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FECHA:......................................
1. Identificación:
• NOMBRE:___________________________________________________
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• FECHA DE
NACIMIENTO:_______________________________________
• EDAD:______________________________________________________
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• ESCOLARIDAD:_____________________________________________
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• ESTAB.
EDUCACIONAL:_________________________________________
• DIRECCIÓN:_________________________________________________
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2. MOTIVO DE CONSULTA:
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4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Genograma:
3. SINTOMATOLOGÍA PRESENTADA:
6. ANTECEDENTES SOCIALES:
8. CARACTERÍSTICAS ESPECIALES: