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ANEXO 1

TERMO DE AUTORIZAÇÃO
PARA USO DE IMAGEM E SONS DE VOZ
E DIVULGAÇÃO

Eu, ___________________________________________________, portador da


célula de identidade nº RG ________________ e inscrito(a) no CPF sob o nº
_____________________, residente e domiciliado a _________________________
_________________________________, na cidade de ________________________
________, UF ______, CEP ___________, Tel: (_____) ________________,
AUTORIZO a utilização de meu nome, imagens, vídeos, fotos, sons de voz à LEVEL
UP!, bem como a divulgação da minha criação relacionada com o Concurso Cultural
Level Up!, por tempo indeterminado, em material promocional ou institucional da
LEVEL UP!, de modo gratuito, definitivo e irrevogável.

DECLARO, ainda, que estou de acordo com a gratuidade da referida inserção, ciente
de que sua utilização pela LEVEL UP! e/ou parceiros por esta autorizados, não
resultará em qualquer pagamento ou ressarcimento, a que título for, pelo uso da
imagem minha e da minha criação, com a qual participei do referido concurso.

______________________________________, ________ de ___________________


de 2010.

________________________________________
Nome e Assinatura

_____________________________________________________________________
Nome completo, R.G. e Assinatura do Responsável (se menor de 18 anos)