Sistematização da Assistência de Enfermagem HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 1 ± Identificação do paciente: Nome: Idade: Sexo: Data de Nascimento: Estado Civil: Escolaridade

: Endereço: Cidade: 2 ± História Pregressa: Tratamentos anteriores: ( ) Sim ( ) Não / Qual? Doença crônica: ( ) Sim ( ) Não / Qual? Alergias: ( ) Sim ( ) Não / Qual? História da doença atual e queixas principais: 3 ( ( ( ( ± Antecedentes Familiares: ) HAS ) Diabetes ) Obesidade )Câncer

Peso: Profissão: Convenio: SUS Religião:

( )Coronariopatias: ( )Outros/ Quais? Órtese / Prótese: ( ) Sim ( ) Não

4 ± Uso de medicamentos contínuos: Principais medicações (em uso ± internato): 5 ± Necessidades Humanas Básicas: -Familiares: -Higiene: -Sono e Repouso: -Alimentação: -Moradia: -Lazer e Recreação: -Atividade Física: 6 ± Fatores de Risco: ( ) Fumo ( ) Etilismo ( ) Outras Drogas / Quais? 7 ± Anamnese / Exame Físico: a) Sistema Neurológico: ( ) lúcido ( ) orientado ( )confuso ( ) agitado ( ) desorientado ( )pupilas midríase ( )pupilas anisocoricas b) Sistema Respiratório: ( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéia ( ) Outros: - Ausculta Respiratória: ( ) Estertores ( ) roncos ( ) sibilos ( ) outros: - Localização: ( ) Secreção/características: ( ) Toss e/características:

( ) Estresse

( ) Obesidade

( ) Desnutrição

( )Sedentarismo

/ Pulsos Periféricos: Extremidades: ( ) Aquecida ( ) Frias Perfusão: ( ) >3 segundos ( ) <3 segundos Mucosas: ( ) coradas ( ) hipocoradas ( ) úmidas ( ) secas ( ) outros: Acesso venoso: Edema: d) Sistema Gastrointestinal: Alimentação / Dieta: Abdome: ( ) arredondado ( ) globoso ( ) escavado ( ) plano ( ) flácido ( ) timpânico ( ) Não timpânico ( )RHA .Evolução .( ) RHA+ Localização: Eliminação Intestinal: ( ) presentes ( ) ausentes Frequência: Características: e) Sistema Urinário: Sonda vesical: ( ) Sim ( ) Não Eliminação urinária: Frequência: Características: f) Sistema Musculo-Esqueletico : MMSS: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada unilateral ( )outros: MMII: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada unilateral ( )outros: Pele: ( ) palidez ( ) Cianose ( ) Icterícia ( ) Assaduras ( ) Integridade Cutân ea 8 ± Reações Humanas no decorrer da semana: 9 ± Diagnósticos de enfermagem (Prioritários): 10 ± Prescrição de Enfermagem: 11 .c) Sistema Cardiovascular: FC:____ PA:____x____mmhg.

12 ± Resultados Esperados: 13 ± Considerações Finais .

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