INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD IMSS OPORTUNIDADES

REGION SOCONUSCO
RELACION MUESTRAS DE TAMIZ ENVIADAS AL SEGUNDO NIVEL

UMR:

TAMIZDE
REALIZADO
FECHA DE NOMBRE DEL NIÑ@ FECHA
DOMICILIO SEGUIMIENTO
TOMA Y DE LA MADRE DE
CORDO ENVIO
NOMBRE DE LA MADRE: TALON FECHA Y RESULTADO:

NOMBRE DEL NIÑ@

NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y RESULTADO:

NOMBRE DEL NIÑ@

NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y RESULTADO:

NOMBRE DEL NIÑ@

NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y RESULTADO:

NOMBRE DEL NIÑ@

NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y RESULTADO:

NOMBRE DEL NIÑ@

NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y RESULTADO:

NOMBRE DEL NIÑ@

NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y RESULTADO:

NOMBRE DEL NIÑ@

NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y RESULTADO:

NOMBRE DEL NIÑ@

 No
FECHA DE INSCRIPCION

04/16/2011
NOMBRE
ZONA:04 HUIXTLA.

DIRECCION
EDAD
AÑOS
(M/F)
SEXO

ANTECEDENTES EN
FAMILIARES DE PRIMER
GRADO SI/NO

SEDENTARISMO SI/NO

HIPERTENSION
ARTERIAL SI/NO

DM GESTACIONAL Ò
PRODUCTOS
MACROSOMICOS SI/NO
INFORMACION GENERAL Y FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS

DISLIPIDEMIA SI/NO

CARDIOPATIA
ISQUEMICA SI/NO
REGION SOCONUSCO

ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL
UNIDAD IMSS-OPORTUNIDADES

SI/NO
DELEGACION ESTATAL EN CHIAPAS

INSUFICIENCIA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ARTERIAL DE
MIEMBROS INFERIORES
SI/NO
DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARES

RESULTADO
SOSPECHOSO DE
DIABETES SI/NO

IMC

PERIMETRO DE CINTURA
(CM)

GLICEMIA CAPILAR
AÑO:_______
LIBRETA PARA EL REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE POBLACION CON FACTORES DE RIESGO PARA

COLESTEROL

IMC

PERIMETRO DE CINTURA
(CM)
AÑO:______

GLICEMIA CAPILAR

COLESTEROL

IMC

PERIMETRO DE CINTURA
(CM)
AÑO:______
UMR:____________________

GLICEMIA CAPILAR

COLESTEROL
RESULTADOS DE LA DETECCION

IMC

PERIMETRO DE CINTURA
(CM)
AÑO______

GLICEMIA CAPILAR
55980953.xls

COLESTEROL
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD IMSS-OPORTUNIDADES
DELEGACION ESTATAL EN CHIAPAS
REGION SOCONUSCO
ZONA 04 HUIXTLA UMR:_______________
LISTADO DE SEGUIMIENTO DE CASOS SOSPECHOSOS DE DIABETES MELLITUS

FECHA DE FECHA FECHA

IDENTIFICACION GLUCEMIA GLUCEMIA
EDAD SEXO DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC
No NOMBRE DIRECCION COMO PARA PARA
AÑOS (M/F) O O FINAL
SOSPECHOSO DE CONFIRMACIO CONFIRMACION
DM N (1) (1)

04/16/2011 55980953.xls
 No
FECHA DE INSCRIPCION

04/16/2011
NOMBRE
ZONA:04 HUIXTLA.

DIRECCION
EDAD
AÑOS
(M/F)
SEXO

ANTECEDENTES EN
FAMILIARES DE PRIMER
GRADO SI/NO

SEDENTARISMO SI/NO

HIPERTENSION
ARTERIAL SI/NO

DM GESTACIONAL Ò
PRODUCTOS
MACROSOMICOS SI/NO
INFORMACION GENERAL Y FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS

DISLIPIDEMIA SI/NO

CARDIOPATIA
ISQUEMICA SI/NO
REGION SOCONUSCO

ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL
UNIDAD IMSS-OPORTUNIDADES

SI/NO
DELEGACION ESTATAL EN CHIAPAS

INSUFICIENCIA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ARTERIAL DE
MIEMBROS INFERIORES
SI/NO
DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARES

RESULTADO
SOSPECHOSO DE
DIABETES SI/NO

IMC

PERIMETRO DE CINTURA
(CM)

GLICEMIA CAPILAR
AÑO:_______
LIBRETA PARA EL REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE POBLACION CON FACTORES DE RIESGO PARA

COLESTEROL

IMC

PERIMETRO DE CINTURA
(CM)
AÑO:______

GLICEMIA CAPILAR

COLESTEROL

IMC

PERIMETRO DE CINTURA
(CM)
AÑO:______
UMR:____________________

GLICEMIA CAPILAR

COLESTEROL
RESULTADOS DE LA DETECCION

IMC

PERIMETRO DE CINTURA
(CM)
AÑO______

GLICEMIA CAPILAR
55980953.xls

COLESTEROL