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Trauma (1ª
parte)
Introdução
A equipe que atende a um politraumatizado deve ter dois tipos de lesões em mente.
O primeiro tipo são aquelas facilmente identificáveis ao exame físico, permitindo
tratamento precoce. Já o segundo tipo de lesões são aquelas ditas potenciais, ou
seja, não são óbvias ao exame mas podem estar presentes pelo mecanismo de
trauma sofrido pelo paciente. Dependendo do grau de suspeita destas lesões pela
equipe, danos menos aparentes podem passar desapercebidos, sendo tratadas
Cavitação
Permutas de energia
Trauma Fechado
· impacto frontal
· impacto traseiro
· impacto lateral
· impacto angular
· capotamento
· ejeção
A vítima escorrega para baixo de tal forma que suas extremidades inferiores (joelho
e pés) sejam o primeiro ponto de impacto. Nestas condições, as lesões mais
comuns são: fratura - luxação do tornozelo, luxação do joelho, fratura de fêmur e
luxação posterior do acetábulo.
Após a trajetória acima, a vítima é projetada para frente e seu tronco se choca
contra o volante ou painel. Deste forma, seu crânio se choca contra o pára-brisas,
levando a lesões do segmento cefálico e/ou coluna cervical. Ao mesmo tempo, o
tórax e o abdome se chocam contra o volante ou painel.
Impacto angular: neste tipo de impacto, ocorre um misto dos padrões estudados
acima.
Capotamento: nestas situações, o ocupante se choca contra qualquer parte da
cabine, causando deslocamentos violentos e múltiplos, o que leva à lesões mais
graves.
• Colisões de motocicletas
• Pedestres
• Mecanismos de Contenção
Até agora, foram descritas lesões em pacientes que não usavam mecanismos de
contenção no momento do impacto. Mas, com a propagação do uso destes
dispositivos, houve uma grande redução da morbi-mortalidade dos pacientes
vitimas de acidentes.
O cinto de dois pontos é eficaz nas colisões laterais, mas nos outros tipos de
colisões, podem ocorrer lesões graves de cabeça e pescoço. Em vista disto, faz-se
necessário o uso do cinto de três pontos. Este tipo de dispositivo reduz muito a
gravidade das lesões de tórax, pescoço e cabeça quando utilizados corretamente.
Existem muitos relatos de lesões pelo uso do cinto, tais como fratura das clavículas
e contusão miocárdica. Entretanto, se a vítima estivesse sem ele, dificilmente teria
sobrevivido. O uso inadequado da faixa diagonal pode resultar em graves lesões
cervicais.
Alguns veículos contam com barras laterais de reforço. Isso diminui as lesões
produzidas pela projeção da carroçaria para dentro da cabine.
Em vista disto, para uma proteção mais completa, os usuários dos veículos devem
usar o cinto de três pontos de maneira correta e se possível o “air-bag”. Cabe
ressaltar que estes dispositivos são projetados para adultos. Portanto crianças
devem trafegar no banco traseiro utilizando mecanismos contensores adequados ao
seu tamanho.
• Quedas
Vítimas de queda estão sujeitas a múltiplos impactos e lesões. Nestes casos, devem
ser avaliados:
· Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de lesões, visto que a
velocidade em que a vítima atinge o anteparo é proporcionalmente maior e
consequentemente a desaceleração.
· Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a
suspeita de algumas lesões. Quando ocorre o primeiro impacto nos pés, ocorre uma
fratura bilateral dos calcâneos (“Síndrome de Don Juan”). Após, as pernas
absorvem o impacto, levanto a fraturas de joelho, ossos longos e quadril. A seguir
o corpo é flexionado, causando fraturas por compressão da coluna lombar e
torácica. Já quando a vítima bate primeiramente as mãos resulta em fraturas
bilaterais do rádio (Fratura de Colles). Nos casos em que a cabeça recebe o
primeiro impacto ocorre lesões de crânio e coluna cervical.
• Explosões
Esta ocorrência não é exclusiva dos tempos de guerra. Devido à violência civil, às
atividades terroristas e ao transporte e armazenamento de materiais explosivos, as
explosões ocorrem de modo rotineiro. Elas resultam da transformação química,
extremamente rápida, de volumes relativamente pequenos de materiais sólidos,
semi-sólidos, líquidos ou gasosos que rapidamente procuram ocupar volumes
maiores. Tais produtos, em rápida expansão, assumem a forma de uma esfera, a
qual possui no seu interior uma pressão muito mais alta que a atmosférica. Na sua
periferia, se forma uma fina camada de ar comprimido que atua como uma onda de
pressão que faz oscilar o meio em que se propaga. A medida em que se afasta do
local de detonação, a pressão rapidamente diminui (à 3ª potência da distância). A
fase positiva pode atingir várias atmosferas com duração extremamente curta. A
fase negativa é de duração mais longa.
• Lesões no esporte
Esportes que envolvem alta velocidade (ex. esqui, skate, ciclismo) levam a lesões
similares às causadas por motocicletas, já descritas anteriormente.
Uma importante pista para suspeita de lesões são os danos ocorridos nos
equipamentos. A quebra por exemplo de um capacete, evidencia a violência do
impacto, bem como sua localização e mecanismo de trauma envolvido.
· Quais outras lesões podem ter sido produzidas pela troca de enrgia estimada;
· Quais lesões podem ter sido produzidas por movimentos ocorridos (hiperflexão,
hiperextensão, etc.).
Trauma Penetrante
Níveis de Energia
O vácuo criado pela cavitação, leva fragmentos de roupa, bactérias, etc. para
dentro da lesão.
A distância também é importante. Quanto maior, menor será a velocidade do
projétil., diminuindo as lesões.
· Tórax: (1) Pulmões: devido à sua baixa densidade, o projétil entra sem causar
grandes lesões. Mas do ponto de vista clínico, estas são muito importantes,
principalmente pelas alterações do espaço pleural (ex. pneumotórax, hemotórax,
etc.). (2) Estruturas vasculares: pequenos vasos não são firmemente fixados à
parede torácica, podendo ser afastados do objeto lesivo sem sofrerem grandes
danos. Já os grandes vasos (ex. aorta, cavas) não podem se mover facilmente,
sendo mais suscetíveis à lesões. O miocárdio quando atingido por armas potentes,
sofre lesões que levam à exasangüinação imediata. Mas, quando atingido por
armas mais leves (ex. estiletes, facas, calibre 22), devido à sua contração, reduz o
tamanho das lesões permitindo que a vítima chegue viva ao hospital. (3) Esôfago:
sua poção torácica pode ser penetrada, derramando seu conteúdo na cavidade
torácica. Os sinais e sintomas desta lesão podem aparecer tardiamente (horas ou
dias após). Portanto, mesmo sem estes sinais, tais lesões devem ser suspeitadas e
investigadas, permitindo tratamento precoce, o que previne muitas complicações
graves (ex. mediastinite).
Geralmente, os orifícios de entrada são lesões ovais ou redondas, cercadas por uma
área enegrecida (1 a 2 mm de extensão) devido à queimadura e/ou abrasão do
tecido. Dependendo da distância da arma, podemos ter aspectos diferentes. Se
muito próximo ou encostado à pele, gases são forçados para dentro do subcutâneo.
A explosão deixa uma visível queimadura na pele. Quando ocorre de 10 a 20 cm
pode ser visto um pontilhado (tatuagem) devido às partículas de pólvora lançadas
em ignição. Estas características podem variar de acordo com a vestimenta da
vítima. Já o ferimento de saída tem um aspecto estrelado, sem as alterações
mencionadas acima.
Para fins médico-legais, uma lesão só pode ser dita de entrada ou saída em duas
situações: quando há somente uma lesão ou quando se tem documentação
histológica da presença de queimadura por pólvora ao redor da lesão.
Guia de Informações
· Impacto:
· Queda:
Qual a altura ?
· Explosões:
· Penetrantes:
Referências Bibliográficas
2. FELICIANO, D.V.; WALL, M.J.Jr. Pacient of injury. In: MOORE, E.E.; MATTOX
K.L.; FELICIANO,D.V. Trauma. East Norwalk, Connecticut, Appleton & Lange, 1.ed.
1991,p.81-93
3. Basic and Advanced Pre Hospital Trauma Life Support - PHTLS. 3.ed. Mosby
Lifeline. 1995.