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NIVELES GANGLIONARES

El siguiente paso es conocer las estructuras que deben resecarse, es decir, los ganglios linfáticos y sus
localizaciones más comunes. Nosotros consideraremos la clásica división en niveles ganglionares.
Nivel I: Ganglios submentonianos y submandibulares.
Nivel II: Ganglios yugulares superiores o yugulo-digástricos, suboccipitales y mastoideos.
Nivel III: Ganglios yugulares medios o yugulocarotideos medios.
Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores, yugulocarotideos inferiores o supraclaviculares mediales.
Nivel V: Ganglios del triángulo supraclavicular o triángulo posterior.
Nivel VI: ganglios para y peritraqueales.

Fig. Cadenas ganglionares. Principales estructuras anatómicas del cuello y niveles ganglionares

TIPOS DE VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL

Podemos distinguir los siguientes tipos:


VACIAMIENTO RADICAL DE CUELLO
Consiste en la resección de 4 o 5 niveles ganglionares. Dentro de esta variedad consideraremos:
A- Convencional o clásico: supone la exéresis de los niveles I, II, III, IV y V, junto con el músculo ECM
(esternocleidomastoideo), la vena Yugular Interna y el nervio Espinal.
B- Modificado o funcional: incluye la resección de los niveles I, II, III, IV y V, preservando una o más de las
estructuras no linfáticas:
* Tipo I: conserva el nervio Espinal
* Tipo II: conserva el nervio espinal y el músculo ECM.
* Tipo III: conserva nervio Espinal, músculo ECM y vena Yugular interna.

DISECCIÓN SELECTIVA DEL CUELLO


En esta variante se procede a la exeresis de algunos niveles ganglionares:
* Supraomohioidea: resección de los niveles I, II y III
* Anterolateral: resección de los niveles II, III y IV.

DISECCIÓN LIMITADA
Resección de no más de 2 niveles ganglionares.

Fig. Esquema de las áreas de vaciamiento. (1) Vaciamiento radical, (2) Vaciamiento
Supraomohioideo, (3) Vaciamiento anterolateral.
En definitiva, consideraremos que a pesar de la radicalidad que se persigue con la técnica, ésta es relativa ya
que se estima que aproximadamente un 10% de los ganglios no son extirpados, sin embargo, la repercusión
que esto pueda tener en el resultado final del tratamiento parece, según los estudios realizados, que no es
relevante. En cualquier caso, depende de la naturaleza, localización y tratamiento de la neoplasia primaria.
Otro aspecto importante que hemos de considerar es que, cuando existen interferencias al flujo linfático
(cicatrices previas, inflamación, trombos, irradiación, metástasis, etc.), pueden desarrollarse trayectos
linfáticos alternativos: en estos casos la intervención deberá de ser lo más radical posible.

DIAGNÓSTICO DE LA AFECTACION GANGLIONAR

Conocidas la localización de los ganglios, su distribución y clasificación, la relación de su afectación con el


pronóstico y las indicaciones más usuales del vaciamiento cervical, consideraremos a continuación cómo
proceder al diagnóstico de dicha afectación ganglionar:
Lo primero y fundamental es el examen clínico del cuello, por palpación de las diferentes áreas ganglionares.
Generalmente, y para un médico experimentado no pasarán desapercibidos ganglios mayores de 1 o 2 cm. Los
de menor diámetro, así como aquellos que se hallen bajo estructuras como el músculo esternocleidomastoideo
serán difíciles de localizar.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC)


Los criterios de malignidad son:
Ganglio mayor de 1,5 cm en las zonas I o II.
Ganglio mayor de 1 cm en el resto de las zonas.
Áreas de necrosis central
Agrupamiento de 3 o más ganglios.
Cuando la relación entre el diámetro axial y el transversal del ganglio tienda a 1, es decir cuanto más
redondeada sea la morfología del ganglio.

R.M.N. (Resonancia Magnética Nuclear)


Con menor aplicación que la TAC.

ECOGRAFIA + PAAF (punción aspiración con aguja fina)


Es la técnica más fiable, con mayor especificidad y sensibilidad (puede detectar nódulos de hasta 0.5 cm de
diámetro). Por ello es capaz de diagnosticar la enfermedad ganglionar en estadios más precoces.

P.E.T. (Tomografía por emisión de Positrones)


Es la técnica que ofrece una sensibilidad y especificidad mayores, sin embargo, la disponibilidad escasa de
esta tecnología y su alto costo limitan su uso actualmente.

QUISTES Y FISTULAS CONGÉNITOS FACIALES Y CERVICALES

INTRODUCCIÓN
Las masas cervicofaciales constituyen un conjunto de lesiones diversas en cuanto a su origen, evolución y
tratamiento específico. Podemos catalogarlas en cuatro categorías: masas inflamatorias ganglionares,
adenopatías metastasicas, malformaciones congénitas cervicofaciales, y tumores de partes blandas de cabeza
y cuello.

CLASIFICACION
Existen multitud de clasificaciones de los quistes congénitos del área cervicofacial, pero su elemento común
es el de incluir tan solo los quistes derivados de los arcos branquiales y el quiste del conducto tirogloso.

FISTULAS, SENOS Y QUISTES BRANQUIALES:

Son lesiones congénitas debidas a la persistencia del seno cervical, siendo formadas por tejido epitelial
ectodérmico, si se mantienen conexiones con la superficie nos encontraremos con una fístula que drena
intermitentemente al exterior en algún punto de la superficie anterior del esternocleidomastoideo. Si la
conexión es con el interior, con el sistema de bolsas de Ratcke nos permite clasificarlos en conexiones con la
segunda, tercera, cuarta o sexta bolsa.
La conexión con la 2 ª bolsa determina que desde el quiste ascienda la fístula siguiendo la vaina carotídea,
delante de la carótida interna y sobre la bifurcación (3er arco) hasta que llega al nervio hipogloso vira sobre el
y horada la pared faringea desembocando en la fosa amigdalina (2º arco).
La conexión con la 3 ª bolsa pasa detrás de la carótida interna vira sobre el hipogloso y desciende hacia la
faringe entrando en la región del seno piriforme a nivel de la membrana tirohioidea más craneal que la rama
laringea superior (4º arco).
Las conexiones con la bolsa 4 y 6 son teóricamente posibles pero implicarían que tras virar sobre el hipogloso
descendieran hasta la raíz del cuello o al mediastino anterior. Las fístulas branquiales están siempre
presentes al nacimiento. Pueden ser unilaterales o bilaterales. El orificio externo asienta en el tercio medio o
inferior del músculo esternocleidomastoideo. Los quistes branquiales se manifiestan por lo general en el
adulto, en muy pocos casos en niños. Suelen ser 4-5 veces mas frecuentes que las fístulas branquiales. Se
encuentran ubicados en la cara superficial de la vaina carotídea, profundos con respecto al borde anterior del
esternocleidomastoideo, a la altura de su tercio medio. Se presentan como masas lisas más o menos
redondeadas, fluctuantes, blandas e indoloras y con cierta movilidad lateral. Hay que establecer el diagnostico
diferencial con adenopatías, higroma, lipomas y hemangiomas. Tanto las fístulas como los quistes branquiales
pueden infectarse. Cuando ocurra esto debe tratarse con antibióticos antes de realizar su tratamiento
definitivo, siendo necesario en algunos casos proceder a su evacuación. Debemos completar la exploración
con una punción aspiración con aguja fina (PAAF), que nos informara de células epiteliales cuboideas
características de la pared del quiste, y la tomografía axial computerizada que nos definirá sus relaciones y la
presencia de adenopatías acompañantes.

Quiste branquial de 2º arco, cubierto por el músculo platisma, en lateral el ECM y en


Profundidad la yugular interna y la carótida.

El tratamiento es siempre quirúrgico, para los quistes branquiales, se practica una incisión transversal
siguiendo un pliegue de la piel del cuello. Esta exeresis no suele ser fácil, por el contrario requiere todos los
cuidados que requiere la cirugía del cuello en la encrucijada carotídea.

QUISTES ASOCIADOS A ESTRUCTURAS GLANDULARES

Estos quistes, en ocasiones adquiridos y en otras de origen congénito, son lesiones con características propias,
asociadas a glándulas endocrinas como son la tiroides, paratiroides y timo, y las asociadas a glándulas
salivales. Su correcto diagnóstico, permitirá su adecuado tratamiento quirúrgico.

QUISTES TIROIDEOS:
En la parte inferior del cuello podremos encontrar formaciones nodulares con características especiales, como
son los quistes tiroideos, nuestro objetivo será por una parte reconocer su relación con esta glándula y por otra
el conseguir un diagnostico diferencial con las neoplasias tiroideas. Contamos con una serie de exploraciones
precisas para llegar a un correcto diagnostico: la Ecografía asociada a la punción con aguja fina, la
tomografía axial computerizada (TAC) sin contraste, la Gammagrafia tiroidea y las pruebas analíticas
hormonales. Cualquier aumento palpable de tamaño de la glándula tiroides nos hace plantearnos las siguientes
situaciones, un aumento acusado y homogéneo con o sin captación en la gammagrafia es habitual en mujeres
jóvenes y no es considerado patológico. Debemos completar la exploración con una punción aspiración con
aguja fina, que nos informara de células epiteliales cuboideas características de la pared del quiste, y la
tomografía axial computerizada que nos definirá sus relaciones y la presencia de adenopatías acompañantes
nos orienta hacia un hipertiroidismo. Si encontramos un nódulo fijo duro e hipocaptante pensaremos en
neoplasia tiroidea, si este nódulo es hipercaptante, y con características quísticas en la ecografía, las
posibilidades de lesión maligna son mas bajas apuntando a un adenoma toxico, y por ultimo la presencia de
múltiples lesiones hipercaptantes o zonas captantes y zonas frías (antiguas hemorragias intraquisticas) traduce
la presencia de una tiroides multiquistica, en estos casos la frecuencia de malignidad es menor, y la indicación
quirúrgica surge por motivos compresivos o estéticos. La cirugía tiroidea dependerá del quiste pudiendo
realizarse desde una enucleación (raro), una hemitiroidectomia, una tiroidectomía subtotal o total.

QUISTES PARATIROIDEOS:
Constituyen una rareza, y se caracterizan por ser clínicamente como los nodulos tiroideos, sin embargo al
realizar una punción aspiración, es frecuente obtener en el liquido del quiste niveles elevados de hormona
paratiroidea, esto añadido a que al realizar una TAC se aprecia su independencia de la glándula tiroides, en
algunos casos presenta hiperparatiroidismo, pero este cuadro es mas frecuente en los adenomas y
cistoadenomas. El tratamiento es quirúrgico y rigen las mismas consideraciones que en la cirugía tiroidea.

QUISTES TIMICOS:
Son formaciones quísticas uniloculares o multiloculares cubiertas de epitelio escamoso o cuboideo, con
contenido liquido claro o turbio y generalmente unilaterales. Proceden de la implantación ectópica de las
células timicas aberrantes. Se localizan a lo largo de una línea imaginaria que une el ángulo de la mandíbula
con la porción central del cuello. Suelen ser asintomáticos, excepto cuando se infectan o crecen rápidamente.