DATA DE ADMISSÃO: 00/00/0000

N° ARMÁRIO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para os devidos fins, ter recebido da “NOME DA EMPRESA”., os Equipamentos de Proteção
Individual e/ou Fardamento abaixo discriminados, que foram fornecidos gratuitamente nos termos do artigo 166
da CLT item 6.2 da NR - 6 da Portaria 33 de 27.10.83. Declaro ainda estar ciente do acordo com o artigo 158
alínea B da CLT, item 6.7 da NR-6 da mesma Portaria, deverei usar obrigatoriamente estes EPI’s durante toda
jornada de trabalho e que na ocorrência de qualquer fato que considere impeditivo para sua utilização, deverei
informar ao Serviço de Segurança e ao Serviço Médico. Comprometo-me ainda a indenizar a empresa pelo valor
do custo dos equipamentos abaixo relacionados na hipótese de qualquer dano constatado em decorrência de uso
inadequado ou em caso de extravio, pelo que autorizo desde já o respectivo desconto em minha folha de
pagamento (1º Art. 462 da CLT).

NOME: *************************************** MAT:

SETOR/CARGO: REFRIGERANTE / AUXILIAR INDUSTRIAL

Nº CAMISA: 3 Nº CALÇA: 44 Nº BOTA: 39

ASSINATURA: __________________________________________________________________________

CONTROLE DE EQUIPAMENTOS E FARDAMENTOS

DESCRIÇÃO C.A. OU DATA DATA

QUANT. RÚBRICA / ASSINATURA
MATERIAL MARCA ENTREGA DEVOLUÇÃO