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FUNÇÃO RENAL E MARCADORES BIOQUÍMICOS

Anatomia do sistema urinário


FUNÇÕES DOS RINS:
 Regulação do ambiente fluídico interno (água,
eletrólitos, equilíbrio ácido-base.
 Excreção de produtos do metabolismo de
proteínas e ácidos nucléicos (uréia, creatinina,
creatinina, ácido úrico, sulfato, fosfato).
 Endócrina: produção de hormônios/ regulação por hormônios.
Também:
 Retêm metabólitos importantes: glicose, aminioácidos,
proteínas.
 Metabolizam e eliminam várias drogas e toxinas.

Formação da Urina
• Filtração do plasma
• Ultrafiltrado < 15.000 PM
• 170 a 200 L
• Reabsorção pelos túbulos
• 0,4 a 2 L de urina
• Certas substâncias são secretadas pelo túbulo proximal
Ex.creatinina aumentada
ADH – hormônio antidiurético

Testes Laboratoriais para avaliação da função renal

A) Excreção de Elementos Nitrogenados não Protéicos

B) Excreção de Proteínas

Excreção de Elementos Nitrogenados não Protéicos

1. URÉIA
ORIGEM SÍNTESE: fígado
EXCREÇÃO:
Renal: Filtrada livremente nos glomérulos
~40% é reabsorvida por difusão passiva

APLICAÇÃO CLÍNICA
 Método de acompanhamento na avaliação da função renal

 Limitada pela variabilidade de seus níveis no sangue ⇓ fatores não renais

 “ Parâmetro muito sensível de função renal, seu níveis alteram antes da creatinina”

 Doenças renais // hemodiálise


〉 mais rapidamente // ∫ mais rapidamente
HIPERUREMIA – HIPERAZOTEMIA
• FATORES EXTRA-RENAIS:
PRÉ-RENAL
PÓS-RENAL
• FATORES RENAIS

PRÉ-RENAL
não ocorre creatinina

• Dieta rica em proteínas


• Desidratação
• Oferta deficiente de sangue ao rim- ICC
• Hemorragia gastrointestinal
• Choque
• Aumento do catabolismo protéico
RENAL
∫ filtração glomerular 
Doença renal aguda ou crônica 

• Glomerulonefrites
• Insuficiência renal
• Necrose tubular aguda
• Pielonefrite
• Rim policístico
PÓS-RENAL
níveis mais uréia que creatinina
Obstrução na saída da bexiga
(cálculos, carcinoma, coágulos, estenose uretral)

• Obstrução uretral
(cálculos, coágulos, tumores da bexiga)

Obstrução: difusão retrógrada da uréia

HIPOUREMIA OU HIPOAZOTEMIA
• Hepatopatia grave

• Gravidez (fisiológico)
• Regime protéico
• Redução do catabolismo protéico

DETERMINAÇÃO LABORATORIAL
Variáveis pré-analíticas: ausência de jejum, ingestão excessiva de proteínas, medicamentos, amostras
antigas ou mal conservadas.

AMOSTRA: SORO ou plasma (heparina), URINA (24 horas)


VALORES DE REFERÊNCIA:
Soro: 15 a 40 mg/dL/ 2,49 a 6,64 mmol/L
Urina: 26 a 43g/24h
2. CREATININA
ORIGEM: creatina
CREATINA: sintetizada no fígado, rins e pâncreas ◊ células musculares, cerebrais.

EXCREÇÃO:
• Filtração glomerular
• Secreção tubular distal
(teores elevados)

IMPORTÂNCIA CLÍNICA
Avaliação da função renal
Marcador mais específico
Velocidade de formação e excreção cte
Excreção é proporcional à massa muscular
Relativa independência a certos fatores: dieta, hidratação

〉 〉 Níveis plasmáticos ⌠ ∫ velocidade filtração glomerular

Doenças renais// hemodiálise


Transplante renal: 2mg/dL◊ início de rejeição
HIPERCREATINEMIAS
• FATORES EXTRA-RENAIS:
PRÉ-RENAL
PÓS-RENAL
• FATORES RENAIS
FATORES PRÉ-RENAIS
• Necrose muscular esquelética ou atrofia
• Choque
• Insuficiência cardíaca congestiva
FATORES PÓS-RENAIS
• Hipertrofia Prostática
• Obstrução dos ureteres - cálculos
• Anormalidades congênitas que comprimem ou bloqueiam os ureteres.
DETERMINAÇÃO LABORATORIAL
Variáveis pré-analiticas: variações interindividuais na excreção de creatinina (idade, sexo, massa
corporal)
Paciente- 24 h antes: evitar exercício excessivo, ingestão excessiva carne vermelha

Amostras: SORO ou plasma, URINA

VALORES DE REFERÊNCIA
Homens: 0,7 a 1,2 mg/dL ou 62 a 106 mmol/L
Mulheres: 0,6 a 1,1 mg/dL ou 53 a 97 mmol/L
Crianças: 0,4 a 1,0mg/dL ou 36 a 88 mmol/L

5mg/dL: prognóstico fatal a curto prazo


indicativo de insuficiência renal

Urina: Homens: 21 a 26mg/Kg peso/24h


Mulheres: 16 a 22 mg/Kg peso/24h
Relação uréia/creatinina:
Uréia soro (mg/dL)
Creatinina soro (mg/dL)
VR: 25 a 45
Aplicação clínica:
Identificar a azotemia como pré ou pós renal.
Pré-renal: 〉 relação, creatinina normal
Pós-renal: 〉 relação, creatinina〉 , uréia > creatinina
∫ Relações: baixa ingestão proteínas, jejum prolongado ou grave doença hepática, com uréia ∫ e creatinina
normal.
AVALIAÇÃO TFG – GFR
Depuração: volume de plasma a partir do qual uma determinada substância pode ser eliminada (depurada)
na urina por unidade de tempo.

Marcador ideal:
 Não deve ser reabsorvido nem excretado pelo túbulo renal.
 Não deve sofrer eliminação extra renal.
DEPURAÇÃO OU CLEARENCE DE CREATININA
Método mais utilizado
Formação e excreção constante

Limitações:
 Variáveis laboratoriais
 Não depende do fluxo urinário mas uma pequena fração é secretada pelos túbulos ativamente
 Consumo de tempo e dificuldade na interpretação.
Determinação Laboratorial
Variáveis pré-analíticas: variação biológica (20-25%), coleta inadequada da amostra de urina, idade.

Procedimento:
1- Hidratação: pelo menos 600 mL de água/dia, além da ingesta habitual, durante o período de colheita da
urina.
2- Evitar café, chá e drogas.
3- Esvaziar a bexiga completamente e anotar o horário.
4- Coletar toda a urina durante um período determinado (pelo médico – 4 a 24 h) – e hidratar o paciente.
5- Anotar o volume de urina em mL/min
6- Determinar a concentração da creatinina urinária.
7- Determinação a concentração da creatinina plasmática. O soro deve ser obtido em qualquer momento
da coleta da urina.
RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE:
• Interrupção medicamentos interferentes.
• Bom estado de hidratação
• Dieta isenta de carne.
• Evitar chá, café e drogas antes do teste.
• Amostra de urina de 24 hs: refrigerador
CÁLCULO:
U x V x 1,73
--------------- = ml/min/1,73m2
PxA

U – creatinina na urina (mg/dL)


V – volume da urina (ml/min)
P – creatinina no plasma (soro)
A – superfície corporal paciente (m2)

Área de superfície corporal:


A = P 0,425 x H 0,725 x 0,007184(1)
Onde:
P = peso em quilogramas
H = altura em centímetros

A área também pode ser calculada através de namogramas.


VALORES DE REFERÊNCIA:
Homens: 95 a 140 mL/min/1,73m2
Mulheres: 90 a 130 mL/min/1,73m2
Valores Críticos: < 28 mL/min/1,73m2
Crianças acima de 1,5 anos: 55 a 85 mL/min/1,73m2
INFLUÊNCIAS NA DOSAGEM DE CREATININA SÉRICA E NA DEPURAÇÃO DA CREATININA

INFLUÊNCIAS ENDÓGENAS: sexo, idade, gravidez, exercícios físicos, massa muscular, ingestão de
alimentos.

INFLUÊNCIAS ANALÍTICAS: drogas (ciclosporina A, cafelosporina, aspirina, ácido ascórbico),


bilirrubina, glicose, cetoacidose, lipemia, ácido úrico.

INTERFERÊNCIA NA DEPURAÇÃO: redução da depuração (trimetoprim, cimetidina, quinidina,


procainamida); aumento da depuração (gravidez, exercícios físicos).
CISTATINA C

- Parâmetro específico e sensível para avaliar GFR.

 Sintetizada em todas as células nucleadas.


 Produção constante.
 Não sofre influência alimentar e de medicamentos.
 Eliminada por filtração glomerular.
 Reabsorção tubular e catabolização rápida nas células tubulares proximais.

Aplicação clínica: avaliação da TFG

Amostra: soro ou plasma heparinizado


VR (soro): 0,6 a 1,0 mg/dL VR (urina): 0,03 a 0,3 mg/dL

Metodologia: Ensaio nefelométrico com partículas de látex-anticorpos policlonais


3. ÁCIDO ÚRICO
ORIGEM: purinas
SÍNTESE: fígado
FORMAÇÃO
Xantina oxidase
Guanina _> Xantina > Ác. Úrico
/\
Adenina > Hipoxantina
Reutilização das purinas ** Via de salvação

Hipoxantina-guanina
Fosforribosiltransferase >>>Nucleotídeos

Síndrome de Lesch Nyhan


• Deficiência da enzima
• Hiperuricemia
• Retardamento mental

OCORRÊNCIA:

• Plasma e Fluidos Corporais (pH 7,4):


sal sódico monovalente (urato monossódico)

• URINA (pH: 5,5 -6,5)


ác. úrico livre

EXCREÇÃO:
 TGI: ~200mg/dia (enzimas bacterianas – uricase, outras)
 RINS: ~500mg/dia
~10% eliminado na urina
APLICAÇÃO CLÍNICA:
Diagnóstico e acompanhamento do tratamento da Gota
Determinação Laboratorial
Variação pré-analítica: jejum muito prolongado, exercícios intensos, gravidez, falta de jejum, hemólise,
medicamentos.

Amostra: soro, urina, líquido amniótico e sinovial.

VALORES DE REFERÊNCIA
Soro: Homens: 2,5 a 7,0 mg/dL
Mulheres: 1,5 a 6,0 mg/dL
Urina: 250 a 750mg/24 h

METODOLOGIA: Enzimático- Trinder

Interferência metodológica in vitro: ac. ascórbico, levodopa, metildopa, cafeína, outras.


HIPOURICEMIA
1)Diminuição produção AU: deficiência enzimas na síntese de purina

2)Perda exagerada de AU
- Reabsorção tubular de urato diminuída ou ausente (Síndrome de Fanconi e doença de Wilson; carcinoma
do pulmão, leucemia mielóide aguda, uso de tetraciclina vencida, neoplasias).
- Secreção tubular de urato aumentada – deficiência de ADH, uso de drogas
3) Uso de drogas uricosúricas (alopurinol, 6-mercaptopurina ou azatioprina)

HIPERURICEMIA
1)Aumento na síntese do AU:
• Alterações enzimáticas específicas
- Diminuição das enzimas que atuam na reutilização das purinas
- Aumento das enzimas que atuam na formação do AU

• Aumento do metabolismo das nucleoproteínas


- Doenças hematopoiéticas e neoplásicas (〉 renovação celular, 〉 formação nucleoproteínas/
quimioterapia).
- Psoríase

• Dieta rica em purinas


2) Excreção diminuída do AU:
 Função renal alterada
- ∫ secreção tubular ou 〉 reabsorção
- Insuficiência renal

 Secundariamente:
• Drogas: reduzem excreção urinária (diuréticos tiazídicos, furosemida, salicilatos em doses
reduzidas).
• Cetoacidose (ác. b-hidroxibutírico) ou acidose láctica: suprimem secreção tubular do urato/
competição.
3) Outros fatores

Álcool: transitório ác. lático ◊ inibe secreção tubular de AU


Renoção ATP.
• Fatores genéticos , raça, sexo, idade, peso corporal, classe social

Diabetes – hiperuricemia transitória (cetoacidose)


Hiperlipidemia (75 a 85% dos hiperuricêmicos têm hipertrigliceridemia)
Hipertensão – 20 a 30% dos hipertensos
Outras
PATOLOGIA:

Hiperuricemia

UROLITÍASE

Gota
GOTA
FASES:
1. Hiperuricemia

2. Crises recorrentes de artrite aguda característica – líquido sinovial: cristais de urato monossádico
monohidratado intraleucocitário
3. Depósito de uratos (tofos) em torno das articulações causando deformidades

4. Urolitíase e doença renal (precipitação/ deposição cristais)


CLASSIFICAÇÃO:

Primária – hereditária
Secundária
Idiopáticas
OCORRÊNCIA:

sexo masculino, 40 anos


Raro: mulheres antes da menopausa e em crianças
10 a 20% - desenvolvem urolitíase
Menos de 5% - disfunção renal progressiva e fatal

EXAMES LABORATORIAIS

- Ác. Úrico: elevado


- Hemograma: leucocitose
- provas: atividade inflamatória
VHS, MUCOPROTEÏNAS, PCR
- Uricosúria- urina 24 hs

TRATAMENTO
• Redução purinas na alimentação
• Evitar bebidas alcoólicas
• Aumento da ingestão de líquidos
• Antiinflamatórios (indometacina) e analgésicos
• Medicamentos que ↓ produção AU: ALOPURINOL– inibe xantina oxidase
• COLCHICINA – bloqueia a fagocitose dos cristais de urato
• Probenicida ou outros uricosúricos – diminuem a reabsorção dos uratos no túbulo renal

CONSIDERAÇÕES:

MENTIRAS
-Pessoas que suam muito ou são muito coradas têm excesso de AU.
-Uma boa dieta para emagrecer, acompanhada de chás, resolve o problema de excesso de AU.
VERDADES
-Toda pessoa com gota pode ter problemas associados, como aumento de colesterol, Diabetes e pressão
alta.
-A Gota pode ser controlada.
-A Gota ocorre geralmente em pessoas obesas.

B) EXCREÇÃO DE PROTEÍNAS NA URINA


Proteinúria

Aplicação clínica:
Distinguir os tipos e as causas de uma proteinúria, permitindo
uma avaliação mais segura da gravidade da lesão renal.
Valor de Referência = 20 a 150mg/dia
/|
20-50% albumina
Proteínas de Tamm Horsfal (cél tubulares)
Proteínas secreção vaginal, prostática, seminal

Permeabilidade glomérulo: albumina urina


↓ Reabsorção tubular: proteínas de ↓ PM na urina

PROTEINÚRIA GLOMERULAR
〉 permeabilidade glomerular

- IgG (150.000Da)
- Albumina (66.000Da) *
- Transferrina (80.000Da)

*Síndrome nefrótica, Glomerulonefrite aguda e


crônica, Nefropatia Diabética- **Microalbuminúria

taxa albumina 30 - 300 mg/24 hs (microalbuminúria) é considerada


um indicador de nefropatia diabética.

PROTEINÚRIA TUBULAR
Túbulos: ι capacidade de reabsorção de proteínas de ι PM.

b2-microglobulina , a1-microglobulina
marcador

Aguda: queimaduras, pancreatite aguda,


uso de drogas nefrotóxicas
Crônica - irreversível: hereditária (Síndrome de Fanconi);
doença renal (pielonefrite crônica),
outras

b2-microglobulina na urina: marcador de função renal que pode ser


empregada para monitorar pacientes após transplantes renais, onde
a rejeição se manifesta pela redução da função tubular.
PROTEINÚRIA PRÉ-RENAL DE TRANSBORDAMENTO OU DE SOBRECARGA

Excessiva produção de proteínas de ι PM.

 Proteína de Bence Jones


 Hemoglobinúria
 Mioglobinúria
 Moderada:
 1,0 a 3,0g/24h
Proteína de Bence Jones
- Proteína termo reativa excretada na urina:
- Mieloma múltiplo, Leucemia mielóide, Linfomas malígnos- Algumas doenças monoclonais do grupo
não-neoplásico

Pesquisa da proteína na urina:


- Ácido sulfossalicílico
- Prova da solubilidade pelo calor:
40-60Cº: precipitação
100ºC: solubilização
- Eletroforese – pico homogêneo solitário
- Imunoeletroforese
- Imunofixação
PROTEINÚRIA PÓS-RENAL
Passam para a urina em algum ponto do tato urinário.
Cistite, prostatite, uretrite

PROTEINÚRIA BENIGNA:
PROTEINÚRIA TRANSITÓRIA:
Febre alta, exercícios rigorosos, gravidez, exposição ao frio

PROTEINÚRIA ORTOSTÁTICA
posição de pé, adolescentes altos e magros (lordose)

< 1g/ dia/ 24h

DETERMINAÇÃO LABORATORIAL

Variações pré-analíticas: postura, amostras de urina colhidas inadequadamente, medicamentos altitudes.


Amostras:

 Urina colhida por 4, 8 ou 12 h (acompanhamento de um paciente)

 Urina de 24 h: mais recomendada

 Amostas aleatórias: relação proteinúria/creatinúria


Metodologias de Ensaio:

 Método turbidimétrico: agente precipitante. Simples, rápido, razoavelmente exato.

 Método Químico: Biureto, Folin-Lowry : boa sensibilidade.

 Eletroforese

 Tiras reativas

 Outros
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GLOMERULAR

1. Creatinina

2. Uréia

3. Depuração da Creatinina

4. Cistatina C

5. Proteinúria: Albumina

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TUBULAR

1. Medida da osmolalidade no plasma e na urina


Aplicação: avaliar a capacidade de concentrar a urina (bom funcionamento dos túbulos, presença AVP)

Relação: osmolalidade urina/ osmolalidade plasma

Normal = 1,0 a 3,0 - Urina mais concentrada.


< 1,0: túbulos não estão reabsorvendo.

2. Teste da carga de ácido


Aplicação: diagnóstico da acidose renal tubular (secreção ∫ H+) ◊ acidose metabólica. pH
da urina: > 6,5.
Procedimento:
Administração oral de cloreto de amônia
Coletar urina durante 8 h seguintes
Medir pH
Normal: pH de pelo menos uma amostra < 5,3.
3. Proteinúria específica:
b2-microglobulina: marcador
〉 : lesão tubular

4.Glicosúria
• Diabetes mellitus
• Reabsorção tubular deficiente – glicosúria sem hiperglicemia (Síndrome de Fanconi, Nefropatia
tubular avançada)
• Outros

5. Cálculos renais
Causa de obstrução do trato urinário.
Aplicação: Investigação da etiologia.

Tipos:
• Fosfato de cálcio: hiperparatiroidismo primário, acidose tubular renal
• Magnésio, amônia e fosfato: infecções trato urinário
• Oxalato: hiperoxalúria
• Ácido úrico: hiperuricemia
• Cistina: distúrbio genético- Cistinúria
6. Aminoacidúrias
Normal: os aminoácidos do filtrado são reabsorvidos.

7. Urinálise
Glomerulonefrite Aguda

Lesão da membrana glomerular


Crianças e adultos jovens
Ocorre após infecção do trato respiratório ou outras infecções graves por antígenos bacterianos
Doenças sistêmicas com complexos imunitários (LES)

 Oligúria
 Forte hematúria Piúria, sem bacteriúria
 Forte Proteinúria (<3g/dia)
 Cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e leucocitários.
 Retenção de sódio e água – edema
 Elevação de uréia, creatinina e potássio.
 Dosagem ASO: pode ser positiva (infecções estreptocócicas).
 Hemograma: leucocitose com neutrofilia e linfopenia
Glomerulonefrite Crônica

Distúrbios que produzem lesões recidivantes ou permanentes nos glomérulos- perda progressiva.
Evolução longa.

Ex: lesão da membrana glomerular pela deposição de IgA.

Pode resultar de várias doenças glomerulares.

 Retenção de sódio e água – edema


 Elevação de uréia, creatinina e potássio.
 Hematúria
 Níveis séricos de IgA elevados
 Proteinúria variável
 Variedade de cilindros
 〈 PA
SÍNDROME NEFRÓTICA
Lesão tubular e glomerular

Causas: distúrbios circulatórios que afetam a pressão e o fluxo de sangue para os rins; doença glomerular
primária; doenças sistêmicas (diabete melito, LES)

Soro: ↓ acentuada albumina


Hiperlipidemia
Retenção de sódio e água – edema
Elevação de uréia, creatinina e potássio.
Urina:
• Proteinúria maciça- > 3,5 g/dia
• Lipidúria
• Cilindros gordurosos
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)
É uma falha na função renal por um período de horas ou dias.

Pode ser revertida.


DIAGNÓSTICO:

 Uréia 〉 〉
 Creatinina 〉 〉
 Acidose metabólica: incapacidade de excretar H+.
 〉 Ca+ : ∫ taxa filtração glomerular

 Osmolalidade 〉

CONTROLE:
 Monitoramento: Creatinina, sódio (soro, urina), potássio (soro, urina), bicarbonato, osmolalidade.
 Diálise

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

 Destruição progressiva e irreversível do tecido renal por doença.


 Desenvolve-se ao longo de meses ou anos.
 Não tratada (diálise, transplante) ◊ morte
 Pacientes podem não apresentar sintomas até a FG∫ ∫

CONSEQUÊNCIAS
 Sódio: geralmente ∫ (retém capacidade de reabsorver)
 Água: sobrecarregados ou depletados
 Acidose metabólica: ∫ reabsorção bicarbonato e secreção de H+
 ∫ Cálcio e 〉 Fosfato: ∫ 1,25 diidroxicolecalciferol
 Anemia: deficiência de eritropoietina
Síndrome Urêmica
Neurológica Central
• Sonolência, coma
• Diver. ativ. cognitiva
• Perda memória
• Tremores, miolomas
• Convulsão
• desorientação, confusão
• Apnéia do sono
Cardiovascular
• Aterosclerose acelerada
• Miocardiopatia
• Pericardite
Hematológica
• Anemia
• Quimiotaxia neutrofílica
• Alt. função linfócitos
• Diátesis hemorrágica
• Disfunção plaquetária
Neurológica Periférica
• Neuropatia sensomotora
• Disestesias
• Soluço
• Pernas inquietas
• Fadiga muscular
Dermatológica
• Prurido
• Calcificação distrófica
• Alt. pigmentação
• Cabelo seco, quebradiço
Oftámica
• Calcificações conjuntival
• Calcificações corneal
Endocrinológica
• Hiperparatireoidismo secundário
• Intolerância aos carbohidratos
• Resistência insulínica
• Dislipemias
• Metab. tirocino periférico alterado
• Atrofia testicular
• Disfunção ovariana
• Amenorréia, dismenorréia
Pulmonar
• Edema pulmonar
• Pneumonite
• Pleurite fibrinosa
Gastrintestinal
• Anorexia, náuseas e vômitos
• Estomatite, gengivite
• Parotidite
• Gastrite, duodenite, úlcera pética