UNIDADE:
BAIRRO
CNPJ:
ENDEREÇO:
ESTADO:
TELEFONE/FAX:
MUNICÍPIO:
NÚM.FUNCIONÁRIOS:
GRAU DE RISCO:
CNAE:
O QUE FABRICA:
PRODUÇÃO DIÁRIA:
Calçado de Segurança Botina sem cadarço com biqueira Bombonato Ltda 8682
Capa de chuva
Capacete
Creme protetivo
Elmo de Celeron
Filtro Químico
Japona de frio
Mangas de raspa
Perneira de Raspa
Protetor auricular
Protetor auricular
Protetor auricular
Protetor auricular
Protetor auricular
Protetor facial
Semimáscara descartável
Outros:
MEDICINA DO TRABALHO S N RS NA
2. Está atualizado?
3. Existe PCA?
9. Há teste de sensibilização para quem tem contato com óleos minerais, sintéticos e outros
produtos?
Nome do Médico Coordenador do PCMSO: CRM:
SEGURANÇA DO TRABALHO S N RS NA
12. Há Fiscalização por parte da Supervisão acerca do não uso dos EPIs?
13. Há medidas disciplinares acerca do não uso dos EPIs?
18. Há auditoria periódica quanto ao uso dos EPIs com preenchimento de documento específico?
22. Para exposição ao frio a empresa fornece EPIs específicos? Quais? (meias / peça íntima tipo
mijão luvas especiais de proteção ao frio / jaqueta de proteção para o frio / calça de proteção ao
frio / gorro para proteção ao frio)
23. Há fonte de Radiação Ionizante na empresa?
25.1. Onde?
26. Há trabalhos sob condições hiperbáricas? (Caso positivo, use este nº e anote no verso)
27. Há exposição à vibrações localizadas ou de corpo inteiro? (Caso positivo, use este nº e anote no
verso)
28. Existe periculosidade na empresa?
S N RS NA
46. O processo gera resíduos? (Caso positivo, use este nº e anote no verso)
49. Há material reciclável na fábrica? (Caso positivo, use este nº e anote no verso)
50. Há material reciclável vendido? (Caso positivo, use este nº e anote no verso)
S N RS NA
73. Há CIPA
74. Há BRIGADA
75. Há SESMT
Dimensionamento do SESMT:
- Técnicos de Segurança do Trabalho Nº de Empregados:
- Engenheiro de Segurança do Trabalho Nº de Empregados:
- Auxiliar de Enfermagem no Trabalho Nº de Empregados:
- Enfermeiro do Trabalho Nº de Empregados:
- Médico do Trabalho Nº de Empregados:
As medidas relativas ao uso, conservação, guarda e controles dos EPIs, deverão atender as especificações da IN 84/02 da Previdência Social,
artigo 155, Parágrafo VII, alínea b.
Assinale quais medidas são adotadas (IN84/02 – artigo 155, Parágrafo VII, alínea b) e a forma:
Prazo de validade dos EPIs
Periodicidade de troca
Controle de fornecimento
LEGENDA
S SIM
N NÃO
RS PRECISA DE RECOMENDAÇÃO
NA NÃO SE APLICA