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GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE

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UERJ

Reitora
Nilcéa Freire

Vice-Reitor
Celso Pereira de Sá

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

Diretor
João Regazzi Gerk

Vice-Diretora
Jane Dutra Sayd

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Celia Regina Pierantoni
Cid Manso de M. Vianna

Organizadores

GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE

Autores

Alberto Beltrame
Angela Maria Meira de Vasconcellos
Gilvânia Westin Cosenza
Heloiza Machado de Souza
Lúcia de Fátima Nascimento de Queiroz
Maria Helena Carvalho Brandão Oliveira
Marizete Almeida Silva
Paulo Henrique Ferreira de Melo
Renilson Rehem de Souza
Tereza Cristina Lins Amaral

Rio de Janeiro
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
Instituto de Medicina Social – IMS
2003

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Obra publicada pelo Instituto de Medicina Social da UERJ e financiada
com recursos de:

Projeto Gráfico – Visual / Editoração / Normalização


Editora Segrecar / Perfect Press

Revisão
Ana Sílvia Gesteira

Capa
Raphael Neto

Colaboração Técnica
Tania França
Thereza Varella
Valéria Dias Mattos

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Biomédica CB/C, Carlos Gentile


de Mello, do Instituto de Medicina Social da UERJ

G393 Gestão de sistemas de saúde / Célia Regina Pierantoni, Cid Manso


M. Vianna, organizadores; Angela Maria Meira de Vasconcellos ... [et al.]. – Rio
de Janeiro: UERJ, Instituto de Medicina Social, 2003.
389p.

Bibliografia
ISBN 85-89752-02-X

1. Saúde pública – Administração – Brasil. 2. Serviços de saúde – Brasil. 3.


Sistema Único de Saúde (Brasil). 4. Política de saúde – Brasil. 5. Promoção da saúde –
Brasil. 6. Indicadores de saúde – Brasil. I. Pierantoni, Célia Regina . II. Manso, Cid Manso
de Mello. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social.

CDU 614(81)

Universidade do Estado do Rio de Janeiro


Instituto de Medicina Social (IMS)
www.ims.uerj.br
Rua São Francisco Xavier, nº 524, 7º andar, bloco E, sala 7010
20559-900 - Maracanã - Rio de Janeiro – RJ
Fone: (21) 2264-1143, 2587-7303, ramais: 242, 253 e 206
Fax: (21) 2264-1142

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SUMÁRIO
SOBRE OS AUTORES .......................................................................................................... 7
APRESENTAÇÃO .................................................................................................................. 9
CONSTRUINDO O SUS: A L ÓGICA DO FINANCIAMENTO E O P ROCESSO
DE DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO
Renilson Rehem de Souza ...................................................................................... 15

PACTOS DE GESTÃO: DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES ENTRE ESTADOS E


M UNICÍPIOS NA DESCENTRALIZAÇÃO
Maria Helena Carvalho Brandão Oliveira ...................................................... 59

TEXTOS NORMATIVOS X CONTEXTOS LOCAIS: ESTUDO DE CASO


SOBRE OS DILEMAS DO PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE
Lúcia de Fátima Nascimento de Queiroz ......................................................... 93

DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E ACESSO DA POPULAÇÃO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE


Gilvânia Westin Cosenza .....................................................................................133
M ORTALIDADE HOSPITALAR NA REDE SUS: ESPELHO DOS ÓBITOS
OCORRIDOS NA POPULAÇÃO BRASILEIRA?
Tereza Cristina Lins Amaral ...............................................................................169
ANÁLISE DAS PRÁTICAS ASSISTENCIAIS NA ÁREA DE SAÚDE DA
M ULHER NAS EQUIPES DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA:
UM ESTUDO DE CASO EM ESTADO SELECIONADO
Heloiza Machado de Souza .................................................................................201
POLÍTICA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO: O ATUAL PROGRAMA DE
MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS
Alberto Beltrame ......................................................................................................249
CENTROS COLABORADORES PARA A QUALIDADE DA GESTÃO E ASSISTÊNCIA
HOSPITALAR: UMA EXPERIÊNCIA INOVADORA
Marizete Almeida Silva ..........................................................................................281
UMA ANÁLISE DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DOS CENTROS DE
REFERÊNCIA PARA O TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABÉTICA NA REDE
DE SERVIÇOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO BRASIL EM 2000/2001
Ângela Maria Meira de Vasconcellos ...............................................................317
O P ROCESSO DA REGULAMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR NO BRASIL
Paulo Henrique Ferreira de Melo .......................................................................355

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SOBRE OS AUTORES

Alberto Beltrame
Médico. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de Medicina
Social da UERJ. Ex-Diretor da Rede de Serviços de Saúde do Ministério
da Saúde.

Angela Maria Meira de Vasconcellos


Arquiteta. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de Medicina
Social da UERJ. Ex-Assessora Técnica da Secretaria de Assistência à Saúde
do Ministério da Saúde. Coordenadora Geral do Gabinete do Ministro da
Saúde e Chefe de Gabinete do Ministério da Saúde – Substituta.

Celia Regina Pierantoni


Médica. Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina So-
cial da UERJ. Professora Adjunta do IMS/UERJ, Coordenadora do
Mestrado Profissional.

Cid Manso de Mello Vianna


Engenheiro Químico. Doutor em Economia pelo Instituto de Economia
da UFRJ. Professor Adjunto do IMS/UERJ, Coordenador do Programa de
Pós-graduação e do Mestrado Profissional.

Gilvânia Westin Cosenza


Médica. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de Medicina
Social da UERJ. Ex-Assessora da Secretaria Executiva do Conselho Nacional
de Secretários de Saúde (CONASS). Assessora do Gabinete/Secretaria de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

Heloiza Machado de Souza


Enfermeira. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de Medi-
cina Social da UERJ. Ex-Diretora do Departamento de Atenção Básica.
Assessora do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Lúcia de Fátima Nascimento de Queiroz


Médica. Mestre em Economia pela UFPB e mestre em Administração em
Saúde pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Gestora Governa-
mental do Ministério do Planejamento. Assessora da Secretaria de
Assistência à Saúde do Ministério da Saúde.

Maria Helena Carvalho Brandão Oliveira


Assistente Social e Sanitarista. Mestre em Administração em Saúde pelo
Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Diretora do Departamento de
Descentralização da Gestão da Assistência da Secretaria de Atenção à
Saúde do Ministério da Saúde. Diretora de Programas da Secretaria de
Atenção à Saúde do Ministério da Saúde.

Marizete Almeida Silva


Técnica em Comunicação Social – Jornalismo. Mestre em Administração em
Saúde pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. MBA em Gerência da
Saúde, pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Ex-Coordenadora de Estrutu-
ras e Processos. Gerente de Projeto do Ministério da Saúde.

Paulo Henrique Ferreira de Melo


Economista e Administrador. Mestre em Administração em Saúde pelo
Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Chefe de Gabinete da Secretaria
de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. Assessor Técnico da
Presidência do BNDES.

Renilson Rehem de Souza


Médico. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de Medicina
Social da UERJ. Ex-Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da
Saúde. Consultor em Gestão de Serviços e Sistemas de Saúde.

Tereza Cristina Lins Amaral


Assistente Social. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de
Medicina Social da UERJ. Ex-Consultora da Secretaria de Assistência à
Saúde do Ministério da Saúde. Consultora da Secretaria de Atenção à
Saúde do Ministério da Saúde.

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APRESENTAÇÃO

DESAFIOS PARA A FORMAÇÃO DE GESTORES DO SISTEMA DE SAÚDE:


PROCESSOS E PRODUTOS
Celia Regina Pierantoni

Esta coletânea reúne artigos produzidos a partir das reflexões e


pesquisas geradas pela preocupação e investimento do Ministério da
Saúde na qualificação de seus quadros em programas de pós-graduação
stricto sensu, sob a forma de Mestrado Profissional1 na área de Gestão
de Sistemas de Saúde, em parceria com o Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Essas preocupações refletem
as mudanças observadas nas organizações de saúde e espelham as ope-
radas no chamado “mundo do trabalho”. São reflexo ainda de questões
inerentes aos processos de mudança e de implementação da política de
saúde para a construção do Sistema Único de Saúde em anos recentes.
É consensual que o mundo do trabalho vem sofrendo transformações
que acompanham as mudanças da sociedade pós-industrial, relativas ao
desenvolvimento e à incorporação tecnológica. Essas transformações se
traduzem em produtos, processos de trabalho ou gestão e, para além da
incorporação de tecnologia armada, dos trabalhadores se exigem novos
perfis adaptativos. Estes demandam nova conformação da capacidade
laboral de diversos setores da economia, ditada por tendências, às ve-
zes contraditórias, relacionadas com a polivalência, a ausência de espe-
cialização, a capacidade de inovar, a ênfase do trabalho em equipe, a
qualificação, a autonomia e a responsabilização, o desenvolvimento de
habilidades cognitivas e de novas competências.
A velocidade com que esses novos perfis são demandados, aliada a
proposições inovadoras aplicadas em estruturas organizacionais rígidas
ou com metodologias tradicionais, faz conviver hoje formas híbridas de
organização do trabalho. Assim, persistem processos de trabalho com
ausência de participação efetiva dos trabalhadores, rotatividade da
ocupação dos postos de trabalho, treinamentos ou especializações que
visam a mudanças comportamentais e não à formação específica mais
qualificada, entre outras.

1
O mestrado profissional é uma modalidade de especialização strictu sensu cuja finalidade é
formar profissionais não necessariamente ligados à carreira de docência e pesquisa. Visa à
qualificação e produção de conhecimentos aplicados em áreas específicas. É credenciado
pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Ensino Superior do Ministério da Educação (CAPES).

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A necessidade de novas competências e a criação de novas ocupa-


ções e especializações enfrentam, por outra via, interesses corporativos,
tanto por parte das corporações mais organizadas como do sistema edu-
cacional, o que afeta não só a velocidade, mas também a qualidade e a
institucionalidade da incorporação dos novos perfis profissionais.
No campo da saúde, a reforma do sistema, nos momentos relativos
à definição constitucional do Sistema Único de Saúde, na década de 80;
a definição macropolítica da reforma do Estado, na década de 90; a
fixação de políticas relacionadas com a criação ou mudança do modelo
assistencial (particularmente em meados da última década) e o fortaleci-
mento das instâncias de participação social vêm gerando transforma-
ções específicas em produtos, processos de trabalho e gestão para a
área. Tais transformações fortalecem a necessidade de qualificação de
quadros para o exercício dessa função.
O Programa de Mestrado Profissional em Administração de Saúde
do IMS/UERJ surgiu do desenvolvimento e consolidação de seu progra-
ma de Pós-graduação em Saúde Coletiva e da experiência acumulada,
desde 1976, com o Curso de Especialização (Pós-graduação lato sensu )
em Administração Hospitalar. Nessa área em particular, o movimento de
transformação da gestão nas organizações de saúde pôde ser acompa-
nhado por mudanças no perfil da clientela do curso: antes predominan-
temente composta de médicos, incorporou progressivamente outros pro-
fissionais da área de saúde. A realidade atual agrega, além desses pro-
fissionais, aqueles com formação em administração e em áreas diversas,
como engenharia, arquitetura, direito, informática, entre outras. Seu foco
ampliou-se assim para além das unidades hospitalares, abrangendo a
complexidade de sistemas e serviços de saúde.
A diversidade da clientela, por outra via, promoveu o desenvolvimento
e acúmulo de experiência no uso de metodologias de ensino-aprendizado
voltadas para a valorização da experiência dos participantes, fertilizada
com a de profissionais da área. Mais ainda, levou à criação de mecanismos
de avaliação capazes de considerar a troca de experiências entre os alunos
e a competência para o trabalho em equipe.
O desenvolvimento do Programa de Mestrado Profissional em Admi-
nistração de Saúde e na área de Saúde Coletiva representa desafio cons-
tante para as instituições de ensino e de serviço, que só poderá ser con-
solidado a partir de discussões e aprendizados mútuos. Exige audácia
para o novo e o reconhecimento dos limites e possibilidades dos campos
da educação e do trabalho, na formação e na produção de conhecimento.

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Os cursos, criados em 2000, além de proverem uma sistematização


de conhecimentos relativos à área, têm sido importante estímulo para o
desenvolvimento e disseminação de pesquisas nos serviços de saúde.
Mais ainda, pela possibilidade de troca de experiências entre os alunos,
favorecem o desenvolvimento institucional entre as esferas da gestão,
também qualificando os processos de reflexão e avaliação, a partir de
acúmulos sistematizados de conhecimentos teóricos aplicados à prática
das organizações de serviços de saúde.
Do ponto de vista acadêmico, esses cursos são importante facilitador
na sistematização de conhecimentos e avaliação dos processos relacio-
nados ao campo da gestão e das políticas públicas. Aproximam os cam-
pos teóricos de produção de conhecimento da área de Saúde Coletiva
com a prática e a dinâmica observadas na gestão dessas políticas. São
um desafio para docentes e alunos: para os primeiros, pela adaptação
de conteúdos dos diversificados campos de conhecimentos à expertise
prática dos alunos; para estes, pela retomada de hábitos de leitura e
reflexão daqueles campos de conhecimento por vezes não exercida devi-
do à prontidão das demandas cotidianas da gestão do sistema de saúde.
Assim, esta coletânea apresenta textos selecionados pelos
organizadores, de forma aleatória, a partir dos temas apresentados nas
dissertações de conclusão do Mestrado Profissional. No primeiro bloco,
os estudos refletem o registro e a análise de questões relativas à
implementação da política e seus aspectos normativos, o processo de
descentralização, os avanços e dificuldades da capacidade gestora de
níveis subnacionais, a distribuição espacial e o acesso da população ao
sistema, além de limites e possibilidades de utilização mais abrangente
de sistemas de informação vigentes. Os artigos do bloco seguinte abor-
dam temas relativos à avaliação de programas e implementação de polí-
ticas em áreas específicas.
O primeiro texto analisa o financiamento e a divisão de responsabi-
lidades entre os níveis de governo no processo de implantação do SUS.
Destaca que o SUS começou a ser implantado como uma estratégia que
buscou dar caráter universal à cobertura das ações de saúde, até então
proporcionada pelo INAMPS para seus beneficiários. Foi desenvolvido
a partir da hipótese de que, ao se adotar a lógica de um “INAMPS uni-
versal” dentro de um modelo de federalismo que não define claramente
os limites entre seus entes, determinou-se o modelo de financiamento
que, por sua vez, produziu a estratégia de organização do novo sistema.
O texto seguinte apresenta uma reflexão sobre alguns instrumentos
criados para operacionalizar a estratégia de descentralização do SUS,

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enfocando sobretudo a divisão de responsabilidades que se estabele-


ceu entre estados e municípios durante a vigência da NOB-SUS 01/96.
Para examinar as relações entre estados e municípios, avalia os pactos
interesferas governamentais mediados direta ou indiretamente pelas
Normas Operacionais. Analisa fatores relacionados ao processo de cri-
ação de capacidade gestora no nível subnacional e às estratégias de
superação e de enfrentamento das dificuldades relativas à formulação
descentralizada das políticas de saúde.
O terceiro texto aborda a questão da distribuição espacial e o acesso
da população aos serviços de saúde. Discute os conceitos de eqüidade
e acesso como uma de suas vertentes, avaliando a oferta de serviços de
saúde no Brasil na década de 90, especialmente os serviços públicos,
no que se refere à sua distribuição espacial e como a população perce-
be o acesso às unidades de saúde.
O estudo seguinte verifica a possibilidade de uso do Sistema de
Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) em perspectiva mais
abrangente, via comparação dos óbitos registrados no SIH/SUS e no
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), no sentido de analisar
se o perfil da mortalidade hospitalar na rede SUS reflete os óbitos ocor-
ridos na população brasileira. Observa que ainda há grande variação
em relação à compatibilidade e à consistência dos dados brutos aportados
no SIH/SUS e no SIM, apontando para a necessidade de ajustes, maior
controle e avaliação das informações prestadas.
O sexto tema analisa as práticas assistenciais relativas à área de
saúde da mulher nas equipes do Programa de Saúde da Família e o
contexto de sua implantação, tendo como base estudo realizado em um
estado previamente selecionado.
A política brasileira de medicamentos é abordada a seguir, nos
aspectos relativos à assistência farmacêutica de alto custo no país e,
particularmente, ao processo de gerenciamento do chamado Programa
de Medicamentos Excepcionais. O texto focaliza o comportamento do
mercado farmacêutico, a regulação da atividade, a capacidade gestora
do Ministério da Saúde e dos estados, e o acesso da população a medi-
camentos de alto custo.
A seguir, a experiência de implantação do Programa Centros Colabora-
dores para a Qualidade da Gestão da Assistência Hospitalar é apresentada e
identificada em seus objetivos, a saber: permitir o intercâmbio de conheci-
mento e de tecnologia entre instituições hospitalares distintas para formar
hospitais capacitados a gerenciar racionalmente os recursos disponíveis.

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Nessa linha é avaliado, no trabalho seguinte, o processo de implan-


tação de trinta centros de referência especializada em oftalmologia no
SUS, destinados ao tratamento das lesões oftalmológicas, em especial
para pacientes diabéticos portadores da retinopatia diabética (anos 2000
e 2001). Descrevem-se as circunstâncias do processo de decisão para
implantação do programa e os instrumentos para sua formalização, bem
como as dificuldades encontradas para implantação e os possíveis
resultados no quadro atual da atenção oftalmológica no Brasil.
Finalmente, é apresentado estudo sobre a construção da assistência
médica suplementar no Brasil e sua respectiva regulação, tendo como base
analítica pesquisas acadêmicas, publicações das entidades representativas
das operadoras, artigos publicados e dados estatísticos gerados pela Agên-
cia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelas próprias operadoras.
Esperamos que a publicação desta coletânea sirva não só de registro
e avaliação de aspectos relativos à política de saúde dos anos recentes,
mas também como estímulo para iniciativas semelhantes, articuladas en-
tre as instituições de ensino e de serviços, para a construção de um siste-
ma de saúde alinhado com os preceitos de cidadania e justiça social.
...
Por fim destacamos, por sua iniciativa, Renilson Rehem de Souza
(ex-Secretário de Assistência à Saúde – SAS/MS), Eduardo Levcovitz
(ex-Diretor do Departamento de Descentralização da Assistência –
DDGA/SAS/MS), José Gomes Temporão (representante do MS no pro-
grama) e todos gestores alunos do Ministério da Saúde, representados
pelos colaboradores desta obra. E também os docentes e pesquisadores
do IMS/UERJ – Sulamis Dain, Ana Luiza Vianna, Anna Maria Campos,
Hésio Cordeiro, George E. Kornis, Cid Manso de Mello Vianna e
Rosangela Caetano – e professores colaboradores – Zulmira Hartz, Ligia
Vieira, Ligia Bahia, Nelson Ibañez, Humberto Falcão Martins, Anna Beatriz
Tomás Salles e Lia Hasenclever –, cuja competência e solidariedade
sobressaíram nesta empreitada.
Esta edição só pôde ser finalizada com a colaboração de Thereza
Christina Varella, Tania França (pesquisadoras associadas e doutoran-
das do IMS/UERJ), Valéria Dias Mattos (auxiliar de pesquisa da Rede
Observatório de Recursos Humanos – Estação de Trabalho IMS/UERJ) e
Ana Silvia Gesteira.

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C ONSTRUINDO O SUS: A LÓGICA DO FINANCIAMENTO E O PROCESSO
DE DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO

Renilson Rehem de Souza

1. INTRODUÇÃO
A Constituição Federal brasileira de 1988 redefiniu o modelo de pro-
teção social adotando o conceito de Seguridade Social, integrada pelo
conjunto das ações referentes a saúde, previdência e assistência social.
No campo das políticas sociais, é dever do Estado assegurar a todos os
cidadãos o direito à educação e à saúde (Brasil, 1988). Para assegurar
esse direito, na área da saúde, a Constituição determinou a implantação
do Sistema Único de Saúde (SUS), estruturado de forma descentralizada,
hierarquizada e regionalizada, de acesso universal.
Embora o parágrafo único do art. 198 da Constituição Federal defina
que “o Sistema Único de Saúde será financiado, nos termos do art. 195,
com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos estados,
do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fontes”, tem
havido, ao longo do processo de implantação do SUS, ênfase na partici-
pação da União. Parte-se do pressuposto de que esse entendimento tem
influenciado de forma decisiva o processo de implantação do SUS.
Um dos fatores determinantes desse entendimento é, provavelmente,
o papel desempenhado pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS), por meio do Programa de Desenvolvimento
de Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde nos Estados (SUDS),
no período imediatamente anterior à aprovação da Lei nº 8.080 e que
continuou no início da implantação do SUS. O SUDS foi uma iniciativa do
próprio INAMPS, no sentido de universalizar sua assistência, que até
então beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal e seus
dependentes.
Na análise deste processo, é importante destacar que o SUS come-
çou a ser implantado por meio de uma estratégia que buscou dar caráter
universal à cobertura das ações de saúde, até então proporcionada pelo
INAMPS para seus beneficiários.
A nossa hipótese é que, ao se adotar a lógica de um “INAMPS uni-
versal” sobre um modelo de federalismo que não define claramente os
limites entre seus entes, determinou-se o modelo de financiamento que,
por sua vez, determinou a estratégia de organização do novo sistema.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Por outro lado, o Ministério da Saúde, na condição de gestor nacio-


nal do sistema, se comporta de maneira ambivalente entre garantir um
processo de transição sem “rupturas bruscas que ponham em risco o
funcionamento do sistema” (NOB-SUS 93) e a manutenção de um pro-
cesso que mais significa a universalização do INAMPS. Essa posição do
MS é fortalecida por sua inadequada divisão de trabalho, que fraciona
de modo excessivo as áreas da saúde, com sérias implicações no pro-
cesso de financiamento e, por mais que se rejeite, reforça o componente
assistencial, particularmente aquele de alta complexidade.
Estes fatos nos fazem supor que os gestores, tanto nacional, como
estaduais e municipais, não assumiram efetivamente sua parcela de res-
ponsabilidade no sistema, o que nos leva a indagar, em que pese o
avanço do SUS, se o processo desenvolvido até a NOB 96 foi a efetiva
implantação do SUS, ou se tratou de um contínuo aperfeiçoamento do
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS).
As significativas alterações ocorridas no processo de implantação
do SUS ao longo dos últimos dez anos fazem com que, para se entender
o atual momento, seja necessário rever a origem e a própria história da
reorganização do sistema de saúde, dado que é no entrecruzamento
entre a implantação do novo sistema e a preservação de estruturas
organizacionais e de financiamento antigas que se define a lógica de
implantação do SUS.

2. METODOLOGIA
O objeto deste estudo – o financiamento e a divisão de responsabili-
dades entre os níveis de governo no processo de implantação do Sistema
Único de Saúde – é histórico porque se desenvolve numa sociedade
humana, que existe em determinado espaço, cuja formação social e confi-
guração são específicas. De acordo com Minayo (1994), vivem o presente
marcado pelo passado e projetado para o futuro, num embate constante
entre o que está dado e o que está sendo construído. É uma questão
social, pois a provisoriedade, o dinamismo e a especificidade são suas
características fundamentais.
O trabalho foi desenvolvido como um estudo exploratório que,
segundo Gil (1996), tem como objetivo proporcionar maior familiarida-
de com um problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir
hipóteses. Frente à necessidade de considerar diversos aspectos relati-
vos ao nosso objeto de estudo e objetivos, e que dizem respeito a sua
implantação e financiamento, entendemos que esse tipo de pesquisa é
bastante flexível e possibilitou a construção da nossa hipótese.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Assume a forma de pesquisa documental, pois foi desenvolvido a


partir de material já elaborado, constituído daqueles que ainda não re-
ceberam tratamento analítico: documentos impressos para um determi-
nado público, textos legais, tais como leis, portarias etc. Há ainda docu-
mentos de segunda mão, que de alguma forma já foram analisados, tais
como relatórios de pesquisa, tabelas estatísticas etc. (Gil, 1996).
O processo de análise foi realizado conjuntamente com a interpretação
dos dados, que consistiu em estabelecer a ligação entre os achados com
outros resultados conhecidos e também na vivência profissional do autor.

3. ANÁLISE E RESULTADOS

3.1. ANTECEDENTES DO SUS


Antes da criação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde,
com apoio dos estados e municípios, desenvolvia quase que exclusiva-
mente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com des-
taque para as campanhas de vacinação e controle de endemias. Todas
essas ações eram desenvolvidas com caráter universal, ou seja, sem
nenhum tipo de discriminação com relação à população beneficiária.
Na área de assistência à saúde, o MS atuava apenas por meio de
alguns poucos hospitais especializados, nas áreas de psiquiatria e
tuberculose, além da ação da Fundação de Serviços Especiais de Saúde
Pública (FSESP), em algumas regiões específicas, com destaque para o
interior das regiões Norte e Nordeste.
A chamada assistência médico-hospitalar era prestada à parcela da
população definida como indigente, por alguns municípios e estados e,
principalmente, por instituições de caráter filantrópico. Essa população
não tinha assegurado nenhum direito de acesso a serviços assistenciais
e a assistência que recebia era uma forma de caridade.
A grande atuação do poder público nessa área se dava através do
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O INPS foi o resultado
da fusão, em 1966, dos Institutos de Aposentadorias e Pensões que,
em 1978, por meio da Lei do SINPAS (Sistema Nacional de Previdência
e Assistência Social), foi desdobrado em Instituto de Administração da
Previdência Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdência Social
(INPS) e Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Soci-
al (INAMPS). Este tinha a responsabilidade de prestar assistência à
saúde de seus associados, o que justificava a construção de grandes
unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como também a

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

contratação de serviços privados nas regiões com maior desenvolvi-


mento econômico e nos grandes centros urbanos, onde estava a maio-
ria dos seus beneficiários.
A assistência à saúde desenvolvida pelo INAMPS beneficiava ape-
nas os trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada”, e
seus dependentes, ou seja, não tinha o caráter universal que passou a
ser um dos princípios fundamentais do SUS. Desta forma, o INAMPS
aplicava nos estados, através de suas Superintendências Regionais, re-
cursos para a assistência à saúde de modo mais ou menos proporcional
ao volume de recursos arrecadados e de beneficiários.
Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com
maior presença das relações formais de trabalho, maior o número de
beneficiários e, conseqüentemente, maior a necessidade de recursos
para garantir a assistência a essa população. Dessa forma, o INAMPS
aplicava mais recursos nos estados das regiões Sul e Sudeste, mais
ricos, e nessas regiões e em outras, em maior proporção nas cidades
de maior porte.
Nessa época os brasileiros, com relação à assistência à saúde, esta-
vam divididos em três categorias, a saber: os que podiam pagar direta-
mente pelos serviços; os que tinham direito à assistência prestada pelo
INAMPS e os que não tinham nenhum direito.
A tabela a seguir mostra, nessa conjuntura, a distribuição percentual
dos recursos gastos pelo INAMPS no ano de 1986, em comparação com
a distribuição percentual da população, segundo região.

Tabela 1
Desigualdades Regionais na Assistência Médica (Brasil, 1986)

Fonte: INAMPS/Secretaria de Planejamento / DIS – 1987.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Pode-se verificar na Tabela 1 que, proporcionalmente, a Região


Sudeste, mais rica (com 43,79% da população e 59,28% dos recursos), foi
a que recebeu mais recursos; e que as regiões Norte e Nordeste, mais
pobres, foram a que menos receberam. Esta constatação não deve ser
entendida como uma crítica, porque a alocação de recursos atendia aos
objetivos formais e legais do INAMPS. Esses recursos eram utilizados para
o custeio das unidades próprias (Postos de Assistência Médica e Hospi-
tais) e, principalmente, para a compra de serviços da iniciativa privada.
Com a crise de financiamento da Previdência que começou a se mani-
festar a partir de meados da década de 70, o INAMPS adotou várias provi-
dências para racionalizar suas despesas e começou, na década de 80, a
“comprar” serviços do setor público (hospitais universitários federais e
redes de unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde), ini-
cialmente através de convênios. A assistência à saúde prestada pela rede
pública, mesmo com o financiamento do INAMPS apenas para seus
beneficiários, preservava seu caráter de universalidade da clientela.
Para enfrentar essa situação de crise, foram apresentadas várias su-
gestões, sendo que a única a alcançar razoável grau de consenso foi a
criação do CONASP (Conselho Nacional de Administração da Saúde
Previdenciária), subordinado diretamente ao Presidente da República,
efetivada pelo Decreto nº 86.329, de setembro de 1981 (Levcovitz, 1997):
“A partir do plano do CONASP, foi implementada a estratégia das Ações
Integradas de Saúde – AIS, visando a alcançar níveis de articulação
institucional que viabilizassem ações mais eficientes e eficazes”.
Em meados da década de 80, o INAMPS adotou medidas que o apro-
ximam ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as
quais se destaca o fim da exigência de Carteira de Trabalho e Previdên-
cia Social e da Carteira de Beneficiário, por parte dos pacientes que
buscassem assistência hospitalar ou ambulatorial nas unidades própri-
as do INAMPS (Resolução INAMPS nº. 98). Em dezembro de 1986, por
meio da Resolução INAMPS nº. 138, extinguiu-se a necessidade de apre-
sentação da Carteira de Identidade de Beneficiário do INAMPS para aten-
dimento ambulatorial e hospitalar efetuado pelas unidades próprias do
INAMPS ou das demais entidades componentes das Ações Integradas
de Saúde – AIS (as unidades públicas).
Também nessa época, o INAMPS passou a dar aos trabalhadores
rurais, até então precariamente assistidos pelo FUNRURAL, tratamento
equivalente àquele prestado aos trabalhadores urbanos, formalizada por
meio da Resolução INAMPS nº. 115, de março de 1986. Mesmo com a

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

crise que já se abatia sobre o INAMPS, essa medida significou grande


melhoria nas condições de acesso dessa população aos serviços de saúde,
particularmente na área hospitalar. “Tais medidas atraíram grande sim-
patia da opinião pública em geral e de alguns grupos específicos de
trabalhadores, como os rurais, que até então estavam submetidos a
muitas dessas restrições” (Levcovitz, 1997).
Esse processo culminou com a publicação do Decreto nº. 94.657, de
julho de 1987, que cria o Programa de Desenvolvimento de Sistemas
Unificados e Descentralizados de Saúde nos Estados (SUDS). O progra-
ma foi implementado por meio da celebração de convênios entre o
INAMPS e os governos estaduais.
A fase inicial de implantação do SUDS, cujos primeiros convênios
entre o INAMPS e as SES foram firmados já em 1987, caracteriza-se pela
inexistência de uma normatização detalhada. “Somente em 1988 o SUDS
adquiriu uniformidade jurídico-legal, através do Convênio-padrão SUDS
01/88. Este instrumento de relacionamento entre as esferas de governo
induz uma estratégia de estadualização da gestão do sistema, pela trans-
ferência de funções federais e pelo destaque dado à CIS” (Levcovitz, 1997).
Em junho de 1988, o INAMPS publica a Norma Operacional Básica do
Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizado
de Saúde nos Estados (NOB/SUDS), que estabelece instruções aos servi-
dores do INAMPS responsáveis pela análise dos Planos de Aplicação de
Recursos de Convênio e das prestações de contas correspondentes.
O SUDS teve como principais objetivos a unificação dos sistemas
(Ministério da Saúde e INAMPS - Ministério da Previdência e Assistência
Social) e a conseqüente universalização da cobertura e descentralização.
Em janeiro de 1989, nas palavras do Secretário-geral do MPAS, o
SUDS é apresentado como “o precursor – por que não dizer viabilizador
– do próprio texto constitucional: o Sistema Único de Saúde, preconiza-
do nos artigos 196 a 200 da Carta Magna” (Brasil/MPAS, 1989).
No período SUDS (1987/89), as mudanças ocorridas na esfera fede-
ral tiveram como executores os estados da União. Essa questão é impor-
tante para a discussão do processo de divisão de responsabilidades
ocorrida durante a implantação do SUS. As iniciativas apresentadas de-
monstram que começa a se construir no Brasil um sistema de saúde
descentralizado e com tendência à cobertura universal, mesmo antes da
aprovação da Lei nº 8.080, que instituiu o SUS. Isto foi motivado, por
um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistência

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

médica da Previdência Social e, por outro, à grande mobilização políti-


ca dos trabalhadores da saúde, de centros universitários e de setores
organizados da sociedade, que constituíam o então denominado “Movi-
mento da Reforma Sanitária”, que teve seu auge na VIII Conferência
Nacional de Saúde, no contexto da redemocratização do país.
A Constituição Federal de 1988 determinou a implantação do Siste-
ma Único de Saúde (SUS), estruturado de forma descentralizada,
hierarquizada e regionalizada, de acesso universal. O Parágrafo Único
do Art. 198 diz: “O sistema único de saúde será financiado, nos termos
do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União,
dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fon-
tes”. Esta questão é de extrema importância, pois em todo debate sobre
o financiamento do SUS, a ênfase é dada na participação da União,
como se esta fosse a única responsável pelo mesmo. Um dos fatores
determinantes desse entendimento é, provavelmente, o papel do INAMPS
no início do SUS, como veremos mais adiante.
Um aparente passo significativo na direção do cumprimento da defi-
nição constitucional de construção do Sistema Único de Saúde foi a
publicação do Decreto nº. 99.060, de 7 de março de 1990, que transferiu
o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(INAMPS) do Ministério da Previdência para o Ministério da Saúde. Por-
tanto, anterior à promulgação da Lei nº 8.080, que só ocorreu em setem-
bro do mesmo ano. No entanto, como procuraremos demonstrar aqui, a
presença do INAMPS na estrutura do Ministério da Saúde e seu uso
como base para a implantação do SUS levou a um caminho que pode ter
dificultado essa implantação.
A Lei nº 8.080 institui o Sistema Único de Saúde, com comando
único em cada esfera de governo e define o Ministério da Saúde
como gestor no âmbito da União. A Lei, no seu Capítulo II – Dos
Princípios e Diretrizes, Art. 7º, estabelece, entre os princípios do
SUS, a “universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos
os níveis de assistência”.
A Lei nº 8.142, de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação
da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Com
relação à participação da comunidade, institui, em cada esfera de
governo, a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde. No que se
refere ao financiamento, detalha de modo significativo a participa-
ção da União e, com relação às demais esferas de governo, apenas

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

faz referência à obrigatoriedade de contrapartida dos mesmos, que é


definida como condição para o recebimento dos recursos federais
por parte de estados e municípios.
No seu artigo terceiro, estabelece que “os recursos serão repassados
de forma regular e automática para os municípios, estados e Distrito
Federal (...)”. Vai além, ao definir que 70% desses recursos deverão ser
destinados aos municípios.

3.2. AS FUNÇÕES GESTORAS E AS ATRIBUIÇÕES DE CADA NÍVEL DE GOVERNO NO SUS


Conforme mencionado anteriormente, o Sistema Único de Saúde é,
por definição constitucional, um sistema público de saúde, nacional e de
caráter universal, baseado na concepção de saúde como direito de cida-
dania, na noção de unicidade e ao mesmo tempo nas diretrizes organizativas
de descentralização, com comando único em cada esfera de governo;
integralidade do atendimento e participação da comunidade.
A implementação desse sistema, particularmente no que diz respei-
to ao processo de descentralização e definição do papel de cada esfera
de governo, é condicionada por e deve considerar o enfrentamento de,
ao menos, três questões gerais: as acentuadas desigualdades existentes
no país; as especificidades dos problemas e desafios na área da saúde;
as características do federalismo brasileiro.
Pode-se dizer que, de certa forma, houve na implementação das po-
líticas de saúde nos anos 90 esforço no sentido de construir um modelo
federativo na saúde, seja através das tentativas de definição do papel de
cada esfera no sistema, seja através da criação de estruturas e mecanis-
mos institucionais específicos de relacionamento entre os gestores do
SUS e destes com a sociedade. Os gestores do SUS são os representan-
tes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das
funções do Executivo na saúde, a saber: o Ministro de Saúde, o Secretário
de Estado de Saúde e o Secretário Municipal de Saúde.
Esses gestores devem atuar em dois âmbitos, bastante imbricados: o
âmbito político e o âmbito técnico . A atuação política do gestor do SUS,
norteada pela concepção da saúde como direito e pelo interesse público,
também se consubstancia na permanente interação e relacionamento com
outros atores do jogo democrático, tais como: o chefe eleito do Executivo
respectivo que o designou; outros Ministros/Secretários; o Ministério
Público; representantes do Poder Legislativo; do Poder Judiciário;
prestadores de serviços; servidores públicos do setor saúde; profissio-
nais de saúde; cidadãos usuários do SUS; representantes de entidades

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

corporativas; representantes da sociedade em geral; gestores do SUS de


outros níveis de governo e de outras unidades da federação (estados e
municípios). Nesse sentido, merecem destaque os conselhos nacionais
de representação dos gestores estaduais (CONASS) e municipais
(CONASEMS), as comissões intergestores tripartite (CIT) e bipartite (CIB)
e os Conselhos de Saúde, que integram a estrutura decisória no SUS.
A atuação técnica do gestor do SUS – permanentemente permeada
por variáveis políticas – se consubstancia através do exercício das fun-
ções gestoras na saúde, que podem ser definidas como um conjunto
articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação
de políticas na área da saúde, exercidas de forma coerente com os princípi-
os do sistema público de saúde e da gestão pública.
A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares,
editadas nos anos 90, empreenderam esforços no sentido de definir e
diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo.

3.3. O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS


O SUS vem passando, desde sua instituição pela Lei Orgânica de 1990,
por importantes mudanças, entre as quais pode-se destacar o significativo
avanço obtido na sua universalização, principalmente em decorrência de
importante processo de descentralização de responsabilidades, atribui-
ções e recursos da esfera federal para estados e municípios.
Uma das dimensões relevantes desse processo diz respeito à tentati-
va de definição do papel de cada esfera de governo no SUS, que se dá
com intensos debates e conflitos, tendo em vista o caráter ainda recente
do processo de democratização no Brasil, a marcante heterogeneidade
política, econômica e social no país, as características do federalismo
brasileiro e as intensas transformações pelas quais o Estado brasileiro
vem passando nas diversas áreas da política, no contexto de uma eco-
nomia globalizada.
Esse processo tem sido orientado por Normas Operacionais do SUS,
instituídas por meio de portarias ministeriais. Essas normas definem as
competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para
que estados e municípios possam assumir as novas posições no processo
de implantação do SUS.
Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Saú-
de, seu conteúdo é definido de forma compartilhada entre o Ministério
e os representantes do Conselho de Secretários Estaduais de Saúde

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

(CONASS) e do Conselho de Secretários Municipais de Saúde


(CONASEMS). Para tanto, foram criadas instâncias de negociação, sen-
do uma em nível nacional, a CIT – com representação do MS, do CONASS
e do CONASEMS e, em cada estado, uma CIB, com representação da
Secretaria Estadual de Saúde e do Conselho Estadual de Secretários
Municipais de Saúde – COSEMS.
Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadas
quatro Normas Operacionais Básicas (NOB-SUS 1991; NOB-SUS 1992;
NOB-SUS 1993 e NOB-SUS 1996). Em 2001 foi publicada a Norma
Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS/01).
Ao analisarmos esse processo, é importante destacar que, como des-
crito anteriormente, o Sistema Único de Saúde começou a ser implantado
por meio de uma estratégia que buscou dar caráter universal à cobertura
das ações de saúde, até então proporcionada pelo INAMPS para seus
beneficiários.
No final da década de 80, o setor público de assistência à saúde
mantinha uma estreita relação com o INAMPS, que a partir de 1990
passou a integrar a estrutura do Ministério da Saúde e que já vinha,
nos últimos anos, participando de modo significativo do seu finan-
ciamento. De qualquer modo, o orçamento do INAMPS era muito
superior ao orçamento total do Ministério da Saúde. Em 1990, o
orçamento anual final do INAMPS foi de Cr$ 657.098.822.000,00
enquanto que o orçamento do MS foi de Cr$ 181.931.285.000,00.
Ou seja, o orçamento do INAMPS era 3,5 vezes maior que o orçamento
do MS. Fica evidente que o SUS se inicia com uma forte dependência
dos recursos oriundos do INAMPS.
Considerando-se essa relação e a continuidade da participação do
Ministério da Previdência no financiamento do INAMPS, este é inicial-
mente preservado e se constitui no instrumento para assegurar a conti-
nuidade, agora em caráter universal, da assistência médico-hospitalar a
ser prestada a população. O INAMPS somente foi extinto através da Lei
n° 8.689, de 27 de julho de 1993, portanto quase três anos após a
promulgação da lei que instituiu o SUS. Nesse período observa-se a
concomitância do INAMPS e do SUS.
Ao se incorporar o INAMPS ao MS, incorporou-se também sua lógica
de financiamento e de alocação de recursos financeiros. Dessa forma, o
SUS inicia sua atuação na área da assistência à saúde com caráter
universal, utilizando uma instituição que tinha sido criada e organi-
zada para prestar assistência a uma parcela específica da população.

24 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Ou seja, adotou-se como estratégia para a implantação do SUS a


universalização do INAMPS.
Várias foram as conseqüências dessa “preservação”: a manutenção
de uma Tabela Nacional de Procedimentos e sua utilização como instru-
mento de financiamento, pelo MS, de serviços e ações de saúde execu-
tadas por estados e municípios; o processamento das informações e dos
pagamentos realizados de modo centralizado; a realização de auditoria
federal em prestadores de serviços, já sob a gestão dos estados; a con-
servação do modo de relação com médicos autônomos (tipo 7), etc.
Mas uma das mais importantes conseqüências foi, no início da im-
plantação do SUS, o estabelecimento, pelo MS, de limites físicos e finan-
ceiros para as Unidades Federadas na lógica do INAMPS e que garantiria
a manutenção da situação até então vigente. Ou seja, o SUS não adota
uma lógica própria para distribuição dos recursos financeiros destinados
a custear a assistência à saúde de toda a população, o que significaria
grande remanejamento de recursos entre os estados.
A primeira alocação de recursos feita em 1991, pelo MS, agora gestor
federal do SUS, baseou-se fundamentalmente nos gastos do INAMPS e
carregou consigo imensa desigualdade na divisão dos recursos entre
os estados, pois, agora, a assistência passava a ter caráter universal.
Isto se evidencia nas Portarias n° 19 e 20, de 08/01/91, do Secretário
Nacional de Assistência à Saúde do MS, que à época acumulava a Pre-
sidência do INAMPS.
Como se pode verificar na Tabela 2, no estabelecimento do limite de
recursos para a assistência hospitalar (Portaria nº. 19), foram definidos
quantitativos de AIH diferenciados entre os estados, que variavam de
5,0 internações para cada 100 habitantes/ano (estado de Roraima), até
12,84 para o estado do Tocantins, com uma média Brasil de 10,05. Claro
está que essa distribuição não se baseava nas necessidades de assistên-
cia hospitalar das respectivas populações e sim na série histórica de
gastos do INAMPS.
Nessa portaria são definidos quantitativos de AIH acima da mé-
dia nacional, para os estados de Santa Catarina, Rio Grande do Sul,
Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, São Paulo, Goiás, Paraíba, Minas
Gerais, Rio de Janeiro, Paraná e Tocantins. Constata-se que entre os
onze estados estão os três da Região Sul, três dos quatro da Região
Sudeste, três da Região Centro-Oeste e apenas um da Região Nordeste
e um da Região Norte.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 2
Distribuição do Quantitativo de AIH por UF (Brasil, 1991)

Fonte: Portaria n° 19, de 08 de janeiro de 1991, do Secretário Nacional de Assistência à


Saúde do Ministério da Saúde, que à época acumulava a Presidência do INAMPS.

Além da diferença quanto ao quantitativo de AIH, o volume de re-


cursos por estado variava também em função do custo médio da AIH,
que depende do nível de concentração de recursos assistenciais de maior
tecnologia, presentes em maior proporção nos estados mais ricos.
A Portaria nº 20, ao estabelecer o limite de recursos para a assistên-
cia ambulatorial, define valores diferenciados de Unidade de Cobertura

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Ambulatorial (UCA) para os diversos estados, baseados também, den-


tre outros critérios, em capacidade instalada e série histórica de gasto
realizado pelo INAMPS. O valor da UCA variava entre CR$ 1.200,00 e
CR$ 3.200,00, ou seja, uma variação de 266,66%.
Com o menor valor (CR$ 1.200,00) se encontravam todos os estados
da Região Norte (TO, RO, AP, AC, PA, RR e AM), três estados da Região
Nordeste (PI, SE e MA) e dois estados da Região Centro-Oeste (MT e
MS). Com valores intermediários, tínhamos: CR$ 1.600,00 (PE, PB, SC e
MG); CR$ 2.000,00 (ES, BA, AL, RN e DF); CR$ 2.400,00 (GO, RJ, CE e
PR). E com os maiores valores, os estados do Rio Grande do Sul, com
CR$ 2.800,00, e São Paulo, com CR$ 3.200,00.
Também em janeiro de 1991, o Presidente do INAMPS, por meio da
Resolução nº. 258, institui a Norma Operacional Básica do SUS – NOB/
SUS 91, que “trata da nova política de financiamento do Sistema Único
de Saúde – SUS para 1991”.
É importante destacar dois aspectos: o fato de esse primeiro ato
normativo da implantação do SUS ser assinado pelo presidente do
INAMPS, embora o INAMPS já tivesse sido transferido para o Ministério
da Saúde e, com a provação da Lei nº 8.080, o mesmo não ser mais o
responsável pela assistência à saúde, e que esse se refira especifica-
mente ao financiamento, embora fosse apenas para aquele ano.
Santos (1991) critica severamente o papel assumido pelo INAMPS no
financiamento do SUS e na sua normatização: “O INAMPS revigora a polí-
tica do centralismo federal, ou seja, considera como (sua) a competência
para prestar serviços de assistência médico-hospitalar (ainda que a Cons-
tituição Federal e a Lei Orgânica da Saúde tenham disposto de forma
diferente) e dá ‘um crédito de confiança aos Municípios e Estados’ para
executarem serviços seus. É de se mencionar, também, que não há mais
como alocar recursos para serviços de assistência à saúde no orçamento
do INAMPS, uma vez que não lhe cabe mais prestar serviços”.
Em julho do mesmo ano, o Secretário Nacional de Assistência à Saú-
de, que à época acumulava a Presidência do INAMPS, por meio da Re-
solução nº. 273, reedita, com alterações, a Norma Operacional Básica
do SUS (NOB-SUS 91). Vale destacar que, enquanto nos considerandos
da primeira versão só se fazia referência aos fundamentos legais, nessa
versão se acrescenta: “Considerando propostas do CONASS, CONASEMS
e outros setores da sociedade organizada que atuam na área da saúde
como profissionais, prestadores de serviços e usuários”. Assim, pode-se

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

concluir que o processo de negociação para estabelecimento dessas


normas já está presente desde então, embora vá progressivamente se
tornando mais orgânico.
Segundo Levcovitz (1997), a NOB-SUS 01/91 iniciou uma nova fase na
relação do governo federal com os municípios. Afirma: “Diferentemente
do que ocorreu sob o SUDS, agora o espaço de atuação dos estados foi
sensivelmente diminuído, em favor de um relacionamento mais direto
entre o Governo federal e municípios. Ao determinar o repasse direto de
verbas pelo MS/INAMPS aos municípios, através do SIA/SUS e do SIH/
SUS, a NOB-SUS 01/91 desarticulou a função gestora dos estados”.
A decisão trouxe graves conseqüências para uma adequada divisão de
poderes entre os estados e municípios, que persistem até hoje.
Este importante papel assumido pelo INAMPS no início da implanta-
ção do SUS e que, como procuraremos demonstrar, continuou ao longo
dos anos seguintes, pode ter dois motivos:

1 . a falta de um projeto operacional para o novo sistema. Esta


constatação nos leva a supor que toda a mobilização política se
esgotou na elaboração da proposta para a Constituição Federal e
para a Lei nº 8.080. Este fato pode ter sido motivado pelo papel
que já era desempenhado pelo SUDS, na perspectiva de unifica-
ção e universalização do sistema e pelo entendimento de que sua
consolidação significaria a implantação do SUS;
2 . a perspectiva de manter a utilização dos recursos financeiros do
INAMPS no financiamento do novo sistema. Embora tenha-se
conseguido inicialmente este objetivo, o mesmo se frustra a partir
de 1993, embora a influência do modelo operacional e de finan-
ciamento do INAMPS persista nos anos seguintes.
Em 1992, pela primeira vez, o MS definiu essas normas e iniciou um
processo de tentativa de distinção entre o SUS e o INAMPS. O Secretário
Nacional de Assistência à Saúde, que à época ainda acumulava a Presidên-
cia do INAMPS, em 07/02/92, por meio da Portaria nº 234, edita a Norma
Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992 (NOB-SUS/92).
Essa NOB, que normalmente nem é referida quando se descreve a implan-
tação do SUS, praticamente repete as duas versões da NOB-SUS 01/91.
Mesmo com a manutenção do INAMPS e de toda sua lógica de finan-
ciamento, na sua introdução se afirma: “Há de ser compreendido que o
SUS não é sucessor do SUDS ou do INAMPS, nem é um novo rótulo para
um produto velho. Ele é um sistema inteiramente novo e diferente de

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

tudo que se dispôs até hoje no Brasil”. A questão é que fazer tal afirma-
tiva não resolve o problema criado com a decisão política de adotar a
lógica de financiamento e a estrutura operacional do INAMPS como base
para a implantação do SUS.
No seu item 2, O Financiamento do SUS – Assistência à Saúde, a
NOB-SUS 92 estabelece: “A partir do corrente exercício, tais recursos
estarão alocados no Fundo Nacional de Saúde, permanecendo o
INAMPS, ainda, mas tão-somente, neste ano de 1992, atuando como via
de repasse aos estados, Distrito Federal e municípios.” Aqui se eviden-
cia o dilema vivido pelos gestores federais do SUS, à época, de conse-
guir implantar um sistema novo sobre as velhas estruturas remanescen-
tes do INAMPS.
No subitem 2.1.2, do item 2.1, Financiamento das Atividades Hospitala-
res, define que “o quantitativo de Autorização de Internação Hospitalar –
AIH, será proporcional à população...”. Porém, pelo menos do ponto de
vista formal, esta decisão não foi posta em prática. No subitem 2.2.3, do
item 2.2, Financiamento das Atividades Ambulatoriais, estabelece que “a
Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), destinada a definir os valores a
serem repassados aos estados, Distrito Federal e municípios, é fixada atra-
vés de Resolução da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde/MS, consi-
derando a classificação dos estados dentro dos seguintes critérios: popula-
ção, capacidade instalada, complexidade da rede, desempenho financeiro
em 1991 e desempenho da auditoria estadual no ano anterior”. Estabelece
os critérios para repasse dos recursos para os municípios, nos seguintes
termos: “Para receberem os recursos, de forma regular e automática, para a
cobertura das ações e serviços de saúde, conforme estabelecido na Lei
nº 8.242/90, os municípios deverão contar com:

• FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE – de natureza contábil e financei-


ra, a ser previamente autorizado pelo Poder Legislativo, gerido
pela Secretaria Municipal de Saúde ou órgão equivalente e fisca-
lizado pelo Conselho Municipal de Saúde.
• CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE – deve ter caráter deliberativo,
com composição paritária de representantes do governo,
prestadores de serviço e profissionais de saúde (50%) e usuários
(50%). Cabe aos Conselhos a aprovação dos Planos Municipais
de Saúde, bem como atuar na formação de estratégias de contro-
le da execução da política de saúde.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

• PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE – será a base das atividades e


programação da Secretaria Municipal de Saúde e seu financia-
mento será previsto na proposta orçamentária da Secretaria.
• RELATÓRIOS DE GESTÃO – deverão permitir o acompanhamen-
to, pelo Ministério da Saúde, através de seu sistema de auditoria,
do executado em relação à programação aprovada da aplicação
dos recursos repassados ao município.
• CONTRAPARTIDA DE RECURSOS PARA A SAÚDE NO RESPECTI-
VO ORÇAMENTO – deve ser comprovada pela publicação, no Di-
ário Oficial do Município, da destinação global orçamentária. É
recomendável que se observe a evolução dos recursos destinados
à saúde no orçamento do município e que se estabeleça uma meta
a ser alcançada de, aproximadamente, 10% do orçamento.
• COMISSÃO DE ELABORAÇÃO DO PLANO DE CARREIRA, CAR-
GOS E SALÁRIOS (PCCS), previsto o prazo de dois anos para a
sua implantação.
Ainda conforme a NOB-SUS 01/91, cabe ao estado controlar a manu-
tenção do cumprimento de tais quesitos, “podendo até, em casos extre-
mos, solicitar a rescisão do Convênio de Municipalização” (grifo nosso).
Aqui se explicita uma contradição, ao se utilizar o convenio como instru-
mento de implantação de um direito e dever do município, definido na
Constituição Federal. Por outro lado, fica evidente a tentativa de obter a
participação dos municípios no financiamento do SUS, o que não se con-
cretiza, pelo menos no que se refere à explicitação desses valores.
Em 20 de maio de 1993, o Ministro da Saúde assina a Portaria MS nº.
545, que estabelece normas e procedimentos reguladores do processo
de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da
NOB-SUS 01/93. Na apresentação, diz: “a transformação do sistema de
saúde não comporta rupturas bruscas que desorganizem as práticas atu-
ais antes que se instaurem novas, impondo, por isso, um período de
transição no qual medidas de caráter inovador devem ser instituídas em
todos os estados e municípios em intensidade compatível com sua pró-
pria vontade e capacidade de absorção de responsabilidades gerenciais
e políticas, de modo a evitar solução de continuidade na atenção à saú-
de da população”. Aqui parece se assumir a dificuldade de abandonar a
estrutura e a lógica do INAMPS como base para a implantação do SUS.
Essa NOB, pela primeira vez, estabelece critérios para a definição
de tetos financeiros por estado, separando recursos ambulatoriais e

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

hospitalares, e prevê repasse desses recursos mensalmente, mas não


estabelece o mecanismo. Este só foi criado por meio do4 Decreto nº.
1.232, em agosto de 1994, que dispõe sobre as condições e formas de
repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde
para os fundos estaduais, municipais e do Distrito Federal.
Com relação ao “Gerenciamento do processo de descentralização”,
a NOB-SUS 01/93 inova, ao instituir as Comissões Intergestores Tripartite
e Bipartite como espaços formais de pactuação política. No item 4, esta-
belece as condições de gestão, sendo para os municípios: condição de
gestão incipiente, condição de gestão parcial e condição de gestão
semiplena. E para os estados estabelece: condição de gestão parcial e
condição de gestão semiplena.
Porém a manutenção do INAMPS e de sua lógica de financiamento
não evitou que, a partir de maio de 1993, portanto pouco antes da sua
extinção (em 27 de julho de 1993), o Ministério da Previdência Social
deixasse de repassar para o Ministério da Saúde recursos da Previdên-
cia Social (ou seja, produto do recolhimento com base na folha salari-
al), criando enorme defasagem entre a nova responsabilidade constitu-
cional e a disponibilidade orçamentária.
Para que se possa ter idéia do significado dessa medida, vale
apresentar os valores da execução orçamentária do MS em 1992.
O valor total do orçamento executado pelo MS naquele ano foi de
Cr$ 30.909.149.340.100,00, sendo Cr$ 23.175.035.438.000,00 pelo INAMPS
e por toda a administração direta do MS. INAN, CEME, FUNASA e
FIOCRUZ executaram os Cr$ 7.734.113.802.100,00 restantes. Ou seja, o
orçamento do INAMPS naquele ano correspondia a aproximadamente
75% do orçamento total do MS. Do orçamento total do INAMPS, Cr$
11.379.749.421.000,00 tinham como fonte a transferência do MPAS, ou
seja, aproximadamente 50%. Dessa forma, a suspensão do repasse de
recursos por parte do MPAS significou redução do orçamento do INAMPS
à metade e uma redução do orçamento do MS em mais de 36%.
Os anos seguintes foram de grandes dificuldades para o SUS, pela
falta de recursos e de definição de fontes alternativas para financiamen-
to. Essa situação só começou a ser resolvida a partir de 1997, com a
aprovação da Lei nº 9.311, de outubro de 1996, que instituiu a CPMF.
O período de grave crise no financiamento marcou o processo de
implantação do SUS, principalmente a postura de estados e municípios,
que assim buscaram manter uma relação de compra e venda de serviços
com o Ministério da Saúde como forma de garantir a continuidade do

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

financiamento. Sendo estados e municípios prestadores de serviços para


o Ministério da Saúde, este estaria obrigado a financiar a prestação de
serviços. Desta forma, mesmo extinto, o INAMPS servia como modelo
para o financiamento do novo sistema. É importante referir que essa
manutenção não se deu por imposição do MS, mas pela necessidade,
sentida por estados e municípios, de obter garantia na continuidade do
financiamento iniciado pelo INAMPS por meio do SUDS.
Em outubro de 1994, o Ministro da Saúde publicou a Portaria
nº. 1.827, determinando à Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) que
definisse “os tetos financeiros de cada estado relativos ao custeio das
atividades de assistência ambulatorial e hospitalar”. A SAS definiu a
alocação de R$ 7.042.722.456,00 para assistência à saúde, estabelecendo,
em uma portaria para cada estado (Portarias de n°. 172 a 198, de 31 de
outubro de 1994), o respectivo teto financeiro (Tabela 3).
Essa portaria, no parágrafo primeiro, do artigo primeiro, define:
“Os tetos financeiros serão utilizados para a cobertura das atividades
hospitalares (SIH/SUS) e ambulatoriais, incluindo o fornecimento de
ciclosporina e eritopoitina, órteses e próteses ambulatoriais (SIA /SUS);
programa de agentes comunitários; programa de interiorização e pro-
grama de saúde da família”. Portanto, esses recursos eram também
destinados para cobrir as despesas com ações que atualmente são
definidas como de Atenção Básica.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 3
Limites financeiros anuais e respectivo valor per capita por UF (Brasil, 1994)

Fonte: Portarias SAS de n° 172 a 198, de 31 de outubro de 1994.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Pode-se observar que esta definição preserva a lógica dos gastos


realizados pelo INAMPS e, por conseqüência, da capacidade instalada.
Assim, os menores valores per capita continuam sendo os dos estados
do Norte e do Nordeste, sendo o do Acre e do Amapá, com R$ 25,00;
seguidos do Amazonas, com R$ 26,84; de Roraima, com R$ 27,49 e de
Sergipe, com R$ 28,66 (Tabela 3).
Por outro lado, os maiores per capita são os dos estados do Sul e do
Sudeste, sendo: São Paulo (R$ 57,78); Paraná (R$ 53,18); Rio de Janeiro
(R$ 51,78); Minas Gerais (R$ 46,88) e Santa Catarina (R$ 44,73). Aqui me-
rece destaque o Distrito Federal, com o terceiro maior per capita entre os
estados (R$ 52,55) (Tabela 3). A Tabela 4 apresenta um comparativo entre
a distribuição dos recursos e de população, por região, em 1994.

Tabela 4
Limites financeiros anuais e respectivo valor per capita por região (Brasil, 1994).

Fonte: Portarias SAS de n° 172 a 198, de 31 de outubro de 1994.

Constata-se que as Regiões Sudeste e Sul recebem recursos numa


proporção bem maior que sua população e que assim, enquanto o valor
per capita do Brasil é de R$ 45,81, o da Região Sudeste é de R$ 52,89 e o
da Região Sul é de R$ 50,42, enquanto o valor per capita da Região
Norte é de apenas R$ 29,66 e da Região Nordeste é de R$36,87 (Tabela
4). Durante o ano de 1995 foram feitas algumas alterações nos tetos
financeiros dos estados, resultando num total de R$ 7.080.125.352, com
um per capita nacional de R$ 45,44 (Tabela 5), sem alteração significati-
va na distribuição de recursos. Em 6 de novembro de 1996, o Ministro
da Saúde baixa a Portaria nº. 2.203, que institui a Norma Operacional
Básica do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS 96).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Quanto ao financiamento, a NOB-SUS 96 estabelece, no item 10 (Fi-


nanciamento das Ações e Serviços de Saúde), no subitem 10.3 (Transfe-
rências Intergovernamentais e Contrapartidas): “as transferências, regu-
lares ou eventuais, da União para estados, municípios e Distrito Federal
estão condicionadas à contrapartida destes níveis de governo (grifo nos-
so), em conformidade com as normas legais vigentes”. Mais uma vez se
registra a tentativa de contar com a participação de estados e municípi-
os no financiamento do SUS. E mais uma vez não se obtém sucesso,
pelo menos quanto à explicitação dos valores. No subitem 10.4 (Tetos
Financeiros dos Recursos Federais), estabelece: “Os recursos de custeio
da esfera federal, destinados às ações e serviços de saúde, configuram o
Teto Financeiro Global (TFG), cujo valor, para cada estado e cada muni-
cípio, é definido com base na PPI (Programação Pactuada Integrada).
O teto financeiro do estado contém os tetos de todos os municípios,
habilitados ou não a qualquer uma das condições de gestão. O Teto
Financeiro Global do Estado (TFGE) é constituído, para efeito desta
NOB, pela soma dos Tetos Financeiros da Assistência (TFA), da Vigilân-
cia Sanitária (TFVS) e da Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD)”.
No item 12 (Custeio da Assistência Hospitalar e Ambulatorial), institui
o Piso Assistencial Básico (PAB), que, como detalharemos mais adiante, se
constitui na primeira grande mudança na lógica de alocação de recursos
federais. No item 15, estabelece as condições de gestão do município em
Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal.
No item 16, estabelece as condições de gestão do estado em Gestão Avan-
çada do Sistema Estadual e Gestão Plena do Sistema Estadual. Com relação
às condições de gestão, tanto de estados quanto de municípios, pretende
concluir o processo de transição, ao abandonar condição “incipiente” e
“semi” para adotar o conceito de “gestão plena”.
Todo o ano de 1997 foi consumido pela negociação do MS com esta-
dos e municípios, tendo como espaço as reuniões da CIT. O principal
ponto desse longo processo de negociação foi a definição do valor per
capita a ser adotado para o PAB, já que estados e municípios pretendi-
am obter o maior volume possível de recursos federais novos a serem
somados àqueles que já eram gastos por meio da remuneração da pres-
tação de serviços, tendo por base a tabela do SIA.
Apenas a partir de março de 1998, com a edição da Portaria n° 2.121/
GM, é implantado o Piso da Atenção Básica (PAB) e, em decorrência,

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

dá-se a subdivisão dos recursos federais transferidos para estados e


municípios para o custeio da assistência em Atenção Básica e Assistên-
cia de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.
O PAB de cada município, que é calculado tendo por base um valor
per capita, é transferido de forma automática “fundo a fundo”, mudando
a forma anterior de financiamento por prestação de serviços e passando
para uma lógica de transferência de recursos em troca de o município
assumir a responsabilidade sanitária por esse nível de atenção.
Vale destacar que, enquanto os recursos do PAB fixo são transfe-
ridos tendo por base o valor per capita, o valor do PAB variável
depende da adesão do município a programas prioritários definidos
pelo Ministério da Saúde, tais como os Programas de Agentes Comu-
nitários de Saúde, de Saúde da Família e de Combate às Carências
Nutricionais e a ações estratégicas, como a Farmácia Básica e as Ações
Básicas de Vigilância Sanitária.
Com a Portaria GM/MS n° 2.121 (março de 1998), o Ministério da
Saúde concretizou o primeiro e significativo passo para a construção
de um sistema de saúde que não se reduzisse apenas a um componente
de assistência médica e para avançar na redução das desigualdades
regionais quanto à distribuição dos recursos. Ou seja, a partir desse
ato, se inicia o processo de rompimento com o modelo do SUDS e se
dá um passo significativo na implantação do SUS. Porém, no que se
refere à assistência de média e alta complexidades, ainda continuou o
processo de aperfeiçoamento do SUDS.
A existência, em 1996 – portanto, no momento da instituição do PAB
– de 582 municípios que não recebiam recursos federais para as ações e
serviço de saúde comprova esta afirmativa. Também para reforçar essa
afirmativa, basta comparar o valor per capita efetivamente aplicado em
1997, por estado, nos procedimentos que passaram a constituir o PAB
com o valor per capita do PAB (fixo mais variável) em vigor em 1998,
apresentado na Tabela 5.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 5
Teto financeiro anual e valor per capita - atenção básica (Brasil, 1997 e 1998)

Fonte: SE/MS.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Pode-se observar que o incremento no per capita ocorrido entre 1997


e 1998, enquanto na média do Brasil foi de 34,72%, chegou a ser negativo
no Paraná (-1,71%) e abaixo da média para Minas Gerais, Mato Grosso,
São Paulo, Piauí e Rio de Janeiro. Por outro lado, os maiores percentuais
de aumento foram: Bahia (116,71%); Pará (109,03%) e Espírito Santo
(106,80%). Estes ocupavam posições desvantajosas nos limites financei-
ros para a assistência estabelecidos em 1994 (17º, 20º e 21º valor per capita).

Tabela 6
Teto financeiro anual e valor per capita da atenção básica, por uf (Brasil, 1998) -
(Em R$ 1,00)

Fonte: Portarias/MS.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Ao analisarmos a Tabela 7, podemos observar que, em valores absolu-


tos, em 1998 os maiores per capita do PAB são os dos estados do Nordeste,
que historicamente recebiam menos recursos federais que os estados das
regiões Sul e Sudeste: Piauí (R$17,28), Sergipe (R$ 17,28), Ceará (R$ 17,15),
Alagoas (R$17,01), Pernambuco (R$ 16,47), Maranhão (R$ 16,06). Os meno-
res valores per capita são: São Paulo (R$ 11,31), Rio de Janeiro (R$ 11,69) e
Rio Grande do Sul (R$ 11,91). Isto significa um avanço, já que os estados
mais pobres passam a receber mais recursos para a atenção básica. A Tabe-
la 7 apresenta a evolução dos valores per capita da Atenção Básica no
período de 1997 a 2001, classificando segundo percentual de crescimento.

Tabela 7
Evolução dos valores per capita da atenção básica por UF (Brasil, 1997 a 2001)

Fonte: SE/MS.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Na tabela acima está demonstrado que os estados com maiores


percentuais de incremento no período foram: Acre (295,09%), Bahia
(219,74%), Pará (209,64%) e Tocantins (205,10%). Os estados do Paraná
(29,51%) de São Paulo (38,81%), Minas Gerais (40,59%) tiveram, no mesmo
período, os menores incrementos.
A Portaria GM n°. 1.399, de 15 de dezembro de 1999, regulamenta a
NOB-SUS 01/96, no que se refere às competências da União, estados,
municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle de
doenças, além de definir a sistemática de financiamento. No ano 2000 o
Ministério da Saúde, através da FUNASA, começou a implementar o
processo de descentralização dessa área.
Com esse processo de descentralização, concluído no final do ano
2000, pelo menos para os estados, em 2001 passou a existir o teto finan-
ceiro para os estados para o financiamento da Vigilância Epidemiológica
e Controle de Doenças. Assim, a partir de junho de 2001, o volume de
recursos anuais do Ministério da Saúde para os estados para o desen-
volvimento de ações e serviços de saúde passou a ser subdividido em:

• recursos para a atenção básica (PAB Fixo e PAB Variável);


• recursos para a vigilância epidemiológica e controle de doenças;
• recursos para a assistência de média complexidade;
• recursos para a assistência de alta complexidade.
Esses recursos federais, que, estima-se, correspondem a mais de 70%
do total, progressivamente vêm sendo repassados a estados e municípi-
os, através de transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde aos
fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo instituído pelo
Decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994.
Como já citamos, no início o SUS teve como principal fonte de finan-
ciamento os recursos da Previdência Social, por meio do orçamento do
INAMPS, que perdurou até maio de 1993. A partir daí, o SUS entrou numa
grave crise de financiamento, que só começou a ser resolvida com a apro-
vação da Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão
de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF),
em outubro de 1996, com a Lei nº. 9.311. O art. 18 da lei estabelece:
“O produto da arrecadação da contribuição de que trata esta lei será des-
tinado integralmente ao Fundo Nacional de Saúde, para financiamento

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

das ações e serviços de saúde, sendo que sua entrega obedecerá aos
prazos e condições estabelecidos para as transferências de que trata o art.
159 da Constituição federal”.
Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-
29), que determina a vinculação de receitas dos três níveis para o sistema
e define que até o exercício financeiro de 2004, a União deverá aplicar:

a) no ano 2000, o montante empenhado em ações e serviços públicos


de saúde no exercício financeiro de 1999 acrescido de, no mínimo,
cinco por cento;
b) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corri-
gido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB).
Os estados e Distrito Federal deverão aplicar doze por cento do
produto da arrecadação dos impostos, deduzidas as parcelas que forem
transferidas aos respectivos municípios. Os municípios e o Distrito
Federal deverão aplicar quinze por cento do produto da arrecadação
dos impostos. Define ainda que os estados, o Distrito Federal e os
municípios que apliquem percentuais inferiores aos fixados deverão
elevá-los gradualmente até o exercício financeiro de 2004, reduzida a
diferença à razão de, pelo menos, um quinto por ano, sendo que, a
partir de 2000, a aplicação será de pelo menos sete por cento.
Por fim, a EC 29 estabelece que “os recursos dos estados, do Distrito
Federal e dos municípios destinados às ações e serviços públicos de
saúde e os transferidos pela União para a mesma finalidade serão apli-
cados por meio de Fundo de Saúde, que será acompanhado e fiscaliza-
do pelo Conselho de Saúde, sem prejuízo do disposto no art. 74 da
Constituição federal”.
Os recursos federais vêm progressivamente sendo repassados, atra-
vés de transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde, aos fundos
estaduais e municipais, conforme mecanismo instituído pelo Decreto nº
1.232. A intensa habilitação de municípios e estados, a partir da NOB-
SUS 96, gerou expressivo aumento dessas transferências, fazendo com
que, em dezembro de 2001, a maior parte dos recursos da assistência já
fosse transferida nessa modalidade, em contraposição à predominância
de pagamento federal direto aos prestadores de serviços (Quadro 1).

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 41

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Quadro 1
Indicadores de evolução da descentralização no SUS - posição no final de cada
exercício – 1997/2001

Fonte: Ministério da Saúde – Dados de Habilitação SAS/SPS (1997/2001).

Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os fundos esta-


duais e municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. Alguns
estados promovem repasses de recursos próprios para os fundos munici-
pais de saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual.
Quanto aos gastos com fonte nos orçamentos estaduais e municipais,
não se dispõe de dados exatos, por se manter, até os dias atuais, prática
semelhante à época do INAMPS, nos moldes das Ações Integradas de
Saúde (AIS) e do SUDS, de se programar a aplicação apenas de recursos
de origem federal. Essa resistência de estados e municípios, em progra-
mar a aplicação dos seus recursos financeiros para a assistência à saúde,
faz com que se reforce a idéia de que se tenha desenvolvido nos últimos
anos um processo que mais significou um aperfeiçoamento do SUDS do
que de efetiva implantação do SUS.
A esfera federal ainda é a responsável pela maior parcela do financi-
amento do SUS, embora se estime que a participação dos municípios
venha crescendo ao longo dos últimos anos, e haja a perspectiva de que
a parcela dos recursos estaduais no financiamento do sistema aumente
significativamente, em decorrência da aprovação da EC-29. O pagamen-
to aos prestadores de serviços de saúde é feito pela esfera de governo
responsável por sua gestão. Vale destacar que, após mais de dez anos
do início da implantação do SUS, o MS ainda realiza pagamento direto a
prestadores de serviços.
Independentemente da esfera de governo que execute o pagamen-
to, o SUS utiliza um mesmo sistema de informações para os serviços
ambulatoriais – o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) –

42 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

e outro para os serviços hospitalares – o Sistema de Informações Hos-


pitalares (SIH/SUS). No caso específico das internações hospitalares,
embora o pagamento pelos serviços prestados esteja, numa proporção
significativa, descentralizado para o nível de governo responsável por
sua gestão, o processamento das informações relativas a todas as
internações financiadas pelo Sistema Público de Saúde é realizado de
forma centralizada pelo Departamento de Informática do SUS
(DATASUS), órgão do Ministério da Saúde.
Do mesmo modo, todo o sistema público utiliza uma única tabela de
preços, definida pelo MS, para o pagamento aos prestadores de servi-
ços. Vale destacar que essa tabela ainda é utilizada como instrumento
de definição dos valores a serem transferidos do Ministério da Saúde
para alguns estados. Essa prática é um dos elementos fundamentais de
preservação da lógica do SUDS em plena vigência do SUS.
Em que pesem as divergências quanto à divisão de poder entre as
esferas de governo, a tendência é que os municípios assumam cada vez
mais a responsabilidade pelo relacionamento com os prestadores de ser-
viço, à medida que se habilitem na condição de gestão plena do sistema.
A norma em vigor (NOAS-SUS 01/01), instituída pelo MS (cujos objetivos
e mecanismos de elaboração serão de detalhadas mais adiante), define
duas condições de participação do município na gestão do SUS:

a) Gestão plena da atenção básica ampliada, pela qual o municí-


pio se habilita a receber um montante definido em base per capita
para o financiamento das ações de atenção básica; e
b) Gestão plena do sistema municipal, pela qual o município re-
cebe o total de recursos federais programados para o custeio da
assistência em seu território.
Apesar do incremento das habilitações de estados e municípios, e
do conseqüente aumento do volume de recursos repassados diretamen-
te aos fundos de saúde subnacionais, um terço dos recursos federais
ainda é empregado em pagamentos diretos a prestadores de serviços de
saúde. Tal situação decorre do processo de contratação e pagamento
centralizado que vigorou durante o período do INAMPS, que antecedeu
a implementação do SUS e, em certa medida, ainda não foi plenamente
substituído pelo processo de descentralização, dado o caráter não-com-
pulsório e progressivo deste, que reforça a idéia da influência da estru-
tura do INAMPS sobre o SUS.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 43

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

A NOB-SUS - 01/96, na tentativa de definir o papel de cada um dos


gestores nas três esferas de governo e induzir divisões de responsabilida-
des que facilitem a organização do SUS, propôs inicialmente que o gestor
do sistema municipal fosse o responsável pelo controle, avaliação e audito-
ria dos prestadores de serviços de saúde (estatais ou privados) situados no
seu município. Com relação aos estados, a NOB-SUS - 01/96 definiu, como
uma de suas responsabilidades nucleares, a mediação das relações entre
os sistemas municipais, ou seja, a gestão do sistema estadual de saúde.
Embora a NOB/SUS 01/96 tenha inicialmente proposto uma defini-
ção para as responsabilidades de gestão dos níveis de governo, em
decorrência da impossibilidade de se chegar a um consenso com as
representações dos Secretários Estaduais e Municipais de Saúde, atri-
buiu às Comissões Intergestores Bipartites de cada estado a prerrogati-
va de, excepcionalmente, definir outra divisão de responsabilidades entre
esses gestores. A ocorrência de pactos de gestão variados nos estados
brasileiros é identificada, atualmente, como um problema para a orga-
nização do SUS. Em alguns casos, os pactos são “desorganizativos”, oca-
sionam conflitos permanentes entre os gestores estadual e municipal,
levando ao rompimento do princípio do comando único sobre o siste-
ma em cada nível de governo.
Nesse sentido, uma definição clara das responsabilidades de cada
esfera de governo, no contexto da implementação do processo de
regionalização desencadeado pela publicação da NOAS-SUS 01/01, é
fundamental para a consolidação do SUS. Para o êxito da estratégia da
regionalização, cada esfera de governo deverá desempenhar suas res-
ponsabilidades operacionais e de gestão de forma harmônica e coope-
rativa. Desse modo, será possível avançar na superação dos desafios
enfrentados na construção do SUS e garantir à população brasileira uma
atenção à saúde de qualidade, de modo a cumprir o que determina a
Constituição Brasileira de 1998.

3.4. NOB 96 – OS AVANÇOS DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS


Pode-se concluir que as NOB de 1991, 1992 e 1993 apresentaram
poucos avanços para a real implementação do SUS, que começou a se
efetivar com a NOB 96. O período de implementação da NOB-SUS 01/
96, compreendido entre os anos 1998 a 2000 (as habilitações na referida
norma, no ano 2001, foram residuais), foi marcado por uma série de
importantes avanços do processo de implantação do SUS. Entre os avan-
ços, cabe destacar:

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

No âmbito do financiamento:

a ) a implementação do Piso da Atenção Básica para o financiamen-


to das ações de atenção básica desenvolvidas pelos municípios,
representando a introdução de uma lógica de financiamento per
capita pela primeira vez no SUS;
b ) a adoção de incentivos específicos para áreas estratégicas e o
aumento expressivo de transferências de recursos do Fundo Na-
cional de Saúde para os Fundos Estaduais e Fundos Municipais
de Saúde;
c) a adoção de critérios para alocação de recursos federais para o
custeio das ações e serviços de saúde que contribuíssem para a
redução das desigualdades regionais;
d ) a realização de investimentos na rede de serviços, com priorida-
de para as Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Dentre os
projetos executados nesse período, destaca-se o REFORSUS.
O resultado desses avanços é demonstrado nas tabelas apresenta-
das a seguir.

Tabela 8
INAMPS x SUS - a superação das desigualdades na distribuição regional dos recur-
sos para a assistência saúde (Brasil, 1986 a 2001)

Fonte: SAS/MS

Comparando-se a distribuição dos recursos do INAMPS por região,


em 1986, com a atual distribuição dos recursos federais, constata-se que
houve significativa redução na desigualdade na distribuição desses re-
cursos entre as regiões, com uma aproximação entre os valores repassa-
dos e a população correspondente.
Enquanto em 1986 a Região Norte (com 5,8% da população do país)
recebia apenas 2,27% do total dos recursos destinados aos estados, em

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

2001 (com 7,5% da população), recebe 6,46% desse total. Por outro lado,
a Região Sudeste, que em 1986 recebia 59,28% do total dos recursos
destinados aos estados, em 2001 recebe 44,38% desse total.
A Tabela 9 apresenta o comparativo entre os valores financeiros
anuais e respectivos per capita por região em 1994 e em 2001. Compara
ainda o per capita de cada região com o per capita do Brasil. Enquanto
que em 1994, o valor menor per capita, que era da Região Norte,
correspondia a 64,7% do per capita nacional, em 2001 passou a
corresponder a 85,8%. Enquanto isso, o valor per capita da Região Nor-
deste passou de 80,5% do per capita nacional, em 1994, para 96%, em
2001. Por outro lado, o valor per capita da Região Sudeste, que em 1994
correspondia a 115% do per capita nacional, em 2001 passou a
corresponder a 104,2%. E o valor per capita da Região Sul, que
correspondia a 110,1% do per capita nacional, em 2001 passou a 103,8%.

Tabela 9
Comparativo dos limites financeiros anuais, respectivos valores per capita e
proporção em relação ao per capita nacional, por região (Brasil, 1994 a 2001)

Fonte: SAS/MS.

Pode-se verificar, na Tabela 10, o avanço na redução das desigual-


dades regionais no período, quanto a alocação dos recursos federais
para as ações e serviços de saúde. A Região Norte, com 7,53% da popu-
lação, recebe 6,46% dos recursos, e a Região Sudeste, com 42,58% da
população, recebe 44,38% dos recursos.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 10
Limites financeiros anuais, população e respectivo valor per capita, por região
(Brasil, 2001)

Fonte: SAS/MS.

No âmbito do modelo assistencial e da organização dos serviços:

a ) a expansão da estratégia de Equipes de Saúde da Família e de


Agentes Comunitários de Saúde;
b ) a implementação de experiências inovadoras de atenção no âm-
bito local e avanços, tanto na organização da atenção básica como
na organização de redes de referência em vários municípios e
estados.
No âmbito da gestão:

a ) milhares de municípios foram habilitados de acordo com as con-


dições de gestão da NOB-SUS 01/96, integrando-se de forma
voluntária e assumindo responsabilidades no Sistema Público
de Saúde;
b ) houve intensa transferência negociada de responsabilidades, atri-
buições e recursos do nível federal para municípios e estados.
Ao final do período de vigência da NOB-SUS 01/96, mais de 99%
dos municípios brasileiros estavam habilitados a uma das condições de
gestão dessa norma, sendo 89% em Gestão Plena da Atenção Básica e
10,1% em Gestão Plena do Sistema Municipal (Tabela 11). Entretanto, o
percentual de municípios habilitados em cada uma dessas condições de

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

gestão é bastante variável entre os estados, sugerindo a existência de


diferentes ritmos e modelos de descentralização. Cabe lembrar que o
processo de habilitação depende da iniciativa dos gestores subnacionais.

Tabela 11
Habilitação dos municípios brasileiros, por estado, na NOB-SUS 01/96. Situação
em dezembro de 2001

Fonte: Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência – SAS- MS. Nota: Não


está incluído o DF.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Já o processo de habilitação dos estados foi mais lento e irregular


(Quadro 2). Em dezembro de 2001, cinco estados estavam habilitados
na condição de Gestão Avançada do Sistema Estadual, e sete na condi-
ção de Gestão Plena do Sistema Estadual.

Quadro 2
Habilitação dos estados e Distrito Federal na NOB-SUS 01/96. Situação em
dezembro de 2001

Fonte: Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência – SAS – MS.


*Nota: Os estados do Rio Grande do Sul e de Mato Grosso já tiveram a aprovação da
Comissão Intergestores Tripartite para habilitação em Gestão Plena do Sistema
Estadual, mas a habilitação não foi publicada, por solicitação dos próprios Secretári-
os Estaduais de Saúde.

3.5. NOB 96 – AS DIFICULDADES DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS


Os avanços da descentralização no período levantam novas ques-
tões críticas para a implementação do SUS. No final da década de 90,
acentua-se o debate sobre alguns problemas e desafios até então não
equacionados, tais como:

DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES ENTRE ESTADOS E MUNICÍPIOS


Parcela significativa dos pactos de gestão entre estados e muni-
cípios sobre os prestadores de serviços de saúde foi estabelecida
segundo critérios pouco adequados à organização funcional do sis-
tema e ao comando efetivamente público do sistema, tais como par-
tilhas de gestão por natureza jurídica dos prestadores de serviços
(públicos x privados).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

PROCESSO DE HABILITAÇÃO
Em muitos casos, a habilitação ocorreu de forma cartorial. O proces-
so de habilitação dos estados nem sempre apresentou relação direta
com a capacidade efetiva da Secretaria de Estado da Saúde de exercer
todas as suas funções gestoras.
A maciça habilitação dos municípios em Gestão Plena da Atenção
Básica representou um avanço do ponto de vista da responsabilização
de milhares de gestores municipais e aumento da eqüidade na alocação
de recursos por meio da implantação do PAB, mas não assegurou a
qualidade e efetividade da atenção básica em todos esses municípios,
nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidadãos aos demais
níveis de atenção.
A habilitação em Gestão Plena do Sistema Municipal, por sua vez,
representou um avanço para centenas de municípios, que passaram a
dispor de maior autonomia de gestão; por outro lado, não foi suficiente
para assegurar sua inserção no Sistema Estadual de Saúde e seu papel
na garantia do atendimento às populações referidas de outros municípios
com menor capacidade assistencial.

FINANCIAMENTO DO SISTEMA
Mesmo com o avanço que significou a implantação do PAB e os
esforços para reduzir as desigualdades regionais na alocação dos recur-
sos federais para a assistência de média e alta complexidades, a alocação
dos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada à lógica da
oferta. No âmbito dos estados, os critérios adotados para a distribuição
de recursos entre os municípios eram, em geral, pouco explícitos.

PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO FUNCIONAL DO SISTEMA


Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Progra-
mação Pactuada e Integrada (PPI) com seus municípios, sua
implementação foi efetiva em poucos casos, dificultando a integração
intermunicipal.
As limitações da capacidade de planejamento e coordenação das
Secretarias Estaduais de Saúde aumentavam o risco de atomização dos
sistemas municipais, da incorporação tecnológica irracional e da ado-
ção de barreiras de acesso entre municípios.
A prática de contratação de serviços privados e da construção de uni-
dades públicas, sem a prévia análise da adequação do perfil da oferta

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

existente às necessidades da população, dificultava a estruturação de


uma rede regionalizada e resolutiva de unidades.

RESOLUTIVIDADE E ACESSO AOS SERVIÇOS


A configuração do elenco de procedimentos incluídos na atenção
básica (Piso de Atenção Básica fixo – PAB fixo) era restrita, apresentan-
do baixa capacidade de resolução dos problemas mais freqüentes dos
usuários. Simultaneamente, ocorriam dificuldades de acesso à assistên-
cia de média e alta complexidades, relacionadas à concentração desses
serviços em poucos municípios ou mesmo à inexistência de determinados
serviços de alta complexidade em diversos estados.

MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO CONTÍNUA DE DESEMPENHO


Em geral não existia avaliação rotineira e sistemática do desempe-
nho dos órgãos gestores e de monitoramento da implementação das
atividades previstas nos Planos de Saúde e processos de programação.
O controle e a auditoria da prestação de serviços por terceiros e do
conseqüente faturamento apresentavam fragilidades e descontinuidades.

PROCESSO DE HABILITAÇÃO DAS SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE (SMS)


E TRANSFERÊNCIAS FUNDO A FUNDO

O processo de habilitação dos municípios atingiu seu ápice, sendo


residual o número de municípios que ainda não se encontra em uma
das condições de gestão previstas na NOB 96. A taxa de crescimento do
volume de recursos transferidos fundo a fundo, bastante significativa
no primeiro ano de vigência da referida norma, apresentou desaceleração
no período de dezembro de 1998 a dezembro de 2000, indicando a ne-
cessidade do desenvolvimento de novos mecanismos para ampliar a
descentralização dos recursos financeiros e buscar a superação progres-
siva do financiamento pela compra de serviços para mecanismos de
repasse de recursos entre gestores por produção de serviços.
Face aos avanços e problemas descritos, ainda durante a fase de
implementação da NOB-SUS 01/96, os diversos atores envolvidos no
processo de consolidação do SUS passaram a discutir as estratégias ne-
cessárias para enfrentar os grandes desafios colocados para as políticas
de descentralização na saúde. Desse processo resultou a publicação da
Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/01).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

4.1. N ORMA O PERACIONAL DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NOAS-SUS 01/01


Ao longo de todo o ano 2000, o Ministério da Saúde, através da
Secretaria de Assistência à Saúde, em articulação com a Secretaria de
Políticas de Saúde e a Secretaria Executiva, coordenou intenso pro-
cesso de debate e negociação com as representações nacionais dos
Secretários Estaduais (CONASS) e Municipais (CONASEMS) de Saú-
de no âmbito da CIT e do Conselho Nacional de Saúde (CNS), acerca
do aperfeiçoamento e consolidação do processo de implantação do
Sistema Único de Saúde.
A publicação da NOAS-SUS 01/01, em janeiro de 2001, é fruto desse
longo processo de negociação. O objetivo geral da referida norma é
“promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da po-
pulação às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”.
Para atingir esse objetivo, a NOAS adotou a regionalização como
macroestratégia fundamental para o aprimoramento do processo de
descentralização, nesse momento específico da implantação do SUS, e
propôs três grupos de estratégias articuladas, como forma de promover
a descentralização com eqüidade no acesso:

1 . elaboração do Plano Diretor de Regionalização e diretrizes para


a organização regionalizada da assistência, visando à conforma-
ção de sistemas de atenção funcionais e resolutivos nos diversos
níveis;
2 . fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreen-
de um conjunto de estratégias voltadas para consolidar o caráter
público da gestão do sistema, por meio da instrumentalização
dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de
funções como planejamento, programação, regulação, controle e
avaliação, incluindo instrumentos de consolidação de compro-
missos entre gestores;
3 . atualização dos critérios e do processo de habilitação de estados
e municípios às condições de gestão do SUS, visando a torná-lo
coerente com o conjunto de mudanças propostas.
Um dos pontos mais importantes da NOAS-SUS 01/01 diz respeito
ao processo de elaboração do Plano Diretor de Regionalização, coorde-
nado pelo gestor estadual, com a participação do conjunto de municípi-
os. Esse plano deve conter minimamente:

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

a ) a divisão do território estadual em regiões/microrregiões de saú-


de, definidas segundo critérios sanitários, epidemiológicos, geo-
gráficos, sociais, de oferta de serviços e de acessibilidade;
b ) o diagnóstico dos principais problemas de saúde e das priorida-
des de intervenção;
c) a constituição de módulos assistenciais resolutivos, formados por
um ou mais municípios, que garantam o primeiro nível da média
complexidade, visando a garantir o suporte às ações de Atenção
Básica;
d ) os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e
os mecanismos de relacionamento intermunicipal;
e ) a organização de redes assistenciais específicas;
f) o Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas
assistenciais identificadas, de acordo com as prioridades de in-
tervenção.
No que diz respeito à organização da assistência, enfatiza-se a impor-
tância de qualificar e melhorar a resolutividade da atenção básica em
todos os municípios brasileiros, a partir da identificação de áreas estraté-
gicas mínimas, relacionadas a problemas de saúde de abrangência nacio-
nal (saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle da hiper-
tensão e diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase).
Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir
outras áreas estratégicas, de acordo com as especificidades locais.
Além das ações mínimas de atenção básica a serem asseguradas em
todos os municípios brasileiros, a NOAS-SUS 01/01 propõe a formação
de módulos assistenciais resolutivos formados por um ou mais municí-
pios, que garantam no âmbito microrregional o acesso ágil e oportuno
de todos os cidadãos a ações de saúde freqüentemente necessárias para
atender os problemas mais comuns, que nem sempre podem ser ofere-
cidas em todos os municípios, pelo seu pequeno porte populacional.
Ainda no que tange à assistência à saúde, a NOAS-SUS 01/01 estabe-
lece diretrizes gerais para a organização das demais ações de média e alta
complexidades, e preconiza que o plano de regionalização compreenda o
mapeamento das redes de referência em áreas estratégias específicas (ges-
tação de alto risco, urgência e emergência, hemoterapia, entre outras).
Esse tipo de regionalização, incentivado pela NOAS-SUS 01/01, re-
quer a articulação dos gestores municipais para a negociação e pactuação

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

de referências intermunicipais, sob coordenação e regulação estadual,


que deve se dar através da programação pactuada e integrada (PPI).
Além disso, é necessário o fortalecimento da capacidade gestora de
estados e municípios para exercer as funções de regulação, controle e
avaliação do sistema, em uma nova perspectiva.
Do ponto de vista do financiamento, a NOAS-SUS 01/01 pressupõe
aumento do componente de financiamento federal calculado em uma
base per capita, ao propor ampliação do PAB-fixo e que o financiamen-
to das ações do primeiro nível da média complexidade ambulatorial
passe a também a se dar com base em valor per capita nacional. Esse
aspecto é importante por assinalar uma tendência de superação da lógi-
ca anterior de financiamento, fortemente orientada pela oferta
preexistente de serviços, a partir da expansão dos mecanismos de pré-
pagamento, que requerem papel mais ativo dos gestores no planeja-
mento da oferta, de acordo com as necessidades da população e priori-
dades identificadas.
Ao longo do ano 2001, observou-se grande dinamismo nos estados,
no que diz respeito aos processos de articulação entre gestores esta-
duais e municipais para a elaboração dos planos diretores de
regionalização, de investimentos e da programação pactuada e inte-
grada. Todos os estados elaboraram esboços desses planos e a maior
parte está adotando medidas significativas de organização da rede de
serviços voltadas à melhoria do acesso.

4.2. PERSPECTIVAS DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS


Em primeiro lugar, registramos nossa confiança na continuidade,
cada vez mais célere, da implantação do SUS. Entendemos que os apa-
rentes desacertos ocorridos no passado foram os melhores caminhos
possíveis em cada momento de implantação do SUS.
Como se procurou demonstrar neste trabalho, o processo de
implantação SUS apresentou poucos avanços até a edição da NOB 96.
Com essa NOB, teve início uma fase de avanços com alterações signifi-
cativas na lógica do financiamento e na divisão de responsabilidades
entre as esferas de governo. Porém, muitas dificuldades nesses mesmos
campos persistiram. Com a NOAS se procurou superar tais dificuldades,
o que se conseguiu em alguns aspectos e outros ainda não foram sufici-
entemente resolvidos.
Dentre os elementos que dificultam o processo de implantação do SUS,
embora não seja o mais importante, deve-se destacar a inconveniente

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

estrutura organizacional do Ministério da Saúde. Essa estrutura mantém


uma lógica de um antigo ministério, pré-SUS, que absorveu o INAMPS.
Essa forma de organização do ministério levou as SES a se organizarem
de modo semelhante, como forma de viabilizar uma relação mais produ-
tiva com o ministério. A maior motivação para essa busca de semelhança
é, a nosso ver, a participação majoritária do nível federal no financiamen-
to do sistema. Ou seja, as SES se vêem obrigadas a se adaptar da melhor
forma possível, para permitir maior captação de recursos do ministério.
Essa condição, em menor grau, também se reflete nas Secretarias Munici-
pais de Saúde. Essa situação leva a uma fragmentação das ações de saú-
de, com inevitável domínio da área de assistência e graves reflexos sobre
a integralidade da atenção à saúde.
Assim, torna-se indispensável a definição de um “novo Ministério da
Saúde”, que seja um projeto novo, compatível com o papel necessário a
ser desempenhado pelo gestor federal, no presente estágio de implantação
do SUS.
Outro elemento importante nesse processo é o fato de muitos esta-
dos ainda não terem assumido suas responsabilidades e deveres defini-
dos na Constituição federal e na Lei nº 8.080. Essa posição é, em grande
medida, determinada por uma estratégia adotada pelos estados para
obter mais recursos do Governo federal. Tal situação deveria ser supe-
rada com a aprovação da EC 29, o que até agora não ocorreu. Assim,
entendemos ser necessária a revisão do pacto político que estabelece
como voluntária a adesão do estado à Gestão Plena do Sistema Estadu-
al, passando, de imediato, todos os estados a assumir seu integral pa-
pel na condução do SUS. Dessa forma, se estaria encerrando a fase de
transição que se arrasta há mais de dez anos.
Para que o novo pacto seja possível, é necessário mudar de forma
radical a estratégia de participação do MS no financiamento do SUS. A
atual estratégia, que não consegue se desvencilhar da série histórica de
gastos do INAMPS, por um lado, mantém a remuneração de serviços,
particularmente na área de assistência de média e alta complexidades,
como base para o financiamento dos estados. Por outro, leva a uma
enorme fragmentação do financiamento, fazendo com que o resultado
seja equivalente a uma relação de compra e venda de serviços, mesmo
quando disso não se trata.
Embora seja indispensável para o Ministério da Saúde, exercendo seu
papel de gestor nacional do SUS, adotar políticas de incentivo a determi-
nadas ações e serviços de saúde, o fracionamento do financiamento que

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

resulta da atual sistemática acarreta graves dificuldades para a organização


dos sistemas estaduais e municipais de saúde.
No entanto, para que isto possa ocorrer de modo conseqüente e
responsável, é necessário que os Fundos Estaduais de Saúde sejam efeti-
vamente implantados e funcionem como tal, recebendo não só os
recursos federais, mas também todo o volume de recursos do orçamento
estadual destinado à saúde. E, também, que esses recursos (federais e
estaduais) sejam objeto de programação na PPI.
A execução das ações prioritárias definidas pelo MS e a garantia do
fiel cumprimento das obrigações constitucionais e legais, por parte dos
estados, seriam definidas e acompanhadas por meio de um Termo de
Compromisso ou Contrato de Metas, ou instrumento equivalente. Des-
sa forma, seria possível para o MS alterar a lógica de sua participação
no financiamento, extinguindo a utilização da tabela de serviços como
base para o financiamento, bem como o fracionamento em diversos
incentivos. De qualquer modo, seria recomendável a manutenção do
Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação (FAEC), com uso restrito
a essas ações. O limite de um percentual máximo dos recursos para
compor o FAEC poderia ser negociado entre as esferas de governo.
Outro aspecto importante para viabilizar de forma responsável a con-
clusão desse processo de transição é o fortalecimento técnico-operacional
das Secretarias Estaduais de Saúde, particularmente dos estados menos
desenvolvidos. Nesse processo, o CONASS, contando com o apoio do
Ministério da Saúde, deve desempenhar papel fundamental.
Outra questão importante para o futuro da implantação do SUS se
refere aos espaços de pactuação política: as Comissões Intergestores
Bipartite Tripartite. Embora seja inevitável reconhecer o quanto criati-
va, produtiva e inovadora foram, é inegável que as mesmas já não cum-
prem de forma satisfatória seus papéis. A situação parece ser mais grave
no que se refere à CIB. A idéia de que uma comissão numericamente
paritária entre representações (estado e municípios) com poder político
desigual pudesse funcionar como um espaço democrático de negocia-
ção tem-se mostrado irreal. Os pactos celebrados, principalmente de
divisão de poder em relação aos prestadores de serviços, mostram a
necessidade de se pensar uma nova alternativa para esse espaço de
negociação. Embora não pareça simples encontrar esse novo caminho,
entendemos ser inadiável o início de um debate sobre o tema.
A Comissão Intergestores Tripartite não tem sido utilizada como es-
paço de discussão dos aspectos políticos fundamentais do processo de

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

implantação do SUS. Tem sido usada com freqüência para uma aliança
entre o CONASEMS e o CONASS, em busca de mais recursos.
Por fim, entendemos que, embora a implantação da NOAS signifi-
que grande avanço na implantação do SUS, não será suficiente para
resolver todos os problemas existentes. Dessa forma, torna-se indispen-
sável a celebração de um novo pacto político entre as três esferas de
governo que finalmente conclua a fase de transição que já se arrasta há
mais de dez anos.

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UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 57

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P A C T O S D E G E S T Ã O : D I V I S Ã O DE R E S P O N S A B I L I D A D E S ENTRE
E S TA D O S E M U N I C Í P I O S N A D E S C E N T R A L I Z A Ç Ã O
Maria Helena Carvalho Brandão Oliveira

1. APRESENTAÇÃO
Este artigo apresenta a análise de instrumentos criados para
operacionalizar a estratégia de descentralização do Sistema Único de
Saúde (SUS), enfocando especialmente a divisão de responsabilidades
que se estabeleceu entre estados e municípios. O objetivo é contribuir
com o debate sobre as perspectivas da construção/reorganização do
Sistema de Saúde brasileiro que se estabelece nas relações
interinstitucionais, interníveis e interserviços no processo de
descentralização. O ângulo adotado para examinar as relações entre
estados e municípios é a avaliação dos pactos interesferas governamen-
tais mediados direta ou indiretamente pelas Normas Operacionais.
Assim, o presente artigo limita-se à análise dos posicionamentos de
estados e municípios frente às normas operacionais e das distintas con-
figurações de pactos interesferas governamentais resultantes da adesão
ou não a essas normas no período 1993-2002. Nessa perspectiva, foram
analisados pactos de gestão estabelecidos entre estados e municípios
durante a vigência da NOB-SUS 01/96, sendo analisados, também, os
argumentos utilizados pelos gestores estaduais para manutenção, sob
sua gestão, de alguns serviços em municípios habilitados em Gestão
Plena do Sistema Municipal (GPMS). O artigo discute, ainda, como a
Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), reeditada em 2002,
busca a superação de problemas ocasionados pelos chamados pactos
desorganizativos no SUS. À guisa de conclusão, são apresentadas as
considerações e indicados os estudos complementares que os resulta-
dos do estudo sugerem1 .

2. INTRODUÇÃO
A Constituição Federal de 1988 estabeleceu os princípios do SUS de
universalidade no acesso, integralidade da assistência e eqüidade na
distribuição dos serviços, com garantia de quantidade e qualidade para

1
A autora coordenou o Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência (DDGA/
SAS/MS) no período de fevereiro de 2001 a fevereiro de 2003.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

todos os brasileiros. Para o alcance desses princípios, foram estabelecidas


as seguintes diretrizes organizativas do SUS: integração e hierarquização
do Sistema; descentralização político e administrativa com direção úni-
ca em cada esfera de governo; o controle social, mediante a organização
de Conselhos de Saúde paritários entre os usuários e o governo em
todos os níveis do sistema.
Em cumprimento do pressuposto constitucional, tanto a organiza-
ção quanto o financiamento do SUS tornam-se responsabilidades co-
muns às três esferas de governo. Quanto ao financiamento, em 2000 foi
aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determina a
vinculação de receitas nas três esferas. A parte correspondente aos re-
cursos federais vem sendo repassada aos estados e municípios median-
te transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde aos fundos esta-
duais e municipais, conforme mecanismo instituído pelo Decreto n. 1.232,
de 30 de agosto de 1994. Essas transferências correspondiam, por oca-
sião da realização do estudo, de 60% a 65% do total de recursos dispo-
níveis para a saúde no âmbito governamental (Piola e Biasoto Jr., 2001).
Do ponto de vista da aplicação da legislação na organização do SUS,
vale destacar que o Brasil apresenta um sistema político federativo pe-
culiar, por ser constituído por três esferas de governo –União, estados e
municípios –, consideradas pela Constituição Federal de 1988 como entes
federativos, com autonomia administrativa e sem vinculação hierárqui-
ca. Compõem a República Federativa do Brasil 26 estados, um Distrito
Federal e 5.560 municípios.
O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que me-
recem destaque por suas implicações para a área da saúde. Neste senti-
do, cabe destacar o grande peso dos municípios, considerados entes fe-
derativos com muitas responsabilidades na implementação de políticas
públicas. Por outro lado, a diversidade desses entes federativos, em ter-
mos de porte, desenvolvimento político, econômico e social, capacidade
de arrecadação tributária e capacidade institucional do Estado, implica
diferentes possibilidades de implementação de políticas públicas de

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

saúde, em face da complexidade e de contradições no enfrentamento


dessas realidades.
Outro aspecto relevante é o fato de o federalismo brasileiro ainda se
encontrar em construção, uma vez que ao longo de toda a história foi
atravessado por períodos de centralismo e autoritarismo, sendo ainda
recente a redemocratização do país. Esse processo de construção do
federalismo é caracterizado por muitas tensões e conflitos, inclusive na
descentralização das políticas e redefinição de papéis das três esferas
de governo nas políticas públicas. No que diz respeito à saúde, a agen-
da política da década de 1990 foi fortemente marcada pela temática da
descentralização e pelos esforços de definição das responsabilidades
dos governos em cada nível (Levcovitz, Lima e Machado, 2002).

3. O PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA


NO BRASIL
A implantação do SUS foi gradual e exigiu mecanismos de regulação
dinâmicos que permitissem, em cada estágio de implementação do sistema,
redefinir estratégias aplicáveis a cada momento, identificando e estimulan-
do avanços e corrigindo problemas. Dentre as várias estratégias adotadas
no processo de descentralização do SUS, vale destacar o papel das Normas
Operacionais de Saúde, das Comissões Intergestores, dos mecanismos en-
tre fundos de saúde e do processo de habilitação de estados e municípios.

3.1. A EDIÇÃO DE NORMAS O PERACIONAIS


As normas operacionais básicas de saúde, instrumentos fundamen-
tais de regulação da descentralização do SUS, têm servido principal-
mente para regulamentar a divisão de responsabilidades entre União,
estados e municípios, a relação entre os três níveis de governo e os
mecanismos de financiamento, incluindo critérios e fluxos de recursos.
Desde a promulgação da Lei Orgânica da Saúde, em 1990, foram
publicadas seis normas operacionais, cujas principais características for-
mais estão expostas no quadro 1:

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Quadro 1
Aspectos formais das normas operacionais

Fonte: Elaboração própria.

No quadro 1 pode-se observar o quanto o SUS tem como marca de


origem a estrutura do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previ-
dência Social (INAMPS). A primeira norma operacional (NOB-SUS 01/
91) foi assinada pelo Presidente do INAMPS; a segunda, pelo Secretá-
rio Nacional de Assistência à Saúde, que na época acumulava a Presi-
dência do Inamps. Analisando mais detidamente, a própria
descentralização também tem raízes no Inamps. Os serviços e funções
transferidos aos estados e municípios foram, na maioria, serviços e
funções desempenhados pelo INAMPS e, portanto, organizados e lo-
calizados para atender à clientela previdenciária. O Ministério da Saú-
de (MS), antes da fusão com o INAMPS, e as secretarias estaduais esta-
vam organizados para resolver os problemas denominados de saúde
pública. E, portanto, existiam poucos serviços assistenciais do MS ou

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

do estado. Os municípios, por sua vez, praticamente não desempe-


nhavam funções e ações na área de saúde.
O SUS surgiu com objetivos muito mais abrangentes, mas sem a
correspondente cisão com a lógica da medicina previdenciária. Ao con-
trário, a descentralização do novo sistema foi ocorrendo
concomitantemente às práticas institucionais oriundas de outra institui-
ção, em outra época e com outro objetivo. De uma cobertura aos
previdenciários, o sistema passou a ter como responsabilidade a saúde
de toda a população; de um instituto com estrutura centralizada, passou
a funcionar mediante articulação entre o Ministério da Saúde, as secre-
tarias estaduais e os municípios; da lógica de compra de serviços pagos
por produção, baseada em uma tabela de preços nacional, à organiza-
ção de sistemas que contemplassem as peculiaridades de cada municí-
pio brasileiro; da prática que lidava com a doença e com os doentes, o
SUS busca a garantia da integralidade, articulando as ações de promo-
ção, prevenção e recuperação da saúde.
Dez anos depois do início da implantação do SUS no Brasil, ainda
estão presentes inúmeros instrumentos criados pelo Inamps, entre os
quais estão: a Autorização de Internação Hospitalar (AIH); a Tabela
Nacional de Procedimentos; o Código 7; o Sistema de Informações
Ambulatoriais (SIA); o Sistema de Informações Hospitalares (SIH); o Tra-
tamento Fora do Domicílio (TFD); e outros. O SUS é hoje, portanto, um
misto entre o que ele trouxe como herança e o que já conseguiu inovar
em milhares de sistemas municipais organizados pelo país afora.
Desta forma, cada norma operacional tende a reforçar os movimen-
tos positivos provocados pela norma antecedente e ao mesmo tempo
corrigir aqueles problemas identificados na implantação desta. Como
resultado desse movimento, as normas têm caráter transitório e são subs-
tituídas à medida que o processo de descentralização avança. Por se
tratarem de portarias do Ministro da Saúde devem, ainda, resultar de
amplo processo de discussão entre os gestores dos três níveis de gover-
no e serem submetidas à aprovação da Comissão Intergestores Tripartite
(CIT) e do Conselho Nacional de Saúde (CNS), como foi o caso das
NOB-SUS 01/96, NOAS 01/01 e NOAS01/02 – sendo que uma delas foi
submetida à Conferência Nacional de Saúde (NOB-SUS 01/96).
Essa sistemática contribui para que os vários atores e autores envol-
vidos na discussão das normas e na implantação do SUS sejam vigilan-
tes quanto à garantia de sua implementação. Assim, são conflituosas
as possibilidades de mudança nas regras do jogo de forma unilateral;

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

o que não quer dizer que alterações nas normas não ocorram mediante
portarias do ministro. Exemplos desse caso são as alterações relativas à
composição dos tetos financeiros dos estados, modificando a definição
de tetos financeiros estabelecida pela NOB-SUS 01/96. Pode ocorrer,
ainda, que algumas determinações contidas nas regulamentações fiquem
esquecidas, sem regulamentação posterior e nunca serem implantadas,
como ocorreu com o Incentivo de Valorização de Resultados (IVR).
Atores mais críticos do processo de descentralização têm apontado
algumas questões quanto à pertinência da continuidade da regulamen-
tação do SUS e, principalmente, da descentralização por normas
operacionais. É provável que no futuro esse instrumento seja superado.
Entretanto, qualquer alteração na sistemática certamente deverá incor-
porar o aprendizado trazido pelo amplo debate entre gestores quando
da negociação e implementação das normas operacionais.

3.2. O PROCESSO DE HABILITAÇÃO DE ESTADOS E MUNICÍPIOS


Quanto ao processo de descentralização, a análise da estratégia de
habilitação definida pelas normas operacionais tem destaque na dis-
cussão da responsabilização entre as esferas municipais e estaduais.
As condições de gestão estabelecidas nas normas explicitam as respon-
sabilidades do gestor municipal e estadual, os requisitos relativos às
modalidades de gestão e as prerrogativas correspondentes.
De modo geral, nas normas, estados e municípios podem optar pela
modalidade de gestão que atenda às capacidades locais, tornando a
habilitação um ato voluntário do estado e município. A descentralização
de ações e serviços no SUS nunca ocorreu de forma compulsória e a
habilitação é essencialmente a declaração dos compromissos assumi-
dos por parte do gestor perante outros gestores e a população sob sua
responsabilidade. Os municípios que não aderem ao processo de habi-
litação permanecem em condição de prestadores de serviços ao siste-
ma, cabendo ao estado a gestão do SUS naquele território municipal,
enquanto em situação de não-habilitado.
Como forma de apoiar o movimento de descentralização, o Ministério
de Saúde adotou, em muitos momentos, políticas de incentivos à
descentralização mediante o repasse de recursos na medida da habilita-
ção de estados e municípios. Por serem estratégias potentes, em geral,
quanto maiores forem os incentivos, mais rápidas são as adesões. Se, por
um lado, os incentivos impulsionam municípios e estados a assumirem
responsabilidades constitucionais, por outro trazem alguns problemas,

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

principalmente porque induzem habilitações apenas cartoriais, sem


conseqüências reais para a organização do sistema.
Durante a vigência da NOB-SUS 01/96 foram habilitados 5.535
municípios (99,55% do total de municípios brasileiros), sendo 4.970
municípios na condição de gestão Plena da Atenção Básica (PAB) e 562
na condição de gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM).

3.3. A S COMISSÕES INTERGESTORES COMO ESPAÇO DE NEGOCIAÇÃO


As Comissões Intergestores merecem destaque no processo de
descentralização, tanto no nível federal quanto no estadual. A Comis-
são Intergestores Tripartite (CIT) que iniciou seus trabalhos em 1991 foi
institucionalizada em 1993 pela NOB-SUS 01/93. Quando da regulamen-
tação, teve a finalidade definida de “assistir ao Ministério da Saúde na
elaboração de propostas para a implantação e operacionalização do
SUS, submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho
Nacional de Saúde” (NOB-SUS 01/93, MS).
Essa Comissão, desde então, vem funcionando regularmente e é com-
posta por 15 membros, de modo paritário: representantes do Ministério
da Saúde; representantes dos Secretários Estaduais de Saúde, indicados
pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); e represen-
tantes dos Secretários Municipais de Saúde, indicados pelo Conselho
Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Observa-se,
contudo, que o fato da representação paritária entre os três gestores
não garante o mesmo peso de forma automática nas decisões. O Minis-
tério da Saúde coordena a CIT, sendo esta coordenada pelo Secretário
Executivo, que também responde pela Secretaria Executiva da CIT.
A CIT é um fórum importante de acordos e pactos sobre a gestão do
sistema, inclusive quanto aos recursos federais alocados no SUS. Até
então, na CIT, apenas são discutidas questões ligadas aos recursos federais
para a saúde. Essa comissão, portanto, quase nunca debate, por exemplo,
a alocação dos recursos estaduais para a saúde ou quais seriam as priorida-
des de alocação dos recursos dos municípios de uma determinada região
do Brasil. Também vale ressaltar que os recursos federais que são objeto
das discussões tripartite não representam a totalidade dos recursos fede-
rais destinados à saúde; de forma paralela, o Ministério mantém estratégias
de alocação de recursos sem discussão na CIT.
Mesmo frente a esses fatores, a CIT desempenha papel relevante,
particularmente na decisão sobre temas relacionados à implementação

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos meca-


nismos de alocação de recursos financeiros federais do SUS.
Nos estados, por sua vez, estão constituídas as Comissões
Intergestores Bipartites (CIB). Estas foram regulamentadas pela Norma
Operacional Básica de 1993 (NOB-SUS 01/93), como “instância privile-
giada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do
SUS”. Fazem parte das discussões na CIB aspectos relacionados ao pro-
cesso de descentralização no âmbito estadual. As definições e propos-
tas dessa comissão devem ser referenciadas pelo respectivo Conselho
Estadual de Saúde. A CIB de cada estado foi constituída por ato normativo
da Secretaria Estadual de Saúde respectiva.
Nos estados, as CIB são formadas paritariamente por representantes
do governo estadual, indicados pelo Secretário de Estado de Saúde, e
por representantes dos Secretários Municipais de Saúde indicados pelo
Conselho de Secretários Municipais de Saúde daquele estado (COSEMS).
O Secretário Municipal de Saúde da Capital é membro nato da CIB.
Assim como na CIT, o processo decisório nas CIB se dá por consenso,
visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto, por se entender
que a decisão é da representação e não de cada membro individualmen-
te. Esta posição estimula o debate e a negociação entre as partes. A parti-
cipação nas reuniões mensais, em geral, é aberta a todos os secretários
municipais e às equipes técnicas das secretarias, embora o poder de deci-
são se limite aos membros formais da comissão. Dessa forma, muitas
vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação
entre as equipes municipais e destas com a estadual.
Aqui também, apesar de paritária, a Secretaria Estadual de Saúde
(SES) tem algumas vantagens na CIB. A primeira é que os representan-
tes da SES decidem sempre junto com o secretário estadual, consideran-
do que existe uma relação de hierarquia dentro da representação. En-
quanto isto, a representação municipal integra interesses os mais diver-
sos, desde diferenças partidárias às diferenças de interesses entre muni-
cípios gran des e pequenos, entre municípios plenos e não-plenos, e
outros mais. O consenso interno da representação do COSEMS é sem-
pre muito trabalhoso e, se não for muito bem cuidado, a SES consegue
adesão de parte da representação municipal e fragiliza a defesa do inte-
resse da maioria dos municípios. Considerando este problema e face ao

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

grande número de municípios e à diversidade do perfil dessas unidades


federativas, em alguns estados, um ponto importante para o funciona-
mento e representatividade das CIB concerne aos critérios adotados pelos
COSEMS ao definir a representação dos secretários municipais na CIB.
Esses critérios diferem bastante.
Em síntese, as Comissões Intergestores se afirmaram na área da
saúde como instâncias privilegiadas e estratégicas de negociação en-
tre os gestores de diferentes esferas de governo. Ao deliberar conjun-
tamente sobre as políticas de saúde no âmbito nacional e estadual, a
CIB configura um avanço da tentativa de concretizar um arranjo fede-
rativo na saúde. Desta forma, as reuniões dessas comissões constitu-
em um espaço de expressão de conflitos e construção de consensos
entre os gestores, além de representarem oportunidades de trocas de
experiências e de formação dos gestores.

3.4. TRANSFERÊNCIA DE RECURSOS FUNDO A FUNDO


Outro aspecto que contribuiu decisivamente para o êxito da
descentralização da saúde no Brasil foi a criação da modalidade de
repasses de recursos de forma direta e automática do Fundo Nacio-
nal de Saúde (FNS) para o Fundo Estadual de Saúde (FES) e Fundo
Municipal de Saúde (FMS). Este mecanismo rompeu com a relação
convenial existente até então entre o MS e os estados e municípios
para custeio dos serviços e levou a melhores possibilidades de ges-
tão descentralizada.
No gráfico 1 pode ser observada a evolução da modalidade de
pagamento do Ministério da Saúde que demonstra a execução cada
vez menor do pagamento direto aos prestadores de serviço e o au-
mento da transferência dos recursos aos estados e, principalmente,
aos municípios para que estes assumam a gestão junto aos prestadores
de serviços do SUS.
Até dezembro de 2001, 66,9% dos recursos federais do SUS
destinados à assistência já eram transferidos diretamente a estados e
municípios. Até 1997, apenas os municípios recebiam recursos na mo-
dalidade fundo a fundo. A NOB-SUS 01/93, apesar de prever a habilita-
ção de estados, com prerrogativa de repasse de recursos, não teve esse
mecanismo implantado.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 1
Distribuição dos recursos federais para o custeio da assistência, por modalidade
pagamento. Brasil, 1994 a 2001

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Transferências a Municípios Transferências a Estados Pagamento por Produção de Serviços

Fonte: DDGA/SAS/MS

4. A NOB/96 E OS PACTOS DE GESTÃO ENTRE ESTADOS E


MUNICÍPIOS
A questão da divisão de responsabilidades entre estados e municí-
pios na gestão do SUS evidenciou-se, desde o início do processo de
descentralização, como um ponto polêmico, assumindo grande impor-
tância ainda hoje na pauta de negociações, seja na CIT, onde se busca
consenso para aprovação de uma norma, ou nas CIB, onde se procura a
implementação das referidas normas.

4.1. A DEFINIÇÃO DAS RESPONSABILIDADES DOS ESTADOS E MUNICÍPIOS NA


NOB-SUS 01/96
Para melhor entendimento desta questão, vale ressaltar a distinção
e conceituação que a NOB-SUS-01/96 faz de “gerência como administra-
ção de uma unidade que se caracteriza como prestador de serviços” e a
“gestão como a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de
saúde, mediante o exercício de funções de coordenação, articulação,
negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e au-
ditoria” (NOB-SUS 01/96, MS).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Um ponto de tensão identificado em todas as fases de implantação


do SUS diz respeito aos aspectos relacionados à gestão do Sistema.
Quanto às questões relativas à gerência, as normas só radicalizaram na
obrigatoriedade da transferência dos serviços de atenção básica aos mu-
nicípios. Apesar de este ponto ser consenso em todos os fóruns, na
Região Norte, por exemplo, alguns estados (PA, RR, AM e AC) ainda não
efetuaram a transferência de todas suas unidades básicas de saúde para
os municípios. Quanto à transferência da gerência dos serviços de mé-
dia e alta complexidades, a NOB-SUS 01/96 definiu que os serviços
deveriam ser transferidos para os municípios, mas permitiu que a CIB
pudesse definir em contrário. Atualmente, observamos que os estados
que têm forte vocação para execução de serviços têm mais dificuldades
em cumprir o papel de gestor estadual, uma vez que disputam os recur-
sos com os municípios, em lugar de mediar os conflitos existentes.
A Norma Operacional da Saúde NOB-SUS 01/96, quando foi edita-
da, trouxe como “finalidade primordial promover e consolidar o pleno
exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal,
da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes (Artigo 30,
incisos V e VII, e Artigo 32, Parágrafo 1º, da Constituição Federal), com
a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Dis-
trito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do
SUS”. Descreve ainda, como propósito, o aperfeiçoamento do SUS, apon-
tando um reordenamento do modelo de atenção à saúde, na medida em
que redefine os papéis, os instrumentos gerencias, os mecanismos e
fluxos, a prática de acompanhamento e avaliação, e os vínculos
populacionais.
A NOB-SUS 01/96, na tentativa de esclarecer o papel de cada gestor e
induzir divisões de responsabilidades que facilitassem a organização do
SUS, definiu que “o gestor do sistema municipal é responsável pelo con-
trole, pela avaliação e pela auditoria dos prestadores de serviços de saú-
de (estatais ou privados) situados no seu município”. Definiu ainda que
“o pagamento final a um estabelecimento pela prestação de serviços re-
queridos naquela localidade ou encaminhados de outro município é sem-
pre feito pelo poder público do município sede do estabelecimento” (Item
5 - Relações entre os Sistemas municipais da NOB-SUS 01/96, MS).
A NOB-SUS 01/96 definiu como “uma das responsabilidades nuclea-
res do poder público estadual mediar as relações entre os sistemas muni-
cipais; entretanto, quando ou enquanto um município não assumir a ges-
tão do sistema municipal, é o Estado que responde, provisoriamente,
pela gestão de um conjunto de serviços capaz de dar atenção integral

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

àquela população que necessita de um sistema que lhe é próprio”


(Item 4 - Sistemas de Saúde Municipais da NOB-SUS 01/96, MS).
Com a NOB de 1996, os municípios puderam habilitar-se em duas
condições: Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema
Municipal, com responsabilidades específicas definidas quanto à ges-
tão do Sistema, salvo se a CIB ou a CIT definir outra divisão de respon-
sabilidades (NOB-SUS 01/96, MS).
Em 1998 teve início a implantação da NOB-SUS 01/96, já alterada
por portarias do Ministro da Saúde editadas em 18 de dezembro de
1997. Os municípios começaram, então, a encaminhar os pleitos de ha-
bilitação e as CIB passaram a debater a questão da responsabilidade
pela gestão e pela gerência da rede de serviços – comando único – que
resultou nos pactos de gestão a serem adotados. Em alguns estados não
existiam dúvidas quanto a essa questão e os municípios que já eram
habilitados na gestão semiplena pela NOB-SUS 01/93 geriam a totalida-
de dos serviços que compõem o Sistema de Saúde Municipal. Em outros
estados, contudo, a questão foi polêmica mesmo durante a vigência da
norma anterior, pois os municípios habilitados na gestão semiplena
apenas geriam parte dos serviços e, conseqüentemente, dos recursos.
Nesses casos, a CIB manteve a mesma posição durante a vigência da
NOB-SUS 01/96. Existem ainda situações em que tal questão não foi
nem mesmo deliberada pela CIB, e o estado decidiu quais serviços iri-
am ser transferidos e quais ficariam sob sua gestão, de forma unilateral.
Os argumentos mais utilizados, nesses casos, para que os serviços
não fossem transferidos para os municípios foram: tendência à especia-
lização, na qual o município assume ações de menor complexidade; a
impossibilidade de transferir a gestão de serviços estaduais ou universi-
tários; a fragilidade e as dificuldades municipais; a questão dos serviços
de referência intermunicipal.
A abertura existente na NOB-SUS 01/96 para que a CIB decidisse em
contrário ao regulamentado no texto da própria norma, quanto à defesa
do comando único sobre os prestadores, permitiu que a exceção virasse
a regra, desencadeando que variados acordos fossem feitos. Esse fato é
identificado como um problema para a organização do SUS no Brasil.
Na maioria dos casos, os pactos são desorganizativos , ocasionam confli-
tos permanentes entre os gestores estadual e municipal e levam ao rom-
pimento do princípio do comando único sobre o sistema em cada nível.
Finalmente, comprometem o controle, a regulação e a avaliação do sis-
tema e dificultam o acesso dos usuários.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Essa problemática se mostra relevante e tem importância na avalia-


ção dos resultados da gestão descentralizada. Não se pode avaliar de
modo semelhante municípios que têm 100% da gestão dos serviços exis-
tentes em seu território e aqueles municípios que têm apenas parte da
gestão da rede de serviços. Ao avaliar municípios habilitados em gestão
plena do sistema municipal (GPSM) pela NOB-SUS 01/96, o grau de
responsabilidade assumida de fato na gestão do sistema deve ser consi-
derado. Em pesquisa contratada pelo Ministério da Saúde (MS) para
avaliar os municípios em GPSM, ficou evidente que aqueles que assu-
miram integralmente a gestão apresentaram melhor desempenho (“Pes-
quisa de Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal”, MS, 2002).
Diante desse fato, algumas indagações são freqüentes: quais foram os
pactos de gestão que vigoraram a partir da implantação da NOB-SUS 01/
96? Por que os pactos de gestão entre estados e municípios ocorreram de
forma tão diferenciada durante a vigência da NOB-SUS 01/96? Quais as-
pectos interferiram para que esses pactos fossem estabelecidos?

5. METODOLOGIA UTILIZADA NA ANÁLISE DOS PACTOS


EXISTENTES NA VIGÊNCIA DA NOB-SUS 01/96
Para entender e analisar melhor as possíveis razões que levaram
estados a escolherem diferentes formas de divisão de responsabilida-
des, que repercutiram na formalização dos pactos com os municípios,
foram analisados os municípios habilitados em gestão plena do sistema
municipal, a partir da implantação da NOB-SUS 01/96. Essa escolha se
apóia no reconhecimento que essa condição de gestão é aquela na qual
mais se diferencia a divisão de responsabilidades entre estados e muni-
cípios. Os municípios habilitados na Gestão Plena da Atenção Básica
(GPAB) têm as responsabilidades definidas e o financiamento das ações
é com base em recursos per capita.
Este estudo se restringiu à análise da descentralização da assistên-
cia e aos pactos estabelecidos para a gestão. Frente à dificuldade de
identificar o pacto nos 562 municípios habilitados em GPSM, em dezem-
bro de 2001, optou-se por analisar o conjunto de municípios em Gestão
Plena do Sistema (GPSM) em cada estado. Não foi incluído o Distrito
Federal, por não ter municípios. Nos casos em que foi necessário ampli-
ar o foco sobre determinado problema, com o objetivo de detalhar os
aspectos de maior relevância, foi feita análise da situação da gestão nas
capitais quando estas estavam habilitadas em GPSM. Quando a capital
não estava habilitada nessa condição, foi analisado o município habili-
tado na GPSM com maior população.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

No momento em que o estudo foi realizado, em oito estados brasilei-


ros (AC, AP, AM, RO, BA, SP, ES e SC) a capital não se encontrava habili-
tada em GPSM. Embora, em alguns casos, os municípios analisados não
alcançassem porte e complexidade semelhante às capitais, nenhum esta-
do foi excluído do estudo, em decorrência da opção metodológica de
incluir pelo menos um município de cada estado brasileiro.
Em etapa seguinte à seleção dos municípios a serem estudados, foi
efetuada a identificação da esfera de governo responsável pelo paga-
mento dos prestadores de serviços ao SUS, localizados em municípios
em GPMS. Para análise dos pactos foram utilizados dados referentes
aos valores faturados no SIA e SIH/SUS, destinados ao pagamento de
serviços de média e alta complexidades, oferecidos pelos prestadores
públicos e privados em cada município selecionado. A opção foi traba-
lhar com os valores totais faturados e não com aqueles transferidos
fundo a fundo para os municípios. A escolha fundamenta-se na premis-
sa de que a identificação do gestor (estadual ou municipal) que autoriza
o pagamento dos prestadores de serviços é relevante para identificar os
pactos intergestores estabelecidos ao longo da implantação da NOB-
SUS 01/96. Para analisar a procedência dos pacientes e sua relação com
a gestão dos serviços, foram utilizados os dados do SIH/SUS.
Com base nas justificativas para divisão de responsabilidades colhi-
das durante o debate intergestores, buscou-se o entendimento da lógica
dos pactos firmados. Isso foi feito, inicialmente, através da análise da
situação da gestão, relacionada aos seguintes aspectos: gestão dos servi-
ços de alta complexidade; natureza jurídica dos prestadores relacionada
à gestão; fluxo de pacientes procedentes de outros municípios para aque-
les em GPSM em relação à gestão dos serviços; porte dos municípios em
cada estado e a influência deste fator sobre os pactos estabelecidos.

6. ANÁLISE DOS DADOS E OS RESULTADOS ENCONTRADOS


NESTE ESTUDO
O gráfico 2 demonstra dados relativos aos gastos globais com a as-
sistência de média e alta complexidades no conjunto de municípios ha-
bilitados em GPSM, nos vinte e seis estados brasileiros. A análise da
divisão de responsabilidades assumida por estados e municípios, ex-
pressa pelo percentual de recursos federais gastos com a assistência,
geridos pelos municípios em GPSM, durante o ano de 2001, exibe gran-
de diversidade de situações entre os estados. Enquanto alguns estados
transferiram acima de 90% de recursos de custeio da assistência para os
municípios em GPSM (AC, SC, PI, ES, AM, GO, PA, RS, RO e RJ), outros
transferiram menos de 50% dos recursos (CE, AP, RR, PE e SE).

72 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 2
Distribuição percentual dos recursos financeiros para assistência hospitalar e
ambulatorial, em municípios habilitados em GPSM, segundo gestão. Compe-
tência 2001.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
AC SC PI ES AM GO RS RO RJ PA MG PR MS MA AL MT BA SP RN PB T O CE AP RR PE SE

Gestão Municipal Gestão Estadual

Fonte: DDGA/SAS/MS.

6.1. D IVISÃO DE RESPONSABILIDADES POR TIPO DE SERVIÇO E NÍVEL DE COM-


PLEXIDADE

Com o objetivo de focar melhor a questão da divisão de responsabili-


dades e buscar o entendimento da lógica dos pactos cujas justificativas
eram baseadas na divisão de responsabilidade por tipo de serviços, foi
analisada a gestão da assistência hospitalar de forma separada da assis-
tência ambulatorial. O gráfico 3 ilustra a gestão dos recursos hospitalares
nos municípios em GPSM.
Na gestão hospitalar predomina a responsabilidade dos municípi-
os, sendo que em seis estados os municípios em GPSM têm 100% da
gestão: AC, ES, GO, PI, RS, e SC. Em nove outros estados (RN, MS, MT,
MG, PR, AM, RO, RJ, e PA) os municípios detêm mais de 90% dos recur-
sos despendidos para a assistência. Em outro extremo, no estado do
Amapá, não ocorreu transferência da gestão hospitalar; e nos estados
de Roraima e Sergipe essa transferência foi mínima. Em Pernambuco
menos de 40% dos recursos hospitalares estavam sob gestão municipal.
Essas constatações são bastante significativas, em função do tema
do estudo. Estados que gerem mais de 50% dos recursos hospitalares

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 73

segregar.pmd 73 9/29/2003, 12:56 PM


GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

em municípios em GPSM, provavelmente, tiveram mais de um critério


para a não-transferência dos serviços.

Gráfico 3
Distribuição percentual dos recursos financeiros para assistência hospitalar, em
municípios habilitados em GPSM, segundo gestão. Competência 2001

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
AC ES GO PI RS SC RN MS MT MG PR AM RO RJ PA AL PB MA BA SP CE TO PE SE RR AP

Gestão Municipal Gestão Estadual

Fonte: DDGA/SAS/MS.

No gráfico 4 constam dados referentes aos recursos ambulatoriais


transferidos ou pagos para custeio da média e alta complexidades em
municípios em GPSM nos estados. Como pode se observar, na gestão
ambulatorial a situação encontrada foi diferente. Dois estados transferi-
ram 100% dos recursos da assistência aos municípios em GPSM (AC e
SC). Nesses estados, a capital não está habilitada em GPSM. Em cinco
outros estados, mais de 90% dos recursos gastos estão sob gestão munici-
pal: PI, ES, RO e AM. Nos estados de TO, CE, PB, RN, PB e PE e SE, os
municípios em GPSM têm a gestão de menos 50% dos recursos despendidos
pelo Governo federal para custeio da assistência. Os dados de Sergipe
não podem ser considerados, uma vez que os dois únicos municípios
habilitados em GPSM tiveram a gestão implantada no final de 2001.
Na análise da gestão ambulatorial, ressalta-se que algumas ações
identificadas como de função estadual, como é o caso dos medicamentos
excepcionais, são faturadas através do Sistema de Informações Ambulatorial
(SIA-SUS) e aparecem normalmente como gasto realizado na capital do es-
tado. Tal fato, relacionado à modalidade de gestão da capital, pode influ-
enciar e distorcer os percentuais de recursos identificados em cada gestão.

74 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 4
Distribuição percentual dos recursos financeiros para assistência ambulatorial,
em municípios habilitados em GPSM. Segundo gestão, 2001

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
AC SC AM PI ES RO GO RJ PA RS MG PR MA MS AL AP SP BA MT RR T O CE PB RN PE SE

Gestão Municipal Gestão Estadual

Fonte: DDGA/SAS/MS.

Pelos dados apresentados nos três gráficos acima e buscando com-


provação para o argumento de não transferir serviços por serem de alta
complexidade e entendendo que a alta complexidade existe tanto na
área ambulatorial como hospitalar, percebemos que há problemas em
alguns estados. O Mato Grosso, por exemplo, apresenta alto percentual
de recursos sob gestão estadual na área ambulatorial (50%) em relação
à área hospitalar (1%). Podemos deduzir que serviços hospitalares de
alta complexidade ficaram sob gestão municipal, enquanto outros servi-
ços de média complexidade ambulatorial ficaram sob gestão estadual. É
provável que, em estados em que menos de 80% dos recursos estejam
com os municípios (MA, AL, MT, BA, SP, RN, PB, TO, CE, AP, RR, PE e
SE), o critério utilizado para essa divisão não seja apenas nível de com-
plexidade. A alta complexidade não representa este percentual de re-
cursos no conjunto de municípios em GPSM nesses estados.
Buscando ampliar informações que contribuíssem para o entendimento
dos pactos objeto do estudo e ainda com referência ao nível de complexi-
dade dos serviços, foi analisada a divisão de gestão da alta complexidade
nas capitais em cada estado quando esta estava habilitada em GPSM.
Quando isso não ocorria, foi analisado o maior município habilitado nes-
sa forma de gestão. O gráfico 5 apresenta a proporção de recursos faturados
na alta complexidade ambulatorial, por nível de gestão.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 75

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Em quatro estados, os maiores municípios em GPSM não têm qual-


quer serviço de alta complexidade ambulatorial em seu território. A aná-
lise deste aspecto ficará, portanto, prejudicada nos seguintes municípios:
Senador Guiomar/AC; Manacapuru/AM; Santana/AP; e Ji-Paraná/RO. Em
João Pessoa/PB, Recife/PE, Natal/RN, Boa Vista/RR e Aracaju/SE, todos
os serviços de alta complexidade localizados na capital estão sob gestão
estadual. Em três municípios, a gestão da alta complexidade está exclusi-
vamente sob gestão municipal: Linhares/ES, Teresina/PI e Joinville/SC.
Nos demais municípios, a gestão da alta complexidade está dividida
entre estados e municípios. Nove municípios têm a gestão de mais de
50% dos recursos da alta complexidade ambulatorial: Maceió/AL, Goiânia/
GO, São Luís/MA, Belo Horizonte/MG, Campo Grande/MS, Belém/PA,
Curitiba/PR, Rio de Janeiro/RJ e Porto Alegre/RS. Em cinco municípios, a
gestão dos recursos é de menos de 50%: Vitória da Conquista/BA, Forta-
leza/CE, Cuiabá/MT, Campinas/SP e Palmas/TO. Portanto, se analisar-
mos apenas a gestão ambulatorial de alta complexidade, podemos con-
cluir que os estados de PB, PE, RN e RR podem ter optado pelo critério de
divisão de responsabilidades da gestão da alta complexidade.

Gráfico 5
Proporção do gasto com internação de alta complexidade ambulatorial nos mu-
nicípios analisados2 segundo gestão. Competência 2001

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Recife
Vitória da Conquista

Belo Horizonte

Boa Vista
Teresina

Porto Alegre
São Luis
Manacapuru

Campo Grande
Goiânia
Senador Guiomard
Maceió

Fortaleza

Rio de Janeiro

Ji-Paraná
Santana

Natal

Aracaju
Cuiabá

João Pessoa

Curitiba
Basília

Joinville
Belém
Linhares

Palmas
Campinas

Gestão Municipal Gestão Estadual

Fonte: DDGA/SAS/MS.

2
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.

76 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

O gráfico 6 mostra a gestão da alta complexidade hospitalar. Em


cinco estados, os maiores municípios em GPSM não têm qualquer servi-
ço de alta complexidade hospitalar em seu território, conforme informa-
ções do SIH/SUS (Senador Guiomar/AC, Manacapuru/AM, Santana/AP,
Vitória da Conquista/BA e Ji-Paraná/RO). Em treze estados a gestão é
exclusivamente dos municípios em GPSM: Linhares/ES, Goiânia/GO,
Belo Horizonte/MG, Campo Grande/MS, Cuiabá/MT, Belém/PA, João
Pessoa/PB, Teresina/PI, Curitiba/PR, Rio de Janeiro/RJ, Natal/RN, Por-
to Alegre/RS e Joinville/SC. A gestão é dividida entre estados e municí-
pios em Fortaleza/CE, São Luís/MA, Campinas/SP e Palmas/TO. Em três
estados a gestão é exclusivamente estadual: Recife/PE, Boa Vista/RR e
Aracaju/SE. Destaca-se que, em João Pessoa/PB, 100% da alta complexi-
dade ambulatorial estavam com o estado e 100% da gestão da alta com-
plexidade hospitalar estavam com o município.
Em três estados (PE, RR e SE) a análise dos dados da assistência no conjun-
to reforça o argumento de que a gestão dos serviços de alta complexidade foi
um critério para a divisão de responsabilidades entre estados e municípios.

Gráfico 6
Proporção do gasto com internação de alta complexidade hospitalar nos municípios
analisados3 segundo gestão. Competência 2001

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Recife
Vitória da Conquista

Belo Horizonte

Boa Vista
Teresina

Porto Alegre
São Luis
Manacapuru

Campo Grande
Goiânia
Senador Guiomard
Maceió

Fortaleza

Rio de Janeiro

Ji-Paraná
Santana

Natal

Aracaju
Cuiabá

João Pessoa

Curitiba
Basília

Joinville
Belém
Linhares

Palmas
Campinas

Gestão Municipal Gestão Estadual

Fonte: DDGA/SAS/MS.

3
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 77

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

6.2. D IVISÃO DE RESPONSABILIDADES DE ACORDO COM A NATUREZA JURÍDI-


CA DOS PRESTADORES

Um argumento presente em estados que não aceitam transferir todos


os serviços aos municípios em GPSM é que os serviços estaduais não
devem ir para a gestão de municípios, vez que eles estes são mantidos
pelos recursos do tesouro do estado. Alguns estados defendem também a
não-transferência da gestão dos hospitais universitários, considerando
que estes têm importância estratégica no sistema de referência.
A seguir será analisada a natureza jurídica dos prestadores em rela-
ção à gestão nas capitais GPSM ou no maior município em GPSM. O
objetivo desta análise é verificar se a questão influenciou na divisão de
responsabilidades entre estados e municípios, durante o processo de
descentralização.
A análise da relação entre gestão dos recursos ambulatoriais e natu-
reza jurídica dos prestadores será realizada separadamente da análise
da gestão hospitalar. Na análise da gestão ambulatorial, é importante
lembrar que algumas ações identificadas como função estadual são
faturadas no Sistema de Informações Ambulatorial (SIA-SUS) e apare-
cem normalmente como gasto realizado na capital do estado. Esse é o
caso, por exemplo, dos medicamentos excepcio nais. Essa questão não
será analisada em detalhe, mas poderá, no futuro, ser objeto de outro
estudo. A presença do estado na gestão é desejável para traduzir a res-
ponsabilidade dessa esfera naquilo que representa o seu novo papel. O
quadro 2 apresenta a gestão dos recursos ambulatoriais nos municípios
selecionados, relacionando a gestão à natureza jurídica dos prestadores.
A análise realizada constata que apenas dois municípios, que não
são capitais, não têm a gestão ambulatorial dividida com o estado:
Linhares/ES e Manacapuru/AM. Em dezesseis estados, a gestão sobre o
prestador estadual está dividida: PA, RO, MS, PR, RO, CE, GO, PB, AL,
RN, RS, RJ, MA, AC, PI e BA. Por outro lado, nem tudo o que aparece
como gestão estadual justifica o argumento acima. Por exemplo, no caso
de Senador Guiomar/AC e Vitória da Conquista/BA,que não são capi-
tais, a gestão sobre os prestadores estaduais está dividida. Em sete
municípios, a totalidade dos serviços prestados pelo prestador estado
está sob gestão estadual: Aracajú/SE, Belo Horizonte/MG, Campinas/
SP, Cuiabá/MT, Palmas/TO, Recife/PE e Santana/AP.

78 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Quadro 2
Gestão dos recursos financeiros para a assistência ambulatorial no SUS, segundo
natureza jurídica dos prestadores, por municípios selecionados4. Competência 2001

Fonte: DDGA/SAS/MS.

O quadro 3 apresenta dados referentes aos pactos estabelecidos entre


os estados e os municípios em GPSM na gestão hospitalar, relacionados
à natureza jurídica dos prestadores. No município de Santana/AP não
existia serviço hospitalar. A gestão hospitalar está bem menos dividida
e os municípios habilitados em GPSM gerem a maioria dos prestadores.
Quando se analisa a divisão dos prestadores assumida entre estados e
municípios, verificamos que são as unidades de natureza pública esta-
dual que mantêm maior participação do estado na gestão. Isto parece
mostrar que, quando a gerência dos serviços é estadual, a dificuldade
em transferir a gestão dos serviços é maior.
Existe receio, por parte de alguns estados, de que os municípios não
paguem ao estado pelos serviços prestados com a mesma regularidade

4
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 79

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

do Ministério. Além disso, quando os serviços municipais ficam sob ges-


tão estadual, o teto financeiro desses serviços é definido diretamente pelo
estado, enquanto que, depois de transferida a gestão, o limite financeiro
desses serviços tem que ser negociado com o respectivo município. Em
alguns municípios ocorrem atrasos no pagamento dos serviços estaduais
e outras vezes os limites financeiros desses serviços ficam limitados, devi-
do ao limite do teto municipal. Os municípios argumentam, em alguns
casos, que o estado investe pouco na saúde e que, portanto, ele deveria
arcar com os custos dos serviços sob sua gerência. Tal procedimento,
assumido por poucos municípios, serve como argumento para que a
discussão do comando único sobre os prestadores estaduais ganhe resis-
tência em alguns estados.

Quadro 3
Gestão dos recursos financeiros para a assistência hospitalar no SUS, segundo
natureza jurídica dos prestadores, municípios selecionados5 . Competência 2001

Fonte: DDGA/SAS/MS.

5
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.

80 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

6.3. D IVISÃO DE RESPONSABILIDADES, CONSIDERANDO-SE SERVIÇOS DE REFE-


RÊNCIA

Argumento bastante utilizado pelos estados que propõem divisão


na gestão em municípios em GPSM é que os serviços que recebem
população de outros municípios não deveriam ser municipalizados.
Assim, espera-se que os serviços municipalizados devem atender à
população própria, e aqueles que estão sob gestão estadual devem
atender predominantemente à população de outros municípios.
No gráfico 7, serão analisadas as internações hospitalares realiza-
das nas capitais em GPSM (quando estas não estiverem em GPSM, foi
escolhido o maior município do estado nesta condição de gestão), de
pacientes residentes fora do município analisado.

Gráfico 7
Proporção do gasto com internações nos municípios analisados6 segundo proce-
dência do paciente e gestão. Competência 2001

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Recife
Belo Horizonte

Boa Vista
Teresina
Manacapuru

Vitória da Conquista

Fortaleza

Ji-Paraná
Maceió

Goiânia
Senador Guiomard

Porto Alegre
Santana

São Luis

Aracaju
Campo Grande
Cuiabá

Rio de Janeiro

Joinville
Curitiba
Basília

João Pessoa

Natal
Belém
Linhares

PacientePaciente
de Fora -de Fora - Gestão
Gestão Municipal PacientePaciente
de Fora-de Fora- Gestão
Gestão Estadual
MunicipalMunicipal EstadualEstadual
PacientePaciente Residente
Residente - Gestão- Municipal
Gestão PacientePaciente Residente
Residente - Gestão- Gestão
Estadual
MunicipalMunicipal EstadualEstadual

Fonte: DDGA/SAS/MS.

No gráfico acima podemos ver que em 14 municípios (excluído


Brasília) a gestão é municipal e os serviços atendem tanto à população

6
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 81

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

própria quanto a referenciada (Senador Guiomard/AC, Vitória da Con-


quista/BA, Linhares/ES, Goiânia/GO, Campo Grande/MS, Cuiabá/MT,
Belém/PA, João Pessoa/PB, Teresina/PI, Rio de Janeiro/RJ, Natal/RN, Ji-
Paraná/RO, Porto Alegre/RS e Joinville/SC). Em dois municípios
(Manacapuru/AP e Santana/AM), a gestão hospitalar é estadual e os
serviços atendem tanto à população do próprio município quanto a
referenciada. Em nove municípios (Maceió/AL, Fortaleza/CE, São Luís/
MA, Recife/PE, Curitiba/PR, Boa Vista/RR, Aracaju/SE, Campinas/SP e
Palmas/TO) a gestão hospitalar é dividida entre o estado e o município,
e os serviços atendem tanto à população própria quanto a referenciada,
independentemente da gestão. Belo Horizonte/MG é o único município
entre os analisados que apresenta situação peculiar: o estado gere um
pequeno percentual de internações no município e elas atendem exclu-
sivamente à população não-residente em Belo Horizonte.

6.4. A INFLUÊNCIA DO PORTE POPULACIONAL DOS MUNICÍPIOS EM GPSM NOS


PACTOS D E GESTÃO

Neste item serão analisados dados relativos ao porte dos municípios


em GPSM, em cada estado, e a influência desse fator sobre o modelo de
gestão assumido. A NOB-SUS 01/96 permitiu que qualquer município
brasileiro pudesse pleitear a GPSM, independentemente de porte, locali-
zação e papel no sistema. Entre os 562 municípios habilitados nessa mo-
dalidade de gestão, até dezembro de 2001, encontram-se municípios de
todos os portes. O menor deles é Santópolis de Aguapeí/SP, com 3.810
habitantes; e o maior é o Rio de Janeiro, com 5.897.485 habitantes.
A pergunta que surge quanto ao porte do município que se habili-
tou em cada estado é: este aspecto pode ter influenciado o modelo de
gestão assumido? A divisão de comando na capital é em geral mais
conflituosa do que em municípios do interior. Na capital estão localiza-
dos os serviços de maior complexidade e visibilidade político-adminis-
trativa. Esses fatos, associados aos conflitos político partidários freqüen-
tes entre o estado e a capital, fazem com que a habilitação da capital
seja um fator de tensão.
Para contribuir na análise proposta, serão apresentados, no gráfico
8, dados dos municípios habilitados em GPSM, por porte populacional,
em cada estado. Os dados contidos no gráfico requerem cuidado na
análise, considerando que nos estados cujo número de municípios ha-
bilitados em GPSM é pequeno (AC, AP, MT, PI, RR, e SE) o porte dos
municípios pode parecer mais uniforme do que nos estados cujo núme-
ro de municípios habilitados é maior. Entretanto, é possível visualizar a

82 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

composição do porte dos municípios por estado e confirmar questões já


analisadas anteriormente.
Em seis estados foram habilitados municípios com menos de dez mil
habitantes: ES, GO PA, PR SP e TO. Em 23 estados foram habilitados
municípios acima de 100 mil habitantes: AL, BA, CE, ES, GO, MA, MG,
MS, MT, PA, PB, PE, PI, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE SP e TO. A análise
desse cenário frente aos modelos de gestão presente nos estados ilustra
a premissa de que quanto maior o município, mais complexa é a trans-
ferência da gestão. Analisando este gráfico frente aos modelos de ges-
tão adotados pelos estados, observamos que, em alguns estados que
têm número significativo de municípios com população acima de 100
mil habitantes, os municípios têm a gestão de mais de 90% dos recursos
da assistência (SC, ES, AM, GO, PA, RS, RO e RJ), enquanto que em
outros estados que têm características parecidas com os demais os mu-
nicípios gerem menos de 50% dos recursos (CE, PE e SE).

Gráfico 8
Percentual de municípios habilitados em GPSM, de acordo com o porte
populacional, 2001

Fonte: DDGA/SAS/MS.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 83

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

7. POSSIBILIDADES DE SUPERAR PROBLEMAS NOS PACTOS


DE GESTÃO: A PERSPECTIVA DA NOAS-SUS
A NOB-SUS 01/96 trouxe significativos avanços para o processo de
implantação do SUS no Brasil, mas ocasionou alguns problemas ainda
a serem equacionados. No final da década de 1990, os atores envolvi-
dos com a implantação do SUS sinalizavam problemas com a
descentralização, que pautavam por uma discussão quanto à elabora-
ção de nova norma operacional. Ao longo do ano de 2000, o Ministério
da Saúde coordenou o debate do processo de descentralização no Siste-
ma Único de Saúde. Os foros dessa discussão e dos acordos correspon-
dentes, com as representações nacionais dos Secretários Estaduais e
Municipais de Saúde, foram a Comissão Intergestores Tripartite e o Con-
selho Nacional de Saúde.
A divisão de responsabilidades entre estados e municípios foi
identificada como importante desafio para os gestores do SUS. Os di-
versos critérios adotados na divisão de responsabilidades para a gestão
dos sistemas vistos anteriormente resultaram na fragilidade do coman-
do único com repercussões para a organização funcional do sistema.
Frente a isso, as estratégias consensuais entre os gestores na revisão da
NOB-SUS 01/96 eram de que a descentralização deve contribuir para
diminuir áreas pouco definidas das responsabilidades nas relações do
estado e dos municípios. Dois pressupostos sustentavam os acordos:
fortalecer o papel do estado nas funções coordenadoras do Sistema Es-
tadual de Saúde; e municípios habilitados em GPSM deveriam ser os
responsáveis pela gestão de todos os prestadores localizados em seu
território (comando único).
A nova Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS-SUS
01/01), construída a partir dessas estratégias e pressupostos consensuais
e acordados, teve como objetivo alcançar “maior eqüidade na alocação
de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em
todos os níveis de atenção” (Brasil/MS, 2001). Para atingir esse objeti-
vo, a NOAS estabelece a regionalização como macroestratégia para o
aprimoramento do processo de descentralização. Propõe, ainda, o des-
dobramento das estratégias em três ações articuladas: a elaboração do
Plano Diretor de Regionalização (PDR) e de diretrizes para a organiza-
ção regionalizada da assistência; o fortalecimento das capacidades
gestoras do SUS; e novos critérios de habilitação de estados e municípi-
os às condições de gestão do SUS.
No texto da NOAS, para garantir as funções da esfera estadual de
coordenação do acesso de referência, foram criados dois mecanismos

84 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

importantes. O primeiro é a programação pactuada e integrada da assis-


tência (PPI), consolidada através de um instrumento eletrônico (SIS PPI).
Tal instrumento consolida os pactos acordados para divisão dos recur-
sos e explicita os recursos destinados à população residente e os desti-
nados à população de referência. O segundo mecanismo consiste no
Termo de Garantia de Acesso, assinado pelos gestores estadual e muni-
cípios habilitados em GPMS pela NOAS. Foi criado também o Termo de
Compromisso Entre Entes Públicosm, que dá a garantia de que mesmo
no teto do município em GPSM, recursos destinados às unidades de
natureza pública estaduais sejam repassados diretamente do Fundo
Nacional de Saúde ao estado.
Entretanto, conforme evidenciado nas análises anteriores, a ques-
tão do consenso quanto à melhor divisão de responsabilidades entre
estados e municípios era bastante complexa. Antes mesmo da implanta-
ção da NOAS, surgiu no CONASS um movimento para alterar o texto da
norma em dois pontos. O primeiro referia-se ao fortalecimento dos ins-
trumentos definidos para controlar os recursos de referência alocados
nos municípios em GPSM. E, o segundo, permitir que módulos
assistenciais pudessem ser qualificados mesmo mantida a gestão da sede
sob responsabilidade estadual7 .
Os instrumentos definidos para a organização da assistência, estabe-
lecidos pela NOAS, vêm-se caracterizando como importantes ferramentas
de planejamento dos Sistemas Estaduais de Saúde. Embora o papel coor-
denador dos estados venha sendo instrumentalizado, o mesmo não vem
ocorrendo quanto à adesão dos municípios à NOAS. Alguns fatores po-
deriam estar dificultando a adesão dos municípios à NOAS, associados à
sistemática de habilitação condicionada ao papel do município no PDR
estadual; aos baixos indicadores na avaliação da atenção básica; aos bai-
xos incentivos financeiros adicionais para atenção básica; à exigência de

7
Em dezembro de 2002, quinze estados encontravam-se habilitados na NOAS-SUS: quatorze
na gestão plena do sistema estadual (PA, MS, MT, GO, DF, PR, SC, RJ, CE, AL, SE, PB, MG e RS)
e um na gestão avançada do sistema estadual (AP). Os estados, ao pleitearem a habilitação,
devem encaminhar o cronograma de ajuste do comando único no estado aprovado pela CIB
e CES respectivos. Esse instrumento busca superar a divisão de comando nos municípios
habilitados em GPSM pela NOB-SUS 01/96. Em alguns estados, os ajustes estão sendo feitos
(CE, MS e PB). Entretanto, em alguns estados, onde as partilhas de responsabilidades existiam
com força sustentada pela participação estadual na gestão de prestadores, em municípios
habilitados em GPSM, estes não se habilitaram. Por outro lado, em alguns estados habilitados a
questão do comando já estava superada e o entendimento era de que o comando sobre os
prestadores deveria ficar com os municípios habilitados em GPSM. Nestes estados o ajuste foi
possível, o que representa menor esforço (RJ, MG, PR e SC).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

referência unicêntrica para município-sede de módulo assistencial; ao


acompanhamento fragmentado da assistência e da atenção básica pelo
MS; a exigências da Lei de Responsabilidade Fiscal; e a relações entre
estado e municípios afetadas pelo ano eleitoral.
O processo de habilitação do município, na sistemática da NOAS,
estava atrelado à habilitação do estado. Assim, em decorrência da
renegociação de alguns pontos da NOAS 01/01e a edição da NOAS/SUS
01/02, durante dezoito meses não ocorreram habilitações municipais.
Além disso, alguns estados não se organizaram para se habilitar. Poste-
riormente, esse ponto da norma foi alterado e hoje os municípios loca-
lizados em estados não-habilitados podem se habilitar. As novas res-
ponsabilidades que o município habilitado deve assumir a partir da
implantação da NOAS não encontraram correspondência com os valo-
res financeiros adicionais propostos (PABA e M1).
A referência unicêntrica, por sua vez, para o município-sede do módulo
assistencial, enfrentou grandes problemas durante a negociação da PPI.
Nesse particular, o deslocamento do financiamento de procedimentos da
média complexidade ambulatorial (M1) de municípios satélites que já dis-
põem desses serviços para municípios sede de módulo parece não ser
viável. A estrutura do Ministério da Saúde, na forma que se encontrava,
dificultou um processo integrado e articulado de acompanhamento da
NOAS, principalmente em relação à atenção básica e ao Sistema de
Informação em Orçamentos Públicos de Saúde, que são requisitos para
a habilitação. A Lei de Responsabilidade Fiscal, por seu turno, tornou os
gestores mais cautelosos para assumir novas responsabilidades, princi-
palmente frente aos limites e compressão financeira. Um último fator se
refere ao contexto eleitoral do ano de 2002, no qual as relações entre
estados e municípios são afetadas por disputas políticas.

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho procurou conjugar uma avaliação dos
determinantes locais com aqueles definidos pelo governo central,
objetivando, em primeiro lugar, proceder a uma análise realista da
diversidade dos processos de descentralização em curso. E, em
segundo lugar, buscar associar um conjunto de condições afetas à
capacidade de planejamento e gestão e do porte dos municípios com
variáveis de cobertura e gastos com assistência à saúde, no sentido
de conferir uma base empírica às categorizações dos pactos de ges-
tão de assistência à saúde.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tal empreendimento, ainda que restrito, pode descrever e analisar a


variedade dos pactos intergestores assumidos durante o processo de
descentralização da gestão. Embora não objetivasse propor soluções
para os intricados problemas da reprodução nos níveis subnacionais da
fragmentação das ações assistenciais, de vigilância sanitária e vigilância
epidemiológica que estruturaram o Sistema de Saúde brasileiro, este
trabalho indica a importância de que, nos pactos intergestores no SUS,
a questão da eqüidade e da integralidade caminha em direção à organi-
zação regional, conforme argumentam Teixeira, Paim et al. (2000).
A importância de maior detalhamento das trajetórias da
descentralização, a partir da análise da interação das três esferas de go-
verno expressa à primeira vista, que as variáveis político-institucionais
locais são as que definem os reais modelos de habilitação e de gestão, e
certa inocuidade da capacidade indutora do Ministério da Saúde. No sen-
tido contrário das teses que destacam as condições locais dos estados e
municípios, situam-se aqueles que julgam que o Ministério da Saúde de-
termina os rumos do processo de descentralização. O poder de indução
desse ministério seria diretamente proporcional aos recursos financeiros
controlados pelo poder central. Alguns autores ressaltam características
democratizantes da descentralização, como o funcionamento de milhares
de conselhos de saúde, mas reafirmam que o processo em curso não
rompe com a tradição centralizadora das políticas de saúde (Elias, 2001).
Uma possível contribuição do presente estudo é buscar categorias
mais adequadas para analisar o processo de descentralização dos siste-
mas assistenciais em curso e repensar, mediante uma avaliação crítica, a
formulação de novas estratégias de descentralização voltadas à constru-
ção de um Sistema de Saúde Público de alcance universal e equânime.
As evidências sobre as relações entre o processo de descentralização
dos serviços e das ações de saúde e a ampliação de cobertura e melhoria
das condições de saúde não só se fazem notar no âmbito assistencial,
mas talvez adquiram mais nitidez na dimensão gerencial. As distintas
estratégias que foram sucessivamente desenhadas para viabilizar o SUS
nos últimos dez anos revelam as complexas possibilidades de
reinterpretação das diretrizes de descentralização.
Apesar de proposta pela Constituição Brasileira em 1988, fortalecida
pela Lei Orgânica da Saúde, em 1990, regulamentada pelas normas
operacionais, a descentralização do sistema de saúde é, ainda hoje, um
ponto de muita polêmica e conseqüentemente de muita negociação nas
instâncias deliberativas do SUS. O sistema se organiza para a população

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

e sofre as influências da sociedade. Desta forma, a descentralização é


permeável às influências político, sociais e culturais, fazendo com que
sua implantação seja diferente em cada canto deste país. É importante
lembrar também que fora do circuito restrito dos gestores do SUS, exis-
tem prestadores de serviços ao SUS, fornecedores, a saúde suplementar,
os prefeitos, vereadores, deputados e tantos outros que acompanham e
influenciam o modo como o sistema se organiza. Infelizmente não se
percebe ainda um amplo movimento de usuários em defesa da organiza-
ção do SUS e muitas vezes o sistema se move por interesses de caráter
privado, que não são os da maioria da população. O sistema deveria ser
organizado para atender às necessidades da população, mas a oferta de
serviços é ainda hoje, o eixo orientador mais forte do sistema.
Portanto, não se pode deixar de reconhecer que a descentralização
altera as relações de poder na área da saúde e que, em alguns casos, as
secretarias estaduais e até mesmo os governadores lutam para manter o
mando sobre determinados serviços ou sobre determinadas funções. O
poder de atender às pessoas, ou de contratar prestadores, ou de autori-
zar AIHs é, às vezes, mais concreto do que o poder de coordenar o
Sistema Estadual de Saúde. Os estados que descentralizaram para os
municípios a relação com os usuários do sistema, com os prestadores e
fornecedores mudaram sua forma de fazer política. Suas relações mais
importantes passam a ser com os prefeitos e Secretários de Saúde e sua
legitimidade se dá pela capacidade de coordenação e liderança. É difícil
assumir essas atribuições, quando o estado é forte prestador de servi-
ços e disputa os recursos com os demais gestores, ao invés de equili-
brar as relações entre eles.
Por seu turno, tampouco é plausível supor um comportamento uni-
forme do Ministério da Saúde. Durante a implantação do SUS, ora mais,
ora menos, ele demonstra ambivalência na condução do processo. Sem
dúvida nenhuma, desde 1992, o Ministério da Saúde vem induzindo o
processo de descentralização, inclusive com incentivos financeiros. Por
outro lado, o Ministério da Saúde induz também ações de caráter local,
com repercussão direta sobre os prestadores de serviços. Estas ações,
em alguns casos, alcançam ótimos resultados e repercutem na amplia-
ção do acesso para os usuários do SUS, mas muitas vezes podem difi-
cultar a gestão do sistema local.
Uma importante questão que se coloca é até que ponto o Ministério
da Saúde pode induzir ações assistenciais, sem ferir a peculiaridades ou
as especificidades dos sistemas locais? Quais ações devem ser induzidas
diretamente pelo Ministério da Saúde? Se ficar entendido que o Ministério

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

da Saúde deve induzir políticas para melhoria do acesso da população


ao sistema, qual a melhor forma de fazê-lo? Outro aspecto que ilustra a
dubiedade do processo de trabalho do Ministério da Saúde pôde ser
observado durante a implantação da Programação Pactuada e Integrada
(PPI). A condução da PPI dos recursos relativos à assistência, coordena-
da pelo Ministério da Saúde e elaborada pelos estados/municípios, se
deu de forma paralela à condução de várias estratégias que continua-
vam fatiando os tetos financeiros, já descentralizados.
O fato de a representação da CIT ser paritária entre os três níveis de
governo não garante automaticamente igual peso para os três gestores,
nas decisões. Normalmente o Ministério da Saúde tem maior peso nas
decisões da CIT, assim como os estados têm maior peso nas decisões
das CIB. O espaço de negociação das comissões intergestores é, ainda
hoje, quase que exclusivamente, espaço para discussão da destinação
dos recursos federais a serem alocados no SUS. A discussão da alocação
dos recursos estaduais e municipais para o SUS não é objeto de pauta
da CIT e nem da maioria das CIB. Apesar dos problemas, essas instânci-
as devem ser fortalecidas ainda mais, superando as deficiências.
As normas operacionais publicadas são as que podem ser pactuadas
em determinado momento da história da implantação do SUS. A diver-
sidade de realidades apresentada pelos estados brasileiros faz com que
as normas sejam muitas vezes inadequadas para alguns, ambivalentes e
até contraditórias. A NOB-SUS 01/96 definiu que a gestão da prestação
de serviços deveria ser municipal, mas abriu prerrogativas às CIB para
definirem pactos diferentes.
Como conseqüência, as habilitações dos municípios em GPSM não se
deram da mesma forma em todos os municípios brasileiros, que aderiram
a ess modalidade de gestão. A flexibilização das determinações contidas
na NOB-SUS 01/96 permitiu que a divisão de responsabilidades entre
estados e municípios fosse bastante variada em todo o Brasil.
A análise do processo de descentralização nos leva a crer que a
descentralização dos serviços e funções do estado para as capitais é,
quase sempre, mais conflituosa doe para os demais municípios. De um
modo geral, os municípios de maior porte enfrentam mais dificuldades
para assumirem a totalidade dos serviços, quando se habilitam. Da
mesma forma, existe dificuldade maior em transferir para os municípios
a gestão de serviços que são de gerência estadual.
A dificuldade em negociar aumento de limites financeiros para os
serviços estaduais e o atraso do pagamento dos serviços são as principais

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

dificuldades alegadas pelos estados. O fato de a gestão dos serviços


estar com o município habilitado em GPSM ou com o estado ou até
mesmo dividida entre os dois não interfere no acesso dos pacientes
referenciados. Melhor dizendo, não se pode afirmar que a restrição de
acesso é característica nos municípios em GPSM, que assumiram a tota-
lidade dos serviços em seu território.
Em síntese, constata-se que, na maioria dos casos, a divisão de respon-
sabilidades observada, entre estados e municípios habilitados em GPMS,
não se apresentou com uma lógica pautada em uma razão sistêmica. Em
grande parte dos estados, houve mais de um critério para a não-transferên-
cia dos serviços pelo estado. Parece que não houve um só critério mais
relevante e sim uma soma de critérios. Nos estados em que o comando está
dividido nos municípios em GPSM, não se encontrou uma lógica que aju-
dasse a organizar o sistema; ao contrário, esta divisão dificultou a
estruturação do sistema e, muitas vezes, pareceu fruto de casuísmos locais.
A divisão de responsabilidades estabelecida entre estados e municí-
pios habilitados em GPSM, durante a vigência da NOB-SUS 01/96, foi
identificada como um problema a ser enfrentado durante a elaboração
das NOAS 01/01 e 01/02. Reconhecendo os graves problemas trazidos
para a gestão do SUS, devido à divisão de comando sobre os prestadores
dentro do território de um município, a NOAS-SUS radicalizou, fazendo
dois movimentos: o primeiro, no sentido de fortalecer o papel do esta-
do em suas funções coordenadoras, e o segundo, determinando que os
municípios habilitados em GPSM sejam responsáveis pela gestão de to-
dos os prestadores localizados no âmbito de seu município.
Não há muita dúvida de que a NOAS está sendo um importante
instrumento de indução no planejamento das ações do estado, fortale-
cendo seu papel coordenador.A dúvida que se coloca hoje quanto à
NOAS diz respeito ao pequeno número de municípios que pediram a
sua habilitação. Vários são os fatores que podem estar trazendo essa
dificuldade, mas a verdade é que a NOAS só se implanta, de fato, a
partir do momento em que regiões de saúde estiverem qualificadas, o
que não pode ocorrer sem que os municípios estejam habilitados. É
muito importante que os atores/gestores do SUS estejam atentos e pos-
sam continuar modificando a NOAS (ela já sofreu algumas modificações
neste sentido), fazendo dela um instrumento de organização dos siste-
mas municipais e regionais de saúde.
Os estados que se habilitaram e que já tiveram municípios habilita-
dos em GPSM pela NOAS-SUS 01/02 estão gradativamente superando a

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

divisão de comando sobre os prestadores. Há, no entanto, que se per-


guntar se os estados que resistem à lógica do comando único sobre os
prestadores irão aderir à NOAS. E, se não aderirem, os municípios loca-
lizados nesses estados permanecerão com o comando dividido sobre os
prestadores? É desejável que o Ministério da Saúde venha a incentivar
os estados que aderirem à Gestão Plena do Sistema.
A NOAS estimulou, em quase todos os estados brasileiros, o debate
sobre o acesso da população aos serviços. Essa norma foi a que mais
trabalhou as questões referentes à organização dos serviços e ao aces-
so. Curiosamente, ela não conseguiu influenciar decisivamente as ações
do Ministério da Saúde.
Apesar de conter importante estratégia para organização do sistema,
a maioria dos atos normativos do Ministério publicados no período de
vigência da NOAS não fez referência a ela. Não podemos dizer que ela
foi o eixo orientador nem mesmo de toda a assistência. O papel de
condução para a elaboração, negociação e implantação da NOAS ficou
quase restrito à Secretaria de Assistência à Saúde. Esta prática do Minis-
tério da Saúde induziu processos divergentes nos estados e municípios
e é alvo de muitas críticas por parte de gestores estaduais e municipais.
Este trabalho indica que novos estudos deverão ser realizados,
no sentido de detalhar pontos que não foram devidamente elucidados.
Exemplo disso é a melhor identificação dos grupos de procedimentos
ambulatoriais, que estão sob gestão estadual. A partir desta análise,
será passível entender melhor se o novo papel do estado está se conso-
lidando, ou se continua disputando com os municípios a gestão de to-
dos os procedimentos.
Há também que se registrar a insuficiência deste estudo, uma vez
que não houve, durante sua realização, visita aos estados ou entrevis-
tas com os gestores envolvidos. É provável que, se isso ocorrer, muitos
dados passarão a ter outro sentido.
O processo de implantação e consolidação do SUS no Brasil é um
desafio que continua se colocando todos os dias para os atores/gestores
desse imenso Sistema Público de Saúde. Quanto mais se faz, mais há por
fazer. A busca da universalidade e da eqüidade – conquistadas como
direitos da população brasileira –, ao lado da premissa da organização de
um sistema que seja único e se estruture de foram descentralizada, com
participação de mais de cinco mil gestores e com controle social forte,
colocam como pauta permanente a avaliação de todo o processo de
descentralização. Este artigo pretende contribuir com essa discussão.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 91

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

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T EXT OS N O R M AT I VO S X C O N T E X TO S L O C A I S : E S T U D O DE C A S O
SOBRE OS D ILEMAS DO P ROCESSO DE D ESCENTRALIZAÇÃO DA S AÚDE

Lúcia de Fátima Nascimento de Queiroz

1. INTRODUÇÃO
Este ensaio aborda alguns aspectos relacionados ao processo de
descentralização da gestão da assistência e de sua tradução concreta, a
transferência de recursos e responsabilidades gestoras para estados e mu-
nicípios no estágio atual de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS).
A partir do caso do estado do Tocantins, são discutidas as condições
de implantação de um dos modelos de descentralização da gestão da
assistência identificados no país, decorrentes do processo desencadea-
do a partir da promulgação da Constituição Federal de 1988 e da publi-
cação das quatro Normas Operacionais Básicas (NOB-SUS), editadas
entre 1991 e 1996, e da Norma Operacional da Assistência (NOAS-SUS),
nas suas duas versões, 01/2001 e 01/2002.
Neste sentido, foram analisadas variáveis relacionadas ao processo
de criação de capacidade gestora no nível subnacional e às estratégias
de enfrentamento de dificuldades na formulação descentralizada de
políticas e no exercício estadual das funções gestoras setoriais.
A proposta consiste em focalizar as especificidades do caso brasilei-
ro e as formas de condução do processo de descentralização setorial, a
partir das questões: que sistema de saúde tem resultado do confronto
entre as normas setoriais e o cotidiano institucional e político do país?
Qual sua tradução prática nas instituições gestoras e assistenciais? Quais
resultados tangíveis do processo de descentralização podem ser identi-
ficados nas estruturas gestoras estaduais?
Foram estudadas condições contextuais consideradas relevantes na
constituição da feição que o processo de descentralização da saúde tem
assumido no âmbito local, visando, a partir do caso estudado, a atender
aos seguintes objetivos:

• identificar as oportunidades de organização setorial que o pro-


cesso descentralizador tem aportado às esferas subnacionais, no
que concerne à estruturação gerencial, à implantação de novos
modelos de gestão e de organização assistencial, ao financiamento
setorial e à redefinição das relações público-privadas;

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

• identificar as interferências dos contextos locais sobre o processo


de descentralização, mormente aquelas relacionadas ao modo de
gestão estadual do SUS, às condições de estruturação das Secreta-
rias Estaduais de Saúde e de acumulação de capacidade gestora,
com destaque para as diferentes interpretações acerca das atribui-
ções de cada esfera de poder e sua determinação na diversidade
de modalidades de descentralização existentes no país.
O estudo de caso, de caráter exploratório, foi o método de análise
escolhido para identificar elementos metodológicos relevantes, capazes
de contribuir na compreensão das racionalidades que presidem o pro-
cesso de descentralização nos estados.
A escolha do estado do Tocantins foi influenciada pelo interesse da
autora em aprofundar a análise da implantação do SUS, com seu caráter
modernizante e avançado, num estado da Região Norte do país, marca-
do pelas dificuldades extra-setoriais que lhe são inerentes.
Quanto à sua condução e estruturação, o estudo discute as reper-
cussões das diretrizes da política nacional de saúde sobre a conforma-
ção de um sistema de saúde estadual e tensionamentos resultantes do
confronto entre os textos normativos e especificidades estaduais. Com
esta finalidade, foram contempladas as interpretações da equipe diri-
gente do SUS no estado acerca dos conteúdos normativos e retrabalhados
dados anteriormente analisados no âmbito do Ministério da Saúde.
Ao final do texto, nas considerações gerais, são destacados aspectos
identificados como relevantes, que poderão ser adequadamente desen-
volvidos por outros autores ou em análises posteriores.

2. O DESAFIO DE IMPLANTAR A DESCENTRALIZAÇÃO N A


SAÚDE: OS AVANÇOS DA DÉCADA DE NOVENTA E OS DILE-
MAS DA SUA IMPLANTAÇÃO NO CONTEXTO BRASILEIRO
A Constituição Federal de 1988, ao instituir o SUS, adotou a
descentralização de recursos e responsabilidades como eixo da gestão,
sob a idéia da estruturação dos serviços e ações de saúde sob um enfoque
sistêmico e preservando a autonomia das esferas político-administrati-
vas que compõem o arranjo federativo brasileiro.
Entende-se por descentralização, neste estudo, a organização local,
de estruturas político-administrativas capazes de assumir as responsa-
bilidades inerentes à gestão de políticas públicas, que traduzam e se-
jam decorrentes da decisão de ampliar a autonomia, competências e

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

responsabilidades conferidas pela legislação 1. Assim, embora o princí-


pio do comando único em cada nível de poder preveja, tanto para o
Ministério da Saúde quanto para as Secretarias Estaduais de Saúde e
SMS, responsabilidades e prerrogativas na formulação da política setorial
sob sua competência, as condições estruturais e conjunturais presentes
em alguns estados do país têm conferido feições singulares ao processo
de descentralização, influenciando as modalidades de implantação do
SUS e suas condições de sustentabilidade. Na origem dessa diversifica-
ção podem ser destacados três grandes grupos de fatores:

• a heterogeneidade geográfica, as dimensões continentais e po-


pulação numerosa, irregularmente distribuída no território naci-
onal, com influências distintas sobre os determinantes envolvi-
dos no processo saúde-doença da população, sobre as necessi-
dades assistenciais e, em decorrência, sobre a definição das polí-
ticas setoriais e exercício da ação gestora;
• a heterogeneidade socioeconômica e a concentração de renda,
traduzidas nos indicadores de disparidades regionais e individu-
ais de renda, que guardam estreita relação com o perfil sanitário
e de acesso da população aos bens e serviços de saúde. A diver-
sidade que marca o país manifesta-se igualmente no hiato relati-
vo às capacidades políticas e organizativas dos estados e municí-
pios, acentuando a necessidade de implantação de políticas soci-
ais de inclusão social, redistribuição da renda e redução das ini-
qüidades estruturais. Assim, a implantação do SUS ocorre num
cenário marcado pelo caráter concentrador e excludente do pro-
cesso de produção de riqueza e pelas diferentes capacidades ad-
ministrativas e fiscais dos entes federados;
• os traços particulares da organização política federativa, na qual
os três níveis de governo (27 estados e 5.560 municípios - 77,9%
deles com população abaixo de 25 mil habitantes, no qual resi-
dem 23,7% da população total do país) gozam de ampla autono-
mia administrativa, sem vinculações hierárquicas entre si.
Segundo a Constituição Federal de 1988, aos municípios cabem res-
ponsabilidades na implantação das ações e serviços de saúde, que de-
mandam investimentos para acumular o poder e as capacidades
1
Deste modo, é importante distinguir descentralização e desconcentração, sendo o segundo
o processo no qual os níveis subnacionais criam corpos administrativos com objetivos limitados
à operacionalização de políticas centralmente definidas, sem qualquer autonomia decisória
ou responsabilidade política (Gremaud, 1999).

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 95

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

institucionais indispensáveis ao exercício dessas funções. No entanto,


as possibilidades concretas de estruturação municipal e estadual se en-
contram sob forte determinação do porte e potencial arrecadador de
cada ente federativo, extremamente diversificados e apontados como
potencializadores de diferenças e iniqüidades, que o modelo assistencial
anterior fortalecia e que o SUS se propôs a superar.
Além destes condicionantes estruturais, Cohn (1998) identifica outros
obstáculos adicionais, de caráter conjuntural, presentes no processo de
descentralização. A redução de recursos orçamentários para investimento
nas duas últimas décadas, ao repercutir sobre o cenário administrativo no
qual o SUS se realiza, favorece a manutenção de estruturas administrativas
arcaicas, descoladas de propostas de reformas da administração pública
coerentes com as responsabilidades sociais previstas na Constituição Fede-
ral de 1988. De outra parte, a influência conservadora e patrimonialista,
sobre a organização dos serviços públicos, exercida pelas forças políticas
que sustentaram o governo central nas duas últimas décadas, colide com a
proposta de um sistema de saúde que pressupunha, nos três níveis de
governo, uma administração pública profissionalizada, com padrões de efi-
ciência e eficácia distantes dos atuais.
De fato, predomina a insuficiente autonomia institucional. As condi-
ções de desempenho das funções e de responsabilidades gestoras per-
manecem na fase de pré-modernização (Campos, 2001) da administra-
ção pública brasileira, alheias aos movimentos de implantação de for-
mas institucionais antipatrimonialistas, voltados para a excelência bu-
rocrática e que se caracterizam por contemplar avaliação de desempe-
nho, gestão pública estratégica, profissionalização e valorização do ser-
vidor público, fomento gerencial, dentre outros.
Por sua vez, no aparelho burocrático nacional, a ocupação de cargos
dirigentes permanece atendendo a relações de laços de amizade ou indica-
ção política, resultando em instituições públicas com quadros de pessoal
que extrapolam o contingente legal, com profissionais instáveis ou incapa-
citados para o exercício das habilidades e responsabilidades propostas na
Constituição Federal de 1988, sendo cenário mais comum o de negação da
função da administração pública como agente do Estado, não raramente se
justificando sua manutenção como mero instrumento de governo.
Outro elemento conjuntural se relaciona com a magnitude e complexi-
dade atingida pelos problemas sociais, como a pobreza e a desigualdade,

96 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

carentes de um novo projeto de sociedade e reformas necessárias à


sua superação. O país tem apresentado taxas de analfabetismo, de-
semprego e mortalidade infantil superiores a de países em patamar seme-
lhante de crescimento econômico. Paradoxalmente, esse contexto dificulta
a organização da sociedade civil em torno de temas como cidadania, direi-
tos e justiça social e associando-se, comumente, à menor capacidade de
cobrança de desempenho da população junto aos dirigentes públicos, no
que lhes compete como formuladores e responsáveis pela implantação de
políticas sociais e pela elevação do padrão dos serviços públicos.
Enfim, o SUS requer formulações extra-setoriais compatíveis com seu
vasto projeto de engenharia política e institucional, que inclui o fortaleci-
mento da capacidade gestora nas três esferas de governo e a implantação
de processos democráticos de condução político-institucional.

2.1. CONSIDERAÇÕES SOBRE A CONSTRUÇÃO DO SUS NO ÂMBITO ESTADUAL


As dificuldades na implantação do processo de descentralização não
se expressam da mesma forma em todos os estados brasileiros, sendo
uma dimensão importante no seu acompanhamento a análise das estraté-
gias que vêm sendo adotadas na definição do papel que cabe a cada
esfera de governo no SUS. As divergências neste âmbito, que têm motiva-
do conflitos entre os gestores do SUS, podem ser imputadas, em grande
parte, às peculiares do federalismo brasileiro, mas dependem também da
condução dada pelas instâncias decisórias, particularmente, da indução
pelo Ministério da Saúde. Neste sentido, há riscos de desconexão entre
as políticas indutoras e o processo de criação das capacidades gestoras
dos níveis estaduais e municipais, bem como do grau de institucionalização
atingido no processo de construção da descentralização.
Um primeiro aspecto para a compreensão das Secretarias Estaduais
e Municipais de Saúde como cenários concretos de construção do SUS
decorre da premissa de que a sustentabilidade dos avanços propostos
na Constituição Federal de 1988 dependem da consolidação de estrutu-
ras político-institucionais nos três níveis de poder, daí derivando a ne-
cessidade de que avaliações sobre a implantação do SUS considerem os
diferentes contextos político-institucionais e os determinantes sociais e
econômicos envolvidos no processo.
Neste sentido, a preocupação em aferir o grau de institucionalização
da descentralização nos estados levou ao resgate de análise realizada

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

em 1997, por Levcovitz (1997), a partir de diagnóstico elaborado no


Ministério da Saúde em 19952 , no qual foram identificados cinco mode-
los predominantes de descentralização e gestão do SUS: municipalizado,
com ênfase na regionalização; atomizado; descentralizado por nível de
hierarquia; descentralizado por parti lha; e centralizado, cujas caracte-
rísticas básicas estão reproduzidas no quadro 1.

Quadro 1
Características básicas dos modelos de descentralização da assistência identificados
no país em 1995

Fonte: reproduzido de Levcovitz (1997).

Ainda segundo Levcovitz (1997), tendo esta avaliação evidenciado


problemas na implantação e efetiva consolidação do SUS no que tange

2
O processo de elaboração deste estudo encontra-se descrito detalhadamente em Levcovitz
(1997) e resultou de contatos realizados com as SES, relatórios apresentados pelas CIB e nos
registros obtidos a partir dos debates realizados nos Encontros Macrorregionais das SES com
a SAS/MS, ocorridos a partir de 1995. O documento elaborado como produto final, de caráter
analítico, foi submetido à CIT e ao CNS.

98 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

à gestão descentralizada, seu enfrentamento implicou sistematização,


pelo Ministério da Saúde, de três grandes estratégias:

• radicalização do processo de descentralização, cuja tradução


concreta seria a plena responsabilização dos municípios pela pres-
tação da assistência integral à saúde da sua população,
“reconcebida como integrante de um sistema em que as funções
estaduais e federal estivessem claramente definidas, induzido a
regionalização e a hierarquização da rede de serviços” (idem);
• completa mudança na lógica de alocação dos recursos financei-
ros, visando a superar, definitivamente, a racionalidade alocativa
utilizada pelo antigo INAMPS, baseada em séries históricas. Na con-
dição de variável estratégica, esta mudança demandou a utilização
de técnicas modernas para a condução de processos capazes de
traduzir as necessidades assistenciais da população em recursos fi-
nanceiros, sendo o embrião dos processos estaduais de Programa-
ção Pactuada Integrada (PPI), proposto na NOB-SUS 01/96;
• estímulo à mudança no modelo de atenção à população usuária
dos serviços, priorizando o caráter organizativo e estruturante das
ações oferecidas na rede assistencial do SUS. Neste sentido, o Pro-
grama de Saúde da Família seria a “interface privilegiada de contato
da clientela com a rede de unidades prestadoras de serviços”, eleito
estratégia para assegurar a reorganização do nível de atenção básica;
• recuperação da capacidade operacional e melhoria da quali-
dade das unidades assistenciais integrantes do SUS3, mediante
financiamento para a modernização tecnológica, capacitação de
recursos humanos, recuperação da infra-estrutura física da rede
ambulatorial e hospitalar do SUS.
A explicitação destas estratégias pelo Ministério da Saúde, em 1995,
teve como um dos seus desdobramentos o desencadeamento do processo
de discussão compartilhado com o CONASS e CONASEMS, que resultou na
edição da NOB-SUS 96 (Brasil, 1996), cujos impactos na organização do
SUS no âmbito estadual serão abordados ao longo deste artigo.

3
Posteriormente, resultou na formulação e contratação do Projeto de Reforço à Reorganização
do SUS – o REFORSUS.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

2.2. AS NOB, A NOAS E A DESCENTRALIZAÇÃO DAS FUNÇÕES GESTORAS


PARA O NÍVEL SUBNACIONAL

Avaliar o processo de descentralização de recursos e responsabili-


dades no SUS na década de noventa implica analisar a implantação das
NOB4, a definição das competências de cada nível de governo e a situa-
ção das condições necessárias para que as três esferas de poder exer-
çam os papéis previstos na Constituição Federal de 1988 e nas LOS.
Embora sejam portarias ministeriais, as NOB gozam de elevado po-
der normativo decorrente da forma negociada adotada na definição de
seus conteúdos. A partir da Constituição Federal de 1988, foram edita-
das quatro NOB, em 1991, 1992, 1993 e 1996 que resultaram de proces-
sos de negociação conduzidos pelo Ministério da Saúde, com a partici-
pação de representantes do CONASS e do CONASEMS e pactuação na
Comissão Intergestores Tripartite (CIT). Nos mesmos moldes de negoci-
ação, foi editada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS),
nas suas versões de 2001 e 2002, que revogaram a NOB 96.
Para Levcovitz et al. (2001), as NOB se constituem no mais impor-
tante instrumento de gestão e de aplicação de critérios na habilitação
das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, na fase iniciada na
década de noventa, denominada fase político-administrativa da reforma
setorial, ao introduzir no SUS as inovações necessárias para remodelar
instrumentos de gestão, alterar o arranjo institucional e reestruturar o
modelo de atenção e de organização do sistema.
No processo de municipalização, as NOB foram indutoras importan-
tes da transferência de responsabilidades e recursos para os municípi-
os. Em 2000, ano que antecedeu a publicação da NOAS-SUS 01/2001,
havia 5.450 municípios recebendo recursos fundo a fundo, oito estados
habilitados em uma das formas de gestão estadual - avançada ou plena
do sistema estadual; 99,72% da população residindo em municípios que
recebiam repasses financeiros fundo a fundo e 63,2% dos recursos des-
tinados à assistência transferidos de forma direta e automática para Fun-
dos Municipais e Estaduais de Saúde, números que expressam os movi-
mentos dos gestores das três esferas de governo na década de noventa,
particularmente após a NOB-SUS 01/96, no sentido de avançar na im-
plantação da descentralização.

4
NOB: “Instrumentos de regulação do processo de descentralização, que tratam eminentemente
dos aspectos de divisão de responsabilidades, relações entre gestores e critérios de transferência
de recursos federais para estados e municípios” (Levcovitz et al., 2001).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Decorrente da elevação da participação de recursos e serviços munici-


pais no SUS, houve expansão da oferta assistencial básica e de serviços
de média complexidade, mediante as inovações induzidas pela implanta-
ção do Piso de Atenção Básica, em áreas anteriormente desprovidas do
ponto de vista assistencial. Outro elemento inovador decorreu da reorga-
nização do sistema: extinção de instituições de tradição decisória
centralizadora, como o INAMPS, transferência de suas atribuições para as
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, negociação e pactuação
permanente entre os gestores do SUS, através da institucionalização das
Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite.
Em que pese seu caráter nacional, vale o registro de que estas normas
têm sido implantadas com grande diversidade processual, às vezes dis-
tanciando textos e contextos¸ como no caso que doravante será tratado.

3. O CASO ESTUDADO: A DESCENTRALIZAÇÃO SETORIAL


NO ESTADO DO TOCANTINS

3.1. BREVE CONTEXTUALIZAÇÃO GEOGRÁFICA DO ESTADO


Pela influência que algumas características físicas, econômicas e
demográficas exercem na implantação das políticas assistenciais, serão
enfocados aspectos relativos à sua configuração no estado do Tocantins
(Tocantins, 2000; Póvoa, 1999).
Localizado no centro do país, na Região Norte, com área de 278.420
Km2, limitando-se com seis estados, o Tocantins é rota de passagem ter-
restre natural entre o sul e norte do país. Suas condições naturais são
relevantes para o entendimento de algumas dificuldades não superadas
na organização do SUS: a combinação de prolongados períodos chuvo-
sos, rios de grande extensão e precárias vias de acesso terrestre e fluvial,
cria situações nas quais a população de vários municípios fica isolada
durante longos períodos do ano. São condições estruturais que acirram
as dificuldades conjunturais do processo de consolidação da eqüidade
no acesso, de constituição de redes assistenciais e de implantação de
uma efetiva regionalização assistencial no estado.
O estado foi criado, assim como o SUS, pela Constituição Federal de
1988, como desmembramento do estado de Goiás, e instalado em 1º de
janeiro de 1989. Por uma estratégia política (Póvoa, 1999), foi integrado
à Região Norte e não à região Centro-Oeste, como esperado, decisão
que teve como um dos fatores determinantes (idem) a disputa por recur-
sos do Fundo de Participação dos Estados, destinados exclusivamente
aos estados da Região Norte e aos territórios federais.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Administrativamente, o estado divide-se em 18 regiões políticas e


administrativas e 139 municípios (2002), dos quais apenas três possuem
população superior a 50 mil habitantes - Araguaína, Gurupi e Palmas,
capital do estado (161.138 habitantes).
A população do Tocantins é de 1.184.855 habitantes, sendo o quarto
estado menos populoso do país, com reduzida relação entre habitantes
e território5 (densidade demográfica de 4,1 hab. por km2). Estes fatores
particularizam sua dinâmica populacional, exercendo influência sobre
as políticas públicas e necessidades assistenciais. De fato, o estado apre-
senta o maior percentual de municípios de pequeno porte no país. Em
2001, 82 municípios tinham população inferior a 5 mil habitantes (59%),
47 municípios população entre 5 mil e 19 mil habitantes (33,8%) e ape-
nas dez municípios população acima de 20 mil habitantes, considera-
dos municípios de grande porte no planejamento realizado pela SESAU.
Seus três maiores municípios concentram-se no eixo da rodovia BR 153
(Belém-Brasília) e abrigam a oferta assistencial de maior complexidade,
sendo referência para vários municípios do estado e fora dele.
Cabe, enfim, registrar o expressivo aumento no número de peque-
nos municípios, marcante em 1992 e 1997, ocasiões em que foram cria-
dos 43 e 16 novos municípios, respectivamente. Dos 59 municípios cri-
ados na última década, apenas Aragominas (6.875 habitantes), Campos
Lindos (6.113), Esperantina (8.179), Lagoa da Confusão (7.004), Santa
Fé do Araguaia (5.923) e São Miguel do Tocantins (8.807). Ou seja, seis
deles possuem população superior a cinco mil habitantes, fato que re-
percute negativamente na configuração que a descentralização do SUS
assumiu nesses municípios, pela desproporção entre o elenco de res-
ponsabilidades e prerrogativas previstas na Constituição Federal de 1988
e as condições concretas para viabilizá-las em contingentes populacionais
tão restritos. Este fato se agrava pelo isolamento que integra o cotidiano
da população, em vários períodos do ano, visto que o elevado número
de comunidades pequenas e sem vias de acesso adequadas dificulta a
estruturação de propostas de regionalização voltadas para a garantia de
acesso assistencial.

5
Neste sentido, contribui a existência de algumas áreas indígenas localizadas no interior do
estado. Apesar das sucessivas ações de extermínio praticadas contra esses povos na região, ao
longo dos últimos séculos, remanescem as seguintes tribos: os apinajés, no extremo norte; os
carajás, javaés e tapirapés, na Ilha do Bananal e no sudoeste; os guaranis, em Araguaína; os avá-
canoeiros, os craôs e xerentes, dispersos por seu território (Póvoa, 1999).

1 0 2 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Mapa 1
Distribuição populacional do estado, conforme porte populacional dos muni-
cípios. Ano: 2001.

Fonte: DDGA/SAS/MS (2002).

Assim, no plano geopolítico, o estado estudado pode ser caracteri-


zado pelas variáveis:

1 . grande extensão territorial, com baixo contingente populacional;


2 . características geográficas e climáticas que dificultam, e até
inviabilizam, os deslocamentos humanos em algumas épocas
do ano;
3 . grande número de pequenos municípios, isolados em decorrên-
cia de condições geográficas e dificuldades estruturais de acesso,
com população extremamente reduzida para o cumprimento das
responsabilidades previstas na legislação do SUS.
São variáveis que contribuem para o entendimento do contexto local
e dos rumos adotados pela equipe dirigente do SUS estadual, no sentido
de conciliar as particularidades locais com as diretrizes constitucionais
do setor saúde, no processo de organização da assistência.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 0 3

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3.2. AS CARACTERÍSTICAS DA POLÍTICA ESTADUAL DE SAÚDE NO TOCANTINS

3.2.1. ASPECTOS ESTRUTURAIS DA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO


TOCANTINS (SESAU)
A Secretaria de Saúde do Estado (SESAU) é a responsável pela
definição da política de saúde. Embora sejam 18 regiões político-
administrativas na estrutura de governo, no setor saúde há apenas
uma representação regional da SESAU, a Diretoria Regional de Saú-
de (DRS), remanescente da administração do território pelo gover-
no de Goiás, com sede em Araguaína. Esta Diretoria Regional de
Saúde funciona como representação descentralizada da SES, desem-
penhando funções de programação e execução de ações de vigilân-
cia epidemiológica junto aos municípios, liberação de Autorizações
de Procedimentos de Alto Custo (APACs) e realização de auditorias
junto aos prestadores de serviços ao SUS, para as ações de média e
alta complexidades realizadas em unidades prestadoras sob gestão
do estado.
Por ocasião do estudo, o Secretário Estadual de Saúde encon-
trava-se há oito anos no cargo 6. Durante este período, obteve ele-
vado conceito junto às lideranças políticas locais, exercendo forte
influência sobre o conjunto de secretários municipais, que se tra-
duziam em adesão às suas propostas, fato que explica, em parte, o
baixo grau de conflito que se verificava nos fóruns de decisão
colegiada.

3.2.2. CARACTERÍSTICAS DO MODELO DE GESTÃO SOB A NOB-SUS 01/96


As características do modelo de gestão estadual foram analisadas de
acordo com os seguintes aspectos: a condução da política de
descentralização de responsabilidades e recursos para os municípios, a
implantação de instâncias deliberativas de negociação entre gestores
públicos e condução da Programação Pactuada Integrada e a implanta-
ção das ações de controle, regulação e avaliação e de instâncias de
controle social.
( i ) a condução da política de descentralização de responsabilidades
e recursos para os municípios: em dezembro de 2001, havia nove municí-
pios habilitados em gestão plena do sistema municipal pela NOB-SUS

6
O Secretário de Estado ao qual se refere o estudo foi exonerado em outubro de 2002

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

01/967. Embora tenha havido expansão na quantidade de municípios


habilitados, o percentual de recursos transferidos fundo a fundo para
esses municípios e o percentual de população neles residente sobre o
total do estado não indicam que essas habilitações tenham contribuído
para alterar a gestão assistencial no estado. De fato, em comparação
com outros estados, constatou-se que:

• no contexto nacional, Tocantins, Acre, Amazonas e Amapá cons-


tituem o grupo de estados com menor percentual de recursos
assistenciais sob gestão efetiva dos municípios. Se em 1998 onze
estados tinham o percentual de recursos sob gestão municipal,
calculado sobre o valor total de recursos destinados ao estado,
inferior a 10%, em 2001, apenas quatro estados – dentre os quais
o Tocantins – permaneciam nesta condição;
• apenas cinco estados contavam, em 2001, com menos de 23% da
sua população residindo em municípios habilitados em gestão
plena do sistema municipal, dentre os quais o Tocantins. Trata-
se de um percentual bastante inferior à média nacional (38%) e
mesmo à média obtida como resultante do conjunto de estados
da Região Norte (33 %).
Assim, embora tenha havido elevação no número de municípios ha-
bilitados no estado, o pacto de gestão, firmado entre a SESAU e estes
municípios, impediu a elevação proporcional no volume de recursos
transferidos de forma automática e fundo a fundo – apenas Formoso do
Araguaia e Palmeirópolis têm 100% dos recursos sob gestão municipal,
ambos com valores per capita muito baixos. Nos demais municípios
habilitados, o estado mantém, em proporções variáveis, a gestão esta-
dual sobre a rede assistencial: 79,08% em Gurupí (município cujo per
capita é igual a R$ 62,33); 69,41% em Nazaré (per capita igual a R$ 3,32)
e 43,59% em Palmas, que é a capital (p er capita de R$ 97,20). Desta
forma, em valores médios, o estado mantinha, em 2001, sob sua gestão,
49,52% dos recursos totais transferidos ao estado.
( i i ) a implantação de instâncias deliberativas de negociação entre
g e s t o r e s p ú b l i c o s e a c o n d u ç ã o d a P r o g r a m a ç ã o P a c t u a d a I n t e g r a d a:

7
Almas, Barrolândia, Gurupí, Formoso do Araguaia, Itacajá, Nazaré, Palmas, Palmeirópolis e
Paranã. Dos três municípios do estado com população superior a 50 mil habitantes, apenas
Araguaína (115.900 habitantes) permanece habilitado em Gestão Plena da Atenção Básica
pela NOB-SUS 01/96.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 0 5

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

A Comissão Intergestores Bipartite estadual foi criada em 1997 e está com-


posta, paritariamente, por doze membros. Nos últimos cinco anos, foram
asseguradas reuniões mensais, sendo a modalidade decisória formalmente
adotada a busca de decisões consensuais entre os gestores.
Em que pese o fato de que tenham sido estruturadas a câmara técni-
ca e a secretaria executiva, para assegurar o conhecimento prévio dos
temas das reuniões pelos seus membros, a observação de seu funciona-
mento não confirmou esta condição. De fato, o processo de decisão
sobre os pontos de pauta e a condução adotada nas reuniões ignoram o
papel da estrutura técnica da CIB, restrita à divulgação posterior, em
ofício aos demais gestores municipais, das deliberações das reuniões
plenárias, fatores limitantes ao exercício do poder efetivo dos gestores
municipais nesse fórum de decisão. Embora o Secretário Estadual de
Saúde seja o presidente da CIB, compareceu raramente às reuniões no
período analisado, sendo, rotineiramente, esta função repassada, por
delegação, a um dos representantes da SESAU na CIB.
No que concerne à implantação e consolidação da Programação Pactu-
ada Integrada (PPI), os relatos e depoimentos obtidos junto a integrantes
da equipe da SESAU, em levantamento realizado pelo Ministério da Saúde,
em 2000, dão conta de que teriam sido concluídas PPIs nos anos de 1998,
1999 e 2000 (Brasil, 2000). Ainda segundo as mesmas fontes, os tetos finan-
ceiros municipais teriam sido definidos após aprovação de parâmetros de
programação na CIB e em compatibilidade com os recursos destinados ao
financiamento assistencial do estado, pactuados nas microrregiões
assistenciais e formalizados, pelos gestores, na CIB, informações que foram
contestadas por vários gestores municipais no decorrer do estudo.
A este propósito, cabe o registro de um aspecto que chamou a aten-
ção no decorrer desta análise: em diversas ocasiões, houve conflitos en-
tre a opinião da equipe da SESAU e a dos gestores municipais acerca do
que seriam a condução e conclusão de um processo de PPI. Para os pri-
meiros, a mobilização dos gestores para discussão da programação cons-
tituiria condição suficiente para afirmar a existência de PPI estadual. Para
os segundos, numa visão mais próxima do que preconizam os textos
normativos e o Ministério da Saúde, o processo se completa apenas quando
há tradução da programação em tetos financeiros municipais.
Ainda neste sentido, cabe destacar que, no processo denominado
pela SESAU de PPI estadual foram adotados, como instrumentos de
parametrização, dados da série histórica da produção de serviços, da
capacidade instalada e da portaria INAMPS nº 3.046/82, cuja utilização

1 0 6 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

caracterizaria a adoção de metodologias reconhecidamente insuficien-


tes para a promoção de mudanças no perfil alocativo dos municípios.
Esta insuficiência decorre do fato de que, num processo de projeção de
recursos necessários ao financiamento do sistema, as análises devem
fundamentar-se em previsões de necessidades assistenciais da popula-
ção, obtidas a partir de estudos para identificar necessidades
assistenciais e demanda reprimida, não em séries históricas que, pelo
viés que apresentam, refletem comumente as necessidades de financia-
mento dos prestadores.
Enfim, considerou-se que, na década de noventa, inexistiu o cum-
primento da etapa que define e explicita os recursos referentes aos tetos
financeiros assistenciais, às referências intermunicipais e suas
repactuações periódicas nos valores alocados para cada município, após
a finalização da programação.
Como decorrência desta sucessão de encaminhamentos incomple-
tos, a atuação do estado, no que tange ao exercício de sua função de
coordenador da PPI, apresentou, no período analisado, lacunas impor-
tantes. Apesar de algumas tentativas neste sentido, até meados de 2002
a PPI não representava um instrumento para assegurar a alocação de
recursos segundo as prioridades identificadas pelos gestores do SUS,
fato que prejudicou a explicitação clara dos critérios utilizados para
alocação dos recursos federais entre as macroáreas da política assistencial
e entre os municípios.
(iii) a implantação das ações de controle, regulação e avaliação
assistencial e de instâncias de controle social: as ações de controle, avali-
ação e auditoria dos prestadores de serviços ao SUS sob gestão estadual
estão concentradas na sede da SESAU, em Palmas. Como grande percentual
dos recursos assistenciais permanece sob gestão estadual, as atividades
gestoras (cadastramento e contratação de serviços, programação física e
orçamentária de prestadores, autorização de procedimentos de alta com-
plexidade e de internações hospitalares, processamento do Sistema de
Informações Ambulatoriais e Hospitalares do SUS, críticas, envio ao
DATASUS e pagamento dos procedimentos executados em serviços sob
gestão estadual) são realizadas de modo centralizado.
Desta forma, permanece como prerrogativa da esfera estadual assu-
mir o relacionamento direto com os prestadores, públicos e privados,
geralmente sem quaisquer intermediações do poder gestor dos municí-
pios nos quais estão localizadas as unidades prestadoras. Além das ações
de controle e avaliação dos prestadores, a equipe da SESAU se respon-

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

sabiliza pela execução das auditorias operativas e analíticas das unida-


des prestadoras de serviços ao SUS, pelas respostas às cartas dos usuá-
rios e pelas apurações das denúncias dos usuários do SUS.
Em que pesem os esforços da SESAU para assegurar meios e recur-
sos necessários ao funcionamento do setor de controle e avaliação, há
equívocos no desempenho desta responsabilidade, que têm resultado
numa ação insuficiente do setor, particularmente no que tange à im-
plantação de mecanismos de regulação da assistência e dos sistemas
municipais de saúde. Trata-se do exercício equivocado das funções
gestoras estaduais, que se tornaram necessárias face à elevada concen-
tração de recursos assistenciais e de poder gestor nessa esfera de poder.
De fato, se em 1997 a SESAU respondia pela gestão direta de 98,62% das
AIH pagas no estado, em 2001 coube-lhe controlar e avaliar 98,13 %
deste total e 23,25%8 (tabela 1) dos procedimentos ambulatoriais, ações
que poderiam ser exercidas descentralizadamente, sob responsabilida-
de dos nove gestores municipais habilitados pela NOB.
Além disso, a adoção de rotinas sistemáticas de avaliação de desem-
penho dos sistemas municipais e de avaliação dos resultados das polí-
ticas estaduais, funções estaduais por excelência, se encontram em pla-
no secundário, face à priorização conferida, pela SESAU, ao exercício
do controle direto sobre os prestadores de serviços ao SUS.

Tabela 1
AIH pagas por tipo de gestão. Período: 1997-2002

Fonte: SIH/SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br

Deste modo, uma constatação inevitável é que o gestor estadu-


al, ao exercer as funções de controlar e regular os prestadores de
serviços ao SUS, o faz de forma inadequada, haja vista as limita ções

8
SAI e SIH/SUS, Tabnet, DATASUS, www.datasus.gov.br.

1 0 8 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

envolvidas no seu exercício centralizado, dificuldades agravadas


num território com as dimensões e barreiras ao deslocamento que
caracterizam o estado. Ao optar por concentrar sob sua responsabi-
lidade o exercício de funções dos gestores municipais, a SESAU
tem inviabilizado o exercício de suas atribuições de coordenação,
regulação e avaliação de sistemas, previstas para os gestores esta-
duais no SUS, com evidentes prejuízos para a integração
intermunicipal e previsíveis conseqüências sobre a efetividade ge-
ral da rede assistencial.
O controle social tem sido exercido, sem maiores contratempos,
pelo Conselho Estadual de Saúde, criado em 1991, que vem desde
então realizando suas reuniões conforme calendário anual previamente
aprovado. Foram criadas, na estrutura do CES, comissões temáticas
para analisar as contas da saúde e para avaliar a política estadual de
recursos humanos, de saneamento e de meio ambiente, de saúde do
trabalhador, da vigilância sanitária e da política de fármaco-
epidemiologia, correspondentes aos diferentes departamentos e pro-
gramas desenvolvidos pela SESAU.
Embora o CES venha mantendo regularidade no cumprimento das
reuniões agendadas, este fato tem exercido impacto reduzido na defini-
ção da política local, visto que suas decisões não contemplam a apreci-
ação da pauta da CIB, não são publicadas no Diário Oficial do Estado
ou divulgadas em quaisquer outros órgãos de abrangência pública e
periodicidade regular.
Vários conselheiros do CES integram a CIB estadual, sendo a
praticidade a razão alegada para esta situação. De acordo com esse
argumento, em virtude das grandes distâncias estaduais, haveria uma
utilização mais racional de recursos se as reuniões desses dois fóruns
fossem marcadas em períodos próximos, com os mesmos participan-
tes, de modo que o mesmo representante estivesse presente às duas
reuniões. Essa dupla militância estaria comprometendo a atuação dos
membros do CES no controle e avaliação das políticas adotadas pe-
los gestores, na CIB, visto que, quando submetidas ao CES as deci-
sões da CIB, os avaliadores são os mesmos que decidiram no fórum
gestor, descaracterizando a função do CES. Neste sentido, é ilustrativo
o depoimento de um integrante do corpo dirigente da SESAU, de que
a avaliação da CIB pelo CES constituiria medida desnecessária, visto
que “(...) todas as decisões da CIB são consensuais, grande parte
dos conselheiros são também membros da CIB e tanto a CIB quanto

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

o CES funcionam no mesmo espaço físico”9, sendo opinião corrente a


de que estes fóruns de decisão tenham assumido atuações caracteri-
zadas pela inocuidade e ausência de conflitos declarados. Assim,
embora as estruturas formais de controle estejam estruturadas e fun-
cionando, seu exercício, tanto o institucional quanto o social, per-
manece distante de um padrão de atuação que, efetivamente, exerça
a prerrogativa de assegurar a avaliação das políticas priorizadas no
âmbito estadual.

3.2.2.1. O FINANCIAMENTO DO SUS NO ESTADO


Até a conclusão deste estudo, em junho de 2002, o estado não logra-
ra habilitar-se em nenhuma das condições de gestão estadual previstas
na NOAS-SUS 10. No financiamento das ações de saúde, isto significa
permanecer como prestador do SUS, recebendo como transferências fe-
derais para o custeio da assistência, apenas recursos da produção reali-
zada nas unidades próprias ou sob sua gestão.
A condição atual desfavorece iniciativas arrojadas por parte do gestor,
pois limita a disponibilidade de recursos para a definição de priorida-
des estaduais. No entanto, em que pesem as repercussões relativas à
inexistência de transferências automáticas ao FES, a produção própria
tem assegurado razoável volume de recursos sob gestão estadual, per-
mitindo ao gestor equilibrar os recursos faturados e implantar novos
serviços, segundo as prioridades definidas pela SESAU.
A tabela 2 ilustra as mudanças nos recursos transferidos pela esfera
federal, segundo a ges tão, entre 1997 e 2001, com valores totais e
percentuais. Pode-se observar o recrudescimento da tendência à eleva-
ção de transferências diretas para municípios, observada entre 1997 e
2000, havendo, no período 2000-2001, redução no percentual de recur-
sos transferidos segundo esta modalidade, apontando para um
direcionamento inverso ao que ocorre no âmbito nacional.

9
Depoimento colhido por ocasião do diagnóstico inicial da situação da descentralização no
estado (Brasil, 2000).
10
Houve uma tentativa de habilitação em gestão plena do sistema estadual pela NOB 01/96,
em novembro de 1998, que não foi aprovada por terem sido identificadas falhas na estruturação
das áreas de controle, avaliação e auditoria.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 2
Evolução das transferências federais, por modalidade. Período: 1997-2001

Fonte: SAI e SIH SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br

3.2.2.2. AS RELAÇÕES PÚBLICO-PRIVA DAS NA SAÚDE

O estado tem aplicado medidas para a redução da participação dos


prestadores privados na oferta das ações e serviços de saúde (Tocantins,
2000), buscando adequar a oferta às necessidades assistenciais da po-
pulação mediante uma provisão majoritariamente de natureza pública,
sendo esta uma característica fundamental da gestão estudada e que a
singulariza no contexto assistencial do país.
Conforme pode ser visto no gráfico 1, os prestadores de natureza pública
municipal assumem a responsabilidade por 48,7% da oferta, os prestadores
públicos estaduais por 26,2% e os filantrópicos por 8,6%, sendo a participa-
ção do setor privado apenas 2,4% do total de procedimentos realizados.

Gráfico 1
Produção ambulatorial, por tipo de prestador. Ano: 2001
8,6% 1,1% 1,9% 2,4%
11,1%

48,7% 26,2%

Ministério da Saúde (1,9%) Privados (2,4%) Outros Órgãos


Estaduais (26,2%) Municipais (48,7%) Federais (11,1%)
Sindicais (1,1%) Filantrópicas (8,6%)

Fonte: SAI/SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tendência semelhante à observada na assistência ambulatorial ocorre


na assistência hospitalar, tendo a política e posicionamentos adotados
pelo gestor estadual na organização da assistência hospitalar redefinido
o padrão dessa modalidade de oferta no estado.
Dados de 2001 (gráfico 2) ilustram os resultados das medidas toma-
das pela SESAU, que mantiveram a produção dos prestadores munici-
pais em 21%, reduziram a participação do setor privado contratado
(2,9%) e ampliaram a produção dos prestadores filantrópicos (48,7%),
conforme proposta de implantação de organizações sociais em substi-
tuição aos hospitais de natureza estadual.

Gráfico 2
Produção hospitalar, por tipo de prestador. Ano: 2001

10,2% 3,2% 2,9%


21,0%

48,7% 14,1%

Contratado (2,9%) Municipal (21,0%) Filantrópica (14,1%)


Fil.isento total (48,7%) Fil.isento IR (10,2%) Sindicato (3,2%)

Fonte: SIH/SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br.

3.2.2.3. A ORGANIZAÇÃO DO MODELO ASSISTENCIAL


A organização assistencial, sob gestão estadual, pode ser caracteri-
zada pela ênfase em três grandes eixos estratégicos: I - opção pelo
Programa Saúde da Família como estratégia estruturante da organiza-
ção da atenção básica no estado; II - adoção de uma política de expan-
são de serviços de média e alta complexidades para procedimentos
ambulatoriais e hospitalares constituindo fator de distinção em rela-
ção aos demais estados da região; III - redução expressiva no número
de leitos gerais credenciados em hospitais de natureza privada. Essa
estratégia se complementou pela ampliação no número de leitos
especializados, preferencialmente localizados nos hospitais comunitá-
rios, sob gestão estadual.

1 1 2 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

O impacto destas medidas sobre a situação atual de estruturação da


oferta assistencial da atenção básica, da média e alta complexidades
ambulatoriais e da assistência hospitalar, relacionando-as entre si, se-
rão tratados a seguir.

A) A ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA


A SESAU tem adotado, como estratégia estruturante da assistência
básica, o Programa de Saúde da Família, que iniciou sua expansão a
partir de 1998, atingindo, atualmente, 92 municípios (66,2% do total) e
176 equipes implantadas, com cobertura de 554.093 habitantes (46,8%
da população do estado).
Com o objetivo de expandir a cobertura do programa, a SESAU tem
custeado a implantação de equipes e investido em reformas e aquisição
de equipamentos nas unidades, contratando e remunerando os profis-
sionais de nível superior de todas categorias, que inclui médicos, enfer-
meiros, odontólogos e fisioterapeutas.
A maioria dos municípios do estado enfrenta dificuldades estrutu-
rais para fixação de profissionais de nível superior do PSF, pelo peque-
no porte, falta de serviços e de estruturas atrativas. São circunstâncias
que se agravam pela ausência de uma política nacional específica e pro-
vocaram a contratação, pela SESAU, através de convênio firmado com o
governo cubano 11, de profissionais de saúde daquele país, que trouxe
vantagens e problemas para a organização do sistema no estado.
Uma vantagem desta decisão decorre da qualificação destes profissio-
nais na consolidação do programa no estado, justificada pela tradição
cubana na organização de serviços de atenção primária. Um problema,
que permanece sem solução, resulta das dificuldades destes profissionais
para exercer a medicina no país, visto que não podem, na condição de
estrangeiros, obter de forma ágil o registro junto ao Conselho Regional
de Medicina. Assim, o CRM do Tocantins impetrou uma ação cautelar
inominada preparatória, junto à Justiça Federal, solicitando a suspensão
do convênio (Paralelo 13, 2001). Como o gestor estadual manteve os ter-
mos do convênio e continuou contratando esses profissionais, instalou-
se uma crise entre o CRM e a SESAU, que resultou em processo judicial
contra o titular da SESAU, sem solução até a finalização deste estudo.

11
O Convênio com o governo cubano prevê ainda intercâmbio acadêmico, com a ida de
estudantes de graduação e pós-graduação para cursarem medicina e mestrado em saúde pública
(37 mestrandos), com área de concentração em epidemiologia, em Cuba e assessoramento nas
áreas de nutrição, epidemiologia, saúde pública e saúde da família, na SESAU.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

B) A ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADES

O Tocantins se destacou no contexto assistencial regional pela ado-


ção, nos últimos quatro anos, de política expansiva de serviços de mé-
dia e alta complexidades, e ampliação do número de procedimentos
realizados per capita nessa modalidade de oferta assistencial.
Em 2002 funcionavam, no estado, serviços ambulatoriais de terapia
renal substitutiva, quimioterapia, hemodinâmica, radiodiagnóstico,
litotripsia, tomografia computadorizada e hemoterapia, localizados nos
municípios de Palmas e Araguaína, sendo que Gurupí também oferece
serviços de hemoterapia. Em 2001, os gastos com MAC foram R$ 23,47
reais per capita ano 12, superiores aos praticados, em média, pelo con-
junto dos estados da Região Norte (R$ 16,78 per capita ano) e Nordeste
(R$ 23,16 per capita ano), sendo esta oferta reflexo da determinação da
equipe dirigente da SESAU no período estudado, que superou, inclusi-
ve, as dificuldades para fixação de recursos humanos especializados
inerentes à região e ao estado.
A exemplo do que ocorre na organização da assistência básica, o
convênio firmado entre o governo do estado e o governo cubano inclui
a contratação de médicos especialistas, para atuação em serviços de
maior complexidade ambulatorial e hospitalar. Em que pese o fato de
esta modalidade de contratação ter sido alvo de ações judiciais por par-
te dos conselhos de medicina, tem-se constituído em a estratégia avali-
ada como resolutiva para as dificuldades de contratação e fixação de
profissionais enfrentadas na região.
A estratégia contribuiu para a reversão da iniqüidade herdada do
modelo anterior e trouxe outra implicação objetiva: se mantida, pode
tornar o estado uma referência nestas áreas, para a Região Norte 13 e
municípios do Centro-Oeste e Nordeste, que se limitam com o estado,
representando a possibilidade de acesso a serviços de média e alta com-
plexidades assistenciais, próximos da residência dos usuários, reduzin-
do o desconforto da população e consumo de recursos para os desloca-
mentos desses pacientes para outras regiões do país.

12
Crescimento percentual (264%) superior ao verificado na Região Norte (171%) e no
país (139%).
13
Na Região Norte, o Amapá não possui serviços de radioterapia, quimioterapia e
hemodinâmica; o Acre não dispõe de serviços de radioterapia e hemodinâmica e o estado de
Roraima não possui serviços de quimio e radioterapia.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

C) A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR

A organização da assistência hospitalar foi fortemente marcada pe-


las estratégias de introdução de nova modalidade de gerência adotada
nos hospitais sob gestão estadual e adoção de sistemática de
enfrentamento com os estabelecimentos assistenciais hospitalares de
natureza privada contratada, visando a fortalecer a condução gestora da
SESAU.
I - Introdução de nova modalidade de gerência adotada para os hos-
pitais sob gestão estadual: consistiu em adequar a rede hospitalar pú-
blica aos conceitos propostos pelo modelo de organizações sociais, me-
diante lei estadual de 1995, que autorizou o governo estadual a transfe-
rir os hospitais públicos de natureza estadual para os municípios, enti-
dades filantrópicas e associações sem fins lucrativos. A proposta abran-
ge a concessão de bens imóveis e móveis do estado às entidades filan-
trópicas, possibilita a transferência de recursos do fundo público (inclu-
sive para pagamento de pessoal) e a assinatura de termos de cessão dos
servidores estaduais dos hospitais para as entidades mantenedoras dos
hospitais. Atualmente, a SESAU tem contrato em vigor com uma entida-
de especializada na administração de serviços de saúde e na formação
de quadros para a administração hospitalar, que administra os 14 hos-
pitais comunitários14 e presta assessoria administrativa aos hospitais que
permanecem sob gestão estadual.
II - Adoção de sistemática de enfrentamento com os estabelecimen-
tos assistenciais hospitalares de natureza privada, visando a fortalecer a
condução gestora da SESAU frente aos prestadores de serviços ao SUS:
foi revista a situação de cadastramento, contratação e controle dos hos-
pitais do estado, mesmo aqueles localizados nos municípios habilita-
dos em gestão plena do sistema municipal, o que resultou no
descredenciamento de 48 hospitais e 448 leitos, com redução do
percentual de internações de 8,5% para 7,9% no período analisado nes-
te estudo15. Em 2002, a rede hospitalar do SUS no estado se compunha
de 45 hospitais e 2.278 leitos (1,89 leitos gerais/habitante), dos quais 81
de UTI (6,71 leitos de UTI/100 mil habitantes), numa relação superior à

14
Localizados nos municípios de Araguaçu, Araguaína, Arapoema, Arraias, Augustinópolis,
Dianópolis, Guaraí, Miracema, Palmas, Paraíso, Porto Nacional, Xambioá e Gurupi.
15
Vale destacar que havia excesso de internações no período que antecedeu o estudo, com
percentuais de internações iguais a 11,7% (1992); 10,8% (1993); 9,8% (1994); 9,11%
(1995) e 8,6% (1996).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

que se verifica em todos os estados da Região Norte16, com serviços de


alta complexidade em cardiologia, cirurgia oncológica, quimioterapia,
ortopedia, neurocirurgia e atendimento hospitalar de pacientes porta-
dores de AIDS. Com a elevação do padrão de organização assistencial,
cresceu a atração sobre a população de alguns estados, particularmente
do Pará, Maranhão, Mato Grosso e Goiás (tabela 3).

Tabela 3
Freqüência e gastos com internações de pacientes não residentes no estado do
Tocantins. Anos: 1997-2001

Fonte: SIH/SUS, Tabnet, DATASUS (2002) www.datasus.gov.br

Entre 1997 e 2001, dos estados que procuram o Tocantins para


internação com maior freqüência, apenas Goiás reduziu a demanda por
internações, embora os gastos com pacientes deste estado tenham se
elevado no período em 17%. Dos demais, Mato Grosso e Maranhão ele-
varam o número de pacientes enviados (R$ 50.621,62 e R$ 385.498,11 de
elevação de recursos, respectivamente) e o Pará elevou em 1.937 o nú-
mero de pacientes enviados (R$ 2.393.206,21 de elevação de recursos).
Se somados os gastos realizados com pacientes de outros estados,
em 1997 eles atingiram R$ 2.050.163,19, o correspondente a 10% do
total de gastos com internação hospitalar, realizados no estado naque-
le ano. Em 2001, essa relação elevou-se para 12,7% do total de recur-
sos, sendo que, dos recursos destinados ao custeio de internações de

16
SIH/SUS, Tabnet, DATASUS, www.datasus.gov.br

1 1 6 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

pacientes não residentes no estado (R$ 4.110.191,70), 80,06% foram


destinados aos pacientes residentes no Pará (R$ 3.291.019,14).
O Tocantins exerce sua atratividade sobre a população dos municí-
pios localizados no sul do Pará, sobretudo para as áreas de cirurgia e
clínica médica (DDGA/SAS/MS, 2001), fluxo que se explica devido à
facilidade de acesso rodoviário entre os dois estados pela BR 153 (Belém
– Brasília) e à insuficiência da oferta no local de residência para atender
às demandas assistenciais.
No objetivo de minimizar as perdas financeiras decorrentes dos
procedimentos realizados na população não-residente no estado, o
Tocantins logrou, em 1998, a implantação de uma Câmara de Compen-
sação Interestadual, com participação dos estados do Pará, Piauí e
Maranhão17. Em que pesem as negociações para cumprimento efetivo
dos termos acordados, estes têm sido honrados apenas pelo gestor do
estado do Pará, mesmo assim em valores inferiores aos apresentados
pelas médias históricas de internação.
Concluindo, os números apresentados neste capítulo refletem as me-
didas tomadas no período estudado para reduzir o excesso de oferta de
leitos gerais credenciados ao SUS e suprir a carência no número de leitos
especializados, tendo as medidas tomadas em relação às unidades
prestadoras hospitalares resultado em redução percentual de 14,4% dos
leitos gerais cadastrados e elevação de 91,2% dos leitos de UTI no estado.
No que se refere aos recursos destinados à assistência hospitalar,
cabe destacar que: (i) os gastos per capita do estado (R$ 28,38 per capita/
ano) superam os valores apresentados pelo conjunto dos demais esta-
dos da Região Norte (R$ 20,11 per capita/ano) e Nordeste (R$ 25,64 per
capita/ano) e (ii) a implantação recente de serviços de cirurgia oncológica
e cardíaca constituiu medida relevante não apenas para a assistência à
população residente no estado, apontando para a possibilidade de que
este possa se constituir em referência regional nestas áreas.
Cabe ressaltar que a elevação de 62% nos custos médios por
internação praticados pelas unidades prestadoras elevou o valor médio
da AIH estadual para R$ 353,72 em 2001, contra R$ 218,34 pagos em
1997, valores que ficam no meio termo entre a média do país (R$ 416,89)
e os apresentados pela Região Norte (R$ 294,73). A elevação do valor
das AIH, associada à redução na sua freqüência, reflete, por um lado, a

17
Termo denominado de “Carta de São Luís”, de 22/01/98 (Tocantins, 2000).

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 1 7

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

incorporação tecnológica que vem ocorrendo no estado e elevação do


seu valor agregado, indicando que as internações realizadas possam
estar mais bem direcionadas, para os casos não resolvidos na rede
ambulatorial. Face ao exposto, a atual política gestora da SESAU frente
às unidades prestadoras hospitalares pode ser definida com base nas
seguintes variáveis:

a ) concentração da gestão das unidades hospitalares sob o poder


estadual, mesmo nos municípios habilitados em gestão plena do
sistema municipal 18 ;
b ) adoção de nova modalidade de gestão hospitalar, que culminou
com a transformação dos hospitais de natureza pública estadual
em filantrópicos, sob gerenciamento de empresa especializada
na área de administração hospitalar;
c) atitude gestora que prioriza as seguintes diretrizes: redução de
leitos gerais e expansão de leitos especializados; enfrentamento
com prestadores privados e descredenciamento de 43 unidades
hospitalares no período estudado, reduzindo sua participação
no sistema de 15% para 2,6%; implantação de serviços de alta
complexidade, cujas resultantes são a qualificação da assistência
hospitalar, que podem ser, como visto anteriormente, traduzidas
mediante os resultados abaixo:
• redução da freqüência e do percentual de cobertura de
internações gerais na população residente;
• redução da participação dos prestadores privados contratados
na produção do sistema;
• redução do número de hospitais privados contratados com o
SUS e de leitos gerais;
• elevação dos gastos per capita com internações;
• elevação do custo médio por internação;
• redução na taxa de cesarianas;
• elevação dos gastos per capita com transplantes e internações
realizadas em UTI;
• elevação do poder de atração assistencial sobre os estados vizinhos.

18
A proposta original da SES, que não se consolidou, previa a transferência do gerenciamento
das unidades hospitalares de menor resolutividade para os municípios.

1 1 8 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Numa comparação entre texto normativo e contexto local, o quadro


2 sintetiza as principais especificidades do processo de descentralização
no estado sob a NOB-SUS 01/96, que contribuirão para o entendimento
dos grandes eixos de condução que caracterizaram a implantação do
SUS no contexto estadual.

Quadro 2
Principais especificidades da descentralização do sistema de saúde brasileiro sob
as NOBs e sua situação no Tocantins, 2001

Fonte: Elaboração própria (2002).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3.2.3. A IMPLANTAÇÃO DA NORMA O PERACIONAL DA ASSISTÊNCIA (NOAS-SUS)


As estratégias adotadas na última década pela gestão estadual incluíram
a formulação de uma proposta de hierarquização da rede e de organização
da assistência, numa perspectiva regionalizada, que tiveram conseqüências
na forma como o estado se portou frente à NOAS-SUS.
Em 2000, em diagnóstico acerca do processo de implantação da
descentralização da gestão da assistência, conduzido pelo Ministério da
Saúde, os interlocutores do estado informaram que o processo de habili-
tação municipal estava avançado; que as regras utilizadas para a defini-
ção dos pactos estavam em conformidade com as NOB; que havia critéri-
os claros para a definição dos tetos municipais e que o estado conduzira
e concluíra processos de PPI para os recursos federais, com pactuação
dinâmica das referências intermunicipais, informações em desacordo com
as análises dos pactos em vigor feitas na ocasião (quadro 3).

Quadro 3
Conflitos entre as informações fornecidas pela equipe gestora da SESAU e o
diagnóstico realizado pelo MS em 2000

Fonte: Elaboração própria, a partir de DDGA/SAS/MS (2002).

1 2 0 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Os conflitos conceituais identificados no diagnóstico realizado em


2000 se reproduziram em 2001, sendo que, desta vez, com outras variá-
veis, havia dissenso entre a proposta do texto normativo e a estratégia
estadual para quase todo o diagnóstico, cuja síntese encontra-se no
quadro 4. Ou seja, além de divergências entre a percepção da equipe
dirigente do SUS e os diagnósticos realizados pelo Ministério da Saúde
quanto à situação estadual frente à normatização da NOB-96, foram agre-
gados conflitos entre o marco adotado pela NOAS-SUS 01/2001 e a con-
dução adotada no estado quanto ao papel do gestor estadual, ao co-
mando único, à estratégia de regionalização no estado, à organização
do sistema e à forma de financiamento.

Quadro 4
Conflitos e consensos existentes entre os objetivos específicos da NOAS-SUS 01
e a modalidade de gestão praticada no Tocantins em 2001

Fonte: elaboração própria (2002).

Deste modo, foi num cenário no qual predominavam os dissensos


entre o Ministério da Saúde e a SESAU – tanto no que se referia aos
diagnósticos sobre a situação da descentralização no estado, quanto
aos referenciais que deveriam ser adotados para implantar a
regionalização assistencial – que se iniciou o processo de discussão
para implantação da NOAS no estado.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 2 1

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3.2.3.1. A PROPOSTA DE REGIONALIZAÇÃO PRÉ-NOAS


A SESAU adotara, a partir de 1996, um desenho de regionalização
assistencial com fundamentação distinta da que seria preconizada na
NOAS-SUS 01/2001. Conforme o modelo proposto e em implantação no
final dos anos 90, foram definidas para o estado duas macrorregiões e
doze microrregiões assistenciais.
Às duas macrorregiões, com sede em Palmas e Araguaína, municípios
de maior porte demográfico e assistencial do estado, coube a oferta da
assistência hospitalar e de alta complexidade assistencial, com os recur-
sos destinados ao custeio dessas ações alocados sob gestão do estado.
As doze microrregiões foram caracterizadas pela capacidade de ofer-
ta nas quatro clínicas básicas e de ações de média complexidade
assistencial, para a população residente no seu próprio território e nos
municípios localizados na sua área de abrangência, sendo os pólos de-
finidos como aqueles municípios que já integravam a RENIS estadual.
As ações poderiam ser asseguradas em unidades hospitalares ou em
serviços de pronto-atendimento, localizados nos municípios-pólo, pre-
viamente identificados como serviços de referência. A porta de entrada
na rede assistencial seria assegurada por equipes do Programa Saúde
da Família, adotado como estratégia estruturante da atenção básica
(Tocantins, 2000). Os demais municípios foram agrupados nas regiões
assistenciais, segundo a proximidade geográfica, o acesso rodoviário e
fluxos já estabelecidos entre os municípios.
Na intenção de conferir viabilidade da proposta, o governo estadual
previu investimentos na implantação da Rede Estadual de Atenção Hos-
pitalar, na reforma e adequação de pequenos hospitais locais, os hospi-
tais comunitários, na implantação de serviços de pronto-atendimento
de 24 horas e na aquisição de ambulâncias para assegurar os desloca-
mentos entre os municípios.
Após a publicação da NOAS-SUS 01-2001, em fevereiro de 2001, o
Ministério da Saúde adotou uma sistemática de acompanhamento contí-
nuo da implantação da norma em cada unidade federada e no Distrito
Federal. Este acompanhamento procurou assegurar, da parte do Minis-
tério da Saúde, uma interlocução, de caráter contínuo, capaz de prover
as equipes das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde de um olhar
externo sobre a metodologia, processos e instrumentos adotados na
implantação do processo de regionalização, no marco da NOAS-SUS.
Na fase inicial de acompanhamento da SESAU, ainda sob a NOAS 01/
2001, foram identificadas algumas diferenças entre as duas propostas,

1 2 2 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

que, de acordo com a leitura dos dirigentes locais, inviabilizariam a


adesão do estado à NOAS-SUS. No diagnóstico comparativo entre os
dois modelos, o Ministério da Saúde identificou três pontos de conflito:

• o modelo de regionalização adotada pela SESAU tinha como eixo


um sistema hierarquizado, no qual as unidades hospitalares eram
as referências assistenciais para as unidades de porta de entrada
no sistema e entre os municípios. Em contraposição, a NOAS in-
troduzia a conceituação de módulo assistencial, normatizado pela
possibilidade de oferta de procedimentos ambulatoriais
predefinidos, denominados Elenco dos Procedimentos do Míni-
mo da Média Complexidade Assistencial (EPM-1), ampliando a
atenção básica;
• a condução do processo de regionalização no estado foi realizada
de forma isolada e centralizada pelo gestor estadual, sem gerar
consensos em torno da proposta com os gestores municipais, en-
quanto a NOAS previa ampla negociação antes, durante e após a
elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR), do Plano
Diretor de Investimentos (PDI) e da Programação Pactuada Inte-
grada (PPI), com participação ampliada da SES e das SMS;
• enquanto a proposta estadual não contemplava mudanças nos pac-
tos de gestão firmados entre a SESAU e os municípios (portanto,
na modalidade de descentralização até então adotada no estado),
a NOAS-SUS 01/01 preconizava a necessidade de implantação de
mecanismos que assegurassem o comando único do gestor muni-
cipal habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal sobre os
prestadores de serviços ao SUS localizados em seu território, vin-
culando a habilitação em gestão plena do sistema municipal aos
municípios-sede de módulo assistencial.
A NOAS, portanto, estabelecia condições incompatíveis com o mo-
delo de descentralização adotado no estado, no qual a maioria dos re-
cursos assistenciais permanecia sob gestão estadual, apesar dos nove
municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal. Como a
última divergência foi apontada como inegociável, o diagnóstico inicial
foi de incompatibilidade entre o contexto estadual e as diretrizes da
norma, e o gestor estadual optou pela não-adesão à NOAS-SUS 01/01.
No mesmo período, a SESAU encaminhou à SAS/MS documento no
qual foram apontadas circunstâncias que inviabilizariam a adoção da
NOAS no estado, relativos à descentralização, ao PDR, à PPI e à gestão
dos recursos de média e alta complexidades. Em meio a reivindicações

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

para elevação de recursos de custeio do sistema e cumprimento dos


termos da câmara de compensação interestadual, o gestor estadual apon-
tou dificuldades relativas ao desempenho dos gestores municipais e ao
seu próprio desempenho.
Em primeiro lugar, no diagnóstico dos problemas, sobressaíram di-
ficuldades que dependem da mobilização e apoio do estado junto aos
municípios, mas que foram apontadas, no documento, como alheias à
ação do gestor estadual, dentre elas os investimentos insuficientes e a
falta de sensibilização, compreensão e capacidade dos gestores munici-
pais de cumprirem suas funções gestoras.
A SESAU referia-se também ao conflito entre o modelo de
descentralização adotado pelo estado (denominada pelo Ministério da
Saúde de modelo descentralizado por nível de hierarquia) 1 9 e as propos-
tas da NOAS. É interessante observar que, embora este fator represen-
tasse o grande obstáculo para o desencadeamento do processo de dis-
cussão acerca da regionalização e da consolidação da descentralização
no estado, as medidas propostas pela SESAU, no sentido de superá-la,
se voltavam apenas para mudanças de atitude dos gestores municipais,
mediante atitudes de “compreensão”, “sensibilização” e “adesão”. Neste
sentido, cabe relembrar que a mesma equipe gestora, por ocasião do
diagnóstico realizado pelo Ministério da Saúde em 1994, concordara
com a evolução do modelo gestor do estado para municipalizado com
ênfase na regionalização 20 , já a partir de 1995/96. Contraditoriamente,
em 2001 o modelo se mantinha e o posicionamento da SESAU apontava
para sua estabilidade, mesmo que isso representasse o ônus organizativo
e financeiro21, de não aderir aos termos da NOAS.

19
Caracterizado pela gerência de unidades públicas de maior complexidade pela SES; gestão
do sistema de referência intermunicipal pela SES; gestão da rede básica e hospitais de menor
complexidade pelas SMS; parceria entre SES e SMS para co-gestão do sistema, segundo nível
de complexidade dos serviços assistenciais, que definiam a gestão para os estados de Tocantins,
Alagoas, Ceará, Pernambuco e Rio Grande do Sul.
20
Caracterizado pela gestão do sistema descentralizado para as SMS; gerência dos serviços
localizados no município pela SMS; forte participação da SES na coordenação intermunicipal
(nível regional); referência da clientela entre municípios acordada entre as SMS, com
intermediação da SES, que definam a gestão nos estados de Minas Gerais e Paraná.
21
O impacto da qualificação regional sobre os recursos financeiros transferidos ao estado
seria de R$ 0,86 per capita, totalizando R$ 1.012.495 apenas para o financiamento do EPM-
1, aos quais serão acrescidos os recursos relativos ao financiamento do Piso de Atenção Básica
Ampliado (PAB-A).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Em que pese o posicionamento da SESAU, de não-aceitação de mu-


dança de modelo, foi realizado acordo entre o Ministério da Saúde e o
titular da SESAU, que contemplava a possibilidade de discussão da pro-
posta de regionalização assistencial visando à sua adequação à NOAS e
o desencadeamento do processo de PPI sem, no entanto, dar início à
atualização das habilitações municipais. Deste modo, o estado se bene-
ficiaria do debate acerca da proposta de organização da rede assistencial
e da PPI, sem, no entanto, realizar a NOAS sob o aspecto financeiro, já
que, sem atualização das habilitações municipais, também não haveria
qualificação regional, nem aumento das transferências fundo a fundo
para os municípios-sede de módulo assistencial.

3.2.3.2. O DESENCADEAMENTO DA IMPLANTAÇÃO DA NOAS-SUS NO ESTADO


Em 2002 foi retirado da NOAS o quesito referente ao comando único
e à efetivação da gestão plena para os municípios habilitados, após a
reabertura da negociação destes pontos pela CIT, desvinculando as sedes
de módulo assistencial da habilitação em Gestão Plena do Sistema Muni-
cipal. Assim, os municípios-sede de módulo poderiam também ser habili-
tados em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, de modo que a ges-
tão da média e alta complexidades assistenciais permanecesse, nestes ca-
sos, sob gestão estadual.
Como essa alteração, amenizaram-se os receios da SESAU em rela-
ção à perda de poder resultante da adoção da NOAS-SUS 01/01. A ade-
são integral à NOAS foi formalizada pelo estado junto ao Ministério da
Saúde e reiniciado, sobre outras bases, o processo de discussão da pro-
posta de regionalização do estado.
Na sua primeira versão, o PDR estadual propunha, para estruturação
da rede ambulatorial, a estratificação dos municípios em seis níveis
assistenciais e, para a assistência hospitalar, em quatro níveis. Havia
lacunas importantes no documento, como a ausência de explicitação
dos crité rios utilizados para a definição e configuração das regiões,
provocando equívocos na identificação dos municípios-satélite, sedes
de módulo e pólos regionais. Os problemas somaram-se à permanência
da cultura institucional de elaboração solitária por parte da SESAU, de
modo que a primeira versão não logrou aprovação consensual na reu-
nião da CIB que deveria analisá-lo, realizada em dezembro de 2001.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Quadro 5
Níveis assistenciais ambulatoriais definidos na primeira versão do PDR do estado
do Tocantins, 2001

Fonte: Elaboração própria, a partir de Tocantins (2001).

Quadro 6
Níveis assistenciais hospitalares definidos na primeira versão do PDR do estado
do Tocantins, 2001

Fonte: Elaboração própria, a partir de Tocantins (2001).

Nesta versão do PDR foram definidas duas cidades pólos


macrorregionais (Araguaína e Palmas) e dez microrregiões. No decorrer
do primeiro semestre de 2002, o PDR foi rediscutido e aprovado na CIB,
o que desencadeou a Programação Pactuada Integrada e a elaboração
do Plano Diretor de Investimentos do estado.

22
Houve alguns equívocos na equipe condutora da SESAU quanto aos procedimentos que
estariam contemplados nos primeiros níveis assistenciais, que parecem estar sendo corrigidos
na discussão da PPI estadual, em processo de elaboração.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

No segundo semestre de 2002, momento de finalização deste estu-


do, balanço das discussões resultantes das negociações realizadas en-
tre o Ministério da Saúde, SESAU e COSEMS informa que o estágio de
implantação da NOAS no estado pode ser descrito como tendo logrado:

• atualizar o processo de regionalização estadual sob o marco da


NOAS (mesmo sob ressalvas), formalizar uma nova proposta de
organização assistencial e aprová-la na CIB e no CES;
• iniciar o processo de Programação Pactuada Integrada no estado,
com participação dos municípios e aprovação de parâmetros
assistenciais e macroalocação assistencial na CIB e no CES;
• abrir – apesar das resistências da SESAU – o processo de discus-
são sobre o modelo de descentralização adotado no estado. Até
esta data, no entanto, não havia consenso sobre o impacto da NOAS
no cenário atual de habilitação em plena do sistema municipal.
Como decorrência, a SESAU não havia iniciado a condução do
processo de atualização das habilitações em plena do sistema.
Em resumo, no caso estudado, a implantação da NOAS, longe de ser
um processo isento de tensionamentos, vem representando a oportuni-
dade de redefinição da aplicação do modelo de descentralização permi-
tido pelas NOB e de revisão dos direcionamentos de gestão que vinham
sendo adotados. São, portanto, instrumentos para renovação das
pactuações entre gestores, sobre novas bases, mais adequadas à conso-
lidação do SUS.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Serão feitas aqui algumas considerações sobre questões formuladas
na elaboração deste estudo que estiveram, de forma subjacente, inte-
gradas ao cenário de sua construção. Cabe, deste modo, realizar um
balanço que revele os achados relativos ao confronto estabelecido en-
tre os conteúdos dos textos normativos do SUS e o impacto no contexto
político-institucional do estado do Tocantins.
Inicialmente, é importante registrar que, embora o estudo tenha sido
conduzido num estado cujo modelo de gestão se destaca pelas dificul-
dades de avançar na descentralização preconizada nos textos normativos
do SUS, os achados podem ser considerados animadores. Neste senti-
do, um primeiro destaque se refere ao fato de que, em contexto no qual
predominam circunstâncias estruturais e político-institucionais conside-
radas desfavoráveis à implantação do SUS, como no caso analisado, a

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 2 7

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

aplicação dos princípios constitucionais tem representado conquistas


expressivas no processo de reversão do modelo assistencial anterior-
mente adotado.
Essas conquistas podem ser identificadas, ao longo do texto, nos
diferentes aspectos que evidenciam os avanços na adequação das polí-
ticas setoriais às necessidades assistenciais da população local. Deste
modo, cumpre destacar a mudança ocorrida na expansão da rede volta-
da para assegurar o acesso, mediante a organização das estruturas
assistenciais básicas, de média e alta complexidades; e à implantação
de políticas gestoras públicas, que redefiniram a forma de relaciona-
mento com os prestadores privados ao SUS, ambas com conseqüências
importantes sobre a consolidação de outro princípio fundamental do
sistema, o da eqüidade no acesso, decorrente do esforço voltado para
adequar a aplicação dos recursos públicos setoriais às necessidades
assistenciais da população.
Assim, como resultante da ação gestora estadual, houve mudanças
concretas no cotidiano institucional do estado, que se traduziram em
ações estruturantes e na implantação de uma modalidade de organiza-
ção assistencial definida a partir dos problemas e demandas identifica-
dos pelo gestor local, de improvável viabilização no modelo assistencial
anterior ao SUS. De fato, a rationale que presidia as decisões setoriais
até a década de oitenta, ao privilegiar interesses de mercado e das gran-
des corporações no processo de definição das prioridades sanitárias,
não contemplava tal possibilidade da forma como se encontra, atual-
mente, inscrita no texto constitucional.
Neste sentido, é preciso reconhecer que se trata do perfil assistencial
de um estado isolado, pouco populoso, longe dos grandes centros eco-
nômicos do país, com reduzido quociente de trabalhadores inseridos
no mercado formal de trabalho e, portanto, sem os fatores de atratividade
que guiavam a implantação dos serviços assistenciais de saúde na fase
pré-SUS, conforme já destacado aqui.
Ainda fazendo um contraponto entre texto e contexto, entre o siste-
ma que tem sido construído e aquele que seria na fase pré-SUS, cabe
destacar a persistência de dificuldades relacionadas ao contexto parti-
dário hegemônico no estado. De fato, desde sua criação, têm-se reveza-
do no poder representantes da mesma corrente partidária, de atuação
predominantemente conservadora, com marcantes reflexos sobre o fun-
cionamento e estruturação da administração pública estadual e, conse-
qüentemente, do SUS.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Por outro lado, embora o caso estudado contenha elementos alta-


mente sugestivos do “potencial de acerto” que decorre das tentativas de
aplicação prática do marco da universalidade, eqüidade e
descentralização, persistem grandes desafios, especialmente no que tan-
ge ao exercício das funções gestoras descritas no quadro 2. De fato, o
estudo demonstrou a persistência de fragilidades institucionais no exer-
cício da função gestora de articulação entre os três níveis de gestão, de
fortalecimento dos canais de negociação e de instrumentos de avaliação
sistêmica por parte do gestor estadual. O financiamento peca pelo ex-
cessivo percentual de recursos ainda pagos por produção e pela eleva-
da concentração de poder e responsabilidades na esfera estadual. São
variáveis importantes no contexto estadual, cuja superação dependerá,
estreitamente, da condução integrada e articulada entre as três esferas
de poder do SUS.
Sugere-se a condução de análises comparadas, que possam abor-
dar, por exemplo, a situação atual da descentralização nos estados de
Alagoas, Ceará, Pernambuco e Rio Grande do Sul, já que estes integra-
vam, juntamente com o Tocantins, o grupo de estados cujo modelo foi
caracterizado como centralizado por nível de hierarquia nas análises
realizadas pelo Ministério da Saúde em 1995, momento que antecedeu a
edição da NOB-SUS 01/96.
Outra análise, igualmente interessante, consiste na realização de
estudos que contemplem o impacto produzido em decorrência do pro-
cesso de implantação da NOAS-SUS 01/2002 nos estados. Poderia ser
analisado o comportamento de variáveis relativas à mudança na lógica
de alocação de recursos assistenciais; à implantação do efetivo coman-
do dos gestores municipais habilitados em gestão plena do sistema
municipal sobre o conjunto do sistema; à utilização dos instrumentos
de programação pactuada e integrada (PPI) e dos mecanismos de con-
trole e avaliação dos sistemas municipais, todos já iniciados na maioria
dos estados e com elevado potencial de consolidação das iniciativas já
implantadas pelas atuais gestões.
Por último, mas não menos importante, cabe reiterar a permanente
necessidade de realização de análises que contemplem aspectos relaci-
onados ao processo de gestão descentralizada do SUS, pela relevância
que possuem ao evidenciar as nuanças possíveis na implantação desses
processos, de alto valor no plano acadêmico e na construção do Siste-
ma Único de Saúde.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 2 9

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

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Regionalização da Assistência à Saúde: aprofundando a
descentralização com eqüidade no acesso. Série A. Normas e Manuais
Técnicos. 2ª edição revista e atualizada. ISBN 85-334-0516-2. Brasília:
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Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/01).
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BRASIL. Ministério da Saúde . Síntese do diagnóstico da situação da
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CARVALHO, G. I.; SANTOS, L. Sistema Único de Saúde. Comentários à
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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

LEVCOVITZ, E. 25 anos de transição na Política Nacional de Saúde e


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LEVCOVITZ, E. Transição x consolidação: o dilema estratégico da
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PARALELO 13. Primeiro Caderno, p. 3. O CRM quer impedir médicos
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de Regionalização 2002 (versão preliminar - mimeo). Palmas:
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UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 3 1

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D ISTRIBUIÇÃO E S PACIAL E ACESSO DA P OPULAÇÃO AOS S E R VIÇOS
DE S AÚDE

Gilvânia Westin Cosenza

1. INTRODUÇÃO – ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE


E EQÜIDADE
A Organização Pan-americana de Saúde (OPS) realizou, em 1997, a
terceira avaliação da aplicação das estratégias de “Saúde para Todos no
Ano 2000”, na região das Américas. Essa avaliação se deu vinte anos
após os Estados-membros da Organização Mundial de Saúde terem ado-
tado unanimemente a Estratégia Global de Saúde para Todos no ano
2000, que tem como pressuposto uma concepção apoiada em um con-
junto de valores cujos eixos são a eqüidade, a solidariedade e a
sustentabilidade (OPS, 1997).
As principais conclusões foram os importantes avanços alcançados, tais
como aumento da esperança de vida ao nascer, diminuição da mortalidade
infantil e por doenças transmissíveis, aumentando, entretanto, a importân-
cia das doenças crônicas e degenerativas. Ao mesmo tempo, doenças como
tuberculose, dengue e malária sofreram incremento. Ou seja, ainda que
alguns indicadores tivessem melhorado, problemas sérios quanto à morbi-
mortalidade das populações continuavam ocorrendo, com as diferenças
entre os países e, dentro dos países, entre os grupos sociais, persistindo.
A Constituição Federal de 1988 determina, em seu artigo nº 196, que
sejam desenvolvidas políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e outros agravos, e assegurem o acesso universal e iguali-
tário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.
A Lei nº 8.080/90, de acordo com as diretrizes da Constituição Fede-
ral, estabeleceu como princípios, dentre outros, a universalidade de aces-
so aos serviços de saúde, a integralidade de assistência e a igualdade da
assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie
(Brasil, 1990). Pode-se inferir, a partir da Constituição e da Lei Orgânica
da Saúde, que “(...) o princípio da eqüidade pode ser traduzido como
igualdade de oportunidade de acesso aos serviços de saúde para necessi-
dades iguais”. (Travassos et al., 2000).
A discussão em torno da conceituação do termo eqüidade tem-se man-
tido presente em diversas áreas de conhecimento. Quando aplicada à
saúde, os trabalhos realizados têm-se caracterizado pela sua definição

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

operacional e pela busca de instrumental apropriado para sua


implementação (Porto, 1997).
Diferentes autores conceituam eqüidade utilizando caracterizações
gerais e específicas, todas elas interligadas. O quadro abaixo mostra a
síntese das definições dadas por três autores (Porto, 1997):

Fonte: Porto (1997)

É feita também distinção, por diversos autores, entre eqüidade hori-


zontal (tratamento igual para iguais) e eqüidade vertical (tratamento
desigual para desiguais). Uma das interpretações desses conceitos é a
que entende eqüidade horizontal como tratamento igual para necessi-
dades iguais, levando-se em consideração que as necessidades são di-
ferentes de acordo com o gênero, idade ou condições sociais. Associa-
se ao tratamento intranecessidades. A eqüidade vertical é associada ao
tratamento internecessidades, incorporando a questão de prioridades,
com abordagem desigual das necessidades distintas (Porto, 1997).
O princípio da eqüidade pode também ser traduzido como tendência
à redução das desigualdades na distribuição dos recursos, e a uma
priorização da sua distribuição baseada nas necessidades diferenciadas.
Assim, “(…) alocações de recursos desiguais podem confirmar o caráter
eqüitativo de determinada política, quando prioritariamente destinados a
grupos sociais – regionais, populacionais, etários, étnicos – com maiores
necessidades, ou seu completo inverso – o caráter iníquo desta mesma
política – quando destinado a grupos privilegiados” (Levcovitz, 1997).
Ressalta-se a distinção entre eqüidade em saúde e eqüidade na utiliza-
ção dos serviços de saúde, já que as desigualdades em saúde refletem prin-
cipalmente as desigualdades sociais. A existência de diferenças na situação
de saúde das populações, por si só, não pode ser considerada iniqüidade.
A iniqüidade está presente diante de “diferenças ou desigualdades redutíveis,
vinculadas a condições heterogêneas de vida” (Castellanos, 1997), concei-
to este que traz embutida a idéia de justiça social.

1 3 4 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

O acesso aos serviços é aqui entendido como disponibilidade e sua


adequada cobertura, com igualdade de oportunidade na sua utilização.
A oferta real de serviços não depende somente da existência dos mes-
mos. Portanto, a questão do acesso deve ser abordada “(…) não somen-
te como geográfica e econômica, mas também organizacional e
sociocultural. Ela pode descrever a capacidade que um serviço tem de
dar cobertura a uma determinada população, ou o obstáculo à sua utili-
zação, caracterizando uma interação que ocorre em um processo de pro-
dução de serviços” (Hortale et al., 1999). Ao mesmo tempo, as desigual-
dades na atitude de procurar os serviços, obter acesso e receber atendi-
mento adequado refletem não só as desigualdades no risco de adoecer
e morrer, como as diferenças na percepção da doença e o comportamen-
to diante da mesma.
Os estudos que abordam a análise da expansão da cobertura geo-
gráfica dos serviços de saúde no Brasil nos anos 90, durante o processo
de implantação do SUS, e a percepção da população quanto ao seu
estado de saúde e acesso aos serviços, ainda são escassos. Deve-se
ressaltar que, nesse período, a Pesquisa Nacional por Amostra de Do-
micílios (PNAD), com suplemento referente à saúde, abordando ques-
tões referentes à morbidade e acesso da população aos serviços de saú-
de, foi realizada pelo IBGE no ano de 1998 (a anterior foi realizada em
1986), e a Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS), que obtém da-
dos cadastrais dos estabelecimentos de saúde do país, foi realizada nos
anos de 1990, 1992 e, depois, somente em 1999.
Realizou-se trabalho sobre a oferta de serviços de saúde, com base
nos dados da MAS-92 e MAS-99, cujo principal objetivo foi delinear um
panorama mais atualizado da oferta de estabelecimentos de saúde no
Brasil, considerando porte, especialização dos serviços e modalida-
des de financiamento, segundo as grandes regiões brasileiras. Procu-
rou também sistematizar elementos para observar a evolução da oferta
de serviços de saúde, através do cotejamento dos dados da MAS-99
com pesquisas anteriores, o que demandou a realização de ajustes
metodológicos, dado que o universo das duas pesquisas não é inteira-
mente comparável (Bahia, 2001).
Este estudo demonstrou um crescimento do número de unidades
ambulatoriais de 18,7% entre 1992 e 1999, correspondendo a uma taxa
anual de 3,4%, preponderantemente pública, em que pese o crescimen-
to maior do setor privado em todas as regiões do Brasil, exceto na Re-
gião Sul. A taxa de crescimento anual encontrada para o país foi de

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3,0% para os estabelecimentos públicos e 4,8% para os privados, com


variações consideráveis entre as cinco macrorregiões. Importante assi-
nalar que a comparação entre público/privado deve ser vista com cui-
dado, já que os consultórios particulares não foram incluídos na pes-
quisa e constituem recurso importante para a atenção ambulatorial dos
usuários de planos e seguros de saúde privados. Quanto ao financia-
mento, a principal fonte foi o SUS, em todas as regiões, sendo que, para
o país como um todo, 76% dos estabelecimentos ambulatoriais sem
internação tinham financiamento exclusivo através do SUS.
A análise comparativa da AMS-99 com a AMS-92 evidenciou também
estagnação nas taxas de crescimento dos estabelecimentos hospitalares
e incremento considerável de algumas especialidades de Unidades de
Apoio Diagnóstico e Terapêutico (Bahia, 2001).
Cabe destacar também trabalho desenvolvido em parceria IPEA/OPAS
(Nunes et al., 2001), que trata do monitoramento das desigualdades em
saúde, desenvolvendo metodologia e sugerindo indicadores e instru-
mentos de medição, aplicáveis às dimensões das desigualdades geográ-
ficas e entre grupos sociais. Utilizou-se como fonte básica para constru-
ção dos indicadores de periodicidade irregular (não anual) as pesqui-
sas do IBGE, tais como a PNAD 1998 e a AMS-99.
O estudo demonstrou o aumento da capacidade instalada de unida-
des ambulatoriais, entre os anos de 1990 e 1999, com distribuição bas-
tante desigual entre as unidades da Federação, quando se fez a compa-
ração das taxas de unidades por dez mil habitantes. Em relação ao aces-
so aos serviços de saúde, observou-se redução das internações hospita-
lares e aumento das consultas por habitante ano, com as desigualdades
entre as unidades federadas tendo diminuído no caso das internações,
mas mantendo-se presentes para as consultas.
O objetivo geral do presente trabalho é avaliar a oferta de serviços
de saúde no Brasil, na década de 90, especialmente de serviços públi-
cos, no que se refere à sua distribuição espacial, e a percepção da popu-
lação quanto ao acesso às unidades de saúde.
Considera-se que a descrição da distribuição da rede assistencial
por áreas geográficas, com graus diversos de desagregação, aliada à
consideração da distribuição populacional e a avaliação da resposta à
demanda da população por serviços de saúde, suscita questionamentos
quanto ao planejamento da localização dos serviços de saúde, assim
como dos critérios utilizados para tal.

1 3 6 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

2. METODOLOGIA

2.1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E DOCUMENTAL

2.2. D ESENHO DO ESTUDO


Descreve-se, em primeiro lugar, a distribuição dos estabelecimentos
de saúde em 1999, levando-se em conta o incremento observado no
período 1992/1999. A análise centra-se na descrição da distribuição ge-
ográfica dos estabelecimentos ambulatoriais sem internação, e sua
abrangência, pelas cinco grandes regiões do país (Norte, Nordeste, Su-
deste, Sul e Centro-Oeste), unidades federadas, capitais e regiões me-
tropolitanas (RM de Belém, RM de Fortaleza, RM de Natal, RM de Recife,
RM de Salvador, RM de Belo Horizonte, RM de Vitória, RM do Rio de
Janeiro, RM de São Paulo, RM de Curitiba, RM de Porto Alegre), calcu-
lando-se a taxa de unidades ambulatoriais sem internação existentes
para cada dez mil habitantes. Os estabelecimentos sem internação fo-
ram eleitos por representarem a maioria dos serviços (84,0%) e por seu
caráter predominantemente público (73,5%). Não foram considerados o
porte e o nível de complexidade dos serviços oferecidos por esses esta-
belecimentos, o que significa um limite do presente estudo a ser supera-
do por outros trabalhos.
Comparam-se as taxas médias encontradas para o Brasil com as gran-
des regiões e unidades federadas, e aquelas encontradas para as unida-
des federadas com as capitais e regiões metropolitanas. As comparações
são feitas também entre as grandes regiões, unidades federadas, capitais
e regiões metropolitanas.
Utilizam-se como base os dados da pesquisas Assistência Médico-
Sanitária (AMS) realizada pelo IBGE em 1999 (Fundação IBGE, 2000a) e
informações disponíveis sobre população residente no site do DATASUS
(http://www.datasus.gov.br).
A Pesquisa Assistência Médico-Sanitária é um levantamento que visa
a obter dados cadastrais e gerais dos estabelecimentos de saúde existen-
tes no país, realizada desde 1975 pela Fundação IBGE, com apoio do
Ministério da Saúde, objetivando mostrar o perfil da capacidade instalada
no Brasil. Abrange todos os estabelecimentos que prestam assistência à
saúde individual e/ou coletiva, inclusive os de diagnose, terapia e con-
trole de zoonoses, com ou sem fins lucrativos, particulares ou públicos,
em regime ambulatorial ou de internação. Nesse período, a pesquisa pas-
sou por reformulações, sendo que em 1999, após sete anos de interrupção,

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 3 7

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

não foi realizada classificação prévia do tipo de estabelecimento de saú-


de, como nos anos anteriores, mas uma classificação pelos recursos dis-
poníveis (físicos, materiais e humanos) e complexidade tecnológica.
Os estabelecimentos foram classificados pelo atendimento ofereci-
do, como: com internação, sem internação e serviços de apoio à diagnose
e terapia. Foram considerados estabelecimentos sem internação aque-
les que “possuam um conjunto de elementos que permita o atendimen-
to de pessoas em regime de não-internação (atendimento ambulatorial
ou de urgência/emergência)” (Fundação IBGE, 2000a).
Portanto, comparações com classes de serviços, como postos e cen-
tros de saúde, clínicas, unidades mistas etc. não podem ser feitas de for-
ma direta. Os consultórios privados, bastante utilizados por clientes de
planos e seguros de saúde, não foram incluídos na pesquisa, o que leva
a uma imprecisão conceitual na comparação da rede ambulatorial públi-
ca/privada. Outras questões detectadas quanto aos tipos de unidades
pesquisadas (ex: não foram considerados os laboratórios de análises clí-
nicas que somente realizavam análises de bioquímica, parasitologia e/ou
bacteriologia), assim como em relação à metodologia utilizada para algu-
mas classificações (ex: leitos e internações considerados como privados
SUS não correspondem ao número de leitos disponíveis e de internações
efetivamente financiadas pelo SUS), não prejudicaram as análises feitas
neste trabalho, pelos aspectos aqui enfocados.
Mais informações sobre a metodologia utilizada na pesquisa estão
disponíveis nas publicações do IBGE (Fundação IBGE, 1995 e 2000a).
Em segundo lugar, utilizando-se a base de dados da Pesquisa Naci-
onal por Amostra de Domicílios 1998 (PNAD-98), suplemento saúde,
verifica-se a procura da população por serviços de saúde, seu acesso e
utilização (atendimento na primeira ou última procura) e daqueles que
receberam atendimento, qual o motivo principal da consulta, segundo
cobertura de plano de saúde, atendimento através de plano de saúde,
pagamento por atendimento, atendimento através do SUS, avaliação do
atendimento e a natureza do serviço de saúde (Fundação IBGE, 2000b).
São utilizadas as tabulações feitas para grandes regiões do país (Norte,
Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste), unidades da federação e algu-
mas regiões metropolitanas (RM de Belém, RM de Fortaleza, RM de Reci-
fe, RM de Salvador, RM de Belo Horizonte, RM do Rio de Janeiro, RM de
São Paulo, RM de Curitiba, RM de Porto Alegre). “O sistema de pesqui-
sas domiciliares, implantado progressivamente no Brasil a partir de 1967,
com a criação da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD),

1 3 8 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

tem como finalidade a produção de informações básicas para o estudo


do desenvolvimento socioeconômico do país. Trata-se de um sistema
de pesquisas por amostra de domicílios que, por ter propósitos múlti-
plos, investiga diversas características socioeconômicas, umas de cará-
ter permanente nas pesquisas, como as características gerais da popula-
ção, educação, trabalho, rendimento e habitação, e outras com periodi-
cidade variável, como as características sobre migração, fecundidade,
nupcialidade, saúde, nutrição e outros temas que são incluídos no sis-
tema de acordo com as necessidades de informação para o país” (Fun-
dação IBGE, 2000b).
A saúde, através de pesquisa suplementar, foi contemplada nos anos
de 1981, 1986 e 1998. Neste último ano, a investigação objetivou obter
dados sobre morbidade percebida, acesso e utilização dos serviços de
saúde, cobertura por plano de saúde, gastos com saúde, e condições de
mobilidade física das pessoas de 14 anos ou mais.
A abrangência geográfica da PNAD ampliou-se gradativamente. Para
as pesquisas da década de 90, todo o país foi coberto, com exceção da
área rural das seguintes unidades da federação: Rondônia, Acre, Ama-
zonas, Roraima, Pará e Amapá.
Mais informações sobre a metodologia da PNAD podem ser obtidas no
Departamento de Emprego e Rendimento da Diretoria de Pesquisas do IBGE.

3. RESULTADOS

3.1. APRESENTAÇÃO GERAL DA DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚ-


DE NO BRASIL

Comparando-se os anos de 1992 e 1999, o número de estabeleci-


mentos de saúde no Brasil aumentou em todas as grandes regiões, exceto
a Região Sul, e unidades da federação, exceto o Rio Grande do Sul.
Pode-se observar que, no primeiro ano citado, as regiões que apre-
sentaram o maior número de estabelecimentos foram a Sudeste e Nor-
deste, e as regiões com menor número foram a Centro-Oeste e a Norte.
O incremento percentual dos estabelecimentos de saúde no Brasil foi
de 13%, sendo que as regiões Sudeste e Sul ficaram abaixo dessa média
e as que sofreram o maior incremento foram o Norte, seguido do Nor-
deste (Gráfico 1).
Dentre as unidades federadas que compõem a Região Norte, Amapá
e Roraima apresentaram o menor número de estabelecimentos em 1992 e
sofreram incremento diferenciado: o primeiro acima da média nacional e

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 3 9

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

regional; e o segundo, acima da média nacional e abaixo da regional. O


maior incremento ocorreu no estado do Acre, que ocupava o terceiro
lugar em ordem crescente do número de estabelecimentos, e o menor
no estado do Amazonas (Gráfico 2).
Na Região Nordeste, o maior incremento ocorreu no Maranhão, que
se colocava como o terceiro estado em ordem crescente de número de
estabelecimentos. Sergipe, que apresentava o menor número de servi-
ços, teve aumento maior que a média nacional, mas menor do que a
regional. O menor incremento se deu no estado do Alagoas, abaixo das
médias nacional e regional, mas o segundo colocado em menor número
de estabelecimentos, em 1992 (Gráfico 3).
O estado de São Paulo teve aumento de 0,70%, o menor da Região
Sudeste; em correspondência, apresentava o maior número absoluto de
estabelecimentos. Espírito Santo, com o menor número de serviços, teve
o segundo menor incremento, enquanto Minas Gerais apresentou o mai-
or aumento, acima das médias nacional e regional (Gráfico 4). Quanto à
Região Sul, o destaque foi o Rio Grande do Sul, onde houve diminuição
de 13,10% no número de estabelecimentos de saúde (Gráfico 5). O esta-
do do Mato Grosso, dentro da Região Centro-Oeste, foi o que apresen-
tou maior aumento do número de estabelecimentos, com incremento
superior às mé dias nacional e regional. O menor incremento ocorreu
no estado do Mato Grosso do Sul (Gráfico 6).
A Tabela 1 mostra a distribuição dos estabelecimentos de saúde no
Brasil, de 1976 a 1999, por regime de atendimento e entidade
mantenedora. Observa-se que os estabelecimentos públicos represen-
taram, em 1999, 66,8% do universo considerado (exclusive estabeleci-
mentos que só realizavam análises clínicas e os de apoio à diagnose e
terapia) e que o regime de atendimento sem internação predominou
(84,0%), sendo 73,2% públicos. Os estabelecimentos com internação
representaram 16,0%, sendo 33,5% deles públicos.

1 4 0 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 1
Dados comparativos dos estabelecimentos de saúde, por regime de atendimen-
to e entidade mantenedora - Brasil,1976/1999

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de População e Indicadores Sociais,


Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 1999.
(1) Inclusive os estabelecimentos de apoio à diagnose e terapia, considerados dentro do
grupo sem internação.
(2) Exclusive os estabelecimentos que só realizam análises clínicas e os de apoio à
diagnose e terapia. A definição de estabelecimento de saúde também sofreu alterações.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 4 1

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 1
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde. Brasil e Grandes Regiões,
entre 1992 e 1999.

35,0% 32,20%

30,0%

24,10%
25,0%

20,0% 17,80%

15,0% 13%

9,00%
10,0%

5,0%

0,0%
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul-2% Centro Oeste
-5,0%
Brasil e Regiões

Fonte: IBGE, AMS-99.

Gráfico 2
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidade. Brasil,
Região Norte, 1992 - 1999.

80,0%

70,0% 67,10%

60,0% 57,20%

50,0%
40,50%
40,0%
32,20%
28,60% 29,90%
30,0% 24,50%

20,0% 13,00%
10,0% 5,50%

0,0%

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Brasil, Região, Unidades Federadas

Fonte: IBGE, AMS-99.

1 4 2 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 3
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.
Brasil, Região Nordeste, 1992 - 1999.

70,0% 65,10%

60,0%

50,0%

40,0% 34,20%
30,0% 24,10%
21,10%
17,80% 19,30% 18,70%
20,0% 13,00%
9,60% 11,20%
6,80%
10,0%
0,0%

hia
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Brasil, Região, Unidades Federadas

Fonte: IBGE, AMS-99.

Gráfico 4
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.
Brasil, Região Sudeste, 1992 - 1999.

25,0%

19,20%
20,0%

15,0% 13,10%
13,00%

10,0% 9,00%

5,30%
5,0%

0,70%

0,0%
Brasil Região Sudeste Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo
Brasil, Região, Unidades Federadas

Fonte: IBGE, AMS-99.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 4 3

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 5
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.
Brasil, Região Sul, 1992 - 1999.

15,0% 13,00%

10,0% 9,00%
7,70%

5,0%
1,40%

0,0%
Brasil Região Sul Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul

-5,0%

-10,0%

-15,0% -13,10%

Brasil, Região, Unidades Federadas

Fonte: IBGE, AMS-99.

Gráfico 6
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.
Brasil, Região Centro Oeste, 1992 - 1999.

35,0%
30,50%
30,0%

25,0% 22,70%

20,0% 17,80%

15,0% 13,00%

10,0%

5,0% 2,10%
-1,30%
0,0%
Brasil Região Centro Mato Grosso do Mato Grosso Goiás Distrito Federal
Oeste Sul
-5,0%
Brasil, Região, Unidades
Federadas

Fonte: IBGE, AMS-99.

1 4 4 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3.2. DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE SEM INTERNAÇÃO, NÚ-


MERO E TAXA POR 10 MIL HABITANTES - 1999

A taxa de estabelecimentos de saúde sem internação para cada 10


mil habitantes do Brasil foi de 2,5, com distribuição entre as regiões em
torno desta média, variando de 2,13 (Sudeste) a 3,07 (Norte).
A Região Norte se apresentou com uma distribuição diversificada,
sendo que o estado de Rondônia se destacou, com uma taxa de 6,06,
acima das médias nacional e regional. No outro extremo, encontramos
o Amazonas, com taxa de 1,85/10 mil habitantes. A maioria das capitais
dos estados apresentou taxas abaixo das médias regional e estadual,
exceto Boa Vista (Roraima: 5,69 e Boa Vista: 6,4) e Palmas (Tocantins:
2,81 e Palmas: 3,86). A menor taxa observada foi a de Manaus, com
1,23, seguida por Belém, com 1,25. A Região Metropolitana de Belém
apresentou taxa ainda menor, equivalendo a 1,08.
Entre os estados da Região Nordeste, que apresentou taxa igual a 2,75,
a heterogeneidade foi menor, com a maioria em torno das médias nacional
e regional. Destaque para os estados do Piauí, Rio Grande do Norte e
Sergipe, onde se podem observar taxas mais elevadas. A região metropoli-
tana de Salvador, com uma taxa de 3,22, ficou acima da média estadual
(2,61), enquanto as demais regiões metropolitanas (RM de Fortaleza, RM de
Natal, RM de Recife) da macrorregião apresentaram taxas menores do que
as dos estados correspondentes, mas aproximando-se das taxas dos muni-
cípios das capitais. Quanto às capitais de estado, somente Salvador teve
taxa maior do que o estado e a região. Chama a atenção a taxa apresentada
por Maceió, igual a 0,75, seguida por João Pessoa, com 1,46.
A Região Sudeste, com 2,13/10 mil habitantes, apresentou variação
entre 3,03 e 1,71, correspondentes, respectivamente, aos estados do Es-
pírito Santo e São Paulo. A menor taxa registrada foi a da região metro-
politana do Rio de Janeiro, com 1,36, embora a do estado também tenha
ficado abaixo da média regional, com 1,95. Todas as regiões metropoli-
tanas apresentaram taxas abaixo das capitais do estado, chamando aten-
ção a diferença maior observada entre a RM de Vitória (1,94) e o muni-
cípio de Vitória (3,69). Esta capital foi a que apresentou a maior taxa da
região, maior do que as médias estadual, regional e nacional. As outras
capitais apresentaram taxas menores que seus respectivos estados, em-
bora não muito discrepantes.
Os estados do Paraná e Santa Catarina, pertencentes à Região Sul
(taxa: 2,92/10 mil habitantes) registraram taxas de 3,01 e 3,48, respecti-

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 4 5

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

vamente. Taxa menor que a média regional e praticamente igual à nacio-


nal foi observada no Rio Grande do Sul (2,55). A região metropolitana de
Curitiba, com 1,67, se aproximou bastante do município de Curitiba, que
registrou taxa de 1,63. A Região Metropolitana de Porto Alegre guardou
distância um pouco maior da taxa observada para a capital do estado
(2,05), apresentando 1,71/10 mil habitantes. Destacou-se a capital de Santa
Catarina, Florianópolis, com a maior taxa da macrorregião.
Em relação ao Centro-Oeste, Mato Grosso e Distrito Federal ocupa-
ram os extremos entre as Unidades Federadas, com 3,45/10 mil habitan-
tes e 1,4/10 mil habitantes. Entre as capitais, a menor taxa foi observada
em Campo Grande (1,31), cujo estado também ficou abaixo da média
regional (2,25), tendo registrado 1,98 estabelecimentos de saúde sem
internação para cada 10 mil habitantes.
Por fim, entre as unidades federadas, aquelas que apresentaram as
maiores taxas estão localizadas na Região Norte, excedendo as médias
nacional e regional: Rondônia (6,06), Acre (5,47) e Roraima (5,69). Esta
região também apresentou a maior heterogeneidade entre as taxas
registradas pelos estados que a compõem. As menores taxas foram ob-
servadas no Distrito Federal (1,4), São Paulo (1,71) e Amazonas (1,85).

Gráfico 7
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Brasil e
Grandes Regiões, 1999.

3,50
3,07
3,00
2,75
2,5 2,5
2,50 2,25
2,13

2,00
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1,50

1,00

0,50

0,00
Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro
Oeste
Brasil e Regiões

Fonte: IBGE, AMS-99 - Censos Demográficos

1 4 6 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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Fonte: IBGE, AMS-99 - Censos Demográficos


Fonte: IBGE, AMS-99 - Censos Demográficos
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9/29/2003, 12:56 PM
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Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região NE, 1999.


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Federadas, Região Metropolitana e Capitais - Brasil, Região Norte, 1999.

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Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 4 7


GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 10
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região SE, 1999.

4,00 3,69

3,50 2,99 3,03


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2,50 2,13
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Brasil,Região Sudeste, Regiões Metropolitanas e Capitais

Fonte: IBGE, AMS-99 - Censos Demográficos

Gráfico 11
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região Sul, 1999.

6,00
4,86
5,00

4,00 3,48
2,92 3,01
Taxa

3,00 2,5 2,55


2,05
1,67 1,63 1,71
2,00

1,00

0,00
il
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Brasil, Unidades Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais

Fonte: IBGE, AMS-99 - Censos Demográficos

1 4 8 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

segregar.pmd 148 9/29/2003, 12:56 PM


GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 12
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região CO, 1999.

4,00

3,45
3,50

3,00

2,56
2,5
2,41
2,50
2,25
2,13
Taxa

1,98
2,00

1,4 1,4
1,50 1,31

1,00

0,50

0,00
Brasil Região Mato Campo Mato Cuiabá Goiás Goiânia Distrito Brasília
Centro Grosso Grande Grosso Federal
Oeste do Sul
Brasil, Região Centro Oeste, Unidades Federadas e Capitais

Fonte: IBGE, AMS-99 - Censos Demográficos

Gráfico 13
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Federadas - Brasil, 1999.

7,00
6,06
5,69
6,00 5,47

5,00
4,05
3,68 3,69 3,66
4,00 3,48 3,45
Taxa

3,1 2,99 3,03 3,01


2,81 2,88
3,00 2,5 2,59 2,61 2,55
2,33 2,29 2,37
1,95 1,98 2,13
1,85 1,71
2,00 1,4

1,00

0,00
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Brasil e Unidades Federadas


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Brasil e Unidades Federadas

Fonte: IBGE, AMS-99 - Censos Demográficos

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 4 9

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3.3. S ITUAÇÃO DE ATENDIMENTO POR PESSOAS QUE PROCURARAM SERVIÇO DE


SAÚDE E PESSOAS QUE TIVERAM ATENDIMENTO , POR MOTIVO PRINCIPAL DA
PROCURA E OUTRAS VARIÁVEIS

3.3.1. BRASIL
As pessoas que procuraram algum serviço de saúde foram atendidas
em sua grande maioria (98%). Dentre estas, 35,8% tinham cobertura de
plano de saúde, sendo que o atendimento através do mesmo foi feito
para 26,8% das pessoas, enquanto 15,8% pagaram pelo atendimento e
49,3% foram atendidos através do SUS. O percentual de atendimento
através do SUS foi o maior para todos os motivos da procura. O atendi-
mento foi avaliado como muito bom ou bom por 86,2% das pessoas,
independentemente da forma do atendimento (plano, pagamento dire-
to ou SUS), não diferindo pelo motivo da procura. O serviço mais pro-
curado foi o de natureza pública, 56,7%, para todos os motivos de pro-
cura, mantendo-se praticamente o mesmo percentual quando se discri-
minou para cada motivo.

3.3.2. GRANDES REGIÕES


Em todas as regiões do país, 97 a 98% das pessoas que procuraram
serviço de saúde foram atendidas. Dentre estas, entre 24 e 22% tinham
cobertura de planos de saúde nas regiões Norte e Nordeste, 45% na
Região Sudeste, e entre 35% e 31% nas regiões Sul e Centro-Oeste. As
regiões que mais se aproximaram da média Brasil (35,8%) foram a Sul e
a Centro-Oeste, enquanto Norte e Nordeste ficaram abaixo e a Sudeste
acima. No Norte e Nordeste, perto de 16% (Norte: 13,4/% e Nordeste:
16,8%) tiveram atendimento através de planos de saúde, enquanto no
Sudeste o percentual registrado foi de 34,6%, e no Sul e Centro-Oeste
foram observados 25,4% e 21,6%. A proporção de pessoas cobertas por
planos de saúde sempre foi maior do que a de pessoas que tiveram
atendimento através dos mesmos, seguindo o observado para o Brasil.
Pagaram pelo atendimento: 14,5% na Região Norte; 10,1% na Nor-
deste; 14,6% na Sudeste; 25,5% no Sul; e 22,5% no Centro-Oeste. O
motivo principal de procura sempre foi neste caso doença ou problema
odontológico. As regiões que mais se aproximaram do percentual en-
contrado para o Brasil foram o Norte e Sudeste, enquanto Nordeste
ficou abaixo, e Sul e Centro-Oeste acima.
O atendimento foi feito através do SUS, para 56,5% das pessoas na
Região Norte; 61,9% no Nordeste; 42% no Sudeste; 50,4% no Sul; e 46,4%

1 5 0 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

segregar.pmd 150 9/29/2003, 12:56 PM


GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

no Centro-Oeste. As duas últimas regiões ficaram em torno da média


Brasil (49,3%), Norte e Nordeste acima, e Sudeste abaixo da mesma.
Os principais motivos da procura foram doença ou problema
odontológico e exame de rotina etc., em proporções similares dentro
das regiões. A avaliação do atendimento como muito bom/bom variou
de 88,9% das pessoas na Região Sul, a 81,3% na Região Norte, indepen-
dentemente da forma de atendimento (plano de saúde, pagamento dire-
to ou SUS).

3.3.3. UNIDADES FEDERADAS E REGIÃO METROPOLITANA (REGIÃO NORTE)

3.3.3.1. UNIDADES FEDERADAS

Nos estados que compõem a Região Norte, a proporção de pessoas


que procuraram por serviço de saúde e foram atendidas variou de 100%,
em Roraima a 96,6%, no Pará. Na Região Metropolitana de Belém, 97,4%
foram atendidas.
Quanto à cobertura por planos de saúde, a variação foi de 14,6% em
Roraima e 15,5% no Tocantins, a 31,6% em Rondônia, e foram os que
mais se distanciaram do encontrado para a Região Norte (24%). Tanto a
região como todas as unidades federadas que a compõem ficaram abaixo
da média Brasil (35,8%). A menor proporção de atendimentos através de
planos de saúde foi encontrada em Roraima (3,6%) e a maior no Amapá
(21,1%). Em Rondônia, 20,5% das pessoas foram atendidas através de
planos de saúde. Em todos os estados, o percentual de pessoas cobertas
por planos sempre foi maior do que o de atendidas através dos mesmos,
como o encontrado para o conjunto da região e Brasil. A verificação do
motivo principal da procura em relação a essa forma de atendimento re-
vela que, exceto Acre e Rondônia, onde predominou a procura por exa-
me de rotina, prevenção, vacinação, pré-natal e atestado médico, nos outros
estados a proporção foi um pouco maior para doença ou problema
odontológico, ou praticamente igual entre os dois blocos de motivos.
O pagamento pelo atendimento foi feito por uma proporção de pes-
soas que variou de 2,5% no Amazonas, a 23,9% no Acre, e 29,9% em
Rondônia. O encontrado para a região foi 14,5% e para o Brasil 15,8%.
Em Roraima, 81,8% dos atendimentos foram feitos através do SUS, a
maior parte com procura para exame de rotina, prevenção etc., enquan-
to a menor proporção foi encontrada no Amapá (18,4%) e com motivo
principal de procura para “outros”. A média da Região Norte foi de 56,5%,
e a do Brasil, 49,3%.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 5 1

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

A avaliação do atendimento como muito bom/bom, ficou entre 87,3%


em Roraima, e 74,3% no Amapá, independentemente de sua forma (atra-
vés de planos de saúde, pagamento direto ou SUS).

3.3.3.2. REGIÃO METROPOLITANA

A Região Metropolitana de Belém apresentou 97,4% de atendimento


para as pessoas que procuraram serviço de saúde.
A população coberta por planos de saúde representou 45,0%; 33,3%
dos atendimentos foram feitos através dos mesmos, distribuídos de
maneira similar entre o bloco doença ou problema odontológico e o de
exame de rotina, prevenção etc., percentuais maiores do que os obser-
vados para o estados do Pará (25,1% e 16,8%), e para a Região Norte
(24% e 15,5%). O pagamento pelo atendimento foi feito por 12,3% das
pessoas, similar ao encontrado para o estado (13,5%), enquanto 42,4%
tiveram atendimento através do SUS (54,7% no estado e 56,5% na re-
gião), com predominância para o bloco de motivo de procura de doen-
ça ou problema odontológico.
A grande maioria da população (82,6%) avaliou o atendimento como
muito bom/bom, independentemente de sua forma (através de planos
de saúde, pagamento direto ou SUS).

3.3.4. UNIDADES FEDERADAS E REGIÕES METROPOLITANAS (REGIÃO NORDESTE )

3.3.4.1. UNIDADES FEDERADAS

A situação de atendimento para as pessoas que procuraram serviço


de saúde foi positiva para um percentual que variou de 96 a 98% entre
os estados do Nordeste.
A população coberta por planos de saúde variou entre 11,0%
(Maranhão) e 27,5% (Pernambuco), percentuais menores que o encon-
trado para o Brasil (35,8%) e extremos em relação à região, onde foi
registrado 22%. No Brasil e na Região Nordeste, a proporção de atendi-
mentos através dos mesmos foi de 26,8% e 16,8%, respectivamente, en-
quanto entre os estados o maior percentual foi observado na Paraíba
(20,6%), seguido de Pernambuco (20,5%); e o menor no Piauí (5,7%).
No Maranhão, 10% das pessoas foram atendidas através de planos de
saúde. O pagamento pelo atendimento foi feito por 5,8% das pessoas,
no Ceará, enquanto 12,0% dos atendimentos realizados na Bahia e em
Sergipe foram pagos, percentuais menores que o encontrado para o

1 5 2 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Brasil (15,8%). A média da região ficou em 10,1%. A maior proporção de


atendimentos foi feita através do SUS em todos os estados, com
percentuais variando entre 54,4% em Sergipe, a 75,3% no Piauí (Brasil:
49,3% e Região Nordeste: 61,9%). Para a maioria deles, o principal mo-
tivo de procura foi o bloco de doença ou problema odontológico. O
atendimento foi avaliado como muito bom/bom por 82,1% a 87,4% das
pessoas, independentemente de sua forma (através de planos de saúde,
pagamento direto ou SUS).

3.3.4.2. REGIÕES METROPOLITANAS (FORTALEZA, RECIFE E SALVADOR)


A grande maioria das pessoas que procurou por serviços de saúde
nas três regiões metropolitanas foi atendida, em percentuais correspon-
dentes a 97% e 98%.
A menor proporção de pessoas cobertas por planos de saúde foi
encontrada na Região Metropolitana de Recife (3,9%), bem abaixo do
registrado para o estado do Pernambuco (27,5%), enquanto a RM de
Fortaleza apresentou 37,3%, acima do encontrado para o Ceará (20,1%).
Na RM de Salvador foram encontrados 47,7%, bastante acima da Bahia,
com 24,6%, e da Região Nordeste (22%). O atendimento através dos
mesmos sempre foi feito em proporções menores do que a população
coberta, representando 29,2% na RM de Fortaleza; 3,1% na RM de Recife
e 38,7% na RM de Salvador.
O pagamento pelo atendimento foi feito por 7,6% das pessoas na
RM de Fortaleza (5,8% no estado) e 12% na RM de Salvador, igual ao
encontrado para o estado da Bahia, enquanto na RM de Recife foi ob-
servada uma proporção correspondente a 1,0% (Pernambuco: 10,6%).O
atendimento através do SUS foi feito para 56,4% das pessoas na RM de
Fortaleza (63,5% no Ceará), 47,1% na RM de Salvador (56,6% na Bahia)
e 4,6% na RM de Recife (Pernambuco: 58%). A Região Nordeste apresen-
tou 42% dos atendimentos através do SUS.
O atendimento foi avaliado como muito bom/bom para 85,2% e 81,3%
nas RM de Fortaleza e Salvador, respectivamente, independentemente
de sua forma (através de planos de saúde, pagamento direto ou SUS).
Na RM de Recife, a avaliação foi 8,4% como muito bom/bom.
Todos os valores encontrados para a RM de Recife foram muito bai-
xos, o que leva a supor que tenha havido algum problema quanto ao
número de pessoas que efetivamente responderam às questões, quanto
ao registro ou ainda quanto à apuração das respostas.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 5 3

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3.3.5. UNIDADES FEDERADAS E REGIÕES METROPOLITANAS (REGIÃO SUDESTE)

3.3.5.1. UNIDADES FEDERADAS

Entre as pessoas que procuraram por serviço de saúde, 97% (Espírito


Santo e Minas Gerais) e 99% (Rio de Janeiro e São Paulo) foram atendidas.
A proporção de pessoas cobertas por planos de saúde foi similar no
Espírito Santo e Minas Gerais (33,7% e 33,3%), ambos abaixo da média
Brasil e da região (45%) enquanto no Rio de Janeiro representou 45,3%
e em São Paulo 51,6%, acima da média Brasil (35,8%). Já o atendimento
através dos mesmos ficou entre 23,5% em Minas Gerais e 39,4% em São
Paulo. A menor proporção de pessoas que pagou pelo atendimento foi
observada em São Paulo (13,9%) e a maior no Espírito Santo, com 17,5%
(14,6% na região). O atendimento através do SUS foi feito para 49,5%
das pessoas no Espírito Santo; 55,6% em Minas Gerais; 40,9% no Rio de
Janeiro e 35,9% em São Paulo (42% no Sudeste).
A avaliação do atendimento como muito bom/bom significou entre
86,7%, em Minas Gerais, e 83,2% no Espírito Santo, independentemente
de sua forma (através de plano de saúde, pagamento direto ou SUS).

3.3.5.2. R EGIÕES METR OPOLITA NAS (BELO H ORIZONTE, R IO DE J ANEIRO


E S ÃO P AULO)

A proporção de pessoas que procuraram por serviços de saúde e


foram atendidas correspondeu a 99% nas RM do Rio de Janeiro e São
Paulo, e 97% na RM de Belo Horizonte.
A declaração de cobertura por plano de saúde correspondeu a 57,4%
na RM de São Paulo e em torno de 49% na RM do Rio de Janeiro e Belo
Horizonte, todos acima dos percentuais dos estados. O atendimento foi
feito para 37,6% e 39,1%, respectivamente, na RM de Belo Horizonte e Rio
de Janeiro; na RM de São Paulo correspondeu a 42,8%. A proporção de
pessoas que pagaram pelo atendimento diferiu pouco entre as três
regiões metropolitanas, tendo ficado em torno de 15%. A RM de Belo
Horizonte registrou o maior percentual de atendimento através do SUS,
com 45,6% (55,6% no estado), e a RM de São Paulo o menor, com
25,7% (35,9% no estado), enquanto a RM do Rio de Janeiro apresentou
36,2% (40,9% no estado), todos abaixo da média Brasil (49,3%).
Quanto à avaliação do atendimento recebido, 86% das pessoas das três
regiões metropolitanas o consideraram muito bom/bom, independentemen-
te de sua forma (através de planos de saúde, pagamento direto ou SUS).

1 5 4 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3.3.6. UNIDADES FEDERADAS E REGIÕES METROPOLITANAS (REGIÃO SUL)

3.3.6.1. UNIDADES FEDERADAS

Nos estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, quase


todas as pessoas que procuraram por serviço de saúde (98 e 99%) foram
atendidas.
A cobertura por planos de saúde significou 30,5% das pessoas no
Paraná, 33,7% em Santa Catarina e 40,4% no Rio Grande do Sul (Região
Sul: 35%). O atendimento através desses planos foi feito para 21,7% das
pessoas no Paraná, 23,3% em Santa Catarina e 29,9% no Rio Grande do
Sul. A menor proporção de pessoas que pagaram pelo atendimento foi
registrada no Paraná, com 19,7%, seguido por Santa Catarina (25,3%) e
Rio Grande do Sul (31,3%), único acima do percentual da região (25,5%).
Já o atendimento através do SUS foi feito em maior proporção no estado
do Paraná (55%); Santa Catarina apresentou 50% e o Rio Grande do Sul
46,0%, enquanto as médias do Brasil e região foram, respectivamente,
49,3% e 50,4%.
O atendimento foi avaliado como muito bom/bom por 87% e 88%
das pessoas no Paraná e Santa Catarina, e por 91% no Rio Grande do
Sul, independentemente de sua forma (através de planos de saúde, pa-
gamento direto ou SUS).

3.3.6.2. R EGIÕES METROPOLITANAS (CURITIBA E POR TO ALEGRE)


O percentual de pessoas que procuraram por serviço de saúde e
foram atendidas correspondeu a 99% na RM de Curitiba e a 98% na RM
de Porto Alegre.
A cobertura por planos de saúde foi similar nas duas regiões, tendo
ficado em torno de 48%, acima do encontrado para seus estados. O
atendimento através dos mesmos significou 34% e 37%, respectivamen-
te, na RM de Curitiba e RM de Porto Alegre. O pagamento pelo atendi-
mento foi feito por 16,6% das pessoas na RM de Curitiba e 21,2% na RM
de Porto Alegre (31,3% no estado). Já o atendimento através do SUS foi
feito para a mesma proporção de pessoas nas duas regiões (aproxima-
damente 45%), menor que no Paraná e igual ao Rio Grande do Sul.
O atendimento foi avaliado como muito bom/bom por 88,9% na RM
de Curitiba e 90,7% na RM de Porto Alegre, independentemente se sua
forma (através de planos de saúde, pagamento direto ou SUS).

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 5 5

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3.3.7. UNIDADES FEDERADAS (REGIÃO C ENTRO-O ESTE )


Entre as pessoas que procuraram por serviço de saúde, 97% (Distrito
Federal) e 98% (Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul) foram atendidas.
A maior proporção de pessoas cobertas por planos de saúde foi
registrada no Distrito Federal (46.9%) e a menor no Mato Grosso (19,3%),
enquanto em Goiás e Mato Grosso do Sul o percentual de cobertura
ficou em torno dos 30% (região: 31%). Já o atendimento foi de 34,4% no
Distrito Federal, 15,0% no Mato Grosso, e nos dois outros estados ficou
em torno de 19%. A menor proporção de pessoas que pagou pelo aten-
dimento foi observada no Distrito Federal (17,9%) e a maior em Goiás
(25,9%). O atendimento através do SUS foi feito para 33,5% das pessoas
no Distrito Federal; 50,1% em Goiás; 54,4% no Mato Grosso e 43,8% no
Mato Grosso do Sul (46,4% na região).
A avaliação do atendimento como muito bom/bom foi de 83,0% no
Distrito Federal e 87,2% no Mato Grosso do Sul, independentemente de
sua forma (através de plano de saúde, pagamento direto ou SUS).

4. DISCUSSÃO
O crescimento do número de estabelecimentos de saúde observado
no período de 1992 a 1999 se deu de maneira diferenciada entre as
regiões do país, sendo que a Região Norte, que apresentava a segunda
menor capacidade instalada, sofreu maior incremento, e a Região Sul,
que se colocava em terceiro lugar em número de unidades, sofreu retração.
Constata-se, como resultado dessa expansão, uma distribuição bastante
homogênea dos serviços entre as regiões, no que se refere aos estabele-
cimentos sem internação, verificando-se a ocorrência de taxas por dez
mil habitantes de todas em torno da média do Brasil.
Trabalho comparativo entre os dados das pesquisas AMS-92 e AMS-
99 mostra ter havido crescimento das unidades ambulatoriais no país,
com taxas percentuais de crescimento anual diferenciadas entre as re-
giões. Dentre essas unidades, na Região Norte predominavam aquelas
mais simplificadas, que não possuíam médicos (Unidades Básicas de
Saúde – UBS), representando 57% do total. Constata-se também que a
base do sistema ambulatorial das outras quatro regiões era as unida-
des com até quatro consultórios médicos, sendo que no Nordeste e no
Sul a presença de apenas um consultório constituía o padrão mais
freqüente. Somente no Sudeste foi encontrado percentual significativo
de unidades com mais de cinco consultórios, mas que não chegava a
atingir 16% do total. Além disso, as UBS e as unidades com apenas um

1 5 6 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

consultório médico tinham o SUS como fonte fundamental de financi-


amento. O financiamento através de planos de saúde ou desembolso
direto se mostrou relevante para as unidades sem internação que possu-
íam dois a quatro consultórios médicos (33% do total do país), tendo
maior significado para os estabelecimentos com mais de cinco consul-
tórios médicos (Bahia, 2001).
Análise dos dados referentes ao Brasil, levantados pela Pesquisa
Nacional por Amostra de Domicílios, realizada em 1998, mostra que
98% da população do país, quando procurou algum serviço de saúde,
foi atendida. O atendimento foi avaliado como muito bom ou bom por
86,2%, independentemente de sua forma (plano de saúde, pagamento
direto ou SUS).
Os serviços de uso regular são principalmente posto ou centro de
saúde, procurados por 41,8% da população, ambulatórios de hospitais
(21,5% da população), consultório particular (19,7% da população),
ambulatório ou consultório de clínica (8,3% da população). Os postos
ou centros de saúde, assim como os ambulatórios de hospitais, são
procurados em sua maioria pela população na faixa de renda média
familiar de até dois salários mínimos. À medida que o rendimento au-
menta, menor é a procura por essas modalidades de serviços de saúde.
A cobertura por plano de saúde é bastante maior nas áreas urbanas
e aumenta de forma diretamente proporcional ao aumento da renda
familiar (Fundação IBGE, 2000b). A proporção dos 40% mais pobres
que declararam possuir plano de saúde é de 5,2%, enquanto dentre os
10% mais ricos significa 74,2% (Simões, 2002).
Com base nessa mesma pesquisa amostral sobre acesso e utilização
de serviços de saúde, nas regiões Norte e Nordeste a maior parte dos
atendimentos foi feita através do Sistema Único de Saúde, o que é coe-
rente com a menor proporção de atendimentos realizados através de
planos de saúde e pagamento direto. Ao alto percentual encontrado
para o atendimento através de planos de saúde na Região Sudeste (34,6%)
corresponde à mais baixa proporção de atendimentos feitos através do
SUS (42%). Na Região Sul, metade dos atendimentos se realizou através
do SUS, sendo que a outra metade se dividiu igualmente entre o paga-
mento direto e utilização de planos de saúde.
Não se pode estabelecer correspondência direta entre os achados
relacionados à distribuição dos estabelecimentos de saúde sem
internação e aqueles relacionados ao atendimento recebido pela popula-
ção em qualquer serviço de saúde procurado (ambulatorial e hospitalar),

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 5 7

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

e também pela diferenciação de metodologias utilizadas pelas duas pes-


quisas que abordaram essas questões (AMS-99 e PNAD-98). No entanto,
vale lembrar que 84% do total de estabelecimentos do país correspondem
a unidades sem internação (73% públicas) e que 67% do total também
são públicos. Além disso, os serviços mais utilizados são os postos e
centros de saúde, seguidos dos ambulatórios de hospitais. Pode-se di-
zer, então, que a uma distribuição homogênea dos serviços de saúde
sem internação entre as regiões não corresponde o mesmo grau de uti-
lização das unidades do SUS.
Na busca de um melhor entendimento desta constatação, é impor-
tante considerar alguns indicadores de saúde e socioeconômicos, tradi-
cionalmente empregados nos estudos das desigualdades (Borrel, 1997),
referentes ao ano de 1999 (IDB, 2000) (IDB, 2001). Para o Brasil, a espe-
rança de vida ao nascer corresponde a 68,4 anos de vida esperados,
mortalidade infantil de 31,8 óbitos em menores de um ano por mil nas-
cidos vivos, proporção de pobres (% da população com renda familiar
per capita de até meio salário mínimo) igual a 26% e escolaridade infe-
rior a quatro anos de estudo igual a 30% (% na população de 15 anos e
mais de idade).
As regiões Norte e Nordeste apresentaram os menores índices de
esperança de vida ao nascer com, respectivamente, 69,2 e 65,5 anos de
vida esperados. As regiões Sudeste e Sul registraram 70,8 anos de vida
esperados e a Centro-Oeste, 69,2. A mortalidade infantil encontrada foi
de 33,9 óbitos e 52,4 óbitos para as regiões Norte e Nordeste; 20,6 e
17,2 óbitos para Sudeste e Sul; e 25,1 óbitos para o Centro-Oeste. A
proporção de pobres registrada para as regiões Norte e Nordeste foi de
31% e 47%, enquanto para Sudeste, Sul e Centro-Oeste foi de 14%, 18%
e 21%, respectivamente. Por fim, foi observada escolaridade inferior a
quatro anos de estudo, verificando-se que a proporção no Norte foi a
igual a 30%, no Nordeste foi 46%, Sudeste e Sul igual a 20%, e o Centro-
Oeste registrou 27%.
Para os quatro indicadores, as piores situações foram encontradas
nas regiões Norte e Nordeste, sendo que esta superou a primeira em
três deles. As regiões Sudeste e Sul se colocaram com as melhores situ-
ações registradas, e o Centro-Oeste ocupou posição intermediária.
Em resumo, nas regiões Norte e Nordeste, onde foram encontrados
os maiores percentuais de atendimento através dos SUS e onde o padrão
predominante das unidades sem internação eram as UBS e aquelas com
apenas um consultório — o que coloca em questão a qualidade dos

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

serviços ofertados — foram também registrados os piores desempenhos


dos indicadores. De maneira similar, as regiões Sudeste e Sul, que apre-
sentaram os menores índices de baixa escolaridade, pobreza e mortalida-
de infantil e as maiores expectativas de vida ao nascer, foram também
aquelas que registraram as maiores proporções de atendimentos através
de planos de saúde e pagamento direto, não deixando de haver, entretan-
to, percentual significativo de atendimentos através do SUS. A Região
Centro-Oeste, coerentemente, ocupou posição intermediária em relação
ao encontrado para aos indicadores e atendimento ocorrido.
Portanto, verifica-se que, além da distribuição espacial dos estabe-
lecimentos de saúde, fatores ligados às condições socioeconômicas de-
vem ser considerados para a análise dos motivos de procura de atendi-
mento em serviços do SUS.
A análise da PNAD-98 mostra que, para todas as regiões, a maior
procura por atendimento em postos e centros de saúde, que são funda-
mentalmente financiados pelo SUS, concentra-se na faixa populacional
que declarou ter renda de até dois salários mínimos.
Ao mesmo tempo, constata-se, ao fazer o cotejamento da proporção
dos 40% mais pobres e dos 10% mais ricos que declararam possuir pla-
no de saúde, que o percentual dos mais pobres que possuía plano va-
riou entre 1,3% (Nordeste) a 12,1% (Sudeste), e o percentual dos mais
ricos teve variação entre 51,9% (Norte - urbana) e 87,7% (Sudeste)
(Simões, 2002).
Importante registrar também a persistência de grandes diferenciais
relativos à mortalidade infantil e esperança de vida ao nascer entre as
regiões do país, onde aos piores índices correspondem a maior pobreza
e menor escolaridade.
O incremento diferenciado dos estabelecimentos de saúde sem
internação pode ser também observado para as Unidades Federadas,
porém com resultado diferente do constatado para as regiões. Nesse
caso, observa-se como reflexo a ocorrência de grandes desigualdades
entre as taxas de serviços de saúde em relação à população, tanto quan-
do se compara com a média Brasil, quanto com a média da região a que
pertence a unidade federada.
Na Região Norte, aumentos proporcionais diferentes ocorreram en-
tre os estados, mas o menor incremento ocorreu no Amazonas, que apre-
sentou também a menor taxa de estabelecimentos em relação à sua po-
pulação, abaixo das médias do país e da região.

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Apesar disso, neste estado, constata-se uma proporção de atendi-


mentos realizados através do SUS correspondente a 70%, e proporção
pequena de pessoas que pagaram pelo atendimento (2,5%); 4,3% dos
40% mais pobres e 48,2% dos 10% mais ricos declararam possuir cober-
tura por plano de saúde.
A esperança de vida ao nascer, de 68,5 anos esperados, era similar
aos outros estados da região; a mortalidade infantil registrada igual a
31,0 óbitos/mil nascidos vivos, a mais baixa da região; a proporção de
pobres de 33%, a terceira maior da região; e a escolaridade inferior a
quatro anos igual a 25%, a segunda menor da região.
O estado do Acre teve o maior crescimento percentual, apresentan-
do taxa de serviços ambulatoriais para cada dez mil habitantes bastante
acima das médias do Brasil e da região. Quanto ao atendimento da
população, verifica-se que um quinto foi feito através do SUS e quase
25% pagou pelo mesmo.
A observação dos indicadores escolhidos mostra que a esperança
de vida era de 67,9 anos, semelhante aos outros estados da região; a
mortalidade infantil era de 44,2 óbitos/mil nascidos vivos,
destacadamente a maior; a proporção de pobres de 31% era igual à
média da região e a escolaridade inferior a quatro anos, correspondente
a 31%, terceira maior da região.
Chama a atenção a existência de alta taxa de serviços de saúde sem
internação em relação à população, em contraposição a uma baixa utiliza-
ção das unidades do SUS, e também a alta taxa de mortalidade infantil. Ou
seja, existem as unidades prestadoras de serviços, existe a necessidade de
utilização por parte da população e não existe o acesso correspondente.
Ainda na Região Norte, Rondônia apresentou a maior taxa de estabe-
lecimentos de saúde sem internação para cada dez mil habitantes, embo-
ra não tenha sido o estado com maior incremento percentual. No entanto,
o atendimento através do SUS ficou abaixo das médias da região, do país
e do Amazonas, tendo ocorrido pagamento direto para 30% dos atendi-
mentos; e, através de planos de saúde, 20,5%. Dentre os 40% mais po-
bres, 7,4% declararam possuir plano de saúde; e dentre os 10% mais
ricos, a proporção foi de 67,6%, ficando estas proporções colocadas em
segundo lugar entre as mais altas da região para os dois estratos.
Os indicadores registraram esperança de vida ao nascer de 67,95,
similar aos outros estados e abaixo da média da região; mortalidade
infantil igual a 33,1/mil nascidos vivos; proporção de pobres equivalente

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a 16%, a menor dentre os estados do Norte; e proporção de pessoas


com escolaridade abaixo de quatro anos igual a 25%.
A Região Nordeste, onde foi observada homogeneidade maior na
distribuição dos estabelecimentos de saúde sem internação entre as uni-
dades federadas que a compõem, teve a maior proporção de atendi-
mentos realizados através do SUS em todos os estados, sendo os extre-
mos representados por Sergipe (54,4%) e Piauí (75,3%).
As esperanças de vida registradas foram as mais baixas do país, com
Alagoas se destacando com 62,84 anos de vida esperados; e as taxas de
mortalidade infantil as mais altas, com também o estado do Alagoas ten-
do o pior desempenho (66,1 óbitos/mil nascidos vivos). A proporção de
pobres existentes nos estados foi também a maior do Brasil. Maranhão e
Piauí apresentaram, respectivamente, 57% e 56%; Sergipe registrou a mais
baixa da região (40%). Quanto à proporção de pessoas com baixa esco-
laridade, mais uma vez os estados registraram percentuais recordes em
relação aos demais do país, com Maranhão e Piauí se destacando (53%).
Verifica-se mais uma vez a correspondência entre o baixo desempe-
nho dos indicadores socioeconômicos e de saúde e a maior procura por
serviços do SUS.
Na Região Sudeste, São Paulo apresentou o menor crescimento
percentual dos estabelecimentos de saúde entre 1992 e 1999, e registrou
no último ano taxa de serviços de saúde sem internação de 1,71/10mil
habitantes, também a menor observada. O atendimento através do SUS
representou 35,9%, sendo o menor da região, enquanto a maior proporção
de atendimentos através de planos de saúde (39,4%) foi observada
nesse estado. A esperança de vida foi de 70 anos, a mortalidade infantil
17,9/mil nascidos vivos, a proporção de pobres de 9% e a proporção de
pessoas com baixa escolaridade foi de 19%.
A maior taxa de serviços de saúde sem internação foi a do Espírito
Santo, igual a 3,03. Neste estado verificou-se que 49,5% dos atendimen-
tos foram realizados através do SUS, e 27,2% através de planos de saúde.
Os indicadores selecionados registraram para o estado os seguintes
índices: esperança de vida igual a 70 anos, mortalidade infantil igual a
17,7/mil nascidos vivos, proporção de pobres de 23%, e proporção de
pessoas com escolaridade inferior a 4 anos igual a 27%.
Entre os estados da Região Sul, observou-se distribuição bastante
homogênea dos estabelecimentos de saúde sem internação. A menor
proporção de atendimentos através do SUS foi registrada no Rio Grande

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do Sul (46%), onde foi verificado o maior peso para os atendimentos


através de planos de saúde (29,9%) e pagamento direto (31,3%). A espe-
rança de vida para o estado foi a maior do país (71,41 anos de vida
esperados) e a mortalidade infantil a menor, registrando 15,1 óbitos/mil
nascidos vivos. A proporção de pobres ficou em 17% e o percentual de
pessoas com baixa escolaridade foi igual a 19%.
Dentro da Região Centro-Oeste, a menor taxa de estabelecimentos
sem internação foi encontrada no Distrito Federal, 1,4/10 mil habitan-
tes, a menor também do país. O atendimento através do SUS represen-
tou 33,5%, e, através dos planos de saúde, 34,4%.
A esperança de vida ao nascer foi de 68,82 anos; a mortalidade in-
fantil 22,6/mil nascidos vivos; a proporção de pobres ficou em 15% e a
de pessoas com escolaridade abaixo de quatro anos de estudo também
foi de 15%, a menor do país.
Dentre as onze regiões metropolitanas pesquisadas pela AMS-99,
observa-se que, com exceção da RM de Salvador, as taxas de estabeleci-
mentos de saúde sem internação por dez mil habitantes ficaram abaixo
das médias de seus estados. Todas elas aproximaram-se mais das taxas
encontradas para as capitais, exceto a RM de Vitória, que apresentou
índice bem menor que o município.
Na RM de Belém, o atendimento através do Sistema Único de Saúde
ficou abaixo do observado para o estado do Pará e para a Região Norte,
enquanto o percentual registrado para o atendimento através de planos
de saúde foi superior.
A análise das nove regiões metropolitanas pesquisadas pela PNAD-
98 mostrou comportamento similar para todas elas, concentrando aten-
dimentos através de planos de saúde em proporções superiores aos
seus estados e macrorregiões correspondentes, enquanto os atendimen-
tos através do SUS foram sempre menores que os mesmos.
A mortalidade infantil encontrada no ano de 1998 (IDB, 2000) nas
regiões metropolitanas ficou abaixo da média dos estados correspon-
dentes, exceto a RM de Belo Horizonte (28,7/mil nascidos vivos), que
apresentou taxa um pouco superior ao estado de Minas Gerais (27,0/
mil nascidos vivos).
Quanto aos indicadores socioeconômicos, como proporção de po-
bres e escolaridade inferior a quatro anos, as proporções registradas para
as regiões metropolitanas foram sempre menores do que as dos estados.
A proporção de pobres no Pará foi de 33,64% e RM de Belém 24,6%;

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Ceará (48,89%) e RM de Fortaleza (33,80%); Minas Gerais (25,24%) e RM


de Belo Horizonte (15,80%); Paraná (20,62%) e RM de Curitiba (10,3%). A
proporção de pessoas maiores de 15 anos com escolaridade inferior a
quatro anos de estudo mostrou também discrepância bastante acentuada
entre RM e estados, principalmente nas macrorregiões Norte e Nordeste
(Pará= 32% e RM Belém= 17,08%; Bahia= 49% e RM de Salvador= 20,25%).
Dentre as capitais das unidades federadas, observam-se as menores
taxas de estabelecimentos sem internação por dez mil habitantes em
Maceió (0,75/10 mil hab.), Manaus (1,23/10 mil hab.) e Belém (1,25/10
mil hab.), que têm também menores índices do que seus estados e regi-
ões. As maiores taxas, encontradas em Boa Vista (6,4/10 mil hab.),
Florianópolis (4,86/10 mil hab.) e Palmas (3,86/10 mil hab.), ficam tam-
bém acima dos estados e regiões correspondentes.

5. CONCLUSÕES
Como já foi dito, houve aumento da oferta das unidades de saúde
sem internação entre os anos de 1992 e 1999, continuando a rede de
serviços a ser preponderante pública. Constata-se que a expansão dife-
renciada entre as cinco grandes regiões do país teve como resultado
uma distribuição bastante homogênea dos serviços em relação às suas
populações, verificando-se ocorrência de taxas por dez mil habitantes
de todas elas em torno da média do Brasil.
Resultado diferente pode ser observado para as unidades federadas,
onde o incremento diferenciado dos estabelecimentos de saúde sem
internação não corrigiu a existência de grandes desigualdades entre as
mesmas. Já as regiões metropolitanas apresentam distribuição bastante
parecida em relação às suas populações, com a grande maioria delas
registrando taxas menores do que seus estados e similares às capitais
correspondentes.
Os maiores percentuais de atendimento através do SUS foram en-
contrados nas regiões Norte e Nordeste, onde o padrão predominante
das unidades sem internação são as UBS e aquelas com apenas um
consultório. Daí a importância da realização de outros estudos que abor-
dem questões relativas à qualidade dos serviços ofertados, aprofundando
a análise quanto à organização dos processos de trabalho, levando-se
em consideração a composição da equipe profissional, existência de
filas, tempo decorrido para o atendimento e sua resolubilidade, adscrição
de clientela, continuidade no acompanhamento etc. Essa abordagem
permitiria maior compreensão do quanto a população está sendo

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

realmente beneficiada por esses atendimentos, considerando-se que nes-


sas regiões foram também registrados os piores desempenhos dos indi-
cadores demográficos, socioeconômicos e de mortalidade.
De maneira similar, as regiões Sudeste e Sul, que apresentaram os
menores índices de baixa escolaridade, pobreza e mortalidade infantil e
as maiores expectativas de vida ao nascer, foram também aquelas que
registraram as maiores proporções de atendimentos através de planos
de saúde e pagamento direto, não deixando de haver, entretanto,
percentual significativo de atendimentos através do SUS.
A análise das nove regiões metropolitanas pesquisadas pela PNAD-
98 mostra um comportamento similar para todas elas, concentrando aten-
dimentos através de planos de saúde em proporções superiores aos
seus estados e macrorregiões correspondentes, enquanto os atendimen-
tos através do SUS foram sempre menores que os mesmos.
A população foi, em sua grande maioria, atendida, quando procu-
rou algum serviço de saúde, sendo a avaliação do atendimento muito
positiva. Ressalta-se que o alto índice de atendimentos e a avaliação
dos mesmos incluem atendimentos pelo SUS, atendimentos através
de plano de saúde e aqueles feitos através de pagamento direto, e
que foi computado o atendimento na primeira ou na última tentativa.
A metodologia utilizada não permite concluir sobre a avaliação dos aten-
dimentos realizados pelo SUS.
Afirma-se que a expansão da oferta dos serviços de saúde durante a
década de 90 não foi suficiente para diminuir ao máximo as desigualda-
des geográficas quanto à cobertura da assistência, persistindo, portan-
to, a iniqüidade na distribuição dos mesmos, o que constitui ainda bar-
reira ao acesso da população aos serviços de atenção à saúde. A distri-
buição geográfica dos serviços deve estar consoante com as necessida-
des individuais e coletivas, respeitando-se as diferenças demográficas,
epidemiológicas e socioeconômicas existentes no país.
O acesso é um valor/categoria multidimensional, sendo expressão
de um processo em que os aspectos socioeconômicos, culturais e
institucionais, somados às desigualdades de desenvolvimento regionais,
são partes constitutivas de suas várias faces.
As estratégias de organização de sistemas de saúde apresentadas
por diversos setores representantes dos serviços, academia e sociedade
organizada deve ser amplamente discutido e aprimorado, incorporando
as diversas contribuições quanto ao desenvolvimento e aplicação de

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

novas metodologias de interpretação da realidade, aproximando-as das


necessidades e aspirações da população para a satisfação das mesmas.
Por fim, espera-se que este trabalho contribua também para mais uma
vez chamar atenção sobre a importância da análise de dados constantes
em sistemas de informações rotineiros ou periódicos e a potencialidade
de sua utilização enquanto instrumento de gestão. E que a identificação
de seus limites e das questões nele não respondidas sirvam de incentivo
para o desenvolvimento de outros estudos que possam, cada vez mais,
subsidiar os gestores de sistemas de saúde nos processos de decisão.

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M ORTA L I DADE H O S P I TALAR NA R EDE SUS: E SPELHO DOS Ó BITOS
O CORRIDOS NA P OPULAÇÃO B RASILEIRA ?
Tereza Cristina Lins Amaral

1. APRESENTAÇÃO
Este artigo apresenta os principais resultados decorrentes da aná-
lise comparativa entre os óbitos registrados no Sistema de Informa-
ções Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e aqueles registrados no Sistema
de Informações sobre Mortalidade (SIM), com o propósito de aferir a
possibilidade de uso do SIH/SUS como mais um instrumento capaz de
identificar, “em tempo real”, a evolução das doenças no país, para que
as intervenções possam ser realizadas em tempo oportuno.
Nesse sentido, foram realizadas duas abordagens. A primeira, mais
direcionada à verificação da consistência dos dados, analisou a proporção
de óbitos registrados no SIH/SUS em relação aos óbitos – com assistência
médica – registrados no SIM, partindo do pressuposto de que todos os
óbitos registrados no SIH/SUS estão contidos no SIM, e que, portanto, esta
proporção não deveria ultrapassar 100%. A segunda, que constitui objeto
de estudo deste trabalho, comparou a mortalidade proporcional registrada
em cada um desses sistemas, segundo causas, faixa etária e sexo, visando a
identificar o grau de similaridade entre os respectivos perfis.
Apesar da identificação de problemas relacionados à consistência
dos dados em ambos os sistemas, evidenciados na primeira aborda-
gem, o elevado grau de similaridade entre os perfis de mortalidade pro-
porcional registrados nos respectivos sistemas de informação aponta
para a possibilidade de utilização do SIH/SUS nessa perspectiva mais
abrangente, desde que medidas de controle e de aprimoramento do
processo de codificação, digitação, processamento e disponibilização
dos dados nos referidos sistemas sejam implementadas.
No Brasil, 70% das internações ocorridas no país são cobertas pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) e registradas, de forma sistemática e men-
salmente, pelo SIH/SUS. Na grande maioria dos estados e municípios
brasileiros, esse sistema é a única fonte de dados de internação. Sua
utilização, por parte do gestor, tem sido majoritariamente voltada ao
controle da provisão e dos gastos com a assistência hospitalar, finalida-
de precípua do sistema desde sua concepção. Todavia, por aportar da-
dos de morbidade, o uso do SIH/SUS em uma perspectiva mais abrangente

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

é cada vez mais explorado por profissionais do setor, sobretudo por sua
agilidade e facilidade de acesso.
Para se avaliar o estado de saúde da população, utilizam-se, em
geral, as estatísticas de mortalidade provenientes do Sistema de Infor-
mações sobre Mortalidade. Entretanto, existem doenças que, embora
não provoquem a morte do indivíduo, acarretam muitos danos e são de
interesse da saúde pública, seja pela possibilidade de preveni-las, seja
pelo seu custo individual e social.
Nesse sentido, os dados disponíveis no SIH/SUS são de extrema
utilidade e deveriam ser analisados de forma rotineira, informando sis-
tematicamente sobre as doenças que atingem a população, para que
esses dados pudessem subsidiar as ações de saúde.
A opção pela comparação dos óbitos hospitalares registrados neste
sistema com o perfil dos óbitos registrados no SIM, verificando se há ou
não similaridade entre os resultados obtidos, se deu em função de o
SIM ser um sistema universal, tipicamente desenvolvido para fins
epidemiológicos, ao contrário do SIH/SUS, que tem sua origem pautada
na lógica do financiamento da assistência hospitalar e se restringe à
população usuária do SUS.
Os dados analisados foram obtidos a partir dos bancos de dados do
SIH/SUS e do SIM. As informações do SIH/SUS foram extraídas da intranet
do Ministério da Saúde por meio do Tabwin, tabulador de dados desen-
volvido pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do site
do DATASUS. Os dados do SIM foram obtidos por meio CD-ROM, tam-
bém produzido e disponibilizado pelo DATASUS, e do site do DATASUS.
O período analisado correspondeu ao ano de 1998, por ser este o último
ano disponível no SIM, quando da realização deste estudo.
Foi feito levantamento dos óbitos registrados nos dois Sistemas de
Informações, sendo selecionados os dados necessários à construção dos
seguintes indicadores:

• proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM;


• proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM,
segundo capítulos da CID-10;
• proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM,
segundo faixa etária;
• proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM,
por sexo;

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

• mortalidade proporcional por capítulo da CID-10, segundo local


de ocorrência; no SIM e no SIH/SUS;
• mortalidade proporcional por faixa etária, segundo local de ocor-
rência no SIM e no SIH/SUS, e
• mortalidade proporcional por sexo, segundo local de ocorrência;
no SIM e no SIH/SUS.

2. INFORMAÇÃO EM SAÚDE: IMPORTANTE FERRAMENTA DE


GESTÃO
A implementação de políticas redistributivas que culminem na redu-
ção das desigualdades e das iniqüidades é um desafio para o sistema
público de saúde, sendo a informação importante ferramenta para sub-
sidiar a tomada de decisão, por parte do gestor, na medida em que
permite a apropriação do conhecimento sobre a realidade que se deseja
intervir/modificar, bem como sobre os problemas/fatores de risco que
afetam a saúde da população.

“Além do suporte à gestão dos serviços, as informações orientam a


implantação dos modelos de atenção, de promoção da saúde e das
ações de prevenção e controle. O conhecimento sobre a situação de
saúde permite estabelecer prioridades e alocar recursos de forma
direcionada para a modificação positiva das condições de saúde da
população” (Mota e Carvalho, 1999, p. 505).

Assim, torna-se cada vez mais necessária a compatibilização entre


os diversos sistemas de informações em saúde, bem como a padroniza-
ção conceitual dos dados para o fortalecimento desse instrumento de
gestão. Esse processo está diretamente relacionado à definição política
em torno da produção, disseminação e uso da informação.
Algumas iniciativas nesse sentido merecem destaque neste trabalho,
como a implementação do Repositório de Tabela, desenvolvido pelo
DATASUS, que consiste em um sistema para gerenciar de forma unificada
todas as tabelas de domínio do SUS; e a conformação da Rede Integrada
de Informações para a Saúde (RIPSA), com o objetivo de: dispor de bases
de dados consistentes, atualizadas, transparentes e de fácil acesso; articu-
lar instituições que possam contribuir para o fornecimento e crítica de
dados e indicadores, e para análise de informações, inclusive com proje-
ções e cenários; implementar mecanismos de apoio para aperfeiçoamen-
to permanente da produção de dados e informações; promover interfaces
com outros subsistemas especializados de informação da administração

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

pública; e contribuir para o aprofundamento de aspectos ainda pouco


explorados, ou identificados como de especial relevância para a compre-
ensão do quadro sanitário brasileiro (Brasil/MS, 1996). As iniciativas no
sentido de aperfeiçoar os sistemas de informações têm o objetivo de do-
tar SUS de instrumentos que possam efetivamente subsidiar a gestão do
sistema de saúde.
Aliada a esses movimentos – de caráter mais operacional, normativo
e estruturante –, a implementação de estratégias que demonstrem, na
prática, a importância do uso dessas informações como suporte à toma-
da de decisão pode fomentar a incorporação desse tipo de análise à
agenda do gestor. Dentre as estratégias passíveis de serem desenvolvi-
das, destacam-se a realização de estudos e pesquisas que explorem a
potencialidade desses sistemas de informações no monitoramento da
situação de saúde da população e a divulgação de experiências estadu-
ais e/ou municipais que utilizem esses dados no processo de gestão da
saúde, com impactos positivos no perfil de saúde da população.
No Brasil, a divulgação e seleção de indicadores como instrumento
para o acompanhamento da política de saúde ainda é incipiente e pon-
tual, apesar do elevado grau de implantação dos sistemas de informa-
ção em saúde, de base nacional, como o SIM, SINASC, SINAN, SIA/SUS
e SIH/SUS, nos municípios brasileiros. Tal constatação permite inferir
que o monitoramento da situação de saúde da população a partir des-
ses sistemas é operacionalmente viável, desde que medidas sejam
adotadas no sentido de padronizar e compatibilizar esses sistemas, que
hoje refletem a visão fragmentada dos diferentes programas.
Assim, não faltam sistemas de informações no país, o que falta é fazer
com que a informação e as tecnologias a ela associadas estejam na agenda
do gestor, para que o processo de produção e disseminação das informa-
ções seja valorizado, enquanto insumo necessário ao planejamento das
ações de saúde.

“O desafio é implementar ações que superem as resistências ao uso


das informações e suas tecnologias mais avançadas no processo de
gestão da saúde, vinculadas a um profundo conhecimento das situa-
ções de saúde das populações, em um processo democrático de elei-
ção de prioridades, promovendo uma real mudança de cultura no trato
das informações, superando as resistências à inclusão de novos indica-
dores, novas tecnologias e novos atores sociais discutindo a Política de
Informação em Saúde que se quer para o país” (Moraes e Santos, 2001).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

3. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE (SIS)


Elevado número de dados (entendidos como uma descrição limita-
da do real) e de informações (entendidas como contextualização do
dado) é produzido no país, por meio dos diversos sistemas de informa-
ção em saúde.
O grande desafio dos atores do SUS é transformar essa infinidade de
dados em informações e estas em conhecimento da realidade sanitária do
país, para que as necessidades da população sejam, de fato, priorizadas e
atendidas pelo setor público. Um dos primeiros passos para concretizar
esse processo é a divulgação e análise dos indicadores de saúde, formu-
lados a partir dos Sistemas de Informações em Saúde (SIS).
Os Sistemas de Informação em Saúde são unidades de produção, aná-
lise e disseminação de dados, desenvolvidas para atender a determinadas
finalidades, constituindo em importante componente do Sistema de Saúde.
Os dados aportados por esses sistemas têm o propósito de subsidiar a
elaboração e avaliação de políticas, planos e programas de saúde, na medi-
da em que possibilitam a formulação de importantes indicadores para o
acompanhamento da situação de saúde da população.
Por meio desses indicadores, é possível identificar a situação de
saúde/doença nas populações, a magnitude dos problemas de saúde,
os possíveis fatores de risco e a detecção de epidemias. O conhecimen-
to desta realidade permite uma avaliação qualitativa da eficácia das
intervenções e dos impactos das práticas sanitárias.
É importante ressaltar que também são de interesse para o setor
saúde os dados demográficos, de saneamento, documentais e adminis-
trativos produzidos fora do setor, e aqueles que são coletados esporadi-
camente, como inquéritos, levantamentos e estudos especiais.
Na área da saúde, destacam-se como os principais sistemas nacio-
nais de informação: o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM);
o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC); o Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN); o Sistema de Informa-
ção da Atenção Básica (SIAB) – recentemente implantado e ainda com
reduzida abrangência; o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/
SUS); e o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS).
As informações geradas referem-se, no caso do SIH/SUS e do SIA/
SUS, à produção de serviços hospitalares e ambulatoriais e aos aspec-
tos relacionados à morbidade da população usuária do SUS; no caso do

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

SIM, ao registro de óbitos; do SINASC, aos dados de natalidade; do


SINAN, aos casos de doença de notificação compulsória; e do SIAB, aos
dados sobre condições de moradia e saneamento, e informações de saúde
das famílias cobertas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e pelas
Equipes de Saúde da Família (ESF).
Assim, tais sistemas, de iniciativa do Poder Executivo Federal,
possuem concepções, formas, objetivos e usos diferentes, sendo as
informações geradas por eles objeto de análise da vigilância, do pla-
nejamento, da avaliação, do controle e da auditoria.
Muito embora esses sistemas ainda necessitem de meios que lhes ga-
rantam maior compatibilidade, sua interação, a partir de uma abordagem
complementar, pode contribuir efetivamente para o aprimoramento da vigi-
lância epidemiológica e monitoramento da morbimortalidade no país.
Ao contrário do senso comum de que o uso do SIH/SUS, como fonte
de dados epidemiológicos, não é apropriado, estudos realizados têm
apontado para “a grande qualidade da informação” gerada por aquele
sistema e sua potencialidade enquanto ferramenta passível de utiliza-
ção pela vigilância epidemiológica.
No estudo Sistema de Informações Hospitalares: fonte complementar
na vigilância e monitoramento de doenças imunopreveníveis, os autores
concluem que a simetria dos achados em momentos de epidemia, mos-
trando um crescimento de internações à medida que aumentam os casos
notificados, evidencia o SIH como instrumento de alerta, citando como
exemplo o caso do sarampo. Nesse contexto, pode-se inferir que a abor-
dagem complementar dos sistemas de informação em saúde contribui sig-
nificativamente para uma visão mais abrangente da situação de saúde da
população, além de possibilitar a identificação de falhas ou distorções no
processo de coleta, registro e disponibilização dos dados nesses bancos.

4. CONHECENDO O SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPI-


TALARES DO SUS E O SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE
MORTALIDADE

4.1. SISTEMA DE INFORMAÇÕES H OSPITALARES DO SUS (SIH/SUS)


Até a promulgação da Constituição Federal de 1988, o sistema público
de saúde no Brasil era extremamente centralizado no nível federal e com-
posto por duas redes de serviços, distintas e desintegradas. Uma vincula-
da ao Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), destinada à
população inserida no mercado formal de trabalho e cujo financiamento

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

da assistência médica era proveniente basicamente da contribuição de


empregados e empregadores sobre a folha de salário; e a outra vinculada
ao Ministério da Saúde, responsável pela prestação de serviços de saúde
pública em geral e por uma oferta restrita de serviços médico-assistenciais
para a população não-beneficiária, cujas ações eram predominantemente
financiadas com recursos provenientes de arrecadação federal de impos-
tos e, de forma complementar, pelos estados e municípios.
Em razão da necessidade de maior controle das contas dos serviços
de saúde contratados por parte do MPAS, foi criado o Sistema de Assis-
tência Médica Hospitalar da Previdência Social, em substituição ao mode-
lo de pagamento das internações hospitalares utilizado na década de 70.
Em 1983, foi introduzida, pelo Instituto Nacional de Assistência Médica
da Previdência Social (INAMPS), a Autorização de Internação Hospitalar
(AIH) em toda a rede hospitalar privada.
Com a institucionalização do Sistema Único de Saúde, por meio da
Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90, e com a expansão do direito à saúde
a toda população brasileira, essas redes foram unificadas, e o INAMPS,
que pertencia ao Ministério da Previdência e Assistência Social, foi trans-
ferido para o Ministério da Saúde, ficando incumbido de implantar o
Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) em âmbito naci-
onal, tendo com base o Sistema de Assistência Médica Hospitalar da
Previdência Social (SAMHPS), e seu instrumento a AIH, em toda a rede
hospitalar – própria, federal, estadual, municipal e privada com ou sem
fins lucrativos – participante do SUS. Tal sistema permanece até hoje
como mecanismo de operacionalização do pagamento da fatura dos ser-
viços, sendo também utilizado como instrumento de controle e avalia-
ção da produção hospitalar no âmbito do SUS.
Segundo o Manual da AIH, disponibilizado pelo Ministério da Saú-
de, a distribuição das autorizações das internações obedece ao critério
populacional estabelecido pelo IBGE. O limite de AIH para os estados é
de 9% da população/ano, cabendo às Secretarias de Saúde e aos Conse-
lhos de Saúde o planejamento para os diferentes municípios, de acordo
com as necessidades da população.
Para os municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema Munici-
pal de Saúde, segundo a NOB-SUS 01/96, o quantitativo mensal de AIH
recomendado é de um duodécimo de 8% de sua população, podendo
esse percentual ser modificado por decisão da Comissão Intergestores
Bipartite (CIB) aprovada pelo Conselho Estadual de Saúde (CES), ob-
servando o limite de 9% que cabe ao estado.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Essas AIH obedecem a uma série numérica, que tem validade de


quatro meses, a partir de quando passam a ser rejeitadas pelo sistema.
Esse prazo de validade permite uma compensação aos estados em que
o fator da sazonalidade da ocorrência de doenças seja uma característi-
ca importante.
Por meio da AIH, se identificam o paciente (nome, idade, sexo, e
endereço) e os serviços prestados durante o período de internação, atra-
vés da qual os hospitais, profissionais e serviços auxiliares de diagnose
e terapia (SADT) se habilitam a receber pelos serviços prestados. As
informações do sistema são coletadas por meio dos formulários especí-
ficos, abaixo discriminados:

• Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – Módulo Básico;


• Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – Módulo Hospi-
talar Serviço;
• Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – Módulo Hospi-
talar Instalações;
• Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – Módulo Entidade
Mantenedora;
• Ficha de Cadastro de Órgão Emissor;
• Ficha de Cadastro de Terceiros.
O fluxo de informação se inicia, após o cadastramento e habilitação
da unidade no sistema, pela Secretaria de Saúde, com a inserção das
informações contidas na AIH – gerada a partir do prontuário do pacien-
te. Portanto, cada unidade hospitalar que presta serviço ao SUS preen-
che as AIH e remete, no final do mês, os disquetes com os dados sobre
as internações para as respectivas Secretarias Municipais de Saúde (SMS),
que os critica, emite aviso ao prestador em caso de AIH glosadas e os
envia, por meio magnético, para a Secretaria Estadual de Saúde (SES),
onde os dados são submetidos a novas críticas, são consolidados e
enviados ao Ministério da Saúde (MS). No MS, novas críticas são reali-
zadas, antes da geração da fita bancária para a operacionalização do
pagamento da unidade prestadora de serviço. Após esse processo, os
dados são disponibilizados para o público, com uma defasagem de no
máximo dois meses, via internet .
Os dados gerados a partir desse sistema, como procedimentos mé-
dicos e serviços de diagnose e terapia realizados no decorrer da

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

internação, e o código da(s) doença(s) diagnosticada(s), segundo a Clas-


sificação Internacional de Doença (CID), formam uma grande base naci-
onal de dados sobre a maior parte das internações hospitalares realiza-
das no país. A partir dessa base de dados, é possível identificar mais de
50 variáveis relativas às internações, destacando-se:

• ano e mês de competência - período de competência do


processamento da informação, sendo igual ao mês anterior ao da
apresentação da AIH para faturamento;
• local de internação - município, região metropolitana,
microrregião, aglomerado urbano, regional de saúde,
macrorregional de saúde, UF ou região, onde a unidade hospita-
lar está estabelecida;
• natureza do prestador - corresponde ao tipo de vínculo que a
unidade hospitalar tem com o SUS: hospitais contratados (priva-
dos não-filantrópicos e não-universitários); hospitais filantrópi-
cos (privados com esta característica); hospitais de sindicatos;
hospitais universitários de ensino (privados ou públicos); hospi-
tais universitários de pesquisa (privados ou públicos); hospitais
próprios (pertencentes ao extinto INAMPS); hospitais federais;
hospitais estaduais; e hospitais municipais.
• regime - de acordo com a agregação da natureza: público (própri-
os, federais, federais com verba própria, estaduais e municipais);
privado (contratados, filantrópicos, e de sindicatos); universitá-
rios (de ensino e de pesquisa). Os hospitais universitários não
estão caracterizados como públicos ou privados;
• gestão - identifica o gestor do sistema: estadual e municipal;
• especialidade - caracteriza a especialidade da internação, segun-
do as diversas clínicas: clínica cirúrgica; clínica obstétrica; clínica
médica; cuidados prolongados (crônicos); clínica psiquiátrica;
clínica tisiológica; clínica pediátrica; clínica de reabilitação; clíni-
ca psiquiátrica; e hospital-dia;
• AIH pagas - informa a quantidade de AIH pagas no período, tanto
de novas internações como de prorrogação (longa permanência).
Não estão computadas as AIH rejeitadas;
• internações - informa a quantidade de AIH pagas no período,
não considerando as de prorrogação (longa permanência).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Representa um valor aproximado das internações, pois as


transferências e reinternações são computadas, inclusive a
dos crônicos e psiquiátricos que ultrapassaram o período
máximo permitido (atualmente, 107 dias);
• valor total - valor referente às AIH pagas no período, na unidade
monetária da época. Valor de serviços hospitalares: serviços pro-
fissionais, SADT, recém-nato, órtese/prótese, sangue, SADT sem
rateio, transplantes, analgesia obstétrica e pediatria 1ª consulta;
• dias de permanência - total de dias de internação referentes às
AIH pagas no período. Ressalta-se que esse valor não pode ser
utilizado para calcular a ocupação da unidade hospitalar, por
incluir períodos fora do mês e os períodos em que o paciente
utilizou UTI;
• óbitos - informa o número de internações que tiveram alta por
óbito, nas AIH pagas no período. Esta informação está disponí-
vel no sistema a partir de janeiro de 1984;
• causa da internação e do óbito segundo a Classificação Internaci-
onal de Doenças. Até 1997, utilizou-se a CID-9 - 9ª Revisão da
Classificação. A partir de janeiro de 1998, passou-se a utilizar a
CID-10 - 10ª Revisão da Classificação. Por não existir uma relação
biunívoca entre a CID-9 e a CID-10, não existe tabela de conver-
são direta entre as classificações. Vale ainda ressaltar que, por
dificuldade no treinamento e disseminação do material nos pri-
meiros meses de utilização da CID-10, foi criado provisoriamente
o código U99 – “CID-10 não disponível” – comprometendo, desta
forma, a identificação do diagnóstico nas internações ocorridas
naquele ano.
Levcovitz e Pereira (1993 apud Carvalho, 1998) identificam indica-
dores passíveis de elaboração a partir das variáveis contidas no SIH/
SUS que podem e devem ser utilizados para acompanhar e avaliar o
desempenho das unidades, as estatísticas hospitalares, os valores e a
freqüência de AIH e de internações.
Em relação às informações sobre morbidade, o SIH/SUS ainda apre-
senta algumas situações que podem gerar distorções nos dados aportados
por esse sistema, quais sejam:

• nas internações obstétricas, há dois internados para uma mesma


AIH: a parturiente e o recém-nato. Somente em determinados

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

casos (UTI neonatal e necessidade de permanência do recém-nato


após 72 horas), é emitida uma nova AIH para o recém-nato. Assim,
podem acontecer distorções quanto ao diagnóstico, idade, sexo e
óbito no período em que a mesma AIH cobre os dois pacientes;
• dupla classificação dos diagnósticos, no caso das causas exter-
nas segundo a CID-10, podendo ser classificada no capítulo XIX
(Lesões, envenenamentos e algumas outras conseqüências de
causas externas) ou no capítulo XX (Causas externas de
morbidade e de mortalidade). Há portaria da Secretaria da Saúde
indicando que, para causas externas, o diagnóstico principal deve
ser codificado pelo capítulo XIX e o secundário pelo capítulo XX,
mas as informações disponíveis no sistema tratam apenas do di-
agnóstico principal; e
• assistência ao trabalho de parto, na CID-10, pode ser classificada
dentro do capítulo XV (Gravidez, parto e puerpério) ou no capí-
tulo XXI (Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato
com os serviços de saúde).
Outras limitações inerentes a esse sistema são o fato de o mesmo regis-
trar apenas as internações realizadas no âmbito do SUS; a eventual dupla
ou tripla contagem de um mesmo paciente, pois o sistema não identifica
reinternações e transferências de outros hospitais; e a impossibilidade de
correções posteriores à realização do pagamento, mesmo que tenham sido
identificados erros de digitação ou de codificação do diagnóstico.
Apesar dessas limitações – passíveis de superação –, o uso desse
sistema para subsidiar o planejamento de ações de saúde e o
direcionamento da oferta de serviços é favorecido pelo fato de o SIH/SUS
disponibilizar seus dados de forma ágil, sistemática e em “tempo real”.
Vale ainda registrar que, nos últimos anos, o Ministério da Saúde vem
implementando alterações nesse sistema, em busca do aprimoramento da
qualidade desses dados, destacando-se a implantação da Classificação Es-
tatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (Dé-
cima Revisão – CID-10) na Autorização de Internação Hospitalar (AIH), em
todo território nacional, a partir de janeiro de 1998 (PT/MS/GM nº 1.311, de
12 de setembro de 1997); e a aprovação da Tabela de compatibilidade entre
o procedimento realizado no paciente e o diagnóstico principal informado,
de acordo com a CID-10, no processamento das AIH (Portaria SAS nº 579,
de 20 de dezembro de 2001).

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Outro fator que favorece sua utilização em uma perspectiva mais


abrangente é que esse sistema está implantado em todos os estados, no
Distrito Federal e na maioria dos municípios brasileiros.

4.2. SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE (SIM)


Em 1944, o Serviço Federal de Bioestatística do Departamento Naci-
onal de Saúde, do Ministério da Educação e Saúde, publicou os dados
de mortalidade por causa, restritos aos óbitos registrados nas capitais
brasileiras nos anos de 1929 e 1932, por meio do Anuário Bioestatístico.
Desde então, os referidos dados vinham sendo publicados nos municí-
pios das capitais, embora de forma incompleta (CENEPI, 1997).
Com a criação e implantação, em todo o país, do Sistema de Infor-
mação sobre Mortalidade (SIM), pelo Ministério da Saúde, a partir de
1975 foi adotado um formulário padrão de declaração de óbito (DO),
em substituição aos mais de 40 tipos diferentes de atestados existentes
no país (Carvalho, 1998). Foram ainda definidos os fluxos dos docu-
mentos, bem como a periodicidade dos dados a serem computados.
O sistema foi descentralizado para os estados em 1992, sendo subs-
tituídas as planilhas de codificação da Declaração de Óbito (DO) por
um sistema destinado a microcomputadores, permitindo maior agilida-
de ao sistema. Em 1994, novo módulo foi desenvolvido, favorecendo a
automatização da codificação das causas básicas a partir dos diagnósti-
cos identificados no atestado médico da DO.
Em 1999, a Fundação Nacional de Saúde, por meio do Centro Naci-
onal de Epidemiologia (CENEPI), foi designada gestora dos sistemas de
vigilância epidemiológica, de base nacional, dentre eles o SIM (Portaria
n. 130/GM, de 12 de fevereiro de 1999). Em 2001, a referida Fundação
publicou o Manual de Procedimentos do Sistema de Informações sobre
Mortalidade , contendo tanto o histórico e funcionamento do sistema,
quanto as orientações de caráter mais operacional.
O SIM disponibiliza as seguintes variáveis: número de óbitos, se-
gundo a residência do falecido ou por local de ocorrência; ano do óbi-
to, as causas que motivaram os óbitos, de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças (CID); identificação do sexo e faixa etária,
além da condição em que ocorreu o óbito: “com assistência médica”,
“sem assistência” ou “ignorado”. Todas essas informações podem ser
selecionadas por município, microrregião, região metropolitana, aglo-
merados urbanos, capital, estado e região, e agrupadas de acordo com
o interesse do pesquisador.

1 8 0 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

A partir desses dados, podem ser identificados os coeficientes de


mortalidade por causas, sexo, faixa etária e outras variáveis, sendo,
portanto, importante instrumento para o monitoramento da saúde pú-
blica no país, uma vez que revela o estado geral de saúde das coletivi-
dades. Por possuir ampla cobertura, o SIM ainda permite uma avaliação
da situação sanitária de áreas determinadas, além de possibilitar a com-
paração do nível de saúde de diferentes regiões em uma mesma época.
O documento-padrão do SIM é a declaração de óbito (DO), utilizada
para a emissão da Certidão de Óbito pelos Cartórios. A DO é impressa
em três vias pré-numeradas seqüencialmente, pelo Ministério da Saúde,
e distribuídas às Secretarias Estaduais de Saúde pela Fundação Nacio-
nal de Saúde/FUNASA/MS. As Secretarias Estaduais (SES) e/ou Munici-
pais de Saúde (SMS) são responsáveis pela sua distribuição aos estabe-
lecimentos de saúde, Institutos Médico-Legais (IML), Serviços de Verifi-
cação de Óbitos (SVO), médicos e cartórios, denominados unidades
notificadoras.
De acordo com o Manual de Procedimentos do Sistema, publicado pelo
Ministério em agosto de 2001, o destino das referidas vias deverá ser:

• 1ª via: recolhida nas unidades notificadoras deve ficar em poder


do setor responsável pelo processamento dos dados no âmbito
municipal ou estadual;
• 2ª via: entregue pela família ao Cartório de Registro Civil para a
emissão da certidão de óbito, ficando retida para os procedi-
mentos legais;
• 3ª via: permanece nas unidades notificadoras, para ser anexada
à documentação médica pertencente ao falecido, em casos de
óbitos notificados pelos estabelecimentos de saúde, IML ou SVO.
Para óbitos naturais ocorridos em estabelecimentos de saúde, as
três vias devem ser preenchidas pelo estabelecimento, ficando a primei-
ra retida para posterior recolhimento pela Secretaria de Saúde. A segun-
da é entregue à família, que deverá levar ao cartório para o registro e
obtenção da certidão de óbito, e a terceira via permanece na unidade
notificadora, para ser anexada aos registros médicos do falecido.
Para os óbitos naturais com assistência médica que ocorreram fora
do estabelecimento de saúde, o médico responsável pelo atendimento
deverá encaminhar a primeira e terceira vias para a Secretaria Municipal
de Saúde. A segunda via segue o mesmo fluxo dos óbitos ocorridos em

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 8 1

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

estabelecimentos de saúde, ficando retida no Cartório de Registro Civil


para os procedimentos legais.
Os óbitos sem assistência médica deverão ficar sob a responsabili-
dade do SVO e, na inexistência desse serviço, qualquer médico tem
obrigação de preencher a DO que segue o mesmo fluxo descrito anteri-
ormente. Se não houver médico no local, o responsável pelo falecido
deverá comparecer ao cartório, com duas testemunhas, para que a DO
seja preenchida. A Secretaria de Saúde deverá recolher a segunda e a
terceira vias, por meio da busca ativa.
Nas mortes por causas acidentais e/ou violentas, o legista do IML ou,
nos locais em que não exista esse órgão, o perito designado para tal
deverá preencher a DO e ficar com a primeira via para posterior recolhi-
mento pelas Secretarias de Saúde. As demais vias deverão seguir mesmo
fluxo descrito para os óbitos ocorridos em estabelecimentos de saúde.
Embora esse fluxo apresente variações entre os estados, é recomenda-
da, pelo Ministério da Saúde às Secretarias de Saúde, a busca ativa da 1ª
via, com a finalidade de superar problemas relacionados à subnotificação.
Cumprido o fluxo, os dados coletados e lançados no sistema pelas SMS são
enviados às SES, que os critica, consolida e envia a FUNASA/MS, para a
composição da base nacional de dados, posteriormente disponibilizada
pelo Ministério da Saúde, por meio do CD-ROM do SIM, da internet (no site
do DATASUS e do CENEPI), além dos Anuários Estatísticos.
Apesar das críticas às quais esses dados são submetidos, alguns
problemas ainda comprometem a sua qualidade, quais sejam:

• preenchimento incorreto ou incompleto da DO;


• revisão deficiente ou inexistente dos dados informados;
• ausência de retorno das DOs com erros para a unidade informante;
• codificação imperfeita e digitação terceirizada;
• ausência de relatórios de inconsistências; e
• elevado número de óbitos por causas mal-definidas.
Ainda que a maioria dos erros relacionados ao preenchimento da DO
só possa ser sanada pelo médico responsável pela informação, algumas
inconsistências, como óbito fetal com idade superior a zero, faixas etárias

1 8 2 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

baixas com qualquer tipo de estado civil, cruzamento da causa básica


específica de algum tipo de sexo e outras podem ser identificadas e
corrigidas, pelo setor responsável pela alimentação do banco de dados,
antes do seu lançamento no sistema, qualificando esse processo.
Outro aspecto que compromete a qualidade dos dados aportados
pelo SIM é o sub-registro de óbitos, principalmente em menores de um
ano. Alguns autores apontam para o fato de que, no Brasil, a situação
do sub-registro de óbitos, sobretudo nas áreas menos desenvolvidas,
pode ser aferida pela existência dos cemitérios clandestinos, ou seja, de
locais em que os sepultamentos são realizados sem qualquer exigência
de documentação ou registro relativo ao falecido.
Em contrapartida, destacam-se como vantagens desse sistema o fato de
ser universal, de registrar os dados de forma padronizada, permitindo que
os dados provenientes das diversas localidades do país sejam compará-
veis, e de estar implantado na maior parte dos municípios brasileiros.

5. SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPIT ALARES DO SUS


X SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE:
AFERINDO A POSSIBILIDADE DE USO DO SIH/SUS NUMA
PERSPECTIVA COMPLEMENTAR
O SIM, por ser um sistema universal, agrega todos os óbitos
registrados no país, dentre eles os que ocorrem na rede hospitalar do
SUS, na categoria “com assistência médica”. Dos óbitos registrados nes-
se sistema no ano de 1998, 525.362 (56,6% do total) foram classificados
na referida categoria. Nesse mesmo período, o SIH/SUS registrou 308.288
óbitos, ou seja, 58,7% dos óbitos (com assistência médica) registrados
no SIM, de onde se conclui que a maior parte dos óbitos com assistência
médica ocorridos no país foi coberta pelo SUS.
Em relação ao conjunto das capitais brasileiras, universo de análise
deste estudo, a proporção foi, em média, de 52,4%, ou seja, menor do
que a média Brasil. Um dos fatores que certamente está associado a
esse resultado é cobertura da população pelos planos e seguros de saú-
de, em especial nas capitais do sul e sudeste do país.
A análise dessa situação a partir do agrupamento das capitais segundo as
respectivas regiões evidenciou os diferentes percentuais de cobertura dos
óbitos com assistência médica pelo SUS, variando de 43,9% a 66% (Tabela 1).

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 8 3

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 1
Proporção de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação aos Óbitos Registrados
no SIM*, segundo Grupo de Capitais por Região. Brasil, 1998.

Fontes: SIH/SUS e SIM/CENEPI


*Óbitos na categoria com assistência médica

Quando foram agregadas ao estudo as variáveis como capítulos da


CID-10, faixa etária e sexo, algumas distorções/inconsistências dos da-
dos aportados pelos sistemas analisados foram claramente evidencia-
das. Ou seja, em determinadas situações a proporção de óbitos
registrados no SIH/SUS foi superior a 100% dos óbitos com assistência
registrados no SIM. Isso não deveria ter ocorrido, pois o SIM registra
todos os óbitos ocorridos no país, ao contrário do SIH/SUS, que restrin-
ge seu registro aos óbitos ocorridos na rede hospitalar do SUS.
Do consolidado das capitais por região, apenas as capitais da Re-
gião Sudeste não registraram esse tipo de inconsistência quando com-
parados os óbitos segundo o capítulo da CID-10, fato que deve estar
associado à qualidade do processo de geração dos dados nos referidos
sistemas de informações nesse grupo de capitais.
A variação percentual dos óbitos registrados no SIH/SUS em relação
ao SIM, segundo os capítulos da CID-10, nas capitais analisadas, foi de
8,2% a 148,1%. Dentre os prováveis fatores responsáveis por esse tipo
de inconsistência, pode-se elencar: erro de diagnóstico na AIH; falha no
preenchimento da DO; não-captação desses óbitos por parte do SIM.
Entretanto, para que tal hipótese seja aferida, é necessária uma investi-
gação in loco, que cruze os dados da AIH com os dados da DO. Esse
tipo de investigação permite que as falhas e/ou distorções sejam
identificadas, com vistas à implementação de medidas corretivas.
Dos capítulos da CID-10, o que apresentou maior percentual dos
óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM, desconsiderando os
que apresentaram este percentual acima de 100%, foi o capítulo I (Algu-
mas doenças infecciosas e parasitárias), com 89,5%, e o menor foi o

1 8 4 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

capítulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade), com 8,2%,


cujo resultado está diretamente relacionado à forma em que são codifi-
cadas as causas relacionadas a este capítulo pelos dois sistemas de in-
formações, conforme mencionado anteriormente (Gráfico 1).

Gráfico 1
Percentual de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação ao SIM*, nas Capitais
Brasileiras, segundo Capítulos da CID-10 (Brasil, 1998)

160

140

120
Percentual

100

80

60

40

20

0
XVI

XXI
VII

XII

XIII

VIII
XVIII
XV

XVII

XX
VI

XI

IV

IX
I

III

XIV

II

XIX
Capitulos da CID 10

Fonte: SIM e SIH/SUS.


*Óbitos na categoria com assistência médica

Analisando essa mesma situação a partir do grupo de capitais se-


gundo as respectivas regiões (Tabela 2), constatou-se que, no grupo
das capitais da Região Sul, o SIH/SUS apresentou percentual superior a
100% do SIM, nos seguintes capítulos: VI (Doenças do sistema nervo-
so), XII (Doenças da pele e do tecido subcutâneo), XIV (Doenças do
aparelho geniturinário) e XVIII (Sintomas, sinais e achados anormais de
exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte).
Na Região Nordeste, o número de óbitos registrados no SIH/SUS foi
superior ao registro no SIM, nos capítulos: I (Algumas doenças infeccio-
sas e parasitárias), VI (Doenças do sistema nervoso) e XII (Doenças da
pele e do tecido subcutâneo). Neste caso, considerando os problemas
dessa região quanto à subnotificação de óbitos, esse resultado sugere
falhas na busca ativa de óbitos nas unidades de saúde.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 8 5

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

No consolidado das capitais da Região Norte, chamou atenção o


registro de 312 óbitos no SIH/SUS a mais do que no SIM, referente ao
capítulo VI (Doenças do sistema nervoso), devendo esse tipo de situa-
ção ser apurada para posterior adoção de medidas corretivas.
Outra distorção identificada a partir da seleção dos óbitos por capí-
tulo da CID foi a classificação dos óbitos relacionados às causas exter-
nas. Em todas as capitais, esse tipo de óbito foi computado no SIM no
capítulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade), enquan-
to que no SIH/SUS esses mesmos óbitos foram registrados ou nesse
capítulo ou no capítulo XIX (Lesões, envenenamento e algumas outras
conseqüências de causas externas), interferindo no resultado da análi-
se desse grupo de causas.
No capítulo XXI (Fatores que influenciam o estado de saúde e o
contato com os serviços de saúde) só houve registro no SIH/SUS. Este
fato deve ter ocorrido por razão de esse sistema permitir que as
internações relacionadas à assistência ao trabalho de parto sejam classi-
ficadas neste e no capítulo XV (Gravidez, parto e puerpério).

1 8 6 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 2
Proporção de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação aos Óbitos Registrados
no SIM*, por Capítulo da CID-10, segundo Grupos de Capitais por Regiões.
Brasil, 1998.

Fontes: SIH/SUS e SIM/CENEPI


*Com Assistência Médica
**Com registro apenas no SIH/SUS
***Com registro apenas no SIM/SUS

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 8 7

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

5.2. Ó BITOS POR FAIXA ETÁRIA

Outra abordagem no sentido de comparar os dados aportados pelo


SIH/SUS e pelo SIM foi realizada a partir da seleção da variável “faixa
etária”. No conjunto das capitais, a faixa etária com maior percentual de
óbitos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM foi de 1 a 4 anos (91,3%),
seguida da faixa de 5 a 14 anos, com 89,3%. O menor percentual foi
computado na faixa acima de 60 anos (41,6%) - (Gráfico 2).

Gráfico 2
Percentual de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação ao SIM*, nas Capitais
Brasileiras, segundo Faixa Etária (Brasil, 1998)
100

90
80

70
Percentual

60

50

40

30

20

10

0
1-4a 5-14a 15-24a 35-44a 25-34a <1a 45-54a 55-64a 65e+a
Faixa Etária
Fonte: SIM e SIH/SUS.
*Óbitos na categoria com assistência médica

Analisando essa situação por grupos de capitais segundo as res-


pectivas regiões (Tabela 3), no grupo da Região Nordeste, o percentual
de óbitos registrado no SIH/SUS foi superior a 100% dos óbitos no
SIM nas faixas etárias de 1-4 anos; de 5-14 anos; e de 15-24 anos. Em
número absoluto, o SIH computou 492 óbitos a mais que o SIM, na-
quelas faixas.
No Sul, as faixas que apresentaram esta situação foram: 5-14 e 15-24
anos, tendo o SIH registrado 34 óbitos a mais que o SIM. No grupo das
capitais da Região Norte, em nenhuma faixa selecionada ocorreu regis-
tro de óbitos no SIH/SUS superior aos registrados no SIM. A faixa que
apresentou maior proporção dos óbitos registrados no SIH/SUS em
relação ao SIM foi a de 15 a 24 anos (81,8%), e a menor, a faixa acima de

1 8 8 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

65 anos (36,7%). No Nordeste, todas as faixas, com exceção dos óbitos


com mais de 60 anos, apresentaram esse percentual acima de 66%, sen-
do que nas faixas de 1-4 anos, de 5-14 anos e de 15-24 anos, foram
registrados mais óbitos no SIH/SUS do que no SIM. Outro dado que
chamou atenção em relação a essa região foi o elevado registro no SIM
de óbitos com idade “ignorada”: 615.
Quanto ao grupo de capitais do Sudeste, os percentuais correspon-
dentes a cada faixa etária variaram de 35,7% (acima de 65 anos) a 76,6%
(5 a 14 anos). O percentual dos óbitos registrados no SIH/SUS, na cate-
goria “faixa etária ignorada”, foi superior a 100% dos óbitos registrados
no SIM nessa mesma categoria.
Já no grupo das capitais da Região Sul, não foi registrado nenhum
óbito no SIH/SUS com a faixa etária ignorada. Nesta região, os percentuais
correspondentes a cada faixa variaram de 45,4% (acima de 65 anos) a
105% (5 a 14 anos).
No Centro-Oeste, as faixas etárias que apresentaram percentuais mais
baixos foram: acima de 65 anos (47,7%); 55 a 64 anos (57,6%); e 45 a 54
anos (58,3%). Nas demais, esses percentuais foram acima de 66,6%.
Em uma primeira análise, pode-se concluir que os dados referentes
à faixa etária apresentaram menos inconsistências do que aqueles rela-
cionados às causas.

Tabela 3
Proporção de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação aos Óbitos - Com Assis-
tência - Registrados no SIM, por Faixa Etária Selecionada, Segundo Grupo de
Capitais, Agregadas por Região. Brasil, 1998

Fonte: SIM e SIH/SUS.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 8 9

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

5.3. Ó BITOS POR SEXO


Outro aspecto considerado foi o óbito segundo sexo. Nesta seleção
nenhum grupo de capitais, segundo as respectivas regiões, apresentou
freqüência de óbito no SIH/SUS maior que o SIM (Gráfico 3).

Gráfico 3
Percentual de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação ao SIM*, segundo Sexo,
no Grupo de Capitais segundo as Regiões (Brasil, 1998)

80
Masculino Feminino
70

60

50
Percentual

40

30

20

10

0
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
Regiões

Fonte: SIM e SIH/SUS.

A região que apresentou maior aproximação entre o número de óbi-


tos registrados no SIH/SUS em relação ao SIM, segundo o sexo, foi o
Nordeste. Percentualmente, esta relação correspondeu, no sexo mascu-
lino, a 73,6%, e no feminino, a 66,4% .
Nas capitais da Região Sudeste, chamou atenção o elevado número
de óbitos registrados no SIH/SUS, na categoria ignorado quanto à iden-
tificação do sexo (409 óbitos). Já no Nordeste, o problema foi verificado
em relação ao SIM, tendo sido registrados no referido sistema 205 óbi-
tos nessa categoria.
Com base neste “corte”, é possível afirmar que ainda existem pro-
blemas relacionados à confiabilidade e consistência dos dados aportados
pelos sistemas analisados, ficando clara a necessidade de uma investi-
gação mais aprofundada sobre o processo de geração dos dados no

1 9 0 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

SIH/SUS e no SIM, em especial em relação à codificação das causas que


motivaram o óbito, a fim de se identificar e corrigir os principais fatores
geradores dessas distorções “primárias” – como nos exemplos em que o
número de óbitos no SIH/SUS é superior ao do SIM.

6. ANÁLISE DA MORTALIDADE PROPORCIONAL REGISTRA-


DA NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES DO SUS
E NO SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE
A opção pela comparação do perfil de mortalidade elaborado a
partir dos dados contidos no SIH/SUS e no SIM, como forma de aferir
a possibilidade de uso do SIH/SUS como instrumento capaz de subsi-
diar a implantação e implementação de ações e serviços de saúde a
partir do monitoramento, em “tempo real”, das principais causas de
morbimortalidade registradas nesse sistema, se deu em razão de o SIM
ser um sistema tipicamente relacionado à vigilância epidemiológica.
Ele agrega ainda todos os óbitos registrados no país, ao contrário do
SIH/SUS, que foi concebido originalmente para fins administrativos, e
que restringe seu registro às internações e óbitos ocorridos na rede
hospitalar do SUS.
Nesse contexto, partiu-se do pressuposto de que, se houvesse simi-
laridade entre os perfis de mortalidade elaborados a partir dos óbitos
registrados nos respectivos sistemas, no universo e período seleciona-
dos, esse resultado apontaria para a possibilidade ou não do uso do
SIH/SUS em uma perspectiva mais abrangente. Para tanto, foi calculada
e analisada a mortalidade proporcional registrada nos dois sistemas, no
ano de 1998, no conjunto das capitais brasileiras segundo as respecti-
vas regiões, considerando as seguintes variáveis: óbitos por capítulo da
CID-10, faixa etária e sexo.

6.1. MORTALID ADE PROPORCIONAL POR CAPÍTULO DA CID-10


Pelos resultados obtidos quanto ao perfil da mortalidade proporcio-
nal registrado SIH/SUS e no SIM, no universo selecionado, observou-se
que, das cinco principais causas de óbito relacionadas em cada um des-
ses sistemas, segundo capítulos da CID-10, quatro capítulos foram co-
muns aos dois sistemas, quais sejam: IX (Doenças do aparelho circula-
tório), II (Neoplasias - tumores), X (Doenças do aparelho respiratório) e
I (Algumas doenças infecciosas e parasitárias).

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 9 1

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 4
Mortalidade Proporcional Registrada no SIH/SUS e no SIM, segundo Capítulo da
CID-10, no Grupo das Capitais (Brasil, 1998)

30
SIH SIM
25

20
Percentual

15

10

0
X I V
XIX e XX
IX
II

X
I

XI
IV
XVI
XIV

VI
V

XV

XXI
III

XII

VII
XVII

XIII

VIII
XVIII

Capítulos da CID 10

Fonte: SIM e SIH/SUS.

Analisando essa situação nas capitais da Região Norte, constatou-se


que, dos cinco primeiros capítulos com maiores freqüências de óbitos
registrados no SIM e no SIH/SUS, três foram comuns aos dois sistemas,
quais sejam: os capítulos IX (Doenças do aparelho circulatório); XX (Cau-
sas externas de morbidade e de mortalidade) e XVI (Algumas afecções
originadas no período perinatal). Sintomas, sinais e achados anormais
de exames clínicos e de laboratório foram a terceira principal causa
registrada no SIM – equivalente a 13% do total de óbitos – o que indica
problemas quanto à qualidade do dado, na medida em que essa causa
está relacionada a diagnósticos imprecisos ou à falha do atestante no
preenchimento da DO. No SIH/SUS, esse capítulo correspondeu a 1,9%
dos óbitos registrados no referido sistema.
No Nordeste, dos cinco primeiros capítulos com maior freqüência
de óbitos, registrada no SIM e no SIH/SUS, quatro foram comuns aos
dois sistemas: os capítulos IX (Doenças do aparelho circulatório); II
(Neoplasias - tumores); X (Doenças do aparelho respiratório) e I (Algu-
mas doenças infecciosas e parasitárias). O fato de os óbitos por causas

1 9 2 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

externas estarem entre as cinco primeiras causas registradas no SIM e


não estarem no SIH/SUS, pode ter ocorrido em razão de os óbitos na
emergência não serem computados pelo SIH/SUS, por não ser gerada
AIH nesses casos.
Vale ainda registrar que a mortalidade proporcional nas capitais da-
quela região nos capítulos XVI (Algumas afecções originadas no perío-
do perinatal) e IV (Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas) foi
muito semelhante entre os dois sistemas.
No Sudeste, as cinco primeiras causas de mortalidade proporcional
registrada no SIH/SUS e no SIM coincidiram em 100%, ou seja, o perfil
de mortalidade registrado no SIH/SUS refletiu o perfil registrado no SIM.
Nas capitais da Região Sul, dos cinco primeiros capítulos com mai-
ores freqüências de óbitos registradas no SIM e no SIH/SUS, quatro
foram comuns aos dois sistemas: os capítulos IX (Doenças do apare-
lho circulatório); II (Neoplasias - tumores); X (Doenças do aparelho
respiratório) e I (Algumas doenças infecciosas e parasitárias). Nessas
capitais, as causas relacionadas ao capítulo XX (Causas externas de
morbidade e de mortalidade) corresponderam a 8,9% dos óbitos
registrados no SIM, sendo a quarta principal causa, enquanto no SIH/
SUS as mesmas causas foram classificadas em sexto lugar,
correspondendo a 5,7% dos óbitos registrados naquele sistema.
Nas capitais da Região Centro-Oeste, dos cinco primeiros capítulos
com maior freqüência de óbitos, registrada no SIM e no SIH/SUS, foram
comuns aos dois sistemas: os capítulos IX (Doenças do aparelho circu-
latório), II (Neoplasias - tumores), X (Doenças do aparelho respiratório)
e I (Algumas doenças infecciosas e parasitárias). O capítulo IV (Doenças
endócrinas, nutricionais e metabólicas) apresentou a mesma taxa de
mortalidade proporcional nos dois sistemas.

6.2. MORTALIDADE PROPORCIONAL POR FAIXA ETÁRIA

Nas capitais brasileiras, a mortalidade proporcional por faixa etária


registrada no SIH/SUS e no SIM foi, em geral, muito próxima. Na faixa
de 25 a 34 anos, esta proporção foi a mesma nos dois sistemas: 7,2%. Os
óbitos na faixa etária menor de um ano foram proporcionalmente maio-
res no SIH/SUS, correspondendo a 11,7%. No SIM, esta proporção foi
de 8,3% (Gráfico 4).

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 9 3

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 5
Mortalidade Proporcional Registrada no SIM e no SIH/SUS, segundo Faixa Etária,
no Grupo das Capitais (Brasil, 1998)

45
SIH SIM
40
35
Percentual

30
25
20
15
10
5
0
65 55 45 35 <1 25 15 5- 1- Ig

Ignorada
<1a
65e+a

55-64a

45-54a

35-44a

25-34a

15-24a

5-14a

1-4a
Faixa Etária

Fonte: SIM e SIH/SUS.

Nas capitais da Região Norte, tanto no SIH/SUS quanto no SIM, a


mortalidade proporcional na faixa etária menor de um ano foi classifica-
da em segundo lugar. Este resultado é reflexo do estado sanitário e do
precário nível de vida da população daquela região, e aponta para a
urgente necessidade de implementação de ações específicas, com o ob-
jetivo de mudar essa realidade.
Em relação às capitais da Região Nordeste, a proporção de óbi-
tos, segundo faixa etária registrada no SIM, é similar à proporção
registrada no SIH/SUS. A diferença registrada em termos da classifi-
cação dessas faixas foi que, no SIH/SUS, a faixa menor que um ano
apareceu em segundo lugar, enquanto que no SIM esta faixa foi clas-
sificada em terceiro lugar.
As capitais que registraram os mais baixos índices de mortalidade
proporcional na faixa etária menor de um ano foram aquelas localiza-
das na Região Sudeste: 5% no SIM e 7,1% no SIH/SUS. Pode-se deduzir
que esse resultado mantém estreita relação com as condições de vida e
de acesso aos serviços de saúde nessa região. Situação semelhante foi
verificada nas capitais da Região Sul.
Os resultados apresentados levam à conclusão de que o perfil de
mortalidade proporcional por faixa etária, registrado no SIH/SUS, é muito

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

próximo do perfil de mortalidade da população brasileira, no que diz


respeito a essa variável.

6.3. MORTALIDADE PROPORCIONA L POR SEXO


Na mortalidade proporcional por sexo, todas as capitais – consoli-
dadas por região – registraram maior proporção de óbitos no sexo mas-
culino, tanto no SIH/SUS quanto no SIM. A proporção registrada nos
dois sistemas apresentou maior similaridade nas capitais da Região Cen-
tro-Oeste (Tabela 4).

Tabela 4
Mortalidade Proporcional Registrada no SIH/SUS e o SIM, segundo Sexo, nas
Capitais Consolidadas por Região (Brasil, 1998)

Fonte: SIM e SIH/SUS.

A partir desses resultados, pode-se inferir que os óbitos registrados


no SIH/SUS, em relação ao sexo, refletem os óbitos gerais ocorridos no
país e computados no SIM.

7. CONCLUSÃO
Nada acontece sem esforço,
nem mesmo os milagres (Coelho, 2001).
A opção por este estudo partiu do pressuposto de que é possível
qualificar os dados provenientes dos sistemas de informações em saú-
de, transformando-os em informações úteis e confiáveis, com a finalida-
de de subsidiar o processo de gestão do SUS. Para tanto, é crucial a
análise rotineira das fontes de informação e conscientização dos profis-
sionais responsáveis pela coleta e processamento dos dados, sobre a

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

importância da fidedignidade desses dados, de maneira a refletir a ver-


dadeira situação de saúde da população.
O conhecimento dessa situação constitui o insumo básico para o
planejamento de ações preventivas e de controle, e para a organização
de serviços de saúde. Além disso, de posse desses dados, é possível
avaliar a importância econômica das doenças – tanto em relação ao
tratamento quanto aos custos sociais – e investigar quais as causas
determinantes e fatores de risco.
Nesse contexto, os resultados do presente estudo apontam para a
grande possibilidade de utilização do SIH/SUS para subsidiar a produ-
ção de conhecimento sobre o perfil de mortalidade no país, uma vez
que os dados de mortalidade proporcional, registrados neste sistema,
apresentaram elevada similaridade com os dados registrados no SIM –
que reflete a mortalidade da população em geral – especialmente em
relação à faixa etária e sexo.
Entretanto, mesmo sendo confirmada a “potencial” possibilidade de
uso desse sistema, ficou explícita a necessidade de se aprofundar o estu-
do dos casos em que foram identificadas inconsistências nos dados, com
vistas ao seu aperfeiçoamento. Em geral, os principais fatores responsá-
veis por essas distorções estão relacionados a erro de diagnóstico na
AIH, à classificação indevida do código da doença, e à baixa importância
dada às informações sobre morbidade por parte dos profissionais res-
ponsáveis pelo processamento dessas informações no sistema.
Como o estudo se limitou à análise dos dados secundários, não foi
possível aferir tais inconsistências, uma vez que esse processo depende
de uma investigação in loco, para realização do cruzamento dos dados
da AIH com os dados da DO.
Outra constatação feita a partir dos resultados deste estudo que a
análise conjunta dos dados provenientes de sistemas distintos é capaz
de revelar aspectos que, analisados de forma isolada, não se destacari-
am. Além disso, o cruzamento desses dados, sempre que possível, pode
tanto complementá-los quanto ampliar a abrangência da análise empre-
endida, desde que observadas as limitações, no que diz respeito aos
fluxos, gerenciamento, abrangência e disponibilização dos dados.
Ressalta-se ainda que o uso desses sistemas de forma regular e con-
tínua certamente terá como conseqüência maior controle e avaliação
das informações disponibilizadas, tornando-as mais fidedignas.

1 9 6 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Contudo, esse processo de “qualificação” da informação, diretamen-


te relacionado à decisão dos gestores de investir em uma política de
informação em saúde, pressupõe, dentre outras medidas, que sejam
priorizadas as seguintes ações:

• treinamento dos profissionais envolvidos nas etapas de preen-


chimento dos respectivos documentos de entrada no sistema,
codificação, digitação e processamento dos dados;
• compatibilização das bases de dados;
• treinamento, específico e regular, para identificação correta da
causa básica da doença;
• implantação de críticas nos sistemas para evitar distorções;
• implantação de correção automática de codificação no sistema; e
• revisão tecnológica do software utilizado, tendo em vista os avan-
ços alcançados nesta área nos últimos anos.
Apesar das limitações deste estudo, espera-se que a potencialidade do
SIH/SUS, enquanto fonte de informação capaz de apoiar o monitoramento
da situação de saúde da população, tenha sido demonstrada.
A opção pela abordagem do referido sistema nesta perspectiva se
deu em razão do dinamismo que caracteriza o perfil de saúde da popu-
lação brasileira, o qual demanda uma sistemática mais ágil de vigilância
e de monitoramento, capaz de identificar a evolução das doenças, para
que as intervenções possam ser realizadas em tempo oportuno.

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UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 9 7

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1 9 8 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 1 9 9

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2 0 0 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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ANÁLISE DAS P RÁTICAS ASSISTENCIAIS NA ÁREA DE S AÚDE DA M U -
LHER NAS EQUIPES DO PROGRAMA DE S AÚDE DA F AMÍLIA : UM ESTUDO
DE C ASO EM E STADO S ELECIONADO

Heloiza Machado de Souza

1. INTRODUÇÃO
A incorporação da avaliação dos serviços de saúde continua sendo
um desafio para instrumentalizar as práticas e os processos decisórios de
gerência e de gestão. Para o Programa de Saúde da Família, cujo cresci-
mento foi expressivo nos últimos anos, torna-se imprescindível o aperfei-
çoamento do processo de monitoramento e avaliação, com o objetivo de
identificar as fortalezas e deficiências do processo de implantação.
Este estudo teve como objetivo analisar a influência do contexto local
e organizacional sobre a implantação das práticas assistenciais relaci-
onadas à área de saúde da mulher nas equipes de saúde da família.
Foi elaborado a partir de uma atividade de investigação denominada
“Monitoramento da implantação e funcionamento do Programa de Saúde
da Família”, desenvolvida em 2001/2002 pelo Departamento de Atenção
Básica da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde.
Esse monitoramento viabilizou a identificação e análise de compo-
nentes de estrutura das unidades básicas de saúde da família e do pro-
cesso de trabalho de suas equipes, permitindo aos gestores federal,
estaduais e municipais a pactuação de medidas para o enfrentamento
dos problemas identificados. No entanto, a metodologia adotada não
possibilita a análise da implantação da intervenção.
Portanto, este é um estudo do tipo avaliativo que privilegia um dos
três componentes da análise de implantação, ou seja, o que define os
determinantes contextuais do grau de implantação da intervenção. O
procedimento escolhido é o estudo de caso único com níveis de análise
imbricados, onde se considerou como unidade de análise as práticas
assistenciais relativas à área de saúde da mulher nas equipes do PSF e o
contexto de sua implantação em um estado previamente selecionado.

2. O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO ÂMBITO DO


SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O Programa de Saúde da Família (PSF) está inserido num contexto
de decisão política e institucional de fortalecimento da atenção básica

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

no âmbito do Sistema Único de Saúde, cujos princípios posicionam o


Brasil ao lado de países que pautam seus sistemas em valores de solida-
riedade e de cidadania, como a universalização e a adoção do conceito
de saúde como direito de todos e dever do Estado.
A adoção, no início da década de 1990, da estratégia de saúde da
família, como complemento do esforço feito pela implantação do Pro-
grama de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), veio apresentar uma
resposta ao desafio de materializar os pressupostos constitucionais,
via valorização da atenção básica (Campos, Cherchiglia e Aguiar, 2002).
O PSF constitui estratégia de reforma incremental do sistema de
saúde no Brasil, tendo em vista que aponta para mudanças impor-
tantes na forma de remuneração das ações de saúde (superação da
exclusividade do pagamento por procedimentos), nas formas de or-
ganização dos serviços e nas práticas assistenciais no plano local e,
portanto, no processo de descentralização (Viana e Dal Poz, 1998, p.
16). Os autores afirmam, ainda, que a partir de 1995/96, com a
implementação desses novos programas, a adoção de novas práticas
gerenciais nos serviços de saúde e o processo de formulação da Nor-
ma Operacional Básica (NOB/SUS-96), tem início o período de refor-
ma incremental do SUS.
As contradições geradas no início da implantação do PSF forta-
leceram o debate em torno das questões relativas às modalidades
de financiamento das ações e serviços de saúde. Pelo sistema até
então vigente, os municípios não tinham autonomia para gerir os
recursos alocados na atenção básica. A transferência de recursos
federais era vinculada à produção das unidades de saúde mediante
um teto estipulado que não retratava as necessidades de saúde da
população. O recurso destinado ao PSF era então calculado de acor-
do com a quantidade de procedimentos ambulatoriais realizados
pelas equipes, sem privilegiar as ações preventivas e educativas
junto às famílias e à comunidade.
Ainda segundo Viana e Dal Poz (1998, p. 23), o PSF evidenciou que
determinadas atividades não podiam ser remuneradas por procedimen-
tos, adaptando-se melhor a uma remuneração per capita. Afirmam ainda
que o PSF foi peça importante para as mudanças propostas pela NOB/
SUS 96, que em 1998 introduziu o Piso de Atenção Básica (PAB) como
modalidade de financiamento para a atenção básica. Calculado com base
no número de habitantes de cada município (valor fixo per capita ), o
PAB ainda apresentava uma composição de recursos variáveis sob forma

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

de incentivos para ações e projetos prioritários, com destaque para o


PACS e PSF1.
Além do avanço enquanto modalidade de financiamento que rom-
peu com a lógica de remuneração de procedimentos, a implantação do
PAB teve um caráter redistributivo dos recursos para a saúde2. A NOB/
SUS-96 ainda fortaleceu significativamente a atenção básica através da
definição de responsabilidades dos gestores municipais nesse nível de
atenção e da indicação do PSF como estratégia prioritária para mudança
do modelo assistencial.
Em 1998, o PSF foi incluído como programa prioritário no Plano
Plurianual (PPA) do Governo Federal. Essa medida certamente esti-
mulou a adesão de gestores municipais ao programa, uma vez que a
garantia de orçamento vinculado às metas de expansão explicitava a
prioridade que já era anunciada nos discursos políticos.
As condições iniciais desfavoráveis à implantação do PSF, não so-
mente no campo do financiamento, mas também na ausência de uma
política adequada de formação de recursos humanos e na própria des-
crença da sua capacidade para induzir mudanças no modelo
assistencial, sofreram transformações ao longo da sua trajetória. O PSF
conseguiu reunir importantes atores do serviço, da academia e de or-
ganismos de apoio, que agregaram contribuições de muito valor nos
oito anos de sua implantação.
Elevado à condição de estratégia estruturante dos sistemas munici-
pais de saúde, o PSF tem demonstrado potencialidade para provocar
importante movimento de reordenamento do modelo de atenção vigente.

1
O valor repassado para cada equipe do PSF variava segundo as faixas do valor do PAB fixo de
cada município, indo de R$15 mil a R$ 21 mil anuais por equipe; para o PACS foi fixado o valor
de R$1,5 mil anuais por agente. Esta fórmula foi substituída em 1998 por valores fixos por
equipe (R$28 mil/equipe/ano e R$2,2 mil/ACS/ano), independentemente do valor per capita
do PAB fixo. Em novembro de 1999, ocorre nova alteração, com a adoção de valores
diferenciados em nove faixas, vinculados ao percentual de cobertura do PSF no município.
Para o PACS é mantida a modalidade anterior. Na segunda e na terceira alteração ocorre
ampliação nos valores do incentivo do PSF.
2
Antes da implantação do PAB, 1.943 municípios faturavam até R$ 5,00 por habitante/ano, com
média de R$3,33; enquanto que 269 municípios faturavam uma média de R$22,00 por habitante/
ano. Em dez estados brasileiros, mais da metade de seus municípios faturavam menos de
R$5,00 per capita (cinco estados da Região Norte e outros cinco da Região Nordeste). A partir
da implantação dessa nova sistemática de distribuição de recursos, a relação entre o maior e o
menor valor per capita caiu de 133% para 25%. Atualmente nenhum município recebe menos
de R$10,00/ano, por habitante, para prestar ações de serviços básicos de saúde.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Suas diretrizes apontam para uma nova dinâmica na forma de organiza-


ção dos serviços e ações de saúde, possibilitando maior racionalidade na
utilização dos níveis de maior complexidade assistencial e resultados
favoráveis nos indicadores de saúde da população assistida. O princípio
operacional do PSF de adscrição de clientela proporciona vínculo das
unidades básicas de saúde com a população, o que tem possibilitado o
resgate da relação de compromisso e de co-responsabilidade entre profis-
sionais de saúde e usuários dos serviços. Isso se constituiu grande
diferenciador do modelo tradicional de prestação de serviços de saúde.
Além disso, o PSF muda o enfoque da assistência à doença para o de
promoção da saúde e, portanto, da qualidade de vida, exigindo do setor
saúde uma ação articulada com outros setores da administração pública e
com setores organizados da sociedade. As equipes de saúde da família
induzem e potencializam essa articulação com as demais políticas públi-
cas, necessárias para a construção de sistemas solidários que buscam a
integralidade e a eqüidade da atenção à saúde das pessoas. Ao incentivar
a participação das lideranças em todas as fases de operacionalização do
PSF, as equipes valorizam as potencialidades locais e contribuem para a
elevação do capital social das populações assistidas.

3. O PSF EM UM CONTEXTO MAIS AMPLO


A inserção do PSF de forma sistêmica nos serviços de saúde fortale-
ce a atenção básica e coloca o Brasil em consonância com experiências
internacionais onde existe evidência de que um sistema de saúde com
forte base em atenção primária torna-se mais eficiente e equânime, mes-
mo em situações de grande iniqüidade social.
As terminologias “atenção básica” e “atenção primária” são utilizadas
de forma diversa tanto em textos oficiais como em textos acadêmicos. São
tratadas como sinônimos ou como conteúdos específicos e, a depender
do autor, apresentam-se isoladamente ou ambos os termos como primei-
ro nível de atenção e porta de entrada de um sistema de saúde, programa
de medicina simplificado nos moldes dos cuidados primários à saúde,
estratégia de integração de sistemas de saúde, espaço tático operacional
de reorientação de sistemas de saúde, estratégia de organização de servi-
ços de saúde, e como concepção e teste de modelos assistenciais alterna-
tivos, entre outras (Belmar, 1990; Castellanos, 1987; Mendes, 2001; Paim,
1998; Starfield, 1998; Testa, 1992, citados por Sampaio e Souza, 2002).
Antes de uma questão semântica, essa discussão parece incorporar gran-
de viés ideológico, o que não é objeto de análise deste trabalho. Apenas para
melhor contextualização do Programa de Saúde da Família, torna-se útil des-

2 0 4 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

tacar aspectos referentes à trajetória histórica da Atenção Primária à Saúde


(APS), considerando que esta é colocada hoje como uma megatendência do
setor saúde no mundo (Rubinstein, 2001, citado por Sampaio e Souza, 2002).
A APS evoluiu conceitualmente desde sua proposição inicial em 1920,
quando Dawson tratou da organização dos sistemas de saúde, diferenciando
níveis de atenção nos sistemas de saúde (Starfield, 1998). A base conceitual
proposta, em que pesem as críticas da inexistência de polaridade com a me-
dicina flexneriana (Silva Junior, 1998), foi a base teórica para reorganização
dos serviços de saúde em muitos países com a atenção primária bem defini-
da, distanciando-se evolutivamente dos sistemas com base flexneriana.
A decisão da OMS, na Conferência de Alma-Ata, de ter como meta
de seus países-membros a “saúde para todos no ano 2000”, em 1977,
levou a definição de atenção primária como “uma atenção à saúde es-
sencial, baseada em métodos e tecnologias cientificamente comprova-
das e socialmente aceitáveis, cujo acesso seja garantido a todas as pes-
soas e famílias da comunidade” (OMS, 1978).
Essa proposta reconheceu a atenção primária como parte essencial do
sistema de saúde e especificou também alguns de seus componentes,
como educação sanitária, higiene ambiental, programas de saúde mater-
no-infantil, prevenção de enfermidades endêmicas locais, tratamento ade-
quado dos traumatismos e enfermidades mais freqüentes, disponibilização
de medicamentos essenciais, promoção de nutrição racional.
Entretanto, a secundarização de temas como a hegemonia do mode-
lo médico de mercado, o não-envolvimento no cerne político e ideoló-
gico das questões apresentadas no informe final (Rodrigues, 1998) e a
prescrição da APS como panacéia de amplo espectro foram considerados
um equívoco, na medida em que não levavam em conta a especificidade
de cada país (Paim, 1998).
Experiências de diversos países possibilitaram a evolução e a me-
lhor adequação desses conceitos. A classificação utilizada por Vuori
(1985), detalhada por Starfield (1993), coloca a APS como uma estraté-
gia organizativa da atenção à saúde, definida pelos princípios e diretri-
zes que esses serviços devem proporcionar, quais sejam: atenção gene-
ralizada, não restrita a grupos de idade, gênero ou problemas de saúde;
atenção acessível, integrada e continuada; trabalho em equipe; atenção
centrada na pessoa e não na enfermidade; atenção orientada à família e
à comunidade; atenção coordenada, incluindo o acompanhamento do
usuário nos outros níveis de atenção, e apoio constante aos usuários
nos aspectos relacionados com sua saúde e bem-estar.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 2 0 5

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Em 1996, a Organização Mundial da Saúde publica a Carta de


Liubliana, estabelecendo que os sistemas de saúde devem:

• guiar-se pelos valores da dignidade humana, eqüidade, solidari-


edade e ética profissional;
• buscar a proteção e promoção da saúde;
• centrar-se na população e facilitar que os cidadãos influam nos
serviços de saúde que recebem e sejam responsáveis pela sua
própria saúde;
• dar ênfase à qualidade, incluindo a boa relação custo-efetividade;
• buscar sustentabilidade econômica para a cobertura de toda a
população e o acesso eqüitativo;
• orientar-se pela atenção primária.
Atualmente, quatro características têm sido colocadas como própri-
as da atenção primária: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade
e coordenação (Starfield, 1998 e 2001).
O primeiro contato nos remete à capacidade de acessibilidade, con-
siderando a estrutura disponível no sentido de barreiras, sejam na pró-
pria unidade prestadora (as filas, por exemplo), sejam no transporte, ou
mesmo na possibilidade de barreiras culturais ou lingüísticas. A proxi-
midade dos serviços da residência dos usuários preconizada pelo Pro-
grama de Saúde da Família (Brasil/MS, 2001) é uma tentativa de facilita-
ção desse primeiro contato.
Percebe-se que a cultura da procura direta pelo especialista e da
livre demanda como símbolo da qualidade da atenção, própria do mo-
delo médico hospitalocêntrico, começa a ser questionada. Alguns paí-
ses, como Austrália, Dinamarca, Finlândia, Inglaterra e Holanda restrin-
gem o acesso a especialistas ao encaminhamento do médico da atenção
primária (Rubinstein, 2001). Esse fato tem repercussão direta nos custos
e na eficiência do sistema.
A longitudinalidade poderia ser traduzida como a relação mútua
entre o usuário e o profissional de saúde e a continuidade enquanto
oferta regular dos serviços. O vínculo e a responsabilização contidos
nas propostas brasileiras aproximam-se desse conceito.
A integralidade envolve a capacidade dos serviços em oferecer o
que está planejado para o mesmo. Diz respeito às ações programadas
para aquele serviço e qual sua adequação às necessidades da popula-
ção, e sua resposta a essas demandas enquanto capacidade resolutiva.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

A coordenação da atenção diz respeito à capacidade do serviço em


garantir o seguimento do usuário no sistema, ou a garantia da referên-
cia a outros níveis de atenção, quando necessário.
Dessas características próprias derivam três aspectos adicionais, que
são a centralização na família, a competência cultural e a orientação
comunitária (Starfield, 1998).
A centralização na família nos diz do conhecimento dos seus membros
e dos problemas de saúde dessas pessoas, bem como do reconhecimento
da família enquanto espaço singular.
A competência cultural trata da capacidade de reconhecer as
multiplicidades de características e necessidades específicas de
subpopulações, que podem estar afastadas dos serviços pelas suas pe-
culiaridades culturais, como diferenças étnicas, raciais entre outras.
A orientação comunitária abrange o entendimento de que as necessi-
dades se relacionam ao contexto social, e que o reconhecimento dessas
necessidades pressupõe o conhecimento desse contexto social. Esse as-
pecto, bem como o anterior, tem como atores importantes para sua
viabilização na experiência brasileira os agentes comunitários de saúde.
Na trajetória brasileira, os cuidados primários de saúde, ao assumi-
rem, na primeira metade da década de oitenta, um caráter de programa de
medicina simplificada para os pobres de áreas urbanas e rurais, em vez
de uma estratégia de reorientação do sistema de serviços de saúde, foram
afastados das proposições elaboradas na VIII Conferência Nacional de
Saúde (Paim, 1998). A recuperação da discussão da atenção primária e
seu retorno à pauta de discussões confundem-se com a priorização naci-
onal da atenção básica e da estratégia de saúde da família.
A partir da análise de documentos oficiais, de artigos, de pronunci-
amentos 3 e da própria oportunidade de participação da autora na
operacionalização do programa, pode-se inferir que, do ponto de vista
conceitual, a estratégia de saúde da família do Brasil está adequada às
formulações teóricas e tendências internacionais de construção de mo-

3
Cadernos Saúde da Família, Ministério da Saúde, n. 1, janeiro/junho/96; Revista Brasileira de
Saúde da Família, MS, n. 1 (novembro/99), 2 (junho/julho/2000), 4 (janeiro/2002), edição
especial (junho/2002); I Seminário de Experiências Internacionais em Saúde da Família,
Relatório Final, Ministério da Saúde, 1999; Divulgação em Saúde para Debate, CEBES n. 21,
dezembro/2000; Revista Brasileira de Enfermagem, v. 53, número especial, dezembro/2000;
Guia Prático do Programa Saúde da Família, MS, 2001; II Seminário Internacional de Experiências
em Atenção Básica / Saúde da Família, Relatório Final, MS, 2001.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 2 0 7

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

delos em que a atenção básica é a estratégia estruturadora de sistemas


de saúde e destaca-se pelo fortalecimento da promoção da saúde como
norteadora das ações intersetoriais, pela capacidade de estabelecer vín-
culos de compromisso e de co-responsabilidade com as famílias e co-
munidades e pela valorização da atuação multiprofissional.
Para Jacobo Finkelman (2002), representante da Organização Pan-
Americana da Saúde no Brasil, “o Programa de Saúde da Família do
Brasil não é uma simples agregação do trabalho do médico, do enfer-
meiro, dos auxiliares de enfermagem e dos agentes comunitários; é uma
força inovadora que, com o trabalho em equipe, está reformulando os
paradigmas da Atenção Básica, ao combinar pelo menos quatro áreas
específicas de intervenção, como a epidemiologia, a prevenção e o con-
trole de doenças prioritárias, o atendimento clínico e a promoção da
saúde, o que cria uma sinergia cujos resultados se encontram acima de
simples esforços individuais. Na prática, o PSF tem-se convertido em
uma das principais forças motrizes para que o SUS se consolide, dentro
dos princípios assinalados na Constituição Brasileira, como um serviço
de saúde universal, solidário e integral, como um direito do cidadão e
um dever do Estado”.

4. A EXPANSÃO DA COBERTURA DO PSF


Ao analisar sua história, é possível afirmar que o PSF encontra-se
hoje em outro patamar, se comparado à segunda metade da década an-
terior. Na prática, em muitos municípios, é uma estratégia de mudança
do modelo de atenção, superando a discussão de “modelo simplificador”
ou “política de focalização” nos moldes dos pacotes básicos implanta-
dos em outros países da América Latina (Sampaio e Souza, 2002). No
entanto, permanecem problemas estruturais que precisam ser perma-
nentemente enfrentados para a efetiva mudança do modelo assistencial.
A inadequação dos recursos humanos, o financiamento insuficiente, a
baixa capacidade de gestão, a escassa institucionalização da avaliação
são alguns exemplos que dão a dimensão dos grandes desafios ainda
presentes.
Os aspectos de cobertura e de capacidade de produzir mudanças na
organização dos serviços e na situação de saúde da população assistida
devem ser ainda considerados pilares de sustentação da adequação do
programa.
Iniciado em 1994, o PSF apresenta impulso expressivo no seu cres-
cimento, principalmente nos dois últimos anos, em que o número de

2 0 8 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

equipes de saúde da família obteve um acréscimo de aproximadamen-


te 90%. O gráfico 1 apresenta a curva de crescimento do programa e
relaciona os principais eventos políticos e gerenciais que podem ter
contribuído para o caminho percorrido pelo PSF no período compre-
endido entre 1994 e junho de 20024 .
Nos primeiros quatro anos de sua implantação, o PSF assistia apenas
a 3,51% da população brasileira, demonstrando que o nível de adesão de
gestores municipais era bastante limitado. Ao final do ano de 1998, o
percentual praticamente dobra e atinge 6,57%. Nesse período, novas ad-
ministrações municipais tomam posse, o que pode significar a incorpora-
ção do PSF nas intenções de inovações das novas gestões. O Ministério
da Saúde publica portarias que definem as normas e diretrizes do PACS e
do PSF5, bem como a regulamentação do PAB 6. Acredita-se que essas me-
didas de regulação possam ter contribuído para dar maior segurança às
equipes disseminadoras dos ideais do programa. Também nesse período
se inicia a implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação
Continuada para os profissionais de saúde da família, que agregam o
apoio das instituições de ensino superior para elevar a credibilidade do
programa através da qualificação das suas equipes.
Em 1999, o PSF mantém o ritmo de crescimento, que certamente foi
impulsionado pela introdução, no final de 1998, dos incentivos finan-
ceiros componentes da parte variável 7 do PAB. É importante lembrar
que a partir desse período os programas foram incluídos no orçamento
do Plano Plurianual do Governo Federal. Outra contribuição se refere à
publicação e disseminação, entre os gestores municipais, do Manual
para a Organização da Atenção Básica 8 , que aponta o PSF como estra-
tégia prioritária para a mudança do modelo assistencial.
Ao final de 1999, a cobertura do PSF atingia 8,95% da população.
Entretanto, o crescimento mais expressivo ocorre a partir do ano 2000.

4
Extraído do relatório de gestão 1998/2002 do DAB/SPS/MS (em elaboração).
5
Portaria GM nº1886, de 18 de dezembro de 1997. Publicada no DOU em 22 de dezembro
de 1997. Aprova as normas e diretrizes do PACS e do PSF.
6
Portaria GM nº1882, de 18 de dezembro de 1997. Publicada no DOU em 22 de dezembro
de 1997. Estabelece o PAB e sua composição.
7
Portaria GM 157, de 19 de fevereiro de 1998. Publicada no DOU em 02 de março de 1998.
Estabelece os critérios de distribuição e requisitos para a qualificação dos municípios aos incentivos
do PACS e do PSF.
8
Portaria GM 3925, de 13 de novembro de 1998. Publicada no DOU em 02 de fevereiro de
1999. Aprova o Manual para Organização da Atenção Básica.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 2 0 9

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

A introdução de uma nova sistemática para o cálculo dos incentivos


financeiros9, valorizando a cobertura populacional e reajustando os va-
lores transferidos aos municípios, certamente foi um indutor para a ex-
pansão do número de equipes nos anos subseqüentes.
Em junho de 2002, 4.011 municípios (72,13% do total de municípios
brasileiros) possuem equipes do PSF. Deste total: 49,19% têm menos de
9,99 mil habitantes; 22,96% têm entre 10 e 19,99 mil habitantes; 23,34% têm
entre 20 e 99,99 mil habitantes e 4,51% têm 100 mil ou mais habitantes.

Gráfico 1
Evolução da cobertura populacional do PSF no Brasil, por região, de 1994 a
jun de 2002
45,00
42,81
40,00
37,89
35,00

30,00
27,66
27,29
25,00

21,09
20,00

15,00

10,00

5,00

0,00
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 jun/02
- Mudança de - Manual da - Mudança de
- Mudança de - NOB 96 Gestão Municipal; Org. da AB; Gestão Estadual - Mudança de - NOAS 01/02;
Gestão - Port. 1.882, de Port. 3925 de - Nova sistemáti- Gestão Portaria 373,
Estadual e 18/12/97, regula- 13/11/98 ca para cálculo Municipal; de 27/02/02
Federal manta o PAB; - Instituição do do incentivo do - NOAS 01/01;
- Port. 1.886, de PAB Variável PSF; Port. 1329, Portaria 95, de
18/12/97, com do PACS e de 12/11/99 26/01/01
Normas para o PSF; Port. 157,
funcionamento do de 19/12/98
PSF Região Nordeste Região Centro-Oeste
Região Sul Região Norte
Região Sudeste

Fontes: IBGE - Estimativas populacionais para o TCU – Brasil .CAPSI - Sistema de


Captação de Dados para Pagamento.

Em termos de cobertura populacional, o PSF atingiu, nesse perío-


do, cerca de 51 milhões de pessoas, ou 29% da população brasileira.
Como pode ser visto no gráfico 2, 33% deste total residem em municí-
pios com população entre 20 e 99 mil habitantes. Os restantes da po-
pulação cobertos estão divididos entre os demais municípios de forma
semelhante, sendo 17% nos municípios com até 9,9 mil habitantes;

9
Portaria GM nº 1.329, de 12 de novembro de 1999. Publicada no DOU de 16 de novembro
de 1999. Estabelece nova sistemática para o cálculo do incentivo financeiro ao PSF, parte
integrante do PAB.

2 1 0 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

18% nos municípios de 10,0 a 19,9 mil habitantes; 17% nos municípios
com população entre 100,0 e 499,9 mil habitantes e 15% nos municípios
com 500 mil ou mais habitantes.
Ressalta-se ainda que 1.152 municípios têm 100% de cobertura do
PSF, sendo predominantemente de pequeno porte populacional. Já nos
municípios com população maior que 100 mil habitantes, 16,34% pos-
suem coberturas acima de 50% e somente 2,48% atingiram cobertura
além de 80%.

Gráfico 2
Distribuição da população brasileira, segundo o porte populacional dos municí-
pios e a cobertura do PSF, em junho de 2002

60.000.000
50.684.582
47.968.766
50.000.000
40.232.100

40.000.000
Número de Habitantes

30.000.000

19.432.238
17.275.250
20.000.000 14.068.140

8.574.045 9.105.229 8.618.762 7.748.700


10.000.000

-
Até 9.999 mil habitantes De 10 mil a 19.999 mil De 20 mil a 99.999 mil De 100 mil a 499.999 mil 500 mil habitantes ou
habitantes habitantes habitantes mais

População Total População com PSF

Fontes: IBGE - Estimativas populacionais para o TCU – Brasil .CAPSI - Sistema de


Captação de Dados para Pagamento.

A partir dos dados apresentados, percebe-se considerável incre-


mento quantitativo no PSF. No entanto, também é possível observar
que o número de equipes ainda é insuficiente para uma adequada
cobertura populacional, principalmente no que se refere às populações
residentes nos grandes centros urbanos e regiões metropolitanas.
Pode-se observar, no gráfico 3, que a cobertura nesses municípios se
mantém sempre abaixo da média.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 2 1 1

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Gráfico 3
Evolução do % de cobertura populacional do PSF, segundo porte populacional
dos municípios brasileiros – 1998 a junho de 2002
70,00

60,00 60,95
% da cobertura populacional do psf

50,00
46,86

40,00

34,08
30,00

20,00 21,42
16,15

10,00

0,00
1998 1999 2000 2001 Junho de2002
Até 9.999
Até 9.999mil
milhabitantes
habitantes 10,69 16,99 36,68 54,77 60,95
De10
De 10mil
milaa19.999
19.999milmil habitantes
habitantes 8,59 11,97 26,63 41,85 46,86
De20
De 20mil
milaa99.999
99.999milmil habitantes
habitantes 7,5 10,67 20,26 30,4 34,08
De 100
De 100mil
milaa499.999
499.999milmil habitantes
habitantes 5,09 6,21 12,99 18,12 21,42
500mil
500 milhabitantes
habitantesouou mais
mais 4,21 4,1 6,94 10,67 16,15

Fontes: IBGE - Estimativas populacionais para o TCU – Brasil. CAPSI - Sistema de


Captação de Dados para Pagamento.

Ainda que a expansão do PSF nas grandes cidades constitua um dos


mais importantes desafios da atualidade, é preciso reconhecer que me-
didas tomadas pelo Governo Federal contribuíram para o crescimento
geral do programa, onde se destaca mais uma vez sua inclusão no Plano
Plurianual – Avança Brasil, com recursos orçamentários previstos para
o alcance da meta de 24 mil equipes de saúde da família para o ano
2003, o que significa a possibilidade de atingir a cobertura de aproxima-
damente 50% da população brasileira.
É possível afirmar que existem, apesar da coexistência de inúmeros
desafios ainda não superados, elementos favoráveis ao desenvolvimen-
to e consolidação do PSF no Brasil neste momento. São eles:

• espaço político e institucional ocupado, não mais como “progra-


ma” na concepção tradicional, mas como estratégia estruturante
da atenção básica com capacidade de provocar ou contribuir para
a reorganização dos sistemas locais de saúde;
• possibilidade de um incremento significativo de recursos através
de financiamento externo que deve vigorar ainda em 2002, em
complementação aos recursos orçamentários federais, onde have-
rá ênfase à expansão do Programa nos grandes centros urbanos;

2 1 2 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

• adesão significativa não somente dos gestores municipais e estadu-


ais, mas também das instituições de ensino superior enquanto par-
ceiras na missão de qualificar os profissionais para o novo modelo;
• oportunidade da implantação da Norma Operacional de Assis-
tência (NOAS), que incorpora maior resolubilidade à atenção
básica e possibilita a integralidade da assistência através da or-
ganização de redes de serviços regionalizados e hierarquizados.

5. O PSF COMO INDUTOR DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA


AVALIAÇÃO NA ATENÇÃO BÁSICA
A institucionalização da avaliação dos serviços de saúde, enquanto fer-
ramenta para a tomada de decisões, continua sendo um desafio em todos
os níveis de gestão e de complexidade do sistema (Hartz, 1999). No caso
particular do Programa de Saúde da Família, torna-se imprescindível o aper-
feiçoamento do processo de monitoramento e avaliação, com o objetivo de
identificar as fortalezas e deficiências do processo de implantação.
Para Contandriopoulos et al. (1997), “avaliar consiste fundamental-
mente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou
sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na
tomada de decisões”. Uma intervenção é constituída pelo conjunto dos
meios (físicos, humanos, financeiros, simbólicos) organizados em um
contexto específico, em um dado momento, para produzir bens ou servi-
ços com o objetivo de modificar uma situação problemática. Afirma ainda
que, qualquer que seja a intervenção, ela pode sofrer dois tipos de avali-
ação. “Podemos, por um lado, buscar estudar cada um dos componentes
da intervenção em relação a normas e critérios. Trata-se então de uma
avaliação normativa. Por outro lado, podemos querer examinar por um
procedimento científico as relações que existem entre os diferentes com-
ponentes de uma intervenção. Trata-se então de pesquisa avaliativa”.
Para Rossi e Freeman (1985), citados por Contandriopoulos et al .
(1997, p. 35), “todas as avaliações normativas se apóiam no postulado
de que existe uma relação forte entre o respeito aos critérios e às nor-
mas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da intervenção”.
Clemenhagen e Champagne (1986), também citados por
Contandriopoulos et al. (1997, p. 35), afirmam que “a avaliação normativa
é uma atividade comum em uma organização ou um programa. Ela
corresponde às funções de controle e de acompanhamento assim como
aos programas de garantia de qualidade”. Dunn (1989), ainda citado
por Contandriopoulos et al . (1997, p. 45), considera que “a avaliação

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 2 1 3

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

normativa tem como finalidade principal ajudar os gerentes a preencher


suas funções habituais. Ela é normalmente feita por aqueles que são
responsáveis pelo funcionamento e pela gestão da intervenção, faz par-
te da atividade natural de um gerente e deveria, portanto, ter uma forte
validade pragmática”.
O Departamento de Atenção Básica criou, no ano de 2000, a Coor-
denação de Investigação, atualmente denominada de Coordenação de
Acompanhamento e Avaliação. Para Medina, Aquino e Carvalho (2000),
esta iniciativa vai ao encontro da necessidade de priorizar o
monitoramento e avaliação das ações e serviços que são ofertados à
população do país, entendendo-se que o desempenho satisfatório do
nível básico de atenção é crucial para o redirecionamento do modelo
assistencial, imprimindo-lhe direcionalidade. Os autores afirmam
ainda que, “ao priorizar e incorporar a avaliação como rotina, o Minis-
tério da Saúde estimula o desenvolvimento de uma nova cultura
institucional, capaz de reconfigurar as relações de trabalho em con-
sonância com as propostas atuais de modernização administrativa,
estimulando a co-responsabilidade entre profissionais e gestores do
Sistema Único de Saúde”.
Segundo Hartz (2000), “a reorganização da Atenção Básica em Saú-
de, implementada pelo PSF, vem sendo monitorada por metas pactua-
das com indicadores de morbi-mortalidade e produção de serviços dos
sistemas de informação que a antecedem e do Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB), nas áreas do PSF”. A investigação avaliativa tem
sido realizada através de estudos e pesquisas desenvolvidos pelo Mi-
nistério da Saúde, por agentes externos ou através de equipes mistas.

6. A FUNÇÃO DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃO


BÁSICA (SIAB)
O SIAB foi criado em 1998, a partir do Sistema de Informações do Pro-
grama de Agentes Comunitários de Saúde (SIPACS), que, por sua vez, foi
concebido para produzir informações sobre o acompanhamento das famíli-
as e o processo de trabalho desenvolvido pelos agentes comunitários.
O SIAB produziu grande inflexão na forma de se conceber os sistemas
de informação em saúde. Ao adotar como básicos os conceitos de territó-
rio, problema e responsabilidade sanitária, inaugurou uma nova lógica
de produção e de utilização da informação em saúde, permitindo: a
microespacialização de problemas de saúde e de avaliação de interven-
ções; a utilização mais ágil e oportuna da informação; a produção de

2 1 4 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

indicadores capazes de cobrir todo o ciclo de organização das ações de


saúde a partir da identificação de problemas; a consolidação progressiva
da informação partindo de níveis menos agregados para mais agregados.
A finalidade do SIAB é produzir informações que possibilitem conhe-
cer e analisar a situação de saúde, acompanhar a execução das ações e
avaliar a transformação da situação de saúde. Caracteriza-se como um
sistema de informação territorializado que coleta dados que possibilitam
a construção de indicadores populacionais referentes a áreas de
abrangência bem delimitadas: áreas e microáreas de atuação das equipes
e dos agentes comunitários. Desta forma, o sistema possibilita a
microlocalização de problemas de saúde, ou seja, a identificação de desi-
gualdades nas condições de saúde da população através da espacialização
das necessidades e respostas sociais. Ao possibilitar a agregação das in-
formações desde o nível local, dá agilidade para disponibilizar os indica-
dores (Medina, Aquino e Carvalho, 2000). Para os gestores municipais e
equipes do PSF, o SIAB significa a possibilidade de uso de informações
confiáveis para programar as ações locais. As informações sobre necessi-
dades da comunidade, sobre a situação de saúde das famílias, sobre o
cumprimento das metas estão disponíveis em tempo real. Isso representa
oportunidade, aos gestores e aos profissionais, de tomar decisões em
tempo real para o enfrentamento dos problemas.

7. O PACTO DA ATENÇÃO BÁSICA


O monitoramento através de metas pactuadas vem sendo construído
através do Pacto da Atenção Básica10 desde 1999. O Relatório de Gestão
da Secretaria de Assistência à Saúde 1998/2001 (2002) afirma que a im-
plantação do pacto foi de suma importância para articular em torno de
um mesmo objetivo as práticas e percepções das diferentes áreas técnicas
das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e do próprio Ministério.
O pacto foi, então, concebido como um instrumento nacional de
monitoramento das ações e serviços de saúde referente à atenção bási-
ca e um instrumento formal de negociação entre gestores das três esfe-
ras de governo (municipal, estadual e federal), tomando como objeto
de negociação metas a serem alcançadas em relação a indicadores de

10
Instituído pela Portaria GM nº . 3.925, de 13 de novembro de 1998, publicada no DOU em
02 de fevereiro de 1999, que aprova o Manual para Organização da Atenção Básica e
regulamentado pela Portaria GM nº . 476, de 14 de abril de 1999, publicada no DOU em 22
de abril de 1999.

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 2 1 5

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

saúde previamente acordados. Ao fim de cada ano, municípios e esta-


dos têm seu desempenho avaliado em nível federal, tendo em vista o
cumprimento das metas pactuadas.
Dentre as estratégias utilizadas no processo de definição de indica-
dores e de pactuação, as oficinas de trabalho se destacaram ao longo
destes anos. Elas são consideradas momentos privilegiados de discus-
são técnica e política sobre o pacto e de construção de consensos. Des-
de 1998, o Ministério promoveu a realização de seis oficinas nacionais,
que contaram com a participação de representantes das Secretarias Es-
taduais, dos Conselhos de Secretários Municipais de Saúde dos Estados
(COSEMS) e de áreas técnicas do Ministério da Saúde.
A avaliação positiva dos participantes das oficinas, a melhoria da qua-
lidade das notas técnicas, a criação de ferramentas (s oftwares) de apoio
ao processo de pactuação, a reprodução, pelos estados, de estratégia se-
melhante para avaliação regionalizada do pacto são indicativos de que o
processo tem, efetivamente, cumprido seu papel de mobilização e articu-
lação com vistas ao desenvolvimento de ações voltadas para a melhoria
da qualidade da atenção básica. Além disso, é significante a influência do
pacto na utilização dos dados dos sistemas de informação em saúde, o
que contribui para a melhoria da qualidade das informações.
Medina, Aquino e Carvalho (2000) ressaltam que o processo de
pactuação tem sido implementado de forma bastante diversa em âmbito
nacional, apresentando matizes que mesclam as características de dois
pólos. Eles podem ser denominados de “burocrático” e “dinamizador”,
conforme apresentado no quadro 1.

2 1 6 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Quadro 1
Características do processo de pactuação no Brasil

Fonte: Medina, Aquino e Carvalho (2000).

A categorização apresentada enfatiza os aspectos relacionados ao


processo de pactuação. Ela substitui aqueles relacionados aos critérios,
indicadores e desempenho dos municípios e estados, sendo que o texto
assinala que o grande desafio posto é fazer a transição do pólo burocrá-
tico para o dinamizador (Medina, Aquino e Carvalho, 2000).
As mudanças observadas no processo de pactuação e no elenco de
indicadores têm resultado, na verdade, do amadurecimento do próprio
processo do pacto, traduzindo, por um lado, um esforço crescente de
buscar indicadores mais representativos e robustos na avaliação. É im-
portante destacar que não se trata de avaliar ações específicas no âmbi-
to da atenção básica, mas de avaliar, através de indicadores específicos,
globalmente, esse nível de atenção, o que só é possível se o indicador
apresentar qualidades para tal. Tais qualidades dizem respeito à sua

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 2 1 7

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

capacidade de síntese, facilidade de cálculo, disponibilidade, poder


discriminatório e robustez.
Em relação ao acompanhamento de estados e municípios com base
no Pacto da Atenção Básica, pode-se observar que, apesar de a adesão
ter sido bastante elevada, o desempenho ainda se encontra muito aquém
do esperado e pode estar relacionado a duas ordens de fenômenos: um
patamar ainda abaixo do desejável, no que diz respeito à qualidade das
ações no âmbito da atenção básica; e uma dificuldade estadual, munici-
pal e federal na definição de metas. Essa dificuldade reside na baixa
qualificação para análise, no caso de alguns estados e municípios, e no
estabelecimento de metas muito acima da capacidade de cumprimento.
É possível afirmar que o pacto se encontra em processo de amadure-
cimento e aperfeiçoamento em todas as instâncias de gestão do sistema.
Atualmente, é utilizado como instrumento de avaliação para habilitação
dos municípios nas condições da Norma Operacional da Assistência
(NOAS-SUS 01/01) e, mais do que isso, está sendo gradativamente in-
corporado como instrumento de avaliação permanente pelos próprios
municípios. No entanto, ainda não está articulado com as Programa-
ções Pactuadas e Integradas (PPI) e a Agenda Nacional de Saúde, passo
importante na indução da institucionalização do processo de avaliação
em todos os níveis de gestão do sistema.

8. A INVESTIGAÇÃO “MONITORAMENTO DA IMPLANTAÇÃO


E FUNCIONAMENTO DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA”
INDUZINDO A REALIZAÇÃO DO ESTUDO
A expansão significativa do número de equipes de saúde da família
nos últimos anos fez com que se expandisse também a preocupação do
Departamento de Atenção Básica/SPS/MS, com a análise da situação de
implantação do programa. Freqüentemente, a equipe gestora se per-
guntava: “a expansão do programa está sendo acompanhada de condi-
ções necessárias ao bom desempenho de suas equipes? A implantação
atende às diretrizes do programa?”
Com essas indagações e constatando a ausência de um processo
regular e homogêneo de acompanhamento dos municípios pelas equi-
pes estaduais, decidiu-se, em 2001, realizar o Monitoramento da Im-
plantação e Funcionamento das Equipes de Saúde da Família no Brasil.
Semelhante ao processo desenvolvido em 1999, quando foi realiza-
da a avaliação da implantação e funcionamento das equipes do PSF, a
investigação se encontra inserida no processo de avaliação normativa

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

do programa. Visa a obter a análise de componentes de estrutura e de


processo na implantação das equipes de saúde da família, bem como a
identificação de fatores que possam exercer influência na implantação do
programa e, conseqüentemente, no alcance de seus objetivos e resultados.
Esta investigação, realizada em parceira com as Secretarias Estaduais
de Saúde, a partir junho de 2001, teve como alvo 100% das equipes im-
plantadas. Em dezembro do mesmo ano, concluída sua primeira fase, o
monitoramento abrangeu 4.814 equipes de nove unidades da federação,
com diferente distribuição regional. Em 2002, a coleta de dados estendeu-
se para todos os estados, sendo concluída no início do segundo semes-
tre, com êxito no cumprimento de cobertura da totalidade de equipes
implantadas, o que representou, em números absolutos, 13.973 equipes.
Considerou-se “equipe implantada” aquela inserida, no mês anterior
à aplicação dos instrumentos, nos bancos de dados que geram informa-
ções para transferência de recursos financeiros de incentivos federais do
Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde.
A coleta de dados foi realizada através de um instrumento elabora-
do pela equipe técnica do DAB, um questionário semi-estruturado (de-
nominado “Roteiro de Observações para Equipe de Saúde da Família”),
aplicado em todas as equipes do PSF, e que buscava a identificação de
elementos dos seguintes agrupamentos:

A) identificação das equipes de saúde da família;


B) implantação da equipe;
C) infra-estrutura da unidade básica de saúde;
I. área física;
II. equipamentos;
III. medicamentos;
IV. materiais de consumo e insumos;
D) processo de trabalho das equipes;
E) acesso aos serviços e procedimentos;
F) recursos humanos;
I. vínculo contratual;
II. jornada de trabalho;
III. remuneração;
IV. capacitação.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Os dados foram coletados nas próprias unidades básicas onde atu-


am as equipes de saúde da família. O questionário foi aplicado por
entrevistadores selecionados e capacitados pelo Ministério da Saúde,
através do Manual de Preenchimento do Roteiro de Observações.
Após tabulação e análise estatística dos dados, o DAB/SPS/MS ela-
borou relatórios individuais, por estado, que foram remetidos para as
Secretarias Estaduais de Saúde e Conselhos Estaduais de Secretários
Municipais de Saúde (COSEMS). Na seqüência, foram realizadas reuni-
ões entre a equipes técnicas e gerenciais dessas instâncias, com a finali-
dade de discutir e definir encaminhamentos de curto e médio prazos.
No primeiro grupo, estão as medidas de suspensão de transferência de
recursos de incentivos federais aos municípios onde a avaliação identi-
ficou graves distorções 11 quanto às normas e princípios estabelecidos
no PSF. No segundo, de médio prazo, está o conjunto de medidas volta-
das à melhoria do processo de trabalho das equipes e da estrutura das
unidades básicas de saúde.
Esse monitoramento tem avançado em relação aos limites da avalia-
ção similar realizada em 199912, pois vem possibilitando uma ação articu-
lada entre gestores federal, estaduais e municipais, na busca de alternati-
vas de enfrentamento de distorções e problemas identificados. Importan-
tes iniciativas já surgem de equipes estaduais, no sentido de dar continui-
dade ao processo de monitoramento, o que nos permite afirmar que este
trabalho está agregando esforços e contribuindo para a institucionalização
da avaliação nesta instância de coordenação e gestão.
Por outro lado, a estratégia mantém limitações de investigações an-
teriores. Os relatórios têm gerado informações relativas apenas à fre-
qüência dos elementos observados nas equipes, sejam dos componen-
tes de estrutura e processo, sejam referentes ao cumprimento de normas
e diretrizes do programa ou ainda ao seu contexto de implantação. A
metodologia de análise até então adotada não permite a interpretação
do grau de implantação da intervenção. Desta forma, também não per-
mite que se explique como a adesão às normas e princípios do progra-
ma ou como os fatores contextuais podem exercer influência na implan-
tação do programa, ou seja, não tem sido suficiente para explicar as
variações encontradas nas diferentes realidades.

11
Equipes sem o profissional médico ou enfermeiro, sem área física para atendimento ou que
não cumprem carga horária de 40 horas semanais.
12
Avaliação da Implantação e Funcionamento das Equipes de Saúde da Família. Ministério
da Saúde, 1999.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Em parte, esses limites são inerentes à própria abordagem de


monitoramento, que, segundo Denis e Champagne (2000), se limita a
medir o grau de implantação de uma intervenção, não havendo investiga-
ção entre as variáveis na implantação e os efeitos trazidos pela implanta-
ção, nem explicação das variações na implantação da intervenção.
Esta não é uma questão de fácil enfrentamento, uma vez que a expe-
riência de avaliação de implantação de programas com a análise da
influência do contexto na implantação das intervenções e nos seus re-
sultados ainda não apresenta acúmulo significativo em nosso meio de
trabalho. No entanto, este é um limite que precisa e pode superado, na
medida em que se amplie a utilização de metodologias que utilizem
padrões e construção de escores para analisar e classificar a implanta-
ção das intervenções.
Este estudo parte de uma base de dados que possibilita utilizar a
freqüência das suas variáveis para definir pontuações e construir esco-
res para a análise e classificação do grau de implantação das práticas
assistenciais na área de saúde da mulher, nas equipes avaliadas. No
entanto, para ultrapassar os limites do monitoramento, é necessário
compreender os fatores contextuais que produzem interações sinérgicas
ou antagônicas com os graus de implantação da intervenção. É com tal
direcionalidade que o estudo espera identificar variações nos graus de
implantação das equipes de saúde da família e compreender alguns
fatores que possam explicar as diferenças encontradas. Desta forma,
espera-se agregar contribuição para a superação de limites na avaliação
de implantação de programas.

9. PRESSUPOSTOS FUNDAMENTAIS
Os pressupostos deste estudo enunciam-se da seguinte forma:

• as equipes de saúde da família apresentam variações no grau de


implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher;
• o grau de implantação da intervenção analisada é condicionado
por elementos que caracterizam a adesão aos princípios
organizativos do PSF e outras características de contexto;
• os municípios de grande porte e aqueles habilitados na condição
de gestão plena do sistema apresentam condições que favorecem
a implantação da intervenção analisada;
• a localização das equipes em áreas urbanas favorece a implanta-
ção da intervenção;

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

• equipes implantadas há mais de um ano possuem condições mais


sedimentadas e, portanto, favoráveis à implementação de suas
práticas assistenciais;
• o cumprimento da carga horária de trabalho recomendada aos profis-
sionais das equipes do PSF favorece a implantação da intervenção;
• o respeito à recomendação do número de famílias vinculadas a
cada equipe favorece a implantação das práticas assistenciais
analisadas;
• a existência de mapa da área de abrangência das equipes de saú-
de da família favorece a implantação da intervenção.
Aplica-se neste estudo a classificação de Hartz (1999) para as variá-
veis: o grau de implantação da intervenção – indicador composto das
diferentes variáveis qualificando a estrutura e o processo de atenção em
cada problema – representa a variável dependente, quando se analisa
sua relação com as características contextuais, ou a variável independen-
te, quando se quer observar sua influência sobre os efeitos observados.
A figura 1 representa o modelo teórico utilizado neste estudo.

Figura 1
Modelo da análise de implantação / componente I

contexto

grau de implantação

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

10. ESTUDO DE CASO E ANÁLISE DOS DADOS


O estudo de caso analisa dados primários produzidos pelo DAB/
SPS/MS, através da atividade de investigação denominada
“Monitoramento da Implantação e Funcionamento das Equipes de Saú-
de da Família no Brasil”, descrita anteriormente. São consideradas como
unidades de análises para o estudo de caso as práticas assistenciais
relativas à área de saúde da mulher nas equipes do PSF, em suas rela-
ções contextuais, em um estado brasileiro selecionado.
Enunciamos a seguir as razões para a escolha dessa Unidade da
Federação para efeito do presente estudo:

• apresenta o maior número absoluto de equipes avaliadas na pri-


meira fase do monitoramento, constituindo amostra expressiva
para análise, representando 21,9% do total de equipes avaliadas
no período correspondente;
• os questionários correspondentes ao estado selecionado apre-
sentavam maior consistência nas informações coletadas, segun-
do análise da equipe técnica responsável pela etapa crítica do
processamento dos dados, uma vez que o instrumento e a
metodologia de análise estatística haviam passado por uma eta-
pa de aperfeiçoamento.
Utilizou-se a classificação das práticas assistenciais relativas à área
de saúde da mulher como indicador de implementação desta interven-
ção. Para compor o indicador, foi necessário identificar e agrupar, a
partir do instrumento de coleta de dados, variáveis consideradas impor-
tantes para descrever as práticas assistenciais relativas à área de saúde
da mulher. Estas variáveis estão relacionadas no quadro 2.
Para definir o grau de implantação das práticas assistenciais (objeti-
vo 1), utilizou-se o sistema de escores, onde se estabeleceu, com base em
diretrizes técnicas, pontuação para cada variável identificada no instru-
mento e pesos diferenciados para cada subdimensão, que agrupou um
conjunto de variáveis comuns.
Como pode ser observado no quadro 2, as subdimensões foram agrupa-
das em torno de duas dimensões analíticas: a estrutura e o processo.
A estrutura soma 100 pontos do indicador, e se constitui de sete
subdimensões que são valoradas segundo o nível de importância atribu-
ído pelo julgamento da autora: área física (16%), equipamentos (16%),
medicamentos (16%), materiais e insumos (10%), acesso a apoio diagnós-
tico (16%), referência (10%) e capacitações realizadas pelos profissionais

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

(16%). A segunda dimensão está associada ao processo, e também soma


100 pontos. Ela avalia as ações realizadas pelos profissionais (45%), as
ações realizadas pelas equipes (45%) e atividades de grupo realizadas
com gestantes (10%).

Quadro 2
Seleção e pontuação das variáveis relacionadas às práticas assistenciais na área
de saúde da mulher

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Como observado, cada subdimensão é composta por diversas variá-


veis que receberam pontuação segundo o nível de importância atribuí-
do. Como existe diferença do número de variáveis que integram cada
subdimensão da análise, foi necessário calcular um fator de correção
para a pontuação de cada variável.
Para exemplificar, na subdimensão “equipamento disponível”, o
“espéculo ginecológico” recebeu 4 pontos. A soma total das variáveis
dessa subdimensão é de 39 pontos. Para alcançar o valor de 16% atribu-
ído a esta subdimensão, é preciso multiplicá-lo por um fator de corre-
ção (no caso, 0,41). Este fator pode ser obtido dividindo-se o valor cor-
respondente pela quantidade total de pontos da subdimensão (16/39).
O cálculo deve ser repetido para todas subdimensões até que se obte-
nha um total de 100 pontos para o cálculo dos indicadores de estrutura
e processo, totalizando 200 pontos.
Desta forma, procedeu-se à construção dos escores do grau de im-
plantação em duas etapas. Na primeira etapa, foram determinados os

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

valores observados e esperados para cada dimensão e, em uma segun-


da etapa, realizou-se a somatória das dimensões para o cálculo do grau
de implantação, conforme descrito na fórmula 1.

Fórmula 1:

O componente saúde da mulher representa, portanto, uma variá-


vel composta, resultante da somatória da pontuação das dimensões
analíticas de estrutura e processo distribuídos pelas diversas
subdimensões do questionário (infra-estrutura, equipamentos, medi-
camentos, capacitação, ações etc.). Esta variável composta representa
então o indicador de implementação das práticas assistenciais da área
de saúde da mulher.
Finalizados os cálculos, determinaram-se os pontos de corte para
proceder à classificação das práticas assistenciais, representados no
quadro 3.

Quadro 3
Classificação das práticas assistenciais da área de saúde da mulher

Para a análise de implantação, do ponto de vista da relação entre o


grau de implantação da intervenção com elementos que caracterizam o
contexto e a adesão aos princípios organizativos do Programa de Saúde
da Família, utilizou-se a correlação da classificação obtida através do
sistema de escores com as variáveis descritas no quadro 4.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Quadro 4
Variáveis que caracterizam o contexto e a adesão aos princípios organizativos do
Programa de Saúde da Família, com respectivas fontes de obtenção

Para interpretação dos resultados dos cruzamentos entre o grau de


implantação da intervenção com as variáveis que caracterizam o contex-
to e a adesão aos princípios organizativos, utilizou-se o recurso estatís-
tico Teste do Qui-Quadrado (com p>0,05) para analisar a significância
da associação. Foram excluídas da amostra as ESF que não tinham área
física para realização do seu trabalho e as equipes incompletas, ou seja,
com ausência dos profissionais médicos ou enfermeiros.

11. RESULTADOS E DISCUSSÃO

11.1. GR AU D E IMPLANTAÇÃO D AS PRÁTICAS ASSISTENCIAIS NA ÁREA DE


SAÚDE DA MULHER

De acordo com a metodologia proposta para este estudo, foram analisa-


das 932 equipes de saúde da família. A construção de um sistema de escore,
a partir da pontuação das variáveis que integravam o instrumento de coleta
de dados, possibilitou a classificação das equipes segundo o grau de implan-
tação das práticas assistenciais no componente de saúde da mulher.
Depois de calculado o indicador de implementação das práticas
assistenciais da área de saúde da mulher, verificou-se que a maior parte

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

das equipes (61,9%) apresenta grau insatisfatório de implantação. Uma


em cada quatro equipes (25,2%) apresenta grau crítico de implantação.
Um quantitativo de 45 equipes, representando 4,8% do total, apresenta
grau muito crítico de implantação. Apenas 8% das equipes apresenta-
ram grau adequado de implantação.

Gráfico 4
Classificação das equipes segundo grau de implantação das práticas assistenciais
na área de saúde da mulher

8,05% 4,83% Grau


Grau de Implantação
decounts
Pies show Implantaçao
Muito
Muito critico
Crítico
Critico
Crítico
Insatisfatorio
Insatisfatório
25,21% Adequado
Adequado

61,91%

Ao se buscar explicações sobre a influência das variáveis que inte-


gram as dimensões de estrutura e processo no grau de implantação das
práticas assistenciais de saúde da mulher, pode-se inferir que:

• Algumas variáveis relativas à subdimensão equipamentos recebe-


ram pontuação privilegiada para a construção do sistema de esco-
res, uma vez que representam elementos indispensáveis para a rea-
lização das ações assistenciais na área de saúde da mulher. Em vir-
tude disto, estas variáveis exercem maior peso na classificação do
grau de implantação. Assim, mesmo que espéculos e mesa ginecoló-
gica estejam presentes em cerca de 89% das equipes, o fato de esta-
rem ausentes em 11% das equipes analisadas gera conseqüência no
indicador de implementação, uma vez que em números absolutos
isso se traduz em 107 equipes que não possuem condições necessá-
rias para a realização de atividades do elenco de responsabilidades
da atenção básica, a exemplo da coleta de material citopatológico
para exames de prevenção do câncer de colo uterino. Já o sonar não
é freqüente em 22,1% das equipes, o que pode estar comprometen-
do a qualidade da assistência no pré-natal.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

• Na subdimensão medicamentos, observa-se que a maioria dos


itens apresenta adequada freqüência. No entanto, a
indisponibilidade de amoxacilina caps 500mg e nistatina creme
vaginal em 72,2% e 56,3% das equipes, respectivamente, influen-
ciam na classificação das práticas assistenciais.
• Na freqüência das variáveis de materiais e insumos, encontra-se
um comportamento mais homogêneo, onde nenhuma variável ob-
servada possui freqüência menor que 80%, aproximando-se, por-
tanto, de condições adequadas para o exercício da intervenção.
• O acesso ao apoio diagnóstico apresenta desempenho
insatisfatório na maioria das variáveis selecionadas, sendo ainda
mais crítico em procedimentos como colposcopia e ultra-
sonografia obstétrica, que estão ausentes em 23,7% e 44,7% das
equipes, respectivamente.
• O acesso à internação em clínica básica, aqui inserido o acesso
ao parto, está ausente em apenas 0,7% das equipes. No entanto,
apresenta-se insuficiente em 28,4% das equipes. Apesar da sua
importância, esta variável recebeu pela autora um peso menor
em relação a outras subdimensões, porque sua disponibilidade
não depende apenas das equipes de saúde da família, estando
condicionadas à existência de redes hierarquizadas e
regionalizadas de serviços de saúde.
• Quanto ao atendimento médico, observa-se que, em 21,3% das
equipes, não é realizado atendimento em obstetrícia, o que é
coerente com a freqüência de que apenas em 76,6% das equipes
é realizada consulta médica regular em pré-natal. Observa-se tam-
bém que, em 57,2% das equipes, os médicos não receberam
capacitação na área de saúde da mulher, assim como 57,2% não
foram capacitados em DST/AIDS. Estas variáveis refletem negati-
vamente na classificação das equipes, uma vez que representam
condições fundamentais para a implantação da intervenção.
• Na enfermagem, observa-se que, em 36,3% das equipes, os enfer-
meiros não realizam atendimento em obstetrícia e, em 25,3%, não
realizam atendimento em ginecologia. Além disso, em 45,3% das
equipes, os enfermeiros não realizam consulta de pré-natal. Es-
tes percentuais encontram coerência e podem estar associados
com a freqüência de outras variáveis, a exemplo da disponibili-
dade de área física, onde se verifica que 44,1% das equipes não

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

possuem consultório de enfermagem. Também no componente


de capacitação, verifica-se que, em 54,2% e 58,5% das equipes,
os enfermeiros não receberam treinamento em saúde da mulher
e DST/AIDS, respectivamente. Assim como na área médica, aqui
também estas variáveis refletem negativamente na classificação
das equipes.
• A realização de atividades educativas continuadas com grupos
de gestantes ocorre em 53,3% das equipes, o que pode ser con-
siderado avanço frente aos moldes tradicionais de organização
da atenção. Todavia, considerando que o PSF representa a
indução de um novo modelo, esta é uma variável que precisa
ser privilegiada na pontuação, pois reflete mudança importante
no processo de trabalho das equipes. A ausência desta variável
em quase 50% das equipes reflete, portanto, negativamente no
indicador de implementação.
Do ponto de vista da análise estatística, é possível afirmar que exis-
te, ainda que fraca, uma correlação positiva (coeficiente angular da reta
0,404) entre a pontuação atingida pela estrutura e pelo processo. Ou
seja, na medida em que cresce uma variável, a outra também cresce.
Vale salientar que a medida do grau de implantação não trata estas
questões (estrutura e processo) de forma dissociada.

11.2. A NÁLISE D A RELAÇÃO ENTRE O G R A U D E IMPLANTA Ç Ã O D A


INTERVENÇÃO E O CONTEXTO ORGANIZACIONAL

Considerando a metodologia proposta neste estudo, buscou-se ex-


plicar a influência de elementos do contexto e da adesão aos princípios
organizativos do Programa de Saúde da Família sobre o indicador de
implementação da intervenção.

11.2.1. PORTE DO MUNICÍPIO

A distribuição conjunta da classificação dos graus de implantação


das práticas assistenciais relativas à área de saúde da mulher e da faixa
populacional do município mostra leve associação entre as duas variá-
veis. Em outras palavras, as equipes com grau intermediário e satisfatório
de implantação apresentam maior concentração nos municípios com mais
de 100 mil habitantes.
Por outro lado, entre as equipes com nível de implantação muito
crítica, parece não existir um padrão de distribuição populacional.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 1
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a faixa populacional do município

11.2.2. TEMPO DE IMPLANTAÇÃO D AS EQUIPES


Utilizou-se como parâmetro de tempo de implantação equipes im-
plantadas há mais de um ano ou menos de um ano. Os resultados de-
monstram associação entre o grau e o tempo de implantação das equi-
pes, uma vez que 86,67% das equipes consideradas adequadas foram
implantadas há menos de um ano. Por outro lado, observa-se que as
equipes classificadas como críticas ou muito críticas estão mais concen-
tradas no grupo de equipes que estão implantadas há mais de um ano.
Do ponto de vista estatístico, pode-se afirmar que existe significância
na associação, uma vez que p=0,000.

2 3 2 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 2
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com o tempo de implantação das equipes

11.2.3. LOCALIZAÇÃO RURAL OU URBANA DAS EQUIPES

Este cruzamento diz respeito à área de atuação da equipe. Ao avali-


ar os resultados, percebe-se que não existe um padrão de concentração
de equipes segundo a área de atuação. Em outras palavras, a área de
atuação parece não exercer influência na classificação das equipes, o
que é coerente com a análise estatística de p=0,21.

Tabela 3
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a área de atuação das equipes

Grau de implantação
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% To tal
Área de Urbana Freqüência 30 145 377 52 604
at uação
% 5,0% 24,0% 62,4% 8,6% 100,0%
das ESF
% 68,2% 62,2% 65,6% 69,3% 65, 2%
Rural Freqüência 7 21 52 10 90
% 7,8% 23,3% 57,8% 11,1% 1 00,0%
% 15,9% 9,0% 9,0% 13,3% 9,7%
Ambas Freqüência 7 67 146 13 233
% 3,0% 28,8% 62,7% 5,6% 1 00,0%
% 15,9% 28,8% 25,4% 17,3% 25,1%
T otal Freqüência 44 233 5 75 75 927
% 4,7 % 25,1% 62,0% 8,1 % 1 00,0%
% 10 0,0 % 100, 0% 100,0% 10 0,0 % 1 00,0%

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 2 3 3

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

11.2.4. CONDIÇÃO DE GESTÃO

Assim como para a variável área de atuação, a condição de gestão


não é fator condicionante da classificação das equipes segundo o grau
de implantação das práticas assistenciais de saúde da mulher. Os
percentuais para todos os graus, entre as equipes com gestão plena da
atenção básica ou com gestão plena do sistema, são muito próximos.

Tabela 4
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a condição de gestão do município

Grau de implantação
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% To tal

Condição de Plena da atenção básica Freqüência 23 130 353 40 546

gestão % 4,2% 23,8% 64,7% 7,3% 1 00,0%

% 52,3% 55,3% 61,6% 53,3% 58,9%

Plena do sistema Freqüência 21 105 220 35 381

% 5,5% 27,6% 57,7% 9,2% 100 ,0%

% 47,7% 44,7% 38,4% 46,7% 41 ,1%

Tot al Freqüência 44 23 5 5 73 75 927

% 4,7% 2 5,4 % 61 ,8% 8,1 % 1 00,0%

% 10 0,0% 10 0,0 % 100 ,0% 10 0,0 % 1 00,0%

11.2.5. COBERTURA DO PSF NO MUNICÍPIO

Nos municípios com mais de 50% de cobertura populacional do Pro-


grama de Saúde da Família, existe forte concentração de equipes com
grau crítico de implantação. Por outro lado, equipes que atuam em mu-
nicípios com menos de 49,9% de cobertura tendem a apresentar graus
de implantação superiores a 70%, o que as categoriza entre os graus
insatisfatório e adequado. A análise estatística, com p=0,00, confirma a
significância da relação entre as variáveis.
Desta forma, os resultados demonstram a possibilidade de um pro-
cesso de expansão quantitativa sem as condições necessárias para o
adequado desenvolvimento da intervenção.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 5
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a cobertura do programa de saúde
da família nos municípios

11.2.6. CUMPRIMENTO DE CARGA HORÁRIA

O cumprimento 40 horas semanais está preconizado nas normas


estabelecidas em documentos do Ministério da Saúde 13. Para compor
esta variável, as equipes foram classificadas em duas categorias: a
primeira agrupa as equipes que possuem todos os seus profissionais
cumprindo 40 horas semanais; a segunda agrupa as equipes onde
pelo menos um dos profissionais não cumpre 40 horas.
Os resultados demonstram que, nas equipes que estão com mais de
70% da pontuação no sistema de escores, portanto fora da faixa crítica e
muito crítica, mais de 70% das equipes cumprem 40 horas semanais.
Já nas equipes com grau de implantação crítico e muito crítico,
praticamente na metade das equipes, pelo menos um profissional não
cumpre a carga horária recomendada. Ou seja, o cumprimento da car-
ga horária exerce influência no grau de implantação da intervenção, o
que pode ser reafirmado estatisticamente com p=0,00.

13
Guia Prático do Programa de Saúde da Família/ Ministério da Saúde – 2001.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 6
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas equi-
pes de saúde da família, de acordo com a carga horária de trabalho dos profissionais

Grau de implant ação


< 49 ,9% 50% - 69 ,9% 70% - 89 ,9% > 90% Tot al

Carga Todos os profissinais Freqüência 20 116 410 56 6 02


horária cumprem carga de 40h % 3,3% 19,3% 68,1% 9,3% 1 00 ,0%
cum prida
% 48,8% 52,3% 73,0% 76,7% 67 ,0%

Pelo menos 1 profissional Freqüência 21 106 152 17 2 96

não cum pre carga de 40h % 7,1% 35,8% 51,4% 5,7% 1 00 ,0%
% 51,2% 47,7% 27,0% 23,3% 33 ,0%

Total Freqüência 41 2 22 562 73 8 98


% 4,6% 2 4,7% 62,6% 8,1 % 100 ,0 %
% 1 00,0% 10 0,0% 1 00,0% 10 0,0 % 100 ,0 %

11.2.7. N ÚMERO DE FAMÍLIAS SOB RESPONSABILIDADE DA EQUIPE


As normas estabelecidas em portarias e documentos do Ministério da
Saúde14 preconizam que uma equipe de saúde da família deve responsa-
bilizar-se por 600 a mil famílias, ou no máximo por 4.500 pessoas. Para
compor esta variável, as equipes foram classificadas em duas categorias:
a primeira agrupa as equipes que são responsáveis por menos de 4.500
pessoas e a segunda categoria agrupa as equipes cuja população sob sua
responsabilidade ultrapassa o limite preconizado de 4.500 pessoas.
Os resultados demonstram que os percentuais de equipes que aten-
dem a mais de 4.500 pessoas são muito próximos para as equipes
intermediárias, classificadas como críticas ou inadequadas. No extre-
mo superior do escore, as equipes adequadas apresentam percentual
pouco menor de sobrecarga de famílias. Já no outro extremo, nas equi-
pes com grau de implantação muito crítico, verificamos que o percentual
de equipes atendendo a mais de 4.500 pessoas é o dobro do percentual
encontrado nas equipes com grau adequado de implantação. Estatis-
ticamente, a distribuição conjunta das variáveis não é significativa, com
p>0,05. Portanto, é uma variável que requer aprofundamento de análise.

14
Portaria GM nº 1.886, de 18 de dezembro de 1998, publicada no DOU em 22 de dezembro
de 1997, que aprova as normas e diretrizes do PACS e do PSF; Guia Prático do Programa de
Saúde da Família / Ministério da Saúde, 2001

2 3 6 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 7
Grau de implantação das práticas assistenciais, na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a população coberta pelas equipes

Grau de im lantação
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% Tot al

População Menos de 4.500 pessoas Freqüência 30 199 477 64 770


coberta % 3,9% 25,8% 61,9% 8,3% 1 00 ,0%
pelas ESF % 69,8% 84,7% 83,2% 86,5% 83 ,2%

Mais de 4.500 pessoas Freqüência 13 36 96 10 155


% 8,4% 23,2% 61,9% 6,5% 1 00 ,0%
% 30,2% 15,3% 16,8% 13,5% 16 ,8%
Tot al Freqüência 43 23 5 5 73 74 925
% 4,6 % 25 ,4 % 61 ,9% 8,0% 1 00 ,0%
% 10 0,0 % 100 ,0 % 1 00 ,0% 10 0,0% 1 00 ,0%

11.2.8. EXISTÊNCIA DE MAPA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA EQUIPE

As diretrizes operacionais do PSF, estabelecidas pelo Ministério da


Saúde15 , preconizam a territorialização como importante princípio para
o estabelecimento das práticas de vigilância à saúde. A existência de
mapa de abrangência da área das equipes, nas unidades básicas de
saúde da família, pode indicar a apropriação do conceito de
territorialização e de responsabilização para a orientação do trabalho
das próprias equipes.
Os resultados encontrados não são significativos do ponto de vista
estatístico (p=0,059). Portanto, parece que a existência de mapa da área
de abrangência não interfere nos graus de implantação da intervenção.

15
Guia Prático do Programa de Saúde da Família / Ministério da Saúde, 2001.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Tabela 8
Grau de implantação das práticas assistenciais, na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a existência de mapa da área de
abrangência das equipes
Grau de implantação
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% Tot al
Existência de mapa da Existe mapa Freqüência 24 163 425 59 6 71
área de abrangência % 3,6% 24,3% 63,3% 8,8% 100,0%
das ESF na US % 58,5% 69,7% 74,4% 78,7% 72,9%

Não existe mapa Freqüência 17 71 146 16 2 50


% 6,8% 28,4% 58,4% 6,4% 100,0%
% 41,5% 30,3% 25,6% 21,3% 27,1%

T otal Freqüência 41 234 571 75 9 21


% 4 ,5% 25 ,4% 62,0% 8,1% 1 00,0%
% 100 ,0% 100 ,0% 100,0% 1 00,0% 1 00,0%

12. CONSIDERAÇÕES FINAIS


O Programa de Saúde da Família conseguiu, em pouco tempo, romper
com a rotulagem de “programa paralelo” e tornar-se uma estratégia
estruturante da atenção básica no Sistema Único de Saúde. Com apenas
oito anos de implantação, atingiu a cobertura de mais de 50 milhões de
pessoas, o que é significativo quando comparamos com a população total
de países como Argentina, Espanha ou Itália. Representa, sem dúvida, um
avanço na busca da eqüidade no interior do sistema. No entanto, num país
continental como o nosso, vive-se sempre o dilema dos números absolutos
e números relativos: essa cobertura significa menos de 30% da população
brasileira, o que ainda é insuficiente para alterar o modelo vigente.
Diante disso, o PSF requer expansão em ritmo compatível com o
desafio de garantir ampla cobertura à população usuária do Sistema
Único de Saúde, em especial às populações que estão submetidas à
maior vulnerabilidade social nas grandes cidades. Todavia, mais que
uma ampliação de cobertura, o PSF precisa traduzir-se em oportunidade
de conferir qualidade na atenção básica ofertada à população como
condição para sua sustentabilidade. Para isso, é necessário um adequa-
do processo de implantação, de forma a permitir a real substituição das
práticas tradicionais dos serviços de atenção básica e contribuindo efe-
tivamente para melhorar os indicadores de saúde e de qualidade de
vida da população assistida. Isso exige que a expansão do Programa
mantenha a coerência com os seus princípios e diretrizes essenciais e
seja acompanhada de adequada incorporação tecnológica.

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

Este estudo foi impulsionado pela necessidade de aprofundar a aná-


lise da implantação do PSF em momento de expressivo crescimento quan-
titativo. Através da utilização do sistema de escores, foi possível classi-
ficar as equipes de acordo com o grau de implantação das práticas
assistenciais na área de saúde da mulher, em um estado selecionado.
Verificou-se, assim, que a maioria das equipes encontra-se em graus
intermediários de implantação, atingindo entre 50 e 89,9% da pontua-
ção estabelecida. No extremo inferior, em condição muito crítica, en-
contra-se menos de 5% das equipes. No oposto, com as melhores pon-
tuações estão 8% das equipes. Os pontos de corte utilizados podem
sugerir alto nível de exigência, uma vez que, para ser classificada como
adequada, a equipe precisa atingir pelo menos 90% da pontuação. Por
outro lado, as variáveis utilizadas para pontuação e construção dos es-
cores refletem aspectos que representam condições essenciais para o
desenvolvimento da intervenção. Considerando ainda que não existe
complexidade tecnológica de difícil incorporação nos elementos de aná-
lise requeridos, é prudente manter a exigência de um alto percentual de
pontuação para considerar a implantação como adequada. Desta forma,
é necessário reconhecer que a maioria das equipes analisadas neste
estudo não exerce suas funções de forma adequada.
É importante lembrar que o grau de implantação deste estudo refle-
te a análise de elementos de estrutura e processo, com limitações de
conteúdo do instrumento utilizado na coleta de dados. Existe o consen-
so de que adequadas condições de estrutura e processo são insuficien-
tes para gerar bons resultados. No entanto, também é consenso que
uma adequada estrutura pode prevenir deterioração de qualidade nos
serviços de saúde, assim como as condições de processo podem de-
monstrar situações que precisam ser corrigidas.
Ainda considerando a metodologia utilizada neste estudo, buscou-
se explicar a influência de elementos do contexto e de adesão aos prin-
cípios organizativos do PSF sobre o indicador de implementação da
intervenção. Considera-se que as associações verificadas representam
uma aproximação de possíveis realidades, pois existe a necessidade de
se utilizar análises multivariadas para identificar a relação entre ele-
mentos do próprio contexto e de apontar questões de pesquisa que
precisam ser investigadas.
A seguir relatam-se impressões retiradas da análise das associações:

• fatores como porte populacional, condição de gestão do municí-


pio e a localização das equipes em área urbana ou rural parecem

UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL – 2 3 9

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

não exercer influência nos graus de implantação. No entanto,


não se pode afirmar que o resultado se manteria com utilização
de análise que permitisse associar o porte populacional com lo-
calização rural e urbana das equipes e a relação desta agregação
com o grau de implantação;
• nos municípios onde mais de 50% da população está coberta pelo
PSF, as equipes apresentam maior comprometimento nas suas clas-
sificações. Isto indica que a expansão pode estar dissociada de um
processo qualitativo e pode contradizer a leitura de que cobertu-
ras adequadas expressam a decisão de substituição do modelo e,
portanto, representariam um processo de implantação mais
criterioso. Considera-se necessário aprofundar esta análise inse-
rindo novas correlações que demonstrem, por exemplo, se a influ-
ência da cobertura do PSF diferencia-se em municípios com distin-
tos portes populacionais ou diferentes níveis de habilitação;
• a associação com o tempo de implantação da equipe desperta
atenção, pois a maioria das equipes adequadas foi implantada
há menos de um ano. Esta análise contradiz o esperado, no sen-
tido de que equipes mais antigas estariam mais sedimentadas. É
oportuno verificar se a rotatividade dos profissionais pode estar
influenciando o comportamento desta variável.
• nas equipes adequadas, 76% cumprem a carga horária de traba-
lho preconizada em 40 horas semanais. Considerado facilitador
do fortalecimento dos vínculos entre os profissionais e a popula-
ção assistida, este tem sido, por um lado, um dos princípios valo-
rizados na execução do programa e, por outro, bastante
polemizado por correntes que defendem sua flexibilização como
condição para fixação dos profissionais médicos nas equipes. O
resultado obtido contribui para sua manutenção enquanto dire-
triz para implantação da intervenção;
• a influência do número de pessoas vinculadas à equipe de saúde
da família não foi significativa na classificação das equipes. Este
tem sido um tema muito debatido nos fóruns de coordenações
estaduais, municipais e principalmente de profissionais que inte-
gram as equipes, onde se tem manifestado a preocupação de que
o excesso de famílias sob responsabilização da equipe pode impe-
dir a inovação do seu processo de trabalho. Em recente relatório
de avaliação do PSF, o Tribunal de Contas da União determina
que o Ministério da Saúde deve rever os parâmetros de cobertura

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

das equipes, em função da sobrecarga de trabalho dos seus profis-


sionais. Os resultados observados comprovam a necessidade de
novas análises, uma vez que o tema é recorrente;
• a existência de mapa da área de abrangência das equipes parece
não interferir nos graus de implantação da intervenção, o que
contradiz a leitura de que o mapeamento, enquanto tradução da
apropriação do conceito de territorialização, poderia contribuir
para maior adequação do trabalho das equipes.
Ressalta-se que a maior lição deste trabalho está representada pela
oportunidade de se ter desenvolvido um importante exercício de utili-
zação da metodologia de análise de implantação de programas e pela
oportunidade de contribuir para “além do exercício” na direção da cons-
trução de uma metodologia que possibilite a análise da implantação do
Programa de Saúde da Família no Brasil.

12.1. AS LIMITAÇÕES DESTE ESTUDO

As limitações mais relevantes deste estudo dizem respeito a:

• inexistência de padrões para grande parte dos elementos inseridos


na análise;
• não-validação, através de técnicas de consenso, dos escores e
pontos de cortes para a classificação das práticas assistenciais;
• ausência de simulações para teste de modelos de classificação
dos graus de implantação;
• ausência de análise multivariada para melhor interpretação da
correlação dos graus de implantação com elementos do contexto
e da adesão aos princípios organizativos do Programa;
• restrição das variáveis de análise, considerando apenas aquelas
relativas às práticas assistenciais de saúde da mulher como foco
da avaliação;
• limitações do próprio instrumento de coleta de dados, que é
restrito nos elementos de análise, especialmente no compo-
nente de processo.

12.2. AS RECOMENDAÇÕES

As recomendações julgadas pertinentes a partir deste trabalho es-


tão dirigidas a dois grupos: o primeiro, para o aperfeiçoamento da
própria investigação que gerou este estudo, ou seja, o Monitoramento

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

da Implantação e Funcionamento das Equipes do PSF; o segundo, para


um desenho futuro de metodologia de análise de implantação que con-
tribua para a consolidação e sustentabilidade do PSF no Brasil.
Para potencializar a utilização do banco de dados gerados pelo
Monitoramento, é recomendado que:

• sejam ampliados os escores com o conjunto total de variáveis


que compõe o banco de dados;
• sejam validados, através de técnicas de consenso, a ponderação
e os pontos de cortes do escore;
• se complemente a interpretação das correlações através de análi-
se multivariada;
• se desagregue a análise das informações produzindo bases munici-
pais que permitam decisões no plano local da gestão do programa;
• seja disponibilizado o material de pesquisa para processos de
qualificação de equipes avaliadoras, estaduais e locais.
No segundo grupo de recomendações, espera-se contribuir para a
construção de um cenário de maior solidez para o PSF. Como já afirma-
do, é inegável o avanço representado pela expansão do PSF até o pre-
sente momento, em uma trajetória progressiva onde mais acertos do
que erros o impulsionaram para a condição de estratégia estruturante
no âmbito do SUS. Como participante do seu processo de implantação,
o PSF entra agora no momento decisivo de sua consolidação. A expan-
são de cobertura já cumpriu importantes funções: sensibilizar gestores;
demonstrar capacidade organizadora e transformadora de práticas; in-
trodução do programa nos grandes centros urbanos; inserção nos pac-
tos políticos e nas agendas prioritárias das políticas públicas.
Urge agora potencializar suas possibilidades, garantindo um pro-
cesso expansivo associado a padrões adequados de qualidade. Neste
sentido, torna-se necessário desenvolver e implementar metodologia e
instrumentos que permitam a avaliação da implantação do programa de
forma permanente, imprimindo agilidade no processo decisório neces-
sário ao enfrentamento de problemas de implantação que possam refle-
tir nos resultados desejados.
Como relatado aqui, diversas iniciativas foram desenvolvidas no cam-
po do monitoramento e dos estudos avaliativos, no entanto, foram in-
suficientes para a finalidade expressa. A instância gestora do programa
no âmbito do MS tem, ao longo do tempo, expressado a intenção de

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

desenvolver metodologias de acreditação para a estratégia do PSF, pro-


posta esta inserida em 2001 no âmbito do Componente III –
Monitoramento e Avaliação, do Projeto de Implantação e Consolidação
do Programa de Saúde da Família (PROESF), acordo de empréstimo in-
ternacional recentemente assinado entre o governo brasileiro e o Banco
Internacional para Reconstrução e Desenvolvimento.
No decorrer de 2002, análises geradas pelos resultados parciais do
Monitoramento da Implantação e Funcionamento das Equipes do PSF e
pelas reflexões deste estudo subsidiaram uma parceria do DAB/SPS com
a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), para revisão da propos-
ta de acreditação, o que está gerando a elaboração conjunta de uma
metodologia de qualificação das unidades básicas de saúde da família. A
proposta de qualificação difere da proposta de acreditação essencialmente
pela instância qualificadora, que geralmente é um nível de gestão da pró-
pria organização. Portanto, o que tomou um caráter de exercício no de-
senvolvimento deste trabalho, paralelamente foi subsidiando o pensar e
o elaborar coletivo de um modelo de qualificação que deve incorporar a
metodologia de análise de implantação de programas.
O desenvolvimento desta proposta deverá ser dirigido para a garantia
de qualidade do serviço ofertado e, como todo processo de qualificação,
deve utilizar metodologia de avaliação baseada em padrões que permi-
tam determinar o nível de qualidade desejada às unidades básicas de
saúde da família. Esta é uma decisão oportuna e importante para o PSF,
uma vez que, no período inicial de sua implantação, não havia
receptividade para a discussão de padrões e protocolos. Há um equívoco
de entendimento ao interpretar padrões como rigidez de normatização e
não como elemento básico de abordagem de qualidade. Atualmente, a
insuficiência de padrões e de protocolos é um dos grandes limitadores no
processo de monitoramento, pois não existe consenso entre os diferentes
atores envolvidos a respeito dos aspectos que devam ser observados.
Percebem-se, por exemplo, interpretações diversas quanto às responsa-
bilidades e atribuições das equipes quando se escuta a opinião de geren-
tes nacionais, de gestores municipais ou de profissionais das equipes.
Considera-se, portanto, que investir na construção de consensos para
definição dos padrões é neste momento uma contribuição organizativa
para os serviços e requer metodologias participativas, uma vez que o
processo de qualificação deve refletir as necessidades de distintos atores
envolvidos. Existe necessidade de trabalhar questões fundamentais que
passam pela definição mínima de estrutura física e de equipamentos, das
responsabilidades assistenciais e de capacitação dos profissionais nas

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GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E

áreas prioritárias de intervenção na atenção básica, bem como questões


mais complexas que permitam analisar a percepção da população sobre a
atenção ofertada. O referencial de avaliação ainda deve contemplar os
princípios do PSF – que refletem as características próprias do primeiro
nível de atenção consensuadas em âmbito internacional.
O desenho da metodologia deverá permitir a classificação das uni-
dades básicas de saúde da família segundo complexidade definida pela
construção de escores. Considera-se importante que o primeiro nível
de classificação contemple características de credenciamento, repre-
sentando assim um conjunto de condições mínimas e obrigatórias para
reconhecimento de uma unidade básica tradicional como “unidade de
saúde da família”. Esta medida iria ao encontro do enfrentamento de
situações que interferem no grau de implantação da intervenção, con-
forme observado nas investigações relatadas e trabalhado neste estu-
do, pois seria necessário o cumprimento de um conjunto mínimo de
“condições de segurança” para o início das atividades das equipes.
Os níveis subseqüentes iriam agregando, de forma gradual, ele-
mentos mais complexos de estrutura, processo e resultado visando
ao desenvolvimento de práticas adequadas no caminho da excelên-
cia. Recomenda-se que se estude a possibilidade de vincular incen-
tivo ao processo de avaliação, uma vez que existe consenso de que
a utilização de incentivos de fatores de satisfação profissional ou
intelectual ou de recompensa financeira funcionam melhor que san-
ções punitivas.
Outra questão relevante está na necessidade de contemplar, para
utilização da metodologia de análise de implantação, os componentes
que permitem medir a influência que pode ter a variação no grau de
implantação de uma intervenção nos seus efeitos, e a influência que os
elementos de contexto no qual a intervenção está implantada exercem
nos efeitos da intervenção.
Por fim, é importante considerar que a formulação e a aplicação
desta metodologia de qualificação requer, como todo e qualquer pro-
cesso avaliativo, a definição das competências e responsabilidades de
todos os atores envolvidos. Considera-se que seu desenvolvimento
poderá representar oportunidade singular de contribuição para a efeti-
va institucionalização do processo de avaliação em todas as instâncias
de gestão, conferindo à estratégia de saúde da família mais uma vez o
fortalecimento da sua capacidade estruturante no âmbito do Sistema
Único de Saúde.

2 4 4 – UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

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