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INFORME DE CONTRIBUIÇÕES PREVIDENCIAIS E

ASSISTENCIAIS
ANO CALENDÁRIO: 2010

IDENTIFICAÇÃO DA FONTE RECEBEDORA

CNPJ:
Nome Empresarial:
30.036.685/000
CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE
1-97

IDENTIFICAÇÃO DO ASSOCIADO TITULAR

CPF: Nome Completo: Matrícula:


079.558.123-87 JOSE GUTEMBERG LIMA NASCIMENTO 298215

CONTRIBUIÇÕES REALIZADAS PELO TITULAR

Especificação: Total Anual:

01. Previdência Privada 435,16

02. Assistência Médica 3.128,42

03. Assistência Odontológica 0,00

IDENTIFICAÇÃO DOS DEPENDENTES NATURAIS E VALORES CONTRIBUÍDOS PARA


ASSISTÊNCIA MÉDICA E/OU
ODONTOLÓGICA

Data de
CPF: Nome Completo: Total Anual:
Nascimento:

015.963.273-08 ILDAMAR VERDE NASCIMENTO 24/10/1969 346,51

000.000.000-00 THAIS CRISTINA VERDE NASCIMENTO 27/12/2003 342,37