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boleto do cartão bom

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Requisição 2011 Estudante: SALATIEL VIDAL BRITO RG 477536906 Data de Entrega na Escola _____/_____/ 20____ Número do Lote

CARIMBO DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO

2.711.697
Valor: R$ 13,50

REQUISIÇÃO ELETRÔNICA DO CARTÃO BOM ESCOLAR 2011 Região Metropolitana de São Paulo - 2.711.697

Instituição: UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO - MM (4465) Curso: (5) Graduação Superior Estudante: SALATIEL VIDAL BRITO RG: 477536906 Mãe: MARIA APARECIDA DA CONCEICAO BRITO Município: DIADEMA E-mail: salatiel_vidal@hotmail.com Fone Res: 27586706 Data Nasc.: 13/12/1985 Pai: JOSE VIDAL BRITO CEP: 09940400 Fone Com: Sexo: masculino

2.711.697

Endereço:R. AMEIXEIRAS, DAS, 465 - JARDIM SANTA RITA

Linha(s): 051 - DIADEMA (VILA SAO JOSE) - SAO PAULO (SAUDE)

COLE AQUI SOMENTE FOTO 3X4 RECENTE Não grampear A foto será digitalizada

ANEXE: y Cópia do RG ou protocolo acompanhado da cópia da Certidão de Nascimento, ou RG escolar emitido pela Secretaria de Estado da Educação acompanhado da Certidão de Nascimento. y Cópia do comprovante de endereço com CEP, em seu Nome /Responsável atualizado. ENTREGUE ESTE FORMULÁRIO EXCLUSIVAMENTE NA SUA INSTITUIÇÃO DE ENSINO. SOLICITAÇÃO / DECLARAÇÃO DO ESTUDANTE - 2.711.697 Eu, SALATIEL VIDAL BRITO, solicito a concessão do benefício para aquisição do passe escolar junto às empresas concessionárias, permissionárias ou autorizadas das Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo. Declaro que o passe escolar será por mim ut ilizado exclusivamente no trajeto Residência-Instituição de Ensino e vice-versa, e que tenho conhecimento de que o passe escolar é de uso pessoal e intransferível, não podendo ser cedido ou comercializado com terceiros. Tenho conhecimento ainda que a utilização do benefício está sujeita às normas estabelecidas pela EMTU/SP, por meio do Manual de Orientação à Instituição de Ensino e aos Estudantes/Professores-2011. USO EXCLUSIVO DA EMTU/SP REQUISIÇÃO DEVOLVIDA (17) 1ª vez _____/_____/_____ 27-Falta pagamento 101-Falta xerox do comprov.end. 121-Falta xerox do RG 142-Falta Declaração/Certif.EnsinoMédio 152-Requisição indevida 2ª vez _____/_____/_____ REQUISIÇÃO RETIDA (15) Motivo:______________________ ____________________________ Doc. gerado em 11/3/2011 Autenticação Mecânica

154-Empresa fora do trajeto 155- Falta xerox do RG e do comp. endereço 172-Falta comprovante Curso de Pós-Grad. 618-Ensino à distância 143-Falta foto

|
Cedente Emp.Metrop.Transp.Urb. Data Documento 11/3/2011 Uso Banco

| 001-9 00190.00009 02186.679250 62711.697185 4 49180000001350
Vencimento

Local de Pagamento QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO S/A - EMTU/SP CGC: 58.518.069/0002-72 Número do Docto Espécie Docto 2711697 ND Carteira 18 Espécie R$

26/3/2011
Aceite N Quantidade X Data Processamento 11/3/2011 Valor Agência / Código Cedente 1897-X / 020018-2 Nosso Número 21866792562711697 Valor do Documento R$ 13,50 (+) Outros Acréscimos (-) Descontos/Abatimento

Texto de Responsabilidade do Cedente Não receber após 26/3/2011. Após vencimento preencher outro formulário.

ATENÇÃO: CASO O PAGAMENTO EFETUADO SEJA INFERIOR A R$ 13.JARDIM SANTA RITA . AMEIXEIRAS. DAS. Sacado SALATIEL VIDAL BRITO RG 477536906 R.DIADEMA Sacador/Cedente (+) Mora/Multa (=) Valor Cobrado Autenticação Mecânica / FICHA DE COMPENSAÇÃO . Acompanhe seu pedido no site.50 SUA REQUISIÇÃO NÃO SERÁ PROCESSADA. 465 .

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