executivo de Mapeamento de Riscos Ambientais em Saúde Ambiental. O Projeto consolidase através do mapeamento de riscos ambientais em todos os municípios que compõem a MRA5, entendendo que esta atividade será indutora para a execução

223
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

de outra de suas deliberações, que é a implantação do Centro de Atenção Primaria Ambiental em Saúde – CAPAS”. O principal produto da Oficina – o Projeto de Mapeamento de Riscos Ambientais da Macro – Região Ambiental 5 tem como objetivo principal a realização do Mapeamento de Riscos Ambientais nos municípios que compõem a Macro Região Ambiental 5 MRA – 5 e como objetivos específicos colaborar com o fortalecimento da sociedade civil em busca de saúde e qualidade de vida. No intuito de facilitar a elaboração do Mapeamento, a MRA 5 foi dividida em três setores, que segundo os coordenadores do Projeto, foram definidas pelas similaridades locais, vizinhança física e por pertencerem a mesma bacia hidrográfica, sendo que por este motivo os Municípios de Casimiro de Abreu e Macaé se incluem em dois setores: Setor Praia Sul - Casimiro de Abreu, Rio das Ostras e Macaé; Setor Serrano - Casimiro de Abreu, Macaé, Trajano de Moraes, Conceição de Macabu, Santa Maria Madalena e Nova Friburgo e Setor Praia Norte - Campos, Quissamã, Carapebus e São João da Barra. A execução do Projeto durante o ano de 2003, foi realizada em três etapas: ações de mobilização social, organização, capacitação da equipe coordenadora; informação, divulgação e convocação, ciclo de debates, sessões locais de mapeamento e conclusão do mapeamento e consolidação dos mapas de riscos ambientais e apresentação do Mapa através de realização de plenária macroregional. Os Ciclos de Debates foram realizados nos municípios de Casimiro de Abreu (junho) e Santa Maria Madalena (agosto), Quissamã (outubro) e São João da Barra (novembro), sendo convidados vários palestrantes com grande conhecimento e militância na área de saúde e ambiente, líderes comunitários, militantes da área de saúde e ambiente e comunidade em geral. Os eventos visaram instigar os participantes com temas como: radiações eletromagnéticas não ionizantes, poluição industrial, ocupação desordenada do solo, mapeamento de riscos ambientais em saúde, preservação de mananciais e recuperação das matas ciliares, agrotóxicos - danos ambientais e à saúde humana, estruturação da VAS e construção de indicadores de saúde ambiental, APA, manejo de bacias hidrográficas, formação de Comitês de Bacias

224
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

Hidrográficas, avaliação de riscos de dutovias (gasodutos e oleodutos), agrotóxicos e seus impactos na saúde e no ambiente, saneamento de pequenas localidades, alterações climáticas, queimadas entre outros, com utilização de metodologia participativa e problematizadora e muita criatividade, aproveitando os recursos locais com efetiva presença da comunidade. Os resultados do Projeto de Mapeamento Ambiental de Riscos à Saúde, serão apresentados 2004, durante a realização da II Oficina Regional de Vigilância Ambiental em Saúde da MRA5. Na Oficina de Atenção Primária Ambiental com a ONG Verdejar Proteção Ambiental e Humanismo e a participação nas atividades do Domingo Ecológico na Serra da Misericórdia - Complexo do Alemão –RJ, realizada nos dias 07 e 08 de junho de 2003 a primeira teve como objetivo principal capacitar líderes, representantes e entidades da região e do Fórum de ONGs da Serra da Misericórdia para lidar com as questões de APA. Com a conclusão da Oficina de APA ficou explicitado em relatório, enviado para os representantes da ONG e diversos setores que a comunidade solicita a desativação da pedreira e o reflorestamento da Serra da Misericórdia, conforme já citado anteriormente nos documento "Serra da Misericórdia - A última área verde da Leopoldina" e Boletim do Grupo Verdejar Ano I N° 1 de maio de 1999. A segunda atividade realizada foi a organização e participação efetiva nas atividades do Domingo Ecológico com ginástica, caminhada e plantio de mudas na Serra da Misericórdia, dinâmicas de grupo, recital de poesias, feira de troca solidária, apresentação de grupo de capoeira e eventos musicais. A iniciativa desenvolvida na região pelo grupo Verdejar constitui em um laboratório privilegiado para o desenvolvimento de ações de APA em áreas de favela. O grupo formado por jovens, idosos e até crianças conseguiu deter a grilagem de terras e a favelização na Serra da Misericórdia e até mesmo o avanço do tráfico de drogas. A Oficina de Vigilância Ambiental em Saúde e Atenção Primária Ambiental realizada no Encontro Regional de Saúde do Movimento dos

225
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

Trabalhadores Rurais Sem Terra - MST que ocorreu no Município de Cantagalo - PR no período de 09 a 10 de julho de 2003, teve como objetivo promover discussões com os representantes das brigadas presentes dos Estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul para lidar com as questões da APA. Foram aplicadas dinâmicas de grupo, realizada construção coletiva dos conceitos de saúde, educação e ambiente e suas interfaces e também realizado mapas de risco através da técnica do Mapa Falante apontando os principais problemas de saúde relacionados com as questões ambientais, correlacionando-o na

construção da Matriz de Corvalán. O evento, com os representantes do MST, atingiu seu objetivo de pensar coletivamente, através da participação efetiva e real em soluções e/ou encaminhamentos, utilizando a aguçada percepção desenvolvida pelo grupo presente para os problemas apontados, correlacionando questões e

problemáticas de saúde e às de ambiente, consolidando e expandindo parcerias, legitimando propostas e ações. Possibilitou também, mantermos parceria na

busca de contribuir com a minimização dos problemas existentes na área da saúde nos assentamentos de reforma agrária. Percebeu-se no final do evento, a importância de dar continuidade ao processo iniciado, de capacitação de líderes sobre temática saúde e ambiente, utilizando material educativo específico para trabalhadores do campo e método pedagógico participativo e problematizador. A Oficina para Elaboração do Termo de Referência da Cartilha Nacional de Atenção Primária Ambiental foi coordenada em Brasília pelo Ministério da Saúde através de representação do GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS da CGVAM -SVS e pelo Ministério do Meio Ambiente - MMA, contando com a presença de quarenta e um participantes. Teve como objetivo promover articulação política, troca de experiências e debate com diversos grupos e setores da sociedade – instituições públicas e da sociedade civil organizada, além de ONGs, grupos e/ou movimentos populares para elaboração do Termo de Referência da Cartilha -TR sobre Atenção Primária Ambiental relativa as ações locais de saúde ambiental sob o eixo da democracia, sustentabilidade e intersetorialidade. Foram explicitados pontos como: a necessidade de elaborar uma cartilha ou um instrumento APA e da existência de uma primeira cartilha

226
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

elaborada na OPAS e traduzida para o português, mas que não vem atendendo às necessidades locais das comunidades brasileiras, existindo a necessidade de aprimorar o instrumento para a linguagem brasileira e levar em consideração o SUS; revisitar o capítulo da saúde da Agenda 21 brasileira, formar políticas públicas mais democráticas no momento atual, permitindo que diferentes atores busquem alternativas mais condizentes; ter vontade política para fazer a transversalidade, o governo necessita de agir de forma articulada. Foi proposta a construção de uma cartilha técnica ou outro instrumento com conteúdos político e éticos, tentando trabalhar com técnicos e com representantes dos movimentos populares, trabalhando a construção do conhecimento coletivo. Foram destacados que o instrumento/ cartilha a ser construído deve-se pensar em como citar as estratégias como Fóruns Sociais, Municipais, Estaduais e Nacionais, a Agenda 21 Local, o Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável – DLIS, Municípios Saudáveis, SILOS e APA.. Foram destaques algumas definições e princípios básicos como o conceito de APA, de Promoção da Saúde, de Agenda 21, de DLIS, de Municípios Saudáveis e do FSM. Foram apresentados em plenária os seguintes pontos: aproveitar o grupo dos participantes e rever o material elaborado por consultores que serão contratados para uma revisão final; necessidade de se fazer um instrumento com ampla participação do grupo, propondo uma agenda de trabalho; a sistematização dos trabalhos dos grupos será realizada por cinco pessoas, representando os três grupos, trabalhar a intrasetorialidade dentro do MS e a intersetorialidade com os demais Ministérios; intervir no processo de capacitação que já está sendo iniciado, com a capacitação de agentes de saúde ambiental, organizar uma agenda para o grupo com proposta de seminários para que o GT APRIMA

participasse como: o Fórum Social Brasileiro e o Fórum das Cidades Saudáveis; todo o material terá que ser retornado para o grupo fazer uma nova revisão e uma avaliação com participação efetiva do grupo APRIMA, assegurar a participação efetiva do grupo participante do GT APRIMA e da Oficina na avaliação e revisão da cartilha; colocar um glossário no documento que será elaborado; textos que subsidiarem a Oficina serão modificados e colocados na Rede APRIMA; a

227
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

memória do evento será divulgada na Rede APRIMA para sugestões e modificações e firma-se a intenção de organizar mais uma Oficina para debater os resultados finais do material produzido e os encaminhamentos dos futuros projetos pilotos para testagem do material em diversas regiões do país. Um dos principais pontos enfatizados pelos participantes no final do evento foi a utilização do termo Cadernos para Ações Locais em Saúde Ambiental ao invés de Cartilha Nacional de Atenção Primária Ambiental. A Oficina de APA realizada no Município de Pinheiral - RJ, no período de 20 a 21 de outubro de 2003 teve como principal objetivo contribuir para o desenvolvimento de ações integradas de saúde ambiental ao nível local com participação da comunidade, no contexto do SUS, incitando o processo de reflexão da inclusão do componente saúde ambiental na Atenção Básica – Programa Agente Comunitário de Saúde/Programa Saúde da Família. O evento culminou com a realização de diagnóstico participativo com utilização da Matriz de Corvalán. Foi realizada uma seleção de representantes para composição de grupo responsável que fará a elaboração do projeto de inserção das ações de saúde ambiental no SUS visando a melhoria de saúde com propostas de realização do Plano de Ação Integrado (Interno), de Mapeamento dos Bairros, do Plano de Ação Integrado e Intersetorial, de Avaliação e Sustentabilidade e de Organização do Cronograma de Reuniões para 2003.

Resultados e discussão Como cita a OMS (1999, p.26), a APA não é uma negação, nem uma substituição da APS, mas é uma proposta qualitativamente diferente. As bases para o conceito de APA encontram-se na vertente da APS, pois esta estratégia baseia-se nos valores de equidade, participação, eficiência e integração da APS, mas vai além, incluindo a descentralização, a interdisciplinaridade, a participação efetiva, a organização, a coordenação, a autonomia e a solidariedade. A novidade é utilizar a APA como estratégia, aplicando-se aos temas ambientais e às políticas ambientais nacionais e internacionais.

228
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

Uma importante elucidação para os desejosos em utilizar a estratégia da APA é que os técnicos selecionados para atuar junto com os representantes dos Movimentos Sociais com objetivo de organizar os cursos, oficinas e materiais educativos coadunem com os seguintes princípios explicitados por Bogo (2003): "Saber relacionar-se com todas as forças sociais sem "ideologizar" as divergências, respeitando as diferenças( se essas não representem desvios) , buscando sempre a unidade em torno dos objetos Estabelecer uma linguagem acessível nas formas de comunicação com o povo Saber interpretar as circunstâncias políticas e as tradições de luta do povo. Saber interpretar quais são as forças sociais capazes de se constituir em forças de mudança e quais são as formas de organização que se deve estabelecer para que estas participem ativamente ". (p. 421). A utilização de métodos participativos e problematizadores, que valorizam a participação efetiva da comunidade, muitas vezes tornam-se processos de difícil realização, exigindo gradual mudança de paradigma, grande paciência e flexibilidade. Demo (1988, p. 2) cita que “é preciso entender que participação que dá certo traz problemas. Pois este é seu sentido. Não se ocupa espaço de poder, sem tirá-lo de alguém. O que acarreta riscos, próprios do negócio". Pode-se citar que o mais importante resultado obtido pelo GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS para a implementação da APA no Brasil foi a construção e elaboração de forma coletiva do documento “Plano de Trabalho do GT sobre Atenção Primária Ambiental e Agenda 21 Local no SUS”, com explicitação da finalidade, atores envolvidos, linhas de ação com identificação de experiências relacionadas a APA e Agenda 21 Local no SUS, consolidação dos marcos teóricoconceituais, articulação e interface com os sistemas de informação existentes, propostas de elaboração e implementação de capacitação e formação, contribuição na promoção de debates e divulgação da APA e da Agenda 21 Local no SUS, articulação inter e intrasetorial, financiamento, desenvolvimento e apoio de projetos - piloto de implementação da APA e Agenda 21 no SUS, encaminhamentos finais e comentários.

229
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

Quanto ao desenvolvimento e apoio de Projetos Piloto de implementação da APA e Agenda 21 no SUS, o GT por meio da COPESA, vem desenvolvendo projetos com o objetivo de contribuir para o aprimoramento metodológico deste campo. Dentro do enfoque da intersetorialidade, destaca-se a consolidação da articulação e parceria da CGVAM – SVS com a Secretaria Executiva do Ministério do Meio Ambiente – MMA, através do Fundo Nacional do Meio Ambiente na proposta de Construção de Agendas 21 Locais explicitada no novo Edital do FNMA n° 2 de julho de 2003. O edital financiará projetos relacionados à Agenda 21 Local, incorporando a utilização da estratégia da APA. Segundo o documento “Da Atenção Primária Ambiental para a Atenção Primária em Saúde Ambiental: construção de espaços saudáveis e convergências no Brasil” está sendo iniciado o desenvolvimento de uma integração transversal das iniciativas, preservando suas definições e espaços de atuação, mas agregando novos olhares. O novo

edital inclui a revisão de algumas características do edital anterior e a incorporação de novas parcerias. A inserção da CGVAM na Agenda 21 Local se concretiza através da APA (Carneiro & Moisés et al, 2003). Quanto à sigla APA referir-se ao termo primária e não incluir o termo saúde, explicita-se que: “... não se utiliza a terminologia “Atenção Secundária ou Terciária Ambiental” e como APA é uma estratégia promovida pelo setor saúde, o termo novamente carece de qualquer referência a este, o que pode contribuir no

processo de confusão de competências entre os setores de saúde e ambiente” (Carneiro & Moisés et al, 2003, p.2). Outros importantes destaques foram: a organização do Corredor Temático entre outros e os Encontros, Seminários, Oficinas e Reuniões com os Movimentos Sociais, principalmente MST e MOPS. Além dos itens explicitados no Plano de Trabalho do GT APRIMA e

Agenda 21 Local no SUS, podemos enfatizar os seguintes avanços para a

230
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

implementação da estratégia de Atenção Primária Ambiental no Brasil, que tiveram intensa participação do GT para obtenção de resultados favoráveis: A construção do Termo de Referência para a elaboração da Cartilha Nacional de Atenção Primária Ambiental, através de um processo de construção coletiva com participação efetiva de técnicos, militantes e representantes dos movimentos sociais e segmentos da sociedade; A proposta de construção de Cadernos de Ações Locais de Saúde Ambiental, oriunda da Oficina para Construção do Termo de Referência da Cartilha Nacional de APA, com enfoque nacional e popular; O fortalecimento do GT através das atividades realizadas (oficinas, seminários, encontros, reuniões) e pela troca de conhecimentos e experiências via Internet; A realização de eventos com metodologia participativa e problematizadora, facilitando o processo de construção coletiva sobre enfoques de saúde e ambiente, atrelado às questões sociais, políticas e econômicas do país; A valorização e socialização das experiências através de apresentações orais e de posters sobre as atividades do GT no VII Congresso da ABRASCO; A organização do artigo “Da Atenção Primária Ambiental para a Atenção Primária em Saúde Ambiental: construção de espaços saudáveis e convergência no Brasil”, organizado pelos moderadores do GT e apresentado no VII Congresso da ABRASCO, durante a exposição oral com o título: “A formação do Grupo de Trabalho de Atenção Primária ambiental – APA e Agenda 21 Local no SUS”; A utilização com facilidade nas Oficinas da Matriz de Corvalán ou Matriz de Saúde e Ambiente ou Matriz de Causa e Efeito; A construção de indicadores de saúde ambiental no nível local, como exemplificação a Oficina de APA realizada no Complexo do Alemão no Município do Rio de Janeiro – RJ; O desenvolvimento de uma integração transversal das iniciativas, como Agenda 21, cidades e municípios saudáveis, DILIS e APA, preservando suas definições e espaços de atuação, mas agregando novos olhares.

231
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

Recomendações Seria interessante reforçar alguns comentários já elucidados no Plano de Trabalho do GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS reestruturado durante a I Oficina Nacional de Atenção Primária Ambiental e Agenda 21 Local no SUS, em novembro de 2002: Enviar o Plano de Trabalho do GT, já aprovado na plenária para todas as entidades, aprovando primeiramente na COPESA, objetivando a realização de discussões internas para novas contribuições; Realizar reuniões periódicas com os representantes do GT APRIMA e Agenda 21 Local no SUS e convidados, a partir de um planejamento coletivo, para estabelecer um processo de avaliação progressiva para que este plano possa ser implementado em um período de três anos; As estratégias de APA e Agenda 21 Local no SUS devem ser construídas com a participação de todos os setores, principalmente com o fortalecimento da sociedade civil organizada no âmbito local por meio da participação popular, considerada fundamental neste processo. A

existência de diversos setores e interesses conduz a necessidade de se pactuar uma proposta; o processo participativo muitas vezes exige paciência e determinação.

Outras recomendações importantes: Elaborar textos sobre APA e incluí-los nos Cursos Básicos de Vigilância Ambiental – CBVA e outros cursos que vem sendo organizados pela CGVAM em todo Brasil; Incluir a temática APA no cronograma dos cursos de Vigilância Ambiental em Saúde, incluindo o Curso de Especialização em Vigilância Ambiental em Saúde; Propor capacitação técnica e pedagógica com utilização de metodologia participativa e problematizadora para os líderes comunitários, o pessoal da atenção básica, setor ambiental e outros sobre a temática APA;

232
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

Propor formação específica em saúde ambiental para os profissionais que desejem atuar na área; Fomentar a realização de iniciativas para a construção de indicadores de saúde ambiental no nível local tendo como exemplos as experiências de Mapeamento de Riscos Ambientais da MRA-5, Complexo do Alemão no Rio de Janeiro, Municípios do Espírito Santo; Propor a utilização durante as oficinas, mapeamentos de risco, reuniões e outros, a utilização da Matriz de Corvalán para a construção dos indicadores de saúde e ambiente; Assessorar os CAPAS e outras iniciativas locais; Ampliar o grupo de participantes da REDE APRIMA, objetivando troca de conhecimentos, informações e experiências; Promover e organizar cursos sobre Atenção Primária Ambiental; Produzir material didático como fitas de vídeo, CD ROM, cadernos, folders e outros sobre a temática APA; Produzir material específico para crianças e adolescentes sobre a temática APA como músicas, gibis e outros; Discutir a estratégia da APA com relação ao campo, aproveitando espaços privilegiados no âmbito, como, por exemplo, o MST; Dar continuidade a articulação alcançada entre os movimentos sociais no campo da saúde e ambiente no III Fórum Social Mundial realizado em janeiro de 2003 em Porto Alegre – RS.

Outra importante recomendação seria a construção de um instrumento, denominado Cartilha Nacional de APA ou de Cadernos para Ações Locais em Saúde Ambiental (conforme proposto pelo grupo de participantes na Oficina para Elaboração do Termo de Referência da Cartilha Nacional de Atenção Primária Ambiental), com modificação do nome, pois no Brasil a sigla APA que dizer Área de Proteção Ambiental. Seguindo os comentários citados no Plano de Trabalho do GT sobre Atenção Primária Ambiental – APA e Agenda 21 Local no SUS (2002, p.7) “existem várias sugestões de definições que poderiam estar mais sintonizadas

233
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

com a realidade brasileira”. Fica explicitado o desafio de mudança da definição de APA com utilização do termo Ações Locais de Saúde Ambiental, com a proposta de respeitar o setor saúde como promotor do processo e recolocar a saúde ambiental como o objeto agregador das ações no nível local. Importante concluirmos, pontuando a grande preocupação que técnicos, militantes, ativistas e líderes que atuam na área de saúde e ambiente, têm sobre a utilização da estratégia da APA como forma de cooptação. Devemos fazer com que estas idéias deixem de servir aos interesses menores e sirvam aos interesses dos movimentos populares, sendo que para isso é importante se apropriar politicamente da idéia e da ação (Carneiro & Sá, 2002).

BIBLIOGRAFIA

BOGO, A. Arquitetos de sonhos.São Paulo: Expressão Popular, 2003.176p. CARNEIRO.F.; MOISÉS.M.; PERES, F. et al. Da Atenção Primária Ambiental para a Atenção Primária em Saúde Ambiental: construção de espaços saudáveis e convergências no Brasil. In: VII CONGRESSO DA ABRASCO, 2003. Brasília.6p. CARNEIRO.F; SÁ.W.R. Atenção Primária Ambiental. Uma forma de

organização popular para melhoria da saúde. Brasília: 2002.2p. CONSELHO DOS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE DO CEARÁ. Relatório do Seminário de Atenção Primária Ambiental e a Estratégia de Saúde da Família: Caminhos para a promoção da saúde. Brasília: 2002. 4p. CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL DA MACRO REGIÃO AMBIENTAL Nº 5.Projeto de Mapeamento de Riscos Ambientais da MRA 5. Rio de Janeiro: 2003.5p __________.Projeto Executivo de Mapeamento de Riscos Ambientais da Macro Região Ambiental 5. Rio de Janeiro: 2003. 21p. __________. Relatório da I Mesa Redonda Regional do Mapeamento de Riscos Ambientais da MRA-5 realizada em 06 de junho de 2003 em Casimiro de Abreu –RJ. Rio de Janeiro: 2003. 6.p

234
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

__________. Relatório do II Ciclo de debates do Mapeamento de Riscos Ambientais em Saúde da MRA –5 realizado em 08 de agosto de 2003 em Santa Maria Madalena -RJ. Rio de Janeiro: 2003. 3p COORDENAÇÃO NACIONAL DO MOPS.Encontro dos Estados Articulados. Saúde em Conta Gotas, Brasília, abril de 2003. Nº 34 –Ano 4. Rede de Educadores Populares de Saúde, p.3. __________.Relatório do Encontro dos Estados Articulados do MOPS. Londrina: 2003. 11p. COSTA. D.; CARNEIRO.F.;MOISÉS.M.et al. Relato da Organização e realização do Corredor Temático de Saúde, Ambiente, Trabalho, Habitação, Saneamento e Sociedade no Fórum Social Mundial.In: VII CONGRESSO DE SAÚDE COLETIVA.2003, Brasília. Anais. Brasília: ABRASCO, 2003.v.2,p.50. DEMO.P. Participação é conquista. São Paulo: Cortez, 1993. 157p. DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO. Nº 110 de 10 de junho de 2003. Decreto nº 4.726. De 09 de junho de 2003. __________. Seção 1. Folha 58. Nº 197 de 10 de outubro de 2003. Portaria Nº 1.931. De 09 de outubro de 2003. MINISTÉRIO DA SAÚDE. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE.

COORDENAÇÃO REGIONAL DO RIO DE JANEIRO. Relatório do Seminário de Atenção Primária Ambiental realizado Hotel Novo Mundo –Município do Rio de Janeiro – RJ. Período de 24 a 25 de maio de 2000. 7p. MINISTÉRIO DA SAÚDE. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA. COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE. Relatório da I Oficina Nacional de Atenção Primária Ambiental como uma das estratégias para a Vigilância Ambiental em Saúde. Brasília: 2001.5p. __________ . Relatório da Oficina de Trabalho sobre Atenção Primária Avançando o SUS. Brasília. 2001. 5p. __________.Instrução Normativa Nº 1, de 25 de setembro de 2001. Brasília: 7p.

235
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

MINISTÉRIO DA SAÚDE. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Vigilância ambiental em saúde. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2002.44 p. __________. Textos de Epidemiologia para Vigilância Ambiental em Saúde. Brasília: Fundação Nacional de Saúde. 2002. 131p. MINISTÉRIO DA SAÚDE. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA. COORDENAÇÃO DE VIGILÃNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE. Relatório da Oficina de Atenção Primária Ambiental e a Estratégia de Saúde da Família: Caminhos para a Promoção da Saúde. Fortaleza: 2002. 4p. __________.Termo de Referência para a realização da I Oficina Nacional de Atenção Primária Ambiental e Agenda 21 Local no SUS. Brasília: 2002. 8p. __________. Relatório da I Oficina Nacional de Atenção Primária Ambiental e Agenda 21 Local no SUS. Pré - momento da III Conferência Regional Latino-Americana de Promoção da Saúde e Educação para a Saúde. Brasília: Fundação Nacional de Saúde. 2002. 2p. __________.Projeto de realização de Oficina Nacional de Atenção Primária Ambiental como estratégia da Vigilância Ambiental em Saúde junto ao Movimento Popular de Saúde – MOPS. Brasília: 2003. 6p. __________. Relatório do Encontro da Associação Nacional de Municípios e Meio Ambiente – ANAMA e dos Centros de Atenção Primária Ambiental –CAPAS dos Municípios do Estado do Espírito Santo. Brasília: 2003.3p MINISTÉRIO DA SAÚDE. .SECRETARIA DE VIGILÃNCIA EM SAÚDE. COORDENAÇÃO DE VIGILÃNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE.

COORDENAÇÃO DE VIGILÃNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE. Memória das Atividades realizadas junto à ONG Verdejar Proteção Ambiental e Urbanismo. Brasília: 2003. p5. __________.Memória parcial da Oficina para elaboração da Cartilha Nacional de Atenção Primária Ambiental. Brasília: 2003. 12p __________.Memória das atividades realizadas junto aos representantes do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra – MST no período de

236
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

09 a 10 de julho de 2003 no Município de Cantagalo – PR. Brasília: 2003.4p. __________.Relatório da Oficina de Atenção Primária Ambiental como Instrumento de Vigilância Ambiental em Saúde na Atenção Básica – PAC/PSF. Brasília: 2003.7p. MINISTÉRIO DA SAÚDE. COMISSÃO PERMANENTE DE SAÚDE AMBIENTAL – GT DE APA E AGENDA 21 LOCAL NO SUS. Plano de Trabalho do GT sobre Atenção Primária Ambiental – APA e Agenda 21 Local no Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: 2002.5p. __________ Termo de Referência para elaboração da Oficina para elaboração da Cartilha Nacional de Atenção Primária Ambiental. Brasília: 2003.6p. __________. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde – CBVA. Módulo I. Brasília. 2003. 64p. MISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILANCIA EM SAÚDE. Relatório Técnico do Projeto VIGISUS. Componente II. Brasília: outubro de 2003. 10 p. MISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILANCIA EM SAÚDE.

COORDENAÇÃO DE VIGILÃNCIA AMBIENTAL EM SAUDE. Relatório de Execução da Ação Relacionada a Política Nacional de Saúde Ambiental. Brasília: 2003.9p. __________.Relatório de Gestão.Brasília: 2003.27p. MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO. Memória do Corredor Temático de Saúde, Ambiente, Trabalho, Habitação, Saneamento e Sociedade no Fórum Social Mundial. Brasília: Ministério do Trabalho e Emprego – SIT . 2003. 58p. NETTO.G.F.; CARNEIRO.F; MOISÉS.M et al. A formação do Grupo de Trabalho de Atenção Primária Ambiental – APA e Agenda 21 Local no SUS. In: VII CONGRESSO DE SAÚDE COLETIVA. 2003, Brasília. Anais. Brasília: ABRASCO, 2003.v.1,p.410. NETTO.G.F; CARNEIRO.F.F. A Vigilância Ambiental em Saúde e a promoção de ambientes saudáveis. Revista da Saúde. O Brasil falando como quer ser

237
A Estratégia da Atenção Primária Ambiental – APA e os desafios e propostas para a sua implementação no Brasil Márcia Moisés

tratado. Ambientes saudáveis: Promoção da saúde, qualidade de vida e bem -estar. Publicação do Conselho Nacional de Saúde CNS. Brasília, ano IVn°4 –p.31.abril.2003 ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. DIVISÃO DE SAÚDE E AMBIENTE. Programa de Qualidade Ambiental. Atenção Primária Ambiental (APA). Washington, D.C.1999.60p. __________.Municípios e Comunidades saudáveis.Guia dos prefeitos para promover qualidade de vida Brasília:.2002. 69p. ROYQUAYROL.M.Z.; FILHO.N.A. et al. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: Medsi. 2003.728p.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

UMA ANÁLISE DA QUALIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO DOS SISTEMAS DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA DA 1ª DIRETORIA REGIONAL DE SAÚDE ATRAVÉS DO BANCO DE DADOS DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE VIGILÂNCIA DA QUALIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO – SISÁGUA

Maria Cristina Passos Presídio
Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi fazer uma análise da qualidade da água para consumo humano dos sistemas de abastecimentos de água que atendem a população da área da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002 através dos dados do Sistema de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano - SISÁGUA. A 1ª Diretoria Regional de Saúde é composta pelos municípios de Candeias, Camaçari, Dias D’Ávila, Itaparica, Lauro de Freitas, Madre Deus, Salvador, Simões Filho, São Francisco do Conde, Santo Amaro e Vera Cruz. As variáveis estudadas foram turbidez da água, cloro residual livre, intermitência dos sistemas de abastecimento de água, coliformes totais e coliformes termotolerantes. Concluiu-se que a água fornecida pelos sistemas de abastecimento de água da regional, na maioria dos meses do ano de 2002, em todas as variáveis houveram sistemas com amostras fora dos padrões estabelecidos pela Portaria 36/90, exceto quanto a coliformes totais no controle da rede de distribuição, que apresentou amostras fora dos padrões em apenas quatro meses do ano de 2002. Palavras Chave: Água, Qualidade da Água

INTRODUÇÃO

Devido a escassez crescente do recurso água e à deterioração da qualidade dos mananciais, o abastecimento público de água em termos de qualidade e quantidade tornou-se uma preocupação crescente. “A sociedade mundial precisa ficar alerta a redução dos estoques de água doce no planeta, ao uso indiscriminado, a contaminação, a poluição e a degradação dos mananciais e as conseqüências que todos esses problemas acarretarão para o futuro da humanidade” (FUNASA apud OLIVEIRA FILHO, 2000). A qualidade da água tem sido comprometida desde o manancial até a torneira das casas mesmo passando por sistema de abastecimento. A qualidade da água tratada nos sistemas de abastecimento de água tem caído ao chegar na rede de distribuição em decorrência da intermitência do serviço de distribuição, pela baixa cobertura da população com sistema público de esgotamento sanitário, pela obsolência da rede de distribuição, pela manutenção deficiente, entre outros. A contaminação intradomiciliar se deve muitas vezes pela precariedade das instalações hidráulico-sanitárias, pela falta de manutenção ou manutenção inadequada dos reservatórios e pelo manuseio inadequado da água (FUNASA, 2002). No Brasil, a água doce como um recurso natural renovável tem sido afetada em várias regiões do país em função dos processos de urbanização, industrialização, mineração e de produção agrícola não levarem em conta a capacidade de suporte dos ecossistemas (FUNASA apud REBOUÇAS, 1997). Segundo FUNASA apud Rebouças (1997: 6) “este quadro está sensivelmente associado ao lançamento – deliberado ou não – de mais de 90% dos esgotos domésticos e cerca de 70% dos efluentes industriais não tratados, o que tem gerado a poluição dos corpos de água doce de superfície, em níveis nunca antes imaginado”.

242

A Bahia não foge a realidade do Brasil no tratamento que é dado a água. A Empresa Baiana de Águas e Saneamento, EMBASA, é a maior prestadora de serviços de tratamento de água do Estado, atendendo a cerca de 7,2 milhões de pessoas em 344 municípios dos 417 existentes no Estado da Bahia (EMBASA, 2003). As sessenta e sete cidades restantes possuem sistemas municipais de abastecimento de água. Através da água pode-se veicular um elevado número de substancias químicas e biológicas potencialmente capazes de causar enfermidades por meio da ingestão de água contaminada. A quantidade insuficiente de água fornecida ao indivíduo levando a hábitos de higiene insatisfatórios pode, também, gerar doenças relacionadas a higiene inadequada do corpo, dos utensílios e do ambiente domiciliar. A qualidade, quantidade e regularidade no fornecimento são fatores determinantes na ocorrência de doenças veiculadas pela água ao homem. O objetivo desse trabalho é fazer uma análise da qualidade da água do abastecimento público fornecida a população da 1ªDiretoria Regional de Saúde através do banco de dados do SISÁGUA no ano de 2002.

LEGISLAÇÃO Em 1986 publicou-se a Resolução nº 20 do CONAMA, que classifica as águas dos mananciais e busca protege-las; em 1990 o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº36 que estabelecia normas e padrões para a qualidade da água para consumo humano. Esta Portaria foi revisada e dessa revisão elaborou-se a Portaria 1469 publicada em 2000 e republicada em fevereiro e 2001 que estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências. Com a Instrução Normativa nº 01, de 25 de setembro de 2001, que regulamenta a Portaria nº 1399/1999 de 15 de dezembro de 1999, da FUNASA, se estabeleceu o Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em

243

Saúde – SINVAS, definindo as bases para a implementação da vigilância ambiental em saúde no país (FUNASA, 2002). Este sistema define a vigilância ambiental em saúde como o conjunto de ações que proporciona o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle de riscos ambientais relacionados às doenças ou outros agravos à saúde. Ele também indica como prioridades para intervenção os fatores biológicos representados pelos vetores, hospedeiros, reservatórios e animais peçonhentos e os fatores não biológicos, que incluem a qualidade da água para consumo humano, ar, solo, contaminantes ambientais, desastres naturais e acidentes com produtos perigosos (FUNASA, 2002). O Subsistema Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, também chamado de VIGIÁGUA faz parte do SINVAS. O VIGIÁGUA tem como meta estruturar e implantar o Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde relacionado à Qualidade da Água para Consumo Humano, e como objetivos específicos garantir os padrões de potabilidade da água para consumo humano segundo a Portaria nº 1469/00, reduzir a ocorrência de doenças e agravos transmitidas e/ou veiculadas pela água e, expandir a vigilância da qualidade da água para consumo humano para as áreas indígenas (FUNASA, 2002). O Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, em 2002 encontrava-se a nível federal sob

responsabilidade da FUNASA na Coordenação Geral de Vigilância Ambiental. Com a reestruturação do governo federal, em 2003 foi criada a Secretaria de Vigilância em Saúde que hoje é a responsável pela execução desse programa. O Ministério da Saúde implantou o Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano em 2000 em cinco estados utilizados como estados-piloto, dentre eles a Bahia, com o objetivo de executar atividades de vigilância sobre sistemas e soluções alternativas de

abastecimento de água das comunidades desde a captação até a distribuição

244

e consumo com a finalidade de garantir a sua qualidade. Essas atividades englobam diagnosticar a qualidade da água para consumo humano, monitorar, processar informações, avaliar situações de risco, recomendar medidas de controle e disseminar informações para a população.

O SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA QUALIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO – SISÁGUA O Sistema de Informação da Qualidade da Água para Consumo Humano, SISÁGUA, é um dos instrumentos concebidos para ser utilizado no desenvolvimento das ações da vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano, que tem por objetivo geral coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente de forma a produzir informações necessárias à prática da vigilância da qualidade da água para consumo humano por parte das secretarias municipais e estaduais de saúde, em cumprimento a Portaria nº 1469/00 do Ministério da Saúde, ou seja informações para avaliação da qualidade da água, após uma análise consistente dos dados. Os objetivos específicos SISÁGUA são: • • sistematizar as informações cadastrais das diversas formas de abastecimento de água; sistematizar as informações sobre o controle da qualidade da água fornecida pelos prestadores dos serviços de abastecimento de água e pelos responsáveis pelas soluções alternativas coletivas de abastecimento de água; • coletar e sistematizar informações para fins da vigilância da qualidade da água de sistemas públicos e privados e de soluções alternativas coletivas e individuais de abastecimento de água; • • propiciar a prática da vigilância da qualidade da água para consumo humano pelo gestor municipal, de forma sistematizada; possibilitar a promoção da análise da classificação de risco à saúde em função das diversas formas de abastecimento de água;

245 •

possibilitar a avaliação conjunta de informação de vigilância ambiental com vigilância epidemiológica de forma a identificar as situações de risco;

• •

auxiliar as tomadas de decisões sobre ações preventivas e corretivas, assim como avaliar os procedimentos adotados; disseminar as informações de forma a socializá-las junto aos órgão públicos e a sociedade civil organizada.

A gerência do SISÁGUA segue as orientações do SUS quanto às ações descentralizadas e hierarquizadas. O sistema funciona em rede iniciando na instância municipal, passando pela estadual e chegando na esfera federal. A partir da estruturação da vigilância ambiental em saúde, a FUNASA iniciou o processo de discussão em vários fóruns, no qual foram estabelecidos os indicadores sanitários para priorização de ações de saneamento a partir de indicadores epidemiológicos. Alguns dos indicadores sanitários concebidos para serem utilizados na vigilância da qualidade da água para consumo humano foram selecionados como indicadores do SISÁGUA. O Quadro 1 mostra os indicadores sanitários selecionadas para representar os diversos níveis da cadeia desenvolvimentomeio ambiente-saúde relacionados à vigilância da qualidade da água para consumo humano. O Quadro 2 apresenta os indicadores do SISÁGUA com seus respectivos significados. Quadro 1 – Indicadores de vigilância da qualidade da água para consumo humano.
Indicador 1. Qualidade bacteriológica da distribuída) 2. Turbidez da água 3. Níveis de cloro residual 4. Tratamento domiciliar da água água (consumida e Fonte Prestador de serviço Prestador de serviço Prestador de serviço Secretarias Municipais de Saúde Prestador de serviço Secretarias Municipais de Saúde IBGE IBGE

5. Atendimento da legislação de controle da qualidade da água de consumo humano 6. Atendimento da legislação de vigilância da qualidade da água de consumo humano 7. Instalações intradomiciliares 8. Cobertura da população em abastecimento de água

246

9. Cobertura da população em esgotamento sanitário 10. Cobertura da população em limpeza pública 11. Tratamento da água 12. Desinfecção da água 13. Consumo per capita de água 14. Regularidade do serviço de abastecimento de água 15. Intermitência do serviço de abastecimento de água 16. Certificação dos operadores de SAS

IBGE IBGE Prestador de serviço Prestador de serviço Prestador de serviço Prestador de serviço Prestador de serviço Prestador de serviço

Fonte: FUNASA, 2003

Quadro 2 – Indicadores selecionados para o SISÁGUA
Grupo de indicadores Qualidade bacteriológica da água Indicadores selecionados Percentual das amostras com ausência de coliformes totais na rede de distribuição; Percentual das amostras com ausência de coliformes termotolerantes na rede de distribuição. Turbidez da água Turbidez da água – percentual das amostras com turbidez dentro dos padrões em relação à Portaria MS nº 1469/00 (< 5 UT) na rede de distribuição. Nível de cloro residual Percentual das amostras com cloro residual livre dentro dos padrões em relação à Portaria MS nº 1469/00 (> 0,2 mg/l) na rede de distribuição. Cobertura de Percentual da população do município atendida com sistema de abastecimento de água abastecimento de água. Tratamento da água Percentual da população do município atendida com sistema de abastecimento de água com tratamento. Desinfecção de água Percentual da população do município atendida com sistema de abastecimento de água com desinfecção. Consumo per capita Consumo médio per capita da população atendida por sistemas de abastecimento de água no município. Regularidade Percentual da população do município atendida com sistema de abastecimento de água com intermitência.

Fonte: FUNASA, 2003.

A PRIMEIRA DIRETORIA REGIONAL DE SAÚDE

A Primeira Diretoria Regional de Saúde é composta pelos municípios de Salvador, Candeias, Camaçari, Dias D’Ávila, Lauro de Freitas, Madre de Deus, Simões Filho, São Francisco do Conde, Itaparica e Vera Cruz, situados na Região Metropolitana de Salvador e Santo Amaro situado no Recôncavo Baiano. Todos os municípios relacionados encontram-se no continente, exceto Itaparica e Vera Cruz que constituem a Ilha de Itaparica.

247

A Vigilância Sanitária e Ambiental dos municípios é a responsável pela execução do Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água nos mesmos, e todos participaram desde o início da implantação do Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano no Estado. Esses municípios são abastecidos por 18 sistemas de abastecimento de água, cuja prestadora é a Embasa e, utilizam como fontes de alimentação tanto mananciais de superfície como mananciais subterrâneos. Além dos sistemas de abastecimento de água a população,

principalmente a rural, também é abastecida por águas de solução alternativa de abastecimento de água, definida pela Portaria 1469 como “toda modalidade de abastecimento coletivo de água distinta do sistema de abastecimento de água, incluindo, entre outras, fonte, poço comunitário, distribuição por veículo transportador, instalações condominiais horizontal e vertical”.

METODOLOGIA Desenho do estudo: trata-se de um estudo descritivo realizado na área de atuação da 1ª Diretoria Regional de Saúde. Área de estudo: a área de estudo está situada na Região Metropolitana de Salvador e é formada pelos municípios de Candeias, Camaçari, Dias D’Ávila, Madre de Deus, Lauro de Freitas, Itaparica, Vera Cruz, Salvador, Simões Filho, São Francisco do Conde e o município de Santo Amaro no Recôncavo baiano. Estes municípios estão na área de atuação da Primeira Diretoria Regional de Saúde. As variáveis do estudo são cloro residual, turbidez, coliformes totais, coliformes termotolerantes e intermitência do sistema de abastecimento de água. Fonte e coleta de dados: foram utilizados dados secundários nas análises. Os dados foram coletados dos relatórios gerenciais de sistemas de

248

abastecimento de água para consumo humano do Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – SISÁGUA no dia 12 de dezembro de 2002 no endereço eletrônico do sistema www.

Funasa.gov.br/SISÁGUA1469/relatórios gerenciais (Portaria 36/90). Análise dos dados: foram analisados os dados dos relatórios gerenciais (Portaria 36/90) do SISÁGUA do ano de 2002, da área em estudo, quanto a turbidez, cloro residual, intermitência, coliformes totais e coliformes

termotolerantes. Os dados dos relatórios gerenciais do SISÁGUA são indicadores de qualidade da água calculados pelo SISÁGUA , que na época do estudo eram basedos nos padrões de potabilidade da água para consumo humano da Portaria 36 GM de 19 de janeiro de 1990. Os indicadores são os seguintes:

Indicadores Bacteriológicos: • IBTCSE – indica o percentual das amostras com ausência de coliformes totais no controle da entrada da rede de distribuição de água. • • IBTCSR - indica o percentual das amostras com ausência de coliformes totais no controle da rede de distribuição de água. IBTVS - indica o percentual das amostras com ausência de coliformes totais na vigilância dos sistemas de abastecimento de água. • • IBFCS – indica o percentual das amostras com ausência de coliformes termotolerantes no controle da rede de distribuição. IBFVS - indica o percentual das amostras com ausência de coliformes termotolerantes na vigilância dos sistemas de

abastecimento.

Indicador de turbidez: • ITCSE – indica o percentual das amostras dentro dos padrões de potabilidade da água da Portaria 36/90 para turbidez( < 1uT) no controle da entrada da rede de distribuição.

249 •

ITCSR – indica o percentual das amostras dentro dos padrões de potabilidade da água da Portaria 36/90 para turbidez (< 5uT) no controle da rede de distribuição.

ITVS – indica o percentual das amostras dentro dos padrões de potabilidade da água da Portaria 36/90 para turbidez (< 5uT) nas amostras de vigilância dos sistemas de abastecimento de água.

Indicador de cloro residual livre: • ICRCSE – indica o percentual das amostras com cloro residual livre dentro dos padrões da Portaria 36/90 (<0,2 mg/l) no controle da entrada da rede de distribuição. • ICRCSR – indica o percentual das amostras com cloro residual livre dentro dos padrões da Portaria 36/90 no controle da rede de distribuição. • ICRVS – indica o percentual das amostras com cloro residual livre dentro dos padrões da Portaria 36/90 na vigilância dos sistemas de abastecimento de água.

Indicador de regularidade do abastecimento de água: • IRA – indica o percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água sem intermitência.

250

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Coliformes totais

Verifica-se na Tabela 1 que quanto ao indicador IBTCSE que determina o percentual das amostras com ausência de coliformes totais na entrada da rede distribuição apenas os meses de agosto, outubro e novembro encontramse de acordo com os padrões da Portaria 36/90, ou seja, ausência de coliformes totais na água da entrada da rede de distribuição. Os meses de janeiro (98,31%), fevereiro (97,71%), abril (99,28%), maio (98,74%), junho (96,7%), julho (99,33%), setembro (99,49%) e dezembro (99,58%) estão abaixo do padrão estabelecido pela Portaria 36/90, sendo que o mês de março apresentou o menor percentual do indicador de qualidade da água com 79,27%. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 0,42% a 20,73% nos meses do ano de 2002. A presença de coliformes totais nas amostras coletadas na entrada da rede de distribuição indica que o tratamento não foi eficiente, principalmente na etapa de desinfecção da água. Quanto ao indicador IBTCRS que determina o percentual de amostras com ausência de coliformes totais no controle da rede de distribuição, os meses de janeiro (88,82%), março (94,07%), abril (94,37%) e junho (94,82%) encontram-se abaixo dos parâmetros estabelecidos na Portaria 36/90, que é de 95% das amostras da rede de distribuição deverão estar com ausência de coliformes totais sendo que o mês de janeiro (88,82%) apresentou o menor valor do indicador. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 5,18% a 11,18% nos meses do ano de 2002. A contaminação da água na rede de distribuição pode ter origem no tratamento ineficiente da estação, em contaminação na própria rede em decorrência do sistema está operando com pressão negativa gerada pela intermitência no fornecimento de água, ou pela rede não esta em bom estado de conservação possibilitando a penetração de contaminantes na mesma.

251

Analisando os dois indicadores observamos que a água na rede de distribuição de acordo com os padrões da Portaria 36/90 apresentou um maior número de meses com o percentual de amostras dentro dos padrões do que na entrada da rede de distribuição. Isto não quer dizer que a água da rede de distribuição tenha melhor qualidade do que a da entrada da rede, visto que o padrão da entrada da rede é mais exigente do que o da rede. O isolamento de coliformes totais, embora não guarde uma relação exclusiva com recontaminação de origem fecal, serve também como indicador da integridade da rede de distribuição. Águas com tratamento inadequado, por exemplo, sem a garantia do cloro residual ou com infiltrações na rede podem permitir o acúmulo de sedimentos, matéria orgânica e promover o desenvolvimento de bactérias, incluindo aquelas do grupo coliformes que não são de origem fecal. Por isso, na avaliação da qualidade da água distribuída, a Portaria 36/90 tolera a detecção eventual de coliformes totais em 5% das amostras, mas requer ausência de coliformes termotolerantes. Verifica-se na Tabela 2 que quanto ao indicador IBTVS que determina o percentual de amostras com ausência de coliformes totais na vigilância dos sistemas de abastecimento todos os meses apresentaram percentuais muito abaixo do padrão estabelecido pela Portaria 36/90, sendo que os meses de fevereiro, março e abril não foram informados os dados no SISÁGUA. Os meses que apresentaram piores índices foram julho, e novembro ambos com 0% de amostras sem contaminação, seguido de junho com 6,67%, outubro com 18,18% e setembro com 25%. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 12,77% a 100% nos meses do ano de 2002. Analisando o indicador IBTCSR do controle na rede de distribuição e o indicador IBTVS da vigilância dos sistemas de abastecimento verificamos que houve uma quantidade muito maior de amostras contaminadas na vigilância do que no controle da rede. Essa diferença é um dado relevante para a Vigilância da Qualidade da água, uma vez que os dados de controle na rede são fornecidos pela prestadora coletados na rede de distribuição e os dados de vigilância são fornecidos pelas Vigilância Sanitária e Ambiental e coletados na

252

mesma rede de distribuição dos municípios da regional. O grupo de coliformes totais engloba um grande número de gêneros e espécies de bactérias que nem sempre são patógenas, podendo ocorrer naturalmente no solo, na água e em plantas, mas a simples presença desse indicador serve como alerta para o desencadeamento de medidas corretivas.

Coliformes termotolerantes

Verifica-se na Tabela 3 que quanto ao indicador IBFCS que determina o percentual de amostras com ausência de coliformes termotolerantes no controle da rede de distribuição apenas os meses de janeiro e dezembro encontram-se dentro dos padrões da Portaria 36/90, com ausência de coliformes termotolerantes em 100% das amostras de controle e vigilância. Nos dez meses restantes, ou seja, em 83,33% dos meses do ano, existiram amostras contaminadas por coliformes termotolerantes. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 0,54% a 3,36% nos meses do ano de 2002. A presença de coliformes termotolerantes na água da rede indica que houve contaminação na rede com material de origem fecal, ou que o tratamento não foi adequado, ou seja, a quantidade de cloro compatível com o volume de água a ser tratado e o tempo de contato são fundamentais para a desinfecção da água. Quanto ao indicador IBFVS que determina o percentual de amostras com ausência de coliformes termotolerantes na vigilância dos sistemas de abastecimento, só os meses de janeiro, junho, agosto, setembro e outubro encontram-se dentro dos padrões da Portaria 36/90. Nos meses de fevereiro março e abril não houve informação dos dados no SISÁGUA. O mês de maio apresentou o menor percentual do indicador IBFVS (58,33%) demonstrando uma grande contaminação na rede de distribuição com coliformes

termotolerantes, ou seja 41,67% das amostras apresentaram contaminação. Seguindo o mês de maio com 58,33% de IBFVS vem dezembro com 82,61% e novembro com 85,29% . O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 5,41% a 41,67% nos meses do ano de 2002.

253

Analisando os indicadores do controle da rede – IBFCS – e o indicador de vigilância dos sistemas de abastecimento – IBFVS - no mês de maio o indicador de vigilância foi bem inferior ao indicador de controle. Essa diferença sugere que se faça um acompanhamento mais apurado dos dados de controle apresentados e que se faça uma avaliação da coleta das amostras de vigilância para identificar se não está havendo contaminação na coleta e manipulação dessa amostra. O importante é que em 83,33% dos meses do ano exitiram amostras com contaminação por coliformes termotolerantes no controle da rede e em 58,33% dos meses do ano existiram amostras contaminadas por coliformes termotolerantes na vigilância dos sistemas de abastecimento, só que com um percentual de amostras contaminas muito maior do que no controle da rede. Essa contaminação é grave e o risco do consumo dessa água causar danos a saúde é grande.

Cloro residual livre

Verifica-se na Tabela 4 que quanto ao indicador ICRCSE que determina o percentual de amostras com cloro residual livre dentro dos padrões da Portaria 36/90 no controle da entrada da rede de distribuição em todos os meses existem amostras fora dos padrões, sendo que o mês de dezembro foi o que apresentou o menor percentual do indicador com 88,95% das amostras dentro dos padrões, seguido do mês de setembro com 96,76% e janeiro com 97,18% das amostras dentro dos padrões. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 0,07% a 11,05% nos meses do ano de 2002. É preciso que o cloro tenha uma dosagem adequada ao volume de água a ser desinfetada para que fique um residual de cloro livre, cujo padrão para entrada da rede é de 0,5mg/l, que vai para a rede de distribuição garantindo assim que a água que chegará na ponta da rede tenha o teor mínimo de 0,2mg/l se não houver contaminação na rede de distribuição que consuma esse cloro residual livre. A água entrando na rede de distribuição com o teor de cloro residual

254

menor do que o padrão estabelecido na Portaria 36/90,não garante que a água chegará na ponta da rede com o teor mínimo 0,2 mg/l . Quanto ao indicador ICRCSR que determina o percentual das amostras com cloro residual livre dentro dos padrões no controle da rede de distribuição, em todos os meses existiram amostras fora dos padrões, sendo que o mês de que apresentou o menor percentual do indicador ICRCSR foi janeiro (86,45%), seguido de março (91,68%), maio (92,12%), junho (92,43%) e fevereiro (93,46%). Os demais meses tiveram um indicador ICRCSR melhor variando de 94,1% a 99%. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 1% a 13,55% nos meses do ano de 2002. O padrão de cloro residual livre na rede de distribuição é de 0,2mg/l, menor que o padrão da entrada da rede, e se esse teor mínimo de cloro residual livre não estiver presente na rede quer dizer que ele pode ter sido consumido por uma contaminação na rede ou que o teor de cloro residual livre na saída da estação de tratamento não foi suficiente para que a água chegasse na ponta da rede com o teor necessário para garantir a qualidade da água. O teor adequado de cloro residual mantido na rede de distribuição é um indicador de qualidade e segurança sanitária do sistema, uma vez que o teor de 0,2 mg/l é considerado suficiente para inativação bacteriana. Analisando os dados dos indicadores ICRCSE e ICRCS, verificamos que na rede de distribuição houve um maior número de amostras fora do padrão do que na entrada da rede. Apenas no mês de dezembro o indicador ICRCSE de controle na entrada da rede apresentou um percentual menor do que o indicador da rede, ou seja, nesse mês houve um maior número de amostras fora dos padrões na entrada da rede do que na rede de distribuição. Verifica-se na Tabela 5 que quanto ao indicador ICRVS que determina o percentual de amostras com cloro residual dentro dos padrões da Portaria 36/90 na vigilância dos sistemas de distribuição de água, em todos os meses houveram amostras fora dos padrões, só não podemos afirmar isso nos meses de fevereiro, março e abril, pois os dados não foram lançados no SISÁGUA. Nos meses de setembro e outubro o indicador apresentou 0% de amostras

255

dentro dos padrões, seguido dos meses de novembro com apenas 16,13%, dezembro com 26,67%, maio com 33,33% e agosto com 39,39%. Nos demais meses o indicador ICRVS variou de 40% a 71,43%. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 28,57% a 100% nos meses do ano de 2002. Esses valores indicam que a água dos sistemas de abastecimento quanto a vigilância da qualidade da água encontrava-se sem a proteção do desinfetante, que é o cloro, estando sujeita a contaminação ou já contaminada na rede de distribuição. Analisando os indicadores ICRCSR do controle na rede e ICRVS da vigilância dos sistemas de abastecimento, houve uma diferença significativa entre os indicadores, revelando um percentual de amostras fora dos padrões muito maior na vigilância dos sistemas de abastecimento de água do que no controle da rede de distribuição.

Turbidez Verifica-se na Tabela 6 que quanto ao indicador ITCSE que determina o percentual das amostras dentro dos padrões da Portaria 36/90 para turbidez no controle da entrada da rede de distribuição, em todos os meses do ano de 2002 houveram amostras fora dos padrões, sendo que o mês de janeiro (69,22%) foi o que apresentou o menor percentual do indicador de qualidade, seguido dos meses de fevereiro(73,4%), maio(81,4%) e abril(82,85%). Nos demais meses houve uma variação do indicador entre 86,26% a 98,46%. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 1,54% a 30,78% nos meses do ano de 2002. O padrão de turbidez na entrada da rede é de 1 uT, as amostras fora do padrão indicam que as etapas

coagulação,floculação e filtração não foram eficientes para eliminar a turbidez da água. A turbidez da água não é um padrão de estética, mas um indicador de natureza sanitária, uma vez que com a remoção da turbidez nas etapas do tratamento da água referidas acima, consegue-se remover cistos de protozoários (Giardia e Cryptosporidium) resistentes a cloração, e também outros microorganismos sensíveis a cloração. Portanto havendo amostras com

256

a turbidez fora dos padrões já na entrada da rede de distribuição o risco existe de pessoas contrairem doenças consumindo essa água. Quanto ao indicador ITCSR que determina o percentual de amostras dentro dos padrões de potabilidade da água da Portaria 36/90 para turbidez no controle da rede de distribuição, apenas os meses de março e novembro encontram-se dentro dos padrões. O menor percentual do indicador foi no mês de junho com 50,69% das amostras dentro dos padrões, seguido do mês de julho com 94,97% de indicador. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 0,66% a 49,31% nos meses do ano de 2002. A turbidez elevada na rede de distribuição, onde o parâmetro aceitável é de 5 uT, ou seja mais flexível do que na entrada da rede, demonstra que essa água recebeu contaminantes na rede de distribuição que elevaram a turbidez, ou já saiu da estação de tratamento com a turbidez elevada. Sendo assim a água pode está veiculando microorganismos patogênicos, o que é um risco para a saúde da população abastecida. Analisando os indicadores ITCSE do controle da entrada da rede e o ITCSR do controle da rede de distribuição, observamos que o indicador de controle na entrada da rede foi menor na maioria dos meses exceto nos meses de junho e julho. Durante esses dois meses deve ter havido uma maior contaminação na rede de distribuição, uma vez que o parâmetro de turbidez na rede é de 5 uT, portanto mais flexível do que o da entrada da rede que é de 1uT. Verifica-se na Tabela 7 que quanto ao indicador ITVS que determina o percentual das amostras dentro dos padrões de turbidez da água da Portaria 36/90 na vigilância dos sistemas de abastecimento, apenas os meses de julho, setembro e outubro encontram-se dentro dos padrões em 100% das amostras. Nos meses de fevereiro, março e abril não houve informação dos dados no SISÁGUA. O mês que apresentou o menor percentual do indicador foi maio (83,33%), seguido de junho (89,66%). Nos demais meses o indicador variou de 93,55% a 100%. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 2,08% a 16,67% nos meses do ano de 2002. Os resultados indicam

257

que nos meses em que existiram amostras fora dos padrões existe possibilidade da água está veiculando microorganismos que podem causar danos a saúde. Analisando os indicadores ITCSR do controle da rede e ITVS da vigilância dos sistemas o indicador ITVS esteve melhor do que o ITCSR nos meses de janeiro, junho, julho, setembro e outubro. No entanto tanto no controle da rede como na vigilância o indicador demonstra risco de contaminação.

Intermitência Verifica-se na Tabela 8 que quanto ao indicador IRAS que determina o percentual da população da regional atendida com sistema de abastecimento sem intermitência, que houve intermitência em todos os meses do ano na regional, sendo que o mês de mais crítico foi junho onde 81,03% da população da regional foi abastecida por sistemas de abastecimento sem intermitência, seguido dos meses de outubro com 82,76%, novembro com 82,97% e dezembro com 84,51%. Nos demais meses houve uma variação do indicador entre 84,92% a 91,53%. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 8,47% a 18,97% nos meses do ano de 2002. Segundo a Portaria 36/90 em nenhum momento o sistema de abastecimento pode ser operado de maneira a causar pressão negativa em qualquer ponto da rede de distribuição. A intermitência causa pressão negativa na rede de distribuição e, essa pressão negativa pode carrear para dentro da rede contaminação externa nos pontos onde podem estar ocorrendo algum vazamento ou dano na estrutura da rede. A intermitência do sistema associado a danos na rede de distribuição é um dos principais causadores de contaminação na rede de distribuição.

258

CONCLUSÕES Pelo exposto conclui-se que: • A qualidade da água quanto a coliformes totais no controle da entrada da rede de distribuição em 75% dos meses do ano de 2002 existiram sistemas com amostras fora dos padrões estabelecidos pela Portaria 36/90 sendo que esse percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 0,42% a 20,73% nos meses do ano de 2002. • A qualidade da água quanto a coliformes totais no controle da rede de distribuição dos sistemas de abastecimento de água em 33,33% dos meses do ano de 2002 (4 meses) existiram sistemas com amostras fora dos padrões estabelecidos na Portaria 36/90. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 5,18% a 11,18% nos meses do ano de 2002. • A qualidade da água quanto a coliformes totais na vigilância dos sistemas de abastecimento de água em 100% dos meses do ano, onde houve informação dos dados no SISÁGUA, existiram sistemas que não atenderam aos padrões estabelecidos na Portaria 36/90, e em três meses do ano os dados não foram lançados no SISÁGUA. Sendo que o percentual de sistemas com amostras fora dos padrões foi bem maior do que nos controles da entrada da rede e da rede de distribuição. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 12,77% a 100% nos meses do ano de 2002. • A qualidade da água quanto a coliformes temotolerantes no controle da rede de distribuição, em 83,33% (10 meses) dos meses do ano de 2002 existiram sistemas com amostras fora dos padrões estabelecidos pela Portaria 36/90. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 0,54% a 3,36% nos meses do ano de 2002. • A qualidade da água quanto a coliformes termotolerantes na vigilância dos sistemas de abastecimento de água em 44,44% dos meses do ano (4

259

meses), onde foram informados os dados no SISÁGUA, existiram sistemas com amostras contaminadas por coliformes termotolerantes, ou seja, fora dos padrões estabelecidos pela Portaria 36/90. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 5,41% a 41,67% nos meses do ano de 2002. • A qualidade da água quanto ao nível de cloro residual no controle da entrada dos sistemas de abastecimento em 100% dos meses existiram sistemas com um pequeno percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos pela Portaria 36/90, exceto no mês de dezembro que esse percentual foi maior atingindo 11,05%. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 0,07% a 11,05% nos meses do ano de 2002. • A qualidade da água quanto ao nível de cloro residual no controle da rede de distribuição em 100% dos meses do ano de 2002 existiram sistemas com amostras fora dos padrões estabelecidos pela Portaria 36/90, sendo que na rede de distribuição o percentual de amostras fora dos padrões foi superior ao da entrada da rede, exceto no mês de dezembro. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 1% a 13,55% nos meses do ano de 2002. • A qualidade da água quanto ao cloro residual livre na vigilância dos sistemas de abastecimento de água no ano de 2002, em 100% dos meses do ano, em que os dados foram informados no SISÁGUA, observamos que existiram sistemas com amostras fora dos padrões

estabelecidos pela Portaria 36/90. Em três meses do ano não lançaram os dados no SISÁGUA. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 28,57% a 100% • A qualidade da água quanto a turbidez no controle da entrada da rede de distribuição em 100% dos meses do ano existiram sistemas com amostras fora dos padrões estabelecidos pela Portaria 36/90, sendo que o mês de janeiro foi o que apresentou o maior número de amostras fora dos padrões (30,78%). O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 1,54% a 30,78% nos meses do ano de 2002.

260 •

A qualidade da água quanto a turbidez no controle da rede de distribuição em 83,33% dos meses do ano (10 meses) existiram sistemas com amostras fora dos padrões estabelecidos na Portaria 36/90. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 0,66% a 49,31% nos meses do ano de 2002.

A qualidade da água quanto a turbidez na vigilância dos sistemas de abastecimento em 66,66% (6 meses) dos mese do ano de 2002 onde houve informação dos dados no SISÁGUA, existiram sistemas com amostras fora dos padrões estabelecidos na Portaria 36/90. Em três meses do ano não foram lançados dados no SISÁGUA quanto a esse parâmetro. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 2,08% a 16,67% nos meses do ano de 2002.

A qualidade da água quanto a intermitência do abastecimento de água, a população abastecida foi atendida por sistemas com intermitência em 100% dos meses do ano. %. O percentual de amostras fora dos padrões estabelecidos variou de 8,47% a 18,97% nos meses do ano de 2002.

O não atendimento a portaria 36/90 quanto aos padrões de potabilidade da água das variáveis em estudo, expôs a população abastecida ao risco de contrair doenças veiculadas pela água.

O SISÁGUA se mostrou como um bom instrumento para avaliação, no entanto é preciso detalhar mais as informações em seus relatórios gerenciais e de listagem, pois não informam quanto a vigilância dos sistemas de abastecimento e soluções alternativas, os sistemas e soluções alternativas que apresentaram amostras fora dos padrões, o número dessas amostras e o endereços dos pontos de coleta delas. Quanto ao controle da entrada da rede e na rede de distribuição ele não informa os sistemas e soluções alternativas que apresentaram amostras fora dos padrões, a quantidade de amostras realizadas e a quantidade das amostras fora dos padrões.

261

RECOMENDAÇÕES •

A Vigilância Sanitária e Ambiental dos municípios e estadual precisam acompanhar mais de perto as informações das prestadoras que administram os sistemas de abastecimento de água quanto ao não cumprimento dos padrões estabelecidos na Legislação e exigir a tomada das medida para a adequação da água aos padrões estabelecidos, se necessário aplicando as medidas legais cabíveis, evitando que o não cumprimento da Legislação persista por meses, como foi visto no trabalho.

As prestadoras que administram os sistemas de abastecimento de água têm que atender aos padrões de potabilidade da água estabelecidos na Legislação para não expor a população abastecida ao risco de contrair doenças veiculadas pela água.

A Vigilância Sanitária e Ambiental dos municípios de acordo com a Portaria 36/90 e a pactuação na PPI tem que realizar mensalmente a vigilância da qualidade da água dos sistemas de abastecimento de água de seus municípios.

Os dados de vigilância e controle dos sistemas de abastecimento de água têm que ser informados ao SISÁGUA mensalmente. Esta recomendação vai para o setor do serviço público que está responsável pelo lançamento dos dados no SISÁGUA, no nosso caso a Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário – DIVISA era a responsável no ano de 2002.

Implantação de um programa de educação permanente em vigilância da qualidade da água para consumo humano para gestores e técnicos da Vigilância Sanitária e Ambiental dos municípios, do estado e prestadores de serviço de abastecimento de água.

• •

Realização de inspeções nos sistemas de abastecimento de água. O SISÁGUA emitir relatórios de listagem de controle da entrada da rede e da rede de distribuição informando os sistemas e soluções alternativas

262

que apresentaram amostras fora dos padrões estabelecidos pela Portaria em vigor, a quantidade de amostras realizadas por sistema e solução alternativa e a quantidade de amostras fora dos padrões por sistema e solução alternativa, por mês, por município, regional, estado e país. • O SISÁGUA emitir relatórios de listagem de vigilância dos sistemas e solução alternativa que apresentaram amostras fora dos padrões estabelecidos pela Portaria vigente, o número dessas amostras fora dos padrões e o endereço do local de coleta das mesmas por mês, município, regional, estado e país. • • O SISÁGUA emitir relatório de listagem das localidades por sistema e por município. O SISÁGUA incluir nos relatórios de listagem dos sistemas e soluções alternativas por municípios, regional e estados a instituição que

administra os sistemas e soluções alternativas.

9 – TABELAS E GRÁFICOS

TABELA 1 Qualidade bacteriológica da água para consumo humano quanto a coliformes totais nos controles da entrada de rede de distribuição - IBTCSE e rede de distribuição - IBTCSR dos sistemas de abastecimento da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002 IBTCSE(%) IBTCSR(%) MESES Janeiro 98,31 88,82 Fevereiro 97,71 97,37 Março 79,27 94,07 Abril 99,28 94,37 Maio 98,74 95,17 Junho 96,7 94,82 Julho 99,33 95,62 Agosto 100 98,27 Setembro 99,49 98,57 Outubro 100 98,23 Novembro 100 98,51 Dezembro 99,58 96,49 Fonte: SISÁGUA, 2003.

263

GRÁFICO 1
Qualidade bacte riológica da água para cons umo humano quanto a coliforme s totais nos controle s da e ntrada da re de de dis tribuiçãoIB TCSE e re de de dis tribuição dos s is te mas de abas te cime ntoIB TCSR da 1ª D ire toria R e gional de Saúde da B ahia no ano de 2002
120 IBTCSE(%) E IBTCRS(%) 100 80 60 40 20 0 IBTCSE(% ) IBTCSR(% )

m ar ço

ja ne iro fe ve re iro

m ai o

ab ril

Fonte: SISÁGUA, 2003 TABELA 2 Qualidade bacteriológica da água para consumo humano quanto a coliformes totais no controle da rede de distribuição - IBTCSR e na vigilância dos sistemas de abastecimento - IBTVS da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002 MESES IBTCSR(%) IBTVS(%) Janeiro 88,82 87,23 Fevereiro 97,37 Março 94,07 Abril 94,37 Maio 95,17 58,33 Junho 94,82 6,67 Julho 95,62 0 Agosto 98,27 38,71 Setembro 98,57 25 Outubro 98,23 18,18 Novembro 98,51 0 Dezembro 96,49 11,9 Fonte:SISÁGUA, 2003

ag os to se te m br o ou tu br o no ve m br o de ze m br o

ju nh o

ju lh o

264

GRÁFICO 2

Q ua lid a d e b a c te rio ló gic a d a á gua p a ra c o nsum o hum a no q ua nto a c o lifo rm e s to ta is no c o ntro le d a re d e d e d istrib uiç ã o - IB T C S R e na vigilâ nc ia d o s siste m a s d e a b a te c im e nto d e á gua - IB T V S d a 1 ª D ire to ria R e gio na l d e S a úd e d a B a hia no a no d e 2 0 0 2
1 20
IBTSR(%) e IBTVS(%)

IB T C S R ( % ) IB T V S ( % )

1 00 80 60 40 20 0
go sto Se te m br o O ut ub ro N ov em br o D ez em br o iro Fe ve re iro il ai o ço Ja ne M ar Ju Ju lh o M A nh o br

Fonte: SISÁGUA, 2003

TABELA 3 Qualidade bacteriológica da água para consumo humano quanto a coliformes termotolerantes no controle da rede de distribuição - IBFCS e na vigilância dos sistemas de abastecimento - IBFVS da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002 IBFVS(%) MESES IBFCS(%) Janeiro 100 100 Fevereiro 98,73 Março 99,71 Abril 99,15 Maio 96,64 58,33 Junho 97,48 100 Julho 99,46 94,59 Agosto 97,04 100 Setembro 97,56 100 Outubro 97,79 100 Novembro 98,79 85,29 Dezembro 100 82,61 Fonte: SISÁGUA, 2003

A

265

GRÁFICO 3
Q u a lid a d e b a c t e rio ló g ic a d a á g u a p a ra c o n s u m o h u m a n o q u a n t o a c o lifo rm e s t e rm o t o le ra n t e s n o c o n t ro le d a re d e d e d is t rib u iç ã o I B F C S e n a v ig ilâ n c ia d o s s is t e m a s d e a b a s t e c im e n t o d e á g u a I B F V S d a 1 ª D ire t o ria R e g io n a l d e S a ú d e d a B a h ia n o a n o d e 2002
120 IB F C S (% ) 100 IBFCS(%) e IBFVS(%) 80 60 40 20 0 IB F V S (% )

Fonte: SISÁGUA, 2003

TABELA 4 Nível de cloro residual da água para consumo humano no controle da entrada da rede -ICRCSE e no controle da rede de distribuição - ICRCSR dos sistemas de abastecimento de água da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002 MESES ICRCSE(%) ICRCSR(%) Janeiro 97,18 86,45 Fevereiro 99,3 93,46 Março 99,52 91,68 Abril 99,03 94,1 Maio 99,47 92,12 junho 99,58 92,43 Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 99,49 94,45 98,9 96,05 96,76 97,4 99,93 99 99,57 96,9 88,95 98,42 Fonte: SISÁGUA, 2003

Ju lh o A go sto Se te m br o O ut ub ro N ov em br o D ez em br o

Ja ne iro Fe ve re iro

M ai o

A br il

ço

ar

M

Ju

nh o

266 GRÁFICO 4

Nível de cloro residual da água para consumo humano no controle da entrada da rede de distribuição - ICRCSE e da rede de distribuição dos sistemas de abatecimento de água - ICRCSR da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002
ICRCSE(%) e ICRCSR(% 105 100 95 90 85 80 75
ar ço A br il M ai o Ju nh o Ju lh o A go st Se o te m br o O ut ub r N ov o em br D ez o em br o iro ne ve re iro M

ICRCSE(%) ICRCSR(%)

Ja

Fonte: SISÁGUA, 2003

Fe

TABELA 5 Nível de cloro residual no controle da rede de distribuição ICRCSR e na vigilância dos sistemas de abastecimento de água ICRVS da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002 MESES ICRCSR(%) Janeiro 86,45 Fevereiro 93,46 Março 91,68 Abril 94,1 Maio 92,12 Junho 92,43 Julho 94,45 Agosto 96,05 Setembro 97,4 Outubro 99 Novembro 96,9 Dezembro 98,42 Fonte: SISÁGUA, 2003 ICRVS(%) 40 33,33 71,43 54,05 39,39 0 0 16,13 26,67

GRÁFICO 5

267

N ív e l de clo ro re s idua l no co ntro le da re de de dis tribuiçã o IC R C S R e na v ig ilâ ncia do s s is te ma s de a ba s te cime nto de á g ua IC R V S da 1 ª D ire to ria R e g io na l de S a úde da B a hia no a no de 2002
120 ICRCSR(%) e ICRVS(%) 100 80 60 40 20 0
Ju lh o go st Se o te m br o O ut ub r N ov o em br o D ez em br o ro M ar Ja n br il M ai o Ju nh o ei ro ei ço er A

ICRCSR(% ) ICRVS(% )

Fe v

Fonte: SISÁGUA, 2003

TABELA 6 Turbidez da água para consumo humano no controle da entrada da rede de distribuição-ITCSE e na rede de distribuição-ITCSR dos sistemas de abastecimento de água da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002 MESES ITCSE(%) ITCSR(%) Janeiro 69,22 95,63 Fevereiro 73,4 98,89 Março 89,45 100 Abril 82,85 97,42 Maio 81,4 97,19 Junho 82,35 50,69 Julho 98,46 94,97 Agosto 87,25 98,79 Setembro 86,26 96,93 Outubro 92,57 99,34 Novembro 97,84 100 Dezembro 91,38 96,67 Fonte: SISÁGUA, 2003

A

268

GRÁFICO 6
Turbide z da água para consumo humano no controle da e ntrada da re de de distribuição - ITCSE e na re de de distribuição dos sistemas de abaste cime nto de água - ITCSR da 1ª Dire toria Re gional de Saúde da Bahia no ano de 2002
120 ITCSE(%) e ITCSR(%) 100 80 60 40 20 0
Ja ne Fe iro ve re iro M ar ço A br il M ai o Ju nh o Ju lh A o go s S e to te m br o O ut ub r N ov o em br D ez o em br o

ITCSE(%) ITCSR(%)

Fonte: SISÁGUA, 2003
TABELA 7 Turbidez da água para consumo humano no controle da rede de distribuição-ITCSR e na vigilância dos sistemas de abastecimento de água-ITVS da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002 MESES ITCSR(%) ITVS(%) Janeiro 95,63 97,92 Fevereiro 98,89 Março 100 Abril 97,42 Maio 97,19 83,33 Junho 50,69 89,66 Julho 94,97 100 Agosto 98,79 96,97 Setembro 96,93 100 Outubro 99,34 100 Novembro 100 93,55 Dezembro 96,67 95,24 Fonte: SISÁGUA, 2003

269

GRÁFICO 7

Turbidez da água para consumo humano no controle da rede de distribuição - ITCSR e na vigilância dos sistemas de abastecimento de água - ITVS da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002
120
ITCSR(%) e ITVS(%)

ITCSR(%) 100 80 60 40 20 0 ITVS(%)

Fonte: SISÁGUA, 2003

Regularidade dos sistemas de abastecimento de água-IRAS da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002 MESES IRAS(%) Janeiro 91,53 Fevereiro 89,84 Março 90,67 Abril 85,32 Maio 86,06 Junho 81,03 Julho 88,57 Agosto 85,06 Setembro 84,92 Outubro 82,76 Novembro 82,97 Dezembro 84,51 Fonte: SISÁGUA

ne iro ve re iro M ar ço A br il M ai o Ju nh o Ju lh A o go s Se t o te m b O ro ut N ubr ov o em D bro ez em br o Fe

Ja

TABELA 8

270

GRÁFICO 8

Regularidade dos sistemas de abastecimento de água - IRAS da 1ª Diretoria Regional de Saúde da Bahia no ano de 2002
94 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74
m br o O ut ub ro N ov em br o D ez em br o iro br il o Ju nh o ei ro ar ço lh o M ai ve r M go s ne Ju A to

IRAS(%)

IRAS(%)

Ja

Fe

A

Fonte: SISÁGUA, 2003

Se

te

271

BIBLIOGRAFIA

BAHIA. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Manual do eixo programático de Vigilância Sanitária da programação pactuada

integrada. Pactuação da ação básica. Salvador, 2002.p. 10-11 . BAHIA. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Seminário de avaliação do Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano no Estado da Bahia. Salvador: SESAB. 2001. 17 p. BAHIA. Empresa Baiana de Água e Saneamento. Histórico, Programa Bahia Azul e Tratamento de água. Disponível em

http://www.embasa.ba.gov.br. acesso em: 05 de novembro 2003. BAHIA. Secretaria de Infra-estrutura. Reservatórios de água. Disponível em: http://www.bahia.ba.gov.br. Acesso em: 20 de novembro 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n°36, de 19 de janeiro de 1990. Estabelece normas e o padrão de potabilidade da água destinada ao consumo humano. Brasília: Diário Oficial da União, 1990. BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Informações de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – SISÁGUA - Relatórios gerênciais (Portaria 36/90). Disponível em: http://sis.funasa.gov.br/sisagua1469. Brasília: FUNASA, 2003. Acesso em 10 de dezembro de 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº1469 de 29 de dezembro de 2000. Estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União, nº 38, 22 de fevereiro de 2001, Seção 1, p. 39. CARTA Européia da Água. Carta Européia da água. Disponível em: http://www.aprh.pt/arquivo/Brochuras/cartaeur2. dezembro 2003. DISTRIBUIÇÃO da água no planeta. Geocites. Disponível em: Acesso em: 05 de

http://www.com/~esabio/agua. Acesso em: 09 de dezembro 2003.

272

FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Sistema de Informações de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – manual operacional. 2ª edição. Brasília: FUNASA, 2003. 103 p. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano. 2ª edição. Brasília: FUNASA, 2002. 162 p. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Censo

Demográfico 2000. Rio de janeiro: IBGE, 2002. Disponível em: http://ibge.gov.br. Acesso em 05 de novembro 2003. MARTINELLI, W.C. Abastecimento de água da região metropolitana de Salvador. Bahia Análise e Dados. Salvador, v. 7, n.1, p. 45-54, jun. 1997. MORAES, L. R. S.; BORJA, P. C.; TOSTA, C. S. Qualidade da água da rede de distribuição e de beber em assentamestos periurbano: estudo de casa. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENGENHARIA SANITÁRIA E

AMBIENTAL, 20°, Rio de Janeiro, 1999. Anais... Rio de Janeiro: ABES, 1999. Apud FUNASA.Vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano. 2ª edição. Brasília: FUNASA, 2002. 162 p. OLIVEIRA FILHO, A . Terra planeta água. Salvador: FNU/CUT,2000. Apud FUNASA.Vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano. 2ª edição. Brasília: FUNASA, 2002. 162 p. REBOUÇAS, A . C. Panorama da água doce no Brasil. In: Rebouças, Aldo da Cunha (org). Panorama da degradação do ar, da água doce e da terra no Brasil. São Paulo: IEA/USP; Rio de Janeiro: Academia Brasileira de Ciências, 1997. p.59-107. Apud FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano. 2ª edição. Brasília: FUNASA, 2002. 162 p. SILVA, F.T.V. Qualidade da água utilizada para higienização de alimentos na central de abastecimento do Ceará. 2001. 40 p. Dissertação (Especialização em Vigilância Sanitária) – Escola de Saúde Pública do Ceará, Ceará. TAMBELLINI, A . T; CÂMARA, V.M. Vigilância Ambiental em Saúde: conceitos, caminhos e interfaces com outros tipos de vigilância. Rio

273

de Janeiro, Cadernos de Saúde Coletiva, ISSN 1414 – 462 x, 10 (1): 7793, jan – jun, 2002. UNICEF. 2003 – Ano internacional da água potável. Unicef. Disponível em: http://www.unicef.org/brazil/agua. Acesso em: 05 de dezembro 2003.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

UMA AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE VIGILÂNCIA DA QUALIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO EM SALVADOR, ESTADO DA BAHIA.

Ana Maria Santos Messeder de Castro

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Os recursos hídricos tornaram-se cada vez mais escassos nos últimos anos. O abastecimento público em termos de quantidade e qualidade é uma preocupação crescente da humanidade, devido à escassez da água e deteriorização dos mananciais pelo lançamento de efluentes e resíduos, tornando-se um fator importante na transmissão de enfermidades. O presente trabalho tem por objetivo analisar os dados referentes ao cadastro, controle e vigilância, parte integrante do Programa de Vigilância da Qualidade da Água desenvolvido pelo município de Salvador-BA. Foram analisados dados secundários sobre a qualidade da água do sistema público de abastecimento, na entrada da rede e rede de distribuição, durante o ano de 2002, baseados nos seguintes parâmetros: coliformes totais, coliformes termotolerantes, cloro residual, turbidez e flúor. Os resultados obtidos encontram-se em desacordo com a Portaria no 36/90GM e em relação às ações de Vigilância, observa-se a necessidade de implementação do programa visando o cumprimento das ações pactuadas, o atendimento à legislação e a avaliação dos riscos que a água de consumo representa para a saúde humana. Palavras Chave: Qualidade da Água, Água para consumo, Vigilância; Saúde Ambiental; Monitoramento.

278
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

INTRODUÇÃO

Os recursos hídricos tornaram-se cada vez mais escassos nas últimas três décadas, derrubando os mitos de que a água é abundante no planeta e um recurso renovável. Com o crescimento da população e a intensa urbanização, tais recursos ficaram escassos em quantidade e qualidade, mais difíceis e complexos de se obter e conservar, e mais caros para distribuir, prover e ampliar (Rattes, 2003). O Brasil detém cerca de 12% das reservas de água doce do planeta. Todavia, estas reservas são extremamente mal distribuídas, com grande concentração na Amazônia. Além disso, é preciso que se torne potável e chegue à torneira do cidadão (Rattes, 2003). No tocante à qualidade do abastecimento público de água, a deterioração dos mananciais pelo lançamento de efluentes e resíduos tóxicos, torna-se fator importante na transmissão de enfermidades. Embora

investimentos têm sido aplicados no monitoramento e tratamento para garantir a qualidade da água nas estações de tratamento, esta qualidade da água decai no sistema de distribuição pela intermitência do serviço, baixa cobertura da população com sistema público de esgotamento sanitário, obsolescência da rede de distribuição, manutenção deficiente, entre outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). Nos domicílios os níveis de contaminação se elevam pela precariedade das instalações hidráulico-sanitárias, pela falta de manutenção dos reservatórios e pelo manuseio inadequado da água (FUNASA, 2001). A vigilância da qualidade da água para consumo humano é de responsabilidade do setor saúde (Decreto Federal nº 79367/1977), que atribui a competência ao Ministério da Saúde para elaboração de normas e definição do padrão de potabilidade de água para consumo humano a serem observados em todo o território nacional. Essa atribuição foi delegada à Secretaria de Vigilância em Saúde, por meio da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde (CGVAM). A Vigilância da qualidade da água consiste no conjunto de ações adotadas continuamente pelas autoridades de saúde pública para garantir que

279
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

a água consumida pela população atenda aos padrões e normas estabelecidos na legislação vigentes e para avaliar os riscos que a água de consumo representa para a saúde humana. Deve ser uma atividade rotineira preventiva de ação sobre os sistemas públicos e soluções alternativas de abastecimento de água a fim de garantir o conhecimento da situação da água para consumo humano, resultando na redução das possibilidades de enfermidades

transmitidas pela água utilizada para consumo humano (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). A vigilância tem três grandes componentes: a) Análise permanente e sistemática da informação sobre a qualidade da água para confirmar se o manancial, o tratamento e a distribuição atendem aos objetivos e regulamentos estabelecidos na legislação vigente; b) Avaliação sistemática das diversas modalidades de fornecimento de água às populações, seja coletiva ou individual, de forma a verificar o grau de risco representado à saúde em função do manancial abastecedor, adequabilidade do tratamento e questões de ordem operacional; c) Análise da evolução da qualidade física, química e microbiológica e sua correlação com as enfermidades relacionadas com a qualidade da água em todo o sistema de abastecimento, a fim de determinar o impacto na saúde dos consumidores. A atuação da vigilância relacionada à qualidade da água deve se dar sobre todas e quaisquer formas de abastecimento de água coletivas ou individuais na área urbana e rural, de gestão pública ou privada, incluindo as instalações intradomiciliares. Desse modo, o campo de atuação dar-se-á sobre as seguintes formas de abastecimento: • Sistemas instalações de abastecimento por de água de para obras consumo civis, humano: e

compostas

conjunto

materiais

equipamentos, destinadas à produção e a distribuição canalizada de água potável para populações, sob a responsabilidade do poder público, mesmo que administrada em regime de concessão ou permissão (Portaria MS nº1469/2000). Estes sistemas apresentam uma variedade de possíveis

280
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

combinações de unidades que se integram com o propósito de atender à população por meio de água encanada. Não existe arranjo único que possa caracterizar um sistema de abastecimento de água, no entanto, a maioria consta dos seguintes componentes: manancial, captação, adução,

tratamento, reservação, distribuição, eventualmente estações elevatórias e ligações prediais. • Solução alternativa de abastecimento de água: toda modalidade de abastecimento coletivo de água distinta do sistema de abastecimento de água, incluindo entre outras, fonte, poço comunitário, distribuição por veículo transportador, instalações condominiais horizontal e vertical (Portaria MS nº1469/2000). As soluções alternativas coletivas se

diferenciam dos sistemas de abastecimento de água, pois a distribuição da água pode ou não ocorrer por meio de rede canalizada, independentemente de ambas as formas de suprimento serem coletivas. • • Soluções individuais: todas e quaisquer soluções alternativas de abastecimento que atendam a um único domicílio. Instalações intradomiciliares: conjunto composto por uma ou mais unidades constituído por canalizações, reservatórios, equipamentos e outros componentes destinados ao abastecimento interno de água. As ações de Vigilância Ambiental em Saúde relacionadas à qualidade da água para consumo humano são de competência do setor saúde, enquanto as ações de controle da qualidade da água para consumo humano competem aos responsáveis pela operação do sistema, ou solução alternativa de

abastecimento. Nas situações de surto e emergências, a qualidade da água também é objeto das ações da vigilância ambiental em saúde relacionada à qualidade da água para consumo humano, a qual terá uma atuação conjunta com as vigilâncias epidemiológica e sanitária. A Fundação Nacional de Saúde – FUNASA concebeu um sistema de informação em Vigilância Ambiental em Saúde, do qual faz parte o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano – SISAGUA. O SISAGUA tem por objetivo coletar e fornecer informações para avaliação da qualidade da água que devem ser processadas,

281
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

estabelecendo uma correlação entre as distintas informações ambientais e epidemiológicas, identificando os problemas, assim como as causas, de modo a identificar as medidas corretivas pertinentes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). A concepção do SISAGUA baseou-se na definição de indicadores sanitários utilizados na prevenção e controle de doenças e agravos relacionados ao saneamento. Tais indicadores foram definidos com o uso da metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), adaptada da estrutura Pressão – Situação – Resposta, desenvolvida pela Organização para Cooperação Econômica e o Desenvolvimento (OECD), com base num trabalho realizado pelo Governo do Canadá (Von Shirnding, 1998).

MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo que teve como objetivo analisar os dados referentes ao cadastro dos sistemas de abastecimento de água, o controle (dados fornecidos pela prestadora) e as ações de vigilância no período de janeiro a dezembro de 2002. Este trabalho foi realizado na área urbana do município de Salvador, Estado da Bahia, por ser a capital do estado, estar com o programa iniciado e dispor de maior número de dados. Salvador é abastecida por quatro sistemas de abastecimento (ETA Principal, ETA do Cobre, ETA Teodoro Sampaio e ETA Vieira de Melo), formados por mananciais superficiais. Estes sistemas em alguns pontos se interligam através da rede de distribuição, havendo áreas de mistura das águas, onde a própria prestadora de abastecimento (EMBASA) não sabe informar quais as localidades onde isso ocorre. Desse modo, para facilitar o cadastramento dos sistemas, a Secretaria de Saúde do Estado, através da Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário (DIVISA), resolveu cadastrar os quatro sistemas como um sistema único, o SISTEMA INTEGRADO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA DE SALVADOR –SIAA de Salvador.

282
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

Salvador possui uma população de 2.443.107 habitantes e segundo os critérios da PPI-ECD são necessários no mínimo a coleta de 80 amostras de água mensais para sistemas de abastecimento de água e 80 amostras para soluções alternativas. O Programa de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano desenvolvido no município de Salvador, segue os mesmos moldes do nível central e estadual em sua área de abrangência e com competências definidas na Portaria nº1469/00. É desenvolvido na Secretaria Municipal de Saúde, através da Coordenadoria de Vigilância á Saúde, na SubCoordenadoria de Vigilância Sanitária, que dispõe de uma equipe formada por três técnicos de nível superior, dois de nível médio, um estagiário e um coordenador. Consiste na coleta de amostras de água para análises físicoquímicas e microbacteriológicas, onde são verificados os seguintes

parâmetros: Coliformes totais, coliformes termotolerantes, turbidez, cloro residual e flúor. As análises de pesticidas e metais pesados ainda não são realizadas pelo Laboratório Central de Saúde Pública Professor Gonçalo Moniz – LACEN. Os instrumentos de coleta incluíram formulários de cadastro, controle de sistemas de abastecimento de água e consolidado de vigilância da qualidade da água para consumo humano (elaborado pela Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário – DIVISA). Os pontos de coleta estão distribuídos na rede de distribuição e são coletados nos mesmos pontos em que a prestadora (Empresa Baiana de Água e Saneamento - EMBASA) coleta. São realizadas duas vezes por semana, onde em cada dia são coletadas cinco amostras, num total de quarenta mensais. Os resultados das análises são encaminhados à Vigilância Sanitária Municipal, em média, após vinte a trinta dias da data da entrega das amostras. Estes laudos são analisados e quando os mesmos encontram-se fora dos padrões exigidos pela legislação em vigor, é realizada a recoleta. Persistindo análises fora dos padrões, é encaminhada ao responsável pela prestadora uma solicitação para adequações que se fizerem necessárias. Por ainda não estarem cadastradas, não foram analisadas amostras das soluções alternativas coletivas nem individuais.

283
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

As variáveis do estudo incluíram Coliformes totais, Coliformes termotolerantes, cloro residual, turbidez, flúor e intermitência. Foram obtidos dados secundários através do SISAGUA e da Secretaria de Saúde de Salvador, que foram processados utilizando-se planilha no Excel, para elaboração de tabelas e gráficos e analisados com base na Portaria nº36/90GM. RESULTADOS E DISCUSSÃO Verificou-se que o Sistema Integrado de Abastecimento de Água de Salvador – SIAA abastece 441.419 domicílios, com consumo médio per capita de 155 l/hab/dia. O sistema é formado pelos seguintes mananciais: Rio do Cobre, Rio Ipitanga, Rio Joanes, Rio Paraguaçu e Rio Pituaçu. Realiza tratamento convencional com fluoretação. O cadastro do sistema encontra-se com todos os seus itens preenchidos, o que demonstra facilidade no desenvolvimento das ações seguintes de acesso ao sistema de informação – SISAGUA. Ainda não foi desenvolvido o cadastro de soluções alternativas coletivas e individuais, fato este necessário, pois nas áreas periféricas, onde não há água canalizada, as soluções alternativas suprem a demanda de água da população. Nestes locais a água além de não sofrer tratamento é bastante manipulada, ficando sujeita ao risco de contaminação por microorganismos. Os resultados estão apresentados segundo o controle de qualidade da água para consumo humano realizado pelos responsáveis pela operação de sistema ou solução alternativa de abastecimento e pelo Programa de Vigilância da Água sobre a responsabilidade da Secretaria de Saúde. O controle da qualidade da água se diferencia da vigilância pela responsabilidade institucional, forma de atuação, áreas geográficas de intervenção, pela freqüência e número de amostras e pela aplicação dos resultados. I - Análise dos dados de controle do Sistema de Abastecimento a) Turbidez

284
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

Observa-se pela Tabela 1, que o número de amostras mensais coletadas para turbidez na entrada da rede e rede de distribuição encontram-se acima do que determina a legislação, que é de 30 amostras/mês na entrada da rede, e 11 amostras/mês na rede de distribuição. Das 1436 amostras coletadas na entrada da rede, 187 (13,02%) encontravam-se fora do padrão. No mês de junho houve um aumento considerável em relação aos demais, com amostras fora do padrão tanto na entrada da rede (38,09%), como na rede de distribuição (80,83%) o que pode estar relacionado ao aumento das chuvas nesta época do ano e infiltrações na rede, observando-se ainda que todos os mananciais que abastecem o município são superficiais. Na rede de distribuição das 1517 amostras coletadas, 123 (8,11%) estavam em desacordo com a Portaria nº 36/90. Nos demais meses apesar dos percentuais de amostras fora do padrão serem baixos, a turbidez elevada influencia nos processos usuais de desinfecção, atuando como escudo aos microorganismos patogênicos minimizando a ação do desinfetante. b) Cloro Residual Na Tabela 2 verifica-se que a quantidade de amostras coletadas encontra-se bem acima do número determinado pela Portaria nº 36/90, tanto na entrada da rede, quanto na rede de distribuição. Do total de amostras analisadas 1,99% estavam em desacordo com a legislação na entrada da rede e 3,92% estavam fora dos padrões na rede de distribuição. A presença do cloro em concentrações suficientes é fundamental como agente bactericida, sendo notória a eficiência da cloração na redução de doenças de veiculação hídrica (Freitas et al, 2002). d) Coliformes Observa-se na Tabela 3 que na entrada da rede, apesar da Portaria nº 36/90 apenas recomendar a realização de coletas, foram coletadas 986 amostras durante o ano, onde 56 (5,68%) encontravam-se fora do padrão. No mês de março de 105 amostras coletadas, 51 (48,57%) estavam insatisfatórias.

285
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

O número de amostras coletadas para o parâmetro Coliformes na rede de distribuição encontrava-se muito acima do que determina a Portaria nº 36/90. A Tabela 4 mostra que de 6.694 amostras coletadas, o daquelas em desacordo com a legislação para Coliformes termotolerantes corresponde a 337, ou seja, 0,07% do total coletado, tornando-se um sinal inequívoco de recontaminação ao longo da rede de distribuição. Com relação aos Coliformes totais este valor se eleva para 5,03% e o percentual de amostras com mais de três Coliformes por 100ml é de 3,38%. Este fato, embora não guarde uma relação exclusiva com re-contaminação de origem fecal, serve como indicador da integridade do sistema de distribuição. Águas insuficientemente tratadas, sem garantia do residual de cloro, ou infiltrações podem permitir o acúmulo de sedimentos, matérias orgânicas e promover o desenvolvimento de bactérias incluindo aquelas do grupo Coliformes que não E. Coli ou termotolerantes (Bastos et al, 2000). e) Flúor A Tabela 5 evidencia que a quantidade de amostras realizadas para análise de flúor na entrada da rede ficou bem acima do determinado pela Portaria nº 36/90, onde o mínimo é de 11 amostras/mês. Em todos os meses existiram amostras fora do padrão, num percentual total de 38,96%. Isto acontece provavelmente devido a variação dos teores em decorrência da temperatura e mistura das águas de diversas ETA’s na rede. Dentre as 309 amostras, 38,96% estavam em desacordo com a Portaria 36/90, todavia, o presente trabalho não dispõe de dados para avaliar se as mesmas encontram-se com teores inferiores ou superiores ao recomendado, que gira em torno de 0,6 à 0,8mgF/L. O flúor, por ser um elemento

recomendado para a prevenção de cárie dentária deve estar presente na água de abastecimento, mas o uso sistêmico de soluções fluoretadas aumentam o risco de fluorose, daí a importância do monitoramento constante (Freitas et al, 2002).

286
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

e) Intermitência Refere-se ao fornecimento de água descontínuo ao longo de 24 horas, o que determina pressões negativas na rede de distribuição favorecendo a entrada de impurezas na mesma. A distribuição mensal demonstrada no Gráfico 1, mostra que é elevado o número de domicílios com intermitência, variando de 21.989 à 45.510 domicílios, correspondendo a um percentual de 5 à 10% em relação ao número total de domicílios abastecidos pela rede. II – Análise das Atividades de Vigilância da Secretaria de Saúde a) Turbidez Foram analisadas 22 amostras distribuídas ao longo do ano, coletadas na entrada da rede de distribuição. Todas se encontravam satisfatórias, conforme determina a Portaria nº 36/90GM (Tabela 6). Em relação a quantidade de amostras coletadas não houve atendimento quanto ao número mínimo de coletas, que deveria ser de 80 amostras/mês conforme estabelecido na PPI-ECD Programação Pactuada Integrada – Endemias e Controle de Doenças. Das 360 amostras coletadas na rede de distribuição durante o ano, 06 (1,7%) estavam em desacordo com a legislação vigente.

b) Cloro Residual O número de amostras coletadas para este parâmetro foi abaixo do pactuado na PPI em todos os meses, que deveria ser de 80 amostras/mês (Tabela 7). Das 22 amostras analisadas durante o ano na entrada da rede, 13 (59,1%) estavam em desacordo com a legislação. Um percentual elevado, tendo em vista que a água já sai da ETA sem o residual mínimo necessário, ficando sujeita à contaminação ao longo da rede. Do percentual de amostras fora do padrão, todas apresentavam teores de cloro abaixo do que determina a Portaria nº 36/90 que é de no mínimo 0,5mg/L na entrada da rede de distribuição. Na rede de distribuição o total de amostras foi de 353, onde 164 (46,5%) estavam fora do padrão.

287
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

c) Flúor Este parâmetro só foi determinado no mês de janeiro, onde foram coletadas 05 amostras e todas encontravam-se dentro dos padrões. Nos meses seguintes não houve coleta.

d) Coliformes Pela Tabela 8 observa-se que o número de amostras mensais não atende ao pactuado na PPI que é de 80 amostras/mês. Na entrada da rede, das 23 amostras coletadas, 04 (17,4%) encontravam-se em desacordo com a legislação para Coliformes totais e 01(4,35%) para Coliformes termotolerantes. Na rede de distribuição, das 354 amostras coletadas durante o ano para Coliformes totais, 75 (21,2%) encontravam-se insatisfatórias conforme a Portaria nº 36/90, que tolera 5% das amostras com até 3 coliformes/100ml. Apenas no mês de outubro não houve contaminação. Das 354 amostras coletadas para análise de Coliformes termotolerantes, 24 (6,8%) estavam insatisfatórias, não havendo contaminação apenas no mês de outubro, apesar do número de coletas ter sido bem reduzido em relação aos demais.

CONCLUSÕES Com base nos resultados dos parâmetros físico-químicos e

microbacteriológicos analisados neste trabalho, tanto para controle como para vigilância, considera-se que o monitoramento da qualidade da água para consumo humano deverá ser realizado continuamente devido as análises encontrarem-se em desacordo com a Portaria nº 36/90GM. A recoleta é indicada nos casos de contaminação por coliformes. Verificou-se a necessidade do cadastramento das soluções alternativas e individuais de abastecimento de água, com atualização anual, para, através

288
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

dos indicadores de vigilância da qualidade da água para consumo humano, subsidiar análises de risco. Quanto ao número de amostras coletadas para controle, observou-se o atendimento a legislação. Já em relação à vigilância, o número de amostras coletadas para todos os parâmetros analisados está muito inferior ao pactuado. Também para a vigilância, faz-se necessário o monitoramento do flúor. Há necessidade de implementação do Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, desenvolvido pelo município de Salvador, visando o cumprimento das ações pactuadas, o atendimento à legislação e a avaliação dos riscos que a água de consumo representa para a saúde humana, resultando na redução da possibilidade de transmissão de doenças. Entre as sugestões para o melhor controle da qualidade da água em Salvador, pode-se incluir: • Realização do cruzamento dos dados de qualidade da água com os dados de mortalidade e doenças de veiculação hídrica, visando a identificação de áreas de risco e adoção de medidas preventivas. • • Implementação do Sistema de Informação da Qualidade da Água para Consumo Humano – SISAGUA, no município de Salvador. Articulação com o LACEN para realização dos demais parâmetros exigidos pela Portaria nº 1469/00, a exemplo de metais pesados e agrotóxicos.

289
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

Tabela 1- Distribuição das Amostras de água segundo análise de controle da turbidez por meses do ano, em Salvador, Bahia, 2002. Entrada da Rede Meses Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro outubro novembro dezembro Total
Nº Amostras Fora do Padrão %F. Padrão

Rede de Distribuição
Nº Amostras Fora do Padrão % F. Padrão

176 152 189 120 109 63 104 105 104 115 96 103 1436

34 25 18 13 17 24 0 20 12 9 3 12 187

19,32 16,45 9,52 10,83 15,6 38,09 0 19,05 11,54 7,83 3,12 11,65 13,02

147 152 129 112 124 120 134 126 122 113 106 132 1517

5 1 0 2 3 97 6 2 3 2 0 2 123

3,4 0,66 0 1,78 2,42 80,83 4,48 1,59 2,46 1,77 0 1,51 8,11

Fonte: SISAGUA, 2002.

Tabela 2- Distribuição das Amostras de água segundo análise de controle do cloro residual, por meses do ano, Salvador, Bahia, 2002. Entrada da Rede Meses janeiro fevereiro março abril maio junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro Total
Nº Amostras Fora Padrão

Rede de Distribuição % 0 1,96 0 0 0 1,59 0 2,83 8,33 0 0 12,5 1,99
Nº Amostras Fora Padrão

% 3,6 8,79 6,92 5,06 3,48 2,95 3,12 4,02 2,27 2,06 0 1,93 3,92

176 153 190 120 110 126 105 106 108 113 95 104 1506

0 3 0 0 0 2 0 3 9 0 0 13 30

638 523 549 533 604 542 706 697 573 535 108 466 6474

23 46 38 27 21 16 22 28 13 11 0 9 254

Fonte: SISAGUA, 2002.

290
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

Tabela 3 - Distribuição de amostras segundo análise de controle para coliformes totais na entrada da rede de água, por meses do ano, em Salvador, Bahia, 2002. Meses Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Total Nº Amostras 89 79 105 89 87 62 86 74 56 93 81 85 986 Fora Padrão 1 0 51 0 1 2 0 0 0 0 0 1 56 % 1,12 48,57 1,15 3,23 1,17 5,68

Fonte: SISAGUA, 2002.

Tabela 4 – Distribuição de amostras segundo análise de controle para coliformes na rede de distribuição de água, por meses do ano, em Salvador, Bahia, 2002. Meses janeiro fevereiro março abril maio junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro Total Nº de Coli % Termotolerantes Amostras Total 627 58 9,25 0 485 15 3,09 0 537 27 5,03 0 533 18 3,38 0 598 39 6,52 0 543 20 3,68 1 698 33 4,73 1 693 37 5,34 2 569 29 5,10 0 526 28 5,32 1 431 13 3,02 0 454 20 4,40 0 6694 337 5,03 5 % 0,18 0,14 0,29 0,19 0,07 Mais de 3ColiTotal 50 11 23 14 30 0 14 26 18 19 11 10 226 % 7,97 2,27 4,28 2,63 5,02 0,00 2,00 3,75 3,16 3,61 2,55 2,20 3,38

Fonte: SISAGUA, 2002.

291
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

Tabela 5 –Distribuição de amostras água segundo análise de controle de flúor, na rede de distribuição, em Salvador, Bahia, 2002. Meses janeiro fevereiro março Abril Maio junho Julho agosto setembro outubro novembro dezembro Total
Fonte: SISÁGUA, 2003

Nº Amostras 66 47 43 59 77 64 72 80 73 73 66 73 793

Fora Padrão 13 12 12 15 26 40 40 37 29 25 29 31 309

% 19,70 25,53 27,91 25,42 33,77 62,50 55,55 46,25 39,73 34,25 43,94 42,46 38,96

Tabela 6 –Distribuição de amostras de água segundo análise de vigilância do parâmetro turbidez por meses do ano, Salvador, Bahia, 2002. Meses Entrada da rede
Nº Amostra Fora Padrão

Rede de Distribuição % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nº Amostra Fora Padrão

% 3,2 0 0 4,2 0 3,1 0 3,2 0 0 3,5 0 1,7

janeiro fevereiro março Abril Maio Junho Julho agosto setembro outubro novembro dezembro Total

2 2 2 2 3 4 4 2 1 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 21 32 48 21 33 43 31 41 7 29 23 360

1 0 0 2 0 1 0 1 0 0 1 0 6

Fonte: Secretaria de Saúde de Salvador-Ba, 2002.

292
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

Tabela 7 –Distribuição de amostras de água segundo análise de vigilância do parâmetro cloro residual por meses do ano, Salvador, Bahia, 2002.
Meses Entrada da Rede
Nº Amostra Fora Padrão %

Rede de Distribuição
Nº Amostra Fora Padrão %

janeiro fevereiro março abril maio junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro Total

2 2 2 2 3 4 4 2 2 22

1 1 1 1 1 1 4 1 2 13

50 50 50 50 33 25 100 50 100 59,1

31 21 32 48 21 31 43 31 41 7 29 18 353

17 13 20 30 8 11 6 12 26 5 16 10 174

54,84 61,91 62,5 62,5 38,09 35,48 13,95 38,71 63,41 71,43 55,17 55,56 49,29

Fonte: Secretaria de Saúde de Salvador-Ba.

Tabela 8 – Distribuição de amostras de água segundo análise de vigilância para o parâmetro Coliformes na Rede de Distribuição, por meses do ano em Salvador, Bahia, 2002.

Meses Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Total

Nºde Amostras 31 21 32 48 24 34 43 19 42 7 30 23 354

ColiTotal 7 7 6 5 5 12 15 1 5 0 9 4 75

% 22,60 33,30 18,70 10,40 20,80 35,30 34,90 5,30 11,90 0,00 30,00 17,40 21,20

Termotolerantes 1 3 2 2 2 2 1 0 1 0 7 3 24

% 3,20 14,30 6,25 4,17 8,33 5,88 2,32 2,38 23,33 13,04 6,80

Fonte: Secretaria de Saúde de Salvador, 2002.

293
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

Gráfico 1 – Distribuição do número de domicílios com intermitência na distribuição da rede de abastecimento de água por meses do ano em Salvador, Bahia, 2002.

Distribuição dos Do m icílios com Intermitência.

50.000 45.000 40.000 35.000 3 0.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 janeiro março maio julho setembro novembro

FONTE: SISAGUA, 2002.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BASTOS, R. K. X.; BEVILACQUA, P.D.; NASCIMENTO, L. E. do; et al. Porto Alegre: Anais do Congresso Interamericano de Engenharia Sanitária e Ambiental, 2000, p27. FREITAS, V.P.S.; BRÍGIDO, B. M. ; BADOLATO,M.I.C.; et al. Padrão físicoquímico da água de abastecimento público da região de Campinas. Rev. Inst. Adolfo Lutz, 61(1):51-58, 2002. FUNASA.(2001). Fundação Nacional de Saúde. Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano. Brasília, Maio de 2001, 185p. FUNASA. (2002).Fundação Nacional de Saúde. Vigilância Ambiental em Saúde. Brasília, Outubro de 2002, 44p. IBGE.(2002). Pesquisa Censitária – Censo. Ano 2000. Internet.

www.ibge.gov.br, out/2003 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estabelece os procedimentos e

responsabilidades relativas ao controle e vigilância da qualidade da

294
Uma avaliação do programa de vigilância da qualidade da água para consumo humano em Salvador, Estado da Bahia. Ana Maria Santos Messeder de Castro

água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências. Portaria nº 1469 de 29 de dezembro de 2000. Diário Oficial, Brasília, 22 fev. 2001.Seção 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informações de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano. Brasília, maio de 2003, 103 p. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde Relacionada a Qualidade da Água para Consumo Humano. Brasília, junho de 2003, 39 p. MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL. Portaria nº 36, de 19 de janeiro de 1990, do Ministério da Saúde. Normas e padrões de potabilidade de água destinada ao consumo humano. Brasília - DF, 1990. MORAES, D.S.L.; JORDÃO, B.Q. (2002). Degradação de Recursos Hídricos e seus Efeitos sobre a Saúde Humana. Revista de saúde Pública. v 36, n 3, São Paulo, jun. 2002. RATTES, M.; Cultura da abundância, o mal das águas. Informe Publicitário Águas do Brasil, Poços de Caldas, junho de 2003. SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA.(2002). Manual do Eixo Programático Vigilância Sanitária da Programação Pactuada

Integrada Pacto da Atenção Básica. Salvador, 2002, 12 p. VON SCHIRNDING, Y.E.R. Indicadores para o Estabelecimento de Políticas e a Tomada de Decisão em Saúde Ambiental. Minuta para Discussão na Oficina de Indicadores de Saúde e Monitoramento Ambiental. Organizado e coordenado pelo CENEPI/FUNASA e OPAS, Rio de Janeiro – Genebra, agosto de 1998, 97 p.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

PADRÃO DE POTABILIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO, NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA 6ª REGIONAL DE SAÚDE: Áreas urbanas do município de Itacaré.

Núbia Regina Silva Santos

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

A saúde e a doença são processos dinâmicos, estando o homem interagindo com as forças biológicas, físicas, mentais e sociais que tendem a ameaçar o equilíbrio do seu estado de saúde. As condições ambientais adversas, assim como a degradação do meio ambiente, contribuem para ocorrências de doenças e mortes prematuras de milhões de pessoas. Os problemas de poluição dos mananciais nos centros urbanos, já atingem níveis de preocupação, exigindo maior controle dos despejos como também tecnologia mais adequada para tratamento e recuperação das águas poluídas. Do ponto de vista de saúde pública, o problema mais sério, referente à poluição dos recursos hídricos, está associado as águas peridomiciliares poluídas por dejetos humanos lançados diretamente ao solo ou através de descargas e esgotos, causando grande número de doenças como as verminoses. O objetivo principal desse trabalho foi o de realizar um diagnóstico do padrão de potabilidade da água consumida por populações no contexto regional urbano, propondo um controle de vigilância efetiva junto à comunidade consumidora do produto, como também sensibilizar e conscientizar os gestores de saúde pública a promover ações que visem mitigar a relação dos processos produtivos do homem com o meio ambiente, através do exercício da cidadania. Além disso, visou realizar um levantamento, disponibilidade e caracterização desses recursos hídricos, como também traçar um perfil das condições de saneamento, doenças mais prevalentes e assistência à saúde para as comunidades em estudo. Foram então realizadas coletas de águas consumidas por essas comunidades, sendo que os resultados das análises não foram satisfatórios para a água bruta e satisfatórios para a maioria da água tratada. As observações realizadas no campo e os resultados das entrevistas semi-estruturadas, sugerem ações imediatas de saneamento. Palavras chaves: Água – Saneamento – Poluição da água

299
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

INTRODUÇÃO O Brasil dispõe de água suficiente para atender a todos, pois concentra cerca de 12% da água doce do planeta, porém, além da distribuição ser irregular, essas águas são também receptoras de milhões de toneladas de dejetos humanos e outros resíduos que são lançados diariamente (CASSARO, 2003). A falta de água tratada e saneamento associados a pobreza e a falta de higiene, criam o ambiente propício à difusão de doenças infecto-contagiosas (BERTOLLI Fº, 2001), provocando a morte de milhões de pessoas por ano, principalmente crianças em países subdesenvolvidos (MACAN, MARKAR, 2003). Em diversas localidades do país muitas comunidades tem recorrido às fontes alternativas disponíveis no meio ambiente. São explorados poços, rios, nascentes, água de chuva entre outros. Deve-se levar em consideração que algumas comunidades dispõem de água tratada, porém devido a baixa renda familiar esses recursos alternativos são também explorados para amenizar gastos financeiros. Muitos trabalhos envolvendo comunidades na percepção sobre o processo saúde, doença e qualidade de vida, tem sido realizados no país, sendo observados o envolvimento de fatores de ordem política, econômica, sócio-cultural, como também os fatores relativos ao meio ambiente (FOOTEWHITE, 1990 e SANTOS, 2001). A idéia do ambiente como elemento importante para a saúde é muito antiga, mas do ponto de vista técnico-científico, só recentemente tem merecido maior precisão em termos de conceitos e metodologias (FUNASA/CBVA, 2003). Autoridades e Ongs de diversos países preocupados com os problemas ambientais no planeta realizaram encontros internacionais para discutir sobre a situação do meio ambiente no mundo, gerando assim documentos e

300
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

propostas importantes que evidenciam a conservação e proteção da saúde e do ambiente (OPAS/OMS, 1999; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002 b). Esse processo que envolve degradação ambiental, saúde e doença, possibilitou o surgimento do campo multidisciplinar denominado “saúde ambiental” (FUNASA/CBVA, 2003; FUNASA/CGVAM, 2002). Surge então o Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde que define as bases para implementação da vigilância ambiental em saúde no país (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002 a; BRASIL, 199; FUNASA/CGVAM, 2002). Algumas considerações são relevantes para adoção de um modelo de vigilância à saúde. Além dos riscos ambientais, deve-se levar em consideração o contexto onde se processa as relações do homem com a natureza. As avaliações de risco incluindo dados qualitativos são requeridos para abordar o sistema. O princípio da precaução é outro conceito que deve servir de guia para a ação em vigilância ambiental, o que quer dizer que doenças e desastres ou acidentes devem ser antecipados pelo reconhecimento anterior dos riscos e dos contextos nocivos à saúde (AUGUSTO & FREITAS, 1998). Deve-se levar em consideração que nesse contexto a Saúde Coletiva tem grande relevância para a compreensão da saúde de forma mais ampla (TAMBELINE & CÂMARA, 1988). A partir da Portaria nº 125/1999, de 14 de fevereiro de 1999 e da Portaria nº 1.399/1999, a qual regulamenta a área da Epidemiologia e controle de doenças determina a necessidade de uma programação Pactuada Integrada (PPI). São lançadas as bases para uma real estruturação da vigilância ambiental no País (BRASIL, 1999). No âmbito da vigilância da qualidade da água para consumo humano, a PPI-ECD cumpre papel de instrumento técnico, aprovado pelas Comissões Intergestores Bipartide (CIB) de cada estado, na qual são definidas as atividades e metas a serem cumpridas para fortalecer o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002 a).

301
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

A água, este recurso natural de grande relevância para manutenção da vida, pode afetar a saúde do homem se esta estiver poluída por produtos químicos radioativos, geralmente efluentes de esgotos industriais, ou se estiver contaminada por agentes biológicos ou através de contato direto, ou por meio de insetos vetores que necessitam da água em seu ciclo biológico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994). No estágio atual de conhecimento sobre microbiologia sanitária e a epidemiologia, tornar-se redundante reafirmar a importância da veiculação hídrica de diversos patógenos (bactérias, vírus, protozoários e helmintos) e a transmissão fecal-oral de doenças associadas ao consumo de água (BASTOS, 2002). As bactérias patógenas encontradas nas águas contaminadas, como também nos alimentos, constituem uma das principais fontes de morbidade em nosso meio e são as responsáveis pelos numerosos casos de enterites, diarréias infantis e doenças epidêmicas, como a febre tifóide e o cólera, apresentando resultados frequentemente letais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994;

ROUQUAYROL, 1999; ROITMAN, 1988). Os lactentes, as crianças, os anciãos e as pessoas debilitadas ou que vivem em condições anti-higiênicas, são os mais expostos às enfermidades transmitidas pela água (MARTINS VIEIRA, 1999). A água apresenta características físicas e biológicas. Segundo BASTOS (2002), as principais características físicas envolvem aspectos mais de ordem estética e psicológica, guardando pouca relação com a segurança sanitária. A turbidez é um indicador de natureza sanitária e não meramente estética. A característica biológica dar-se pela presença de microorganismos. Não é fácil localizar na água todas e cada um dos patógenos microbianos possíveis. Um método mais lógico é detectar organismos normalmente presentes nas fezes dos seres humanos e outros animais de sangue quente, que serão utilizados como indicadores da contaminação fecal e da eficiência do tratamento e desinfecção da água (MARTINS VIEIRA, 1999). A adição de cloro na água tem finalidade sanitária, pois elimina microorganismos presentes na mesma (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002 a).

302
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

A Portaria MS nº 1.469/2001 estabelece procedimentos e responsabilidades quanto ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano. O controle da qualidade da água, que deve ser exercido pela entidade responsável pela operação do Sistema de Abastecimento de Água, quanto à sua vigilância por meio dos órgãos de saúde pública (BRASIL, 2001), são instrumentos essenciais consumidores. Localizado no Sul da Bahia, o município de Itacaré apresenta um cenário exuberante de belezas naturais, representado por praias, rios, cachoeiras e florestas. Esse município comporta uma população um tanto heterogênea, devido a inserção de pessoas vindas de outros estados do Brasil e de outros países, atraídas pela sua exuberância natural. Essa pesquisa objetiva registrar um diagnóstico do padrão de potabilidade de águas consumidas por populações humanas no contexto urbano regional, em conformidade com a Portaria nº 1.467 do Ministério da Saúde, de 29 de dezembro de 2000 e republicada no Diário Oficial de 22 de fevereiro de 2001 (Anexo I), (BRASIL, 2001), considerando a realização de coletas de água em sistemas e soluções ou fontes alternativas de uso coletivo para fins de realização de análises físico-química e microbiológica, como também objetiva realizar um levantamento, disponibilidade e caracterização desses referidos recursos e por fim traçar um perfil das condições de saneamento, doenças mais ocorrentes e assistência à saúde, para para a garantia da proteção à saúde dos

comunidades localizadas em áreas urbanas (sede, distritos e povoados) no município de Itacaré, área de abrangência da 6ª Regional de Saúde.

METODOLOGIA Realizou-se levantamento de dados junto à 6ª Diretoria Regional de Saúde sobre o Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, como também sobre outros programas pertinentes à saúde que foram objetos para a escolha do município de Itacaré para aplicação da pesquisa.

303
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

Ainda baseando-se nesses dados, decidiu-se trabalhar com todas as fontes alternativas coletivas, sistemas de abastecimento e com todos os pontos de coleta de água da rede de distribuição da prestadora local, que realiza tratamento da água, disponível na área urbana do município. Foram coletadas amostras de águas brutas e tratadas para realização de análises físico-química e microbiológica nos seguintes pontos: fontes alternativas da sede, distrito e povoados; no sistema de abastecimento do distrito e em todos os pontos da rede de distribuição do sistema de abastecimento da sede. As análises foram realizadas nos laboratórios de análises de água da 6ª Dires em Ilhéus. Durante o desenvolvimento da pesquisa foram observadas as condições de saneamento do município como: disposição do lixo, tipo de esgotamento sanitário, disposição das fontes alternativas coletivas como também disposição da rede de distribuição e tratamento da água. Observou-se ainda condições de moradia, assistência à saúde e doenças que mais acometem a população. Realizou-se também entrevistas semi-estruturadas com representantes de instituições públicas locais e regionais como também a realização de observação participante junto à comunidade da sede, do distrito e dos povoados do município.

RESULTADOS Foram realizadas 25 coletas de água, sendo 18 destas provenientes de sistemas de abastecimento e 7 de fontes alternativas coletivas, distribuídas entre a sede, distrito de Taboquinhas e povoados da Rua da Palha e Água Fria do município de Itacaré (Quadros 1, 2, 3 e 4). Observou-se e constatou-se que apenas na sede do município do município há disponibilidade de água tratada, fornecida pela prestadora local, a EMBASA. No distrito e povoados, como também em alguns locais da sede, a população consome água bruta proveniente de poços, rio e nascente.

304
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

Na sede do município de Itacaré, coletou-se amostras de água tratada, para fins de realização de análises físico-química e microbiológica, em 17 pontos da rede de distribuição da prestadora local, a EMBASA. Desse total, 16 amostras atenderam aos padrões de potabilidade estabelecidos pela Portaria MS nº 1.469/2001, enquanto que apenas uma amostra não atendeu aos padrões de potabilidade devido a cor aparente que acusou 60 uH. Ainda na sede constatou-se duas fontes alternativas coletivas exploradas pela população local. A Fonte da Bica e a Fonte do Miranda são dois braços (cursos dágua) originários de uma mesma nascente. Essa água é consumida de forma bruta, sendo que algumas poucas famílias costumam filtra-las em suas residências. As amostras realizadas nessas fontes não atenderam aos padrões de potabilidade, pois além da ausência de cloro apresentaram coliformes total e fecal. No distrito de Taboquinhas constatou-se a presença de um Sistema de Abastecimento de água, mantido pela Prefeitura do Município, porém não há realização de tratamento nessa água sendo fornecida a população de forma bruta. A vazão é realizada de um dos principais rios do município. Além da ausência do cloro, essa água apresentou coliformes totais e fecais. Constataram-se ainda as instalações de um chafariz que também apresentou ausência de cloro e presença de coliformes fecais e totais, e de um poço denominado de “Fonte da Rua Nova” que apresentou na água as mesmas características do chafariz, exceto pela ausência de coliforme fecal. Nesse distrito, apenas o sistema apresentou para a cor aparente 50 uH, enquanto que as demais fontes alternativas apresentaram 0 uH. No povoado da Rua da Palha constatou-se a presença de dois poços rasos: a Cisterna da Rua da Palha e a Cacimba do Edízio e no povoado de Água Fria constatou-se um outro poço denominado “Fonte do Bonga”. As amostras de água dessas fontes alternativas, após análises, acusaram a ausência de cloro e a presença de coliformes totais e fecais, exceto para a Fonte do Bonga que apresentou a ausência de coliforme fecal. Essas águas ainda apresentaram 0 uH para cor aparente.

305
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

Durante realização de visitas nos locais da pesquisa, observou-se que cada comunidade tem seus próprios conceitos sobre a água ideal para o consumo humano, saúde e doença. Segundo o coordenador de saúde do município as atividades de VISA ainda está restrita as inspeções, realização de cadastros de estabelecimentos comerciais e apuração de denúncias, devido a sua recente inserção no município. O cronograma de coleta de água não está sendo cumprido regularmente por motivos diversos e programa de vigilância da mesma. As residências dos municípios de Itacaré são servidas em sua maioria por fossas. Em algumas situações os dejetos orgânicos são lançados diretamente na superfície do solo e em valas através de sanitários suspensos. A assistência básica à saúde é precária, principalmente nos distrito e povoados. Não há atuação efetiva do PACS e da VISA com relação as atividades de água. Apenas a coleta é realizada. As doenças notificadas que mais ocorrem no município são as verminoses, principalmente amebíase e ascaridíase, diarréias, dengue e DST. Exceto esta última citada, as demais são consideradas doenças por veiculação hídrica. ainda não foi possível implantar o

DISCUSSÃO O município dispõe em abundância, de recursos hídricos como nascentes, rios e provavelmente um lençol freático de grande extensão, pois observou-se que a menos de 2 metros de profundidade do solo, em diversas localidades do município têm-se água. No entanto, a falta de uma política direcionada ao setor saúde-saneamento, particularmente no distrito e povoados, como também no bairro Santo Antônio, pode vir ocasionar surtos de doenças de veiculação hídrica como, por exemplo, cólera e salmoneloses. É

306
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

necessário a percepção dos responsáveis pelo serviço de saúde para aplicabilidade do princípio de precaução com realização de métodos e medidas mitigadoras para conter a tempo a possível ocorrência de acidentes, surtos de doenças e outras gravidades nessas comunidades. No contexto do processo saúde-doença e meio ambiente, observou-se que devido a falta de saneamento básico (destinação inadequada do lixo e ausência de rede de esgotamento sanitário com tratamento) e a disponibilidade e o fácil acesso aos recursos hídricos locais expostos às fontes poluidoras diretas e indiretas, contribuem significativamente para o desencadeamento de determinadas doenças, como por exemplo as verminoses. Mediante resultados das análises e visitas in loco, as soluções alternativas, mesmo que protegidas externamente, estão contaminadas por agente microbiológicos provenientes de diversas fontes de poluição de formas direta e indiretas: águas residuais e dejetos humanos (no caso do manancial que abastece o chafariz); fezes de animais de sangue quente; principalmente pássaros silvestres; a falta de cuidados de higiene, principalmente dos vasilhames suspensos por cordas em que são coletadas essas águas, etc. Para a maioria dos consumidores, em particular os de fontes alternativas, a água ideal para consumo basta ser límpida como um cristal, pois desconhecem os riscos de natureza sanitária. Os consumidores de água tratada, no caso fornecida pela EMBASA e por terem uma assistência à saúde mais próxima dos locais onde residem, já conhecem os riscos de doenças em que a água pode oferecer, mesmo que esta seja límpida e transparente. Não é possível delimitar o grau de contaminação dessas águas, pois a técnica utilizada para a análise microbiológica é o colilerte, no qual acusa apenas a presença ou ausência de coliformes, não sendo possível a realização de contagem de colônias. Porém para evitar riscos em saúde pública, o padrão utilizado, conforme Portaria do MS nº 1.469/01, para o parâmetro coliformes, é a ausência dos mesmos.

307
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

A base de sustentação da vida encontra-se inserida nesse recurso natural, a água, o qual o homem a utiliza como sua principal fonte de alimento, de forma direta e indireta. Foram várias as etapas que marcaram os grandes impactos ambientais: guerras, a industrialização no final do século XIX e sua expansão tecnológica no início do século XX, lançando efluentes químicos e gases no ambiente, juntamente com o aumento da população, o meio ambiente sofreu agressões de grande impacto, descaracterizando sua paisagem original e propiciando um ambiente insalubre para as diversas formas de vida. É importante ressaltar que o homem não pode se dar ao luxo de ocupar o meio ambiente sem alterá-lo, mas é possível verificar o grau de intensidade no qual este ambiente será alterado. Desta forma, as medidas mitigadoras podem ser estudadas e aplicadas, visando impedir a destruição dos recursos de sustentação inseridos nesse contexto. A longo prazo, a humanidade deverá encontrar um meio de convivência num equilíbrio dinâmico com a sua única fonte de poder: a natureza.

308
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

REFERÊNCIAS

AUGUSTO, L.G.S.; FREITAS, C.M. O princípio da precaução no uso de indicadores de riscos químicos ambientais em saúde do trabalhador. Ciência&Saúde, v.3, n.2, p.85-95, 1998. BASTOS, R.F. Análises físico-química e microbiológica de água. Apostila do curso para treinamento em análises de água. Salvador. LACEN/COPRAM, 2002, 161p. BERTOLLI, C. História da saúde pública no Brasil. São Paulo: Editora Ática, 2001, 180p.: il. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.399, de 15 de dezembro de 1999. Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere às competências da União, estados e municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle de doenças, define a sistemática de financiamento e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, s/d. 1999. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.469, de 22 de fevereiro de 2001. Estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 38, p.39, 22 fev. 2001 – Seção I. CASSARO, R. 2003 ano da água doce. Ecologia e Desenvolvimento, Ano 12, n. 106, p.28, fev/mar/abr.2003. FOOTE-WHYTE, W. Treinando a observação participante. In: GUIMARÃES, Alba Zanar (Org.). Desvendando máscaras sociais, 3. Ed. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1990. P. 77-86. FUNASA/CGVAM. Vigilância e controle da qualidade de água para consumo humano. Brasília: FUNASA/CENEPI/CGVAM, 2002. 187p. (CBVA-Curso Básico de vigilância Ambiental em Saúde). FUNASA/CGVAM. Introdução e saúde, ambiente e desenvolvimento. Brasília: FUNASA/CENEPI/CGVAM, 2003. 264P. (CBVA-Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde, Módulo I). MACAN-MARKAR, M. Acordo para a privatização. Ecologia Desenvolvimento, Ano 12, n.106, p. 18-20, fev/mar/abr. 2003. e

MARTINS VIEIRA, M.B.C. Controle microbiológico da água. In: COUTO, R.C.; PEDROSA, T.M.G.; NOGUEIRA, J.M. Infecção hospitalar – epidemiologia, controle, gestão para a qualidade. 2 ed. Belo Horizonte: Medsi, 1999, p.627-638.

309
Padrão de potabilidade da água para consumo humano, na área de abrangência da 6ª regional de saúde: Áreas urbanas do município de Itacaré. Núbia Regina Silva Santos

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Vigilância ambiental em saúde. Brasília: FUNASA, 2002. 44p. (Série vigilância Ambiental em Saúde). 2002 a. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Textos de epidemiologa para vigilância ambiental em saúde. Brasília: FUNASA, 2002. 131p. 2002b. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saneamento. Brasília: FNS/DEOPE, 1994. 256p. (Manual de Saneamento). OPAS/OMS. Atenção primária ambiental. Washington, D.C.: OPAS / BRA / HEP / 001 / 99, 1999.60 p. (Divisão de Saúde e ambiente e Programa de Qualidade Ambiental). ROITMAN, I.; TRAVASSOS, L.R.; AZEVEDO, J.L. Tratado de microbiologia: microorganismos patogénicos em alimentos. São Paulo: v.I. p.30-68, 1988. ROUQUAYROL, M.Z.; VERAS, F.M.F.; FAÇANHA, M.C. Doenças transmissíveis e modos de transmissão. In: ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e saúde. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. P. 215-269. SANTOS, N.R.S. Uso popular de plantas medicinais na região cacaueira da Bahia. Bairro de São Miguel, Ilhéus. 2001. 132 p. Dissertação (Mestrado em Desenvolvimento Regional e Meio Ambiente) – Núcleo de Pesquisa e Pós-graduação, Universidade Estadual de Santa Cruz, Ilhéus-Ba. TAMBELLINI, A. T.; CÂMARA, V. M. A temática saúde e ambiente no processo de desenvolvimento do campo de saúde coletiva: aspectos históricos, conceituais e metodológicas. Ciência & Saúde Coletiva, v.3, n.2, p.47-59, abr/jun. 1998.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

A FLUORETAÇÃO EM ÁGUA DE ABASTECIMENTO PÚBLICO NO MUNICÍPIO DE SALVADOR.

Cristina Maria Mota Gesteira

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

A fluoretação da água de abastecimento público tem sido considerada como método mais efetivo e econômico para prevenção da cárie dentária, fato reconhecido cientificamente. Mas para tal, a taxa de flúor na água deve ser rigorosamente avaliada, pois a baixa concentração desse íon torna sua aplicação ineficaz. Por outro lado sua superdosagem pode causar fluorose dentária em crianças de 0 a 6 anos. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi analisar a situação da fluoretação da água de abastecimento no município de Salvador, Bahia, verificando se os teores de flúor na água de abastecimento situam-se acima, abaixo ou na concentração recomendada. Embora os responsáveis pelas ETA’s que abastecem o município de Salvador, tenham afirmado que o processo de controle da fluoretação da água era rigoroso e seguia a legislação brasileira, observou-se que 63% das amostras encontravam-se inadequadas, considerando-se os riscos /benefícios da fluoretação da água.

Palavras-chave: Flúor; Fluoretação da água; Heterocontrole; Vigilância da fluoretação.

314

INTRODUÇÃO

A magnitude do problema da cárie dental demanda, sem dúvida, ampla utilização de medidas preventivas de alcance coletivo. Dentre os meios de combate à cárie, a fluoretação das águas de abastecimento público tem destaque merecido, seu reduzido custo, a comprovada eficácia, a segurança que oferece e aplicabilidade a grandes grupos populacionais possibilitaram a sua utilização como uma excelente estratégia no campo da saúde pública. Na Odontologia, a cárie é considerada, mundialmente, como o principal problema de saúde pública. Apesar de existirem meios de atuação eficientes para evitá-la a custo per capita relativamente baixo, atinge todos os países do mundo, afetando em alguns deles mais de 90% da população, embora com diferentes perfis de morbidade. Entre as suas conseqüências podem ser citadas: o dano causado pela perda das unidades dentais, resultando em insuficiência mastigatória; as alterações na estética facial como causa indireta de doenças periodontal e maloclusões, que podem interferir diretamente na formação da personalidade por afetar a auto-estima principalmente dos grupos mais jovens da população (Chaves, 1986). Cinqüenta anos depois da primeira fluoretação do Brasil e passados 30 anos desde que uma lei que torna obrigatória a adição de flúor à água de consumo, 60% dos municípios brasileiros ainda não tem água fluoretada consumida por sua população. Essa substância tem potencialidade para reduzir em 60% os índices de dentes cariados, perdidos e obturados (Folha São Paulo -Folha Cotidiano -Página C 1 - 20/10/2003). Segundo avaliação preliminar do Ministério da Saúde, a cobertura populacional da fluoretação da água não passa de 70 milhões de pessoas (56,4% da população do país). Nenhum morador do Acre, do Amazonas, do maranhão, da Paraíba e do Rio Grande do Norte teve acesso a esse benefício até hoje.

315

Tão importante quanto garantir a implantação desta medida é o seu controle. Os teores de flúor têm que estar dentro de limites pré-estabelecidos para que esteja assegurada a efetividade e a segurança do método. Disto depreende-se a necessidade de ações que acompanhem a execução da medida. Em face desta realidade, o presente trabalho é uma iniciativa que aborda os dois aspectos da questão: técnico e o político. A dimensão técnica é contemplada pela coleta dos teores de flúor na água de abastecimento público do município de Salvador através de métodos solidamente amparados na literatura disponível. O âmbito político reside na decisão de estimular o sistema de saúde a encampar as atividades de vigilância sanitária e ambiental, cumprindo assim sua missão. A prevenção da doença dentária pode ser feita pelo controle da placa dental (higiene oral), o consumo de carboidratos (dieta) e pelo uso racional do flúor, tendo em vista os fatores relacionados com as dificuldades do sucesso absoluto das duas medidas o uso racional é imprescindível como meio complementar para êxito no combate da cárie dental (CURY,1989). A fluoretação da água de abastecimento público tem sido considerada como o método mais efetivo e econômico para prevenção da cárie dentária, fato reconhecido cientificamente. Mas para tal, a taxa de flúor na água deve ser rigorosamente avaliada, pois a baixa concentração desse íon torna sua aplicação ineficaz. Por outro lado, sua superdosagem pode causar fluorose dentária em crianças de 0 à 6 anos. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi analisar a situação da fluoretação da água de abastecimento na cidade de Salvador, verificando se os teores de flúor na água de consumo público situamse acima, ou abaixo ou na concentração recomendada, bem como identificar o mecanismo de controle operacional executado na ETA (Estação de Tratamento de Água). A obrigatoriedade da fluoretação de águas de abastecimento imposta pela Lei 6.050 de 24/05/74 e Decreto 76.872 de 21/12/75, tem sido uma medida de saúde polêmica. Defendida por aqueles que vêem como mais uma

316

opção de enfrentamento do problema de alta ocorrência da cárie dentária no país, é contestada por outros que destacam os seus efeitos prejudiciais à saúde, como a fluorose dentária ou outras doenças que podem estar associadas com disponibilidade em excesso de íons de flúor no corpo humano. A grande maioria dos trabalhos científicos elege a fluoretação das águas como a medida preventiva de alcance coletivo de maior impacto para controle e prevenção da cárie dentária. Este método ocupa espaço privilegiado principalmente, em cidades onde os programas de saúde bucal coletiva não são efetivos, possibilitando uma redução em torno de 60% na prevalência de cárie, e as pessoas recebem, permanentemente concentração “ótima” (0,6 a 0,8 ppm de flúor na água).

Caracterização do município de Salvador Incluída na Região Nordeste do Brasil, situada a 38º 31’ de longitude oeste de Greenwich e 13º 00’ de latitude sul. Possui uma forma ligeiramente triangular, com a sua base voltada para o norte e o vértice para o sul, onde se localiza a entrada da Baia de Todos os Santos. O clima predominante é o quente úmido, com regime climático tropical moderado e chuvas acentuadas no outono e no inverno (abril a julho). As temperaturas absolutas variam entre 17º e 35 º C sendo a média das máximas de 28º C e a média das mínimas 22º C.

REVISÃO DA LITERATURA No início do século XX cárie dentária era um problema de saúde pública, na maior parte do planeta. As populações conviviam com infecções, dor, sofrimento e mutilação. É uma doença multifatorial que possui diversos modos de prevenção. Dentre essas medidas, em populações onde as condições de higiene oral causem alta prevalência de lesões cariosas, a fluoretação artificial da água, como citado anteriormente, é medida importante para interferir nos processos dinâmicos de desenvolvimento e progressão da cárie (Murray, 1992; Pinto, 1990; Thylstrup et al, 1995).

317

Mc Kay foi o primeiro a relacionar o flúor à cárie dentária ao observar que, em Colorado Springs, a maioria das crianças apresentava esmaltes manchados (mottled enamel) e muito baixa prevalência de cárie. Observou que as crianças de outras áreas não apresentavam dentes manchados, mas nelas, a prevalência de cárie era tão alta quanto em outras áreas dos Estados Unidos. Analisando as condições climáticas e os hábitos alimentares como as razões dessa diferença, percebeu que a água ingerida por ambos os grupos era a única diferença entre eles. Aventou a hipótese de que algum elemento químico existente na água seria responsável pela diferença (Mc Kay & Black, 1916; Mc.Kay, 1928). A formulação dessa hipótese fez com que se iniciassem estudos sobre a água em algumas localidades onde a população apresentava dentes manchados. Churchill (1931), pesquisando a água de Bauxita, Arkansas, através de exames espectrográficos, detectou 13,7 ppm de flúor. Chamou-lhe atenção o fato da população ter passado a partir de 1909, a ser abastecida com água de um poço profundo recém-perfurado, e as crianças, desde então, apresentaram dentes manchados. Novas investigações levaram a estabelecer uma concentração de flúor nas águas que fosse capaz de produzir o máximo benefício da prevenção de cáries e o mínimo tolerável de fluorose dentária nas populações expostas. Dean (1938), que propôs a denominação “fluorose dentária” para os dentes manchados, chega ao valor de 1ppm, admitindo pequenas variações associados às características ambientais, sobretudo à temperatura. Neste estudo, comparou dados secundários sobre prevalência de fluorose dentária em 26 estados e a relação flúor – cárie - fluorose em 21 estados dos EUA. Com bases nestes estudos científicos, a tese de que adequadas concentrações de flúor na água (0,7ppm., p.ex., na maioria do território brasileiro) são capazes de reduzir a prevalência de cárie em aproximadamente 60%. Esse poder preventivo do flúor seria confirmado em centenas de estudos realizados em todo o mundo (Chaves, 1977).

318

O significado dessa descoberta levou Cox (1939) a propor que a American Dental Association (ADA) recomendasse oficialmente a fluoretação da água. Isso viria a ocorrer em 1950, quando já estavam bem consolidados os resultados das primeiras experiências de fluoretação controlada (ADA, 1951). A Organização Mundial da Saúde (OMS), a Organização Pan Americana da Saúde (OPAS), o Ministério da Saúde e todas as entidades nacionais representativas da área odontológica no Brasil recomendam a fluoretação das águas de abastecimento público nos locais onde há indicação técnica para aplicar a medida (Viegas, 1989). Segundo o Ministério da Saúde brasileiro a medida é recomendada por mais de 150 organizações de ciência e saúde, incluindo, entre outros, a Federação Dentária Internacional e a Associação Internacional de Pesquisa Odontológica. O programa de flouretação da água tem sido, então, implementado em aproximadamente 39 países, atingindo mais de 200 milhões de pessoas. Acrescente-se a isto um adicional estimado de outros 40 milhões que ingerem água naturalmente fluoretada (Ministério da Saúde, 1999). No mundo científico, criou-se uma grande polêmica da utilização da fluoretação das águas de abastecimento público como método de prevenção da cárie dental. Em verdade, uso de qualquer substância, mesmo em benefício da saúde comunitária, sempre gerou controvérsia.

Epidemiologia e Patogenia da Cárie Dental A cárie dentária é uma doença que acompanha a humanidade ao longo de sua história, mas com notáveis mudanças em sua ocorrência no último século. Acompanhando a industrialização, a doença cresceu em prevalência, afetando praticamente todas as pessoas nas populações relacionadas, e se tornou um problema de saúde pública no final do século XIX, quando novas tecnologias proporcionaram a produção de grandes quantidades de açúcar refinado (Buischi, 1996; Bratthall et al., 1996). O processo cárie afeta mais de 95% da população brasileira, deteriora a qualidade de vida de muitas pessoas, provocando dor e infecções que, sem tratamento podem agravar outras

319

doenças gerais. Além disso, introduzem uma pesada carga financeira nos serviços públicos e privados de saúde. A cárie dental é uma doença infecciosa que resulta na dissolução e destruição dos tecidos calcificados dos dentes. É caracterizada por uma desmineralização da porção orgânica, resultando na desnaturação do colágeno. Ocorre quando há um desequilíbrio do processo dinâmico entre a estrutura dental e o seu meio ambiente, culminando numa desmineralização por ácidos orgânicos provenientes da metabolização dos carboidratos pelas bactérias (Garrone Neto Narciso, 2003). A instalação da cárie dental se inicia quando os microorganismos causadores desta patologia colonizam a superfície dentária através da adsorção às proteínas salivares. Sob condições biológicas favoráveis, estas bactérias fermentam açúcares e produzem ácidos, capazes de desmineralizar o esmalte dentário subjacente (Newbrun, 1990; Trystrup, 1998; Pinto, 1992). A cárie é uma doença transmissível e multifatorial. A sua instalação depende da presença de três fatores essências ou determinantes que, interagindo entre si serão capazes de provocar um desequilíbrio no meio bucal, criando condições favoráveis para o seu aparecimento. Tais fatores são representados por hospedeiro suscetível, dieta e microbiota, que são definidas como: o próprio paciente; dieta cariogênica, rica em carboidratos refinados, principalmente a sacarose e Streptococcus mutans e Lactobacillus. A ação conjunta desses fatores, ao longo de um determinado tempo, que pode durar meses ou anos, resulta na cárie. Sem interação desses fatores, a cárie não se desenvolve. O tempo, saliva, a presença de flúor e a higiene bucal são fatores modificadores, capazes de dificultar a interação dos fatores essenciais. (http://www.odontoinfantil.com.br//Artigos% acesso em 25/09/2003). Flúor e Flouretos O Flúor é um elemento químico representado pelo símbolo F, descoberto e isolado por Henry Moissan em 1886. Seu estado natural é gás e possui grande potência de reatividade química, motivo pelo qual não é

320

encontrado livre na natureza. Ele está sempre associado a outros elementos químicos compondo inúmeros compostos, solventes ou insolúveis (Buendia, 1996). O Flúor ou Fluoreto é o 13ºelemento mais abundante na natureza - e, também, o mais eletronegativo dos halogênicos, grupo que inclui ainda o cloro, o bromo e o iodo. Com grande capacidade de reagir com outros elementos químicos e formar compostos orgânicos e inorgânicos, o flúor está presente no ar, no solo e nas águas. http//(www.terra.pt/bilened/2104/flu car.htm, acesso em: 26 set. 2003). O flúor possui uma função chave na prevenção e controle das cáries dentárias. Em todo o mundo, o flúor foi utilizado na prevenção de cáries de várias maneiras: pela fluoretação das fontes de água potável, pela sua adição ao sal, pela sua prescrição, ou através da aplicação tópica de géis ou soluções e através da ampla utilização dos dentrifícios fluoretados. Não há dúvida de que a descoberta das propriedades anticariogênicas do flúor constitui um dos marcos da odontologia (Fejerskov et al., 1994). Compostos de Flúor Utilizados na Fluoretação de Águas Teoricamente, qualquer composto de flúor que seja solúvel, liberando, portanto, íons fluoreto em solução aquosa, pode ser utilizado como agente fluoretante. Entretanto, existem diversas considerações práticas envolvidas na seleção do produto a ser utilizado, tais como: eficácia, grau de solubilidade, custo, continuidade de fornecimento pelo fabricante, distância entre a fonte produtora e o consumidor, transporte, estocagem, manuseio do composto e riscos operacionais. De acordo com a portaria nº 635/Bsb do Ministério da saúde, de 26/12/75, que determina normas e padrões sobre fluoretação de águas de abastecimento público, são quatro os compostos recomendáveis: Fluoreto de Sódio (NaF), Fluorita ou Fluoreto de Cálcio (c), Ácido Fluossilícico (H2SiF6) (e Fluossilicato de Sódio 9Na2SiF6).

321

Os compostos mais utilizados no Sistema de Fluoretação das águas de abastecimento no Município de Salvador o ácido fluossilícico e o fluossilicato de sódio.

Características do ácido fluossilícico: Fórmula Peso Molecular Densidade a 17,5° Ph da solução a 1% Solubilidade H2SiF6 144,08 1,1748 1,2136 infinita

O ácido fluossilícico é um sub-produto resultante da fabricação de fertilizantes, cujas indústrias localizam-se, principalmente, nas regiões Sul e Sudeste. Devido à proximidade dos centros produtores, tornando-se mais fácil a suas aquisição a baixo custo, o ácido fluossilícico é o composto mais utilizado na fluoretação de águas de abastecimento público nos Estados de São Paulo Rio de Janeiro, Espírito Santo, Paraná, Goiás, Tocantins e parte de Minas Gerais. É um líquido incolor, transparente, corrosivo, isento de matérias suspensão, de odor picante e de ação irritante sobre a pele. Segundo Buendia (1996), o ácido fluossilícico quando vaporiza se decompõe em Ácido Fluorídrico e Tetrafluoreto de silício, motivo pelo qual deve ser mantidos em lugares frescos e ventilados. Devido à sua corrosividade, todos os recipientes, tubulações, válvulas, que estiverem em contato com ácido no processo de dosagem, devem ser de material plástico, como PVC, Polietileno, Polipropileno, Acrílico ou Teflon. Em caso de contato direto do composto com a pele, bem como evitar qualquer possibilidade da sua ingestão ou inalação dos vapores desprendidos, deve-se administrar, o mais rápido possível, um ou dois litros de leite para beber ou um copo de solução saturada de Hidróxido de Cálcio ou Cloreto de Cálcio.

322

Características do Fluossilicato de Sódio: Fórmula Peso Molecular Peso Específico Umidade Pureza Comercial PH em solução Solubilidade Na2SiF6 188,05 1.200 Kg/m3 0,5 % 98 a 99% 3,5 0,762 gramas /100 g de H2O a 25oC

O Fluossilicato de Sódio é um composto produzido a partir do Ácido Fluossilícico sendo mais utilizado nas Regiões Sul, Norte e Nordeste. Suas fontes produtoras localizam-se nos Estados de São Paulo e Minas Gerais, podendo ser produzidos, também, nos Estados do Paraná, da Bahia e de Alagoas, onde o Ácido Fluossilícico é reaproveitado pela falta de mercado. Apresenta-se na forma de pó branco ou de cristais finos, de cor branca, não higroscópio e inodoro. Por ser um composto corrosivo, todas as partes que dosam o produto devem ser de PVC, Polietileno, Polipropileno ou Teflon. Agua Fluoretada A fluoretação visa alterar o processo saúde-doença da cárie dentária, sendo uma medida ideal de saúde pública por ser eficaz, inócua, de baixo custo e que tem vantagem de não exigir a intervenção ativa dos beneficiários (Murray, 1992). Segundo esse autor, a fluoretação é o processo de adição de fluoretos à água potável com o objetivo de manter a concentração de fluoretos na faixa de concentração considerada ótima, entre 0,7 a 1,2 miligramas de fluoretos por litro de água (1mgF /L + 1 parte por milhão), dependendo da temperatura média anual, sendo que em climas moderados a concentração ótima é de 1ppm.

323

Fluoretação de águas é o processo pelo qual adicionamos compostos de flúor às águas de abastecimento público, através de equipamentos dosadores, a fim de proporcionar o teor adequado de íon fluoreto benéfico para a prevenção da cárie dentária (Buendia, 1996). A primeira menção de que se tem notícia recomendando oficialmente a adição de flúor à água de abastecimento público no Brasil foi feito pelo X Congresso Brasileiro de Higiene, realizado em Belo Horizonte (MG), em outubro de 1952. A história do processo de fluoretação de águas, no Brasil, tem como marco inicial o ano de 1953, quando foi fluoretado o sistema de águas da cidade de Baixo Guandu (ES), quando a Fundação SESP (Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública) implantou o primeiro sistema de fluoretação da água, exatamente um ano após a recomendação do X Congresso Brasileiro de Higiene. Desde então, expandiu-se gradual e firmemente, transformando-se na principal medida de saúde pública a nível nacional (Gomes Pinto, 1993). Em 1956, Marília, São Paulo iniciou a fluoretação das águas (Buendia, 1984). A terceira cidade brasileira a fluoretar suas águas foi Taquara, no Rio Grande do Sul, em outubro de 1957. O Rio Grande do Sul foi o primeiro Estado brasileiro onde se estabeleceu, mediante lei, em 18 de junho de 1957, a obrigatoriedade da fluoretação das águas de abastecimento público (Pires Filho et al, 1989). A primeira capital estadual ater suas águas fluoretadas no Brasil foi Curitiba, em 1958 e também a quarta cidade brasileira (Muniz,1968 apud Amarante et al., 1993). O Brasil possui larga tradição nesse campo, iniciada em 1957 e chegando a 1989 com 1222 cidades protegidas e cerca de 64 milhões de pessoas bebendo água com flúor. Mas, a massificação da medida é recente e o país permanece como líderes mundiais na prevalência da cárie dentária (Gomes Pinto, 1993). No município de Salvador, segundo informações da EMBASA, desde 1975 até meados de 1989, este serviço fora oferecido a população sendo que, pela falta do flúor e por ampliarem-se as discussões em relação a fluoretação

324

do sal de cozinha, houve interrupção no processo de fluoretação das águas do Município. Durante o II º Seminário de Fluoretação em águas de Abastecimento Público, realizado em julho de 1996, em Salvador, obteve-se da EMBASA o compromisso de reativação deste serviço o mais breve possível. Finalmente, no dia 14 de outubro de 1996, o sistema de fluoretação foi reativado, voltando Salvador a fazer parte do grupo de cidades com este método. Atualmente, a extensão da rede de distribuição da água de Salvador é de 3.229 Km, sob a responsabilidade da ETA (Estação de Tratamento de Água) Principal - Menino Jesus, com 5.725 m/s, que é alimentada pela Barragem de Pedra do Cavalo (Rio Paraguaçu).Além das ETA’S Vieira de Mello e Teodoro Sampaio, localizada na Bolandeira (Boca do Rio),com a distribuição de 4,086 m/s, sendo alimentada pelo Rio Joanes, Ipitanga .No Subúrbio Ferroviário, além da ETA Principal contamos com a ETA do Cobre (Bacia do Cobre) que também fornece água fluoretada. A substância que vem sendo utilizada pela EMBASA é o ácido fluossilicico. Vale a pena ressaltar que, nas localidades onde o sistema de fluoretação foi implantado e houve rigor na manutenção dos teores, além de continuidade do processo sem interrupções Contudo, a manutenção de índices aceitáveis, considerando a média das temperaturas mínimas (22ºC) máximas (28ºC) do município. Nos anos 80 houve uma grande expansão da fluoretação das águas no Brasil, decorrente de decisão governamental federal de apoiar financeiramente iniciativas nessa área (Viann, et al, 1983) e conseqüência também da eleição direta de governadores e o surgimento de novos coordenadores estaduais empenhados em reorientar as políticas nesse setor. A fluoretação pode integrar-se facilmente nas estações de tratamento de água, pois representa apenas uma pequena parte do processo; entretanto é um método indicado para os países com bom nível de desenvolvimento econômico, pois só é prático se existe abastecimento público de água para e

325

número suficiente de moradias; a população bebe essa água em vez da água de poços individuais ou cisternas; existe o equipamento adequado em uma estação de tratamento ou do bombeamento; está assegurado o fornecimento de um produto químico de flúor adequado, conta-se na estação de tratamento com operários capazes de assegurar a manutenção do sistema e fazer os registros corretos; existem recursos suficientes para a instalação inicial e para as despesas de funcionamento (OMS,1992). Ademais, em muitos países em desenvolvimento o fornecimento adequado de água potável, em quantidade suficiente e boa qualidade, ainda constitui, em si um importante problema de saúde pública. Segundo os dados levantados pela Coordenação de saúde Bucal do Ministério da saúde, em 1995, havia cerca de 65,5 milhões de pessoas em todo o Brasil, correspondente a 42% da população, que recebiam água flouretada e 61,3 % recebiam água tratada (Dantas, 1997). O padrão ótimo recomendado nas condições brasileiras é, em geral, de 0,7ppm F ou 0,7 mg de flúor para cada litro de água. A tecnologia de adição do composto é bastante simples, bastando um equipamento do tipo dosador gravimétrico, cone de saturação ou bomba dosadora como componente ligado numa das últimas etapas de tratamento de água, e, evidentemente o flúor na forma de sal (fluoreto de sódio ou fluorsilicato de sódio) ou na forma de ácido: ácido fluorsilícico (Frazão, 1998). Para o Centro de Controle e Prevenção de Doenças – CDC (1999), citado por Narvai (2000), a fluoreteção das águas de abastecimento público foi o principal fator responsável pelo declínio na prevalência da cárie dentária na segunda metade do século XX. O CDC considerou-a uma das dez maiores conquistas da saúde pública no século passado. Dados do Ministério da Saúde demonstram que a medida vem sendo recomendada por mais de 150 organizações, incluindo a Federação Dentária Internacional, a Associação Internacional de Pesquisa Odontológica, a OMS e a OPAS tendo implementado em aproximadamente 39 países, atingindo mais de 200 milhões de pessoas (Brasil, 1999).

326

Para NarvaI (2000) os principais interessados na fluoretação de águas de abastecimento público são os segmentos de baixa renda, na medida em que o benefício vem sendo proporcionalmente maior justamente nos segmentos que não têm acesso a outros fatores de proteção, considerando ser socialmente injusto não realizá-la ou interrompê-la. Entretanto, esse autor afirma que a eficácia preventiva da fluoretação da água depende da adequação do teor de flúor e da continuidade do processo, sendo indispensável o controle operacional sobre as estações de

abastecimento de água e a estruturação de um programa permanente de vigilância sanitária da fluoretação. Cangussu et al. (2002) admitem que há dificuldade em se manter

sistemas operacionais de monitoramento dos níveis ótimos de flúor na água através do heterocontrole, seja pela falta de recursos humanos técnicooperacionais ou de relevância para comunidade, informando que a maioria dos trabalhos descreve níveis irregulares de fornecimento do flúor em municípios brasileiros. Zanetti (2001) acredita que o tema da fluoretação, no Brasil, resume-se a duas decisões: fluoretar e garantir regularidade e qualidade da medida. Tais decisões são desencadeadas pela ação de diferentes atores sociais que possuem em comum a características de serem todos técnicos oriundos de elites ligada à área do ambiente, da saúde ou de instituições da sociedade civil restritas à classe de cirurgiões- dentistas. A eficácia da fluoretação está ligada à não descontinuidade da medida. Isto significa que deve haver permanente controle da dosificação do produto químico para manter uma correção uniforme de íons flúor em todos os momentos e em todas as partes da rede e para isso devem ser instalado quatro mecanismos de controle de fluoretação: analítico na estação de tratamento da água, de qualidade e exatidão das análises do flúor, qualidade da água da rede e da qualidade dos fluoretos empregado (OMS, 1992).

327

Fatores de Risco que Causam a Fluorose Dentária O uso clínico do flúor para redução da cárie dentária é indiscutível. Porém, a exposição excessiva a ele durante o período de formação dos dentes pode levar à fluorose dentária o que implica na necessidade de controle da sua ingestão. Silva (2000) esclarece que as doses tóxicas de qualquer medicamento, em geral, são referidas em miligramas por quilo de massa corpórea (mg/kg), sendo que para a intoxicação aguda por flúor, Dose Provavelmente Tóxica (DPT) seria 5mg/kg, a partir da qual seriam indicados a internação e os cuidados específicos para os pacientes, constituindo-se um tipo de intoxicação que dificilmente seria causada pela ingestão de água fluoretada. A fluorose dentária é um distúrbio específico da formação do esmalte provocado por excesso de consumo de flúor durante o período de formação da dentição, caracterizada clinicamente por mancha esbranquiçadas, opacas e embaçadas no esmalte, as quais podem se apresentar em forma de estrias, manchas colorida e /ou depressões, com tratamento inteiramente limitado ao uso de procedimentos restauradores que melhorem a aparência cosmética dos dentes (Fejerskov et al, 1994; Murray, 1992). Na última década, se tem observado em grande número de estudos realizados, que em todas as localidades onde há funcionamento de sistemas de fluoretação no serviço público de abastecimento de água há ocorrência de toxicologia crônica, na forma de fluorose, classificada no nível “muito leve“ e “leve“, em parcela significativa da população. Em regiões com água fluoretada nos limites recomendados pela OMS (0,7 a 1,5 ppm), estima-se que 10% da população apresente fluorose dentária nas formas mais leves, o que seria aceitável diante do benefício quanto à redução da cárie. Essa afirmação surgiu após levantamento epidemiológicos realizados nas décadas de 30 e 40, sendo que estudos mais recentes, de diversos países, vêm mostrando que a prevalência de fluorose vem

328

aumentando em regiões com água de abastecimento fluoretada e não fluoretada (Levy et al, 1995; Cangussu et al, 2002). A água fluoretada, com percentual de flúor acima dos padrões permitidos para consumo,entra na corrente sanguínea e se une ao cálcio formando o fluoreto de cálcio, causando a fluorose e se depositando nos ossos (www.apcd.org.br/bibloiteca/revisat/1999/set/out/99). Pendrys,(1991) afirma que a ingestão de flúor tem se tornado acessível através de fontes voluntárias e involuntárias, incluindo suplementos de flúor ou vitaminas, dentifrícios fluoretados e outros produtos contendo flúor, além de substâncias aplicadas topicamente e bebidas preparadas em áreas fluoradas. Evidências indicam que a ocorrência de fluorose em esmalte tem aumentado em áreas fluoradas e não fluoradas. Segundo Osuji et al o potencial para indução de fluorose tem aumentado significativamente devido ao uso indiscriminado de produtos fluorados. Uma revisão de literatura acerca de fatores de riscos para fluorose dentária identificou quatro potenciais fatores: a fluoretação das águas de consumo, suplementos fluoretados, ingestão de dentifrícios fluoretados (em crianças com pouca idade) e além disso, sua incidência e gravidade está associada a outras condições como absorção de flúor pelo corpo,temperatura ambiente, alimentos e bebidas, amamentação com mamadeiras e no peito, condições nutricionais (Dean,1994). A ocorrência e a gravidade da fluorose dentária podem variar entre os diferentes indivíduos populações, devido à existência de fatores ambientais, fisiológicos, bem como à maior exposição e disponibilidade a diferentes fontes de flúor. Tais fatores mesmo em comunidades com águas não fluoretadas, podem resultar em concentrações aumentada de flúor no fluído corporal, alterando a manifestação individual em resposta aos efeitos tóxicos do flúor em tecidos mineralizados (Assis, et al, 1999). Tanto a prevalência quanto a severidade da fluorose dentária vem crescendo desde 1945, tanto em áreas com água fluoretada como em

329

localidades não fluoretadas,todavia, a maioria dos estudos

apontaram que

estes aumento tem sido maior em áreas não fluoretadas (Clark,1995; Downer et al.,1994; Clark et al.,1994 ). Um novo fator tem sido associado à maior incidência e gravidade de fluorose dentária em áreas com níveis muito baixos de flúor na água. Indivíduos que moram em altitudes elevadas, de 1500 à 2000m acima do nível do mar, apresentam–se mais susceptíveis aos efeitos tóxicos do flúor no esmalte dentário em desenvolvimento. Aspectos Legais da Obrigatoriedade da Fluoretação de Águas Um sistema público de abastecimento de água deverá fornecer à comunidade água de boa qualidade do ponto de vista físico, químico, biológico e bacteriológico para promover a saúde da população como fundamento de bem-estar social, direito estabelecido por Lei na Constituição do Brasil. No Brasil a utilização do método é garantida pela lei 6.050/74, que estabelece a obrigatoriedade da fluoretação da água de abastecimento nos sistemas que contam com estações de tratamento. O processo possibilita a manutenção de concentrações baixas e constantes de flúor na cavidade bucal para controlar o desenvolvimento da cárie. Entre 1986 e 1996, houve uma queda de 53% na prevalência de cárie em crianças de 12 anos de idade provocada pela política de fluoretação, sendo que em 1996 a cobertura de água fluoretada atingia 42% da população brasileira. Segundo Murray (1992), a legislação relativa à fluoretação da água pode está vinculada, obrigando o Ministério da Saúde ou as coletividades de determinada magnitude à fluoretação da água de abastecimento público, se esta é pobre em flúor, além delimitar, permitir ou autorizar o Ministério da Saúde ou ao governo local a prática de fluoretação.

330

METODOLOGIA Caracterização do estudo Segundo seus objetivos, o presente estudo pode ser classificado como uma pesquisa do tipo descritiva, uma vez que pretendeu descrever um fato (fluoretação das águas de abastecimento) por meio de observação sistemática das suas características, sem intervenção nas variáveis. Para tanto, contou-se inicialmente com a obtenção de dados quantitativos dos resultados diários da Empresa Baiana de Água e Saneamento S.A. (EMBASA) respeito do sistema de fluoretação empregados nas ETA’S: Vieira de Mello, Cobre, Teodoro Sampaio e Principal, que abastecem o Município de Salvador, por 12 meses consecutivos (janeiro à dezembro) no período de 2002. Foram analisadas amostras da água tratada e fluoretada nas mesmas, com vistas a avaliar o teor de flúor na água a ser distribuída à população. Os dados foram analisados utilizando-se o Programa de Excel, por se tratar de um estudo descritivo, obtendo-se freqüências simples. A metodologia seqüencial para medição do íon flúor na água foi realizada seguindo recomendações preconizadas por Schneider Filho et al (1992), que se baseiam na dosagem direta dos íons flúor livres na dosagem direta dos íons flúor com o uso de um eletrodo íon seletivo para flúor, em conjunção com um medidor de atividade iônica. As amostras de água foram classificadas segundo o teor de flúor observado em cada mês. As análises da condição de cada ETA no período de um ano (2002), foram feitas com base nestes teores e traçadas as médias diárias e anuais do conjunto de amostras. O teor de flúor nas amostras foi utilizado para classificá-las como “aceitáveis” ou “inaceitáveis”, conforme a quantidade de flúor encontrada. Quando essa quantidade situa-se na faixa de 0,6-0,8 mg F/l (ou ppm) a

331

amostra é considerada “aceitável” e, “inaceitável” quando o teor está fora dessa faixa. RESULTADOS Na ETA Vieira de Mello durante os 12 meses (jan /dez), obteve faixas de aceitabilidade entre as concentrações mínimas e máximas aceitáveis de íon flúor determinadas na portaria Ministerial nº 635bsb/de 26 de dezembro de 1975, com média total anual de 0,68 ppm, havendo um declínio nos meses de maio a julho com valores oscilando entre 0,65 - 0,66 ppm estabilizando durante os outros meses como representa o Gráfico 1.
Gráfico 1 - Resultado consolidado da Fluoretação ETA Vieira Mello 2002 0,90 0,80 Teor de Fluor (ppm) 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 Jan Fev Mar Abr Mai
2002
Fonte: EMBASA

Jun

Jul

Ago

Set Out Nov Dez
Máximo

Mínimo

Meses

Observando o Gráfico 2 pode-se verificar que na ETA Cobre, neste mesmo período durante o mês de agosto houve um declive muito grande chegando a um teor de 0,12 ppm, com uma média total anual de flúor de 0,41 ppm, totalmente fora dos padrões de aceitabilidade.

332

Gráfico 2 - Resultado consolidado da Fluoretação ETA Cobre 2002 0,90 0,80 Teor de Fluor (ppm) 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Meses

2002
Fonte: EMBASA

Mínimo

Máximo

A ETA Teodoro Sampaio como mostra o gráfico 3 manteve os padrões aceitáveis de flúor com média total anual de 0,67. No mês de setembro houve uma queda chegando a 0,61 ppm no valor do teor de flúor normalizando em seguida no mês seguinte.
Gráfico 3 - Resultado consolidado da Fluoretação ETA Teodoro Sampaio 2002

0,9 0,8
Teor de Fluor (ppm)

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Jan Fev Mar Abr
2002

Mai Jun

Jul
Mínimo

Ago Set Out Nov Dez
Meses

Máximo

Fonte: EMBASA

Observando o gráfico 4 Fluoretação da ETA Principal, verificamos que oscilações nos valores do teor de flúor nos meses de abril, maio e novembro com os valores variando de 0,60 - 0,67 ppm com interrupção no mês de junho.

333

Gráfico 4 - Resultado consolidado da Fluretação ETA Principal 2002 0,90 0,80
Teor de Fluor (ppm)

0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Meses

2002

Mínimo

Máximo

Fonte: EMBASA

A média anual dos teores de flúor das 4 ETA’s em 2002, foi de 041ppm à 0,68ppm, porem merece destaque a ETA Cobre, que obteve teores de flúor inadequados com quantidades insuficientes do produto variando de 0,02 à 0,22 durante todo período, tornando a medida inócua.

Resultados Consolidado da Fluoretação nas ETA'S Salvador

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
ETA V.MELLO ETA COBRE ETA T.SAMPAIO ETA PRINCIPAL ETA'S

Teor de Flúor (ppm)

2002

Fonte: EMBASA

Segundo os dados do Sistema de Informação da Qualidade da Água para Consumo Humano da (SISÁGUA) em 2002, o Sistema Integrado Salvador, nas amostras realizadas durante o período do estudo houve uma grande variação da concentração de flúor de 20% (janeiro) a 63% (junho) de amostras fora dos

334

padrões, as mesmas possuíam concentrações inadequadas, esses valores demonstram as grandes incoerências existentes entre as informações fornecidas pela EMBASA.
Gráfico 6 - Sistema Integrado Salvador 2002 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 20% 26% 36% 28% 25% 63% 56% 46% 40% 34% 44% 40%

Fonte: SISÁGUA

DISCUSSÃO Embora no Brasil diversos estudos tenham demonstrado a eficácia da fluoretação das águas de abastecimento público ao longo dos anos, bem como o seu impacto na prevenção e redução dos índices de cárie da população, quando utilizada de maneira contínua, adequada e sob o controle de um sistema operacional e de vigilância efetivos (Basting et al.,1997; Freire et al,1996; Modesto et al ., 1999); outros tendem a falhar no que diz respeito à adequação e, outros tendem a falhar no que diz respeito à a adequação regularidade dos níveis de flúor na água de consumo humano (Calvo, 1996; Correia et al., 2001; Freire et al.,1996; Modesto et al.,1999). Diante desse quadro e levando-se em consideração os resultados obtidos no presente estudo, podem-se identificar grandes distorções no sistema de controle operacional executado nas ETA’S que abastecem o município de Salvador. E, ainda que as ETA‘S tenham afirmado existir um

335

controle operacional dos teores de flúor na água tratada em seus reservatórios centrais, as análises laboratoriais das amostras não demonstraram

regularidade nas concentrações de flúor (Gráfico 5). A média anual dos teores de flúor de amostras realizadas durante o período do estudo houve uma grande variação da concentração de flúor de 20% (janeiro) à 63% (junho) de amostras fora dos padrões, certamente

implicaram prejuízo dos benefícios advindos da fluoretação das águas de abastecimento do município de Salvador (Gráfico 6). As criticas feitas a fluoretação das águas de abastecimento público tem um aspecto -clínico- patológico, considerando esta substância causa de fluorose e agentes de outras doenças sistêmicas, mas envolvem também a questão ética, de não permitir a livre escolha ao método preventivo e ter efeito semelhante aos métodos tópicos menos danosos (Stookey, 1993). Entretanto, quando se descreve a realidade do município, a inexistência de uma política pública mais ampla voltada para a promoção de saúde bucal, especialmente a educação em saúde e não disponibilização de outros métodos preventivo para a maior patê da população, torna-se utópico e inviável a defesa a da suspensão do método, principalmente de considerarmos o efeito protetor detectado neste trabalho.
Gráfico 7 -Cobertura populacional benefiaciada pela Fluoretação da água nos municípios das regiões do Brasil-2003 90

% de população beneficiada

80 70 60 50 40 30 20 10 0 4,2 24,3 28,1 11,8 50,7 32,4

76,5 74,5 70,3 60,1 56,8 39,95

Norte

Nordeste

Centro Oeste

Sudeste

Sul

Brasil

regiões do Brasil

População Beneficiada Municípios com água fluoretada

Fonte: OMS

336

Atualmente, não resta dúvida de que o flúor tem um papel fundamental na promoção da saúde bucal, sendo considerado a pedra angular da prevenção da cárie dental, tanto em crianças como adultos. Para o Município de Salvador, considerando a temperatura média anual (2002) de 28 º C Tomando-se os valores sugeridos por Schneider Filho et al. (1992), pôde-se determinar que a concentração ótima de flúor na cidade deverá ser em média 0,7 ppm F (0,6 ppm F a 0,8 ppm F) para que se pudesse obter o máximo de efeito preventivo, sem preocupações com riscos de fluorose dental. Diante dos pontos ressaltados, evidencia-se a urgente necessidade de ampliação do debate acerca do controle social sobre o sistema de fluoretação das águas públicas no município de Salvador. A discussão deveria envolver não somente os órgãos e técnicos vinculados a saúde e ao controle da qualidade das águas de abastecimentos público, mas si, o conjunto das organizações sociais, entidades populares e movimentos organizados

interessados na defesa da qualidade de vida e saúde das populações.

CONCLUSÃO A flluoretação das águas apresenta um enorme potencial de

‘'universalização” fazendo com que as pessoas tenham acesso a água fluoretada. Esta, talvez seja a mais importante ação de saúde pública. Por isso, pode se considerar “socialmente injusto” não realizá -la ou interrompê-la. A eficácia preventiva da fluoretação da água depende da adequação do teor de flúor e da continuidade do processo. A interrupção, temporária ou definitiva, faz cessar o efeito da medida. Essa característica faz com que seja indispensável o seu controle, seja em termos operacionais nas estações, seja em termos de Vigilância Sanitária. No primeiro caso, deve haver procedimentos rotineiros de controle operacional e na área de vigilância é imprescindível o

337

heterocontrole, compreendendo como “princípio segundo o qual se um bem ou serviço qualquer implica risco ou representa fator de proteção para a saúde pública então além do controle do produtor sobre o processo de produção, distribuição e consumo deve haver controle por parte das instituições do Estado”. Assim, o controle da fluoretação por instituições não envolvidas diretamente em sua operacionalização é sine qua non para preservar a qualidade do processo, para que as informações tenham credibilidade e para que haja confiança no alcance dos objetivos. A fluoretação em serviço públicos de abastecimento de água é uma estratégia de prevenção de caráter coletiva que pode ser integrada ao planejamento local de saúde e realizada junto a programas de prevenção e promoção de saúde bucal com o objetivo de reduzir a incidência de cárie dentária. Portanto, é importante reafirmar a necessidade da manutenção da fluoretação das águas de abastecimento público como meio mais efetivo de proteção da cárie dental na Cidade de Salvador, acompanhada do controle dos teores ótimos da substância para que se evite a superdosagem. A suspensão deste agente protetor só deve ser cogitada quando existir uma proposta clara de reformulação da atenção à saúde bucal no município, disponibilizando para a população outros meios de manutenção da saúde bucal, seja na promoção ou na proteção específica.

RECOMENDAÇÕES: Tendo em vista o exposto neste estudo, são apresentadas as seguintes recomendações: •

Manutenção do sistema de fluoretação das águas de abastecimento, face aos avanços do quadro epidemiológico no Brasil;

338 •

Ênfase no controle e vigilância por órgãos competentes distintos da empresa responsável pela fluoretação (heterocontrole), devendo a instância responsável pelo mesmo tornar público, através dos meios de comunicação, boletins periódicos com resultados obtidos;

Implantação e Implementação do “Programa permanente da Vigilância Sanitária e Ambiental da fluoretação das águas de abastecimento no Estado”;

Inclusão dos dados sobre fluoretação no Sistema Nacional de informação sobre Saneamento.

339

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ASSIS, DE F.G.et al. Mecanismos Biológicos e Influência de Fatores Ambientais na Fluorose Dentária e a Participação do Flúor na Prevenção da Cárie.Revisão de Literatura. Rev. FOB,v.7, n.3/4,p.63-70, jul/dez.1999. BASTING, R, T.; PEREIRA,A.C. & MENEGHIM, M.C.,1997. Avaliação da prevalência da cárie dentária em escolares do município de Piracicaba –SP-Brasil, após 25 anos de fluoretação das águas de abastecimento público. Rev.de Odontologia da Universidade de São Paulo, 11: 287 -292. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde Bucal. Fluoretação da água de consumo público no Brasil. Brasília 1999. Disponível em <URL:http://www.saude.gov.br/programas/bucal/inicial.html[2002dez10]. BRASIL.Ministério da Saúde.FSESP. Fluoretação das águas de

abastecimento público. 1975.41p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de assistência à saúde. Departamento de Assistência e Promoção à saúde. Coordenação de saúde Bucal. Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: 1ª etapa-cárie dental. Brasília, 1996. BUENDIA, O.C. Fluoretação de águas: manual de orientação prática. São Paulo: American Méd, 1996.138 p. BUZALAF, M. Fatores de risco para fluorose dentária e biomarcadores de exposição ao flúor.Bauru, 2002.[Tese de Livre – Docência-Faculdade Odontologia de Bauru, USP]. CALVO, M. C. M.,1996. Situação da Fluoretação de águas de

abastecimento Público no Estado de São Paulo – Brasil. São Paulo: Dissertação de Mestrado, São Paulo: Departamento de Práticas de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.

340

CANGUSSU MCT, NARVAI PC, FERNANDEZ RC, DJEHIZIAN V. A Fluorose dentária no Brasil: uma revisão crítica. Caderno de Saúde Pública 2002; 18(1): p.7-15. CANGUSSU, M.C.T. Cárie Dental - Fatores de Promoção e Proteção em Adolescentes. 1998. 94p. Dissertação (Mestrado em Saúde Comunitária) - Instituto de Saúdet aletiva da Universidade Federal da Bahia,Salvador. CARDOSO, ACC. Fluoretação em águas de abastecimento público:a ocorrência de cárie e fluorose dentária em dois municípios no Estado da Bahia. 1999 .145 p. CHAVES,M.M.et al. Odontologia Social. 3ed. Rio de Janeiro : Artes Médicas,1986.448 p. CURY, J.A. Efeito de bochecho com clorexidina(CH) e flúor(F) na redução de formação de placa e incorporação de flúor no esmalte dental. Revista Brasileira de Odontologia. v. 51,n.3,p,26-29, maio/jun.1994 FEJERSKOV, O.et al. Fluorose Dentária – Um Manual Para Profissionais de Saúde. São Paulo: Santos, 1994. 122 p. FREIRE, M.C.; PEREIRA, M.F.: BATISTA, M.R.S. BARBOSA, M.I. & ROSA, A.G.F., 1997 Prevalência de Cárie e necessidade de tratamento entre escolares de 6 a 12 anos de idade, Goiana, Go. Brasil. Revista de Saúde Pública, 31: 44-52. KALAMATIANOS, P. A. Aspectos éticos do uso de produtos fluorados em saúde pública: uma visão dos formuladores de políticos públicas de saúde e dos tomadores de decisões. 2003. 170p. Dissertação (Mestrado em Odontologia)-Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, São Paulo. LOPES, E.et all. Fluoretação da água de abastecimento. Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB) – Universidade de São Paulo (USP) 1986, págs. 1-36. MAIA, C.L. et al. Controle operacional da fluoretação da água de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. Cad.Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.19, n.1, p.61-67, jan-fev, 2003.

341

MAIA, L.C.; VALENÇA, A.M.G.Controle operacional da fluoretação da água de Niterói Rio de Janeiro. Cad.Saúde Pública, 2003; 19 ( 1 ): p. 61-67. MENDONÇA, L.L. Epidemiologia e saúde bucal. Belo Horizonte, Impresa Universitária – UFMG,1990.43p. MURRAY, J.J. O Uso Correto de Flouretos em Saúde Pública. São Paulo: Santos,1992 .131p. NARVAI, P. C. Fluoretação da água: Heterocontrole no município de São Paulo no período 1990-1999. Rev. Brasileira. Odontologia em Saúde taletiva 2000,1 (2)50-56. ORREIA, R.P.;FERREIRA,Jr.,C. .D. & MAIA, L.C.,2001. Análise da

Fluoretação da água de abastecimento Público na Zona Sul do município do Rio de Janeiro. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, 2: 32-33. PENDRYS,D.G. et al.Risk Factors for enamel fluorosis in a fluoridat ed population.Am.J.Epidemiol., v.140,n5, p.461-471,1994. PINTO, G.V. Revisão sobre o Uso e segurança do Flúor .RGO, v. 41,n 5, p. 263-266, set/out.,1993. PINTO, V.G. Saúde Bucal Coletiva. 4ª. ed. São Paulo: Santos, 2000.p .352-395. RAZÃO, P. Tecnologias em Saúde bucal coletiva. In: BOTAZZO, C., FREITAS, S. F.T. (Org.). Ciências sociais e saúdet aletiva. São Paulo: Unesp, 1998. p. 159-174. RAZZA, O.FRANK et al. Fatores de riscos que levam a Fluorose Dentária. Rev. Odontologia. Univ. Santo Amaro, v.3, n.2,p.84-86, jul/dez.1998. SCHNEIDER FILHO, D.A. et al. Fluoretação da água: como fazer Vigilância Sanitária? Rio de Janeiro: Rede Cedros, 1993,51p. (Cadernos de Saúde Bucal 2 ). SEI. Anuário Estatístico da Bahia, 2000. 382 p. TARZIA, O. Bioquímica do Flúor. FOB-USP, 1986.p.1-25. ZANETTI, GHG. O policy-making da fuoretação da águas de

abastecimento. [texto “on line “apresentado no II EMFLÚOR ; 2001 nov 9-11. Cabo Frio – RJ] Disponível em, URL:http://www.emflúor.hpg.ig.com.br/texto2.htm >[2002fev9].

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

LEVANTAMENTO PRELIMINAR DOS ACIDENTES COM PRODUTOS QUÍMICOS NO ESTADO DA BAHIA - UMA CONTRIBUIÇÃO PARA A VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE DOS ACIDENTES COM PRODUTOS PERIGOSOS

Denise Magalhães da Costa

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

O presente trabalho tem o objetivo de fazer um levantamento preliminar dos acidentes com produtos perigosos no Estado da Bahia através do levantamento dos acidentes registrados nos processos de emergência do CRACentro de Recursos Ambientais do Estado no período de setembro de 2001 a setembro de 2003. Nos processos analisados foram verificados acidentes ocorridos de acordo com o meio de transporte, a localização, os produtos envolvidos, principais causas e conseqüências para o meio ambiente e para a saúde. As conclusões chamam a atenção para o predomínio dos acidentes marítimos, industriais e rodoviários, sendo os de conseqüências mais graves para o meio ambiente e a saúde os acidentes industriais e rodoviários. As causas dos acidentes são predominantemente atribuídas aos trabalhadores. Foi verificada a ausência do setor saúde nas ocorrências fazendo perceber a grande lacuna no acompanhamento e intervenção junto às comunidades expostas ao nível imediato, médio e longo prazo. A atuação do setor saúde, apesar de incipiente, está começando a se estruturar nesse sentido, buscando trabalhar articulado com os diversos órgãos envolvidos no assunto através de um trabalho intersetorial e multidisciplinar. Este trabalho se constitui num estudo preliminar que será aprofundado e incorporado ao serviço tendo em vista contribuir para a Vigilância em Saúde dos Acidentes com Produtos Perigosos.

345
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

INTRODUÇÃO

A Revolução Industrial no final do Século XIX deu início ao crescente desenvolvimento de novas tecnologias de produção e os acidentes industriais começam a surgir, despontando como um problema público. A partir da Segunda Guerra Mundial, o aumento da demanda por novos materiais e produtos químicos desencadeou na mudança da base de carvão para o petróleo no processo industrial, dando início à expansão do complexo químico industrial a nível nacional e internacional. Assim, o incremento global das atividades de produção gerou um grande aumento na estocagem e movimentação dos produtos industrializados e de matérias-primas entre os pólos produtores e entre estes e os centro consumidores. Dentro deste contexto observa-se um aumento na freqüência e na gravidade dos acidentes envolvendo produtos químicos perigosos, que se dão tanto no âmbito interno das indústrias quanto externo, no transporte desses produtos. Assim, os acidentes com produtos químicos perigosos, mesmo quando se dão no interior das fábricas, por envolverem substâncias tóxicas, sua ação não se limita aos muros fabris. Desse modo, os acidentes envolvendo produtos químicos, dependendo da sua magnitude e periculosidade dos produtos envolvidos podem ser considerados Acidentes Químicos Ampliados, ou Acidentes Químicos Maiores, tendo em vista que esses eventos resultam em explosões, incêndios, e emissões, individualmente ou combinados, que podem envolver uma ou mais substâncias perigosas, com potencial de causar múltiplos danos, constituindo assim em sérios riscos à saúde dos

trabalhadores, das comunidades e do meio ambiente. Acidente Industriais Ampliados ou Acidentes Químicos Maiores ou Ampliados são definidos como eventos agudos, como explosões, incêndios e emissões nas atividades de produção, isolados ou combinados, envolvendo uma ou mais substâncias perigosas com potencial para causar

simultaneamente múltiplos danos, sociais, ambientais e à saúde física e mental nos seres humanos expostos (FREITAS, 2000, p.17).

346
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Os acidentes industriais começam a surgir a partir do processo de industrialização e com o desenvolvimento de novas tecnologias de produção, que foram se dando nas sociedades contemporânea a partir da Revolução Industrial. Nesse inicio da industrialização, a tecnologia adotada era a produção utilizando máquinas a vapor as quais, pôr empregarem alta pressão, só no ano de 1836 resultaram em 14 explosões co 496 óbitos (MALHADO, 2000, p.25). A partir da Segunda Guerra Mundial houve um crescente aumento da demanda por novos materiais e produtos químicos, que veio acompanhado pela mudança da base de carvão pelo petróleo, conduzindo ao

desenvolvimento e a expansão do complexo químico industrial a nível nacional e internacional. Paralelo a isso, ocorreu um grande aumento do transporte e armazenamento desses produtos. Assim, o crescimento global das atividades de produção, armazenamento e transporte de substâncias químicas, levou ao aumento do número de trabalhadores expostos aos riscos potenciais de acidentes, bem como das comunidades no entorno das industrias até em áreas mais distantes. Ao mesmo tempo observa-se um aumento na freqüência e gravidade dos acidentes químicos nessas atividades. A denominação “acidente ampliado ou acidente químico ampliado” tem o potencial de expressar de maneira mais adequada a possibilidade de ampliação no espaço e no tempo das conseqüências desses acidentes sobre a sociedade, a saúde (física e mental) e o meio ambiente, sem desqualificar outros tipos de acidente, como os de trabalho por exemplo. Assim, o que caracteriza basicamente esses acidentes é, não apenas sua capacidade de causar grande número de óbitos, mas também seu potencial de permitir que a gravidade e extensão dos efeitos ultrapassem os limites espaciais e bairros, cidades e países; e temporais como carcinogênese, mutagênese, danos a órgãos-alvo específicos nos seres humanos e às vegetações, seres vivos e meio ambiente futuro, além dos impactos psicológicos e sociais sobre as populações expostas.

347
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Vulnerabilidade e agravamento

Os acidentes ampliados devem ser compreendidos no âmbito socioeconômico em que ocorrem, ou seja, devem ser considerados, não só os aspectos técnicos científicos mas principalmente os aspectos sociais e econômicos que determinam a vulnerabilidade a esses acidentes. A questão de vulnerabilidade técnica nos países de economia periférica como o Brasil, interage com o modelo de desenvolvimento econômico por eles adotado nesses e tem como características ausência de sistemas políticos democráticos, grande concentração de capital, exploração de mão-de-obra e abandono ou omissão do poder público no controle e na prevenção dos riscos industriais. Tais características geraram como conseqüência uma rápida e desordenada industrialização, o que resultou num intenso e incontrolado processo de urbanização, acompanhado de grande fluxo migratório do campo e das regiões mais pobres para os grandes centros urbanos.

A análise interdisciplinar e a prevenção Geralmente as análises das causas dos acidentes se restringem ao âmbito das empresas, com enfoque em disciplinas específicas, com predomínio das engenharias e quase sempre dissociadas uma das outras. Para uma análise efetiva dos Acidentes Químicos Ampliados que busque causas e conseqüências de forma responsável e legítima é preciso ampliar esses limites tendo em vista que os efeitos desses acidentes ultrapassam os muros das fábricas e ampliam-se no espaço e no tempo, assim como suas causas não podem restringir-se aos problemas internos e específicos das engenharias. O desconhecimento dos condicionantes globais dos acidentes,

expressos pelas políticas mais gerais da sociedade limitam a compreensão da origem dos acidentes e comprometem suas análises, relevando

excessivamente as causas imediatas (FREITAS & DRUYER, 1999). Além disso, é preciso valorizar a participação dos trabalhadores no processo de

348
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

análise desses acidentes, pois permite uma aproximação com o trabalho real, realizado no dia-a –dia dos processos produtivos, e permite avançar para um gerenciamento participativo dos riscos e na análise dos acidentes. É preciso superar as concepções monocausais dos acidentes que tendem a culpar os trabalhadores de modo que, torna-se imprescindível vincular os eventos aos aspectos sociais e gerenciais/organizacionais na sua geração, através de abordagens que integrem a dimensão social à dimensão técnica dos sistemas geradores de risco revelando aspectos que se relacionam diretamente com as relações de trabalho, que, por sua vez, expressa o estágio de cidadania e democratização das relações de trabalho numa sociedade. No campo da saúde pública, as análises dos acidentes devem combinar abordagens ergonômicas e das ciências sociais e humanas em geral, ganhando um contorno epidemiológico onde incorpore o entendimento da relação do impacto sanitário e identifique novos condicionantes para a relação causa e efeito. Em outras palavras podemos dizer que, para a saúde pública em geral, e principalmente na área da saúde do trabalhador, trata-se de entender os acidentes como fenômenos complexos que possuem um amplo número de fatores que interagem entre si e que exige a utilização e integração de diversas abordagens específicas, oriundas de diferentes campos do conhecimento, em um processo de construção de modelos e metodologias integradas de análises adaptadas ao fenômeno dos acidentes. Desse modo, torna-se indispensável, não só a interdisciplinaridade nas discussões e avaliações sobre os acidentes com produtos perigosos, através da formação de uma equipe multiprofissional, como é de fundamental importância a participação dos trabalhadores que estão no dia-a-dia no trabalho real e podem oferecer subsídios para o desenvolvimento de um trabalho efetivo, legítimo e responsável.

O transporte de produtos perigosos e os acidentes A questão dos acidentes químicos ampliados envolve também a questão do transporte desses produtos. Nos últimos anos, o desenvolvimento

349
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

tecnológico das indústrias químicas e petroquímicas resultou em um aumento significativo na produção, estocagem e movimentação, tanto de matériasprimas como de produtos acabados, que são transportados dos pólos produtores para os centros consumidores ou entre as próprias indústrias. Os acidentes envolvendo transporte de substâncias químicas perigosas diversas, dependendo de sua magnitude e periculosidade dos produtos envolvidos, são considerados Acidentes Químicos Maiores, pois “resultam em explosões, incêndios e emissões, individualmente ou combinados, podendo envolver uma ou mais substâncias perigosas com potencial para causar múltiplos danos à saúde e ao meio ambiente" ( ALVES,2000) Os produtos perigosos em geral são transportados através de rodovias, mar, ferrovias e dutovias. O transporte rodoviário de produtos químicos tem sido destacado como um meio bastante utilizado no país e na Bahia, sendo também ressaltado como o principal responsável pelos acidentes que envolvem produtos perigosos, resultando sempre em prejuízos econômicos e em danos sociais e ambientais ² Desse modo, buscando minimizar os riscos bem como, eliminar ou reduzir os impactos provocados por esses acidentes com produtos perigosos, os diversos segmentos da sociedade envolvidos no assunto estão cada vez mais buscando enfrentar os riscos através da adoção de medidas preventivas e corretivas.

OBJETIVOS
Levantamento dos acidentes com produtos químicos no Estado da Bahia, buscando identificá-los quanto à incidência, à localização, ao meio de transporte, principais causas e conseqüências, bem como às substâncias envolvidas. Especificamente visa: • Realizar um levantamento preliminar dos Acidentes com Produtos Químicos no Estado da Bahia, tendo em vista a colaboração com a

350
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Vigilância Ambiental em Saúde dos Acidentes com Produtos Perigosos, • • Colaborar com a implantação do Sistema de Informações dos Acidentes com Produtos Perigosos. Subsidiar propostas de ação voltadas para a prevenção e controle dos referidos acidentes no Estado.

MATERIAL E MÉTODO Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo descritivo realizado através da coleta de dados acerca dos acidentes envolvendo produtos químicos no estado da Bahia. A pesquisa foi desenvolvida utilizando-se como fonte de dados os Processos Ambientais de Emergência do Centro de Recursos Ambientais: CRA, que é o Órgão Ambiental do Estado da Bahia. Este foi escolhido como fonte de dados sobre os acidentes químicos ampliados, considerando que, de acordo com a Resolução nº 3183/03 o Conselho Estadual de Meio AmbienteCEPRAM aprova a Norma Técnica NT-001/2003 que estabelece os critérios e procedimentos para comunicação imediata ao CRA de situações de emergências ambientais, sendo as indústrias e transportadoras obrigadas a comunicarem ao órgão ambiental os acidentes envolvendo produtos perigosos, constituindo infração grave o seu descumprimento.

RESULTADOS Foram investigados 87 (oitenta e sete) processos do período de setembro de 2001 a setembro de 2003. Destes, 78 (setenta e oito) consistiam em acidentes envolvendo produtos químicos, sendo objeto deste estudo e 09 (nove) não foram considerados para o objetivo deste trabalho por consistirem

351
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

em denúncias não procedentes e processos de acompanhamento de simulados de acidentes realizados pelas indústrias. A pesquisa foi realizada na sede do CRA, tendo em vista a impossibilidade da saída dos processos. Total de processos analisados: 78 (setenta e oito) Período que compreendeu o estudo: 02 (dois) anos-set/2001 a set/2003 Definição dos Tipos de Acidentes Adotada para Realização deste Estudo: Acidentes Industriais: Acidentes que ocorreram nas dependências internas das indústrias no processo produtivo; Acidentes Marítimos: Acidentes envolvendo derrames e vazamentos por embarcações em movimento, poluindo as águas e as areias com pelotas de óleo. Acidentes Portuários: Acidentes que ocorreram envolvendo embarcações estacionadas nos portos; foram destacados dos acidentes marítimos por envolverem tripulantes e trabalhadores dos portos, bem como pela gravidade de risco dos eventos, geralmente derrame e vazamento de produtos inflamáveis e/ou tóxicos em atividade de carga e descarga; Acidentes Ferroviários: Acidentes que ocorreram por tombamento e descarrilhamento de trem; Acidentes Rodoviários: Acidentes com carretas e caminhões transportadores de produtos perigosos ocorridos nas rodovias; Acidentes Dutoviários: Acidentes ocorridos nos dutos transportadores de produtos químicos; Disposição Inadequada de Resíduos: Acidentes envolvendo a disposição de resíduos químicos, provenientes do processo produtivo, em local inadequado.

352
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Total de acidentes por tipo

TOTAL DE ACIDENTES POR TIPO
2% 6% 26%
Industriais Portuários Marítimos

24%

Ferroviário Rodoviário

13% 5% 24%

Dutoviário Disposição Inadequada de Resíduo

Ressaltamos que, o número total de acidentes por tipo ultrapassa o número total de processos de acidentes, tendo em vista que, os acidentes marítimos atingem muitas vezes as praias de mais de um município do litoral, sem que seja identificado, de acordo com os processos, se a procedência foi de uma ou mais embarcações. Entretanto foi verificada a existência de processos oriundos de denúncias feitas por mais de um município, num mesmo dia, com queixa de poluição do mar e das areias das praias.

TIPO DE ACIDENTES POR MUNICÍPIOS

TOTAL DE ACIDENTES POR TIPO E MUNICÍPIOS

Município Camaçari Cairú Amélia Rodrigues Santo Amaro Conceição de Feira Candeias

Indústria

Portuário

Marítimo

Ferroviário

Disp.Inad.

Rodoviário

Dutoviário

09 02

01

02 03 -

02 02 -

02

02 -

-

353
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Salvador Ilha de Itaparica São Fco. do Conde Valença Simões Filho Senhor do Bonfim Madre de Deus Feira de Santana Lauro de Freitas DiasD’Avila Mata de São João Marau
São Sebastião do Passé

02 03 01 03 02 -

03 02 05 -

02 01 02 -

01 01 -

01 01 01 -

01 01 01 02 01 01 01 01 01 01 01 02 01 01 01

01 01 -

03 04 01 02 -

Sto Estevão Itatem Conde Jequié Ipiau Teixeira de Freitas Itapebi Juazeiro Gandu Itapemirim Entre Rios Araças

Conseqüências para o ambiente

Lembramos que, quando se trata de acidentes com produtos químicos, um mesmo acidente pode contaminar mais de um componente ambiental, o que foi considerado nesse estudo.

354
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

CONSEQUÊNCIAS PARA O MEIO AMBIENTE
2% 19% 33%
Contaminação do mar/rio Contaminação do solo

Contaminação Atmosférica

46%

Mortandade de carangueijos e crustáceos

Com relação à contaminação do solo, foi verificado que, a empresa responsável pelo acidente em geral, realiza a limpeza do local através da retirada do solo contaminado e encaminhamento para disposição final adequada, de acordo com as orientações do órgão ambiental. Essa providência é obrigatória de acordo com a legislação ambiental. Quanto aos vazamentos com contaminação do mar/rio, o derrame é contido e sugado por empresa especializada em socorro com acidentes químicos ou pela Petrobrás, sendo encaminhado para tratamento e disposição final adequada, seguindo também a orientação do órgão ambiental, salvo algumas exceções onde a empresa foi multada. A contaminação atmosférica foi a que, a curto prazo, atingiu e causou problemas em maior número de pessoas, apesar de muitas vezes, após investigação do órgão ambiental, as emissões não terem ultrapassado os parâmetros permitidos tecnicamente. As condições climáticas estão

diretamente relacionadas ao nível de concentração dessas emissões e, conseqüentemente, aos problemas de saúde das populações expostas, que residem próximas à área industrial. A princípio, como as indústrias não estão infringindo a legislação, esse tipo de evento poderá continuar acontecendo, sem que se possa tomar nenhuma medida para contê-lo. No entanto é preciso

355
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

que os órgãos de saúde se aproximem e atuem nessa questão considerando tratar-se de um problema de saúde publica. Conseqüências para a saúde

TIPOS DE OCORRÊNCIAS

Evacuações Não informado Ferimentos, escoriações 05 Queimaduras de 1º e 2º grau 04 Óbitos 04 Não informado.* Dores de cabeça, vômitos, olhos lacrimejantes, tonturas, coceira, nervosismo * Trata-se de ocorrências onde várias pessoas da comunidade foram afetadas, sendo algumas encaminhadas ao serviço de saúde. Está citado de forma generalizada.

NÚMERO DE OCORRÊNCIAS 01 02 01 04 06

NÚMERO DE VÍTIMAS

Vale ressaltar que, com relação às conseqüências para a saúde, os casos relatados acima foram os que constavam nos processos pesquisados. No entanto, acreditamos que não corresponda à realidade em termos quantitativos e qualitativos, tendo em vista que todos os demais casos envolvendo emissões, derrames e vazamentos de produtos tóxicos não são relatados se houve ou não queixas de problemas de saúde entre os expostos. Lembramos também que não existe campo específico para a saúde no formulário do órgão ambiental e que esses eventos não possuem a rotina de serem acompanhados por órgãos da saúde. Outro aspecto importante é a falta de acompanhamento e monitoração dos expostos a esses acidentes por parte dos órgãos da saúde, o que compromete ou inviabiliza um diagnóstico mais preciso das conseqüências para a saúde das comunidades expostas. Considerando a toxidade dos produtos envolvidos nos acidentes, torna-se imprescindível um estudo epidemiológico das comunidades próximas aos centros industriais, tendo em vista a elaboração de um perfil que subsidie de forma mais efetiva, ações

356
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

preventivas e de controle de possíveis doenças que só se manifestam a médio e longo prazo.

Órgãos envolvidos nos acidentes
De acordo com os dados colhidos nos Processos, foi verificado que as ocorrências de emergência eram acompanhadas pelo Órgão Ambiental, pela empresa responsável pelo acidente e por empresa especializada em socorro a emergências químicas. No entanto, em alguns casos houve relato da participação de outros órgãos a saber:

OUTROS ÓRGÃOS ENVOLVIDOS NOS ACIDENTES (ALÉM DO CRA)
ÓRGÃOS Corpo de Bombeiros Polícia Rodoviária Defesa Civil Dpto.de Meio Ambiente Municipal Secretaria Municipal de Saúde LIMPURB- Limp. Pub.Urb de Salvador SET- Serv.Engenharia de Tráfego Nº DE OCORRÊNCIAS 05 05 02 02 01 01 01

PRODUTOS ENVOLVIDOS NOS ACIDENTES
PRINCIPAIS PRODUTOS ENVOLVIDOS EM ACIDENTES PERIGOSOS Óleo Diesel Óleo Lubrificante Alcatrão de Hulha Soda Cáustica NO2, SO2, TRS SI de óleo (óleo externo) GLP a granel Amônia CO2, No2, O3, SO2 Antrafuinona Pelota de óleo Hidrocarbono Ácido Sulfúrico

357
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas Álcool classe 3 Asfalto líquido Gás natural DOP – Dioctel – Fatalato Enxofre Óleo Carbolina MEG – Monoetilenglicol Plástico, fibre, ferro, Cilindros C9 DI – Hidrogenado Flogard MS 6222 Dianadic DN 2106 Cotrol Sicamato NA 0560 Cal Resina TT935 Resina maleica e espessante acrílico HCL – Ácido cloridrico Para-Xileno Ultralub – Éster metílico Éster e metanol Acrilato de Étila Paraxileno Ácido Formico Picche

DISCUSSÃO Acidentes rodoviários
Ocorreram em grande número sendo verificado o óbito de um motorista e quatro encaminhamentos a unidades de saúde, sendo uma das vítimas um pedestre que foi atingido por uma árvore tombada em conseqüência do acidente. Este caso nos chama a atenção, pois ocorreu na área urbana de Salvador, nas imediações da Estação Rodoviária/ Iguatemi, vindo da Av. Paralela, consistindo no tombamento de um caminhão cilindro transportando a substância química GLP a granel. Houve vazamento do produto, em pequena quantidade. Consta como causa que o “motorista perdeu o controle”. O GLP é um gás altamente inflamável, oferecendo perigo de incêndio e/ou explosão o que poderia transformar o acidente numa tragédia, considerando

principalmente que o local do acidente é bastante movimentado. O motorista e

358
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

outro passageiro foram levados para o Hospital Geral do Estado-HGE com escoriações, bem como o pedestre sobre o qual uma árvore caiu devido ao choque com o caminhão. Este pedestre consta que era um senhor de 61(sessenta e um anos). No relato não informa se houve mais alguma vítima nem se existiu gravidade no caso do pedestre.Nesse evento estavam presentes além do CRA, o Corpo de Bombeiros, a Polícia Militar, a Defesa Civil, a LIMPURB e a SET-Eng. de Tráfego. Os danos ambientais em conseqüência dos acidentes rodoviários em geral não são significativos, segundo relatos do Órgão ambiental, considerando que os produtos derramados são contidos, neutralizados, e/ou removidos pelas empresas responsáveis pelo transporte do produto, por exigências legais do Conselho Estadual do Meio Ambiente. Entretanto muito pouco é sinalizado nos processos em termos de saúde. No acidente em que houve o óbito do motorista o produto envolvido era um produto tóxico, a saber, Meg-monoetilenogicol, que, por se apresentar em baixa pressão de vapor não causou efeitos tóxicos e, devido à sua baixa mobilidade no tipo de solo, e não haver corpo hídrico próximo. Caso contrário, poderia ter causado danos graves para a saúde da população. O motorista faleceu e o outro passageiro foi levado para um hospital próximo, não diz qual, nem o órgão que o transportou. Também não é esclarecido se o motorista e o outro passageiro sofreram danos em função do vazamento do produto transportado. No entanto, nos chama a atenção o fato do produto ter se espalhado na direção das casas próximas e foi a própria população que construiu barreiras com o próprio solo a fim de impedir que o produto invadisse suas residências. Consta que o produto atingiu um curral ao lado de uma residência e os animais foram retirados; o curral teve que ser demolido para a retirada do solo contaminado. Trata-se de um caso grave de risco para a saúde da comunidade exposta onde a presença do setor saúde se faz necessário tendo em vista o acompanhamento e monitoramento dessas populações expostas, e demais intervenções a nível de prevenção e controle dos ricos.

359
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

No que se refere às causas principais dos acidentes rodoviários foram apontadas em primeiro lugar as precárias condições das pistas de rolamento, seguida de falhas do motorista tais como: “cochilou no volante”, foi “ïmprudente”, “perdeu o controle”.Posteriormente vieram as falhas mecânicas no veículo, pneus estourados, falta de acostamento e desnível acentuado, chuvas fortes e luzes de outros veículos à noite vindo de direção contrária, dificultando a visão do motorista. Vale ressaltar que, as falhas dos motorista são citadas como uma das principais causas dos acidentes, de acordo com estudo realizado por Alves,Daniel; e outros em “Diagnóstico Parcial das Condições de segurança... no estado da Bahia/2000 com motorista de cargas perigosas, onde foram verificadas condições de saúde dos motoristas inadequadas ao tipo de serviço a saber: pressão arterial alta, nervosismo, lombalgia, sedentarismo, hábito de bebida alcoólica em 56% dos entrevistados, uso de medicamentos para evitar o sono - por alguns, dificuldade na visão entre outros. Enfim, os acidentes rodoviários expõem de forma bastante grave a saúde do trabalhador motorista e das populações, principalmente devido aos vários condicionantes que interferem para a exposição do risco, desde as condições de conservação das estradas, passando pela desinformação dos próprios motoristas que muitas vezes não sabem do risco a que estão expostos, do estado de conservação e manutenção do veículo e a própria condição de saúde do motorista.

Acidentes industriais
Os acidentes considerados industriais são os acidentes envolvendo produtos químicos ocorridos nas dependências das industrias no processo produtivo. De acordo com os dados levantados, estes ocorreram em grande número e trouxeram conseqüências imediatas graves a saúde. Entre os acidentes industriais foram verificados três óbitos, do total de constatados entre todos os acidentes. Foi verificado um encaminhamento a Unidade Hospitalar devido a acidente com queimaduras de 1º e 2º graus. Os

360
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

óbitos de trabalhadores se deram em conseqüência do rompimento da tubulação de gás natural com explosões em indústria situada no município de Candeias. Os três trabalhadores que foram a óbito tinham 37, 39 e 42 anos de idade e respectivamente 13, 15 e 20 anos de trabalho na indústria. Vale ressaltar que, nesse caso não é registrado nenhum dano ao meio ambiente e não diz a causa do acidente. Das nove ocorrências internas do Pólo Petroquímico de Camaçari, cinco foram registradas queixas de incômodos e problemas de saúde de moradores do município de Dias D’Avila e de Camaçari, tais como: mal estar, ardência nos olhos, nervosismo, pânico, tontura, asfixia, coceira, sendo muitos dos expostos encaminhados a postos de saúde devido às emissões atmosférica. No entanto, de acordo com inspeção e solicitação do órgão ambiental, as empresas apresentaram relatório das emissões, não sendo verificadas emissões acima dos padrões permitidos legalmente. As causas alegadas pelas empresas foram sempre atribuídas às condições climáticas como ventos em calmaria e estabilidade climática, o que prejudicou a dispersão da pluma formada pelas emissões, resultando em um aumento das concentrações. Dentre as principais causas de acidentes industriais registradas, estão primeiramente as falhas na operação, seguida de problemas na operação do sistema - não sendo especificado se compreende falhas na atuação dos trabalhadores, posteriormente vem as falhas mecânicas, condições climáticas e sistema de operação inadequada, isto é, sistema que não atende aos requisitos de segurança para a saúde do trabalhador e da população. Ex.: “sistema inadequado de exaustão e desempoeiramento” em fornos industriais. Com relação às emissões, cabe pontuar as freqüentes queixas de problemas de saúde sofridos pela comunidade e ao mesmo tempo, a não ultrapassagem dos parâmetros das emissões permitidos legalmente.

Considerando que as condições climáticas interferem nas concentrações das emissões e no conseqüente problema de saúde das populações, ressaltamos a necessidade de equacionar melhor esses parâmetros e/ou controlar as emissões adequando às previsão metereológica. É uma questão a ser

361
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

discutida e enfrentada tendo em vista que a saúde pública encontra-se vulnerável ao risco em função das “condições climáticas”. Verificamos também a tendência a responsabilizar os trabalhadores pelos acidentes, vindo confirmar as questões discutidas no referencial teórico, que é uma situação perversa que contribui para escamotear as questões políticas, sociais e econômico que envolvem os acidentes industriais com produtos químicos. Vale ressaltar que, em ocorrência verificada em uma fábrica de gelo instalada em área residencial de Salvador, onde houve vazamento de amônia durante a operação, consta no processo que o próprio operador descreve que a “falha” foi sua que não percebeu que a mangueira estava pressurizada e desconectou do cilindro contendo amônia. Entretanto o CRA verificou que no equipamento operado não existia o instrumento para medir a pressão no sistema de reposição de amônia, o qual é necessário para esse tipo operação. Essa situação reflete uma condição injusta, fruto de uma ideologia que tende a responsabilizar os acidentes de forma monocasual culpando os trabalhadores, fazendo com que, este próprio trabalhador, que é “culpado” e vitima, assuma e se perceba como o único responsável pelos acidentes. Reflete também a condição de alienação e desconhecimento de muitos trabalhadores que não sabem o risco a que estão expostos, todos os dias no seu dia-a-dia no interior das indústrias. Fatos desta natureza ocorrem, em grande parte, devido ao descaso pelos trabalhadores, devido a uma estrutura política, social e econômica desigual e injusta, refletindo o nível de cidadania da população.

Acidentes marítimos
Foram considerados os acidentes onde ocorre contaminação da água do mar e da areia das praias com pelotas de óleo com suspeita de serem provenientes, de acordo com o CRA, da lavagem de tanques de navios transportadores em alto mar e que se dirigem para as praias. Em geral, nesses

362
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

casos o órgão ambiental é acionado por moradores ou freqüentadores das praias. O CRA, verificando a procedência, solicita a intervenção da Petrobrás, que fez a limpeza das praias, bem como a coleta de amostra dessas pelotas e encaminha para laboratório específico no Rio de Janeiro, a fim de se investigar os componentes químicos do produto para possível associação com os produtos transportados pelos navios e a possível identificação das

embarcações responsáveis. Cabe ressaltar que em nenhum processo foi verificado o retorno com esses dados laboratoriais e a identificação do navio responsável. Esse tipo de ocorrência é muito freqüente nas praias do litoral da Bahia, havendo inclusive várias queixas, provenientes de municípios distintos num mesmo dia, que ficam registrados num mesmo processo. A inadequada fiscalização do transporte marítimo no litoral do Estado, aliada a falta de responsabilização por esses acidentes contribuem para a freqüência e continuidade dessas ocorrências.

Acidentes ferroviários
Os acidentes ferroviários consistem em descarrilamento e tombamento de vagões de trem transportadores de produtos químicos. Neste tipo de acidente foi verificado registro de vítimas, além de danos ao meio ambiente através de contaminação do solo e do ar. Em acidente ocorrido entre as estações de Barrinha e Juazeiro, por exemplo, houve tombamento dos vagões carregando gasolina e óleo diesel, não sendo especificado a quantidade vazada. O local do acidente, segundo documentação pesquisada, ficava a cerca de 01 km de residências. Foi feito isolamento da área, utilizando produto para absorver o óleo, sendo retirado 250 kg do solo contaminado para ser disposto em local adequado. Não havia corpo d’agua no local. A empresa ferroviária tomou todas as providências devidas para mitigar os danos. Consta como “causa” deste acidente o descarrilamento de um vagão intermediário.

363
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Chamamos a atenção para um outro evento ocorrido na BR – 101, município de Conceição de Feira, onde houve descarrilamento de três vagões e tombamento de um deles com derrame de produto Paraxileno, vindo de indústria do Pólo Petroquímico de Camaçari com destino a São Paulo. O acidente ocorreu a uma distância de cerca de 9km da zona urbana e, constava na documentação pesquisada, que não havia residências “muito” próximas ao local. Também não foi registrado pelo CRA qualquer queixa de moradores sobre incômodos com o produto vazado. Entretanto o vazamento do Paraxileno durou cerca de duas horas, sendo feito trabalho de contenção e retirada durante toda a noite. É relatado, no processo que o Paraxileno é um líquido incolor e inflamável - é um solvente. O vapor dele é mais pesado que o ar e pode se espalhar por longas distâncias, formando gases tóxicos e depressores do sistema nervoso central. A inalação pode causar dores de cabeça, náuseas, vertigens, confusão, incoordenação, irritação da pele e olhos, além de fetotoxidade em humanos. Foi vazado cerca de 100 litros do produto. Verificamos assim, o grave risco a que as populações próximas às rodovias estão expostas, bem como os trabalhadores envolvidos na contenção. Chamamos a atenção que, não apenas nesse caso como no primeiro comentado, onde as residências estavam bem próximas, incêndio entre outros. Não é especificado que Órgãos estiveram acompanhando e realizando a contenção e remoção do solo contaminado. havia risco de

Acidentes portuários
São os acidentes decorrentes de vazamento e/ou derramamento de produtos perigosos provenientes de navios estacionados em portos para carga e/ou descarga desses produtos a serem transportados ou no abastecimento de combustível. As principais causas citadas deste tipo de acidente foram as falhas na operacionalização, o que nos remete mais uma vez ao trabalhador como principal responsável, seguido de defeitos mecânicos. Esses acidentes

364
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

envolvem derrame/vazamento de produto químico no mar, bem como emissões atmosféricas tóxicas. Chamamos a atenção para acidente ocorrido no Terminal Químico de Aratu (Posto de Aratu/Candeis–Ba.) foi verificado caso de vazamento/emissões do produto Acrilato de Etila durante operação de armazenamento de tanque que teve duração de uma hora e meia, sendo registrada queixa de problemas de saúde em crianças numa escola deste município. Não é relatado causa ou conseqüências para a saúde dos trabalhadores envolvidos nessa operação, nem nos tripulantes do navio. Ressaltamos também o vazamento de óleo diesel e óleo lubrificante proveniente do reservatório de embarcação que trabalha no combate ao vazamento de óleo no terminal de Madre de Deus. A causa citada foi “falha de estanqueidade de válvula de fundo” da referida embarcação. Nessas ocorrências, em geral o produto fica contido em uma barreira de proteção e é posteriormente sugado e retirado do mar para disposição adequada. Consideramos importante chamar a atenção para a falta de dados quanto as conseqüências para a saúde dos trabalhadores envolvidos nos acidentes, bem como para a necessidade de acompanhamento, por parte do setor saúde, das condições e dos riscos a que estão expostas as comunidades afetadas por estes.

Acidentes dutoviários
São os acidentes ocorridos em dutos transportadores de produtos químicos. Foi verificado um número pequeno desse tipo de ocorrência, entretanto esse tipo de veículo para os produtos perigosos oferece risco permanente onde são localizados tendo em vista tratar-se de instalação fixa. Chamamos a atenção para uma ocorrência onde se deu vazamento de gasolina numa dutovia localizada na orla marítima de Madre de Deus que

365
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

passa enterrado na faixa de marés de praia onde consta como causa, furo no duto transportador do produto. Esta ocorrência, de acordo com o órgão ambiental, causou “danos significantivos ao meio ambiente”, sendo contaminado 18 m3 de areias com hidrocarboneto, que foi recolhido e enviado para disposição adequada. A área foi interditada, sendo instaladas barreiras de absorção no mar e braçadeira de vedação. Nesta ação consta a participação do CRA, das empresas responsáveis pelo acidente e da Coordenação de Meio Ambiente e Secretaria da Saúde do Município. Não é citado se houve alguma conseqüência imediata para a comunidade. Foi registrada, entretanto a dificuldade para localização do vazamento, o que expôs por mais tempo os trabalhadores e a comunidade próxima.

Disposição inadequada de resíduos
Foi apresentado como acidente, tendo em vista a ocorrência dessa prática desencadear acidentes com grande potencial de risco. Chamamos a atenção para uma ocorrência de disposição inadequada de resíduo químico oriundo de uma indústria no município de Candeias, em terreno que dá acesso a um bairro do local. O produto disposto foi DOWTHERM – 6 ou Alucoque, que se constitui como uma mistura de éteres bifenílicos e óxido difenilo. Trata-se de um Fluído Térmico usado no aquecimento de piche. O órgão ambiental foi acionado por moradores da comunidade com queixas de que o odor eliminado pelo resíduo estava causando problemas de saúde tais como dores de cabeça, ânsia de vômito, olhos lacrimejantes e alguns moradores já tinham feito vômitos. A indústria suspeita foi acionada a comparecer no local e assumiu tratar-se de produto de seu setor produtivo.O médico da empresa prestou

consulta médica a alguns moradores sendo devidamente orientados. Consta no processo que, o motorista da caçamba informou ter levado o resíduo para aquele local por conta própria, a pedido de um morador, o qual não

366
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

identificado, sob a justificativa de que o resíduo serviria para tapar buracos da rua. Consta no referido processo que o produto pode causar risco imediato a algum órgão exposto ou na exposição prolongada, trazendo como

conseqüência problemas de saúde como o câncer e danos outros que só se manifestam após longo tempo, além disso pode causar incêndio e queimadura. Verifica-se nesse caso, mais uma vez, a tendência aos trabalhadores serem os responsáveis pelos acidentes e o grave risco a que foram expostos os moradores da comunidade bem como o próprio motorista e demais trabalhadores envolvidos na retirada do produto do local. Cabe pontuar a ausência do setor saúde no acompanhamento das conseqüências a médio e longo prazo desse tipo de ocorrência, principalmente em casos como este onde o produto envolvido causa danos imediatos a algum órgão exposto e a médio e longo prazo.

CONCLUSÃO
Verificamos que, os acidentes com produtos químicos na Bahia caracterizam-se predominantemente como: Acidentes Industriais (internos às indústrias) e Rodoviários. As causas desses acidentes são, em grande parte, analisadas de forma monocausal e atribuídas aos trabalhadores. Quer seja o trabalhador de indústria, quer seja o motorista do veículo transportador do produto químico. Isso só confirma a problemática levantada da revisão de literatura apresentada no inicio desse trabalho, reforçando a necessidade de uma abordagem mais ampla e multidisciplinar na análise e na busca de uma proposta de trabalho de prevenção e controle desses acidentes. Os aspectos sociais, políticos e econômicos não podem mais ficar de fora dessa discussão sob pena de não se chegar aos pontos mais relevante para se enfrentar essa problemática, assim como é de fundamental importância

367
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

da participação dos trabalhadores na discussão das análises dos acidentes e nas propostas de trabalho preventivo. As análises monocausais dos acidentes correspondem a uma ideologia que perpetua o olhar para o “erro” individual, eximindo a sociedade como um todo, da responsabilidade sobre esse cenário em que nos encontramos. Precisamos assumir o “erro social” nos acidentes químicos ampliados para que possa se dar, a partir da interdisciplinaridade e da participação dos trabalhadores, propostas legítimas e eficazes na prevenção e controle dos acidentes com produtos perigosos. De acordo com o exposto, ressaltamos a necessidade da adoção de programas públicos e privados que visem a melhoria das condições das rodovias, bem como da segurança dos veículos transportadores de produtos perigosos. Merece maior atenção os condutores destes veículos, tendo em vista as precárias condições de saúde que muitos estão submetidos

exercendo essa atividade. Necessário também maior fiscalização das ferrovias, dutos e das embarcações que fazem esse tipo de transporte. Quanto aos acidentes industriais é de extrema importância a fiscalização às condições internas de trabalho e dos equipamentos em operação, tendo em vista o grande número de ocorrências provenientes de falhas mecânicas e no sistema operacional. Chamamos a atenção para a importância do setor saúde nessa problemática dos acidentes com produtos perigosos, que encontra-se ainda bastante incipiente mas caminhando no sentido de ocupar de forma efetiva o seu lugar no controle e prevenção destes. Lembramos aqui a inserção do setor saúde nessa questão é de extrema relevância considerando que, os problemas de saúde advindos de acidentes desta natureza têm o potencial de se ampliarem no espaço e no tempo, atingindo, a depender da gravidade e magnitude, grande número de pessoas e apresentando seqüelas a médio e longo prazo. A Vigilância Ambiental em Saúde dos Acidentes com Produtos Perigosos está se estruturando na construção de um trabalho intersetorial e multidisciplinar, atendendo a especificidade e abrangência dessa problemática.

368
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Entre os aspectos limitantes para a realização desse trabalho destacamos a complexidade do problema, a falta de um sistema formal de registro com enfoque nos aspectos de saúde, fazendo com que tenhamos de buscar em outros órgãos as informações sobre o assunto, além da falta de um sistema de informações que integre os dados dos diversos órgãos que atuam nos acidentes. No Brasil, a infra-estrutura institucional dos órgãos de saúde ainda é bastante precária e a falta de integração entre eles dificulta a formulação de estratégias de controle e prevenção dos acidentes com produtos perigosos. Este trabalho se propôs a fazer o levantamento preliminar dos Acidentes com Produtos Químicos no Estado da Bahia, contribuindo com a Vigilância Ambiental em Saúde relacionado aos Acidentes com produtos Perigosos e será aprofundado e incorporado ao serviço.

RECOMENDAÇÕES:
1) Capacitação e estruturação do setor saúde para a prevenção, controle e acompanhamento dos Acidentes Químicos Ampliados; 2) Fiscalização efetiva do setor saúde nas realidades internas das indústrias; 3) Acompanhamento dos trabalhadores - motoristas dos veículos transportadores de produtos perigosos - pelo setor saúde; 4) Intensificar a fiscalização e conservação das rodovias pelos órgãos competentes; 5) Maior fiscalização dos navios e trens que transportam produtos perigosos. pelos órgãos competentes; 6) Elaboração de propostas de esclarecimento e sensibilização para os transportadores, fabricantes, expedidores, importadores e destinatários do produto, quanto aos riscos e conseqüências deste tipo de acidente;

369
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

7) Incrementar a discussão sindical acerca da categoria dos motoristas transportadores de produtos químicos, tendo em vista o risco a que estão expostos; 8) Buscar parcerias com órgãos e entidades públicas e privadas; 9) Maior controle das condições dos dutos que transportam produtos químicos; 10) Ampliar o quadro de pessoal aos órgãos de fiscalização para melhor exercerem suas funções.

REFERÊNCIAS
Bahia. Secretaria do Planejamento, Ciências Tecnologia - Seplantec. Meio

Ambiente: legislação básica do estado da bahia. Salvador: CRA, 1997.
270 p. ______________________________Bahia: Salvador: CRA, 2001.186 p. BRASIL, Ministério dos transportes. Portaria Federal nº 204,1996. ______________________________Decreto Federal nº 96.044 nova legislação ambiental.

Regulamentação para transporte rodoviário de produtos perigosos,1998. São Paulo.CUT/FUNDACENTRO. Acidentes Químicos Ampliados a visão dos trabalhadores, Anais...Seminário Nacional dos Produtos Químicos, 1998 FREITAS, Carlos Machado de. Acidentes industriais ampliados: desafios e perspectivas para o controle e a prevenção. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. JACOBINA, Alexandre. Transporte Rodoviário de Produtos e Resíduos

Perigosos - "abordagem crítica sobre a movimentação de produtos e
resíduos perigosos no brasil, com ênfasepara o modal rodoviário.{s.l.:s.n}, 1996 ALVES, Daniel e outros : Diagnóstico parcial das condições de segurança

do transporte rodoviário de produtos perigosos no estado da bahia 2000. www.upb.org.br/rodovias.pdf

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

O TRANSPORTE DAS FONTES RADIOATIVAS PARA OS SERVIÇOS DE MEDICINA NUCLEAR INSTALADOS NO MUNICÍPIO DE SALVADOR/BA

Marly Pedreira Dantas

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

DANTAS, Marly Pedreira. O Transporte das Fontes Radioativas para os

Serviços de Medicina Nuclear instalados no município de Salvador/BA.
Salvador: UFRJ; CCS/NESC, 2003. Monografia (Especialização em Vigilância Ambiental em Saúde).

O presente estudo exploratório desenvolve uma avaliação das condições do transporte das fontes radioativas a serem utilizadas nos 11 (onze) serviços de Medicina Nuclear de Salvador/BA, baseando-se nos requisitos exigidos como meios de proteção e segurança pela legislação pertinente em vigor, verificando em que medida o transporte atende a esta normatização, levando em consideração as possibilidades de ocorrência de acidentes durante o percurso, e conseqüentemente, o risco de contaminação radioativa, causando danos à saúde humana e ao meio ambiente. Para a coleta dos dados empregou-se pesquisa bibliográfica, documental e de campo, visando conhecer a situação existente, visto que, apesar de ser campo de atuação da Vigilância Sanitária, conforme fica comprovado, esta área nunca sofreu nenhum tipo de intervenção. Diante dos resultados apresentados, observou-se que diversos itens pesquisados na operacionalização do transporte das fontes radioativas contrariam o disposto nas normatizações vigentes, alguns considerados como infrações graves sob o aspecto da proteção radiológica, cuja negligência pode ser causa para um acidente radiológico, com comprometimento da qualidade de vida. O índice elevado de irregularidades observadas nesta pesquisa reflete a omissão das autoridades regulatórias na área do transporte de materiais radioativos, e apresenta propostas visando reverter este quadro, com vistas a uma operação de modo mais seguro e ambientalmente sustentável.

374
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

1- INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje, é inconcebível a prática da moderna Medicina sem os recursos proporcionados pela Medicina Nuclear, área que consiste na aplicação “ïn vivo” de material radioativo, e que oferece benefícios para todas as outras especialidades médicas, seja auxiliando no diagnóstico, colaborando no plano de tratamento, ou orientando e controlando a terapêutica. Alem disso, devido ao desenvolvimento técnico nas pesquisas de física nuclear, o campo da Medicina Nuclear tem avançado tecnologicamente à razão de 15 a 20% ao ano nas duas últimas décadas, facilitando o acesso a esse tipo de exame (LISBOA, 2002). Por outro lado, não se pode ignorar os conhecimentos relativos ao risco potencial à saúde representado pelas substâncias radioativas – os chamados radionuclídeos – utilizadas neste precioso meio auxiliar, principalmente quando empregadas de forma pouco cautelosa e imprudente. Desta forma, a preocupação com as questões sanitárias e ambientais decorrente do uso de material radioativo, tem levado as autoridades regulatórias – a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a Vigilância Sanitária – à definição de normatizações e instruções estabelecendo padrões técnicos e procedimentos operacionais de proteção radiológica, que permitam usufruir dos benefícios da Medicina Nuclear em detrimento do risco associado a esta prática. Na maioria dos países, inclusive o Brasil, o Estado tem o monopólio da posse, da distribuição e do uso de substâncias ou equipamentos emissores de radiações ionizantes, instituindo o licenciamento de instalações e profissionais. Assim, tanto a CNEN quanto as Vigilâncias Sanitárias Estaduais licenciam e realizam inspeções periódicas a tais serviços, visando observar o cumprimento das exigências normativas no interior dos serviços. No nosso Estado, legalmente cabe à Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (SESAB), através da Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário

375
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

(DIVISA), a competência pela fiscalização, processo que tem um papel fundamental como mecanismo de controle na garantia do direito à saúde. Entretanto, as fontes radioativas utilizadas são adquiridas junto ao Instituto de Pesquisas Nucleares (IPEN), um instituto da CNEN localizado em São Paulo, expedidas por via aérea e transportadas até chegarem ao seu destino, os serviços de Medicina Nuclear de Salvador/BA, sem nenhuma fiscalização e controle de autoridades regulatórias em nosso Estado. Além disso, as fontes radioativas empregadas não são “seladas”, ou seja, o material radioativo não está hermeticamente encapsulado, o que evitaria vazamentos e contacto com o referido material, sob condições de aplicação específicas. Neste sentido, o presente trabalho desenvolve uma avaliação das condições do transporte das fontes radioativas a serem utilizadas nos 11 (onze) serviços de Medicina Nuclear instalados no município de Salvador/BA, baseando-se nos procedimentos que são exigidos como meios de proteção e segurança pela legislação pertinente em vigor, verificando em que medida o transporte atende a esta normatização, levando em consideração as possibilidades de ocorrência de acidentes durante o percurso, e

conseqüentemente, o risco de contaminação radioativa, causando danos à saúde humana e ao meio ambiente. Mesmo sabendo das limitações de um trabalho monográfico, a nossa inspiração para esta incipiente produção, teve sua matriz nas inquietações surgidas durante o exercício como inspetor de Vigilância Sanitária, permitindo compreender a importância de provocar uma investigação mais profunda ao tema, uma situação completamente desconhecida, tendo em vista a relevância sanitária e ambiental que ele aponta, entendo-se o Transporte de Material Radioativo como todas as operações e condições associadas e envolvidas na movimentação de material radioativo remetido de um local a outro, incluindo tanto as condições normais como as condições de acidente.

376
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Este trabalho não pretende esgotar a discussão sobre o tema proposto, mas apenas contribuir para despertar a consciência sanitária e ambiental de todos os usuários envolvidos, sejam autoridades regulatórias, profissionais da Medicina Nuclear, transportadores, e outros, visando tão somente ressaltar a importância do atendimento aos dispositivos legais no transporte de fontes radioativas, os quais podem representar a possibilidade de usufruir os benefícios proporcionados pela Medicina Nuclear, com risco potencial mínimo.

2 – OBJETIVOS
• • Identificar na legislação em vigor os aspectos relativos ao transporte de materiais radioativos; Avaliar o transporte de materiais radioativos para os serviços de Medicina Nuclear instalados no município de Salvador/Bahia, de acordo com os requisitos de radioproteção e segurança exigidos na legislação vigente; • Levantar os riscos de acidentes radiológicos decorrentes do transporte de materiais radioativos para os serviços de Medicina Nuclear de Salvador/Bahia.

3 - REVISÃO DE LITERATURA 3.1. – A Medicina Nuclear
A Medicina Nuclear é a especialidade médica voltada para o diagnóstico por imagens e procedimentos terapêuticos que utilizam a administração de determinada molécula ligada à pequena quantidade de material radioativo (CAMARGO, 1997). A este complexo chamamos radiofármaco, sendo que o prefixo “radio” refere-se ao material radioativo, ou radionuclídeo, ligado ao “fármaco”, a molécula usada como veículo que é captada pelo tecido que se deseja estudar ou tratar (CAMARGO, 1997).

377
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

A pequena quantidade de material radioativo injetada é detectada por um aparelho denominado de Câmara de Cintilação, que é um detector de radiação computadorizado, capaz de acompanhar a evolução do material administrado, fazendo imagens tomográficas e tridimensionais da região de referência do estudo. Segundo Mario Ferreira (2002, p.5), o uso interno de material radioativo como traçador data de 1927, quando foi injetado o elemento Radônio na veia de um braço de um paciente, e medido o tempo gasto para o mesmo chegar ao outro braço, permitindo estimar a velocidade do fluxo sanguíneo de um braço para o outro. A Medicina Nuclear oficialmente originou-se em 1948, quando foi realizado o primeiro radiocardiograma, injetando intravenosamente o Cloreto de Sódio marcado com o sódio radioativo, utilizando-se um contador Geiger como detector. A Medicina Nuclear é mais utilizada para diagnóstico, servindo tanto para obtenção de imagens radiológicas, como para estudar a fisiopatologia dos órgãos-alvo, fornecendo com precisão uma avaliação anatomo-funcional de diversos órgãos e sistemas. Ainda conforme o mesmo autor, com objetivo terapêutico, na Medicina Nuclear o radiofármaco é captado pela própria lesão a ser tratada, como por exemplo, uso de Iodo (I131) para tratar tumores de tireóide. Esta prática é diferente da Radioterapia, em que o tratamento é realizado com fonte radioativa externa ao paciente.

3.2. – Os Radionuclídeos
A Radioatividade (“atividade de emitir raios”) foi descoberta por Henri Becquerel em 1896, quando acidentalmente guardou em uma gaveta uma rocha contendo urânio, juntamente com um filme fotográfico, o qual foi sensibilizado por “alguma coisa” que saía da rocha, o que foi chamado de raios ou radiação (MARTINS, 1997).

378
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

A

partir

daí,

comprovou-se

que

existem

elementos

chamados

radioativos, cujos átomos são instáveis, com núcleos muito energéticos, por terem excesso de partículas ou de cargas. Esses átomos tendem à estabilização, emitindo energia sob a forma de partículas (Alfa ou Beta) ou de ondas eletromagnéticas (raios Gama), e transformando-se espontaneamente em outros elementos químicos. A este processo denomina-se Decaimento Radioativo ou Desintegração Nuclear. De acordo com Lisboa (2002, p.28) e Cardoso (p.6-7), as partículas Alfa emitidas têm carga elétrica positiva, são altamente energéticas e, portanto, têm elevado poder de ionização. Entretanto, apresentam baixo poder de penetração (penetra até 5 cm no ar e não penetra na pele). Ela só é perigosa quando ingerida ou inalada, pois pode ser interrompida com papel e plástico. As partículas Beta são carregadas negativamente, possuem menor energia que as Alfa, mas apresentam maior poder de penetração (penetra vários metros no ar e vários centímetros na pele e nos tecidos). Podem ser paradas usando-se madeira e lâminas metálicas. Já a radiação Gama não apresenta carga elétrica nem massa mensurável, produz ionização fraca, mas tem elevado poder de penetração, podendo atravessar vários metros de concreto e afetar todas as partes do corpo humano. Para pará-la é necessário usar materiais mais densos, como o chumbo. Os núcleos instáveis de um mesmo elemento químico e de massas (nº de prótons e de nêutrons) diferentes são denominados de Radioisótopos, e não decaem ou se desintegram todos ao mesmo tempo. Ao número de átomos que se desintegram por segundo chamamos de Atividade, a qual é proporcional ao número de átomos instáveis presentes na amostra. Sua unidade de medida é o Becquerel (Bq), correspondendo 1 Bq = uma desintegração por segundo (antigamente utilizava-se como unidade de medida o Curie, 1 Ci = 3,7 x 1010 Bq).

379
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Cada elemento radioativo, seja natural ou obtido artificialmente, decai a uma velocidade que lhe é característica, e que não é alterada por nenhum agente químico ou físico. Ao tempo necessário para a Atividade de um elemento radioativo ser reduzida à metade da Atividade inicial, denominamos de Meia-vida física (T ½) (LISBOA, 2002). Na Medicina Nuclear, além da Meia-vida física do elemento utilizado, deve-se considerar ainda a Meia-vida biológica (TB), que é o tempo necessário para que a metade do material radioativo administrado no organismo, seja eliminado pelas vias normais de excreção (LISBOA, 2002).

3.3. – Os Radiofármacos da Medicina Nuclear
Segundo Eliana A. Lisboa (2002, p.31-33), os radionuclídeos

empregados na Medicina Nuclear raramente são usados na sua forma química simples, sendo incorporados a diversos compostos químicos, levando em consideração suas propriedades químicas, fisiológicas ou metabólicas, visando o órgão-alvo. São chamados de radiofármacos os compostos químicos com radionuclídeos preparados para uso em humanos. A grande maioria dos radiofármacos é empregada com objetivos diagnósticos, e apenas alguns poucos para fins terapêuticos. Conforme Eliana Almeida, nem todos os elementos radioativos disponíveis na natureza podem ser utilizados na Medicina Nuclear. Entre os critérios que determinam os radionuclídeos que podem ser utilizados para fins médicos incluem-se, principalmente, a Meia-vida física e biológica, o tipo de radiação produzida e a energia emitida por esta radiação. A maioria dos radionuclídeos que existem na natureza tem meia-vida longa, inviabilizando o seu emprego na Medicina Nuclear, que tem preferência por elementos de meia-vida curta, e são produzidos artificialmente.

380
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Os principais radionuclídeos empregados na Medicina Nuclear incluem: (I-131 e I-123); Índio (In-111); Gálio (Ga-67); Tecnécio (Tc-99m); Tálio (Ta201), e Samário (Sm-153). De todos, o mais utilizado é o Tecnécio. As radiações mais úteis na Medicina Nuclear são as partículas Beta e os raios Gama, considerando as características próprias das mesmas citadas anteriormente (poder de penetração e ionização). Os radionuclídeos emissores de partículas Beta são usados com objetivos terapêuticos. Entretanto, a maior parte da Medicina Nuclear tem finalidade diagnóstica, e emprega radionuclídeos emissores de radiação Gama. Assim, a avaliação diagnóstica e o acompanhamento terapêutico de diversas doenças podem ser realizadas pela Medicina Nuclear. De acordo com o órgão-alvo ou o sistema a ser avaliado, existem diversos radiofármacos disponíveis com indicação precisa, conforme a finalidade: a) Diagnóstico – descreve a biodistribuição corpórea do radiofármaco, examinando o estado anatomo-funcional dos órgãos. • Sistema Cardiovascular – Tecnécio-99m e Tálio-201 • Sistema Respiratório – Tecnécio-99m • Sistema Músculo-esquelético – Fosfonatos • Sistema Digestivo – Tecnécio-99m • Sistema Urinário – Tecnécio-99m • Sistema Endócrino – Iodo-131; Iodo-123 e Tecnécio-99m • Sistema Nervoso Central – Tecnécio-99m • Oncologia – Gálio-67; Tecnécio-99m e Tálio-201 b) Terapêuticos – Emprega-se radiofármacos Beta-emissores, capazes de interagirem com a matéria, transferindo energia e causando a morte localizada do tecido, mas atravessando apenas poucos centímetros no tecido humano. Essa propriedade de produzir dose elevada sobre uma área localizada e de curto alcance torna a partícula Beta extremamente importante na Medicina Nuclear.

381
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

• •

Iodo-131 – tratamento de doenças tireoidianas e carcinoma tireoidiano; Samário-153 – eliminação de dor óssea de origem metastática.

3.4. – EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO
Desde os primórdios da descoberta da Radioatividade, os cientistas aprenderam que a radiação não é apenas fonte de benefícios, mas também pode ser uma ameaça aos seres vivos se não for tratada adequadamente, e, por isso, muitos morreram de doenças induzidas pela radiação a que foram expostos em suas pesquisas (ANDRADE, 2003). As radiações dos radionuclídeos empregados na Medicina Nuclear são chamadas Radiações Ionizantes, pois ao interagirem com a matéria, ocorre transferência de energia, que pode provocar excitação e ionização de átomos, e determinar uma série de fenômenos e efeitos, na dependência das propriedades da radiação emitida (ANDRADE, 2003). Essa radiação, segundo Eliezer Cardoso, pode atingir a matéria através de dois mecanismos de ação: Contaminação Radioativa (presença indesejável de materiais radioativos em pessoas, materiais ou locais) ou Irradiação (exposição de materiais ou pessoas à radiação por fonte externa, sem contato íntimo com a fonte). Sempre que existe contaminação, também há irradiação do local em que está depositado o material radioativo. Quando ocorre contaminação interna de pessoas, seja por ingestão, inalação ou absorção através da pele, a presença da fonte no interior do organismo é altamente perigosa, pois provoca uma exposição contínua até que a desintegração cesse, ou a fonte seja eliminada do organismo. Dessa forma, as fontes radioativas usadas na Medicina Nuclear, tanto podem causar efeitos por irradiação, como por contaminação, cuja gravidade está na dependência do poder de penetração e de ionização, quer seja partículas Beta, quer seja raios Gama. A ionização é o processo no qual um átomo ou molécula eletricamente estável, ou seja, com número de prótons do núcleo igual ao número de elétrons

382
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

dos orbitais, se torna instável, adquirindo carga elétrica positiva ou negativa (OLIVEIRA & MOTA, 1993). De acordo com Alexandre Andrade, as células quando expostas à radiação sofrem ação de fenômenos físicos, químicos e biológicos. A radiação causa ionização dos átomos, que afeta moléculas, que poderão afetar células, que podem afetar tecidos, que poderão afetar órgãos, que podem afetar a todo o corpo. Segundo José Humberto Damante (1980, p.6-14), todos os átomos que compõem as moléculas dos seres vivos encontram-se em equilíbrio elétrico. Quando um fóton da radiação colide com um elétron de um átomo, ele pode removê-lo de sua órbita, originando um íon positivo e por isso instável. Do mesmo modo, o elétron removido pode se incorporar a outro átomo, formando um íon negativo. Devido à forte tendência dos íons de buscarem a estabilidade, eles podem se combinar com radicais livres de origem diversa, formar novas moléculas ou substâncias químicas, muitas vezes incompatível com a vida da célula, e resultar em efeitos deletérios e possíveis danos ao organismo humano. Deste modo, os efeitos das radiações ionizantes nos tecidos podem ser por ação direta, quando provocam alterações morfológicas e funcionais ou até mesmo morte das células, ou por mecanismo indireto, quando as células sofrem as conseqüências devido à formação de substâncias incompatíveis à sua fisiologia. As alterações morfológicas podem acontecer tanto no núcleo (picnose, vacuolização e fragmentação cromossômica), como no citoplasma (vacuolização, desintegração de mitocôndrias e aparelho de Golgi), e, com relação às alterações funcionais, podem ocorrer distúrbios tanto na motilidade, como no metabolismo e na reprodução celular. Essas alterações podem ser reversíveis e serem reparadas pela própria célula, sem deixar seqüelas. Entretanto, os danos podem ser irreversíveis, sendo que a intensidade das reações provocadas nos tecidos está na dependência da dose recebida, da área do corpo exposta, do tempo de exposição e da sensibilidade do tecido irradiado.

383
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Apesar de se estabelecer uma relação de dependência direta entre dose de radiação e efeito, vale salientar que dificilmente as variadas doses empregadas para diagnóstico atingem níveis passíveis de causar danos imediatos, já que existem doses permitidas, abaixo das quais nenhum efeito é observado. A possibilidade de grandes doses, e conseqüentemente efeitos intensos, decorre apenas do uso de radiação para fins radioterápicos ou em explosões atômicas e acidentes envolvendo materiais radioativos, inclusive os utilizados na Medicina Nuclear. Em relação à parte do corpo, os danos aumentam à medida que a área exposta aumenta, isto é, enquanto uma determinada dose aguda pode produzir apenas um eritema numa área localizada do corpo, esta mesma dose pode causar a morte de 50% dos indivíduos quando administrada ao corpo todo. Quanto ao tempo, os efeitos da radiação ao corpo todo parecem mais graves quando as doses são aplicadas com curto intervalo entre elas. Além disso, o período de latência, que é o tempo entre a exposição e o aparecimento dos primeiros efeitos, varia inversamente com a dose, ou seja, quanto maior a dose, menor será o período latente, enquanto que para algumas exposições baixas e crônicas pode alcançar até 25 anos. Relativo à sensibilidade dos tecidos, uma célula sofre mais danos quando está em reprodução ou quando mais jovem. Além disso, quanto menor o grau de diferenciação celular dos tecidos, maior a sensibilidade dos mesmos à radiação. Com base nisso, foi estabelecida a seguinte escala da radiossensibilidade dos tecidos em ordem decrescente: células sanguíneas, epitélio, endotélio, tecido conjuntivo, tecido ósseo, tecido nervoso e tecido muscular. Assim, ainda de acordo com Damante (1980), os efeitos biológicos são classificados de diversas maneiras, a depender do aspecto avaliado. Deste modo, podemos classificá-los em: efeitos somáticos, os que ocorrem e manifestam-se apenas nos indivíduos irradiados; e genéticos, aqueles que tornam-se evidentes nos descendentes da pessoa exposta. Em decorrência das implicações entre dose e área exposta, para fins de didática os efeitos somáticos são divididos nas seguintes possibilidades:

384
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

a) Grandes doses ao corpo todo - possíveis apenas em casos de
explosões atômicas ou acidentes com energia nuclear. Numa exposição acima de 100 R, podem provocar náuseas e vômitos em 1 a 2 horas, e em 1 ou 2 semanas depois da exposição, manifestações de diarréia, de indisposição, células anorexia, cefaléias, diminuição alterações de da

contagem

sanguíneas,

plaquetas

(fenômenos hemorrágicos), tanto mais graves quanto maior for a dose, sendo que 600 R pode ser considerada letal.

b) Grandes doses a áreas limitadas do corpo - Possíveis nos casos de
radioterapia causam efeitos reversíveis devido à morte das células no local atingido. As conseqüências para o organismo estão na dependência do tecido irradiado, podendo ocorrer, por exemplo, esterilidade temporária quando a exposição atinge as gônadas ou eritema e depilação quando a pele é irradiada.

c) Pequenas doses ao corpo todo - Nesta possibilidade está a
população de uma maneira geral, exposta às fontes naturais, e os profissionais que trabalham com radiações ionizantes, como os profissionais da Medicina Nuclear. Nestes casos, mesmo

obedecendo ao princípio dos limites máximos permitidos, não se pode fugir do risco de uma diminuição paulatina da expectativa de vida.

d) Pequenas doses a áreas limitadas - Possíveis nos exames
radiográficos, o risco decorre da repetição prolongada, isto é, pequenas doses repetidas por um longo período de tempo, cujos efeitos são cumulativos, e vão se somando até o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas.

Quanto aos efeitos genéticos, estes são decorrentes de irradiação às gônadas, com ação deletéria sobre as moléculas de DNA no núcleo dos gametas, alterando o código genético e originando mutações, podendo determinar a morte do embrião ou malformações congênitas. Portanto, maior

385
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

atenção deve-se ter à faixa da população em idade reprodutiva, sob risco do comprometimento de gerações futuras. Os efeitos biológicos podem ser também classificados em determinísticos e estocásticos. Os determinísticos são aqueles que sempre ocorrem após ultrapassar um determinado limiar de dose numa relação direta de causa/efeito, e são resultantes de morte de células, sendo que a gravidade dos danos aumenta com a dose. Por exemplo, o limiar de dose para opacificação detectável do cristalino é 500 mGy em exposição aguda, enquanto que uma dose de 150 mGy nos testículos provocaria esterilidade temporária (MOTA et al., 1994). Já os efeitos estocásticos são aqueles prováveis de ocorrer, a partir de modificações produzidas em uma única célula, onde os danos se acumulam com o tempo, e por isso podem apresentar um período de latência de vários anos. Apesar da gravidade do dano não estar relacionada com a dose, a probabilidade de ocorrência dos efeitos aumenta, com o incremento da dose, sem contudo existir um limiar. Por exemplo, a probabilidade do aparecimento de tumor maligno induzido por radiação aumenta com a dose, mas a sua gravidade depende do tipo e localização do tecido atingido. Como o câncer pode ocorrer a partir do dano potencial em uma única célula, apesar da existência dos mecanismos de defesa e de reparo do organismo, conclui-se que mesmo pequenas doses poderiam contribuir para o risco efetivo de uma determinada pessoa, e na medida do possível devem ser evitadas. Desta maneira, a Medicina Nuclear empregando fontes radioativas chamadas de abertas ou não-seladas, onde os radionuclídeos não estão hermeticamente encapsulados, apesar da fiscalização que envolve a posse e manuseio dos materiais radioativos, não se pode negar o risco potencial de ocorrência de acidentes durante o transporte deste material para os serviços de Medicina Nuclear, com possibilidades de contaminação decorrente de vazamento e contato, podendo provocar um acidente radiológico de proporções graves, afetando o meio ambiente e a população exposta.

386
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

3.4. – A Legislação de Transporte de Materiais Radioativos
O crescente conhecimento da capacidade das radiações ionizantes em provocar efeitos nocivos aos organismos vivos, evidenciou a necessidade de controlar o seu uso, a fim de minimizar os riscos e ao mesmo tempo possibilitar a utilização em condições adequadas. Com este objetivo surgiram normas regulamentadoras, permitindo o controle de todos os envolvidos, sejam profissionais, instituições, população geral e o próprio meio ambiente. Entretanto, para que este controle seja exercido de maneira eficiente e eficaz, faz-se necessário o conhecimento da legislação por todos aqueles diretamente responsáveis pelo uso e aplicação das radiações ionizantes em todas as áreas. Diante disto, e fundamentando-se principalmente no direito à saúde, será feita uma avaliação da legislação em vigor, destacando-se os aspectos pertinentes, inclusive das normas sanitárias gerais relacionadas, e da normatização específica internacional e nacional, sobre o tema deste trabalho. Iniciando-se com a Carta Magna, a promulgação da Constituição Federal de 1988 constituiu-se em um marco jurídico expressivo para a área da saúde, instituindo o direito à saúde para todos, considerado como um dos direitos fundamentais da pessoa humana. Além disso, ao estabelecer dentre os objetivos fundamentais da República, a promoção do bem de todos, sem discriminação, também subentende-se amplo, como direito social. O texto constitucional ressalta ainda que o cuidado à saúde é competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, bem como legislar concorrentemente sobre proteção e defesa da saúde, possibilitando o aparecimento hierarquicamente das normas gerais, suplementares e as de interesse local. Com relação ao texto constitucional específico da área, enuncia a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido por políticas governamentais, que visam reduzir os riscos de doenças e de outros agravos, assegurando acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da mesma, os quais integram um Sistema Único de assegurado a saúde, num conceito

387
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Saúde (SUS), com atribuição, dentre outras, de controlar e fiscalizar todos os procedimentos e produtos de interesse para a saúde, bem como a execução das ações de vigilância sanitária. Como as radiações ionizantes repercutem diretamente na saúde, compete às autoridades públicas, fixar normas, fiscalizar e exercer ações de controle do seu uso, em obediência a todos esses preceitos constitucionais destacados anteriormente. Visando principalmente indicar os caminhos e viabilizar os mecanismos da efetivação do direito à saúde e da reformulação do setor, em conformidade com o comando constitucional já citado, foi sancionada a Lei Orgânica da Saúde (LOS), a Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, que regula todas as ações e serviços, dispondo sobre a promoção, proteção e recuperação da saúde, além da organização e funcionamento do SUS. De acordo com a referida Lei, é atribuição do SUS, dentre outras: a colaboração na proteção do meio ambiente (Art. 6º, Inciso V), o controle e a fiscalização de serviços e produtos de interesse para a saúde (Inciso VII), incluídos os serviços e fontes da Medicina Nuclear, e mais especificamente a participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos radioativos (Inciso IX). Além disso, também compete ao SUS a execução das ações de vigilância sanitária, “um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo “o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo”, o que inclui o transporte das fontes para as instalações de Medicina Nuclear. Em seguida a LOS estabelece como atribuições comuns à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios a definição de mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde, bem como a elaboração de normas técnicas, inclusive de proteção da saúde e do meio

388
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

ambiente, onde também estaria incluída a proteção contra as radiações ionizantes. Já a Portaria Federal nº 1.565 de 26/08/94, que define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, sua abrangência e as bases para a descentralização da execução de suas ações e serviços, é uma legislação mais recente, que reforça o disposto na Lei nº 8.080 e preconiza: ...“Art.3º. Entende-se por vigilância sanitária o conjunto de
ações capazes de: I - eliminar, diminuir ou prevenir riscos e agravos à saúde do indivíduo e à coletividade; II - intervir nos problemas sanitários decorrentes da produção, distribuição, comercialização e uso de bens de capital e consumo, e da prestação de serviços de interesse da saúde; e III - exercer fiscalização e controle sobre o meio ambiente e os fatores que interferem na sua qualidade, abrangendo os processos e ambientes de trabalho, a habitação e o lazer”.

Em seu Art. 6º estabelece como campo de atuação da Vigilância Sanitária, dentre outros: a proteção do meio ambiente, os serviços de assistência à saúde; o transporte de produtos radioativos e as radiações de qualquer natureza. Com relação às normas específicas sobre proteção radiológica, o Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução nº 6, de 21/12/88, ratifica a competência das Secretarias de Saúde Estaduais pelo controle e fiscalização na área das radiações ionizantes, e caracteriza como infração sanitária a inobservância de normas da CNEN, inclusive a Norma CNEN-NE-5.01 que define as diretrizes para operacionalização do “Transporte de Materiais Radioativos” em todo o território nacional. Com relação à Norma CNEN-NE-5.01, foi publicada no D.O.U. de 01/08/88, e estabelece os requisitos de radioproteção e segurança envolvendo o transporte de produtos radioativos, necessários para garantir um nível adequado de controle de eventual exposição de pessoas, bens e meio ambiente à radiação ionizante.

389
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

A seguir, destacaremos apenas os itens desta Norma referentes à radioproteção e segurança, além das responsabilidades e requisitos

administrativos, que podem ser aplicados ao transporte das fontes radioativas a serem utilizadas nos serviços de Medicina Nuclear. Controles gerais e requisitos operacionais necessários: 1. Avaliação e controle da exposição à radiação para os trabalhadores expostos, através de: monitoração individual e de área, de supervisão médica e afastamento adequado do material radioativo (distância de segregação de trabalhadores em transporte e de indivíduos do público em geral); 2. Requisitos e controles para os embalados, modos e meios de transporte e equipamentos, especialmente relacionados à contaminação e vazamentos, e exposições à radiação, realizados através de

monitoração, observando-se os limites tabelados (caso necessário fazer a descontaminação); 3. Informações sobre os riscos e treinamento adequado para os trabalhadores envolvidos no transporte; 4. Elaboração de um Plano de Transporte que inclua dentre outros itens: procedimentos de segurança, rotas, riscos de acidentes e medidas de emergência.

A embalagem e a rotulagem dos produtos também estão definidas nesta Norma, mas, como no caso das fontes de Medicina Nuclear são realizadas pelo próprio fabricante, o Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN), órgão da CNEN, não serão objetos deste estudo, entendendo-se que os embalados já obedecem aos requisitos legais determinados pela própria CNEN. No caso de suspeita de que um embalado está danificado ou com vazamento, deve-se restringir o acesso, e solicitar apoio de técnico qualificado em radioproteção para avaliar a extensão da contaminação e indicar as medidas de proteção adequadas.

390
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

O Nível de Radiação Máxima (NRM) em qualquer ponto da superfície externa de um embalado não deve exceder a 2 mSv/h (200 mRem/h). O NRM em qualquer posição normalmente ocupada por pessoas não deve exceder a 0,02 mSv/h (2 mRem/h), a menos que tais pessoas usem dosímetros individuais. Os embalados, para fins de reconhecimento imediato do respectivo risco potencial, devem ser enquadrados em categorias para rotulação, tabeladas com base no risco do Índice de Transporte e do NRM. Cada embalado deve exibir os rótulos de risco correspondentes de acordo com os modelos e cores (I-Branca; II-Amarela; III-Amarela), os quais devem ser afixados em duas faces externas opostas do embalado. Cada embalado que contenha materiais radioativos com características adicionais de perigo deve exibir outros rótulos específicos dessas

características, conforme classificação de risco definida pela ONU para produtos perigosos. Os rótulos devem ser preenchidos com as seguintes especificações: o Conteúdo, com o nome do material radioativo, e a Atividade máxima do mesmo. Cada embalado com massa total superior a 50Kg, deve ter seu peso bruto marcado externamente de maneira legível e durável. Os embalados, durante o transporte, devem ser segregados de locais ocupados por pessoas, filmes fotográficos virgens e outros produtos perigosos, e acondicionados com segurança. O carregamento total de embalados para transporte, deve ter IT conforme tabelado e NRM de no máximo 2 mSv/h (200 mRem/h) em qualquer ponto da superfície externa do meio de transporte, e de 0,1 mSv/h (10 mRem/h) a 2m dessa superfície externa. Antes de cada embarque do embalado em um meio de transporte, devem ser realizadas verificações de inspeção e/ou testes. O veículo transportando embalados deve exibir uma placa de aviso (“Radioativo” e o símbolo internacional de radiação) na face externa de cada

391
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

uma das duas paredes laterais e da parede traseira da carroceria, sendo obrigatória a remoção de quaisquer rótulos ou placas de aviso que não se relacionem com a carga transportada. Com relação à armazenagem em trânsito, os embalados devem ser segregados de locais ocupados por pessoas, filme fotográfico virgem e outros produtos perigosos, e colocados de modo que mantenham entre si uma distância mínima de 6metros. A CNEN ou entidades credenciadas por ela, realizará inspeções para verificar o cumprimento dos requisitos desta e de outras Normas aplicáveis ao transporte.

Como documentação de transporte, deve constar no envelope: • Declaração do Expedidor, especificando: o material radioativo; o nº da classe “7” das Nações Unidas; a inscrição “material radioativo”; o nº ONU atribuído ao material; forma física e química do material; a Atividade máxima e a categoria do embalado (I, II ou III); • • • Requisitos operacionais para o transporte, inclusive o itinerário; Restrições impostas ao transporte; Ficha de Emergência, contendo os procedimentos nas situações de emergência, e com designação de, pelo menos, um técnico em radioproteção em caso de necessidade.

São responsabilidades do Transportador: • • Exigir do expedidor os documentos de transporte; Satisfazer os requisitos específicos aplicáveis ao meio de transporte constantes dos regulamentos de transporte de produtos perigosos vigentes no País; • • Implementar as ações de garantia da qualidade referentes ao trânsito, armazenamento em trânsito e transbordos; Fornecer informações claras e por escrito para a equipe envolvida no transporte referentes à: itinerário detalhado a ser seguido; instruções de

392
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

estacionamento e paradas noturnas; e providências em situações de emergência (com nome do técnico em radioproteção referendado pelo expedidor); • • Obedecer a todos os requisitos de radioproteção aplicáveis; Utilizar corretamente no meio de transporte o símbolo internacional de radiação.

Como qualquer transporte em território nacional, também deve ser observado, além da normatização da CNEN, o prescrito no âmbito do Ministério dos Transportes, pelo Regulamento do Transporte Rodoviário de Produtos Perigosos, aprovado pelo Decreto nº 96.044 de 18/05/88, cujos itens pertinentes ao tema deste trabalho serão destacados a seguir. Os veículos e equipamentos utilizados no transporte de produtos perigosos, devem portar rótulos de risco e placas de segurança, durante as operações de carga, transporte, descarga, transbordo, limpeza e

descontaminação. Os veículos usados no transporte de produtos perigosos devem portar os equipamentos de emergência. O expedidor é o responsável pelo acondicionamento adequado do produto, devendo suportar os riscos do carregamento, transporte,

descarregamento e transbordo. É obrigatória a rotulagem das embalagens externamente. Deve-se evitar o uso de vias em áreas densamente povoadas ou de proteção de mananciais, reservatórios de água ou reservas florestais e ecológicas, ou que delas sejam próximas. O itinerário deve ser programado de forma a evitar vias de grande fluxo de trânsito e nos horários de maior intensidade de tráfego. O veículo transportando produto perigoso deve evitar estacionar em zonas residenciais, logradouros públicos ou locais de fácil acesso ao público, áreas densamente povoadas ou de grande concentração de pessoas ou veículos.

393
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

O condutor do veículo deve ter treinamento específico. Durante a viagem, o condutor é o responsável pela guarda, conservação e bom uso dos equipamentos e acessórios do veículo, devendo examinar regularmente as condições gerais do veículo, inclusive a existência de vazamentos. A documentação exigida é: Nota Fiscal do produto transportado e a Ficha de Emergência para o transporte. O contratante do transporte deve exigir do transportador: veículo e equipamentos em boas condições operacionais e adequados para a carga a ser transportada, cabendo ao expedidor avaliar as condições de segurança antes de cada viagem, entregando os produtos devidamente rotulados, etiquetados e acondicionados, bem como com os rótulos de risco e painéis de segurança para uso nos veículos.

Constituem deveres e obrigações do transportador: • • • • • Dar manutenção e utilização adequadas aos veículos e equipamentos; Vistoriar as condições de funcionamento e segurança do veículo e equipamentos; Portar os equipamentos necessários às situações de emergência; Proporcionar ao pessoal envolvido no transporte: treinamento específico, exames de saúde periódicos e condições de trabalho adequadas; Utilizar adequadamente os rótulos de risco e painéis de segurança; Com relação à fiscalização para observação do cumprimento deste Regulamento, é atribuída ao Ministério dos Transportes, o qual estimulará a cooperação com órgãos e entidades públicas ou privadas mediante troca de experiências, consultas e execução de pesquisas, com a finalidade, inclusive, de complementação ou alteração deste Regulamento. O descumprimento deste Regulamento sujeita o infrator às penalidades de multa (classificadas segundo a gravidade da infração) e cancelamento do Registro Nacional dos Transportadores Rodoviários.

394
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

4 – MATERIAIS E MÉTODOS

Para o desenvolvimento deste estudo, classificado como exploratório considerando seus objetivos, com base nos procedimentos técnicos

empregados para a coleta dos dados, realizou-se: pesquisa bibliográfica em livros, periódicos e outros impressos, bem como artigos científicos coletados em meio eletrônico; pesquisa documental (leis, decretos, normas e regulamentos outros), cujos dados foram utilizados de forma complementar, servindo como parâmetro na interpretação dos resultados; bem como pesquisa de campo através de investigação utilizando-se um Questionário, buscando tanto o conhecimento direto da realidade, como também possibilitando uma análise da problemática do transporte de material radioativo, permitindo estabelecer correlações entre o mesmo e as exigências da legislação em vigor. Na condução da pesquisa de campo foram realizadas visitas aos serviços de Medicina Nuclear, visando não apenas buscar as informações sobre a operacionalização do transporte das fontes radioativas empregadas, como também garantir com precisão os dados coletados, evitando distorções na análise e interpretação dos mesmos, os quais serão apresentados posteriormente. Para o levantamento, a amostra selecionada como objeto de investigação compõe-se de todo o universo das instituições de Medicina Nuclear instaladas em Salvador (BA), perfazendo o total de 11 (onze) serviços, os quais foram visitados em dezembro/03, e, através de entrevistas com os

395
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

profissionais presentes, coletou-se informações sobre os materiais radioativos empregados, e principalmente como eles chegavam até o serviço. Em cada instituição visitada, aplicou-se um Questionário elaborado especificamente para este estudo.

5 – RESULTADOS
Para a coleta dos dados, foram visitados todos os (11) onze serviços de Medicina Nuclear em funcionamento no município de Salvador/BA. Com relação aos radionuclídeos utilizados, estes serviços recebem freqüentemente os seguintes materiais, distribuídos conforme a Tabela 1.

Tabela 1: Distribuição de Radionuclídeos nos Serviços de Medicina Nuclear de Salvador/BA - Dezembro/2003
SERVIÇOS Tecnécio-99 Iodo-131 Gálio-67 Tálio201 Samário-153

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X

X

X

X

X X

396
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Todas as fontes radioativas são produzidas no Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares – IPEN, que também é o órgão responsável pela embalagem e rotulagem dos produtos, observando as exigências da legislação. De posse das informações obtidas nas visitas aos serviços de Medicina Nuclear, verificamos que, para o transporte das fontes radioativas, são contratadas duas empresas, ambas autorizadas pela CNEN para transporte, e com sede no Estado de São Paulo. São elas: • •

EMPRESA 1 - que atende a 04 (quatro) serviços de Medicina Nuclear em Salvador/BA; e EMPRESA 2 - que presta serviços de transporte às outras 07 (sete) instalações de Medicina Nuclear de Salvador/BA.

Gráfico 1: Distribuição de Serviços de Medicina Nuclear por Empresa Transportadora – Salvador/BA - 2003

Empresa 1 07 serviços 64%

Empresa 2 04 serviços 36%

Estas empresas não mantêm filiais na Bahia, e, portanto, para atender às necessidades dos serviços de Medicina Nuclear em nosso Estado, contrataram empresas transportadoras sediadas em Salvador/BA, as quais efetivamente realizam as operações de transporte, retirando as fontes

397
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

radioativas no Aeroporto Internacional Luis Eduardo Magalhães, e entregando diretamente nos serviços. As empresas contratadas são:
• •

TRANSPORTADORA A Salvador -Bahia TRANSPORTADORA B Salvador - Bahia Ambas as empresas de transporte retiram as fontes radioativas,

devidamente embaladas e etiquetadas com o rótulo de risco, no Setor de Cargas das companhias aéreas que transportam (mais freqüentemente Vasp e Varig), e entregam diretamente nos serviços de Medicina Nuclear. Quanto à freqüência de chegada dos produtos, os mesmos são recebidos semanalmente, no horário da manhã em torno de 9:00h., sendo que uma das empresas recebe e distribui aos Sábados e Terças-feiras e a outra empresa aos Sábados e Quartas-feiras. Com relação ao itinerário, uma das empresas cumpre a seguinte rota: Aeroporto / Av. Paralela / Pau da Lima / Av. Paralela / Av. ACM / Brotas / Av. ACM / Pituba / Av. Oceânica / Barra / Barra Avenida / Nazaré, com pontos de parada apenas para as entregas nos serviços. A outra empresa segue o trajeto: Aeroporto / Av. Paralela / Av. ACM / Av. Garibaldi / Canela / Av. Joana Angélica / Nazaré, também parando apenas nas proximidades dos serviços para a descarga. Os veículos utilizados por ambas as empresas são do tipo utilitário, com compartimento de cargas separado da cabine do motorista, ano de fabricação variando de 1999 a 2001. Uma das empresas informa que eventualmente também utiliza um veículo da marca Volkswagen modelo Kombi, cujo compartimento de carga não é isolado, oferecendo riscos ao condutor do veículo. Conforme as informações dos responsáveis por ambas as empresas, são realizadas manutenções periódicas nos veículos, com periodicidade geralmente mensal, checando principalmente os seguintes itens: freios, pneus e lanternas. Entretanto, não existe um programa de controle das manutenções, o que dificulta um acompanhamento sistemático.

398
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Quanto à sinalização dos veículos, uma das empresas não informou e a outra refere não utilizar nenhum tipo de rótulos de risco ou placas de segurança quando do transporte de materiais radioativos, o que dificultaria a identificação do tipo de carga perigosa quando da ocorrência de algum acidente no percurso, impedindo a adoção imediata das medidas de controle cabíveis para prevenção de contaminação. Cumprindo as exigências da legislação, uma das empresas realiza, no momento da operação de carregamento do veículo, a monitoração dos embalados e do veículo, utilizando um instrumento detector de radiação, com o objetivo de controlar a exposição dos envolvidos no transporte à radiação. Nos embalados são realizadas medidas do nível de radiação na superfície e a 1,0 metro de distância do mesmo, enquanto que no veículo é medido o nível de radiação nos seguintes pontos:
• • • • • • • • •

Lateral Esquerda Dianteira Lateral Esquerda Mediana Lateral Esquerda Traseira Traseira Lateral Direita Traseira Lateral Direita Mediana Lateral Direita Dianteira Posição do Motorista Posição do Auxiliar

Já a outra empresa, não realiza nenhuma monitoração, seja dos embalados ou do veículo. Cada empresa tem dois condutores de veículos, sendo que todos eles são habilitados no Curso MOPP – Movimentação de Produtos Perigosos, cumprindo os dispositivos legais. Entretanto, observando o conteúdo programático desses cursos, no nosso entender, a carga horária total em torno de 40 horas, conforme a Resolução nº 91 de 04/05/99 (que dispõe sobre os Cursos de Treinamento

399
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Específico e Complementar para Condutores de Veículos Rodoviários Transportadores de Produtos Perigosos), é extremamente reduzida para oferecer informações adequadas relativas ao risco dos materiais radioativos, e o tratamento adequado a este tipo de produto, o que mereceria um treinamento específico. Ressaltamos que em uma das empresas de transporte, um dos condutores é Supervisor de Radioproteção. Quanto à Monitoração Individual, apenas uma das empresas atende a esta determinação legal, a fim de controlar as doses de radiação recebidas pelos trabalhadores envolvidos no transporte, e conseqüentemente,

ocupacionalmente expostos. A outra empresa, além de não realizar a Dosimetria, também não cumpre nenhum programa de controle biológico através de exames médicos e laboratoriais periódicos para avaliação de saúde de seus funcionários. Em relação à documentação de transporte, ambas as empresas cumprem as exigências da legislação vigente, visto que tais documentos são recebidos no Aeroporto juntamente com os embalados. Os documentos que acompanham as cargas são:
• • • • •

Ficha do Expedidor; Ficha de Emergência; Ficha de Monitoração da Carga e do Veículo; Nota Fiscal; Envelope de Transporte.

Quanto aos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e Coletiva (EPC), uma das empresas informa que sempre tem disponível: Lanterna; Calços para veículo; Placas com a inscrição “PERIGO AFASTE-SE”; Cones de sinalização; Cordas; Jogo de ferramentas; Extintor de incêndio portátil; Luva, capacete e máscara com filtro; Rótulos de risco e painéis de segurança; Caneta dosimétrica; Detector portátil de nível de radiação; e Dosímetro termoluminescente (TLD). A outra empresa informa que não possui nenhum equipamento de proteção específico para o transporte de materiais radioativos.

400
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Ainda em inobservância às exigências legais, uma das empresas não tem Técnico em Radioproteção referenciado para situações de emergência, mesmo atuando no transporte de material radioativo há 03 (três) anos.

6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS E SUGESTÕES

O índice elevado de irregularidades observadas nesta pesquisa, reflete a omissão das instituições responsáveis pela fiscalização na área do transporte de materiais radioativos. Diante dos resultados apresentados, observa-se que diversos itens pesquisados na operacionalização do transporte das fontes para os serviços de Medicina Nuclear instalados em Salvador/BA contrariam o disposto nas normatizações vigentes, alguns considerados como infrações graves sob o aspecto da proteção radiológica. A existência do risco é inegável, inclusive pela própria natureza do produto transportado, mas a negligência encontrada nesta área, acentua a probabilidade de ocorrência de acidentes. É inconcebível uma empresa que transporta produtos radioativos, não ter informações mais específicas sobre os riscos deste tipo de material, inclusive deixando de cumprir itens considerados fundamentais, como a Monitoração dos embalados e dos veículos transportadores, procedimento indicado para avaliar o nível de radiação existente, sendo considerado como medida básica para controle de riscos, inclusive contaminação e vazamentos. Visto que as empresas autorizadas pela CNEN, estão sediadas no Sul do País, e apenas contratam transportadoras locais, sem repasse de treinamento específico em radiações ionizantes (que não é exigência legal), bem como de equipamentos de segurança necessários, fica evidente a necessidade de fornecer educação e treinamento em proteção radiológica para os envolvidos no transporte, instituindo um programa de treinamento que deve incluir não apenas os novos funcionários, mas estabelecer também atualizações e reciclagens periódicas.

401
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

Deve-se

salientar

que

os

documentos

legais

determinam

as

responsabilidades individuais, mas deixam claro a questão da co-responsabilidade entre todos os envolvidos no transporte, cabendo às empresas autorizadas, treinar e instruir as suas contratadas localmente, com o objetivo de realizar a operação de modo seguro e ambientalmente sustentável. Considerando que a Medicina Nuclear está em fase ascendente, com muitos novos especialistas entrando no mercado, e a consolidação do SUS que tornou acessível à população este procedimento de alto custo, devemos considerar que quanto maior a divulgação da especialidade, maior será o número de exames, e, conseqüentemente, aumento do consumo de material radioativo (SILVA, 2003). De acordo com o Princípio da Precaução, quando uma atividade representa riscos à saúde humana ou ao meio-ambiente, devem ser estabelecidas medidas de precaução, independente de estar plenamente estabelecida cientificamente a relação de causa e efeito (MACHADO, 2001). Desta forma, as exigências legais aplicáveis ao transporte de materiais radioativos, constituem as precauções mínimas que devem ser observadas para a prevenção de acidentes, bem como para restringir os efeitos de um acidente ou emergência envolvendo os veículos transportadores deste tipo de produto perigoso. Obedecidas as recomendações e os procedimentos definidos nas normas vigentes, pode-se afirmar que os riscos são minimizados, visto que não se pode ignorar possíveis percalços durante o transporte, capazes de comprometer a integridade do material até seu destino final, tais como: colisão, capotamento, incêndio, roubo do veículo, e outros. Portanto, é fundamental que os profissionais envolvidos no transporte estejam adequadamente treinados e atendam aos preceitos legais, não negligenciando o risco e os possíveis danos. Assim, faz-se necessário que a Vigilância Sanitária, cumprindo o seu papel de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde, também incorpore essa nova atividade, a de controle no transporte de material radioativo, no seu campo de atuação, absorvendo-a como exercício do seu dever, visto que é da

402
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

sua competência, conforme destacado anteriormente na apresentação da legislação vigente. Em nosso Estado, levando-se em conta que as ações de vigilância sanitária na área das radiações ionizantes são atividades ainda centralizadas na DIVISA, como sugestão, uma medida de precaução importante seria a inclusão como documento necessário para o licenciamento inicial ou a renovação do Alvará Sanitário dos serviços de Medicina Nuclear, do documento Plano de Transporte, o qual deve conter os procedimentos de segurança e mais todos os detalhes de como deve ocorrer a operação envolvendo o transporte das fontes radioativas, o qual deve ser submetido à aprovação da DIVISA. Outra sugestão importante seria estabelecer articulação com outras instituições envolvidas na fiscalização do transporte de produtos perigosos, tais como órgãos ambientais (principalmente o Centro de Recursos Ambientais – CRA), de transportes, e demais parceiros, para troca de experiências, buscando com um trabalho integrado, a elaboração e publicação de uma Norma Técnica de abrangência estadual, regulamentando a fiscalização do transporte destes produtos, inclusive definindo as competências dos diversos órgãos envolvidos no Estado da Bahia. Apesar de não haver no Brasil registros de fatalidades resultantes de acidentes envolvendo o transporte de material radioativo, os especialistas em segurança de instalações e equipamentos radioativos, em todo o mundo, trabalham com uma máxima em mente: havendo uma única chance de alguma coisa dar errado, certamente ela vai dar errado. Assim, o caminho nesta área é o controle, a fim de que os benefícios provenientes do uso correto da radiação evitem ou superem os danos que poderiam ser causados à saúde humana e ao meio ambiente, sem comprometimento do nível da qualidade de vida, desta e de outras gerações.

403
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALMEIDA, E. Medicina Nuclear – Importância e Indicações. São Paulo: Latin
Med Editora Médica Ltda. Publicação eletrônica. Disponível em:

http://lwww.incx.com.br/lincx/atualização . Acesso em 27/09/03. ANDRADE, A. Efeitos da radiação em seres vivos. Publicação eletrônica. Disponível em: http://www.energiatomica.hpg.ig.com.br .Acesso em 14/10/03. BRASIL. Comissão Nacional de Energia Nuclear. Resolução CNEN-10/96 – Aprova a Norma CNEN-NE-3.05 – Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Medicina Nuclear. Diário Oficial da União, Brasília, 19 de abril de 1996. ________. Comissão Nacional de Energia Nuclear. Resolução CNEN-13/88 – Aprova a Norma CNEN-NE-5.01 – Transporte de Material Radioativo.
Diário Oficial da União, Brasília, 01 de agosto de 1988.

________. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 6, de 21 de dezembro de 1988. Aprova as normas gerais de radioproteção. Diário Oficial da
União, Brasília, 5 jan. 1989, Seção I.

________. Constituição da República Federativa do Brasil. Promulgada em 5 de outubro de 1988. Organizada por Juarez de Oliveira. 13ª ed., São Paulo: Editora Saraiva, 1996, 200p. ________. Decreto nº 96.044, de 18 de maio de 1988. Aprova o Regulamento para o Transporte Rodoviário de Produtos Perigosos. Diário Oficial da
União. Brasília.

________. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e das outras providências.
Diário Oficial da União, Brasília, 1990.

________. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.565, de 26 de agosto de 1994. define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e sua abrangência,

404
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

esclarece a competência das três esferas de governa e estabelece as bases para a descentralização da execução de serviços e ações de vigilância no âmbito do Sistema Único de saúde. Diário Oficial da União, Brasília, 27 ago. 1994. CAMARGO, E.E. Hospital Virtual – Medicina Nuclear. São Paulo: Núcleo de
Informática Biomédica da UNICAMP, 1997. Disponível em:

http://www.hospvirt.org.br/mednuclear . Acesso em 29/09/03. CARDOSO, E.M. Radioatividade. Apostila Educativa. Rio de Janeiro: CNEN. Disponível em: http://www.cnen.gov.br . Acesso em 09/10/03. DAMANTE, J.H. Efeitos Biológicos dos Raios-X. In: Ars Curandi em Odontologia – 1º Curso de Radiologia. São Paulo: Medisa Editora Ltda. Edição Especial, 1980, p. 6-14. FERREIRA, M. Curso de Aperfeiçoamento em Física das Radiações
Ionizantes – Terceiro Módulo: Radioproteção. Bahia: CEFET-BA, 2002,

97p. LAYRARGUES, P.P. Razão e emoção em torno da tecnologia nuclear. In: Ciência Hoje, Vol. 30, nº 175, 2001. LISBOA, E.A. Curso de Aperfeiçoamento em Física das Radiações
Ionizantes – Sexto Módulo: Radioterapia e Medicina Nuclear. Bahia:

CEFET-BA, 2002. 49p. MACHADO, P.A.L. Direito Ambiental e Princípio da Precaução. In Revista de Ecologia do Século 21. Rio de Janeiro: Edição 84. Disponível em: http://www.eco21.com.br . Acesso em 01/12/03. MARTINS, R.A. A Descoberta da Radioatividade. In: SANTOS, C.A. Da Revolução Científica à Revolução Tecnológica – Tópicos de Histórias da Física Moderna. Porto Alegre: Instituto de Física da UFRGS, 1997. Pp.2949. MORAIS, R.J. Princípio da Precaução. Biotecnologia, Ciência e desenvolvimento. Publicação eletrônica. Disponível em: http://www.biotecnologia.com.br/biochat/artigo .Acesso em01/12/03.

405
O Transporte das Fontes Radioativas para os Serviços de Medicina Nuclear Instalados no Município de Salvador/Ba Marly Pedreira Dantas

MOTA, H.C. et al. Proteção Radiológica e Controle de Qualidade em
Radiologia Dentária. Rio de Janeiro: IRD/CNEN, 1994, 54p.

OLIVEIRA, S.V. & MOTA, H.C. Notas do Curso Básico de Licenciamento e
Fiscalização em Radiologia Médica e Odontológica. Rio de Janeiro:

IRD/CNEN, 1993, p.8. PESSORUSSO, S. Radioatividade. Publicação eletrônica. Disponível em: http://www.samjack.virtualave.net/trab . Acesso em 14/10/03. PRASS, A.R. Os riscos biológicos da radiação. Publicação eletrônica. Disponível em: http://www.zaz.com.br/fisicanet Acesso em 14/10/03. SILVA, N.C. Perspectivas da Medicina Nuclear na próxima década. Disponível em: http://www.bionuclear.ufrgs.br . Acesso em 07/12/03.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

MERCÚRIO DE AMÁLGAMA DENTÁRIA: DISPONIBILIZAÇÃO PARA O MEIO AMBIENTE

Cássia Silene Lima Oliveira

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

Este presente trabalho visa o conhecimento do amálgama dentário, sua composição, manipulação e uso, assim como o reconhecimento dos resíduos e seu destino, lixo e esgotamento sanitário, onde se pode confirmar em estudos os riscos de uma metilação sutil na presença de fatores facilitadores. Os métodos utilizados foram visitas em consultórios e faculdade para observações de procedimentos de trabalho e revisão da literatura existente. As informações contidas visam estudar a necessidade de remediação, recuperação e minimização dos resíduos de amálgama dentário. Para isto explorou-se: a qualidade dos componentes do próprio amálgama; a qualidade profissional dos serviços de restauração em amálgama; a qualidade dos procedimentos no processo de trabalho que acabam por gerar mais resíduos quando mal manipulado; e, a ausência de estruturação para a recuperação do mercúrio do amálgama dentário.

410
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é abordar, através de revisão de literatura, a questão do mercúrio de amálgama dentário e sua disponibilização para o meio ambiente, enfocando a necessidade de se rever aspectos como, os procedimentos técnicos, para minimização dos resíduos, assim como a reciclagem deste material.

MERCÚRIO

“Mercúrio é o nome químico deste metal pesado de aspecto argêntio, inodoro, de símbolo Hg, que deriva do latim hidrargyrum” (NASCIMENTO e CHASIN, 2001). “São sinônimos e nomes comerciais do mercúrio: mercúrio elementar, mercúrio metálico, hidrargírio, prata líquida, hidrargyrum ou
argentum vivum (latim), mercury (inglês), kwik ou quecksilber (alemão) mercure

(francês), mercúrio (italiano)”. (NASCIMENTO e CHASIN, 2001). Foram encontrados recipientes pequenos, uma espécie de capsula, que continha o metal nos túmulos do Egito, datado de 1600 a .C.. Suspeitando-se que os árabes tenham introduzido essas cápsulas nos túmulos, muitos anos depois, pois as mesmas eram usadas por eles como amuletos. A aparição definitiva do mercúrio em relatos históricos vem de Aristóteles (384 – 382 AC), citando o elemento como uma “prata líquida”. Os egípcios utilizavam mercúrio como tinta para pintar as imagens de seus deuses. Os alquimistas deram grande importância ao mercúrio. Representavam-no com o mesmo símbolo do planeta mercúrio e costumavam fazer experiências com amálgamas. (TABELA PERIÓDICA) Existem relatos que o mercúrio foi usado na medicina desde a época de Aristóteles até a Idade Média. Os antigos chineses acreditavam que o cinábrio e o mercúrio tinham propriedades medicamentosas que prolongavam a vida. Vários imperadores morreram de mercurialismo na tentativa de assegurar a imortalidade, através da ingestão constante desse metal. Os antigos hindus, por outro lado, acreditavam que o mercúrio possuía propriedades afrodisíacas. No inicio do primeiro século depois de Cristo, na Grécia, o mercúrio foi usado

411
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

como ungüento medicinal. Foi muito usado como componente de ungüentos ou pomadas para o tratamento de diversas doenças da pele, assim como cosmético, pelos romanos (D’ITRI; QUEIROZ; YAMADA et al., apud NASCIMENTO e CHASIN, 2001). Ao serem citadas as fontes de contaminação do mercúrio são referidos entre a industria, agricultura e atividades minerais, também a odontologia, onde a importância do mercúrio nesta prática está em que este é um dos compostos básicos da amálgama. Salienta a presença de risco para os profissionais da área, comenta que para um controle, necessita-se levar em conta os limites estabelecidos (GALVÃO, 1992). Inúmeros estudos de experimentação animal comprovam que o metilmercúrio sofre biotransformação a mercúrio inorgânico, com rompimento da ligação carbono-mercúrio da molécula. O real mecanismo ainda necessita, porém, ser esclarecido. Este tipo de desmetilação parece ser mais eficiente em exposição a longo prazo e ocorre preferencialmente no fígado, baço e

intestinos (NASCIMENTO e CHASIN, 2001). Segundo VASCONCELLOS (2002), “fetos são particularmente

susceptíveis, pois o mercúrio atravessa a placenta e se acumula nos órgãos da criança”. O mercúrio metálico é dissolvido no sangue e rapidamente transportado para os órgãos através de difusão, logo após sua absorção. O mercúrio metálico é oxidado para íons de mercúrio normalmente nos eritrócitos e no fígado produzindo efeitos tóxicos depois de tal oxidação (MAGO apud QUELHAS, 2002). “Estudos metabólicos indicam que a meia-vida no cérebro é muito maior que em outros órgãos” (WATANABE apud QUELHAS, 2002). A excreção do mercúrio é realizada através dos rins, por excreção tubular, através do fígado pela bile, pela mucosa intestinal através das fezes, por glândulas sudoríparas e salivares, pelo leite materno e uma pequena porção pelo cabelo. As vias urinárias e fecais são as mais importantes para a eliminação. A maior parte do mercúrio, após a exposição, será excretado via bile e fezes. A via favorita é a urinária quando altas doses são usadas (QUELHAS, 2002).

412
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

Referindo-se ao mercúrio metálico, a absorção nesta forma de mercúrio se realiza principalmente da inalação dos seus vapores. Quando na forma líquida, pode ser absorvido pela pele e não sofre uma absorção significativa no trato digestivo (0,01%). Em caso de administração endovenosa de mercúrio, se observa de imediato embolia pulmonar (GALVÃO, 1992). A exposição aos vapores de mercúrio produz uma alta concentração de mercúrio nos pulmões, sendo absorvido em 80%. Dos pulmões o mercúrio metálico se distribui pelo sangue e se acumula em altas concentrações no cérebro e nos rins. A pele, pelo, fígado, glândulas salivares, testículos e intestinos, mostram também presença de mercúrio, porém em menor quantidade (GALVÃO, 1992). A via pulmonar é onde principalmente se dá a absorção do vapor de mercúrio metálico, através da inalação. A percentagem de retenção nos pulmões varia de 74% a 76% a uma concentração ambiental de 100 mg/m³ (ZAVARIZ; GLINA, 1992). O quadro neurológico pode se manifestar através de tremores, alterações de sensibilidade dolorosa, térmica e tátil, mudanças nos reflexos, coordenação motora e possivelmente parkinsonismo (ZAVARIZ; GLINA, 1992). Os compostos orgânicos de mercúrio, por sua liposolubilidade, atravessam com facilidade as membranas biológicas. Passam facilmente a barreira hematoencefálica e a placenta. A eliminação deste composto é realizada através das fezes como via principal e através da urina como via secundária. A vida média em população exposta se estima de 100 a 190 dias (GALVÃO, 1992). “Os compostos metilmercuriais se encontram presentes na cadeia alimentar, nos lugares onde há contaminação, apresentam uma forte tendência à bioacumulação em animais (aves de caça, peixes, mariscos, aves e mamíferos ictiófagos) e em vegetais” (GALVÃO, 1992).
Mercúrio e meio ambiente, transporte, distribuição e transformação

Existem dois ciclos envolvidos no transporte ambiental e na distribuição do Hg. Um é global e envolve a circulação atmosférica do mercúrio elementar na forma de vapores, a partir de fontes terrestres para os oceanos. O segundo ciclo é mais local e depende da metilação dos mercuriais inorgânicos que se

413
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

originam principalmente a partir de fontes antropogênicas. As fases desse processo ainda são pouco compreendidas, porém, envolvem a circulação atmosférica do dimetilmercúrio dependem do balanço entre a metilação e a desmetilação bacteriana (BOENING, 2000 apud NASCIMENTO e CHASIN, 2001). Alguns mecanismos podem metilar o mercúrio inorgânico, como os biológico, por microrganismos e fungos; os químico ou abiótico, por meio de diferentes processos; pela reação com os ácidos fúlvico e húmico, doadores do grupo metila; numa mistura de acetaldeído, Hg2+ e NaCl (D’ITRI, apud QUEIROZ, apud NASCIMENTO e CHASIN, 2001). “A metilação é influenciada por fatores tais como temperatura, concentração de bactérias presentes no meio, PH, tipo de solo ou sedimento, concentração de sulfito e condições de oxi-redução do meio e de variações sazonais” (CHEN YAN et al.,1994,apud VILLAS BOAS, 1997 apud

NASCIMENTO e CHASIN, 2001).“Em águas contaminadas, o mercúrio encontra-se predominantemente ligado ao material particulado” (WHO apud NASCIMENTO e CHASIN, 2001). Do ponto de vista do risco para a saúde humana, as formas mais importantes do mercúrio são o mercúrio em estado de vapor, os sais de mercúrio e os derivados de aquil mercúrio, como o metil mercúrio, que é o derivado mais tóxico, podendo introduzir-se nas cadeias alimentares através dos peixes (QUELHAS, 2002).

AMALGAMA DENTÁRIO

Histórico

O mercúrio no amálgama tem sido usado para restaurações dentárias desde 1830, e seu início foi marcado pelo empirismo e desconhecimento de suas propriedades, o que provocou vários acidentes e uma resolução proibitiva de seu uso pela ASDS (American Society of Dental Surgeons) em 1845, posteriormente revogada, o que não impediu uma batalha de conflitos internos culminando com a quebra da sociedade (VIEIRA et. al., 1993)

414
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

Segundo o autor, citado em 1991, o primeiro amalgama da história surgiu no início do século XVIII, na França, sendo composto por bismuto, estanho, prata e mercúrio fundidos, sendo colocados diretamente sobre o dente. Posteriormente, a plastificação passou a ocorrer a 68° C. Os primeiros a usarem temperatura ambiente para misturar o amalgama foram o dentista francês Onessiphore Taveau e o químico inglês Charles Bell, que utilizavam a prata de moedas com o mercúrio. Devido ao trabalho inescrupuloso dos irmãos Crawcour de Nova York, de reputação particularmente duvidosa, e

conhecimento apenas superficial sobre

odontologia, o uso do amalgama

tornou-se vigorosamente proibido pela Associação Americana de Dentistas na época, proibição esta, que ficou conhecida como a 1ª guerra contra o
amalgama. No fim do século XVIII, estudos dos professores Towesend, Foster

Flagg e G.V. Black, através do desenvolvimento de composição própria e técnica para seu uso clínico, revogaram essa proibição. Ocorreram ainda mais duas guerras contra o amalgama, cuja terceira persiste até a atualidade (MARKET apud SANTOS).

Composição

O amálgama dentário é uma liga que resulta quando o mercúrio é combinado com uma liga para amálgama, uma combinação de prata, estanho, cobre e, algumas vezes, zinco. Esta reação é indicada como segue: Mercúrio + Liga para amálgama Amalgama dentário (CRAIG, 1983). O autor destaca que nas últimas duas décadas houve grandes modificações em relação a este material. E cita a classificação das ligas para amálgama quanto a sua composição, em ligas convencionais e ligas com alto conteúdo de cobre. Denominando-se ligas convencionais aquelas cuja composição obedece às determinações da especificação n°1 da American Dental Association (1970). A quantificação das proporções de prata no mínimo de 65%; estanho no máximo de 29%; cobre no máximo de 6%; zinco no máximo de 2%; mercúrio no máximo de 3% (ARAÚJO) Citado em 1996, o autor comenta que com o intuito de se reduzir a utilização do mercúrio na odontologia, renovou-se o interesse no

415
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

desenvolvimento de uma restauração livre de mercúrio, porém com propriedades físicas comparáveis às do amalgama dental (NAVARRO et al,
apud

SANTOS). Dentre os materiais restauradores metálicos livres de

mercúrio propostos como substitutos para o amalgama, podem-se incluir os materiais que contém gálio em sua composição e o elemento índio (DESHEPPER; NAKAJIMA apud SANTOS). Na Suécia em 1998, o governo sueco decidiu suspender o uso de amalgama para 1999 e por fim a proibição total para 2001, hoje (2002) o amalgama já foi totalmente abolido dos países europeus (VASCONCELLOS, 2002). Os organizadores do encontro no Parlamento Europeu em 1999 defenderam a eliminação programada do uso de amalgama no tratamento de dentes, hoje obedecida e seguida em outros continentes também

(VASCONCELLOS, 2002). Os vapores de mercúrio liberados estão diretamente relacionados com cuidados básicos essenciais de higiene que o profissional e pessoal auxiliar podem lançar mão, durante o uso das técnicas de manipulação, remoção e armazenamento de resíduos de amálgama (NASCIMENTO apud SANTOS). A quantidade de mercúrio liberada no ambiente pelo amálgama é pequena, quando comparada a outras fontes. Apesar disso, os consultórios odontológicos são freqüentemente incluídos nos planos de redução, já que seu controle é de fácil execução (FAN apud SANTOS). A questão da toxicidade do amálgama dentário no mundo

contemporâneo é considerada mais como um problema ambiental do que individual. A simples remoção de restaurações à amálgama contaminará não o paciente, mas o solo, rios e oceanos retomando ao homem através dos alimentos. Partindo desta observação, conclui-se que em décadas posteriores o uso do amálgama em países desenvolvidos declinará rapidamente, não apenas pelos efeitos nocivos, mas principalmente face a uma grande demanda por materiais mais estéticos, à questões ambientais, e pelo crescente desenvolvimento e aceitação por parte dos profissionais a estes materiais adesivos à estrutura dental (RAPOSO, 1997).

416
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

A variável referente ao operador é o principal fator com relação ao tempo de vida da restauração. O uso de ligas e técnicas que possibilitem a padronização da manipulação e da aplicação do amálgama irá aumentar a qualidade e o desempenho da restauração final (SKINNER, 1993). As pesquisas mostram que a quantidade de mercúrio liberada é principalmente afetada pelo tipo de liga usada. Ligas com alto conteúdo de cobre ou ditas “não gama-2” são mais estáveis e perdem menos mercúrio em relação a ligas convencionais, de acordo com (PSARRAS; REYNOLDS apud SANTOS). O método mais óbvio para reduzir o conteúdo de mercúrio da restauração é através da diminuição da relação original mercúrio/liga. Este método é conhecido como o do mercúrio mínimo ou técnica de Eames, em reconhecimento ao dentista que desenvolveu este conceito. A mistura original deve conter uma quantidade de mercúrio suficiente, de modo a propiciar uma massa coesiva e plástica após a trituração. Mas esta quantidade de mercúrio deve ser baixa, de maneira a conseguir-se nível aceitável de mercúrio na restauração sem que haja necessidade da remoção de excessos consideráveis durante a condensação. O conteúdo final de mercúrio em uma restauração terminada deve ser comparável à relação original mercúrio/liga, usualmente da ordem de 50%, podendo ser ainda menor nas ligas com partículas esféricas. Uma mistura de amálgama preparada com uma relação mercúrio/liga de 6:5 contém 54,5% de mercúrio. A relação mercúrio/liga, recomendada para a maioria das ligas modernas em forma de limalha, é de 1:1, ou seja, 50% de mercúrio. Deve-se salientar que poderá haver pequenas variações, positivas ou negativas, em pontos percentuais. Como nas ligas esféricas, a quantidade de mercúrio recomendada é de cerca de 40%. O autor comenta que o uso de pouco mercúrio nas ligas para amálgama com alto teor de cobre aumenta a resistência. O inverso aconteceria com o aumento da quantidade de mercúrio que, além disso, também reduziria a resistência à corrosão (ARAUJO, s.d.; SKINNER, 1993). SKINNER (1993) cita as possibilidades de dispensadores ou

proporcionadores para o mercúrio e a liga. Os comprimidos ou as pastilhas préporcionadas constituem o método mais conveniente para um proporcionamento

417
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

correto da liga, com as pastilhas pesadas, tudo o que requer é um dispensador preciso de mercúrio, que como é líquido, pode ser medido em volume, sem que haja perda apreciável da precisão (SKINNER, 1993). As cápsulas descartáveis que contém quantidades pré-proporcionadas de mercúrio e liga, são muito usadas na atualidade, elas contêm a liga tanto na forma de comprimido como em quantidades de pó, isto associado a uma quantidade adequada de mercúrio. Salienta-se que apesar de o material préproporcionado ser mais caro, ele é mais conveniente, pois elimina a possibilidade do extravazamento do mercúrio durante o proporcionamento e, finalmente, a relação mercúrio/liga é correta (SKINNER, 1993).

Descrição do processo produtivo

O objetivo da condensação é compactar a liga na cavidade preparada, de maneira a se obter a maior densidade possível. É recomendado que o amálgama rico em mercúrio seja trazido à superfície de cada incremento que está sendo condensado, de maneira que cada novo incremento una-se aos anteriores. O principal objetivo é remover todo excesso de mercúrio de cada incremento, à medida que ele está sendo compactado. A condensação faz com que ele aflua à superfície. Com a técnica do mercúrio mínimo, a remoção da camada umedecida e mole, que sobrenada em cada incremento durante a condensação da liga, é com certeza menos crítica. Sob condições apropriadas de trituração e condensação, existirá muito pouco perigo de se remover muito mercúrio durante a condensação (SKINNER, 1993). Na condensação manual os incrementos da liga devem ser levados e inseridos na cavidade preparada por meio de dispositivos especiais, como o porta-amálgama. Uma vez que o incremento de amálgama é inserido na cavidade preparada, ele deve ser imediatamente condensado com uma pressão suficiente para remover os vazios e adaptar o material às paredes da cavidade. Após terminar-se a condensação de um incremento, sua superfície deve ter uma aparência brilhante. Isto significa que existe presente, nessa região, mercúrio suficiente para se difundir no incremento seguinte. Desta forma, cada uma destas pequenas porções irá aderir aos incrementos já condensados (SKINNER, 1993).

418
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

Na condensação mecânica os princípios são os mesmos aplicados para a condensação manual, incluindo a necessidade do uso de pequenos incrementos de amálgama. A única diferença é que a condensação do amálgama é feita essencialmente por um dispositivo automático (SKINNER, 1993). Após o amálgama ter sido condensado na cavidade preparada a restauração é esculpida, para reproduzir a anatomia correta do dente. Após a escultura, a superfície da restauração deve ser alisada. Isto pode ser conseguido através de um brunimento judicioso das superfícies e das margens da restauração (SKINNER, 1993).

Preocupação ambiental

Em artigo, designado como manual de biossegurança no atendimento odontológico, destacou-se a preparação do amálgama como atividade que oferece maiores riscos de contaminação ambiental no consultório odontológico, principalmente, se ele cair no chão. Sendo manipulado, o amálgama provoca a formação de milhares de gotículas de mercúrio que contaminam o ambiente. Por ser este procedimento repetido muitas vezes ao dia, durante a rotina de trabalho, o risco aumenta acentuadamente, sendo mais grave quanto mais quente estiver o ambiente. Ressalta-se que a condensação das restaurações com dispositivos ultra-sônicos pode elevar os níveis de vaporização do mercúrio acima dos limites toleráveis (SAÚDE PE, 2001). Em observações feitas em consultórios coletivos pode se constatar os fatos relatados no parágrafo anterior, onde a dinâmica na rotina do processo de trabalho influenciou em vários incidentes de derramamento de mercúrio na manipulação do amálgama. Atualmente, há um grande intercâmbio de informações no mundo todo sobre esse tema. Porém, devido à discussão nos meios de comunicação, em alguns casos e nesses países que decidiram restringir o uso de amálgama, a verdadeira situação é mal interpretada, o que dá lugar a numerosas perguntas sobre a segurança do amálgama e aos pedidos de substituição de obturações feitas com esse material. Os materiais alternativos existentes hoje para

419
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

obturações aumentam de maneira considerável o custo do tratamento dental (OMS e FDI, 1995). Existem empresas que compram o mercúrio a granel e o colocam em pequenos frascos de vidro, para depois vendê-los aos dentistas. A autora comenta a respeito de uma empresa de seu conhecimento, onde essa atividade não é feita em suas dependências, sendo realizado sala alugada em bairro distante, sem ventilação e contratado um adolescente para executar a colocação do mercúrio em vidrinhos. A autora ainda questiona quem conserta os amalgamadores (RAABGLINA, 1997). Em entrevista informal em uma loja especializada em material dentário, foi relatada uma compra de mercúrio em quantidade considerável que de acordo com a vendedora, o comprador comentou que revenderia com muita vantagem. Ao que indica a vendedora, o comprador não era dentista e iria levar a mercadoria para outra localidade. Existem muitas recomendações a respeito dos cuidados para que não haja contaminação de águas (rios, lagos, etc.), pois, o Hg pode incorporar-se à cadeia alimentar, levando a desastres do tipo do que ocorreu em Minamata, Japão (ILO apud NASCIMENTO e CHASIN, 2001). É interessante notar que países desenvolvidos como os EUA tem se preocupado com a emissão de Hg para o meio ambiente, estabelecendo uma série de pequenas e grandes medidas no sentido de minimizar o uso e portanto a contaminação por Hg. Exemplo disso são as decisões e resoluções de diversos estados dos EUA proibindo ou restringindo o uso de Hg, entre estas encontra-se que :“Em 1998, a associação Health Care Without Harm, de Vancouver, estabeleceu um programa denominado “Torne a medicina livre de Hg” pedindo aos hospitais para iniciar um processo faseado para eliminar o uso de produtos que contenham mercúrio. Cerca de 600 hospitais se comprometeram com os objetivos do programa. No entanto, esse número é ainda pequeno e representa uma pequena fração dos hospitais e clínicas médicas americanas que poderiam estar participando do processo (HSDB, 2000, EPA, 1999 apud NASCIMENTO e CHASIN, 2001).

420
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

Amálgama e meio ambiente

Diversos autores como TEIXEIRA et al. (1970), CHAN & SVARE (1972), WILSON & WILSON (1982) entre outros estudaram a emissão de vapores de mercúrio em restaurações de amálgama. Sendo que os resultados foram unânimes em apresentar elevada evaporação de mercúrio proveniente das restaurações (MAREK apud SAQUY, 1996). Várias fontes potenciais de contaminação que podem elevar o mercúrio a níveis muito perigosos existem no consultório odontológico: derramamento acidental, higiene inadequada do ambiente e trabalho, excesso de mercúrio de amálgama recém-preparado, condensadores ultra-sônicos, aquecimento de porta amalgama para desalojar partículas presas, falhas na refrigeração durante a remoção de restaurações antigas, esterilização imprópria de instrumentos contaminados com mercúrio, vazamento nos dispensadores, estocagem inadequada de restos de amálgama, esgotos, lixos e tapetes (SAQUY, 1996). Outro fator importante a ser considerado é o nível de vapor de mercúrio no ambiente dos consultórios odontológicos. Nos Estados Unidos, pelo menos 10% dos consultórios odontológicos apresentaram níveis de vapor de mercúrio no ar mais elevados que o limite máximo permitido (MANTYLA; WRIGHT, apud SAQUY, 1987).

ESTUDOS REALIZADOS

Em estudo realizado pela Faculdade de Odontologia de Porto Alegre em 2000, autores, Fortes e Samuel, foi avaliada a eficácia de meios para armazenagem de resíduos de amálgama, no sentido de reduzir a liberação de mercúrio para o ar ambiente, tendo em vista o valor preconizado pela NR-15, da Portaria número 3214, de 8 de junho de 1978, do Ministério do Trabalho do

421
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

Brasil. A fonte de mercúrio utilizada foi o amálgama em cápsula da marca Dispersalloy (Dentsplay), foi então armazenados em potes, sendo um mantido em seco, e os demais em água destilada, em glicerina e em solução de fixador para radiografia odontológica. As amostra de ar foram analisadas através de espectrofotometria de absorção atômica, para quantificação de mercúrio. Os resultados mostram ser a glicerina o meio de armazenagem mais seguro, visto que a quantidade de vapor de mercúrio encontrada no ar, tanto na coleta inicial como após 30 dias, jamais ultrapassou o valor teto preconizado pela NR-15. Em outro estudo realizado pelo Centro de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia, os autores revelaram que 74,85 por cento dos cirurgiões dentistas não colocam os restos de Hg e amálgama em recipiente com água e 28,41 por cento se protegem adequadamente com máscaras e luvas (Rink e Borges e Figueira, et al., 1994). Foi também realizado estudo a respeito da solução mais eficiente na detenção dos vapores de mercúrio do amálgama dentário, e em seu resumo, refere-se a identificação qualitativa do vapor de mercúrio captado de resíduos de amálgama de prata, em diversos meios de armazenagem, com uso do cloreto de paládio. O armazenamento dos resíduos de amálgama foram feito em: solução de EDTA pH 7,3, solução de EDTA pH 6,0, álcool 96%, água, fixador radiográfico, propilenoglicol, óleo vegetal (soja), óleo mineral e revelador radiográfico. A conclusão dos resultados permitida foi: a solução de cloreto de paládio revela a presença de vapor de mercúrio nas condições do presente trabalho. Nenhuma das soluções utilizadas foram eficientes no bloqueio da passagem do vapor de mercúrio. A solução de EDTA e álcool 96%, foram as de menor eficiência, pois impediram a passagem de vapor de mercúrio por apenas três dias. A solução de Fixador Radiográfico (Kodak) foi aquela que se mostrou mais eficiente de todas as testadas, pois impediu a passagem de vapor de mercúrio por dezessete dias (SAQUY, 1987).

Estudo em dentistas de Salvador

Foi realizado um estudo descrito em dissertação de mestrado da Universidade Federal da Bahia, denominado, mercúrio em dentista de Salvador, em 1993, onde foram estudados cento e vinte indivíduos, sendo 60

422
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

dentistas que manipulam mercúrio e 60 indivíduos de outros grupos profissionais, sem história de exposição ocupacional a este metal (ROCHA, 1993). No questionário usado foram coletadas informações sobre, entre outras coisas, dados pessoais, horas diárias trabalhadas, aparelhos utilizados, derramamento acidental de mercúrio no consultório e em residência, rotina de trabalho, medidas de controle ambiental, presença de assistente do profissional. Foram também realizadas outras observações, que no presente trabalho são de menor relevância (ROCHA, 1993). A distribuição por faixa etária mostrou que a maior percentagem dos indivíduos tinha entre 30 a 49 anos, sendo a freqüência para o grupo de expostos de 71,7% e de 65,0% para não expostos. Todos os dentistas estudados referiram que trabalhavam com mercúrio apenas em seus consultórios. Os profissionais estudados executavam suas atividades em 81 consultórios, assim distribuídos: 50,0% trabalhavam apenas em consultório próprio; 35,0% dividiam sua carga horária semanal entre o consultório próprio e o serviço público; 5,0% apenas em empresas privadas e 1,7% dividiam-se entre o serviço próprio e a empresa privada (ROCHA, 1993). No preparo do amálgama, os dentistas utilizam o amalgamador mecânico em 78,5% dos seus consultórios e o gral e pistilo em 21,5%, sendo nos consultórios próprios o local de maior uso deste aparelho (90,4%). Este aparelho está alocado ao lado de uma “fonte de calor”, como estufa e geladeira, segundo os profissionais, em 29,0% dos serviços. Quanto aos serviços em que se utiliza o gral e pistilo para o preparo do amálgama, as funções de proporcionar e “misturar” o mercúrio são executadas pelos assistentes destes profissionais em 58,8% e 64,7%, respectivamente (ROCHA, 1993). “A eliminação do excesso de mercúrio utilizado por estes profissionais é feita, preferencialmente, para o total de serviços, através do “lixo” (61,3%) e rede sanitária (32,9%)”. Os profissionais estudados possuem uma média de 12,2 anos que exercem atividades nesta área. Destes, 51,7% tem entre 11 a 20 anos de clínica, 28,3% entre 5 a 10 anos, 15,0% tem até 5 anos e apenas 5,0% trabalham há mais de 20 anos. (ROCHA, 1993)

423
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

A distribuição das horas trabalhadas semanalmente, por serviço, apresentou as seguintes médias: empresa privada, 33,3 h; serviço próprio, 31,4 h; serviço público, 21,4 h. No setor privado as jornadas são, em 50,0% de até 20h/semana ou de mais de 40h/semana; no serviço próprio, maior número de dentistas trabalham mais de 30h/semana (47,0%), enquanto no serviço público, maior percentagem destes profissionais trabalham até 20h semanais (54,9%). A média por semana de restaurações por amálgama realizadas por estes profissionais foi de 28,8 para a empresa privada; de 20,1 para serviço próprio e de 19,9 para o serviço público. A maior percentagem dos dentistas realizavam, nestes serviços, até 30 restaurações por semana ( 81,3%). A média semanal de remoções em serviço próprio foi de 13,1, em serviço público, de 11,4 e em empresa privada igual a 11,0. Foram referidos 31 episódios de acidentes com derramamento de mercúrio nos diversos consultórios, sedo que 67,7% destes ocorreram num período inferior há 1 ano Trinta por cento dos dentistas e 41,7% dos não expostos revelaram a ocorrência de acidentes com derramamento de mercúrio em suas residências, sendo que mais da metade destes ocorreram nos últimos doze meses (ROCHA, 1993). Na discussão a autora, referindo-se às análises das concentração média deste metal em cabelo em comparação com o grupo não exposto, dados não colocados anteriormente neste trabalho, salienta que os resultados

encontrados no estudo mostraram que a exposição dos dentistas de Salvador ao mercúrio não é relevante. Os autores ao discutirem o assunto, atribuem esta redução ao preparo do amálgama por assistentes e à utilização do amalgamador. “Os dentistas de Salvador utilizam amalgamador mecânico em 78,2% dos seus consultórios. Naqueles serviços em que o processo é manual (uso do gral e pistilo), são as assistentes, na maior partes das vezes (64,7%), que misturam o mercúrio (CÂMARA et al, apud ROCHA, 1993)”. O excesso de mercúrio utilizado por esses profissionais vem sendo eliminado, preferencialmente, através do sistema de coleta de resíduos urbanos (“lixo”) (61,3%) e da rede sanitária (32,9%), com conseqüente contaminação ambiental (ROCHA, 1993). Com todo progresso da odontologia, a cárie, atualmente, é a doença que mais afeta a população. Quando presente, pode progredir e resultar na perda

424
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

de estruturas dentárias, e o seu tratamento através de restaurações é muito preocupante (RODRIGUES, 1994). “A freqüência com que restaurações de amálgama tem sido substituídas foi bem demonstrada por BOYD e RICHARDSON em 1985. Avaliando 5 dias de trabalho consecutivos de 108 dentistas, verificaram que foram removidas 3.662 faces de restaurações em 1707 dentes, numa média de 6,8 faces/dentista por dia” (RODRIGUES, 1994).

Estudos dos riscos do mercúrio odontológico em águas residuais

Uma interessante investigação foi realizada, através do Naval Institute for Dental e Biomedical Research, USA, com o objetivo de estabelecer se monometil mercúrio (MMHg) está presente na água de esgoto de unidades odontológicas e se presente, determinar a concentração relativa do mercúrio total. Foram coletadas amostras de água de esgoto em um período de 18 meses de três localizações: uma única cadeira dentária; um tanque de 250 galões em uma clínica com 107 cadeiras; e de um tanque de armazenamento de uma clínica com 30 cadeiras. Um total de 13 amostras foram obtidas de cadeira única dentária e do tanque na clínica de 107 cadeiras. Doze amostras foram obtidas do tanque na clínica de 30 cadeiras. Amostras em cada localização foram coletadas diariamente em uma seqüências curtas contíguas separadas por 6 a 18 meses (STONE; COHEN; LIANG, et al., 2002) Na coleta ao lado da cadeira, amostras foram obtidas no final do trabalho diário após sete a oito pacientes. Os pacientes tiveram restaurações de amálgama velhas removidas e/ou novas amálgamas. A obtenção das amostras foi através da instalação de um sistema de coleta no final de evacuação a alto volume (HVE). Foi tomado cuidado para se coletar somente a porção líquida da amostra (sobrenadante), deixando as partículas assentarem no fundo dos containers de coleta (STONE; COHEN; LIANG, et al., 2002). O segundo conjunto de amostras foi coletado diretamente de um tanque de 250 galões que acumulava a água de esgoto de uma clínica com 107 cadeiras dentárias. As amostras foram coletadas após os conteúdos dos

tanques serem agitados com um misturador rotativo por 5 minutos. Amostras da clínica com 30 cadeiras representaram o terceiro conjunto de amostras e

425
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

foram coletadas de tanque por sistema dentário à vácuo usado nesta clínica”.(STONE; COHEN; LIANG, et al., 2002). Ao sintetizar os resultados obtidos por Stone; Cohen; Liang, et al., níveis de MMHg das cadeiras da clínica com 107 cadeiras foram aproximadamente 31 vezes maiores do que as amostras do lado da cadeira e 9,5 vezes maiores do que amostras da clínica de 30 cadeiras. De acordo com os autores, por comparação, os níveis de MMHg para oceanos abertos, lagos e chuva , são das ordens de magnitude menor do que os níveis de MMHg vistos na água de esgoto dentária ( parte por bilhão para amostras de água de esgoto comparada à parte por trilhão para amostras de ambientes naturais) (STONE; COHEN; LIANG, et al., 2002). Há uma preocupação clara quanto a presença de Hg na água de esgoto em clínicas dentárias, mas também uma matéria importante para se levar em conta uma planta de tratamento de esgoto própria. Estas instalações usam bactéria no tratamento e Hg prover um substrato para metilação mediada por micróbios. Concentrações significantes de Hg tem sido medidas no efluente de instalações de tratamento de água de esgoto. Um estudo de nove semanas rastreando vestígios de Hg em uma planta de grande porte revelou uma carga média diária de mercúrio de 284 g. A eficiência na remoção de mercúrio foi determinada por ser 96%, resultando no derrame de 4% de Hg

(aproximadamente 10 g por dia ) no rio Mississipi, (BALOGH; LIANG apud STONE; COHEN; LIANG, et al., 2002). Os resultados sobrestimam a importância de limitar o despejo de todas as formas de Hg nos fluxos de água de esgoto, como o potencial do Hg ser transformado em espécies mais tóxicas. Sistemas para remover Hg das águas de esgoto das unidades dentárias deveriam ser planejados de forma a minimizar a produção de Hg orgânico. (STONE; COHEN; LIANG, et al., 2002) Estudo sobre geração potencial de mercúrio da amálgama de resíduo dentário. A prefeitura de Seattle investigou o mercúrio do resíduo gerado das clínicas dentárias. As concentrações de mercúrio neste fluxo de água residual foi da faixa de 12 a 480 mg Hg/L excedendo os limites da descarga local de 0,2

426
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

mg Hg/L. Em adição, os trabalhos de tratamento público na

metrópole de

Seattle estimou-se que 1650 consultórios contribuíram com 14% do mercúrio total no local da planta de tratamento de água residual. Estes dados mostram a importância da contribuição de geradores de quantidade pequena. (WELLAND apud DRUMMOND e CAILAS e CROKE, 2003). Um estudo recente feito por Cerreño, Panero e Boehme focou na descarga de mercúrio nos portos de Nova York e Nova Jersey. Este estudo estimou que 4000 kg/ano de mercúrio foi gerada dos consultórios, e 1000 kg/ano de mercúrio despejado na água residuais desta região. Nossa pesquisa prévia tem indicado que mais de 50% do mercúrio e prata, pode ser coletados de partículas retidas na linha de coletores de águas residuais (CAILAS e OVSEY e FAN et al, apud DRUMMOND e CAILAS e CROKE, 2003). Este estudo foi realizado para avaliar, o potencial dos programas voluntários de redução das fontes pontuais de poluição de amálgama (quantificando seus componentes), requerendo para isto mudanças simples nas práticas de disposição da amálgama dentária. Um segundo objetivo foi estimar as frações das amálgamas de não contato, de contato e retiras nos dentes através de um estudo em vitro (DRUMMOND e CAILAS e CROKE, 2003). Os resultados para o total de amálgama de não contato gerada foi na faixa de 0 a 1672 mg/dia/cadeira, com um valor médio de 421 mg/ dia/cadeira, e o total de amálgama retida no coletor, amálgama de contato, de 9 a 466 mg/dia/cadeira, com um valor médio de 64 mg/dia/cadeira (DRUMMOND e CAILAS e CROKE, 2003). As estimativas indicam que os dentistas no estado de Illinois tem o potencial de gerar 947 kg de mercúrio de amálgama de não contato por ano, o qual pode ser reciclado, e 144 kg de mercúrio que tem o potencial de entrar no meio ambiente como descarga de resíduo. Se há uma extrapolação para a população total de dentistas práticos nos Estados Unidos (123.641), então os dentistas práticos tem o potencial de gerar 18,159 kg de mercúrio de não contato por ano, o qual pode ser reciclado e 2763 kg de mercúrio que tem o potencial de entrar no meio ambiente. Estas estimativas são mostradas posteriormente neste trabalho (DRUMMOND e CAILAS e CROKE, 2003).

427
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

Também foi estimada a descarga de mercúrio nos Estados Unidos por ano. Para mercúrio de não contato: 3,1 cadeiras por escritório x 1577 h de cuidados de paciente por ano/7 h por dia de trabalho x 123,641 dentistas práticos x 421 mg de amálgama de não contato por ano x 50% mercúrio na amálgama = 18,159 kg de mercúrio por ano. Para mercúrio de contato na descarga de água residual: 3,1 cadeiras por consultório x 1577 h de cuidados com paciente por ano / 7 h dias de trabalho x 123,641 dentistas práticos x 64 mg do amálgama de contato por ano x 50% mercúrio na amálgama = 2763 kg de mercúrio por ano (DRUMMOND e CAILAS e CROKE, 2003).

Estudo de tomada e acumulação do mercúrio da amálgama dentária em peixe.

Neste estudo, peixes foram expostos a amálgama dentária (tamanho na faixa de 0,10 – 3,15mm) desta forma representando o tamanho e distribuição das partículas encontradas dentro do fluxo de descarga de água residual dos consultórios. Água experimental continha amálgama em 0g /l, 0,5g/l e 1g/l em aquários de vidro em 15° C por 28 dias. Mercúrio foi encontrado em vários tecidos e geralmente aumentou com exposição a altas quantidades de amálgama dentária. Os níveis mais altos foram encontrados em todo o corpo ( 17,68 ± 5,73 µg/g ) seguido pelo fígado (0,80 ± 0,16 µg/g) e músculo ( 0,47±0,16 µg/g). A mais baixa concentração foi vista no cérebro ( 0,28 ±0,19 µg/g ). Comparados aos controles, concentrações de todo o corpo, músculo e fígado por 28 dias às concentrações mais altas de amálgama foram 200 - , 233- e 40 maior, respectivamente. Este estudo mostra que mercúrio de exposição ambiental de amostras respectivas de amálgama dentária tipicamente encontrada dentro dos fluxos de descargas dentárias é biodisponível a peixes e pode acumular nos tecidos internos (KENNEDY, 2002). O impacto ambiental da água residual contendo amálgama está fazendo crescer a preocupação sobre esse assunto. A significância da bioacumulação de mercúrio em peixe se deve principalmente aos efeitos diretos na vida selvagem, e indiretamente através do consumo de fonte alimentar

428
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

contaminada. Mercúrio é conhecido por bioacumular em peixe e poder prejudicar a função osmoregulatória (HEATH apud KENNEDY, 2002). Outros efeitos podem ocorrer como a estranha afinidade do mercúrio aos grupos sulfur e sulfídrico, e por isso pode interferir em importantes funções biológicas nos organismos. (BERLIN apud KENNEDY, 2002). Os critérios do guia de qualidade da água dos Grandes Largos trás o nível para mercúrio ambiental na água de 1,3 mg/l para proteção da vida selvagem. (US EPA apud KENNEDY, 2002) Através deste estudo, fica claro que o mercúrio contido nas amálgamas dentárias, como preparado neste experimento é biologicamente disponível para tomada e acumulação por peixe em exposição ambiental. Mercúrio foi encontrado em todos os tecidos examinados e alcançou concentrações de 200 vezes maior do que nos peixes controle. Também ficou claro neste estudo que exposição curta à amálgama pode resultar em uma porção significante de mercúrio em peixe de água doce. Os resultados deste estudo sugerem que depósitos de amálgama dentária, pode apresentar-se como uma sobrecarga de mercúrio ambiental para os organismos aquáticos tais como os peixes (KENNEDY, 2002).

ESTUDO DE CASOS

Observações e relatos de processo de trabalho em Salvador
Em visitas realizadas aleatoriamente em consultórios de Salvador, foram observados alguns aspectos relacionados ao comportamento do profissional e seu assistente em relação à manipulação do mercúrio e o destino dos resíduos de amálgama, assim como a freqüência de uso desta restauração. A seguir são destacados algumas observações de relevante importância tanto ambiental como ocupacional, sendo este aspecto indiretamente relacionado a questão ambiental pois o indivíduo é parte integrante do ambiente. Os ambientes acompanhados de que se tem conhecimento nesta observação foram: consultórios públicos (unidades de saúde e SESC); Universidade Federal da Bahia (Faculdade de odontologia); consultórios particulares.

429
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

Quanto a manipulação do mercúrio, apesar de haver muitos casos de uso da trituração mecânica, maior parte em consultórios particulares, foram presenciados em número razoável de consultórios o uso da trituração manual, consultórios públicos, universidade de odontologia e um número considerável de consultórios particulares, acarretando em alguns derramamentos de mercúrio dentro do consultório principalmente no momento do uso da camurça para retirada do excesso do metal, alguns destes estabelecimentos alegam que o uso da trituração manual foi pelos seguintes motivos: devido a preferência pessoal do profissional; inexistência ou defeito do amalgamador, em maioria pelo último motivo. A maior parte do processo é realizado pelo assistente, em consultórios os assistentes ao serem questionados a respeito do conhecimento dos riscos da manipulação do mercúrio, afirmaram não ter conhecimento ou não dar importância a magnitude do problema, alguns nem mesmo utilizavam EPI's no momento da manipulação. Através de relatos, destacou-se que os amalgamadores principalmente em serviços públicos permanecem quebrados por bastante tempo. Foi encontrada uma profissional que afirma ter trabalhado por dez anos no SESC, realizando a trituração manual e atualmente encontrase diagnosticada com contaminação por mercúrio. A freqüência do uso de amálgama como restauração foi considerável em todos os consultórios que fazem restaurações, nos consultórios com especializações em área adversas não foi relatado por não trabalhar com restaurações. Nas unidades de saúde foram relatadas cerca de cinqüenta restaurações de amálgamas por semana, em consultórios particulares, uma média de oito restaurações por semana, e na faculdade de odontologia foi observado em quatro horas, cerca de doze manipulações com amálgama dentário. Em alguns casos os profissionais não tinham idéia da freqüência do uso de amálgama, sendo que alguns afirmam fazer um número irrisório. Uma profissional relatou que o uso do amálgama acaba por ser indiretamente incentivado pelas restrições que os planos de saúde odontológica fazem ao uso de outras restaurações, pelos custos a elas relacionados. A professora Céres Fontes (UFBa – Faculdade de Odontologia em Salvador), revela ocorrer atualmente, muitas substituições de amálgama dentária, por outros materiais,

430
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

por razões estéticas, consequentemente um incremento de resíduo precoce para o meio ambiente. Quanto ao destino dos resíduos designados pelos estabelecimentos observados, demonstrou-se que preocupantemente todas as soluções encontradas por estes são inadequadas, sendo que o armazenamento em alguns casos estava correto embora o destino incerto, alguns não armazenavam inadequadamente, colocados em recipiente sem água ou qualquer meio que retardasse a passagem dos vapores de mercúrio, a estes que realizavam o armazenamento foi questionado o destino ao qual demonstraram insatisfação ao afirmar que guardavam sem saber o que fazer com os resíduos, esperando uma solução por parte de algum órgão, outros armazenavam e aguardavam por tempo indeterminado a visita de uma pessoa que de acordo eles realizava a coleta, sem o conhecimento de nenhum órgão fiscalizador, outros descartavam no lixo comum e nos perfuros cortantes, outros simplesmente eram lançados no esgoto (pia). Houveram, duas empresa, que buscando o licenciamento da vigilância sanitária manifestou interesse na coleta dos resíduos de amálgama alegando encaminhar para recuperação dos metais nela contido em outro estado, porém a apresentação de documentos como a liberação pelo órgão ambiental para transporte de substancias perigosas, não foi claramente definido, não constando a presença do mercúrio nos documentos do Centro de Recursos Ambientais (CRA), também não foi apresentado a licença do IBAMA assim como não foi esclarecido segurança no processo de recuperação a ser utilizado. Quanto ao esgotamento sanitário nos estabelecimentos, a contribuição do descarte de mercúrio se dar no momento da trituração na remoção do excesso do metal, e no processo da obturação da cavidade dentária, assim como no polimento por envolver água como resfriamento do processo, também foi relatado que na retirada do amálgama defeituoso, grande parte dos resíduos são coletados pelo sugador e descartados na pia pelo paciente, apesar de haver técnica para a retirada do amálgama sem danifica-lo tanto, este último amálgama é dito amálgama de contato, sua reciclagem não é aconselhadora embora possa ser minimizada.

431
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

RESÍDUO - EMPRESAS ESPECIALIZADAS EM RESÍDUOS MERCURIAIS

A Vigilância Sanitária verifica o tratamento de resíduos no ato de suas inspeções, concedendo licença ao profissional que esteja cadastrado no Serviço de Coleta de Resíduo de Saúde, no Departamento de Limpeza Urbana da Secretaria de Serviços e Obras da Prefeitura do Município de São Paulo (Limpurb). Segundo Damenhain, a licença somente é fornecida para profissional que possua este cadastro no órgão da prefeitura (LIMA, 2003). Em entrevista realizada pelo SEAP, Damenhain foi colocado diante da problemática contaminação no ambiente de trabalho, impelido a imaginar o

então como estaria o risco de contaminação ao meio ambiente. Este, confirmando o problema ambiental em relação ao assunto, salienta que a quantidade de resíduos mercuriais gerados em estabelecimentos odontológicos é de grande monta. Comenta a respeito de estudo de resíduos que revela que o lixo depositado em aterros sanitários, sofre a ação de bactérias de comportamento exotérmico, o que eleva a temperatura do meio entre 45°C e 60°C, liberando desta forma uma grande quantidade de vapor de mercúrio para a atmosfera. Leon Charatz, chefe da Divisão Técnica de Transbordo- Limpurb 5, São Paulo, salienta que o cadastramento é de responsabilidade de quem gera o lixo. Charatz ressalta que se o dentista colocar o resíduo na rua ou der um destino final inadequado, ele reponde pela Lei de Crimes Ambientais. No Brasil, segundo Damenhain, a coleta de resíduos é uma responsabilidade

municipal. Desta forma ele recomenda que as associações profissionais estabeleçam formas de destinação em conjunto com a municipalidade, contando sempre que possível, com a assessoria de órgãos ambientais. Nestas entidades, deve-se eleger um sistema de reciclagem dos resíduos para envio dos mesmos às usinas de destilação de mercúrio. Damenhain lembra que a Resolução Conama 5/93 (Conselho Nacional do Meio Ambiente) determina que o gerador do resíduo é responsável pelo destino final do mesmo (LIMA, 2003). Existem empresas em alguns Estados como São Paulo, com tecnologia desenvolvida para permitir a extração completa do mercúrio contido nos resíduos de amálgamas dentários gerados no consultórios odontológicos,

432
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

centros de saúde e outros lugares ligados à saúde bucal. A APCD - Associação Paulista de Cirurgiões dentistas de São Bernardo do Campo, São Paulo, firmou parceria com empresa chamada APLIQUIM, onde prevê o recolhimento dos resíduos de todos os consultórios do município. Outras municipalidades e os órgãos da Vigilância Sanitária em vários estados já estão, também, aderindo a esse programa. Alguns procedimentos para coleta, armazenamento e transporte de resíduos de amálgama dentário são ministradas por essa empresa, assim como algumas recomendações: O armazenamento de resíduos mercuriais deve ser feito sempre em frascos fechados, adicionando-se água até cobrir a massa de amálgama acumulada no frasco. Recipientes de aço podem ser aceitos para quantidades maiores (são utilizados na comercialização de quantidades grandes de mercúrio); o aço inoxidável, no entanto, não pode ser usado, pois o mercúrio atacará o cromo e o níquel contido nesses aços. O armazenamento deve ser feito em local seco, arejado, livre de temperaturas elevadas (longe dos fornos ou estufas, por exemplo) e de riscos de choques (trânsito de pessoas ou carrinhos). Para transporte interno a embalagem plástica é suficiente. Para o transporte rodoviário é recomendado que as embalagens plásticas de 500ml sejam acondicionadas, em grupos de quatro frascos, em caixas de papelão ou engradados de madeira, capazes de impedir a perfuração dos frascos durante o transporte. Devem constar claramente na embalagem os símbolos de “Frágil” e “Não Tombar”. Para destinar de forma comprovada o mercúrio que é extraído dos resíduos que recebe de clientes, a empresa responsável necessita possuir uma Autorização especial do IBAMA para produzir e comercializar esse metal. O mercúrio não é encaminhado a terceiros por doação ou para estocagem, evitando-se assim o risco de um passivo ambiental para o próprio gerador do resíduo.

433
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

Classificação e normatização do resíduo

No Brasil os níveis de referencia para a contaminação com o mercúrio são definidos pelas normas NBR10004- da Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT, e NR15- Norma Regulamentadora do Ministério do Trabalho. A resolução Conama n° 283, de 12 de junho de 2001, sobre o Tratamento e a Destinação Final dos Resíduos dos Serviços de Saúde, estabelece em seu Art. 13 que resíduos enquadrados como perigosos pela Norma 10004 (Grupo B do Anexo I da referida Resolução) deverão ser submetidos a tratamento e destinação final específicos. A Resolução SS-15, de 18 de janeiro de 1999, da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, aprova a Norma Técnica Especial que estabelece Condições para Instalações e Funcionamento de Estabelecimento de Assistência Odontológica e que dispõe em: Artigo 74 a respeito dos restos mercuriais que deverão ser mantidos em recipiente rígido, vedado por tampa rosqueável, contendo água em seu interior; e Artigo 75 que diz que os resíduos mercuriais devem ser enviados para usinas de reciclagem, visto que sua destinação final comum pode causar contaminações ao meio ambiente (APLIQUIM, 2003).

Descrição processo de reciclagem-resíduos de amálgama

O Departamento de Odontologia Restauradora, FORP-USP, realizou um trabalho onde o objetivo é apresentar um sistema de reciclagem do mercúrio presente nos resíduos de amálgama, evitando, com isso, a contaminação do meio ambiente. Para tanto, utilizou-se “a destilação à vácuo dos resíduos de amálgama. Tais resíduos eram colocados em um frasco de kijdal conectado à porção superior de um kitassato contendo água destilada e deionizada , o qual conectava-se a um segundo kitassato contendo ácido nítrico. Este, por sua vez, conectava-se à uma bomba de vácuo. Aquecia-se o amálgama colocado no frasco de kejdal e coletava-se o mercúrio condensado no primeiro kitassato. Os vapores do mercúrio que não se condensavam no primeiro kitassato, reagiam com o ácido nítrico do segundo kitassato. Pode-se concluir que o processo de reciclagem do mercúrio dos resíduos de amálgama é eficaz, evitando-se a maior contaminação do meio ambiente” (PÉCORA e SOUZA e MARCHESAN et al., 1998).

434
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

ASPECTOS LEGAIS

No ano de 1989, o Governo Federal brasileiro adotou algumas medidas visando minimizar as exposições ambiental e ocupacional. Foram então assinados os Decretos n° 9.507/1989, instituindo o licenciamento das atividades extrativas de ouro junto a órgão ambiental competente, para que os processos utilizados pudessem ser analisados e fiscalizados, e o n° 97.634/1989, por meio do qual se criou o cadastro de importadores, produtores e comerciantes de mercúrio metálico, controlado pelo órgão federal do meio ambiente, e que tem como função fiscalizar a entrada, distribuição e usos do mercúrio no país, além da Portaria do IBAMA (Instituto Nacional do Meio Ambiente e dos Recursos Renováveis) determinando o uso obrigatório da retorta para a queima do amálgama (BRASIL, 1989 a; BRASIL, 1989 b; BRASIL-IBAMA). (NASCIMENTO e CHASIN, 2001). O CONAMA - Conselho Nacional do meio Ambiente estabeleceu, para águas de classe I, II e III, o limite de 0,0002mg/L de mercúrio e para águas salina e salobras: 0,0001 mg/L (NASCIMENTO e CHASIN, 2001). Na Portaria Normativa n° 434, de 09 de agosto de 1989. O presidente do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis IBAMA, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei 7.735 de 22 de fevereiro de 1989, publicada no Diário Oficial da União e em atendimento ao disposto no Art. 6° do Decreto n°97.634 de 10 de abril de 1989, resolve: Artigo 1°- Implantar o Sistema de Cadastramento e Notificação - SICAN, de pessoas físicas e jurídicas que importem, produzam e comercializem a substancia mercúrio metálico; “Artigo 3° - As pessoas físicas e jurídicas enquadradas no Decreto acima, deverão requerer seu cadastramento através da

correspondência dirigida à Diretoria de Controle e Fiscalização do IBAMA; Artigo 5°,§ 1° - A importação e a produção de até 10 (dez) KgHg estão isentas de recolhimento; § 2 °A comercialização de qualquer quantidade e a importação e a produção de quantidades superiores a 10 (dez) KgHg, sofrerá a incidência da contribuição de registro calculada mediante a aplicação da fórmula indicada no “caput” deste artigo” (MINISTÉRIO DO INTERIOR, 2003).

435
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

PROPOSTA

A vigilância sanitária ficaria encarregada de efetuar discussões, incentivos e alimentar parcerias no intuito de iniciar geração dos resíduos de amálgama, assim ações de redução da a reciclagem e

como

reaproveitamento do mercúrio de não contato na rede pública na área odontológica. A princípio poder-se-ia receber apoio e orientação técnica da Universidade Federal, a qual seria convidada a participar inclusive em estágio inicial como modelo, uma espécie de projeto piloto, para avaliação, através de sua unidade de assistência odontológica universitária, para coleta e reutilização do mercúrio recuperado e contribuindo através de conhecimento nas tecnologias limpas atuais existentes, desenvolvidas no Departamento de Engenharia Ambiental da Escola Politécnica da Bahia com apoio da Faculdade de Química. Em outro estágio haveria a ampliação e abrangência do projeto para outros sistemas públicos e finalmente para os consultórios particulares. A Associação de Odontologia da Bahia pode atuar como suporte educacional e informativo colocando em prática plano de redução de resíduos de amálgama através de divulgação de fatores minimizadores do desperdício como melhores técnicas profissionais e qualidade de material, para a execução das restaurações de amálgama. Os personagens propostos e envolvidos incluem: Associação Brasileira de Odontologia, Universidade Federal da Bahia, Sindicatos, consultórios particulares e públicos, Prefeitura municipal de Salvador/ Secretaria Municipal de Saúde através da Vigilância Sanitária e Ambiental, Órgão Ambiental Estadual- CRA- Centro de Recursos Ambientais, DIVISA-Divisão de Vigilância Sanitária, Limpurb. Buscando entre estes, aqueles que deverão ser órgãos executores e órgãos de apoio. Como executores, salientam-se os órgãos de ordem municipal com parceria efetiva da Vigilância de ordem estadual, que receberam apoio através de parceria com outros órgãos, para coleta, transporte, reciclagem e reutilização, alimentando a rede pública, com novos estoque de mercúrio e reduzindo a carga poluidora no meio ambiente.

436
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÃO

O amálgama dentário deverá ser tratado como contaminante do meio por conter em sua composição substância perigosa, mercúrio, considerado como resíduo perigoso; promover controle na produção, distribuição e no uso do produto por conter mercúrio em sua composição; promover o

desenvolvimento de tecnologias limpas como suporte técnico na recuperação do mercúrio em resíduos; promover recursos tecnológicos para a recuperação do mercúrio em resíduos de amálgama dentário, facilitando e incentivando a coleta orientada em períodos estabelecidos e rigorosos; buscar parcerias para a promoção dos serviços de reciclagem, subsidiando a recuperação do mercúrio e/ou outros metais do amálgama dentário. Incentivar primeiramente, a coleta e recuperação do mercúrio residual do processo do amálgama, e posteriormente promover o controle dos descartes dos resíduos perigosos do amálgama dentário; buscar meios de exigência de apresentação de documento que comprove a colaboração do profissional na coleta e recuperação do mercúrio dos resíduos de amálgama, quando este for requisitado em licenciamento e sempre que possível em atos de fiscalização; buscar integração com órgãos ambientais, na tentativa de se encontrar soluções, parcerias e anuência para o controle do transporte, armazenamento e descarte do mercúrio; respeitar as normas de biossegurança , garantindo a saúde do ambiente de trabalho, reduzindo também os riscos para o meio ambiente. Desenvolver e aplicar programas educativos e informativos, para: o profissional desde sua formação, promovendo disciplina específica no intuito de solidificar fundamentos ambientais; o assistente, promovendo seu treinamento e seu conhecimento para a manipulação correta do mercúrio do amálgama; a população, promovendo o conhecimento dos riscos ambientais do uso inadequado do mercúrio, dando opção para livre escolha por outro material restaurador; incentivar os planos assistências de saúde odontológica, para o aumento da oferta de outros materiais restauradores. Promover a prática de uso de EPIs e a higiene individual, inclusive incentivo através de infra estrutura para a higiene do trabalhador em seu local

437
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

de trabalho e meios adequados para a higienização dos equipamentos que entram em contato com o mercúrio no processo de trabalho. Promover a prática do controle periódico dos níveis de mercúrio no sangue e na urina; assim como controlar as concentrações de mercúrio no ambiente de trabalho por sistema descrito neste trabalho e promover estudo de procedimentos nestes ambientes; sugerir para órgão licenciador do uso do mercúrio a exigência do controle da venda de mercúrio em lojas de material dentário somente para odontólogos devidamente identificados, evitando a venda indiscriminada e posterior revenda. Diante dos aspectos levantados neste presente trabalho, a reflexão das vantagens e dos riscos decorrentes do uso do amálgama que contém a substância considerada perigosa, o mercúrio, se faz mais que necessária. A atualidade demonstra um quadro de desinteresse por alguns, tentativa de convencimento por poucos, e desinformação de muitos, tudo isto aliado a carência tecnológica e organizacional de nossa realidade. A compra dessa substância é livre para qualquer cidadão, principalmente aos oportunistas com interesses desconhecidos, assim como a atual situação de coleta eventual e clandestina detectada com destino e procedimento também desconhecidos, a manipulação é em sua maioria realizada por indivíduos sem conhecimento dos riscos ou que subestimam os danos do uso inadequado, assim como é subestimado o fato de que um simples defeito nos aparelhos usados na trituração do amálgama ser capaz de causar grande risco ocupacional como consequentemente ambiental. Até mesmo a busca por estudos mais específicos são escassos, mesmo diante de tanta necessidade de controle e informação ambiental. O fato que se salienta e pode-se concluir é a real situação de risco, mesmo que a maior parte da literatura afirme ser menor comparando-se a outras fontes, mas que pode ser minimizado, a partir das observações no processo produtivo e identificação de inadequados

procedimentos profissionais e nos materiais que ofereçam melhores resultados, assim como incorporar nas rotinas de trabalho a preocupação com o destino dos resíduos, amparado em recursos humanos e tecnológicos adequados como suporte, otimizando e criando gerenciamento, sendo assim, passo desencadeador de procedimentos adequados para outros geradores,

438
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

originando em benefícios ao meio ambiente e, portanto, à saúde humana, pois o progresso se constitui não só de crescimento, mas também de amadurecimento através da compreensão de um meio saudável gerado a partir da ausência de ameaças de qualquer natureza ou fonte.

REFERÊNCIAS

APARELHO recupera mercúrio utilizado em obturação dentárias. Agência USP
de notícias, São Paulo, n. 336/98, 21 out. 1998. Disponível em:

http:// www.google.com.br. Acesso em: 21 jul. 2003. APCD – Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas. Veja como o lixo deve ser separado.
Regional Rio Preto. Disponível em: http:// www.elsevier.com/locate/ecoenv. Acesso em:

set. 2003 APLIQUIM lança programa Nacional para resíduo de amálgamas dentários. Disponível em http://www.apliquim.com.br/novidades1.htm. Acesso em 02 de agosto de 2003. ARAÚJO, P.; ABREU, D.; NETTO, J. et al. Materiais Dentários II: metálicos. P.1-29 CÂMARA, V. M.; SILVA, A . P., GALVÃO L. A . Contaminação Ambiental por Mercúrio Metálico na Região Amazônica: Subsídios para um programa de vigilância das populações expostas. OPAS,OMS, CEPIS. Disponível em: http://www.bireme.br/bustox/I/Itext06htm . Acesso em: 14 set.. 2003 CRAIG, R. G.; WILLIAM, J.; POWERS, J.M.
Materiais Dentários:

Propriedades e manipulação. 3ª edição, 1983.

Michigan: Editora guanabara,

CUIDADO com o mercúrio- Um terço da classe está contaminado. OdontoNotícias, n.37, 1985

DRUMMOND, J. L.; CAILAS, M. D.; CROKE, K. Mercury generation potential from dental waste amalgam. University of Illinois at Chicago, Chigago, USA.

439
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

Journal

of

Dentistry.

493-501,

2002.

Disponível

em

http:

//www.elsevier.com/locate/jdent Acesso em: 18 set. 2003 FORTES, C. B.; SAMUEL, S. W. Avaliação de meios para armazenagem de resíduos de amálgama de prata. Ver. Fac. Odontol. Porto Alegre, jan. 2000. Disponível em http: //www.bases.bireme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/iah/online/.Acesso em: 19 jul. 2003 FUNDAÇÃO CAETANO MUNHOZ DA ROCHA. Programa de orientação,
reciclagem e destinação dos resíduos de mercúrio e amálgama de prata na cidade de Ponta Grossa-Pr. Secretaria de Estado da Saúde,

Estado do Paraná. GALVÃO, L. A . C.; COREY G. Mercúrio. México: Série Vigilância, Centro Panamericano de Ecologia Humana y Salud, 1992, p. 5-15 e p. 22-24. GLINA D. R.; SATUT B. G.; ANDRADE E. C. A exposição ocupacional ao mercúrio metálico no módulo odontológico de uma unidade básica de saúde localizada na cidade de São Paulo. Caderno Saúde Pública. Rio de Janeiro, 257-267, n.13, abr.-jun., 1997 GLINA D. R.; ZAVARIZ C. Avaliação clínico-neuro-psicológica de trabalhadores expostos a mercúrio metálico em industria de lâmpadas elétricas. Rev.
Saúde públ. São Paulo, 356-65, 1992

GOCHFELD, M. Cases of mercury exposure, bioavailability, and absorption.
Science Direct.,

Marc.

2003.

Disponível

em:

http://www.elsevier.com/locate/ecoenv. Acesso em: 18 set. 2003 KENNEDY, C. J. Uptake and accumulation of mercury from dental amalg in the common golfish, Carassius auratus. Simon Fraser University, Canadá,
Environmental Pollution.

321-326,

fev.

2002.

Disponível

em

http://www.elsevier.com/locate/envpol. Acesso em: 18 set. 2003 LIMA, I. C. Para onde vão os resíduos infectantes? APCD – Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, São Paulo. Disponível em

http://www.google.com.br. Acesso em: 21 jul. 2003

440
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

MANUAL de biossegurança no atendimento odontológico. Pe. Saúde, nov.2001. Disponível em http://www.saude.pe.gov.br/artigos/biosegurança/BSO. Acesso em: 14 set. 2003 MERCÚRIO.
Tabela Periódica.

Disponível

em

http://www.christus.com.br/infochristus/tabperiodica/elementos/mercurio/htm . Acesso em 25 agost. 2003 MINISTÉRIO DO INTERIOR. IBAMA, Portaria Normativa n° 435/89-P e n° 434, de 09 de agosto de 1989. NASCIMENTO, E. S.; CHASIN, A . M. Ecotoxicologia do mercúrio e seus compostos. Salvador: Série Cadernos de Referência Ambiental, v.1, CRA, 2001, p. 17-46 e p.48-86. OMS e FDI divulgam declaração sobre amálgama de mercúrio. Jornal ABO
Nacional. Ano VII, n.36, jul./agost. 1995, p.5-13.

PRINCÍPIO DE PRECAUÇÃO – Uma maneira sensata de proteger a saúde pública e o meio ambiente. Preparado por: The Science and Environmental Health Network.. Traduzido por: MELIN, L. para Fundação Gaia. Disponível em http://www.fgaia.org.br/texts/t-precau.html. Acesso em:26 out.. 2003 PROIBIDO o uso de amálgama em país da Europa. Odontologia Atual, Agost. 1996. Saúde, p. 03 PÉCORA, J. D. Odontologia vai recuperar mercúrio das sobras das amálgamas.
P. Carp.,

São

Paulo.

Disponível

em

http://www.pcarp.usp.br/acsi/anterior/720/mat3.htm. Acesso em: 02 agost. 2003 PÉCORA, J. D.; SOUZA, R. A .; MARCHESAN, M. A . Remoção do mercúrio dos resíduos de amálgama odontologico. Departamento de Odontologia Restauradora.
FORP _ USP,

São

Paulo,

1998.

Disponível

em

http://www.sbpqo.org.br/resumos/1998. Acesso em: 26 out. 2003 QUELHAS, M. F. Os riscos do uso do mercúrio metálico para medir pressão arterial média ( PAM ). Unicamp, Coren. São Paulo. Disponível em http://www.hc.unicamp.br/serviços/cme/index.htm. Acesso em: 25 dez. 2002

441
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

RAABGLINA, D. M. Mercúrio metálico: Um perigo para os trabalhadores, meio ambiente e população. SMAD- Secretaria Nacional de Meio Ambiente &
Desenvolvimento. Disponível em http://www.ptsmad.com.br. Acesso em:

02 agost. 2003. RAPOSO, C. M. Contaminação por amálgama Dental: Mito ou realidade.
Jornal Interativo, São Paulo, out. 1997. Coluna Científica.

RECUPERAÇÃO de mercúrio em sobras de amálgama odontológico.
Banco de Experiências,

Minas

Gerais.

Disponível

em

http://www.unilivre.org.br/centro/experiencias/185.html. Acesso em: 18 set. 2003. RINK, M. C.; BORGES, V. B.; FIGUEIRA, F. C. Contaminação pelo mercúrio – atitudes e cuidados entre cirurgiões dentistas. Rev. Cent. Ciênc. Bioméd.
Univ. Fed. Uberlândia. Dez. 1994. Disponível em http: //www.bireme.br.

Acesso em: 19 jul. 2003 ROCHA, M. L. R. Mercúrio em Dentista de Salvador. 1993. 41p. Dissertação (Mestrado em Saúde Comunitária) – Câmara de Ensino de Pós- Graduação e Pesquisa da Universidade Federal da Bahia, Salvador. RODRIGUES, J.; VERONESI, G.; SUSIN, A . et. al .Longevidade das
restaurações de amálgama. 1994. P. 1-18. Monografia- Departamento de

Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Araraguara, UNESP, São Paulo. SANTOS, S. B.; LIMA, A . F.; MARTINS A . Mercurialismo na odontologia: Como prevenir? UNIT. Faculdade de Odontologia. SAQUY, P. C. Identificação qualitativa de vapor de mercúrio captado de
resíduo de amálgama de prata, em diferentes meios de armazenagem.

1996. 95 p. Tese de livre docência – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo. Disponível em

http://www.forp.usp.br/restauradora/Teses/Paulold/Paulold.html. Acesso em: 06 dez. 2003 SKINNER; PHILLIPS, R. Materiais Dentários. Traduzido por Lossio- FOUSP, Nona edição, Indiana: Guanabara koogan, 1993

442
Mercúrio de amálgama dentária: disponibilização para o Meio Ambiente Cássia Silene Lima Oliveira

STONE, M.; COHEN, M.; LIANG, L., et. al.Determination of methyl mercury in dental- unit wastewater. Naval Institute for Dental and Biomedical
Research,

agost.

2002.

Disponível

em

http:

//www.elsevier.com/locate/dental. Acesso em: 06 out.. 2003 VASCONCELLOS, R. F. Amálgama e seus riscos ao meio ambiente. Minha
Clínica, jul. 2002. Disponível em http://www.odonto.com.br/coluna.asp.

Acesso em: 18 set. 2003 VIEIRA, D.; ISHIDA, F.; FUKUCHI, M. et. al. O mercúrio e as restaurações de amálgama. Âmbito Odontológico. V.5, n.15, p.344-353, maio 1993.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

Adaptação da Monografia apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva como pré-requisito para a obtenção do Titulo de Especialista em Vigilância Ambiental em Saúde

- 2003 -

RESUMO

O presente trabalho traz um breve relato a respeito da implementação da política de vigilância ambiental em saúde proposta para o país, incluindo aspectos da sua estruturação organizacional no âmbito da Secretaria Estadual de Saúde do Estado da Bahia - SESAB, iniciada em 1999, no contexto da vigilância à saúde. Aborda o caráter multiprofissional e interdisciplinar das ações a serem desenvolvidas na área, quando observa-se a necessidade do envolvimento de todos os setores e da sociedade civil no intuito de minimizar os problemas no meio ambiente que venham a determinar, ou contribuir com o agravamento da situação de saúde das pessoas. Propõe uma reestruturação organizacional para o setor, na estrutura da Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde, da SESAB, de modo a que este possa melhor consolidar sua implementação, com ampliação do seu leque de ações, em consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS, assim como sendo também parte efetiva do Sistema Estadual de Administração dos Recursos Ambientais – SEARA, como previsto na Lei Ambiental do Estado da Bahia – lei nº 7799 de 07/02/2001 em seu Art. 4º inciso IV.

447

INTRODUÇÃO

A saúde, o ambiente e o desenvolvimento estão interligados. É sabido que os fatores ambientais afetam – positiva ou negativamente – na saúde humana. Por outro lado, a maioria dos problemas ambientais tem causas múltiplas, podendo também vir a determinar efeitos múltiplos, e multiplicadores. Assim, o desenvolvimento depende das ações de melhoria da saúde e da redução de riscos ambientais.

A forma como tradicionalmente as estruturas de saúde estão conformadas, ainda que reconheçam a interferência do ambiente nos quadros de saúde, historicamente não incluem investimentos nesta área como forma de intervenção positiva para o alcance dos objetivos do setor saúde, relativos ao controle de agravos e melhoria da qualidade de vida das pessoas.

A Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, seguindo diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde, incluiu em 1999, em sua estrutura organizacional, as ações de vigilância ambiental. Estas ações passaram a ser desenvolvidas pela Diretoria de Vigilância Sanitária através da área específica de vigilância ambiental, com competências definidas em Regimento. Para tal investiu no processo de discussão contando com o envolvimento de vários setores relacionados à questão ambiental, registrando a participação de 613 profissionais dos níveis estadual e municipais, de 261 municípios do Estado, num total de 18 oficinas de discussão.

448

No momento atual da Secretaria Estadual – hoje gestora plena do Sistema Estadual – e após estes anos iniciais de implementação da vigilância ambiental em saúde, cabe uma avaliação do nível de implementação das ações na área, com vista a redirecionar, ou mesmo confirmar sua estrutura organizacional.

449
Justificativa

O presente trabalho busca fazer uma análise da política pública traçada para a área de vigilância ambiental em saúde abordando a situação atual da implantação desta no âmbito da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia e a partir desta análise propor a reestruturação da mesma, no contexto da Secretaria Estadual, devendo ser contemplada não só a estrutura

organizacional, como também levantar atividades e propostas de trabalhos de modo a contribuir na consolidação e no avanço dessa área de atuação da saúde.

Tal proposta justifica-se no momento em que a SESAB – Secretaria Estadual de Saúde, ao ter-se habilitado na Gestão Plena do Sistema de Saúde, vem discutindo internamente, objetivando conformar um novo desenho organizacional de modo a melhor dar conta de seu novo papel enquanto gestor pleno da Saúde no Estado com destaque para as ações de coordenação e de apoio e assessoramento aos municípios.

450

Metodologia

Trata-se de trabalho de natureza descritiva em que lançamos mão de leitura e análise de documentos (relatório de gestão da SUVISA e DIVISA; regimentos da Secretaria Estadual, dentre outros), materiais institucionais, levantamento de legislações e outros documentos normativos e de revisão bibliográfica relacionada ao tema, além de observações feitas ao longo do tempo em que fizemos parte da equipe que compôs o então criado Departamento de Vigilância à Saúde, transformado em 1999 em Superintendência de Vigilância e Proteção à Saúde.

451
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

SURGIMENTO, CONCEITUAÇÃO E BASES LEGAIS DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE

Com a realização da Conferência da ONU em 1972, quando abordou-se questões sobre meio ambiente, tal assunto passou a fazer parte das

preocupações governamentais. É neste momento que parece evidenciar-se as grandes diferenças entre países desenvolvidos e os não desenvolvidos com preocupações específicas para a forma de uso racional ou não dos recursos naturais e o trato com tecnologias limpas ou poluente pelos diversos países.

No quadro de saúde, observa-se em algumas áreas do mundo uma transformação no perfil epidemiológico, quando nos países desenvolvidos constata-se o surgimento de doenças relacionadas ao modo de vida e produção de sua população, com predomínio de doenças crônico-

degenerativas, doenças cardiovasculares, dentre outras. Por outro lado observa-se a concomitância de doenças ditas da pobreza, em convívio com doenças “do desenvolvimento” em boa parte de outros países. Fica evidente a influência da situação de produção e como conseqüência desta, a participação do ambiente na determinação da situação de saúde.

Com a realização em 1992, da Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, no Rio de Janeiro, a “ECO-92", sistematizase a preocupação com a saúde humana, ocupando os seres humanos o centro das preocupações. Assim, a saúde humana é vista como conseqüente às

452
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

questões ambientais e do desenvolvimento e almeja-se “garantir o direito a uma vida saudável e produtiva em harmonia com a natureza”, para usufruto das gerações atuais e futuras. No contexto internacional assegurou-se a autonomia dos estados na promoção do desenvolvimento econômico, devendo estes serem responsáveis por responderem “às necessidades de

desenvolvimento humano e ambientais das gerações presente e futuras”, levando necessariamente a se pensar em desenvolvimento, sempre atrelado à necessidade de proteção ambiental e da preservação da saúde. A constatação de que os problemas ambientais determinam em maior ou menor escala, danos à saúde, a preocupação conseqüente para com os problemas ambientais, levou à priorização do atendimento às necessidades de saúde da população como parte do propósito de se perseguir o

desenvolvimento sustentável. A agenda elaborada na "ECO-92" com fins de se buscar alcançar o desenvolvimento sustentável como preparação para se chegar em melhores condições ambientais e de saúde no século XXI, definia como meta a redução dos riscos de poluição, por meio do desenvolvimento de tecnologias apropriadas para o controle desta. Definia ainda o controle do uso de agrotóxicos, uso de tecnologias que visassem a eliminação de resíduos sólidos e o desenvolvimento de programas de melhoria das condições de saúde das populações específicas, e já identificava como principais problemas, dentre outros, a deteriorização na qualidade da água, e a ampliação da camada de ozônio com as conseqüentes repercussões na saúde humana. No Brasil, a Vigilância Ambiental em Saúde começa a ser estruturada como tal, a partir do Projeto VIGISUS, Projeto de Implementação da Vigilância à Saúde, a ser coordenada pela então FUNASA , Fundação Nacional de Saúde, projeto este financiado pelo Banco Mundial. A Instrução Normativa nº 01 de 25/09/2001, da FUNASA / MS, vem a regulamentar a criação de um Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde, definindo competências para os níveis federal, estaduais e municipais.

453
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

Define-se como Vigilância Ambiental em Saúde (VAS), um conjunto de ações e serviços a serem prestados por órgãos e entidades públicas e/ou privadas, relativas à vigilância, visando o conhecimento e detecção de

qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco e das doenças ou agravos, de acordo com a Portaria nº 410/MS de 10/10/2000. A Vigilância Ambiental em Saúde é instituída no Brasil no contexto da vigilância à saúde, cujo conceito é o de um "conjunto de atividades voltadas para a identificação, análise, monitorização, controle e prevenção dos problemas de saúde de uma comunidade. A vigilância à saúde engloba as ações coletivas de saúde, expandindo a possibilidade da utilização da epidemiologia no planejamento, programação e avaliação dos serviços de saúde, incluindo ainda outras áreas do conhecimento". (Textos de

Epidemiologia para Vigilância Ambiental, pág. 21, FUNASA). A vigilância à saúde, pode portanto, ser definida "como um conjunto de intervenções intersetoriais sobre problemas de saúde (danos, riscos e determinantes) que merecem uma atenção continuada, sob a forma de operações voltadas para os grupos populacionais no território". (Plandevisa 1998). Os elementos a seguir são assim, características desse modelo de atenção à saúde, e que portanto constituem-se em elementos próprios da vigilância ambiental em saúde, inserida no contexto da vigilância à saúde:
• intervenção sobre problemas de saúde; • problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos; • adoção do conceito de risco; • articulação entre ações promocionais, preventivas e curativas; • atuação intersetorial; • ação sobre território, e

454
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

• intervenção sob a forma de operações, entendendo-se operações como

sendo o conjunto de um problema.

articulado de ações definidas para o enfrentamento

A vigilância à saúde, portanto, engloba ações de vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, vigilância à saúde do trabalhador e vigilância

ambiental, entendendo-se por cada uma delas, de acordo com o definido na Lei Orgânica da Saúde – LOS, Lei 8080 de 19 de setembro de 1990: - vigilância sanitária como "um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I - O controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; II - O controle da prestação de serviços que se relacionem direta ou indiretamente com a saúde". - vigilância epidemiológica: "conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva. Tem por finalidade recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos". - Vigilância da saúde o trabalhador: "conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho". Podemos assim afirmar que estão dadas as bases legais para a conformação de um Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde. Observe-se que a Lei 8080/90, em seu Art. 3º vem a sistematizar a vigilância ambiental: "A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e

455
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

serviços essenciais"; os estágios de saúde da população expressam a organização social e econômica do país. Mais adiante, em seu art 6º, nos incisos V,VIII e X, temos referência à inclusão, no campo de atuação do SUS,
da colaboração na proteção do meio ambiente, compreendido aí o ambiente

do trabalho; o monitoramento da qualidade, que inclui aspecto de segurança sanitária dos alimentos, águas e bebidas para consumo humano, estando previsto portanto o monitoramento de qualidade em decorrência de possíveis/prováveis contaminações por uso de agrotóxicos no processo de produção agrícola.

Já em seu art 7º, nos incisos II e X, a LOS refere-se à integralidade das ações dos serviços preventivos e curativos e a integração das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico.

Quanto à estruturação da área sob a forma de sistema hierarquizado e descentralizado, os Arts. 15 a 19 da Lei 8080/90, versam sobre as atribuições por nível de governo, devendo ser consideradas como atribuições da área, a coordenação, acompanhamento, avaliação e divulgação do estágio de saúde da população e das condições ambientais, além da competência relacionada à organização e execução de sistema de informação e de desenvolvimento de estudos e pesquisas na área.

O projeto VIGISUS (Projeto de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde) foi de fundamental importância para a estruturação da Vigilância Ambiental no país. Vale ressaltar que, tanto a nível nacional como em alguns estados, existiam nas estruturas das Secretarias de Saúde, áreas que

equivaleram a embriões primários de uma vigilância ambiental, ainda que a sua atuação fosse bastante enfocada em questões relacionadas ao saneamento básico, a exemplo da COSAN – Coordenação de Saneamento, existente na estrutura organizacional da Secretaria Estadual da Saúde do Estado da Bahia (SESAB) na década de 80, cuja ação estava mais direcionada ao desenvolvimento de atividades relacionadas à produção e distribuição de

456
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

soluções

individuais

de

saneamento

a

populações

identificadas

desenvolvimento de ações educativas relativas a saneamento básico.

Em fevereiro de 1999, é criada a nível nacional, a partir da publicação da Portaria nº 125/FUNASA, a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde, com competência de organizar, orientar, normalizar e coordenar o Sistema Nacional de Vigilância Ambiental. Esta objetivaria a ampliação da capacidade de detecção de situações de risco à saúde humana advindos de fatores físicos, químicos e biológicos. As áreas previstas de trabalho estão focadas na água, ar e solo e contemplam riscos biológicos, físicos e químicos, que são inseridos desde as possibilidades de ocorrência de desastre naturais e outras catástrofes, até controle de doenças transmitidas por vetores. Tal identificação de riscos, visa a adoção de medidas preventivas em tempo hábil.

Já a Portaria Nº 1399/MS de 15/12/1999 vem a estabelecer competências para as três instâncias políticas quanto à Gestão do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde, que tem por objetivo controlar e prevenir doenças e agravos de modo geral e em especial aqueles que se relacionam a fatores ambientais. Assim, ações de controle da qualidade de água de consumo humano, controle de vetores, hospedeiros e reservatórios são definidos como objetos de trabalho da vigilância ambiental. No ano 2000 dá-se a assinatura do Decreto Nº 3450 de 10 de maio de 2000 que, aprovando o estatuto da FUNASA, aprovou a criação da CGVAM – Coordenação Geral de Vigilância Ambiental, sendo atribuída ao CENEPI – Centro Nacional de Epidemiologia, a competência de gerir o Sistema Nacional de Vigilância Ambiental. A nível estadual, a Bahia, que já em sua estrutura organizacional dos anos 80 contemplava uma área técnica preocupada com questões ambientais, numa lógica muito restrita, voltada especificamente para as questões de saneamento como referido anteriormente, passa a constituir-se como uma

457
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

área de preocupação da Vigilância Sanitária, com a lógica de identificação e controle de risco. A Divisão de Vigilância Sanitária do então Departamento de Vigilância à Saúde – DEVISA – continha em sua estrutura, a Unidade de

Saneamento Básico – USB. Mais adiante, na reestruturação organizacional ocorrida em 1999, a Vigilância à Saúde ganha “status” de Superintendência, albergando diretorias voltadas para as áreas de vigilância epidemiológica, vigilância e controle sanitário, saúde do trabalhador, através do Centro de Estudos em Saúde do Trabalhador e, Laboratório Central de referência em saúde pública; respectivamente: DIVEP, DIVISA, CESAT e LACEN. A Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário apresentava em sua composição funcional, a Coordenação de Vigilância Ambiental, responsável na época (1999 a 2002), por estruturar a área de vigilância ambiental no Estado. Cabia regimentalmente a essa coordenação, as ações de coordenação e sistematização na área, de acordo com o que se segue: 1 - promover os princípios constitucionais e de legislação em relação à saúde e ao meio ambiente, considerando especialmente os princípios de qualidade, universalização e integralidade; 2 - conhecer, detectar e prevenir quaisquer mudanças em fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que possa interferir negativamente na saúde; 3 - detectar e mapear os determinantes e condicionantes de agravos e riscos, visando a prevenção e a promoção da saúde; 4 - constituir e revisar, sistematicamente, indicadores de vigilância ambiental, objetivando manter a efetividade de normas de procedimentos;

458
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

5 - recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos decorrentes das condições adversas do meio ambiente; 6 - desenvolver um sistema de informações de vigilância ambiental; 7 - desenvolver estratégias para compatibilização dos sistemas de informação das áreas de saúde, saneamento e meio ambiente, subsidiando as políticas geradas por estes setores; 8 - contribuir para o desenvolvimento de políticas de ações intersetoriais entre órgãos do governo e de maior integração intra-setorial das diversas instituições que compõem o setor saúde; 9 - participar das instâncias de governo junto a Conselho e Câmaras Técnicas com a função de encaminhar as propostas do setor para o desenvolvimento sustentável; 10 - participar conjuntamente com os demais órgãos e entidades do governo federal, estadual e municipais da análise e aprovação de projetos de localização e operação de atividades produtivas, visando evitar impactos negativos na saúde da população; 11 - elaborar, coordenar, supervisionar e monitorar a execução das ações para controle ou eliminação de agravos à saúde decorrente das condições adversas, em cooperação técnica com os municípios; 12 - articular-se com a Diretoria de Informação e Comunicação em Saúde na produção, armazenamento e difusão de saberes temáticos consolidando a acumulação e veiculação de conhecimento na área ambiental. (Decreto Nº 7546 de 24 de março de 1999) A partir de aprovação do Decreto 8.392 de 12 de dezembro de 2002 que altera a estrutura organizacional e o regimento da SESAB, as ações de

459
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

vigilância ambiental, no que se refere as ações de pertinências da Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário, passaram a ser exercidas através da

Coordenação de Suporte Estratégico e da Coordenação de Vigilância Sanitária e Ambiental. Salienta-se a inclusão de competências, tais como o de "incrementar e manter Comissão Técnica de Garantia Ambiental articulada permanente com os órgãos executores do sistema Estadual de Administração dos recursos Ambientais" e as de "propor normas para as ações sanitárias e ambientais em sua esfera de competência". "Realizar a avaliação de riscos e agravos potenciais à saúde da população, visando subsidiar as ações de vigilância sanitária e ambiental" e "sistematizar estudos e pesquisas que respaldem técnica e cientificamente a vigilância sanitária e ambiental". (Decreto Nº 8.392 de 12 de dezembro de 2002). O processo produtivo caracterizado pela incorporação de tecnologias diversas, incrementadas com a industrialização, associada ao processo de urbanização decorrente da primeira, determinaram forte impacto no meioambiente, entendido aqui como tudo o que envolve e condiciona o homem, constituindo-se no seu mundo e dando a este o suporte material para o desenvolvimento da vida biológica e social. Os processos anteriormente referidos determinaram alteração

considerável no perfil epidemiológico das cidades, ocasionado a convivência de padrões epidemiológicos próprios dos países desenvolvidos com padrões típicos do subdesenvolvimento, em nosso país.

460
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

ANÁLISE DA SITUAÇÃO SÓCIO-SANITÁRIA DO ESTADO da produção econômica

Do ponto de vista da produção, de acordo com dados apresentados em publicação específica da Superintendência de Estudos Econômicos e Sociais da Bahia (Série de Estudos e Pesquisas, nº 31 de dez 1996), o estado baiano ocupava no ano de referência a 6ª economia do país, representando o seu PIB – Produto Interno Bruto – 4,7% do país e 33% em relação à Região Nordeste, sendo que 47,0% correspondem ao setor terciário e 33,1% ao setor secundário. Com referência ao setor primário, a agricultura representa 50,24% e no setor secundário a indústria química representa ainda, em torno de 50% do setor, seguida da metalúrgica com 10% da produção. Observe-se que apesar disto a Bahia ainda é o 20º estado do país no ranking nacional de IDH, apresentando uma expectativa de vida ao nascer de 67,7 anos para o ano 2000, abaixo da média nacional. Hoje a Bahia, nos seu 564.692,67 km2, que classifica como o 5º maior estado da Federação, apresenta grandes pólos de desenvolvimento,

representados pelos pólos fruticultor, produtor de grãos, de celulose e industrial, este último com concentração no setor químico e calçadista. O pólo de produção de grãos , cuja concentração situa-se no oeste da Bahia, contempla além da produção da soja, a produção de milho e feijão. Quanto a área agrícola, são ainda representativas, as produções de mamoma, sisal, fumo, além da produção de algodão, sendo significativo o seu cultivo na Região do Recôncavo e do Paraguaçu e no município de Guanambi, em particular para a última cultura.referida.

461
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

Na Região Norte do Estado, com concentração na área de Juazeiro, temos destaque para a fruticultura, baseada no cultivo para exportação, de frutas em padrões tecnológicos modernos, em larga escala, com base na agricultura irrigada. Os destaques vão para a produção de manga, melão, uva, mamão, laranja e banana, envolvendo outras áreas do Estado, a exemplo de Itamaraju, Canavieiras, Camacã, Rio Real, além de tantos outros municípios. Quanto à horticultura, o grande centro produtor do Estado situa-se no sudoeste da Bahia, com destaque para Jaguaquara. Em todas essas culturas o uso de insumos agrícolas é prática incorporada pelos produtores, em maior ou menor grau. Chama a atenção as pequenas produções disseminadas pelo Estado, cujo acesso aos agrotóxicos se dá de forma quase sem controle, com agravamento pelas condições de estocagem e aplicação de forma aleatória , sem qualquer observância às normas de segurança. Quanto à atividade de mineração, embora o Estado não seja dos mais importantes do país nesse setor, possui elevado potencial dada a diversidade extrativa mineral para produção de pedras ornamentais, sobretudo mármore e granito, a partir de, na maioria, empresas de pequeno porte, para extração em bloco. Mineração de urânio, magnesita e talco são também destaque, além de persistência de exploração de pedras preciosas, a exemplo de esmeralda, ametista e diamante em áreas da Chapada, cuja atividade determina grandes impactos ambientais, com potenciais elevados de produção de agravos à saúde humana.

462
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

Quanto ao setor industrial, com base na indústria de bens intermediários, destacam-se os pólos do CIA, Complexo Petroquímico de Camaçari e de metalurgia do cobre. A atividade industrial na Bahia está basicamente concentrada na Região Metropolitana de Salvador - RMS, com presença de áreas industriais de significância bem menor em Ilhéus, Itapetinga e adjacências, onde situam-se sobretudo indústrias de laticínios. É crescente também a importância do setor de produção de calçados, que incorporou-se mais recentemente ao parque industrial naquela área. Vem consolidando-se no Estado, na área do extremo sul, o ramo de produção de celulose, que traz a preocupação da monocultura na região, com possíveis grandes impactos ambientais. A produção de papel e incremento à produção de móveis, situa este setor na quarta posição no setor industrial. Mais recentemente deu-se a inserção da indústria automotiva no Estado, na área da RMS, que tem atraído o surgimento de grande número de empresas relacionadas. Este quadro descrito é responsável pelo crecsimento do Setor Terciário, como também é responsável pelo registro de uma série de doenças ocupacionais, tais como disacusias, Lesão Por Esforço Repetitivo / Doença Osteomuscular Relacionada ao Trabalho - LER / DORT, pneumocorioses, dentre outros. A composição do setor produtivo concentrado em determinadas regiões do Estado, diferentemente de outras unidades federais onde registram-se pólos produtivos dispersos pelo território onde encontra-se significativo número de cidades de médio porte, tem contribuído para que ocorra concentração de

463
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

população em áreas especificadas, particular na Região Metropolitana de Salvador - RMS. Esta situação traz grandes conseqüências decorrentes do processo desordenado de urbanização, com repercussão necessariamente na situação de saúde dessas populações, que associada a não estruturação adequada do setor saúde, sobretudo no que se refere a atenção primária, provoca o agravamento da situação.

da situação de saúde

Quanto aos indicadores de saúde observa-se que a ocorrência de doenças cardiovasculares responde pela segunda causa de óbito no Estado (a primeira causa é "sinais e sintomas mal definidos", que evidencia naturalmente deficiências no sistema de saúde estadual). Seguem-se às doenças cardiovasculares, os agravos decorrentes de causas externas e doenças crônico-degenerativas, sendo de importância as neoplasias e a persistência de doenças decorrente de fatores de riscos biológicos relacionadas a questões ambientais, a exemplo de dengue, esquistossomose e leishmanioses e doenças diarréicas como de grande ocorrências, sendo a qualidade da água de consumo humano o principal fator responsável por estas últimas. Na Bahia, de acordo com os conteúdos do Relatório de

Gestão/SESAB/2003, não há registro de caso de cólera desde o ano de 2001, inclusive desde então, não é registrada a presença do Vibrião colérico nas amostras de água processadas pela EMBASA (Empresa Baiana de Saneamento) em seu programa de controle, que contempla análise para pesquisa do agente causador da cólera em esgotos e mananciais. Contudo a

464
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

ocorrência recente de casos em Pernambuco determinam a necessidade de redobrar a vigilância em nosso Estado. Para tanto o monitoramento das diarréias agudas, de modo constante e eficaz é imprescindível para o controle da cólera. Para tanto a estreita parceria entre as áreas de vigilância sanitária e epidemiológica, intermediada pela vigilância ambiental, importância. Salienta-se que, em 1999 a Bahia registrou 688 óbitos no grupo de causas de “algumas doenças infecciosas intestinais”. Com relação a agravos que guardam relação com o meio ambiente, seja pela disposição de resíduos, seja decorrente de outros fatores que advem de algum tipo de intervenção do homem no ambiente determinando seu desequilíbrio, temos que a Bahia vem registrando casos de Leishmaniose Tegumentar Americana, sobretudo em áreas da Mata Atlântica, da Chapada Diamantina, além das regiões sudoeste e leste do Estado. Em 2003, dados referentes a notificação até outubro, registram 1.926 casos, que corresponde a um coeficiente de incidência de 14,3 / 100.000 hab.); em 2002, de janeiro a dezembro ocorreram 2.199 casos (Coef. Inc. de 16,3 / 100.000 hab.). Quanto ao Calazar, registrou-se 407 casos de janeiro a outubro de 2003 (3,0 / 100.000 hab.) contra 354 casos nos doze meses de 2002 (2,6 / 100.000 hab.). Quanto a Malária, a Bahia registrou até outubro de 2003, 93 casos, sendo que destes 68 foram autóctones. Esquistossomose também constitui-se em agravo de importância na Bahia quando 176 dos 417 municípios são considerados endêmicos. é de fundamental

465
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

A Doença de Chagas ainda constitui-se num problema de importância no nosso Estado: em 2003 registrou-se 535 casos (dados colhidos até 18/12/2003), com um registro de 400 óbitos anuais em média. Quanto ao dengue, observa-se que as ações realizadas tem contribuído para a redução da doença no Estado, que ainda registrou em 2002, 79.644 casos, sendo que vem se observando um aumento da ocorrência de formas graves, ainda que em 2003 tenha-se registrado menos casos no número total que em 2002. Registra-se que até outubro de 2003, 408 (98%) dos municípios baianos estavam infestados pelo Aedes aegypti. Problemas como

irregularidade do abastecimento de água e acúmulo de lixo, têm contribuição importante na persistência dos índices de infestação predial. Registra-se ainda casos de Leptospirose, com Coef. de Incidência de 1,1 / 100.000 hab. no estado, com maior ocorrência dos casos na capital. Quanto a agravos decorrentes de outros fatores, ainda que pese a sub notificação de casos, o número de atendimento registrados no Centro de Informação Anti Veneno (CIAVE) no ano de 1999, segundo registros constantes do “Anuário Estatístico, Informações de Saúde, Bahia – 2000” (publicação da Diretoria de Informação e Comunicação em Saúde da SESAB), apontam para a gravidade da situação referente a casos de intoxicação por agrotóxicos e por pesticidas domésticos e raticidas e por domissanitários, que significaram respectivamente 147, 642 e 265 casos.

466
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL A PARTIR DA ANÁLISE DAS AÇÕES DESENVOLVIDAS PELA VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE NA SESAB

Embora ainda considere-se em fase de implantação, a área de vigilância ambiental no Estado da Bahia já realizou atividades de importância na área, com vistas a estruturação do Sistema no Estado. Atividades de capacitação para formação de quadros, a exemplo de realização de cursos básicos de vigilância ambiental em saúde - CBVA, que já capacitou equipes dos níveis central, regionais e municipais, totalizando 480 técnicos treinados, dentre outros, são de relevância; realização de parcerias com instituições formadoras, a exemplo da Universidade Federal da Bahia UFBA através do Centro de Tecnologias Limpas; do Centro Federal de Educação Tecnológica da Bahia - CEFET e do Núcleo de Estudo de Saúde Coletiva NESC/UFRJ, para desenvolvimento de diagnósticos ambientais,

consultoria técnica para implementação da Vigilância Ambiental em Saúde VAS e para identificação de riscos à saúde humana decorrente de contaminação ambiental, e para capacitação de técnicos, são algumas das ações de suporte à implantação da Vigilância Ambiental no Estado; participação dos trabalhos da CGVAM como piloto para implantação da vigilância da qualidade da água, vigilância da qualidade do ar e para vigilância da qualidade do solo; discussão e capacitação envolvendo instituições relacionadas à questão de desastres naturais e acidentes com produtos perigosos, para estruturação das ações de vigilância para a área, são algumas das atividades já realizadas pelo setor, que demonstram que a implementação das ações na área específica encontra-se em fase avançada, e pelo volume de

467
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

atividades, apontam para a necessidade de revisão da estrutura organizacional da área. Destaque de importância é relativo ao investimento feito em capacitação de recursos humanos. Observa-se que, de 1999 a 2003, 1692 técnicos foram treinados no Estado, nos cursos relatados a seguir:
-

Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde; Curso de vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano;

-

Curso Básico de Vigilância Ambiental em Agrotóxicos; Treinamento em Sistema de Informação em vigilância da qualidade da água;

-

Seminário para avaliação da Portaria Nº 14769 / MS; Curso de avaliação e gerenciamento de riscos; Curso de vigilância epidemiológica dos efeitos adversos dos agrotóxicos sobre a saúde humana;

-

Curso de nivelamento para vigilância ambiental em saúde e qualidade do ar;

-

Curso Internacional para gerentes, sobre saúde, desastres e desenvolvimento;

-

Curso básico em Tecnologias Limpas; Curso de Especialização em Vigilância Ambiental em Saúde (em conclusão).

468
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

Com implantação dos Programas específicos estruturados pelo nível

relação

à

federal, destaca-se na Bahia, o Programa de Vigilância da Qualidade da água de consumo humano, quando o Estado foi identificado como um dos estados pilotos para a implantação do SISÁGUA – Sistema informatizado de vigilância da qualidade da água de consumo humano. Este contempla o cadastramento de sistemas – formais ou de fontes alternativas - de abastecimento de água em (fase final de implantação) e execução de atividades de controle da qualidade da água de consumo humano, já incorporado à rotina dos serviços e já fazendo parte efetiva de pactuação com municípios a partir da PPI – Programacão Pactuada e Integrada; implantação de laboratórios para suporte às ações de vigilância da qualidade da água para consumo humano (05 já implantados nas Diretorias Regionais - DIRES - de Feira de Santana, Santo Antonio de Jesus, Ilhéus, Brumado e Vitória da Conquista e mais 03 em implantação nas DIRES de Alagoinhas, Serrinha e Itapetinga e outros 11 negociados).

Quanto ao SISÁGUA, têm-se registrado algumas dificuldades na alimentação do Sistema por questões operacionais, contudo na região metropolitana os municípios de Salvador, Lauro de Freitas e Vera Cruz o vem alimentando regularmente e os demais municípios da área, de forma irregular, dado inclusive as dificuldades em compatibilizar dados fornecidos pela principal concessionária de abastecimento de água, referente resultados de análise realizadas pela empresa, para o controle da qualidade da água distribuída pela empresa.

469
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

Vale salientar que ações de vigilância ambiental em saúde fazem parte do elenco de ações de vigilância à saúde pactuadas com municípios na PPI. Observa-se que desde 1999 o Estado realização a Pactuação Integrada das ações básicas contemplando ações de vigilância à saúde. Para 2004, dos 417 municípios do Estado, 376 municípios pactuaram ações de vigilância ambiental.

Em 2003, realizou-se 2.196 análises, de vigilância, em amostras de água dos Sistemas de abastecimento. No ano 2004 já temos registro no SISÁGUA, de 619 análises realizadas.

Quanto a vigilância da qualidade do ar, estão em andamento estudos na área de influência do Pólo Petroquímico de Camaçari, como um dos pilotos definidos pela Coordenação Nacional – CGVAM – para fins de subsidiar a estruturação da área específica no país. Para tanto na instância estadual, a DIVISA tem envolvido, além das áreas pertinentes do setor saúde do município em questão, o CRA – Centro de Recursos Ambientais da Secretaria do Meio Ambiente e Recursos Hídricos do Estado, que para a execução de sua atribuição como órgão fiscalizador na área ambiental, acompanha o monitoramento da qualidade do ar na Região, através das análises realizadas pela Empresa de Proteção Ambiental. - CETREL

Quanto à vigilância dos desastres naturais e com produtos perigosos, o Estado, através da DIVISA também constitui-se em um dos pilotos identificados

470
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

a nível nacional para a estruturação deste Subsetor da vigilância ambiental. Destaca-se nesta área os investimentos que estão sendo feitos em capacitação de recursos humanos e o envolvimento, além do CRA, das áreas de defesa civil, através da CORDEC, coordenação estadual para as ações na área, e da inclusão da Polícia Rodoviária Estadual. O envolvimento do SAMU – Serviço de Assistência Móvel às Urgências – no processo é um ponto de relevância no processo de integração entre as ações de vigilância à saúde e as ações assistenciais.

Na sub área de vigilância da qualidade do solo, a Bahia também se constitui num dos campos identificados para a realização de estudo piloto, tendo inclusive se destacado no cenário nacional, quando, a partir de estudos realizados no município identificado, Santo Amaro da Purificação, situado no recôncavo baiano, estão sendo definidos os protocolos que servirão de referência para as ações a serem desencadeadas no setor saúde, quer seja na área de vigilância, quanto no que se refere à assistência específica à saúde na perspectiva da atenção integral à saúde, quando de agravos determinados em decorrência de contaminação de solo.

O caso Santo Amaro decorreu da contaminação ambiental por metais pesados (chumbo em especial, cádmio, cobre, mercúrio, arsênico, dentre outros de menor importância) por conta de funcionamento da empresa produtora de lingotes de chumbo, que por 33 (trinta e três) anos funcionou sem os devidos controles para mitigação de impactos ambientais, situação agravada do ponto de vista de comprometimento da saúde humana pelo fato da escória da empresa ter sido utilizada no calçamento de grande parte das ruas do entorno da fábrica.

471
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

De acordo com o relatório da “Avaliação de risco à saúde humana por metais pesados em Santo Amaro da Purificação, Bahia, 2003” realizado por equipe de especialistas coordenada pela Ambios Engenharia e Processos LTDA, por encomenda da CGVAM / MS, a empresa em questão, produziu e depositou, de acordo com Anjos, 1998, 490.000 toneladas de escória contaminada com metais pesados. Segundo o mesmo relatório, a própria empresa admitiu ter lançado, entre 1960 a 1977, 400 toneladas de cádmio no meio ambiente, através emissões gasosas e ao longo dos seus 33 anos de funcionamento, 1152 toneladas de SO2 mensais. Embora a quantidade de metais pesados liberados para o Rio Subaé seja imprecisa, segundo dados citados por Carvalho et at. (1989) constante do referido relatório, a empresa despejou no rio, 250 toneladas de cádmio nos seus primeiros 20 anos de atividade.

Através da DIVISA, que coordena no Estado as ações de vigilância ambiental, e do CESAT, a SESAB participa do Projeto Nascente do Paraguaçu, Projeto coordenado pelo CRA, financiado pelo Ministério do Meio Ambiente com recursos do Banco Mundial. As atividades da vigilância ambiental no Projeto, dizem respeito ao diagnóstico dos “usuários da água, do perfil de uso de agrotóxicos e fertilizantes sintéticos e das condições de uso da água para consumo humano” em 12 (doze) municípios da calha principal do Paraguaçu. O projeto contempla ainda capacitação dos “atores locais” em vigilância ambiental, em agrotóxicos. Numa parceria com a Secretaria do Meio Ambiente do Estado, a vigilância ambiental em saúde vem implementando ações de educação sanitária e ambiental em 40 (quarenta) municípios identificados, visando a elevação da qualidade de vida da população.

472
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

Esta atividade congrega a participação de Técnicos de todas as diretorias que compõem a Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde.

Os trabalhos coordenados pela área da saúde através da vigilância ambiental, tendo a CGVAM / MS e a DIVISA / SESAB como coordenadores, tem provocado o envolvimento de diversas áreas, não só da esfera municipal, como – e sobretudo – do nível estadual, tais como: Secretaria de Meio Ambiente e Recursos Hídricos e do seu Centro de Recursos Ambientais (CRA); Secretaria de Educação; Secretaria de Cultura e Turismo; Secretaria do Trabalho e Ação Social; Secretaria de Combate à Pobreza e às Desigualdades Sociais e da Secretaria de Ciência e Tecnologia e Inovação. Participam ainda a Universidade Federal da Bahia e a Fiocruz/Ba, além de representantes da comunidade, através da Associação das Vítimas da Contaminação por Contaminação de Chumbo, Cádmio e outros Metais (AVICCA).

Está em vias de ser criado através de Decreto do Governo Estadual, o “Programa Purificação de Santo Amaro, cujo Plano foi discutido e elaborado pelas instâncias envolvidas, devendo ser coordenado pela Secretaria de

Ciência, Tecnologia e Inovação e que tem por objetivo a recuperação ambiental mediante ações programáticas de desenvolvimento sócio-econômico e ambiental e que tem por objetivo a recuperação ambiental mediante ações programáticas de desenvolvimento sócio-econômico e ambiental no município de Santo Amaro da Purificação, devendo o Conselho Estadual de Meio Ambiente – CEPRAM, cuja composição inclui, além das Secretarias de Meio Ambiente e Recursos Hídricos, Secretaria da Saúde, Secretaria da Agricultura, Secretaria da Infra-estrutura e da Secretaria de Indústria e Comércio, cinco ONG’s (Organização não Governamental) com atuação na área ambiental, além de cinco outras representações da sociedade civil organizada, como instituição encarregada de acompanhar as ações para a execução do Programa.

473
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A avaliação da implantação e desenvolvimento das atividades de vigilância ambiental na Bahia através da Secretaria Estadual de Saúde, indica que a mesma vem no caminho do cumprimento da sua missão, que em última análise é a de contribuir na melhoria da qualidade de vida da população residente no Estado e aponta para a necessidade de maior investimento e estruturação na área específica, a partir da identificação de inúmeros e graves problemas identificados no ambiente, com repercussão evidenciada, ou potencial para a saúde humana. A partir da observação de que a SUVISA tem em sua estrutura as Diretorias de Vigilância Sanitária - DIVISA, na qual a vigilância ambiental está regimentalmente inserida; Diretoria de Vigilância Epidemiológica - DIVEP- que também executa ações de vigilância ambiental, notadamente no controle de vetores e de zoonoses e no monitoramento e controle de agravos que estão diretamente relacionados à qualidade da água de consumo humano; e Diretoria de Vigilância da Saúde do Trabalhador - CESAT, que desenvolve ações pertinentes à vigilância ambiental, sobretudo vigilância à saúde de populações trabalhadoras, a rigor - expostas a agrotóxicos, e considerando ainda que outras ações desenvolvem-se em estruturas externas à SESAB, é que se propõe a reorganização da área.

474
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

Sendo as diretorias da SUVISA unidades gestoras, ordenadoras dos recursos financeiros orçados para cada diretoria, recursos estes não apenas do Tesouro Estadual mas também de fontes federais regulares ou captadas através aprovação de Projetos e sendo a SUVISA a instância hierárquica

superior que congrega as áreas de vigilância sanitária, epidemiológica, saúde do trabalhador e de laboratório de referência em saúde pública, acreditamos ser uma opção interessante que a estrutura da vigilância ambiental em saúde venha a constituir-se em área específica dentro da Superintendência, como forma de melhor garantir o desenvolvimento das ações específicas da área. Assim, a possibilidade de se poder gerenciar melhor os recursos destinados a área de vigilância ambiental, a exemplo dos recursos do VIGISUS (Projeto de Estruturação da Vigilância Ambiental em Saúde), da fonte própria do Tesouro do Estado, e recursos outros referentes à área de vigilância sanitária, como recursos do Termo de Ajuste e Metas - TAM, que garante financiamento necessário para a realização de ações pactuadas entre o Estado e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, além de recursos da vigilância epidemiológica referente ao Pacto da Certificação / PPI - ECD, que contempla também ações da área ambiental, além de recursos da Rede Nacional de Atenção à Saúde do Trabalhador - RENAST destinado a área de Saúde do Trabalhador, que também podem ser aplicadas na área, quando pertinente, ratificam a proposta de se ter a vigilância ambiental estruturada em uma coordenação específica. Outro aspecto a ser considerado, agora do ponto de vista de organização administrativa, é o fato de que, sendo uma coordenação específica, mais facilidade e governabilidade se teria para coordenar ações que devam estar

475
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

sendo

desenvolvidas

por

diretorias

distintas,

quer

da

estrutura

da

Superintendência e até mesmo por outras a exemplo daquelas de pertinência do Centro de Referência para a área de Toxicologia (CIAVE - Centro de Informações Anti Veneno). É importante a inclusão de ações de

assessoramento à Superintendência de Vigilância e Proteção à Saúde SUVISA, com funções de coordenação e desenvolvimento de estudos e pesquisas e de articulação intra e intersetorial com outros órgãos afeitos a área ambiental, a exemplo da já citada Secretaria de Meio Ambiente e Recursos Hídricos - SEMARH - e do Centro de Recursos Ambientais - CRA (órgão executor e fiscalizador da política ambiental do Estado). Esta coordenação deveria também acumular funções de ordenação dos recursos financeiros para a execução de suas competências. O momento é oportuno tendo em vista que, a partir de setembro do presente ano, o Estado habilitou-se na Gestão Plena do Sistema de Saúde, de modo que vem sendo desenvolvidas discussões internas com vista a melhor estruturar a Secretaria, para que esta melhor exerça seu novo papel no Sistema de Saúde SUS. O princípio básico é de que a vigilância ambiental deva expandir suas ações em consonância com os princípios e diretrizes do SUS e atentando ao Plano Diretor de Regionalização que organiza os municípios em microrregiões, agrupados por sua vez em macrorregiões, (hoje em número de oito), observando o objetivo de promover uma maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações de saúde em todos os níveis de atenção. A proposta apresentada visa em última instância o avanço do SUS no Estado da Bahia, sobretudo no que se refere à vigilância ambiental em saúde,

476
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

por tratar-se de área de interesse recente na estrutura de Saúde no Estado, e mesmo no país, dado a observação da necessidade de, para consolidação da área, investir no fortalecimento desta, com formação de quadros de profissionais e de incorporar a intersetorialidade como prática imprescindível para seu fortalecimento. Necessário também é o investimento na disseminação de informações à população de modo a favorecer o controle social, desenvolvendo-se de forma sistemática, educação continuada junto à população. É necessário também a continuidade dos investimentos em capacitação de equipes e retomada de forma regular dos processos de supervisão aos sistemas municipais. O

investimento em estruturação física das áreas, assim como de laboratório de apoio para realização de análises, como previsto no desenho da Rede Estadual de Laboratório, de acordo com o quadro síntese exposto adiante, é de fundamental importância. Quanto às condições do laboratório para o suporte necessário à realização de análise de importância para a VAS no que diz respeito a análises para

identificação de resíduos de agrotóxico em produtos, assim como para identificação de metais pesados em amostras de água e solo. Também investiuse em Técnicos do Lacen, quando 03 bioquímicos realizaram capacitações na área, no Laboratório Adolf Lutz, em São Paulo. O trabalho da vigilância ambiental em saúde deve desenvolver-se de forma abrangente, incluindo controle de riscos biológicos, químicos e físicos e que contemplam vigilância da água, solo, resíduos e ar.
Porte do Laboratório
Posto de Coleta Laboratório Tipo II / Automatizado III (exame A)

Localização
Municípios Satélites Em todos os Módulos Assistenciais

Gerenciamento
Municipal Municipal

Observação
281 unidades 90 unidades

Laboratório Tipo III Automatizado (exame A e B)

Nas sedes das Microrregiões

Municipal

37 unidades

Laboratório Tipo III Automatizado (exame A, B e C)

Cidade referência de Macrorregião

Estadual

08 unidades

Laboratório Tipo III – Alta Complexidade e Saúde Pública (exame C e D)

Laboratório Central – LACEN

Estadual

01 unidade

477
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

Laboratório de análise de qualidade da água

Nas sedes (*) de Microrregiões

Municipal

24 unidades

Laboratório de análise de qualidade de água e produtos

Cidade referência de Macrorregiões e Lab. Cen. – LACEN

Estadual

07 unidades

(*) Considerando a densidade populacional e os recursos implantados e a distância entre os serviços, em 08 microrregiões não se faz necessário a implantação de Laboratório de Análise de Qualidade da Água.

Laboratório Tipo III realizando exames do Grupo A, B e C – Gerenciamento Estadual.

Definidos conforme o perfil epidemiológico das Macrorregiões, situados em cidades referências de Macrorregião.

Laboratório Tipo III realizando exames do Grupo C e D

Referência Estadual realizando os Exames de Alta Complexidade e de Saúde Pública. Exerce a função de Coordenador Técnico da Rede.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA BAHIA EM NÚMEROS. Salvador - Superintendência de Estudos Econômicos e Sociais da Bahia - SEI, 2002, V. 04. BUSS, P. M. Desenvolvimento, Ambiente e Saúde. Ciência e Ambiente, v. 25, p.9-32. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Projeto VIGISUS - Estruturação do Sistema de Vigilância em Saúde, 2ª Ed. Revisada, DF.: Fundação Nacional de Saúde, 1998.

478
ESTRUTURAÇÃO DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL, NO CONTEXTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE, DO ESTADO DA BAHIA

Maria Conceição Queiroz Oliveira Riccio

TEXTOS DE EPIDEMIOLOGIA para Vigilância Ambiental em Saúde. Coord. Volney de M. Câmara. Brasília, Ministério da Saúde: Fundação nacional de Saúde, 2002. FINKELMAM, Jacobo. Considerações sobre Conceitualização e

Operacionalização da Saúde Ambiental. Ciência e Ambiente, Santa Maria, v. 25, p. 5-7, jul / dez, 2002. ______. ______. Relatórios de Gestão da SUVISA/ SESAB, ano 2003. ______. ______. Plano Diretor de Regionalização da Assistência à Saúde Desenho Territorial - Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, setembro2003.

______. ______. Relatórios de Gestão da DIVISA, anos 2000,2001e 2002. ______. ______. Relatórios parciais da SUVISA, ano 2003. ______. Lei Estadual N º 7779, de 07 de fevereiro de 2001. Dispõe sobre Legislação Ambiental. Diário Oficial do Estado da Bahia, Salvador, Ba, Junho 2001. ______. Programação da Atenção Básica 2003. Manual de Orientação Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. ______. Projeto de Vigilância Ambiental - DEVISA - CIS, janeiro/1999. ______. Decreto Nº 7546, de 24 de março de 1999. Diário Oficial do Estado
da Bahia.

______. Decreto Nº 8392, de 12 de dezembro de 2002. Diário Oficial do
Estado da Bahia de 13 de dezembro de 2002.

CONFERÊNCIA

PAN-AMERICANA

sobre

Saúde

e

Ambiente

no

Desenvolvimento Humano Sustentável, Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável. MS, Brasília, Julho 1995. AVALIAÇÃO DE RISCO à saúde humana por metais pesados em Santo Amaro da Purificação. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2003. ANUÁRIO ESTATÍSTICO INFORMAÇÕES DE SAÚDE. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, 2000.

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->