Sistematização da Assistência de Enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1 – Identificação do paciente:
Nome: Idade: Sexo:
Data de Nascimento:
Estado Civil: Peso:
Escolaridade: Profissão:
Endereço: Convenio: SUS
Cidade: Religião:

2 – História Pregressa:
Tratamentos anteriores: ( ) Sim ( ) Não / Qual?
Doença crônica: ( ) Sim ( ) Não / Qual?
Alergias: ( ) Sim ( ) Não / Qual?
História da doença atual e queixas principais:

3 – Antecedentes Familiares:
( ) HAS ( )Coronariopatias:
( ) Diabetes ( )Outros/ Quais?
( ) Obesidade Órtese / Prótese: ( ) Sim ( ) Não
( )Câncer

4 – Uso de medicamentos contínuos:

Principais medicações (em uso – internato):

5 – Necessidades Humanas Básicas:

-Familiares:
-Higiene:
-Sono e Repouso:
-Alimentação:
-Moradia:
-Lazer e Recreação:
-Atividade Física:

6 – Fatores de Risco:
( ) Fumo ( ) Etilismo ( ) Estresse ( ) Obesidade ( ) ( )
Desnutrição Sedentarismo
( ) Outras Drogas / Quais?

7 – Anamnese / Exame Físico:

a) Sistema Neurológico:
( ) lúcido ( ) orientado ( )confuso ( ) agitado ( ) desorientado ( )pupilas midríase ( )pupilas
anisocoricas
b) Sistema Respiratório:
( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéia ( ) Outros:
- Ausculta Respiratória:
( ) Estertores ( ) roncos ( ) sibilos ( ) outros:
- Localização:
( ) Secreção/características: ( ) Tosse/características:
 c) Sistema Cardiovascular:
FC:____ PA:____x____mmhg. / Pulsos Periféricos:
Extremidades: ( ) Aquecida ( ) Frias Perfusão: ( ) >3 segundos ( ) <3
segundos
Mucosas: ( ) coradas ( ) hipocoradas ( ) úmidas ( ) secas ( ) outros:
Acesso venoso: Edema:
d) Sistema Gastrointestinal:
Alimentação / Dieta:
Abdome: ( ) arredondado ( ) globoso ( ) escavado ( ) plano ( ) flácido ( ) timpânico
( ) Não timpânico ( )RHA- ( ) RHA+ Localização:
Eliminação Intestinal: ( ) presentes ( ) ausentes Frequência: Características:
e) Sistema Urinário:
Sonda vesical: ( ) Sim ( ) Não Eliminação urinária:
Frequência:
Características:
f) Sistema Musculo-Esqueletico :
MMSS: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada
unilateral ( )outros:
MMII: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada
unilateral ( )outros:
Pele: ( ) palidez ( ) Cianose ( ) Icterícia ( ) Assaduras ( ) Integridade Cutânea

8 – Reações Humanas no decorrer da semana:

9 – Diagnósticos de enfermagem (Prioritários):

10 – Prescrição de Enfermagem:

11 - Evolução
12 – Resultados Esperados:

13 – Considerações Finais