Você está na página 1de 2

APPLICATION FORM - HAL 1

2011 SCHOLARSHIP FOR THE NEXT LEADERS


Beasiswa IKA ITS bagi Aktivis Organisasi Mahasiswa ITS

A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap:

NRP/Jurusan/Semester:

Alamat di Surabaya:

No Telepon Rumah & HP:

Alamat e-mail/website/blog:

Nama Orang Tua (Ayah):

Nama Orang Tua (Ibu):

Pekerjaan Orang Tua (Ayah):

Pekerjaan Orang Tua (Ibu):

Alamat Orang Tua:

Penghasilan Orang Tua per bulan:

B. DATA ORGANISASI

Nama Organisasi Mahasiswa:

Jabatan di Organisasi Mahasiswa:

Mulai menjabat : (hari/bulan/tahun)

Berakhirnya Jabatan: (hari/bulan/tahun)

Nama anda tercantum di SK Rektor: Ya Tidak


APPLICATION FORM - HAL 2

C. DATA ADMINISTRASI

Surat rekomendasi/persetujuan: Ada Tidak

IPK ≥ 3: Ya Tidak

Jika Iya, berapa nilai IPK anda?

Photocopy IPK yang sudah di legalisir Ada Tidak

Struktur Organisasi Mahasiswa Ada Tidak

Sertifikat prestasi atau bakat lain Ada Tidak

Keterangan penghasilan/slip gaji Orang Tua Ada Tidak

Bukti rekening listrik 3 bulan terakhir Ada Tidak

Fotocopy kartu keluarga & KTP orang tua Ada Tidak

Foto berwarna terbaru, 4 x 6 (2 lembar) Ada Tidak

Saya menyatakan semua informasi/data di atas adalah benar dan dapat di pertanggungjawabkan.
Tanda Tangan Pemohon: Surabaya, Tanggal

Permohonan beasiswa di tujukan kepada PP IKA ITS dan dokumen administrasi diserahkan kepada Ibu Erna Lily - Sekretaris PR IV di Rektorat ITS Lantai 2
Batas akhir pendaftaran : Jum'at, 21 Januari 2011, Pukul 15.00 TEPAT
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Ibu Endah Mutiara (0816505743), email : mutiara@chem.its.ac.id atau Bpk Machsus (08123215364), machsus@ce.its.ac.id