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MODOS VENTILATÓRIOS

A Ventilação Mecânica é um método no suporte de pacientes críticos em terapia intensiva, não


constituindo nunca, uma terapia curativa. O emprego da Ventilação Mecânica implica riscos
próprios, devendo sua indicação ser criteriosa e prudente e sua aplicação cercada por
cuidados específicos.
Indicações para VM
As indicações incluem a presença de importantes alterações gasométricas, inadequada
resposta ao tratamento clínico e o excessivo trabalho respiratório com evidência de fadiga da
musculatura respiratória; ou em determinada situações especiais como a hipertensão
intracraniana, tórax instável pós - traumático e hemorragia digestiva alta.
Indicações para VM:
Apneia
FR > 35ipm
Capacidade Vital < 10ml/kg peso
Força inspiratória < -25mmHg
Hipoxemia com PaO2 < 50mmHg com FiO2 > 0,4
Hipercapnia Aguda com PaCO2 > 50mmHg e PH < 7,30
Modos de Ciclagem
(passagem da inspiração para a expiração)
Ciclagem a Pressão: O Término da inspiração ocorre após uma pressão predeterminada ser
alcançada no circuito do ventilador. O volume corrente é variável. Classicamente é
representada pelo Bird - Mark 7.
Ciclagem a Volume: O término da inspiração ocorre após um valor prefixado de volume
corrente a ser liberado para o paciente. A pressão nas vias aéreas será variável.
Ciclagem a Tempo: O início da inspiração ocorre após um tempo prefixado. É encontrada em
respiradores infantis e nos que incorporam a ventilação com o controle pressórico (PCV).
Ciclagem a Fluxo: A fase inspiratória termina quando determinado fluxo é alcançado. É
utilizada na ventilação com o Suporte Pressórico (PSV) e em ventiladores microprocessados.
Parâmetros Programáveis
Concentração de Oxigênio no ar inspirado (FiO2): É recomendável que se inicie a
Ventilação Mecânica com o FiO2 = 100%, procurando-se reduzir progressivamente até níveis
mais seguros(< ou = 50%). O ideal é manter uma FiO2 suficiente para obter uma saturação >
90% e uma PaO2 > ou igual 60mmHg).
Freqüência Respiratória: Deve ser ajustada de acordo com o a PaCO2 e PH desejados, e
dependerá do modo de ventilação escolhido, da taxa metabólica, do nível de ventilação
espontânea e do espaço morto. Em geral, recomenda-se a Fr de 8-12ipm para a maioria dos
pacientes estáveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto PEEP com altas
freqüências respiratórias (maiores de 20ipm).
Volume Corrente: No individuo normal o Volume Corrente está relacionado com o peso
corpóreo; assim utilizam-se valores de 5 a 8ml/Kg e em obesos pode-se fazer uma média de
peso ideal com o peso atual. Recomenda-se VC = 4-8ml/Kg em doenças restritivas e VC = 6-
10ml/Kg nas doenças obstrutivas.
Fluxo Inspiratório: É a velocidade com o que o volume corrente é fornecido ao paciente. O
fluxo ideal deve equivaler a no mínimo 4-5 vezes o volume minuto do paciente. Geralmente um
valor inicial de 40-60l/min satisfaz essa demanda e atinge uma relação I : E adequada. Fluxos
baixos ou lentos (20-50L/min) prolongam o tempo inspiratório, o que pode ser benéfico em
pacientes hipoxêmicos, porém podem reduzir o tempo expiratório e predispor à hiperinsuflação
e auto PEEP. Fluxos altos ou rápidos (> 60L/min) reduzem o tempo inspiratório e prolonga o
tempo expiratório, o que pode ser benéfico em pacientes com o obstrução nas vias aéreas,
como na Asma Brônquica e DPOC.
Relação I : E : A relação I : E em respiração normal é de 1: 1,5 a 1: 2, com o tempo inspiratório
de 0,8 a 1,2s. Em pacientes com obstrução ao fluxo expiratório e hiperinsuflação, recomenda-
se uma relação I: E = 1: 3 ou 1: 4, objetivando um aumento no tempo de exalação. Em
pacientes hipoxêmicos, relações I: E mais próximas de 1: 1 aumenta o tempo de troca alvéolo-
capilar, melhorando a oxigenação. Uma relação I > E, como 2:1, 3:1; pode predispor ao
desenvolvimento de auto PEEP, embora possa melhorar o tempo de troca alveolar na
hipoxemia refratária. Nos pacientes com Síndrome Hipoxemica Grave, pode-se chegar a 3 : 1.
Sensibilidade: É o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração pelo
ventilador. O sistema de disparo é encontrado na maioria dos ventiladores, sendo
recomendado o valor de - 0,5 a - 2,0cmH2O. Quanto maior o valor, maior deverá ser o esforço
do paciente para conseguir abrir a válvula de demanda que libera o fluxo inspiratório.
Pausa Inspiratória: Seu objetivo no final da inspiração é aumentar o tempo permitido para
distribuição dos gases inalados, melhorando a troca gasosa. Ela pode variar de 0 a 2,0s. Na
SARA, a pausa inspiratória é muito utilizada.
PEEP: É a aplicação de uma pressão positiva supra - atmosférica no final da expiração. Está
indicada quando o paciente apresentar PaO2 menor ou igual a 60mmHg, com necessidade de
FiO2 maior ou igual a 0,5. Com a adição da PEEP, é possível garantir uma boa oxigenação
com menor FiO2, reduzindo o risco de toxicidade ao Oxigênio. Inicia-se com o valores de 3 a
5cmH2O e aumenta-se progressivamente até uma oxigenação satisfatória ser atingida.
Quando há necessidade de níveis superiores a 10cmH2O, recomenda-se o uso de
monitorização com cateter na artéria pulmonar, devido ao risco de comprometimento
hemodinâmico.
MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
Ventilação Controlada - CMV: O respirador fornece um número preestabelecido de incursões
a intervalos predeterminados, independentemente do esforço do paciente, ou seja, a
respiração é disparada pela máquina, o paciente não realiza nenhum trabalho respiratório.
Indicações: Pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (Traumatismo
raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular).
O uso prolongado desse modo ventilatorio pode provocar atrofia muscular por desuso, retenção
hídrica e redução do tônus vascular sistêmico.
Pode-se usar ventilação controlada a pressão (ciclagem a tempo) ou a volume.
Ventilação Assisto - Controlada - AMV/CMV: O ventilador libera um volume programado em
resposta ao esforço inspiratório do paciente (assistida). Se nenhum esforço ocorrer dentro de
um período de tempo pré-estabelecido, o ventilador liberará respirações com a FR programada
(controlada). Assim, o ajuste da sensibilidade determina o esforço que o paciente deverá fazer
para que o respirador responda. O Volume Corrente é preestabelecido pelo aparelho e FR total
é determinada pelo paciente.
Ventilação Mandatória Intermitente- IMV/SIMV: É um modo de ventilação em que o
ventilador oferece respirações mandatórias com a FR e VC pré-estabelecidos, enquanto um
sistema paralelo permite fazer incursões espontâneas de uma fonte de Oxigênio, no intervalo
das respirações mandatórias.
A IMV difere da AMV, pois na Assisto - Controlada, o respirador fornece uma ventilação
positiva a cada esforço do paciente. Na IMV, além de receber uma quantidade predeterminada
de ventilação a pressão positiva, o paciente pode respirar espontaneamente entre as
ventilações realizadas pelo aparelho.
Vantagens da SIMV em relação a CMV: melhor sincronismo com o ventilador, menor
necessidade de sedação, menor tendência a alcalose respiratória, menor pressão média de
vias aéreas, com redução dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinâmico,
manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea.
Ventilação com o Suporte Pressórico - PSV: É um modo ciclado a fluxo, em que cada
ventilação é disparada pelo paciente. No início da inspiração é liberado um alto fluxo
decrescente, levando a um rápido aumento da pressão nas vias aéreas, que se mantém
durante toda a inspiração. O término da inspiração acontece quando se atinge uma queda no
fluxo inspiratório (geralmente 25% do pico de fluxo ins. Máximo)
Nesse modo, o paciente tem controle sobre sua freqüência respiratória, tempo inspiratório e
padrão respiratório. A PSV pode ser usada como modo de desmame e associada à SIMV e ao
CPAP, ou mesmo isolada.
Vantagens da PSV: melhor sincronismo com o respirador, maior conforto para o paciente,
diminuição do trabalho respiratório,
Desvantagens da PSV: contra - indicada em pacientes com o drive instável; o uso de
nebulizadores contínuos em linha pode causar hipoventilação e assincronismo; pode ser mal
tolerada em pacientes com elevada resistência nas vias aéreas, como no broncoespasmo; o
nível ideal requer ajuste fino, para se evitar a hiperinsuflação pulmonar e a alcalose
respiratória.
CPAP (Ventilação com a Pressão Positiva nas Vias Aéreas): Pode ser usada em pacientes
intubados em VM ou através de Ventilação Não Invasiva com máscaras nasais e faciais.
As principais indicações são: Atelectasias, Edema Pulmonar Cardiogênico, Desmame da VM,
Manutenção da VAS aberta, principalmente no período de 24 a 48 horas, após a extubação,
apnéa obstrutiva do sono.

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