O documento descreve os principais modos e parâmetros de ventilação mecânica, incluindo ventilação controlada, assistida-controlada, mandatória intermitente, com suporte pressórico e CPAP. Ele explica quando cada modo é indicado e seus benefícios e riscos relativos.
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O documento descreve os principais modos e parâmetros de ventilação mecânica, incluindo ventilação controlada, assistida-controlada, mandatória intermitente, com suporte pressórico e CPAP. Ele explica quando cada modo é indicado e seus benefícios e riscos relativos.
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A Ventilação Mecânica é um método no suporte de pacientes críticos em terapia intensiva, não
constituindo nunca, uma terapia curativa. O emprego da Ventilação Mecânica implica riscos próprios, devendo sua indicação ser criteriosa e prudente e sua aplicação cercada por cuidados específicos. Indicações para VM As indicações incluem a presença de importantes alterações gasométricas, inadequada resposta ao tratamento clínico e o excessivo trabalho respiratório com evidência de fadiga da musculatura respiratória; ou em determinada situações especiais como a hipertensão intracraniana, tórax instável pós - traumático e hemorragia digestiva alta. Indicações para VM: Apneia FR > 35ipm Capacidade Vital < 10ml/kg peso Força inspiratória < -25mmHg Hipoxemia com PaO2 < 50mmHg com FiO2 > 0,4 Hipercapnia Aguda com PaCO2 > 50mmHg e PH < 7,30 Modos de Ciclagem (passagem da inspiração para a expiração) Ciclagem a Pressão: O Término da inspiração ocorre após uma pressão predeterminada ser alcançada no circuito do ventilador. O volume corrente é variável. Classicamente é representada pelo Bird - Mark 7. Ciclagem a Volume: O término da inspiração ocorre após um valor prefixado de volume corrente a ser liberado para o paciente. A pressão nas vias aéreas será variável. Ciclagem a Tempo: O início da inspiração ocorre após um tempo prefixado. É encontrada em respiradores infantis e nos que incorporam a ventilação com o controle pressórico (PCV). Ciclagem a Fluxo: A fase inspiratória termina quando determinado fluxo é alcançado. É utilizada na ventilação com o Suporte Pressórico (PSV) e em ventiladores microprocessados. Parâmetros Programáveis Concentração de Oxigênio no ar inspirado (FiO2): É recomendável que se inicie a Ventilação Mecânica com o FiO2 = 100%, procurando-se reduzir progressivamente até níveis mais seguros(< ou = 50%). O ideal é manter uma FiO2 suficiente para obter uma saturação > 90% e uma PaO2 > ou igual 60mmHg). Freqüência Respiratória: Deve ser ajustada de acordo com o a PaCO2 e PH desejados, e dependerá do modo de ventilação escolhido, da taxa metabólica, do nível de ventilação espontânea e do espaço morto. Em geral, recomenda-se a Fr de 8-12ipm para a maioria dos pacientes estáveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto PEEP com altas freqüências respiratórias (maiores de 20ipm). Volume Corrente: No individuo normal o Volume Corrente está relacionado com o peso corpóreo; assim utilizam-se valores de 5 a 8ml/Kg e em obesos pode-se fazer uma média de peso ideal com o peso atual. Recomenda-se VC = 4-8ml/Kg em doenças restritivas e VC = 6- 10ml/Kg nas doenças obstrutivas. Fluxo Inspiratório: É a velocidade com o que o volume corrente é fornecido ao paciente. O fluxo ideal deve equivaler a no mínimo 4-5 vezes o volume minuto do paciente. Geralmente um valor inicial de 40-60l/min satisfaz essa demanda e atinge uma relação I : E adequada. Fluxos baixos ou lentos (20-50L/min) prolongam o tempo inspiratório, o que pode ser benéfico em pacientes hipoxêmicos, porém podem reduzir o tempo expiratório e predispor à hiperinsuflação e auto PEEP. Fluxos altos ou rápidos (> 60L/min) reduzem o tempo inspiratório e prolonga o tempo expiratório, o que pode ser benéfico em pacientes com o obstrução nas vias aéreas, como na Asma Brônquica e DPOC. Relação I : E : A relação I : E em respiração normal é de 1: 1,5 a 1: 2, com o tempo inspiratório de 0,8 a 1,2s. Em pacientes com obstrução ao fluxo expiratório e hiperinsuflação, recomenda- se uma relação I: E = 1: 3 ou 1: 4, objetivando um aumento no tempo de exalação. Em pacientes hipoxêmicos, relações I: E mais próximas de 1: 1 aumenta o tempo de troca alvéolo- capilar, melhorando a oxigenação. Uma relação I > E, como 2:1, 3:1; pode predispor ao desenvolvimento de auto PEEP, embora possa melhorar o tempo de troca alveolar na hipoxemia refratária. Nos pacientes com Síndrome Hipoxemica Grave, pode-se chegar a 3 : 1. Sensibilidade: É o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração pelo ventilador. O sistema de disparo é encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de - 0,5 a - 2,0cmH2O. Quanto maior o valor, maior deverá ser o esforço do paciente para conseguir abrir a válvula de demanda que libera o fluxo inspiratório. Pausa Inspiratória: Seu objetivo no final da inspiração é aumentar o tempo permitido para distribuição dos gases inalados, melhorando a troca gasosa. Ela pode variar de 0 a 2,0s. Na SARA, a pausa inspiratória é muito utilizada. PEEP: É a aplicação de uma pressão positiva supra - atmosférica no final da expiração. Está indicada quando o paciente apresentar PaO2 menor ou igual a 60mmHg, com necessidade de FiO2 maior ou igual a 0,5. Com a adição da PEEP, é possível garantir uma boa oxigenação com menor FiO2, reduzindo o risco de toxicidade ao Oxigênio. Inicia-se com o valores de 3 a 5cmH2O e aumenta-se progressivamente até uma oxigenação satisfatória ser atingida. Quando há necessidade de níveis superiores a 10cmH2O, recomenda-se o uso de monitorização com cateter na artéria pulmonar, devido ao risco de comprometimento hemodinâmico. MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL Ventilação Controlada - CMV: O respirador fornece um número preestabelecido de incursões a intervalos predeterminados, independentemente do esforço do paciente, ou seja, a respiração é disparada pela máquina, o paciente não realiza nenhum trabalho respiratório. Indicações: Pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (Traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). O uso prolongado desse modo ventilatorio pode provocar atrofia muscular por desuso, retenção hídrica e redução do tônus vascular sistêmico. Pode-se usar ventilação controlada a pressão (ciclagem a tempo) ou a volume. Ventilação Assisto - Controlada - AMV/CMV: O ventilador libera um volume programado em resposta ao esforço inspiratório do paciente (assistida). Se nenhum esforço ocorrer dentro de um período de tempo pré-estabelecido, o ventilador liberará respirações com a FR programada (controlada). Assim, o ajuste da sensibilidade determina o esforço que o paciente deverá fazer para que o respirador responda. O Volume Corrente é preestabelecido pelo aparelho e FR total é determinada pelo paciente. Ventilação Mandatória Intermitente- IMV/SIMV: É um modo de ventilação em que o ventilador oferece respirações mandatórias com a FR e VC pré-estabelecidos, enquanto um sistema paralelo permite fazer incursões espontâneas de uma fonte de Oxigênio, no intervalo das respirações mandatórias. A IMV difere da AMV, pois na Assisto - Controlada, o respirador fornece uma ventilação positiva a cada esforço do paciente. Na IMV, além de receber uma quantidade predeterminada de ventilação a pressão positiva, o paciente pode respirar espontaneamente entre as ventilações realizadas pelo aparelho. Vantagens da SIMV em relação a CMV: melhor sincronismo com o ventilador, menor necessidade de sedação, menor tendência a alcalose respiratória, menor pressão média de vias aéreas, com redução dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinâmico, manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea. Ventilação com o Suporte Pressórico - PSV: É um modo ciclado a fluxo, em que cada ventilação é disparada pelo paciente. No início da inspiração é liberado um alto fluxo decrescente, levando a um rápido aumento da pressão nas vias aéreas, que se mantém durante toda a inspiração. O término da inspiração acontece quando se atinge uma queda no fluxo inspiratório (geralmente 25% do pico de fluxo ins. Máximo) Nesse modo, o paciente tem controle sobre sua freqüência respiratória, tempo inspiratório e padrão respiratório. A PSV pode ser usada como modo de desmame e associada à SIMV e ao CPAP, ou mesmo isolada. Vantagens da PSV: melhor sincronismo com o respirador, maior conforto para o paciente, diminuição do trabalho respiratório, Desvantagens da PSV: contra - indicada em pacientes com o drive instável; o uso de nebulizadores contínuos em linha pode causar hipoventilação e assincronismo; pode ser mal tolerada em pacientes com elevada resistência nas vias aéreas, como no broncoespasmo; o nível ideal requer ajuste fino, para se evitar a hiperinsuflação pulmonar e a alcalose respiratória. CPAP (Ventilação com a Pressão Positiva nas Vias Aéreas): Pode ser usada em pacientes intubados em VM ou através de Ventilação Não Invasiva com máscaras nasais e faciais. As principais indicações são: Atelectasias, Edema Pulmonar Cardiogênico, Desmame da VM, Manutenção da VAS aberta, principalmente no período de 24 a 48 horas, após a extubação, apnéa obstrutiva do sono.
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