INVESTIGAÇÃO

DE
ACIDENTES
DIAGRAMA DE
CAUSA E EFEITO
ARMANDO CAMPOS
 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO
DE ACIDENTES

> PARTICIPATIVO
> CONJUNTO DE
FATORES
> TRABALHO
COLETIVO
VÁRIAS PESSOAS
PARTICIPAM

DIAGRAMA DE YSHIKAWA

ARMANDO CAMPOS
 DIAGRAMA DE ISHIKAWA
MÉTODO 6 M

1. MÃO DE OBRA
MOTIVAÇÃO, HABILIDADES E ATITUDES

2. MÉTODO
PRCEDIMENTOS

3. MÁQUINAS
MANUTENÇÃO, PROTEÇÕES, ...

4. MEIO AMBIENTE

5. MATERIAIS
ESPECIFICAÇÕES, FORNECEDORES, ...

6. MEDIDAS
VERIFICAÇÃO, INSTRUMENTOS, ...

ARMANDO CAMPOS
 TÉCNICA:
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

AGENTES AMBIENTE
MATERIAIS
Iluminação
Máquinas Instalações Ruído
COMPORTAMENTO
Ferramentas Substância Perigosa CRÍTICO

Habilidades
Formação
Sistema de Comunicação
Atitudes
CARACTERÍSTICAS
PESSOAIS ORGANIZAÇÃO

ARMANDO CAMPOS
 VANTAGENS DO METODO
1. APRESENTA TODAS AS VARIAVEIS QUE
PODEM REPRODUZIR UM ACIDENTE

2. LEVA TODOS OS ENVOLVIDOS NO

PROCESSO A SE COMPROMETEREM
COM OS RESULTADOS

3. PODE SER USADA COM FERRAMENTA

ESTATISTICA PARA O CONTROLE DA
GESTÃO DA QUALIDADE

4. INTERFACE COM A GESTÃO DA

QUALIDADE

5. INTERFACE COM A GESTÃO AMBIENTAL

6. ORGANIZA AS IDEIAS GERADAS NUM

BRAINSTORMING

ARMANDO CAMPOS
 DESVANTAGENS DO METODO

1. PRECISA DE UMA ESTRUTURA

ORGANIZACIONAL FAVORAL PARA
SER APLICADO COM SUCESSO

2. DEVE SER USADO POR PESSOAS QUE

CONHEÇAM O “PDCA”

3. PRECISA DE PESSOAS COM PERCEPÇÃO

PARA ANALISAR OS EVENTOS

4. NÃO SINALIZA SE O PROBLEMA E GRAVE

OU NÃO

ARMANDO CAMPOS
 PRINCIPIOS DO DIAGRAMA

1. LIBERDADE DE EXPRESSÃO, INCENTIVANDO

QUE TODOS EXPONHAM SUAS IDEIAS

2. VALE “PEGAR CARONA” NA IDEIA DE

ALGUEM

3. EVITAR FAZER CRITICAS A TOPICOS

LISTADOS PELOS COLEGAS.
DESMOTIVAM E INIBEM A PARTICIPAÇÃO
DOS DEMAIS INVESTIGADORES

4. APRESENTAR FATOS REAIS E IDEIAS

QUE POSSAM VIABILIZAR UMA AÇÃO
CORRETIVA

5. BUSCAR MEDIDAS DE CONTROLE DURADOURAS

A PARTIR DA INTERPRETAÇÃO DO DIAGRAMA

ARMANDO CAMPOS
 ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA - 1

1 PASSO: LEVANTAMENTO DOS FATOS

IMEDIATAMENTE APOS A OCORRENCIA

2 PASSO. ORGANIZAR OS FATOS DE ACORDO

COM AS ESPINHAS DO DIAGRAMA

3 PASSO. EM UMA CARTOLINA, UM QUADRO,

E DESENHAR O FORMATO DA ESPINHA DO
PEIXE

4 PASSO. REGISTRAR OS QUATRO FATORES OU

OS SEIS M

5 PASSO. INSERIR EM CADA ESPINHA A

CONTRIBUIÇÃO PESSOAL DO INVESTIGADOR

ARMANDO CAMPOS
 ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA - 2
6 PASSO: FINALIZAR O DIAGRAMA, DEPOIS
QUE OS ENVOLVIDOS TIVEREM CONCORDADO
COM A REPRESENTAÇÃO GRAFICA

7 PASSO. COLOCAR O DIAGRAMA NUM LOCAL

VISIVEL PARA QUE OS OUTROS
TRABALHADORES POSSAM ANEXAR SUAS
CONTRIBUIÇOES

8 PASSO. DEIXAR DO LADO DO DIAGRAMA

EXPOSTO ETIQUETAS ADESIVAS E CANETAS
PARA AS CONTRIBUIÇOES DO 3º PASSO

9 PASSO. ANALISAR AS CONTRIBUIÇOES E

FORMULAR AÇOES CORRETIVAS

10 PASSO. ACOMPANHAR O PLANO DE AÇÃO

E DEPOIS MANTER O CONTROLE NAS INSPEÇOES DA CIPA

ARMANDO CAMPOS
 EXEMPLO:
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

AGENTES AMBIENTE
MATERIAIS
Local sem ventilação
Tempo de Concentraçao elevada
Uso de tintas exposiçao
e solventes INTOXICAÇAO

Desconhecimento
do risco Falta Falta de treinamento
Uso inadequado planejamento
do respirador Ausencia de procedimentos
CARACTERÍSTICAS
PESSOAIS ORGANIZAÇÃO

ARMANDO CAMPOS
ANALISE - DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

ESPINHA TOPICOS AÇOES CORRETIVAS

AGENTES LATAS DE TINTAS FECHADAS

USO DE TINTAS
MANTER SOMENTE LATAS PARA O
MATERIAIS E SOLVENTES
USO DE UM DIA

REALIZAR UM PROGRAMA DE
TREINAMENTO PARA PINTORES
USO INADEQUADO
SOBRE O USO DE EPI
DO RESPIRADOR
ESTABELECER UM TEMPO
ANSIEDADE PARA
CARACTERISTICA ESTIMADO PARA EXECUÇAO
TERMINAR LOGO
PESSOAL O SERVIÇO
DOS SERVIÇOS
PROGRAMA DE CONSCIENTIZAÇAO
DESCONHECIMENTO
SOBRE OS RISCOS DA EXPOSIÇAO
DO RISCO
A SOLVENTES E TINTAS

ARMANDO CAMPOS