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logo COMUNICADO DE ACIDENTE DO TRABALHO X Sim Não


3- Nome do Acidentado: 4- Nº Funcional:(Matric) 5- Departamento / Seção:

6- Cargo: 7- Idade: 8- Tempo na Função: 9- Tempo na Empresa:

10- Supervisor: 11- Data do Acidente: 12- Horário de Trabalho: 13- Hora do Acidente:

14- Potencial de Risco da Ocorrência: 15- Dia da Semana:


( ) Grave ( ) Alta ( ) Média ( ) Baixa ( ) Insignificante ( ) Sem Risco Seg ( ) Ter ( ) Qua ( ) Qui ( ) Sex ( ) Sab ( ) Dom ( )

16- Tipo de Acidente (maneira como sofreu o ferimento) 17- Tipo de Ferimento
( ) A1 - Bater contra objetos, peças, materiais etc; ( ) B1 - Ferimento perfurante ou cortante ( ) B11 - Luxação
( ) A2 - Receber batida de objetos, peças, materiais etc; ( ) B2 - Asfixia ou Intoxicação ( ) B12 - Intoxicação
( ) A3 - Prensar parte do corpo entre objetos, peças, materiais etc; ( ) B3 - Choque elétrico ( ) B13 - Amputação
( ) A4 - Cair no piso de mesmo nível; ( ) B4 - Corpo estranho ( ) B14 - Inflamação Articular
( ) A5 - Cair de pisos mais elevados; ( ) B5 - Contusão ( ) B15 - Laceração
( ) A6 - Fazer esforço excessivo ou dar mal jeito; ( ) B6 - Distensão ( ) B16 - Abrasão
( ) A7 - Ter contato com materiais ou substâncias quentes; ( ) B7 - Escoriações ( ) B17 - Radiação
( ) A8 - Ter contato, ingerido ou inalado substâncias químicas; ( ) B8 - Fraturas ( ) B18 - Torção
( ) A9 - Ter contato com equipamento elétrico energizado; ( ) B9 - Queimaduras ( ) B19 - Esmagamento
( ) A10 - Outros (descrever): ( ) B10 - Outros (descrever):

18- Providências tomadas: 19- Parte(s) do Corpo Atingida(s):


( ) C1 - Crânio ( ) C11 - Orelhas
( ) C2 - Rosto/Face ( ) C12 - Torax / Abodomen
( ) C3 - Olhos ( ) C13 - Reg. Lombar
( ) C4 - Joelho ( ) C14 - Nádega
( ) C5 - Perna ( ) C15 - Ombro
( ) C6 - Punho ( ) C16 - Pé
( ) C7 - Mão ( ) C17 - Tornozelo
( ) C8 - Cotovelo ( ) C18 - Dedos Pé
( ) C9 - Braço ( ) C19 - Pescoço
( ) C10 - Dedos Mão ( ) C20 - Outros:______________

20- Consequências do acidente: 21- Ambulatório médico da empresa:


( ) Retorno ao trabalho ____ / ____ / ________ ___________________________________

( ) Afastado por ____ dias pela empresa e ____ dias pagos pelo SAT 22- Médico da empresa:

( ) Encaminhado ao INSS a partir de ___ / ___ / _______ ____ / ____ / ________ ___________________________________

HISTÓRICO DO ACIDENTE
23- Nº do posto de trabalho e descrição da atividade principal: 24- Descrição da tarefa que realizava na ocasião do acidente:

25- Local da ocorrência (especificar o local do ambiente) 26- Agente causador do ferimento:

27- Descrição do acidente:

28- Outros acidentes 29- Ciência do acidentado: Data:


( ) Não ( ) Sim ( ) Quantos Última data: ____ / ____ / ________ Ass: _______________________ ____ / ____ / ______

30- Testemunhas do acidente: 31- Ciência da Supervisão Data:

01 - Nome: Alberto Ramires ____ / ____ / ______

32- Ciência do Encarregado Data:


02 - Nome:
____ / ____ / ______
ANÁLISE DAS CAUSAS DO ACIDENTE
33- Comportamento Inseguro (descrever a respeito):

( ) D1 - Utilizar ferramentas inadequadas / más condições de uso;


( ) D2 - Utilizar adornos, pulseiras, anéis etc.;
( ) D3 - Dispor de materiais de forma insegura;
( ) D4 - Brincar, correr, abusar do perigo;
( ) D5 - Colocar o corpo ou parte do corpo em posição ou em local perigoso;
( ) D6 - Operar em máquinas ou outros equipamentos sem habilitação ou autorização;
( ) D7 - Trabalhar c/ dispositivo de segurnça neutralizado ou alterado;
( ) D8 - Deixar de utilizar os EPI´s necessários para a atividade;
( ) D9 - Trabalhar com excesso de velocidade ou sobrecarga;
( ) D10 - Outros:

34- Condição Insegura (descrever a respeito):

( ) E1 - Máquina ou equipamento c/ proteção indadequada;


( ) E2 - Defeito na máquina, no equipamento, na edificação etc.;
( ) E3 - Falta de espaço, má arrumação; empilhamento indadequado;
( ) E4 - Iluminação inadequada (mencionar a quantidade de Lux);
( ) E5 - Ventilação inadeqauda (descrever as condições do ambiente);
( ) E6 - Falta de proteção na máquina ou equipamento;
( ) E7 - Falta de entrega dos EPI´s necessários a atividade ou entrega danificados
( ) E8 - Falta de sinalização de segurança;
( ) E9 - Falta de equipamentos de proteção coletiva (especificar);
( ) E10 - Outros:

35- Condição Pessoal Insegura (descrever a respeito):

( ) F1 - O acidentado não tinha conhecimento do risco;


( ) F2 - O acidentado sabia do risco e não interpretou suas consequencias
( ) F3 - O acidentado não tinha treinamento e/ou conhecimento dos riscos do que fazia
e/ou das atividades do posto de trabalho;
( ) F4 - O acidentado mostrou-se desinteressado pela atividades as quais exercia;
( ) F5 - O acidentado agiu de forma imprópia caracterizada por motivos psicológicos;
( ) F6 - O acidentado apresenta incapacidade física para a atividade que exercia;
( ) F7 - Outros:

36- Registro das causas do acidente:


( ) Comportamento ( ) Comportamento ( ) Condição ( ) Comportamento e ( ) Fator Pessoal
Inseguro Próprio Inseguro de outrem Insegura Condição Insegura de Insegurança

MEDIDAS DE AÇÕES PREVENTIVAS / CORRETIVAS


37- Sintese do " PLANO DE AÇÃO " para tratamento das causas: Nº (GQT)
Causa Peso O que fazer? Como? Quando? Quem? Rubrica

LEGENDAS : Peso Leve = Peso


1 Leve = 01 Peso Moderado = 03 Peso Pesado = 05
38- Custo do Acidente:
A- Salário Mensal R$ 0.00 L MOTORISTA R$ 0
B- Coeficiente: % 0.00 M MÁQUINA AVARIADA: HR
C- Custo CIA: ( A x B ) R$ 0.00 N MÁQUINA PARADA: HR
D- Salário p/ Hora: (C / 220) R$ 0.00 O DIAS PERDIDOS: HHT
E- Tempo Afastado: Hr P DIAS DEBITADOS: HHT
F- Custo Afastado: (E x D) R$ 0.00 Q FERRAMENTA AVARIADA: R$
G- Enfermaria: (SAL / 200 * E) R$/Hr 0.00 R PARALISAÇÃO DO SERVIÇO: R$
H- Médico: (SAL / 220 * E) R$/Hr 0.00 S IMAGEM DA EMPRESA: R$
I- Medicamentos: R$ 0.00 T OUTROS:_________________ R$
J- Tempo Investigação: R$ 0.00 U CUSTO TOTAL: R$ 0.00

39- Departamento de Segurança do Trabalho: 40- Gerência da Unidade:


Tecnico de Segurança do Trabalho Engº Seg. Trabalho
Registro-CE Nº xxxxxxxxxxxx
R$
HR
HR
HHT
HHT
R$
R$
R$
R$
R$ 0.00
SÍNTESE DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

1. Nome do Acidentado: 2. Data do Acidente:

0 12/30/1899

3. Filial: 4. Departamento/Seção:

5. Supervisor Responsável: 6. Técnico de Segurança do Trabalho:

7. Descrição do Acidente:

8. Causa do Acidente: 9. Houve afastamento? Quantos dias?


Ato inseguro na realização da atividade (aplicar força excessiva sem
interpretar o perigo) e condição insegura (proteção da plataforma
encontrava-sede forma ineficaz).

10. Parecer do SESMT: 11. Causa Pareto


Acidente ocorreu em decorrência de procedimento incorreto quando
da realização da atividade laboral, e por ineficácia da proteção da colocar parte do corpo em local perigoso
plataforma que poderia ter evitado a queda ao solo.

12. Número do Plano de Ação no GQT

RELATO DE ANOMALIA Nº 000