FICHA CLINICA Y ESTETICA

Motivo de Consulta: ………………………………………………………

Diagnóstico: ………………………………………..……………………...

Tratamiento: ……………………………………………………………….

Sesiones: ………………………………….Nº sesión: ………………….

ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre: ……………………………………….Nº ficha:………………...

Dirección: ………………………………………………………………….

Telefono de contacto: ………………………email:……………….........

Fecha de nacimiento: ………………………Edad………………………

Ocupación u oficio: ……………………………………………………….

Nº de hijos: …………………………………...Tipo parto: …..................

ANTECEDENTES CLINICOS:

Enfermedades: …………………………………………………………….

Medicamentos que toma actualmente: …………………………………

Antecedentes enfermedades crónicas: …………………………………

Antecedentes quirúrgicos: ……………………………………………….

Uso de Implantes o dispositivos……………..Tipo: ………...………….

Alergias: ……………………………………………………………………
 OTROS DATOS

Hobbies: ……………………………………………………………………

Actividad Física o deporte: ………………………frecuencia: ……..….

Alimentación: ……………………………………………………………...

Hábitos Nocivos:

Consumo de Cigarro: …….………………………………………………

Consumo de Alcohol: …………………………………………………….

Uso de drogas: ……………………………………………………………

Horas de sueño……………………Tipo de sueño: …………………….

Observaciones: ……………………………………………………………

FIRMA…………………………….

MEDIDAS TRATAMIENTO REDUCTIVO (CMS)

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8

ABDOMEN
ALTO

CINTURA

ABDOMEN
BAJO

CADERAS