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Retinopatía Diabética

Dr. Rodrigo Alvarez N. (*)

* Profesor Adjunto. UDA. Oftalmología. Correspondencia: ralvarez@med.puc.cl

Introducción sentado las bases para el manejo moderno con Retinopatía Diabética avanzada.
de la Retinopatía Diabética, el cual ha
La Retinopatía Diabética (RD) es la
permitido mejorar en forma sustancial el
principal manifestación del compromiso
pronóstico de esta enfermedad. Fisiopatología
ocular en los pacientes diabéticos.
Desde el punto de vista oftalmológico, Las alteraciones de la Retinopatía
es un problema de salud pública de Diabética se producen por el desarrollo de
Epidemiología
gran magnitud, dado que es una de las una Microangiopatía Diabética. La causa
principales causas de ceguera en adultos La Retinopatía Diabética es la primera exacta de la Microangiopatía Diabética
en el mundo occidental. Durante muchos causa de ceguera en Estados Unidos es desconocida, sin embargo, lo que se
años los pacientes diabéticos estuvieron en adultos entre los 20 y los 64 años, acepta como el mecanismo más probable
condenados irremediablemente a la diagnosticándose 5.800 casos nuevos es lo siguiente:
ceguera. En 1967 Duke Elder describió de ceguera legal cada año. El 3.6% de
La hiperglicemia produce alteraciones del
a la Retinopatía Diabética como los diabéticos tipo I y el 1.6% de los
metabolismo intracelular que llevan, como
una enfermedad “no prevenible” y diabéticos tipo II son legalmente ciegos.
resultado, a un aumento del Sorbitol.
“relativamente intratable”. Recién en la En los primeros, en más del 80% de los
Esto produce el engrosamiento de la
década de los setenta se inician los que casos, la pérdida de visión es causada
membrana basal endotelial y la pérdida
serían los precursores de los tratamientos por la Retinopatía Diabética. El 25%
de los Pericitos, los cuales son células
actuales: la foto-coagulación con láser de de la población diabética padece algún
que envuelven a los capilares retinales,
Argón y la vitrectomía por pars plana. grado de retinopatía y el 5% la padece
1,2 proporcionándoles soporte y actuando
Entre los años setenta y los noventa, se en un grado avanzado . En Chile existen
como parte de la Barrera Hematoretinal.
llevan a cabo los cuatro estudios más aproximadamente 1.058.000 pacientes
La pérdida de pericitos produciría, a su
importantes en lo referente a la evolución diabéticos, según la información del
vez, dos secuencias de eventos paralelas:
y tratamiento de la Retinopatía Diabética: Dr. Pablo Olmos del Departamento
el Diabetic Retinopathy Study (DRS), el de Nutrición y Diabetes de nuestra a) Alteración de la barrera hematoretinal,
3
Early Treatment Diabetic Retinopathy universidad. Si a esta población filtración al espacio extravascular, edema
Study (ETDRS), el Diabetic Retinopathy extrapolamos los porcentajes previamente retinal, exudados lipídicos o céreos
Vitrectomy Study (DRVS) y el Diabetes mencionados, nos encontramos con que formados por lipoproteínas.
Control and Complications Trial en Chile existen 264.500 pacientes con b) Formación de microaneurismas por
(DCCT). Estos estudios son los que han Retinopatía Diabética y 52.900 pacientes debilidad estructural de la pared de

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los capilares retinales, activación de la lipídicos, dilataciones venosas que La progresión de la Neovascularización
coagulación en los micro-aneurismas, pueden adoptar la forma de rosarios aumenta el riesgo de Hemorragias
trombosis intracapilar, obstrucción y venosos, anormalidades intraretinales Preretinales o Vítreas. En etapas
cierre capilar. Lo anterior será responsable microvasculares, manchas algodonosas, más avanzadas, esta proliferación
de la producción de isquemia retinal, con anormalidades arteriolares y áreas de fibrovascular, que se ha anclado en el
el consecuente desarrollo de manchas cierre capilar. De estas alteraciones, las humor vítreo, puede traccionar la retina
algodonosas, (que corresponden a hemorragias intraretinales, los exudados produciendo un Desprendimiento de
infartos de la capa de fibras nerviosas) céreos, las manchas algodonosas y las Retina Traccional, o romperla en los
neovascularización, hemorragias y, en dilataciones venosas, pueden ser vistas puntos de adherencia a ésta (desgarro
último término, complicaciones tales como por el médico internista o médicos no retinal), ocasionando un Desprendimiento
desprendimiento de retina traccional, oftalmólogos, usando un oftalmoscopio de Retina Regmatógeno. También
glaucoma y, en definitiva, ceguera. El directo y con dilatación pupilar. pueden producirse Desprendimientos
crecimiento de neovasos, tanto a nivel de Retina Combinados en que coexisten
No detallaremos las características
retinal como en el iris, se produciría ambos mecanismos. La presencia de un
oftalmoscópicas específicas de cada una
debido a la liberación por parte de la retina Desprendimiento de Retina crónico en un
de las subdivisiones de la RDNP. Sin
isquémica de un factor soluble estimulador paciente con RDP es un factor de riesgo
embargo, baste decir que a mayor número
del crecimiento vascular (Factor de para la Neovascularización Iridiana y para
de hemorragias intraretinales, aparición de
Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF) el Glaucoma Neovascular secundario,
dilataciones venosas o de anormalidades
y a su efecto sinérgico junto a un factor de cuyo pronóstico es muy sombrío.
intraretinales microvasculares, la RDNP
crecimiento vascular presente en la retina
aumenta en su severidad y empeora La RDP evoluciona en tres etapas de
(Factor de Crecimiento de Fibroblastos
en su pronóstico. Según el ETDRS, los menor a mayor severidad: temprana, de
Básico, bFGF).
pacientes con RDNP severa tienen un alto riesgo y avanzada. Esto está dado por
15% de posibilidades de progresar a RDP la ubicación y extensión de los neovasos, la
de alto riesgo en un año y los que padecen presencia o ausencia de hemorragia vítrea y
Clasificación
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RDNP muy severa tienen un 45% de la presencia o ausencia de desprendimiento
De acuerdo al ETDRS la Retinopatía posibilidades de progresar a RDP de alto de retina con compromiso foveal.
Diabética se puede clasificar en una etapa riesgo en un año.
5

temprana o Retinopatía Diabética No


Retinopatía Diabética Proliferativa
Proliferativa (RDNP) y una más avanzada
(RDP)
o Retinopatía Diabética Proliferativa
(RDP). La RDNP se subdivide a su vez La isquemia progresiva que se produce
en leve, moderada, severa y muy severa. en la Retinopatía Diabética, debido al
La RDP se subdivide en temprana, de alto cierre capilar, tiene como consecuencia
riesgo y avanzada. El Edema Macular la formación de vasos retinales de
es un evento que puede suceder en neoformación o Neovasos, los cuales, junto
cualquier momento de la progresión de la a un tejido fibroso que los acompaña,
Retinopatía Diabética. proliferan más allá de la retina. Es lo que
se denomina proliferación extraretinal. La
Retinopatía Diabética No Proliferativa
aparición de estos neovasos es lo que define Figura 1: Fotografía de ojo derecho
(RDNP) que muestra gran cantidad de vasos de
a la Retinopatía Diabética Proliferativa.
noeformación o neovasos que emanan de
Los cambios que se producen en la RDNP Los neovasos se observan con mayor la región de la papila. Obsérvese también
están limitados a la retina. Los elementos frecuencia en el nervio óptico o cercanos la presencia de abundantes hemorragias
característicos que se pueden apreciar a las arcadas vasculares, pero se pueden retinales y de una hemorragia pre-retinal
ubicada inferior a la mácula y que adopta
en el examen oftalmoscópico comprenden encontrar en cualquier parte del fondo de la forma de una “canoa”. Esta última, en el
microaneurismas,hemorragias ojo. Con cierto entrenamiento, es posible contexto de la retinopatía diabética, implica
intraretinales en forma de manchas, ver los neovasos usando un oftalmoscopio la presencia de neovasos, aunque ellos no
edema retinal, exudados céreos o sean claramente visibles.
directo y dilatación pupilar (fig. 1).

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Edema Macular cuantitativamente su evolución. Este
examen también es invaluable en la
El edema retinal que compromete la
utilidad que presta para el manejo de
mácula es una consecuencia importante
estos pacientes, y es complementario de la
de la alteración de la permeabilidad
Angiografía Fluoresceínica (fig. 3).
vascular que ocurre en la Retinopatía
Diabética y se conoce como Edema Tanto en la RDNP como en la RDP se
Macular. El Edema Macular es la causa puede producir perdida de visión por
más común de pérdida de visión en los la presencia de Edema Macular. Por
pacientes diabéticos. Para su diagnóstico otro lado, el cierre de capilares retinales
es esencial el uso de lentes especiales que en esta misma área, puede producir Figura 2: fotografía de ojo izquierdo que
permiten la evaluación estereoscópica isquemia macular, lo que se conoce muestra un edema macular producido por
filtración y exudación generada desde el
de la retina y con los cuales se puede como Maculopatía Isquémica, la que sector supero-temporal de la mácula, por
observar la presencia de engrosamiento también produce pérdida de visión. lesiones focales ubicadas en ese sector.
retinal (edema), así como la cercanía de En algunos casos, pueden presentarse
éste a la fóvea (ubicación). La presencia y simultáneamente el Edema Macular y la
ubicación de exudados céreos (depósitos Maculopatía Isquémica.
blanco amarillentos) es un elemento
importante para el diagnóstico, ya que
traduce filtración capilar.
Aun cuando el diagnóstico del Edema
Macular es clínico, la Angiografía
Fluoresceínica es un examen
complementario muy importante. Nos
permite apreciar la filtración capilar que
se produce en la Retinopatía Diabética.
Según esta filtración se clasifica el edema
macular en Focal o Difuso. El Edema
Macular Focal es aquel que se produce
por la filtración de uno, o de algunos
escasos microaneurismas o lesiones
capilares, fácilmente identificables (fig.
2). El Edema Macular Difuso, es aquel
que se produce por una capilaropatía
más extensa, a menudo distribuida
en forma dispersa en el área macular,
dando una imagen de filtración difusa,
que no permite individualizar el o los
orígenes de la filtración. El Edema
Macular Difuso se asocia a menudo con
la producción de quistes retinales a nivel
de la Mácula (Edema Macular Quístico).
La Tomografía de Coherencia Óptica
Figura 3: tomografía de coherencia óptica (OCT) de ojo izquierdo que muestra un corte vertical
nos permite apreciar cortes virtuales de que pasa por la mácula. En el extremo superior derecho se observa una fotografía del ojo y el
la mácula y medir el grosor de la retina. lugar por donde pasa el corte. A la izquierda se aprecia la imagen del corte retinal, en una escala
Podemos, por ejemplo, observar las zonas colorimétrica de reflectividad. Los espacios oscuros en el espesor de la retina corresponden a
quistes. En la región inferior del examen, se puede ver un mapa con los grosores retinales de las
de engrosamiento retinal (edema), quistes distintas áreas maculares, expresados en micrones.
retinales (edema quístico), y comparar

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RETINOPATÍA DIABÉTICA

Factores de Riesgo para la enfermedad, de sus riesgos potenciales, pérdida brusca de visión o la aparición
Retinopatía Diabética y que acuda a controles periódicos con repentina de “manchas flotantes” traduce
su diabetólogo y con su oftalmólogo. la existencia de neo-vasos que harán
El Tiempo de Duración de la Diabetes
Durante esta etapa se debe optimizar necesario el tratamiento.
es el principal factor de riesgo, estando
el control metabólico de los pacientes,
la aparición de la Retinopatía Diabética Los estudios clínicos han demostrado la
corregir la hiperlipidemia, lograr un
estrechamente relacionada a éste. Después utilidad de la Panfotocoagulación retinal
adecuado control de la hipertensión
de 15 años de Diabetes, el 97.5% de los no sólo en etapas en que ya hay desarrollo
arterial, tratar la nefropatía y hacer
pacientes con Diabetes tipo I y el 77.8% de de neo-vasos, sino también en condiciones
controles oftalmológicos más frecuentes
los pacientes con Diabetes tipo II, padecen previas, en que se han alcanzado niveles
en las mujeres embarazadas, en los casos
algún grado de Retinopatía Diabética. de severidad. El detalle acerca de las
que corresponda.
indicaciones de este tratamiento en dichas
El Control Metabólico es de crucial
Fotocoagulación con Láser condiciones, escapa a los objetivos de este
importancia para prevenir la aparición o
capítulo.
disminuir la progresión de la Retinopatía La Panfotocoagulación consiste en hacer
Diabética. Según el DCCT, el control aplicaciones de láser térmico sobre la Edema Macular
intensivo de la glicemia reduce el riesgo de superficie retinal. Estas quemaduras
El ETDRS separó el Edema Macular,
desarrollar Retinopatía Diabética en un destruyen la retina en el lugar en que
6 ya sea focal o difuso, en Edema Macular
76%, y retarda su progresión en un 54%. son aplicadas, creando una cicatriz. La
Clínicamente Significativo (EMCS)
racionalidad de este tratamiento se basa
La Hiperlipidemia está asociada con y Edema Macular No Clínicamente
en que, al destruir la retina isquémica,
la presencia y severidad de exudados Significativo (EMNCS). Esta definición
ésta sería incapaz de producir el Factor
céreos en la RDNP, y con el Edema se basa exclusivamente en aspectos
de Crecimiento Vascular Endotelial, el
Macular Diabético. La corrección de oftalmoscópicos que dicen relación con
que sería el responsable de la formación
las dislipidemias disminuye el riesgo de la cercanía del edema al centro de la
de los neovasos. La disminución de la
pérdida de agudeza visual. fóvea y no considera la agudeza visual del
producción de este factor soluble lograría
paciente, es decir, un paciente puede tener
La Hipertensión Arterial está asociada a la regresión de la neovascularización
visión normal y aun así tener un Edema
mayor riesgo de progresión del Edema existente y la prevención de su desarrollo
Macular Clínicamente Significativo. El
Macular y de la Retinopatía Diabética en el futuro. Este tratamiento no es inocuo
ETDRS demostró que el tratamiento
en general, cuando no está controlada en y se ha visto que los pacientes sometidos a
del EMCS focal con Fotocoagulación
forma crónica. Panfotocoagulación pueden experimentar,
Focal disminuye en un 50% el riesgo de
La Nefropatía tiene un efecto adverso en pérdida de una o dos líneas de visión,
pérdida visual moderada en los pacientes
la Retinopatía Diabética. Los Diabéticos disminución de su visión nocturna,
tratados versus los controles, y mejora la
tipo I con micro albuminuria tienen tres disminución de la visión de colores 8
agudeza visual en el 16% de los pacientes.
veces más probabilidades de tener RDP. y disminución del campo visual. Sin
La Foto-coagulación Focal es diferente
embargo, al comparar los riesgos versus
El Embarazo acelera la progresión de a la Panfotocoagulación. Su objetivo es
beneficios, esta se inclina claramente
la Retinopatía Diabética. Las mujeres terminar con la filtración que proviene de
hacia la realización del tratamiento.
diabéticas embarazadas requieren los capilares retinales mediante el cierre
controles de fondo de ojo más frecuentes. La presencia de neovasos ya sea en la de los microaneurismas u otras lesiones
superficie retinal, o a nivel iridiano que contribuyen a ella, permitiendo la
hace necesario la aplicación de este reabsorción del edema y de los exudados
Tratamiento tratamiento. El DRS demostró que la lipídicos (fig. 4).
Panfotocoagulación disminuye en un
Retinopatía Diabética El EMCS difuso, hasta hace poco no tenía
50% el riesgo de pérdida visual severa,
un tratamiento efectivo. Actualmente,
Educación del Paciente especialmente en los pacientes con RDP
7 con el advenimiento de la Triamcinolona
de alto riesgo. Debe tenerse en cuenta que
Es difícil hacer el suficiente hincapié en intravítrea, como tratamiento de este
la ocurrencia de una Hemorragia Vítrea,
que el tratamiento comienza por lograr tipo de edema, se han logrado mejorías
percibida por el paciente como una
que el paciente tome conciencia de su espectaculares en la disminución del edema

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tratamiento con láser.
b) El desarrollo de Desprendimiento
Retinal.
c) La progresión del crecimiento de
neovasos retinales a pesar del tratamiento
con láser.
d) El desarrollo de algunas complicaciones
Figura 4: Fotografías de ojo izquierdo que muestran el aspecto clínico de un
maculares secundarias a la tracción del
paciente antes y después de ser sometido a una fotocoagulación focal, por tejido fibrovascular
edema macular clínicamente significativo. Obsérvese la disminución de los
exudados lipídicos, a la derecha, meses después del tratamiento. e) Algunas otras complicaciones severas en
la evolución de la enfermedad.
y algo menores en la mejoría de la agudeza conservar la mejor agudeza visual que sea
visual. Sin embargo, el efecto de este posible.
tratamiento es de una duración limitada Criterios Sugeridos por la Academia
Tratamiento Quirúrgico de la
(4-6) meses, y tiene como principal efecto Americana de Oftalmología para
Retinopatía Diabética
secundario la hipertensión ocular, así el Seguimiento y Derivación de los
como también, riesgo de complicaciones El tratamiento quirúrgico de la pacientes Diabéticos
severas aunque poco frecuentes. Una Retinopatía Diabética ha experimentado
Los pacientes con Diabetes tipo I
segunda alternativa de tratamiento, es la un gran desarrollo en los últimos años,
raramente tienen retinopatía durante
vitrectomía con extirpación de la hialoides permitiendo tratar y recuperar con
los primeros cinco años después del
posterior del humor vítreo y, en algunos visión útil a pacientes cuyos ojos eran
diagnóstico y, por lo tanto, su evaluación
casos, incluso de la membrana limitante considerados casos perdidos antes de que
oftalmológica no es necesaria hasta
interna de la retina. Esta alternativa es las nuevas técnicas estuvieran disponibles.
entonces. Por el contrario, los pacientes
válida cuando puede evidenciarse un No debemos perder de vista que, a
con Diabetes tipo II habitualmente tienen
componente traccional sobre la retina, pesar de los avances, ésta sigue siendo
retinopatía establecida al momento del
que está influyendo sobre el edema, y es una cirugía altamente compleja, con
diagnóstico y, por ende, deben tener un
más controvertida cuando éste no existe. importante morbilidad potencial, la cual,
examen oftalmológico cuando éste se
puede llegar a ocasionar la pérdida total
Por último, el uso de drogas bloqueadoras realiza. Las pacientes mujeres tienen un
de la visión, o del globo ocular.
del VEGF, administradas como riesgo particularmente importante de
inyecciones intravítreas, y que disminuyen Los objetivos generales de la cirugía progresión de su retinopatía durante el
la permeabilidad vascular retinal, están vítrea para los pacientes con Retinopatía embarazo. Se recomienda un examen
comenzando a ser estudiadas para el Diabética son: oftalmológico durante el primer trimestre
manejo del edema macular diabético, y y después a discreción del oftalmólogo.
a) Corregir las complicaciones causantes
pueden constituirse en una herramienta de la perdida de visión De acuerdo a la severidad de la retinopatía
terapéutica importante en el futuro. los criterios de control oftalmológico son
b) Alterar el curso de la progresión de
Es importante recalcar que, de acuerdo a los siguientes9:
la Retinopatía Diabética mediante la
los estudios mencionados, el tratamiento extirpación de la superficie vítrea posterior
del EMCS focal está orientado en la gran Anormalidad Retinal Seguimiento Sugerido
en la cual crece el tejido fibrovascular.
mayoría de los casos a disminuir el riesgo Normal Anual
de perdida de visión (conservar la agudeza Las principales situaciones patológicas que
RDNP leve Cada 9 meses
visual previa al tratamiento) y, sólo en una hacen planteable el tratamiento quirúrgico
RDNP moderada Cada 6 meses
minoría, a mejorarla. De esto se desprende de la Retinopatía Diabética son:
RDNP severa Cada 4 meses
que es muy importante diagnosticar y a) La presencia de Hemorragia en el EMCS Cada 2 a 4 meses
tratar precozmente a los pacientes con Humor Vítreo o por delante de la retina, RDP Cada 2 a 3 meses
Edema Macular para, de este modo, que no se reabsorben e impiden el

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RETINOPATÍA DIABÉTICA

Es importante tener en mente que, para pp. 1-3, año 2001 Tratamiento
la clasificación de la Retinopatía, es
4.Fundus photographic risk factors for 2. Freeman WR, Practical Atlas of Retinal
esencial una evaluación por el especialista
progression of diabetic retinopathy. Disease and Therapy, Second Edition
y, por ello, la frecuencia de los controles
ETDRS report number 12. Early
deberá ser indicado por éste. El médico 3. Alvarez NR, Diploma de Actualización
Treatment Diabetic Retinopathy Study
no-oftalmólogo responsable del cuidado en Medicina 1999, Modulo de Diabetes,
Research Group. Ophthalmology. 1991
de un paciente diabético debe enfatizarle Diagnostico y Tratamiento de la
May;98:823-33
la necesidad de su control anual Retinopatía Diabética.
oftalmológico, y será luego el oftalmólogo
quien le indique la oportunidad de su 5.Early photocoagulation for diabetic
siguiente control. La percepción de retinopathy. ETDRS report number 9.
disminución visual, ya sea brusca o Early Treatment Diabetic Retinopathy
paulatina, experimentada por un paciente Study Research Group. Ophthalmology.
diabético en control, debe también alertar 1991 May;98:766-85
al médico tratante de la necesidad de una
evaluación oftalmológica a la brevedad.
La adecuada interacción entre el médico 6.Progression of Retinopathy with
responsable del manejo metabólico del Intensive versus Conventional
paciente diabético y el oftalmólogo, así Treatment in the Diabetes Control and
como una adecuada labor de control Complications Trial. Ophthalmology
preventiva, son capaces de asegurar, en la 1995;102:647-661
mayoría de los casos, la mantención de la
visión a lo largo de toda la enfermedad.
7.Photocoagulation Treatment of
Proliferative Diabetic Retinopathy.
Bibliografía Clinical Application of Diabetic
Retinopathy Study (DRS) Findings,
1.Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis DRS Report Number 8. The Diabetic
MD, DeMets DL. The Wisconsin Retinopathy Study Research Group.
Epidemiologic Study of Diabetic Ophthalmology 88:583-600, 1981
Retinopathy. II Prevalence and Risk
of Diabetic Retinopathy When Age at
Diagnosis Is Less Than 30 Years. Arch 8.Photocoagulation for Diabetic
Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):520-6. Macular Edema. Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Report
Number 1. Early Treatment Diabetic
2.Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis Retinopathy Study Research Group.
MD, DeMets DL. The Wisconsin Arch Ophthalmol 1985; 103:1796-1806
Epidemiologic Study of Diabetic
Retinopathy. III Prevalence and Risk
of Diabetic Retinopathy When Age at 9.AAO, Basic and Clinical Sciences
Diagnosis Is 30 or More Years. Arch Course, Retina 2000-2001
Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):527-32.

Lecturas Sugeridas
3.Organización Panamericana de la Salud
1. Verdaguer TJ, Retinopatía Diabética.
(OPS), “La diabetes en las américas”,
Clasificación, Normas para Pesquisa y
Boletín Epidemiológico, Vol. 22, No. 2,

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