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Ginecologia e Obstetrícia - Manual Para o TEGO - 1ª. Ed.

Mandrake-gn

Capítulo 01 - Anatomia do Órgãos Genitais Femininos


Capítulo 02 - Diferenciação Sexual, Malformações Sexuais e Intersexo
Capítulo 03 - Esteróides Sexuais e Fisiologia da Reprodução
Capítulo 04 - Fisiologia e Patologia Sexual
Capítulo 05 - Doenças Sexualmente Transmissíveis
Capítulo 06 - Doença Inflamatória Pélvica
Capítulo 07 - Incontinência Urinária e Infecção do Trato Urinário
Capítulo 08 - Distopias Genitais e Fístula Genitourinária
Capítulo 09 - Hemorragia Uterina Disfuncional
Capítulo 10 - Dismenorréia
Capítulo 11 - Hiperprolactinemia
Capítulo 12 - Amenorréia
Capítulo 13 - Hirsutismo e Acne
Capítulo 14 - Anovulação Crônica - Síndrome dos Ovários Policísticos
Capítulo 15 - Fisiologia do Climatério
Capítulo 16 - Propedêutica do Climatério
Capítulo 17 - Climatério - Efeitos sobre os Sistemas Geniturinário, Cardiovascular e
Ósseo
Capítulo 18 - Terapia de Reposição Hormonal e Câncer Ginecológico
Capítulo 19 - Neoplasias Benignas e Malignas do Colo Uterino
Capítulo 20 - Neoplasias Benignas e Malignas da Vulva e da Vagina
Capítulo 21 - Neoplasias Benignas e Malignas do Corpo Uterino
Capítulo 22 - Neoplasias benignas e Malignas do Ovário
Capítulo 23 - 1ª Parte - Uso da Quimioterapia, da Hormonioterapia e da
Radioterapia no Tratamento do Câncer Ginecológico
Capítulo 23 - 2ª Parte - Uso da Quimioterapia, da Hormonioterapia e da
Radioterapia no Tratamento do Câncer Ginecológico
Capítulo 24 - Alterações Inflamatórias da Mama e Dor Mamária
Capítulo 25 - Doenças Benignas da Mama
Capítulo 26 - Câncer de Mama
Capítulo 27 - Propedêutica do Casal Infértil
Capítulo 28 - Indução da Ovulação
Capítulo 29 - Reprodução Assistida
Capítulo 30 - Planejamento Familiar (Métodos Anticoncepcionais)
Capítulo 31 - Propedêutica Clínica e Complementar em Ginecologia
Capítulo 32 - Abortamento de Repetição
Capítulo 33 - Via Baixa
Capítulo 34 - Aspectos Médico-Legais e Éticos em Ginecologia e Obstetrícia
Capítulo 35 - Princípios Básicos em Cirurgia Endoscópica Ginecológica
Capítulo 36 - Aspectos Atuais da Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV) na Mulher
Capítulo 37 - Diagnóstico da Gravidez
Capítulo 38 - Principais Modificações Fisiológicas da Gravidez
Capítulo 39 - Fisiologia Fetoplancentária e Endocrinologia Fetal
Capítulo 40 - Bácia Obstétrica e Contrações Uterinas
Capítulo 41 - 1ª Parte - Assistência pré-Natal
Capítulo 41 - 2ª Parte - Assistência pré-Natal
Capítulo 42 - Assistência ao Parto
Capítulo 43 - Puerpério Normal e Infecção Puerperal
Capítulo 44 - Hiperêmese Gravídica
Capítulo 45 - Cervicites e Leucorréias na Gravidez
Capítulo 46 - Hemorragia da Primeira Metade da Gestação
Capítulo 47 - Hemorragias da Segunda Metade da Gestação
Capítulo 48 - Sistema Amniótico: Oligoidrâmnio e Poliidrâmnio
Capítulo 49 - Hipertensão Arterial Crônica e Gravidez
Capítulo 50 - Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
Capítulo 51 - Cardiopatia e Gravidez
Capítulo 52 - Anemias e Coagulopatias
Capítulo 53 - Infecção do Trato Urinário na Gestação
Capítulo 54 - Nefropatia e Gravidez
Capítulo 55 - Diabetes e Gravidez
Capítulo 56 - Doenças da Tireóide na Gravidez e Obesidade
Capítulo 57 - Prematuridade
Capítulo 58 - Amniorrexe
Capítulo 59 - Avaliação da Maturidade Pulmonar Fetal
Capítulo 60 - Crescimento Intra-Uterino Retardado
Capítulo 61 - Gestação Múltipla
Capítulo 62 - 1ª Parte - Infecções Congênitas
Capítulo 62 - 2ª Parte - Infecções Congênitas
Capítulo 63 - Isoimunização
Capítulo 64 - Doenças Auto-Imunes no Período Gestacional
Capítulo 65 - Sofrimento Fetal
Capítulo 66 - Propedêutica Fetal Não-Invasiva
Capítulo 67 - Propedêutica Fetal Invasiva
Capítulo 68 - Drogas na Gravidez
Capítulo 69 - Genética na Prática Obstétrica
Capítulo 70 - Neoplasia e Gravidez
Capítulo 71 - Mortalidade Materna
Capítulo ap - Apêndice
Capítulo 01 - Anatomia do Órgãos Genitais Femininos

José Helvécio Kalil de Souza


Ivana Vilela Kafil

É constituída por: órgãos gametógenos (onde se produzem os gametas) e por


órgãos gametóforos (por onde transitam os gametas). Situa-se entre as escavações
vésico e retouterinas.

- Ovários: são órgãos duplos não-revestidos de peritônio, onde se produzem os


óvulos. São revestidos externamente pela túnica albugínea, que lhes oferece a
coloração esbranquiçada.

- Tubas: são órgãos duplos que servem para captar os folículos ovarianos e levá-los
à união com os espermatozóides para que ocorra a arifimixia, que geralmente
ocorre em seu terço distal, na ampola. São compostas de porções intramural,
ístimica, ampolar e infundibular com as fímbrias.

- Útero: órgão com função de armazenamento e nutrição do ovo durante a


gestação. É composto de fundo, corpo, istmo e cérvice. É formado pelo endométrio,
miométrio e serosa.

- Colo uterino: localiza-se na transição entre o útero e a vagina superior. É formado


pela endocérvice, ectocérvice e pela junção escamocolunar, local onde ocorrem as
metaplasias. Histologicamente, difere do útero por ser formado predominantemente
por tecido conjuntivo, em detrimento das fibras musculares.

- Vagina: é um canal virtual (as paredes anterior e posterior estão em constante


contato) que une o vestibuIo vulvar ao colo uterino. Ela termina externamente, nas
virgens, com o hímen.

- Monte púbico: elevação mediana anterior à sínfise púbica forrada de tecido


adiposo e recoberta pelos pêlos pubianos.

- Grandes lábios: órgãos duplos, limitam externamente o períneo em suas


extremidades laterais, fazem a união cutaneomucosa.

- Pequenos lábios: órgãos duplos, estão mediais aos grandes lábios e delimitam o
vestíbulo da vagina. Formam o freio e o prepúcio do clitóris.

- Clitóris: órgão homólogo ao corpo esponjoso no pênis, é formado pelos ramos,


corpo e glande, sofrendo ereção por inturnescimento durante a excitação.

- Bulbo do vestíbulo: órgão duplo, localiza-se lateralmente ao vestíbulo e tem a


função de congestão durante a relação sexual.

- Glândulas acessórias:

1. Parauretrais (Skene), com função de lubrificação.


2. Vulvovaginais (Bartholin), com função de produção de muco.

Ligamentos Uterinos
- De suspensão: uterossacro, cervical lateral, pubovesicocervical.
- De sustentação: diafragma pélvico, diafragma urogenital.
- De contenção: fáscia endopelvina e ligamento largo.

Planos da Bacia

1. Borda superior da sínfise ao promontório.


2. Borda inferior da sínfise ao promontório.
3. Espinhas ciáticas.
4. Ponta do cóccix ao assoalho pélvico.

Classificação das Pelves

- Ginecóide, 50%, abertura superior arrendondada. Seria o tipo de pelve ideal para
a descida fetal durante o trabalho de parto.
- Antropóide, 25%, aspecto oval longo e estreito. É a mais encontrada nas
apresentações diretas.
- Andróide, 20%, semelhante às copas do baralho. Esse tipo de pelve é o mais
freqüente naqueles casos de distocias progressivas.
- Platipelóide, 5%, ovóide, com maior eixo transversal. Mais comumente encontrada
nas apresentações transversas persistentes.

E importante que se diga que não existe um ou outro tipo de pelve bem definido. O
realmente encontrado são as misturas dos diversos tipos com predominância de um
ou de outro.

Pelve Feminina

É a parte mais inferior do tronco e é formada pelos ossos do quadril, sacro e cóccix.
A linha arqueada divide a grande e a pequena pelves. A maior é a falsa pelve e a
menor é a pelve verdadeira, porque abriga os órgãos genitais. A sínfise púbica é a
união anterior dos ossos do quadril. Ela é dividida em três estreitos, com os
seguintes diâmetros:

- Estreito superior. vai da borda superior da sínfise ao promontório sacral. Seus


diâmetros têm os seguintes tamanhos: AP=11 cm, T=13 cm.
- Estreito médio: ao nível das espinhas ciáticas, tendo os seus diâmetros: AP=12
cm, T=10,5 cm.
- Estreito inferior., borda inferior da sínfise até o extremo inferior do cóccix. São
estes seus diâmetros: AP = 9,5 , T = 11 cm.

No período expulsivo tem-se a formação da conjugata exitus, no estreito inferior,


através do alongamento do diâmetro anteroposterior, que passará a ter: AP=11 cm,
T=11 cm.

No estreito superior, tem-se três conjugatas:

• Conjugata vera anatômica: localizada no diâmetro anteroposterior superior, na


linha mediana.
• Conjugata vera obstétrica: face interna da sínfise ao promontório.
• Conjugata diagonalis: borda inferior da sínfise ao promontório. Esta conjugata não
pertence a nenhum estreito.
A conjugata vera anatômica é 0,5 cm. maior do que a vera obstétrica, e esta é 1,5
cm menor do que a diagonalis. Esta última é a que pode ser medida ao toque.

Musculatura

- Diafragma urogenital: músculo transverso profundo do períneo e músculo esfincter


da uretra.
- Diafragma da pelve: músculo coccígeo e músculo elevador do ânus com suas
porções pubococcígea, iliococcígea e puborretal.
- Parede pélvica: músculo obturador interno, músculo piriforme e músculo coccígeo.

Períneo

E a região delimitada pelos trígonos urogenital e anal, que são divididos pela
tuberosidade isquiática. O períneo é formado pela fáscia superficial (camadas
gordurosa e membranosa) e pela fáscia profunda. Contém músculos superficiais
(transverso superficial do períneo, isquiocavernoso e bulbocavernoso) e músculos
profundos (transverso profundo do períneo e esfincter da uretra). Esta porção
profunda do períneo é, então, formada pelo diafragma urogenital.

Irrigação

A aorta se divide inferiormente em artérias ilíacas comuns direita e esquerda ao


nível de L4. Antes, ela dará ramos para a formação das artérias ovarianas, sacral
média e mesentérica inferior (que formará a artéria retal superior).

As artérias ilíacas comuns vão dividir-se em ilíacas externas (que formarão as


artérias fernorais) e em ilíacas internas (hipogástricas).

Estas últimas darão ramos parietais e ramos viscerais.

Os ramos parietais são: artéria iliolombar, glúteas superior e inferior, sacra lateral,
obturadora e artéria pudenda interna. Esta gerará ramos hemorroidários inferiores e
formará as artérias perineal (que dará na artéria labial posterior) e profunda do
clitóris (que terminará na artéria profunda e dorsal do clitóris).

Os ramos viscerais são: artérias uterina, vaginal, retal média, vesical. inferior,
umbilical (dando origem às artérias vesical superior e média e ramos para o ureter).
Depois disso, a artéria umbilical se atrofia e forma o ligamento umbilical mediano
(úraco).

A artéria tubárica é formada pela anastomose das artérias ovarianas e uterinas.

Drenagem Venosa

Acompanha as artérias, a princípio. Ressalva se faz às veias ovarianas. A direita


termina na veia cava inferior, e a esquerda na veia renal esquerda.

Caso haja a ligadura das artérias hipogástricas, as artérias ovarianas, sacral média
e mesentérica inferior, que saem diretamente da aorta, irão irrigar as vísceras
pélvicas.
Drenagem Linfática

Há a drenagem para os linfonodos ilíacos internos, sacrais, ilíacos externos, ilíacos


comuns, aórticos, inguinais.

Inervação

Plexo Lombar

Nervo pequeno abdominogenítal entra no canal inguinal e forma os nervos labiais


anteriores, que vão inervar o monte-de-vênus e os grandes lábios.

Nervo genitofernoral libera um ramo genital que entra no canal inguinal e inerva a
pele da vulva anterior.

Plexo Sacral

Nervo cutâneo femoral posterior passa através do grande forame ciático, liberando
ramos perineais que inervarão a porção lateral do períneo, posterior da vulva e
região perianal.

Plexo Pudendo

Nervos esplâncnicos pélvicos (nervos eretores). Unem-se aos nervos do plexo


hipogástrico para formarem o plexo pélvico.

Nervo para os músculos coccígeo, elevador do ânus e esfincter anal externo.

Nervo pudendo, que passa pelo canal de Alcock e libera três ramos principais:
nervo hemorroidário inferior, nervo perineal, nervo dorsal do clitóris.

Plexo Coccígeo

Ramos para a pele que reveste o cóccix.

Rmbriologia dos Genitais

Generalidades

Inicia seu desenvolvimento a partir da quinta semana.

Estruturas primordiais:

1. Mesoderma da lâmina média ou gononefrógena.


2. Endoderma da cloaca, por modificações do seio urogenital.
3. Somatopleura (epitélio e conjuntivo dos órgãos genitais externos).

Gônadas

Fase Indiferenciada

Na quinta-sexta semanas.
A parede do celoma prolifera ventral e medialmente ao mesonefro, formando a
crista genital ou gonádica. Esses cordões sexuais primários são envolvidos pelo
epitélio do celoma e formam os gonócitos primordiais.

Fase Diferenciada - Testículos

já são identificados na sétima semana. Os cordões testiculares proliferam para a


zona medular.

Histogênese

- Parênquima, cordões testiculares, células de sustentação de Sertoli,


espermatogônias.
- Mesênquima, células de Leydig, substância morfogenética, androgênios.

Migração ou Descida

- Situação intra-abdominal.
- Começa migração no terceiro mês.
- Anel inguinal do quatro para o sexto mês.
- Escroto-sétimo para oitavo mês.

Fase Diferenciada - Ovários

Indiferenciado até o terceiro mês de vida. A diferenciação é fundamentalmente


cortical.

Histogênese

- 3º mês = córtex primários.


- 4º mês = córtex secundário (cordões ovígeros) regressão da córtex e medular 1ª
- 5º mês = folículos primários com ovócitos I, prófase meiótica e início do período
dictióteno.
- 6º ao 9º meses = formação do estroma cortical e albugínea

Migração ou Descida

Descida relativa, discreta, impedida pelo útero e ligamento largo.

Leis de Jost

• O desenvolvimento dos testículos ocorre através do cromossomo Y, no gene SR-Y


• Uma glândula indiferenciada se tornará ovário.
• A testosterona excretada pelos testículos leva à diferenciação masculina das
genitálias interna e externa.
• A formação de testosterona precede qualquer outro desenvolvimento sexual e
controla o seu desenvolvimento.

• Os testículos produzem substâncias inibidoras (MIF), de influência unilateral


(ipsilateral).

Vias Genitais - Fase Indiferenciada


1. Mesonefros (corpos de Wolff) , com os seus túbulos mesonéfricos.
2. Ductos mesonéfricos (ductos de Wolff) desembocam na cloaca.
3. Ductos paramesonéfricos (ductos de Muller), lateralmente aos ductos
mesonéfricos na sexta semana, invaginação do epitélio celômico, crescem
caudalmente, cruzam os ductos mesonéfricos, tornando-se mediais aos mesmos.
Eles se fundem, tubo ou canal uterovaginal, terminando no tubérculo
paramesonéfrico (de Muller) entre as desembocaduras dos ductos mesonéfricos.

Durante o terceiro mês fetal

• presença do cromossomo Y - testículo - testosterona (desenv. Wolff)


MIF - regressão dos ductos de Muller

• ausência do cromossomo Y - genitália interna possui a tendência intrínseca de se


feminilizar.

Tabela 01.1

Órgãos Genitais Externos

Tabela 01.2

Obs.: Diferenciação vaginal é um assunto controvertido. Deriva de três primórdios: o


uterovaginal, a placa vaginal e o seio urogenital. Uma hipótese comum é a de que o
epitélio vaginal deriva do seio urogenital, enquanto a parede fibromuscular provém
do primórdio uterovaginal de origem mesodérmica, ocorrendo a junção em algum
ponto próximo do colo uterino. Outros: terço superior do epitélio vaginal deriva do
primórdio uterovaginal e a porção mais distal do epitélio endodérmico deriva do seio
urogenital.

Citologia e Histologia

Ovário

- Região medular, vasos sanguíneos e tecido conjuntivo frouxo.


- Região cortical, folículos ovarianos.
- Superfície ovariana revestida por epitélio simples cúbico, às vezes pavimentoso.
- Abaixo deste epitélio há tecido conjuntivo denso, sendo a albugínea do ovário de
cor branca.
- Folículos ovarianos: primários, em desenvolvimento ou maduros (de Graaf).

• Folículos primários: constam de um ovócito envolvido por uma camada de células


foliculares. O ovócito é uma célula volumosa, de núcleo grande e claro e cromatina
dispersa.

• Folículos em crescimento: só existem durante o menacme (devido ao aumento de


estrogênio). Ao se iniciar o ciclo, vários folículos já estão em crescimento, porém só
um atinge a maturidade, uns degeneram e outros continuam a crescer no próximo
ciclo. Há um aumento de volume e multiplicação de células foliculares, formando a
camada granulosa. O ovócito também aumenta, e surge a zona pelúcida (rica em
glicoproteína). O estroma adjacente sofre modificações, dando origem às tecas
interna e externa. As células da teca interna são produtoras de esteróides. São
ricamente vascularizadas. A teca externa é muito semelhante ao estroma, com
fibras de conjuntivo denso. Há um acúmulo de ácido hialurônico dentro do folículo, e
forma-se o antro folicular, que dará origem à corona radiata, que fica presa à
granulosa pelo cumulus oophoros.

• Folículos maduros: podem ser vistos como uma vesícula transparente fazendo
saliência na superfície ovariana. A camada granulosa é delgada. A corona radiata
acompanha o ovócito mesmo quando este deixa o ovário.

• Atresia folicular: pode incidir em um folículo em qualquer fase. É devida a ação


hormonal.

• Corpo lúteo: após a ovulação, as células foliculares e as da teca interna dão


origem a uma glândula endócrina temporária (corpo lúteo). Este secreta estrogênio
e progesterona. A parte mais central é constituída de tecido conjuntivo com restos
de sangue que serão absorvidos. As células foliculares aumentam muito de volume
- células granulosoluteínicas produtoras de esteróides. Teca. interna: células
tecoluteínicas localizam-se na periferia do corpo lúteo. O corpo lúteo logo entrará
em degeneração após 14 dias, devido à ação luteolítica do estrogênio. Suas células
sofrem autólise e os restos são fagocitados (corpo albicans). Ocorrendo a gravidez,
as gonadotrofinas coriônicas estimularão o corpo lúteo. Após o quarto ou quinto
mês, sofrem regressão, mas não desaparecem.

Tuba Uterina

Túbulo musculomembranoso de grande mobilidade. Abre-se na cavidade


peritoneal, próximo ao ovário, e a outra extremidade abre-se no interior do útero.
Possui as camadas mucosa, muscular e serosa.

- Mucosa: possui dobras longitudinais, numerosas e ramificadas ao nível da ampola.


As dobras se tornam menores nos segmentos mais próximos ao útero. Possui
epitélio simples cilíndrico ciliado, com células secretoras (aciliadas).
- Lâmina própria: tecido conjuntivo frouxo (reage como endométrio nos casos de
prenhezes ectópicas). Há formação de células deciduais na gravidez normal.
- Muscular: fibras musculares lisas mais tecido conjuntivo frouxo. Ricamente
vascularizada, seus vasos apresentam-se dilatados na época da ovulação.

Útero

Parede espessa com: serosa (tecido conjuntivo e mesotélio), miométrio (músculo


liso), endométrio ( mucosa).

- Miométrio: túnica mais espessa, fibras musculares lisas separadas. Stratum


submucoso, vasculare e subserosum. Cresce durante a gravidez e sofre regressão
após o parto. Há hipertrofia, hiperplasia das miofibrilas e hipertrofia do tecido
conjuntivo.
- Endométrio: epitélio e lâmina própria com glândulas tubulosas simples. Epitélio
com células cilíndricas e algumas com cílios. Lâmina própria de tecido conjuntivo
com material intercelular. O endométrio sofre alterações pelos hormônios.
- Fase proliferativa: no início, apenas a camada basal (tecido conjuntivo com
glândulas). As células glandulares proliferam, bem como as células da lâmina
própria. O epitélio cilíndrico simples pode adquirir estratificação aparente.
- Fase menstrual: endométrio entra em colapso, por diminuição na irrigação,
causada pela queda dos hormônios. O endométrio descama-se por partes, até ficar
reduzido à camada basal.

Colo Uterino

Possui poucas fibras musculares e grande quantidade de tecido conjuntivo. Mucosa


com células cilíndricas e glândulas cervicais, mucosas e muito rarnificadas. Sua
mucosa não descama na menstruação. Quando ocorre obliteração dessas
glândulas, a secreção fica retida (formando os cistos de Naboth).

A secreção do colo durante a ovulação é rica em água, fluida. Na fase secretória e


na gravidez, ela é viscosa.

Vagina

Canal fibromuscular. Mucosa revestida por epitélio escamoso estratificado. A


parede fibromuscular da vagina é rica em músculo liso (uma camada circular interna
e uma longitudinal externa).

Vulva

Revestida de epitélio estratificado pavimentoso queratinizado.

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Capítulo 02 - Diferenciação Sexual, Malformações Sexuais e Intersexo

Madalena Martins

Os órgãos genitais masculinos e femininos possuem a mesma origem e tornam-se


distintos durante a sua diferenciação. A primeira etapa deste processo ocorre no
momento da fecundação, com a determinação do sexo genético. A partir daí, a
diferenciação vai depender da presença de determinados genes, que por sua vez
determinam a produção de substâncias que irão induzir a evolução ou involução
das estruturas.

Basicamente, a diferenciação da genitália para o sexo feminino se faz de um modo


passivo, pela ausência de androgênios; ao contrário, a diferenciação da genitália
masculina depende da presença e da ação completa dos androgênios.

Formação das Gônadas

Na quinta semana de embriogenese, as gônadas são indiferenciadas e resultam da


proliferação do epitélio celômico e da condensação do mesênquima subjacente, as
pregas gonadais. As células germinativas, que são as precursoras das
espermatogônias e dos oócitos, e indispensáveis para a formação das pregas
gonadais, surgem no 15,1 dia, sendo derivadas do ectoderma primitivo e
identificadas no endoderma do saco de YoIk (saco vitelino), migrando ativamente do
alantóide para as eminências gonadais até a quarta semana. Durante a migração
elas iniciam o processo de multiplicação, e na sexta semana já são 10.000. As
pregas gonadais são também o único local onde as células germinativas podem
sobreviver. As células somáticas são derivadas do epitélio celômico.

Este estado indiferenciado dura cerca de 10 dias, e então começa a diferenciação


em testículo ou ovário.

Diferenciação Testicular

Ocorre entre a sexta e a oitava semana e é determinada pela presença do Fator


Determinante Testicular (TDF), que é produzido por um gene presente no
cromossomo Y, e na ausência deste gene a diferenciação da gônada indiferenciada
se faz para o ovário. Este gene está presente em uma região chamada de SRY,
região determinante do cromossomo Y Se ocorrer uma translocação, e esse gene
for instalar-se no cromossomo X, este embrião XX terá sua gônada diferenciada
para testículo, enquanto o embrião XY que perdeu esta região terá a diferenciação
feita para o ovário.

Em torno da sexta-sétima semana, ocorre o aparecimento das células de Sertoli,


que se agregam para formar os cordões testiculares. As células germinativas
primordiais estão embebidas nos cordões testiculares e então irão formar as
oogônias. As células de Sertoli iniciam a produção da proteína ligadora de
androgênios, que é muito importante para a espermatogênese e para a
diferenciação dos genitais internos, pois mantêm elevadas a concentração local de
androgênio.

As células de Leydig, por sua vez, se desenvolvem do mesênquima dos cordões


testiculares na oitava semana e imediatamente iniciam a produção de androgênios,
que tem o pico entre a 152 e a 181 semana.
Apesar de as células germinativas presentes no testículo se multiplicarem, elas só
iniciam sua diferenciação um pouco antes da puberdade.

Diferenciação Ovariana

Como já foi visto, a diferenciação em ovário se faz pela ausência do TDF, e em


torno da sexta-oitava semana a diferenciação se inicia pela rápida multiplicação das
células germinativas, que alcançam o total de 6-7 milhões entre a 16ª e a 20ª
semana; este é o número máximo de oogônias no ovário, sendo que nesta época
se inicia a degeneração destas células, que se continua mesmo após o nascimento,
ocasião em que existem cerca de 1-2 milhões. Essas células iniciam sua
diferenciação, sendo circundadas por outras células originárias do epitélio
superficial, que serão as células da granulosa, originando, assim os folículos
primordiais. A diferenciação das oogônias se interrompe na prófase 1 da divisão
meiótica formando os oócitos. Provavelmente existem substâncias inibidoras que
determinam a parada do desenvolvimento meiótico. A diminuição maciça do
número de oócitos se dá por diversos mecanismos: atresia, falha de progressão e
eliminação para a cavidade peritoneal. A produção de estrogênio pelo ovário já
ocorre no final da gestação, mas a quantidade produzida não é significativa.

Enquanto nos testículos os cordões sexuais ficam bem definidos, no ovário eles se
degeneram, permanecendo pequenas partes rudimentares que se localizam na
medula ovariana, o rete ovarii.

Dererenciação da Genitália Interna

Os órgãos genitais internos originam-se do mesoderma e as estruturas que se


diferenciaram em genitália masculina ou feminina estão inicialmente presentes em
ambos os sexos.

Um embrião de seis semanas possui dois pares de túbulos mesonéfricos (duetos de


Wolfo e dois pares de túbulos paramesonéfricos (ductos de Müller), com o primeiro
dando origem aos órgãos sexuais masculinos (epidídimo, ducto deferente e
vesícula seminal) e o segundo aos femininos (útero, trompas e vagina).

No embrião masculino, já com os testículos formados, as células de Sertoli iniciam,


aproximadamente na oitava semana, a produção de hormônio antimülleriano
(AMH), que irá induzir a regressão dos ductos paramesonéfricos. já o
desenvolvimento dos ductos mesonéfricos (ductos de Wolfo depende de uma alta
concentração local de testosterona, e esta é fornecida pela produção de
testosterona pelas células de Leydig e da proteína ligadora de androgênios pelas
células de Sertoli. Se estas altas concentrações não estão presentes, apesar de
ocorrer a involução dos ductos de Müller, os ductos de Wolff não se desenvolvem.
Estudos clássicos sobre o desenvolvimento da genitália interna foram realizados por
um cientista chamado Jost. Ele demonstrou que se fosse retirado o testículo apenas
de um lado, os ductos de Wolff só se desenvolveriam no lado em que a glândula
estava presente, mostrando a importância da concentração local de testosterona.

No sexo feminino, quando o desenvolvimento ovariano ocorreu normalmente (não


se desenvolveram testículos), a ausência de testosterona e de hormônio
antimülleriano provoca a regressão dos ductos de Wolff e permite o
desenvolvimento dos ductos de Müller. Salientamos mais uma vez que não é
necessária a presença de estrogênio para que ocorra o desenvolvimento dos
órgãos femininos. Remanescentes vestigiais dos ductos de Wolff estão presentes
no sexo feminino como hidátides de Morghani (presentes no peritônio), paraoóforo
(visto na mesosalpinge) e ductos de Garmer (encontrados na parede lateral superior
da vagina como túbulos ou cordões fibrosos).

Os ductos de Müller são laterais aos de Wolff e começam a crescer caudalmente,


sendo que a parte caudal se desenvolve sólida e progressivamente, adquirindo um
lúmen. Com essa progressão caudal, os dois ductos cruzam o ducto de Wolff,
passando à posição central, e no terceiro mês de gestação se encontram e se
unem, dando origem ao útero e aos dois terços superiores da vagina. No início
desta fusão, o útero e a vagina possuem o sinal desta união, que é um septo
vertical, o qual vai involuindo progressivamente em direção cranial,
complementando-se a canalização da vagina entre a 18ª e a 22,1 semana. O terço
inferior da vagina se origina do seio urogenital, e a união com o terço médio dá
origem à membrana himenal, que também regride em sua parte central,
tornando-se pérvia.

Defernnciação da Genitália Externa

Assim como acontece com as gônadas e a genitália interna, a diferenciação da


genitália externa feminina é um processo pacífico, determinado pela ausência de
androgênios. Até a oitava semana, a genitália externa é comum aos dois sexos e, a
partir da presença ou ausência de androgênios, ela irá diferenciar-se,
respectivamente, em genitália masculina ou feminina. Ao contrário da diferenciação
da genitália interna, que depende de altas concentrações de testosterona, a
diferenciação da genitália externa depende da presença de diidrotestosterona e a
obtém do metabolismo intracelular da testosterona pela S-alfa-redutase. No final da
oitava semana existem o tubérculo genital, as pregas labioescrotais e as pregas
uretrais. No sexo masculino, essas estruturas darão origem ao pênis, ao escroto e à
uretra peniana, enquanto no sexo feminino formarão o clitóris, e grandes e
pequenos lábios, respectivamente.

A diferenciação da genitália externa masculina está completa na 14ª semana,


enquanto a feminina só se completa em torno da 20ª semana, apos o término da
canalização da vagina.

Anomalias da Deferenciação Sexual

As anomalias da diferenciação sexual baseiam-se na presença de concentrações


anormais de androgênios em um feto do sexo feminino ou na ausência de níveis
adequados deste hormônio no feto masculino, podendo neste último caso resultar
também de uma ação deficiente deste hormônio nos órgãos-alvo.

Assim as anomalias podem desenvolver-se em vários pontos desse processo de


diferenciação.

Se, durante a meiose masculina, ocorrer uma quebra da região TDF do


cromossomo, com posterior translocação desse gene para o cromossomo X, o
embrião masculino que possui esse cromossomo Y defeituoso terá sua gônada
diferenciada em ovário. Se o embrião resultante for feminino (XX), mas possuir
aquele cromossomo X que recebeu o gene TDF, mesmo ele sendo XX terá suas
gônadas diferenciadas para testículo. Assim, todo o desenvolvimento dos órgãos
sexuais seguirá a diferenciação normal, com base na presença ou não de
androgênios que serão produzidos por esta gônada.

Uma outra possibilidade é o desenvolvimento de testículos em um só lado. De


acordo com os experimentos de jost, devido à ausência de concentrações locais
elevadas de testosterona (pela ausência da proteína ligadora de androgênicos), no
lado em que o testículo está ausente, os ductos de Wolff regridem, mas se
desenvolvem normalmente no lado que possui o testículo.

No embrião feminino, apesar do desenvolvimento normal das gônadas para ovário,


pode haver a produção de androgênios em outras glândulas (p. ex., hiperplasia
congênita da supra-renal). Neste caso, os órgãos genitais internos irão
diferenciar-se normalmente em útero, trompa e vagina (pela ausência de AMH e de
altas concentrações locais de testosterona), mas a genitália externa vai sofrer a
ação dos androgênios e irá apresentar graus variados de masculinização, a
chamada genitália ambígua. Esta masculinização apresentar-se-á em graus
variados, dependendo da época em que ocorreu o aparecimento dos hormônios
androgênios (fusão completa das pregas labioescrotais, hipospadia), sendo que
após a 14ª semana o que ocorre é a hipertrofia do clitóris.

Outra possibilidade é a da produção ou ação deficiente dos hormônios


androgênicos produzidos pelo testículo. Neste caso, ocorrera a regressão dos
ductos de Müller (pois a produção de hormônio antimülleriano está preservada),
mas os ductos de Wolff não se desenvolvem (pois não ocorre a ação local da
testosterona). A genitália externa será ambígua ou feminina, na dependência do
grau de resistência à testosterona.

Intersexo

O intersexo resulta de uma diferenciação imperfeita ou incompleta dos órgãos


sexuais. Se o feto é masculino, ocorrerá uma masculinização deficiente, enquanto
no feto feminino ocorrerrá uma masculinização que não deveria ocorrer.

O hermafroditismo verdadeiro está presente quando da ocorrência de tecido


ovariano e testicular. já no pseudo-hermafroditismo, as gônadas e a genitália
presentes em uma pessoa são discordantes entre si.

Como já foi visto, essas imperfeições podem ser produzidas por vários mecanismos
os quais serão agora definidos.

Pseudo-Hermafroditismo Feminino

Neste caso, o cariótipo é 46XX, as gônadas são ovários, a genitália externa é


feminina mas, devido a uma produção inadequada de androgênios pela suprarenal,
a genitália encontra-se masculinizada. Vários são os graus de genitália ambígua
que se podem manifestar, de fusão completa dos grandes lábios à clitoromegalia, e
isto depende da época em que surge esse hormônio androgênico. Raramente este
quadro pode ser resultante da produção de androgênios por tumores da mãe ou
pela ingestão de drogas com ação androgênica.

Dos quadros de genitália ambígua, 40% são decorrentes da hiperplasia congênita


da supra-renal. É uma condição autossômica recessiva que vai resultar em defeitos
enzimáticos da síntese de hormônios corticóides e aldosterona, e que ocorre em
1/14.000 nascimentos. A enzima 21-hidroxilase se apresenta afetada em 90% dos
casos, sendo a 11-beta-hidroxilase e a 3-beta-desidrogenase responsáveis pelos
10% restantes. Como um dos passos da produção de glicocorticóide está afetado,
ocorre acúmulo dos seus precursores, que levarão à síntese aumentada de
androgênios. Quando a deficiência é da enzima 21-hidroxilase, ocorre acumulo de
17-hidroxiprogesterona e androsteriediona. No caso de deficiência de
11-beta-hidroxilase, ocorre acúmulo do deoxicortisol, e quando a
3-beta-desidrogenase é quem está afetada, o que se acumula é a
deidroepiandrosterona e seu sulfato.

O diagnóstico pode ser dado ao nascimento pela genitália ambígua ou pode


manifestar-se apenas após a puberdade, com graus variados de hirsutismo e
infertilidade. Ao nascimento, podem ocorrer formas graves, que se manifestam pela
perda de sódio urinário, com desidratação e até morte.

O diagnóstico é feito usualmente pelo exame físico e pela dosagem de


17-hidroxiprogesterona.

Quando a gestante já possui um filho acometido, pode ser feito o diagnóstico


pré-natal com seu tratamento para evitarmos a masculinização da genitália de um
feto feminino que seja portador da patologia. Esse diagnóstico pode ser feito pela
medida de hormônios no líquido amniótico ou por estudo genético (feito pela biópsia
de vilo coriônico). Deve-se iniciar a administração de dexametasona para a gestante
a partir da quinta semana e, assim que se tenha o diagnóstico de feto masculino ou
de um feminino não acometido, o tratamento pode ser interrompido; caso contrário,
ele deve continuar até o nascimento.

Após o nascimento, o tratamento é feito pela reposição de corticóide e com o


tratamento cirúrgico. A correção da hipertrofia de clitóris deve ser feita nos primeiros
anos de vida, mas a correção da vagina é mais bem realizada após o
desenvolvimento puberal completo.

Pseudo-Hermafroditismo Masculino

São pessoas do sexo masculino (46XY) que possuem desenvolvimento testicular


normal, mas que não apresentam produção adequada de testosterona ou este não
consegue agir adequadamente nas células (defeitos em receptores celulares). É
uma condição recessiva ligada ao cromossomo X.

A produção do hormônio antimülleriano não é afetada, e assim ocorre a regressão


deste de maneira usual, mas o desenvolvimento dos órgãos sexuais masculinos
está prejudicado pela ausência de ação da testosterona. São vários os graus de
acometimento, podendo ir da forma completa com fenótipo feminino normal até a
ocorrência apenas de infertilidade.

Na forma completa, encontramos genitália externa feminina que possui vagina curta
e em fundo cego (só ocorre o desenvolvimento do terço distal, que se origina do
seio urogenital), não existindo útero nem trompas ou os órgãos sexuais internos
masculinos. Não ocorre pilificação. As mamas se desenvolvem normalmente na
puberdade e geralmente são grandes.

Quando existe algum grau de ação androgênica, não ocorre o desenvolvimento das
mamas, mas algum desenvolvimento das características sexuais masculinas.
Na forma completa, a remoção dos testículos só deve ser realizada na puberdade,
pois o risco de malignização é pequeno antes desse período. Na forma incompleta,
esta remoção é realizada antes, para que não se desenvolvam caracteres
masculinos.

Hermafroditismo Verdadeiro

Neste caso, o indivíduo possui tecidos glandular ovariano e testicular, podendo


estar presentes em glândulas diferentes ou concomitantemente na mesma glândula
(ovoteste). Ocorre por alterações do complexo gênico do fator de desenvolvimento
testicular.

Os órgãos internos correspondem à glândula homolateral, e a genitália externa é


ambígua.

Sessenta por cento dos casos possuem cariótipo XX.

Disgenesia Gonadal

Decorrente de anomalias ou ausência do cromossomo X, 60% dos casos possuem


cariótipo 45XO (síndrome de Turner). Fenotipicamente são fêmeas, mas não
apresentando desenvolvimento sexual secundário. Este pode estar presente por um
período pequeno (inclusive com menstruação) em casos de mosaicismo
45XO/46XX. Noventa e oito por cento dos fetos 45XO são abortados.

Caracteristicamente, as portadoras apresentam baixa estatura (< 1,47 m), palato


anômalo, cúbito valgo, anomalias urinárias, implantação baixa de cabelo, anomalias
cardíacas, pescoço alado e ao nascimento apresentam edema dos pés.

É necessário realizar o cariótipo para que seja confirmada a sídrome e porque nos
casos que apresentam mosaicismo com cromossomo Y é necessária exérese das
gônadas.

O tratamento deve ser feito com hôrmonio do crescimento antes da puberdade e


com a reposição de estrogênio e progesterona para que ocorra o desenvolvimento
das mamas e a menstruação.

Existem meninas com características físicas da síndrome de Turner, mas que


possuem cariótipo 46XX, sendo esta síndrome chamada de síndrome de Noonan.

Síndrome de Klinefelter

É um indivíduo com cariótipo 47XXY que possui ginecomastia, genitais externos


masculinos, testículos hipoplásicos e azoospermia. O FSH está elevado, enquanto
os níveis de testosterona são baixos.

47XXX

É a chamada superfêmea, que tem aparência feminina normal, mas que apresenta
uma alta incidência de insuficiência ovariana prematura e também de retardo do
desenvolvimento neurológico.
Malformações Genitais

Decorrem de anomalias do desenvolvimento dos ductos de Müller, sendo divididas


em anomalias uterinas e vaginais.

Anomalias Uterinas

São um problema relativamente comum, sendo geralmente diagnosticado na


menacme, seja pela ocorrência de dismenorreia primária ou de patologias da
gestação (perda gestacional repetida, partos prematuros). As malformações
resultam da falha de fusão dos ductos na linha média (útero didelfo), da ausência
ou absorção incompleta do septo resultante dessa fusão (útero bicorno, septado,
arqueado, unicorno) ou são relacionadas ao uso de estrogênios durante a gestação
(relacionadas ao dietilestilbestrol, que possuem cavidade uterina em forma de "T").
Pode haver também agenesia ou hipoplasia desses ductos, levando à agenesia ou
hipoplasia uterina ou cervical, sendo que essas são mais raras. Várias são as
formas que esses tipos de anomalias podem apresentar. Assim, um útero bicorno
pode ter os dois lados patentes ou apresentar um deles sem comunicação com a
cavidade vaginal ou mesmo hipoplásico.

Provavelmente possuem uma origem genética.

O diagnóstico é dado pela associação do exame físico, de ultra-sonografia e, em


alguns casos, da laparoscopia e da histeroscopia. O tratamento depende da
sintornatologia da paciente, sendo geralmente necessário apenas naquelas que
apresentam obstrução ao fluxo menstrual e quando a presença de septo está
levando a perdas gestacionais recorrentes.

Malformações Vaginais

São raras e decorrem de agenesia, falha de canalização ou de fusão lateral.

A agenesia vaginal (síndrome de Rokitansk-Kuster-Mayer-Hauser) ocorre pela


agenesia dos ductos müllerianos, estando na maioria das vezes associada também
à agenesia uterina (90%). A etiologia não é conhecida, e as malformações ocorrem
em 1/4.000 mulheres. Em 15% dos casos existem anomalias do sistema urinário ou
ósseo associadas. São responsáveis por 15% dos casos de amenorréia primária e
quando associadas à presença de útero funcionante, não só acontece amenorréia,
como também dor pélvica.

O tratamento é cirúrgico, com a construção de uma vagina para que a paciente


possa ter uma vida sexual normal. Quando não há a presença de hematométrio, a
cirurgia deve ser realizada quando a paciente quer iniciar sua vida sexual, pois isto
favorece o prognóstico da cirurgia; contudo, os casos com hematométrio requerem
um tratamento precoce, não só para o alívio da dor, mas para a prevenção do
desenvolvimento de endometriose pélvica.

A falha de fusão dos ductos bilaterais leva à ocorrência de septo vaginal vertical.
Este geralmente é assintomático, mas pode levar a dispareunia e obstrução

ao parto. O tratamento é feito pela excisão do septo nos casos sintomáticos, e


nunca deve ser feita a punção deste pelo risco de infecção.
Os septos vaginais transversos são resultado da falha de canalização da vagina. A
grande maioria (50%) ocorre na porção superior, diminuindo de freqüência
gradativamente em direção caudal. Apresentam-se como hematocolpos,
amenorréia primária e dor pélvica, mas em alguns casos pode haver uma pequena
perfuração central, que permite a passagem de pequena quantidade de sangue
menstrual e, nesses casos, a paciente não irá apresentar amenorréia. O exame da
genitália externa é normal. Como leva a hematocolpos, o tratamento deve ser
precoce sendo feito pela excisão do septo. O tipo de cirurgia vai depender da
espessura do septo.

O hímen imperfurado pode apresentar-se como hidrocolpos ao nascimento ou como


hematocolpos na puberdade. O exame da genitália revela a anormalidade mesmo
na infância, e o tratamento cirúrgico pode ser realizado em qualquer idade.

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Capítulo 03 - Esteróides Sexuais e Fisiologia da Reprodução

Marcos Messala Batista Barbosa dos Reis


Marcelo Lopes Cançado
Aroldo Fernando Camargos

Interação Hipotálamo-Hipófise

O hormônio regulador hipotalâmico primário da função reprodutiva é o GnRH


(gonadotropin-releasing hormone). Apesar de ter sido inicialmente identificado como
estimulador somente da liberação do LH(LHRH), ele também regula a liberação do
FSH. As células produtoras de GnRH originam-se embriologicamente da área
olfatória e por migração formam o núcleo arqueado, localizado na eminência basal
do hipotálamo. Um erro de migração produzido no braço curto do cromossomo X
(Xp 22,3) é responsável pela síndrome de Kallman - ausência de pulsos de GnRH
associada a anosmia. O GnRH é produzido no hipotálamo e liberado na circulação
portal via axônio, atingindo por este caminho a hipófise, onde exerce sua ação, isto
é, promove a síntese, o armazenamento e a liberação das gonadotrofinas. O GnRH
é um decapeptídeo com uma estrutura similar em todos os mamíferos, sendo que
sua proteína precursora, ao clivar-se para produzir a molécula de GnRH, produz
também um peptídeo denominado GAP (GnRH-associated peptide), que é um
potente inibidor da secreção da prolactina. Portanto, quando a secreção de GnRH
está diminuída, a de prolactina está aumentada (p. ex., fase lútea) e vice-versa. A
meia-vida do GnRH no sangue é somente de dois a quatro minutos, e sua secreção
é produzida de maneira pulsátil, sendo suas freqüência e amplitude moduladas
pelos esteróides, como demonstrou Knobil, no final dos anos 70 e início dos anos
80. O paradigma de Knobil revelou a importância destes pulsos iniciados no
hipotálamo na geração e manutenção da função do eixo
Hipotalâmico-Hipofisário-Ovariano (HHO). O controle da secreção de GnRH é
modulado pelas catecolaminas biogênicas, sendo que a norepinefrina estimula e a
dopamina-endorfinas, inibem a liberação deste hormônio (Fig. 3-1). O GnRH atua
nos receptores da hipófise através de um mecanismo denominado proteína G,
assim chamada porque a unidade é uma proteína acopladora regulada por
nucleotídeos de guanina (M). Esse sistema é também usado por outros peptídeos e
glicoproteínas, como o FSH e o LH, e essa foi a maneira que as grandes moléculas
encontraram para se comunicar com as células. Mudança na estrutura da proteína
G pode provocar doenças como a síndrome de McCune Albright (precocidade
sexual, displasia poliostótica, funcionamento autônomo de várias glândulas e
pigmentação da pele - café com leite).

Os receptores de GnRH são regulados pelo próprio nível de GnRH, e também pela
ativina, inibina e esteróides. É relevante lembrar que um contínuo e excessivo
estímulo de GnRH, ou o emprego de um análogo que tenha vida média e potência
maior do que GnRH natural, produz o processo de perda dos próprios receptores
(processo de internalização), denominado down-regulation.

Hipófise

No que se refere à hipófise, devemos considerar de imediato pelo menos três


hormônios produzidos por esta glândula: a prolactina, o LH e o FSH.

A prolactina é produzida pela hipófise anterior, tendo como característica principal


ser um hormônio lactogênico. Na espécie humana, apesar de ser encontrado em
concentrações elevadas no líquido folicular, parece não ser responsável, como em
alguns roedores, pela manutenção do corpo lúteo com influência no ciclo menstrual
normal. No pâncreas, a prolactina aumenta a secreção de insulina, sendo por isso
que certas hiperprolactinemias são acompanhadas de hiperinsulinismo. As
dosagens séricas de prolactina podem mostrar níveis discrepantes com o quadro
clínico, bem como coeficientes de variabilidade interensaio e intraensaio acima dos
limites aceitáveis; estes fatos ocorrem porque existem várias moléculas de
prolactina de imunorreatividades e bioatividades diferentes:

• Forma dominante.
• Forma pequena - produzida por deleção de parte do gene.
• Forma grande - encontrada em mulheres ovulatórias.
• Forma grande-grande - que praticamente não se liga aos receptores.

As moléculas de LH, FSH e HCG são compostas de uma unidade comum a todas
elas, e de uma subunidade b, específica para LH, HCG e TSH. A unidade b -HCG e
b-LH tem 96% de semelhança entre as suas moléculas. Lembramos que a simples
perda de aminoácido na unidade b é capaz de produzir hipogonadismo. O conteúdo
de carboidratos da molécula de FSH pode produzir formas de propriedades
antagônicas ao seu precursor. Durante o ciclo menstrual, encontram-se cerca de 20
a 30 isoformas de FSH e LH, e a mistura da bioatividade destas moléculas é que
produz o efeito final nos órgãos-alvo. Estas gonadotrofinas citadas acima se ligam
aos receptores nos órgãos-alvo para produzir os seguintes efeitos biológicos:

• LH:

- fase folicular, liga-se nas células da teca para produzir andrógenos.


- fase lútea, liga-se nas células da teca (produz andrógenos) e nas células da
granulosa luteinizada para produzir progesterona.

• FSH:

- liga-se principalmente nas células da granulosa para, durante a fase folicular,


estimular a produção de estrógeno, através da aromatização dos andrógenos.

E importante considerar que o ácido siálico é o determinante da vida média inicial


das gonadotrofinas, sendo que a do FSH é em torno de 3-4 horas, a do LH em
torno de 20 minutos, e a do HCG em torno de 12 horas.

Com relação à glândula pineal, sabemos das associações entre tumores


hiperplásicos da pineal e a diminuição da função gonadal, e entre tumores
destrutivos da pineal e a produção de puberdade precoce, sugerindo que esta
glândula produz substâncias inibidoras da função gonadal. Por outro lado, parece
que a função pineal não é essencial para a função gonódica porque, em ratos
pinealectomizados, a função reprodutiva retorna semanas apos a cirurgia. Além
disso, sabe-se que a mulher cega tem fertilidade normal, apesar de ter puberdade
tardia, e que pinealectomia em primatas não altera o desenvolvimento puberal. A
relação escuro-aumento de melatonina-diminuição de GnRH é vista em
experimentos com ratos, mas em humanos esta função da pineal parece ser
responsável pelo ritmo circadiano de outras funções, como temperatura e sono, o
que se evidencia nas viagens com grande mudança de fuso horário jet lag). Assim
sendo, a pineal serve de interface entre o ambiente e funções hipofisária e
hipotalâmica.

Existem vários reguladores da função hipotalâmica-hipofisária, sendo que alguns


destes funcionam como neurotransinissores no hipotálamo e na hipófise.
Destacaremos um grupo formado pelos peptídeos opiáceos endógenos. O opiáceo
mais produzido no hipotálamo é a b-endorfina; a ela são atribuídas as seguintes
funções: regulação da reprodução e da temperatura em nível hipotalâmico,
percepção da dor e estado de humor em níveis extra-hipotalâmicos. Estes opiáceos
atuam diminuindo a secreção do GnRH, o que produz como conseqüência uma
hipofunção ovariana. No ciclo menstrual, as b-endorfinas atingem o mais alto nível
antes da ovulação.

Ovários

Inicialmente, devemos lembrar que, durante a vida embrionária, em torno da 161 à


202 semana, o ovário dispõe de cerca de 6 a 8 milhões de células germinativas.

Este número é reduzido, já ao nascimento, para cerca de 2 milhões, sendo que, por
ocasião da puberdade, o ovário dispõe de cerca de 300 a 400.000 folículos. Esta
diminuição se dá por um processo chamado de apoptose ou morte celular
programada.

Os estágios de crescimento folicular se dividem em folículo primordial, folículo


pré-antral, folículo antral e folículo pré-ovulatório. O crescimento inicial dos folículos
independe de gonadotrofina para se processar, ocorrendo inclusive em animais
hipofisectomizados. Porém, da fase antral em diante, o crescimento folicular é
extremamente dependente das gonadotrofinas. Outra característica do crescimento
folicular é seu caráter de continuidade, ocorrendo em todas as fases da vida da
mulher, como, por exemplo, na vida fetal, na infância, na adolescência, na gravidez,
ou durante o uso de anticoncepcionais. Desta forma, o ovário dispõe de dois pools
de folículos: um em repouso (não iniciou o crescimento) e outro em crescimento. O
tempo necessário para um folículo ir de uma fase mais primária até um folículo
terciário é de 85 dias (Gougeon, 1986). É importante lembrar que o folículo que
iniciou o seu desenvolvimento está fadado a ovular ou sofrer atresia em qualquer
fase do seu desenvolvimento. O número de folículos que inicia o desenvolvimento
depende do tamanho do pool remanescente no ovário; durante a fase lútea,
encontramos de dois a 30 folículos antrais (1 a 5 mm) por ovário.

Outra consideração é que a progesterona, durante a fase lútea e na gravidez,


promove uma desaceleração da maturação folicular através de sua habilidade de
inibir a aromatização ovariana nas células da granulosa, limitando assim a produção
de estrogênios e a pontencialização da foliculogênese. Este efeito do bloqueio local
da foliculogênese pela progesterona foi produzido em macacos após a colocação
de implantes deste hormônio em ovários posteriormente a uma lutectomia
(Goodman e Hodgem, 1979). Este mesmo efeito inibidor pode ser superado através
do emprego de doses suprafisiológicas de gonadotrofinas, podendo inclusive
produzir uma ovulação dentro da fase lútea, ou mesmo na gravidez. Este
experimento também foi realizado em macacos (Dizerega, 1979).

Mecanismo de Duas Células

Revendo a microanatornia do folículo, observamos que, nas fases mais adiantadas


do seu desenvolvimento, o folículo dispõe de:

• Uma cavidade central, onde as concentrações hormonais refletem a qualidade dos


folículos.
• Um oócito circundado por células da granulosa, formando o cumulus oophorus,
que mantém a célula germinativa ligada à parede do folículo.
• Camada de células da granulosa.
• Uma membrana basal.
• Camadas de células da teca vascularizadas, concêntricas à membrana basal.

O mecanismo de duas células é a explicação lógica para os eventos envolvidos na


esteroidogênese folicular ovariana (Fig. 3-2). Essa explicação traz também a
informação dos lugares específicos da produção dos esteróides com detalhamento
da participação e da importância dos receptores envolvidos. Os seguintes fatos são
relevantes:

• Receptores de FSH estão presentes nas células da granulosa.


• Receptores de FSH são estimulados pelo próprio FSH, ou seja, novos receptores
são criados pelo próprio estímulo do FSH (up-regulation).
• Receptores de LH estão presentes nas células da teca e, inicialmente, ausentes
nas células da granulosa, mas com o crescimento dos folículos o FSH induz o
aparecimento de receptores de LH nas células da granulosa.
• O FSH induz a atividade da enzima aromatase nas células da granulosa.
• As ações descritas anteriormente são moduladas por fatores autócrinos e
parácrinos secretados pelas células da granulosa e da teca.

Esses fatos se combinam dentro do sistema de duas células para explicar a


seqüência de eventos do crescimento folicular ovariano e a esteroidogênese. As
células da teca são caracterizadas pela atividade esteroidogênica estimulada pelo
LH, resultando especificamente na produção de andrógenos. A aromatização
desses andrógenos para estrógenos é realizada nas células da granulosa,
estimulada pelo FSH. As células da granulosa e da teca secretam peptídeos que
operam tanto como fatores autócrinos como parácrinos. Dentre eles, está o
"Insuline like growtb factor-I" ( ILGF-1 ), que é secretado pelas células da teca e age
realçando tanto o estímulo de LH para produção de andrógenos pelas células da
teca, como também realça o estímulo mediado pelo FSH para a aromatização dos
andrógenos, nas células da granulosa, e o "Epidermal growth factor" (EU), que atua
suprimindo o up-regulation dos receptores de FSH. Outros exemplos são a ativina,
a inibina e a foliculostatína, que são produzidas pelas células da granulosa em
resposta ao FSH. A ativina estimula a liberação do FSH e também estimula o
aumento dos receptores de GnRH. A inibina, por sua vez, age de quatro formas
distintas: bloqueia a síntese de secreção de FSH, previne o up-regulation dos
receptores de GnRH, reduz o número de receptores de GnRH e, em altas
concentrações, degrada as gonadotrofinas intracelulares. A foliculostatina age
suprimindo a ação do FSH por se ligar à ativina. Lembramos que esta teoria de
duas células/duas gonadotrofinas vem apresentando, recentemente, algumas
contestações frente a ciclos ovulatórios induzidos por FSH puro em pacientes
portadoras de amenorréia hipotalâmica.

O colesterol é o substrato básico para a esteroidogênese, sendo que todos os


órgãos produtores de esteróide, com exceção da placenta, são capazes de
sintetizar o colesterol a partir do acetato. Porém, essa fonte não supre a demanda,
sendo necessário o suprimento de colesterol pela corrente sangüínea, na verdade a
maior fonte desse produto. A entrada do colesterol para dentro da célula é mediada
por um receptor da membrana celular para o LDL ("lowdensity lipoprotein"), que é
um dos carreadores do colesterol na corrente sangüínea. No ovário, após a entrada
do colesterol na célula, que ocorre na fase folicular pelos vasos da teca, inicia-se o
processo chamado de esteroidogênese, ou seja, a produção de progesterona,
estrogênios e androgênios. A importância da produção de androgênios pelo ovário é
apreciada, não só por ser um precursor obrigatório para o estrogênio, mas também
pela sua importância clínica.

Durante a esteroidogênese, o número de tomos de carbono no colesterol ou


qualquer outra molécula de esteróide pode ser reduzido, mas nunca aumentado,
sendo que as reações realizadas nesse processo são:

• Clivagem da cadeia lateral (reação desmolase).


• Conversão do grupo hidroxil em cetonas ou cetonas em grupo hidroxil (reação
desidrogeriase).
• Adição do grupo hidroxil (reação de hidroxilação).
• Criação de duplas ligações (remoção de hidrogênio).
• Adição de hidrogênio ou redução de duplas ligações (saturação).

As enzimas que participam da esteroidogênese são do grupo da citocromo P-450,


que é um termo genérico utilizado para a família de enzimas oxidativas. As enzimas
P-450 podem metabolizar muitos substratos; por exemplo, no fígado, essas
enzimas metabolizam toxinas e poluentes ambientais. As seguinte enzimas P-450
são identificadas na esteroidogênese: P-450scc é a enzima da clivagem da cadeia
lateral do colesterol; P-450c17 medeia 17-hidroxilase e 17,20-liase; P-450c21
medeia a 21-hidroxilase; e P-450arom medeia a aromatização dos andrógenos em
estrógenos (Fig. 3-3).

No período menstrual, podem ser verificados os seguintes eventos:

• Níveis ascendentes de FSH em decorrência dos níveis baixos de estrogênio e


inibina. O início da subida se dá 3 a 4 dias antes da chegada da menstruação.
• Níveis baixos de estrogênio e inibina.
• Pulsos de GnRH de freqüência mais elevada do que os da fase lútea, porém mais
baixos do que na fase folicular tardia.
• Presença de um pool de folículos que ia iniciaram o seu crescimento.

Os níveis de FSH elevados refletem o aumento da freqüência da pulsatilidade do


GnRH (intervalo de 260 minutos na fase lútea, para 94 minutos no período
menstrual). Neste período, duas vezes mais FSH é secretado do que LH, efeito este
modulado pela baixa quantidade de estradiol (feedback positivo). Os níveis
ascendentes de FSH promovem o recrutamento folicular, isto é, retiram do pool em
crescimento os folículos que seriam potencialmente um folículo oviilatório. A
elevação do FSH, em sinergismo com ILGF-I, também induz a arornatização, na
granulosa, dos androgênios vindos da teca, com conseqüente formação de
estrogênios, além também de estimular a multiplicação das células da granulosa e a
produção de inibina. A inibina, por sua vez, potencializa a ação do LH nas células
da teca, que mais uma vez aumenta a produção de andrógenos que serão
aromatizados nas células da granulosa. Estas células da granulosa também são
beneficiadas pela elevação do FSH, já que o mesmo induz o aparecimento de
espaços intercelulares, permitindo a chegada de nutrientes. Potencializado pelos
estrogênios, o FSH ascendente aumenta o número de seus receptores (1.500 por
célula) nos folículos, sendo que este conteúdo de receptores diferencia o bom
folículo. Dos folículos recrutados, apenas um é selecionado para atingir o estágio de
dominância. O folículo selecionado emerge de um grupo de folículos que
alcançaram o estágio antral com diâmetro médio de 4 mm. Existem algumas
dúvidas quanto ao mecanismo que determina, na nossa espécie, que apenas um
folículo amadureça por ciclo. Algumas teorias tentam explicar este fato, sendo as
mais aceitas as seguintes:

• O folículo destinado a ovular produz substâncias que inibem localmente o


amadurecimento de outros folículos. Evidências para esta teoria vêm de
experimentos em primaras, onde a destruição do folículo dominante resulta na
maturação de outro folículo em 12 dias, sem a elevação de FSH (Goodman e
Hodgen, 1979). Críticas a esta hipótese advêm do fato de que a administração de
gonadotrofinas, na fase folicular tardia, induz o aparecimento de um outro folículo
maduro. Além disso, não se entende por que o folículo selecionado não sucumbe à
sua própria influência negativa.
• O folículo produz uma substância que suprime a secreção de FSH, sem afetar o
LH. Esta substância é a inibina (Mason e cols., 1985).
• O folículo produz uma outra substância, o estradiol, o qual produz um feedback
negativo na produção de FSH.
• A microvasculatura do folículo dominante de M. Rhesus contém duas vezes mais
capilares do que outro folículo, recebendo conseqüentemente mais nutrientes e
hormônios gonadotróficos. Porém, não se sabe o que viria primeiro, a dominância
ou a vascularização.

Após a seleção do folículo, inicia-se a chamada fase folicular. Nesta fase, o folículo
pode ser identificado como aquele que contém o antro com a maior concentração
de estradiol; o estradiol produzido neste folículo representa 95% do estradiol
periférico, como já foi demonstrado em cateterização de veia do ovário que contém
esta estrutura. Além disso, o folículo selecionado é o maior dentre os folículos e
contém 107 células da granulosa. Os níveis de estradiol se elevam a partir de 80 ±
20 horas (média ± desvio padrão) ou três dias antes do dia da ovulação; a elevação
dos níveis de estradiol é acompanhada da elevação da inibina, que suprime a
secreção de FSH (Fig. 3-3). Os níveis elevados de estradiol (valores de, no mínimo,
200 pg/ml ou 730 pmol/1), mantidos por 50 horas, são imperativos para aumentar o
número de pulsos de GnRH, refletindose no aumento de freqüência dos pulsos de
LH (o intervalo passa de 94 para 71 minutos) e na amplitude dos pulsos de LH de
6,5 para 7,2 UI/l e na conseqüente produção do pico de LH, que acontece 12-24
horas antes da ovulação (início do pico 32 ± 6 horas antes da ovulação) (Fig. 3-4).

Fase Ovulatória

Processos fisiológicos em cascata ocorrem no folículo dominante, estimulando a


maturação final deste e induzindo a ovulação. No entanto, a maneira precisa com
que o oócito mostra sua completa maturação é muito pouco compreendida.

O processo ovulatório consiste de pelo menos três eventos distintos, e estes são
iniciados através de uma interação entre as gonadotrofinas com receptores de
membrana do folículo pré-ovulatório. Estes eventos são:

• O reinício do processo meiótico no oócito.


• A mudança da produção folicular de estrogênios para produção de progesterona
decorrente da luteinização das células da granulosa.
• A rotura da parede do folículo com liberação do oócito.

O marcador mais importante de ovulação iminente é o aparecimento da onda de LH


no meio do ciclo, que é precedida por um aumento acelerado nos níveis séricos de
estradiol. O folículo pré-ovulatório atinge seu pico na produção de estradiol 24-36
horas antes da ovulação. A ovulação freqüentemente ocorre 36 horas após o início
da onda de LH e 10-12 horas após o pico de LH.

Os níveis de estradiol exercem um feedback positivo na ação do LH, e esta


resposta é dependente da duração e da intensidade do estímulo estrogênico,
ocorrendo um estímulo suficiente para induzir a onda pré-ovulatória de LH quando
os níveis de estradiol no plasma estão acima de um patamar crítico, e uma vez
estes níveis atingidos possam ser mantidos por 50 horas ou mais para ser efetivo.
já foi demonstrado que níveis de estradiol abaixo de um nível crítico não são
efetivos para induzir onda de LH mesmo quando mantidos por mais de 120 horas.
Acima deste patamar crítico, o estradiol também falha na indução da onda de LH se
mantido por 36 horas ou menos. Níveis de estradiol acima do patamar crítico, mas
num limite fisiológico limítrofe, resultam numa demora para início da onda de LH,
enquanto níveis suprafisiológicos de estradiol aceleram este início.

Um pequeno, mas significativo aumento na produção de progesterona 12 a 24


horas antes da ovulação tem importância fisiológica na indução da onda de e LH
pelo aumento do feedback positivo do estradiol na ação desses hormônios. O pico
de FSH, que acompanha a onda de LH, não ocorre sem um aumento pré-ovulatório
nos níveis de progesterona. Se for administrada progesterona, após os níveis de
estradiol serem suficientes para induzir a onda de LH, esta onda ocorrerá mais cedo
e atingirá amplitude e duração maiores do que aquelas observadas na ausência de
progesterona. Entretanto, a progesterona pode bloquear a onda de LH no meio do
ciclo quando administrada antes do estímulo do estradiol ou numa dose alta
coincidente com os níveis críticos de estradiol.

Os fenômenos biofísicos e bioquímicos que ocorrem no momento da ovulação


estão, em sua maioria, relacionados com a onda de LH e seus efeitos metabólicos.
O oócito permanece no estágio diplóteno da meiose 1 até a onda de LH, quando
ocorre a retomada da meiose e o oócito torna-se apto para a fertilização, sendo
este processo de retomada da meiose muito mais uma interrupção da inibição do
que propriamente um fenômeno estimulatório.

No mesmo momento em que ocorre a onda de LH, as células da granulosa em volta


do folículo dominante começam a luteinizar-se, tornando-se mais especializadas na
síntese e na secreção de progesterona e estrogênio, ao contrário da produção de
estrogênios e peptídeos da fase folicular.

Mecanismos de Ovulação

São propostos, até o momento, cinco mecanismos para explicação do fenômeno da


ovulação:

1. Proteólise

No período periovulatório, as células da granulosa e da teca, sob ação dos picos


das gonadotrofinas, produzem grande quantidade de um fator ativador de
plasminogênio, levando a um aumento intrafolicular de plasmina e outras proteases,
as quais ativam a colagenase e enfraquecem a parede do folículo.

2. Síntese de Prostaglandinas

Durante a fase folicular, o folículo dominante acumula prostaglandinas E e F,


processo este que é exacerbado pela ocorrência da onda de LH, já tendo sido
demonstrado, em modelos animais, que embora seja desconhecido o mecanismo
exato pelo qual as prostaglandinas levariam à ovulação, a indometacina in vivo
pode inibir a ovulação em cobaias, resultando na formação de folículos luteinizados
não-rotos, embora o mesmo experimento não tenha sido repetido em humanos.

3. Mucificação

FSH e LH estimulam a produção e depósito de ácido hialurônico em volta do oócito


e dentro da coroa radiada, o qual dispersa o cúmulo e separa o complexo
oócito-cúmulo da membrana da granulosa, sendo que esta ação facilita a extrusão
do oócíto no momento da ruptura folicular. O pico de LH também promove a
extrusão do primeiro corpúsculo polar, acompanhada da expansão do cúmulo
oóforo produzido pela ação de LH e FSH através da quebra dos desmossomos
entre as células.

4. Atividade do Músculo Liso

O músculo liso da parede folicular pode facilitar a extrusão do oócito pela


manutenção da tensão na parede folicular. Prostaglandinas e LH estimulam a
atividade do músculo liso. Parece que a secreção das prostaglandinas; PGF2 e
PGE2 produz contrações das células musculares situadas na teca e conseqüente
liberação do oócito.

5. Fator Angiogênico

Renina, angiotensina II, citoquinas e interleucina-1 modulam a angiogênese no


fluido folicular; parece que estas substâncias podem promover a ruptura folicular.

Fase Secretora

Função do Corpo Lúteo

Seguindo a ovulação, a formação do corpo lúteo é caracterizada por hipertrofia e


vascularização das células da granulosa do folículo que ovulou.

Uma fase lútea normal é caracterizada por níveis iniciais aumentados de estradiol e
progesterona produzidos pelo corpo lúteo, sendo que a elevação máxima ocorre 7-8
dias após um pico de LH nos ciclos naturais, independente da secreção de FSH,
coincidindo com o máximo de vascularização do corpo lúteo. Através da
vascularização, chega o substrato LDL colesterol, que é uma molécula grande. Se a
vascularização do corpo lúteo for pequena, ocorre uma oferta limitada de LDL
colesterol, que passa a ser um fator restritivo à produção de progesterona.

A cada pulso de LH existe um aumento na concentração de progesterona na fase


lútea. A freqüência e a amplitude de LH têm seus maiores valores no início da fase
lútea, trazendo como conseqüência uma diminuição da concentração de LH nas
fases mais tardias do período, facilitando assim a atuação dos fatores luteolíticos.
Dois a três dias antes do início da menstruação, os níveis de esteróides começam a
declinar nos ciclos não-gravídicos. Se a gravidez ocorre, níveis plasmáticos de
estradiol e progesterona continuam sua elevação estimulados pelo hCG.

A função lútea é qualitativa e quantitativamente dependente do desenvolvimento


normal das células da granulosa e da teca da fase folicular precedente, com
alterações no desenvolvimento destas na fase folicular ou luteinização incompleta
durante o início da fase lútea resultando num decréscimo da secreção de estradiol e
progesterona, levando a alterações na função da tuba e do endométrio, resultando
possivelmente num transporte anormal dos gametas e embriões, reduzindo a
possibilidade de implantação, além do que, alterações na quantidade e na duração
de produção de progesterona na fase lútea estão estreitamente e amplamente
relacionadas com falência reprodutiva. A progesterona facilita a nidação do embrião
no endométrio. A progesterona, além disso, durante a fase lútea e a gravidez,
promove uma desaceleração da maturação folicular através de sua habilidade de
inibir a aromatase ovariana nas células da granulosa, limitando assim a produção
de estrogênios e a potencialização da foliculogênese.

O corpo lúteo é funcionalmente dependente de um contínuo suporte de LH, e a


remoção deste suporte leva a uma diminuição da produção de progesterona e fases
lúteas curtas. Fases lúteas curtas também caracterizam certas modalidades de
estimulação ovariana.

Uma boa fase folicular é seguida de uma boa fase lútea, porque o pico ovulatório de
FSH induz a produção de receptores de LH nas células da granulosa que serão
responsáveis pela produção de progesterona. Baixo pico de FSH é seguido de fase
lútea inadequada.

Defeitos na ovulação em humanos e na luteinização incluem a retenção de oócitos


no corpo lúteo (síndrome do folículo luteinizado não-roto), atividade lútea
inadequada e falência em luteinizar-se.

Luteólise com declínio na produção de progesterona e estradiol acontece no corpo


lúteo, caso não ocorra uma estimulação adequada de LH nos ciclos nãoférteis ou
com hCG nos ciclos férteis. A PGE2 induz a produção de progesterona, enquanto a
PGF2 reduz a produção deste hormônio pelo corpo lúteo. Parece que o balanço
entre essas duas Prostaglandinas é um dos fatores que influenciam a luteólise.

A função do corpo lúteo é necessária para manter as gestações em humanos até


que a placenta secrete quantidade adequada de progesterona, o que ocorre oito
semanas após a última menstruação.

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Capítulo 04 - Fisiologia e Patologia Sexual

Leonardo Goodson do Nascimento


Gerson Pereira Lopes

Fisiologia: Resposta Sexual Humana

São as modificações fisiológicas do corpo que acontecem após um estímulo sexual


positivo. Estímulos sexuais positivos:

Tabela 04.1

Algumas pessoas respondem mais a um estímulo do que a outros, ou a mais de


um. Mas, com certeza, independente da maior afinidade por algum estímulo, na
maioria das pessoas o tato e a fantasia exercem o papel mais significativo. Os
estudos da anatomofisiologia sexual humana se iniciaram na década de 50 com o
casal William Masters e Virginia johnson que, de uma maneira didática, dividiram a
resposta sexual humana em quatro fases e criaram a famosa sigla EPOR: E de
excitação, P de platô, O de orgasmo e R de resolução.

Na década de 70, Helen S. Kaplan completou e simplificou a resposta sexual


anteriormente citada, propondo a introdução do desejo sexual:

D®E®O

Hoje é esta resposta trifásica de Kaplan a mais aceita e estudada.

Fase do Desejo Sexual

Também chamado de apetite sexual, vontade sexual ou, popularmente, "tesão", o


desejo é com certeza a fase da resposta sexual que nos brindará com muitas
surpresas por estar envolvida em aspectos ainda por desvendar, como o sistema
nervoso central (límbico, hipotálamo e região pré-óptica), os hormônios
(testosterona, que é considerada o "hormônio da libido", estrogênio, progesterona e
prolactina, um forte inibidor sexual), os neurotransmissores (serotonina e dopamina,
entre outros) e os estímulos sexuais positivos, que variam muito entre as pessoas.

O desejo caracteriza um sentimento escondido, que pode ou não ser reconhecido


através de gestos ou expressões. Caso não seja expresso, poderá passar
despercebido pelo parceiro. Esta é com certeza a característica básica que
diferencia o desejo da excitação e do orgasmo, fases que podem ser claramente
percebidas quando observadas.

Fase de Excitação

Basicamente dois fenômenos irão caracterizar esta fase: a vasocongestão (acúmulo


de sangue em algumas regiões do corpo), que pode ser superficial ou profunda, e a
miotonia (contrações musculares), que pode ser generalizada ou específica.
Podemos dividir esses fenômenos em respostas extragenitais e genitais.

As respostas extragenitais mais importantes são: "rubor sexual" (manchas


avermelhadas pelo corpo, principalmente ao nível do tronco), perspiração (fina
camada de suor na superfície do corpo, principalmente após o orgasmo), ereção de
mamilo (ocorre em 100% das mulheres e 60% dos homens) e freqüência cardíaca,
pressão arterial e freqüência respiratória aumentadas.

As respostas genitais possuem também fenômenos básicos semelhantes em


ambos os sexos (vasocongestão e miotonia).

No homem: ereção do pênis (fenômeno mais importante desta fase, devido à


vasocongestão dos corpos cavernosos), elevação (contração da túnica dartos) e
espaçamento do saco escrotal, elevação (contração da musculatura cremastérica) e
aumento dos testículos (que pode aumentar até 50% do seu tamanho normal).

Na mulher: ingurgitamento dos grandes lábios, ingurgitamento e mudança de cor


dos pequenos lábios, ereção e posterior retração do clitóris (este órgão junto com o
bulbovestibular constituem os órgãos eréteis da mulher), lubrificação (fenômeno
mais importante desta fase, devido à vasocongestão pélvica), expansão e distensão
da vagina, formação da "plataforma orgástica" (vasocongestão do terço externo da
vagina) e elevação uterina. Um fato importante de ser lembrado é que por muitos
anos achou-se que a lubrificação vaginal seria devida a secreções das glândulas
cervicais, de Skene e de Bartholin. Depois dos trabalhos de Master e Johnson,
concluiu-se que esta lubrificação é devida à vasocongestão pélvica, tendo sido
denominada "transudação vaginal".

Fase Orgásmica

É a fase na qual a excitação se encontra máxima (vasocongestão máxima) e onde a


miotonia (contrações específicas) é percebida com todas as suas características de
quantidade e ritmicidades na pélvis. É acompanhada de uma imensa sensação de
prazer, seguida de um relaxamento imediato.

Tanto no homem quanto na mulher, observamos uma vasocongestão máxima em


todos os órgãos, associada a contrações rítmicas (útero, musculatura perivaginal e
"plataforma orgástica" nas mulheres, e órgãos secundários e pênis nos homens).
Observamos também contrações rítmicas no ânus nos dois sexos.

Hoje, sabemos que o estímulo mais efetivo para desencadear o orgasmo feminino é
o estímulo direto ao clitóris, obtido através do sexo oral ou manipulação manual ou
mecânica (vibrador). A maioria (em torno de 80%) das mulheres obtém o orgasmo
através desta forma e aproximadamente 20% pela estimulação indireta do clitóris,
através do coito. É um mito o relato da existência de dois orgasmos (vaginal e
clitoridiano).

A fase orgásmica no homem possui duas fases: a primeira e chamada de emissão


(contrações dos órgãos secundários, levando o esperma à uretra prostática onde é
armazenado por alguns segundos) e a segunda é a fase de ejaculação (contrações
que levam o esperma ao exterior em forma de jatos).

Relaxamento
É simplesmente a volta de todos os órgãos a sua condição de repouso devido ao
retorno venoso. Quando não ocorre o orgasmo, este retorno se torna mais lento,
podendo levar a desconforto em algumas pessoas. É de vital importância a
pesquisa da história de anorgasmia em mulheres com quadro de dor pélvica crônica
(síndrome da congestão pélvica). Atualmente sabemos que, nesta patologia, é
também importante pesquisar história de violência e abuso sexual na infância.

Outro conceito que deve ser lembrado é o do "período refratário", que é o tempo
necessário para o homem conseguir uma nova resposta completa, ou seja, um
novo desejo, uma nova excitação e um novo orgasmo. Este período pode variar,
dependendo de cada pessoa e principalmente da idade, aumentando
proporcionalmente com ela. Ele não existe nas mulheres, permitindo a existência de
multiorgasmos no sexo feminino.

Patologia Sexual

Podemos dividir as patologias sexuais em:

- Desvios sexuais: ocorrem quando é necessária a existência, no jogo sexual, de


forma quase exclusiva, de um objeto ou condutas inaceitáveis socialmente para que
seja conseguida uma resposta sexual completa e adequada e, com isso, o prazer
desejável. Pode variar com a cultura e a época. Podem ser chamados de parafilias,
perversões (pelos juristas) ou taras (pela população em geral). Por exemplo,
pedofilia (crianças pré-puberes), zoofilia (animais), gerontofilia (idosos), necrofilia
(cadáver), sadismo (provocar dor), masoquismo (sentir dor), exibicionismo (mostrar
os genitais), travestismo (vestir roupas do sexo oposto), voyerismo (observar
terceiros) etc.

- Distúrbios de identidade: transexualismo, incompatibilidade entre a anatomia


genital e a identidade sexual. O indivíduo possui o corpo de um sexo e sente-se do
sexo oposto.

- Homossexualismo egodistônico: nesta situação, a pessoa tem desejo


heterossexual, porém dificuldade de lidar com o sexo oposto, vivendo práticas
sexuais homoeróticas insatisfatórias. Porém, a homossexualidade, que é o desejo
preferencial pelo mesmo sexo, não é mais considerada como um desvio mental ou
anormalidade, tratando-se de uma forma alternativa de expressão sexual. Assim
como o sexo oral e o anal são variantes sexuais e não patologias.

- Disfunções sexuais: é a patologia sexual mais comum. Trata-se de um bloqueio,


de causa orgânica, psicológica ou mista, de uma das fases da resposta sexual.

Desejo ® Desejo sexual inibido - Homem e mulher

Excitação ® Diminuição ou aumento da lubrificação - Mulher


Disfunção erétil - Homem

Orgasmo ® Anorgasmia - Mulher


Ejaculação precoce e retardada - Homem

Dispareunia (dor coítal) ® Homem e mulher

Vaginismo (contrações involuntárias; da musculatura pubococcígea impedindo a


penetração) ® Mulher

Atualmente, na abordagem do problema sexual, a maior preocupação é com o par


conjugal, e não com a unidade, portanto, dois conceitos são importantes:

- Adequação sexual: cada um dos parceiros está bem consigo e bem com o outro.
- Inadequação sexual: é uma desarmonia do par sexual, com relação a freqüência,
desejos, satisfação etc.

Causas das Disfunções Sexuais Femininas

Podem existir causas orgânicas, psicológicas (as mais comuns) ou uma associação
das duas, causa mista.

Inibição do desejo= Diminuição da testosterona (hormônio da libido)


Aumento da prolactina
Tumores cerebrais (principalmente prolactinomas)
Doenças agudas e crônicas
Uso de drogas (antidepressivos, ansiolíticos, entre outras)

Diminuição da lubrificação vaginal = Diminuição estrogênica (ooforectomia bilateral,


menopausa)

Anorgasmia = Lesões de condução nervosa


Neuropatia (diabetes)
Uso de drogas (principalmente antidepressivos)
"Fimose" (aderências) de clitóris

Vaginismo = Secundariamente a algumas patologias locais que levam à dispareunia


(dor coital)
Esta patologia é basicamente psicossomática.

Dispareunia = Vaginismo
Vulvovaginites
Afecções dermatológicas
Aderências pélvicas
Útero retrovertido
Cirurgias vaginais e perineais
Esta patologia sexual é a que tem maior probabilidade de causa
orgânica (60%).

A ansiedade é causa psicológica que mais repercute em nível orgânico, levando às


disfunções sexuais. A disfunção sexual mais comum entre as mulheres é a
anorgasmia, sendo a "busca compulsiva do orgasmo" sua principal causa e as
jovens, e o desconhecimento corporal entre as mulheres maduras. Entre os
homens, a ejaculação precoce é a mais comum.

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Capítulo 05 - Doenças Sexualmente Transmissíveis

Garibalde Mortoza Jr

Conceito

As doenças sexualmente transmissíveis (DST) são um grupo de doenças


endêmicas de múltiplas causas que incluem as doenças venéreas clássicas e um
número crescente de entidades clínicas e síndromes que têm como traço comum a
transmissão durante a atividade sexual (Oficina Sanitária Pan-americana - 1983). A
importância destas doenças está no fato de, além do alto risco de disseminação,
poderem ocasionar graves danos à saúde do indivíduo acometido. As
consequências podem ser desde distúrbios emocionais, doença inflamatória pélvica
(DIP), infertilidade, lesões fetais, até câncer, além de facilitar a transmissão-do vírus
da AIDS (HIV).

A incidência das DST vem aumentando nos últimos anos, sendo considerada como
um problema de Saúde Pública. Este aumento ocorre em conseqüência das baixas
condições socioeconômicas e culturais, das péssimas atuações dos serviços de
saúde, do despreparo dos profissionais de saúde e de educação, e da falta de uma
educação sexual adequada, principalmente voltada para os jovens. A ineficácia dos
serviços de saúde é notória. A notificação inadequada faz com que as estatísticas
sejam falhas, dificultando a orientação de ações necessárias para o controle dessas
doenças. Além disso, a automedicação, a prescrição por pessoas inabilitadas, a
promiscuidade sexual, a dificuldade de investigação dos parceiros sexuais, a
resistência aos antibióticos e o uso inadequado de métodos contraceptivos
favorecem a disseminação destas patologias.

O risco de transmissão e aquisição do HIV numa pessoa com DST ulcerada ou não
é alto. Na África, sabe-se que em até 98% dos homens e 40% das mulheres, a
infecção pelo HIV pode estar relacionada à presença de úlcera genital.

Classificação

No período pós-guerra observou-se aumento de doenças venéreas clássicas (sifílis,


gonorréia, linfogranuloma venéreo, cancro mole e donovanose), além do
crescimento de um novo grupo de doenças com características epidemiológicas
diversas, com um traço comum: a transmissão sexual. Em 1982 surgiu uma
classificação relacionada à transmissão:

1. Doenças essencialmente transmitidas por contágio sexual:

• Sífilis
• Gonorréia
• Cancro mole
• Linfogranuloma venéreo

2. Doenças freqüentemente transmitidas por contágio sexual:

• Donovanose
• Uretrite não-gonocócica
• Herpes simples genital
• Condiloma acuminado
• Candidíase genital
• Fitiríase
• Hepatite B

3. Doenças eventualmente transmitidas por contágio sexual:

• Molusco contagioso
• Pediculose
• Escabiose
• Shigelose
• Amebíase

Hoje, devido à multiplicidade de quadros relacionados a um mesmo agente, ou


quadros clínicos semelhantes devidos a agentes diversos, torna-se difícil uma
classificação mais simplificada e completa destas patologias.

Alguns autores adotam uma classificação baseada na etiologia e na patologia.

Vírus

• Herpes simples: herpes genital primário/recorrente, meningite asséptica, herpes


neonatal, aborto espontâneo, parto prematuro.
• Vírus da hepatite B: hepatite aguda /crônica /fulminante, carcinoma hepatocelular
primário.
• Vírus da hepatite A: hepatite A.
• Papovavírus: condiloma acuminado, papiloma laríngeo, neoplasia intraepitelial
cervical, carcinoma do colo uterino.
• Vírus do molusco contagioso: molusco contagioso genital.
• Citomegalovírus: infecção congênita, mononucleose infecciosa.
• HIV - AIDS.

Bactérias

• Mycoplasma homínis: febre pós-parto, salpingite.


• Ureaplasma urealiticum: uretrite, corioamniotite, baixo peso ao nascer.
• Neisseria gonorrhoeae: uretrite, epidimite, cervicite, proctite, faringite, conjuntivite,
endometrite, peri-hepatite, bartholinite, infecção gonocócica disseminada, salpingite,
DIP, infertilidade, gravidez ectópica.
• Chlamydia trachomatis: uretrite, cervicite, endometrite, salpingite, DIP, infecções
neonatais etc.
• Treponema pallidum: sífilis.
• Gardnerella vaginallis: bacteriose vaginal.
• Haemophilus ducreyi: cancro mole.
• Calymmatobacterium granulomatis: donovanose.
• Shigella sp: shigelose.
• Salmonella sp: salmonelose.
• Campylobacter foetus: enterite e proctite.
• Streptococcus do grupo B: septicemia e meniginte neonatal.

Fungos

• Candida albicans: vulvovaginite, balanite e balanopostite.


Protozoários

• Trichomonas vaginallis: vaginite, uretrite.


• Entamoeba kystolitica: amebíase.
• Giardia lamblia: giardíase.

Ectoparasitas

• Phthirus pubis: pediculose do púbis.


• Sarcoptes scabiei: escabiose.

Sífilis

Doença sexualmente transmissível, pandêmica, causada pelo espiroqueta


Treponema pallidum: que se inicia por um cancro de inoculação, podendo evoluir de
forma crônica com período assintomático, e mais tarde atingir todo o organismo. A
sífilis é uma doença que tem no homem hospedeiro obrigatório e único. Pode ser
adquirida ou congênita. A sífilis adquirida pode ser recente, na forma primária ou
secundária, com duração de até um ano de evolução, ou tardia, com mais de um
ano de duração.

Sífilis Adquirida Primaria

Após um período de incubação de 10 a 90 dias (média de 21 dias) ocorre, no local


de inoculação, a formação de cancro duro ou protossifiloma. O contágio pode ser
direto, quase sempre genital e, mais raramente, cutâneo e bucal. Pode acontecer o
contágio indireto ou iatrogênico, por transfusão sanguínea.

O cancro duro é uma úlcera geralmente única, indolor, de fundo liso e limpo, sem
bordas proeminentes, que atinge o colo uterino, vulva e períneo, mais raramente
lábios, mamilos, clitóris, vagina e conjuntiva. Dura de 10 a 20 dias, podendo chegar
a até dois meses, desaparecendo sem deixar cicatriz na maioria dos casos. Após
10 dias de surgimento do cancro duro, pode ocorrer reação nos gânglios linfáticos
satélites, que se mostram duros, isolados, indolores, móveis, sem sinais flogísticos
na pele adjacente.

Sífilis Adquirida Secundária

Quatro a seis semanas após o desaparecimento do cancro duro podem surgir


lesões secundárias. Na pele, podem ocorrer máculas, roséolas, pápulas miliares ou
foliculares. O exantema pode atingir todo o corpo. As roséolas das regiões palmar e
plantar são consideradas patognomônicas de sífilis. Podem ocorrer alopecia,
micropoliadenopatia, mialgia e leve esplenomegalia. Nos casos em que ocorre uma
treponemia muito intensa, podem surgir sinais de neurite periférica e, menos
freqüentemente, sinais de demência.

Sífilis Adquirida Tardia

Após o período de secundarismo, ocorre uma latência, quando a paciente não


apresenta qualquer sinal ou sintoma da doença. Depois de um período variável,
surgem novamente as manifestações, agora de forma generalizada, que podem
ser:
Forma Cutânea

Ocorre a formação de nódulos, gomas ou eritema terciário.

Forma Cardiovascular

Atinge as paredes de vasos, levando principalmente à aortite, que se pode


complicar com insuficiência aórtica, aneurismas e estenose do óstio coronariano.
Podem surgir gomas sifilíticas no septo interventricular ou na parede do ventrículo.

Forma Nervosa

Leva a processos inflamatórios ou degenerativos, das meninges ou do parênquima,


ocasionando a formação de aneurismas vasculares, demência e paralisia geral
progressiva. Mais freqüentemente ocorrem lesões extensas nos cordões posteriores
da medula, surgindo a tabes dorsafis, que se manifesta com perda de equilíbrio e
dores às vezes intensas.

Sífilis Congênita

A contaminação do feto ocorre a partir de do quarto mês de gestação, pois antes


disso o epitélio trofoblástico e espesso, impedindo a passagem dos espiroquetas.
Pode levar a abortamento tardio, morte intra-útero e sífilis congênita precoce ou
tardia, que ocorre na segunda infância. Podem ocorrer hepatoesplenomegalia,
anormalidades ósseas, baixo peso ao nascer, pneumonia, hiperbilirrubinemia,
paralisia de membros e anormalidades do SNC.

Diagnóstico Laboratorial

A maneira mais utilizada de se pesquisar o Treponema pallidum é através da


pesquisa de campo escuro em material obtido por raspagem do fundo das úlceras
após limpeza das secreções purulentas. Pode-se também utilizar a coloração pelo
Giemsa. Os espiroquetas também podem ser obtidos através de material de punção
de linfonodos acometidos.

- Reações não treponêmicas - VDRL - reação de detecção de antígenos


cardiolipínicos. Reação de alta sensibilidade e baixa especificidade, pois pode levar
a falso-positivos. Torna-se positiva em 3-6 semanas após o aparecimento do cancro
duro. Pode ser positiva em outras situações: espiroquetoses, mononucleose,
hanseníase, leptospirose, malária, leucoses, lúpus, globulinopatias etc.
Falso-negativo ocorre em 1 a 2% dos pacientes. Usa-se a titulagem para o
diagnóstico e o controle de cura.
- Reações treponêmicas - utilizam-se cepas de Treponemas. São de alta
sensibilidade e alta especificidade, pois raramente levam a falso-positivos.
- TPI - Imobilização do Treponema pallidum - pode ser negativa em dois terços dos
casos de sífilis primária e um terço de sífilis secundária. O mais usado é o
FTA-ABS, que pesquisa a absorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes. Mais
recentemente, tem sido utilizado o FTA-ABS.IgM, que expressa a atividade da
doença. O resultado desta prova é expresso como reagente ou não-reagente, sem
usar titulagem, não serve para o controle de cura.
Na sifílis precoce não-tratada com menos de 15 dias de evolução, teremos uma
pesquisa em campo escuro positiva em 80% dos casos, VDU reativo em 1:8 em
60% e FTA-Abs reativo em 85% dos casos.

Na sífilis precoce não-tratada com mais de 15 dias de evolução, a pesquisa de


campo escuro é positiva em 30%, o VDRL em 70% e o FTA-Abs em 100% dos
casos.

Na sifílis secundária não-tratada, teremos pesquisa de campo escuro positiva em


50%, VDRL e FTA-Abs reagentes em 100% dos casos.

Na sífilis tardia não-tratada: na fase latente, VDRL e FTA-Abs reativos em 100%


dos casos; na fase tardia propriamente dita, VDRL reativo em 60% e FTA-Abs
reativo em 100% dos casos.

Nos casos tratados de sífilis primária, os exames serão não-reativos em seis a 12


meses. Na sífilis secundária precoce, não-reativos em nove a 18 meses. Na sífilis
tardia, o FTA-Abs permanece reativo durante toda a vida, e o VDRL não-reativo
ocorre em 40% dos casos.

O exame do liquor está indicado quando as reações sorológicas permanecem


positivas mesmo após o tratamento, nos casos de neurossífilis sintomáticos ou
suspeitos e para a alta definitiva. Encontramos contagem de linfócitos acima de 10
por campo, proteínas acima de 40 mg/ml e reações sorológicas reativas.

Na sífilis congênita, o diagnóstico laboratorial é igual ao clássico, lembrando que


VDRL falso-positivo também pode ocorrer, igual ao da mãe, devido à passagem de
anticorpos maternos para o feto. Devem-se fazer duas reações sorológicas para a
sífilis durante o pré-natal: na primeira consulta e no final da gestação. Gestante com
exames positivos deve ter sempre a placenta submetida a exame
anatomopatológico.

Tratamento

Sífilis recente (primária ou secundária): 2,4 milhões UI de penicilina benzatina IM


em dose única. Como alternativa: doxicilina, 100 mg VO 12/12 horas/14 dias, ou
ceftriaxona 250 mg IM/dia/10 dias. Em gestantes, mesmo esquema com a
penicilina, e nas alérgicas usa-se a eritromicina estearato, 500 mg VO 6/6 horas/ 15
dias.

Sífilis tardia latente ou tardia com LCR não-reativo: penicilina benzatina, 2,4 milhões
UI IM/semana/3 semanas, ou doxicilina 100 mg VO/12/12 horas/ 28 dias. Para as
gestantes alérgicas a penicilinas, usa-se a eritromicina estearato por 30 dias.

Na neurossífilis: penicilina G cristalina 2,4 milhões Ul EV de 4/4 horas/10 a 14 dias,


ou penicilina G procaína, 2,4 milhões UI IM ao dia/14 dias, mais probenicide 500 mg
VO 6/6 horas/14 dias. Em gestantes, usa-se o mesmo esquema, e nas alérgicas às
penicilinas, deve-se tentar fazer a dessensibilização.

As falhas terapêuticas podem ocorrer em 5% dos casos tratados com penicilinas e


mais freqüentemente com outros regimes terapêuticos.

Gonococcia
Doença sexualmente transmissível pandêmica cujo agente etiológico é a Neisseria
gonorrheae, também chamada de blenorragia. Pode ser aguda fase inicial em que
ocorre abundante secreção purulenta, ou crônica, quando ultrapassa 1-2 meses de

manifestação clínica. O período de incubação varia de dois a 10 dias. Localiza-se


preferencialmente na endocérvice e na uretra, mas pode atingir glândulas, ânus,
endométrio, trompas, conjuntivas, articulações, faringe, coração, pele e fígado.

Quadro Clínico

Na fase aguda, pode ocorrer corrimento amarelo-esverdeado, levando à


vulvovaginite, em 10 a 15% dos casos. O mais freqüente é uma endocervicite, que
leva a um quadro menos intenso, às vezes apenas com um muco cervical turvo,
podendo ou não haver hiperemia do colo. Podem acontecer ainda disúria,
sangramento intermenstrual, metrorragia, prurido anal, secreção anal
mucopurulenta e sangramento uretral. Podem ocorrer complicações como
Bartholinite, salpingite, doença inflamatória pélvica, abortamento, partos prematuros
e oftalmia neonatorum. Podem ocorrer ainda faringite, artrite, meningite e
endocardite.

Diagnóstico Laboratorial

A coloração pelo Gram de secreção é o mais utilizado, visualizando-se a presença


de diplococos gram-negativos intracelulares. Pode-se cultivar em meios seletivos,
principalmente o ágar de Thayer-Martin ou de New York City, e utilizar-se a
identificação pela reação de oxidação de açúcares das colônias.

Tratamento

Atualmente, a droga de escolha, segundo o CDC-Atlanta, é a cefotriaxona, na dose


de 125 mg IM em dose única. Alternativas: ciprofloxacina, 500 mg VO dose única;
ofloxacina, 400 mg VO em dose única; cefotaxima 400 mg VO, ou espectinomicina,
2g IM, em dose única; tiafenicol, 2,5g VO, pode levar à cura 86% dos casos (não é
recomendado pelo CDC pois a droga não existe no mercado americano).

Na grávida, usa-se a penicilina G procaína 4,8 milhões IM, precedidos de 1g de


probenicide, VO, 30 minutos antes. Pode-se usar também:

Ampicilina, 3,5g VO mais


Probenicide, 1,0g VO 30 minutos antes;
Amoxicilina, 3,0g VO, precedida de 1,0g de probenicide.
Na forma faríngea: cefotriaxona, 250 mg IM em dose única. Na forma disseminada:
cefotriaxona, 1,0 g IM ou EV/dia/7 a 10 dias.

E importante lembrar que a infecção gonocócica pode estar associada à infecção


pela Chlamydia trachomatis, o que modifica o esquema proposto.

Infecção por Chlamidia

As Chlamydias trachomatis são bactérias gram-negativas, anaeróbias e


intracelulares obrigatórias, pois necessitam da célula hospedeira para sua nutrição
e reprodução. São consideradas bactérias porque possuem parede celular rígida,
reproduzem-se por fissão binária e são sensíveis aos antibióticos. São descritos
cerca de 15 sorotipos relacionados com infecção. Os sorotipos L1, L2 e L3 causam
o Linfogranuloma venéreo; os tipos D a K estão relacionados à transmissão sexual.
O diagnóstico é feito por cultura em células vivas (McCoy) e, mais recentemente,
através da biologia molecular pela PCR - Reação em Cadeia da Polimerase.

Quadro Clínico

A Chlamydia pode causar uma cervicite com colo hiperemiado, sangrante, friável, às
vezes com ulcerações, corrimento purulento ou muco opacificado. Pode levar a uma
uretrite com disúria, incontinência urinária, síndrome uretral ou secreção purulenta
na uretra. Pode causar, ainda, endometrite, doença inflamatória pélvica, proctite e
síndorme oculogenital.

Tratamento

A droga de escolha é a doxicilina, na dose de 100 mg VO 12/12 horas/7 dias.


Alternativas: azitromicina, 1 g VO em dose única; ofloxacina, 300 mg VO 12/12
horas/7 dias; tiafenicol, 2,5 g VO 12/12 horas no primeiro dia, 500 mg VO 8/8 horas
a partir do segundo dia/14 dias; eritromicina, 500 mg VO 6/6 horas/7 dias. Na
gestante, usa-se a eritromicina estearato 500 mg VO 6/6 horas/7 dias, ou
arnoxicilina, 500 mg VO 8/8 horas/10 dias.

Cancro Mole

Infecção causada por um cocobacilo gram-negativo, o Haemophilus ducreyi, o


cancro mole também é chamado de cancróide, cancro venéreo simples, e
popularmente conhecido como "cavalo". Este microrganismo pode ser encontrado
em mucosas oral e genital normais. É mais freqüente no sexo masculino, e a
mulher pode ser portadora assintomática.

Quadro Clínico

Ocorre após um período de incubação de dois a 35 dias (média de cinco dias),


depois de penetrar no organismo por uma solução de continuidade no epitélio.

Podem surgir úlceras nos lábios vaginais, fúrcula, intróito ou períneo. A úlcera
causa dor, é não-endurecida, secretante, com bordos avermelhados e fundo sujo.
Pode ocorrer infartamento ganglionar (bulbão), unilateral em 75% dos casos,
dolorosos, que podem supurar e fistulizar por um único orifício.

Diagnóstico

Coloração pelo Gram ou Giemsa evidencia cocobacilos curtos, gram-negativos,


com disposição em "cardume de peixe", em "impressão digital", em paliçada ou
mesmo em cadeias isoladas. É grande a chance de falso-negativos. Obtém-se
material do raspado das bordas da úlcera, sem limpeza, ou de aspiração do bulbão.
A cultura é de difícil execução.

Tratamento Azitromicina, 1,0 g VO em dose única.


Ceftriaxona, 250 mg IM em dose única.
Eritromicina estearato, 500 mg VO 6/6h/7 dias.
Amoxicilina + ác. clavulânico, 500/125 mg VO 8/8h/7 dias.
Ciprofloxacina, 500 mg VO 12/12h/3 dias.
Tiafenicol, 5,0 g VO dose única.
Tiafenicol, 500 mg VO 8/8h/7 a 10 dias.

Na grávida, usa-se a eritromicina estearato, 500 mg VO 6/6h/7 dias, ou


cefotriaxona, 250 mg IM em dose única.

Linfogranuloma Inguinal

Doença sexualmente transmissível, causada pela ChIamydia trachomatis, também


chamada de doença de Nicolas-Favre, bulbão climático ou Linfogranuloma venéreo.

Quadro Clínico

Período de incubação de quatro a 21 dias, iniciando-se com pequena erosão,


pápula ou úlcera no local de penetração, atingindo principalmente a face interna dos
pequenos lábios, mas podendo também iniciar-se nas regiões anal, retal, perineal,
inguinal, bucal, umbilical, axilar, submamária etc. Após esta fase, ocorre o
acometimento de Linfonodos, geralmente na região inguinal unilateral, formando
abscessos que se fistulizam em vários orifícios, eliminando material purulento
espesso. Também podem ocorrer vulvovaginite, cervicites, proctites, retites,
vegetações polipóides e elefantíase. Se não houver tratamento adequado, podem
surgir fibrose cicatricial, focos de abscessos e fistulizações.

Diagnóstico

• Teste de Frei: reação que utiliza inoculação intradérmica de antígenos com


surgimento de nodulação de mais de 5 mm com halo eritematoso, que surge após
48 horas da inoculação.
• Teste de microimunofluorescência permite a detecção de anticorpos específicos.
• Reação de fixação do complemento é o método mais utilizado na atualidade.
Devem ser feitas duas dosagens com o intervalo de duas semanas,
considerando-se positiva quando ocorre elevação dos títulos em mais de quatro
vezes.

Tratamento

A droga de escolha é a doxicilina, 100 mg VO 12/12h/21 dias. Como alternativas:


Tetraciclina, 500 mg VO 6/6h.
Sulfixazol, 500 mg VO 6/6 h.
Tiafenicol, 500 mg VO 8/8h.
Eritromicina, 500 mg VO 6/6h.
Sempre com duração de 21 dias de tratamento.

Na gestante, usa-se a eritromicina na forma de estearato, na dosagem acima, ou


amoxicilina 500 mg VO 8/8h/21 dias.

Donovanose

Doença usualmente transmitida por contágio sexual, pode ser transmitida de outras
formas, sendo causada pela Calymmatobacterium granulomatis (Donovania
granulomatis), de evolução crônica, também chamada de granuloma inguinal,
granuloma venéreo, granuloma tropical, granuloma esclerosante. É uma doença
mais freqüente nas regiões tropicais, mais comum no sexo masculino,
principalmente em negros e mestiços e em pessoas de baixo nível socioeconômico.

Quadro Clínico

Após três dias a seis semanas de incubação, surgem lesões em regiões cutâneas e
mucosas da genitália e nas regiões anal, perineal ou inguinal, iniciando-se como
pequena pápula ou nódulo indolor que pode evoluir ulcerando e aumentando de
tamanho. Por auto-inoculação, vão surgindo lesões-satélites que se unem,
alcançando grandes áreas. Pode ocorrer a formação de massas vegetantes ou
granulomatosas, deformando a genitália. Raramente ocorrem sintomas gerais ou
adenopatias. Na região inguinal, pode ser confundida com linfogranuloma inguinal.
Raramente podem ocorrer localizações extragenitais.

Diagnóstico

É essencialmente clínico, aliado à confirmação da presença do agente causal nos


esfregaços ou nos exames histológicos, obtidos a partir de biópsia da lesão. Podem
ser usados os testes intradérmicos e a reação de fixação do complemento.

Tratamento

Doxicilina, 100 mg 12/12h/21 dias. Como alternativa: tetraciclina, 500 mg VO


6/6h/21 dias; sulfametoxazol-trimetroprim, 400/800 mg 2 comps. VO 12/12h/21 dias;
cloranfenicol 500 mg VO 6/6h/21 dias; tiafenicol, 500 mg VO 8/8h/21 dias;
gentamicina, 40 mg IM 12/12h/15 dias.

Na gestante, usa-se eritromicina estearato, 500 mg VO 6/6h até a cura clínica (mais
ou menos 14 dias). As lesões muito exuberantes devem ser extirpadas
cirurgicamente.

Herpes Simples

Doença freqüentemente transmitida sexualmente, é caracterizada por crises de


repetição, de incidência crescente em todo o mundo, sendo causada por DNAvírus,
que é um vírus dermoneurotrópico. A família Herpes viridae apresenta seis tipos
patogênicos para o homem: herpes simples tipos 1 e 2, citomegalovírus, varicela
zoster, Epstein-Barr e o tipo 6. Atualmente, alguns pesquisadores consideram que o
sarcoma de Kaposi, freqüentemente encontrado nos aidéticos, também seja
causado por um herpesvírus, o tipo 8. O HSV 1 é encontrado principalmente nos
lábios, na face e nas áreas expostas ao sol, enquanto o tipo 2 acomete mais
freqüentemente a região genital, mas o HSV 1 pode ser encontrado em áreas
genitais e o HSV 2 na região oral, ou os dois associados.

Quadro Clínico

Período de incubação de uma a três semanas (média de sete dias). No local de


inoculação, surgem edema, ardor, prurido e dor. Logo após, surgem vesículas
agrupadas que permanecem por 4-5 dias, se rompem, surgindo então as úlceras.
Na primoinfecção, podem ocorrer sintomas gerais, mal-estar, febre, mialgia,
cefaléia, podendo raramente ocorrer acometimento neurológico com rigidez de
nuca, inielite transversa e radiculopatia sacra. Em 75% dos casos ocorre
linfoadenopatia inguinal ou femoral. A duração da primoinfecção é geralmente de
1O a 2O dias. Após o desaparecimento dos sintomais e sinais, a doença pode
nunca mais aparecer ou tornar-se recorrente. As formas recorrentes podem ser
desencadeadas por tensão emocional, estresse, traumas físicos, infecções diversas
ou diminuição da imunocompetência. Geralmente, os sinais e sintomas são os
mesmos, mas com intensidade menor, mais localizados, com duração de quatro a
12 dias e com ritmo de recorrência variável.

O herpes neonatal é grave, pois freqüentemente tem acometimento visceral e do


SNC, podendo ocasionar meningoencefalite com retardo psicomotor, hidrocefalia ou
microcefalia e alta taxa de mortalidade.

Diagnóstico

A citologia de Papanicolaou mostra células gigantes multinucleadas. A mais usada


é a cultura, seguida de tipagem viral com anticorpos monoclonais, de material
obtido principalmente das vesículas.

Tratamento

Deve-se iniciar com medidas gerais, com drenagem das vesículas, limpeza das
lesões com anti-sépticos tópicos e aplicação de éter ou clorofórmio. A fotoinativação
com uso de corantes sob a ação de luz ultravioleta é de uso controverso, com
alguns obtendo bons resultados, outros levantando a suspeita de que há efeito
placebo, mas podendo ser oncogênica. Os imunomoduladores têm sido utilizados
para aumentar a resistência dos pacientes, abreviando e espaçando as crises.
Usam-se o levamisole e a BCG. O uso da vacina não se mostrou realmente
eficiente. A droga de escolha é o aciclovir, que age contra o DNA viral sem interferir
nos processos celulares, com baixa toxicidade. Pode ser usado na forma de
pomadas, 5 vezes ao dia, nas formas leves, ou por via oral, na dose de 200 mg 5
vezes ao dia/7 a 10 dias. Usa-se a forma endovenosa em casos de pacientes
imunodeprimidos ou portadores de eczema herpético. Preconiza-se o uso
prolongado para evitar a recorrência, na dosagem de 400 mg 2 vezes ao dia por
anos. Após a interrupção, é alta a taxa de recorrência.

Nas gestantes, a indicação de parto cesáreo é fundamental na prevenção da


infecção neonatal, principalmente nos casos de primoinfecção no final da gestação
ou de lesões herpéticas ativas que tenham ocorrido nas últimas seis semanas,
desde que a bolsa amniótica não esteja rota há mais de seis horas.

Papiloma Vírus Humano (HPV)

Virose transmitida, na grande maioria das vezes por contágio sexual, causada por
um vírus da família Papovaviridae, que é epiteliotrópico, formado por um capsídeo
protéico icosaédrico, sem envelope lipoprotéico em uma única molécula de DNA,
circular duplo. No final da década de 40, através da microscopia eletrônica, foram
descobertas partículas virais em lesões condilomatosas, mas somente no final da
década de 70, com os trabalhos de Meissels, Purola e Zur Hausen, este vírus
ganhou maior importância, pois foram descobertas as lesões subclínicas e a sua
relação direta com o câncer anogenital. O HPV é um vírus que tem várias porções,
sendo as porções L1 e L2 responsáveis pela formação do capsídeo, as porções E1
e E2 reguladoras da transcrição viral, e as porções E6 e E7 têm capacidade de se
ligarem a genes supressores de crescimento tumoral, principalmente o p53 e o pRb,
inativando-os, fazendo com que surja o crescimento celular anárquico. De acordo
com as seqüências de aminoácidos que compõem as porções, estes vírus são
descritos em subtipos. Hoje já são conhecidos mais de 70 subtipos. Alguns têm
baixo risco para desenvolver neoplasias; (6, 11, 41, 42, 43, 44), outros têm alto risco
(16, 18, 45, 46, 31, 33, 35, 39, 51, 5 2). Os tipos 6 e 11 geralmente são causadores
de lesões condilomatosas, já o 16 é o mais prevalente nas lesões neoplásicas, e o
18, o mais agressivo.

Relação com o Câncer

Vários autores consideram o Ca do colo uterino uma doença sexualmente


transmissível, pois é mais comum em mulheres de vida sexual ativa, tem alta
incidência entre prostitutas, risco relacionado ao número de parceiros sexuais e à
história desses parceiros, e quase nunca ocorre em mulheres que não tiveram vida
sexual. Hoje as pesquisas mostram a presença do HPV em mais de 90% das
lesões displásicas e até mesmo no Ca invasor. É claro que o vírus não age sozinho,
existindo outros co-fatores associados, como o tabagismo e a desnutrição.

Quadro Clínico

O HPV pode ocasionar lesões na forma clínica, isto é, com a presença de lesões
verrucosas, chamadas de Condiloma acuminado, verruga venérea ou,
popularmente, "crista de galo". Podem também surgir lesões subclínicas, visíveis
somente através de colposcopia, citologia ou histologia, ou permanecer na forma
latente, isto é, não ocasionando alterações morfológicas, podendo ser detectadas
somente através de métodos de biologia molecular.

Diagnóstico

Podemos utilizar a citologia de Papanicolaou, que vai sugerir a presença do HPV,


devido a alterações celulares, principalmente a presença de coilocitose (halo
perinuclear com atipia nuclear). A colposcopia é de grande utilidade, orientando o
local mais indicado para a realização da biópsia, para estudo anatomopatológico,
que vai graduar a lesão, definido o melhor tratamento. A confirmação da presença
do vírus é feita somente através de métodos de biologia molecular (hibridização in
situ, captura híbrida e PCR - reação em cadeia da polimerase).

Tratamento

Infelizmente, até o presente momento não existe uma droga que possa destruir o
vírus. Portanto, o tratamento visa somente à destruição das lesões causadas pelo
vírus. Se existe uma lesão de alto grau (displasia moderada, acentuada, Ca in situ
ou invasor), não existem dúvidas em relação ao tratamento. Deve-se realizar uma
conização (tradicional, Laser ou CAF-LEEP) ou o tratamento adequado para o Ca
invasor, dependendo do seu estadiamento. Para as lesões condilomatosas ou de
baixo grau, podemos optar pela destruição com drogas cáusticas, como ácido
tricloroacético (50 a 90%), podofilina ou o extrato de podofilina (podofilotoxina).
Também podem ser usados os antiblásticos, como o 5-fluoracil creme, a
bleomicina, além de fitoterápicos, como a Thuya ocidentallis. As vacinas ainda
estão sendo pesquisadas, entretanto, sem avanço satisfatório até o momento atual.
O uso de imunomoduladores como BCG, levamisole e interferon não mostrou
resultados satisfatórios.
Em relação às lesões de baixo grau, existe controvérsia quanto à necessidade de
tratamento. Hoje é grande a corrente que defende que nada seja feito nestes casos,
pois ocorre uma taxa alta de regressão espontânea, e os tratamentos geralmente
apresentam efeitos colaterais acentuados, podendo deixar seqüelas graves, como
estenose de vagina, formação de adenose vaginal, dispaurenia etc. Além disso,
apresentam pequeno risco de evoluírem para uma lesão mais grave. Outros
defendem a necessidade de tratamento, argumentando que mesmo sendo baixa a
chance de progressão, ela existe em 5 a 10% das pacientes, além de tratar-se de
uma DST, o que contribui para a sua disseminação. Para optar-se pelo
não-tratamento, deve-se antes realizar a tipagem viral, para saber se o vírus é de
baixo risco, tratando todas as portadoras de HPV de alto risco com lesões de baixo
grau. Em relação ao tratamento do parceiro, este é defendido por alguns, com a
justificativa de que se trata de uma DST, além de, apesar de raro, poderem ser
encontradas lesões neoplásicas intra-epiteliais no pênis. Vários trabalhos mostram
que o tratamento do parceiro não interfere no prognóstico da paciente.

HPV na Gestante

Na grávida, ocorrem uma diminuição natural da imunocompetência e uma produção


maior de hormônios esteróides, o que leva a uma proliferação celular intensa,
principalmente nas camadas intermediárias e superficiais de epitélio escamoso,
propiciando um ambiente muito favorável para a replicação viral. É comum a
formação de condilomas gigantes ou a evolução rápida para lesões neoplásicas de
grau mais acentuado. No pós-parto ocorre o inverso, havendo regressão
espontânea na maioria das lesões, mesmo nas mais acentuadas. Somente devem
ser tratadas as lesões verrucosas para prevenir a formação dos condilomas
gigantes, podendo acompanhar as lesões de alto grau, até mesmo Ca in situ do
colo uterino, optando-se pelo tratamento após revisão 4-6 meses pós-parto. No
tratamento das lesões condilomatosas, usamos o ácido tricloroacético ou a retirada
das lesões com eletrocautério ou CAR Nunca usar podofilina ou antiblásticos, são
drogas comprovadamente teratogênicas.

O parto cesáreo só é indicado em casos de condilomas gigantes que obstruem o


canal de parto, ou por problemas obstétricos outros. A cesárea não protege o RN
da infecção, pois o vírus pode ser encontrado no líquido amniótico, em secreção de
nasofaringe ou lavado gástrico de RN que nasceram de parto cesáreo com bolsa
íntegra. já foram identificadas partículas de DNA viral em cordão umbilical e
placenta. No RN, pode levar a formações de verrugas na pele, sendo a mais temida
a papilomatose de cordas vocais que acontece por volta do sexto ano de vida, mas
que é uma doença rara.

Bacteriose Vaginal

Também é chamada de vaginose bacteriana, e não de vaginite, porque apresenta


uma resposta inflamatória discreta. É caracterizada por infecção polimicrobiana,
sinérgica, de bactérias anaeróbias (peptoestreptococos e Mobiluncus), da
Gardnerella vaginallis, associada a uma diminuição da flora lactobacilar normal da
vagina (bacilos de Doederlein). Sua freqüência oscila entre 40 e 50% dos processos
infecciosos vaginais.

Quadro Clínico
As vaginoses bacterianas podem ser assintomáticas ou podem produzir um
corrimento abundante, branco-acinzentado, de odor fétido, com pequenas bolhas,
que aumenta após o coito e após a menstruação. Podem ocorrer disúria,
dispareunia e prurido. A colpite é discreta ou, as vezes, inexistente.

Diagnóstico

As características clínicas são importantes, associadas à medida do pH vaginal, que


se mostra acima de 4,5. O exame a fresco utilizando solução salina mostra
diminuição dos bacilos de Doederlein, poucos leticócitos e a presença das cluecells,
que são células vaginas ricas em bactérias no interior de seu citoplasma. O teste
das aminas é realizado colocando-se secreção vaginal numa gota de hidróxido de
potássio (KOH) a 10%, que é positivo quando ocorre a liberação de aminas voláteis
(cadaverina, putrescina e trimetilamina), exalando um odor pútrido, semelhante ao
de peixe cru estragado. A cultura praticamente não é utilizada, sendo
desnecessária.

Tratamento

A droga de escolha é o metronidazol, na dose de 500 mg 12/12 horas/7 dias, ou 2 g


em dose única. Pode ser utilizada a clindamicina em forma de creme vaginal a 2%,
durante sete dias, ou o próprio metronidazol intravaginal. Outras alternativas:
tiafenicol, 500 mg VO 8/8h/7 dias; ampicilina, 500 mg VO 6/6 h/7 dias; amoxacilina,
500 mg VO 8/8h/7 dias; clindamicina; 300 mg VO 12/12h/7 dias; doxicilina, 100 mg
VO 12/12h/7 dias; tinidazol, 2 g VO em dose única. É importante salientar que o
Mobiluncus tem alta taxa de resistência aos derivados imidazólicos. Na gestante,
devemos efetuar o tratamento mesmo com os imidazólicos, pois até hoje não se
provou a possibilidade de teratogenicidade destes fármacos em humanos, além do
que o tratamento visa a evitar as complicações (ruptura prematura de membranas,
parto prematuro, corioamnionite, endometrite pós-parto e pós-aborto). A questão do
tratamento do parceiro é ainda controversa. Vários estudos mostraram que o
tratamento do parceiro não afeta o índice de recidivas.

Tricomoníase

Infecção que representa 10 a 15% das causas de corrimento vaginal, causada pelo
Trichomonas vaginallis, protozoário oval ou piriforme, anaeróbio, flagelado, que se
associa freqüentemente com o gonococo e com a flora anaeróbia.

Quadro Clínico

Produz um corrimento abundante, amarelo-esverdeado, bolhoso, fétido, associado


com prurido, disúria e dispareunia. Leva a uma colpite focal que, ao teste de
Schiller, mostra-se com um aspecto de couro malhado.

Diagnóstico

O pH vaginal se encontra elevado, em tomo de 5 a 7, e o teste de aminas pode ser


positivo. O exame a fresco revela a presença dos protozoários móveis. A citologia
corada pelo método de Papanicolaou pode identificar este microrganismo e revelar
a presença de alterações celulares que simulam processos displásicos.
Tratamento

Deve ser usado o metronidazol, 500 mg VO 12/12h/7 dias, ou seus derivados em


dose única (tinidazol, ornidazol e secnidazol). O tratamento do parceiro é
mandatório. Existe resistência aos derivados imidazólicos, mas é relativa e
dosedependente, bastando repetir ou prolongar o tratamento. Pode também ser
utilizada a acidificação da vagina como medida coadjuvante.

CAndidíase

Na maioria das vaginites por fungos, encontramos a presença da Candida affilcans,


um fungo saprófita que, sob determinadas condições, multiplica-se, por
esporulação, tornando-se patogênico. Por isso, atualmente não é mais considerada
uma DST. Pode acontecer a infecção por outras espécies (C. glabrata, C. krusei, C.
tropicalis, C. parapsilosis). É a segunda causa mais freqüente de vaginite. Pode ser
desencadeada por fatores endógenos predisponentes, como gravidez, diabetes,
uso de duchas vaginais, vestuário inadequado, principalmente uso de roupas
sintéticas, uso de antibióticos, de anticoncepcionais hormonais, de desodorantes
íntimos, fatores climáticos (verão) etc.

Quadro Clínico

A candidíase ocasiona um corrimento branco, espesso, em placas, com aspecto de


leite coalhado, com prurido geralmente intenso, hiperemia, maceração e
escoriações em graus variados, da genitália. Os sintomas são exacerbados no
período pré-menstrual. Leva a uma colpite difusa. Podem ocorrer ulcerações e ardor
vulvar durante as micções.

Diagnóstico

O exame a fresco, na maioria das vezes, confirma o diagnóstico, revelando, após a


aplicação de uma gota de hidróxido de potássio ou de sódio a 10% , a presença do
fungo com filamentos ramificados (hifas) ou seus esporos. O pH vaginal é ácido,
ficando entre 3,5 e 4,5. Pode-se utilizar a citologia de Papanicolaou ou outros
métodos de coloração. A cultura geralmente é desnecessária, mas pode ser
realizada, principalmente junto com antifungigrama. Utilizam-se os meios de
Saboraud ou de Nickerson.

Tratamento

Recomendar medidas coadjuvantes: evitar roupas sintéticas ou justas, hábitos


corretos de higiene, corrigir fatores predisponentes, alcalinização do meio ambiente
vaginal e não interromper o uso da medicação durante o período menstrual. O
tratamento local é o mais indicado, principalmente nos casos agudos. A associação
entre o uso local e oral tem valor, pois a via oral pode atingir reservatórios mais
profundos. Usa-se o fluconazol, 150 mg em dose única VO, ou itraconazol, 200 mg
VO 12/12h/1 dia, ou o cetoconazol, 200 mg VO/dia/5 dias. Por via vaginal,
recomenda-se o nitratato de miconazol, isoconazol, tiaconazol ou o terconazol. No
casos recorrentes, pode-se usar o cetoconazol, 100 mg VO/dia/ tempo prolongado,
ou o fuconazol, 150 mg VO/semana, não se esquecendo que o cetoconazol tem
possibilidade de produzir hepatotoxicidade. Os parceiros sexuais devem ser
tratados quando sintomáticos. O tratamento dos assintomáticos não se mostrou
eficaz em reduzir os índices de recorrência. o papel dos reservatórios
gastrointestinais na recorrência e controverso. A terapia ideal para a forma
recorrente ainda não foi encontrada.

Abordagem Sindrômica das Doenças Sexualmente Transmissíveis

Dentro de uma ótica de Saúde Pública, o atendimento aos pacientes com DST visa
a interromper a cadeia de transmissão da forma mais eficaz e imediata possível e
também evitar as complicações e a cessação imediata da sintomatologia,
principalmente hoje, quando se sabe da relação existente entre estas doenças e a
AIDS, onde podem funcionar como porta de entrada para o HIV As DST que se
manifestam como úlceras ou com processos inflamatórios que podem causar
corrimento ou prurido podem facilitar a aquisição do HIV

Para um diagnóstico e uma terapêutica adequados, são necessárias uma consulta


inicial, com impressão clínica baseada nos sintomas e sinais, a solicitação de
exames complementares, a interpretação correta destes exames, a prescrição e
distribuição de medicamentos adequados e, finalmente, uma consulta de retorno
para controle de cura.

Nos países em desenvolvimento, principalmente nos atendimentos à população


mais carente, isto é quase impossível, pois geralmente há longas filas para o
atendimento, demora nas salas de espera, impossibilidade de acesso aos exames
complementares e falta de pessoal especializado e de equipamentos.

Preocupada com o crescimento da AIDS, a Organização Mundial de Saúde (OMS)


recomenda a abordagem sindrômica nos casos de DST. O objetivo principal desta
abordagem é, uma única consulta, prover o paciente de avaliação, terapêutica e
aconselhamento adequados. Os exames podem ser realizados, mas a conduta não
dependerá de demorados processos de realização ou da interpretação desses
exames. Para isso, utilizam-se três fluxogramas, baseados em três síndromes:
úlceras genitais, corrimentos uretrais ou corrimentos vaginais e desconforto ou dor
pélvica. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional, ainda que não
especialista, está habilitado a determinar o diagnóstico sindrômico e implementar o
tratamento efetivo e o controle adequado para a redução do risco de transmissão.

Na abordagem das úlceras genitais, deve-se verificar se há ou não presença de


vesículas. Se estiverem presentes, considerar o diagnóstico como herpes genital.
Se não, há que se pensar em sífilis ou cancro mole. Deve-se solicitar teste
sorológico para sífilis.

Nos casos de corrimento uretral, tratar como gornorréia ou Chlamydia e fazer o


teste para sífilis.

Nos casos de corrimento vaginal, após o exame ginecológico, verificar se há


desconforto pélvico. Se houver sinais de irritação peritoneal, encaminhar a um
hospital; se não, tratar gonorréia e Chlamydia . Se não houver dor ou desconforto
pélvico, verificar o aspecto do corrimento e relacionar à etiologia, tratando como
Chlamydia ou gonorréia, Trichomonas, cândida ou bacteriose vaginal.

Sempre realizar teste sorológico para sífilis e oferecer pesquisa do HIV.

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Capítulo 06 - Doença Inflamatória Pélvica

João Celso dos Santos

Introdução

A doença inflamatória pélvica (DIP) constitui-se na mais freqüente das


complicações das doenças sexualmente transmissíveis (DST) bacterianas, é o
antecedente mais comum de gravidez ectópica e uma das maiores causas de
esterilidade feminina. O grupo de maior risco é o das adolescentes, das quais
muitas terão seu futuro reprodutivo comprometido. Por este motivo, constitui-se em
um dos mais importantes problemas de saúde da mulher. Consiste na infecção de
endométrio, tubas uterinas e anexos, secundária à infecção do trato genital inferior,
usualmente a endocérvice, fora do ciclo gravidopuerperal. Conceitualmente não há
DIP na gestação. Os agentes causais usuais são a Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, talvez os micoplasmas genitais, em especial o Mycoplasma
hominis, que ascendem por via canalicular até as trompas, onde infectam a
mucosa. É comum a associação com organismos da microflora cervicovaginal, que
desencadeiam uma infecção polimicrobiana que, se não tratada, poderá levar às
seqüelas referidas.

Epidemiologia

É a mais importante doença infecciosa ginecológica em mulheres não-grávidas no


mundo. Incide mais em áreas urbanas do que agrícolas. Tem baixa mortalidade (4,2
por 1.000 pacientes internadas), porém tem alta morbidade. Leva à esterilidade
devido à oclusão tubária em 12,5 a 25% das pacientes com diagnóstico firmado; a
gravidez ectópica aumenta de seis a 10 vezes em relação à população hígida;
provoca dispareunia e dor pélvica crônica em até 18% das pacientes. Durante o
processo agudo, leva ao desconforto físico e psicológico e ao absenteísmo do
trabalho, o que, associado aos custos hospitalares das internações intercorrentes,
traz um alto custo para a sociedade, além dos danos sofridos pela própria paciente.
Com o surgimento dos antibióticos, a DIP pareceu estar controlada. Entretanto,
depois dos anos 70, começou-se a perceber seu ressurgimento, principalmente em
estudos realizados nos Estados Unidos, Suécia e Espanha. Recente estudo da
Division of Reprodutive Health do CDC de Atlanta, que analisa as desordens do
trato reprodutivo que, em 1988, 1989 e 1990, resultaram em hospitalização de
mulheres na idade reprodutiva nos EUA constatou que a DIP foi o diagnóstico mais
freqüente. As maiores taxas foram entre as idades de 25 e 38 anos, com maior
incidência entre mulheres de raça não-branca.

Quanto à idade, os riscos são maiores na faixa etária de 15 a 39 anos, sendo que
cerca de 70% das pacientes infectadas estão abaixo de 25 anos. Nulíparas têm
maior probabilidade de desenvolver DIP do que multíparas. Três por cento das
nulíparas afetadas têm probabilidade de desenvolver uma gravidez ectópica, e 10 a
20% desenvolverão esterilidade tubária.

Quanto aos custos, nos EUA calcula-se em U$3 bilhões ao ano, incluídos
internação, falta ao trabalho e outras perdas econômicas. Nos países
desenvolvidos, 5 a 20% das internações hospitalares ginecológicas são devidas à
DIP.

Quanto às DST, é importante ressaltar que o aumento da incidência de gonorréia


nos anos 80 foi de um padrão linear paralelo ao aumento da DIP. Vinte e sete a
50% dos parceiros sexuais masculinos de mulheres com DIP apresentam sintomas
de uretrite, mas a ausência de sintomas nesses parceiros não significa ausência de
infecção, o que deve ser levado em consideração no momento do tratamento,
quando, independentemente dos sintomas, o parceiro deve ser tratado.

Fatores de Risco

Por se tratar, na maioria dos casos, de uma conseqüência de doença sexualmente


transmissível, os principais fatores de risco estão relacionados com a atividade
sexual. A multiplicidade de parceiros expõe a mulher a DST variáveis, uma vez que
a possibilidade de se adquirir uma DST é proporcional ao seu número. Se forem
gonococos, clamídia ou micoplasma, já estarão presentes os agentes habituais que
iniciam a DIP, bastando as condições do hospedeiro para que progridam no trato
genital, infectando suas porções superiores. Outros patógenos podem facilitar uma
infecção por aqueles agentes, uma vez que danificam os tecidos e diminuem as
resistências do indivíduo. Esses fatos têm inclusive justificado a abordagem
sindrômica das DST pela OMS, principalmente pelo risco de infecção pelo HIV A
iniciação sexual precoce é reconhecidamente fator de risco. Nos EUA, o aumento
de relações sexuais antes dos 20 anos dobrou nos anos 80, em relação aos 60, e
houve aumentos conseqüentes de DIP e DST. Embora o fato tenha sido atribuído à
multiplicidade de parceiros, isto não foi constatado. De fato, Jonsson e outros,
estudando a prevalência da Chlamydia trachomatis, utilizando cultura e sorologia,
concluíram que experiência sexual precoce e múltiplos parceiros sexuais são
fatores de risco independentes. Adolescentes parecem estar mais predispostas a
infecções por clamídias. Teorias para explicar tal suscetibilidade referem-se a uma
possível imaturidade imunológica, por não ter havido ainda um estímulo adequado,
e pela ectopia fisiológica comum na adolescência, sendo que gonococos e
clamídias têm tropismo pelo epitélio colunar.

Outros fatores que não estão diretamente ligados a fatores comportamentais são:

- Parceiro com DST


- Uso de DIU
- Manipulações do canal cervical e endométrio
- DIP anterior
- Baixa situação socioeconômica

Duchas vaginais podem ser um fator de risco específico, por isso devem ser
desencorajadas.

Os métodos de barreira protegem por dificultar o contato e a ascensão pelo orifício


cervical. Os anticoncepcionais orais podem diminuir os riscos das infecções
gonocócicas por dificultarem a penetração bacteriana no muco cervical, ou por um
efeito antiinflamatório. Entretanto, por aumentarem as ectopias, podem facilitar as
infecções por clamídia.

Etiopatogenia

Os microrganismos que ascendem da vagina ou do colo para o endométrio,


trompas e estruturas contíguas são a Neisseria ghonorroeae e a Chlamydia
trachomatis, isoladas ou associadas à flora endógena do trato genital inferior. Têm
havido evidências e trabalhos mostrando que o Mycoplasma hominis também pode
ser causador de endometrites e DIP. O Ureaplasma urealyticum também foi
considerado como um provável agente causal, porém seu papel ainda permanece
indefinido, não se sabendo se é apenas um saprófita, um oportunista ou um
patógeno exclusivo. Bactérias reconhecidamente determinantes da DIP são o
gonococo e a clamídia. Nos países desenvolvidos, a prevalência da clamídia é
evidente, provavelmente devido aos programas visando a erradicar o gonococo.
Porém, com o desenvolvimento de resistência às penicilinas, houve um
recrudescimento da infecção pelo gonococo, que não parece ter superado a
prevalência da clamídia. No Brasil, os estudos mostram prevalência de um ou de
outro agente, conforme a região. Talvez, o mais importante seja o fato de que os
dois estão associados em 40 a 60% das mulheres infectadas e, devido às
dificuldades de isolamento desses microrganismos a partir de material das trompas
ou de fundo-desaco, o tratamento empírico tem sido recomendado pela OMS e pelo
Ministério da Saúde. Ele deve cobrir ambos os organismos, os micoplasmas e as
bactérias aeróbicas e anaeróbicas que constituem a flora cervicovaginal endógena.
Esta flora bacteriana endógena, presente na vagina e na endocérvice,
secundariamente invade os sítios infectados e debilitados em seus mecanismos de
defesa. São principalmente enterobactérias, mais comumente a E. coli, e os
anaeróbios, gram-positivos ou gram-negativos, mais raramente cocos aeróbios
gram-positivos. Com a destruição tecidual promovida por gonococos e clamídias, o
tecido tem seu potencial de oxidorredução diminuído, facilitando o crescimento de
anaeróbios, em especial de bacteróides, que vão formar os abscessos
tubovarianos, complicação grave e freqüente nas DIP não-tratadas. Nesses
abscessos, raramente o agente etiológico inicial é recuperado, dado que, nesse
estágio da infecção, o meio está hostil a sua sobrevivência. Eles se formam porque
no processo inflamatório há obliteração das fímbrias tubárias, um provável
mecanismo de defesa para impedir a disseminação da infecção pela cavidade
peritoneal, e o pus vai acumular-se. Se não tratado, o abscesso pode evoluir para a
ruptura, causando uma grave peritonite, ou esterilizar-se, formando o complexo
tubovariano, constituído por uma coleção serosa estéril, com a trompa totalmente
deformada micro e macroscopicamente, e definitivamente danificada quanto a seu
potencial reprodutivo.

Outra questão importante é a possibilidade de ocorrer infecção subclínica,


especialmente quando o agente é a clamídia. Trinta a 90% das mulheres com
obstrução tubária não apresentam história anterior de DIP. Ocorre que esta
infecção pode cursar sem evidências clínicas, mas provocando a destruição da
mucosa tubária, o que só será descoberto quando a paciente fizer um exame de
rotina que evidencie comprometimento anexial ou quando fizer uma investigação de
fatores de esterilidade. Isto deve fazer com que o ginecologista esteja atento para
quaisquer situações que possam sugerir uma DIP, e talvez mesmo estabelecer um
protocolo para investigação de clamídias e gonococos na mulher.

Clínica

Fazer um rápido diagnóstico da DIP aguda, estabelecendo-se imediatamente o


tratamento mais adequado, é a tentativa ideal de preservar-se o futuro reprodutivo
da mulher. Entretanto, esse diagnóstico muitas vezes é complexo, devendo ser feito
um diagnóstico diferencial com uma série de patologias que, de imediato, podem
ser mais graves do que a DIP. Dessa forma, é essencial uma conduta objetiva, que
não retarde um tratamento que pode manter a funcionalidade das trompas e que
não coloque em risco a paciente com um tratamento inadequado, como seria tratar
uma DIP aguda quando o que ocorre é uma gravidez ectópica. O principal sintoma
é a dor abdominal aguda, podendo estar localizada na região suprapúbica, na fossa
ilíaca direita ou esquerda, ou em todas essas regiões. Como na localização, não há
uma dor característica da DIP. Esse polimorfismo dificulta o diagnóstico diferencial,
já que qualquer tipo de dor pode estar relacionada a ela, podendo mesmo estar
ausente. A dor pélvica intensa na DIP pode estar relacionada com ruptura de
abscessos ou periepatite. Esta dor geralmente é de início repentino, em paciente
sem atraso menstrual, e ocorre com mais freqüência após o término da
menstruação. Podem haver sinais de irritação peritoneal com o sinal de Blumberg
positivo. O toque bimanual pode estar muito prejudicado pelo desconforto da
paciente e mostra um colo doloroso à mobilização, anexos hipersensíveis e, quando
há abscessos ou complexo tubovariano, percebe-se a presença de massas
anexiais. Muitas vezes o exame sob analgesia é necessário, tal a dor referida.
Muitas pacientes referem também dispareunia de início recente. O corrimento
mucopurulento pelo colo uterino é outro sinal importante, quando associado com
dor pélvica. Na ausência desta, esse tipo de corrimento e um colo apresentando
cervicite edematosa, friável, são indicações para a pesquisa de clamídia e
gonococo, principalmente se a paciente apresentar um ou mais fatores de risco
anteriormente mencionados. Associado com dor pélvica, na ausência de
amenorréia e sem sintomas gastrointestinais, é bastante sugestivo de DIP aguda. A
febre não é um achado freqüente, podendo estar presente em 20 a 30% dos casos.
Menorragia ou sangramento intermenstrual pode estar relacionado com endometrite
provocada principalmente por clamídia. Outros sinais e sintomas inespecíficos que
podem ocorrer são os gastrointestinais e urinários, e deverão ser considerados no
diagnóstico diferencial.

O Quadro 6-1 expõe os critérios propostos pelo CDC de Atlanta para diagnóstico da
DIP.

A DIP é uma doença sindrômica, que pode afetar vários órgãos em diferentes
momentos e, por isso, tem tratamentos diferenciados em cada fase. Considerando
isto, Monif propõe o seguinte estadiamento:

- Estádio 1 - Endometrite e salpingite aguda sem peritonite.


- Estádio 2 - Salpingite com peritonite.
- Estádio 3 - Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento
tubovariano. Abscesso íntegro.
- Estádio 4 - Abscesso tubovariano roto.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes patologias devem ser pesquisadas para o diagnóstico diferencial com


a DIP:

- Gravidez ectópica
- Apendicite retrocecal
- Infecção urinária
- Endometriose
- Ovulação
- Colecistite

Diagnóstico

A DIP é uma patologia de difícil diagnóstico clínico devido à inespecificidade de


seus sinais e sintomas. Westronn, fazendo uma correlação entre o diagnóstico
clínico e a laparoscopia, encontrou mais de 30% de erro em diagnósticos
exclusivamente clínicos. É importante, portanto, saber que exames poderão orientar
um diagnóstico mais adequado:

Exames laborariais

Beta-hCG
Hemograma
Leucograma
VHS
Urina rotina

Investigação microbiológica

Gram de secreção do colo


Cultura para Neisseria ghonorroeae
Cultura para ChIamydia trachomatis
Imunofluorescência para clamídia
PCR para clamídia

Ultra-Sonografia

Somente tem utilidade na evidenciação de piossalpinge, abscessos ou gravidez


ectópica, embora seja pouco específica nesse caso.

Laparoscopia

É o exame que define se há acometimento ou não de trompas e anexos. Entretanto,


não é factível para todos os casos suspeitados, devendo ser reservado àqueles em
que é impossível, pela avaliação clínica e por outros exames, fazer o diagnóstico
diferencial. A confirmação diagnóstica, com isolamento do agente etiológico e
evidenciação das trompas acometidas, é menos importante para a prática clínica do
que para fins acadêmicos e de pesquisa. Assim, pacientes que apresentarem
sintomas de DIP e não estiverem grávidas, ou nas quais foi afastada a possibilidade
de uma emergência cirúrgica, devem imediatamente receber o tratamento com
antibióticos, principalmente se a história clínica sugerir exposição a DST. Dessa
forma, o futuro reprodutivo dessa mulher pode estar sendo preservado. já os
exames de investigação microbiológica têm importância maior quando se
investigam casos suspeitos ou de risco, que ainda não apresentaram sinais e
sintomas de DIP.

Tratamento

O tratamento da DIP é empírico, visando de imediato a cobrir os dois agentes que


habitualmente a iniciam, a clamídia e o gonococo. Essa terapêutica visa a três
objetivos: o alívio dos sintomas, o tratamento da infecção e a prevenção das
complicações, especialmente a infertilidade. O tratamento da DIP 1 é
preferencialmente ambulatorial, e nos demais estádios é preferencialmente
hospitalar, devido à gravidade e ao envolvimento habitual de flora polimicrobiana.
Assim, são vários os esquemas, e os aqui apresentados são aqueles sugeridos pelo
CDC de Atlanta com modificações pelo Ministério da Saúde:

Tratamento de pacientes ambulatoriais:

Cefoxitina, 2 g IM, mais Probenecide 1 g VO ou


Ceftriaxona, 250 mg IM em dose única, ou
Tianfenicol, 2,5 g VO em dose única, mais
Doxiciclina, 100 mg VO de 12/12 horas por 10 dias, ou
Tetraciclina, 500 mg VO de 6/6 horas por 10 dias.
Para pacientes que não tolerem doxiciclina ou tetraciclina: Eritromicina 500 mg VO
de 6/6 horas por 10 dias.

Esquemas para Pacientes Internadas (DIP 1 e 3)

Esquema 1

- Clindamicina, 600 a 900 mg EV de 8/8 horas, mais


- Gentamicina, 3,0 mg/kg EV de 8/8 horas.

Esquema 2

- Cefoxitina, 2,0 g EV 6/6 horas, ou cefotetan, 2,0 g EV 12/12 horas, mais


- Doxiciclina, 100 mg EV ou VO de 12/12 horas.

Esquema 3

- Penicilina cristalina, 4.000.000 UI EV 4/4 horas, mais


- Gentamicina, 3,0 mg/kg EV de 8/8 horas, mais
- Metronidazol, 500 mg EV 8/8 horas, ou clindamicina 600 mg: EV 8/8 horas.

Os esquemas são mantidos por até 48 horas após melhora clínica substancial e lise
da febre, se houver, seguidos do uso de doxiciclina, 100 mg VO de 12/12 horas, ou
tetraciclina, 500 mg VO de 6/6 horas por sete dias. Para o parceiro, dose única de
azitromicina, 1,0 g VO.

Os três últimos esquemas são para pacientes com DIP 2 e 3. Pacientes com DIP 3
devem ser observadas durante 2-3 dias. Havendo melhora clínica, continuar com o
tratamento. Se não houver melhora, avaliar a indicação cirúrgica. Pacientes com
DIP 4 têm indicação cirúrgica imediata, podendo ser utilizado o esquema 1 ou 3, por
ter exclusivamente medicação endovenosa.

Tratamento do Parceiro

Parceiros de pacientes com DIP devem sempre ser tratados, independente de


apresentarem ou não sintomatologia ou cultura positiva, e o esquema recomendado
é o do tratamento ambulatorial, preferencialmente com azitromicina.

Tratamento Coadjuvante
Recomendam-se abstinência sexual e repouso relativo, no leito ou não,
dependendo da sintomatologia. A dor é melhor tratada com antiinflamatórios
nãoesteróides, por não apresentarem ação antipirética e auxiliarem na remissão
mais rápida da sintornatologia. Entretanto, eles não interferem no desenvolvimento
de aderências tubárias ou recidivas.

Complicações

Periepatite, ou síndrome de Fitz-Hugh/Curtis - inflamação da cápsula hepática e do


peritônio abdominal, que leva a aderências em "corda de violino". O sintoma
principal é dor no quadrante superior direito, acentuada pela respiração. O
diagnóstico é laparoscópico, e usualmente a sintomatologia desaparece com o
tratamento da DIP.

Ascite exsudativa maciça - quadro raro, que simula carciriomatose intraabdominal.


Pode resultar de obstrução de vasos linfáticos do hemidiafragma direito,
possivelmente causado por inflamação peritoneal e aderências.

Seqüelas

- Dor pélvica crônica.


- Esterilidade
13% das pacientes ficam inférteis apos um episódio.
35% após dois.
76% após três ou mais.
- Gravidez ectópica - sete vezes mais em pacientes com história de DIP.
- Síndrome de Reiter.

Os Caminhos da Prevenção

A prevenção e a detecção precoce da DIP, especialmente a subclínica, são hoje


metas prioritárias no estudo dessa patologia. Nestes dias de pandemia por AIDS,
sabe-se que a prevenção das DST tem impacto significativo na diminuição de sua
prevalência, daí a ênfase dada pelas organizações de saúde às propostas nesse
sentido. Assim, há várias frentes de pesquisa e de trabalho:

- Laboratoriais - as pesquisas já citadas (fator de necrose tumoral, heat shock,


proteínas, amilase sérica, hialuronam e mieloperoxidase no fluido peritoneal e
CA-125 sérico e outras) procuram um marcador laboratorial que possa
precocemente indicar a presença de uma infecção por clamídia. Essa metodologia
é dificultada pelos custos e inespecificidade dos resultados.

- Imunológicas - as vacinas são sempre grandes esperanças na prevenção de


infecções. Entretanto, ainda é reduzido o número das que alcançam seu objetivo.
Há uma pesquisa mostrando um peptídeo da clamídia induzindo imunidade celular
in vivo, conferindo alguma proteção em camundongos.

- Clínicas - as tentativas de agrupar sinais e sintomas, isolados ou em conjunto,


como indicadores de DIP, não se tem mostrado eficazes como preditores. A história
não tem sido um preditor estatisticamente significativo, e quando o foi, teve baixa
sensibilidade e alta especificidade. Os sinais clínicos são mais sensíveis e têm
especificidade média. A combinação desses dados ou teve alta sensibilidade ou
alta especificidade, nunca ambas. Portanto, permanece a necessidade de mais
pesquisas para avaliar a acurácia e a aceitabilidade de modelos diagnósticos
específicos.

- Epidemiológicas - a prevalência de DIP reflete fatores de risco individuais,


comunitários, culturais e comportamentais. Dessa forma, pelo menos três níveis de
abordagem têm sido utilizados:

• Global - conscientização da população, com campanhas de esclarecimento,


orientação e educação para a saúde.
• Comunitário - serviços de saúde dirigidos às DST, com possibilidade de
diagnóstico e tratamento imediato.
• Individual - aconselhamento individual, focalizando as DST e suas conseqüências
e métodos de prevenção.

Neste momento, a abordagem sindrômica das DST, com oferta imediata de


tratamento, já vem sendo implantada pelo Ministério da Saúde, podendo também
ser utilizada em clínicas particulares, onde o acesso a exames possa estar
dificultado. Esperam-se, em termos de saúde pública, resultados positivos, uma vez
que experiência semelhante em Winsconsin (EUA), em 1985, mostrou declínio
significativo na prevalência, na incidência, na hospitalização e nas complicações da
infecção.

Assim, dos meios de prevenção disponíveis, o que mais aponta para resultados, e
de menor custo, é o decorrente das avaliações epidemiológicas, em saúde pública.
Em medicina privada, entretanto, os consultórios atendem um número cada vez
maior de pacientes drenados pelos convênios. Torna-se essencial o papel do
ginecologista, que tem aí a oportunidade de cumprir sua missão na íntegra, vendo a
cliente em seu todo, pelo menos da prevenção ao tratamento. Ou seja, tomando
uma cuidadosa história clínica e epidemiológica da cliente sexualmente ativa,
avaliando os fatores de risco presentes, orientando sobre sexualidade e cuidados
inerentes, conversando com clareza sobre a questão das DST e, finalmente,
fazendo um exame clínico minucioso, e posteriormente, quando necessário,
fazendo o diagnóstico e prescrevendo o tratamento e o controle adequados.

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Capítulo 07 - Incontinência Urinária e Infecção do Trato Urinário

Rachel Silviano Brandão Corrêa Lima


Márcia Salvador Géo

Incontinência Urinária

Considerações Anatômicas e Fisiológicas

Para compreendermos a fisiopatologia da incontinência urinária, devemos ter em


mente alguns conceitos de fisiologia, neurofisiologia e anatomia:

- A bexiga é um órgão musculoelástico formado por uma mucosa de epitélio


transicional com alta capacidade elástica; uma submucosa rica em fibras
colágenas, vasos e nervos autônomos; uma muscular formada por um emaranhado
de fibras musculares que forma um único músculo: o músculo detrusor. A transição
da bexiga com a uretra é chamada de colo vesical ou uretra proximal. A uretra é um
órgão tubular formado por mucosa semelhante à da bexiga, submucosa rica em
tecido colágeno, com um plexo venoso importante que possui receptores
estrogênicos, e muscular, formada por musculatura lisa principalmente longitudinal.
Além disso, em torno da uretra temos o que chamamos de musculatura estriada
periuretral, advinda do assoalho pélvico e diafragma urogenital que, apesar de não
circundar totalmente a uretra e, portanto, não ser um esfincter anatõmico
verdadeiro, funciona como tal.
- O controle da micção se dá através de fibras nervosas complexas que comunicam
o SNC à bexiga e à uretra, de tal forma que existe uma inibição contínua ao nível do
córtex do lobo frontal sobre o músculo detrusor, e assim a bexiga não se contrai
durante o enchimento. Quando estamos em local adequado para a micção,
"desligamos" a inibição e o músculo detrusor se contrai, iniciando a micção. A
contração detrusora é única e de intensidade capaz de esvaziar totalmente a
bexiga. Concomitante a ela há um relaxamento da musculatura uretral (Fig. 7-1).
- A bexiga é rica em fibras colinérgicas parassimpáticas que promovem a contração
detrusora. A uretra é rica em fibras simpáticas adrenérgicas do tipo alfa que,
estimuladas, promovem a contração da musculatura lisa uretral. Além desses
neurotransmissores principais, já foi demonstrada a presença de vários outros
menos importantes, como a substância P, as prostaglandinas, a serotonina, a
dopamina e outros.
- A continência urinária, tanto no repouso quanto no esforço, e conseguida pelo fato
de a pressão uretral de repouso e de esforço ser maior do que a pressão vesical.
Os fatores responsáveis pela pressão uretral são:

• Mucosa e submucosa (com o plexo venoso) uretrais túrgidas (possui receptores


estrogênicos).
• Músculo liso uretral com tônus de repouso próprio e musculatura estriada
periuretral, importante no esforço quando contrai e impede a saída de urina.
• Colo vesical em posição anatômica, que deve ser ao nível da borda inferior da
sínfise púbica ou intra-abdominal, pois dessa forma os aumentos da pressão
abdominal serão igualmente transmitidos à bexiga e à uretra.

Conceitos Importantes

Durante muito tempo o estudo das disfunções do trato urinário baixo baseou-se em
terminologias diversas e linguagem imprecisa, o que dificultou em muito a troca de
informações entre os serviços especializados na área. A padronização da
terminologia e das técnicas propedêuticas na área da uroginecologia tornou-se uma
necessidade e, dessa forma, a partir de 1976 a Sociedade Internacional de
Continência Urinária, através de reuniões de comissões, iniciou a padronização da
terminologia e das técnicas, tendo realizado seis publicações. A descrição da
padronização concebida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) não é o
objetivo deste capítulo, mas algumas definições da ICS devem ser descritas para o
melhor entendimento da incontinência urinária (definições transcritas da
padronização da ICS, 1988):

- Incontinência urinária: é a perda involuntária de urina, demonstrada objetivamente,


que se torna um problema social e/ou higiênico. Pode ser um sintoma (queixa da
paciente), um sinal (visualizada no exame físico) ou uma condição (associada a um
diagnóstico urodinâmico específico).
- Incontinência urinária de esforço genuína: é a perda involuntária de urina que
ocorre quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima na ausência de
atividade detrusora. já que o método ideal de estudo da atividade detrusora é a
urodinâmica, quando se usa este termo pressupõe-se que a mesma foi utilizada no
diagnóstico.
- Freqüência urinária: é o número de micções ocorridas por dia. Geralmente uma
freqüência urinária de até sete vezes é considerada normal, dependendo da
ingestão hídrica da paciente.
- Noctúria: é o número de vezes que a paciente é acordada pela vontade de urinar
durante a noite. Geralmente, um episódio de noctúria é normal, dependendo da
ingestão hídrica noturna e da idade (a maioria dos autores considera duas vezes
em pacientes idosos com mais de 65 anos, pois o ritmo de filtração glomerular
noturno aumenta com a idade).
- Enurese: é a perda involuntária de urina que esvazia a bexiga; enurese noturna
seria o esvaziamento vesical involuntário que ocorre durante o sono.
- Incontinência por urgência: é a perda involuntária de urina associada a forte
desejo de micção (urgência).
A urgência pode estar associada a dois tipos de disfunção: a urgência motora está
associada a contrações não-inibidas do detrusor, e a urgência sensorial está
associada a hipersensibilidade da bexiga (ambos os termos implicam a realização
da cistometria).
- Instabilidade vesical: é a presença de contrações não-inibidas do detrusor maiores
do que 15 cm H2O durante o enchimento vesical, as quais podem ser espontâneas
ou provocadas e ocorrer apesar de a paciente tentar inibir a micção. Em 1988, a
ICS passou a não mais considerar o valor de 15 cmH2O como um valor rígido, pois
trabalhos mostram que existem pacientes que apresentam as mesmas de forma
assintomática e existem outras que, em intensidades menores, apresentam
urgência miccional importante.
- Hiper-reflexia do detrusor é definida como a hiper-reatividade do detrusor causada
por distúrbio neurológico, e este termo só deve ser usado quando há evidência
objetiva de uma doença neurológica causando as contrações não-inibidas do
detrusor. O termo dissinergia do detrusor, descrito inicialmente por Hodgkinson e
cols., deve ser abolido para evitar confusões com o termo dissinergia
esfíncter-detrusora, usado para descrever a presença de contração detrusora
simultânea à contração da uretra e/ou musculatura periuretral, freqüentemente
associada a disfunções miccionais neuropáticas.

Abordagem da Incontinência Urinária


A propedêutica necessária para o esclarecimento da incontinência urinária sofreu
várias mudanças nos últimos 10-20 anos, e o ginecologista deve estar atento a elas.
Em primeiro lugar, vários trabalhos realizados na década de 80 comprovaram a
pouca eficácia do quadro clínico no diagnóstico etiológico da incontinência urinária.
Na mulher, são duas as causas principais: a instabilidade do detrusor (descrita
acima) e a incontinência urinária de esforço genuína, que contribuem cada uma
com aproximadamente 20 a 45% dos casos. A primeira é mais comum na paciente
idosa com mais de 65 anos e a segunda é a causa mais comum de incontinência
urinária no menacme. Existem outras causas de incontinência urinária, como a
incontinência urinária por transbordamento, que está associada a doença
neurológica ou ao pós-operatório de procedimentos antiincontinência. São causas
mais raras que fogem do objetivo deste capítulo.

Anamnese

Apesar de o quadro clínico não definir o diagnóstico do tipo de incontinência


urinária, a anamnese e o exame físico são essenciais na avaliação da paciente
incontinente. Sem esses dados, é impossível associarmos os exames
complementares à clínica. Desta forma, devemos realizar uma anamnese detalhada
e voltada para os sintomas urinários, história obstétrica e menstrual, história
pregressa de cirurgias anteriores, doenças sistêmicas, neurológicas, ortopédicas
associadas, detalhar o uso de medicamentos, pois sabemos que toda e qualquer
doença que interfira na neurofisiologia da micção pode causar incontinência
urinária. Os medicamentos são muito importantes. Drogas de ação no sistema
nervoso autônomo podem deflagrar ou piorar a incontinência urinária. Na idosa,
devemos nos lembrar das causas transitórias de incontinência urinária, quais sejam,
a infecção do trato urinário, a impactação de fezes (fecaloma), a mobilização de
edema periférico que ocorre durante a noite, causando noctúria e incontinência à
noite, a demência, a atrofia genital (diminui a pressão uretral), as drogas usadas
para doenças associadas, a restrição da mobilidade e a falta de destreza manual
para alcançar o vaso a tempo e as causas psicológicas.

Exame Físico

No exame, além de um exame ginecológico e geral habitual, devemos nos ater à


presença de prolapsos genitais, status hormonal, mobilidade do colo vesical,
presença de incontinência urinária ao esforço e palpação vesical pósmiccional
(avaliação de resíduo pós-miccional). Faz parte da rotina a realização de exame
neurológico superficial para triagem de alterações neurológicas que possam
associar-se (pesquisa de reflexos bulbocavernoso e anal, pesquisa de sensibilidade
em S2, S3, S4; inspeção da coluna; movimento de membros inferiores).

Exames Complementares

Após a avaliação clínica, somos capazes de analisar o quanto a incontinência


urinária é importante na vida da paciente e se ela é limitante em sua vida
sociocultural. Se assim for, devemos nos estender na propedêutica à procura da
causa da incontinência urinária para que o tratamento realizado seja adequado à
paciente.

Em primeiro lugar, deve-se descartar a infecção do trato urinário através da urina


rotina e da urocultura. Nas pacientes idosas acima de 50 anos com suspeita de
malignidade e início recente de sintomas, a citologia urinária deve ser realizada.
Descartada a ITU, passamos para exames simples que podem ajudar no
esclarecimento da incontinência urinária, sendo principal o diário urinário.

Através do diário urinário a paciente anota o horário das micções e os sintomas


apresentados durante 3 a 5 dias consecutivos ou não (urgência, incontinência à
tosse, incontinência por urgência etc.). O ideal é que tenhamos a medida do volume
ingerido e a medida do volume urinado. Com o diário, teremos uma medida objetiva
da freqüência urinária e dos sintomas da paciente.

Indicações da Urodinâmica

- Sintomas complexos (associação de incontinência aos esforços com urgência e


incontinência por urgência).
- Pacientes com doenças sistêmicas ou neurológicas associadas (AVC, diabetes
melito, Parkinson etc.).
- No pré-operatório de cirurgia sobre o colo vesical.

A urodinâmica é o exame de excelência para o esclarecimento da incontinência


urinária. Consiste no estudo das várias fases da micção (enchimento e
esvaziamento vesicais) em condições controladas quando temos as medidas de
pressão desses órgãos. Fazem parte da urodinâmica os seguintes exames:

- Urofluxometria: a paciente urina em um aparelho capaz de medir o volume urinado


em relação ao tempo, ou seja, o fluxo urinário. É exame de triagem que nos dá uma
idéia da micção. Pode alterar-se, dependendo da inibição da paciente.
- Cistometria: é o exame mais importante em ginecologia, pois através dele somos
capazes de diferenciar a Incontinência por instabilidade vesical daquela de esforço
genuína. A primeira é caracterizada pela presença de contrações não-inibidas do
detrusor durante o enchimento vesical, que podem ser espontâneas ou provocadas
por tosse, barulho de água, ortostatismo etc. A segunda é caracterizada pela
ausência de atividade detrusora e presença de incontinência aos esforços no
enchimento. Para a realização desse exame, necessitamos de cateterismo para
medirmos a pressão intravesical e para enchermos artificialmente a bexiga. Além
disso, necessitamos de um cateter retal ou vaginal para a medida da pressão
intra-abdominal, pois sem ela não teremos a pressão detrusora verdadeira, que é
dada pela subtração da pressão vesical pela abdominal.
- Cistometria miccional: após o enchimento vesical até a capacidade cistométrica
máxima e a realização de manobras provocativas varias, a paciente é requisitada a
urinar espontaneamente com a medida das pressões vesical e retal. Através desse
exame, estuda-se a relação de pressão e volume na micção e avalia-se a micção
da paciente. Sabe-se que pacientes que urinam com muito esforço têm uma maior
chance de desenvolverem retenção urinária pós-operatória.

A cistoscopia deve ser reservada àqueles casos de suspeita de patologia da parede


vesical, como cistite crônica intersticial, divertículo, pólipos, cálculos, neoplasia. As
indicações seriam pacientes acima de 50 anos com início recente dos sintomas,
pacientes com queixa de urgência sem atividade detrusora significativa na
cistometria, pacientes com baixa complacência vesical e baixa capacidade máxima
e pacientes com dor importante ao enchimento.

Os exames radiológicos, como a cistografia miccional com correntinha, antes


utilizados para a avaliação do ângulo vesicouretral posterior, caíram em desuso.
Sua utilização foi amplamente divulgada por Green que, dependendo do ângulo,
indicava a via alta ou a via baixa. Atualmente, após vários estudos comprovando a
ineficácia da classificação de Green, a cistografia miccional é usada para a
avaliação da mobilidade do colo vesical e sua posição em relação à sínfise púbica
nos casos com diagnóstico definitivo de incontinência urinária de esforço genuína.
Este exame foi hoje substituído pela ultra-sonografia perineal ou retal, que nos
permite tal avaliação sem radiação ou incômodo para a paciente. O ultra-som
uroginecológico é portanto usado para a avaliação da posição e da mobilidade do
colo vesical em pacientes portadoras de lUEG, como veremos adiante. A
videocistografia é bastante utilizada no mundo e muito pouco no Brasil, mas
basicamente consiste em uma urodinâmica com controle radioscópico, sendo um
método caro que necessita de pessoal de radiologia treinado.

Conduta na Incontinência Urinária

Dentre as patologias que causam disfunção miccional na mulher, são duas


particularmente freqüentes e importantes: a instabilidade vesical e a incontinência
urinária de esforço genuína. Pelos conceitos da ICS, essas patologias exigem que a
urodinâmica seja utilizada no diagnóstico. Em ginecologia, é muito importante que
se diferencie bem essas duas patologias, pois o tratamento das mesmas é bem
diferente. Sabe-se por estudos da literatura que se não realizarmos o estudo
urodinâmico, o erro no diagnóstico é de aproximadamente 40%; isto quer dizer que
cirurgias desnecessárias serão realizadas em 40% das pacientes.

Incontinência de Esforço Genuína

Também denominada incontinência por causa anatômica, é de tratamento


eminentemente cirúrgico. Várias são as técnicas utilizadas para o tratamento da
IUEG. Podemos dividi-Ias em cinco grandes grupos:

1. Cirurgias via vaginal: a clássica e amplamente utilizada é a de KellyKennedy,


descrita no início do século e hoje pouco preconizada no tratamento da
incontinência urinária. Uma variação desta técnica é a cirurgia de Beck e Mc
Cormick, que mostrou índices de sucesso significativos.

2. Cirurgias endoscópicas: inicialmente descrita por Pereira e modificada por vários


autores, consiste na colocação de sutura na fáscia vaginal até a aponeurose do reto
abdominal através de agulha. Após a passagem dos fios, realiza-se uma citoscopia
para diagnosticar pontos que eventualmente estejam intravesicais. As principais
variações são: Raz, Stamey, Gittes (não abre a vagina).

3. Cirurgias retropúbicas: são as mais utilizadas por ginecologistas e as principais


técnicas são a colpo-suspensão à Burch e a cistopexia à Marshall-Marchetti. Em
termos de literatura têm índices de sucesso interessantes de 70 a 90% e
durabilidade com sucessos de 70 a 80% em 5 anos. Atualmente, as retropúbicas e
as endoscópicas são as mais usadas no tratamento da incontinência urinária.

4. Slings: consistem na colocação de materiais sintéticos ou tecidos autólogos


suburetrais com o objetivo de sustentar e alongar a uretra. Esta técnica é reservada
para casos recorrentes e seu índice de sucesso gira em torno de 60 a 70%. Existem
autores, como Raz, que iniciaram pesquisas utilizando esta técnica como primeira
escolha para a incontinência urinária, mas que ainda não mostraram resultados.
5. Injeções periuretrais: reservadas aos casos recorrentes e àqueles com ausência
de mobilidade do colo vesical. Têm o objetivo de aumentar a pressão uretral. As
substâncias já utilizadas com resultados promissores são o Teflon, o colágeno
(recentemente lançado nos EUA e Europa) e a gordura autóloga.

O sucesso de uma técnica cirúrgica vai depender da experiência da equipe. De


modo geral, em termos de literatura, devemos sempre analisar de forma crítica
trabalhos com resultados sem cura objetiva (urodinâmica e teste de esforço
pós-operatórios) ou sem urodinâmica pré-operatória. Os critérios de cura devem ser
rígidos, pois muitas pacientes, apesar de relatarem cura, ainda perdem urina de
forma freqüente.

Instabilidade Vesical

Ao contrário da IUEG, que é considerada anatômica, esta patologia é considerada


funcional, ou seja, o detrusor se contrai involuntariamente, excedendo a pressão
uretral e causando a incontinência urinária. Em aproximadamente 90% dos casos
não se encontra nenhuma patologia ou causa primária para esse distúrbio funcional
do músculo detrusor. Várias são as teorias e as pesquisas nessa área, mas até o
momento não se conseguiu esclarecer a verdadeira causa da instabilidade vesical.
Alguns a consideram um distúrbio eminentemente psicossomático, outros um
desequilíbrio de neurotransmissores. O fato é que essa patologia é de tratamento
basicamente clínico, através de medicamentos ou técnicas comportamentais, ou
ainda uma associação de ambos. Os índices de sucesso variam de 40 a 80%,
dependendo do serviço. As principais drogas utilizadas no tratamento da
instabilidade vesical são:

- Anticolinérgicos: brometo de propantelina, 15 a 30 mg de 6/6 horas; brometo de


emeprônio, 100-200 mg de 6/6 horas.
- Antiespasmódicos: cloridrato de oxibutinina, 2,5-10 mg 3 a 4 vezes ao dia, e
flavoxato, 200 mg 4 vezes ao dia.
- Antidepressivos tricíclicos: imipramina, 10-25 mg 3 vezes ao dia.
- Bloqueadores dos canais de cálcio: terodilina, 12,5-25 mg 12/12 horas (não
disponível no Brasil).
- Inibidores da prostaglandina: indometacina, 25-50 mg 4 vezes ao dia.
Primeira escolha: Cloridrato de oxibutinina.
Segunda escolha: Brometo de propantelina/imipramina.

As técnicas comportamentais incluem:

- Retreinamento vesical: também denominado micção com hora marcada, consiste


na orientação da paciente em relação à disfunção e marcar hora para micção com
aumento de 15 a 30 minutos por semana, à medida que a paciente consegue não
ter episódios de incontinência urinária.
- Biofeedback: exige aparelhagem de urodinâmica, a paciente se submeterá à
urodinâmica em regimes de uma a duas vezes por semanal, receberá um estímulo
(auditivo, tátil ou visual) sempre que a pressão detrusora aumentar, aprendendo a
inibi-Ia antes que a mesma atinja o pico.
- Psicoterapia e hipnose.

Essas técnicas possuem um sucesso em torno de 70 a 90%, dependendo do


estímulo da equipe.
Outros tratamentos descritos são a estimulação elétrica, entre 20 a 77% de sucesso
e os tratamentos cirúrgicos, que seriam a última tentativa nos casos resistentes e
acentuados. As técnicas cirúrgicas descritas são inúmeras e têm como objetivo
denervar a bexiga, variando desde a injeção de fenol até as neurectomias sacrais
seletivas. Atingem de 8 a 70% de sucesso.

Infecção do Trato Urinário

A ITU é uma das principais causas de consulta médica no mundo. É muito


-freqüente, principalmente nas mulheres, e daí sua importância em ginecologia e
obstetrícia. A conduta na ITU, apesar de ser muito simples na maioria dos casos,
tem sido complicada por vários fatores que recentemente tornaram-na uma
patologia às vezes de difícil avaliação e tratamento:

- A introdução de novos agentes antimicrobianos no mercado.


- O advento da terapia de dose única.
- O reconhecimento de patógenos, como o estafilococos saprofítico e Chlamydia
trachomatis, como causadores de sintomas urinários.
- A comprovação de que várias pacientes com sintomas de cistite aguda podem ter
menos de 10s5 col/ml de urina na urocultura.
- A compreensão de que algumas pacientes com sintomas de cistite aguda terão
uroculturas negativas e entrarão no grupo da síndrome uretral por não
encontrarmos nenhuma causa objetiva para esses sintomas.

Na mulher, a prevalência é de 1 a 2% no primeiro ano de vida, com queda


progressiva até o início da atividade sexual, quando se encontra na faixa de 2 a 3%,
aumentando com a idade até que, aos 60 anos, é de 10%, sendo de 20% após os
65 anos e de 25 a 50% após os 80 anos.

Definições

- Cistite: inflamação da parede vesical que, na maioria das vezes, produz sintomas
como disúria, freqüência e polaciúria. A cistite bacteriana deve ser diferenciada das
cistites actínicas, intersticial etc.
- Uretrite: inflamação da uretra que pode ser inespecífica, por clamídia, gonococo
etc. Os sintomas são semelhantes aos da cistite na mulher.
- Pielonefrite: é definido pelo quadro clínico sindrômico de febre, calafrios e dor
lombar importante, que é praticamente específico de infecção renal.
- Bacteriúria: presença de bactérias não -contaminantes na urina; o termo inclui
bactérias vesicais e renais. Bacteriúria sintomática atualmente é definida como mais
de 100 col/ml de urina, enquanto a bacteriúria assintomática exige a presença de
mais de 100.000 col/ml de urina.
- Antibioticoterapia profilática: se refere à prevenção de reinfecções através de
administração de antibióticos e necessita que o tratamento clássico já tenha sido
realizado antes.
- TU complicada: é um termo comumente utilizado para diferenciar a ITU simples
daquela recorrente.
- Reinfecção: é a infecção que ocorre após o tratamento por um microrganismo
diferente e geralmente ocorre quando há um foco de infecção fora do trato urinário.
- Recorrência: é a infecção urinária consecutiva sempre pelo mesmo germe.
- Síndrome uretral: é uma síndrome pouco definida, caracterizada pela freqüência
urinária, urgência, disúria, desconforto suprapúbico, dificuldade miccional na
ausência de qualquer patologia orgânica. É diagnóstico de exclusão e só deve ser
utilizada quando já descartadas todas as disfunções miccionais possíveis.

Fatores de Risco

- Idade avançada

• Esvaziamento vesical incompleto:

- Prolapso genital acentuado (cistocele grau 3, prolapso uterino grau 3)


- Distúrbio neurológico (diabetes, esclerose múltipla, trauma medular
etc.)
- Uso de drogas anticolinérgicas

• Diminuição da habilidade funcional:

- Demência, AVC, incontinência fecal, déficit neurológico

• Infecções nosocomiais:

- Cateterismo contínuo, pacientes hospitalizados

• Alterações fisiológicas: aumento do pH vaginal por diminuição do


glicogênio

Mecanismos de Defesa

- Urina: alta concentração de uréia, baixo pH.


- Floras vaginal, periuretral e perineal: os mecanismos desses órgãos impedem a
colonização de coliformes.
- Micção periódica normal: é um dos fatores mais importantes.
- Prevenção da aderência bacteriana: muco, IgA, glicosaminoglicano.

Fatores de Suscetibilidade

- Aderência bacteriana: é o pré-requisito para a colonização bacteriana, flora fecal,


"pilli"II tipo 1, HLA-A3.
- Relação sexual: piorada pelo uso de diafragma (obstrução uretral[?]
colonização[?])
- Fatores sistêmicos: diabetes melito, nefropatia, anemia falciforme, doença renal
cística.
- Fatores locais: cálculos, obstrução do trato urinário, disfunções miccionais.

Etiologia, Quadro Clínico, Diagnóstico

A grande maioria é produzida por Escherichia coli (80%), Klebsiella (5%), Proteus
(2%) e bactérias hospitalares como Pseudomonas e Serratia. O segundo patógeno
mais comum entre mulheres jovens e o Staphylococcus saprophyticus (10%), além
do S. epidermidis, que é freqüente nos pacientes cateterizados e muito resistente a
tratamento.

O quadro clínico pode variar muito, sendo útil tentarmos diferenciar a infecção alta
da baixa para a seleção do melhor tratamento e follow-up. A cistite leva a sintomas
irritativos, como disúria, freqüência, polaciúria, urgência, noctúria, dor suprapúbica e
hipogástrica. Ocasionalmente, podem ocorrer incontinência urinária e hematúria
terminal. ITU alta ou pielonefrite caracteriza-se por febre, calafrios, dor lombar e
letargia.

O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e deve ser confirmado pelo exame de


urina. A técnica de colheita -da urina é muito importante, pois a contaminação pode
ser causa de falso-positivo.

- Urina rotina e Gram de gota: se há mais de 10.000 col/ml de urina, o Gram de gota
geralmente mostra bactérias coráveis com sensibilidade de 80% e especificidade de
90%, e valor preditivo positivo de 85%, sendo um método muito útil no diagnóstico,
por ser de baixo custo e rápido resultado. A piúria na urinálise (mais de 10 piócitos
por cam-po) está presente na grande maioria das mulheres com cistite aguda, com
sensibilidade de 80 a 95% e especificidade de 50 a 75% (mesmo quando se tem
menos de 10.000 col/ml de urina). A hematúria mi-croscópica é encontrada em
aproximadamente 50% dos casos.
- Teste do nitrito: é bastante útil como screening, pois pode ser realizado em
ambulatório. Existem vários kits que variam em sensibilidade e especificidade,
geralmente a primeira girando em torno de 80 a 90% e a segunda, 75%, para
infecções com contagem de mais de 100.000 col/ml de urina.
- Urocultura: é o gold-standard para o diagnóstico da ITU. Obviamente no caso de
paciente com quadro clínico típico e piúria e/ou Gram de gota positivo é preferível
tratá-la após colheita para a urocultura ou nem colher a urocultura. Por outro lado,
se os exames mais simples se mostrarem duvidosos ou inconclusivos, se a
paciente tem história de recorrência ou clínica de infecção alta, a colheita da
urocultura é mandatória. Tradicionalmente, o valor de referência da urocultura é de
100.000 col/ml de urina para que a mesma seja considerada positiva. Este critério é
baseado na diferenciação da contaminação com a infecção. O uso deste valor tem
limitações importantes: 20 a 24% das mulheres com infecção urinária sintomática
se apresentarão com menos de 100.000 col/ml de urina; assim, Stamm e cols.
propuseram um valor de 100 col/ml de urina para pacientes com quadro clínico
típico, mudando o critério clássico de Kass e cols. Outra limitação é a de que a
contaminação pode, em 20% dos casos, apresentar-se com uma contagem de
100.000 col/ml, daí a importância fundamental de uma coleta adequada.
- Outros: a cistoscopia, os exames radiológicos e a urodinâmica são reservados
para os casos de recorrência quando se suspeita de alterações histológicas,
anatômicas e funcionais do trato urinário.

Tratamento

A hidratação e os analgésicos urinários podem ser usados, os últimos durante 24 a


48 horas. O tratamento baseia-se no uso de antimicrobianos específicos com ação
preferencial no trato urinário.

- Bacteriúria assintomática: tratar ou não tratar?


A bacteriúria assintomática, por definição, é o encontro de pelo menos 100.000
col/ml de urina em pacientes sem sintomas urinários, colhidos duas vezes
consecutivas. Há poucos estudos sobre o não-tratamento dessa entidade, mas
parece que sua evolução é a cura espontânea na maioria dos casos. Uma
indicação absoluta de tratamento da bacteriúria assintomática é a gravidez.

- Primeira infecção ou reinfecção infreqüente.


Os tratamentos de curta duração ou mesmo de dose única têm-se mostrado
eficazes nesse grupo de pacientes. O índice de recorrência gira em torno de 20%
mesmo após o tratamento convencional de 7 a 10 dias.

Pode-se usar a associação de sulfametoxazol-trimetoprim, 3 dias ou dose única;


nitrofurantoína, 100 mg de 6/6 horas 3 dias, ou a norfloxacina e derivados, 3 dias.
Como segunda escolha a ampicilina e as cefalosporinas podem ser usadas.

Infecção Recorrente

Vinte e cinco por cento das mulheres que tiveram uma infecção urinária terão
reinfecções mais de duas vezes ao ano. Estas mulheres representam 50% dos
casos de infecção urinária aguda. A infecção recorrente muitas vezes exige
avaliação urológica detalhada, sendo que na maioria dos casos não encontramos
causa objetiva. O tratamento deve ser clássico, com duração de 7 a 14 dias, e
devemos dar preferência aos antimicrobianos que não alteram a flora fecal, como a
nitrofurantoína e as quinolonas. Após o tratamento, recomenda-se a
antibioticoprofilaxia com TMP-SMX (80-400 mg), nitrofurantoína (100 mg),
cefalexina (250 mg) 1 comp. à noite durante 3 a 6 meses. A profilaxia não induz
resistência e nem impede o diagnóstico da ITU se ela ocorrer durante o tratamento.
Outra opção seria a paciente fazer um tratamento ao primeiro sinal de infecção
urinária.

Gravidez

A gravidez predispõe à infecção urinária pelas modificações que causa nesses


órgãos (dilatação ureteral, esvaziamento vesical incompleto etc.). A bacteriúria
assintomática deve ser tratada durante a gravidez, pois 20 a 40% das pacientes
desenvolvem pielonefrite se não tratadas. A infecção do trato urinário também deve
ser devidamente tratada, e a pielonefrite da mesma forma. Os antibióticos
disponíveis e sem efeitos maléficos para a gravidez são basicamente:
cefalosporinas, penicilinas e nitrofurantoína; os dois primeiros grupos são a escolha
inicial para o tratamento.

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Capítulo 08 - Distopias Genitais e Fístula Genitourinária

Sávio Costa Gonçalves

Distopias Genitais

Embora as alterações anatômicas que caracterizam as distopias genitais possam


com freqüência ser encontradas conjuntamente em uma mesma paciente, elas são
classificadas individualmente, como mostramos a seguir.

Uretrocele e Cistocele

Trata-se de defeito na estrutura de suporte pélvico localizada na região da chamada


fáscia pubovesicocervical, levando à descida excessiva da uretra, trígono vesical e
bexiga em graus variáveis.

Ruptura Perineal

Resulta da lesão do corpo perineal, com divisão do mesmo, levando a afastamento


variável dos músculos elevadores do ânus.

Retocele

É o resultado do defeito do tecido conjuntivo fibroso (fáscia retovaginal) entre o reto


e a vagina, levando à insinuação do intestino grosso na parede posterior da vagina.

Prolapso Uterino

É a descida anormal do útero através do diafragma pélvico, secundária a


enfraquecimento ou lesões da fáscia endopélvica e suas condensações, os
ligamentos uterossacros e cardinais.

Enterocele

Trata-se da insinuação do fundo-de-saco retouterino (fundo-de-saco de Douglas) no


interior do septo retovaginal, manifestando-se como uma estrutura abaulada no
fórnice vaginal posterior ou na parede posterior da vagina.

Prolapso de Cúpula Vaginal

E o prolapso de cúpula que ocorre após histerectornia, quando há falência na


fixação da cúpula vaginal aos ligamentos.

Fenômenos Comuns a Todas as Formas de Distopia

As distopias genitais ocorrem devido ao enfraquecimento ou às lesões das


estruturas de sustentação de órgãos pélvicos. Podem resultar tanto de uma
estrutura ligamentar congenitamente fraca, quanto de traumatismos obstétricos ou
cirúrgicos. São fatores agravantes a obesidade, atividade física pesada, tosse
crônica e a deficiência estrogênica.

Classificação das Distopias


De acordo com o volume e a descida da cistocele, do prolapso uterino ou da
retocele, elas podem ser classificadas em três graus:

• Primeiro grau: quando há alguma descida da parede vaginal e órgão adjacente


(bexiga, útero ou reto) durante esforços, sem atingir o intróito vaginal.
• Segundo grau: quando ocorre descida maior da parede vaginal e órgão adjacente,
chegando a atingir o intróito vaginal, mas sem ultrapassá-lo completamente. A
rotura perineal de segundo grau é a rotura parcial ao nível do corpo perineal, com
afastamento da musculatura do diafragma pélvico, sem atingir o ânus.
• Terceiro grau: quando se forma uma protrusão envolvendo a parede vaginal e
órgão adjacente, que ultrapassa o intróito vaginal. Considera-se como prolapso
uterino de terceiro grau quando todo o corpo uterino ultrapassa o intróito vaginal. Na
rotura perineal de terceiro grau, há divisão completa do corpo perineal e do esfincter
anal, com aposição da mucosa vaginal à mucosa retal.

Manifestações Clínicas

Uma distopia leve (primeiro grau) geralmente não causa qualquer sintoma. Porém,
em estágios mais avançados (segundo e terceiro graus), a paciente poderá relatar
sensação de pressão vaginal ou presença de uma estrutura exteriorizando-se pela
vagina. Embora a cistocele não seja diretamente a causa da incontinência urinária,
esta manifestação freqüentemente se associa à incontinência. Em cistoceles de
grande volume (terceiro grau) poderá ocorrer dificuldade de micção ou mesmo
micção em dois tempos. Além disso, nos casos em que a distopia vesical leva ao
esvaziamento incompleto da bexiga, o elevado volume residual poderá ser causa de
infecção urinária de repetição.

A dificuldade de evacuação pode ocorrer em retoceles de terceiro grau. Nestas


circunstâncias, torna-se necessário que a paciente realize manobras digitais na
parede posterior da vagina, visando a empurrar o bolo fecal, para conseguir
exoneração intestinal satisfatória. Na rotura perineal de terceiro grau, a paciente
apresentará incontinência fecal.

Exame Físico

A presença e a classificação das distopias são definidas mediante um exame


ginecológico sob esforços físicos. Para tanto, o examinador, com dois dedos
deslocando posteriormente a fúrcula, solicita à paciente que, em posição
ginecológica e livre do espéculo, realize esforços abdominais, através de contração
muscular e/ou tosse. Ocasionalmente, em situações de dúvida devido à distopia de
pequeno volume, o exame sob esforços com a paciente de pé poderá ser
esclarecedor. O diagnóstico diferencial entre retocele alta e enterocele pode ser
realizado através de toque vaginal e retal concomitante durante esforços
abdominais. Quando se trata de enterocele, o examinador perceberá a descida de
uma estrutura no interior do septo sem deslocamento da parede anterior do reto
para dentro da vagina. Por outro lado, no caso de retocele, nitidamente é a parede
anterior do reto que se desloca para dentro da vagina.

Complicações

Em caso de cistocele, prolapso uterino ou retocele de terceiro grau, poderá ocorrer


ceratinização do epitélio vaginal constantemente exposto e ressecado, e até
ulceração do segmento prolapsado devido a isquemia local. Em casos mais
extremos, pode haver encarceramento do segmento prolapsado (geralmente o
útero), devido ao edema importante e/ou à infecção da região exteriorizada,
impedindo o retorno do órgão ao interior da vagina. Raramente poderá
desenvolver-se um câncer na vagina ou no colo uterino prolapsado.

Tratamento

O tratamento das distopias deve ser adequado à paciente e às condições técnicas


do profissional. O tratamento paliativo através do emprego de pessários pode ser
indicado nas seguintes situações:

- Durante a gravidez ou no puerpério recente.


- Em distopias sintomáticas em pacientes que ainda pretendam ter filhos no futuro.
- Em casos de distopias sintomáticas em pacientes com risco cirúrgico proibitivo.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado se a condição causar algum sintoma ou estiver


interferindo com as atividades normais da paciente. Distopias leves não associadas
a outras anormalidades ginecológicas e sem manifestações clínicas, melhor do que
operadas, devem ser acompanhadas quanto à evolução.

Tipos de Operações

Colporrafia Anterior

Indicada no tratamento da cistocele e uretrocele que provoquem manifestação


clínica. Caso a paciente apresente incontinência urinária, a propedêutica e o
tratamento devem ser direcionados à incontinência urinária. As técnicas de
colporrafia anterior geralmente envolvem a dissecção da mucosa vaginal em
relação à fáscia pubovesicocervical uretral e vesical. A seguir, a fáscia é suturada
na linha mediana, dando suporte à bexiga e à uretra.

Colpoperineorrafia

Indicada nas retoceles a partir de segundo grau e nas roturas perineais. A técnica
cirúrgica básica envolve a dissecção da mucosa vaginal até o nível superior à
retocele; a seguir, a fáscia retovaginal é suturada na linha mediana e os músculos
elevadores do ânus também são suturados na linha mediana.

Operação de Manchester (Donald, Fothergili, Shaw)

Aplica-se ao tratamento do prolapso uterino associado a cistocele e/ou retocele.


Esta operação é mais simples e, por não necessitar de abertura da cavidade
peritoneal, apresenta menor morbidade do que a histerectomia vaginal, sendo mais
indicada quando a paciente for de idade mais avançada ou com estado geral
piorado. Por outro lado, devido à conservação do útero, a paciente poderá
desenvolver alguma doença uterma no futuro. A técnica combina uma colporrafia
anterior, amputação plana do colo uterino, fixação dos ligamentos cardinais
anteriormente ao útero e colpoperineorrafia.
Histerectomia Vaginal

Empregada nos casos tratáveis pela cirurgia de Manchester, porém com vantagens
no prolapso uterino de terceiro grau e em pacientes mais jovens, principalmente se
pertencerem a grupo de maior risco de desenvolvimento de doenças uterinas.
Sempre que necessário, concomitantemente deverão ser realizadas a colporrafia
anterior e/ou a colpoperineorrafia.

Correção Cirúrgica de Enterocele

Se uma enterocele estiver presente, o tempo de dissecção da colpoperineorrafia


deverá ser estendido até o nível da mesma (fórnice vaginal posterior). O saco
herniário deve ser dissecado até sua base, geralmente o fundo-de-saco de Douglas,
seu conteúdo reduzido e o peritônio suturado em bolsa na base, sendo o excedente
ressecado. A seguir, a cúpula vaginal é recomposta através da sutura dos
ligamentos uterossacros na linha mediana, assim como a fáscia retovaginal.

Colpopexia Sacroespinhosa

Utilizada por poucos profissionais que dominam esta técnica, descrita inicialmente
por Sederl e aperfeiçoada por Randall e Nichols.

A colpopexia sacroespinhosa se aplica aos prolapsos de cúpula vaginal


póshisterectomia ou na fixação da cúpula vaginal após histerectomia vaginal por
prolapso uterino de terceiro grau. Sua principal vantagem está em ser realizada
totalmente por via vaginal e extraperitoneal. A operação é iniciada através da
abertura da parede póstero-superior da vagina, seguida pela dissecção do espaço
pararretal, geralmente o direito, identificação do ligamento sacroespinhoso e fixação
da cúpula vaginal ao terço médio do mesmo. A seguir, conforme a necessidade,
realizam-se cistopexia e/ou colpoperineorrafia.

Operação de Lawson-Tait

Técnica empregada no tratamento de roturas perineais de terceiro grau. Para tanto,


é realizada uma incisão em forma de Y invertido no septo retovaginal. Disseca-se
separando a mucosa vaginal da mucosa retal, que é recomposta por sutura. As
duas incisões posteriores (extremidades inferiores do Y invertido) permitem a
localização e a reconstituição das extremidades lesadas do músculo esfincter
externo do ânus. A operação é finalizada como uma colpoperineorrafia.

Operação de Le Fort

Trata-se de técnica cirúrgica empregada no tratamento de prolapso uterino e/ou de


cúpula vaginal sintomáticos, em pacientes de idade avançada e risco cirúrgico
elevado. Retira-se uma faixa da mucosa vaginal anterior e outra da posterior. A
seguir, procede-se à sutura anteroposterior, obliterando parcialmente o lúmen
vaginal, criando um septo largo entre as paredes anterior e posterior da vagina, que
proporcionará a sustentação uterina e da cúpula vaginal.

Prevenção das Distopias

Embora o fator constitucional, de tendência à fraqueza fascial, possa não permitir


em todas as pacientes a prevenção completa de distopias, alguma ação preventiva
pode ser realizada com uma adequada assistência obstétrica e com a correta
fixação da cúpula vaginal aos ligamentos uterossacros, cardinais e redondos
durante histerectomias totais.

Fístulas Genitais

São comunicações anormais no trato genital ou entre partes do canal genital e


estruturas vizinhas, notadamente o trato digestivo (fístulas enterogenitais) ou o
sistema urinário (fístulas urogenitais).

Fístulas Vaginoperineais

Comunicações entre a parede vaginal posterior e o períneo, em geral resultantes de


cirurgias locais, como episiotomia ou colpoperineorrafia. Geralmente são
assintomáticas, raramente necessitando de tratamento.

Fístulas Enterogenitais

Podem ser classificadas de acordo com a comunicação com o trato genital.

Fístula Tubointestinal

Geralmente associada a um piossalpinge que, em sua evolução, acabou drenando


espontaneamente para o intestino. Raramente haverá descarga de conteúdo
fecalóide pelo trato genital porque a tuba geralmente está obstruída. Sua
importância se relaciona a possíveis complicações pós-operatórias caso uma fístula
desse tipo não seja diagnostícada e tratada adequadamente por ocasião de uma
anexectomia.

Fístula Uterointestinal

Pode dever-se a neoplasias malignas, diverticulite do cólon, abscesso pélvico ou


tuberculose. Geralmente se origina de doenças do intestino grosso. Manifesta-se
unicamente pela saída de gases e fezes pelo colo uterino e vagina, podendo a
fístula ser demonstrada por histerossalpingografia ou enema opaco. O tratamento
cirúrgico geralmente envolve concomitantemente histerectomia e ressecção
intestinal.

Fístulas Vaginointestinais

Podem ser causadas por: anomalias congênitas, corpos estranhos, lesões


obstétricas, cirurgias com lesão intestinal, abscessos ou doenças inflamatórias
intestinais ou radioterapia. Manifestam-se pela saída de gases e fezes por via
vaginal. O tratamento dependerá da posição e da etiologia da fístula, podendo
envolver abordagem direta da fístula, ressecção do segmento intestinal afetado,
colostomia ou colpocleise.

Fístulas Urogenitais

Podem originar-se em nível ureteral, vesical ou uretral. A partir de ureteres ou


bexiga, a fístula pode atingir uma tuba uterina, o útero ou a vagina.
As fístulas uretrais sempre se comunicam com a vagina.

A fístula mais comum é a vesicovaginal.

As fístulas urogenitais podem dever-se a: anomalias congênitas; corpos estranhos;


acidentes; como seqüela de cirurgias; como seqüela obstétrica; por neoplasia; por
doenças infecciosas (tuberculose); ou como seqüela actínica.

A manifestação clínica típica de fístula urogenital é a incontinência urinária contínua


durante o dia e a noite. Se o paciente nunca urina, significa que a fístuIa se origina
na bexiga, ou em ambos os ureteres, ou um ureter está obstruído e o outro com
fístula (situação excepcional). Caso haja enchimento vesical e micção,
provavelmente a fístula se origina em um ureter. Fístulas uretrais geralmente só se
manifestam durante a micção, quando ocorrem a passagem de urina para a vagina
e o conseqüente gotejamento pós-miccional, quando a paciente movimentar o
corpo. Raramente, uma fístula vesicouterina pode manifestar-se como hematúria no
período menstrual, com o paciente permanecendo continente devido à ação
esfinctérica cervical uterina. Este tipo de fístula não é evidenciado por cistografia,
mas o é por histerossalpingografia.

O diagnóstico de fístula é sugerido pela clínica e definido por algum método de


visualização do trajeto, seja por instilação de azul-de-metileno na bexiga,
cistoscopia, pielografia ou urografia excretora.

Tratamento

Pode ser conservador ou cirúrgico.

Tratamento Conservador

Geralmente é empregado em fístulas de início recente, quando uma fístula ureteral


Poderá fechar-se espontaneamente, o que também pode ocorrer com uma fístula
vesical recente, caso se mantenha a bexiga drenada continuamente por 3 semanas.
Caso o tratamento conservador falhe, deve-se evitar a correção cirúrgica por cerca
de 6 meses, visando a melhorar as condições cirúrgicas locais com a redução de
fenômenos inflamatórios locais.

Tratamento Cirúrgico

A técnica dependerá da situação anatômica da fístula. Assim, fístulas ureterais


geralmente são tratadas por reimplante ureteral. Fístulas vesicouterinas são
tratadas por rafia ou histerectomia. Fístulas vesicovaginais geralmente podem ser
tratadas por via vaginal, com dissecção e fechamento separado da bexiga, fáscia e
vagina. Exceção se faz nas fístulas de grande abertura ou nas próximas aos meatos
ureterais ou actínicas, que geralmente exigem a via abdominal para correção.
Fístulas uretrovaginais são tratadas por via vaginal.

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Capítulo 09 - Hemorragia Uterina Disfuncional

Marco Túlio Vaintraub

Definição

Manifestação de sangramento de ciclos anovulatórios, sem evidências de


alterações anatômicas.

Categorias Principais de Hemorragia Endometrial Disfuncional

1. Sangramento de supressão estrogênica: pode ocorrer após ooforectomia


bilateral, irradiação de folículos maduros, administração de estrogênio a uma
castrada, com posterior descontinuação.

2. Sangramento de ruptura estrogênica: há uma relação seiniquantitativa entre a


quantidade de estrogênio que estimula o endométrio e o tipo de sangramento que
se pode seguir. Doses baixas de estrogênio fornecem manchas intermitentes, que
podem ser prolongadas, mas o fluxo é pequeno. Níveis altos e persistentes de
estrogênio levam a grandes períodos de amenorréia, seguidos por sangramento
agudo, profuso e em grande quantidade.

3. Sangramento de supressão de progesterona: a remoção do corpo lúteo leva à


descamação endometrial. Pode-se obter o mesmo com a administração e a
descontinuação da progesterona ou de um derivado progestínico. Este tipo de
sangramento ocorre apenas se o endométrio for inicialmente proliferado por
estrogênio endógeno ou exógeno.

4. Sangramento de ruptura de progesterona: só ocorre na presença de uma


proporção desfavoravelmente alta de progesterona para estrogênio. Sem estrogênio
suficiente, a terapia contínua com progesterona fornecerá sangramento intermitente
de duração variável, semelhante ao sangramento de ruptura de estrogênio em baixa
dose.

De todos os tipos de relação entre os hormônios e o endométrio, o endométrio mais


estável e a função menstrual mais reprodutível ocorrem com o sangramento de
supressão de estrogênio-progesterona (E-P) pós-ovulatório. A duração usual do
fluxo é de 4-6 dias, mas de dois a oito também é aceitável. A fase pós-ovulatória
tem em média 14 dias, e a maior variabilidade na fase proliferativa leva a variações
na duração do ciclo. Volume menstrual normal: 30 ml; acima de 80 ml é anormal.

Razões para o caráter autolimitado do sangramento de supressão de E-P:

1. É um evento endometrial universal, com uma seqüência precisa de eventos


hormonais.

2. O tecido endometrial que respondeu a uma seqüência adequada de E-P é


estruturalmente estável, evitando a ruptura ao acaso do tecido. Ainda, os eventos
que levam à desintegração isquêmica do endométrio são ordenados e progressivos,
estando relacionados com ondas rítmicas de vasoconstrição de duração cada vez
maior.

3. Fatores de coagulação fecham os locais sangrantes expostos.


Plaquetas e fibrina desempenham papel direto na hemostasia do endométrio
menstrual. Perda sangüínea aumentada pode ser observada na doença de von
Willebrand e na trombocitopenia.

Hiperplasia x Neoplasia

Questiona-se se hiperplasia é a base para o desenvolvimento de neoplasia


endometrial.

Proposta:

1. Hiperplasia endometrial: hiperplasia sem atipia. Inclui: anovulatório, proliferativo,


hiperplasia glandular cística, hiperplasia simples, hiperplasia adenomatosa sem
atipia. Regride espontaneamente, após curetagem ou com tratamento hormonal.

2. Neoplasia endometrial intra-epitelial (NEI): lesões com atipia celular. Nestes


casos, há persistência de 75% das lesões, mesmo após múltiplas curetagens e
terapêutica progestínica. O termo NEI substituiria todos os outros: hiperplasia
adenomatosa atípica e carcinoma in situ do endométrio.

Por que o Sangramento Anovulatório é Excessivo?

A maioria dos casos constitui exemplos de sangramento por supressão ou por


ruptura de estrogênio. O sangramento mais intenso é secundário a altos níveis
sustentados de estrogênio, associado a SOP, obesidade, imaturidade do eixo HHO
(como em adolescentes) e anovulação tardia. Na ausência de progesterona
limitando o crescimento e a descamação periódica, o endométrio atinge uma altura
anormal, sem suporte estrutural. É um tecido frágil, e sofrerá ruptura e sangramento
superficiais espontâneos. Quando um local se cura, outro e mais outros locais de
ruptura aparecerão, ao acaso. Quadro clínico: adolescente pálida, sangrando
durante semanas, ou mulher mais velha com sangramento prolongado, preocupada
com câncer. Há uma ruptura desordenada, aleatória, abrupta do tecido.

Tratamento do Sangramento Anovulatório

O objetivo do tratamento é recuperar as influências controladoras naturais


ausentes: eventos endometriais universais, síncronos, estabilidade estrutural e
ritmicidade vasomotora.

Terapia Progestínica

Uma vez excluída patologia uterina, a progesterona e as progestinas serão


suficientes para controlar surtos de menorragia ou polimenorréia. São potentes
antiestrogênios, levando a fenômenos antimitóticos e anticrescimento sobre o
endométrio.

Na oligomenorréia, o sangramento de supressão ordenadamente limitado se faz


com acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/dia, por 10 dias em cada mês. Na
polimenorréia, faz-se a "curetagem clínica" da mesma forma. Daí, mantémse a
progestina por 10 dias de cada mês, para assegurar seu efeito terapêutico. O
fracasso do tratamento exige reavaliação diagnóstica.
Terapia Anticoncepcional Combinada

Em mulheres jovens, o sangramento anovulatório pode associar-se com


proliferação endometrial Prolongada e intensa perda sangüínea. Neste caso, a
terapia combinada com estrogênio-progesterona é usada sob forma de pílulas
anticoncepcionais. Qualquer que seja a dose disponível, a terapia é dada sob a
forma de uma pílula 4 vezes ao dia, por 5-7 dias. O fluxo cessará em 12-24 horas.
Se o fluxo não ceder, pensar em outras possibilidades: pólipos, aborto incompleto,
gestação ectópica, neoplasia. Cessado o fluxo, investigar causas de anovulação,
tendências hemorrágicas (20% das hemorragias em adolescentes se devem a
coagulopatias) e reposição sangüínea ou terapia com ferro. Dois a quatro dias após
suspensão da pílula, pode haver fluxo intenso e com cólicas. No quinto dia do fluxo,
inicia-se uma pílula anticoncepcional de combinação cíclica de baixa dosagem, por
pelo menos três ciclos.

Terapia Estrogênica

Manchas menstruais intermitentes estão associadas com estimulação estrogênica


baixa (sangramento de rotura estrogênica). Neste caso, a progesterona não é
benéfica, pois há pouco tecido para que ela exerça sua ação. Isto também ocorre
na paciente mais jovem com descamação hemorrágica prolongada. Nestes casos,
utiliza-se terapia com estrogênio em altas doses (Premarin, 20 mg EV a cada quatro
horas, até cessar o sangramento ou até três doses). Em situação de sangramento
menor, doses orais menores de estrogênios podem ser prescritas (1,25 mg de
estrógenos conjugados por 7-10 dias). Toda terapia estrogênica precisa ser seguida
por uma cobertura com progestina.

A terapia com estrogênio também é útil em sangramentos de ruptura que ocorrem


com o uso de pílulas ou com derivados progestacionais de depósito.

Uso de Antiprostaglandinas

Os inibidores da PG sintetase diminuem a perda sangüínea menstrual, talvez por


alterarem o equilíbrio entre o tromboxano A2 (TXA2), vasoconstritor, pró-agregador
das plaquetas e a prostaciclina (PG12), vasodilatadora, antiagregadora. O
sangramento excessivo em portadoras de menorragia pode ser reduzido em 50%.

Sumário dos Pontos-chave na Terapia do Sangramento Disfuncional

Qualquer que seja o mecanismo exato, os inibidores da prostaglandina sintetase


diminuem o sangramento menstrual em mulheres normais e em usuárias de DIU.

Na adolescente: fazer exame pélvico ou retal.


Na adulta: exame pélvico, colpocitologia, biópsia endometrial.

1. Terapia intensa com progesterona-estrogênio durante sete dias.


2. Anticoncepcional oral cíclico de baixa posologia por três meses.
3. Se exposta a gravidez, manter AO.
4. Se não exposta, acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/dia, por 10 dias em
cada mês.

Se o sangramento tiver sido prolongado, a biópsia fornecer mínimo tecido, a


paciente estiver sob medicação progestínica e o acompanhamento for incerto, usar
Premarin, 20 mg EV 4/4 horas. Se não houver resposta alguma em 12-24 horas,
dilatação e curetagem.

Indicações para uso de altas doses de estrogênio (Premarin EV):

1. Sangramento intenso por muitos dias, pois e provável que a cavidade uterina
agora esteja revestida apenas por uma camada basal cruenta.
2. Curetagem endometrial com mínima quantidade de tecido.
3. Paciente esteve sob medicação progestínica e o endométrio for raso e atrófico.
4. Acompanhamento incerto.

Se a terapia com estrogênio em alta dose não fizer ceder o fluxo significativamente
dentro de 12-24 horas, reavaliar o caso e a necessidade de curetagem.

Uma vez tratado o episódio de sangramento, controlar os ciclos da paciente com


acetato de medroxiprogesterona ou com anticoncepcional oral.

A curetagem não é a primeira linha de defesa, e sim a última.

Se uma paciente tiver sangramento recidivante apesar da terapia clínica repetida,


deve-se suspeitar de miomas submucosos ou pólipos endometriais. A
histerossalpingografia e a histeroscopia são métodos diagnósticos úteis, sendo que
a segunda também é terapêutica.

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Capítulo 10 - Dismenorréia

Selmo Geber

A dismenorréia é definida como uma dificuldade no escoamento do fluxo menstrual.


É mais freqüentemente presente na forma de dor em cólica no início, ou pouco
antes da menstruação. Pode estar associada ou não a manifestações sistêmicas.
Pode ser primária ou secundária, de acordo com a presença ou não de patologias
orgânicas associadas.

Primária

Está presente com mais freqüência na mulher jovem, surgindo entre seis e 12
meses após a menarca e estando ausente patologia pélvica identificável. Dentre as
possíveis causas, encontram-se:

- Fator psíquico: geralmente associado a sofrimento imposto pela menstruação


(sugestão materna ou rejeição).
- Fator endócrino: pode ser decorrente do aumento da excreção urinária de
estrogênios e Pregnantriol que, por sua vez, elevam as taxas de vasopressina,
determinando uma miocontração e vasoconstrição.
- Fator cervical: uma possível estenose cervical pode levar a uma distensão da
cavidade uterina, com aumento da motilidade uterina, retardando o escoamento
menstrual e aumentando a absorção de prostaglandinas.
- Prostaglandinas: parece haver incoordenação entre tônus, pressão e freqüência
das contrações uterinas quando de um aumento das prostaglandirias. Este
incremento das contrações uterinas se deve a uma maior passagem de cálcio da
membrana celular para as fibras musculares. A ação das prostaglandinas em útero
não-grávido aumenta o tônus, a freqüência e a amplitude das contrações,
determinando a sensação de cólicas, além de efeitos sistêmicos como vômitos,
diarréia e síncope.

Quadro Clínico

Apresenta-se em coincidência com o início dos ciclos ovulatórios após a menarca,


tendo seu pico de aparecimento entre os 18 e os 24 anos de idade. Pode
apresentar melhora ou mesmo remissão com o passar do tempo ou após gestação
e parto.

É caracterizada por dor iniciada concomitantemente ou algumas horas antes do


início do fluxo menstrual, de forma aguda e em cólica. Possui maior intensidade no
primeiro dia de fluxo, durando dois ou três dias. Localiza-se no hipogástrio, podendo
irradiar-se para as coxas e região sacrolombar. Pode apresentarse acompanhada
de náuseas, vômitos, fadiga, nervosismo, vertigem e cefaléia.

Diagnóstico

O diagnóstico é eminentemente clínico, após uma anamnese sugestiva,


acompanhado de exame físico normal. Os exames complementares também
estarão normais. Os exames complementares mais importantes são a
ultra-sonografia, a histeroscopia e mesmo uma laparoscopia. Um tratamento de
prova, após todos exames terem sido normais, pode selar um diagnóstico de
dismenorréia primária.

Tratamento

Inibidores das prostaglandinas são as principais escolhas para aquelas mulheres


que não desejam utilizar contracepção hormonal. O mecanismo de ação baseia-se
na atuação direta e contrária à atividade das Prostaglandinas sobre o útero. A droga
de escolha poderá ser individualizada conforme a experiência, uma vez que todas
apresentam resultados semelhantes. E importante iniciar-se a utilização do
medicamento pelo menos 24 horas antes do início dos sintomas, mantendo o uso a
cada seis, oito ou 12 horas (de acordo com a escolha da droga) até o fim do fluxo
menstual. Em caso de não haver melhora, deve-se proceder à substituição da
droga.

• Hormonioterapia: seu uso baseia-se no fato de que somente em ciclos ovulatórios


a dismenorréia está presente. O objetivo deste tratamento é levar a uma
anovulação, impedindo assim o estímulo à dismenorréia. É geralmente utilizada
como primeira escolha, quando do desejo de contracepção. Os hormônios devem
ser utilizados por um período mínimo de quatro a seis meses. As drogas mais
facilmente utilizadas são os anovulatórios orais, ficando para segunda opção outras
drogas, como o Danazol (200 a 600 mg ao dia, via oral), Dimetrose (1 comp., via
oral, duas vezes por semana) ou Progesterona (5 mg ao dia, via oral).
• Antidepressivos: seu uso apresenta excelentes resultados Práticos, agindo sobre o
aspecto psicológico e atenuando ou eliminando o quadro clínico. Podem ser
utilizados o Supride (50 mg, via oral, diários) ou mesmo a Fluoxetina (1 comp., ao
dia via oral) durante o período menstrual.
• A associação do tratamento de escolha com antiespasmódicos e analgésicos deve
ser feita, apresentando ótimos resultados.
• Cirurgia: só deve ser realizada para os casos em que o tratamento clínico não
apresentar resultados satisfatórios e quando a paciente já houver definido a sua
prole. As técnicas que podem apresentar algum resultado satisfatório são infiltração
paracervical de álcool ou a neurectomia présacral. Seu uso é extremamente raro.

Secundária

Caracteriza-se pela menstruação dolorosa, quando associada a patologia Pélvica.


Seu aparecimento ocorre mais tardiamente, em geral após os 20 anos de idade,
ocorrendo tanto em ciclos ovulatórios quanto anovulatórios.

Etiologia

As patologias de base que levam a um aumento nos níveis de Prostaglandinas ou


que interferem diretamente sobre o útero e, conseqüentemente, sobre a sua
contratilidade, podem determinar o aparecimento do quadro clínico. Dentre as
patologias mais freqüentemente associadas à dismenorréia estão: endometriose,
adenomiose, miomatose uterina, pólipos, sinéquias, doença inflamatória pélvica,
malformações genitais, tumores pélvicos, estenose cervical, congestão pélvica.

Diagnóstico

Neste caso, baseia-se no exame clínico, porém o diagnóstico definitivo é dado


através dos exames complementares, isto é, ultra-sonografia, histeroscopia,
laparoscopia.

Tratamento

Deve ser feito através do tratamento da patologia de base, clínica ou


cirurgicamente, conforme seja o mais adequado. Deve-se associar o uso dos
inibidores das prostaglandinas e analgésicos e antiespasmódicos.

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Capítulo 11 - Hiperprolactinemia

Antônio Eugênio Motta Ferrari

Prolactina

A prolactina (PRL) é um hormônio polipeptídeo com 198 aminoácidos e peso


molecular de 22.000 dáltons. Porém, foram identificados tamanhos moleculares de
maior peso, o que modifica a sua bioatividade, ou seja, a sua capacidade de se ligar
ao receptor específico na membrana celular. Ocorre também mudança na sua
imunoatividade, que é sua capacidade de ser identificada por métodos laboratoriais
de imunoensaio. Estas macromoléculas explicam certos casos de galactorréia sem
hiperprolactinemia ao exame laboratorial e vice-versa.

Provavelmente estas macromoléculas são formadas por auto-anticorpos


antiprolactina.

• Tamanhos moleculares

- Little (80-85%) - maior atividade biológica


- Big
- Big-big

Hormônio da Descendência

A prolactina (PRL) é um hormônio cuja origem na evolução das espécies é muito


antiga. Sua presença está relacionada, nos peixes, com a subida dos rios na época
da desova. Nas aves, é responsável pelo choco e pela diminuição da fome e do
interesse sexual, fazendo com que os pais cuidem e alimentem seus filhotes por um
período mais longo. E, nos mamíferos, é responsável pela produção do leite, tendo
ainda o efeito de inibição da reprodução através da supressão do funcionamento do
ovário, impedindo uma nova gestação durante o período de amamentação.

Um efeito residual de sua atividade é o aparecimento de impotência e diminuição da


libido nos homens com hiperprolactinemia.

Portanto, poderíamos dizer que a PRL é o hormônio da descendência, pois ela


garante à prole o cuidado dos progenitores.

Fisiologia

A PRL é produzida por células da adeno-hipófise e, como todos os hormônios


produzidos por este órgão, está sob o controle do hipotálamo, através de hormônios
controladores que chegam à hipófise pelo sistema porta-hipofisário.

Diferentemente dos outros hormônios da hipófise anterior que são controlados por
fatores liberadores, a PRL é controlada principalmente por um hormônio inibidor, o
PIF (Prolactin inhibiting factor), que hoje está identificado como sendo a dopamina.
Portanto, na ausência do controle do hipotálamo, que pode ocorrer até mesmo por
uma patologia na haste hipofisária que impeça a passagem dos fatores
controladores hipotalâmicos, haverá uma elevação na produção da PRL e uma
diminuição nos demais hormônios produzidos pela hipófise.
Existe também um hormônio hipotalâmico, com ação estimuladora sobre a
produção da PRL, um fator liberador da PRL, identificado como sendo o TRH, o
próprio fator liberador do hormônio tireotrófico, o que explica os casos de
hiperprolactinemia associados ao hipotireoidismo, quando ocorre a elevação do
TRH. Outros fatores podem estimular a síntese e a liberação da PRL, como VIP
(peptídeo vasoativo intestinal), GnRH (hormônio liberador das gonadotrofinas) e
GABA (ácido gamaminobutírico).

O controle da PRL através do seu fator inibidor, o PIF, ocorre através de um


sistema de feedback da própria PRL sobre o hipotálamo.

Existem também outras substâncias que podem influenciar a secreção da PRL,


como estrogênio (E), progesterona (P), serotonina, opióides, histamina,
vasopressina neuritensina, substância P, peptídeo histidina-metionina.

A PRL é secretada de maneira pulsátil, ocorrendo variações de seu nível no


decorrer do dia, sem contudo seguir um ritmo circadiano. A PRL aumenta durante o
sono, diminuindo gradualmente no decorrer da manhã.

Durante a gravidez ocorre uma elevação constante dos níveis de PRL, atingindo o
máximo ao termo da gestação. Esta hiperprolactinemia fisiológica está relacionada
com os altos níveis de estrogênio e Progesterona produzidos pela placenta. Porém,
neste período, não ocorre a lactação, devido à ação do próprio E, que tem uma
ação direta na própria mama, inibindo a ação da PRL. Quando ocorre a saída da
placenta, os níveis de E e P caem, liberando a ação da PRL, que produz, então, a
apojadura. A manutenção dos níveis altos de PRL e, Portanto, da lactação passa a
partir deste momento a depender de um novo mecanismo de inibição do PIF, que é
o reflexo neuroendócrino da estimulação do mamilo pela sucção, reflexo de
Fergunson, que induz, a cada mamada, o aparecimento de um pico de PRL. A
manutenção constante da amamentação causa então um nível elevado da PRL que
mantém a lactação e inibe a ovulação.

A ação da PRL sobre a ovulação se dá através de distúrbios da secreção


hipotalâmica de GnRH e da conseqüente alteração dos pulsos de FSH e LH. Esta
interferência está na dependência direta dos níveis de PRL, variando desde uma
fase lútea inadequada, passando por uma anovulação intermitente, até anovulação
total seguida de amenorréia, dependendo de maiores ou menores níveis
sangüíneos de PRL.

Sintomatologia

Está na dependência de diversos fatores, entre eles a quantidade de PRL no


sangue, sendo os sintomas clássicos a galactorréia, acompanhada ou não de
amenorréia, e a infertilidade.

Na existência de macroadenoma, são comuns a cefaléia e o comprometimento do


campo visual pela compressão de estruturas vizinhas.

Galactorréia

Definição
Presença de fluxo mamilar com características químicas de leite ou colostro (na
ausência de estado gravídico-puerperal recente).

Incidência

0,1 a 32% na mulher adulta (Corenblum, 1993) (Vários fatores interferem na


prevalência.)

Amenorréia e Infertilidade

Como já descrito anteriormente, sua presença está diretamente relacionada com


maiores níveis de PRL, podendo haver menores graus de inibição ovariana que
justificam o aparecimento de infertilidade relacionada com hiperprolactinemia, sem
amenorréia.

Casos mais avançados podem apresentar redução dos níveis de estrogênio


acarretando atrofia genital e mais tardiamente o aparecimento de osteoporose.

Como uma maneira prática de lembrar dos sintomas relacionados à


hiperprolactinemia, poderíamos dizer que todos eles representam em torno de um
terço dos casos, ou mais ou menos 30%.

• Um terço das pacientes com amenorréia tem hiperprolactinemia.


• Um terço das pacientes com hiperprolactinemia tem galactorréia.
• Um terço das pacientes com galactorréia tem ciclos regulares.
• Um terço das pacientes com hiperprolactinemia tem infertilidade.
• Um terço das pacientes com amenorréia secundária tem adenoma de hipófise.

Causas de Hiperprolactinemia

São diversas as causas de elevação da PRL: causas fisiológicas, relacionadas com


as variações de sua produção (sono, coito, exercícios) ou sobre seu controle natural
(estímulo mamilar); causas farmacológicas, através de drogas que atuam inibindo o
PIF (dopamina) ou com ação direta sobre a produção da PRL, e causas
patológicas, entre elas o adenoma hipofisário produtor de PRL.

Adenoma de Hipófise Produtor de Prolactina (Prolactinoma)

É o tumor de hipófise mais comum (50%). São tumores benignos, de crescimento


usualmente lento ou estável. Casos raros atingem tamanho capaz de comprimir as
estruturas vizinhas, principalmente o trato óptico, podendo ocasionar hemianopsia
bitemporal.

Quando o diâmetro do tumor é menor do que 10 mm, ele é chamado de


microadenoma e quando maior, macroadenorna. O microadenoma raramente
progride para macroadenoma.

A histologia não é de neoplasia, mas de uma hiperplasia nodular ou difusa, com


células normais.

Atinge todas as faixas etárias, tendo sua maior incidência na sexta década de vida,
com uma distribuição igual entre os sexos.
Seu encontro casual em necropsias atinge de 9 a 27%.

Razões para Não se Diagnosticar o Microadenoma

• Ocorrência muito comum


• Crescimento na gravidez muito raro
• Recorrência após cirurgia significativa
• Curso natural não é afetado pelo tratamento com agonista dopaminérgico
• Não há contra-indicação para terapia hormonal ou anticoncepcional oral

Causas Fisiológicas da Hiperprolactinemia

• Sono
• Refeições
• Estresse
• Coito
• Exercícios físicos
• Gravidez e lactação
• Manipulação mamária

Causas Farmacológicas da Hiperprolactinemia

• Antagonistas dopaminérgicos:
- Fenotiazinas (clorpromazina, lorpromazina)
- Butirofenonas (haloperidol)
- Benzamidas (metoclopramida, sulpiride, veralipride)

• Drogas depletoras da dopamina:


- Alfametildopa
- Reserpina

• Drogas que atuam através de mecanismos não-dopaminérgicos:


- Estrogênios
- Progestogênios
- Antidepressivos tricíclicos (Inibidores da MAO)
- Opiáceos
- Cocaína
- TRH

Causas Patológicas de Hiperprolactinemia

• Tumores hipofisários:
- Prolactinomas;
- Acromegalia
- Síndrome da sela vazia
- Secção da haste hipofisária
- Tumores não-secretores
- Angiossarcoma

• Lesões hipotalâmicas:
- Histiocitose
- Sarcoidose
- Granuloma eosinófilo
- Tumores - cramofaringeomas, meningeomas, disgerminomas
- Radioterapia

• Produção ectópica por tumores:


- Carcinoma broncogênico
- Hipernefroma

• Doenças endocrinometabólicas:
- Hipotireoidismo
- Doença de Addison
- Hiperplasia adrenal
- Insuficiência renal crônica
- Síndrome de Nelson
- Hepatopatia crônica

• Doenças e lesões irritativas da parede torácica:


- Herpes zoster
- Mastectomias
- Toracotomas
- Mastoplastias
- Dermatite atópica
- Queimaduras

Diagnóstico

A base do diagnóstico é a dosagem da PRL por radioimunoensaio. Sua pesquisa na


ginecologia está sempre indicada nos casos de galactorréia, amenorréia com ou
sem galactorréia e de infertilidade.

Os dados clínicos e a investigação inicial devem afastar outras causas, como


gravidez, uso de drogas, hipotireoidismo e insuficiência renal crônica.

Os exames complementares relacionados com a causa-base da hiperprolactinemia


devem ser realizados, visando à identificação da patologia subjacente (p. ex.,
afastar adenoma de hipófise) para instituir o tratamento adequado.

Frente a uma paciente com quadro clínico compatível com possível elevação da
PRL, a primeira conduta será a dosagem da PRL, sempre associada com a
dosagem do TSH, para afastar o hipotireoidismo (subclínico) como causador da
hiperprolactinemia.

A colheita do sangue deve ser realizada pela manhã, após um período de repouso,
e evitando-se o "estresse" da punção venosa.

Os níveis são considerados normais entre 5 e 25ng/ml. Quando superiores a 100


ng/ml, são sugestivos de tumores.

Os testes de estimulação e supressão (TSH e GnRH) não mostraram valor


diagnóstico e não são usados de rotina.

Raios X de crânio para avaliação da sela túrsica estão indicados nas pacientes com
galactorréia isolada ou associada com os outros sintomas e na hiperprolactinemia
comprovada pelo exame laboratorial.
Os métodos de imagem mais sensíveis, como a tomografia computadorizada e a
ressonância magnética, ficam reservados para os níveis altos de PRL ou no
aparecimento de uma imagem suspeita na radiografia de crânio. São exames caros,
nem sempre acessíveis, e que pouco influem na conduta a ser adotada, pois seu
valor está em diagnosticar o microaderioma, um tumor de ocorrência relativamente
freqüente, mesmo em assintomáticos, e cujo tratamento será o mesmo de uma
hiperprolactinemia sem tumor (TU) identificável. (Ver tratamento.)

Grandes tumores na hipófise associados com PRL com níveis baixos


provavelmente não serão produtores de PRL, e a sua elevação se deve à
compressão, com interrupção do fluxo de PIF/dopamina.

A campimetria visual e o exame do fundo-de-olho são métodos de


acompanhamento dos grandes tumores, inclusive durante a gravidez.

Métodos Diagnósticos

• Dosagem de prolactina
• Dosagem de TSH
• Testes de estimulação e supressão (TRH, GnRH)
• Técnicas radiológicas:
- Raios X simples (lateral e frontal)
- Politomografia hipocicloidal
- Tomografia computadorizada (com contraste)

• Ressonância magnética
• Campo visual e fundo-de-olho

Tratamento

O tratamento da hiperprolactinemia está indicado nos casos sintomáticos, ou na


presença de um macroadenoma. O encontro de um microadenoma em paciente
assintomática não é indicação de tratamento.

Tratamento Clínico

E a principal arma no tratamento das diversas causas de hiperprolactinemia e em


macro ou microadenomas, com resposta rápida e satisfatória na grande maioria dos
casos. A droga clássica é a bromocriptina, substância derivada do ácido lisérgico. É
um agonista dopaminérgico, que se liga aos receptores da dopamina nas células
produtoras de PRL na hipófise, agindo como o PIE

Sua ação sobre as células tumorais é rápida, levando à diminuição do volume do


TU, através da redução do número de células por necrose e reposição por fibrose.

Bromocriptina

Apresentação e Dose

• Comprimidos = 2,5-10 mg/dia


• Forma de longa ação IM (Depo-bromocriptina) = 50-75 mg/mês
• Forma VO de liberação lenta = 5-15 mg/dia
Efeitos Colaterais

• Cefaléia
• Hipotensão ortostática
• Náuseas e vômitos
• Alucinação (< 1%)
• Fadiga

• Cólica abdominal
• Congestão nasal
• Depressão
• Tonteira

A incidê ncia de efeitos colaterais é alta, principalmente no início do tratamento,


podendo ser contornados iniciando-se o tratamento com doses menores e
aumentando-as gradativamente, ou com o fracionamento da dose (2 vezes/dia).

O uso da medicação via vaginal (com o mesmo comprimido da via oral) é também
benéfico por evitar a absorção intestinal, sendo idênticas a sua absorção e eficácia.

Tratamento com Bromocriptina (Efetividade)

• Retorno da menstruação em 80% das pacientes com hiperprolactinemia e


amenorréia/galactorréia, sem TU.
• Cessação da galactorréia em 50-60% das pacientes.
• Retorno da menstruação em 5,7 semanas de tratamento.
• Cessação da galactorréia em 12,7 semanas de tratamento.
• Gravidez em 80% das pacientes.

Tratamento Clínico com Outras Drogas

Derivados da Ergotamina

• Pergolide
- Mais potente e melhor tolerado do que a bromocriptina.
- Dose: 50-150 mg/dia (dose única).

- Pode ser efetivo em pacientes resistentes à bromocriptina.

• Lisuride
• Terguride
• Cabergoline
- Administração 1 ou 2 vezes/semana

Não-Derivados da Ergotamina

• Quinagolide
- Dose: 74-3 00 mg/dia VO.
- Efetivo em TU resistentes à bromocriptina.
- Menos efeitos colaterais.
- Propriedades antidepressivas.
Tratamento Cirúrgico (Ressecção Transesfenoidal Seletiva)

Reservado para os casos em que não há resposta (diminuição do TU ou


persistência da extensão supra-selar, ao tratamento medicamentoso ou quando a
paciente não suporta a medicação.

• Resultados positivos
- 40% dos macroadenomas
- 80% dos microadenomas

• Recorrência é freqüente (índice de 5 0% de cura a longo prazo)


- 70% em microadenomas
- 10% em macroadenomas

• Complicações:
- Pan-hipopituitarismo = 10-30% (principalmente nas cirurgias dos macroadenomas)
- Fístula de líquido cefalorraquidiano
- Meningite (ocasional)
- Diabetes insípido (por seis meses - permanente)

Causas da Recorrência ou Persistência da Hiperprolactinemia Após Cirurgia

• Dificuldade de ressecção completa. (Não há cápsula/tecido normal é semelhante.)


• Tumor pode ser de origem multifocal.
• Continua a anormalidade do hipotálamo com persistência do estímulo sobre a
hipófise (a causa era disfuncional).

Radioterapia

Os resultados são ainda menos satisfatórios do que a cirurgia. A resposta ao


tratamento geralmente é lenta, podendo demorar alguns anos para ocorrer a queda
da PRL.

Complicações como o pan-hipopituitarismo podem aparecer até 10 anos após o


tratamento.

Sua indicação está reservada para TU recidivantes após tratamento cirúrgico e para
diminuir grandes tumores que não responderam ao tratamento medicamentoso.
Tem também indicação em alguns casos de tumores mistos (produtores de GH ou
ACTH).

Tratamento Conservador

Nas pacientes assintomáticas, na ausência de macroadenomas e naquelas que não


desejam engravidar, a opção por não tratar é viável, devendo as pacientes ser
controladas anualmente através de radiografia simples do crânio e dosagem da
PRL. E não existe, para estas pacientes, contra-indicação ao uso de
anticoncepcionais hormonais ou terapia de reposição hormonal.

Adenoma Hipofisário e Gravidez

Considerando que a hiperprolactinemia é uma das causas de infertilidade, seu


tratamento freqüentemente leva a uma gravidez, o que ocorre numa incidência de
80% dos casos.

O acompanhamento destas pacientes geralmente não e preocupante, pois menos


de 2% dos casos desenvolvem sintomas de crescimento do TU.

• Cefaléia
• Distúrbios visuais
• Hemianopsia bitemporal

Cinco por cento das pacientes podem apresentar crescimento tumoral


assintomático.

Havendo aparecimento dos sintomas, o acompanhamento é feito através da


dosagem de PRL e do campo visual.

Caso seja identificado crescimento do TU ou compressão do quiasma óptico, a


terapia será feita com bromocriptina. Não existem evidências de efeito danoso
sobre o concepto.

A amamentação poderá ser feita sem medo de estimular o crescimento do tumor.

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Capítulo 12 - Amenorréia

Selmo Geber

A amenorréia é definida basicamente pela ausência completa de sangramento


menstrual por um período igual ou superior a seis meses, podendo ser primária ou
secundária e afligindo aproximadamente 5% da população feminina. A amenorréia
pode estar presente em situações fisiológicas, como na infância, climatério, durante
a gestação ou no período de lactação. O termo oligomenorréia é utilizado para
aquelas mulheres que apresentam apenas dois ou três episódios de sangramento
menstrual por ano, isto é, ausência de sangramento menstrual por um período de
no máximo cinco meses. A hipomenorréia é caracterizada pelo pequeno número de
dias (menos de três dias) com sangramento menstrual, associado ou não a um
fluxo diminuído. A criptomenorréia está presente quando da ausência de fluxo
menstrual devido a fatores obstrutivos.

Avaliação Clínica

A amenorréia é um sintoma que pode ser proveniente de uma grande variedade de


causas. Em cerca de 85% dos casos, uma boa anamnese, associada a um exame
clínico minucioso, pode ser capaz de revelar o diagnóstico etiológico. A
propedêutica complementar deverá ser selecionada de acordo com cada situação.
As situações que exigem avaliação imediata são:

• Amenorréia secundária por período > 6 meses


• Amenorréia primária em mulheres com idade > 16 anos
• Ausência de caracteres sexuais secundários aos 14 anos
• Ausência de menarca três anos após o desenvolvimento sexual secundário

Durante a anamnese e o exame físico, devem-se excluir fatores importantes e que


possam interferir no diagnóstico, uma vez que podem determinar uma amenorréia
como causa secundária. Deve-se sempre questionar a possibilidade de gravidez,
aumento ou diminuição súbita e excessiva de peso, estresse, alcoolismo, uso de
drogas ou medicamentos, presença de doença aguda ou crônica, traumatismos,
doenças genéticas, metabólicas, imunológicas ou infecciosas. Uma vez terminado o
exame clínico, é importante caracterizar se a paciente amenorréica é normo ou
hipoestrogênica.

Diagnóstico

Uma vez findo o exame clínico, os exames complementares devem ser


direcionados de acordo com os órgãos-alvo específicos, isto é, trato genital baixo ou
de saída (útero, colo, vagina), ovários, hipófise e hipotálamo.

Inicialmente, deve-se descartar a possibilidade de uma hiperprolactinemia, tanto


através de pesquisa clínica, isto é, história de galactorréia, como da identificação de
secreção mamária. Independentemente da presença desses sinais clínicos, deve-se
realizar medida sérica de prolactina e TSH. Uma vez excluída alteração nos níveis
de prolactina, inicia-se o teste da progesterona. A finalidade desse teste é avaliar
indiretamente os níveis circulantes de estrogênios e a normalidade do trato genital
terminal ou de saída.
O teste da progesterona é realizado através da administração de acetato de
medroxiprogesterona, 10 mg ao dia, por via oral, durante cinco dias. Após 5-7 dias,
poderá ou não haver sangramento.

• Teste positivo (sangramento): confirma presença de estrogênios circulantes, com


provável anovulação.

• Teste negativo (sangramento ausente):

- Níveis de estrogênio baixos ou ausentes


- Trato genital baixo inoperante

Para os casos de teste negativo, administrar estrogênios conjugados, de forma a


estimular a proliferação endometrial e suprir uma provável baixa ou ausência de
estrogênios. A principal função desta etapa é identificar uma possível alteração no
trato genital baixo; assim sendo, caso a paciente apresente um exame físico normal
e haja ausência de história sugestiva de infecção genital ou curetagem uterina, esta
etapa pode ser eliminada. As causas mais freqüentes de alterações no órgão-alvo
são: síndrome de Asherman (sinéquias uterinas póstrauma ou infecção), anomalias
mulllerianas associadas a obstrução e conseqüente hematométrio e hematocolpos,
agenesia mülleriana (síndrome de RokitanskyKuster-Hauser) e pseudo
-hermafroditismo masculino. A administração dos estrogênios conjugados, 2,5 mg
por dia, via oral, é feita durante 21 dias. Após este período, repetir o teste de
progesterona.

• Teste positivo (sangramento): confirma normalidade do trato genital.


• Teste negativo (sangramento ausente): sugere alteração no trato genital inferior.

Para as pacientes que apresentaram sangramento somente após a administração


de estrogênios e progestágenos, a suspeita é de que haja um hipogonadismo. Para
se determinar a causa deste hipogonadismo, deve-se solicitar uma avaliação dos
níveis séricos de gonadotrofinas (FSH e LH).

• Gonadotrofinas aumentadas: a causa mais freqüente é a insuficiência ovariana,


podendo ser tanto fisiológica - perimenopausa - quanto patológica, como falência
ovariana precoce (infecciosa, genética, autoimune), síndrome dos ovários
resistentes (Savage), síndrome de Turner, deficiência da enzima 17-hidroxilase,
agenesia gonadal, disgenesia gonadal XY (síndrome de Swyer), síndrome de
Sheehan ou tumores secretantes de gonadotrofinas.
• Gonadotrofinas normais: é de freqüência bastante rara, sendo a causa mais
comum uma insuficiência hipofisária ou hipotalâmica, ou mesmo uma
heterogeneidade hormonal com predominância de hormônios biologicamente
inativos.
• Gonadotrofinas diminuídas: a insuficiência hipotalâmica (síndrome de Kalman) é a
principal causa de amenorréia com baixos níveis de gonadotrofinas, uma vez que
existe uma baixa ou ausência de liberação do GnRH pulsátil, que não estimula a
secreção hipofisária das gonadotrofinas. O quadro clínico da amenorréia
hipotalâmica geralmente está associado a anorexia e perda de peso.

Tratamento

Os tratamentos propostos para a amenorréia dependem exclusivamente da sua


patologia de base. Quando esta for devida a alteração no órgão-alvo (trato genital
inferior), o tratamento viável se faz presente somente quando da síndrome de
Asherman ou outras situações obstrutivas. Para isto, pode-se realizar a curetagem
uterina semiótica ou a ressecção por via histeroscópica. Em ambos os casos,
deve-se manter um estímulo estrogênico em alta dosagem para evitar recidivas, isto
é, estrogênios conjugados, 2,5 mg por dia, por um período mínimo de seis meses,
além da inserção de dispositivo intra-uterino, que impede o contato entre as
paredes endometriais e evita as recidivas.

Os tratamentos preconizados para a insuficiência ovariana precoce apresentam


eficácia muito reduzida, tendo sido proposto o uso de reposição estrogênica na
tentativa de reversão dos receptores (estrogênios conjugados, 2,5 mg por dia,
durante três meses) ou mesmo o uso de indutores da ovulação.

O tratamento proposto para a amenorréia hipotalâmica é a reposição de GnRH,


através do uso de bomba de infusão ou da indução da ovulação através da
administração de FSH puro ou gonadotrofina da menopausa humana (hMG).

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Capítulo 13 - Hirsutismo e Acne

Luiz Carlos Viana

O hirsutismo e a acne distorcem a auto-imagem, induzem uma mudança de


comportamento e provocam reflexos sociais negativos aos seus portadores.

Os pêlos têm a finalidade de proteger o corpo. O número de folículos pilosos é


definido em torno da 22ª semana de gestação. Após os 50 anos de idade inicia-se
uma diminuição lenta da pilosidade, que acompanha a mulher através do climatério
e da senilidade.

Considerações

Existem dois tipos de pêlos: o velo e o terminal. O pêlo velo ou lanugem é fino,
pouco pigmentado e frágil. Surge concomitantemente com o estágio pré-puberal na
face, tórax e região das costas. O pêlo terminal é mais longo, espesso e
pigmentado, e cresce na mulher e no homem em locais como o couro cabeludo e o
púbis. O pêlo facial e corporal no homem é principalmente do tipo terminal,
enquanto nos braços e nas pernas existe uma participação do pêlo velo.

Hipertricose é o excesso de pêlos tipo lanugem em locais


não-hormôniosdependentes. Buço é a presença de pêlos finos no lábio superior de
algumas mulheres. Hirsutismo é o crescimento de pêlos terminais que é
considerado como uma das características sexuais secundárias masculinas.

Fontes de Andrógenos

Em mulheres normais, a androstenediona (A) é produzida em quantidades


semelhantes pelo ovário e pela glândula supra-renal (SR). A síntese da testosterona
(T) é equilibrada, com participação de 25% de origem ovariana e 25% da
suprarenal. A conversão periférica através da A é de aproximadamente 50%. No
período ovulatório, o pico do hormônio luteinizante (LH) atuando sobre o estroma
eleva a participação do ovário. Este quadro não é o mesmo quando se trata de
mulheres hirsutas. Neste caso, o ovário é quase sempre o responsável pela
produção elevada de T. A deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada
(S-DHEA) têm na SR praticamente a totalidade de sua produção. Admite-se que o
tecido adiposo, através de alguns precursores hormonais, produza a DHEA. Este
fato justifica o encontro de níveis circulantes mais elevados deste hormônio em
mulheres obesas.

Transporte de Androgênios

A proteína transportadora dos esteróides sexuais (SHBG - Sex Hormone Binding


Protein) tem grande afinidade pela testosterona. Esta circula na corrente sanguinea
de três maneiras:

• Livre: 1% ( 2% na mulher hirsuta) é a forma biologicamente ativa.


• Ligada à albumina: 19% e fracamente ativa.
• Conjugada à SHBG: 80% (79% na mulher hirsuta) e inativa.

A concentração da SHBG é um importante regulador da testosterona livre e,


conseqüentemente, do hirsutismo e acne Por este motivo, a sua síntese pelo fígado
torna-se relevante. A produção da SHBG é ativada pelo estrogênio e pelo hormônio
tireoidiano e diminuída pelos androgênios, pela obesidade e pela elevação da
insulina. No homem, a T livre é mais elevada e de modo semelhante também na
mulher hirsuta. Na mulher com sinais de androgenismo, a testosterona livre e ativa
está aumentada, como também o seu clearance, enquanto a testosterona total
pode apresentar-se em níveis normais na mulher hirsuta.

A afinidade da SHBG pela testosterona é mais intensa em temperaturas baixas, e é


sabido que os pêlos crescem mais rápido nos meses mais quentes.

Mecanismo de Ação dos Androgênios

No folículo piloso, os androgênios agem através de sua forma ativa - a


diidrotestosterona (DHT). Mesmo sendo a testosterona o androgênio mais
importante, a androstenediona e a diidroepiandrosterona também podem
converter-se perifericamente em DHT. (Fig. 1)

A testosterona livre difunde para o citoplasma da célula e transforma-se em DHT


pela ação da 5a -redutase unindo-se ao seu receptor. Formado o complexo
hormônio-receptor, este se liga ao DNA, desencadeando a ação androgênica que é
diferente em cada tecido-alvo, pêlo ou glândula sebácea. O 3a -androstenediol é o
metabólito periférico da DHT e seu glicoronídeo pode ser utilizado para avaliar a
atividade da 5a -redutase. Existe uma correlação direta entre esta enzima e as
manifestações androgênicas.

O fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-I) intensifica a ação da 5a -redutase.

O crescimento dos pêlos é o espelho da ação da 5a -redutase que fornece maior


quantidade de DHT para o núcleo da célula. Esta atividade enzimática é mais
intensa em função de alterações plasmáticas locais não bem compreendidas.

A unidade pilossebácea é uma unidade androgênio-dependente e ao mesmo tempo


um local de produção e metabolismo dos androgênios. O pêlo sexual é aquele que
responde aos esteróides sexuais, apresentando-se na axila, nas mamas, no toráx,
na raiz das coxas, na face e na região pubiana.

O folículo piloso possui receptores para androgênio e estrogênio. Sob ação


androgênica o pêlo cresce, aumenta de espessura e de pigmentação. O estrogênio
parece ser importante para diminuir o crescimento dos pêlos, seu diâmetro e
pigmentação.

Os androgênios promovem a transformação do pêlo lanugem em pêlo terminal.


Uma vez atingida esta condição, a supressão da ação androgênica não faz o pêlo
regredir ao seu estado original. Um exemplo clássico são os efeitos da orquiectomia
bilateral em jovens do sexo masculino. Se esta ocorrer antes da formação da barba,
esta última não se desenvolverá; mas se ocorrer após o surgimento dos pêlos
terminais na face, eles se tornam mais finos e com crescimento mais lento, mas não
desaparecem.

A testosterona promove a síntese dos ácidos graxos saturados (sebo), e o excesso


da produção deste tem um importante papel no desenvolvimento da acne. Ao
nascimento, com exceção do couro cabeludo e dos olhos, o corpo é coberto de pêlo
velo. A quantidade de androgênio necessária para transformar a lanugem em pêlo
terminal depende de vários fatores, como a raça, a distribuição geográfica dos
folículos pilosos pelo corpo etc. Os nórdicos possuem muitos pêlos, mas que são
finos. Os árabes os têm em menor número, porem grossos e muito pigmentados. A
raça amarela tem baixa concentração de folículos pilosos por unidade de área, e
assim o hiperandrogenismo na mulher oriental tem pouca repercussão em
hirsutismo.

Quanto à região do corpo, vemos que, na puberdade, pequenas quantidades de


androgênios produzidas pela SR e pelos ovários desenvolvem pêlos nas regiões
pubiana e axilar; enquanto que, para o desenvolvimento dos pêlos na face, são
necessárias elevadas quantidades de androgênios. Os pêlos terminais não crescem
continuamente, desenvolvendo-se de forma cíclica. Enquanto alguns crescem,
outros caem, e neste processo temos a impressão do crescimento contínuo dos
pêlos. O ciclo dos pêlos é dividido em três etapas. No período de repouso
(telógena) o pêlo é fragilmente preso ao bulbo. Na fase de crescimento contínuo
(anágena) há o desenvolvimento de um novo pêlo, que cresce para baixo e para
cima, terminando por deslocar o pêlo precedente. O crescimento é mantido pelo
tempo em que ocorrem as mitoses na célula da matriz. A etapa de involução
(catágena) ocorre com o fim do crescimento e a retração do bulbo, e posteriormente
se inicia novamente o período de repouso.

Em cada segmento do corpo, o pêlo tem uma dimensão geneticamente definida.


Como exemplo, na sobrancelha e no antebraço a fase de crescimento é curta e a
de repouso é longa, e o resultado são pêlos curtos. já no couro cabeludo, o período
de crescimento é de três anos, com uma fase de repouso breve.

Existem ocasiões, como na gravidez e no puerpério, em que ocorrem rápidas


mudanças hormonais que interferem na ciclocidade de crescimento dos pêlos,
promovendo o crescimento de muitos pêlos com queda dos folículos já existentes, e
isto dá uma falsa impressão de perda intensa de cabelo.

Devido ao equilíbrio das três fases, os folículos pilosos do couro cabeludo parecem
estar sempre em crescimento. Certas situações que interferem com o equilíbrio
metabólico podem provocar um sincronismo de fases, e muitos pêlos entram na
fase telógena ao mesmo tempo.

Em certas endocrinopatias, como no hipopituitarismo pós-parto (síndrome de


Shehan), a diminuição da pilosidade é notável. Nas Portadoras de hipotireoidismo
há uma diminuição dos pêlos axilares e pubianos, e às vezes ocorre redução do
terço lateral dos pêlos das sobrancelhas (síndrome de Hair-an).

Insulina e Hiperandrogenismo

Há uma forte relação entre aumento da insulina no plasma e a elevação de


androgênios. Há longo tempo vêm sendo relatadas patologias conhecidas como "a
mulher barbada de circo"ou as "diabéticas barbadas". Só recentemente foi descrita
a Hair-an síndrome, caracterizada por hiperandrogenismo (HA), resistência
periférica à insulina (IR) e acantose nigrans (AN).

A associação entre IR e ovários Policísticos é agora compreendida. O


hiperandrogenismo é conseqüente à ação da insulina sob os receptores do fator de
crescimento insulina-símile 1 (IGF-1) no tecido ovariano. Este fator de crescimento
é um peptídeo que modula a ação do hormônio luteinizante na síntese dos
androgênios. A estrutura molecular da insulina é semelhante à do IGF-1, sendo
provável que elevações nas concentrações de insulina levem a ocupação de
receptores do IGF-1, promovendo o hiperandrogenismo. A hiperinsulinemia ocorre
para compensar uma resistência a sua ação decorrente de uma disfunção nos seus
receptores. Este aumento da insulina, além de elevar a produção dos androgênios,
inibe a síntese hepática da SHBG e da globulina transportadora do IGF-1. Como
resultado, haverá um aumento nos níveis de testosterona livre e maior estímulo
para sua produção.

Disfunção dos Receptores de Insulina


¯
Hiperinsulinemia
¯
Ovário interação com Receptores IGF-1
¯
Aumento de androgênios

A elevação da insulina na maioria das vezes precede o aumento dos androgênios.


Testes com análogos do GnRH, abolindo a síntese ovariana, não mostraram
modificações nos níveis de insulina. Este fato evidencia que o androgenismo é
secundário à hiperinsulinemia.

A acantose nigrans está relacionada à resistência periférica de insulina e não ao


hiperandrogenismo. Isto pode ocorrer também em mulheres normais.

A distribuição da gordura troncular, que é característica do homem, se relaciona à


hiperinsulinemia quando ocorre na mulher. Esta obesidade central se associa com a
elevação da pressão arterial, queda dos níveis do colesterol HDL e elevação dos
triglicerídeos, enquanto a mulher que apresenta aumento de peso à custa do
acúmulo de gordura caracteristicamente feminino não apresenta alteração no seu
prognóstico de vida. As pacientes que apresentam obesidade androgênica e ovários
policísticos têm níveis de insulina mais elevados e os de LH normais. Vale lembrar
que a obesidade por si só promove uma resistência periférica à insulina.

O diagnóstico da hiperinsulinemia através de um teste simples, direto e preciso não


existe. A diferença entre a taxa de glicose e de insulina na paciente em jejum pode
ser usada como método diagnóstico e tem valor quando é menor do que três.

Diagnóstico

A evidência da hiperatividade androgênica se faz através dos seus sinais: acne e


hirsutismo. A etiologia do hirsutismo pode ser exógena, ovariana ou da suprarenal.

Entre as causas exógenas temos os medicamentos anabolizantes, corticóides,


ciclosporina, minoxidil, diazóxido, fenitoína, danazol, metiltestosterona (usado para
tratamento dos sintomas da menopausa), creme de testosterona (usado para
tratamento do líquen escleroatrófico) e as pílulas anticoncepcionais (as de baixa
dosagem talvez não apresentem este problema).
São raras as patologias relacionadas à glândula supra-renal que levam ao
hirsutismo, e na prática diária são geralmente de pouca importância. As
relacionadas com defeitos enzimáticos são: deficiências de 21-hidroxilase,
11-beta-hidroxilase e 3-beta-hidroxiesteróide desidrogeriase. A hiperplasia
côngenita da supra-renal em sua forma clássica é diagnosticada antes da
puberdade, e além desta podemos encontrar a doença de Cushing e o adenoma ou
carcinoma virilizantes.

A quase-totalidade dos distúrbios hormonais que se manifestam na forma de


hirsutismo é conseqüente a transtornos metabólicos do ovário. Estas disfunções
conduzem a uma síntese aumentada de hormônios androgênicos, como ocorre na
síndrome dos ovários policísticos e na hipertecose. Em conclusão, podemos afirmar
que o ciclo anovulatório é a principal causa de hirsutismo. Além deste, temos os
tumores produtores de androgênios, tais como androblastoma (tumor de células de
Sertoli-Leydig), tumor de células hilares e células esteróidicas e ocasionalmente os
tumores de células da teca-granulosa. Raramente massas ovarianas que usam o
parênquima ovariano como sustentação, como os tumores de Krukemberg e de
Brermer, carcinoma epitelial e os cistos mucinosos e serosos, podem estimulá-lo a
produzir androgênios.

Hirsutismo Idiopático

Esta terminologia é usada para os casos em que o agente etiológico não é


identificado. Em determinadas mulheres, o hirsutismo ocorre em conseqüência de
uma hiperatividade da enzima 5a-redutase, que converte de forma exagerada a
androstenediona e a testosterona em diidrotestosterona. Nestas pacientes, os
níveis de testosterona podem ser aparentemente normais, porem os metabólitos da
5a-redutase, como o glicoronato e o sulfato da 5a -androstenediol, são
significativamente elevados.

Quadro Clínico

A mulher, frente à elevação constante dos androgênios, pode exibir transtornos


menstruais, como oligomenorréia e amenorréia. Persistindo o estado
hiperandrogênico, seu corpo refletirá a síndrome masculinizante, representada
inicialmente pela oleosidade da pele e, a seguir, pelo hirsutismo e acne, puros ou
associados. Nos casos mais graves, raramente pode haver progressão para a
hipertrofia de clitóris, alteração da voz e aumento da massa muscular. A paciente
portadora de acne, mesmo com níveis androgênicos dentro dos limites da
normalidade, apresenta evidências de hiper-reatividade da 5a -redutase nas
unidades pilossebáceas. Estas são as que se beneficiam com o tratamento
antiandrogênio. O hirsutismo clínico vai depender do grupo étnico que determina a
presença maior ou menor do número de folículos pilosos (as índias e as orientais
têm o número de folículos pilosos diminuído quando comparadas às
mediterrâneas), de seu diâmetro e da pigmentação dos pêlos.

Diagnóstico Clínico

Uma anamnese cuidadosa pode ser suficiente para o diagnóstico clínico. O


hirsutismo em geral é associado à anovulação crônica. A história clássica é a da
paciente com ciclos menstruais irregulares e com o surgimento do androgenismo na
puberdade ou em torno dos 20 anos, com progressão lenta e persistente. A
evolução clínica dos sintomas é muito importante. As patologias tumorais do ovário
e da supra-renal apresentam sinais de evolução rápida entre o início do hirsutismo e
a apresentação da masculinização. Em conclusão, o diagnóstico é o resultado da
interpretação visual e do bom senso na observação da história clínica.

Exame Físico

Devemos avaliar o grau dos sinais androgênicos: a intensidade do hirsutismo, a


existência de clitorimegalia, o tom grave da voz e o aumento da massa muscular na
parte superior do corpo; no exame ginecológico, os anexos devem ser avaliados
quanto à presença de tumores; no exame das mamas, devemos pesquisar a
presença de galactorréia; enquanto equimoses espontâneas, estrias violáceas
maiores do que 1 cm, obesidade central e sintomas de fraqueza são sinais da
síndrome de Cushing.

Diagnóstico Laboratorial

Uma propedêutica mínima é necessária mesmo consciente de que o aumento dos


androgênios circulantes quase sempre provém do ovário policístico. A finalidade da
avaliação hormonal é descartar a presença de tumores, embora estes sejam raros,
identificar a fonte hormonal anômala, ovário ou supra-renal, e medir a intensidade
da síntese androgênica para monitorarmos o tratamento ou mesmo por um
academicismo que não deve ser abandonado.

Como a finalidade é afastar a presença de tumores produtores de testosterona, não


é necessário medirmos a forma livre da testosterona e sim a concentração total
desta. A testosterona pode estar em níveis normais mesmo em uma mulher
portadora de hirsutismo. O que ocorre é um aumento da fração livre e, portanto,
biologicamente ativa.

A hiperplasia congênita da supra-renal na forma não-clássica da doença se


manifesta na vida adulta. Ocorre como resultado da deficiência da 21-hidroxilase.
Este distúrbio enzimático está presente em cerca de 1-5% dos casos de hirsutismo.
A dosagem da 17-hidroxiprogesterona (170HP) pode ser esclarecedora na suspeita
desta patologia. A dosagem da 170HP após estímulo com ACTH não é usada de
rotina, porém se torna útil quando o exame simples não exclui ou confirma o
diagnóstico. O que induz a repetição destes testes é o hirsutismo familiar.
Geralmente são pessoas com sinais de hiperandrogenismo mais graves, sua
estatura geralmente é baixa e o início dos sintomas se dá mais precocemente,
como na puberdade.

A dosagem do sulfato de diidroepiandrosterona (MAS) não é usada nesses casos.


Ela será normal na hiperplasia congênita da supra-renal tardia. Admite-se que a
deficiência da 21OHP pode apresentar deficiência da produção do cortisol em
situações estressantes, como em cirurgias.

Como propedêutica da anovulação, devem ser avaliados os níveis da prolactina e a


função tireoidiana.

Tratamento da Acne e do Hirsutismo

A base terapêutica consiste em interromper a síntese dos androgênios, bloquear


seu mecanismo de ação e elevar a SHBG no plasma. Estes princípios, se usados
simultaneamente, trarão melhores resultados.
Como abordar o hirsutismo:

• Redução do peso corporal.


• Uso de pílulas anticoncepcionais.
• Uso de antiandrogênicos.
• Uso de glicocorticóide.
• Eletrólise e depilação.

Redução do Peso Corporal

O peso corporal adequado facilita o equilíbrio hormonal. A obesidade, quando


diminuída, é acompanhada de queda das concentrações plasmáticas do hormônio
luteinizante, insulina e testosterona, quando antes elevadas. A obesidade por si só
diminui os níveis sangüíneos da SHBG, permitindo maior concentração da
testosterona livre. A perda do excesso de peso, por outro lado, aumenta a SHBG e
reduz a testosterona livre.

Pílulas Anticoncepcionais

O nível elevado do hormônio luteinizante na mulher anovulatória estimula a


produção dos androgênios pelo estroma ovariano. O progestágeno usado nestas
pílulas tem forte feedback negativo sobre o LH, reduzindo desta forma a ação
androgênica do ovário.

Progestágeno ® ¯ LH ® - Testosterona

Os progestágenos, embora de modo discreto, inibem a ação da 5a -redutase na


pele. Os anticoncepcionais de baixa dosagem são também eficazes no tratamento.
Aqueles que contêm desogestrol e gestodene aparentemente oferecem melhores
respostas terapêuticas por induzirem um maior aumento nos níveis da SHBG. O
componente estrogênico dos comprimidos eleva de forma efetiva os, níveis de
SHBG, promovendo maior capacidade de testosterona livre.

Estrogênio ® - SHBG ® ¯ Testosterona livre

Antiandrogênicos

O acetato de ciroterona, a espironolactona, a flutamina e o cetoconazol são drogas


que atuam como importantes antiandrogênios. O sucesso destas substâncias no
tratamento da acne é rapidamente identificado, e o primeiro sinal é o
desaparecimento da obesidade da face. No hirsutismo, geralmente a partir do
terceiro mês de administração, observa-se diminuição da pigmentação e do
diâmetro dos folículos pilosos. Em torno do sexto mês, na maioria das mulheres se
comprova um retardo no crescimento dos pêlos. Nenhum antiandrogênio deve ser
prescrito a uma mulher grávida, e a contracepção deve ser supervisionada, pois
estes medicamentos interferem na androgenização do feto masculino.

O acetato de ciproterona é ao mesmo tempo progestágeno e antiandrogênio, o que


lhe confere um mecanismo de ação central e outro periférico. Como progestágeno
potente, inibe a síntese e a secreção do hormônio luteinizante e,
conseqüentemente, a produção dos androgênios ovarianos. Sua segunda atividade
biológica, atividade antiandrogênica, inibe a síntese da 5a-redutase e dessa forma
reduz a transformação da testosterona em diidrotestosterona, sua forma ativa.

Acetato de ciproterona ® ¯ Síntese da 5a-redutase ® ¯ SHBG

É usado comumente na dosagem de 2 mg, associados a 35 mg de etinilestradiol.


Esta combinação com o estrogênio aumenta sua eficácia, controla o sangramento
uterino disfuncional e o transforma em um anticoncepcional. O acetato de
ciproterona puro, Androcur, é também prescrito em doses de 50 a 100 mg,
diariamente. Nesta dosagem, para que sejam evitadas as perdas sangüíneas
irregulares, é conveniente administrá-lo de forma seqüencial com o estrogênio: 50
mg de etinilestradiol do quinto ao 25º dia do ciclo, associados à ciproterona nos 10
últimos dias. Os efeitos colaterais mais comuns são mastalgia e fadiga (que pode
ocorrer nos primeiros meses), diminuição da libido e aumento do peso corporal.

Espironolactona

A espironolactona (Aldactone) é um diurético antagonista da aldosterona que possui


várias ações antiandrogênicas. Entre elas temos: compete pelo receptor
androgênico na unidade pilossebácea (talvez a mais importante), inibe a ação da
enzima 5a -redutase e bloqueia a síntese dos androgênios. O impacto sobre o
hirsutismo é dose-dependente, e um melhor efeito é obtido com o uso diário de 100
a 200 mg. Após conseguido o efeito terapêutico desejado, a dose é reduzida para
25 a 50 mg.

Entre os efeitos colaterais, temos a ação diurética da espironolactona. Uma diurese


importante é rara e ocorre apenas nos primeiros dias de uso. Outro efeito colateral
é o sangramento uterino irregular. É a razão mais comum de abandono do
tratamento. Como as pacientes quase sempre são anovulatórias, a administração
de progestágenos evita as perdas sangüíneas anormais. Outra maneira de
contornar a polimenorréia é associar a espironolactona a pílulas anticoncepcionais,
e a droga se torna mais potente quando esta tem como progestágeno a ciproterona.
O uso local em forma de creme de espironolactona a 5% sobre as regiões mais
sensíveis pode ser útil.

Flutamina

É um antiandrogênio não-esteróide e é efetivo no tratamento do hirsutismo, não


apresentando efeitos colaterais significativos. A dose recomendada é de 250 mg 2
vezes ao dia. É distribuído com o nome comercial de Eulexim. O medicamento tem
uso aprovado no tratamento do câncer de próstata.

Cetoconazol

Largamente usado como fungistático, apresenta também mecanismo de ação dos


esteróides androgênicos, na dose de 400 mg ao dia. Entre os efeitos colaterais
atribuídos ao cetoconazol, estão naúseas, hepatite medicamentosa e, a longo
prazo, perda de pêlos do couro cabeludo. Conclui-se que o cetoconazol não deve
ser usado como medicamento de escolha para o tratamento do hirsutismo.

Glicocorticóides
Em pacientes com excesso de androgênios oriundos da glândula supra-renal,
ACTH-dependentes, o tratamento com glicocorticóide pode ser adequado. O uso de
dexametasona, 0,5 mg, ou de prednisolona, 5 ou 7,5 mg ao dia, é indicado. O
medicamento é usado à noite. A monitoração pode ser feita pela dosagem do
cortisol da manhã. Esta não deve ser inferior à dose de resposta ao estresse.

Eletrólise e Comentários

A paciente deve ser orientada quanto à resposta terapêutica. Em linhas gerais, a


redução do hirsutismo só será notada após 6 meses de tratamento, quando novos
pêlos não serão estimulados a crescer. Os pêlos terminais presentes não
desaparecem somente com o tratamento hormonal. Após este período, a eletrólise
deve ser associada, consistindo na eletrocoagulação da papila dérmica e no
desaparecimento permanente do pêlo. A depilação, o pinçamento e a raspagem
podem ser usados, embora não alterem o crescimento do pêlo. A aplicação local de
água oxigenada (20 volumes) clareia os pêlos, tornando-os menos aparentes.

O tratamento deve ser por tempo prolongado, em média de 1 a 2 anos. Após alguns
meses de repouso, deve ser feita uma avaliação para verificar o reinício do
hirsutismo e decidir sobre a dose de antiandrogênio a ser mantida.

As pacientes portadoras de hiperinsulinemia, que são as que apresentam


hipertecose, respondem mal ao tratamento.

Aquelas que exibem hirsutismo idiopático provavelmente têm um aumento da 5a


-redutase. Esta sensibilidade elevada do folículo piloso é tratada da mesma maneira
pelos antiandrogênios.

Aqui vale lembrar a existência de outras drogas de efeito no androgenismo, como a


cimetidina, usada em gastroenterologia. O seu modo de ação é bloqueando os
receptores da testosterona. Os agonistas do GnRH, suprimindo as gônodas,
melhoram o hirsutismo. O Leuprolide, na dose de 3,75 mg ao mês, é suficiente.
Durante o uso do agonista, deve ser realizada terapia de reposição hormonal. Este
método somente deverá ser usado em situações extremas.

É interessante ressaltar que, no tratamento do hirsutismo, o uso de drogas


antiandrogênicas às vezes consegue melhor efeito estético do que outras usadas
para a supressão dos androgênios. Em experiências realizadas em pacientes com
hiperplasia da supra-renal devido a um defeito da 21-hidroxilase, o uso cíclico da
ciproterona foi superior ao dos corticóides na melhora do quadro clínico.

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Capítulo 14 - Anovulação Crônica - Síndrome dos Ovários Policísticos

Ricardo Mello Marinho


Maria Virgínia Furquim Werneck Marinho

A anovulação pode ocorrer nas seguintes situações:

1. Quando não existe um conteúdo folicular ovariano mínimo, ou, caso exista, não
responde ao estímulo gonadotrófico, geralmente devido a um mecanismo
imunológico. São as amenorréias hipergonadotróficas (FSH e LH elevados).

2. Quando os ovários são normais, mas não existe um estímulo de gonadotrofinas


hipofisárias. Correspondem às amenorrérias hipotalâmicas ou de origem hipofisária.

3. Hiperprolactinemia.

4. Quando os ovários, hipotálamo e hipófise são funcionantes, mas existe um


problema nos mecanismos de feedback. Chamada de anovulação por disfunção
hipotálamo-hipófise- ovariana ou por retrocontrole inadequado. A literatura ainda se
refere mais comumente ao quadro como síndrome dos ovários policísticos (SOP),
embora alguns autores questionem esta denominação por sugerir uma etiologia
ovariana.

Quadro Clínico

O quadro clínico clássico compreeende irregularidade menstrual, que pode ser


amenorréia-com teste da progesterona positivo, oligomenorréia ou hemorragia
uterina disfuncional, obesidade, hirsutismo e infertilidade de causa ovulatória. O
quadro se estabelece logo após a menarca, e nem todos os sinais e sintomas estão
presentes em todas as pacientes. Corresponde a 20-30% dos casos de infertilidade
feminina.

Fisiopatologia

O quadro envolve basicamente uma perda da ciclicidade ovulatória, com abolição


do pico de estradiol que seria produzido pelo folículo dominante. Ao contrário,
tem-se um steady state, da literatura de língua inglesa, com níveis hormonais sem
as variações do ciclo ovulatório, embora flutuem ao longo do dia, pela sua secreção
pulsátil. Acredita-se hoje que o quadro pode resultar de um espectro variado de
patologias e com expressão diferente, dependendo de fatores individuais, mas o
resultado final é semelhante.

O quadro consiste num círculo vicioso, do qual não se sabe onde foi o início, mas
cujos pontos principais são:

1. Níveis de FSH plasmático diminuídos levam a um desenvolvimento folicular


insuficiente, resultando num ovário aumentado com múltiplos folículos abaixo da
albugínea (ovários policísticos). A atividade da aromatase nas células da granulosa
está diminuída, aromatizando de forma inadequada os androgênios ovarianos. Os
androgênios em excesso tenderão para a 5-redução, com formação de
diidrotestosterona, que não e mais aromatizável. Esse hiperandrogenismo ovariano
é um ponto fundamental no desenvolvimento do quadro. Não existe a formação do
folículo pré-ovulatório e a conseqüente ovulação (anovulação). Em alguns casos
mais intensos, pode existir um quadro de hipertecose ovariana.

2. A produção de androgênios pelo estroma ovariano, por sua vez, está estimulada
pelos níveis elevados de LH. Os androgênios elevados nos ovários contribuem para
o processso de atresia folicular e para o espessamento da albugínea.

3. Nas supra-renais, pode haver um aumento primário ou secundário da produção


androgênica por deficiências enzimáticas.

4. Nos tecidos periféricos, existe a conversão dos androgênios em estrogênios, com


formação de estrona, principalmente, e estradiol.

5. Os níveis plasmáticos de androgênios estão aumentados. Isto leva a uma


diminuição da SHBG (proteína transportadora de esteróides sexuais) e ao
conseqüente aumento da fração livre de androgênios e estrogênios.

6. Os androgênios em excesso, principalmente as frações livres, atuam


perifericamente e, dependendo da atividade de receptores, levarão a um grau maior
ou menor de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo).

7. Os estrogênios (estrona e estradiol livre) atuam em níveis hipotalâmico e


hipofisário, levando a uma diminuição do FSH e aumento dos níveis de LH,
conseqüentes a um aumento da freqüência e da amplitude dos seus pulsos. Sua
bioatividade também está aumentada.

As conseqüências da SOP são a infertilidade de origem ovulatória, o hirsutismo e


hemorragia uterina disfuncional. Eventualmente, uma hiperplasia ou câncer de
endométrio pode desenvolver-se como conseqüência do estímulo estrogênico sem
oposição. Entretanto, a SOP é vista hoje como uma doença metabólica importante,
levando a um risco aumentado para doença coronariana devido à ação do
hiperandrogenismo e hiperinsulinemia (alteração do perfil lipídico, obesidade
central). Também pode estar associada com o desenvolvimento de diabetes
futuramente e com aumento da incidência de câncer de mama, aparecendo na
pós-menopausa.

Etiologia

A etiologia da síndrome não é muito clara, coexistindo sob o mesmo quadro


etiologias provavelmente diversas, como deficiências enzimáticas supra-renais,
hiperinsulinemia, além de possíveis alterações hipotalâmicas e dos mecanismos
intra-ovarianos de foliculogênese. Independente do fator inicial, um círculo vicioso
se instala, dificultando a localização do defeito inicial.

Diversas tentativas têm sido feitas para classificação da síndrome dos ovários
policísticos em tipos diferentes, inicialmente de acordo com os níveis de LH, e
recentemente de acordo com a presença ou não de hiperinsulinemia. Não nos
parece ser necessário classificá-la ou dividí-la em entidades diferentes, visto que
classificações anteriores, como a de Berger (Tipos I e II), mostraram-se
inadequadas. As variações do quadro clínico podem vir da etiologia diferente ou de
matizes de um mesmo quadro.

Alguns fatos são importantes:


1. A resistência insulínica, seja pela obesidade ou por defeito em receptores, leva
ao estímulo ovariano, via receptores para insulina e para fatores de crescimento,
resultando em um aumento da produção androgênica e um quadro de anovulação.
Parece ser responsável por uma porcentagem significativa dos casos. O caso mais
extremo constitui a síndrome HAIR-AN (hiperandrogenismo, resistência insulínica e
acantose nigrans).

2. Alguns autores sugerem que um estímulo excessivo supra-renal na época da


puberdade (adrenarca exagerada) seria responsável pelo estabelecimento do
quadro.

3. Um bloqueio parcial de enzimas da supra-renal (especialmente 21 e


11-hidroxilase, mas também 3-ol-desidrogenase), leva a um aumento do ACTH,
hiperplasia da supra-renal e produção androgênica excessiva.

4. Uma alteração na produção dos fatores de crescimento insulina-símiles


intra-ovarianos (IGF-I e IGF-2) ou da proteína transportadora desses fatores,
levando a um excesso da fração livre, também poderia refletir-se no metabolismo
androgênico ovariano e iniciar o quadro de SOP

5. Existe um componente familiar, denotando uma possível herança genética em


alguns casos, possivelmente uma transmissão ligada ao cromossomo X.

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico. O ultra-som pode mostrar ovários


policísticos, mas de forma alguma é necessário, assim como a relação LH/FSH ou
outras dosagens hormonais. Lança-se mão da dosagem de prolactina e TSH para
afastar uma etiologia específica.

A dosagem da testosterona total, sulfato de desidroepiandrosterona é feita quando


existe um quadro de hiperandrogenismo muito importante ou progessivo, que leve à
suspeita de tumores ovarianos ou de supra-renal. A dosagem da
17-alfa-hidroxiprogesterona com ou sem estímulo seria importante quando se quer
investigar uma deficiência enzimática. Alguns autores a recomendam em pacientes
com desejo de concepção.

A pesquisa de diabetes ou de câncer de endométrio pode estar indicada em alguns


casos.

Tratamento

Paciente sem Vida Sexual

O principal objetivo é a proteção endometrial. Para isto, pode-se lançar mão da


medroxiprogesterona cíclica (10 mg por 10 dias no mês). Com os últimos estudos
constatando os outros riscos relacionados à SOP, o uso de anticoncepcional oral
deve ser considerado.

Paciente com Vida Sexual

Anticoncepcional oral. Produtos com ciproterona devem ser preferidos nas


pacientes com hirsutismo.

Pacientes com Hirsutismo

Nas pacientes obesas, perder peso pode reverter o quadro e levar a ciclos
ovulatórios ou, pelo menos, melhorar a resposta a agentes indutores de ovulação.
Também é importante na prevenção do desenvolvimento de um diabetes melito
futuramente.

Pacientes com Desejo de Gravidez - Indução da Ovulação

A indução da ovulação baseia-se na elevação dos níveis de FSH, que leva ao


crescimento folicular e conseqüente seleção e desenvolvimento do folículo
pré-ovulatório. Esta subida do FSH na maior parte das vezes pode ser obtida com
um agente antiestrogênico, como o citrato de clomifeno, que age principalmente em
nível hipotalâmico. Às vezes, utiliza-se um corticóide para diminuir os níveis
androgênicos supra-renais.

Caso não se consiga uma resposta, o passo seguinte é o uso do FSH exógeno,
dado por via parenteral. O FSH utilizado pode ser urinário, associado ou não com
LH ou, mais recentemente, obtido por tecnologia recombinante, com uma pureza
maior. Casos selecionados podem exigir um bloqueio prévio da hipófise com
análogos do GnRH. Entretanto, ao contrário do que se acreditava anteriormente,
após o bloqueio, pacientes com SOP não se comportam como as pacientes com
amenorréia hipotalâmica, sendo mais sensíveis ao crescimento multifolicular e ao
hiperestímulo ovariano.

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Capítulo 15 - Fisiologia do Climatério

Lucas Vianna Machado

O ovário tem a sua função centrada especificamente no fenômeno da reprodução.


Para tanto, ele é responsável pela secreção de esteróides sexuais e pela liberação
periódica de um óvulo. Esses eventos dependerão da presença de uma população
folicular adequada, que obedecerá a estímulos específicos de outros centros
integrantes do chamado eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

Dinâmica Hormonal do Climatério

As alterações morfofisiológicas que culminarão na menopausa iniciam-se, a rigor,


em torno da 20ª semana de vida embrionária, quando a população de oócitos
atinge o seu número máximo (cerca de 7 milhões).

A partir desta época, não há mais proliferação das células germinativas e, através
de um processo degenerativo denominado atresia, inicia-se uma drástica redução
no número de oócitos e folículos. Por ocasião do nascimento, os oócitos estarão
reduzidos a cerca de 1,5 milhão. A maturação parcial dos folículos, e a subseqüente
atresia, continuará durante toda a infância, até o início da atividade funcional do
ovário, na puberdade, quando a população folicular estará reduzida a
300.000/500.000 oócitos.

Ao longo do menacme, 99,9% dos folículos restantes estarão fadados à atresia,


enquanto apenas 0,1% prosseguirá o seu desenvolvimento até a ovulação e se
transformará em corpo lúteo. Esgotado o pool folicular do ovário, a mulher entrará
na menopausa, que será precoce ou tardia em função desta população folicular
inicial.

Verifica-se que, com o correr dos anos, há diminuição da população folicular e


aumento relativo do estroma ovariano, o que irá determinar as alterações da
dinâmica hormonal do climatério.

A diminuição numérica dos folículos resulta em uma gradual diminuição dos


estrogênios e também da inibiria ou foliculostaína (um hormônio ovariano produzido
pelas células granulosas do folículo que atua especificamente inibindo a liberação
do FSH hipofisário).

A diminuição dos estrogênios e, conseqüentemente, do seu efeito de feedback


negativo, juntamente com a queda da inibiria, resulta na elevação do FSH, a
primeira indicação laboratorial do climatério inicial.

O FSH elevado induz um rápido desenvolvimento folicular, provocando o


encurtamento da primeira fase do ciclo, a primeira evidência clínica do climatério
inicial. Paralelamente à diminuição dos estrogênios, surgem os sinais de
insuficiência lútea. Com a redução progressiva do número de folículos, acentua-se a
queda de produção dos estrogênios. Quando os níveis não são mais suficientes
para estimular o pico ovulatório do LH e os folículos restantes, funcionalmente
menos capazes, não respondem adequadamente aos estímulos gonadotróficos,
surgem os ciclos anovulatórios e as irregularidades menstruais. Cessadas as
ovulações, o LH começa a se elevar, porém sem jamais atingir os níveis de FSH.
O fato de o ovário ter esgotado a sua população folicular e a mulher ter entrado na
menopausa não significa que não exista mais função ovariana. Na verdade, ela
continua ativa, só que de uma maneira diferente daquela observada no menacme.
A menopausa sinaliza apenas o fim da função ovulatória (reprodutiva).

Ao contrário do que muitos imaginam, o ovário pós-menopausa não é um órgão


falido, depositário apenas das cicatrizes fibrosadas, remanescentes de uma intensa
atividade ovulatória durante o menacme.

O exame histológico do ovário na perimenopausa revela um número reduzido de


folículos primordiais inativos. Folículos em crescimento são difíceis de encontrar,
contudo é comum encontrar alguns folículos císticos, sem o cumulus oophorus e
respectivas células germinativas, apresentando camada granulosa delgada atípica e
fibrosada. A histologia destes ovários sugere que a maioria, senão todas as
estruturas produtoras de estrogênios, está ausente.

Judd e Cols. mostraram que a remoção dos ovários na pós-menopausa resulta em


pequena diminuição nos níveis de androstenediona circulante, sugerindo que o
período pós-menopausa é associado a uma acentuada diminuição da secreção de
androstenediona ovariana. Permanece, todavia, uma atividade secretora capaz de
produzir 25 a 30% da androstenediona circulante, sendo que no menacme sua
produção é de 50%.

Por sua vez, a testosterona apresenta uma queda mínima na pós-menopausa, e a


ooforectomia provoca acentuada diminuição nos níveis séricos, mostrando que o
ovário pós-menopausa secreta mais testosterona do que no menacme.

O estradiol cai acentuadamente na pós-menopausa, girando em torno de 13 pg/ml,


que equivale aos níveis obtidos em pacientes jovens após ooforectomia.

Os níveis circulantes de estrona são maiores do que os de estradiol depois da


menopausa e se situam em torno de 30 pg/ml ou mais. Como a produção direta de
estrona pelo ovário é quase nula, seus níveis séricos resultam quase que
exclusivamente da conversão periférica da androstenediona.

O trabalho de Judd e cols. permanece como um clássico na literatura referente à


esteroidogênese ovariana pós-menopausa, porém apresenta uma falha
metodológica: das 16 mulheres estudadas, 11 estavam sob terapia de reposição
hormonal (três com estrogênio, três com Provera e cinco com estrogênio +
Provera).

Hughes e cols. repetiram estas avaliações em pacientes pós-menopausa


submetidas à castração cirúrgica, tomando o cuidado de excluir as pacientes em
uso de terapia hormonal. Ao contrário do achado de Judd e cols. de que a
androstenediona sofria apenas uma pequena redução nos níveis circulantes, eles
detectaram uma queda de 41%, mostrando que o ovário pós-menopausa produz
quantidades substanciais de androstenediona, à semelhança da testosterona, e
concluíram que o ovário pós-menopausa é uma importante fonte de potentes e
potencialmente aromatizáveis androgênios.

Outro aspecto extremamente importante na esteroidogênese pós-menopausa foi


inicialmente descrito por Smith em 1941, sendo por ele denominado "hiperplasia do
estroma cortical ovariano", encontrado em maior ou menor grau em um terço dos
ovários pós-menopausa.

O esgotamento da população folicular e, conseqüentemente, a ausência do


feedback negativo do estradiol e da Inibina levarão a paciente a um quadro de
hipogonadismo hipergonadotrófico que caracteriza a menopausa. O LH elevado irá
atuar no estroma ovariano, resultando no aumento dos esteróides normalmente
produzidos neste compartimento (androstenediona e testosterona). Como o
estímulo do LH é intenso e crônico, este estroma poderá responder através de uma
hiperplasia, com conseqüente maior produção de androgênios.

A hiperplasia do estroma cortical ovariano foi encontrada em 156 das 180


portadoras de adenocarcinoma do endométrio na pós-menopausa estudadas por
Smith.

A hiperplasia apresenta, ao corte, uma coloração amarelada, densa e de forma


nodular. Histologicamente, os núcleos são maiores e o colágeno, dando a
impressão, pelas técnicas de coloração de rotina, de tratar-se de córtex
anormalmente escura devido à maior impregnação pela hematoxilina. Espalhados
pelo estroma, encontram-se grupos de células isoladas de aspecto epitelióide,
contendo material lipídico, semelhantes às células da TECA interna luteinizadas.
Este aspecto é denominado tecomatose ou hipertecose. Ocasionalmente, pode
haver a formação de granulomas corticais contendo cristais de gordura anisotrópica
intra e extracelulares.

Esses androgênios secretados pelo estroma cortical ovariano se somarão à


androstenediona de origem supra-renal, aumentando consideravelmente os níveis
de substratos para eventual aromatização no tecido adiposo.

McDonald & Siiteri encontraram níveis séricos de estromna de até 200 pg/ml em
pós-menopausadas obesas. Cauley e cols. encontraram níveis de estrona, em
mulheres pós-menopausadas obesas, em média 40% mais elevados do que em
não-obesas.

Em resumo, podemos afirmar que o ovário continua a exercer importante função


esteroidogênica na pós-menopausa. Sua produção essencialmente androgênica se
mantém por cerca de 10 anos apos a menopausa. Em um terço dos casos, poderá
haver produção exagerada devido à hiperplasia do estroma cortical que, somados à
androstenediona de origem supra-renal, poderão ser em maior ou menor
quantidade aromatizados perifericamente em estrogênios, na dependência da
quantidade de tecido adiposo.

Portanto, apesar de a mulher climatérica ter uma produção estrogênica inferior ao


necessário para a função reprodutiva, ela não é desprezível ou ausente, mas
provavelmente satisfatória e importante para a manutenção da qualidade de vida,
do equilíbrio endócrino e psicossexual, do trofismo genital e, principalmente, na
prevenção das doenças cardiovasculares e da osteoporose.

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Capítulo 16 - Propedêutica do Climatério

Sergimar Miranda

Ao atendermos a mulher no climatério (40-65 anos), precisamos ter uma dimensão


global, e não nos atermos apenas aos sintomas de deficiência hormonal. O
atendimento global a essas mulheres objetiva o alívio sintomático e os aspectos de
prevenção. Os últimos englobam a identificação das doenças crônicas e o
rastreamento de câncer. Entre as doenças crônicas, dá-se enfoque, pelas altas
morbidade e mortalidade, às doenças cardiovasculares e à osteoporose. O
Ministério da Saúde, em seu recente manual, dividiu a propedêutica básica no
climatério em quatro blocos: Propedêutica da síndrome climatérica
Identificação das doenças crônicas
Rastreamento do câncer
Propedêutica da osteoporose

Propedêutica da Síndrome Climatérica

A identificação da deficiência hormonal é eminentemente clínica, e raramente


necessitamos recorrer a dosagens hormonais para confirmá-la. Dessa forma, é
necessária a realização de anamnese e de exames físico e ginecológico os mais
completos possíveis.

A síndrome climatérica é composta pelos chamados sintomas vasomotores e pelas


modificações atróficas. As ondas de calor (fogachos) perduram, em geral, por um a
dois anos e gradativamente desaparecem, mas em cerca de 25% das mulheres
podem permanecer por mais de cinco anos. Elas ocorrem em aproximadamente
75% das mulheres climatéricas.

A atrofia uroginecológica ocorre em 15 a 40% das mulheres acima de 55 anos de


idade, sendo um sintoma que ocorre alguns anos após a menopausa.

Identificaçào das Doenças Crônicas

Doenças Cardiovasculares (DCV)

É necessário estar atento aos fatores de risco:

Critério I - Doença cardíaca coronariana definida (IM ou angina de peito definida)

Critério II - Duas ou mais das seguintes condições:

• Hipertensão arterial
• Diabetes melito
• Doença vascular cerebral ou vascular periférica exclusiva
• Doença coronariana prematura em familiares (abaixo dos 55 anos)
• Fumantes (mais de 10 cigarros/dia)
• Obesidade

São consideradas de risco as pacientes que preenchem o critério I ou II.

As alterações no metabolismo lipídico, em especial do colesterol, devem ser


investigadas. Solicita-se a dosagem de triglicerídeos (normal abaixo de 200 mg/dl) e
colesterol total e frações (total desejável abaixo de 200 mg/dl, aceitável 200 a 240
mg/dl; LDL desejável abaixo de 130 mg/dl, aceitável de 130 a 160 mg/dl).

É importante realçar que, para cada aumento de 1% nos níveis plasmáticos de


colesterol total, há aumento de 2% no risco de infarto do miocárdio.

Valores de LDL 160 mg/dl são considerados de alto risco para DCV, devendo as
pacientes ser orientadas para tratamento, independentemente da associação ou
não com outros fatores de risco; quando entre 130-160 mg/dl, se associado a
fatores de risco cardiovascular, também deve ser tratado, já sem fatores de risco,
apenas controle anual. HDL <35mg/dl acentua o risco para doença cardiovascular,
na presença de LDL aumentado.

Estando os triglicerídeos elevados, deve-se evitar o uso de estrogênios conjugados,


por via oral, isoladamente na terapia de reposição hormonal (TRH), devido ao risco
de aumento dos níveis.

A glicemia de jejum é importante no rastreamento do diabetes melito, patologia com


incidência crescente nas mulheres climatéricas. Estando a glicemia entre 110-139
mg/dl, realiza-se o teste de tolerância oral com 75 mg de dextrosol (alterado quando
³ 140 mg/dl). Considera-se também alterada a glicemia de jejum > 140 mg/dl.

Os níveis pressóricos deverão ser considerados alterados quando acima de 140/90


mmHg, em duas tomadas. Nesses casos, deve-se realizar uma avaliação cuidadosa
e instituir a terapêutica adequada.

Rastreamento do Câncer

Recomenda-se o rastreamento do câncer do colo uterino, da vulva, da vagina, do


endométrio, dos ovários e do Colón.

O rastreamento das lesões vulvares torna-se mais importante após a sexta década,
considerando-se a sintomatologia (o prurido vulvar é o mais freqüente), exame
clínico, teste de Collins e biópsia dirigida.

Na presença de lesões vaginais, ao exame especular, torna-se necessária a


realização de biópsia para exclusão do Ca vaginal.

Em relação ao câncer uterino, deve-se realizar a coleta da citologia anualmente. Na


presença de teste de Schiller positivo ou citologia alterada (classes III, IV, V),
realizam-se colposcopia e biópsia cervical dirigida. Nas mulheres histerectomizadas
por patologias benignas, e sem história prévia de neoplasia cervical, deverá ser
realizada a citologia da cúpula vaginal com intervalo de três a cinco anos. Mas, nos
casos de histerectomia devido a neoplasia cervical, o risco de neoplasia vaginal é
de 2 a 12%; nessas situações está indicado o exame citológico anual da cúpula
vaginal.

No rastreamento do Ca de endométrio, utilizam-se o teste da progesterona e a


ultra-sonografia endovaginal.

O teste da progesterona consiste na administração diária, por via oral, de 10 ing de


acetato de medroxiprogesterona durante sete dias. O teste está indicado nas
mulheres pós-menopáusicas. Sendo positivo (ocorrência de sangramento após o
uso da medicação), deve-se obter amostra endometrial para estudo histológico, por
curetagem uterina ou histeroscopia e biópsia. O teste deverá ser repetido
anualmente, exceto nas mulheres que estão em uso de TRH. Nestas, o controle do
estado endometrial pode ser feito por métodos clínicos (regularidade do
sangramento de suspensão) ou pelo uso do ultra-som.

O ultra-som endovaginal vem tornando-se rotina na avaliação da cavidade


endometrial. Considera-se normal um endométrio com 5 mm de espessura, sendo
que, nas mulheres em uso de TRH, é aceita uma espessura 8 mm. Em mulheres
cujo endométrio se encontra com espessura acima das citadas, deve-se obter
amostra endometrial para estudo anatomopatológico.

No rastreamento do Ca de ovário, o desafio tem sido o desenvolvimento de um


instrumento de triagem eficaz e barato que seja aceito pela mulher. Os
procedimentos atuais incluem:

• Toque bimanual - a presença de ovários palpáveis, na pós-menopausa, deve


alertar o ginecologista para a possibilidade de malignidade.
• Ultra-som - permite avaliar as dimensões e as características dos ovários. Ovários
alterados, especialmente se associados a uma dosagem do CA 125 >35U/ml,
devem ser explorados por outros métodos, tais como a videolaparoscopia ou a
laparotomia.

O câncer de mama é o mais freqüente na mulher climatérica. Recomendam-se o


auto-exame das mamas e o exame clínico das mamas - inspeção, palpação e
expressão. Os exames complementares utilizados como suporte ao diagnóstico
são:

• Citologia mamária da descarga espontânea ou provocada.


• Mamografia.
• Ecografia mamária.

Uma mamografia de base deve ser realizada em torno dos 40 anos, ou antes, se
houver fator de risco. Entre 40 e 50 anos, a mamografia deve ser feita a cada dois
anos em mulheres com fatores de risco significativos. Acima dos 50 anos, e
aconselhável a realização anual da mamografia, em todas as mulheres.

O Ca do segmento colorretal é o segundo em freqüência entre as mulheres, sendo


que 93% dos casos ocorrem em mulheres com mais de 50 anos. Estão
recomendados o toque retal e a pesquisa de sangue oculto nas fezes.

Propedêutica da Osteoporose

O papel do ginecologista na osteoporose pós-menopáusica é o de prevenção,


procurando impedir ou atenuar os efeitos deletéricos dos estados hipoestrogênicos
sobre a massa óssea.

A prevenção é realizada com a identificação das pacientes de risco (abaixo) e,


quando disponível, a densitometria óssea. Utiliza-se a densitometria de emissão
dupla, na coluna lombar e no fêmur proximal. Na análise, considera-se o desvio
padrão (Z):
< -1 normal; -1 a -2,5 osteopenia; >- 2,5 osteoporose.

Características das mulheres com risco aumentado para osteoporose:

• Baixa estatura, magras, raça branca.


• História familiar de osteoporose.
• Ingesta excessiva de álcool e/ou cafeína.
• Tabagismo (acima 15 cigarros/dia).
• Inatividade física.
• Usuárias de anticonvulsivantes, antiácidos (com alumínio) e hormônio da tireóide.
• Portadoras de patologias como insuficiência renal crônica, gastrectomias,
anastomoses intestinais, síndrome de má-absorção, hiperparatireoidismo,
hipertireoidismo, diabetes.

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Capítulo 17 - Climatério - Efeitos sobre os Sistemas Geniturinário,
Cardiovascular e Ósseo

Ricardo Mello Marinho

Sistema Geniturinário

Os sintomas urinários típicos do climatério se manifestam mais freqüentemente nos


primeiros 5-10 anos após a menopausa. Dentre eles, a incontinência urinária é o
mais comum e limitante. Além da incontinência urinária, destacam-se, na
pós-menopausa, os sintomas irritativos e a infecção do trato urinário baixo. O
estrogênio tem papel importante na manutenção da fisiologia e da anatomia desta
região.

À medida que nos distanciamos da menopausa e a idade avança, ocorrem


alterações no trato urinário baixo: diminuição do poder de cicatrização, diminuição
da elasticidade dos tecidos, aumento da infiltração gordurosa, atrofia celular,
degeneração nervosa e diminuição do tônus da musculatura lisa e esquelética.
Todas essas alterações, principalmente a atrofia genital, estão diretamente
relacionadas ao hipoestrogenismo que ocorre na pós-menopausa. A deficiência de
estrogênio provoca diminuição do colágeno e do tecido conjuntivo, fragilidade e
diminuição acentuada das camadas do epitélio uretral e vesical e da sua
vascularização. Estes dois últimos fatores são particularmente importantes no trato
urinário baixo, já que alguns estudos foram capazes de demonstrar a presença de
receptores estrogênicos no epitélio uretral e no plexo venoso submucoso, que são
responsáveis por um terço da pressão intra-uretral de repouso e de fechamento
máximo (na vigência de aumento da pressão intra-bdominal). Além disso, a
deficiência estrogênica diminui o conteúdo celular de glicogênio na vagina,
alterando a flora vaginal e predispondo a infecções do trato urinário baixo.

O resultado desta mudança é o aparecimento de síndromes urinárias de urgência e


de estresse: diminuição do suporte dos órgãos pélvicos (predispondo a prolapsos
genitais), atrofia genital (predispondo a cistites e síndrome uretral) e a somatória
destas alterações, que predispõe à incontinência urinária de esforço genuína
(IUEG). No climatério tardio e senilidade, alterações neurológicas periféricas e
centrais também alteram a fisiologia do trato urinário baixo. As principais seriam as
alterações na sensação vesical, cujo resultado é a perda da capacidade de prever e
inibir a contração do detrusor durante o enchimento vesical, predispondo a
instabilidade vesical, importante causa de incontinência urinária neste grupo.
Devemos também nos lembrar das alterações da função renal relacionadas com o
aumento da idade, sendo a principal a mudança no ritmo de filtração glomerular,
que aumenta no período noturno provocando noctúria, queixa bastante freqüente.

A síndrome uretral é uma entidade que engloba todas as alterações irritativas, das
quais não sabemos a etiologia. No caso da mulher climatérica, a maioria dos
sintomas é causada diretamente pela deficiência estrogênica. Os sintomas mais
comuns seriam a freqüência e a urgência miccionais o que denominamos sintomas
irritativos, além de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. Normalmente estas
pacientes chegam ao consultório relatando tratamento para cistites recorrentes mal
documentadas. Na verdade, todos estes sintomas, quando não acompanhados de
bacteriúria à urocultura, se devem quase que exclusivamente à deficiência
estrogênica. O tratamento com estrogênio, de preferência local, prolifera o urotélio,
melhora a vascularização da submucosa uretral e promove o desenvolvimento do
tecido elástico, com conseqüente melhora sintomática.

Sistema Cardiovascular

A doença aterosclerótica, resultando em doença coronariana isquêmica (DCI) ou


em acidente vascular cerebral (AVC), é a principal causa de morte na mulher na
pós-menopausa. Em relação ao risco cardiovascular, sabe-se de longa data que a
mulher tem uma incidência de DCI bem menor do que o homem até a menopausa,
e que esta diferença vai diminuindo até os 60-70 anos, quando praticamente acaba.
já na década de 50 observou-se que mulheres que tiveram seus ovários removidos
precocemente apresentaram também um desenvolvimento precoce de DCI.
Posteriormente, diversos estudos epidemiológicos, retrospectivos e prospectivos,
envolvendo milhares de mulheres por muitos anos, como o grande estudo
envolvendo as enfermeiras nos EUA ou estudos em pequenas comunidades,
mostraram uma diminuição na incidência e na mortalidade por DCI em torno de
50% (RR de 0,5), em pacientes usuárias da reposição estrogênica, comparados
com grupo-controle. Alguns relatos também mostraram diminuição da morte por
AVC. Um importante e clássico estudo, feito por Sullivan, utilizou pacientes nas
quais foi feita cineangiocoronariografia para diagnóstico de doença coronariana. A
sobrevida após 10 anos foi significativamente maior naquelas que utilizaram TRH.
As pacientes mais beneficiadas foram as que tinham obstrução grave, seguidas por
aquelas com obstrução moderada. Nas pacientes com exame normal, o aumento
na sobrevida foi bem menor.

A crítica que ainda se pode fazer aos estudos é que, com a exceção de poucos
trabalhos com um número pequeno de casos, os ensaios não foram randomizados
nem duplo-cegos, o que introduziria algumas variáveis nos estudos. Entretanto, os
resultados se repetem na maioria deles, o que aumenta a possiblidade de a
proteção cardiovascular ser verdadeira. Alguns estudos estão sendo realizados com
uma metodologia mais rigorosa, apesar das dificuldades de um ensaio desta
natureza. Alguns já têm resultados, como o ensaio PEPI, e outros são aguardados
ansiosamente pela comunidade científica, como o Women Health Iniciative.

Diversos são os mecanismos hoje descritos como responsáveis pelo efeito


cardioprotetor dos estrogênios:

- Diminuição do colesterol total e do colesterol LDL e aumento do colesterol HDL.


Há alguns anos este era citado como o fator mais importante. Hoje talvez responda
por 10% dos benefícios.
- Diminuição da obesidade central.
- Diminuição da resistência insulínica.
- Efeito inotrópico positivo sobre o coração.
- Efeitos na hemostasia.
- Diminuição da pressão arterial.
- Efeitos vasculares diretos levando a vasodilatação e melhora do fluxo sangüíneo.
- Efeito antioxidante dos estrogênios.
- Estímulo na liberação de EDRF (óxido nítrico) pelo endotélio, resultando em
vasodilatação e suprimindo a endotelina 1.
- Vasodilatação por ação direta na musculatura vascular, via receptor.
- Liberação de prostaciclina que se opõe ao tromboxano A2.
- Controle na liberação das catecolaminas.
- Efeitos nos canais iônicos da membrana celular.
Questiona-se se o uso de progestágenos poderia antagonizar os efeitos benéficos
da terapia estrogênica. Estudos mais recentes, incluindo o ensaio PEPI, têm
mostrado que o uso de um progestágeno não-androgênico, durante alguns dias

no mês, não teria um efeito negativo significativo nesses benefícios. Entretanto,


aguarda-se a evolução desses estudos.

Sistema Ósseo

O pico da massa óssea ocorre em torno dos 35 anos; a partir daí existe uma perda
de 0,5 a 1% anualmente. A deficiência estrogênica causa um aumento do processo
de remodelação óssea, que ocorre normalmente, mas com um aumento maior na
reabsorção do que na formação. A conseqüência é a perda de massa óssea,
principalmente do osso trabecular, numa taxa de até 5% ao ano em algumas
mulheres, nos primeiros 5 anos. Eventualmente, dependendo da massa óssea
inicial e de outros fatores de risco, como tipo físico, raça, tabagismo, uso de álcool,
café, algumas doenças e medicamentos, estes ossos não resistirão ao estresse
normal, podendo aparecer fraturas a pequenos traumas, principalmente na porção
distal do rádio e na coluna vertebral, em cerca de 25 a 30% das mulheres. Esta
osteoporose, chamada tipo I, estrogênio-dependende, é diferente da osteoporose
senil, que acomete homens e mulheres idosos igualmente.

Estrogênios reduzem a taxa de remodelação óssea, podendo corrigir o desequilíbrio


existente. As conseqüências são um aumento transitório por 1 a 2 anos da massa
óssea, principalmente na coluna (alto turnover), e prevenção da perda óssea
subseqüente e de fraturas. O efeito não depende da via ou do estrogênio, mas sim
da dose. Os estrogênios podem agir diretamente, já que existem receptores nos
osteoblastos, mas também por outros mecanismos, como aumento da eficácia da
absorção do cálcio e alterações em citoquinas, vitamina D, paratormônio,
calcitonina e fatores de crescimento. Exercício físico, alimentação adequada e, às
vezes, suplementação de cálcio também são importantes na prevenção da
osteoporose. O resultado final é uma diminuição na incidência de fraturas de punho
e de quadril em até 50% e maior ainda na de fraturas vertebrais. É importante
salientar que o efeito protetor ocorre durante o uso da reposição hormonal,
indicando a necessidade do uso prolongado. Os progestágenos também têm efeito
favorável sobre a massa óssea.

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Capítulo 18 - Terapia de Reposição Hormonal e Câncer Ginecológico

Waldeir J. de Almeida Júnior

Introdução

O uso de estrogênios com fins não-contraceptivos teve início nos EUA na década
de 40. Desde essa época, o uso dessas medicações com TRH, para alívio dos
sintomas do climatério e, mais recentemente, com objetivos de prevenção ou
retardo do desenvolvimento de osteoporose (a qual atinge uma em cada quatro
mulheres após 65 anos, já sendo considerada problema de saúde pública em
países desenvolvidos) e doenças isquêmicas cardiovasculares (que representam a
principal causa da morte na mulher pós-menopáusica), tem sido em grande escala.

A preocupação com a segurança e os efeitos colaterais da TRH é freqüentemente


usada para a não-utilização desta terapêutica com a negação a algumas pacientes
de todos os benefícios que advém da TRH.

Muitas destas preocupações e mitos criados não têm base científica correta, pois
foram retirados de estudos realizados com os hormônios sintéticos e sem a
contraposição da progesterona, diferentemente dos esquemas utilizados
atualmente para TRH.

Câncer de Endométrio

Desde a década de 70, numerosos estudos têm-se referido à terapia estrogênica


pós-menopausa como uma possível causa do câncer de endométrio, pelo já
conhecido efeito proliferativo e mitótico sobre as células endometriais, podendo
resultar em hiperplasia endometrial e evolução para o adenocarcinoma. 0 aumento
do risco relativo varia de acordo com a literatura, entre 1,8 a 20, e os dados
sugerem que este aumento do RR pode persistir por até 10 anos apos a terapia
estrogênica ter sido cessada. Embora a incidência de câncer de endométrio tenha
aumentado após a década de 70, a mortalidade pela doença diminuiu, em parte
pela detecção precoce e em parte pelo elevado índice de cura.

A adição da progesterona à estrogenioterapia mudou drasticamente a incidência do


câncer endometrial, pela ação deste hormônio induzindo a diferenciação do
endométrio, contrapondo os efeitos estrogênicos e reduzindo ou até eliminando os
riscos de câncer endometrial associado à TRH. As doses comprovadamente
efetivas para proteção endometrial são:

• 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 10 dias ou 5 mg por 12 dias


• 1 a 2,5 mg de noretindrona por 12 dias
• O uso de 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona diário parece não produzir
uma proteção total.

Em relação às pacientes já portadoras de alterações endometriais, cada caso deve


ser analisado individualmente. Nas hiperplasias císticas, uma investigação
endometrial invasiva (biópsia ou curetagem) deve ser realizada seis meses apos o
início da TRH, a qual deve ser realizada com o uso de 21 dias de progesterona a
cada mês. Em pacientes portadoras de hiperplasia atípica, a histerectomia deve ser
indicada precedendo a TRH; após o endométrio ser removido, a TRIA pode ser
prescrita sem riscos. Nas pacientes com carcinoma de endométrio já tratadas, não
há contra-indicações ao uso quando se tratar de estádios iniciais e após cinco anos
do tratamento, devendo-se optar pelo uso de 21 dias de progesterona.

Câncer de Ovário

Poucos estudos referem um aumento na incidência de carcinoma ovariano tipo


endometrióide nas pacientes submetidas à TRH, mas estes dados não são
consistentes.

Câncer de Colo Uterino

Sem alterações.

Câncer de Vagina

Sem alterações.

Câncer de Vulva

Não existem contra-indicações para o uso da TRH em pacientes portadoras de


câncer de células escamosas da vulva; ao contrário, a TRH melhora o trofismo dos
tecidos vulvovaginais, podendo auxiliar na recuperação cirúrgica dessas pacientes.

Câncer de Mama

O câncer de mama é uma doença em ascensão em todas as partes do mundo. As


maiores incidências ocorrem em países industrializados. No Brasil, já representa a
principal neoplasia maligna nas regiões Sul, Sudeste e Nordeste. A freqüência do
câncer de mama eleva-se continuamente com o aumento da faixa etária, e na
etiologia multifatorial da patologia têm-se grandes evidências da relação com status
hormonal ovariano, especialmente o papel dos estrogênios, o que justifica as
discussões sobre os efeitos da terapia de reposição hormonal (TRH)
pósmenopausa e câncer de mama.

Nos últimos anos foram publicados numerosos estudos para avaliação do risco do
carcinoma mamário em mulheres submetidas à reposição estrogênica e na tentativa
de estabelecer um balanço entre os riscos e benefícios do uso de TRH.

Os resultados desses estudos são contraditórios. Alguns mostram um pequeno


aumento no risco de câncer de mama após o uso da TRH, outros não indicam
aumento no risco e poucos mostram uma pequena redução no risco, como
resultado do tratamento hormonal pós-menopausa. Mas a maioria dos estudos
aponta para um risco relativo próximo de 01 para a TRH com o uso de drogas
naturais e por períodos não prolongados. Segundo M.Whitehead (1992), podese
dizer que, se existisse alguma ligação definitiva entre TRH e câncer de mama, a
maioria dos estudos deveria ser evidente em demonstrá-la.

Em relação à duração do uso da TRH, nenhum aumento da incidência de câncer


mamário foi observado pelo Centers for Disease Control (CDC) - EUA (1987), ou
nos resultados das pesquisas realizadas pelo American National Cancer Institute
(1986). A maioria dos estudos prospectivos bem conduzidos mostra que não ocorre
um aumento no risco com cinco anos de uso da TRH, mas os dados permanecem
controversos.
O papel da progesterona no risco de câncer de mama também não está totalmente
esclarecido. O uso de agentes progestacionais associados aos estrogênios na TRH
é advogado pela proteção estabelecida contra atividades mitóticas no endométrio,
protegendo contra o cancer naquele órgão; e apesar de alguns estudos
demonstrarem um efeito protetor também em relação ao câncer mamário, esta
diminuição não pode ser comprovada pelas grandes dúvidas em relação aos dados
e análises estatísticas usadas. A progesterona parece exercer um efeito estimulante
nas células epiteliais mamárias, e alguns estudos relatam um aumento de risco do
câncer de mama nos esquemas de reposição hormonal com combinações de
estrogênio e progesterona. Esses estudos também são controversos, e entre eles
devemos destacar o estudo epidemiológico do Grupo de UppsalaSuécia (1989), que
evidenciou um risco relativo de 4,4 em mulheres que utilizaram TRH combinada por
um período superior a seis anos, o que motivou grande repercussão nas imprensas
médica e leiga; deve-se destacar que as conclusões sobre os efeitos
progestagênicos foram sedimentadas somente no estudo de 10 casos de câncer de
mama, e esse trabalho apresentou sérios problemas estatísticos, os quais foram
questionados por vários pesquisadores. A ausência de evidências de um efeito
protetor e o possível efeito adverso, além dos efeitos colaterais no sistema psíquico
(depressão) e as alterações sobre as lipoproteínas, nos levam a concordar com o
não-uso de agentes progestacionais em adição a estrogenioterapia para pacientes
histerectomizadas.

Analisando-se algumas das últimas metanálises publicadas sobre TRH e câncer


mamário, podemos verificar que:

• Armstrong, em 1988, concluiu que a estrogenioterapia não altera


significativamente o risco de câncer de mama.
• Dupont e Page, em 1991, relatam que TRH com 0,625 mg de estrogênio
conjugado pode ser usada por uma década sem aumento no risco decâncer
mamário, mas existem dúvidas a respeito de altas doses de estrogênio conjugado,
TRH com estrogênio sintético e TRH por mais de 10 anos.
• Steimberg, em 1991, não encontrou aumento do risco de câncer mamário com uso
por menos de cinco anos, mas após 15 anos o risco relativo teve um aumento de
30% e, nas pacientes com história familiar de câncer de mama, o risco relativo foi
de 3,4.
• Arenas, em 1992, relata um risco relativo global com um aumento pequeno, mas
significativo, de 1,06.
• Colditz, em 1993, concluiu que mulheres em uso de TRH têm um aumento no
risco relativo para 1,4 e, embora não tenha ocorrido um aumento significativo em
relação à duração de uso, o risco relativo para o uso por mais de 10 anos foi de
1,23. 0 risco relativo global para a TRH conjugada com estrogênio e progesterona
foi de 1,13, e não ocorreram variações em relação à história familiar de câncer de
mama ou de doenças benignas mamárias.

Existem algumas dúvidas em relação ao uso da TRH em mulheres que pertençam a


grupos de alto risco para o cancer de mama, com destaque para uma forte história
familiar de câncer mamário (parente de primeiro grau com câncer de mama na
pré-menopausa e/ou bilateral) e a presença de lesões pré-malignas, como a
hiperplasia atípica. Os dados atualmente encontrados na literatura são conflitantes,
e não está claro se o uso da TRH irá acrescentar ainda mais a predisposição ao
câncer mamário já existente nessas mulheres.
A TRH em mulheres com história pregressa de câncer mamário também é cercada
de muitas controvérsias. Sabe-se que a mama contralateral representa o sítio mais
freqüente de metástases, com taxas de 0,5 a 1% de incidência anual, e que
pacientes em estados iniciais têm metástases ocultas no diagnóstico, sendo difícil a
palavra "cura" mesmo com o uso de tratamentos adequados. Apesar de alguns
estudos demonstrarem que o uso de TRH antes do diagnóstico do câncer mamário
ser associado a melhora ou inalteração do tempo de sobrevida, não existem
trabalhos prospectivos e controlados em grande escala sobre o uso da TRH após o
aparecimento de câncer mamário, o que resulta em uma recomendação ao não-uso
da TRH nessas pacientes, geralmente aceita. Contudo, não existem evidências
diretas e comprovadas de que a TRH seja danosa quando administrada em
mulheres com história de câncer de mama. Correntemente, a TRH não deve ser
recomendada no uso rotineiro para pacientes que tenham sido tratadas de câncer
mamário; contudo, a decisão final quanto ao uso ou não da TRH deve ser realizada
somente após uma ampla discussão entre paciente, mastologista e ginecologista
sobre os riscos e benefícios envolvidos.

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Capítulo 19 - Neoplasias Benignas e Malignas do Colo Uterino

Alexandre Mariano Tarciso de Souza

Inicialmente tratado como continuação do corpo do útero, o colo passou a ter sua
individualidade reconhecida com as publicações de Robert Lee (1793-1877) e do
tratamento das cervicites corno nosologia diferente das metrites. Sem dúvida, a
cervicite deu foros de importância ao colo uterino.

As publicações de Cullen, em 1900, estabeleceram um paralelo, dividindo clara e


distintamente os cânceres de colo e corpo uterino. A preponderância numérica, a
facilidade de acesso, a maior malignidade e a maior facilidade para o tratamento
faziam do colo algo de grande interesse na especialidade.

Com a invenção do colposcópio, por Hans Hinsselmann em 1924, ficou o colo


literalmente focado como centro de atenção dos ginecologistas.

Atualmente, a biologia molecular e a associação Ca de colo/HPV majoraram. a


importância desse órgão no estudo do cancer incipiente ou potencial.

Os desenvolvimentos no campo da infertilidade salientaram outra face de


importância do colo do útero. junto à individualização da síndrome de incompetência
istinocervical, colocou-o em evidência também na clínica obstétrica.

Macroscopicamente, o colo corresponde a um cilindro abaulado na sua parte


média.

É dividido em três segmentos: cranial ou supravaginal, médio ou vaginal, e caudal


ou intravaginal.

O segmento supravaginal está relacionado anteriormente com a bexiga, unido a


esta por tecido conjuntivo frouxo; na região posterior, relaciona-se com o reto e é
separado deste pelo fundo-de-saco retovaginal; lateralmente, relaciona-se com os
ligamentos largos e plexos vaginais. O segmento vaginal corresponde à inserção
superior da vagina, que ocorre em todo o contorno do colo, seguindo um plano
oblíquo de cima para baixo e de trás para a frente. Devido à continuidade das
camadas musculares do útero e da vagina, essa união se torna bastante íntima. O
segmento intravaginal corresponde ao cone visto pelo exame especular, tendo o
vértice dirigido para baixo.

Do ponto de vista microscópico, o colo do útero apresenta-se coberto por mucosa


de epitélio pavimentoso estratificado na sua parte intravaginal e mucosa glandular
constituída por epitélio cilíndrico simples, com células mucíparas e ciliadas
revestindo o canal cervical.

O epitélio estratificado, como o próprio nome indica, apresenta três estratos


distintos: a camada de células profundas, constituída por dois tipos de células
células pequenas, arredondadas, conhecidas como camada basal, e as parabasais,
um pouco maiores, com núcleos grandes e vesiculosos -; a camada intermediária,
com células poligonais, citoplasma rico em glicogênio e núcleos de tamanho
intermediário; e as células superficiais, orangiófilas, de núcleos picrióticos, tanto
mais picrióticos quanto mais maduro o epitélio.
O epitélio glandular apresenta camada única de células em paliçada, com núcleo
situado na parte basal do citoplasma, algumas delas ciliadas. Esse epitélio
apresenta, sob a camada cilíndrica, uma camada de células com características
embrionárias, chamadas subcilíndricas ou de reserva, responsáveis pelo processo
metaplásico.

Os epitélios estão separados do tecido conjuntivo subjacente por camada de


substância extracelular chamada de membrana basal, hoje de grande importância
no estudo e prognóstico das neoplasias cervicais.

A junção escamocolunar corresponde ao encontro entre os dois tipos de


revestimento epitelial do colo e é de topografia variada, podendo apresentar-se ora
evertida, ora para dentro do canal cervical, dependendo da faixa etária, paridade,
anticoncepção hormonal, traumatismos, infecções etc., e é aí que vamos centrar
nosso interesse, devido a algumas particularidades apresentadas.

Do ponto de vista do exame ginecológico, dividimos o colo em: ectocérvice, que é a


parte do colo visível ao exame especular, situada caudalmente, a partir do orifício
externo anatõmico até à junção com os fórnices vaginais; e endocérvice, que
corresponde ao canal cervical, ambas nem sempre ligadas linearmente aos epitélios
estratificado e colunar.

Ectocérvice não é sinônimo de epitélio escamoso, assim como endocérvice não é


sinônimo de epitélio cilíndrico.

A zona de transformação representa a área de transição entre dois epitélios, e em


condições normais é a ZT responsável pela transformação do epitélio colunar em
estratificado pavimentoso, através da hiperplasia da camada subcilíndrica. Durante
essa transformação, muitas vezes partes do epitélio glandular original são
recobertas por epitélio metaplásico que, ao amadurecer, sepulta glândulas com
atividade secretora, formando cistos conhecidos como cistos de Nabott, ou deixam
pérvios orifícios glandulares soltos no meio de epitélio escamoso, nos fazendo
lembrar que aquela área já foi sítio de epitélio metaplásico anteriormente.

Neoplasias Benignas do Colo Uterino

Podemos considerar os pólipos como as lesões neoplásicas benignas mais


importantes do colo uterino.

São caracterizados como uma protrusão hiperplásica da mucosa cilíndrica


endocervical, incluindo epitélio e estroma, que se exterioriza pelo orifício cervical.

Aparecem com uma freqüência em torno dos 4% na população geral, podendo


chegar aos 25% após os 40 anos de vida.

Os pólipos surgem, provavelmente, de um exagero da mucosa endocervical em


formar pregas e digitações, seja por processos inflamatórios crônicos, por
hiperestrogenismo, ou por neoformação vascular devido à congestão crônica dos
vasos cervicais.

O quadro histológico revela uma neoformação com haste de tecido conjuntivo


frouxo e vascular, revestido de epitélio cilíndrico imicíparo, que poderá penetrar em
formações glandulares. A predominância de elementos estromais ou epiteliais vai
dividir os pólipos em:

• Pólipos mucosos - 75 a 80%.


• Pólipos adenomatosos - 15%.
• Pólipos fibrosos - 4 a 10%.
• Pólipos angiomatosos - 1 a 6%.

Os pólipos endocervicais podem evoluir de três formas:

• Metaplasia - consiste na substituição do epitélio cilíndrico pelo escamoso


metaplásico. É particularmente freqüente nos pólipos mucosos e adenomatosos.
• Transformação carcinomatosa - como toda metaplasia, deve-se esperar uma
freqüência de malignização em sua evolução. Tem uma baixa incidência (0,2 a 1%)
e consiste na transformação em carcinoma de células escamosas. A transformação
sarcomatosa é rara. O prognóstico, quando o Ca está restrito ao pólipo, é excelente.
• Isoquemia e necrose - são comuns nos pólipos de pedículo fino e longo por torção
e infarto hemorrágico ou anêmico, com necrose. Essa evolução é pouco freqüente.

O tratamento consiste na exérese do pólipo, seja por torção de seu pedículo,


através de histeroscopia, ou por curetagem uterina.

O leiomioma cervical é muito raro e surge como uma neoformação séssil, de


aspecto liso e carnoso.

O fibroma submucoso do corpo uterino pode, depois de percorrer todo o canal


cervical, dilatar o orifício externo e apresentar-se pelo seu óstio. Surge como uma
figura arredondada, desprovida de epitélio de revestimento, com superfície irregular.
É geralmente congesto, por ser ricamente vascularizado. No caso de necrose
extensa, torna-se difícil a diferenciação com o carcinoma invasivo; no entanto, isto é
possível, pois a vascularização é típica e pode-se ver a delimitação nítida do mioma
com o tecido sadio do colo uterino.

O tratamento pode ocorrer "naturalmente" por torção e necrose do pedículo, quando


o mioma se desprende sozinho ou, então, cirurgicamente.

O granuloma polipóide pode ser observado sobre a linha de sutura de um colo


amputado e é constituído de tecido de granulação, ou seja, por um infiltrado
inflamatório crônico. Deve ser sempre retirado e examinado histologicamente pois,
devido a sua tendência de formar pregas, pode esconder uma zona de
cancerização que escapa ao exame colposcópico, e também porque causa uma
desconfortável perda sangüínea, devido a sua extensa vascularização e fragilidade
tecidual.

Neoplasias Intra-Epiteliais Cervicais

já se reconhecia, desde há mais ou menos 100 anos, a existência de lesões


precursoras do carcinoma de células escamosas do colo uterino.

As primeiras evidências apareceram nos trabalhos de Cullen e Williams, na virada


do século. Eles demonstraram que, em cortes histológicos de carcinoma da cérvice,
existiam, em áreas vizinhas, lesões histologicamente muito próximas de tumor,
porém sem sinais de invasão do estroma conjuntivo.
No início do século, Smith e Pemberton mostraram que algumas mulheres que à
biópsia apresentavam lesões intra-epiteliais vieram mais tarde a apresentar
carcinoma invasor de células escamosas da cérvice.

O termo carcinoma in situ surgiu com os trabalhos de Broders, em 1932.

Esses trabalhos foram largamente confirmados no início dos anos 60, quando ficou
claro que a maioria das mulheres portadoras de carcinoma in situ, quando não
tratadas, iria evoluir para um carcinoma invasor da cérvice.

Foi então criado o termo displasia, usado para designar alterações celulares com
algumas, senão todas, as alterações de um carcinoma in situ. São elas: atipia
nuclear (cromatina densa, rechaçada para a periferia do núcleo, aneuploidia ou
poliploidia, figuras de mitoses freqüentes e atípicas), hipercromasia, perda da
polaridade e alteração na relação núcleo/citoplasma. A divisão das displasias em
leve, moderada e acentuada revela em parte o seu potencial de transformação em
Ca invasor.

Etiologia

Parece bem estabelecido que células adultas e normais são incapazes de se


inalignizar. O processo de malignização atinge células com grande potencial de
divisão, ou em franca divisão, sendo, portanto, a multiplicação acelerada condição
importante da cancerização.

As células com grande potencial de divisão são as células precursoras jovens,


células hiperplásicas, metaplásicas e displásicas (Hugues, 1971).

Bastaria que, a esse epitélio jovem, se acoplasse um agente oncogênico para que o
processo displásico se estabelecesse.

No afã de se multiplicar, essas células aceleram seu metabolismo, atraindo para si


a atenção de carcinogênicos. Um número variado de fatores já foi responsabilizado
pela etiologia das displasias, como Chlamydia trachomatis, Trichomonas, sífilis,
esperma, esmegma, gonorréia, Cytomegalovirus, herpes etc.

Em 1977, os estudos de Meisels e Purolla mostraram a presença freqüente de


células características de lesões condilomatosas em pacientes portadoras de CIN.
Estas células, chamadas de coilócitos, apresentam áreas de rarefação
citoplasmática justamiclear (halo perinuclear), atipia nuclear (sempre presente), bi
ou multimicleação, hipercromasia nuclear.

Em 1978, Hills e Laverty encontraram, por imunocitoquímica, o vírion de HPV em


CIN por meio de microscopia eletrônica.

Zur Häusen, utilizando técnicas de biologia molecular, conseguiu isolar e


caracterizar tipos de HPV em CIN.

Posteriormente, vários estudos conseguiram mostrar que, molecularmente, mais de


90% das neoplasias cervicais apresentavam algum tipo de HPV, enquanto
.citologias normais apresentavam hibridização positiva em menos de 10% dos
casos.
Alguns tipos de HPV, principalmente o 16 e o 18, agregam-se ao genoma da célula,
levando-a a desviar-se de seu processo normal de maturação e à formação dê um
novo tipo de célula, anárquico e displásico, sendo aí iniciado o processo de
carcinogênese do colo.

Após a infestação das células basais e parabasais pelo HPV, em dependência .do
potencial oncogênico, podem acontecer, segundo Brux (1993):

• A célula basal sofre processo de diferenciação normal, com multiplicação do vírus


em seu interior, e acaba, com uma população de vírus tal que, liberada na ocasião
da descamação celular, infecta as células vizinhas, estabelecendo o processo
infeccioso clássico com formação de lesão condilomatosa típica.
• Por ação de mutágenos vários, ou nova infecção pelo HPV, a integração
do genoma virótico na célula imatura infectada pode traduzir-se por alteração da
função celular. As sínteses protéicas são modificadas ou desaparecem, enquanto
outras sínteses serão as responsáveis pela perda da diferenciação e Da maturação
celular , induzindo mitoses anarquicas e não-inibição do crescimento celular-ao
contato com a célula vizinha, responsável pela formação de tumores e invasão
tecidual. ,

Por esse motivo, é muito mais freqüente a observação de elementos de infecção


viral em lesões condilomatosas típicas, em que o vírus se acha presente e íntegro,
do que em lesões indiferenciadas, onde o vírus foi incorporado ao genoma da célula
e sua presença só pode ser reconhecida por biologia molecular.

Classificação

Várias foram as classificações adotadas para as alterações celulares das displasias.


A de Georges Papanicolaou, de 1942, dividia as alterações em cinco grupos, a
saber:

Classe I - epitélio normal


Classe II - alterações inflamatórias
Classe III* displasias IIIa - leve
IIIb - moderada
IlIc - acentuada
Classe IV - Carcinoma in situ
Classe V - Carcinoma invasor

A classificação da OMS-OPAS surgiu em 1970, tentando corrigir falhas da


classificação de Papanicolaou, porém ela também se baseava em critérios
morfológicos; portanto, atendia bem ao patologista, mas pouco dizia sobre o
prognostico da lesão.

Buscando uma visão clínica das alterações epiteliais, uma nova classificação surgiu
na cidade de Bethesda (EUA), em 1988, tentando estabelecer um prognóstico para
as lesões. já se sabia, nessa época, das associações das displasias, chamadas por
Richart (RM, 1968) de neoplasias intra-epiteliais cervicais (CIN) com vírus de
variados potenciais oncogênicos.

Usando técnicas de biologia molecular e comparando os tipos de HPV, ficou claro


que condiloma plano e CIN1 são correspondentes clínica, biológica e
molecularmente, assim como o são CIN2 e 3. Isso coloca a classificação das CIN
de acordo com a classificação de Bethesda (1988) que divide as displasias em
lesão de baixo grau (LoSIL, correspondendo ao condiloma plano e CIN1) e lesões
de alto grau (HiSIL, que corresponde às CIN2 e 3). Dessa forma, ficou então
estabelecida a nova classificação:

• Esfregaço insatisfatório
• Normal
• Inflamatório
• Achados anormais
• Lesões intra-epiteliais pavimentosas de significado indeterminado (ASCUS)**
• LoSIL
• HiSIL
• Lesões epitelias compatíveis com carcinoma epidermóide, adenocarcinoma,
carcinoma de células claras etc.

Diagnóstico

O diagnóstico das displasias baseia-se no tripé colposcopia, colpocitologia,


anatomopatologia e, mais recentemente, na biologia molecular.

A tipagem dos vírus das lesões de baixo grau mostrou heterogeneidade,


encontrando 29% das lesões contendo HPV 16, 18 e 33, 15% contendo vírus dos
tipos 6 e 11, e o restante como uma miscelânea de tipos não caracterizados.
Apesar disso, menos de 1% das lesões de baixo grau progride para o Ca in situ,
sendo que mais de 50% evoluem para a cura espontânea.

já nas lesões de alto grau, 89% contêm vírus dos tipos 16, 18 e 33, sendo que
apenas 7% apresentavam tipos múltiplos.

Portanto, lesões de alto grau devem ser consideradas como as verdadeiras


precursoras do câncer e, se não tratadas, em boa proporção dos casos, evoluirão
para o carcinoma invasor da cérvice (Thomas Wight e Ralph Richart, 1992).

Atualmente, trabalhos em andamento mostram que tão importante quanto a


tipagern viral é o reconhecimento da quantidade de vírus por célula para predizer o
prognóstico da lesão, o que pode ser feito pela PCR ou pela captura híbrida.

Prognóstico

O tempo de evolução de uma displasia leve até Ca in situ é de aproximadamente 58


meses.

Não existem critérios pelos quais um patologista possa identificar quais lesões de
baixo grau evoluirão para o câncer invasor Nessas situações, somente a biologia
molecular pode predizer, com alguma segurança, quais lesões podem evoluir, ou
não, até a invasão.

A regressão à normalidade gira em torno de 53%, sendo que ± 16,6% progredirão


para displasia moderada (CIN2 ) e 1,4% até Ca in situ (CIN3).

A evolução desde uma displasia moderada (CIN2 ) até Ca in situ é de


aproximadamente 38 meses, sendo que apenas 11,3% evoluirão dessa forma.
Tratamento

O arsenal terapêutico na infecção genital pelo HPV é muito amplo. Muitos fatores,
como a localização das lesões, seu estádio de crescimento e gravidade, recidivas,
penetração no canal cervical, gravidez etc., determinarão a melhor forma
terapêutica.

Essa terapêutica inclui agentes tópicos, fitoterápicos, tratamento cirúrgico e


imunoterapia.

Agentes tópicos, como a podofilina a 25% em solução alcoólica, podem ser usados.
Os índices de cura são modestos, próximos aos 50%, índice comparado ao de cura
espontânea. Mas é com relação aos efeitos colaterais que residem os maiores
inconvenientes para seu uso. Têm sido descritos casos de neurotoxicidade,
mielotoxicidade, ulcerações vaginais com formação de fístulas e teratogenicidade
quando do uso em gestantes.

O ácido tricloroacético (ATA) a 50 até 90% pode ser usado criteriosamente para
destruição de lesões de colo, vagina e vulva, aplicado pelo médico, semanalmente,
até o desaparecimento das lesões. É especialmente indicado para uso na gravidez
e no tratamento de lesões exofíticas.

O 5-fluoracil, utilizado em forma de creme a 5%, deve ser usado com reservas,
sendo principalmente indicado para tratamento de lesões difusas de vulva e vagina.
O seu uso intravaginal favorece o aparecimento de úlceras de difícil cicatrização,
além de estenoses sérias de vagina e colo. Trabalhos mostram haver aumentado o
número de adenose de vagina após uso indiscriminado de 5-FU no tratamento de
lesões HPV

O ácido metacresolsulfônico pode ser usado como coadjuvante no tratamento


cirúrgico, pois reduz a população virótica no meio vaginal e melhora os índices de
cura.

Na atualidade, pesquisa-se a utilização do interferon como agente imunoterápico,


por suas propriedades antivirais, antiproliferativas e imunomoduladoras. As
pacientes, selecionadas para esta modalidade terapêutica, são aquelas nas quais
houve falha do tratamento com agentes tópicos ou cirurgia.

Usa-se o interferon de três formas: em gel, intralesional, intramuscular ou, ainda,


uma combinação de duas dessas formas.

Como fitoterapia, usa-se um preparado à base de Tuia ocidentalis, tópico ou em


forma de gotas via oral.

A terapêutica cirúrgica ablativa consiste em eletrocoagulação, crioterapia,


laserterapia e, atualmente, na cirurgia de alta freqüência.

Do ponto de vista prático, apesar das várias possibilidades de identificação do tipo


viral e variedades de tratamentos, devemos destruir todas as lesões compatíveis
com as CIN de alto grau, seja por coagulação química ou elétrica, ou ainda excisão
cirúrgica, pois são as lesões ativas que nos dão imagens colposcópicas e achados
cito e histológicos positivos, e é atrás delas que devemos ir. Sempre que possível,
devemos escolher os métodos excisionais que, além de retirarem as lesões, nos
provêm peças cirúrgicas para exame das margens e histologia.

As CIN de baixo grau podem ser acompanhadas, desde que classificados o tipo e a
quantidade do vírus. Só acompanhar pacientes com vírus de baixo risco (tipo 6 ou
11) ou baixa infecção viral (poucos vírus por célula).

Pacientes acima de 45 anos (maior tempo provável de exposição viral), pacientes


sabidamente de alto risco (drogas, múltiplos parceiros etc.) e pacientes que não
desejam ser portadoras de lesão serão tratadas, independentemente do tipo de
vírus.

Sempre que investigarmos um achado colposcópico anormal, estaremos fazendo a


verdadeira prevenção do carcinoma da cérvice uterina.

Considerações para o Tratamento de Lesões HPV-Induzidas

O diagnóstico baseia-se no tripé colpocitologia, histopatologia e colposcopia.

A presença de resultado citológico denotando infecção viral com presença de


coilócito indica a colposcopia e não a necessidade de tratamento (65% de cura
espontânea e 35% de aparecimento de atipias colposcópicas com o seguimento).

Condiloma plano e CIN1 correspondem clínica, molecular e biologicamente a lesões


de baixo grau.

Lesões de alto grau impõem necessidade de tratamento (60% das não tratadas
evoluirão para Ca invasor).

Lesões de baixo grau não possuem características histopatológicas que prevêem


sua evolução - quando possível, hibridizar.

Lesões intra-epiteliais de baixo grau e hibridização negativa ou HPV nãooncogênico


- seguimento trimestral.

Lesões de baixo grau corri subtipo oncogênico ou de alto grau, avalia-se a vagina:

• Vagina livre de lesões + lesão do colo com limites visíveis = excisão ampla.
• Vagina livre ou lesões localizadas e limites da lesão do colo não-visíveis =
conização do colo + exérese por alça/vaporização/cauterização/ATA das lesões
vaginais.
• Vagina difusamente comprometida + limites da lesão cervical visíveis = tratamento
com 5-fluoracil a 5%, creme, 1 vez por semana por 10 semanas ou vaporização das
lesões sob anestesia de condução + excisão ampla ou conização do colo.
• Vagina difusamente comprometida e lesão cervical de limites imprecisos =
conização e tratamento vaginal posterior com 5-fluoracil a 5% no esquema
preconizado, ou vaporização das lesões vaginais.

Câncer do Colo Uterino

Estudos mostram que uma em cada quatro mulheres terá um câncer, em algum
momento de sua vida. Uma em cada 10 mulheres terá um câncer ginecológico. De
cada 28 mulheres, uma terá um câncer de colo uterino.
No Brasil, como um todo, o câncer de colo ocupa o primeiro lugar, com 23,7% dos
tumores, seguido pelo de pele, com 23,4%, e o de mama, com 16,5%. A liderança
do câncer de colo só não acontece nas regiões Sul e Sudeste, onde o câncer de
pele ocupa o primeiro lugar e o de colo o segundo.

A Fundação Centro de Pesquisa em Oncologia mostrou em 1982 que, de cerca de


400.000 casos de câncer mostrados no Brasil, 44.020 eram de colo uterino, sendo
25,8% carcinoma in situ e 74,2% carcinoma invasor.

Ao se estabelecer a idade de aparecimento do carcinoma in situ, notamos o número


irrelevante em idade inferior aos 21 anos ( > 0,5% ), sendo o pico entre os 31 e os
45 anos, enquanto o carcinoma invasor apresenta maior incidência entre 51 e 55
anos. É extremamente raro em nuligestas, sendo que a pesquisa de carcinoma
escamosa em religiosas celibatárias esteve próximo de zero (1 adenocarcinoma de
colo e 1 adenoescamoso em 13.000 casos pesquisados).

A primiparidade precoce, a multiplicidade de parceiros e o debut sexual em tenra


idade são fatores que aumentam a incidência da lesão.

A incidência do Ca de colo em relação à escolaridade mostra que 93,7% das


pacientes eram analfabetas e 0,5% eram universitárias.

O tabagismo, parceiro cuja parceira anterior é ou foi portadora de Ca colo, DST


prévia, parceiro promíscuo ou história prévia de lesões por HPV são fatores que
aumentam o risco individual para Ca de colo.

Etiopatogenia

Cada vez fica mais estabelecida a presença anterior de uma infecção virótica (HPV
ou HSV) como precursora do câncer de colo, pois não sabemos qual a associação
capaz de produzir um câncer, mas sabemos de seu caráter evolutivo a partir de
uma displasia epitelial.

Diagnóstico

O diagnóstico e a avaliação do câncer de colo são dados pela biópsia cervical


dirigida pela colposcopia.

O estudo histológico do cone retirado cirurgicamente serviria para diferenciar o Ca


invasor da microinvasão.

A delimitação colposcópica da lesão e o exame combinado vaginoabdominal/


retoabdominal, juntamente com o tipo histológico, são a melhor forma de avaliação
clínica de um tumor.

A tomografia computadorizada e a urografia excretora são úteis para o estudo dos


linfonodos paraórticos e o comprometimento do sistema urinário.

Classificação dos Tumores de Colo

A classificação histológica dos tumores não importa ao estadiamento, mas interfere


no prognóstico. Como em todos os tumores, quanto mais bem diferenciado, melhor
o prognóstico;

Esta classificação divide os tumores de colo em:

• Carcinoma epidermóide - 85 a 90% dos tumores


• Variantes - Carcinoma verrucoso
- Carcinoma papilífero
• Adenocarcinoma mucinoso - 4 a 8% dos tumores***
• Carcinoma com componente escamoso e glandular
- Adenoescamoso
- Adenocístico
• Sarcoma
• Melanoma maligno

Estadiamento do Câncer de Colo - FIGO, 1985

Usam-se, além do exame clínico, a colposcopia e a biópsia, meios como a


curetagem endocervical, exame sob narcose, toque retal e vaginal,
retossigmoidoscopia, urografia, tomografia e ressonância magnética,
ultra-sonografia, para o estadiamento correto do tumor.

O comprometimento linfonodal não interfere no estadiamento do tumor, mas é


importante no planejamento para irradiação pélvica.

O tratamento proposto vai variar com o estadiamento, e a cirurgia tem um alcance


limitado. É esse o estadiamento, segundo a FIGO, 1985:

Estádio 0 - Carcinoma in situ, intra-epitelial.

Estádio I - Carcinoma restrito ao colo.

Ia - Carcinoma invasor identificado microscopicamente.

Ia1 - Invasão inicial do estroma, menor do que 3 mm.

Ia2 - Não podem ultrapassar 5 mm da base do epitélio e ser maiores do


que 7 mm de extensão.

Ib - Lesões maiores do que la2, carcinoma oculto designado Ib, porém


limitado ao colo.

Ib1 - Lesões clínicas não maiores do que 4 cm de tamanho.

Ib2 - Lesões clínicas maiores do que 4 cm de tamanho.

Estádio II - Carcinoma se estende além do colo, sem no entanto atingir a parede


pélvica ou o terço inferior da vagina.

IIa - Comprometimento apenas da vagina sem atingir paramétrios.


IIb - Comprometimento parametrial.

Estádio III - Carcinoma se estende à parede pélvica ou ao terço inferior da vagina.

IIIa - Comprometimento do terço inferior da vagina sem acometer


paramétrios.

IlIb - Extensão à parede pélvica, hidronefrose ou exclusão funcional do


rim.

Estádio IV - Carcinoma invade mucosa de bexiga ou reto ou se estende além da


pelve.

IVa - Invasão de órgãos adjacentes.

IVb - Invasão a distância.

Tratamento Cirúrgico do Câncer de Colo

Iniciado em 1878, o tratamento vem evoluindo desde aquela época, onde o índi

ce de mortalidade cirúrgica chegava aos 72%, para as histerectomias abdominais,


até 1946, quando Meigs descreveu a sua centésima histerectomia com índice de
óbito operatório igual a zero.

O carcinoma in situ deve ser tratado rotineiramente pela amputação do colo por
cirurgia de alta freqüência ou conização clássica, ficando a histerectomia reservada
para alguns casos em que as dificuldades técnicas a imponham, como colo séssil,
vagina estenosada, atrésica ou recidiva.

Em caso de carcinoma microinvasor, com infiltração de 1 mm ou menos, tratar por


conização e exame das margens as pacientes que desejarem procriar. Caso
contrário, a histerectomia total está indicada. A possibilidade de comprometimento
linfonodal é menor do que 1%.

Na invasão de até 3 mm com comprometimento do espaço vascular, preconizase a


histerectomia total com linfadenectomia seletiva, não sendo esta necessária se não
houver comprometimento vascular. Caso haja comprometimento da cadeia
paraórtica, avaliada por congelação peroperatória, a cirurgia está contra-indicada.

Na abordagem do carcinoma invasor, os procedimentos cirúrgicos são aplicados no


estádio Ib1, utilizando-se a histerectomia total + parametrectomia + exérese dos
dois terços superiores de vagina, + linfadenectomia pélvica e avaliação paraórtica.
Nos estádios Ib2 e Ila, a radioterapia prévia pode ser indicada para reduzir tumores
volumosos e, quando realizada, a histerectomia e programada para 3 a 4 semanas
após o tratamento radioterápico.
Alguns tumores do estágio IIb podem ser tratados cirurgicamente, com radioterapia
prévia.

Nos estádios III, o tratamento é radioterapia exclusiva.

No estádio IV, a conduta é individualizada.

A quimioterapia, como coadjuvante ou neo-adjuvante do tratamento nos estádios III


e IV, está sendo usada, principalmente em forma de poliquimioterapia, com algum
resultado.

Na gravidez, a conduta é decidida de comum acordo com a paciente. Sugere-se


que até 12 semanas a gravidez seja ignorada. Após 28 semanas, se aguarda a
viabilidade fetal; entre 13 e 27 semanas, a conduta é individualizada.

A avaliação das condições da paciente e o estadiamento clínico correto da patologia


são fundamentais para submetê-la à terapêutica cirúrgica adequada.

Terapia de reposição hormonal é oferecida a toda paciente ooforectomizada, sendo


iniciada no pós-operatório tardio.

Fatores Prognósticos do Câncer do Colo Uterino

• Idade - parece não influenciar no prognóstico final.


• Raça - pacientes de raça negra parecem tolerar menos a terapêutica.
• Tamanho do tumor - sobrevida de 84 a 90% em tumores menores do que 3 cm e
de 66% com tumores maiores.
• Profundidade da invasão - profundidade inferior a 1,5 cm, a sobrevida de cinco
anos foi de 90%; acima de 1,5 cm, sobrevida cai para 66%. O comprometimento de
um paramétrio reduz a sobrevida de 90 para 75%, e a invasão bilateral +
comprometimento linfonodal a reduz a 50%.
• Extensão ao endométrio - relacionada à carcinomatose peritoneal, a invasão
endometrial reduz a sobrevida, de 92,4 para 53,8%.
• Envolvimento linfonodal - apesar de não ser importante no estadiamento, é o fator
mais importante no prognóstico. Na casuística do Hospital A.C. Camargo, a
sobrevida foi de 92% nos linfonodos negativos e 48% quando positivos. Quando os
linfonodos ilíacos estavam comprometidos, a sobrevida foi de 23%, enquanto os
pélvicos somente correspondiam a uma sobrevida de 66%. Quando o envolvimento
era unilateral, melhorava em relação ao bilateral, assim como o menor tamanho do
linfonodo.

Se todos - pacientes, propedeutas e terapeutas - agissem de modo correto, o


câncer do colo deixaria de existir entre nós.

Notas

*Consideramos dispiasia leve quando a polaridade e a regularidade da


estratificação foram pouco alteradas, porém os núcleos são de tamanho variado e
hipercromáticos, podendo ser vistas mitoses freqüentes, algumas vezes anormais,
no terço profundo do epitélio. A coilocitose pode estar presente ou não.
Na displasia moderada, a metade ou três quartos das camadas profundas do
epitélio têm células indiferenciadas. Os núcleos são mais volumosos e
hipercromáticos, com anomalias nucleares mais marcantes e freqüentemente
alongados perpendicularmente à superfície. Número aneuplóide de cromossomos,
bi e multinucleação são comuns. Somente as camadas superficiais apresentam um
esboço de maturação e são achatadas.
Displasia acentuada é a perda da polaridade em todas as camadas, células e
núcleos de tamanhos variados, mitoses tetrapolares, aneuploidia, multimicleação e
as características citológicas de um verdadeiro carcinoma, exceto invasão do
estroma conjuntivo.

**Também chamado de epitélio atípico simples, apresenta alterações epiteliais


como paraceratose, acantose, depleção glicogênica, porém sem atipias nucleares,
o que seria característica das displasias.

***O aumento do adenocarcinoma em relação ao de carcinoma epidermóide (até


34%) se deve à redução do número do carcinoma de células escamosas como
resultado da prevenção e do tratamento nas formas pré-malignas.

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Capítulo 20 - Neoplasias Benignas e Malignas da Vulva e da Vagina

Delzio Salgado Bicalho

Câncer da Vulva

A vulva é a área anatômica delimitada pelos sulcos genitofemorais lateralmente, o


monte de vênus superiormente e o períneo posteriormente. É recoberta por epitélio
pavimentoso estratificado, subdividido por camadas denominadas granulosa,
espinhosa, parabasal e basal.

A inspeção de toda a pele e mucosa que recobrem a genitália externa é parte


importante do exame ginecológico rotineiro. A aplicação de ácido acético a 5% pode
ressaltar áreas brancas e com relevo. O uso do colposcópio para ampliar a visão
-vulvoscopia - pode revelar áreas suspeitadas como leucoplasias, áreas de relevo
irregulares, até vasos atípicos que devem ser biopsiados. O teste de Collins, que é
feito aplicando-se azul-de-toluidina a 1% e em seguida (3 min) descorando-se com
ácido acético, valorizando-se as áreas que permanecem coradas em azul, tem sido
menos usado atualmente. Tem alto índice de falso-positivo e biópsias
desnecessárias.

A biópsia vulvar deve sempre empregar material cortante e ser feita


perpendicularmente à lesão, visto que o tangenciamento do corte pode gerar falsa
interpretação do patologista, como considerar um Ca in situ como invasor.

A neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV) caracteriza-se por alterações da maturidade


celular do epitélio de revestimento da vulva, o qual apresenta hipercromasia
nuclear, pleomorfismo, hipercelularidade e mitoses anormais. Igualmente, podem
ocorrer disceratose, corpúsculos redondos, hiperceratose e paraceratose.
Subdivide-se em NIV, 1, NIV 11, NIV III e carcinoma in situ, de acordo com a
espessura do acometimento epitelial, classificação similar à da NIC do colo uterino.

As NIV podem apresentar-se em vários padrões morfológicos: basalóide,


condilomatoso ou diferenciado.

A denominação papulose bowenóide aplica-se ao quadro clinicopatológico


caracterizado por múltiplas lesões papilares, pigmentadas ou eriternatosas, com
histologia de NIV, em geral de alto grau. Entretanto, esta designação não é aceita
histopatologicamente.

A etiopatogenia da NIV é desconhecida. Tem-se imputado ao HPV (papilomavírus


humano) importante papel como indutor ou promotor dessas lesões. São citados os
tipos 16 e 18 como principais responsáveis.

O tratamento da NIV pode ser medicamentoso ou cirúrgico. São usados o 5fluoracil


e o interferon, principalmente em mulheres jovens. Estima-se que 50% dos casos
regridam espontaneamente em 3-6 anos.

O tratamento cirúrgico pode ser realizado em nível ambulatorial, com excisão das
áreas acometidas com margem de segurança, com cirurgia convencional, cirurgia
de alta freqüência ou a laser. Em raros casos, recorre-se à vulvectomia superficial
ou subcutânea.
As neoplasias malignas da vulva podem ser divididas de acordo com a origem em:
epitelial, conjuntiva ou secundária. As de origem epitelial - carcinomas - são as mais
freqüentes, predominando o tipo epidermóide, que tende a reproduzir o tecido de
origem (espinocelular). As epiteliais de origem glandular - adenocarcinomas - são
raras e originam-se das glândulas da região, como as de Bartholin.

O câncer da vulva representa 1% de todas as neoplasias malignas da mulher e


constitui o quarto tumor da genitália feminina. A incidência global é de 1,5 para
100.000 mulheres. A maior incidência em nível mundial ocorre em Recife -, Brasil,
com 6,9 casos por 100.000 mulheres. É doença da mulher idosa, de baixa condição
socioeconômica e de higiene precária. Os fatores de risco encontrados são:
distrofia vulvar crônica, doenças sexualmente transmíssiveis, como condilomatose
(HPV), linfogranulomatose inguinal, donovanose, herpes e sífilis, passado de Ca de
colo ou vagina, história de irradiação inguinal, vulvar ou pélvica.

O diagnóstico pode ser feito sem dificuldade mas, apesar disso, os casos nos
chegam, na grande maioria, em estádios avançados. Podemos enumerar vários
fatores que contribuem para esta nefasta estatística, entre eles: os preconceitos da
mulher idosa e o despreparo do médico em examinar corretamente a região vulvar.

Classificamos o câncer vulvar quanto à apresentação em: superficial, exofítico e


endofítico. Quanto à localização, em: labial, clitoridiana, vestibular e bartholiniano.
Importante determinar se há comprometimento uretral. Quanto ao tipo histológico,
em: epitelial pavimentoso estratificado ou epidermóide ou, ainda, escamoso (CCE),
que são 95% dos casos, o tipo epitelial glandular ou adenocarcinoma - 2% dos
casos; os de origem conjuntiva e mista, como os sarcomas, melanomas e
carcinossarcomas -também 2%; e os metastáticos ou secundários juntamente com
o carcinoma indiferenciado, que correspondem a apenas 1% dos casos.

O câncer vulvar tem propagação geralmente locorregional. Podemos encontrar os


tipos: contínuo (infiltração difusa no interstício), descontínuo (embolizacão linfática)
ou contato direto (em simetria, por contato). A invasão linfática se faz por cadeias
na seguinte ordem: linfonodos inguinofemorais superficiais, linfonodos
inguinofemorais profundos, na goteira ileopectínea, e através do anel femoral, local
onde se encontra o linfonodo de Rosemuller Clocquet, atinge os linfonodos ilíacos
e, a partir daí, invasão a distância. Mas se a região do clitóris é acometida, pode
haver comprometimento direto da cadeia ilíaca.

O conceito de que os tumores das porções laterais da vulva originam metástases


apenas para os linfonodos homolaterais e os da região média aos dois lados é
controverso. Na prática, raramente se observa acometimento linfonodal
contralateral sem acometimento ipsilateral ao tumor.

Estadiamento Clínico

Seguindo o que o Comitê de Câncer da FIGO aprovou em 1988 (RJ):

A1. Neoplasia Intra-Epitelial Vulvar NIV I - Displasia leve


NIV II - Displasia moderada
NIV III - Displasia acentuada ou carcinoma in situ

Salienta-se a classificação em dois tipos histológicos:


Tipo escamoso
Tipo não-escamoso: Doença de Paget
Melanoma in situ

A2. Neoplasia Invasiva da Vulva

Adotam-se como estadiamento o tamanho do tumor, o comprometimento linfonodal.


e a metastatização a distância (TNM):

T - Tumor primário

Tis - Carcinoma pré-invasivo (carcinoma in situ)


T1 - Tumor restrito à vulva com 2 cm ou menos na sua maior dimensão
T2 - Tumor restrito à vulva com mais de 2 cm na sua maior dimensão
T3 - Tumor de qualquer tamanho, com extensão à uretra e/ou vagina
e/ou ânus
T4 - Tumor de qualquer tamanho infiltrando a mucosa da bexiga e/ou
reto, incluindo a parte da mucosa uretral. Pode estar ou não fixo ao osso

N - Linfonodos regionais

N0 - Linfonodos não-palpáveis
N1 - Linfonodos palpáveis em ambas as regiões inguimais, não
aumentados, móveis ( não suspeitos clinicamente de tumor )
N2 - Linfonodos Palpáveis em uma ou em ambas as regiões inguinais,
aumentados, firmes e móveis (clinicamente suspeitos de tumor)
N3 - Linfonodos fixos ou ulcerados

M - Metástases a distância

M0 - Nenhuma metástase clínica


M1a - Linfonodos pélvicos profundos palpáveis
M1b - Outras metástases a distância

Grupos de Estadiamento Clínico

Estádio I T1N0M0 Tumor confinado à vulva, 2 cm ou menos no seu maior


diâmetro.Linfonodos não-palpáveis ou não-aumentados dos e
móveis em qualquer das pregas inguinais (clinícamente não
suspeitos de malignidade)

Estádio II T2N0M0 Tumor confinado à vulva, maior do que 2 cm no seu


T2N1M0 maior diâmetro. Linfonodos não-palpáveis ou não-aumentados
e móveis em qualquer das pregas inguinais (clinicamente não
suspeitos de malignidade)
Estádio III T3N0M0 Tumor de qualquer tamanho com: (1) extensão para a porção
T3N1M0 inferior da uretra e/ou vagina, períneo/ânus; e/ou
T3N2M0 (2) linfonodos em uma ou em ambas as pregas inguinais,
T1N2M0 aumentadas, firmes e fixas (clinicamente suspeitos
T2N2M0 de metástases)

Estádio IV T1N3M0 Tumor de qualquer tamanho com: (1) extensão para a mu


T3N2M0 cosa da bexiga e/ou porção superior da mucosa da uretra
T3N3M0 e/ou mucosa retal e/ou (2) fixação ao plano ósseo ou me
T4N3M0 tástases a distância
T4N0M0
T4N1M0
T4N2M

Todas as outras condições contendo M1

Obs.: Se a citologia ou histologia dos linfonodos revelar células malignas, o símbolo


+ (mais) é adicionado ao M; se tais exames não revelarem malignidade, o símbolo -
(menos) é adicionado ao M.

O carcinoma epidermóide da vulva pode ser dividido em dois grandes grupos, de


acordo com a profundidade de invasão. Quando esta é igual ou menor do que 1
mm, é chamado de microinvasor, que tem baixo índice de metástase linfonodal,
permitindo tratamento cirúrgico mais conservador. O outro grande grupo é dos
carcinomas francamente invasores, infelizmente mais freqüentes.

Doença de Paget da Vulva

É a doença extramamária de Paget, rara, correspondendo a 1,9 a 5% das


neoplasias vulvares.

É uma extensa lesão hipercrômica com prurido, que afeta principalmente mulheres
da raça branca, na pós-menopausa.

O tratamento é cirúrgico, e o prognóstico geralmente é bom.

Melanoma da Vulva

É raro - 2 a 10% dos tumores vulvares. Podem apresentar-se pigmentados ou não


(amelanótico), nodular, verrucoso ou ulcerado. Podem ser de quatro tipos:
disseminação pagetóide ou superficial, nodular, lentiginoso acral e lentigo maligno.

O nível de penetração é o fator prognóstico mais importante. Existem três sistemas


de classificação: Clark, Breslow e Chung.

O prognóstico global é ruim.

Carcinoma Basocelular

São tumores pequenos, geralmente multicêntricos, raros (2% das neoplasias


malignas da vulva), que acometem mulheres na pós-menopausa.

Apresentam-se como úlceras de bordos elevados ou nódulos.


Carcinoma da Glândula de Bartholin

Corresponde a 2 a 7% dos cânceres vulvares e 0,001% dos tumores malignos do


aparelho genital feminino.

É do tipo adenocarcinoma e apresenta-se como uma massa na região da glândula.

O adenocarcinoma da região vulvar pode originar-se também das glândulas de


Skeene e das glândulas sudoríparas da região.

Outras Neoplasias Malignas da Vulva

Leiomiossarcoma
Histiocistoma fibroso maligno
Sarcoma epitelióide
Tumor rabdóide maligno
Sarcoma de Kaposi
Neoplasia trofoblástica gestacional
Adenocarcinoma originário de tecido mamário ectópico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma adenocístico
Tumores metastáticos de endométrio, colo, ovário.

Tratamento

O tratamento do câncer da vulva é cirúrgico. A radioterapia e a quimioterapia têm


importante papel como terapia adjuvante.

A cirurgia preconizada é a vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal


bilateral.

Quanto à técnica, podemos usar a incisão em borboleta, que retira toda a pele das
regiões púbica, inguinal e vulvar, ou a incisão tríplice, com duas incisões inguinais e
outra vulvar, que apresenta menor incidência de complicações.

Entre as dificuldades do tratamento cirúrgico estão os problemas clínicos inerentes


à senectude, visto que a grande maioria das pacientes é formada por idosas.

Entre as complicações, não raras, estão a deiscência de sutura, a infecção e a


linfocele, que levam a um período de internação prolongado (em torno de 40 dias,
em média, em nosso meio).

Alguns avanços estão proporcionando uma melhora no tratamento, como a


hemivulvectomia para lesões unifocais, abandono da linfadenectomia pélvica,
vulvectomia simples para lesões com até 1 mm de invasão e linfadenectomia
homolateral.

Nos casos avançados, podemos usar a quimioterapia pré-operatória. A radioterapia


pélvica adjuvante tem sido utilizada com sucesso no que se refere à prevenção de
recidiva, quando existe acometimento linfonodal inguinal.

A sobrevida em cinco anos depende do estadiamento, principalmente do


acometimento linfonodal. Quando presente, a sobrevida não chega a 22%. Quando
não há linfonodos acometidos, nos casos de bom prognóstico, a sobrevida pode
atingir 89%.

Neoplasias Benignas da Vulva

Apesar de as neoplasias benignas com sede na vulva serem mais freqüentes do


que as malignas, elas têm pequena incidência.

A maioria tem dimensões pequenas - menores do que 1 cm de diâmetro.

As neoplasias; mais freqüentes são os cistos epidérmicos e ontogenéticos.


Seguem-se em freqüência os cistos da glândula de Bartholin e os cistos serosos
dos lábios menores.

Os cistos sebáceos e epidérmicos, que correspondem a 90% dos casos de tumor


benigno, são causados por oclusão dos ductos pilossebáceos e sudoríparos
apócrinos.

Os cistos de Nuck aparecem no trajeto do canal inguinal e lábios maiores e podem


ser confundidos com hérnia inguinal.

Os cistos da glândula de Bartholin localizam-se nas porções caudal e dorsal dos


lábios maiores. Podem ser uni ou bilaterais. Freqüentemente são seqüelas de
episódio infeccioso, principalmente por gonococo. A causa principal é a obstrução
do ducto excretor. O tratamento é cirúrgico por marsupialização ou
bartholinectomia.

O hidroadenoma da vulva é um tumor benigno das glândulas sudoríparas apócrinas


e localiza-se mais freqüentemente nos lábios maiores. São tumores de 1 a 2 cm de
diâmetro, bem delimitados, firmes ou císticos. Podem ulcerar e causar dor,
sangramento, prurido e infecção secundária. O tratamento é cirúrgico.

O pólipo fibroepitelial ou molusco pêndulo é um tumor de consistência mole e pode


apresentar-se séssil ou pediculado. É constituído de epitélio malpighiano
hiperceratótico e hiperacantótico.

O granuloma piogênico é uma forma rara de hemarigioma vulvar. Apresenta-se


como nódulo único, carnoso, séssil ou pediculado com 0,5 a 2 cm de diâmetro.

Os linfangiomas são tumores originados de vasos linfáticos malformados.

Os lipomas são proliferações de tecido gorduroso envolto por tecido fibroso.

Como mencionado anteriormente, o tratamento das neoplasias benignas da vulva é


essencialmente cirúrgico.

Vagina

Neoplasias Benignas da Vagina

Os tumores benignos da vagina podem ser:


• Derivados de restos paramesonéfricos e mesonéfricos.
• Cistos de inclusão.
Os tumores derivados de restos paramesonéfricos são císticos, solitários ou
múltiplos, geralmente assintomáticos, e localizam-se nas paredes ântero-laterais da
vagina.

Histologicamente, têm correspondência com o tecido do ducto de Müller do qual se


originaram: cervical, tubário, endometrial ou combinado. O mais freqüente é o do
tipo cervical. O tipo endometrial é descrito como endometriose primária da vagina.
São de localização profunda e não estão associados a endometriose em outros
locais.

A adenose vaginal ou aderiomatose é a presença de inúmeras glândulas no tecido


conjuntivo subepitelial da vagina. Pode causar um fluxo vaginal persistente. Ao
toque, percebem-se diversos nódulos nas paredes vaginais.

Os cistos derivados de restos mesonéfricos ou cistos de Gartner são geralmente


assintomáticos, diagnosticados durante exame rotineiro como achado casual,
podendo ser encontrados desde o fundo de saco vaginal até o intróito, na área
correspondente ao ducto de Gartner São claros e aquosos, podendo ser únicos ou
múltiplos. O epitélio de revestimento é cúbico, envolto por membrana basal e
músculo liso. Podem apresentar metaplasia escamosa.

Os cistos de inclusão ocorrem na porção inferior da vagina, freqüentemente na área


de cicatrizes como a de episiotomia ou de cirurgias vaginais prévias. Têm tamanho
pequeno (1 a 3 cm). São formados por inclusões de epitélio escamoso estratificado
que descama para o interior do cisto, o que leva a degeneração e formação de
conteúdo amarelo e caseoso.

Os tumores benignos da vagina devem ser tratados cirurgicamente se


apresentarem sintomatologia, do contrário podemos adotar conduta expectante.

Neoplasias Malignas da Vagina

A incidência do câncer da vagina na forma primária é rara, variando de um serviço


para outro, correspondendo a aproximadamente 2% das neoplasias malignas do
aparelho genital feminino. A maioria dos tumores é de origem metastática originária
do endométrio, colo do útero, vulva, ovário, bexiga, reto ou coriocarcinoma.

Quanto à localização, 54% estão no terço superior, 32% no terço inferior e 14% no
terço médio.

São considerados de alto risco: a presença de adenose vaginal (no passado,


aquelas pacientes expostas ao dietilestilbestrol na vida intra-uterina), alguns
tumores benignos, melanose, NIC cervical e lesões viróticas, principalmente por
HPV.

As pacientes na quinta década de vida são as mais atingidas pelos carcinomas,


enquanto o sarcoma botrióide é encontrado apenas na infância. As mulheres da
raça branca são as mais atingidas.

A propagação pode ser por contingüidade ou por vias linfática e hematogênica.


As neoplasias do terço superior comportam-se como neoplasias do colo uterino e
as do terço inferior como da vulva. As do terço médio podem seguir qualquer uma
dessas direções.

O tipo histológico mais freqüente é o carcinoma epidermóide (90%), que pode ser
intra-epitelial ou invasivo. De maneira análoga ao colo e à Vulva, a classificação da
neoplasia intra-epitelial subdivide-se em três grupos: NIVA I, NIVA II e NIVA III
(neoplasia intra-epitelial vaginal).

Outros tipos histológicos encontrados na vagina são: adenocarcinoma papilar,


adenocarcinoma de células claras, adenocarcinoma primitivo ou tumor do seio
endodérmico, fibrossarcomas, leiomiossarcoma, rabdomiossarcoma embrionário
(sarcoma botrióides), tumores mesodérmicos mistos malignos e o melanoma.

A etiopatogenia do carcinoma de células escamosas é desconhecida e controversa.


O HPV pode ter alguma influência na origem desta doença, mas o comportamento
da vagina na presença deste vírus é totalmente diferente do do colo, apesar de
serem estruturas contíguas e com epitélio similar.

O diagnóstico é baseado na investigação clínica, na colposcopia, na citopatologia e


na histopatologia.

Estadiamento Clínico - FIGO 88

EC 0 - Carcinoma in situ
Carcinoma intra-epitelial

EC I - Carcinoma limitado à parede vaginal

EC II - Carcinoma envolvendo o tecido subvaginal sem apresentar extensão à


parede pélvica

EC III - Carcinoma estendendo-se até a parede pélvica

EC IV - Carcinoma estende-se ao redor da pelve verdadeira ou envolve a mucosa


da bexiga ou do reto. O edema bolhoso não permite catalogar o tumor como EC IV

EC IVa - Extensão para órgãos pélvicos adjacentes ou extensão direita ao redor da


pelve verdadeira

EC IVb - Disseminação para órgãos à distância.

O tratamento pode ser cirúrgico ou radioterápico. Deve ser sempre individualizado.


A determinação da profundidade da invasão é fator decisivo para a terapêutica
correta. A microinvasão é definida como penetração até 2,5 mm. A radioterapia
deve ser sempre considerada, principalmente em pacientes jovens, tendo em vista
a preservação da função sexual. Os do terço superior são tratados da mesma forma
que os do colo, e os do terço inferior recebem tratamento igual aos da vulva, com
irradiação inguinal. O tratamento cirúrgico deve ser utilizado para os tumores
pequenos e do terço superior, com histerectomia radical e colpectomia parcial,
linfadenectomia pélvica. A exenteração pode ser realizada se a localização assim o
indicar (reto/bexiga - anterior/posterior).
Alguns autores relatam o uso de quimioterapia, mas os resultados não são
animadores.

Para os casos iniciais, há relato de eletrocoagulação, laserterapia, 5-FU e


imunoterapia.

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Capítulo 21 - Neoplasias Benignas e Malignas do Corpo Uterino

Telma Maria Rossi de Figueredo Franco

Tumores Benignos do Corpo Uterino

Leiomioma

O leiomioma é o tumor benigno mais comum do corpo uterino.

Sua incidência é de difícil precisão: 20 a 50% das mulheres terão leiomioma em


alguma fase de sua vida. Parece ser mais comum na raça negra, em nulíparas e
em pacientes portadoras de síndromes hiperestrogênicas. Atinge seu pico de
incidência na quarta década de vida da mulher.

Etiopatogenia

A etiopatogenia não está devidamente esclarecida, mas pode estar relacionada


com os estrogênios. Eles podem explicar o aparecimento desse tumor no
menacme, o aumento do seu volume com a terapia estrogênica ou durante a
gestação e regredir com o advento da menopausa.

O crescimento dos miomas durante a gravidez pode ser decorrente da ação


sinérgica entre o HPL e o estrogênio e não do estrogênio isoladamente.

Sabe-se sobre o efeito inibidor da progesterona sobre os miomas.

Classificação

1. Quanto ao volume:
a. Pequenos - não ultrapassam o púbis.
b. Médios - estão entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
c. Grandes - ultrapassam a cicatriz umbilical.

2. Quanto à parte do útero em que estão localizados:


a. Cervicais - incidência de 3%, são responsáveis por infecções e/ou sinusiorragias.
b. ístmicos - responsáveis por dor ou sintomas urinários.
c. Corpóreos - são os mais freqüentes e geralmente são assintomáticos.

3. Quanto à camada em que se desenvolvem:


a. Subserosos - se desenvolvem na superfície uterina. Podem ser sésseis ou
pediculados.
b. Intramurais - são os mais freqüentes.
c. Submucosos - também podem ser sésseis ou pediculados, podendo os últimos
exteriorizar-se pelo OE do colo (leiomioma parido). Podem levar, ainda, a
sangramento aumentado com quadros de anemia.

Os leiomiomas podem ser únicos, mas geralmente são múltiplos e se apresentam


como nódulos bem delimitados, de coloração esbranquiçada. Não são capsulados.

Alterações Secundárias

1. Degeneração hialina: o tumor torna-se amolecido, eosinofílico.


2. Degeneração cística: ocorre liquefação de áreas do tumor.
3. Degeneração mucóide: o tumor sofre transformação em material gelatinoso,
podendo ser confundido com cisto ovariano.
4. Degeneração vermelha (carnosa): ocorre principalmente nos miomas intramurais
devido a hemólise ou congestão.
5. Degeneração gordurosa.
6. Calcificação.
7. Degeneração sarcomatosa: apresenta incidência variável (em torno de 0,5%). Os
tumores da musculatura lisa do útero são considerados leiomiossarcomas quando
apresentam mais de 10 mitoses/campo de grande aumento.

Sintomas e Sinais

São assintomáticos em 16% dos casos. As alterações menstruais podem ocorrer


em 30% dos casos. Dor e dismenorréia também podem estar presentes. Os
distúrbios urinários, intestinais ou venosos podem ser diagnosticados devido à
compressão pelos miomas. O aumento do volume abdominal pode ser decorrente
do crescimento do mioma ou do aparecimento de ascite. As alterações na forma ou
na consistência do tumor aparecem nas alterações secundárias dos mesmos.
Anemia, febre, náuseas e vômitos também podem estar presentes.

Diagnóstico

Os miomas, quando pequenos, só são diagnosticados no exame clínico ou durante


ecografia. Os raios X simples podem nos orientar sobre a calcificação dos mesmos.
A histerossalpingografia e a histeroscopia podem demonstrar miomas submucosos
ou parietais causadores de protrusão na cavidade uterina.

Leiomiomas e Gravidez

A associação entre miomas e gravidez varia de 0,13 a 7%, segundo dados da


literatura.

Devido a esta associação, podem ocorrer: gravidez ectópica, gravidez heterotópica,


implantação baixa da placenta, abortamento, trabalho de parto prematuro,
amniorrexe prematura, apresentação fetal anômala, sangramentos, degeneração
vermelha, além do crescimento dos mesmos, principalmente na primeira metade da
gestação.

Geralmente regridem após o parto.

Tratamento

A conduta pode ser expectante nos casos de miomas pequenos, com controle
trimestral. Pode-se usar progesterona, danazol, gestrinoma e agonistas do GnRH
como tratamento medicamentoso. Os inibidores da síntese de prostaglandinas
diminuem o fluxo menstrual.

O tratamento cirúrgico deve ser realizado, após citologia cervical e curetagem


uterina, nos casos de tumores volumosos, de sangramento aumentado que não
respondem a tratamento clínico ou diante de manifestações álgicas. Deve ser
individualizado.

A terapêutica cirúrgica pode ser: miometomia, miometrectomia, histerectomia total


ou histerectomia subtotal. A miomectomia deve ser a opção para as pacientes que
desejam manter atividade reprodutiva ou menstrual. Não existem indicações
absolutas para a conservação do colo nas histerectomias por leiomiomatose. As
dificuldades técnicas para a exérese do mesmo podem ser sanadas com a
histerectomia subtotal ou miomectomia prévia e exérese do colo restante a seguir.
As estatísticas demonstram que a exérese do colo não altera a função sexual das
pacientes.

Os tumores de médio e grande porte e os sintomáticos na pós-menopausa também


merecem tratamento cirúrgico. O mesmo acontece quando não se pode fazer
distinção entre mioma e tumor anexial.

Na gravidez, o tratamento cirúrgico deve ser realizado quando há degeneração


vermelha ou torção de pedículo.

Pólipos

É toda formação séssil ou pediculada que faz relevo na área de seu implante. Em
relação aos pólipos endometriais, sua malignização é rara. Podem sangrar,
apresentar edema, trombose, necrose, infecção ou dor.

Podem ser excisados por torção do seu pedículo, curetagem, histeroscopia ou


histerectomia.

Lipomas

São raros, geralmente assintomáticos, e o diagnóstico só é feito apos a exérese dos


mesmos.

Adenomiose

Adenomiose é a presença de tecido endometrial na espessura do miométrio. Sua


incidência varia de 10 a 20%. A hemorragia e a dismenorréia são as principais
manifestações clínicas. O tratamento pode ser clínico e, havendo falha deste,
cirúrgico.

Tumores Malignos do Corpo Uterino

Câncer de Endométrio

O câncer de endométrio ocupa o quinto lugar entre os tumores primários da mulher.


Sua incidência ocorre após a do câncer de pele, do colo do útero, da mama e do
estômago. É mais comum na raça branca do que na negra ou amarela. Sua
incidência tem-se elevado nos últimos anos, provavelmente devido ao aumento da
vida média da mulher, ao maior acesso aos serviços médicos, à melhoria dos meios
de diagnóstico e, eventualmente, ao uso da estrogenioterapia de reposição em
mulheres climatéricas.

O câncer de endométrio ocorre desde o menacme até a menopausa, com um pico


de incidência entre a sexta e a sétima década da vida, sendo resultante, na maioria
de casos, de um estímulo prolongado do estrogênio endógeno ou exógeno, sem a
altemância com o progestogênio.

Desde os primeiros trabalhos publicados por Ziel & Finkle e Smith e cols., em 1975,
vários estudos epidemiológicos têm apontado na direção da relação do uso da
estrogenioterapia com a ocorrência do câncer de endométrio. Apesar de inúmeras
críticas referentes ao método estatístico usado, à seleção do grupo-controle, à
pesquisa prévia de carcinoma oculto, ao tipo de estrogênio, ao período e à
dosagem usados, é clara, no entanto, a mensagem de que a estrogenioterapia
isolada em pacientes com útero definitivamente não é a forma aconselhável de
tratamento para os sintomas do climatério.

Fatores de Risco

a. Uso de estrogenioterapia isolada. Em 1979 Whitehead e cols. publicaram um


estudo comparativo entre o uso da estrogenioterapia isolada e o uso de estrogênio
combinado com progesterona. A incidência de hiperplasia caiu significativamente de
18 a 32% para 3 a 4% quando a progesterona é usada por sete dias e,
virtualmente, para 0% quando usada por 12 a 13 dias.

Gambrell, em 1986, publicou a experiência do Wilford Hall USAF Medical Center,


mostrando uma redução na incidência do câncer de endométrio de 390/100.000 nas
usuárias de estrogênio isolado para 49/100.000 nas usuárias de estrogênio e
progesterona, menor do que a incidência no grupo-controle, que foi de 245/100.000.

b. Infertilidade de causa anovulatória: permite um estímulo estrogênico prolongado


e uma fase lútea curta, com conseqüente deficiência de progesterona.

c. Insuficiência hepática: pela deficiência na degradação estrogênica, levando a um


hiperestrogenismo relativo com suas conseqüências sob o endométrio.

d. Alteração menstrual: as irregularidades menstruais, principalmente aquelas


associadas a ciclos anovulatórios, foram encontradas em pacientes que vieram a
apresentar câncer de endométrio.

e. Menarca precoce e menopausa tardia: também podem estar relacionadas com


carcinoma de endométrio pelo aumento do tempo de exposição ao estrogênio.

f. Tumores funcionantes do ovário: aqueles produtores de estrogênio, como os da


teca, da granulosa e dos cordões sexuais, estão associados com o câncer do
endométrio.

g. Alterações tireoidianas: o hipotireoidismo pode associar-se a níveis estrogênicos


elevados.

h. Obesidade: há maior produção de estrona no tecido adiposo e diminuição dos


níveis de globulina transportadora de hormônios esteróides, com conseqüente
elevação dos níveis de esteróide livre no plasma. Quando o peso corpóreo é maior
do que 86 kg, o risco sobe para 17,7.

i. Hipertensão: a associação não é importante.


j. Diabetes: a associação é polêmica, mas Elmood e cols. atribuíram um risco de
2,8.

k. Irradiação prévia: o câncer de endométrio é três vezes mais freqüente em


pacientes que foram irradiadas.

l. Pólipos endometriais: o risco de câncer de endométrio é nove vezes maior em


pacientes com pólipos endometriais.

m. Fatores genéticos: parece ser alta a incidência de câncer endometrial entre


irmãs, mães e tias. Portanto, as mesmas devem ser controladas, principalmente se
forem obesas e nulíparas.

n. Associação a outros cânceres: há associação entre o câncer endometrial e o


câncer de mama, de colo, de ovário e broncogênico.

Fatores que Podem Diminuir o Risco de Câncer de Endométrio

1. Uso de progesterona associada ao estrogênio.


2. Tabagismo - pela relação com o peso da paciente que poderia estar diminuído
nas fumantes.
3. Uso de anovulatório - O centro norte-americano de controle de doenças publicou,
em 1983, estudo mostrando uma diminuição do risco relativo do câncer de
endométrio pelo uso de anticoncepcional oral, estando este relacionado com o tipo
de anticoncepcional (bifásico) e a duração de seu uso.

Diagnóstico

O diagnóstico do câncer do endométrio, devido à sintomatologia evidente


-sangramento irregular ou abundante -, é feito na maioria dos casos
(aproximadamente 80%) nos estádios iniciais I e II.

Toda mulher na menopausa com sangramento genital deve ser submetida a uma
curetagem uterina para afastar o câncer endometrial. Pacientes mais jovens com
sangramento abundante, irregular ou acíclico também devem ser investigadas.

A Sociedade Americana do Câncer recomenda a realização de biópsia endometrial


em pacientes de risco, ou seja, aquelas com história de infertilidade, de obesidade,
de anovulação, usuárias de estrogenioterapia isolada, usuárias de tamoxifen ou
com sangramento uterino anormal.

A ultra-sonografia é um método de avaliação endometrial eficaz, indolor e de fácil


realização. Pacientes de risco devem ser avaliadas primeiramente com ultra-som
transvaginal, antes de serem submetidas à investigação da cavidade endometrial.
Wikland, usando ultra-sonografia transvaginal, relata um valor preditivo negativo de
100% para anormalidade endometrial quando a espessura máxima das duas
camadas é de 4 mm ou menos. A espessura do endométrio, segundo Malpan e
cols., nos casos de câncer endometrial, variou de 12 a 60 mm. Sugere-se
curetagem uterina em toda paciente com sangramento vaginal pós-menopausa e
endométrio com espessura de mais de 8 mm. A histeroscopia é outro método usado
para avaliação e estudo endometrial que, com biópsia dirigida, pode ser superior à
curetagem na detecção de doenças focais.
Os lavados endometriais, a coleta de material endometrial por escova ou outros
métodos não são de escolha na avaliação das alterações do endométrio. O teste da
progesterona positivo nas pacientes menopausadas tem o mesmo significado que o
sangramento pós-menopausa. A administração de 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona por cinco dias e com sangramento até 21 dias apos o mesmo
confirma o teste como positivo. Essas pacientes também merecem ser submetidas
à curetagem uterina. A presença de células endometriais na citologia cervical de
mulheres menopausadas tem o mesmo significado.

O câncer de endométrio é precedido por alterações hiperplásicas possivelmente


decorrentes de transtornos do metabolismo dos estrogênios, ou do aumento da
sensibilidade do endométrio ao seu estímulo, ou da diminuição da globulina
carreadora de hormônio sexual, que deixaria maior quantidade de estrogênio ativo
circulante. No entanto, todas essas alterações, por razões ainda desconhecidas,
ocorrem em algumas mulheres, mas não em todas.

As hiperplasias são alterações estruturais e citológicas classificadas como


hiperplasia simples, glandular e adenomatosa com ou sem atipias, podendo ser
focais ou difusas. Segundo Gusberg, a hiperplasia aderiomatosa do endométrio tem
um potencial de malignização de até 30% em 10 anos. Em outro estudo, todas as
pacientes com adenocarcinoma in situ, sem tratamento, desenvolveram carcinoma
invasor num período de 2 a 8 anos.

Classificação Histológica
Adenocarcinoma endometrióide: 60 a 70%
Adenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma de células claras
Adenocarcinoma seroso papilífero
Adenoacantoma Carcinoma epidermóide
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma misto
Carcinoma indiferenciado
Carcinossarcoma

Mais de 90% dos tumores endometriais são adenocarcinomas. São classificados


como de graus I, II e III, dependendo da diferenciação tumoral. Aproximadamente
20% dos tumores são bem diferenciados, 60% moderadamente diferenciados e
20% pouco diferenciados. A invasão do miométrio guarda relação direta com o grau
de diferenciação, e a metástase linfonodal tem relação com ambas.

Estadiamento

O estadiamento, após a classificação aprovada pela FIGO em 1988, é


patológico-cirúrgico. A avaliação pré-operatória da paciente deve incluir, além do
exame ginecológico, a colposcopia e/ou citologia, a curetagem fracionada do corpo
e do colo, exames laboratoriais, ultra-som abdominal e pélvico, raios X de tórax e,
quando indicado, cistoscopia e/ou retossiginoidoscopia.

Estádio I:

IaG1.2.3: Tumor limitado ao endométrio.


IbG1.2.3: Invasão menor que metade do miométrio.
IcG1.2.3: Invasão maior que metade do miométrio.

Estádio II:

IIaG1.2.3: Invasão glandular endocervical.


IIbG1.2.3: Invasão do estroma cervical.

Estádio III:

IIIaG1.2.3: Invasão de serosa e/ou anexos e/ou citologia peri toneal


positiva.
IIIbG1.2.3: Metástase vaginal
IIIcG1.2.3: Metástase em linfonodos pélvicos e/ou paraórticos.

Estádio IV:

IVaG1.2.3: Invasão da bexiga ou do reto.

IVbG1.2.2: Metástases a distância, incluindo linfonodos intraabdominais


e/ou linfonodos inguinais.

G1.2.3 representam os graus de diferenciação: leve, moderada ou pouco


diferenciada.

Fatores Prognósticos

Tipo histológico
Diferenciação celular
Invasão miometrial
Invasão de serosa
Extensão extra-uterina
Invasão cervical
Invasão vascular
Associação com hiperplasia endometrial
Receptores hormonais
Citologia peritoneal positiva

Os fatores prognósticos mencionados acima estão todos interligados. Quanto mais


indiferenciado é o tumor, mais freqüente é a invasão do miométrio e, por
conseguinte, maiores são as chances de ocorrência metástases para linfonodos.

Tratamento

O tratamento do câncer endometrial, como de todos os outros, depende do


estadiamento do tumor, do seu grau de diferenciação, das condições gerais da
paciente e da ressecabilidade do tumor. A integração da equipe envolvida no
tratamento, como clínicos, cirurgiões, radioterapeutas e oncologistas, é fundamental
no sucesso do tratamento.

Tratamento Cirúrgico

Na atualidade, o estadiamento do câncer de endométrio é cirúrgico, e para isso


necessita-se de uma incisão ampla.

A coleta de líquido ascítico ou lavagem peritoneal deve ser realizada logo após a
laparotomia. A avaliação da cavidade peritoneal deve ser realizada através da
exploração adequada da mesma (palpação das cadeias ilíacas e paraórticas com
ressecção dos linfonodos maiores do que 2 cm, exame das regiões
subdiafragmáticas e hepática, goteiras parietocólicas, mesentério e intestinos).
Esses procedimentos devem ser realizados principalmente quando houver
comprometimento extra-uterino.

As trompas devem ser ocluídas, e só então inicia-se a histerectomia total com


salpingo-ooforectomia bilateral.

O uso da radioterapia pré- ou pós-cirúrgica deve ser individualizado para a


otimização da resposta ao tratamento. A omentectomia é realizada quando houver
acometimento dos anexos (IIIa).

A associação de hormônio e quimioterapia parece não aumentar as respostas


objetivas nem a sobrevida média das doentes.

O tratamento do câncer endometrial, principalmente para o estádio I, é controverso,


não existindo uma conduta unanimemente aceita e adotada pela maioria dos
serviços de oncologia.

Hormonioterapia

A hormonioterapia tem-se mostrado eficaz no controle da doença avançada ou


metastática, com respostas variando de 32 a 49%.

Progesterona:
Acetato de medroxiprogesterona: (Farlutal AD-500 mg) IM, 2 vezes/semana.
Acetato de megestrol (Megestat) - 160 mg VO/dia.
Antiestrogênios: se houver contra-indicação para progesterona.
Tamoxifeno: 20 a 40 mg/dia.
Aminoglutetimida.
Agonistas LH-RH.

Quimioterapia

Pode ser usada nas recidivas ou doenças avançadas, quando houver


contra-indicação ou ausência de resposta à hormonioterapia.

As drogas usadas são: doxirrubicina, ciclofosfamida e 5-FU. O taxol tem sido usado
atualmente com bons resultados.
A quimioterapia pode ser associada à hormonioterapia.

Sobrevida

A sobrevida depende principalmente do estadiamento e do grau de diferenciação do


tumor. No estádio I, a sobrevida com cirurgia exclusiva é em torno de 75%; com
radioterapia exclusiva, 78%. Alguns estudos têm mostrado que a associação de
radioterapia e cirurgia é vantajosa, com uma sobrevida de aproximadamente 90%
no estádio I. A sobrevida em estádios avançados de doença é precária, sendo de
60 a 70% no estádio II, em torno de 30%, no estádio III, e 3 a 9% no estádio IV

O acompanhamento das pacientes deverá ser feito trimestralmente nos dois


primeiros anos, semestralmente de dois a cinco anos e anualmente nos anos
subseqüentes. Nos controles, deve-se fazer citologia vaginal de rotina. Exames
como raios X de tórax e US são solicitados de acordei com a avaliação clínica.

Sarcomas Uterinos

Sarcomas são os tumores mesenquimais malignos do útero. Sua incidência é


pequena: 2 a 5% dos tumores malignos do útero e 1% dos neoplasmas
ginecológicos.

É mais comum em negras do que em brancas.

Os leiorniossarcomas apresentam-se como "carne de peixe": massa amolecida,


amarelada, com atipias celulares e mitoses atípicas. A diferenciação entre
leiomioma e leiomiossarcoma é feita pelo número de figuras de mitose. São
considerados tumores benignos quando o número de mitoses é menor do que 2,
borderfine quando o número de mitoses é de 2 a 4 e malignos quando o número de
mitoses é maior do que 4. Em geral, os leiomiossarcomas apresentam mais de 10
mitoses por 10 CGA (campos de grande aumento).

Estadiamento I. Sarcoma confinado ao corpo uterino.


II. Sarcoma confinado ao corpo e colo.
III. Sarcoma confinado à pelve.
IV. Sarcoma extrapélvico.

Tratamento

É cirúrgico. As recidivas ocorrem em 60% dos casos no primeiro ano. Pode-se


complementar o tratamento cirúrgico com radioterapia mas, independentemente da
mesma, as recorrências são freqüentes.

Os leiomiossarcomas parecem responder pior à radioterapia pós-operatória do que


os sarcomas do estroma endometrial e os sarcomas müllerianos mistos.

A sobrevida é muito pobre, sendo raros os casos com sobrevida maior do que dois
anos.

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Capítulo 22 - Neoplasias benignas e Malignas do Ovário

Geraldo Henrique Carvalho Ribeiro

Introdução

O câncer de ovário é o quarto tumor ginecológico em freqüência e o primeiro em


mortalidade. A idade das pacientes quando o diagnóstico é feito está entre 65 e 69
anos, e 70% destas pacientes já têm doença disseminada. Nos países
desenvolvidos, com exceção do Japão, esta doença é mais freqüente do que em
países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. A incidência máxima desta
doença é encontrada nos países nórdicos - 18/100.00 -, enquanto no Brasil (São
Paulo) registra-se 61100.000. Este tumor acomete mulheres de todas as idades,
sendo a incidência abaixo de 40 anos de 61100.000, chegando a 501100.000 em
mulheres acima de 60 anos.

A incidência do câncer ovariano tem diminuído nas últimas décadas nos países
desenvolvidos devido, aparentemente, ao aumento do uso de anticoncepcionais
orais e das ligaduras tubárias e histerectomias, e aumentado nos países em
desenvolvimento, provavelmente devido ao aumento da vida média. Alguns estudos
epidemiológicos têm mostrado um aumento na detecção dos tumores borderfine,
sugestivos de uma melhora na qualidade do atendimento ginecológico oferecido à
paciente.

Etiologia

A etiologia do câncer de ovário ainda não está estabelecida, mas há fatores que
aumentam e outros que diminuem o risco desta neoplasia ovariana. A atividade
gametogênica (ovulação) constante é fator de risco, sendo mencionada pela
primeira vez em 1971 por Fathalla. Este ponto de vista tem alguns defensores, que
relatam a ocorrência de câncer ovariano em pacientes com ovulações
repetidamente induzidas para o tratamento de infertilidade. Outros autores
acreditam ser este aumento decorrente prioritariamente da disfunção do próprio
ovário e não do uso de indutores de ovulação. Outra possibilidade seria decorrente
do estímulo intenso e continuado que as gonadotrofinas exerceriam sobre os
ovários, levando a alterações celulares mais freqüentes.

Em contrapartida, o bloqueio da ovulação, quer pela gravidez, amamentação ou


pelo uso de anticoncepcionais orais, diminui a incidência desta neoplasia.

A ligadura tubária e a histerectomia também estão relacionadas com diminuição da


incidência do câncer ovariano, provavelmente por impedirem o acesso de
substâncias oncogênicas, como o talco, à cavidade peritoneal. Fatores alimentares,
como gordura animal, fibras e vitaminas, o fumo e o álcool estão ligados à etiologia
desta doença. No entanto, ainda não estão claramente identificados os fatores
protetores e os indutores.

O uso da estrogenioterapia de reposição no climatério como fator de risco do


câncer ovariano é tema ainda controvertido. Na decáda de 70, vários estudos
mostraram a associação da estrogenioterapia com o adenocarcinoma de
endométrio, associação esta que não se confirmou em relação ao carcinoma de
ovário. Um estudo feito em pacientes no Royal Marsden Hospital, em Londres, que
receberam reposição hormonal após tratamento de câncer de ovário, não mostrou
diferença alguma de sobrevida ou intervalo livre de doença, quando estas pacientes
foram comparadas a pacientes sem reposição hormonal. Devido ao desencontro
dos resultados obtidos, e enquanto estudos epidemiológicos bem conduzidos não
forem publicados, devemos decidir particularmente em cada caso.

A história familiar tem-se tornado cada vez mais importante devido a fortes
evidências de uma origem genética para o câncer do ovário, a exemplo das
síridromes de Lynch I (câncer familiar de mama/ovário) e Lynch II (câncer
hereditário não-poliposo do cólon e reto/ovário e endométrio). Em relação à
associação do câncer de endométrio e de ovário, os estudos epidemiológicos não
mostraram resultados consistentes.

O risco estimado para mulheres com história familiar de câncer de ovário


desenvolverem a doença varia de 1,9, no estudo de Parazzini e cols., ao infinito, no
estudo de Casagrande e cols. No estudo do hormônio esteroidogênico e câncer, o
risco estimado para parentes de primeiro grau foi de 3,6, e para parentes de
segundo grau, de 2,9. Em pacientes com câncer de mama, o risco de surgimento do
câncer de ovário em parentes de primeiro grau varia de 1,0 a 6,1.

Apesar da evidência da história familiar no desenvolvimento do câncer ovariano,


somente 2,5% das pacientes portadoras desta doença têm antecedentes familiares.
Este dado evidencia a importância de outros fatores além da predisposição genética
no desenvolvimento desta doença.

A recente identificação do gene BRCAI, que está ligado ao câncer familiar de


mama/ovário, foi um grande avanço no campo da epidemiologia genética, uma vez
que permitirá a identificação de grupos de risco.

Classificação das Neoplasias

Benignas

Cisto Funcional

É a mais freqüente alteração morfológica ovariana e está relacionada com a


ovulação, podendo ser cisto folicular ou corpo lúteo. O tamanho aproximado do
folículo na época da ovulação é de 2 a 3 cm de diâmetro, podendo chegar a 6 cm
ou mais em casos de indução medicamentosa. O exame ecográfico no
pós-mênstruo imediato ajuda a confirmar ou não a transitoriedade deste cisto.

Cistoadenomas

Os cistos serosos e mucinosos são os tumores benignos mais comuns do ovário,


seguidos do teratoma benigno ou cisto dermóide. Os cistoadenomas variam de 5 a
20 cm de diâmetro, têm paredes finas, unilocular e conteúdo límpido. já os cistos
dermóides têm material sebáceo, pêlos e imagens ecográficas cheias de "debris".

Tumores Sólidos

Os fibromas, tecomas e tumores de Brenner são derivados do tecido conjuntivo. Os


fibromas podem evoluir com ascite e hidrotórax, formando a síndrome de Meigs.
Cisto Endometriótico

Diferentemente dos outros tumores do ovário, que são indolores, a dor é o sintoma
mais comum desta doença, provavelmente devido ao processo inflamatório
peritoneal causado por focos de endometriose. Os cistos são normalmente
pequenos (10 cm), com secreção espessa e aspecto achocolatado.

Tumores de Baixa Malignidade (Borderfine) e Malignos

Tipos Histológicos

A grande variedade histológica de tumores do ovário deve-se a sua origem


embriológica. No entanto, os tumores epiteliais representam aproximadamente 90%
das neoplasias malignas do ovário. Estes tumores derivam do ducto mülleriano e
diferenciam-se, formando tumores serosos que se assemelham ao epitélio tubário;
tumores endometrióides que se assemelham ao endométrio e tumores mucinosos
que se assemelham ao epitélio da endocérvice. Estes são os mais comuns entre os
tumores epiteliais e podem ser também borderfine. Além destes, os tumores de
células claras, o tumor de Brenner e, mais recentemente descritos, os tumores de
células transicionais, raramente encontrados, também podem ser borderfine.

Cistoadenocarcinoma Seroso

É o mais comum, correspondendo a 40% de todos os tumores malignos primários


do ovário. São geralmente volumosos, mistos (sólido e cístico), e a bilateralidade
ocorre em 35 a 50% dos casos. Quando bem diferenciados, os tumores serosos se
assemelham microscopicamente à mucosa da tuba uterina. No entanto, quando
pouco diferenciados, formam massa sólida. Os tumores serosos borderfine ocorrem
em aproximadamente 10 a 15% dos casos, e em 60% das vezes estão limitados a
um ovário.

Cistoadenocarcinoma Mucinoso

E responsável por 15% dos tumores malignos do ovário. Os tumores mucinosos são
na sua maioria multiloculares. Somente cerca de 20% são uniloculares, e apenas
10% são bilaterais. Microscopicamente, assemelham-se ao epitélio endocervical. A
origem mülleriana dos tumores mucinosos e geralmente aceita, sendo que células
similares às da mucosa gastrointestinal são encontradas em aproximadamente 50%
dos tumores. Macroscopicamente, esses tumores são volumosos, podendo atingir
até 20 kg. O pseudomixorna peritoneal, que é um acúmulo de muco gelatinoso em
toda a cavidade peritoneal, é uma condição rara que está associada a esse tumor,
assim como a mucocele do apêndice. Os tumores mucinosos borderfine são menos
freqüentes do que os tumores serosos, também borderline. O tratamento
conservador (salpingooforectomia unilateral) nos tumores borderfine de estádio I é
seguro, pois mostra sobrevida de cinco anos em 98% dos casos e de 96% em 10
anos.

Cistoadenocarcinoma Endometrióide

Representa aproximadamente 18% dos tumores malignos do ovário. A


endometriose está associada a esse tipo tumor em 10% dos casos e ao carcinoma
do endométrio em 30% dos casos aproximadamente. A bilateralidade ocorre em
cerca de 30% dos casos. Esses tumores são menos císticos do que os serosos e
mucinosos, e microscopicamente assemelham-se ao epitélio do endométrio, sendo
bem diferenciados na sua grande maioria.

Tumores de Células Claras

São mais raros, sendo encontrados em aproximadamente 6% dos casos e podendo


ser bilaterais em 40% dos casos. A histiogênese desse tumor tem sido motivo de
controvérsias: alguns autores sugerem uma origem mesonéfrica, enquanto outros
acham que sua origem é mülleriana, intimamente relacionada com a endometriose
e o carcinoma endometriótico. É comum encontrar tumores de células claras
originando-se de endometriose. Uma associação da hipercalcemia com este tipo de
tumor é relatada, mas não inteiramente explicada. Não existe relação desse tumor
com o uso de dietilestilbestrol, como ocorreu nos casos de tumores de células
claras da vagina.

Tumores de Brenner

São raros e representam 2% dos tumores malignos ovarianos. Histologicamente,


lembram células transicionais da mucosa vesical.

Carcinoma de Células Transicionais

Foi descrito em 1987 por Austin e Norris. Difere do tumor de Brenner pela ausência
de componentes benignos e pela maior agressividade na disseminação.

Tumores Indiferenciados

Representam 15% dos tumores malignos ovarianos. Histologicamente, podem ser


identificadas áreas de tecidos mucinosos, serosos, células claras e outros. A
sobrevida desses pacientes é pequena, e a evolução da doença, muito rápida.

Tumores Germinativos e Estromais

Representam 8% dos tumores malignos e ocorrem principalmente na infância e na


adolescência. Dos tumores germinativos, o disgerminoma é o mais freqüente,
seguido do tumor do seio endodérmico e do carcinoma embrionário. O
disgerminoma é geralmente unilateral, e a disseminação ocorre para a cadeia
linfática mais precocemente. É um tumor que responde bem à rádio e à
quimioterapia. O tratamento cirúrgico pode ser conservador, e a sobrevida de cinco
anos ocorre em 80 a 90% dos casos. Os tumores do seio endodérmico e
embrionário têm um pior prognóstico, e a sobrevida independe da agressividade do
tratamento. Dos tumores do estroma, o mais comum é o de células da granulosa,
que está associado à puberdade precoce devido à produção de estrogênio. A
resposta ao tratamento rádio ou quimioterápico é precária.

Disseminação

O mecanismo de disseminação dos tumores epiteliais se faz por contigüidade,


atingindo órgãos vizinhos como tuba, sigmóide, útero, parede pélvica, e daí, por
movimento do líquido peritoneal, para toda a cavidade abdominal, atingindo omento
e cúpulas diafragmáticas. A disseminação linfática se faz para as cadeias ilíacas e
paraórtica. Burghardt relata até 75% de envolvimento linfático nos estádios III e IV,
e finalmente hematogênico com metástase hepática e/ou pulmonar. Mais do que os
epiteliais, os tumores germinativos disseminam-se freqüentemente para a rede
linfática e raramente para o omento.

Diagnóstico

O fato de ser o ovário uma estrutura intraperitoneal não-peritonizada permite que


grande aumento de volume desta gônada se desenvolva sem um quadro clínico
próprio, fazendo com que 75% dos tumores sejam diagnosticados já em estádios
avançados, III e IV Mesmo com a evolução dos métodos propedêuticos, o
diagnóstico no estádio I continua em torno de 20% como 30 anos atrás.

O estudo por imagens, ultra-som, tomografia computadorizada e r ressonância


magnética das massas ovarianas também é insatisfatório por não permitir
diagnóstico diferencial seguro entre benignidade e malignidade.

A ultra-sonografia transvaginal associada ou não ao Doppler colorido e a dosagem


de CA 125 não se mostraram eficientes no diagnóstico precoce do câncer ovariano,
quando consideradas todas as idades. Contudo, é importante ressaltar que, nas
mulheres na pós-menopausa, a sensibilidade e a especificidade do CA 125 estão
acima de 90%. Nos casos de pacientes de risco com história familiar, além do
acompanhamento clínico devem ser feitos ultra-som no pos-mênstruo e dosagem
de CA 125 semestralmente, apesar da limitação desses métodos.

Estadiamento

O estadiamento da doença inicia-se no pré-operatório e deve incluir, além dos


exames clínico e ginecológico, ultra-som abdominal e pélvico, raios X de tórax,
ECG, cistoscopia, retossigmoidoscopia e enema opaco (quando houver suspeita do
acometimento desses órgãos) e exames hematológicos: hemograma completo,
glicemia de jejum, uréia, creatinina, atividade protrombínica, tempo de
tromboplastina parcial, ionograma; outros, como TSH, serão feitos quando
indicados. A dosagem de CA 125, que é o marcardor mais eficiente para o tumor
epitelial de ovário, deve ser feita no pré-operatório, sendo utilizada para
acompanhamento e avaliação de resposta ao tratamento. O CEA é utilizado para os
tumores mucinosos; a alfafetoproteína e o beta-HCG, para os tumores
germinativos.

No entanto, o estadiamento adequado deve ser realizado no peroperatório, com


exploração completa da cavidade abdominal.

O estadiamento clínico-cirúrgico estabelecido pela FIGO em 1988 é assim


determinado:

Estádio I : tumor limitado aos ovários.

Ia: tumor limitado a um ovário, sem ascite, cápsula íntegra sem tumor.
Ib: tumor limitado a ambos os ovários, sem ascite, cápsula íntegra, sem
tumor.
Ic: estadiamento A ou B, com ascite ou lavado peritoneal positivo tumor
na superfície externa do ovário ou cápsula rota.
Obs: Especificar se as células neoplásicas são de ascite ou lavado peritoneal, se a
cápsula foi rota espontaneamente ou por iatrogenia.

II: tumor envolvendo um ou ambos os ovários com extensão para pelve.


IIa: envolvimento de útero ou tubas.
IIb: envolvimento de outros órgãos pélvicos (peritônio, bexiga).
II c: a ou b com ascite, lavado peritoneal positivo, cápsula rota ou tumor
na superfície ovariana.
III: tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais
fora da pelve ou linfonodo retroperitoneal positivo. Tumor limitado à
pelve verdadeira com metástase para omento, intestino delgado ou
superfície hepática.
III a: tumor limitado à pelve verdadeira com linfonodos negativos mas
microtumor (histológico) na superfície peritoneal.
IIIb: tumor menor ou igual a 2 cm de diâmetro limitado à pelve verdadeira
com linfonodos negativos.
IIIc: tumor maior do que 2 cm de diâmetro limitado à pelve verdadeira,
com linfonodos positivos.
IV: tumor em um ou em ambos os ovários, com derrame pleural positivo
ou metástase em parênquima hepático.

Tratamento

Tumores Benignos

Os tumores benignos do ovário são tratados de forma conservadora. No entanto, a


grande dificuldade é fazer este diagnóstico sem o estudo histopatológico. Os meios
diagnósticos não-invasivos de que dispomos no momento, que são os marcadores
tumorais (CA 125, CEA, alfafetoproteína) e a ultra-sonografia, mesmo acrescida de
Doppler, são de baixa especificidade para malignidade. O que deve orientar a
abordagem dessas pacientes, além dos exames já mencionados, é a anamnese
com atenção para: idade, período do ciclo menstrual em que se encontra a
paciente, uso de medicamentos (indutores de ovulação, bloqueadores da
prolactina), passado de tratamento de endometriose e dor. De posse destes dados,
decidiremos por um tratamento que poderá ser: conservador com acompanhamento
ultra-sonográfico; punção por agulha via vaginal guiada por ultra-som;
videolaparoscopia com punção e/ou biópsia, ou até mesmo uma laparotomia com
corte e congelação da peça no ato da cirurgia.

É importante ressaltar que a decisão para a realização de uma cirurgia mutiladora,


como deve ser nos casos de malignidade, deve basear-se em diagnóstico
histológico feito em exame de parafina, preferencialmente, ou quando não houver
sombra de dúvida no exame de corte e congelação.

Uma vez confirmada a benignidade da lesão, uma tumorectomia ou uma


ooforectomia poderá ser realizada.

Tumores Malignos
O tratamento do câncer ovariano é multidisciplinar, envolvendo equipes de cirurgia,
químio e radioterapia.

O tratamento cirúrgico inicial adequadamente realizado é considerado fator


preponderante na sobrevida da paciente. No entanto, alguns autores, como
Griffiths, têm questionado se uma citorredução satisfatoriamente realizada se deve
somente à habilidade do cirurgião ou a um comportamento biológico menos
agressivo do tumor e, conseqüentemente, a uma maior quimiossensibilidade,
resultando em uma melhora na sobrevida.

O tratamento e o estadiamento cirúrgico são feitos com uma incisão mediana ou


paramediana infra-supra-umbilical, seguida de exploração detalhada da cavidade
abdominal com palpação da cadeia paraórtica, exame das alças intestinais, rins,
fígado, baço, omento e órgãos pélvicos, colheita de líquido ascítico ou lavado
peritoneal e esfregaço das cúpulas diafragmáticas. O procedimento cirúrgico
propriamente dito começa com histerectomia total e anexectomia bilateral,
omentectomia infracólica, apendicectomia, quando acometido ou aderido ao tumor,
linfadenectomia seletiva ou sistemática, como nos tumores germinativos, e a
remoção de qualquer tumor maior do que 2 cm de diâmetro.

Em pacientes jovens com os tumores borderfine que desejarem engravidar e


tumores iniciais do estádio Ia bem diferenciado, poderá ser realizada a anexectomia
unilateral, seguida do estadiamento cirúrgico. Em pacientes nas quais a fertilidade
não é relevante, por já terem prole completa ou estarem no climatério, o
procedimento adequado é a histerectomia total com anexectomia bilateral, seguida
também de estadiamento. Químio ou radioterapia não está indicada nesses casos
porque a sobrevida de cinco anos dessas pacientes com tratamento cirúrgico é de
95%.

A decisão do procedimento cirúrgico nos casos de tumores borderfine ou iniciais


não deve ser baseada em resultado de congelação, sendo aconselhável aguardar o
resultado da parafina, mesmo que isto implique uma nova laparotomia.

Em casos selecionados, uma reoperação (second look) é realizada para avaliação


de resposta ou para complementação cirúrgica após o tratamento quimioterápico. O
impacto desse procedimento na sobrevida ou no período livre de doença é mínimo.
Além disso, 50% das pacientes com reoperação negativa têm recidiva da doença,
motivo pelo qual ele é realizado, como parte de protocolo para avaliação de novas
drogas ou combinações de drogas, e não como rotina de tratamento.

O acompanhamento dessas pacientes deve ser feito trimestralmente com exame


pélvico bimanual, ultra-som abdominal completo e marcadores tumorais
apropriados, tais como CA 125, alfafetoproteína ou beta-HCG.

Quimioterapia

A quimioterapia está indicada em todos os estadiamentos, à exceção dos estádios


Ia e Ib bem diferenciados.

O tratamento se inicia normalmente após retirada dos pontos da ferida operatória


(aproximadamente 14 dias de pós-operatório) e estando a paciente sem nenhum
sinal de infecção. A poliquimioterapia é o tratamento mais usado em todos os
centros, com preferência para drogas como cisplatina ou carboplatina, adriamicina e
ciclofosfamida. Essas drogas são aplicadas em seis ciclos com intervalo de 3-4
semanas. Uma avaliação clínica, laboratorial e por imagens, se necessária, é
realizada antes de iniciado cada ciclo.

As drogas mais recentemente empregadas são o taxol ou paclitaxel, que têm sido
usados em associação com a cisplatina ou carboplatina, e se têm mostrado
bastante eficientes, com uma melhora da sobrevida de 24 para 36 meses.

Novas tentativas de tratamento em doenças residuais mínimas têm sido feitas


através do uso de químio e radioterapia concomitantes. A quimioterapia
intraperitoneal em doenças iniciais ou com resíduo microscópico tem sido
empregada com bons resultados.

Uma constante evolução do tratamento com novas drogas, análogas às


gonadotrofinas, e medicações decorrentes de pesquisa em biologia molecular
deverão propiciar uma melhor resposta e, conseqüentemente, uma melhor
sobrevida a pacientes portadoras dessa doença.

Radioterapia

A primeira pubicação sobre o uso de radioterapia em tumores de ovário data de


1912, quando oito pacientes foram tratadas com sucesso.

Outros relatos sobre essa nova técnica de tratamento foram publicados na primeira
metade desse século; não podem ser consideradas adequadas quando analisadas
atualmente.

Após esse período, foi utilizada em estádios iniciais quando havia resíduo mínimo
ou algum fator de risco, como ruptura de cápsula ou tumores pouco diferenciados.
A revisão dos resultados dessa associação cirurgia/radioterapia, publicados na
década de 70, não mostrou melhora alguma na sobrevida dessas pacientes quando
se associava a radioterapia pós-operatória. Todavia, esses resultados são
criticáveis, uma vez que os grupos comparados não eram homogêneos, o
estadiamento era inadequado e as técnicas de radioterapia empregadas não eram
homogêneas.

Recentemente, Dembo(1979), no Princess Margareth Hospital, em Toronto,


publicou trabalho comparativo de rádio e quimioterapia com melphalan no
pós-operatório de pacientes com estádios iniciais. No entanto, o melhor resultado
na sobrevida, obtida no grupo de radioterapia, não foi conseguido em outros
centros. Estudos recentes realizados em diversos centros, comparando radioterapia
abdominal total e quimioterapia em estádios iniciais, Ia, Ic e IIa, mostraram
resultados similares.

O emprego da radioterapia em pacientes com resíduo tumoral diagnosticado no


second-look tem sido avaliado pelo Ginecology Oncology Group, que ainda não tem
dados disponíveis para avaliação, mas que se poderá tornar uma boa opção de
tratamento.

Os radiocolóides, como o fósforo e o ouro de uso intraperitoneal em estádios


iniciais, têm mostrado bons resultados, embora seu uso trabalhoso tenha restringido
sua aplicação a centros especializados.
Uma limitação importante no tratamento radioterápico é a tolerância dos tecidos
(intestino) e órgãos sólidos (fígado, rins), que se situa no limiar da dose necessária
para esterilização segura do tumor. Pesquisas feitas com o emprego da
radioimunoterapia representam um campo novo e promissor no tratamento
radioterápico: mais eficiente e com menor efeito colateral.

Sumário

A sobrevida de cinco anos é de aproximadamente 38% de todos os casos tratados.


No entanto, a sobrevida global tem-se mantido inalterada nos últimos 50 anos.
Apesar da evolução dos métodos diagnósticos, como tomografia computadorizada,
ultra-sonografia, laparoscopia, ressonância magnética e marcadores tumorais, o
diagnóstico de câncer de ovário em seu estádio inicial permanece em torno de 25%,
índice que se iguala ao de 30 anos atrás.

Embora o câncer de ovário ocupe o quarto lugar em incidência nos tumores


ginecológicos ele é de maior mortalidade. Apesar da melhoria do tratamento
cirúrgico, rádio e quimioterápico, bem como do melhor suporte clínico e
acompanhamento da paciente, a sobrevida global permanece inalterada há quase
meio século.

Uma melhor compreensão da fisiopatologia, dos métodos de screening e do


atendimento médico não tem melhorado o diagnóstico precoce dessa doença.

Uma melhor identificação dos grupos de risco e uma quimioprevenção, a exemplo


do uso de anticoncepcional oral, deverão propiciar uma redução na incidência
desse tipo de câncer nas próximas décadas.

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Capítulo 23 - 1ª Parte - Uso da Quimioterapia, da Hormonioterapia e da
Radioterapia no Tratamento do Câncer Ginecológico

André Márcio Murad

Princípios Básicos de Farmacologia e Uso Clínico dos Agentes Antineoplásicos mais Utilizados em Oncologia Ginecológica

A terapêutica antineoplásica ou antiblástica do câncer é empregada fundamentalmente no tratamento de tumores


não-curáveis pela cirurgia ou pela radioterapia. O objetivo primário da quimioterapia, forma mais comum de terapia
antiblástica, é destruir as células neoplásicas, preservando as normais. Entretanto, a maioria dos agentes antiblásticos atua
de forma não-específica, lesando tanto células malignas quanto benignas.

As células neopiásicas seguem as mesmas fases de crescimento das células normais: GO, G1, S (síntese), G2 e M (mitose).
Devido a sua marcante indiferenciação, as fases de síntese protéica e mitose são mais pronunciadas e ocorrem com maior
freqüência. As células na fase GO (em repouso) estão programadas para exercer suas funções especializadas e são
relativamente resistentes à ação dos antineoplásicos. Na fase G1, proteínas e RNA são sintetizados para o exercício das
funções celulares. No final da fase G1, ocorre um aumento da síntese de enzimas necessárias para a síntese do DNA. Na
fase S, o conteúdo celular de DNA dobra. já na fase G2, a síntese do DNA cessa, e a síntese de RNA continua, iniciando-se a
produção de precursores microtubulares do fuso mitótico. Finalmente, na fase M, ocorre a cessação da produção de RNA, e a
mitose ocorre. Ao término da fase S, novas células entram, ou na fase G0 ou na fase G1.

Mecanismo de Ação dos Agentes Antiblásticos

Os agentes antiblásticos podem agir em uma determinada fase do ciclo celular (ciclo-específicos/fase-específicos); não
especificamente em uma fase, mas no ciclo como um todo (ciclo-específicos/fase-não-específicos); ou não agir
necessariamente em fases de crescimento celular, mas em células em repouso (fase GO), os chamados
ciclo-não-específicos.

Drogas ciclo-específicas alcançam um limite na sua habilidade em promover a morte celular, mas seu efeito é uma função
básica de duas variáveis, tempo e concentração da droga. Até uma determinada concentração, aumentos extras na sua dose
não resultam em mais morte celular. Entretanto, se a concentração da droga é mantida por um período de tempo, mais
células entrarão na fase de duplicação letal e serão eliminadas. Essa propriedade explica a eficácia superior de
antimetabólitos quando administrados em regime de infusão venosa contínua prolongada.

Integração do Tratamento Sistêmico com Outras Formas de Terapêutica

Adjuvante

Quando a medicação antiblástica é administrada posteriormente ao tratamento principal, quer seja ele cirúrgico ou
radioterápico. Tem por finalidade promover, além do reforço ao tratamento primário, a eliminação da doença residual
metastárica potencial.

O exemplo clássico de tratamento adjuvante é a quimioterapia ou a hormonioterapia, administrada às pacientes com câncer
de mama em estádio Il.

Neo-Adjuvante

Quando a medicação é administrada previamente ao tratamento definitivo, quer seja ele cirúrgico ou radioterápico. Neste
caso, o papel do tratamento sistêmico neo-adjuvante é de atacar precocemente a doença micrometastática, reduzir
substancialmente o tumor primário, facilitando seu controle primário, além de testar eficientemente, in vivo, a atividade do
tratamento sistêmico.

A quimioterapia neo-adjuvante tem sido utilizada no tratamento do câncer e mama, sarcomas e câncer-de células
não-pequenas de pulmão.

Contra-Indicações ao Uso de Quimioterapia

- Mielossupressão.
- Uso concomitante de radioterapia.
- Toxicidade do trato alimentar.
- Alterações das funções hepática e renal.
- Debilidade geral do paciente.
Agentes quimioterápicos são relativa ou absolutamente contra-indicados nas seguintes situações:

- Quando os efeitos colaterais potenciais do tratamento excederem os benefícios por ele proporcionados.

- Quando o paciente não reunir condições clínicas ou apresentar desempenho clínico pessoal inadequado para receber o
tratamento proposto. Desempenho clínico pessoal (performance status) menor, que 50 (escala de Karnofsky), a princípio,
deve ser um fator não indicativo de quimioterapia.

- Impossibilidade de administração em local e ambiente adequados e monitoração adequada de resposta e de toxicidade.

- Expectativa de tempo de sobrevida insuficiente para que a paciente possa ser beneficiado com a redução tumoral, ou
expectativa de sobrevida breve mesmo que ocorra redução tumoral com o tratamento antiblástico.
Resistência aos Quimioterápicos

Um determinado tumor pode apresentar resistência primária ou constitucional ao agente, ou combinação de agentes
antiblásticos, ou seja, sua incapacidade de responder ao tratamento ocorrerá desde o início de sua exposição à droga
escolhida. Entretanto, exposição do tumor a uma quimioterapia pode também induzir uma progressiva resistência tumoral,
inclusive a agentes múltiplos e mesmo estruturalmente não-relacionados aos inicialmente administrados. Essa é a resistência
secundária.

Agentes Alquilantes

Os agentes alquilantes produzem dano celular por transferirem ao DNA grupos alquil eletrofílicos que prontamente formam
ligações covalentes com moléculas nucleofílicas, tais como grupos amino, carboxil e sulfidril dos ácidos nucléicos e proteínas
das células. Com isso, ocorrem um processo de alquilação molecular e a conseqüente formação de proteínas anômalas,
incapazes de exercer sua função adequadamente.

Principais Agentes Alquilantes

ALQUILANTES ORAIS

• Clorambucil
• Melfalano

ALQUILANTES DERIVADOS DA MOSTARDA NITROGENADA

• Ciclofosfamida
• Ifosfamida

ALQUILANTES PLATÍNICOS

• Cisplatina (CDDP)
• Carboplatina (CBDCA)

AGENTES ANTIMETABÓLICOS

• 5-Fluouracil (5-FU)
• Metotrexato

Antibióticos Antiblásticos

São drogas geralmente ciclo-não-específicas, que atuam especialmente em tumores de crescimento lento, com baixa fração
de duplicação. Agem especialmente por intercalarem-se com o DNA, impedindo sua duplicação e a produção de RNA
mensageiro.

Antraciclinas

As antraciclinas são os antibióticos antiblásticos mais utilizados na prática clínica. São potencialmente cardiotóxicas, e sua
cardiotoxidade é dose-cumulativa.

• Doxorrubicina
• Epirrubicina

Antracenediônicos

• Mitoxantrona
• Bleomicina
• Mitomicina C
• Actinomicina D

Alcalóides de Plantas

• Alcalóides da Vinca
• Vincristina
• Vimblastina
• Epipodofilotoxinas
• Etoposido
• Taxol

Outro taxane já disponível no mercado é o docetaxel (taxotere), que apresenta perfil de eficácia e espectro de ação
semelhantes ao do paclitaxel, porém com maior comodidade posológica, como infusão em uma hora e a não-necessidade de
materiais especiais para a sua administração.

Agentes Diversos

• Hidroxiuréia

Agentes Horminais
Hormônios influenciam o crescimento e a função de muitos tecidos normais. Interessantemente, alguns tumores retêm a
responsividade da terapia hormonal. A ação hormonal depende de ligações entre o hormônio ao seu receptor citoplasmático
específico; uma vez ocorrendo tal ligação, o complexo hormônioreceptor sofre uma alteração conformacional que, por sua
vez, facilita sua ligação com a cromatina nuclear. Esta ligação provoca a síntese de RNA mensageiros específicos que, por
sua vez, direcionam a síntese de novas proteínas, críticas para o crescimento e a multiplicação celular. A atividade
antitumoral de vários agentes hormonais depende da mesma seqüência de eventos, por vezes interferindo e bloqueando
esses processos. Adicionalmente, a terapia hormonal apresenta vantagens em relação aos quimioterápicos, por não induzir
efeitos colaterais importantes, como alopecia, vômitos e, especialmente, mielodepressão.

Corticosteróides

Afetam o metabolismo celular e produzem variadas e complexas alterações em vários órgãos e tecidos. A citotoxicidade das
células linfóides malignas é dependente da presença de receptores glicocorticóides. Pode ser utilizada como droga
complementar no trataffiento do câncer de mama. Os efeitos colaterais dos corticosteróides, bem conhecidos, são dose e
tempo de tratamento-dependentes e incluem principalmente: retenção de fluidos, obesidade centrípeta, miopatia, alcalose
hipopotassêmica, osteoporose, distúrbios psiquiátricos, catarata, úlcera péptica, imunodepressão e predisposição a infecções
oportunistas e, finalmente, supressão do eixo hipotalâmico-hipofisárío-adrenal.

Tamoxifeno

Medicação utilizada principalmente no tratamento do câncer de mama, o tamoxifeno é um anti-estrógeno não-esteróide com
atividade agonista e antagonista, que se liga competitivamente aos receptores de estradiol, deprivando, conseqüentemente,
as células da estimulação proliferativa estrogênica. Adicionalmente, o complexo estrogênio-receptor transloca-se para o
núcleo celular, causando injúria direta, possivelmente por interação com receptores do complexo estrógenoreceptor e
receptores do complexo progestagênio-receptor intranucleares, além de interferirem em regiões da cromatina responsáveis
pela expressão de genes. Entretanto, a atividade antiblástica do tamoxifeno pode ser verificada mesmo em células tumorais
sem receptores estrogênicos, o que ocorre em até 17% dos casos.

A associação de câncer de endométrio em pacientes recebendo tamoxifeno está presente em menos de 0,5% das pacientes;
no entanto, essa incidência parece estar aumentada em pacientes que recebem tamoxifeno com finalidade de prevenção do
câncer de mama, especialmente em doses acima de 40 mg/dia. Apresentação: comprimidos de 10 e 20 mg.

Progestágenos (Acetato de Megestrol, Acetato de Medriprogesterona)

São utilizados no tratamento do câncer de mama, endométrio e próstata. Seu efeito terapêutico no hipernefroma é
questionável. Atuam ao nível dos receptores citoplasmáticos e nucleares celulares de progesterona, e também ao nível
central, bloqueando o eixo hipotálamo-hipófise. Provocam retenção de fluidos e ganho de peso. Os progestágenos são em
geral utilizados como hormonioterapia de segunda linha no câncer de mama, por apresentarem efeitos colaterais mais
intensos (retenção hídrica, tromboses venosas, hipertensão, aumento do apetite e ganho de peso) do que o tamoxifeno.
Também são indicados no tratamento do câncer de endométrio metastático, com respostas objetivas de até 35%.

Aminoglutatemida

Bloqueia a esteroidogênese adrenal, inibindo a conversão enzimática do colesterol em pregrienolona, além de perifericamente
bloquear a aromatização de precursores androgênicos em estrogênios. Sua toxicidade é considerável, e inclui eritemas
cutâneos, sonolência, ataxia e nistagmo.

Agonistas LHRH (Hormônio Liberador do Hormônio Luteinizante)

São drogas ativas no tratamento hormonal dos cânceres de mama e próstata metastáticos. As principais drogas utilizadas
são a goserelina e o o acetato de leuprolide, administradas mensalmente sob forma "depot". Essas drogas atuariam como
uma hipofisectomia química, sem os inconvenientes de um procedimento cirúrgico e, conseqüentemente, reduzindo os níveis
de estrogênios e testosterona gonadais circulantes. No tratamento do câncer de próstata, são tão efetivos quanto a
orquiectomia ou o DES (dietilestilbestrol). Em câncer de mama metastático, apresentam respostas objetivas em 45% das
pacientes pré-menopausadas.

Princípios Básicos de Radioterapia em Oncologia Ginecológica

Quando a radiação ionizante interage com a matéria viva, a deposição de energia resultante no tecido absorvente inicia
respostas químicas e biológicas. As mudanças físico-químicas são praticamente instantâneas. Os efeitos biológicos podem
manifestar-se mais tardiamente, em 15 ou mais anos, para que ocorra a carcinogênese humana, ou até mesmo em períodos
mais longos, na indução de mutações genéticas, que se transmitem de geração em geração.

Os elétrons afetados e as moléculas ionizadas excitadas podem se transformar em substâncias altamente reativas que, por
sua vez, danificam estruturas vitais na célula. É o efeito indireto da radiação. A célula viva pode também ser afetada pelo seu
efeito direto, ou seja, por alteração na molécula DNA intracelular. Como conseqüência, ocorre uma quebra desta molécula ou
fusão de suas cadelas de aminoácidos, impedindo assim, o bom funcionamento do sistema biológico celular.

Unidade de Radiação

A energia depositada pelas radiações nos tecidos é o fenômeno que irá produzir os efeitos biológicos radionizantes.
Utilizamos normalmente a grandeza física de energia depositada por unidade de massa. No sistema internacional, a unidade
de radiação é o Gray, que corresponde a uma energia de 1 Joule depositada num quilograma de 'tecido. Entretanto, persiste
como consagrado o uso do Rad, que corresponde a 100 ergs por grama de tecido. Assim, um Gray corresponde a 100 Rads.
Em proteção radiológica, a unidade usada é o REM, que incorpora os efeitos biológicos em radiação, juntamente com a
energia absorvida pelo tecido.
Técnicas de Tratamento em Tumores Ginecológicos

As opções terapêuticas com as radiações podem ser divididas em:

a. Telerradioterapia (transcutânea). É o tratamento feito com a fonte de radiação a uma dada distância do paciente.

b. Braquiterapia. É o tratamento feito com a fonte de irradiação em contato direto com o tumor. Pode ser:

- Intracavitária: quando o material radioativo é colocado em aplicadores especiais para as cavidades naturais, tais como
material radioativo, ovóides vaginais, cilindros, também intra-útero ou cápsulas de Heyman.
- Intersticial: quando o material radioativo é colocado diretamente sobre o tumor, tal como agulhas removíveis com césio,
rádio ou irídio.
- Intraperitoneal: quando o material radioativo é colocado através de instilação intraperitoneal de colóides radioativos.

Finalidades do Tratamento

As radiações ionizantes podem ser usadas como método exclusivo de tratamento. Entretanto, freqüentemente são
associadas a uma ou mais formas de terapia, para a obtenção de melhores resultados. Levaremos em consideração sua
combinação com a cirurgia, seja com finalidade pré ou pós-operatória. O fundamento dessa metodologia é o fato de que
doses moderadas de radiação erradicam ou aniquilam as células cancerosas que estão na periferia das grandes massas
tumorais, evitando a disseminação do tumor após sua exérese.

Radioterapia Pré-Operatória

Apresenta as seguintes finalidades:

- Erradicar a doença subclínica que possa existir além da margem de ressecção cirúrgica.

- Diminuir o número de células viáveis como implantes no leito operatório.

- Diminuir o número de metástases a distância. A manipulação cirúrgica aumenta o número de células neoplásticas
circulantes que, por sua vez, são potencialmente eliminadas pela radioterapia.
- Diminuir o volume do tumor, viabilizando sua remoção cirúrgica.

Radioterapia Pós-Operatória

Utilizada nos casos de tumores radiossensíveis em que não há certeza absoluta de que a cirurgia tenha removido todas as
células neoplásicas da região. A impossibilidade de cura do câncer avançado por qualquer tipo de cirurgia supra-radical
deve-se ao fato de existir uma disseminação mais difusa das células cancerosas.

O tratamento combinado está indicado quando um método usado isoladamente não resulta em controle da doença e também
quando a mutilação pode ser evitada, devido à utilização de técnicas cirúrgicas menos agressivas, sem diminuição dos
índices de controle local do tumor e de cura das pacientes.

Classificação dos Tumores Ginecológicos de Acordo com a Radiossensibilidade

São considerados tumores muito radiossensíveis:

- Linfoma
- Disgerminoma

São considerados tumores moderadamente radiossensíveis:

- Carcinoma escamoso
- Adenocarcinoma
- Carcinoma endometrial
- Tumor epitelial ovariano
- Carcinoma de células claras

São considerados tumores relativamente radiossensíveis:

- Fibrossarcoma
- Leiomiossarcoma
- Carcionossarcoma
- Melanoma
- Teratoma maligno

Complicações do Tratamento Radioterápico Ginecológico

Os fatores predisponentes às complicações são:

- Estádio avançado do tumor


- Aderências pós-operatórias
- Doença inflamatória pélvica crônica
- Endometriose com fixação de alça intestinal
- Diabetes melito
- Hipertensão arterial

Os efeitos colateriais agudos (cistite, proctite, enterite) geralmente respondem ao tratamento conservador sintomático e ao
replanejamento terapêutico (dose, fracionamento etc.). As complicações tardias geralmente requerem tratamento cirúrgico.

Complicações mais comuns:

a. Intestino delgado
Necrose intestinal
Perfuração
Estreitamento, do lúmen intestinal com obstrução

b. Retossigmóide/reto (6-2 anos após o tratamento)


Espessamento da parede intestinal com diarréia, tenesmo, sangramento e obstrução.

c. Bexiga urinária/ureter
Fístula vesicovaginal
Obstrução ureteral

d. Colo uterino/vagina (6-12 meses após o tratamento)


Estenose vaginal

e. Esquelética
Fratura do colo do fêmur e osso púbico

f. Sistema hematopoético
Depressão medular

Tratamento do Cãncer do Colo Uterino

Microcarcinoma do Colo Uterino

O tratamento recomendado pela FIGO para o microcarcinoma do colo uterino estádio Ia1 é a histerectomia convencional,
porém, em casos selecionados para preservação da fertilidade, a conização pode ser utilizada.

No estádio Ia2, o tratamento proposto segue o seguinte esquema:

Tabela 23.1

Churchill Livingstone, 1987: 135.

Tratamento dos Estádios Ib e IIa

Tanto a cirurgia, que envolve histerectomia radical e linfadenectomia pélvica bilateral, quanto a radioterapia, incluindo a
irradiação pélvica externa mais a braquiterapia, com um ou dois implantes intracavitários de césio 137, produzem resultados
semelhantes, no tratamento de pacientes com esses estadiamentos, observando-se 85% de sobrevida livre de recorrência
em cinco anos, dependendo da série analisada.

Radioterapia

O carcinoma escamoso do colo uterino é moderamente radiossensível, e tanto o colo como o corpo uterino têm alta tolerância
à irradiação. A radioterapia deve ser o tratamento de escolha para pacientes que apresentem contra-indicação de qualquer
ordem para uma abordagem cirúrgica. A radioterapia externa, nas doses de 45 Gy, é liberada com intuito de reduzir a lesão e
otimizar a geometria para o implante intracavitário. Os implantes utilizam os tandens afterloading e colpostatos, liberando
aproximadamente 50 a 60 Gy em duas aplicações no ponto A com duas semanas de intervalo entre as aplicações. A
radioterapia é contra-indicada em pacientes com focos infecciosos intrapélvicos, diverticulite, e em pacientes com
impossibilidade anatômica de uma dosimetria adequada. O tratamento radioterápico também pode ser utilizado como resgate
da falência do tratamento cirúrgico, desde que a doença recorrente esteja restrita à pelve, com índices de sucesso de até
25%.

Complicações da Radioterapia

- Cistite/proctite
- Enterite
- Reações cutâneas
- Fibrose e estenose vaginal/cervical
- Disfunção sexual
- Dispareunia
- Perda da função ovariana
- Fístula urinária/ intestinal
- Obstrução intestinal

Cirurgia
A cirurgia permite a preservação da função ovariana, mantém a capacidade funcional da vagina e a possibilidade de
confirmação cirúrgica do estadiamento clínico, com conseqüente melhor avaliação dos fatores prognósticos. A cirurgia pode
ser complementada com radioterapia pós-operatória nos casos de margens cirúrgicas comprometidas ou acometimento dos
linfonodos pélvicos, na dose de 50 Gy. Entretanto, tumores com volume maior de 4 cm de diâmetro (barrel shaped) devem ser
tratados com radioterapia seguida de histerectomia extrafascial, embora as vantagens da terapia combinada nesses casos
seja discutível, à luz da literatura.

Complicações da Cirurgia

- Atonia vesical
- Infecção
- Fístula urinária/intestinal

Estádios IIb, IIIb e IVa

Nesses casos, quando a doença se torna localmente avançada, a radioterapia exclusiva é o tratamento de escolha, nas
doses de 40 a 70 Gy em toda a pelve, seguindo-se a uma ou duas aplicações de braquiterapia. A sobrevida livre de doença
em cinco anos pode ser de 60% para o estádio IIb, 40 a 45% para o estádio IIIa e de 30 a 35% para os pacientes no estádio
IlIb. A braquiterapia somente é utilizada no estádio IVa se a radioterapia externa obtiver redução tumoral satisfatória.
Entretanto, a sobrevida livre de doença em cinco anos nos das pacientes em estádio IVa é de menos de 7%, refletindo a
ineficácia do tratamento radioterápico. Dois estudos utilizando a associação de radioterapia com agentes
radiossensibilizantes, tais como cisplatina e hidroxiuréia, demonstram superioridade do tratamento combinado em relação ao
uso isolado de radioterapia. Porém, necessitam de confirmação. A quimioterapia neo-adjuvante pré-radioterapia não beneficia
as pacientes.

A exenteração pélvica tem sido utilizada em alguns centros de oncologia para tratamento da recorrência ou da falência do
tratamento radioterápico, desde que o tumor esteja restrito à pelve, com taxa de sobrevida em cinco anos de até 35% (ver
adiante).

Estádio IVb (Doença Metastática)

A quimioterapia com agentes isolados, como cisplatina ou ifosfamida, produz respostas objetivas de 30-38%, com raras
respostas completas e benefício questionável na sobrevida das pacientes. Esquemas combinando ifosfamida com cisplatina
ou carboplatina produzem respostas objetivas de 60-68% e respostas completas em torno de 20%. Esquema de tratamento
(BIC):

- Cisplatina - 50 mg/m 2 ou carboplatina -200 mg /m2 no dia 1


- Ifosfamida - 5 g/m2 em infusão de 24 horas, ou 1,5 a 2 g/m2 por dia, por 3 dias, com adequado resgate com o mesna.
- Bleomicina- 30 mg em bolo ou infusão de 24 horas.

Os ciclos são repetidos a cada 21/28 dias.

Tratamento do Câncer do Corpo Uterino

O tratamento padrão para todos os casos em condições cirúrgicas é a histerectomia abdominal com ooforectomia bilateral,
com a ressecção do terço superior da vagina. A retirada dos anexos deve-se à micrometástase e ao risco de desenvolver
câncer ovariano.

A combinação terapêutica depende do estadiamento do tumor, podendo ser cirúrgica, radioterápica ou uma combinação das
duas modalidades

• Estádios Ia G1,2,3 e Ib G1,2 - o tratamento deverá ser cirúrgico, incluindo uma histerectomia extrafascial, uma
salpingooforectomia bilateral e a dissecação dos linfonodos pélvicos.
• Estádios Ib G3 e Ic G1,2,3 - além do tratamento cirúrgico, descrito para os estadiamentos Ia e Ib, associa-se radioterapia
pélvica com dose de 45 Gy por 4-5 semanas.
• Estádios IIa e IIb - além do tratamento cirúrgico e da radioterapia pélvica, já descritos, associa-se braquiterapia vaginal.

• Estádios IIIa e IIIb - emprega-se o mesmo tratamento utilizado nos estádios IIa e IIb. Em caso de citologia peritoneal
positiva, o tratamento intraperitoneal com fósforo radioativo é recomendado. A radioterapia de todo o abdômen pode ser
utilizada, mas com morbidade elevada.

• Estádio IIIc - o tratamento é o mesmo descrito para os estádios IIIa e IIIb; se não houver acontecimento da cadeia de
linfonodos paraórticos em caso positivo, pode-se recorrer à radioterapia paraórtica, na dose de 45 Gy.

• Estádio IVa - apesar de controversa, a quimioterapia pré-operatória pode proporcionar uma redução adequada do tumor,
favorecendo a remoção cirúrgica de uma grande quantidade do tumor, o que facilita a eficácia da radioterapia posterior.
Cisplatina ou carboplatina associada à doxorrubicina produz as melhores respostas. A exenteração pélvica como tratamento
primário pode ser considerada em tumores sem fixação à parede pélvica lateral e em pacientes com boa tolerabilidade clínica
e psicológica.

• Estádio IVb - o uso de progestágenos, como o acetato de inegestrol, nas doses de 160 mg por dia, pode induzir respostas
em até 30% das pacientes, especialmente naquelas com tumores G1 e G2. Porém, na maioria das vezes são respostas
incompletas e fugazes. Quimioterapia com cisplatina ou carboplatina associada à doxorrubicina induz resposta em até 60%
dos casos. Entretanto, o impacto na sobrevida das pacientes permanece por ser demonstrado.

Tratamento do Câncer do ovário


Indicação para a extensão propedêutica de massa ovariana:

- Ovário palpável na pós-menopausa.


- Tumoração ovariana na pré-menarca.
- Neoformação ovariana na menarca, com diâmetro < 5 cm, que não regride com terapia supressiva.
- Qualquer neoformação com diâmetro > 5 cm ou com consistência endurecida.
- Neoformação cuja origem (genital ou extragenital) não seja esclarecida pelo exame pélvico.

Extensão propedêutica indicada deverá ser feita pelo acréscimo dos seguintes exames:

- Ecografia pélvica.
- Laparoscopia.
- Dosagens séricas de CA 125 e CEA.

Ecografia

A ecografia pode sugerir a natureza benigna ou maligna de uma neoformação. Cistos uniloculares com vegetação, cistos
multiloculares com focos sólidos, tumefação prevalentemente sólida com espaços císticos irregulares, cistos multilobulares
com septo espesso e margens irregulares e/ou pouco definidas correlacionam-se fortemente com malignidade e são achados
ecográficos que indicam a laparotomia propedêutico-terapêutica. já cistos unilobulados únicos ou múltiplos com septos finos,
ou neoformação sólida, mas homogênea, com margem regular e bem definida, sugerem fortemente que a neoformação é de
natureza benigna, podendo ou não ser utilizada neste caso a laparoscopia para confirmação dos achados sugestivos de
benignidade, ou mesmo para remoção da neoformação ou do ovário, ou para esvaziamento de um cisto, uma vez
confirmados os aspectos indicadores de benignidade.

As dosagens de alfafetoproteína (AFP) e do beta-hCG devem ser providenciadas sempre que houver suspeita de tumores
germinativos. O anticorpo monoclonal CA 125 deve ser mensurado em todos os casos de suspeita de adenocarcinoma
ovariano. Sua sensibilidade e especificidade se aproximam dos 80%, nos casos de adenocarcinoma ovariano não-mucinoso.
A dosagem do anticorpo deve ser utilizada também no acompanhamento pós-operatório, na quimioterapia, na suspeita de
recidiva e na indicação de segunda laparotomia nestes casos. Especificamente para esse subtipo histológico mucinoso, as
dosagens do CEA (antígeno carcinoembrionário) e do CA 72-4 podem ser utilizadas para acompanhamento das pacientes.

Estadiamento e Preparo Pré-Cirúrgico

Em todas as situações nas quais o exame clínico e a investigação instrumental fazem suspeitar da presença de uma
neoformação ovariana maligna, é indispensável a execução de investigação pré-operatória, útil tanto no estadiamento quanto
na aproximação do diagnóstico definitivo do tumor.

Exames a serem solicitados :

- Radiografia de tórax em PA e perfil.


- Urografia excretora.
- Cistocopia - somente quando se suspeita de envolvimento vesical.
- Retossigmoidoscopia/ Enema opaco com duplo contraste.Somente quando se suspeita de envolvimento intestinal.
- Tomografia computadorizada abdominal/pélvica. Pode-se acrescentar ecografia hepática em caso de suspeita de
envolvimento hepático.
- Linfografia - particularmente indicada nos casos de tumores germinativos
- Laparoscopia - utilizada para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da doença em pacientes cujas condições clínicas
contra-indiquem a laparotomia, ou nos casos em que uma laparotomia anterior seja insuficiente para estabelecer a extensão
do tumor.
- Demais exames podem ser solicitados se houver suspeita de acometimento de outros órgãos. Uma endoscopia digestiva
deve ser solicitada em caso de suspeita de tumor de Krukemberg.

Tratamento

Estadiamento Peroperatório

A avaliação intra-operatória da extensão tumoral é de fundamental importância no prognóstico e na escolha da terapia


complementar. Boa parte do procedimento exploratório confunde-se com a própria citorredução.

Rotina a ser seguida para os casos onde se suspeita de neoplasia maligna:

1. Incisão: mediana infra-umbilical - havendo confirmação: xifopúbica.


2. Colheita de líquido ascítico para a realização de citologia oncótica. Caso não haja ascite, fazer lavado peritoneal com 200 a
300 ml de SE Avaliar, inspecionar, palpar e colher material do fundo-de-saco posterior de Douglas, sulcos paracólicos e
cúpula diafragmática.
3. Exérese do tumor primitivo para exame e histopatologia por congelação. Todo cuidado é necessário para que não se
romper a cápsula tumoral. Anotar caso haja ruptura.
4. A exérese completa do aparelho genital interno em caso de confirmação de malignidade deve ser, se possível, realizada,
devido ao freqüente acometimento subclínico do tumor no útero e no ovário e na tuba contralaterais.
5. Inventário detalhado de toda a cavidade abdorninal- peritônio parietal e visceral, diafragma, fígado, mesocólon, mesentério,
fundo-de-saco e sulcos paracólicos.
6. Exérese ou biópsia de toda área suspeitada e biópsia das bridas aderenciais.
7. Biópsia hepática profunda quando há suspeita de metástase.
8. Biópsia às cegas do peritônio (em áreas de maior risco de envolvimento: peritônio de Douglas, peritônio paravesical,
peritônio dos sulcos paracólicos, peritônio do mesentério, diafragma). Quanto maior o número de biópsias, mais fidedigno é o
estadiamento. Recomenda-se um mínimo de duas biópsias/sede. A área de biópsia nunca deve ser inferior a 2 mm de
diâmetro.
9. Omentectomia infracólica.
10. Palpação dos linfonodos ilíacos comuns, ilíacos externos e lomboaórticos. Biópsia dos suspeitos pela palpação ou
linfografia.

11. Apendicectomia

Cirurgia Conservadora no Carcinoma de Ovário

Pacientes em idade reprodutiva, desejosas de procriarem, poderão ser submetidas a apenas ooforectomia unilateral quando:

- Estádio IA com tumor G1 ou G2, confirmados pela congelação.


- Ausência de outras doenças pélvicas com indicação cirúrgica.
- Possibilidade de estreito Follow-up.

Doença Residual

E importante, na medida do possível, quantificar a doença residual deixada na cavidade após a citorredução. O objetivo do
complexo procedimento é permitir um estadiamento cirúrgico apropriado e remover a maior quantidade possível de tecido
tumoral, procurando não deixar nódulos tumorais residuais com diâmetro superior a 2 cm (citorredução adequada); tal
margem de ressecção costuma ser possível em 50 a 70% das pacientes. Em pacientes nas quais o diâmetro dos nódulos
tumorais residuais é superior a 2 cm, considera-se que a citorredução foi inadequada. De forma mais detalhada, classifica-se
a doença residual em:

a. Sem doença demonstrável (biópsias às cegas negativas, citologia do lavado peritoneal negativa).

b. Doença limitada a finfonodos retroperitoneais.

c. Difusão intraperitoneal. mínima (só confirmada pela anatomopatologia).

d. Difusão intraperitoneal limitada (lesão isolada em número não superior a 10, com espaço livre entre as mesmas).

e. Difusão intraperitoneal extensa (sem espaço livre entre as lesões simples e/ou número das lesões superior a 20, e/ou
nódulos tumorais residuais com diâmetro superior a 2 cm).

f. Doença metastática (fígado, parede abdominal, extra-abdominal etc.).

Tratamento Complementar Pós-Tratamento Cirúrgico

Estádios I E II (risco de doença microscópica residual)


Sobrevida estádio I > 8 0%
Sobrevida estádio II >60%

Somente não farão quimioterapia adjuvante ou complementar as pacientes com fatores prognósticos favoráveis: estádio I e (A
e B) tumores G1 ou G2, cápsula tumoral íntegra, CA 125 em níveis normais, lavado peritoneal negativo e sem ascite. Neste
caso, as pacientes serão submetidas apenas a acompanhamento clínico/radiológico periódico. A sobrevida livre de recaída
em cinco anos desse grupo de pacientes é superior a 90%. Fora dessas características para o estádio I, e em todos os casos
de estádio II, as pacientes deverão ser submetidas a tratamento adjuvante, que poderá ser feito com a administração
intraperitoneal de P32, não disponível em nosso meio, ou com a administração de seis ciclos de quimioterapia com cisplatina
(75mg/m 2) ou carboplatina (300 mg/m2) e ciclofosfamida (750 mg/m2), com intervalo de 21 ou 28 dias entre os ciclos,
respectivamente, para o uso de cisplatina ou carboplatina. Nos casos de pacientes muito idosas (acima de 85 anos), ou sem
condições clínicas ou emocionais para quimioterapia deste porte, ou que recusem a quimioterapia venosa, pode-se utilizar o
melfalano por via oral (0,2 mg/kg/dia por cinco dias a cada 6-8 semanas, por 12 meses).

O tratamento adjuvante nesse grupo de pacientes induz uma sobrevida livre de recaída de cinco anos em 80 a 85%, o que é
superior ao tratamento cirúrgico isolado.

Ao término do tratamento adjuvante, as pacientes deverão ser submetidas a uma TC de abdômen e pelve e dosagem de
CA125. Se normais, indica-se o controle periódico. Em casos de dúvida, a doença residual pode ser confirmada por
laparoscopia com biópsias dirigidas ou às cegas do peritônio pélvico.

No caso de recidiva pós-tratamento adjuvante padrão, as pacientes serão submetidas a tratamento de segunda linha.

Estádios III e IV (doença residual macroscópica)


Sobrevida estádio 111 >20%
Sobrevida estádio IV > 10%

Nesses casos, a cirurgia citorredutora é de fundamental importância no prognóstico das pacientes. Alguns trabalhos
demonstram que, mesmo nos tumores mais extensos, uma cirurgia citorredutora que mantém na cavidade nódulos com
menos de 2 cm de diâmetro, após seis ciclos de poliquimioterapia à base de platina, consegue uma sobrevida livre de doença
em cinco anos de cerca de 40%. A cirurgia citorredutora deve ser indicada em todos os casos em que as condições clínicas
da paciente permitirem a abordagem cirúrgica. Após a cirurgia citorredutora, seis ciclos de quimioterapia com esquema de
primeira linha devem ser administrados (CDDP - 75 mg/m2 ou carboplatina - 300 mg/m2 e CFM - 750 mg/m2

As pacientes que clínica-radiologicamente estejam em remissão e, com níveis de CA 125 também dentro da normalidade,
deverão ser submetidas a segunda laparotomia (second look), para a confirmação histológica da remissão. As pa- cientes
que não estiverem em remissão clínico-radiológica, as que não tiverem a remissão histológica confirmada pela segunda
laparotomia, e as que recidivarem após a quimioterapia de primeira linha, serão submetidas ao protocolo de quimioterapia de
segunda linha.

Recentemente, o taxol passou a estar disponível em nosso meio. Trata-se de uma droga bastante ativa contra câncer de
ovário, capaz de induzir respostas objetivas em 20 a 40% das pacientes previamente resistentes a cisplatina.

Tratamento dos Cânceres da Vulva e da Vagina

Câncer da Vulva

Um aspecto importante no tratamento do carcinoma de vulva é o conhecimento da drenagem linfática da vulva. Os vasos
linfáticos do lábio menor, prepúcio do clitóris, fúrcula vaginal e mucosa vaginal até o nível do hímen convergem para a região
anterior do lábio menor formando dois ou três troncos linfáticos que diferenciam para o monte púbico. Estes linfáticos
unem-se àqueles do lábio maior e atingem os linfonodos femorais superficiais ipsilaterais. Esses linfonodos são em número
de seis a oito e estão localizados medialmente à veia safena magna sobre a fáscia cribiforme e drenam secundariamente
para os linfonodos femorais profundos.

Desde os trabalhos de Way que o tratamento padrão do carcinoma de vulva é a vulvectomia radical com linfadenectomia
inguinofernoral, com sobrevida nos estádios I e II de 90%. Atualmente, limitamos o procedimento à vulvectomia radical com
linfadenectomia femoral superficial e profunda e, nos casos de linfonodos femorais profundos positivos, podemos estender a
linfadenectomia à cadeia linfática pélvica ou utilizar a radioterapia complementar. Os linfonodos pélvicos são positivos em
25% dos casos com linfonodos femorais acometidos.

No estádio IVa utilizamos a exenteração pélvica associada à vulvectomia radical modificada em casos selecionados. (Fig.
229)

Complicações

A mortalidade operatória é de 1 a 2%. A complicação pós-operatória mais freqüente é a deiscência de sutura (>50%),
principalmente na área central da vulva. O edema linfático dos membros inferiores é outra complicação comum, ocorrendo em
MOS das pacientes. Deve-se orientar a paciente para o uso de meias elásticas e para o cuidado com traumas nos membros
inferiores. Outras complicações incluem: lesão do nervo femoral, hemorragia dos vasos femorais, linfocisto,
tromboembolismo, infecção urinária, distúrbios sexuais.

Câncer de Vagina

O tratamento padrão é a radioterapia externa associada à braquiterapia. As complicações podem ocorrer em cerca de 10%
das pacientes, como estenose retal, fístula retovaginal, cistite, proctite. No planejamento do tratamento cirúrgico, deve ser
lembrado o complexo sistema de drenagem linfática da vagina: o terço superior drena para os linfonodos pélvicos da cadeia
da ilíaca comum e da ilíaca interna, e o terço inferior drena para os linfonodos inguinofemorais.

Os tumores localizados no terço superior da vagina devem ser tratados como o carcinoma do colo uterino (histerectomia
radical com linfadenectomia pélvica). O melanoma da vagina é o segundo tumor mais freqüente da vagina (3%), e o
tratamento padrão é a cirurgia radical com exenteração pélvica anterior/posterior ou total. Nos tumores do terço distal,
emprega-se a vulvectomia radical com linfadenectomia regional. A cirurgia radical também está indicada nos casos de
recidiva tumoral pós-radioterapia.

A sobrevida em cinco anos para todos os estádios varia de 42 a 56% das pacientes, dependendo do tamanho do tumor e do
estadiamento da lesão. O comportamento desse tipo de tumor é semelhante àquele do carcinoma de Vulva e do colo uterino,
com 80% das recorrências ocorrendo na pelve, nos primeiros dois anos de terapia. A terapêutica de escolha para esses
casos é cirurgia ultraradical tipo exenteração pélvica.

Tumores Trofoblásticos Gestacionais

Tumores trofoblásticos gestacionais (TTG) compreendem um grupo raro de neoplasias originárias do trofoblasto, por um
desvio genético do concepto. Eles têm tendência variável de invasão local e de disseminação, e apresentam alta
responsividade ao tratamento quimioterápico, o que os torna altamente curáveis, mesmo nos casos mais avançados.

Patologia e Classificação

Quatro tipos histológicos podem ser encontrados:

- Mola hidatiforme (MH).


- Mola invasiva (MI) ou corioadenoma destruens.
- Tumor do sítio placentário (TSP).
- Coriocarcinoma (CCA).

A MH merece considerações especiais quanto à sua biologia. Ela é dividida em duas síndromes distintas: a mola completa ou
clássica, sem embrião ou feto, e com um cariótipo diplóide; e uma mola parcial, com presença de embrião e cariótipo
triplóide. A mola completa ocorre clinicamente como abortamento frustrado (missed abortion), usualmente durante o segundo
trimestre de gravidez, enquanto que a mola parcial apresenta-se no primeiro trimestre, ou, raramente, como abortamento
espontâneo. Molas completas possuem cromossomos apenas paternais e, na maioria dos casos, o cariótipo é de 46, XX
(androgênese). Por causa da inviabilidade de sobrevivência celular na ausência de cromossomo X e portanto, de um
concepto YY, justifica-se a prevalência do cariótipo 46,XX. Quatro a 8% das molas completas fazem parte do subgrupo,
46,XY, que é resultante de uma fertilização de um "ovo vazio" por dois espermatozóides (dispermia). A mola completa está
associada a uma maior incidência de degeneração maligna que a mola parcial (risco de até 60%), principalmente se
considerarmos o subgrupo heterozigótico (46,XY). Por esta razão, alguns autores têm recomendado o tratamento
quimioterápico profilático para pacientes portadoras de molas heterozigóticas.

Uma das mais distintas propriedades dos tumores trofoblásticos e a produção de gonadotrofina coriônica (hCG), que provou
ser um excelente marcador tumoral, desde que é e invariavelmente produzida por todas as células trofobásticas, elevando
sua concentração sérica ou urinaria sempre que existe tumor viável presente.

Diagnóstico

O essencial para o diagnóstico de todos os tipos de tumores trofoblásticos é a elevação persistente dos níveis de b-hCG
séricos ou urinários seguindo-se ao término de uma gestação molar ou não. Os níveis de b-hCG devem retornar ao normal
(abaixo de 10 mUl/ml) entre 8 e 10 semanas após a evacuação de uma gravidez molar, e entre duas e quatro semanas após
o término de uma gravidez a termo, ectópica ou acompanhada de abortamento. Portanto, qualquer paciente em idade
reprodutiva com níveis de b-hCG além desses limites deve ser considerada como portadora de tumor trofoblástico até que se
prove o contrário, mesmo na ausência de manifestações clínicas da doença.

O sintoma mais comum da persistência do tecido trofoblástico uterino é a presença de sangramento vaginal anormal.
Metástases para pulmões, cérebro ou fígado são geralmente silenciosas mas, se ocorrer um crescimento rápido ou
sangramento, os sintomas surgirão. Na maioria das vezes, uma radiografia de tórax, uma ultra-sonografia ou tomografia
computadorizada abdominal e pélvica, uma tomografia computadorizada de crânio ou uma cintilografia hepática serão
necessários para o estadiamento da doença. A ultra-sonografia, preferencialmente por via transvaginal, apresenta boa
eficácia na detecção da doença uterina, especialmente da invasão miometrial.

Diagnóstico Clínico

- Sangramento vaginal durante a gravidez.


- Hiperêmese gravídica.
- Passagem de material viloso pela vagina.
- Sudorese, taquicardia, perda de peso (hipertireoidismo paraneoplásico).
- Dor pélvica.
- Ausência de batimentos fetais.
- Sintomas de toxemia gravídica.
- Anormalidades neurológicas (metástases p/SNC).

Exames Complementares

- Ultra-sonografia transvaginal.
- Hemograma completo, funções hepática e renal.
- Glicemia de jejum, grupo sangüíneo, fosfatase alcalina,
- Dosagem sérica de b-hCG.
- Ultra-sonografia e/ou TC de abdômen e pelve.
- Radiografia de tórax PA e perfil.
- Tomografia computadorizada de crânio, se sintomatologia neurológica.
- Dosagem de T3, T4, TSH (na suspeita de hipertireoidismo).
-Pesquisa de sangue oculto fecal.

Estadiamento e Fatores Prognósticos

Um estadiamento anatõmico da doença é adotado pela FIGO

Tabela 23.2

Tumores trofoblásticos no estádio IV geralmente são de tipo histológico coriocarcinomatoso e habitualmente seguem a
gravidezes não-molares. Em adição ao estadiamento anatõmico, é de valia o emprego de outras variáveis para se prever a
evolução da doença e se estabelecer o tratamento mais adequado. A maioria dos autores divide as pacientes em dois grupos:
baixo e alto risco:

Baixo Risco

- Doença trofoblástica de curta duração (menos de quatro meses).


- hCG pré-tratamento baixo (< 50 mUI//ml).
- Sem metástase cerebral ou hepática.
- Sem tratamento quimioterápico anterior.

Alto Risco - Doença trofoblástica de longa duração (mais de quatro meses).


- hCG pré-tratamento alto (> 50 mUl/ml).
- Metástase cerebral ou hepática.
- Quimioterapia anterior.
- Doença após uma gravidez a termo.

Tratamento

Considerando-se a dificuldade em se identificar focos de doença trofoblástica invasiva ou metastática, o tratamento deve ser
sempre instituído em qualquer paciente cujo nível de hCG não retorne ao normal 8-10 semanas após a evacuação satisfatória
de uma gestação molar benigna, ou 2-4 semanas após uma gravidez a termo, ectópica ou abortiva. Como a maioria dos
tumores trofoblásticos sucede uma gestação molar, o acompanhamento clinicolaboratorial da paciente após a evacuação da
mola é mandatório; níveis séricos semanais de b-hCG são determinados e devem cair progressivamente até permanecerem
abaixo de 10 mUl/ml por três semanas consecutivas. A partir de então, dosagens mensais devem ser obtidas por um prazo de
seis meses e, durante esse período, uma nova gravidez deve ser evitada. O tratamento quimioterápico é iniciado em qualquer
fase do acompanhamento, sempre que houver uma estabilização ou reelevação dos níveis de b-hCG, apareçam focos de
doença metastática ou uma nova curetagem detecte uma mola invasiva ou tecido coriocarcinomatoso.

Novos quimioterápicos e combinações dos mesmos têm-se tornado disponíveis desde que a eficácia do metotrexato e da
actinomicina D no tratamento da doença trofoblástica gestacional foi demonstrada, há cerca de três décadas. Vários agentes
com diferentes espectros de toxicidade e múltiplos mecanismos de ação são atualmente preconizados na tentativa de se
reduzir a morbidade e a mortalidade da doença e de se diminuir o risco de resistência tumoral. Desde a última década, dois
novos agentes quimioterápicos, o VP-16 e a cisplatina, têmse demonstrado extremamente ativos para o tratamento dos
tumores trofoblásticos. Por isso, seu uso vem-se tornando cada vez mais indicado, principalmente para casos de doença
recidivada ou refratária, e para pacientes de ultra-alto risco.

Estádio I

Nesse estádio, a paciente deverá ser tratada com monoquimioterapia, ou com histerectomia seguida de monoquimioterapia
adjuvante, se a função reprodutiva não for mais desejada. A quimioterapia adjuvante é utilizada para reduzir a probabilidade
de disseminação de células viáveis no ato da cirurgia, manter um nível citotóxico nos tecidos e no sangue, caso a
disseminação tenha ocorrido e, também, para tratar metástases já presentes à época da cirurgia. A quimioterapia adjuvante
pode ser iniciada seguramente no ato da histerectomia. Noventa e cinco por cento das pacientes atingem a remissão
completa da doença com uso isolado de metotrexato ou actinomicina D, independente de se realizar ou não a histerectomia.
Das pacientes que não entrarem em remissão com a monoquimioterapia, a maioria o fará com o uso de um esquema
combinado de drogas. O metotrexato (MTX) deverá ser utilizado por via intramuscular (IM) ou endovenosa (EV),
empregando-se o resgate com o ácido folínico (Ác. Fol.) para redução dos efeitos mielo e epiteliotóxicos.

As doses sugeridas são:

- MTX - 2 mg/kg EV ou IM dias 1 e 3


- Ác.Tol. - 0,2 mg/kg VO, IM ou EV dias 2 e 4
As pacientes portadoras de insuficiência hepática não deverão receber MTX. Nesses casos, será empregada a actinomicina
D (10 mg/kg) EV, dias 1,2,3,4,5) o que, entretanto, poderá causar mais mielotoxicidade do que o MTX.

Os níveis de b-hCG deverão ser monitorados semanalmente, e a curva de regressão servirá para avaliação do tratamento
adicional. Um segundo curso de quimioterapia será utilizado se os níveis de b-hCG não declinarem em pelo menos 1 log após
18 dias do término da quimioterapia. Se isto não ocorrer, ou se os níveis de b-hCG se estabilizarem em níveis elevados ou se
elevarem, um novo ciclo com doses dobradas dos medicamentos será utilizado. Se a resposta for insatisfatória, deve-se
utilizar o esquema combinado descrito adiante. O seguimento será feito com a dosagem semanal de b-hCG até a
normalização dos níveis, durante três semanas consecutivas. A partir de então, as dosagens serão mensais, por um ano. A
contracepção será utilizada durante todo esse período.

Estádios II e III

As pacientes de baixo risco deverão ser tratadas e seguidas da mesma maneira que as pacientes com estádio I. As de médio
e alto risco deverão receber, desde o início, um esquema combinado de quimioterapia. Associação de etoposido, metotrexato,
atinomicina D, ciclofosfamida e vincristina (EMA/CO) tem sido preconizada, embora o uso de tantos agentes não tenha sido
claramente relacionado com uma melhor eficácia. A associação de metotrexato (com resgate pelo ácido folínico),
ciclofosfamida (CFM) e etoposido(VP16) - CMVP16 - parece igualmente eficaz.

- MTX - 2 mg/kg EV dias 1 e 3.


- Ác. Fol. - 0,2 mg/kg EV dias 2 e 4.
- CFM - 600 mg/m2 EV dia 1.
- VP16-12Omg/m2 EV dias 1,2,3.

Os casos de doença refratária devem ser tratados com esquemas à base dos derivados da platina (ver adiante). O
acompanhamento é feito conforme o preconizado para as pacientes com estádio 1.

Estádio -IV

A poliquimioterapia com as drogas usuais, empregando-se drogas habituais como o CMVP16, resulta em alto índice de
respostas completas. Porém, para o subgrupo de pacientes com escore prognóstico acima de 9 (ultra-alto risco), os
resultados são insatisfatórios, mesmo com a adição de actinomicina D, vincristina, hidroxiuréia, melfalan e doxorrubicina
(CHAMOMA), com apenas 47% de taxa de remissão completa. Considerando-se esses aspectos, além dos resultados
satisfatórios obtidos com a combinação de cisplatina e etoposido para pacientes portadoras de tumores trofoblásticos
recidivados, refratários ou de prognóstico ruim em relatos da literatura, a utilização da associação de bleomicina, etoposido e
cisplatina (BEP) para pacientes com escore acima de 9 pode ser uma alternativa atraente.

- Cisplatina - 20mg/m2 EV dias 1, 2,3,4,5 ou 50 mg/m 2 dias 1 e 2.


- VP16-100mg/m2 EV dias 1,2,3,4,5 ou 150mg/m 2 dias 1,2e3.
- Bleomicina - 30 mg EV dias 1, 8, 15.

Tumores Trofoblásticos

Resumo das condutas por estádio


Tabela 23.3

MTX - Metotrexato; CMVP16 - ciclofosfamida, metotrexato e etoposido; ACT D - actinomicina D; BEP- bleomicina, etoposido e
cisplatina.

Tratamento do Câncer de Mama

Tratamento Local/Locorregional

Diante da evidência científica de resultados semelhantes no tratamento do câncer de mama em seus estádios iniciais, quando
comparada à cirurgia radical, a cirurgia conservadora tem sido adotada cada vez mais como tratamento cirúrgico definitivo
desses estádios. Entretanto, a mastectomia total com esvaziamento axilar ainda é uma forma importante de tratamento em
casos selecionados.

Para a decisão sobre, a melhor opção de tratamento vários fatores devem ser levados em consideração. Os principais são :

- Tamanho do tumor e sua localização.

- Estágio do tumor - tamanho da mama.

- Desejo da paciente na preservação ou não da mama.

Tratamento Cirúrgico Conservador

Entende-se tratamento conservador como sendo aquele em que ocorre uma perda tecidual menor do que a de uma
mastectomia radical ou total, usualmente acompanhada da abordagem cirúrgica da axila homolateral e do tratamento
radioterápico da mama operada restante. As áreas de drenagem linfática contíguas podem ou não ser irradiadas.

A opção pelo tratamento conservador poderá ser oferecida a pacientes de todas as idades, desde que estejam nos estádios
T1 ou T2, e N1 ou N2.

Após o estadiamento do tumor, o plano de tratamento será de acordo com o tamanho e a localização do mesmo. A
radioterapia da mama deve ser rotineiramente empregada após a mastectomia parcial. No caso de mastectomia completa, a
radioterapia do plastrão mamário e/ou fossa supraclavicular poderá ser indicada, dependendo do grau de acometimento da
axila. Pacientes com tumores de quadrante interno e axila comprometida poderão também receber radioterapia na fossa
supraclavicular e na cadeia mamária interna

Quimioterapia Primária ou Neo-Adjuvante

Entende-se por portadores de carcinoma de mama localmente avançado aquelas pacientes portadoras de tumores T3/N1-3,
T4/qualquer N e qualquer T/N2-3, bem como as pacientes portadoras de carcinoma inflamatório. Radioterapia foi adicionada
ao tratamento, e demonstrou-se uma relação dose/resposta no controle local, mas a sobrevida permaneceu precária, devido
às recaídas a distância. Na tentativa de melhorar o controle local e a sobrevida e evitar os efeitos colaterais das altas doses
de radioterapia, muitas instituições iniciaram o uso de quimioterapia pré-operatória, em geral três ou quatro ciclos, seguidos
de cirurgia e três novos ciclos de quimioterapia, associados ou seguidos por radioterapia. Resultados representativos dessa
modalidade de tratamento foram apresentados pelo M.D. Anderson Cancer Center. Cento e setenta e três pacientes com
doença localmente avançada foram tratadas com três ciclos pré-operatórios de FAC, seguidos por cirurgia e quimioterapia e
radioterapia adicionais. O intervalo livre de doença e a sobrevida foram, respectivamente, de 71 e 84% para o estádio clínico
III A e 33 e 44% para o estádio 111 B. Novamente as pacientes (71%) recaíram predominantemente a distância. Na presente
data, na maioria das instituições o padrão é composto de três a quatro ciclos pré-operatórios de FAC ou AC, seguidos por
cirurgia e quimioterapia adjuvante, de acordo com os achados patológicos e o status linforiodal axilar, seguidas por rádio e
hormonioterapia.

Tratamento Adjuvante

Tratamento da paciente com axila negativa: o uso de tratamento sistêmico adjuvante para pacientes com câncer de mama
tem por finalidade reduzir os riscos de recorrência e aumentar assim o período livre de doença e a sobrevida global. Nas
pacientes com axila comprometida por infiltração neoplásica, não existe grande debate a respeito da necessidade de
tratamento sistêmico, uma vez ter sido comprovado que, sem este, a grande maioria das pacientes experimentará a recaída
da doença. No entanto, atenção particular tem sido direcionada para pacientes cuja axila é, com certeza, histologicamente,
negativa uma vez que, em teoria, sem evidência de disseminação, a indicação de tratamento sistêmico é questionável.

Fatores de risco para recaída em pacientes com axila negativa.


Estabelecidos
Tamanho do tumor primário
Grau histológico do tumor
Status dos receptores esteróides
Em investigação
Amplificação de Oncogenes
Ploidia de DNA
Marcadores séricos
Catepsina D
Receptor do fator epidérmico de crescimento
Expressão de receptores da laminina

Tratamento da paciente com axila positiva: atualmente, os dados disponíveis de inúmeros estudos comparativos (totalizando
cerca de 15 mil pacientes) são claros em demonstrar que as pacientes com axila comprometida se beneficiam de tratamento
sistêmico adjuvante. Independentemente do status dos receptores hormonais, foi claramente demonstrado, pelo grupo de
Milão, que pacientes com comprometimento ganglionar de até três linfonodos se beneficiam de seis ciclos de CMF com
intervalos de 3-4 semanas. Pacientes com comprometimento linfonodal acima de três linfonodos beneficiam-se de
quimioterapia adjuvante com esquemas contendo doxorrubicina, especialmente se administrada seqüencialmente e em doses
mais elevadas, p.ex., doxorrubicina 75mg/m2 por quatro ciclos e então mais oito ciclos de CMF) como recomendam estudos
feitos pelo grupo de Milão.

Pacientes pós-menopausadas, que expressam receptores esteróides e que possuem axila comprometida se beneficiam de
tratamento hormonal adjuvante (p.ex., tamoxifeno, 20 mg/dia) por 3-5 anos. Entretanto, pacientes pós-menopausadas que
possuam axila grandemente comprometida (em mais de três linfonodos), mesmo que possuam receptor hormonal positivo,
parecem beneficiar-se de uma combinação de tamoxifeno e quimioterapia, utilizando-se a associação de ciclofosfamida e
doxorrubicina, conforme sugerido no estudo B-16 do NSABP

Pacientes jovens, portadoras de tumores indiferenciados, receptores negativos com comprometimento ganglionar maciço da
axila, representam um grupo de alto risco para recidiva da doença. Esse grupo de pacientes talvez fosse beneficiado pela
quimioterapia em altas doses. Com a finalidade de responder esta questão, inúmeros grupos vêm desenvolvendo ensaios
clínicos envolvendo quimioterapia de alta dose com suporte de medula óssea ou stem-cell periférico. Ainda não existe tempo
de seguimento suficiente para conclusões a respeito da melhora da sobrevida ou do intervalo livre de doença, muito embora a
análise inicial de alguns ensaios demonstre um aumento estatisticamente significativo para as pacientes recebendo esse
tratamento.

Tratamento da Doença Metastática

Diagnóstico precoce, cirurgia, quimioterapia adjuvante e radioterapia são modalidades curativas em um número crescente de
pacientes, embora muitas mulheres apresentem-se com doença metástatica ao diagnóstico. No presente momento, com
tratamentos convencionais, essas mulheres são essencialmente incuráveis e apresentam uma sobrevida média entre 24 e 30
meses do início do diagnóstico da doença metastática.

Apesar do mau prognóstico global, existem agentes quimioterápicos com eficácia, quando usados isoladamente ou em
regimes de associação, como terapias paliativas. Em mulheres com receptores hormonais positivos, a manipulação hormonal
(p.ex., ooforectomia em pacientes pré-menopausadas, tamoxifeno ou acetato de megestrol) pode oferecer considerável
benefício paliativo. Nas pacientes com receptores hormonais negativos e naquelas que falham a manipulações hormonais,
quimioterapia citotóxica sistêmica pode ser uma modalidade eficaz. Inúmeras drogas, dentre as quais doxorrubicina,
ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracil, vimblastina, mitoxantrone, tiotepa, cisplatina e agora paclitaxel, apresentam
atividade variada, com as respostas mais altas em pacientes sem tratamento prévio. Com a introdução da combinação de
agentes quimioterápicos, inúmeros regimes padronizados têm-se mostrado eficazes, incluindo: (a) ciclofosfamida,
metotrexato, 5-fluorouracil (CMF); (b) CMF + vincristina e prednisona ("Cooper"); (c) ciclofosfamida, 5-fluorouracil e
doxorrubicina (FAC); (d) vimblastina, doxorrubicina, tiotepa, halotestin (VATH), e que se têm tornado os regimes mais
amplamente utilizados. Apesar de alguma variabilidade, combinações de agentes citotóxicos demonstraram uma taxa de
resposta global ao redor de 60% em doença metastática com 10 a 15% dos pacientes obtendo resposta completa (RC) com
terapêutica de primeira linha, apresentando uma duração de resposta em torno de 9-12 meses. Para pacientes portadoras de
alguma cardiopatia, opções de antraciclinas com menor cardiotoxicidade, como a epirrubicina, ou antracenodiônicos; como a
mitoxantrona; podem ser utilizadas, desde que com rigorosa monitoração das funções cardíacas. Entretanto, o uso de tais
drogas como primeira linha não parece produzir melhores resultados do que os obtidos com a doxorrubicina.

Uso de Novas Drogas no Tratamento do Câncer de Mama Metastático Tratamento de Segunda Linba

O paclitaxel (Taxol) é uma das mais interessantes e efetivas drogas com atividade demonstrada em câncer de mama
metastático. O princípio ativo é um diterpeno, derivado da casca do Taxus brevifolia. Seu conhecido mecanismo de ação
antineoplásica inclui a promoção da dimerização da tubulina e a inibição da despolimerização dos microtúbulos. Paclitaxel
tem demonstrado atividade tanto em pacientes tratadas como primeira linha para câncer metastático da mama como em
inúmeros estudos fase I e fase II.

Manipulação Hormonal do Câncer da Mama Metastático

A manipulação do sistema endócrino é a mais antiga forma de tratamento do câncer de mama metastático. A intenção desta
manipulação é a de diminuir os níveis circulantes de estrogênio ou o bloqueio da ligação do estradiol nos tecidos-alvo. A
descoberta dos receptores esteróides de estrogênio (ER) e progesterona (PgR) contribuiu para a seleção das pacientes
elegíveis para tratamento hormonal. Sabe-se agora que pacientes cujos tumores expressam ER respondem à manipulação
hormonal em cerca de 50% dos casos. Nas pacientes cujos tumores expressam ambos os receptores, os índices de resposta
podem chegar a 75%, e nas pacientes cujos tumores não expressam estes receptores os índices de resposta são de cerca de
5%.

Hormonioterapia Ablativa

As técnicas ablativas inicialmente envolviam procedimentos cirúrgicos extensos, como a adrenalectomia, a hipofisectomia e a
ooforectomia. Os dois primeiros procedimentos caíram em desuso e, na presente data, a ooforectomia é o procedimento
cirúrgico mais utilizado para a "castração" na mulher pré-menopausada. A ooforectomia cirúrgica induz respostas bastante
rápidas em mulheres pré-menopausadas e eumenorréicas; no entanto as respostas são geralmente fugazes, com a grande
maioria das pacientes respondendo por cerca de 10 meses e menos de 20% delas mantêm resposta completa por mais de
dois anos. A castração actínica é tão eficaz quanto a cirúrgica, porém o início da resposta é um pouco mais lento.

Hormonioterapia Aditiva

A finalidade da terapia aditiva é a de saturar o receptor de estrogênio nas células neoplásicas, impedindo assim que o
estradiol desencadeie uma cascata de eventos, que culmina no núcleo com duplicação celular. O tamoxifeno é considerado o
medicamento clássico para terapia hormonal aditiva, sendo um antiestrogênio não-esteróide com atividade agonista e
antagonista, impede a ligação do estradiol ao receptor de estrogênio. Outros mecanismos de ação incluem aumento de
TGF-alfa, um putativo supressor de crescimento tumoral, e o aumento na atividade de células recomendada é de 20 mg.

Os progestagênios (acetato de medroxiprogesterona e acetato de megestrol) são em geral utilizados como hormonioterapia
de segunda linha por apresentarem efeitos colaterais mais intensos (retenção hídrica, tromboses venosas, hipertensão,
diabetes melito e aumento do apetite) do que o tamoxifeno. A dose preconizada do acetato de megestrol é de 160 mg/dia,
sendo questionável se doses mais elevadas trazem benefícios. Em doses habituais, o índice de resposta em doença
metastática é de cerca de 28%. O acetato de medroxiprogesterona é utilizado na dose de 1.000 mg/dia IM ou VO no primeiro
mês de tratamento e, após, 500 mg/dia, duas vezes por semana. Doses mais elevadas não são relacionadas com aumento
da resposta, mas sim com maiores efeitos colaterais, como abscessos musculares.

A terceira forma de manipulação hormonal é o uso de aminoglutetimida, que age bloqueando a esteroidogênese adrenal. A
dose recomendada é de 250 mg duas vezes ao dia, suplementada com 10 mg de prednisona três vezes ao dia. O índice de
respostas objetivas, quando usado em terapia de segunda linha, é ao redor de 30%, principalmente em doença metastática
óssea.

Os agonistas ou antagonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) são drogas promissoras no tratamento
hormonal do câncer de mama metastático. As principais drogas utilizadas são a goserelina, a buserelina e o leuprolide,
administrados mensalmente sob forma "depot". Estas drogas atuariam como uma ooforectomia química, sem os
inconvenientes de um procedimento cirúrgico. Estudos do grupo de Milão têm mostrado respostas objetivas em 45% das
pacientes pré-menopausadas. (Fig. 243)

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Capítulo 23 - 2ª Parte - Uso da Quimioterapia, da Hormonioterapia e da
Radioterapia no Tratamento do Câncer Ginecológico

Tratamento

Estadiamento Peroperatório

A avaliação intra-operatória da extensão tumoral é de fundamental importância no


prognóstico e na escolha da terapia complementar. Boa parte do procedimento
exploratório confunde-se com a própria citorredução.

Rotina a ser seguida para os casos onde se suspeita de neoplasia maligna:

1. Incisão: mediana infra-umbilical - havendo confirmação: xifopúbica.


2. Colheita de líquido ascítico para a realização de citologia oncótica. Caso não haja
ascite, fazer lavado peritoneal com 200 a 300 ml de SE Avaliar, inspecionar, palpar
e colher material do fundo-de-saco posterior de Douglas, sulcos paracólicos e
cúpula diafragmática.
3. Exérese do tumor primitivo para exame e histopatologia por congelação. Todo
cuidado é necessário para que não se romper a cápsula tumoral. Anotar caso haja
ruptura.
4. A exérese completa do aparelho genital interno em caso de confirmação de
malignidade deve ser, se possível, realizada, devido ao freqüente acometimento
subclínico do tumor no útero e no ovário e na tuba contralaterais.
5. Inventário detalhado de toda a cavidade abdorninal- peritônio parietal e visceral,
diafragma, fígado, mesocólon, mesentério, fundo-de-saco e sulcos paracólicos.
6. Exérese ou biópsia de toda área suspeitada e biópsia das bridas aderenciais.
7. Biópsia hepática profunda quando há suspeita de metástase.
8. Biópsia às cegas do peritônio (em áreas de maior risco de envolvimento: peritônio
de Douglas, peritônio paravesical, peritônio dos sulcos paracólicos, peritônio do
mesentério, diafragma). Quanto maior o número de biópsias, mais fidedigno é o
estadiamento. Recomenda-se um mínimo de duas biópsias/sede. A área de biópsia
nunca deve ser inferior a 2 mm de diâmetro.
9. Omentectomia infracólica.
10. Palpação dos linfonodos ilíacos comuns, ilíacos externos e lomboaórticos.
Biópsia dos suspeitos pela palpação ou linfografia.

11. Apendicectomia

Cirurgia Conservadora no Carcinoma de Ovário

Pacientes em idade reprodutiva, desejosas de procriarem, poderão ser submetidas


a apenas ooforectomia unilateral quando:

- Estádio IA com tumor G1 ou G2, confirmados pela congelação.


- Ausência de outras doenças pélvicas com indicação cirúrgica.
- Possibilidade de estreito Follow-up.

Doença Residual

E importante, na medida do possível, quantificar a doença residual deixada na


cavidade após a citorredução. O objetivo do complexo procedimento é permitir um
estadiamento cirúrgico apropriado e remover a maior quantidade possível de tecido
tumoral, procurando não deixar nódulos tumorais residuais com diâmetro superior a
2 cm (citorredução adequada); tal margem de ressecção costuma ser possível em
50 a 70% das pacientes. Em pacientes nas quais o diâmetro dos nódulos tumorais
residuais é superior a 2 cm, considera-se que a citorredução foi inadequada. De
forma mais detalhada, classifica-se a doença residual em:

a. Sem doença demonstrável (biópsias às cegas negativas, citologia do lavado


peritoneal negativa).

b. Doença limitada a finfonodos retroperitoneais.

c. Difusão intraperitoneal. mínima (só confirmada pela anatomopatologia).

d. Difusão intraperitoneal limitada (lesão isolada em número não superior a 10, com
espaço livre entre as mesmas).

e. Difusão intraperitoneal extensa (sem espaço livre entre as lesões simples e/ou
número das lesões superior a 20, e/ou nódulos tumorais residuais com diâmetro
superior a 2 cm).

f. Doença metastática (fígado, parede abdominal, extra-abdominal etc.).

Tratamento Complementar Pós-Tratamento Cirúrgico

Estádios I E II (risco de doença microscópica residual)


Sobrevida estádio I > 8 0%
Sobrevida estádio II >60%

Somente não farão quimioterapia adjuvante ou complementar as pacientes com


fatores prognósticos favoráveis: estádio I e (A e B) tumores G1 ou G2, cápsula
tumoral íntegra, CA 125 em níveis normais, lavado peritoneal negativo e sem ascite.
Neste caso, as pacientes serão submetidas apenas a acompanhamento
clínico/radiológico periódico. A sobrevida livre de recaída em cinco anos desse
grupo de pacientes é superior a 90%. Fora dessas características para o estádio I, e
em todos os casos de estádio II, as pacientes deverão ser submetidas a tratamento
adjuvante, que poderá ser feito com a administração intraperitoneal de P32, não
disponível em nosso meio, ou com a administração de seis ciclos de quimioterapia
com cisplatina (75mg/m2) ou carboplatina (300 mg/m2) e ciclofosfamida (750
mg/m2), com intervalo de 21 ou 28 dias entre os ciclos, respectivamente, para o uso
de cisplatina ou carboplatina. Nos casos de pacientes muito idosas (acima de 85
anos), ou sem condições clínicas ou emocionais para quimioterapia deste porte, ou
que recusem a quimioterapia venosa, pode-se utilizar o melfalano por via oral (0,2
mg/kg/dia por cinco dias a cada 6-8 semanas, por 12 meses).

O tratamento adjuvante nesse grupo de pacientes induz uma sobrevida livre de


recaída de cinco anos em 80 a 85%, o que é superior ao tratamento cirúrgico
isolado.

Ao término do tratamento adjuvante, as pacientes deverão ser submetidas a uma


TC de abdômen e pelve e dosagem de CA125. Se normais, indica-se o controle
periódico. Em casos de dúvida, a doença residual pode ser confirmada por
laparoscopia com biópsias dirigidas ou às cegas do peritônio pélvico.
No caso de recidiva pós-tratamento adjuvante padrão, as pacientes serão
submetidas a tratamento de segunda linha.

Estádios III e IV (doença residual macroscópica)


Sobrevida estádio 111 >20%
Sobrevida estádio IV > 10%

Nesses casos, a cirurgia citorredutora é de fundamental importância no prognóstico


das pacientes. Alguns trabalhos demonstram que, mesmo nos tumores mais
extensos, uma cirurgia citorredutora que mantém na cavidade nódulos com menos
de 2 cm de diâmetro, após seis ciclos de poliquimioterapia à base de platina,
consegue uma sobrevida livre de doença em cinco anos de cerca de 40%. A
cirurgia citorredutora deve ser indicada em todos os casos em que as condições
clínicas da paciente permitirem a abordagem cirúrgica. Após a cirurgia citorredutora,
seis ciclos de quimioterapia com esquema de primeira linha devem ser
administrados (CDDP - 75 mg/m2 ou carboplatina - 300 mg/m2 e CFM - 750 mg/m2

As pacientes que clínica-radiologicamente estejam em remissão e, com níveis de


CA 125 também dentro da normalidade, deverão ser submetidas a segunda
laparotomia (second look), para a confirmação histológica da remissão. As pa-
cientes que não estiverem em remissão clínico-radiológica, as que não tiverem a
remissão histológica confirmada pela segunda laparotomia, e as que recidivarem
após a quimioterapia de primeira linha, serão submetidas ao protocolo de
quimioterapia de segunda linha.

Recentemente, o taxol passou a estar disponível em nosso meio. Trata-se de uma


droga bastante ativa contra câncer de ovário, capaz de induzir respostas objetivas
em 20 a 40% das pacientes previamente resistentes a cisplatina.

Tratamento dos Cânceres da Vulva e da Vagina

Câncer da Vulva

Um aspecto importante no tratamento do carcinoma de vulva é o conhecimento da


drenagem linfática da vulva. Os vasos linfáticos do lábio menor, prepúcio do clitóris,
fúrcula vaginal e mucosa vaginal até o nível do hímen convergem para a região
anterior do lábio menor formando dois ou três troncos linfáticos que diferenciam
para o monte púbico. Estes linfáticos unem-se àqueles do lábio maior e atingem os
linfonodos femorais superficiais ipsilaterais. Esses linfonodos são em número de
seis a oito e estão localizados medialmente à veia safena magna sobre a fáscia
cribiforme e drenam secundariamente para os linfonodos femorais profundos.

Desde os trabalhos de Way que o tratamento padrão do carcinoma de vulva é a


vulvectomia radical com linfadenectomia inguinofernoral, com sobrevida nos
estádios I e II de 90%. Atualmente, limitamos o procedimento à vulvectomia radical
com linfadenectomia femoral superficial e profunda e, nos casos de linfonodos
femorais profundos positivos, podemos estender a linfadenectomia à cadeia linfática
pélvica ou utilizar a radioterapia complementar. Os linfonodos pélvicos são positivos
em 25% dos casos com linfonodos femorais acometidos.

No estádio IVa utilizamos a exenteração pélvica associada à vulvectomia radical


modificada em casos selecionados. (Fig. 229)
Complicações

A mortalidade operatória é de 1 a 2%. A complicação pós-operatória mais freqüente


é a deiscência de sutura (>50%), principalmente na área central da vulva. O edema
linfático dos membros inferiores é outra complicação comum, ocorrendo em MOS
das pacientes. Deve-se orientar a paciente para o uso de meias elásticas e para o
cuidado com traumas nos membros inferiores. Outras complicações incluem: lesão
do nervo femoral, hemorragia dos vasos femorais, linfocisto, tromboembolismo,
infecção urinária, distúrbios sexuais.

Câncer de Vagina

O tratamento padrão é a radioterapia externa associada à braquiterapia. As


complicações podem ocorrer em cerca de 10% das pacientes, como estenose retal,
fístula retovaginal, cistite, proctite. No planejamento do tratamento cirúrgico, deve
ser lembrado o complexo sistema de drenagem linfática da vagina: o terço superior
drena para os linfonodos pélvicos da cadeia da ilíaca comum e da ilíaca interna, e o
terço inferior drena para os linfonodos inguinofemorais.

Os tumores localizados no terço superior da vagina devem ser tratados como o


carcinoma do colo uterino (histerectomia radical com linfadenectomia pélvica). O
melanoma da vagina é o segundo tumor mais freqüente da vagina (3%), e o
tratamento padrão é a cirurgia radical com exenteração pélvica anterior/posterior ou
total. Nos tumores do terço distal, emprega-se a vulvectomia radical com
linfadenectomia regional. A cirurgia radical também está indicada nos casos de
recidiva tumoral pós-radioterapia.

A sobrevida em cinco anos para todos os estádios varia de 42 a 56% das pacientes,
dependendo do tamanho do tumor e do estadiamento da lesão. O comportamento
desse tipo de tumor é semelhante àquele do carcinoma de Vulva e do colo uterino,
com 80% das recorrências ocorrendo na pelve, nos primeiros dois anos de terapia.
A terapêutica de escolha para esses casos é cirurgia ultraradical tipo exenteração
pélvica.

Tumores Trofoblásticos Gestacionais

Tumores trofoblásticos gestacionais (TTG) compreendem um grupo raro de


neoplasias originárias do trofoblasto, por um desvio genético do concepto. Eles têm
tendência variável de invasão local e de disseminação, e apresentam alta
responsividade ao tratamento quimioterápico, o que os torna altamente curáveis,
mesmo nos casos mais avançados.

Patologia e Classificação

Quatro tipos histológicos podem ser encontrados:

- Mola hidatiforme (MH).


- Mola invasiva (MI) ou corioadenoma destruens.
- Tumor do sítio placentário (TSP).
- Coriocarcinoma (CCA).

A MH merece considerações especiais quanto à sua biologia. Ela é dividida em


duas síndromes distintas: a mola completa ou clássica, sem embrião ou feto, e com
um cariótipo diplóide; e uma mola parcial, com presença de embrião e cariótipo
triplóide. A mola completa ocorre clinicamente como abortamento frustrado (missed
abortion), usualmente durante o segundo trimestre de gravidez, enquanto que a
mola parcial apresenta-se no primeiro trimestre, ou, raramente, como abortamento
espontâneo. Molas completas possuem cromossomos apenas paternais e, na
maioria dos casos, o cariótipo é de 46, XX (androgênese). Por causa da
inviabilidade de sobrevivência celular na ausência de cromossomo X e portanto, de
um concepto YY, justifica-se a prevalência do cariótipo 46,XX. Quatro a 8% das
molas completas fazem parte do subgrupo, 46,XY, que é resultante de uma
fertilização de um "ovo vazio" por dois espermatozóides (dispermia). A mola
completa está associada a uma maior incidência de degeneração maligna que a
mola parcial (risco de até 60%), principalmente se considerarmos o subgrupo
heterozigótico (46,XY). Por esta razão, alguns autores têm recomendado o
tratamento quimioterápico profilático para pacientes portadoras de molas
heterozigóticas.

Uma das mais distintas propriedades dos tumores trofoblásticos e a produção de


gonadotrofina coriônica (hCG), que provou ser um excelente marcador tumoral,
desde que é e invariavelmente produzida por todas as células trofobásticas,
elevando sua concentração sérica ou urinaria sempre que existe tumor viável
presente.

Diagnóstico

O essencial para o diagnóstico de todos os tipos de tumores trofoblásticos é a


elevação persistente dos níveis de b-hCG séricos ou urinários seguindo-se ao
término de uma gestação molar ou não. Os níveis de b-hCG devem retornar ao
normal (abaixo de 10 mUl/ml) entre 8 e 10 semanas após a evacuação de uma
gravidez molar, e entre duas e quatro semanas após o término de uma gravidez a
termo, ectópica ou acompanhada de abortamento. Portanto, qualquer paciente em
idade reprodutiva com níveis de b-hCG além desses limites deve ser considerada
como portadora de tumor trofoblástico até que se prove o contrário, mesmo na
ausência de manifestações clínicas da doença.

O sintoma mais comum da persistência do tecido trofoblástico uterino é a presença


de sangramento vaginal anormal. Metástases para pulmões, cérebro ou fígado são
geralmente silenciosas mas, se ocorrer um crescimento rápido ou sangramento, os
sintomas surgirão. Na maioria das vezes, uma radiografia de tórax, uma
ultra-sonografia ou tomografia computadorizada abdominal e pélvica, uma
tomografia computadorizada de crânio ou uma cintilografia hepática serão
necessários para o estadiamento da doença. A ultra-sonografia, preferencialmente
por via transvaginal, apresenta boa eficácia na detecção da doença uterina,
especialmente da invasão miometrial.

Diagnóstico Clínico

- Sangramento vaginal durante a gravidez.


- Hiperêmese gravídica.
- Passagem de material viloso pela vagina.
- Sudorese, taquicardia, perda de peso (hipertireoidismo paraneoplásico).
- Dor pélvica.
- Ausência de batimentos fetais.
- Sintomas de toxemia gravídica.
- Anormalidades neurológicas (metástases p/SNC).

Exames Complementares

- Ultra-sonografia transvaginal.
- Hemograma completo, funções hepática e renal.
- Glicemia de jejum, grupo sangüíneo, fosfatase alcalina,
- Dosagem sérica de b-hCG.
- Ultra-sonografia e/ou TC de abdômen e pelve.
- Radiografia de tórax PA e perfil.
- Tomografia computadorizada de crânio, se sintomatologia neurológica.
- Dosagem de T3, T4, TSH (na suspeita de hipertireoidismo).
-Pesquisa de sangue oculto fecal.

Estadiamento e Fatores Prognósticos

Um estadiamento anatõmico da doença é adotado pela FIGO

Tabela 23.1

Tumores trofoblásticos no estádio IV geralmente são de tipo histológico


coriocarcinomatoso e habitualmente seguem a gravidezes não-molares. Em adição
ao estadiamento anatõmico, é de valia o emprego de outras variáveis para se
prever a evolução da doença e se estabelecer o tratamento mais adequado. A
maioria dos autores divide as pacientes em dois grupos: baixo e alto risco:

Baixo Risco

- Doença trofoblástica de curta duração (menos de quatro meses).


- hCG pré-tratamento baixo (< 50 mUI//ml).
- Sem metástase cerebral ou hepática.
- Sem tratamento quimioterápico anterior.

Alto Risco - Doença trofoblástica de longa duração (mais de quatro meses).


- hCG pré-tratamento alto (> 50 mUl/ml).
- Metástase cerebral ou hepática.
- Quimioterapia anterior.
- Doença após uma gravidez a termo.

Tratamento

Considerando-se a dificuldade em se identificar focos de doença trofoblástica


invasiva ou metastática, o tratamento deve ser sempre instituído em qualquer
paciente cujo nível de hCG não retorne ao normal 8-10 semanas após a evacuação
satisfatória de uma gestação molar benigna, ou 2-4 semanas após uma gravidez a
termo, ectópica ou abortiva. Como a maioria dos tumores trofoblásticos sucede uma
gestação molar, o acompanhamento clinicolaboratorial da paciente após a
evacuação da mola é mandatório; níveis séricos semanais de b-hCG são
determinados e devem cair progressivamente até permanecerem abaixo de 10
mUl/ml por três semanas consecutivas. A partir de então, dosagens mensais devem
ser obtidas por um prazo de seis meses e, durante esse período, uma nova
gravidez deve ser evitada. O tratamento quimioterápico é iniciado em qualquer fase
do acompanhamento, sempre que houver uma estabilização ou reelevação dos
níveis de b-hCG, apareçam focos de doença metastática ou uma nova curetagem
detecte uma mola invasiva ou tecido coriocarcinomatoso.

Novos quimioterápicos e combinações dos mesmos têm-se tornado disponíveis


desde que a eficácia do metotrexato e da actinomicina D no tratamento da doença
trofoblástica gestacional foi demonstrada, há cerca de três décadas. Vários agentes
com diferentes espectros de toxicidade e múltiplos mecanismos de ação são
atualmente preconizados na tentativa de se reduzir a morbidade e a mortalidade da
doença e de se diminuir o risco de resistência tumoral. Desde a última década, dois
novos agentes quimioterápicos, o VP-16 e a cisplatina, têmse demonstrado
extremamente ativos para o tratamento dos tumores trofoblásticos. Por isso, seu
uso vem-se tornando cada vez mais indicado, principalmente para casos de doença
recidivada ou refratária, e para pacientes de ultra-alto risco.

Estádio I

Nesse estádio, a paciente deverá ser tratada com monoquimioterapia, ou com


histerectomia seguida de monoquimioterapia adjuvante, se a função reprodutiva
não for mais desejada. A quimioterapia adjuvante é utilizada para reduzir a
probabilidade de disseminação de células viáveis no ato da cirurgia, manter um
nível citotóxico nos tecidos e no sangue, caso a disseminação tenha ocorrido e,
também, para tratar metástases já presentes à época da cirurgia. A quimioterapia
adjuvante pode ser iniciada seguramente no ato da histerectomia. Noventa e cinco
por cento das pacientes atingem a remissão completa da doença com uso isolado
de metotrexato ou actinomicina D, independente de se realizar ou não a
histerectomia. Das pacientes que não entrarem em remissão com a
monoquimioterapia, a maioria o fará com o uso de um esquema combinado de
drogas. O metotrexato (MTX) deverá ser utilizado por via intramuscular (IM) ou
endovenosa (EV), empregando-se o resgate com o ácido folínico (Ác. Fol.) para
redução dos efeitos mielo e epiteliotóxicos.

As doses sugeridas são:

- MTX - 2 mg/kg EV ou IM dias 1 e 3


- Ác.Tol. - 0,2 mg/kg VO, IM ou EV dias 2 e 4
As pacientes portadoras de insuficiência hepática não deverão receber MTX.
Nesses casos, será empregada a actinomicina D (10 mg/kg) EV, dias 1,2,3,4,5) o
que, entretanto, poderá causar mais mielotoxicidade do que o MTX.

Os níveis de b-hCG deverão ser monitorados semanalmente, e a curva de


regressão servirá para avaliação do tratamento adicional. Um segundo curso de
quimioterapia será utilizado se os níveis de b-hCG não declinarem em pelo menos 1
log após 18 dias do término da quimioterapia. Se isto não ocorrer, ou se os níveis
de b-hCG se estabilizarem em níveis elevados ou se elevarem, um novo ciclo com
doses dobradas dos medicamentos será utilizado. Se a resposta for insatisfatória,
deve-se utilizar o esquema combinado descrito adiante. O seguimento será feito
com a dosagem semanal de b-hCG até a normalização dos níveis, durante três
semanas consecutivas. A partir de então, as dosagens serão mensais, por um ano.
A contracepção será utilizada durante todo esse período.

Estádios II e III
As pacientes de baixo risco deverão ser tratadas e seguidas da mesma maneira
que as pacientes com estádio I. As de médio e alto risco deverão receber, desde o
início, um esquema combinado de quimioterapia. Associação de etoposido,
metotrexato, atinomicina D, ciclofosfamida e vincristina (EMA/CO) tem sido
preconizada, embora o uso de tantos agentes não tenha sido claramente
relacionado com uma melhor eficácia. A associação de metotrexato (com resgate
pelo ácido folínico), ciclofosfamida (CFM) e etoposido(VP16) - CMVP16 - parece
igualmente eficaz.

- MTX - 2 mg/kg EV dias 1 e 3.


- Ác. Fol. - 0,2 mg/kg EV dias 2 e 4.
- CFM - 600 mg/m2 EV dia 1.
- VP16-12Omg/m2 EV dias 1,2,3.

Os casos de doença refratária devem ser tratados com esquemas à base dos
derivados da platina (ver adiante). O acompanhamento é feito conforme o
preconizado para as pacientes com estádio 1.

Estádio -IV

A poliquimioterapia com as drogas usuais, empregando-se drogas habituais como o


CMVP16, resulta em alto índice de respostas completas. Porém, para o subgrupo
de pacientes com escore prognóstico acima de 9 (ultra-alto risco), os resultados são
insatisfatórios, mesmo com a adição de actinomicina D, vincristina, hidroxiuréia,
melfalan e doxorrubicina (CHAMOMA), com apenas 47% de taxa de remissão
completa. Considerando-se esses aspectos, além dos resultados satisfatórios
obtidos com a combinação de cisplatina e etoposido para pacientes portadoras de
tumores trofoblásticos recidivados, refratários ou de prognóstico ruim em relatos da
literatura, a utilização da associação de bleomicina, etoposido e cisplatina (BEP)
para pacientes com escore acima de 9 pode ser uma alternativa atraente.

- Cisplatina - 20mg/m2 EV dias 1, 2,3,4,5 ou 50 mg/m2 dias 1 e 2.


- VP16-100mg/m2 EV dias 1,2,3,4,5 ou 150mg/m2 dias 1,2e3.
- Bleomicina - 30 mg EV dias 1, 8, 15.

Tumores Trofoblásticos

Resumo das condutas por estádio

Tabela 23.2

MTX - Metotrexato; CMVP16 - ciclofosfamida, metotrexato e etoposido; ACT D -


actinomicina D; BEP- bleomicina, etoposido e cisplatina.

Tratamento do Câncer de Mama

Tratamento Local/Locorregional

Diante da evidência científica de resultados semelhantes no tratamento do câncer


de mama em seus estádios iniciais, quando comparada à cirurgia radical, a cirurgia
conservadora tem sido adotada cada vez mais como tratamento cirúrgico definitivo
desses estádios. Entretanto, a mastectomia total com esvaziamento axilar ainda é
uma forma importante de tratamento em casos selecionados.

Para a decisão sobre, a melhor opção de tratamento vários fatores devem ser
levados em consideração. Os principais são :

- Tamanho do tumor e sua localização.

- Estágio do tumor - tamanho da mama.

- Desejo da paciente na preservação ou não da mama.

Tratamento Cirúrgico Conservador

Entende-se tratamento conservador como sendo aquele em que ocorre uma perda
tecidual menor do que a de uma mastectomia radical ou total, usualmente
acompanhada da abordagem cirúrgica da axila homolateral e do tratamento
radioterápico da mama operada restante. As áreas de drenagem linfática contíguas
podem ou não ser irradiadas.

A opção pelo tratamento conservador poderá ser oferecida a pacientes de todas as


idades, desde que estejam nos estádios T1 ou T2, e N1 ou N2.

Após o estadiamento do tumor, o plano de tratamento será de acordo com o


tamanho e a localização do mesmo. A radioterapia da mama deve ser
rotineiramente empregada após a mastectomia parcial. No caso de mastectomia
completa, a radioterapia do plastrão mamário e/ou fossa supraclavicular poderá ser
indicada, dependendo do grau de acometimento da axila. Pacientes com tumores
de quadrante interno e axila comprometida poderão também receber radioterapia
na fossa supraclavicular e na cadeia mamária interna

Quimioterapia Primária ou Neo-Adjuvante

Entende-se por portadores de carcinoma de mama localmente avançado aquelas


pacientes portadoras de tumores T3/N1-3, T4/qualquer N e qualquer T/N2-3, bem
como as pacientes portadoras de carcinoma inflamatório. Radioterapia foi
adicionada ao tratamento, e demonstrou-se uma relação dose/resposta no controle
local, mas a sobrevida permaneceu precária, devido às recaídas a distância. Na
tentativa de melhorar o controle local e a sobrevida e evitar os efeitos colaterais das
altas doses de radioterapia, muitas instituições iniciaram o uso de quimioterapia
pré-operatória, em geral três ou quatro ciclos, seguidos de cirurgia e três novos
ciclos de quimioterapia, associados ou seguidos por radioterapia. Resultados
representativos dessa modalidade de tratamento foram apresentados pelo M.D.
Anderson Cancer Center. Cento e setenta e três pacientes com doença localmente
avançada foram tratadas com três ciclos pré-operatórios de FAC, seguidos por
cirurgia e quimioterapia e radioterapia adicionais. O intervalo livre de doença e a
sobrevida foram, respectivamente, de 71 e 84% para o estádio clínico III A e 33 e
44% para o estádio 111 B. Novamente as pacientes (71%) recaíram
predominantemente a distância. Na presente data, na maioria das instituições o
padrão é composto de três a quatro ciclos pré-operatórios de FAC ou AC, seguidos
por cirurgia e quimioterapia adjuvante, de acordo com os achados patológicos e o
status linforiodal axilar, seguidas por rádio e hormonioterapia.
Tratamento Adjuvante

Tratamento da paciente com axila negativa: o uso de tratamento sistêmico


adjuvante para pacientes com câncer de mama tem por finalidade reduzir os riscos
de recorrência e aumentar assim o período livre de doença e a sobrevida global.
Nas pacientes com axila comprometida por infiltração neoplásica, não existe grande
debate a respeito da necessidade de tratamento sistêmico, uma vez ter sido
comprovado que, sem este, a grande maioria das pacientes experimentará a
recaída da doença. No entanto, atenção particular tem sido direcionada para
pacientes cuja axila é, com certeza, histologicamente, negativa uma vez que, em
teoria, sem evidência de disseminação, a indicação de tratamento sistêmico é
questionável.

Fatores de risco para recaída em pacientes com axila negativa.


Estabelecidos
Tamanho do tumor primário
Grau histológico do tumor
Status dos receptores esteróides
Em investigação
Amplificação de Oncogenes
Ploidia de DNA
Marcadores séricos
Catepsina D
Receptor do fator epidérmico de crescimento
Expressão de receptores da laminina

Tratamento da paciente com axila positiva: atualmente, os dados disponíveis de


inúmeros estudos comparativos (totalizando cerca de 15 mil pacientes) são claros
em demonstrar que as pacientes com axila comprometida se beneficiam de
tratamento sistêmico adjuvante. Independentemente do status dos receptores
hormonais, foi claramente demonstrado, pelo grupo de Milão, que pacientes com
comprometimento ganglionar de até três linfonodos se beneficiam de seis ciclos de
CMF com intervalos de 3-4 semanas. Pacientes com comprometimento linfonodal
acima de três linfonodos beneficiam-se de quimioterapia adjuvante com esquemas
contendo doxorrubicina, especialmente se administrada seqüencialmente e em
doses mais elevadas, p.ex., doxorrubicina 75mg/m2 por quatro ciclos e então mais
oito ciclos de CMF) como recomendam estudos feitos pelo grupo de Milão.

Pacientes pós-menopausadas, que expressam receptores esteróides e que


possuem axila comprometida se beneficiam de tratamento hormonal adjuvante
(p.ex., tamoxifeno, 20 mg/dia) por 3-5 anos. Entretanto, pacientes
pós-menopausadas que possuam axila grandemente comprometida (em mais de
três linfonodos), mesmo que possuam receptor hormonal positivo, parecem
beneficiar-se de uma combinação de tamoxifeno e quimioterapia, utilizando-se a
associação de ciclofosfamida e doxorrubicina, conforme sugerido no estudo B-16 do
NSABP

Pacientes jovens, portadoras de tumores indiferenciados, receptores negativos com


comprometimento ganglionar maciço da axila, representam um grupo de alto risco
para recidiva da doença. Esse grupo de pacientes talvez fosse beneficiado pela
quimioterapia em altas doses. Com a finalidade de responder esta questão,
inúmeros grupos vêm desenvolvendo ensaios clínicos envolvendo quimioterapia de
alta dose com suporte de medula óssea ou stem-cell periférico. Ainda não existe
tempo de seguimento suficiente para conclusões a respeito da melhora da
sobrevida ou do intervalo livre de doença, muito embora a análise inicial de alguns
ensaios demonstre um aumento estatisticamente significativo para as pacientes
recebendo esse tratamento.

Tratamento da Doença Metastática

Diagnóstico precoce, cirurgia, quimioterapia adjuvante e radioterapia são


modalidades curativas em um número crescente de pacientes, embora muitas
mulheres apresentem-se com doença metástatica ao diagnóstico. No presente
momento, com tratamentos convencionais, essas mulheres são essencialmente
incuráveis e apresentam uma sobrevida média entre 24 e 30 meses do início do
diagnóstico da doença metastática.

Apesar do mau prognóstico global, existem agentes quimioterápicos com eficácia,


quando usados isoladamente ou em regimes de associação, como terapias
paliativas. Em mulheres com receptores hormonais positivos, a manipulação
hormonal (p.ex., ooforectomia em pacientes pré-menopausadas, tamoxifeno ou
acetato de megestrol) pode oferecer considerável benefício paliativo. Nas pacientes
com receptores hormonais negativos e naquelas que falham a manipulações
hormonais, quimioterapia citotóxica sistêmica pode ser uma modalidade eficaz.
Inúmeras drogas, dentre as quais doxorrubicina, ciclofosfamida, metotrexato,
5-fluorouracil, vimblastina, mitoxantrone, tiotepa, cisplatina e agora paclitaxel,
apresentam atividade variada, com as respostas mais altas em pacientes sem
tratamento prévio. Com a introdução da combinação de agentes quimioterápicos,
inúmeros regimes padronizados têm-se mostrado eficazes, incluindo: (a)
ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracil (CMF); (b) CMF + vincristina e prednisona
("Cooper"); (c) ciclofosfamida, 5-fluorouracil e doxorrubicina (FAC); (d) vimblastina,
doxorrubicina, tiotepa, halotestin (VATH), e que se têm tornado os regimes mais
amplamente utilizados. Apesar de alguma variabilidade, combinações de agentes
citotóxicos demonstraram uma taxa de resposta global ao redor de 60% em doença
metastática com 10 a 15% dos pacientes obtendo resposta completa (RC) com
terapêutica de primeira linha, apresentando uma duração de resposta em torno de
9-12 meses. Para pacientes portadoras de alguma cardiopatia, opções de
antraciclinas com menor cardiotoxicidade, como a epirrubicina, ou
antracenodiônicos; como a mitoxantrona; podem ser utilizadas, desde que com
rigorosa monitoração das funções cardíacas. Entretanto, o uso de tais drogas como
primeira linha não parece produzir melhores resultados do que os obtidos com a
doxorrubicina.

Uso de Novas Drogas no Tratamento do Câncer de Mama Metastático


Tratamento de Segunda Linba

O paclitaxel (Taxol) é uma das mais interessantes e efetivas drogas com atividade
demonstrada em câncer de mama metastático. O princípio ativo é um diterpeno,
derivado da casca do Taxus brevifolia. Seu conhecido mecanismo de ação
antineoplásica inclui a promoção da dimerização da tubulina e a inibição da
despolimerização dos microtúbulos. Paclitaxel tem demonstrado atividade tanto em
pacientes tratadas como primeira linha para câncer metastático da mama como em
inúmeros estudos fase I e fase II.

Manipulação Hormonal do Câncer da Mama Metastático


A manipulação do sistema endócrino é a mais antiga forma de tratamento do câncer
de mama metastático. A intenção desta manipulação é a de diminuir os níveis
circulantes de estrogênio ou o bloqueio da ligação do estradiol nos tecidos-alvo. A
descoberta dos receptores esteróides de estrogênio (ER) e progesterona (PgR)
contribuiu para a seleção das pacientes elegíveis para tratamento hormonal.
Sabe-se agora que pacientes cujos tumores expressam ER respondem à
manipulação hormonal em cerca de 50% dos casos. Nas pacientes cujos tumores
expressam ambos os receptores, os índices de resposta podem chegar a 75%, e
nas pacientes cujos tumores não expressam estes receptores os índices de
resposta são de cerca de 5%.

Hormonioterapia Ablativa

As técnicas ablativas inicialmente envolviam procedimentos cirúrgicos extensos,


como a adrenalectomia, a hipofisectomia e a ooforectomia. Os dois primeiros
procedimentos caíram em desuso e, na presente data, a ooforectomia é o
procedimento cirúrgico mais utilizado para a "castração" na mulher
pré-menopausada. A ooforectomia cirúrgica induz respostas bastante rápidas em
mulheres pré-menopausadas e eumenorréicas; no entanto as respostas são
geralmente fugazes, com a grande maioria das pacientes respondendo por cerca de
10 meses e menos de 20% delas mantêm resposta completa por mais de dois
anos. A castração actínica é tão eficaz quanto a cirúrgica, porém o início da
resposta é um pouco mais lento.

Hormonioterapia Aditiva

A finalidade da terapia aditiva é a de saturar o receptor de estrogênio nas células


neoplásicas, impedindo assim que o estradiol desencadeie uma cascata de
eventos, que culmina no núcleo com duplicação celular. O tamoxifeno é
considerado o medicamento clássico para terapia hormonal aditiva, sendo um
antiestrogênio não-esteróide com atividade agonista e antagonista, impede a
ligação do estradiol ao receptor de estrogênio. Outros mecanismos de ação incluem
aumento de TGF-alfa, um putativo supressor de crescimento tumoral, e o aumento
na atividade de células recomendada é de 20 mg.

Os progestagênios (acetato de medroxiprogesterona e acetato de megestrol) são


em geral utilizados como hormonioterapia de segunda linha por apresentarem
efeitos colaterais mais intensos (retenção hídrica, tromboses venosas, hipertensão,
diabetes melito e aumento do apetite) do que o tamoxifeno. A dose preconizada do
acetato de megestrol é de 160 mg/dia, sendo questionável se doses mais elevadas
trazem benefícios. Em doses habituais, o índice de resposta em doença metastática
é de cerca de 28%. O acetato de medroxiprogesterona é utilizado na dose de 1.000
mg/dia IM ou VO no primeiro mês de tratamento e, após, 500 mg/dia, duas vezes
por semana. Doses mais elevadas não são relacionadas com aumento da resposta,
mas sim com maiores efeitos colaterais, como abscessos musculares.

A terceira forma de manipulação hormonal é o uso de aminoglutetimida, que age


bloqueando a esteroidogênese adrenal. A dose recomendada é de 250 mg duas
vezes ao dia, suplementada com 10 mg de prednisona três vezes ao dia. O índice
de respostas objetivas, quando usado em terapia de segunda linha, é ao redor de
30%, principalmente em doença metastática óssea.
Os agonistas ou antagonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante
(LHRH) são drogas promissoras no tratamento hormonal do câncer de mama
metastático. As principais drogas utilizadas são a goserelina, a buserelina e o
leuprolide, administrados mensalmente sob forma "depot". Estas drogas atuariam
como uma ooforectomia química, sem os inconvenientes de um procedimento
cirúrgico. Estudos do grupo de Milão têm mostrado respostas objetivas em 45% das
pacientes pré-menopausadas. (Fig. 243)

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Capítulo 24 - Alterações Inflamatórias da Mama e Dor Mamária

Antônio Fernandes Lages

As alterações inflamatórias da mama são classificadas inicialmente como


não-puerperais e puerperais.

Alterações Inflamatórias Mamárias Não-Puerperais

Ectasia Ductal

Também chamada de mastite de células plasmáticas, é patologia característica da


paciente com mais de 40 anos, evolução lenta e tendendo à retração, o que leva à
necessidade de diagnóstico diferencial com o câncer, pois, conforme enfatizado por
vários autores, trata-se da patologia que mais simula o câncer. A fisiopatologia não
é bem clara, sendo a mais aceita aquela que atribui a reação periductal à dilatação
ductal, aumento da descamação e debris que rompem a parede do ducto. Os
principais sintomas são a secreção papilar e a dor seguida de alterações locais
relacionadas com episódios de inflamação. O tratamento será dirigido ao achado
principal, que é uma dilatação, principalmente dos ductos terminais, que por sua vez
deverão ser excisados. O processo tende a recidivar com o evoluir da idade.

Abscesso Mamário Não-Puerperal

Nos países desenvolvidos, já constituem a maioria dos abscessos mamários. A


principal localização é na região subareolar, com tendência à recidiva e à formação
de fístulas ductoareolares. Os principais agentes etiológicos são os estafilococos e
os bacteróides. O relacionamento do fumo como fator predisponente tem sido
levantado em vários trabalhos, provavelmente, determinando alteração circulatória
subareolar, assim como aumento da descamação do epitélio ductal com obstrução
terminal facilitando o início do processo infeccioso. Outro achado freqüente é o de
inversão do mamilo que, para alguns autores, seria predisponente, com maceração
do epitélio, e para outros seria mais uma conseqüência, estando presente nas
formas crônicas devido à fibrose. O tratamento na fase aguda se restringe à
drenagem e aos antibióticos, aguardando-se a melhora para programar o
tratamento cirúrgico, restrito aos casos com recidivas constantes (em geral três
episódios em um ano). Os procedimentos cirúrgicos apresentam resultado que
deixam a desejar, devendo ser bem planejados caso a caso, desde a simples
excisão do trajeto até a ressecção completa da árvore ductal terminal.

Alterações Inflamatórias Mamárias Puerperais - Mastite Puerperal

O incentivo à amamentação tem sido motivo de grande preocupação de


profissionais de saúde ligados à atenção materno-infantil, principalmente pediatras,
nas últimas décadas. O aleitamento materno, apesar de se constituir num ato
natural, depende de muito equilíbrio e persistência num momento crítico na vida da
mulher, o puerpério. Atuando há alguns anos junto à equipe do Serviço de
Aleitamento Materno da Maternidade Odete Valadares, temos sentido mais de perto
a importância de melhor estudar e difundir os conhecimentos relativos à mama
puerperal, principalmente a prevenção e o tratamento das mastites.

Os conceitos são simples, mas se negligenciados podem levar a uma grande


morbidade um número significativo de pacientes. É com esse objetivo que iniciamos
este capítulo, tentando demonstrar que, de uma maneira objetiva, podemos
oferecer às mulheres uma atenção adequada para os quadros de mastite puerperal.

Definição

"Mastite aguda é uma doença tão comum que não tem recebido a atenção que
merece. Nunca é doença muito grave, mas indubitavelmente causa considerável
morbidade no período puerperal."

(AnthonyWaIsh-1949)

Mastite é uma celulite do tecido conjuntivo interlobular . Gibberd (1953) distingue os


casos em que há envolvimento apenas glandular no processo infeccioso,
denominando essas formas de adenite.

Caracteriza-se a mastite por quadro agudo, de início geralmente entre a terceira e a


sexta semana pós-parto, relacionado com fatores como fissuras mamilares e estase
láctea. O processo tem evolução dinâmica e, se não tratado adequadamente,
progredirá para a formação de abscesso mamário em 08% a 67% dos casos.

Definem-se as formas de mastite puerperal como estase láctea, inflamação


não-infecciosa e mastite infecciosa, sendo importante a distinção entre as formas
devido ao caráter progressivo e às diferenças nas terapêuticas indicadas.

Quadro Clínico

O quadro clínico da mastite puerperal geralmente apresenta os sinais e sintomas


clássicos de um processo infeccioso, ou seja, calor, tumor, rubor e dor (Hageensen,
1971). Entre os sintomas gerais, cita-se o mal-estar geral semelhante a um
processo gripal, enfatizado por Neifert (1986) na frase: Processo gripal em lactante
é mastite até prova em contrário ( ... )".

Os sintomas locais são principalmente dor, endurecimento localizado, hiperemia


localizada e dificuldade de esvaziamento da mama (Niebyl, 1978). Esses sintomas
determinam um círculo vicioso em que a dor determina diminuição da
amamentação, que agrava o ingurgitamento, facilitando a evolução do quadro
infeccioso (Niebyl, 1978; Thomsen, 1984).

Os traumas mamilares são outro achado freqüente, principalmente nas fases


iniciais, também prejudicando a amamentação e contribuindo para o agravamento
do quadro.

O reconhecimento da evolução do quadro só é possível com exame cuidadoso e


repetido. Na maioria dos casos, os sintomas e sinais são discretos, e o exame é
dificultado pela condição da mama em lactação, pela limitação determinada pela
dor, muitas vezes difusa, e pelo próprio estado de ansiedade e insegurança da
paciente.

O estado final da evolução da mastite não-tratada ou tratada inadequadamente é


tender à formação do abscesso mamário puerperal, constituído por coleção
purulenta limitada pelos ligamentos de Cooper.
Incidência

A incidência da mastite puerperal vem caindo gradativamente nas últimas décadas.


Esta queda teve dois pontos significativos: primeiro a introdução dos antibióticos e,
segundo, a determinação do papel do recém-nascido no transporte do agente
infeccioso e, conseqüentemente, a introdução das medidas de assepsia das mãos
da mãe e do pessoal da enfermagem que manipula os lactentes. Chegou-se a
estimar uma incidência de 0,5% de abscessos como, mínimo possível, mas esse
limite já foi ultrapassado em grande número de serviços.

Com a queda da incidência das mastites puerperais nos anos 60, o número de
publicações sobre o assunto vem caindo significativamente, o que dificulta
sobremaneira uma estimativa confiável da prevalência da mastite puerperal
atualmente. Uma incidência de mastite é referida em 2% das puérperas, sendo que,
destas, apenas 5%, ou seja, 0,1% do total, chegam à fase do abscesso.

A incidência atual das mastites é em torno de 5% dos partos, incluindo as formas


não-infecciosas.

Bacteriologia

Desde os primórdios da bacteriologia, o agente mais freqüentemente detectado na


mastite puerperal tem sido o Staphylococcus aureus. Assim, seja nos trabalhos de
Rubeska (1899), ou Dippel (1935), Wyshan (1957), Benson (1970) ou Bertrand
(1988), o S. aureus foi isolado em percentuais que variam de 60 a 80%.

Também a resistência do S. aureus à penicilina nos casos de mastite começou a


ser descrito já no início do uso da mesma, em meados da década de 40, (Walsh,
1949; Newton, 1950), e hoje é uma realidade que, nas mastites, a principal cepa do
S. aureus, a 80/81, é produtora de betalactamase, sendo resistente à ação da
penicilina, embora seja importante salientar os achados de Niebyl (1978), em que a
penicilina foi eficiente em alta porcentagem dos casos em que o S. aureus isolado
era produtor de penicilinase.

Outras bactérias presentes em menor freqüência nos casos de mastite puerperal


são os Staphylococcus albos, Streptococcus, Haemophilus, Escherichia coli e, mais
recentemente, os anaeróbios como o Bacteroides (Matheson, 1988).

Quadro Clínico

A mastite puerperal pode apresentar-se das mais variadas formas clínicas,


dependendo da sua fase de evolução. Para entender melhor o quadro, costumamos
reunir os fenômenos que acontecem na mama num ciclo denominado ciclo da
amamentação, que começa com a mama em repouso, preparação para a lactação,
descida do leite, estabelecimento da lactação, desmame e novamente a volta ao
repouso (Quadro 24-1).

Geralmente, a mastite se inicia com um quadro de ingurgitamento localizado, ou


seja, uma obstrução ao nível de ducto periférico, levando a acúmulo de leite
naquele segmento, desencadeando uma reação inflamatória com os sinais e
sintomas clássicos, ou seja, hiperemia, dor, sensação de calor e endurecimento ou
tumor no local. Nesse momento as medidas adequadas para reverter o processo
seriam baseadas principalmente no esvaziamento completo da mama e na
manutenção da amamentação. Caso isto não seja feito, o processo tende a evoluir
para uma inflamação mais acentuada, aumentando a dificuldade. de esvaziamento.
Picos de hipertermia até 39ºC podem surgir, mas cedem facilmente aos
antitérmicos comuns e não são acompanhados de outros sintomas de febre, como
mal-estar, dores no corpo e indisposição. As medidas terapêuticas são as mesmas
já indicadas, uma vez que o quadro ainda é apenas inflamatório. As compressas
frias ajudam a controlar a produção de leite e facilitam o esvaziamento. Nesta fase,
o insucesso no tratamento permite o início do processo infeccioso, em que os
sintomas e sinais se acentuam, principalmente a dor e a hiperemia. Nos casos em
que o processo fica restrito ao interior dos ductos, inicia-se a drenagem de pus
associado ao leite, geralmente por um único ducto. Uma vez instalada a infecção,
os antibióticos devem ser indicados, e a propedêutica passa a ser em busca de
sinais de coleção purulenta, não à custa de "sinais de flutuação", mas de qualquer
evidência da formação de pus pela demora de resolução, endurecimento localizado,
dor muito localizada, ou através de punção ou ultra-som. Caso essa evidência se
confirme, a drenagem passa a ser obrigatória o mais precocemente possível, de
modo a reduzir a um mínimo a perda tecidual. A antiga crença de que se deve usar
compressa quente a fim de "localizar" a coleção purulenta deve ser abandonada,
uma vez que a maioria desses abscessos se inicia na profundidade, não se
constituindo em afecções da pele. As compressas quentes, além de não atingi-los,
provocam queimaduras na pele, agravando o processo.

Propedêutica

Todo o esforço deve ser dirigido à orientação adequada para prevenção das
mastires, ou seja, compreensão do ciclo da amamentação, técnicas adequadas de
amamentação, cuidados adequados com o mamilo e tratamento precoce das
fissuras. Naqueles casos em que os cuidados falham e um processo inflamatório se
inicia, o acompanhamento deve ser diário, tendo em vista que o processo é
dinâmico, e não basta solicitar um exame que talvez seja visto dois ou três dias
depois, quando o processo já se modificou e não mais corresponde ao achado. Em
cada avaliação, pequenos detalhes devem ser valorizados, como dor mais
localizada, aumento ou diminuição da hiperemia, aspecto do leite, sensação de
melhora ou piora da paciente, enfim, qualquer detalhe que indique modificação do
quadro. O exame clínico deve ser sempre minucioso e delicado, uma vez que a
paciente muitas vezes está ansiosa e uma palpação mais grosseira pode dificultar
uma percepção real da evolução. A punção com agulha fina (25/7 ou 25/8) deve ser
sempre considerada nas suspeitas de coleção purulenta, principalmente nos casos
arrastados ou que apresentem piora mesmo após dois ou três dias de
antibioticoterapia. A ultra-sonografia deve ser considerada sempre que houver
dúvida ou quando a punção não for esclarecedora, mas salientamos a importância
do ultra-sonografista com experiência em mama puerperal, tendo em vista as
peculiaridades desse período. Nos casos de abscessos múltiplos, pequenos (de até
1 ou 2 cm), não deve ser procedida drenagem, pois muitas vezes pode haver a
regressão com antibioticoterapia.

Tratamento

A avaliação do melhor tratamento deve ter sempre em mente a dinâmica do


processo, procurando a todo momento adaptar as medidas terapêuticas à fase da
mastite.

Nas fases iniciais, o processo é apenas inflamatório, determinado pela retenção de


leite; portanto, todos os esforços serão dirigidos ao esvaziamento da mama. A
amamentação deve ser mantida a todo custo, incentivando-se a paciente a
participar do tratamento de forma ativa, pois, como costumamos dizer, "não basta ir
ao banco de leite e proceder a um esvaziamento completo, pois em duas a três
horas a mama estará novamente cheia". A paciente deve compreender que não se
trata de um fato único a reverter, mas de uma fase que está alterada e que deve ser
controlada com todas as medidas possíveis em busca do retorno à normalidade. Os
analgésicos devem ser acrescentados para diminuir o desconforto e permitir a
manipulação para o esvaziamento. As compressas frias ajudam no alívio da dor e
facilitam o esvaziamento, conforme referido anteriormente. Antiinflamatórios,
embora largamente prescritos no nosso meio, não têm benefício comprovado.

Uma vez passada a fase infecciosa, a introdução do antibiótico adequado o mais


precocemente possível está relacionada a um alto índice de resolução sem chegar
à fase de abscesso. Mesmo nessa fase, os esforços para o esvaziamento da mama
devem ser mantidos.

Nos casos de insucesso da reversão do processo, temos a formação da coleção


purulenta que, uma vez diagnosticada, deve ser prontamente drenada. Essas
coleções são na maioria das vezes únicas ou, no caso de demora no tratamento,
podem ser múltiplas, mas separadas apenas por paredes de fibrina que se rompem
facilmente à expressão, permitindo a drenagem por incisão única, de 1 a 2 cm
periareolar ou sobre o abscesso, quando esse se localiza a mais de 2 cm da aréola,
usando-se dreno tubular (sonda plástica uretral 10 a 14) quando indicado. Vimos
utilizando essa técnica há três anos, num total de 470 drenagens sob anestesia
local em nível ambulatorial, com tempo de recuperação e índice de sucesso
comparáveis aos da literatura. A utilização de antibiótico após a drenagem tem sido
feita em apenas 30% dos casos. O ultra-som foi necessário em apenas 4% das
vezes, e a amamentação foi mantida em 76% dos casos em que a paciente estava
amamentando no momento em que procurou o serviço para tratamento. Cinquenta
e quatro por cento dessas pacientes haviam usado compressa quente, sendo que
32% apresentavam sinais de queimadura de segundo ou terceiro grau, dificultando
o tratamento e muitas vezes determinando casos muito mais graves do que a
própria mastite.

Dor Mamária

Incidência

A incidência é difícil de ser determinada pela própria dificuldade na definição do


quadro e pela aceitação da própria mulher do sintoma como sendo "normal".
Considerando-se a demanda espontânea, constitui a dor mamária a principal causa
de consulta em mastologia na menacma, sendo ultrapassada pelos tumores na
pré-menopausa.

Fatores Etiológicos

Equilíbrio Hormonal

Embora não tenhamos uma compreensão exata do quadro, a simples verificação da


maior freqüência na menacma já indica um relacionamento com o equilíbrio
estrogênio/progesterona, ou seja, deficiência absoluta ou relativa de progesterona,
embora estudos controlados tenham falhado em evidenciar tal relacionamento. A
prolactina também tem sido relacionada com a dor mamária, mas os achados são
contraditórios, exceto nos casos em que há galactorréia associada.

Dieta

Metilxantinas (cafeína) - muito relacionado, mas não comprovado em estudo


randomizado.

Diagnóstico

Os critérios diagnósticos são subjetivos, baseados sobretudo no relato da paciente


no que se refere à intensidade, localização e duração da dor. Em média, 10 a 15%
dessas pacientes necessitam de alguma forma de tratamento.

Classificação

A dor mamária pode ser classificada inicialmente em dois grupos - cíclica e


nãocíclica -, determinados, como a própria terminologia indica, por sua relação com
o ciclo menstrual, com uma tendência da dor cíclica a se exacerbar no período
pré-menstrual, sendo a dor um dos componentes dos quadros denominados
alterações funcionais benignas da mama, nomenclatura atual da antiga displasia
mamária ou mastopatia fibrocística.

Além da ciclicidade, outras características auxiliam na diferenciação dos quadros,


como:

Tabela 24.1

Avaliação Clínica

História

Insistir em dados como localização da dor, características, intensidade, duração,


relação com traumatismo, atividades diárias ou alimentação e, ainda, uso de
medicamentos que possam influenciar a fisiologia mamária, como hormônios,
ansiolíticos, antidepressivos etc.

Exame Físico

Como em toda paciente com queixa mamária, proceder à inspeção estática e


dinâmica, palpação das axilas, palpação superficial e profunda das mamas e
expressão suave.

Propedêutica Complementar

Mamografia

Geralmente é realizada após os 35 anos, não apenas como propedêutica, mas


também como a mamografia de base, com vistas ao diagnóstico precoce do câncer
da mama. A afirmação de ausência de malignidade geralmente é suficiente para
tranqüilizar cerca de 80% das pacientes que se conformam com o quadro e não
requerem tratamento. É importante a maneira de conversar com a paciente,
evitando-se expressões como "você não tem nada", mas procurando sempre
transmitir a elas as limitações quanto à compreensão exata do quadro,
assegurando, contudo, a falta de relacionamento desses quadros com o câncer.

Ecografia

Exame cada vez mais solicitado nos nossos dias não oferece, contudo, uma
contribuição efetiva nos quadros de dor mamária. Os achados são escassos, na
maioria inespecíficos, como pequenos cistos que estariam presentes na maioria das
pacientes, independente da sintomatologia.

Calendário da Dor

É um registro diário da intensidade da dor, limitação da atividade, menstruação,


outros sintomas ou sinais. A análise desses dados pode auxiliar na compreensão
mais detalhada do quadro, assim como no controle do resultado do tratamento.

Tratamento

Como enfatizado anteriormente, a grande maioria dos quadros não requer


tratamento, mas apenas esclarecimento e tranqüilização, principalmente em relação
ao temor do câncer. Nos casos em que se torna necessário tratamento
medicamentoso, este é sempre empírico, uma vez que não se conhece
completamente a fisiopatologia. Lembramos ainda que as drogas devem ser
utilizadas por períodos limitados, uma vez que não há comprovação de melhor
efeito em tratamentos prolongados.

Base: Equilíbrio estrogênio/progesterona.

Danazol: único liberado pela FDA: 200 a 400 mg/dia por 2 a 3 meses: 70% de
recidiva em 9 meses. Efeitos colaterais: alterações menstruais e ganho de peso.

Bromocriptina: 2,5 mg/dia/3 meses: bom efeito, mas recidiva também alta. Efeitos
colaterais: náuseas, tonteira, cefaléia.

Tamoxifeno: 20 mg/dia/3 meses: bom efeito, mas também recidiva após


interrupção.

Progesterona: Não mostrou resultado em estudos controlados.

Sustentação adequada: Estudo de Wilson, de 1976, demonstrou que em 70% das


pacientes o sutiã era inadequado.

Vitaminas A, E, B6: "Purifica, tonifica, fortifica e na mesma fica" (Lucas Machado).


Não há qualquer base científica para seu uso.

Cirurgia: Não tem lugar na terapêutica, apenas propedêutica, sempre com vistas a
esclarecer nódulos, áreas dominantes ou achados mamográficos ou
ultra-sonográficos.

O Que Fazer
Avaliação clínica, mamografia após 35 anos

Esclarecimento
Calendário da dor por dois meses
Analgésico, se necessário

Acompanhamento
80% melhoram e entram em "equilíbrio"
20% restantes: avaliar danazol, bromocriptina ou tamoxifeno.

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Capítulo 25 - Doenças Benignas da Mama

Indelécio Garcia Chaves


Ana Lúcia Rodrigues Resende Gomes
Gabriel de Almeida Silva Júnior

A maioria das pacientes que procuram assistência médica, devido a alterações


mamárias, não tem câncer. Apresentam sim patologias benignas, que podem ser
classificadas clinicamente, com base nos sintomas e achados do exame físico, em
seis categorias gerais:

1. Hipersensibilidade e ingurgitamento cíclicos e fisiológicos


2. Nodularidade: encaroçamento cíclico e acíclico.
3. Mastalgia (dor intensa).
4. Nódulos ou áreas densas dominantes.
5. Descarga papilar.
6. Inflamações e infecções mamárias.

O diagnóstico e o tratamento das doenças mamarias benignas foram muito


negligenciados no passado, quando a única preocupação era com a abordagem
das doenças malignas. Por isso, ainda hoje não podemos pensar no tratamento de
algumas dessas patologias como algo bem estabelecido e delineado.

Alterações Funcionais Benignas da Mama

Trata-se de uma condição clínica bastante comum, representada por dolorimento e


espessamento mamário. já recebeu diversas denominações, todas elas
consideradas insatisfatórias com o decorrer dos tempos (displasia mamária, doença
fibrocística das mamas, alterações fibrocísticas das mamas etc.). Hoje, pensa-se
que esse quadro representa apenas uma resposta funcional do tecido mamário às
alterações hormonais cíclicas. Por esse motivo, propõe-se uma nova terminologia:
alterações funcionais benignas da mama (AFBM).

A eventual constatação de uma lesão proliferativa (hiperplasia típica ou atípica)


deve excluir a paciente desse grupo de alterações funcionais. Isto porque as
pacientes com AFBM têm risco relativo para o câncer mamário igual ao da
população em geral, enquanto aquelas com lesões proliferativas, principalmente se
associadas a atipias, apresentam risco substancialmente aumentado, chegando a
ser quatro a cinco vezes maior nas hiperplasias atípicas e podendo atingir nove
vezes quando houver história familiar de câncer de mama associada.

A etiopatogenia das AFBM não está totalmente esclarecida, mas parece estar
relacionada a diversos fatores hormonais, nutricionais e até mesmo emocionais.

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, mas a propedêutica complementar


(mamografia e ultra-sonografia) deve ser indicada com a finalidade de excluir a
presença de lesões pré-malignas e malignas.

Após os 35 anos, a mamografia é o método complementar de escolha, e a


ultra-sonografia pode ser solicitada de modo adicional. Nas pacientes com idade
inferior a 35 anos, a ultra-sonografia é o método de escolha. Face a nódulos e
áreas de densidade assimétrica, deve-se indicar punção aspirativa por agulha fina
para exame citológico ou core-biopsy (biópsia de fragmento) para avaliação
histopatológica. Nos fluxos papilares suspeitos (espontâneos, uniductais, aspecto
sanguinolento ou aquoso), deverá ser feita coleta para exame citológico.

Importante enfatizar que mesmo se todos os exames complementares realizados


tiverem resultados negativos, não se deve afastar a possibilidade de câncer de
mama se houver sinais clínicos suspeitos. Nesses casos, impõe-se a exérese
cirúrgica para avaliação histopatológica.

A conduta terapêutica das AFBM deve basear-se na intensidade da sintomatologia


e na resposta frente à conduta não-medicamentosa que deve ser tomada
inicialmente.

A primeira abordagem deve ser sempre o esclarecimento da natureza do processo,


seus fatores determinantes e sua evolução benigna. Na maioria dos casos, essa
orientação é suficiente para obtenção de alívio sintomático.

Frente à persistência de mastalgia, podem-se recomendar as seguintes opções:

- Orientação dietética, com restrição de xantinas, sal e nicotina.


- Analgésicos.
- Diuréticos.
- Tranqüilizantes.

Nos casos de mastalgia mais intensa ou refratária às medidas anteriormente


referidas, pode-se lançar mão de substâncias mais potentes, lembrando que não
são desprovidas de efeitos colaterais:

- Lisurida (0,4 mg/dia)


- Bromoergocriptina (5 mg/dia)
- Tamoxifeno (10 mg/dia)
- Danazol (100 mg/dia)

Esses medicamentos, nesses casos, devem ser prescritos por um período variável
de três a seis meses.

Tumores Benignos da Mama

Os tumores benignos da mama são importantes pela sua freqüência e pelo


diagnóstico diferencial com o câncer de mama. A mama é composta de diversos
tecidos e qualquer um deles pode originar tumores.

Classificação histopatológica:

Tumores benignos epiteliais:

- Papiloma intraductal
- Adenoma de papila
- Adenoma tubular
- Adenoma da lactação

Tumores benignos epiteliais e conjuntivos:

- Fibroadenoma
- Tumor filóide
- Outros: hamartoma, mioblastoma, lipoma, leiomioma e papiloma
- fibroepitelial

Papiloma

Tumor encontrado na mama, principalmente na pré-menopausa, é lesão de grandes


ductos e, mais freqüentemente, é encontrado na região subareolar. Deve ser
distinguido do papiloma intraductal múltiplo, no qual as lesões são várias e
contínuas com alterações hiperplásicas dentro das unidades lobulares, situação em
que podem associar-se com hiperplasia atípica e carcinoma in situ.

O sinal clínico mais freqüentemente associado é o derrame papilar sangüíneo ou


serossanguíneo. Em alguns poucos casos, encontra-se área tumoral palpável. já no
papiloma intraductal múltiplo, nota-se com menor freqüência o derrame sangüíneo e
palpa-se quase sempre uma tumoração.

Adenoma

Tumor bem circunscrito, composto de elementos epiteliais benignos, com estroma


bem escasso, característica que o diferencia dos fibroadenomas. Os adenomas são
tumores epiteliais puros. Podem ser encontrados no lóbulo ou na papila. No lóbulo,
podem assemelhar-se a ductos em repouso (adenoma tubular) ou apresentar
estruturas com fenômenos secretores idênticos à gestação ou à lactação (adenoma
de lactação). Embora raros, focos de carcinoma foram descritos nessas lesões.

Na clínica, os adenomas tubulares simulam aspectos clínicos semelhantes aos do


fibroadenoma. O adenoma de papila poderá apresentar descarga sangüínea e
tornar-se importante seu diagnóstico diferencial com o carcinoma de Paget.

Fibroadenoma

É o tumor benigno das mamas mais comum. Possui tecido epitelial e estromal, mas
o componente conjuntivo é predominante. Sua incidência é maior na segunda e na
terceira década de vida. Há duas variedades: pericarialicular e intracanalicular. O
risco de carcinoma é considerado quase nulo. No entanto, quando ocorre, o tipo
predominante é o carcinoma lobular in situ.

Sob o ponto de vista clínico, apresenta-se com superfície uniforme, não fixado às
estruturas vizinhas, bastante móvel.

Tumor Filóide

É um tumor benigno que apresenta celularidade aumentada do estroma e/ou


epitélio.

É a única entidade que associa componente epitelial e conjuntivo que se assemelha


ao fibroadenoma.

Na prática clínica, esses tumores são caracterizados por serem volumosos e


apresentarem recidiva local após exérese cirúrgica anterior.

Outros Tumores
Hamartoma

Lesão individualizada, firme e circunscrita. Os lóbulos são seus componentes


principais, podendo apresentar vários outros tecidos derivados do mesênquima. Os
hamartomas podem apresentar áreas de substituição por gordura, observação rara
nos fibroadenomas. Tendem a surgir duas décadas após os fibroadenornas.

Mioblastoma

Tumor de origem neural, também denominado tumor de células granulares. Sua


importância deriva de sua semelhança clínica e histologica com o carcinoma,
podendo a congelação levar a resultados falsos. Somente a inclusão do tecido em
parafina faculta o diagnóstico de certeza.

Lipoma

Tumor benigno comum, derivado do tecido adiposo.

Tratamento

Todo nódulo mamário, ainda que benigno, na maioria das vezes deve ser
ressecado. A exceção cabe àqueles de pequeno tamanho que ocorrem em
pacientes muito jovens, com até 20 anos de idade. A cirurgia desses tumores tem
uma particularidade importante: a necessidade de atenção ao aspecto estético,
principalmente porque esse tipo de patologia é mais freqüente em mulheres jovens.

A incisão deve ser arciforme, seguindo as linhas cutâneas de Langerhans, que são
concêntricas e circulares, em torno do mamilo. Quanto à anestesia, pode-se
empregar a infiltração local com lidocaína ou o bloqueio intercostal. A anestesia
geral raramente é necessária.

Processos Inflamatórios e Infecciosos da Mama

As lesões inflamatórias e infecciosas das mamas são genericamente chamadas de


mastites. O termo mastite representa todo processo de inflamação ou infecção que
ocorre na mama, a qual consideramos como um órgão formado por vários tipos de
tecidos, como glandular, adiposo, cutâneo e vascular.

Do ponto de vista clínico, as mastites estão divididas em dois grandes grupos: as


mastites agudas e as mastites crônicas.

Entre as mastites agudas, a mais comum é a que se observa durante o período de


lactação, conhecida como mastite puerperal.

Entre as mastites crônicas, a mais importante, pela sua freqüência, é a mastite


não-puerperal, também conhecida como abscesso periareolar recidivante.

Mastite Puerperal

Incidência: 1-5% das puérperas.


Etiopatogenia: Em 95% das vezes, o agente etiológico é o Staphylococcus aureus,
que provém da orofaringe do lactente.

Fatores predisponentes: fissuras do mamilo, ingurgitamento mamário e estase


láctea.

Quadro Clínico

As manifestações clínicas de mastite puerperal são bastante peculiares: dor,


hipertermia, calafrios, cefaléia, inapetência e anorexia.

Idealmente, dever-se-ia isolar o agente etiológico em todos os casos de mastite


puerperal, utilizando-se o leite contaminado ou o material extraído de abscesso.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial mais importante é com o carcinoma inflamatório, que


também se faz acompanhar de eritema cutâneo, tumefação mamária, calor local e
pele "em casca de laranja".

Nos casos de mastite puerperal este diagnóstico se torna mais simples e baseado
na história clínica.

Profilaxia

- Prevenção de fissuras do mamilo.


- Técnica correta de amamentação.
- Tratamento do ingurgitamento e da estase láctea.

Terapêutica

A abordagem das mastites puerperais não-complicadas com abscesso deve ser


feita inicialmente com tratamento clínico, consistindo no emprego de medidas
gerais, analgésicos, antipiréticos e antibióticos que são escolhidos com base nos
agentes etiológicos mais comuns.

Os casos que apresentam abscesso por ocasião do primeiro atendimento, bem


como aqueles que desenvolvem coleções purulentas apesar da antibioticoterapia,
devem ser submetidos a drenagem cirúrgica.

Mastite Não-Puerperal

(Abscesso periareolar recidivante.)

E um processo inflamatório da porção central da mama, não relacionado com a


função da lactação, que apresenta evolução crônica, evoluindo quase sempre para
a formação de fístula.

Etiopatogenia

O mecanismo desencadeador do processo é uma alteração do epitélio que reveste


o ducto lactífero na sua porção infrapapilar, denominado metaplasia, que faz com
que ocorra acúmulo local de debris de tecido escamoso, as vezes verdadeiros
tampões de ceratina, que levam à obstrução do ducto. A retenção desse material
pode desencadear uma reação periductal do tipo corpo estranho e, ainda, pode
sofrer contaminação bacteriana. Quando existe contaminação bacteriana, a flora é
representada por germes anaeróbios.

A patologia é benigna e não aumenta o risco de carcinoma.

O hábito de fumar é pelo menos duas vezes mais freqüente nas mulheres com
abscesso periareolar recidivante do que na população em geral.

Quadro Clínico

É caracterizado pela presença de surtos recidivantes de área de inflamação (calor,


vermelhidão e dor) no espaço periareolar. Os surtos são intercalados com períodos
de acalmia, de duração variável. Em quase metade dos casos, existe
extravasamento de material sebáceo-purulento através de pertuito cutâneo,
adjacente à aréola. A fístula, igualmente, evolui em surtos, existindo fases de
fechamento espontâneo.

Diagnóstico Diferencial

- Mastite da ectasia ductal.


- Carcinoma inflamatório.

Terapêutica

A conduta varia conforme a fase evolutiva do quadro, sempre acompanhada pela


orientação no sentido de abandonar o hábito de fumar. Na fase de agudização, o
tratamento é clínico e se fundamenta no uso de antibióticos e antiinflamatórios. Se o
processo inflamatório recidivar, está indicado tratamento cirúrgico, logo após o uso
de antibióticos e antiinflamatórios para "esfriar" a lesão.

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Capítulo 26 - Câncer de Mama

Henrique M. Salvador Silva


Bruno Lemos Ferrari

Incidência

O câncer de mama é o de maior incidência nos Estados Unidos, Europa Ocidental e


em um grande número de países em desenvolvimento, entre eles o Brasil. É a
segunda causa de morte por câncer nos EUA, só perdendo para o câncer de
pulmão.

• EUA - 1997 (American Cancer Society) Estimativa de 182.000 novos casos da


doença para um número de 44.000 óbitos.
• Brasil - 1996 (Ministério da Saúde) Estimativa de 31.210 novos casos da doença
para um número de 6.450 óbitos.

Diagnóstico

Diagnóstico Clínico

Anamnese

A anamnese é etapa fundamental para a identificação de sinais e sintomas


relacionados com a história natural de determinada paciente, permitindo muitas
vezes caracterizar a natureza do processo patológico. O detalhamento da queixa
principal deve ser realizado, pesquisando-se a época de aparecimento, o tempo de
evolução, a forma de detecção, fatores desencadeantes, localização e outros sinais
e sintomas associados. Por ser o câncer de mama de etiologia provavelmente
multifatorial e ainda obscura, a única forma de prevenção primária na atualidade é a
mastectomia profilática. Existem vários estudos em andamento buscando a
quimioprevenção da doença com a utilização do tamoxifeno (EUA, Inglaterra) e de
retinóides (Itália). Entretanto, encontram-se em fases iniciais, sem possibilidades de
aplicação na prática diária. Na atualidade, buscamos o diagnóstico cada vez mais
precoce da doença, o que permite o uso de terapêuticas mais conservadoras e
melhoria das taxas de sobrevida. A investigação de grupos de risco é importante,
pois possibilita a identificação das pacientes que têm maior chance de serem
acometidas pelo câncer de mama, o que teoricamente nos permite o
estabelecimento de medidas preventivas. Entretanto, não podemos esquecer que
75% dos casos de câncer de mama acometem pacientes sem fator de risco algum.

Fatores de Risco

História Familiar

Pacientes com parentes de primeiro grau com câncer 9,0 x RR*


bilateral na pré-menopausa

Pacientes com parentes de primeiro grau com câncer 5,5 x RR


bilateral na pós-menopausa

Pacientes com parentes de primeiro grau com câncer 3,0 x RR


na pré-menopausa

Pacientes com parentes de primeiro grau com câncer 1,5 x RR


na pós-menopausa

Patologia Prévia

Lesões não-proliferativas - 1 x RR
Adenose
Cistos
Ectasia ductal
Fibroadenomas
Fibrose
Mastites
Metaplasia escamosa e/ou apócrina
Lesões proliferativas sem atipia - 1,5-2,0 x RR
Hiperplasias moderadas
Papilomas
Lesões proliferativas com atipia - 4,0-5,0 x RR
Hiperplasia atípica*

Fatores Hormonais

Ser mulher é o principal fator de risco isolado para o câncer de mama, havendo
uma relação de 1 caso masculino para 100 casos femininos. Mulheres com
menarca precoce e menopausa tardia têm risco relativo aumentado para a doença.
Mulheres ooforectomizadas na pré-menopausa apresentam risco relativo menor.
Precocidade da primeira gravidez a termo é fator de proteção (antes dos 30 anos).
Dados como estes demonstram íntima relação do câncer de mama com o ambiente
hormonal da paciente (estrogênio e progesterona).

Idade

A incidência do câncer da mama aumenta com o avançar da idade, apresentando


um pico na faixa etária compreendida entre os 45 e os 55 anos.

Fatores Ambientais

Ingestão de ácidos graxos saturados, etilismo e exposição a agentes químicos.

Fatores Genéticos

Estudos de grupos familiares com alta prevalência para a doença e/ou com o
aparecimento precoce demonstraram a presença nessas pacientes do gene
BRCA-1 com mutações em um de seus alelos, o que resulta na perda ou na
redução de sua função supressora do processo oncogênico. Outros genes
relacionados a este processo já estão sendo identificados e localizados, como, por
exemplo, o BRCA-2. Cerca de 5 a 10% dos casos de câncer de mama estão
relacionados a esses fatores. Esta incidência sobe para 25 a 30% quando
analisamos casos de câncer em pacientes com idade abaixo dos 30 anos.

Exame Físico
a. Inspeção estática
b. Inspeção dinâmica
c. Exame das axilas e fossas claviculares (cadeias linfáticas)
d. Palpação mamária
e. Expressão

Mamografia

A mamografia é o principal método propedêutico na avaliação do câncer de mama.


O advento da mamografia de alta resolução com a utilização de filtros especiais
(alumínio, ródio e molibdênio) e focos de 3 e 1 mm, este último para a técnica de
magnificação (ampliação) de lesões mamográficas, possibilitou melhor avaliação
radiológica da mama, inclusive das mais densas, aumentando a sua sensibilidade e
especificidade.

A mamografia é considerada, na atualidade, como o único teste de screening para o


câncer da mama. Os mamógrafos de última geração permitem ainda a marcação ou
biópsias de lesões não-palpáveis através da técnica de estereotaxia

Ultra-Som

As indicações básicas da ultra-sonografia mamária são:

• Avaliação de massas de etiologia indeterminada, palpáveis ou não, quanto ao seu


conteúdo.
• Avaliação de massas palpáveis em pacientes jovens ou durante a gravidez e a
lactação e em mamas densas à mamografia pela dificuldade na realização do
diagnóstico mamográfico devido a ausência de uma substituição adiposa no
parênquima.
• Avaliação de mamas volumosas ou portadoras de próteses mamárias.
• Avaliação de áreas de parênquimas densos à mamografia ou densidades
assimétricas.
• Realização de punções e biópsias dirigidas.
• Realização da marcação de lesões não-palpáveis.

Com o objetivo de se aprimorar o diagnóstico das lesões mamárias, tem-se


associado o uso da dopplerfluxometria na avaliação de imagens ultra-sonográficas.
O princípio da dopllerfluxometria é baseado no aumento da vascularização e da
neovascularização que caracterizam os processos neoplásicos. Entretanto, talvez
sua melhor aplicação clínica seja como método propedêutico na avaliação do
prognóstico do câncer mamário onde estudos pilotos têm demonstrado boas
sensibilidade e especificidade.

Biópsias

Técnicas

Punção - Biópsia com Agulha Fina

Procedimento que deve ser realizado para avaliação de todo nódulo palpável,
permitindo a colheita de material para estudo citológico. Método de baixa
sensibilidade, mas de alta especificidade. Quanto mais experientes forem os
profissionais envolvidos, maior o valor do método.

Core-Biopsy

Biópsia de pequenos fragmentos da lesão com a utilização de agulha grossa,


permitindo o estudo histológico da alteração. Pode ser realizada sob guia
ultra-sonográfica ou pela técnica de estereotaxia à mamografia.

Biópsia Incisional

Apenas parte do tumor é retirada.

Biópsia Excisional (Tumerectomia)

O tumor é retirado por inteiro.

Diagnóstico Precoce - Recomendações - Auto-exame mensal das mamas.


- Exame físico das mamas anual.
- Exames mamográficos de rotina (screening).

A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda que o estudo mamográfico seja


feito com a seguinte periodicidade: aos 35 anos uma mamografia de base; entre os
40 e os 50 anos, uma mamografia a cada dois anos; a partir dos 50 anos, uma
mamografia anual. Observação: esta recomendação é para mulheres sem fator de
risco algum para o câncer de mama.

Estadiamento

O estadiamneto do câncer de mama é baseado no sistema TNM onde: T -


Tamanho do tumor
N - Nível de comprometimento de linfonodos
M - Metástases

Tumor

TO - Sem evidência de tumor primário


Tis - Carcinoma in situ
T1 - < 2,0 cm
T1a - < 0,5 cm
T1b - > 0,5 cm-1,0 cm
T1c - > 1,0 cm-2,0 cm
T2 - > 2,0 cm-5,0 cm
T3- > 5,0 cm
T4 - Qualquer tamanho com extensão direta para a parede torácica ou
pele (excluindo músculo peitoral)
T4a - Extensão para parede torácica
T4b - Extensão para a pele (edema, ulceração, nódulos satélites)
T4c - T4a + T4b
T4d - Carcinoma inflamatório

Linfonodos
N0 - ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 - linfonodos ipsilaterais móveis
N2 - linfonodos ipsilaterais aderidos entre si ou a outras estruturas
N3 - linfonodos da cadeia mamária interna acometidos

Metástases

M0 - Ausência de metástases a distância


M1 - Metástases a distância, inclusive para linfonodos supraclaviculares

Estadiamento

Tabela 26.1

Tratamento

O câncer de mama é uma doença heterogênea com diversos padrões de


comportamento, representando um dilema terapêutico na atualidade. A escolha do
tipo de tratamento cirúrgico, da necessidade ou não do tratamento adjuvante e do
tipo específico de terapia que será melhor para a paciente em particular vai
depender da análise de diversos fatores relacionados ao tumor, ao hospedeiro e à
fase da doença.

Tratamento Cirúrgico

Conservador

O tratamento conservador do câncer de mama está indicado para a grande maioria


de pacientes com estádios iniciais da doença (estádio I/II) e visa à associação de
um bom resultado oncológico ao estético.

Basicamente existem duas técnicas:

1. Tumorectomia

A tumorectomia consiste na excisão de todo o tumor com margens histológicas;


livres. As incisões devem ser preferencialmente realizadas sobre a região onde está
localizado o tumor. O parênquima mamário não e reaproximado, prevenindo
retrações e distorções da arquitetura mamária. Marcação das margens cirúrgicas.
Cortes por congelação podem ser realizados durante o ato operatório, assim como
radiografias das peças cirúrgicas, a fim de se certificar de que toda a lesão tenha
sido retirada. Após o tratamento da mama, procede-se à dissecção axilar.

2. Quadrantectomia

A quadrantectomia consiste na retirada de todo o quadrante ou setor mamário onde


está localizada a lesão. Retiram-se também um segmento de pele sobre o tumor e
a fáscia muscular do leito tumoral. Esta técnica é utilizada com maior freqüência em
tumores localizados em quadrante superior externo ou retroareolares, mas pode ser
realizada no caso de tumores localizados em qualquer região. Após o tratamento da
mama, procede-se à dissecção axilar.

Contra-Indicações

Podemos classificar as contra indicações para o tratamento conservador em


absolutas e relativas conforme mostra o Quadro 26-1.

A maior parte das contra-indicações está relacionada à impossibilidade de se obter


um bom resultado estético, principal vantagem do tratamento conservador.

Fatores de Risco para Recorrência Local

Multicentricidade

A presença de lesões multicêntricas está associada a altos índices de recidiva local,


sendo considerada uma contra-indicação ao tratamento conservador, além do fato
de ser difícil a obtenção de margens livres nesses casos.

Margens Cirúrgicas

A obtenção de margens cirúrgicas livres da doença nem sempre é um procedimento


de fácil percepção pelo cirurgião no curso do ato operatório. Vários são os fatores
que podem interferir em sua análise, entre eles a incorreta marcação do seus
limites, a fragmentação do material a ser analisado e a falta de um consenso do que
sejam margens histologicamente livres. Apesar de todos esses pontos
controversos, a importância da utilização de margens como fator de risco para o
controle locorregional do câncer de mama tem sido reconhecida e amplamente
divulgada.

Componente Intraductal Extenso

A definição de componente intraductal extenso mais comumente aceita é de que


pelo menos 50% da lesão sejam constituídos de carcinoma intraductal e que este
esteja adjacente ao tumor invasivo. Muitos estudos encontram maiores índices de
recorrência da doença em pacientes com componente intraductal extenso.
Entretanto, ao se comparar a presença de CIE e margens cirúrgicas, encontramos
um número significativamente maior de margens comprometidas em tumores com
componente intraductal extenso, refletindo uma relação direta entre essas duas
variáveis.

Dissecção Axilar

A linfadenectomia axilar tem três objetivos:

- Avaliação prognóstica.
- Controle locorregional da doença.
- Estadiamento.

Anatomia Cirúrgica

Os limites da axila são superiormente a veia axilar, medialmente a parede torácica e


o músculo serratil anterior e lateralmente o músculo grande dorsal. O esvaziamento
axilar consiste na linfadenectomia dos três níveis axilares (abaixo, atrás e acima do
músculo peitoral menor). É de fundamental importância que se identifiquem os
vasos subescapulares, o nervo toracodorsal, que geralmente os acompanha, assim
como o nervo torácico longo ou nervo de Bell, que corre ao longo do tórax sobre o
músculo serrátil anterior, e cuja lesão leva a um quadro conhecido como escápula
alada.

Tratamento Radical

Mastectomia Radical (Halsted)

Consiste na extirpação em bloco da mama dos músculos peitorais (maior e menor)


e no esvaziamento axilar completo. Na atualidade, raramente é utilizada.

Mastectomia Radical Modificada

- Patey - Extirpação da mama, músculo peitoral menor e linfadenectomia axilar


completa.
- Maden ou Auchincloss - Extirpação da mama e linfadenectomia axilar completa.

Mastectomia Simples

- Extirpação da mama.

Usada para tratamento das lesões in situ ou para fins profiláticos.

Reconstrução Mamária

A reconstrução mamária pode ser realizada no mesmo tempo operatório


(reconstrução imediata) ou alguns meses ou até mesmo anos apos a mastectomia
(reconstrução tardia). Pode ser realizada com a utilização de próteses e expansores
ou com tecido autólogo através de rotações de retalhos musculares pediculados ou
com transposições de flaps livres, seguidas de reanastomose vascular. As
principais áreas doadoras são, músculos reto do abdômen, grande dorsal e glúteos.

A indicação de determinada técnica vai variar para cada caso, assim como de
acordo com a preferência e a experiência do profissional.

Radioterapia

Adjuvante

O valor da radioterapia adjuvante no tratamento conservador do câncer de mama


tem sido demonstrado por uma série de estudos prospectivos e randomizados.
Existem vários esquemas radioterápicos que podem ser utilizados na atualidade. A
escolha de determinado protocolo vai depender do tipo de cirurgia, das margens
cirúrgicas, do tamanho do tumor e da necessidade do emprego de outras terapias
adjuvantes. Os dados atuais da literatura mostram taxas de recorrência local
inaceitáveis quando se comparam pacientes submetidas ao tratamento conservador
com e sem radioterapia. A radioterapia no tratamento radical está indicada nos
casos de tumores maiores do que 5,0 cm e quando há um acometimento de quatro
ou mais linfonodos, com o objetivo de que sejam reduzidos os índices de recidiva
local.
Técnica

A radioterapia é iniciada 2-3 semanas apos a cirurgia, quando a quimioterapia


adjuvante não é utilizada. A dosagem de radiação varia de 4.400 a 5.300 rads, com
doses diárias oscilando de 180 a 200 rads durante 4-5 dias, com uma dose semanal
em torno de 1.000 rads aplicada em campos tangenciais sobre a mama. Uma dose
de reforço (boost) de 1.000 a 2.000 rads pode ser administrada no leito tumoral por
radioterapia externa ou braquiterapia com o implante de agulhas de irídio. O boost
deve ser utilizado principalmente nas tumorectomias ou nos casos de possível
comprometimento de margens.

Irradiação da Axila

O papel da irradiação axilar em conjunto com a da mama em pacientes submetidas


ao tratamento conservador com dissecção axilar é controverso. Consideramos que,
se a axila for adequadamente tratada por cirurgia, a irradiação axilar não se faz
necessária, uma vez que a associação dos dois tratamentos aumenta
significativamente as complicações, tais como linfoedema de braço e plexopatias.

Irradiação das Fossas Supraclaviculares e Cadeia Mamária Interna

Os índices de recorrência na fossa supraclavicular e na cadeia mamária interna são


extremamente baixos. Quando se comparam pacientes com axila negativa que
foram submetidas a radioterapia da fossa supraclavicular e da cadeia mamária,
observa-se que os índices de recidiva são semelhantes aos das que não foram
irradiadas. já quando a axila é positiva, os dados variam de acordo com o número
de linfonodos acometidos. Portanto se beneficiariam da radioterapia da fossa
supraclavicular aquelas pacientes com alto risco para falha do tratamento, ou seja,
com mais de quatro linfonodos acometidos. Por tratar-se de procedimentos de difícil
realização técnica e relacionados a um maior percentual de complicações, não são
realizados rotineiramente.

Neo-Adjuvante (ou Pré-Operatória)

Reservada para tumores quimiorresistentes ou para casos onde há alguma


contra-indicação às terapêuticas sistêmicas ou cirúrgicas.

Paliativa

Controle locorregional da doença e de metástases. Tratamento da dor metastática


(Metástases ósseas e compressões radiculares.)

Terapia Sistêmica

A quimioterapia e/ou a hormonioterapia adjuvante têm tido importante papel no


tratamento do câncer de mama, promovendo aumento das taxas de sobrevida e de
tempo livre de doença, além de melhorar substancial da qualidade de vida das
pacientes. A sua indicação vai depender da análise de uma série de fatores de risco
e de prognóstico relacionados ao câncer de mama, os quais serão discutidos mais
adiante.

Em relação à seqüência de utilização, os estudos existentes são retrospectivos e,


de um modo geral, não mostram uma diferença estatística quando se compara a
ordem de administração da radioterapia e da quimioterapia. Entretanto, quando
indicada, realizamos a quimioterapia preferencialmente antes da radioterapia, na
eventualidade de haver um maior comprometimento axilar; nestas situações, o
adiamento da quimioterapia pode influir negativamente sobre o tempo livre de
doença.

Neo-Adjuvante (ou Pré-Operatória)

Sua principal indicação é no estádio III da doença, tendo como objetivo a redução
da massa tumoral, permitindo assim a abordagem cirúrgica e a destruição de
possíveis micrometástases.

Paliativa

Controle da doença metástatica e melhoria da qualidade de vida. Os esquemas


quimioterápicos mais usados no tratamento do câncer de mama são:

CMF - Ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluoracil


FAC - 5- fluoracil, adriamicina, ciclofosfamida
Sendo a adriamicina a droga mais efetiva, isoladamente.

Em relação à hormonioterapia:

Tamoxifeno (a droga mais utilizada)


Inibidores da aromatase
Mesogestrol
Inibidores da aminoglutaminase (Quadro 26-2)

Fatores de Prognóstico

Os fatores de prognóstico são parâmetros pertencentes à paciente e ao próprio


tumor e que se associam com o tempo de vida livre de doença e com a sobrevida
global de pacientes com câncer de mama, refletindo o comportamento biológico do
tumor e orientando a terapêutica.

Acometimento dos Linfonodos Axilares

O comprometimento axilar é o principal fator de prognóstico para o câncer de mama


e está diretamente relacionado ao tamanho tumoral. O acometimento de mais de
quatro linfonodos indica de mau prognóstico e alto risco para a recidiva local. Nos
casos de axila negativa devemos utilizar outros fatores prognósticos na avaliação do
risco de recorrência da doença (Quadro 26-3).

Tamanho Tumoral

O tamanho tumoral está diretamente relacionado ao envolvimento axilar e a


menores índices de sobrevida, além de ser um importante fator preditor de
recorrência da doença, sendo a principal variável a ser analisada nos casos onde
não há comprometimento axilar.

Tipo Histológico
Alguns subtipos histológicos bem caracterizados quando observados na sua forma
pura fornecem um prognóstico favorável, embora esses subtipos representem a
minoria de todos os cânceres mamários. Esses subtipos incluem carcinoma tubular,
colóide (mucinoso) e papilar. já o carcinoma inflamatório constitui o subtipo de pior
prognóstico.

Grau Histológico

É um fator prognóstico bem documentado e representa, basicamente, a medida da


diferenciação histológica do tumor em relação às células mamárias normais. Os
sistemas de graduação mais utilizados são os de Black e de Bloom e Richardson, o
qual consiste na análise de três componentes (neoformação tubular, pleomorfismo
nuclear e índice mitótico), sendo o tumor grau I bem diferenciado; grau II:
moderadamente diferenciado; e grau III indiferenciado.

Receptores Hormonais

Tumores com receptores hormonais positivos (estrogênio e progesterona) são


geralmente mais diferenciados e apresentam um melhor prognóstico.

Medidas da Proliferação Tumoral

A citometria de fluxo para a determinação da fase S do ciclo celular e do status de


ploidia tumoral é importante fator prognóstico e reflete a capacidade de crescimento
tumoral. Tumores aneuplóides, assim como aqueles com altas taxas de células na
fase S, estão relacionados a um pior prognóstico.

Idade

Pacientes jovens apresentam uma maior incidência de tumores com características


biológicas de pior prognóstico, como receptores hormonais negativos, maior
invasão linfática, alto grau histológico e componente intraductal extenso.

Situações Especiais

Carcinoma Ductal In Situ

O carcinoma ductal in situ representa um grupo de lesões de características


biológicas e histológicas bastante heterogêneas, caracterizado pela proliferação
neoplásica das células epiteliais restritas aos ductos mamários. Suas características
biológicas demonstram tratar-se do precursor direto do carcinoma ductal invasor,
sendo que, em um número estatisticamente significativo de casos, a doença
apresenta esse tipo de comportamento.

Sua principal apresentação mamográfica são as microcalcificações, que tendem a


se apresentar de forma linear, ramificada e/ou em pequenos agrupamentos
heterogêneos. As técnicas de compressão localizada e magnificação se mostram
de grande valia para a melhor caracterização dessas imagens. Existem vários
estudos em andamento com o objetivo de estabelecer grupos de pacientes com
características biológicas favoráveis e que supostamente se beneficiariam do
tratamento conservador. Devido à natureza heterogênea dessas lesões e do pouco
conhecimento de sua história natural, e uma vez que os dados disponíveis são
limitados, o tratamento conservador para o carcinoma ductal in situ ainda
permanece um assunto controverso. Estudos randomizados e prospectivos,
comparando a mastectomia com o tratamento conservador, serão necessários para
podermos concluir que o tratamento conservador é tão eficaz quanto a mastectomia
no tratamento do câncer de mama in situ, pelo menos nas situações de melhor
prognóstico.

Carcinoma Lobular In situ

Considerado um marcador de risco para o desenvolvimento de um carcinoma


invasor, na mama ipsilateral ou contralateral.

Doença de Paget

Carcinoma ductal in situ ou invasor caracterizado pelo acometimento do mamilo. A


histologia - células de Paget - células grandes, pleomórficas, hipercromaticas e
nucléolo aumentado. Diagnóstico diferencial - eczema, dermatites e papilomas.

Câncer Inflamatório

Forma de apresentação do câncer de mama de pior prognóstico, caracterizado-se


por edema e eritema da pele (peau d'orange) e acometimento dos linfáticos
subdérmicos. Geralmente não apresenta um nódulo dominante, ocorrendo um
infiltrado difuso de toda a mama. O câncer inflamatório é caracterizado por um
padrão de crescimento intenso, acometimento difuso da mama, edema da pele,
com invasão de vasos linfáticos subdérmicos. É uma entidade de manifestação
anatomoclínica peculiar.

Câncer na Gravidez (Fig. 281)

O câncer de mama na gravidez apresenta pior prognóstico principalmente devido a


um diagnóstico muitas vezes tardio e ao fato de ocorrer em mulheres jovens que,
como já foi dito, apresentam uma maior incidência de tumores biologicamente mais
agressivos.(Quadro 26-4)

Notas

* Se associada a história familiar fortemente positiva risco, sobe para 11x.

Copyright © 2000 eHealth Latin America


Capítulo 27 - Propedêutica do Casal Infértil

Marcelo Lopes Cançado

Introdução

O aumento de consultas por infertilidade, a diminuição dos índices demográficos


nos países desenvolvidos, o aumento da faixa etária procriativa dos casais, o
estresse gerado pela infertilidade e o auge dos procedimentos de fertilização
assistida têm mudado os protocolos de propedêutica básica em infertilidade, com
ênfase na redução do tempo do estudo desde os procedimentos diagnósticos até o
uso racional dos tratamentos disponíveis.

Prevalência da Infertilidade

Infertilidade é definida como a falência em conceber após um ano de coito regular


sem contracepção. Esta definição é baseada na evidência de que mostra taxas de
concepção mensal entre 20 e 25% nos casais sexualmente ativos sem uso de
método contraceptivo.

Guttmacher, em 1956, relatou que 85% dos casais normais concebiam após um
ano de tentativa e 93% após dois anos. Mais recentemente, Page encontrou que 20
a 35% dos casais levaram mais de um ano para engravidar.

No Brasil, não existem estudos de prevalência nem da incidência de infertilidade na


população geral.

Nos Estados Unidos, a população infértil é estimada entre 15 e 20%, o que significa
um aumento de 5 a 10% em 20 anos.

Etiologia

É importante saber, dentro das engrenagens responsáveis pela máquina


reprodutiva, quais são os fatores causais mais importantes de infertilidade.

O fator masculino isolado ou associado é responsável por 40 a 50% dos casos. As


disfunções ovulatórias são responsáveis em cerca de 30%. As causas
uteroperitoneais respondem por 30% dos casos. O fator cervical e as causas
imunológicas e infecciosas respondem por 5%. A prevalência de, esterilidade sem
causa aparente (ESCA) variou em diversos estudos entre 6 e 60%, com uma média
de 20%.

Convém ressaltar que as porcentagens de cada fator causal dependem da


população estudada e que em muitos casais as causas são múltiplas.

Epidemiologia

Existem inúmeros fatores que influem na diminuição da fertilidade, mas é


importante ressaltar que a infecção do trato genital atualmente talvez seja o fator
mais significativo em ambos os sexos. Importante ainda é dizer que multas das
infecções genitais, principalmente nas mulheres, são pouco sintomáticas,
insidiosas, mas com danos irreversíveis ao trato genital. Como exemplo, citamos
que, das mulheres com gonorréia endocervical não-tratada, 10 a 17% irão
desenvolver salpingite e 20% delas se tornarão inférteis apos uma infecção, risco
que será grandemente aumentado caso haja outros episódios de infecção.

Na mulher, a idade é sem dúvida um fator determinante. As taxas de fertilidade


decrescem de forma absurdamente paralela com o aumento da idade. Isto decorre,
entre outras causas, devido a:

- produção de oócitos de pior qualidade;


- possibilidade maior de surgimento de miomas e pólipos endometriais;
- diminuição do número de relações sexuais;
- possibilidade maior de aparecimento de endometriose;
- possibilidade maior de ocorrência de doença inflamatória pélvica, muitas vezes
assintomática ou subclínica.

A possibilidade da ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis também


constitui conseqüência importante do aumento da idade nos homens.

Os exercícios físicos extremos, a dieta e as mudanças de peso alteram a função


ovariana, sendo freqüentes a oligomenorréia e a amenorréia nas desportistas.

O cigarro influi claramente no aparelho reprodutor, diminuindo a quantidade de


muco, aumentando o nível de toxinas no mesmo e reduzindo a motilidade ciliar nas
trompas. A nicotina atua sobre o oócito, influenciando os fatores de crescimento do
mesmo. No homem, a nicotina atua diminuindo a densidade, a motilidade e
alterando a morfologia dos espermatozóides, apesar de alguns autores não terem
encontrado diferenças sinificativas na qualidade do sêmen de homens fumantes e
não-fumantes.

O uso de drogas também influi sobre a fertilidade: a maconha altera o ciclo


menstrual; os narcóticos, cocaína e barbitúricos têm um efeito sobre o sistema
nervoso central, levando principalmente à hiperprolactinemia e a uma série de
distúrbios sexuais igualmente notados nos alcoólatras.

Avaliaçao da infertilidade

História e Exame Físico

A anamnese e o exame físico devem ser exaustivos, já que, na maioria dos casos,
descobrimos dados que orientam o diagnóstico.

A menarca, ritmo menstrual e suas características, suas mudanças ao longo do


tempo, história sexual, métodos contraceptivos, gestações anteriores, estudos
realizados anteriormente, assim como tratamentos anteriores, devem ser
investigados.

O exame físico deve ser completo, com ênfase ao peso, na presença de acne,
hirsutismo, galactorréia, desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários,
presença de septos vaginais, volume uterino, evidências de massas pélvicas, entre
outros.

Dentro da anamnese, as enfermidades da tireóide, a exposição a tóxicos,


medicamentos utilizados, antecedentes de doença inflamatória pélvica e de
cirurgias pélvicas são os achados mais freqüentes como causas indiretas de
alterações em alguns dos fatores estudados.

O homem deve ser interrogado na primeira consulta sobre antecedentes de


infecção, antecedentes cirúrgicos e exposição a tóxicos.

O tempo de estudo não se deve prolongar por mais de três ciclos numa primeira
etapa básica, e em 95% dos casos chegamos a um diagnóstico com a primeira
bateria de exames. Caso haja necessidade de exames complementares um pouco
mais sofisticados, acreditamos que seis meses é um tempo mais do que suficiente
para o diagnóstico da causa da infertilidade e proposição do tratamento.

Conscientizar o casal sobre a importância do tempo nos estudos requeridos é


fundamental.

Análise do Sêmen

É um dos exames que deve ser solicitado já na primeira entrevista, sendo que a
história de paternidade anterior não é motivo para que seja descartada essa
análise. Torna-se importante, também, alertar o casal sobre as condições que
devem ser respeitadas para obtenção de uma boa amostra de sêmen: 3-5 dias de
abstinência, coleta de preferência no laboratório através de masturbação em
recipiente estéril sem mudanças de temperatura e com não mais do que uma hora
de intervalo entre a coleta e o processamento do sêmen. A análise básica do
sêmen informa sobre as características físicas dos espermatozóides, contagem,
motilidade e morfologia.

A Organização Mundial de Saúde mostra seus limites de normalidade nos diversos


parâmetros, embora possa ocorrer gravidez com um ou mais dos parâmetros
comprometidos.

Já que diversas variáveis podem afetar a qualidade do sêmen, torna-se importante


avaliar mais de uma amostra quando houver alterações, assim como a realização
de teste pós-coito.

Nos homens que apresentam alterações na motilidade espermática e teste


pós-coito anômalo, o esperma pode ser submetido a estudos imunológicos, onde se
encontra em torno de 9% de positividade.

A concentração espermática tem sido a variável mais estudada, tendo sido


demonstrado um aumento significativo do risco relativo de infertilidade de causa
masculina, com espermogramas mostrando menos de 20.000.000/ml de
espermatozóides e outro pronunciado aumento da infertilidade, com contagem
abaixo de 10.000.000/ml.

A relevância da varicocele na infertilidade é altamente controversa. A varicocele


está presente em 8 a 23% dos homens e em 17% dos homens com infertilidade
comprovada. Dos homens atendidos em clínicas de infertilidade, 19 a 41% têm
varicocele.

Estudo da Ovulação e da Fase Lútea

Desordens ovulatórias são responsáveis por cerca de 20% de todos os casos de


infertilidade.
Todos os parâmetros disponíveis para avaliação desta função são indiretos. Os
meios de avaliação incluem a temperatura basal, o muco cervical, as dosagens de
estradiol, progesterona, LH, ultra-som, dopplerfluxometria e biópsia de endométrio.

A temperatura basal é o mais antigo, simples e menos invasivo de todos,


identificando ou não retrospectivamente se a ovulação ocorreu. Sem dúvida, não é
um método seguro como preditor da ovulação. Foi comprovado que em 3 a 20% as
temperaturas monofásicas correspondiam a ciclos ovulatórios e em uma
porcentagem menor, com curvas de temperaturas bifásicas, as pacientes não
haviam ovulado. A temperatura basal deve ser tomada com a paciente em repouso,
durante cinco minutos, antes de levantar-se e à mesma hora. O aumento da
temperatura se deve ao efeito termogênico da progesterona sobre o hipotálamo.
Um aumento de 0,22 a 0,33ºC durante dois dias consecutivos indica a possibilidade
de ovulação.

Muitos autores correlacionaram a temperatura basal e outros métodos de


monitoração da ovulação. Demonstrou-se que a ovulação ocorre em
aproximadamente 10% das mulheres no dia da ascensão térmica, um dia depois
em 20% das mulheres e entre os três dias seguintes em 70% (medindo folículo por
ultrasonografia). Determinando-se o nível de LH através de radioimimoensaio,
comprovou-se que o pico de LH se fazia dois dias antes ou dois dias depois da
ascensão térmica.

Em 1980, a OMS estimou que a ovulação ocorre 16-48 horas depois do pico
endógeno de LH. Este pico triplica os valores do LH em relação aos três dias
anteriores. É sem dúvida o mais fiel dos índices de predição de ovulação, mas
também o mais caro. Atualmente existem kits de dosagem de LH urinário que a
paciente pode manejar, os quais são mais baratos do que as determinações
sangüíneas.

A biópsia do endométrio, além de indicar se houve ou não ovulação, nos informa


sobre a qualidade da fase lútea, devendo ser realizada três dias antes da próxima
provável menstruação, tomando-se a menstruação mais curta dos últimos três
ciclos. A histologia endometrial pode detectar também patologias até então não
suspeitadas, como pólipos ou endometrites. A biópsia deve ser realizada nas
paredes laterais do útero (3 e 9 horas) e próximo ao fundo uterino. As paredes
anterior e posterior devem ser evitadas, já que aí ocorre a implantação. As biópsias
realizadas próximas ao colo uterino têm maior porcentagem de achados fora de
fase por estar aí um endométrio menos irrigado. As complicações são mínimas,
sendo as mais freqüentes a dificuldade de transpor o orifício interno do colo uterino,
dor e sangramento excessivo. As complicações mais graves relatadas são a
perfuração e a interrupção de uma possível gravidez, sendo de 3 a 5% a
possibilidade de realizar-se uma biópsia de endométrio num ciclo de concepção. A
possiblidade de interromper uma gravidez é de 0,067%. Considera-se como normal
uma diferença menor do que dois dias entre o dia do ciclo e o achado
anatomopatológico. Em quase todas as rotina toma-se o dia 28 do ciclo como o
anterior à menstruação. Alguns autores têm relatado maior sensibilidade do método
tomando-se o pico de LH e exame ecográfico como pontos de referência.

Utilizando-se os métodos convencionais, a fase lútea é inadequada em mais de


30% dos ciclos em mulheres normais. A recorrência de ciclos com fase lútea
inadequada em mulheres inférteis chega a 3-14%. Alguns fatores influenciam, como
os abortos habituais, idades extremas da vida, hiperprolactinemia e tratamentos
com clomifeno e gonadotrofinas. No entanto, a metade das pacientes com
insuficiência de fase lútea não apresenta fatores predisporientes.

A fase lútea inadequada pode ser produto de uma falha do corpo lúteo em produzir
progesterona ou uma incapacidade do endométrio responder ao estímulo hormonal.

O aumento da temperatura basal durante menos de 11 dias é muito suspeito de


fase lútea inadequada. A dosagem de progesterona pode ser útil. Para alguns, uma
só medida de 3 ng/ml implica ovulação, ainda que não informe sobre a fase lútea.
Para outros, um resultado acima de 15 ng/ml em três dias é diagnóstico de fase
lútea adequada.

A avaliação do muco cervical é útil, sensível e barata. A partir dos dias 8-10 do
ciclo, as glândulas endocervicais, por ação do estradiol, secretam muco que vai
aumentando em quantidade, filância, tornando-se acelular, alcalino, transparente,
rico em cloro e sódio, o que determina uma cristalização cada dia maior. Em geral,
a mudança clínica do muco precede em três dias o pico do LH. Uma vez produzida
a ovulação, a progesterona inibe a produção de muco, tornando-o escasso, celular
e pouco receptivo.

As dosagens hormonais não devem ser solicitadas rotineiramente, devendo ser


utilizadas se há suspeita de síndrome dos ovários micropolicísticos (oligomenorréia,
amenorréia, hirsutismo), antecedentes de enfermidades tireoidianas (pedir T3, T4,
TSH, anticorpos antifração microssomal), galactorréia e oligo ou amenorréia (pedir
prolactina). Esses estudos laboratoriais devem ser solicitados no terceiro dia do
ciclo e em condições basais sem medicação.

A determinação de FSH e do LH está indicada na primeira consulta em mulheres de


40 anos ou mais.

A ecografia, principalmente com o advento do transdutor endovaginal, tornou-se o


método standard para o rastreamento de ovulação tanto em ciclos naturais para
diagnóstico quanto em ciclos induzidos. A ecografia permite o timing tão necessário
para quaisquer procedimentos de fertilização assistida, tornandose método
indispensável no diagnóstico e no tratamento da infertilidade. No caso de
propedêutica, a ecografia, além de possibilitar o diagnóstico ou não de ovulação,
fornece informações acerca do número de folículos, da qualidade dos folículos,
síndrome de LUF etc. A ecografia endovaginal constitui, sem dúvida, um dos
grandes avanços da propedêutica do casal infértil.

O uso de Doppler colorido transvaginal em reprodução mostra que provavelmente


este método, além de poder ser utilizado nos estudos da ovulação, como estudo do
ciclo ovulatório, indução de ovulação, disfunção ovulatória, poderá ser utilizado em
outros campos na propedêutica do casal infértil, como na receptividade endometrial,
no estudo de massas pélvicas, na esterilidade sem causa aparente etc., e
provavelmente será um método que futuramente terá maiores utilizações na
avaliação do casal infértil.

Fator Cervical

O fator cervical é responsável por 5 a 10% dos casos de infertilidade. O teste


pós-coito permite um acesso ao muco, sua interação com esperma e permite a
confirmação de que realmente houve o coito. Embora haja controvérsias sobre o
momento de se realizar o teste, sabe-se que reações que imobilizam os
espermatozóides dependem de reações de complemento, sendo que estas
requerem 8-10 horas. Logo, se o teste for realizado antes desse tempo, poderá não
haver diagnóstico desse problema potencial.

Idealmente, obtém-se uma amostra por aspiração no orifício externo do colo uterino
com seringa de insulina após limpeza do mesmo. O tempo mínimo entre as
relações sexuais e a obtenção da amostra para o exame é de oito horas. Os
parâmetros que devem ser observados no muco são:

Filância: maior do que 7 cm.


Cristalização: 75%.
Movimentos rápidos: mais de cinco espermatozóides por campo de 400.
Movimentos rápidos: mais de 50% do total.
Shaking: 25%.

Em alguns trabalhos não houve correlação significativa entre espermatozóides


móveis e a porcentagem de gravidez, embora houvesse em outros. Existe relação
entre o número de espermatozóides de teste pós-coito e a concentração de
espermatozóides por ml (20 espermatozóides por campo correspondem a uma
concentração de 20.000.000/ml). Para complicar ainda mais, já se recuperaram
espermatozóides no fundo-de-saco de Douglas 28 horas após um teste pós-coito
anormal, existindo porém várias causas para que um teste pós-coito esteja alterado.

Fator Uterino e Tubo Peritoneal

Numa paciente com baixo risco para patologia tubária (30-50% dos casos), o único
estudo que deve ser realizado, em primeira instância, é a histerossalpingografia, se
bem que a ecografia pode dar alguns indícios, como a presença de lesões
sugestivas de hidrossalpinge.

As pacientes consideradas de risco são aquelas que apresentam: (a) antecedentes


de doença inflamatória pélvica; (b) história de aborto provocado, principalmente se
houve infecção; (c) história de cirurgias pélvicas; (d) usuárias de DIU pela maior
possibilidade de surgimento de DIP; (e) múltiplos parceiros sexuais, o que aumenta
a exposiçao a possíveis episódios de DIP subclínica. Segundo o trabalho de
Westrom, a porcentagem de infertilidade após um, dois ou três episódios de DIP é
de 11, 23 e 54%. A apendicite não-complicada (sem ruptura) não está associada
com dano tubário, enquanto a apendicite perfurada implica um risco 3 a 5 vezes
maior de desenvolver-se um fator peritoneal de infertilidade do que a população em
geral. As pacientes com dano tubário são em geral aquelas com idade mais
avançada e com mais de cinco parceiros sexuais. Apesar de todos os dados
epidemiológicos, a metade das pacientes com fato tubo peritoneal alterado não tem
antecedentes.

Anormalidades uterinas são responsáveis por cerca de 2% dos casos de


infertilidade, podendo a presença de miomas que distorcem a cavidade uterina
interferir no transporte espermático ou comprometer a implantação do ovo por
alterações vasculares. As sinéquias intra-útero (síndrome de Asherman) podem,
nos casos extremos, bloquear totalmente a cavidade uterina.

A histerossalpingografia deve ser realizada com soluções hidrossolúveis logo no


período pós-menstruação.

A histeroscopia e a laparoscopia são os procedimentos básicos que devem ser


realizados após uma histerossalpingografia suspeitada (presença de falhas de
enchimento no útero - pólipos, miomas submucosos, aderências intra-útero;
trompas com calibre aumentado, fixas ou impérvias; contraste com dificuldade de
difusão na pelve), ainda que exista grande quantidade de estudos mostrando que
muitas vezes não há correspondência entre os achados da histerossalpingografia e
da laparoscopia, principalmente no que diz respeito à presença de aderências.
Atualmente, a histerossonografia é um exame em grande desenvolvimento que
permite a avaliação, além dos fatores uterinos, dos fatores tubários e peritoneais
(inclusive a visualização de aderências pélvicas) e com a grande vantagem de ser
de realização ambulatorial.

A endometriose, responsável por muitos dos casos de fator peritoneal, é uma


patologia que pode ser suspeitada, com grande porcentagem de acerto, com a
ecografia endovaginal, principalmente se houver grandes cistos ovarianos ou no
fundo-de-saco de Douglas, o que produz imagem ecográfica praticamente
patognomônica. No entanto, a confirmação definitiva de endometriose e seu
estadiamento deverão ser realizados através de laparoscopia.

Esterilidade sem Cause Aparente

A prevalência da esterilidade sem causa aparente varia de 6 a 60% nos casais


inférteis. Os critérios para o diagnóstico são:

- Esterilidade de dois anos ou mais


- Exame físico e anamnese normais
- Freqüência coital adequada
- Três espermogramas normais
- Fase lútea de 12 dias ou mais
- Ciclos regulares e temperaturas bifásicas
- FSH, LH, prolactina, provas tireoidianas e progesterona normais
- Histerossalpingografia e laparoscopia normais

Quando todos esses estudos são normais, uma segunda linha de investigação deve
ser encarada. Deve ser realizada cultura para ureaplasma, clamídia e micoplasma.
Apesar de alguns estudos terem mostrado culturas positivas em casais férteis, este
achado deve ser sempre tratado, além de se evitarem procedimentos invasivos.

O fator imunológico foi encontrado em 5 a 17% dos casais inférteis e em


aproximadamente 40% dos casais com diagnóstico de esterilidade sem causa
aparente. Deve ser considerado quando a contagem do espermograma é normal,
mas com alteração na motilidade, nos casos de reversão de vasectomia,
aglutinação aumentada do esperma ou numa longa história de esterilidade sem
causa aparente.

A síndrome de LUF (folículo luteinizado não-roto) deve ser sempre lembrada nos
casos de infertilidade inexplicada, estando presente em 5 a 18% dos ciclos nas
mulheres inférteis.

Aspectos Emocionais do Casal Infértil


A abordagem emocional dos casais inférteis é de suma importância, devido à
sensação de fracasso que acompanha esses casais, sendo importante inclusive
para que se chegue a um diagnóstico e para que as causas possam ser tratadas
adequadamente.

Dois sintomas principais, devem ser abordados: ansiedade e estresse. As crenças


negativas do casal sabotam e perturbam os tratamentos biológicos.

Nos estudos realizados, chama a atenção o tipo de pensamentos patognomônicos


que acompanham a ansiedade. Existem fenômenos de maximização do tudo ou
nada e de idéias catastróficas.

As crenças negativas deverão ser detectadas para que possam ser trabalhadas e
assim modificar emoções e condutas, desmascarando mitos e mostrando a
irracionalidade e a falsidade dessas crenças que afetam a auto-estima.

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Capítulo 28 - Indução da Ovulação

João Pedro Junqueira Caetano

Ciclo Induzido

Pacientes Anovulatórias com Nível Estrogênico Adequado

- Citrato de clomifeno, 50-200 mg/dia, durante cinco dias a partir do segundo até o
quinto dia do ciclo menstrual.

- Mais utilizado hoje em dia, começando no terceiro ou no quinto dia do ciclo.

- Monitorar com curva de temperatura basal (CTB) ou dosagem de progesterona ou,


mais comumente, com ultra-som.

- O ultra-som deve ser feito entre o oitavo e o décimo dia.

Obs.: os exames de ultra-som devem ser realizados de preferência por via vaginal.

- A ovulação ocorre entre cinco e 10 dias após o último comprimido de clomifeno.

• se ovular: manter por três meses.


• se não ovular. aumentar a dose do clomifeno até o máximo de 200 mg (monitorar
com ultra-som vaginal).
• se ovular: manter por três meses.
• se não ovular. associar hCG, 5.000 a 10.000 UI (Profasi ou Pregnyl) quando o
folículo atingir entre 18 e 20 mm.

Obs.: (1) a base do uso exógeno de hCG é o fato de a anovulação poder ser
conseqüente a uma onda e LH insuficiente ou mesmo inexistência do pico
endógeno de LH; (2) a administração prematura do hCG pode interferir com a
ovulação, alterando os receptores de LH.

Resultados

- Das pacientes selecionadas adequadamente, 80% vão ovular e aproximadamente


40% vão engravidar.

- Nessas pacientes, a taxa cumulativa de concepção em seis meses gira em torno


de 60 a 75%.

- Não existe aumento na taxa de malformações congênitas nos ciclos induzidos por
clomifeno.

Dicas sobre o Citrato de Clomifeno:

1. É um estrogênio não-esteróide que exerce um efeito estrogênico fraco.

2. Mecanismo de ação: hipotalâmico.


3. Alguns autores acreditam que o clomifeno possa exercer algum efeito
antiestrogênico, mas não apresenta efeito progestacional, androgênico ou
corticotrófico.

4. Em alguns casos, o clomifeno pode estar associado ao muco cervical


desfavorável.

Dexametasona

- Em pacientes com hirsutismo ou com concentrações elevadas de androgênios,


podemos associar dexametasona, 0,5 mg/dia, à noite.

- Essas pacientes são mais resistentes ao clomifeno, e essa manobra visa a


diminuir o pico noturno de ACTH, objetivando assim, diminuir os androgênios
foliculares (microambiente androgênico x estrogênico).

Bromocriptina

- Pacientes com níveis elevados de prolactina, após a propedêutica necessária,


podem ovular com o uso da bromocriptina.

- A hiperprolactinemia altera os pulsos de GnRH, podendo levar desde alteração da


fase lútea até à amenorréia hipoestrogênica.

- Iniciar com 2,5 mg à noite; aumentar para 5 mg/BID uma semana apos.

- Usar até a paciente engravidar (80% de chance); se não ovular, associar


clomifeno.

- Uso da bromocriptina em pacientes com prolactina normal.

Problema 1 - pacientes que ovulam, mas não engravidam:

• reavaliar propedêutica de outros fatores: avaliar muco cervical e teste pós-coito;


avaliar fase lútea com biópsia de endométrio.

Problema 2 - pacientes que não ovulam com clomifeno:

• esquemas prolongados com clomifeno; associação com dexametasona; pensar


em utilizar gonadotrofinas.

Ciclo Hiperestimulado

- Clomifeno, 100 mg/dia por cinco dias, a partir do segundo, terceiro, quarto ou
quinto dia.

- Mais utilizado começando no terceiro ou no quinto dia do ciclo.

- Todo ciclo hiperestimulado deve ser monitorado com ultra-som transvaginal e


dosagem seriada de estradiol (E2).

- hMG ou gonadotrofina da mulher menopausada, 75 UI ou 150 UI , 3 ampolas em


dias alternados durante o uso do clomifeno; primeira ampola no primeiro dia do
clomifeno.

- Primeiro exame de ultra-som vaginal entre o oitavo e décimo dia.

- hCG ou gonadotrofina coriônica humana, 5.000 ou 10.000 UI quando o folículo


dominante for > 17 mm.

Obs.: não fazer hCG quando houver quatro ou mais folículos > 16 mm e/ou estradiol
plasmático for > 1.500 pg/ml.

Resultados

- Pacientes anovulatórias normogonadotrópicas alcançam uma taxa cumutativa de


gravidez de 40%, mas com taxas de abortamento altas - 24 a 40%.

- Não existe aumento na taxa de malformações congênitas nos ciclos


hiperestimulados.

- Em caso de falha após seis ciclos hiperestimulados, pensar em técnicas de


reprodução assistida.

Pacientes com Hipoestrogenismo Hipogonadotrófico

- Pacientes com amenorréia hipotalâmica apresentam boa indicação para


estimulação com gonadotrofinas (hMG).

- Usar 75 UI de hMG ou FSH durante cinco dias.

- Monitorar com ultra-som e com estradiol.

- Ajustar a dose com aumento de 1/2 a 1 ampola.

- Fazer hCG quando o folículo dominante for > 18 mm.

Síndrome de Hiperestímulo (Síndrome do Terceiro Espaço)

- O risco é grande, apesar de idiossincrático, a partir de 1.500 pg/ml.

- A incidência da SHO grave varia de 0,5 a 2,0% dos ciclos de fertilização in vitro
(FIV), enquanto quadros mais leves ocorrem em 20 a 30% dos ciclos.

- A fisiopatologia relaciona-se aos altos níveis estrogênicos, entre outros.

- O extravasamento de líquido para o terceiro espaço leva a uma contração do


volume intravascular, o que faz estimular a secreção do hormônio antidiurético
(ADH) e também ativar o sistema renina-angiotensina. A retenção hídrica causa
hiponatremia e impede a excreção renal, levando a uma hiperpotassemia e a
acidemia nos casos mais graves. O ADH reduz o clearance de água livre e diminui a
concentração de proteína plasmática, o que provoca uma diminuição da pressão
oncótica intravascular, com conseqüente perda de líquido para o terceiro espaço.

- Não administrar hCG quando o nível de estradiol for > 2.000 pg/ml ou quando
houver mais de quatro folículos > 16 mm ou então a presença de vários folículos
pequenos.

- O tratamento é conservador e expectante, uma vez que a resolução é espontânea


(reposição de líquidos).

- Pode ser necessária, em casos graves, internação no CTI.

- Classificação: LEVE/MODERADA/GRAVE.

Ressecção em Cunha ou Eletrocoagulação ou Laser

- A grande maioria das pacientes retorna a seu estado anovulatório, uma vez que o
problema é endocrinológico e não anatõmico.

- A destruição ou retirada de tecido produtor de androgênios altera a relação entre


androgênios e estrogênios, evitando assim a atresia precoce e, conseqüentemente,
permitindo a ovulação.

- Existem trabalhos analisando o papel do laser por via laparoscópica, mas a base é
a mesma da cirurgia.

Outros Medicamentos

- Ciclofenil, epimestrol e tamoxifeno: não mais utilizados atualmente.

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Capítulo 29 - Reprodução Assistida

Marcos Aurélio Coelho Sampaio

Introdução

Desde o nascimento do primeiro bebê de proveta, em 1978, criando-se uma


alternativa viável para o tratamento da infertilidade de causa tubária, todas as
formas de observação do casal infértil passaram a ser repensadas e, com o passar
dos anos, chegando até os dias de hoje, o desenvolvimento de técnicas que são
capazes de obter gestação em basicamente qualquer tipo de infertilidade criou uma
realidade médica diferente. Hoje em dia a utilização e/ou o conhecimento das
técnicas de reprodução assistida passaram a ser uma necessidade na rotina de
todos os médicos que têm a oportunidade de lidar com o casal infértil.

As assim chamadas técnicas de reprodução assistida são aquelas que, através de


um laboratório de gametas, tentam diminuir as barreiras que levam à infertilidade.
Isto pode ser feito com os seguintes procedimentos:

- Fertilização in vitro (FIV e transferência intra-uterina de embriões: captação dos


oócitos por ultra-sonografia, inseminação dos oócitos no laboratório, com taxa de
fertilização (penetração do espermatozóide no ooplasma e posterior
descondensação, com a formação de dois pronúcleos, o masculino e o feminino) de
aproximadamente 80%, e taxa de gravidez variando de 25 a 40%.

- Transferência intratubárica de gametas (GIFT): captação dos oócitos por


ultra-sonografia ou laparoscopia, e colocação dos oócitos e espermatozóides
capacitados na trompa. Taxa de fertilização desconhecida e taxa de gravidez de 15
a 43%.

- Transferência intratubárica de zigotos ou embriões (ZIFT e TET, respectivamente):


captação dos oócitos por ultra-sonografia, inseminação dos oócitos no laboratório,
com taxa de fertilização de aproximadamente 80%, e a reposição dos zigotos ou
embriões na trompa. As taxas de gravidez são similares às da FIV e, portanto, em
desuso.

- Inserção de espermatozóides no espaço perivitelino (SUZI): esta técnica é


utilizada para os casos de fator masculino severo, ou em caso de falhas de
fertilização nas técnicas de FIV, ZIFT ou TEM A primeira etapa consiste em captar
os oócitos por ultra-sonografia da mesma forma como para as técnicas anteriores;
sendo que, para o processo de fertilização, é utilizado um aparelho denominado
micromanipulador acoplado a um microscópio. Podem ser colocados de quatro a 10
espermatozóides no espaço perivitelino. As taxas de fertilização variam entre 9 e
25%. As taxas de gravidez são similares às da FIV

- Injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI): é a técnica mais


revolucionária na área da reprodução assistida nos últimos anos, fazendo com que
a SUZI tenha sido praticamente abandonada. Após a obtenção dos oócitos para o
processo de fertilização utiliza-se também um micromanipulador, e um único
espermatozóide é colocado no interior do citoplasma do oócito. Está indicada para
os mesmos casos de SUZI e, além disso, nos casos de azoospermia obstrutiva, ou
qualquer outra causa masculina de infertilidade onde se possam encontrar
espermatozóides ou espermátides no líquido seminal ou mesmo em nível testicular.
As taxas de fertilização variam entre 50 e 80%, e as taxas de gravidez estão nos
mesmos índices da fertilização in vitro ou ligeiramente superiores.

- Doação de óvulos: para os casos em que a mulher não pode gerar óvulos ou
apresenta uma resposta não-satisfatória à indução da ovulação, ou mesmo em
mulheres que foram submetidas a vários ciclos com as técnicas descritas acima
sem, no entanto, conseguir a gravidez, ou até em casos de mulheres que
apresentam oócitos de má qualidade em pelo menos dois ciclos. As taxas de
fertilização são as mesmas utilizadas para FIV, mas apresentam uma taxa de
gravidez superior, na faixa de 35 a 50%.

É importante lembrar que as taxas de aborto com essas técnicas estão ao redor de
15 a 20%, se não for levado em conta o fator idade.

O objetivo deste resumo é apresentar uma visão de quais são, de que forma essas
técnicas podem ajudar os casais, suas indicações e também como é feita a seleção
dos pacientes.

Seleção de Pacientes

Basicamente todas as causas de infertilidade cujos tratamentos convencionais não


apresentaram sucesso são candidatas a se beneficiarem das técnicas de
reprodução assistida. Este espectro é o suficientemente amplo para que possamos
afirmar que a infertilidade de causa feminina varia desde a simples ESCA
(esterilidade sem causa aparente) por um tempo prolongado, passando pela
infertilidade tubárica, até chegar na falência ovariana (química, cirúrgica, genética
ou natural) e, no caso do fator masculino, varia desde uma oligospermia leve até os
casos de azoospermia.

A avaliação do casal infértil deve passar sempre por um espermograma completo


(se possível, com uma análise morfológica estrita, uma vez que este parâmetro tem
ganho relevância no prognóstico do potencial de fertilidade do sêmen); análise
hormonal da mulher para avaliar sua função ovariana, biópsia endometrial e teste
pós-coito (para os parâmetros atuais, estes dois exames começam a perder
importância), e histerossalpingografia para detectar possíveis anomalias da
cavidade e trompas. É de extrema importância ter em mente que, nos casos de
histerossalpingografia dentro dos padrões da normalidade, a laparoscopia e a
histeroscopia só excepcionalmente irão apresentar novos dados capazes de mudar
a conduta preestabelecida.

O fator mais importante a ser levado em conta para o tratamento do casal infértil é a
idade da mulher, já que é de conhecimento geral que existe um declínio do
potencial de fecundidade da mulher (fértil ou infértil) com o passar dos anos. Isto é
de fácil comprovação usando-se como modelo as pacientes submetidas à
inseminação com sêmen de doador compõem basicamente os seguintes grupos:
abaixo de 35, de 35 a 39, acima de 40 anos. Este fato não está presente no
homem, uma vez que a gametogênese masculina não depende da sua idade
cronológica.

É rotineiro, nos dias de hoje, tentar estabelecer, antes de qualquer tratamento, o


que é definido por reserva ovariana, pois, a idade ovariana pode ser discordante da
idade cronológica da mulher. Os testes mais utilizados são:
- Teste de clomifeno: mede-se o FSH no dia 3 do ciclo e administram-se 50 mg de
clomifeno do quinto ao nono dia do ciclo. Volta-se a medir o FSH no dia 10 do ciclo.
Se o valor da soma das duas medições do FSH for superior a 26 mUI/ml, a chance
de gravidez é menor do que 5%.

- FSH basal medido no terceiro dia do ciclo. Pode ser dividida em três grupos:
menor do que 15 mUI/ml - e o grupo considerado normal, com taxas de gravidez em
FIV que variam de 28 a 40%; o grupo intermediário, cujo FSH está entre 15 mUI/ml
e 24,9 mUl/ml, apresenta pior prognóstico com taxas de gravidez que variam entre
10 e 18%; e o grupo que apresenta um FSH acima de 25 mUl/ml, no qual as taxas
de gravidez variam entre 0 e 10%, associadas, contudo, a uma alta taxa de aborto.

- Estradiol: também é medido no terceiro dia do ciclo. O prognóstico é favorável se o


estradiol estiver abaixo de 50 pg/ml (aproximadamente 200 pmol/ml). Este teste
pode ser correlacionado ao FSH, ou seja, ao melhor prognóstico é apresentado
pelo grupo que apresenta baixos FSH e estradiol; o grupo intermediário é o que
apresenta um dos dois parâmetros elevados, e, no grupo com o prognóstico pobre,
ambos estão elevados.

Com os dados dos programas de doação de oócitos, ficou bem estabelecido que o
problema da baixa fecundidade da mulher se relaciona basicamente com a má
qualidade oocitária, pois as taxas de gravidez para esta modalidade de tratamento
não são afetadas pela idade.

As taxas de aborto também estão relacionadas com a idade: para as pacientes com
menos de 30 anos, esta taxa é de aproximadamente 15%, subindo para 20% na
faixa etária entre 30 e 34 anos e chegando até uma taxa de 54% em pacientes com
idade superior a 44 anos.

Indicações

As causas de infertilidade tubárica são isoladamente a principal indicação das


técnicas de reprodução assistida na grande maioria dos centros. Para os casos de
patologia tubárica grave, dois ou mais episódios de doença inflamatória pélvica,
duas ou mais gravidezes ectópicas, existe hoje um consenso como indicações
absolutas de utilização destas técnicas. No entanto, aderências pélvicas leves e
alguns casos de obstrução tubárica ístmicas apresentam resultados que podem ser
tratados alternativamente por cirurgia, mas levando-se em conta que as cirurgias;
tubárias ou mesmo a laparoscopia em pacientes com idade superior a 35 anos vêm
sendo cada dia mais abandonadas, já que os resultados finais são bastante
inferiores aos apresentados pelas técnicas de reprodução assistida. São também
indicações de FIV hidrossalpinges grandes, HSG apresentando trompas sem
rugosidades, aderências vasculares e densas, cirurgia tubárica prévia, ausência de
fímbrias e infertilidade primária.

Para as pacientes portadoras de endometriose, as indicações estão relacionadas


com o estádio, sendo unânime para os estádios III e IV. Ainda há controvérsia se a
endometriose afeta os resultados finais da FIV Em casos de fator masculino,
pacientes que apresentam uma concentração igual ou menor do que 5.000.000 de
espermatozóides por mm 3, ou astenospermia grave, menos de 10% de
espermatozóides móveis, ou pacientes que apresentam menos de 30% de formas
morfologicamente normais pelo critério da Organização Mundial de Saúde, são
também indicações para a reprodução assistida.

Pacientes que foram submetidas a indução da ovulação e/ou inseminação por


quatro ou mais ciclos e não apresentaram sucesso são indicações absolutas para
um tratamento com reprodução assistida, independentemente da causa de
infertilidade.

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Capítulo 30 - Planejamento Familiar (Métodos Anticoncepcionais)

Anthony D'Áurea de Gouvêa Abranches

Os Métodos Comportamentais

Métodos comportamentais, antigamente denominados "naturais", são métodos


contraceptivos que dependem da atitude do indivíduo ou do casal para a sua
execução. Segundo a OMS, são "os métodos para planejar ou evitar a gravidez pela
observação de sinais e sintomas naturais das fases fértil e infértil do ciclo
menstrual".

- Coito interrompido
- Ritmo, calendário, tabela ou Ogino-Knaus
- Billings
- Temperatura basal
- Sinto - Térmico
- Lactação

O coito interrompido baseia-se na retirada do pênis da vagina antes da ejaculação.


É um método com grande índice de falha: 10 a 25 gravidezes por 100
mulheres/ano/uso. Tem como vantagem ser método sempre disponível e sem custo
financeiro. Aventa-se a possibilidade de causar transtornos no relacionamento
sexual, levando a problemas físicos e psicológicos. A crença de que o fluido
pré-ejaculatório contenha espermatozóides suficientes que possam levar a uma
gravidez acidental não tem substrato na fisiologia reprodutiva, já que um número
pequeno de espermatozóides no sêmen masculino pode levá-lo a ser considerado
como infértil, necessitando de tratamento. O coito interrompido pode dar uma
proteção parcial contra a infecção pelo HIV (An Atlas of Contraception,. Pramilla
Senanayake e Malcohn Potts, 1995 - The Parthenon Publishing Group).

O método do calendário foi proposto por Ogino e considera que a ovulação ocorre
de 12 a 16 dias antes da menstruação, que o óvulo pode ser fecundado por um
período de 12 a 24 horas apos a ovulação e que o espermatozóide tem a
capacidade de fecundar até 72 horas depois da ejaculação. Tomando estes dados
e observando os 12 ciclos menstruais prévios, para constatar o ciclo mais curto e o
mais longo, calculam-se os dias férteis subtraindo-se 18 do ciclo mais curto (1 dia
fértil) e 11 do ciclo mais longo (último dia fértil). Como exemplo, tomemos uma
mulher com ciclos que variam entre 25 e 30 dias: 1,1 dia fértil: 25 - 18 = 7, último dia
fértil: 30 - 11 = 19, então o período fértil irá do 7º ao 19º dia. Método largamente
utilizado, seu índice de falhas é geralmente alto, entre 14,4 e 47,0 por 100
mulheres/ano/uso (Period Abstinence - How Well Do New Approaches Work ?
Popul Rep 1981; 3[1] Sep.)

A técnica descrita pelo casal Billings em 1964, na Austrália, é baseado no fato de


que o muco cervical traduz perfeitamente os níveis de secreção estrogênica.
Terminada a menstruação, pouco ou nenhum muco cervical é secretado. À medida
que aumenta a secreção de estrogênios, este muco vai tornando-se cada dia mais
fino, fluido e claro. Pouco antes da ovulação, o muco torna-se mais profuso,
transparente, parecido com a clara do ovo. O dia em que essas mudanças se
tornam mais pronunciadas é conhecido como o "dia do pico" e coincide muito
aproximadamente com o dia da ovulação. Depois disso, o muco se torna
gradativamente mais espesso. A mulher que usar este método deverá observar
diariamente o aspecto de seu muco cervical. Podem ser mantidas relações sexuais
durante os dias "secos" que se seguem à menstruação. Uma vez notado o muco,
deve abster-se de relações até o quarto dia após o Via do pico". Os índices de falha
desse método são menores, que os do calendário, variando entre 5,3 e 32,1 por
100 mulheres/ano/uso. (Period Abstinence - How Well Do New Approaches Work?
Popul Rep 198 1; 3 [1] Sep.)

Quando os estudos básicos sobre o ciclo menstrual foram realizados, observou-se


que os níveis de progesterona aumentavam logo após a ovulação.
Conseqüentemente, devido à ação da progesterona sobre o centro termorregulador
no hipotálamo, há um acréscimo da temperatura basal de 0,3 a 0,5ºC. Isto fez com
que se desenvolvesse um outro método comportamental: o da temperatura basal.
Para se utilizar esse método, a mulher deverá medir sua temperatura diariamente,
pela manhã, logo após acordar, sem executar nenhuma atividade física, anotando
em gráfico apropriado. Deverá abster-se de relações sexuais desde o término da
menstruação até 3 dias após a elevação da temperatura. Uma série de estudos
demonstra uma taxa de falha de 0,3 a 6,6 por 100 mulheres/ano/uso (Period
Abstinence - How Well Do New Approaches Work? Popul Rep 1981; 3[1] Sep.)

O método sinto-térmico combina o método da temperatura com os sinais e sintomas


que precedem a ovulação, tais como dor pélvica ovulatória (mittelschmerz),
sensibilidade mamária, spoting ovulatório, além da observação do muco cervical.
Para usar este método, o casal deverá abster-se de relações sexuais logo que a
mulher observar o muco cervical fluido, permanecendo sem atividade sexual até 3
dias após a elevação da temperatura basal. Logicamente, os sintomas poderão
indicar uma ovulação, acurando a eficácia do método. O índice de falhas varia entre
4,9 a 34,4 por 100 mulhereslanoluso.

A lactação é uma das formas mais antigas de anticoncepção. Mesmo atualmente,


existem culturas que utilizam esse método como forma efetiva de controle da prole.
Os Kung, tribo que vive no deserto de Kalahari, têm sua população dobrada a cada
300 anos, utilizando apenas a amamentação como método anticoncepcional. Neste
povo, através da lactação, a ovulação é suprimida por aproximadamente 44 meses.
Segundo estudo norte-americano, durante os seis primeiros meses pós-parto
mulheres que amamentam exclusivamente têm apenas de 1 a 5% de risco de
escape ovulatório; mulheres que amamentam parcialmente têm menos de 10% de
risco. De acordo com a "Declaração do Consenso de Bellagio", de 1988, na Itália,
na mulher que amamenta exclusivamente e permanece amenorréica, a lactação
assegura mais de 98% de proteção contra uma gravidez.

Os métodos comportamentais estariam bem indicados em casais religiosos (a


abstinência periódica é o único conjunto de métodos aprovados pela Igreja Católica)
em casais que queiram espaçar suas gravidezes e não se importam com uma
possível falha do método. Como possíveis vantagens desses métodos, poderíamos
destacar a sua inocuidade, ausência de custo financeiro e o fato de a mulher ter um
controle autônomo de sua própria fertilidade. Em número maior, as desvantagens
seriam: eficácia contraceptiva baixa, forte influência sobre a sexualidade do casal,
necessidade de um período de aprendizado antes de se iniciar o método, alto nível
de motivação e a cooperação do parceiro sexual, nem sempre fácil de ser
conseguida.
Os Métodos de Barreira

São métodos anticoncepcionais que têm como mecanismo de ação impedir a


passagem dos espermatozóides pelo colo uterino. Podem ser divididos em
mecânicos e químicos, e a associação dessas duas formas otimiza o método.

• Mecânicos:

- Condom
- Diafragma
- Esponjas
- Condom feminino

• Químicos:

- Espermaticidas (cremes, geléias, espumas, óvulos e comprimidos)

Após a vulcanização da borracha, por Goodyear, em 1844, o condom teve grande


desenvolvimento. Calcula-se que aproximadamente 40 milhões de casais utilizam o
condom como método contraceptivo em todo o mundo. Provavelmente, o Japão é
onde o método é mais utilizado. Seu uso vem crescendo em todo o mundo devido à
alta eficácia em prevenir doenças sexualmente transmissíveis, principalmente a
infecção por HIV .O índice de falhas é extremamente variável, de 3,6 a 36
gravidezes por 100 mulheres/ano/uso. A eficácia pode ser melhorada com condons
lubrificados com espermaticidas. As falhas normalmente são devidas ao mau uso
do condom; poucas são as falhas devidas à ruptura do artefato, em especial nos
manufaturados atualmente.

O diafragma é um dispositivo de látex ou silicone, em forma de uma calota, com


borda flexível, de vários tamanhos, normalmente variando de 5 em 5 mm. Quando
colocado corretamente, entre o fundo-de-saco vaginal posterior e a face interna da
sínfise púbica, recobre o colo uterino, auxiliando na obstrução da passagem do
espermatozóide e mantendo o espermaticida no local. Deve ser inserido até horas
antes da relação sexual (devido ao efeito do espermaticida) e deve ser mantido no
local até 6 a 8 horas após o coito. Caso haja coitos sucessivos, deverá ser inserida
nova quantidade de espermaticida a cada relação sexual. Quando corretamente
usado, o diafragma proporciona uma segurança contraceptiva de 83 a 96%,
dependendo da experiência da usuária. A cada parto ou ganho acima de 5 kg,
deverá ser confirmada ou retificada a medida do diafragma.

Ainda não disponíveis comercialmente no Brasil, as esponjas contraceptivas são


manufaturadas com poliuretano impregnado de espermaticida, usualmente o
nonoxinol-9. São inseridas na vagina, antes da relação sexual, tendo tamanho
único. Seu índice de falhas é bastante variável, situando-se entre 9 e 21%. Segundo
estudos recentes, seu índice de falha é mais baixo entre as nuligestas.

Recentemente lançado nos mercados europeu e americano (Femidon na Europa e


Reality nos EUA), o condom feminino ainda depende de estudos mais consistentes
que demonstrem sua verdadeira eficácia. É feito de poliuretano, lubrificado com
material não-contraceptivo, sendo um dispositivo similar ao condom e que possui
um anel em uma extremidade fechada para ser colocada no fundo vaginal. A
película recobre toda a mucosa vaginal, permanecendo a extremidade aberta por
outro anel, nos genitais externos. Nos estudos realizados até então, o índice de
falha situa-se entre 5 e 21 %.

Usualmente os espermaticidas são utilizados em associação a outros métodos de


barreira. São agentes químicos que inativam os espermatozóides. Os mais comuns
atualmente são o nonoxinol-9, octoxinol-9 e o menfegol. Estão disponíveis em
creme, geléia, espuma, comprimidos e óvulos. Devem ser inseridos momentos
antes da relação sexual e, dependendo da apresentação, no caso de óvulos e
comprimidos, deve-se esperar pelo menos 10 minutos para se consumar o coito.
Sua eficácia, quando usados isoladamente, varia de 80 a 97%.

Indubitavelmente, a grande vantagem dos métodos de barreira é a sua proteção


contra as doenças sexualmente transmissíveis. Os resultados de estudos tanto 1 .
in vitro como in vivo mostram que os espermaticidas protegem contra as DST tanto
de etiologia viral como bacteriana. Os estudos in vitro demonstram a eficácia do
nonoxinol-9 contra os gonococos, herpes, treponema, tricomoníase e ainda o HIV
Os resultados para ChIamydia são contraditórios. Questiona-se se o uso muito
freqüente dos espermaticidas pode causar irritação vaginal a ponto de facilitar a
infecção pelo HIV 0 condom, o diafragma, a esponja e o condom feminino também
trazem proteção contra as DST. Além disso, os métodos de barreira são
praticamente isentos de efeitos colaterais. Como desvantagens, podemos citar a
interferência do método na atividade sexual e a diminuição da sensibilidade, no
caso dos condons masculino e feminino, dificultando assim a aceitabilidade do
método.

Os Sispositivos Intra-Uterinos

Os dispositivos intra-uterinos podem ser classificados em:

• Inertes (ou não-medicados): Lippes Loop, Saf-T-Coil, Dalkon Shields


Com cobre: Tcu 200, Nova T, Multiload 250,Multiload 375, Tcu 380 A

• Medicados: Com cobre e prata: Tcu 38O Ag


Com progestágeno : Progestasert, Levonova

Mecanismo de Ação

Os dispositivos intra-uterinos produzem uma reação endometrial, promovendo a


liberação de leucócitos e de prostaglandinas. Estas substâncias atuam
simultaneamente no colo uterino, na cavidade uterina e nas trompas, interferindo na
motilidade dos espermatozóides e impedindo a fertilização do óvulo. Vários estudos
demonstra a atividade espermaticida do cobre. Os DIUs com progestágenos, além
da reação inflamatória descrita acima, provocam atrofia endometrial, aumento da
viscosidade do muco cervical e alterações na motilidade tubária.

Épode de Inserção

Os DIUs podem ser inseridos em qualquer época do ciclo, desde que se tenha
certeza que a paciente não esteja grávida.

A. Inserção no intervalo: é a época mais comum de colocação. Dá-se preferência à


inserção no período menstrual devido a: dilatação do canal cervical; certeza da
não-gravidez; paciente já está sangrando.

B. Pós-parto: imediato, após a extração da placenta ou até 48 horas apos. Inúmeros


trabalhos, com os mais variados tipos de DIU, há muito vêm sendo realizados em
todo o mundo, ora mostrando altas taxas de expulsão, ora com índices bastante
aceitáveis (6 a 15%). Usualmente, a inserção se processa 40 dias após o parto
(natural ou cesáreo), assegurando menores índices de expulsão.

C. Pós-aborto: preconiza-se a inserção 7 dias após a curetagem em caso de aborto


não-infectado.

Tempo de Vida útil

DIUs não-medicados : Tempo indeterminado


T Cu 200 : 4 anos
ML Cu 250 : 2,5 anos (preconizado pelo fabricante)
ML Cu 375 : 5 anos (preconizado pelo fabricante)
T Cu 380 A : 10 anos
Progestasert : 1 ano
Levonova : 5 anos

Eficácia Contraceptiva

Varia de acordo com o modelo e a quantidade de cobre ou progestágeno do DIU.


Sabe-se que, no caso dos DIUs não-medicados, os modelos de maior tamanho são
mais eficazes, porém ocasionam mais efeitos colaterais. De acordo com trabalhos
recentes da OMS (1994), a eficácia dos DIUs é a seguinte:

Tabela 30.1

Em estudo em andamento, patrocinado pela OMS, após 10 anos de uso a taxa


cumulativa de gravidez para o T Cu 380 é de 2,1 por 100 mulheres/uso. Para o
Levonova (DIU de levonorgestrel) após 5 anos de uso o índice de falhas é de 0,3
por 100 mulheres/uso. A taxa de gravidez para o T Cu 200 e o ML Cu 250 é
semelhante à taxa de falha do Lippes (2,0 por 100 mulheres/ano/uso, para o
primeiro ano).

Efeitos Colaterais

Praticamente se resumem em dois: dores pélvicas e sangramento uterino. A dor


pélvica é do tipo cólica e pode ocorrer no momento da inserção e posteriormente,
se o DIU não estiver bem posicionado na cavidade uterina ou até mesmo sendo
expulso, ou ainda se é grande para a cavidade. As cólicas são ocasionadas pela
liberação de prostaglandinas e podem ser combatidas com o uso de medicamentos
bloqueadores dessas substâncias (antiinflamatórios não-hormonais).

O sangramento uterino é provocado pelo contato do DIU com os pequenos vasos


do endométrio e também pelo efeito fibrinolítico que a reação de corpo estranho
provocada pelo DIU pode ocasionar. Também os inibidores da prostaglandinas, o
ácido paraminocapróico e o ácido tranexâmico poderão auxiliar no tratamento deste
efeito colateral.
Contra-Indicações

Reconhece-se hoje que a principal contra-indicação ao uso do Diu é a multiplicidade


de parceiros e, ainda, malformações uterinas, sangramento uterino de origem
desconhecida, valvulopatias cardíacas e próteses valvulares (devido à maior
possibilidade de endocardite bacteriana), infecções gonocócicas e clamidiais,
diabetes descompensado (devido à imunodepressão) e, logicamente, gravidez
confirmada ou suspeitada, Ca uterino e a infecção por HIV A doença inflamatória
pélvica (DIP) só será contra-indicação se estiver ativa. História anterior de gravidez
ectópica seria uma contra-indicação relativa ao uso do DIU, assim como a
nuliparidade.

Complicações

• Eutópica
- Gravidez

• Ectópica
- Doença inflamatória pélvica
- Expulsão
- Perfuração uterina

Caso ocorra gravidez em usuária de Diu, o abortamento espontâneo pode ocorrer


em 50 a 60% das pacientes, se o DIU não for retirado. Mais da metade desses
abortamentos ocorrerão no segundo trimestre. Como pode ocorrer infecção em
gravidezes com o DIU in situ, o dispositivo deve ser retirado tão logo a gravidez seja
diagnosticada. Preconiza-se a retirada do Diu até, no máximo, a 12a semana de
gravidez, se o fio-guia encontrar-se visível. Esta conduta eliminará a possibilidade
de infecção e reduzirá o risco de abortamento aos mesmos índices de mulheres
não-usuárias. Se o DIU não for removido, também aumentará o risco de parto
prematuro, mas não aumentará as possibilidades de defeitos congênitos.

Estudos recentes demonstram que as mulheres que não usam métodos


contraceptivos têm 20% a mais de chance de terem uma gravidez ectópica do que
usuárias de DIU. Porém, os DIUs oferecem menos proteção contra a gravidez
ectópica do que os anticoncepcionais orais ou de barreira. Estima-se que 1 a cada
25-30 gravidezes em usuárias de DIU seja ectópica, isto é, 3 a 4% (em
não-usuárias de métodos anticoncepcionais a incidência é maior do que 1 %).

Por muito tempo afirmou-se que o uso de dispositivos intra-uterinos aumentava a


incidência da doença inflamatória pélvica. Somente na década de 80 ficou bem
estabelecido que o comportamento sexual da usuária ou de seu parceiro
desempenhava função importante na gênese dessa patologia. Usuárias de DIU que
têm relações mutuamente monogâmicas têm menor chance de adquirir doenças
sexualmente transmissíveis e, por conseqüência, desenvolver doença inflamatória
pélvíca. Em estudo da OMS, foi constatado que a incidência de DIP era maior nos
primeiros 20 dias após a inserção do DIU, por este procedimento levar bactérias à
cavidade uterina, tornando-se rara após esse período.

As taxas de expulsão dos dispositivos intra-uterinos variam com o modelo do DIU.


De acordo com estudos da OMS, o modelo Lippes Loop D tem taxas de expulsão
de 7,8%, o modelo T Cu 380 A, 3,8%; o modelo ML Cu 375, 3,6%, todos no
primeiro ano de uso.

Complicação rara, a incidência de perfuração uterina varia de serviço a serviço e de


acordo com a experiência do profissional. Em média, ocorre 1 em 2.500 a 3.000
inserções.

Informações Complementares

Os estudos até o momento são inconclusivos a respeito da necessidade ou não do


uso de antibiótico antes da inserção do DIU, na tentativa de reduzir a incidência de
DIP.

A ultra-sonografia pode auxiliar nos casos em que os fios-gulas não estejam visíveis
e/ou a paciente apresente queixas de irregularidades menstruais (polimenorréia,
spotting) e cólicas, sugerindo um deslocamento do DIU.

A ação contraceptiva do DIU é imediata, não necessitando de uso de outro método


associado nas primeiras relações sexuais.

O retorno à fertilidade após o uso do DIU é imediato.

A remoção do DIU pode ser realizada em qualquer época do ciclo menstrual.

O Levonova (DIU de levonorgestrel) contém 52 mg de levonorgestrel em sua haste


vertical, liberando 20 g deste esteróide por dia. Está indicado em pacientes com
fluxo menstrual aumentado e dismenorréia, aliviando esses sintomas com seu uso.
Alguns estudos confirmam sua eficácia no tratamento de hiperplasias endometriais.

Os dispositivos intra-uterinos podem ser utilizados na contracepção póscoito,


inseridos até 5 dias após a relação sexual desprotegida.

Os DIUs podem ser utilizados como coadjuvantes no tratamento da síndrome de


Ascherman. A preferência recai sobre DIUs não-medicados e maiores (Lippes).

Contracepção Hormonal

Das drogas mais utilizadas em todo o mundo, a contracepção hormonal exibe uma
gama enorme de opções para a usuária. Na grande maioria das vezes, são
associações estroprogestínicas, em diferentes dosagens, formas de apresentação e
vias de administração.

Tabela 30.2

>Para que os esteróides sexuais possam ser ativos por via oral, ou ministrados
intramuscularmente, promovendo longa ação terapêutica, há que se realizar
alterações em sua estrutura. A seguir, os estrogênios e progestagênios utilizados na
contracepção.

Tabela 30.3

Mecanismo de Ação
São múltiplas as ações dos contraceptivos hormonais para prevenir uma gravidez,
prevalecendo uma ou outra, de acordo com a dose hormonal liberada e absorvida
pelo organismo.

- Bloqueio da ovulação: através da inibição da secreção hipotalâmica dos fatores


liberadores das gonadotrofinas. Nas pílulas progestínicas, nos implantes, nos anéis
vaginais e nos DIUs de levoriorgestrel, esta ação não é muito pronunciada. Em
contraceptivos hormonais combinados, o estrogênio e o progestagênio se
potencializam, mesmo em doses reduzidas.

- Espessamento do muco cervical: ação tipicamente progestínica; nos


contraceptivos hormonais compostos apenas por esse esteróide, esta ação é
marcante.

- Alterações endometriais: essas alterações dependem do equilíbrio hormonal


presente na associação estroprogestínica. Quanto mais potente, ou maior a dose
do progestagênio, maior será a hipotrofia endometrial. No DIU de levonorgestrel e
no injetável trimestral, esta ação é intensa.

- Alterações da motilidade tubária: na não-usuária de contraceptivos hormonais, os


cílios do epitélio tubário regeneram-se periodicamente; esta regeneração é
promovida pelo estrogênio, enquanto os progestágenos exercem efeito oposto.
Além disso, há uma secreção de muco no óstio tubário. O estímulo
estroprogestínico contínuo altera essas funções e influi sobre o transporte dos
espermatozóides.

Efeitos Colaterais

- Estrogênicos: náuseas - vômitos - edema - aumento cíclico de peso enxaqueca -


mastalgia - cloasma - irritabilidade.

- Progestagênicos: aumento de apetite - aumento persistente de peso diminuição


da libido - fadiga - depressão - pele oleosa - acne.

- As irregularidades menstruais (polimenorréia, spotting, amenorréia) são freqüentes


nos contraceptivos hormonais que contêm apenas progestagênios. O spotting é
freqüente nos primeiros 2 a 3 meses de uso dos contraceptivos hormonais orais de
baixa dosagem.

Alterações Metabólicas

- Sobre as lipoproteínas: os contraceptivos hormonais combinados alteram o


metabolismo lipídico. O componente estrogênico aumenta o colesterol total, os
triglicerídeos, as lipoproteínas HDL-C e VLDL-C, a apolipoproteína A1, causando
ainda uma diminuição do LDL-C. Isto reflete um efeito protetor contra a
coronariopatia aterosclerótica. Esta ação é dosedependente direta. Em
contrapartida os progestagênios têm a tendência de diminuir o HDL-C, a
apolipoproteína A1. Esta ação é mais marcante com os progestagênios derivados
da 19-nor-testosterona, excetuando os de última geração (desogestrel, gestodene e
norgestimato) e também é dose-dependente direta.
- Sobre a glicose: os progestagênios, em especial os derivados da
19-nortestosterona (excetuando o desogestrel, o gestodene e o norgestimato), e
ainda dependendo da dose administrada, exercem um leve efeito diabetogênico,
diminuindo a tolerância à glicose e aumentando a resistência à insulina.

- Sobre proteínas: mais uma vez os estrogênios competem com os progestagênios,


e novamente em especial os derivados da 19-nor-testosterona. Os estrogênios
aumentam a SHBG e ainda a transcortina, o CBG (Corticosteroid binding globulin) e
a TBG (Thyroxine binding globulin), provocando um aumento de T3 e T4
plasmáticos. Os progestagênios exercem ação inversa.

- Sobre os fatores da coagulação: os estrogênios sintéticos que compõem os


contraceptivos hormonais orais levam a um estado de hipercoagulabilidade com
diminuição da atividade da antitrombina III e aumento do fibrinogênio, da
protrombina e dos fatores VII, IX e X. Os ésteres do estradiol, que compõem os
contraceptivos hormonais injetáveis, não alteram os fatores de coagulação.

- Os estrogênios podem influir negativamente no sistema


renina-angiotensina-aldosterona, levando à hipertensão arterial.

Contra-Indicações

Tabela 30.4

Benefícios Não-Contraceptivos

- Sobre o ovário: proteção contra o câncer do ovário - risco relativo de 0,5


(diminuição do risco em relação à duração do período de uso); o efeito protetor
persiste depois da descontinuação do uso. Diminui a incidência de cistos ovarianos.
Pode se utilizado como terapêutica de cistos persistentes ovarianos.
- Sobre o endométrio: proteção contra o câncer de endométrio - risco relativo de 0,5
(diminuição do risco relacionado com a duração do uso); o efeito protetor persiste
após descontinuação do uso.
- Sobre as mamas: proteção contra as doenças benignas da mama. Escasso ou
nenhum risco de desenvolver-se câncer de mama.
- Diminui a incidência da anemia, diminuindo o fluxo menstrual.
- Alívio da dismenorréia.
- Diminui a incidência de gravidez ectópica.
- Proteção contra DIP através do espessamento do muco cervical (porém não
protege contra infecções clamidiais).
- Nos contraceptivos hormonais combinados (associação estroprogestínica),
melhora o controle do ciclo.

Interação Medicamentosa

Certos medicamentos, quando utilizados simultaneamente com contraceptivos


hormonais, em especial os orais, podem influir na absorção e na metabolização de
um ou de outro, diminuindo a eficácia do contraceptivo ou diminuindo a ação
terapêutica do outro medicamento.

- Substâncias que diminuem o efeito contraceptivo


- Analgésicos:

• Amidopirina
• Oxifenilbutazona
• Fenacetina
• Aminofenazona

- Antibióticos:

• Rifampicina
• Ampicilina
• Cloranfenicol
• Sulfametoxipiridazina
• Neomicina
• Nitrofurantoína
• Fenoximetilpenicilina
• Tetraciclina

- Hipnóticos:

• Barbitúricos

- Substâncias que diminuem o efeito contraceptivo e o efeito terapêutico

- Anticonvulsivantes:

• Difenilidantoína
• Etossuximida
• Primidona

- Psicotrópicos:

• Imipramida
• Clordiazepóxido
• Clorpromazina
• Meprobamato

- Substâncias que diminuem o efeito terapêutico:

- Anti-hipertensivos:

• Guanetidina

- Hipoglicemiantes:

• Insulina
• Hipoglicemiantes orais

- Anticoagulantes:

& #149; Dicumarol

Os Contraceptivos Hormonais Orais


Combinados Monofásicos

São, indubitavelmente, os mais utilizados. Associação estroprogestínica em doses


idênticas em todos os comprimidos, em número de 21. As associações mais
comuns são:

Etinilestradiol 0,050 mg + Levonorgestrel 0,50 mg (Anfertil, Primovlar)


Etinilestradiol 0,050 mg + Levonorgestrel 0,25 mg (Neovlar, Evanor)
Etinilestradiol 0,050 mg + Acetato de Ciproterona 2,0 mg (Diane)
Etinilestradiol 0,035 mg + Acetato de Ciproterona 2,0 mg (Diane 35)
Etinilestradiol 0,030 mg + Levonorgestrel 0,15 mg (Nordette, Microvlar)
Etinilestradiol 0,030 mg + Gestodene 0,075 mg (Gynera, Minulet)
Etinilestradiol 0,030 mg + Desogestrel 0,150 mg (Microdiol)
Etinilestradiol 0,020 mg + Desogestrel 0,150 mg (Mercilon)

Os compostos com levonorgestrel são mais androgênicos. Os com acetato de


ciproterona (único progestagênio derivado da 17-hidroxiprogesterona em
associação contraceptiva oral) estão indicados para pacientes portadoras de acne,
hirsutismo, pois são antiandrogênicos. Os mais novos compostos progestacionais
(gestodene e desogestrel) têm menores efeitos colaterais. O índice de falhas dos
contraceptivos combinados monofásicos é de 0,2 a 0,8 por 100 mulheres/ano/uso.

Combinados Seqüenciais

Primeira tentativa de redução hormonal, os seqüenciais contêm somente estrogênio


nos primeiros comprimidos, e os comprimidos finais do ciclo contêm estrogênio e
progesterona. Seu índice de falhas é maior, de 1,5 a 11,9 por 100
mulheres/ano/uso. Aumenta a incidência de hiperplasias endometriais, até mesmo a
adenocarcinoma do endométrio. O seqüencial disponível no Brasil utiliza o
mestranol 0,080 mg em todos os comprimidos como estrogênio e a noretindrona
(Noretisterona) 2,0 mg nos 7 últimos comprimidos.

Combinados Bifásicos

Idealizados por Úrsula Fixon, na Inglaterra, para reduzir as doses progestagênicas,


logo caíram em desuso porque esta mesma cientista formulou a composição
trifásica, com menores doses progestacionais.

Combinados Trifásicos

Contêm em sua formulação doses diferentes de progestagênios e de estrogênios


(levonorgestrel 0,050 mg - levonorgestrel 0,075 mg - levonorgestrel 0,125 mg +
etinilestradiol 0,030 mg - etinilestradiol 0,040 mg - etinilestradiol 0,030 mg triquilar e
trinordiol ou noretisterona 0,05 mg - noretisterona 0,075 mg noretisterona 0,100 mg
+ etinilestradiol 0,035 mg em todos os comprimidos: trinovum). A combinação
destas doses diminui a dose total de progestagênios, diminuindo assim os efeitos
androgênicos indesejáveis. índice de falhas semelhante ao dos combinados
monofásicos, de 0,2 a 0,8 por 100 mulheres/ano/uso.

Progestínica
Pílula contendo somente progestagênios (noretindrona 0,35 - micronor ou
levonorgestrel 0,30 mg - nortrel), é de uso contínuo, com 35 comprimidos,
especialmente utilizada durante a lactação. Tem como efeitos colaterais marcantes
as irregularidades menstruais. Sua eficácia é mais baixa do que a dos combinados,
de 2,5 por 100 mulheres/ano/uso.

Pós-Coito

A anticoncepção de emergência utiliza doses elevadas de estrogênios e


progestagênios.O método de Yúzpe oferece uma eficácia de aproximadamente
75%. Utiliza-se uma dose total de 200 m g de etinilestradiol + 1,0 mg de
levonorgestrel, fracionada em 2 doses iguais com intervalo de 12 horas, até 72
horas após uma relação sexual desprotegida. Pode-se utilizar a associação
comercial de 50 mg de etinilestradiol e 250 mg de levonorgestrel (2 comp. a cada 12
horas) ou 30 mg de etinilestradiol + 150 mg de levonorgestrel (4 comp. a cada 12
horas).

Os Contraceptivos Hormonais Injetáveis

Mensais

Utilizam ésteres do estradiol para obterem ação prolongada. São estrogênios


naturais, não têm a primeira passagem hepática, portanto, não provocam alterações
nos fatores de coagulação ou no metabolismo das lipoproteínas. Comercialmente,
existem duas formulações disponíveis no Brasil: a associação do acetofenido de
diidroxiprogesterona 150 mg + enantato de estradiol 10 mg (Perlutan) e a
associação valerato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg
(Mesigyna). Uma terceira associação, composta de cipionato de estradiol 5 mg +
acetato de medroxiprogesterona 25 mg (Cyclofem), está em fase de testes em
vários serviços brasileiros. Contraceptivos de alta eficácia têm índice de falhas de
0,13 a 0,2 por 100 mulheres/ano/uso. Seu maior efeito colateral é o encurtamento
de ciclo que, em média, permanece em 25126 dias. O retorno à fertilidade acontece
cerca de 4 meses após a interrupção do uso.

Bimensais

Não disponíveis no Brasil, são compostos apenas de um progestagênio, o enantato


de noretisterona 200 mg. De alta eficácia, esta dose é repetida a cada 60 dias. As
irregularidades menstruais são as maiores causas de abandono do método.

Trimestrais

Uma injeção de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera) é


suficiente para proporcionar inibição da ovulação por um período de 90 dias. Seu
índice de falhas é baixíssimo, em torno de 0,3 por 100 mulheres/ano/uso. Como
progestagênio isolado, os distúrbios menstruais são extremamente freqüentes.
Após o primeiro ano de uso, cerca de 25% das pacientes se encontram
amenorréicas. O retorno à fertilidade é mais demorado, que no caso de injetáveis
mensais. Produz uma redução no HDL-C de 20% ao final do primeiro ano de uso.
Diminui ligeiramente a tolerância à glicose.

Os Implantes Subdérmicos Contraceptivos


O Norplant é composto de seis cápsulas de silicone, cada uma contendo 36 mg de
levonorgestrel. Uma vez inserido subdermicamente, libera inicialmente 70 a 75 m g
de levonorgestrel ao dia, esses níveis caindo gradativamente até por volta de 30 m
g diários, a partir do segundo ano, permanecendo assim até o quinto ano de uso,
prazo de validade do método. Sua ação contraceptiva é imediata. Sua alta eficácia
é comparável à da contracepção cirúrgica, 0,4 a 0,8 por 100 mulheres/ano/uso ao
final do quinto ano. As irregularidades menstruais são freqüentes, sendo a maior
causa de descontinuidade do método.

Os Anéis Vaginais

São anéis de silicone contendo esteróides sexuais que podem ser inseridos na
vagina, proporcionando efeito contraceptivo.

- De progestagênio: anel com 6 mg de levoriorgestrel, liberando 20 m g/dia, ao ser


inserido na vagina, podendo ficar inserido por 3 meses sem necessidade de
retirada. índice de falhas de 1 gravidez por 100 mulheres/ano/uso.

- Combinado: anel contendo estradiol e levonorgestrel, liberação média de 210 a


290 m g de progestagênio e 150 a 180 m g de estrogênio. Eficácia semelhante à da
pílula anticoncepcional. Insere-se na vagina permanecendo, por 3 semanas e,
sendo retirado por 1 semana para simular um ciclo menstrual.

Contracepção Cirúrgica Feminina

- Vias e técnicas de acesso:

• Laparotomia
• Minilaparotomia
• Laparoscopia
• Histeroscopia
• Culdoscopia
• Colpotomia

- Técnicas de obstrução tubária através da laparotomia, minilaparotomia ou


colpotomia: índice de falhas

- Madlener: esmagamento de base de alça da trompa: 14 por 1.000

• Pomeroy: Sutura da base da alça da trompa e ressecção da alça: 4 por 1.000


• Irving: Secção da trompa e sepultamento do coto proximal. no peritônio visceral
uterino e do coto distal no ligamento largo: 0
• Uchida: Secção da trompa, sepultamento do coto proximal no ligamento largo e o
coto distal fica exposto: 0

- Técnicas de obstrução tubária através da laparoscopia ou culdoscopia:

• Eletrocoagulação 1.000
unipolar 1 por
• Eletrocoagulação bipolar 1.000
2.1 por
• Eletrocoagulação bipolar 1.000
2.1 por
• Anel de Yoon 0.6 por 1.000

• Técnicas de obstrução tubária através da histeroscopia (métodos experimentais)

Síndrome Pós-Laqueadura

Quando, pela primeira vez, Williams e cols. aventaram a possibilidade da relação


entre sangramento uterino anormal e contracepção cirúrgica, inúmeros artigos
foram publicados, ora confirmando tal relação, ora negando esta possibilidade.

O substrato anatomopatológico da complicação seria por alterações da


vascularização e inervação do ovário, concluindo-se que, quanto maior a lesão do
mesossalpinge e conseqüente déficit de irrigação do corpo lúteo por parte da artéria
uterovariana, lesada pela intervenção, maiores seriam essas complicações.

Com efeito, primeiro Radwanska e depois Donnes e cols. encontraram diferenças


significativas na secreção de progesterona e no aspecto histológico do endométrio
(a progesterona na segunda fase estaria reduzida em relação ao grupo-controle e
há atraso na maturação endometrial).

Em estudo prospectivo da OMS, publicado em 1985, não se encontrou impacto


significativo da contracepção cirúrgica, comparada com outros métodos, na saúde
mental, menstrual ou satisfação sexual. Em recente revisão da literatura, Lethbridge
(1993) mostrou que menos de 4% das mulheres laqueadas tinham alterações
menstruais.

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Capítulo 31 - Propedêutica Clínica e Complementar em Ginecologia

Márcio G. Vilela

A propedêutica é a busca de diagnóstico certo para que possamos realizar uma


terapêutica correta.

Em ginecologia, começamos com a anamnese, onde procuramos, como em


qualquer outra área, a identificação do paciente, idade, sexo, estado civil, raça e
naturalidade. Pesquisamos os antecedentes pessoais e familiares, procurando
patologias cronicodegenerativas e/ou heredofamiliares. Colhemos então a história
da moléstia atual e os antecedentes ginecológicos e obstétricos da paciente.

Após a colheita de dados, passamos para o próximo passo, o exame clínico, que é
constituído de uma avaliação geral com dados vitais, inspeção de todos os
sistemas, exame das mamas, do abdômen e da genitália.

As mamas são avaliadas com a inspeção estática, dinâmica, palpação das


glândulas, axilas e fossas supra e infraclaviculares.

O abdômen é inspecionado quanto à forma, volume, presença de tumorações e dor


à palpação.

A genitália é inspecionada, procurando-se alterações na pele, pêlos, clitóris,


vestíbulo, intróitos. Com exame especular, avaliamos as paredes vaginais e
obremos a visualização completa do colo uterino. Em seguida, são realizadas a
colheita dos esfregaços, para citologia oncótica e funcional, e a colposcopia.

O toque bimanual avalia as glândulas vestibulares, periuretrais, realizando a


expressão da uretra, procurando exsudato purulento, devendo ser realizadas cultura
da secreção e bacterioscopia por Gram. Além disso, informa sobre a presença de
tumorações e infiltrações.

O toque retal é importante para descartar a maior parte dos tumores de cólon e é
muito útil na avaliação do comprometimento parametrial nos tumores do colo
uterino.

Exames Complementares

Colpocitolgia oncótica é o método usado para rastrear o câncer de colo uterino.


Com a espátula de Ayre, obtêm-se esfregaços da ectocérvice, do canal
endocervical e do fundo-de-saco posterior. Este material é corado pelo método de
Papanicolaou.

Exame a fresco consiste na identificação do microrganismo patogênico que está


provocando a leucorréia. É realizado colhendo-se gota de secreção vaginal, que é
colocada sobre uma lâmina e observada ao microscópio. A solução salina permite a
melhor visualização de Trichomonas vaginalis, enquanto o NaOH visualiza melhor a
Candida sp.

Esfregaços corados pelo Gram têm utilidade nos processos inflamatórios.

PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) é um método usado nas aspirações de
cistos mamários e na obtenção de material para citologia de tumor sólido.

Na mama, a biópsia é fundamental no diagnóstico do carcinoma mamário. A


amostra pode ser obtida por cirurgia, por core biopsy, usando-se a estereotaxia ou
não.

Na vulva, a biópsia está indicada nos casos de tumorações, ulcerações, pruridos


rebeldes e lesões distróficas. A vulvoscopia e o uso do teste de Collins indicarão o
melhor local para realização da biópsia.

No colo uterino, a colposcopia orientará o melhor local para ser realizada a biópsia.
Esta poderá ser realizada por pinças de biópsias, ou usando aparelho de cirurgia de
alta freqüência (CAF).

No endométrio, utilizamos a cureta de Novak ou outros dispositivos, como a Pippele


e a Vabra, que realizam biópsia de endométrio, principalmente quando
necessitamos datar o endométrio. A curetagem fracionada tem sua utilidade no
diagnóstico das lesões proliferativas do endométrio.

A histerossalpingografia é o método radiólogico usado para avaliar as cavidades


uterina e tubária, podendo o contraste alcançar a cavidade peritoneal,
demonstrando a permeabilidade tubária.

Ultra-sonografias pélvica e endovaginal são usadas na avaliação dos órgãos


pélvicos, no diagnóstico da gravidez ectópica, na avaliação do endométrio no
climatério, na localização de dispositivos intra-uterinos, no controle da ovulação, nas
punções para captura de óvulos para reprodução assistida etc.

A ultra-sonografia é também útil na propedêutica complementar das patologias


mamárias.

A ressonância magnética, apesar de dispendiosa em nosso meio, tem sua utilidade


na propedêutica ginecológica, principalmente na área oncológica.

A densitometria óssea é o método para avaliar a osteopenia e/ou a osteoporose nas


mulheres, principalmente durante o climatério.

A mamografia é o método radiológico de detecção precoce do câncer de mama.

O estudo urodinâmico tem um papel importante no estudo da incontinência urinária,


diferenciando entre a incontinência urinária genuína (esforço) e a incontinência
urinária motora.

A endoscopia ginecológica, capitaneada pela videolaparoscopia e pela


histeroscopia, ajuda não somente no diagnóstico de patologias ginecológicas, como
na resolução da maioria desses procedimentos.

Exames laboratoriais são importantes na avaliação do eixo


hipotálamo-hipófise-ovariano, nos prolactinomas e na avaliação de várias patologias
associadas.

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Capítulo 32 - Abortamento de Repetição

Maurício Noviello

A definição de abortamento de repetição (AR) envolve como critério tradicional a


perda de três ou mais gravidezes na 20ª semana de gestação. Ela ocorre entre 0,5
e 1% das mulheres.

Embora a definição de AR requeira a ocorrência de três ou mais perdas de


gravidezes, uma avaliação de AR pode ser iniciada com duas perdas, dependendo
da história e do desejo da paciente. A avaliação diagnóstica depois de duas perdas
é apropriada em mulheres com mais de 35 anos ou naquelas que já tiveram filhos a
termo.

O risco de aborto espontâneo em mulheres com diagnóstico clínico de gravidez é


de 10-20%. Contudo, o real risco de abortamento varia, dependendo da idade e do
passado histórico da mulher.

O teste com o SSS-hCG (beta-hCG) tem mostrado que a perda de gravidez é mais
comum do que se pensava.

De fato, somente 66% das gravidezes reconhecidas biologicamente tornaram-se


clinicamente aparentes.

Etiologia

- Genética
- Doenças endócrinas e outras
- Doenças infecciosas
- Anomalia estrutural uterina
- Incompetência cervical uterina
- Sinéquia uterinas
- Miomas uterinos
- Fatores ambientais
- Causas imunológicas

Genética

O material genético do genoma do embrião é originado dos genomas materno e


paterno. Se as contribuições genéticas dos pais não são processadas e agrupadas
adequadamente, pode ocorrer uma desordem do desenvolvimento embrionário e
fetal, resultando em perda da gravidez.

Aberrações cromossômicas fetais podem ocorrer no momento da fertilização ou


podem resultar da transmissão cromossômica paterna e materna.

Embora tenha sido fixado que as anomalias cromossômicas são responsáveis por
50-60% de abortos espontâneos, alguns estudos sugerem que elas são bem
menores, entre 8 e 22%.

Como anomalias estruturais cromossômicas podemos incluir a translocação


(recíproca e robertsoniana), a inversão e a numérica (mosaicismo e triploidia). A
translocação explica a maior incidência de estruturas cromossômicas anormais na
recorrência de abortos. A inversão causa perda de gravidez através de um desigual
crossover. O mosaicismo é uma anomalia cromossômica numérica que apresenta
alta prevalência em casais com abortamento recorrente e requer análise
citogenética, rotineiramente.

Doenças Médicas e Endocrinológicas

Diabetes melito, controlado insuficientemente, tem sido associado com o


abortamento espontâneo. Estudos em animais sugerem um efeito tóxico direto da
glicose sobre o crescimento e o desenvolvimento do embrião.

Tem sido debatido o hipotireoidismo como causa da AR. O mecanismo biológico


pelo abortamento durante o hipotireoidismo permanece desconhecido. A presença
de anticorpo tireoidiano poderia refletir um problema auto-imune que, por sua vez,
poderia provocar a perda da gravidez, muito mais pela presença do anticorpo do
que pelo hipotireoidismo em si.

Outras doenças associadas ao AR são as cardiopatias e o lúpus eritematoso. A


taxa de perda de gravidez é maior em 50% das mulheres com malformação
cardíaca. Pacientes cianóticas são mais suscetíveis a abortamento do que as
não-cianóticas. Mulheres com lúpus eritematoso têm taxas de gravidez comparáveis
às da população em geral, mas com um risco maior de abortamento espontâneo.

A etiologia pode ser explicada pela presença de anticorpos fosfolipídicos na


circulação. Os anticorpos IgG e IgM são atraídos pelos antígenos fosfolipídios,
resultando em tromboses arteriais, venosas, trombocitopenia e, em algumas
pacientes, falhas reprodutivas recorrentes.

A deficiência de fase lútea é definida como um inadequado desenvolvimento


endometrial, presumivelmente devido à insuficiência ou atividade da progesterona.
Ela origina o AR entre 35 e 60% dos casos. Em um extenso estudo de mulheres
com história de abortamento de repetição, incidência de ovários policísticos vistos
pelo ultra-som, foi de cerca de 50%, ou seja, duas vezes a incidência apurada na
população normal. Talvez a causa seja o elevado nível de LH nas mulheres com
ovários policísticos, o que está relacionado com o aumento de abortamento
espontâneo.

Doenças Infecciosas

Foram publicados vários trabalhos envolvendo organismos infecciosos como causa


de AR, entre eles o Mycoplasma hominis e o Ureaplasma urealyticum. Sua
transmissão pode ser por via sexual ou não.

A Listeria monocytogenes é um bastonete gram-positivo, móvel, transmitido através


da ingestão de produtos contaminados e que pode contribuir para que ocorra perda
total durante a infecção aguda, não sendo porém causadora de AR

A Chlamydia trachomatis é detectada em algumas mulheres grávidas. Os efeitos da


infecção sobre a gravidez são controversos. Na verdade, o que existe é a
possibilidade de a Chlamydia originar-se de um anticorpo (IgG) e este gerar perdas
de gravidez independente da infecção ativa.

Anomalia Estrutural Uterina


É estimado que a freqüência de anomalia nos ductos müllerianos na população em
geral é de 0,1 a 0,5%. Contudo, as anomalias uterinas são responsáveis por 10 a
14% no AR. O útero unicorno, didelphos, bicorno e septado são as anomalias
müllerianas associadas ao AR. Anomalias uterinas resultantes de mulheres
expostas ao dietilestilbestrol também são capazes de originar AR.

Incompetência Cervical Uterina

A incompetência cervical uterina (ICU) é definida como a inabilidade do colo uterino


reter uma gravidez intra-uterina até o termo devido a alguma deficiência na
estrutura ou na função do colo uterino. Classicamente, a condição é caracterizada
pela expulsão do concepto e anexos em torno do segundo trimestre da gravidez,
sem dor, sangramento e contrações uterinas. Esta seqüência de eventos tende a
repetir-se em gravidezes subseqüentes, caracterizando o AR.

A ICU é responsável em 13% dos abortamentos habituais. A causa da ICU pode ser
congênita ou adquirida. O seu tratamento tanto pode ser clínico quanto cirúrgico. O
tratamento clínico preconiza repouso ao leito, terapia hormonal, dispositivo
intravaginal e eletrocoagulação. As técnicas preconizadas por Shirodkar e
McDonald são empregadas para o tratamento cirúrgico.

Sinéquias Uterinas

A sinéquia intra-uterina pode ser diagnosticada em 1,5% das pacientes submetidas


à histerossalpingografia. Sua origem pode ser após curetagem, miornectomia,
ressecção de mioma submucoso, pólipos e infecções. A avaliação de mais de 2.000
casos com sinéquias intra-uterinas revelou que 43% apresentavam infertilidade, 3
7% amenorréia, 3 1 % hipomenorréia e 14% AR.

Miomas Uterinos

O leiomioma pode ser, ocasionalmente, causador de AR, especialmente quando


gera tumores grandes e origina alterações significativas da cavidade uterina.
Buttram e Reiter afirmam uma redução na taxa de abortamento espontâneo de
41%, antes da cirurgia, para 19% após a miomectomia. Na verdade, a miomectomia
para AR é recomendada somente quando todas as causas de abortamentos
tiverem sido eliminadas.

Fatores Ambientais

Uma variedade de agentes ambientais pode causar AR. Entre eles estão as drogas
prescritas e ilícitas, a cafeína, o fumo e o álcool, e a exposição a pesticidas e outras
toxinas ambientais.

O aceltaldeído é o metabólico do álcool. Afirma-se que ele seria uma das causas de
perdas gravídicas. As mulheres que fumam 10 cigarros por dia têm a chance de
abortar 1,7% maior do que as não-usuárias de cigarros. O efeito adverso do cigarro
seria devido ao estado de hipoxia induzido pelo fumo. Altas doses de radiações
ionizantes têm sido associadas a malformação congênita e mortes de animais.
Exposição a radiações antes da implantação do embrião pode resultar em provável
morte do mesmo.
Causas Imunológicas

A despeito de uma avaliação rigorosa, a etiologia do AR permanece indeterminada


em mais de 60% das pacientes. O avanço no campo da imunologia tem permitido
um melhor entendimento nos processos imunes que envolvem a manutenção ou
falha de uma gravidez. Os fatores imunológicos podem estar envolvidos em mais de
10% dos abortamentos.

Os mecanismos imunológicos invocados durante a gestação são únicos, uma vez


que o concepto contém antígenos paternos que são estranhos a mãe e, no entanto,
fisiologicamente não são rejeitados. Os mecanismos que poupam o feto são
complexos e possivelmente envolvem fatores imunossupressores e anticorpos
bloqueadores produzidos pelo blastocisto, endométrio ou tecido que protege os
antígenos fetais de serem detectados pelo sistema imune materno. Teorizase que
falhas nesse sistema levariam a uma resposta imune aos antígenos oriundos do pai
que levam à rejeição do concepto e ao aborto espontâneo. Outro mecanismo
supostamente envolvido no aborto repetitivo é a produção, pela mãe, de anticorpo
antifosfolipídios. Nesta síndrome, os anticorpos IgG e IgM são atraídos por
antígenos fosfolipídios inespecíficos, resultando em trombose venosa e arterial e
trombocitopenia localizada. Dois fosfolipídios conhecidos são a cardiolipina e
fosfatidilserina, e anticorpos circulares contra estes fosfolipídios têm sido
encontrados.

Avaliação Clínica

Uma avaliação para AR deveria ser feita depois de duas ou três perdas
consecutivas de gravidezes. Durante a avaliação deve-se fazer uma história
detalhada e um exame clínico completo. Na história, não devemos esquecer das
atividades ocupacionais da paciente, do uso de medicamentos, cigarros, álcool,
drogas ilícitas e da história de manipulação cervical ou uterma. O exame físico pode
revelar evidência de endocrinopatias ou anormalidades do trato genital, tais como
anomalia mülleriana. O diagnóstico de leiomiomas pode ser feito tanto pelo exame
físico da paciente quanto pelo uso da ultra-sonografia.

Os testes de laboratório para avaliar tireóide, prolactina e status imunológico devem


ser solicitados. O cariótipo do sangue periférico do casal é recomendado. Cultura
endocervical para Mycoplasma e Ureaplasma deverá ser realizada. A
histerossalpingografia e/ou histeroscopia são solicitadas para que seja verificada a
presença de miomas submucosos e excluídos defeitos anatõmicos. A biópsia de
endométrio, feita na segunda fase, é um exame de eleição para o diagnóstico de
insuficiência lútea. A pesquisa de anticorpos fosfolipídicos é apropriada em vista de
sua associação com perdas de gravidezes. Os anticorpos cardiolipínicos podem ser
detectados por imunoensaios. O título de anticorpo antimiclear identifica indivíduos
com doenças do tecido conjuntivo ou distúrbios imunes em potencial, originando um
possível aborto.

Conclusão

Conclui-se que nesses 10 anos, pouco progresso tem sido alcançado no


diagnóstico e tratamento de pacientes com AR. Com os avanços da biologia
molecular, o entendimento futuro nesta área é promissor. Quanto mais se aprende
sobre o papel do sistema imunológico na manutenção da gravidez, maior é a
compreensão sobre o mecanismo envolvido na implantação em nível molecular, e
as perspectivas para o tratamento e o diagnóstico de AR serão bem melhores.

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Capítulo 33 - Via Baixa

Alexandre Ravski

Introdução

Via baixa ou acesso vaginal engloba uma série de cirurgias com as mais variadas
finalidades. Em algumas, o acesso vaginal é exclusivo, em outras esta via é uma
alternativa que, em alguns casos, torna polêmica a sua utilização.

Contudo, é consenso entre os autores que a opção de uma via ou outra deve ser
baseada na experiência do cirurgião, e em seu conhecimento da anatomia.

É importante lembrar os sete sistemas anatômicos distintos que são responsáveis


Pelo suporte pélvico:

- Pelve óssea.
- Peritônio e o retináculo peritoneal.
- Ligamentos largo e redondo.
- Ligamentos cardinal e uterossacro.
- Diafragma pélvico (músculos elevadores do ânus e fáscias).
- Diafragma urogenital.
-Períneo e corpo perineal.

Ruptura do Períneo

Classificação

- Primeiro grau: Abrange a mucosa e a pele.


- Segundo grau: Atinge músculos (elevadores).
- Terceiro grau: Ruptura completa, atingindo o ânus.

Causas

- Lesão de pele e mucosa.


- Atrofia ou diástase dos músculos.
- Lesão do esfincter externo do ânus.

Tratamento

- Perineorrafia.
- Miorrafia dos elevadores.
- Reconstrução do esfincter externo do ânus. (Lembrar da incisão para doxal às 5
ou 7 horas no esfincter.)

Retocele

Classificação

- Primeiro grau: Não atinge o intróito vaginal.


- Segundo grau: Atinge o intróito vaginal.
- Terceiro grau: Ultrapassa o intróito vaginal.
Causas

- Relaxamento da fáscia endopélvica.


-Relaxamento do septo retovaginal.

Tratamento

- Colporrafia posterior, com tratamento da fáscia.


- Miorrafia dos músculos elevadores.

Enterocele

No feto, a cavidade peritoneal se estende até o períneo, formando um saco que e


obliterado precocemente, e da fusão das paredes forma-se a fáscia de Denonvilles,
que irá aderir à superfície inferior da parede posterior da vagina. Qualquer erro
nesta fase originará uma parede fundo-de-saco enfraquecida, aparecendo então o
primeiro fator etiológico da enterocele ou prolapso de cúpula, que é o congênito.

A este fator poderão associar-se no decorrer da vida: paridade (trauma), estilo de


vida e envelhecimento.

Classificação

1. Congênita - localizada entre a parede posterior da vagina e a parede anterior do


reto.
2. Herniação por pressão - eversão da cúpula vaginal.
3. Tração - presentes cistocele e retocele, que tracionam a cúpula.
4. Iatrogênica - conseqüente a alteração do eixo natural da vagina.

Causas

- Fragilidade da fáscia endopélvica da parede posterior da vagina.


- Fragilidade da parte profunda do fundo-de-saco de Douglas.
- Possível comprometimento dos ligamentos uterossacros.

Tratamento

- Tratamento do saco herniário.


- Colporrafias anterior e posterior.
- Quando possível, realizar a culdoplastia de McCall (encurtamento e aproximação
dos ligamentos uterossacros).
- Lembrete: a cirurgia de McCall também pode ser realizada por via abdominal,
como a cirurgia de Moscowitz (obliteração do fundo-de-saco de Douglas e a
sacrocolpopexia no ligamento sacroespinhoso).

Prolapso de Cúpula Vaginal Pós-Histerectomia

Causas

- Fragilidade dos ligamentos cardinais.


- Fragilidade dos ligamentos uterossacros.
- Fragilidade das estruturas laterais da vagina que a ligam à linha arqueada.
Cistocele e Uretrocele

Classificação
<
I. Restrito aos dois terços superiores da vagina.
II. Atinge o intróito, vaginal.
III. Ultrapassa o intróito vaginal .

Causas (Cistocele)

- Fragilidade da fáscia endopélvica da parede anterior da vagina.


- Fragilidade das estruturas laterais da vagina que a ligam à linha arqueada.

Causas (Uretrocele)

- Fragilidade de:
• Diafragma urogenital.
• Ligamentos pubouretral.
• Estruturas que ligam a parede lateral da vagina à linha arqueada.

Tratamento

- Colporrafia anterior.
- Plicatura dos ligamentos pubouretrais posteriores.

Incontinência Urinária

Atualmente esta via de acesso tem causado muitas controvérsias, pois, segundo
um grande número de autores, a estatística de cura após 5 anos é em torno de
75%, baixa em relação ao acesso suprapúbico, que é de aproximadamente 90%.

Cabe aqui um comentário, pois acreditamos que os mesmos princípios que


martelam a cirurgia suprapúbica também devem nortear a cirurgia vaginal; ou seja,
o material de sutura deve ser o mesmo, as estruturas que servirão de suporte
deverão ser as mesmas e, segundo Baden e Walker, os pontos alternativos de
suporte uretral devem ser, pela ordem:

1. Ligamento pubouretral posterior.


2. Arco tendinoso.
3. Cartilagem da sínfise púbica.
4. Ligamento de Cooper.
5. Periósteo da sínfise púbica.

Deve ainda manter o kinking uretral.

Com esses cuidados, autores como Peter Beck conseguiram cura em 91% em 5
anos.

É consenso entre os autores que a escolha da via de acesso depende diretamente


da experiência do cirurgião; contudo, fica reservada principalmente para os casos
em que há cistocele e ou retocele concomitante, e a cirurgia é primária.
Prolapso de Útero

Classificação

I. O colo está restrito aos dois terços superiores da vagina.


II. O colo atinge o terço inferior da vagina, chegando ao intróito.
III. O colo ultrapassa o intróito vaginal.
IV. O útero todo ultrapassa o intróito vaginal. (Prolapso total de cúpula.)
Obs.: Não confundir com hipertrofia de colo uterino, onde só o colo uterino
hipertrofiado desce pela vagina.

Tratamento

- Uso de pesários.
- Cirurgia de Manchester (encurtamento dos ligamentos cardinais e amputação do
colo).
- Cirurgia de LeFort (colpoperineocleise), indicada para os casos em que a paciente
não apresenta condições de ser submetida a cirurgia mais extensa.
- Como limitação, a cirurgia impede a paciente de ter relações sexuais, prevenção
de câncer de colo de útero e não corrige a incontinência urinária.
- Histerectomia vaginal (prolapso total).
- Histerectomia vaginal assistida videoendoscopicamente (as indicações não se
prendem exclusivamente ao prolapso).

Fístulas

Podem advir de iatrogenia (lesão cirúrgica, pós-radioterapia) traumatismo (parto),


doenças inflamatórias (abscessos, doença de Crohn), câncer e outros.

A via de acesso é preferencialmente vaginal nas fístulas baixas, onde também não
é necessária colostomia na maioria das vezes. É necessário aguardar a
"maturação" da fístula; em caso de radioterapia, no mínimo 6 meses.

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Capítulo 34 - Aspectos Médico-Legais e Éticos em Ginecologia e Obstetrícia

André Luiz Barbosa Roquette

Introdução

É extremamente difícil sintetizar as situações clínicas que ensejam problemas e


discussões éticas e/ou legais em espaço tão reduzido, não só pela complexidade do
assunto como também pela sua caraterística subjetividade em função dos
fundamentos jurídicos e filosóficos. Entretanto, com função específica de
abordagem superficial e, dentro do possível, abrangente, separamos o que
acreditamos ser necessário ao bom desempenho dos candidatos ao TEGO.

As cartilhas básicas do desempenho profissional médico são o Código de Ética


Médica (nas questões éticas) e o Códico Penal (nas questões criminais). O primeiro
foi regulador de nossa atividade profissional, contendo orientações sobre o que se
pode e o que não se pode fazer em nossa prática, segundo as orientações de
nossa sociedade. São artigos bem definidos mas, como as mudanças sociais são
extremamente dinâmicas, há que se regularizar sempre essas normas. E o
Conselho Federal de Medicina (CFM) o faz publicando periodicamente, "resoluções"
que são levadas à toda a categoria através de seu informativo próprio e que,
diga-se de passagem, temos o péssimo hábito de nunca lê-los.

Já o Código Penal Brasileiro é um documento mais estanque, cujas revisões são


muito mais lentas e nem sempre acompanham as evoluções sociais de pronto.
Suas mudanças ocorrem sempre algum tempo depois que o processo social
"consagrou" determinada atitude ou fato como aceitável socialmente, ou seja, não
punível criminalmente. O que se tem no Código Penal Brasileiro (CPB) são artigos
que descrevem os diversos tipos de crime e, ao final, quantificam a aplicação de
penas (detenção, multa etc.). O conjunto desses artigos forma o que chamamos de
Doutrina. Os acontecimentos que são muitas vezes julgados de maneira
discordante da Doutrina ou que têm uma interpretação singular dessa Doutrina
formam o que se chama jurisprudência que, como podemos notar, é similar àquelas
já ditas resoluções para o Código de Ética Médica (CEM).

Como poderá ser verificado no transcorrer de nossa discussão, existem casos em


que se chocam as orientações éticas e legais. Procede-se então da maneira mais
aceita socialmente e onde temos potencialidade de nos defendermos em algum
tribunal, seja ele ético ou criminal. Parece muito complicado e talvez até o seja, mas
nunca tão complicado como o fato específico de ser médico. Ocorre que,
trabalhando com a complexidade de nossa profissão, nos acostumamos a ela e a
achamos admirável e perfeita e todo o resto do mundo complicado e subjetivo. Mas
a história vem mudando o papel do profissional da área de saúde e é preciso nos
adaptarmos a essa nova realidade.

Aspectos Gerais do Código de Ética Ética

Todo médico, para o efetivo exercício profissional, necessita estar inscrito em seu
Conselho Regional e com sua situação completamente regular, ficando suas ações
sob a supervisão desse órgão máximo de regimento profissional que tem a função
de zelar pelo cumprimento do bom desempenho e também de aplicar penalidades
quando julgar necessário.
O "braço" do CRM nas Instituições de prestação de assistência médica é a
Comissão de Ética de cada uma delas. As questões avaliadas por essas
Comissões, se necessário, serão remetidas ao CRM.

As penalidades disciplinares aplicáveis pelos CRMs aos seus membros têm caráter
gradativo, a não ser que, pela gravidade do fato, se imponha a aplicação imediata
de pena mais grave. A seqüência original é:

a. Advertência confidencial em aviso reservado.


b. Censura confidencial em aviso reservado.
c. Censura pública em publicação oficial.
d. Suspensão do exercício profissional por trinta dias.
e. Cassação do exercício profissional, ad referendum do CFM.

A Declaração de Nuremberg, ou Código de Nuremberg, foi escrita em 1946 e


apresenta normas que devem ser seguidas quando se deseja realizar algum
experimento clínico. A grosso modo, realça condições básicas, como o
consentimento voluntário do paciente humano, objetivos saudáveis à sociedade,
experimentação prévia em animais, não sofrimento ou injúria física ou mental ao
paciente, proporcionalidade entre o que se espera do experimento e o risco do
paciente, possibilidade de suspensão imediata do processo, se assim o paciente o
desejar, devendo ser realizado por pessoas tecnicamente qualificadas.

A Declaração de Genebra, adotada pela Assembléia Geral da Associação Médica


Mundial, Genebra, Suíça, em setembro de 1948, é um juramento sobre a
Consagração da vida do médico (que ele próprio o faz) em favor e a serviço da
Humanidade, encarecendo o reconhecimento e respeito aos mestres, a dignidade
profissional, o amor aos pacientes e a retidão de conduta profissional.

A Declaração de Helsinque, adotada pela 18ª Assembléia Mundial de Médicos,


Helsinque, Finlândia, em 1964, e revista na 29ª Assembléia Mundial de Médicos,
Tóquio, Japão, em 1975, contém orientações aos médicos em pesquisa biomédica
envolvendo seres humanos. Utiliza a Declaração de Genebra para orientar a
conduta do médico sempre em benefício do próprio paciente e chama a atenção
para o fato de que os procedimentos experimentais só podem ser realizados em
humanos com o devido esclarecimento e autorização do paciente e apenas se
houver possibilidade de previsão dos riscos potenciais ao mesmo e real
possibilidade de sucesso.

Princípios Básicos da Ética Médica

Autonomia

Nenhum médico pode aceitar atuar em sua prática clínica sem que tenha autonomia
para fazê-lo. Os CRMs garantem que a atuação médica esteja bem inserida neste
contexto. Assim sendo, nenhum profissional poderá também alegar, frente a
eventual questionamento ético ou jurídico, que agiu passivamente em determinado
caso, sem ter autonomia para sua condução. Em outras palavras, a vontade do
paciente não confere licitude ao ato médico.

Proporcionalidade

É uma relação lógica entre risco e benefício. Há que se pesar mais para este, em
detrimento daquele. Deste princípio ético básico surgem dois outros, abaixo
descritos.

Beneficência

Orientar nossa atenção para sempre se fazer o bem ao paciente.

Não-Maleficência

Este é um corolário médico antigo, conhecido de todos, que quer em última análise
dizer, primeiro não atrapalhar e depois, se possível, ajudar. Quem não atrapalha,
inegavelmente, presta algum nível de ajuda.

Respeito

É o fundamento básico de qualquer relação humana.

O Consentimento Esclarecido

É um princípio que tem força legal e ética.

Não se pode iniciar um tratamento, seja ele clínico ou cirúrgico, sem o


consentimento esclarecido do paciente. E mais, esse esclarecimento não se atem a
meras palavras e considerações superficiais. É necessário que o paciente saiba o
seu diagnóstico, o que se pretende fazer para o seu tratamento, quais as
possibilidades de êxito e quais são as complicações decorrentes, não só de sua
doença, mas de todo o seu tratamento. Evidentemente, todas essas informações
serão dadas apenas se não causarem riscos ao próprio paciente. Quando houver
risco disso, as informações deverão ser dadas aos familiares, respeitados os
princípios do segredo profissional, que será abordado mais tarde. Um bom critério é
o de nunca falar ao paciente mais do que ele quer ouvir ou menos do que ele
precisa ouvir. E distinguir um do outro é tão fácil como achar uma agulha no
palheiro!

Sempre que possível, o esclarecimento deve ser por escrito, assim como o
consentimento, assinado por duas testemunhas do interesse do paciente, via de
regra familiares, além, é claro, do próprio paciente.

É verdade que os termos de compromisso que existem nas portarias dos hospitais
carecem de valor legal, pois neles constam termos abrangentes, como autorização
prévia de necropsia, aceitação de qualquer ato que o médico julgue necessário,
sujeição a todas as normas do hospital etc. Os juízes sabem, como nós também
sabemos, o que um paciente desesperado por conseguir uma vaga em um hospital
é capaz de fazer, assim como seus familiares. Aqueles que sabem ler muitas vezes
nem o fazem, e aqueles que o fazem nunca consideram o que leram.

Entretanto, um termo redigido para uma atuação específica, onde haja um risco
maior, assinado por pessoas de nível comprovável, pelo menos mínimo de
entendimento, com testemunhas interessadas no caso, inegavelmente tem grande
valor jurídico, uma vez que descaracteriza a coação velada das portarias do SUS.

Essa situações são, entretanto, reservadas a casos especiais, uma vez que é
impossível, na prática diária, redigir-se termos de responsabilidades para todo tipo
de atendimento (por exemplo, plantão). Fica também desobrigado da redação de
termo de responsabilidade aquele procedimento realizado as pressas quando há
iminente perigo de vida e o atraso na conduta pode levar a dano ao paciente.

Iminente Perigo de Vida

É fundamental que se entenda perfeitamente o que é iminente perigo de vida, pois


há várias situações nas quais estamos autorizados e até mesmo "obrigados" a agir
em favor do bem-estar do paciente, mesmo sem autorização deste, dos seus
familiares ou de seu representante legal.

Entende-se por iminente perigo de vida a falência dos sistemas vitais básicos.
Enquadram-se nessas situações os pacientes em coma neurológico agudo
(póstrauma) ou coma por agutização de doenças metabólicas crônicas (coma
hipoglicêmico do diabético); choque de qualquer etiologia; insuficiência respiratória
aguda primária ou secundária a outras condições básicas, como ICC, intoxicações,
obstruções mecânicas, sepse. Fica claro que um indivíduo portador de uma ferida
infectada não se enquadra na situação de iminente perigo de vida, ainda que isso
possa ocorrer futuramente em decorrência de uma infecção generalizada ou de um
tétano. Assim sendo, não se pode obrigá-lo, por exemplo, a receber injeções de
antibiótico ou vacinas antitetânicas. O que se pode, e também se deve, é orientá-lo
quanto aos seus riscos, se possível por escrito, e receber a assinatura do mesmo
ou de seus familiares, relatando que estão cientes, nos moldes do item anterior. O
mesmo se aplica a doentes internados, com a ressalva de que, nesses casos, é
conveniente citar essa situação no próprio prontuário e colher assinaturas de
testemunhas, que podem ser até mesmo os acompanhantes de quarto do paciente
e seus familiares.

Este conceito é particularmente útil para pessoas que se submetem


voluntariamente a greve de fome e não possuem nenhuma debilidade mental ou
doença que lhes impeçam de entender o caráter e os riscos de sua atitude. O
mesmo se aplica a pacientes cuja crença religiosa ou de qualquer outra natureza os
fazem negar receber infusão de sangue e hemoderivados. Não acatar a decisão do
paciente e seus familiares é crime por caracterizar constrangimento ilegal, a não ser
que haja o considerado iminente perigo de vida. Pode-se, todavia, para que não se
espere passivamente o agravamento do quadro do paciente, solicitar autorização do
juiz para se proceder em benefício do paciente. Talvez isso resolva inclusive o
problema de consciência dos próprios familiares.

Segredo Profissional

Este assunto gera dúvidas por, às vezes, não se conseguir delimitar com precisão
os ditames éticos dos legais. É vedado ao médico revelar fato que teve ou tem
conhecimento através do atendimento ao paciente, mas nada pode ser omitido que
incorra em risco para o próprio paciente ou para a saúde da comunidade, e aí sim
existe a necessidade de maior reflexão.

Fica entendido, entretanto, que a obrigatoriedade geral de segredo médico é uma


determinação tanto ética como legal.

Existem alguns casos em que a quebra do sigilo profissional é aceita.

Justa Causa
É o interesse de ordem moral ou social que justifique a quebra do sigilo. São
aqueles casos onde há relevante valor social ou mesmo valor para o próprio
paciente. Nesses casos, a quebra do sigilo não é atitude leviana e infundada, mas
uma preservação do bem do paciente ou do bem comum, sendo o tribunal dessa
decisão a nossa própria consciência.

Dever Legal

E a quebra do sigilo por imposição legal, como no caso das perícias médicas e da
notificação compulsória das doenças infecto-contagiosas. Sempre que possível,
deve ser precedido da autorização expressa do paciente.

Autorização Expressa do Paciente

E a quebra do sigilo devidamente autorizada pelo paciente. Lembrando novamente


que a vontade do paciente não confere licitude ao ato médico, e necessário que se
esclareça ao mesmo todas as possíveis conseqüências de sua revelação para que
não se arrependa mais tarde, com o cuidado de fazê-lo por escrito.

Existem situações especiais que devem ser aqui detalhadas, lembrando que o sigilo
deve ser mantido mesmo que o fato seja do conhecimento público ou que o
paciente tenha falecido.

Depoimento como Testemunha

Não se confunde com. o dever legal, ou seja, não se justifica a quebra do sigilo
profissional, a não ser que o depoimento vá favorecer o seu paciente e ele lhe
autorize expressamente a quebra, nos moldes do parágrafo anterior. Não sendo
desta forma, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu
impedimento.

Segredo Profissional Referente a Menores

Desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus próprios meios para solucioná-lo, mantém-se a obrigatoriedade do segredo.
Entretanto, quando há risco de vida ou para a saúde do mesmo, e necessário o
concurso de familiares e/ou representante legal para ajudar na solução. E o caso,
por exemplo, de uma menor grávida, que esconde dos familiares a sua gestação
em conivência com seu médico pelos motivos éticos já alegados. Esta menor
desenvolve então quadro hemorrágico por uma gravidez ectópica, necessitando
tratamento cirúrgico imediato. O risco de vida que se instalou e a necessidade de
procedimento invasivo e de risco autorizam o médico a participar a situação aos
familiares que, nesse momento, são de extrema importância ao tratamento como
um todo da menor. Via de regra, a própria paciente manifestará essa vontade de
que o médico intermedie a situação com os familiares.

Notificação de Doenças Infecto-Contagiosas como, por exemplo, a AIDS

A notificação compulsória prevista em lei não é crime porquanto é um dever legal


baseado no bem-estar da coletividade. Pode-se deparar, por exemplo, com um
quadro de paciente portadora de AIDS e que não deseja revelar a ninguém o seu
problema. Ora, há um risco potencial de contaminação de pessoas com uma
doença considerada grave nos dias de hoje pelas parcas possibilidades
terapêuticas. Então, não se pode admitir a omissão do médico em favor de uma
postura altamente perigosa para toda a sociedade. É necessário que se exponha
para a paciente todo o seu problema, as possibilidades de tratamento e o caráter
contagioso do quadro. Dessa forma, passa-se para o convencimento da própria
paciente de que ela deve notificar seu problema atual em ambulatório especializado
Para o competente tratamento e acompanhamento do caso e de seus contatos. Na
maioria das vezes isto resolve a situação. Se há alguma resistência, podese propor
à paciente o concurso de pessoa de sua família ou de sua relação próxima para
auxiliá-la nesse momento difícil. Certamente, a pessoa enferma, carente biológica e
emocionalmente não dispensara um apoio dessa monta. Se há manutenção da
recusa, nada mais há de ser feito, senão a notificação contra a vontade da paciente,
com base no princípio de Justa Causa.

Sigilo nas Pesquisas

Não utilizar fotos que mostrem o rosto da paciente, que a identifique perante a
sociedade, nem outras partes do corpo sem o seu consentimento. Não fazer
também referência a casos clínicos identificáveis, nem utilizar nomes em
publicações e slides.

O Sigilo em Medicina do Trabalho

Os princípios são os mesmos, levando-se em conta a questão do bem comum, ou


seja, não se podendo omitir notificação de doenças com prejuízo para toda a
comunidade da empresa em questão.

Empresas Seguradoras

Não se devem preencher formulários a pedido de seguradoras sobre as condições


de óbito de um paciente. Quando a morte for de causa violenta, o laudo de
necropsia supre essa necessidade e deve ser requisitado por quem de direito ao
IML. Quando a morte é natural, o médico pode até preencher esses papéis, desde
que haja interesse dos familiares do falecido e não simplesmente da companhia de
seguro.

O Segredo dos Prontuários

O assunto será discutido mais adiante, mas não se pode permitir consulta a
prontuários por pessoas não-técnicas da área de saúde e que tenham outro
interesse que não o tratamento e o bem-estar do paciente. O envio de prontuários
médicos às autoridades cabe à diretoria clínica da instituição e não ao médico
assistente. Os juízes podem determinar o envio desse material ao fórum sob pena
de desobediência, e é necessário que cumpramos esse Dever Legal.

Pesquisa Médica

As pesquisas médicas em humanos somente são aceitas se forem obedecidas


algumas condições:

1. Exclusivamente com finalidade de beneficiar o paciente.


2. Consentimento esclarecido, por escrito.
3. Independência em relação a financiadores da pesquisa.
4. Ausência de interesse comercial.
S. 0 protocolo da pesquisa deve ser aprovado por comissão isenta.
6. Os voluntários não podem ser dependentes do pesquisador.
7. A pesquisa não pode substituir terapêutica convencional em uso.
8. Não pode ser realizada em pacientes terminais onde não haja possibilidade de
cura, para não expor o mesmo a sofrimentos adicionais.

Publicidade e Trabalhos Científicos

Publicidade

O médico deve ter cuidado quando chamado a participar de entrevistas em veículos


de comunicação para não participar inocentemente de manobras políticas ou
mesmo interesses comerciais. Assim, deve aceitar este tipo de convite apenas
quando o objetivo é o esclarecimento à comunidade sobre as questões da saúde.
Não pode fazer declarações sensacionalistas, nem atender a consultas através
desses meios de comunicação. Poderá participar de anúncios de empresas
comerciais como qualquer outro cidadão, mas nunca valendo-se de sua profissão
ou deixando que se faça um vínculo entre o médico e o negocio.

Trabalhos Científicos

O crescimento profissional se faz à custa da prática diária e de estudos científicos.


Zelar pela profissão, pela assistência médica, nada mais é do que "proteger" a
atividade médica diária e cuidar para que os trabalhos científicos sejam realizados
no mais alto padrão técnico e moral. Dessa forma, é considerada falta ética grave,
além de falsidade ideológica, punível criminalmente, atitudes como falsear dados
estatísticos, apresentar como sua a idéia de outrem, publicar seu nome em trabalho
científico do qual não participou, apresentar como sua alguma estatística e
resultados de outros autores como sendo seus.

Perícia Médica

Qualquer médico pode ser convocado como perito em determinado caso. Se ele
participou do caso como médico assistente, não poderá ser testemunha e relatará
isso ao Mm. juiz. Entretanto, em casos nos quais o interesse é o da própria paciente
(p. ex., estupro), o profissional pode aceitar essa incumbência.

Quando atuar como perito, deve fazê-lo com total isenção e por isso mesmo não
pode atuar em processos de interesse de seus próprios familiares.

Quando convocado, não temer a assinatura daquilo que viu e repetiu nos autos.

É muito raro que, na capital do Estado, um médico clínico seja convocado como
perito, uma vez que existem peritos oficiais. Entretanto, isso é comum em locais
onde não existem peritos oficiais. Ressalte-se que os médicos podem ser
convocados para perícias criminais e têm obrigação de cumprir a determinação
judicial, mas o mesmo não se aplica a área civil, onde podem inclusive solicitar
honorários caso aceitem a incumbência.

Greve

O direito de greve, conquista da sociedade democrática, está estendido também


aos médicos. Nenhum médico poderá posicionar-se contra as decisões da categoria
quando se tentam melhorias salariais e de condições de trabalho. Entretanto, deve
preservar o atendimento às urgências/emergências, pois nada justifica colocar em
risco a vida do paciente.

Documentos, Relatórios etc.

Se ainda pairavam dúvidas para alguém sobre a posse do prontuário médico, essas
chegaram ao termo com a redação do Código de Defesa do Consumidor.

O prontuário médico pertence ao paciente. Assim sendo, sob nenhum pretexto


pode-se negar-lhe a posse. O paciente pode usá-lo a seu favor até mesmo contra o
médico que o redigiu após sucessivos atendimentos.

É muito comum a dúvida de ginecologistas quando os pais de uma paciente menor


solicita-lhes um atestado de virgindade da filha. O aspecto a ser discutido aqui é o
do sigilo profissional e não o do atestado. Se o profissional está seguro de não estar
infringindo o princípio básico da quebra de sigilo, mediante a solicitação da própria
menor, em concordância com seus pais, ele pode tranqüilamente lavrar esse
atestado. É direito do paciente recebê-lo. Deve-se todavia evitar utilizar termos
extemporâneos como virgindade e preferir descrever anatomicamente o que se vê:
hímen íntegro, por exemplo. Essa descrição mais anatômica e mais genérica não
entra em detalhes sobre complacência himenal, por exemplo.

A declaração de óbito pode ser preenchida quando o profissional tem convicção de


tratar-se de morte natural, mesmo que não saiba sua causa, o que relatará na
mesma como "morte natural de causa indeterminada".

Não se podem cobrar honorários da família pela simples lavratura da certidão de


óbito.

Finalmente, nunca se esquecer que os atestados e declarações são direitos do


paciente e dever do médico.

Atividades Paralelas

O médico não pode aceitar as seguintes atividades profissionais pelo seu caráter
antiético quando desenvolvidas paralelamente a atividades clínicas:

- Substituindo colega demitido em represália a movimentos legítimos da categoria.


- Atendimento a pacientes de sua clínica privada em serviços públicos mediante
paga.
- Exercer simultaneamente Medicina e Farmácia.
- Comércio de medicamentos, órteses e próteses cuja compra decorra de sua
influência direta como médico.

Planejamento Familiar

Toda paciente tem o direito de conhecer os métodos contraceptivos que podem ser
utilizados em seu benefício. Cabe ao médico orientá-la sobre a indicação,
segurança, reversibilidade e o risco de cada método.

Quanto à prescrição de pílulas anticoncepcionais a menores, utiliza-se o mesmo


descrito para segredo profissional com menores.

O fundamento do planejamento familiar é a paternidade responsável, ou seja, o


casal estuda as possibilidades concretas de educar um número de filhos que lhes
seja suficiente. Em contrapartida, existe o controle da natalidade, formado por
medidas antiéticas para a nossa sociedade, cujo fundamento é a mentalidade
contraceptiva.

A salpingotripsia é um método definitivo de esterilização e deve ser indicado a


pessoas que realmente apresentem contra-indicação formal aos outros métodos
existentes. Quando bem indicado, é método que faz parte das medidas cirúrgicas
habitualmente utilizadas em nosso meio. Quando sua indicação não segue os
preceitos éticos, a lesão cirúrgica instalada pode tornar-se juridicamente como lesão
corporal de natureza gravíssima, pela perda da função reprodutora. Enquanto a
própria paciente é vítima e cúmplice a um só tempo, essas questões se perdem no
esquecimento, mas nem sempre isso acontece.

Aborto

O abortamento é proibido pela nossa legislação, e o Código de Ética acompanha


essa determinação legal no sentido de se proteger o feto desde sua concepção,
com o fundamento de que a presença da vida antecipa o momento jurídico da
cidadania.

Apesar de a Associação Médica Mundial considerar o aborto eugênico ou


terapêutico como ético, muitos segmentos de nossa sociedade ainda se mantêm
com posições bastante conservadoras. A jurisprudência nacional tem mostrado
casos de autorizações judiciais para abortamento de fetos anencéfalos com base
na sua impossibilidade de vida extra-uterina e também porque, se o conceito de
morte encefálica fala sobre a cessação das atividades do encéfalo, então os
anencéfalos nunca tiveram vida. O mesmo não se pode dizer de outras
malformações.

Os abortamentos não-puníveis pela Lei Brasileira são aqueles realizados por


médico, quando não há outra maneira de salvar a vida da gestante (aborto
necessário) ou quando a gravidez decorre de estupro (aborto sentimental).

Como exemplo de abortamento necessário pode-se citar, por exemplo, gravidez em


nefropata grave. Para sua realização e necessária a lavratura de duas cartas, sendo
uma para o diretor clínico da instituição e outra para o presidente da Comissão de
Ética. Nelas, citam-se as razões para a realização do procedimento e assinam três
médicos em conferência.

O aborto sentimental tem encontrado em nosso país um sério entrave, que é a


morosidade da justiça. Quando se consegue a sentença judicial já é tarde para se
realizar o procedimento. Movimentos sociais têm tentado mudar essa rotina e já
existem em todo o país projetos para que seja realizado o abortamento quando as
evidências de estupro existirem mesmo sem a sentença judicial. Essa posição é
também partilhada pela magistratura, e o projeto está intitulado 'Aborto Legal",
sendo o Hospital de Jabaquara em São Paulo o pioneiro nessa prática.

Erro Médico
O que se convencionou incorretamente chamar de erro médico, nada mais é do que
o mau resultado profissional que, levado aos tribunais, adquiriu essa denominação.
Nenhum médico acredita que isso lhe possa acontecer até o momento em que, de
fato, isso acontece. Pacientes antigos podem rebelar-se contra o médico assistente
em uma atitude feroz e decepcionante.

Atribui-se ao médico o erro por imprudência, negligência ou imperícia.

Imprudência é se fazer mais do que podia e negligência é se fazer menos do que


devia. A questão da imperícia suscita dúvidas, uma vez que, segundo alguns
autores, o profissional devidamente registrado no seu Conselho Regional e portador
de título oficial conferido por uma Universidade não pode ser considerado imperito
para o seu mister. É uma questão puramente semântica.

A negligência talvez seja a variedade de mais fácil comprovação, como, por


exemplo, a verificação no prontuário de uma paciente cirúrgica, da ausência do
risco cirúrgico etc. Outro exemplo de comprovação meramente testemunhal é a
omissão de socorro nos casos de recusa de atendimento médico.

A profilaxia dessa problemática é a própria relação médico/paciente que, quando


sólida, impede ou minimiza essas demandas. O exercício da boa medicina não é
por si só suficiente para evitar problemas legais.

Não se pode deixar de lembrar a questão dos prontuários médicos. Esses devem
ser realizados com o máximo esmero e retratando toda a atenção dispensada à
paciente. Temos de nos esforçar ao máximo para zelarmos pelo prontuário, pois ele
é o documento da verdade, que serve tanto ao paciente como ao médico, frente a
situações adversas.

Frente a um óbito, se os familiares questionam a natureza do mesmo, e


recomendável que não se emita a declaração de óbito. Nesse caso, a família deve
procurar a Delegacia de Polícia do bairro onde se encontra o hospital e representar
uma queixa para apuração dos fatos. O delegado pedirá uma necropsia ao IML e
somente assim esse corpo poderá ser recebido naquele serviço. Outras pessoas
que podem solicitar necropsia são os juizes e promotores. Os médicos não têm
autoridade para solicitá-la ao IML, mas devem elaborar um relatório o mais
completo possível.

As situações em que o médico deve solicitar ao delegado de Polícia guia para


realização de necropsia ou, em outras palavras, as situações em que o médico não
está obrigado a fornecer Declaração de óbito são:

- Casos de morte violenta: o médico não poderá fornecer o atestado, pois o corpo
da vítima pertence temporariamente ao Estado até que se estude a materialidade
do delito através da necropsia criminal. São os casos de intoxicação exógena,
suicídio, homicídio, acidentes de trânsito, catástrofes etc.

- Atendimento a pacientes que chegam em estado de coma ao serviço de urgência,


pois aqui não se conhece a causa jurídica da morte (se natural ou violenta).

Convém observar que não foi citado o caso de pacientes que se encontram
hospitalizados e morrem sem causa determinada. Se a morte é sabidamente
natural, não há motivos para solicitar-se necropsia criminal. É evidente que, se o
hospital dispõe de serviço de anatomia patológica, pode-se realizar a necropsia
esclarecedora com autorização dos familiares, não no sentido de apurar
responsabilidades criminais, mas sim para o crescimento científico da profissão.
Portanto, é dever do plantonista atestar o óbito, mesmo que nunca tenha visto o
paciente, valendo-se de seu prontuário. Se não chegar a nenhum diagnóstico,
cita-se a morte como de causa indeterminada.

Quanto aos fetos, é dispensável a declaração de óbito até 22 semanas de idade


gestacional, pois é considerado parte materna e deve ser tratado como lixo
hospitalar para efeitos de saúde pública. Acima de 32 semanas, e necessário o
atestado pela sua semelhança fenotípica com os demais indivíduos. Entre 22 e 32
semanas, há um hiato na Lei e cada caso deve ser discutido isoladamente.

Violência Sexual

Os elemetos jurídicos da violência sexual são o estupro e os atos libidinosos


diversos da conjugação carnal.

Denomina-se estupro a relação sexual (pênis-vagina) obtida mediante violência ou


grave ameaça. Assim sendo, só as pessoas do sexo feminino podem ser
estupradas. O coito anal não é estupro. juntamente com outros tipos de carícias
violentas, como os toques impúdicos, as mordeduras, o sexo oral etc., configuram o
que a Lei chama de atos libidinosos diversos da conjugação carnal. Evidentemente,
têm penas semelhantes.

As pacientes vítimas de violência sexual devem ser atendidas normalmente para


que seja verificada a possibilidade de risco de vida por lesões de vagina, períneo
etc. Em seguida, são encaminhadas para exame médico-legal nos mesmos moldes
feitos para as necropsias descritos anteriormente.

Em que pese a importância do exame necroscópico para fins criminais, o mais


importante é a manutenção da própria vida, que é o nosso bem maior. Assim
sendo, tudo que puder ser feito no sentido de se preservar situações periciais, como
presença de esperma na vagina, pêlos para pesquisa de DNA etc., deve ser feito
mas, logicamente, respeitando-se o momento da paciente. Se o mais conveniente
no momento for a realização de rigorosa anti-sepsia, até mesmo em respeito à
vontade da vítima, não se deve temer fazê-lo. Um relatório posterior solicitado por
autoridade competente tem o mesmo valor pericial. Se indicados, realizar exames
para dosagens de b-hCG, pesquisa de HIV e VDRL, que, se positivos, indicam
existência das situações específicas previamente ao fato atual.

Ética em Medicina Fetal

A Medicina Fetal, como parte integrante da Obstetrícia Geral, está sujeita a todos os
princípios anteriormente relatados. Entretanto, citaremos algumas peculiaridades:

- Lembrar que os melhores resultados ainda são aqueles nos quais os


procedimentos podem ser realizados após o nascimento. Ou seja, sempre que se
puder esperar o nascimento para as cirurgias fetais, deve-se assim proceder.
Obviamente isto nem sempre é possível.
- Atenção ao consentimento esclarecido, pois há duas vidas em jogo.
- As técnicas invasivas devem ser realizadas quando há pelo menos uma razoável
possibilidade de sucesso. Não se deve investir, à custa de maior sofrimento
materno, em fetos sem expectativa de vida. Para isso, avaliar sempre se a alteração
estudada é isolada ou se faz parte de uma síndrome geral incompatível com a vida.
- Valorizar sempre a necropsia como método de maior enriquecimento do
conhecimento sobre as diversas doenças fetais e também para servir ao
aconselhamento genético para futuras gravidezes.
- Em gestações gemelares, avaliar até que ponto há risco para o feto normal ao se
pensar no tratamento intra-útero do acometido. Há uma tendência mundial a se
tratar as uropatias obstrutivas em um gemelar mesmo com o outro normal, pela
relativa benignidade do procedimento.

Ética em Reprodução Assistida

As normas para atuação ética em reprodução assistida estão descritas na


Resolução Na 1.358 de 11 de novembro de 1992 do Conselho Federal de Medicina.

É necessário observar as seguintes condições para atuação ética em reprodução


assistida (RA):

- A RA é utilizada quando outras técnicas foram ineficazes.


- Deve haver possibilidade efetiva de sucesso.
- Não deve haver risco grave para a saúde da paciente.
- O risco para o descendente não deve ser muito grande.
- Consentimento esclarecido para doadores e receptores.
- As técnicas empregadas não poderão ter outro objetivo senão o da procriação.
Nos casos de doenças ligadas ao sexo, podem-se utilizar as técnicas de RA para
selecionar o mesmo.
- O número de oócitos ou pré-embriões transferidos para a receptora deve ser de,
no máximo, 4.
- É proibido o recrutamento seletivo em casos de gravidez múltipla.
- Sendo a receptora casada, é necessário o consentimento do marido.
- A doação de gametas ou embriões nunca terá caráter comercial ou lucrativo.
- A identidade de doadores e receptores não deve ser conhecida entre si.
- As clínicas de RA devem ter um registro eficiente para evitar que um mesmo
doador seja responsável por mais de duas gestações de sexos diferentes em uma
área de 1 milhão de habitantes.
- Médicos envolvidos nas técnicas não podem ser doadores.
- Os pré-embriões produzidos e não transferidos a fresco deverão ser
criopreservados.
- O tempo máximo de desenvolvimento de pré-embriões in vitro será de 14 dias.
- A doação temporária de útero não poderá ter caráter comercial, e as doadoras
devem pertencer à família das receptoras em parentesco de, no máximo, segundo
grau. Caso não haja possibilidade desse tipo de parentesco, autorização especial
deve ser dada pelo CRM para que a doadora seja outra pessoa não ligada à família
ou com parentesco mais distante.

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Capítulo 35 - Princípios Básicos em Cirurgia Endoscópica Ginecológica

Afrânio Eustáquio Coelho Ferreira

A cirurgia endoscópica tem tido suas indicações gradativamente aumentadas


devido ao avanço tecnológico dos equipamentos e ao aperfeiçoamento técnico dos
cirurgiões. Deve-se ter em Conta, também, que esse tipo de cirurgia apresenta
certas vantagens em relação aos métodos convencionais, como, por exemplo,
menor agressão cirúrgica, tempo de hospitalização encurtado e, não bastando isto,
uma menor incidência de infecção, o que leva a um custo social mais baixo e a uma
recuperação física mais rápida.

Na realização da cirurgia endoscópica podemos usar vários tipos de energia:


mecânica, no caso de biópsias por pinças; eletromagnética (laser) e elétrica (uni ou
bipolar) quando precisamos realizar procedimentos que exijam dissecção e/ou
cauterização; e, ainda, nos casos em que necessitarmos apenas de cauterização,
podemos dispor da energia térmica (endotérmica).

Para o sucesso de uma cirurgia, devemos nos preocupar com vários detalhes,
começando com o posicionamento da paciente na mesa, comumente decúbito
dorsal na cirurgia endoscópica, com variações de litotomia associada a
Trendelenburg, que pode iniciar em 10 graus e no final da cirurgia pode chegar a
20-30 graus.

Nos procedimentos endoscópicos, a anestesia pode variar desde anestesia local


com sedação, passando pelos bloqueios peridural e raquianestesia e chegando até
a anestesia geral com intubação endotraqueal, sendo esta a mais usada.

As indicações da cirurgia endoscópica vêm aumentando gradativamente, como dito


anteriormente, e classicamente podemos citar como exemplos:

• Salpingectomia total ou parcial


• Salpingotripsia bilateral
• Lise de aderências
• Ablação de cistos endometrióticos
• Cistectomia de ovário
• Neurotomia dos ligamentos uterossacros
• Miomectomias
• Anexectomias
• Exérese de DIU mal posicionado
• Ablação de focos de endometriose peritoneais
• Exérese de cistos paraovarianos
• Hemorragias de corpo lúteo
• Torção de ovário e/ou trompa
• Controle de cirurgia histeroscópica
• GIFT

As contra-indicações podem ser divididas em absolutas e relativas. Entre as


absolutas citamos:

• Anestésicas
• Peritonite abdominal superior
• Distúrbios hemorrágicos graves
Entre as relativas, citamos:

• Tumores extensos
• Tumor de ovário acima de 10-15 cm de diâmetro
• Hérnia hiatal
• Insuficiência respiratória descompensada
• Insuficiência hepática descompensada
• Coronariopatias
• Hipertensão porta grave

Em determinadas cirurgias, podemos usar de artifícios facilitadores, como é o caso


do uso da vasopressina, que diminui o sangramento nas miomectomias, na
gravidez ectópica e nos endometriomas de ovário.

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Capítulo 36 - Aspectos Atuais da Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV) na Mulher

Victor Hugo de Melo

A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) foi descrita como uma nova


entidade clínica em 1981. Os primeiros casos foram reconhecidos por causa de um
número incomumente alto de enfermidades, como o sarcoma de Kaposi e a
pneumonia por Pneuniocystis carinii (PPC) em jovens homossexuais, previamente
saudáveis.

História Natural da Doneça

Existem várias fases desde a infecção pelo HIV até o desenvolvimento da AIDS:

a. Na infecção retroviral aguda, a pessoa desenvolve uma doença clinicamente


semelhante à mononucleose. Essa fase é de alta viremia, podendo durar de 1 a 4
semanas.

b. A soroconversão ocorre em 6 a 12 semanas após o evento responsável pela


transmissão do HIV Atualmente, utilizando-se os testes sorológicosde rotina, mais
de 95% dos pacientes apresentam soropositividade no decorrer dos 6 meses
seguintes à exposição.

c. Na fase de infecção assintomática, as pessoas não apresentam outros achados


além de linfadenopatia generalizada persistente em dois ou mais sítios
extra-inguinais. Essa fase dura, em média, 10 anos.

d. A infecção sintomática inicial (ARC ou sintomas B) inclui condições clínicas


existentes, mas ainda não indicadoras de AIDS, tais como: candidíase orofaríngea
e/ou vulvovaginal, displasia cervical, herpes zóster, doença inflamatória pélvica e
outras.

e. A definição de AIDS atualmente utilizada é a proposta pelo Centers for Disease


Control and Prevention (CDC) em 1993. O aparecimento de câncer cervical invasivo
é indicador da doença. Outra alteração importante é a inclusão de pacientes com
CD4 abaixo de 200/mm3.

f. A infecção avançada é diagnosticada em todos os casos onde a contagem de


CD4 está abaixo de 50/mm3. A expectativa média de vida para essas pessoas é de
12 a 18 meses.

Aspectos Biológicos do Vírus

O HIV foi descoberto cerca de 3 anos após a descrição da doença. É um RNAvírus.


Sua atividade citopática leva à depleção característica dos linfócitos auxiliares
(CD4), acarretando a imunodeficiência, com o subseqüente desenvolvimento de
infecções secundárias e neoplasias.

Além de interferir diretamente na resposta imune celular, através da destruição dos


linfócitos auxiliares, o HIV também pode determinar outras disfunções no sistema
imunitário, induzindo a produção de auto-anticorpos contra as próprias proteínas
celulares normais.

O vírus pode ser transmitido por três vias: sexual, sangüínea e materno-fetal. A via
heterossexual está surgindo como categoria muito importante na manutenção da
epidemia. A transmissão sangüínea ocorre por transfusões ou pelo uso de seringas
contaminadas. A transmissão da mãe para o feto pode ocorrer durante a gestação,
no parto ou no puerpério. A transmissão através de sêmen de doadores já foi
confirmada.

Diagnóstico Sorológico

Há quatro maneiras de se diagnosticar o HIV. através da cultura do vírus, da


identificação de antígenos e anticorpos específicos ou, ainda, mediante a
confirmação da seqüência de ácidos nucléicos.

Os dois testes mais utilizados para a detecção dos anticorpos são a técnica de
imunoabsorção enzimática (ELISA) e o teste de Western Blot (WB). O método
ELISA é o teste de triagem padrão em todo o mundo. A sensibilidade do teste é de
100%, e a especificidade, de 99,43%. Seus resultados positivos devem ser
confirmados pela técnica de WB, que tem sensibilidade e especificidade de 100%.

A Infecção nas Mulheres

O impacto da infecção pelo HIV na população feminina talvez seja o aspecto menos
estudado da epidemia, apesar da grande ameaça para a saúde das mulheres e da
possibilidade de transmissão perinatal do vírus. Estima-se que, atualmente, 3.000
mulheres são infectadas a cada dia, em todo o mundo. A maior parte delas (85%) é
formada por mulheres jovens, em idade reprodutiva.

A AIDS é, hoje, nos Estados Unidos, a quinta principal causa de morte em


mulheres. É, ainda, a primeira causa de morte em mulheres em idade de procriação
em várias capitais americanas.

No Brasil, percebe-se uma mudança nas categorias de risco nos últimos anos, com
uma acentuada elevação para os grupos heterossexuais. A proporção de novos
casos atribuídos à transmissão homossexual caiu de 47 para 24%, entre 1986 e
1991. A transmissão heterossexual, no mesmo período, aumentou de 5% para
20%. A proporção de homens e mulheres infectados Pelo HIV também tem caído
significativamente: era de 28:1 em 1985, no início da epidemia; atualmente é de 4:
1. O Quadro 36-1 mostra uma retrospectiva histórica das vias de transmissão da
doença nas mulheres, a partir da adolescência, no Brasil.

Um problema complementar à transmissão heterossexual, e que expõe


sobremaneira as mulheres, é o fato de vários estudos terem demonstrado que a
transmissão do vírus é cerca de 20 vezes mais eficiente dos homens para as
mulheres, quando de relações sexuais sem proteção.

Estudos prospectivos realizados em diferentes países, em casais sorodiscordantes,


têm mostrado uma eficácia de proteção à infecção em praticamente 100% dos
parceiros soronegativos, quando os casais usam o preservativo em todas as
relações sexuais. Estudo nacional, multicêntrico, confirmou essa assertiva.

O uso de espermicidas à base de nonoxynol-9, em associação com o condom, para


maior proteção da mulher, ainda permanece controverso. Apesar da ação
antivirótica in vitro do produto, ainda não se definiu com segurança sua ação in vivo.

Atenção especial tem sido dada a algumas alterações que podem ser mais
freqüentes em mulheres infectadas pelo HIV, em particular naquelas com
imunossupressão avançada. São alterações que, presentes em mulheres
supostamente soronegativas, chamam a atenção para uma provável
soroconversão. São elas:

a. Candidíase vaginal crônica - se a doença for resistente à terapia convencional


tópica e oral com os derivados do imidazol, com recaídas freqüentes após a
interrupção dos antifúngicos, deve-se considerar a possibilidade de realização do
teste para detectar possíveis anticorpos antiHIV

b. Doença inflamatória pélvica (DIP) e úlcera genital - vários estudos demonstraram


que uma porcentagem entre 7 e 17% de mulheres que demandaram hospitalização
devido à DIP eram soropositivas para o HIV A úlcera genital passada ou atual é um
fator de risco independente para a transmissão do vírus.

c. Papilomavírus humano (HPV) e a displasia cervical - sabe-se que o HIV é fator de


risco para a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Inúmeros autores têm
demonstrado uma estreita associação entre a presença de HIV e o HPVo
aparecimento de NIC é mais freqüente nas mulheres soropositivas (prevalência em
torno de 30 a 40%). Na ausência de HPV, não foi encontrada maior incidência de
lesões cervicais nessas mulheres.

Quanto maior a gravidade da imunossupressão, maior a possibilidade de


agravamento das lesões cervicais. No caso do câncer cervical invasivo, verificouse
que as mulheres soropositivas apresentaram-se em estágio mais avançado da
doença, tinham maior taxa de recorrência após tratamento e um intervalo mais curto
entre a recidiva e a morte. O mesmo não ocorre com o câncer de mama ou outras
neoplasias malignas na mulher.

Contracepção

A eficácia protetora do condom de látex sobre a transmissão do vírus já está


confirmada. É o único contraceptivo que previne simultaneamente a gravidez e a
infecção pelo HIV Sua eficácia, se usado corretamente, é de cerca de 98% como
técnica contraceptiva. O condom feminino, um derivado de poliuretano, de uso
recente, falhou em 2,6% dos casos.

A eficácia do diafragma como contraceptivo, associado ao uso do espermicida,


pode ser alta (até 98%), se o dispositivo for bem inserido. No entanto, não é
suficiente como elemento preventivo tendo em vista que deixa todo o trato vaginal
inferior desprotegido.

Os anticoncepcionais orais (ACO), com eficácia contraceptiva elevada (mais de


99%), têm uso controverso. Alguns autores têm apontado aspectos que poderiam
contra-indicá-los, por aumentarem o risco de infectividade: aumentam a área de
ectopia, as cervicites e podem inibir a resposta imunológica celular ao estrogênio
exógeno.

Contrapondo-se a esses estudos, têm-se demonstrado benefícios dos ACO, como a


redução de hospitalização devido à DIP, a diminuição do fluxo menstrual e o
espessamento do muco cervical, protegendo o trato superior da infecção. Com os
conhecimentos atuais, não existem justificativas para modificar os padrões de
recomendação ou restrição do uso de ACO nas mulheres soropositivas. Elas devem
ser tratadas, no que diz respeito à contracepção oral ou injetável, como todas as
outras mulheres.

Os dispositivos intra-uterinos estão formalmente contra-indicados nessas mulheres,


pelo maior risco de desenvolvimento de DIP.

A esterilização definitiva é uma opção para aquelas mulheres que não mais
desejam ter filhos. Esse método não deve ser estimulado simplesmente pelo fato de
a mulher ser soropositiva.

O HIV e a Gravidez

já está bem estabelecida a transmissão do HIV da mãe para o feto, no decorrer do


ciclo gravidopuerperal, seja pela placenta, no parto, ou no aleitamento. Acredita-se
que o mecanismo predominante seja a via transplacentária. A possibilidade de
transmissão materno-fetal varia entre 15 a 40%, dependendo da prevalência do
vírus na população materna nos diferentes países. A probabilidade de transmissão
é mais elevada nas mulheres sintomáticas e naquelas com doença mais avançada.

O Protocolo 076 do AIDS Clinical Trials Group (ACTG 076), publicado em 1994,
demonstrou que a administração da zidovudina (AZT) às grávidas soropositivas
reduziu em 67% a transmissão perinatal do vírus. O medicamento foi introduzido
entre 14 e 34 semanas de gestação, passando a ser administrado até o parto.
Durante a gravidez, a dose diária do AZT foi de 500 mg, por via oral, em cinco
tomadas. No parto, a droga foi administrada por via endovenosa, da seguinte forma:
2 mg/kg em dose de ataque e 1 mg/kg/hora continuamente até o desprendimento.
O recém-nascido recebeu o AZT sob a forma de xarope, na dose de 2 mg/kg a cada
6 horas, iniciando-se entre 8 e 12 horas após o parto,, durante 6 semanas.

O Protocolo 076 teve algumas limitações: o estudo avaliou a eficácia somente em


mulheres com CD4 acima de 200 células/mm3 e, portanto, relativamente hígidas; o
AZT pode ser menos efetivo em mulheres com doença mais avançada, colocando
os fetos sob risco mais elevado de contágio; a eficácia também poderá estar
reduzida naquelas mulheres que estiverem usando a droga há mais tempo, e que
podem desenvolver resistência ao medicamento. O estudo original reduziu a
transmissão de 25 para 8%, mas não impediu totalmente a transmissão do vírus.
Isso levanta várias questões sobre a eficácia de uma única droga como elemento
preventivo. Fatores imunológicos individuais e a carga viral presente no sangue
materno durante a gravidez também podem ter influência na transmissão.

A recomendação atual é que se ofereça o AZT a toda gestante portadora do vírus


durante o pré-natal e no período intraparto, e a seu recém-nascido, conforme as
doses utilizadas no Protocolo 076. Para aquelas gestantes que não tiveram
oportunidade de utilizar a droga durante o pré-natal, deve-se aplicá-la durante o
trabalho de parto e fazer o esquema usual para o recém-nascido.

Do ponto de vista da atenção obstétrica específica, devem-se evitar procedimentos


invasivos (amniocentese, biópsia de vilo etc.) que envolveriam uma maior
possibilidade de infecção fetal. Não existem evidências na literatura de que a
cesariana possa proteger o feto. A amamentação está contra-indicada.

Estudos recentes têm demonstrado que a gravidez não acelera a progressão para a
AIDS.

PrevençãO

"Se houve um tempo em que pensávamos que a AIDS não era um problema
feminino ... e que as mulheres seriam somente as pessoas a cuidar dos doentes da
AIDS ... ou que elas não poderiam ser infectadas pelo HIV nos contatos
heterossexuais ... Essas são suposições passadas." Hoje é um tempo em que os
cuidados às mulheres, no que diz respeito à prevenção da AIDS, é assunto de
momento, e muito urgente.

Sabe-se que a saúde da família é dependente da saúde da mulher. A mulher é a


primeira provedora de cuidados à saúde. Assim, os efeitos da AIDS nas mulheres
não são somente de uma afecção individual. Pelos seus múltiplos papéis, a mulher
soropositiva introduz uma profunda modificação nas relações sociais e familiares.

A proteção da mulher, no que diz respeito à prevenção da infecção pelo HIV, não
pode ser realizada isoladamente. Devem ser levados em consideração os valores
culturais, sociais e econômicos que determinam o modo de ser das relações
familiares e sociais, além do suporte da sociedade aos cuidados de saúde. Isto
significa exercer a plenitude da cidadania, entendendo o Estado como provedor da
assistência integral à saúde e, esta, como direito de todos os cidadãos, homens e
mulheres. Assim, as mensagens a serem enviadas às mulheres, no sentido de se
prevenirem contra a AIDS, devem estar conectadas a essa realidade. Caso
contrário, cairão no vazio.

Quantas mulheres podem perguntar aos seus parceiros sobre sua história sexual
passada, ou mesmo sobre outros parceiros atuais? Quantas mulheres podem tomar
decisões sobre como e quando fazer sexo e, mesmo, se devem ou não fazer sexo
com seus parceiros?

À luz do rápido incremento da infecção pelo HIV através do contato heterossexual,


e considerando as dificuldades de negociação das regras sexuais, necessita-se
atualmente de novas tecnologias e métodos para a prevenção da AIDS nas
mulheres, que possam ser utilizados sem a cooperação ou, mesmo, sem o
esperado consentimento do seu parceiro.

Observa-se que, mesmo estando a par das medidas preventivas para evitar a AIDS,
as mulheres podem não estar aptas a praticar o sexo seguro por causa de sua
baixa condição socioeconômica. Elas não têm o poder de negociar com seus
parceiros o uso ou não do preservativo.

A prevenção da transmissão heterossexual do HIV envolverá, em parte, o


desenvolvimento de métodos de barreira controlados pela própria mulher como
antiviróticos tópicos eficientes , aliado a mudanças culturais, sociais e econômicas
que possam fortalecer a sua posição social.

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Capítulo 37 - Diagnóstico da Gravidez

Zilma N. Vitral

Com as técnicas de radioimunoensaio permitindo a detecção precoce da


gonadotrofina coriônica humana, a ultra-sonografia de alta resolução transvaginal, e
os novos conhecimentos da fertilização in vitro, novas informações a respeito da
concepção e de todo o desenvolvimento inicial da gestação tornaram-se possíveis,
resultando num diagnóstico cada vez mais precoce e preciso da gravidez.

O verdadeiro conceito da gravidez e de sua duração passa a ser assim


reexaminado à luz dos novos conhecimentos, bem como questões éticas e morais
em torno do abortamento legal e da fertilização assistida, uma vez que um óvulo
fertilizado e deixado sob congelação (zigoto) poderia dar início a uma gestação
meses ou anos após.

Considerando-se o grande número de perdas ocorridas até que a gestação seja


reconhecida, a prenhez pode ser considerada, de forma didática, quanto à detecção
bioquímica, detecção por imagens e, finalmente, a gravidez clínica. Estudos
clássicos como o de Jones H.W. e cols., em 1983, mostraram que, de 100 óvulos
expostos à fertilização, apenas 84 se tornam zigotos e 69 realmente se implantam
(resultando em níveis detectáveis precoces de hCG). Ainda, só 42 sobreviverão ao
abortamento precoce (menstrual). Levando-se ainda em conta a taxa esperada de
abortamentos reconhecidos (12 a 15%), apenas 30 se tornarão fetos
potencialmente viáveis.

Diagnóstico Bioquímico da Gestação

É o recurso mais precoce de detecção da gravidez e que adquire especial


importância nos programas de infertilidade e frente à possibilidade de uma gravidez
ectópica.

Dois sinais bioquímicos de importância são emitidos pelas células embrionárias:

1. Fator precoce da gestação (FPG): proteína imunossupressora presente no


sangue materno durante a primeira semana do desenvolvimento fetal, formando
base para testes precoces de gravidez (reservado ainda em centros de referência).
É um fator produzido pelo ovário cerca de 24 a 48 horas após a fertilização em
resposta a um sinal embrionário. Uma vez implantado, o blastocisto passa a
secretá-lo.

2. Gonadotrofina coriônica humana (hCG): o hCG é uma glicoproteína secretada


pelo embrião a partir do estágio de 8 a 12 células, cerca de 3 dias após a
fertilização, quando ainda não é detectável no soro materno, mas acredita-se servir
de estímulo direto ao corpo lúteo ovariano. Após a implantação, é secretado pelo
sinciotrofoblasto, podendo ser detectado no soro materno a partir do oitavo dia após
a fertilização.

Características do hCG

É composto de duas subunidades: a alfa, comum a outros hormônios glicoprotéicos


(LH, FSH, TSH), o que pode causar resultados falso-positivos de gravidez, e a
subunidade beta que, por ser exclusiva, lhe confere especificidade nos
radioimunoensaios. O hCG possui uma meia-vida longa, cerca de 24 h, e sua
função mais conhecida é a de sustentar o corpo lúteo em lugar do hormônio
luteinizante a partir do oitavo dia após a ovulação, mantendo a gravidez até a
sétima semana, quando esta função irá progressivamente passar para a placenta.
Sua concentração sérica encontra-se em cerca de 100 mUl/ml no dia provável da
menstruação.

Métodos de Detecção

O desenvolvimento de anticorpos monoclonais para a detecção da subunidade beta


melhorou muito a sensibilidade e a especificidade do teste. Os principais métodos e
sua sensibilidade são resumidos abaixo:

Tabela 37.1

Dificuldades

As dificuldades estão relacionadas aos falso-positivos, sendo as seguintes as


principais causas que afetam as dosagens urinárias:

a. Semelhança com outros hormônios glicoprotéicos (LH, FSH).


b. Doenças sistêmicas: LES, neoplasmas produtores de hCG.
c. Doenças urinárias: infecção urinaria, proteinúria, hematúria.
d. Drogas: fenotiazinas, barbitúricos, metadona e penicilina.

Padrões de Referência

Encontram-se em uso três padrões de unidade de referência para testes


radioimunológicos, devendo o laboratório especificar seus valores de referência,
principalmente no acompanhamento de dosagens quantitativas (suspeita de
gravidez ectópica, mola etc.):

SPI (segundo padrão internacional)


PRI (padrão de referência internacional)
ng/ml (nanograma/ml)

Conversão: 1 ng/ml = 5 a 6 mUI/ml (SPI) = 10 a 12 mUI/ml (PRI)

Diagnóstico Ultra-Sonográfico da Gestação

A ultra-sonografia obstétrica via transabdominal é capaz de identificar um saco


gestacional intra-uterino a partir de seis semanas de gestação e de mostrar a
presença de batimentos cardíacos fetais a partir de sete semanas. A via
transvaginal foi capaz de aumentar a precocidade desses achados, identificando o
saco gestacional a partir de cinco semanas de gestação e os batimentos cardíacos
com 6-7 semanas.

O uso da dosagem seriada de hCG associada à avaliação ultra-sonográfica precoce


tem elevado bastante a acurácia no diagnóstico diferencial entre as gestações
tópica e ectópica. O tempo de duplicação das concentrações séricas desse
hormônio (doubling time) encontra-se abaixo do esperado em cerca de dois terços
das gestações extra-uterinas. Além disso, a utilização do conceito de Zona
Discriminatória do hCG (valor a partir do qual o saco gestacional deve ser
visualizado à ultra-sonografia) pode também contribuir para o seguimento de
gestações iniciais patológicas. Este valor, para equipamentos de alta resolução,
encontra-se em 1.800 mUl/ml (transabdominal) e 800 mUl/ml (transvaginal), quando
é usado o segundo padrão internacional (SPI).

Diagnóstico Clínico da Gestação

Baseia-se na história e na identificação de sinais/sintomas.

História

A história menstrual requer atenção, uma vez que a ausência do atraso menstrual
algumas vezes não exclui a possibilidade de gravidez. Um relato de oligomenorréia
pode ser a expressão de pequena hemorragia da implantação uterina do blastocisto
(sinal de Hartman). O uso irregular de anticoncepcional oral pode ser também um
fator de confusão na precisão da data da última menstruação.

Sinais e Sintomas

As queixas e os achados decorrem predominantemente das alterações causadas


pela elevação dos níveis de hCG, levando a alterações de adaptação fisiológica ao
período gestacional.

Os sintomas clássicos são relato de atraso menstrual, presença de mal-estar,


náuseas, vômitos, aumento da freqüência urinária, constipação intestinal, fadiga e
sonolência, mastalgia, entre outros.

Os principais sinais clínicos, historicamente descritos, foram sumariados abaixo


com seus respectivos epônimos:

- Sinal de Hartman: hemorragia de implantação do blastocisto na cavidade uterina


cerca de 7-8 dias após a concepção.

- Sinal de Osiander: sensação tátil do pulso da artéria vaginal.

- Sinal de Halban: presença de lanugem junto aos limites do couro cabeludo.

- Sinal de Jacquemier: identificação do vestíbulo vulvar azulado.

- Sinal de Puzos: identificação do rechaço fetal intra-uterino (quarto mês).

- Sinal de Hégar: o amolecimento do útero transmite uma sensação de separação


corpo/colo.

- Sinal de Hozapfel: o útero aumentado de volume e amolecido permite sua


preensibilidade ao toque.

- Sinal de Piskacek: amolecimento e abaulamento localizado quando há


implantação angular do ovo.

Entretanto, apenas são considerados como sinais de certeza a presença de


movimentos fetais ou a detecção do batimento cardíaco fetal, este detectável ao
sonar Doppler a partir de 12 semanas e ao Pinard a partir de 16 semanas.

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Capítulo 38 - Principais Modificações Fisiológicas da Gravidez

Zilma N. Vitral

O conhecimento dos mecanismos de adaptação do organismo materno à gravidez


constitui parte importante do cuidado obstétrico, uma vez que ele fundamenta o
entendimento das principais queixas e achados clínicos nesse período. A distinção
entre as modificações normais dos achados patológicos é papel fundamental do
prenatalista.

Sistema Circulatório

Modificações Hemodinâmicas

São fatores responsáveis pelas importantes modificações hemodinâmicas no


período gestacional:

• Derivação de baixa resistência criada pela placenta.


• Diminuição da resistência vascular periférica ocasionada pelos hormônios
vasodilatadores.
• Tendência à retenção hídrica e sódica.

Débito Cardíaco

Eleva-se em 30 a 50% dos valores em repouso, fora da gestação. Alcança o seu


valor máximo na metade do segundo trimestre. Esta elevação resulta do aumento
da freqüência cardíaca (10 a 20%), elevação da pré-carga, o que, associado à
diminuição da pós-carga, melhora o desempenho do ventrículo esquerdo.

Pressão Arterial

A resistência vascular sistêmica cai durante a gestação devido a fatores hormonais


e à presença da circulação placentária de baixa resistência. A pressão arterial
sistólica apresenta queda leve e a diastólica, acentuada, mais significativa no
segundo trimestre, voltando a valores pré-gravídicos ao final da gestação.

Principais Sintomas

Sensação de dispnéia com diminuição da tolerância aos exercícios, taquicardia e


alterações na ausculta cardíaca podem ocorrer em até 90% das gestantes.

Parto e Pós-Parto

Durante o trabalho de parto, a cada contração, cerca de 300 a 500 ml de sangue da


vasculatura uteroplacentária são lançados na circulação, elevando o débito cardíaco
em 30 a 50% e a pressão arterial em cerca de 10 mmHg. A manobra de Valsalva
aumenta a PVC. Durante o pós-parto imediato, o débito cardíaco pode ainda
aumentar 10 a 20% acima dos níveis pré-parto, devido ao alívio da compressão da
veia cava inferior.

Modificações Hematológicas
Volume Sangüíneo

Eleva-se precocemente e de forma contínua até 32 a 34 semanas, quando atinge


50% acima dos valores pré-gravídicos, e estabiliza-se até o termo.

Massa Eritrocitária

Controlada por mecanismos diferentes do volume sangüíneo, eleva-se cerca de 40


a 50%, porém mais lentamente. Dessa forma, os valores hematimétricos se
reduzem durante a gestação, sendo o menor valor normal para a hemoglobina,
aceito pela OMS, de 11 g/dl. A necessidade de ferro sobe de 2,5 mg/dia no início
para 6,6 mg/dia ao final da gestação, o que é limitado pelos mecanismos de
absorção (máximo de 3,5 mg/dia), levando sempre à necessidade de mobilização
das reservas maternas. Vários estudos comprovam que os suplementos de ferro
evitam o desenvolvimento de anemia, mesmo em mulheres com boa dieta e níveis
hernatimétricos aparentemente normais ao primeiro exame, mas que possuam
reservas subclínicas comprometidas.

Leucócitos

Encontram-se elevados na gestação, no parto e no pós-parto.

Hemostasia

A gestação normal é acompanhada de grandes modificações dos sistemas de


coagulação e fibrinolítico, com aumento de alguns fatores de coagulação (1, VII,
VIII, IX e X) e especialmente do fibrinogênio. Um estado de vulnerabilidade à
coagulação intravascular se desenvolve também em conseqüência da tendência à
estase venosa na pelve e nas pernas e de lesões vasculares no parto. As plaquetas
demonstram queda em número e sobrevida, provavelmente por exaustão. A
atividade fibrinolítica está reduzida durante a gestação e o parto, voltando ao normal
cerca de uma hora após a expulsão da placenta.

Sistema Digestivo

Uma série de alterações fisiológicas no trato disgestivo pode afetar a gravidez, mas
os únicos efeitos claros são:

• Diminuição da pressão do esfincter esofágico inferior, decorrente de alterações


hormonais (elevação do estrógeno e hCG).

• Diminuição da motilidade intestinal, atribuída a efeitos hormonais, especialmente à


progesterona.

Principais Distúrbios

Sialorréia, perversão do apetite, náuseas, vômitos, constipação, pirose.

Função Hepática

Não há variação na morfologia global do fígado; no entanto, vários testes


bioquímicos apresentam alterações no limite da normalidade. Elevam-se
ligeiramente a bilirrubina sérica total e acentuadamente a fosfatase alcalina
(presença de fosfatase alcalina placentária) e o colesterol. A
gama-glutamiltransferase e as globulinas também apresentam tendência a
elevação. Não se altera o conteúdo total de albumina, que, no entanto, encontra-se
diminuída em sua concentração (aumento de volemia).

Sistema Respiratório

As adaptações fisiológicas podem acentuar ao máximo as funções do sistema


respiratório, que suporta um marcante aumento na sobrecarga de trabalho. Grande
número de gestantes normais experimenta sintoma de dispnéia que se pode iniciar
precocemente (60 a 70%).

Trato Respiratório Superior

Observam-se hiperemia e congestão com tendência à epistaxe e predispondo às


infecções (sinusite).

Trato Respiratório Inferior

O aumento da pressão abdominal causado pelo crescimento uterino é transmitido


ao tórax, restringindo sua expansão. Dessa forma, diminuem a capacidade residual
funcional e o volume expiratório de reserva. No entanto, a capacidade vital
(capacidade pulmonar total) é mantida, pois o volume inalado (capacidade
inspiratória) aumenta, como também a freqüência respiratória (ação da
progesterona).

Gasometria

O consumo de oxigênio é aumentado 20 a 30% para atender as necessidades


fetais, placentárias e maternas. Apesar disso, a pressão arterial de oxigênio se
mantém, bem como a pressão de dióxido de carbono em virtude da ventilação
aumentada. O pH se mantém devido a um aumento na excreção renal de
bicarbonato.

Sistema Renal

Alterações Anatômicas

Os rins aumentam de tamanho devido a aumento do volume intersticial e do fluxo


sangüíneo. Há dilatação calicial, pélvica e ureteral, estas resultantes de ação da
progesterona, mais marcante no lado direito, sujeita à maior compressão uterina
(pela destrorrotação). Esta tendência à estase facilita as infecções do trato urinário,
bacteriúria assintomática e mobilização de cálculos.

Alterações na Função

• RFG (ritmo de filtração glomerular) eleva-se cerca de 50% devido ao aumento do


fluxo plasmático renal (ocasionado pelas modificações hemodinâmicas), o que
explica a glicosúria e a aminoacidúria "fisiológicas", causadas pelo esgotamento da
capacidade absortiva tubular. Dessa forma, as escórias séricas estão reduzidas,
bem como o seu clareamento aumentado, alterando os limites de normalidade dos
exames de função renal na gestação.
• Volume homeostático: durante a gravidez normal, há uma retenção cumulativa de
sódio por elevação da aldosterona, a qual é equilibrada por fatores que levam à
perda, como o aumento da RFG e a ação antagonizante da progesterona sobre a
aldosterona. Um aumento na produção de renina, renina-substrato e aldosterona
reduz o efeito pressor da angiotensina, contribuindo para diminuição da resistência
vascular periférica.

Sistema Endócrino

Tireóide

Aumenta de tamanho, tornando-se facilmente palpável, com tendência à elevação


na produção de seus hormônios. No entanto, como os estrogênios elevam os níveis
da globulina carreadora de tiroxina (TBG), os níveis de T3 e T4 livres permanecem
dentro da normalidade.

Pâncreas

Os estrogênios e a progesterona acarretam hiperplasia da células


beta-pancreáticas, elevando a produção de insulina e sua utilização periférica, com
tendência a hipoglicemia e cetonúria por privação na gravidez inicial. Durante a
segunda metade da gestação, hormônios contra-insulinares placentários (hormônio
lactogênico placentário, cortisol, progesterona e estrogênios) levam a um aumento
na resistência periférica à insulina, que e compensado por um aumento
compensatório nos níveis séricos de insulina.

Supra-Renal

Os níveis de cortisol total e livre aumentam progressivamente durante a gestação.

Pele

Pigmentação

Aumentada especialmente nos mamilos, umbigo, axilas, períneo, linha nigra, devido
ao estímulo do hormônio melanocítico, ocasionado pelos estrogênios e pela
progesterona.

Vasculatura

Eritema palmar e telanglectasias podem resultar do aumento dos estrogênios.

Estrias

Podem ocorrer no abdômen, nos seios e no quadril devido ao estiramento das


fibras colágenas.

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Capítulo 39 - Fisiologia Fetoplancentária e Endocrinologia Fetal

Parte A - Esteroidogênese da Unidade Fetoplacentária

Mário Jorge B. Viegas Castro

Desde 1930 existem evidências de que a placenta é a fonte de hormônios


esteróides, mas foi há pouco mais de cinco anos que Diczfaulsuy e cols.
propuseram, e subseqüentemente demonstraram, a existência da unidade
fetoplacentária, onde enzimas fetais e enzimas placentárias trabalham
conjuntamente para produzir estrogênios.

Hoje é inquestionável que o colesterol materno e o principal precursor da


progesterona produzida pela placenta.

A unidade fetoplacentária é expandida ao incluir-se a mãe, pois o colesterol


materno é necessário para a produção placentária de progesterona e para a
formação dos precursores usados pelo feto para a produção androgênica. Em
contrapartida, os androgênios fetais são necessários para a placenta sintetizar
estrogênios. É desta forma que a unidade maternofetoplacentária funciona na
produção de progesterona e estrogênios.

O colesterol materno denominado lipoproteína de baixa densidade (LDL) é


transportado para a placenta, e nas células do sinciotrofoblasto é convertido em
pregnenolona. Parte desta pregnenolona é enviada ao feto (10%), mas a maior
parte (90%) é convertida em Progesterona na mãe.

A Progesterona que circula em altos níveis no feto é de origem placentária, sendo


usada como precursora do gama-3-cetosteróides. Como a produção de
Progesterona não depende das enzimas fetais, mas sim placentárias, seria um erro
enorme usá-la como indicador do bem estar, já que a mesma é de produção
placentária.

No feto, colesterol e pregnenolona são rapidamente sulfatados Por uma enzima da


glândula adrenal, o que torna esses esteróides biologicamente inativos. Esse
mecanismo de sulfatação é para proteger o feto da exposição a altos níveis de
androgênios.

Na placenta, o SO4 pode ser clivado e transformado em androgénios, os quais são


aromatizados em estrona (E1), que por sua vez é convertido em estradiol (E2),
estriol (E3) ou estetrol (E4). Os hormônios E3 e E4 são predominantemente
formados por precursores fetais, sendo por isso considerados bons índices para
avaliação do bem-estar fetal.

A capacidade placentária de produção esteroidogênica começa entre 35 e 47 dias


após a ovulação. Antes desse período, a gravidez humana é dependente da
produção de Progesterona do corpo lúteo.

A concentração dos hormônios esteróides aumenta com a evolução da gestação.

A função da Progesterona e dos estrogênios na gestação é múltipla.

Progesterona:
Inibe contrações uterinas
Inibe a lactação
Influencia o desenvolvimento dos seios
Influencia metabolismo hídrico
Tem atividade imunossupressora

Estrogênios:

Influenciam o crescimento do útero


Aumentam o fluxo sangüíneo local

Cerscimento Fetal e os Hormônios Relacionados ao Crescimento

O crescimento fetal parece não depender dos hormônios derivados da pituitária.


Fetos humanos anencefálicos ou com ausência congênita da pituitária são normais
em seu crescimento.

Embora pareça que o crescimento do feto é independente do hormônio do


crescimento, este hormônio é detectado em pituitárias de fetos humanos a partir da
décima semana e cresce em níveis significativos até 35-40 semanas.

O lactogênio placentário (somatotrofina coriônica) é produzido no sinciciotrofoblasto


e cresce dramaticamente no plasma materno até o terceiro trimestre. Este hormônio
influencia o transporte e a síntese de aminoácidos. Os tecidos parecem responder
preferencialmente ao lactogênio placentário do que aos outros hormônios,
principalmente na síntese de DNA.

A influência da insulina no crescimento fetal já é bem documentada.


Hiperinsulinemia provoca crescimento exagerado, como visceromegalias, aumento
da gordura e da estatura. Em contrapartida, o hipoinsulinismo leva a um feto
pequeno e sem gordura corporal.

Parte B - Endocrinologia Fetal

Ana Lúcia Ribeiro Valadares Fernandes

O concepto está exposto a hormônios secretados pela placenta, pela mãe e por ele
próprio. Alguns hormônios têm participação ativa na vida fetal, enquanto outros
preparam o feto para a vida extra-uterina. A insulina e os fatores de crescimento
insulina-like 1 e 11 são os mais importantes para o crescimento fetal. As
gonadotrofinas têm ação direta no desenvolvimento sexual do feto. Por outro lado,
os hormônios da supra-renal preparam o organismo fetal para o estresse do parto e
para a vida extra-uterina. O crescimento, o desenvolvimento e a adaptação à vida
extra-uterina são dependentes de uma maturação completa e ordenada do
hipotálamo, da hipófise e da tireóide, em associação ao desenvolvimento correto
dos sistemas de controle de secreção dos hormônios tireoidianos.

Existem diferenças quanti e qualitativas na secreção hormonal fetal e pósnatal.

Sistema Hipotálamo-Hipofisário

O hipotálamo, através da produção de hormônios reguladores da função hipofisária,


atua diretamente nesta glândula. Os fatores liberadores são o fator liberador de
gonadotrofinas e o fator liberador de tireotrofina, e os fatores inibidores são o fator
inibidor do hormônio do crescimento, ou somatostatina, e a dopamina. A dopamina
é considerada como o mais importante fator inibidor da prolactina e é secretada
pela eminência mediana da circulação portal-hipofisária.

O hipotálamo produz também a noradrenalina e a serotonina, que são detectadas


entre 10 e 24 semanas de gestação.

Hormônios Hipofisários

Na quinta semana pós-concepção, a adenoipófise in vitro secreta hormônios do


crescimento (GH), prolactina, FSH, LH e hormônio adrenocorticotrófico. Na décima
quarta semana, a adenoipófise está completamente formada, produzindo inclusive o
hormônio tireotrófico (TSH). No restante da gestação, ela aumenta 30 vezes em
peso.

Os hormônios neuro-hipofisários, vasopressina e ocitocina, são sintetizados no


corpo das células nervosas dos núcleos hipotalâmicos supra-óptico e
paraventricular.

Hormônio do Crescimento (GH)

Apresenta uma concentração crescente a partir da décima semana de gestação,


com pico entre 25 e 29 semanas, quando se estabelece o sistema portal
hipotálamo-hipofisário, sendo então constante até o termo. É regulado por um fator
de liberação hipotalâmica e por um fator inibidor, a somatostatina. Estes fatores são
modulados, por sua vez, por catecolaminas, serotonina e dopamina. A
vasopressina, o fator de liberação do hormônio tireotrófico, a beta-endorfina, a
encefalina, a substância P e a neurotensina também estimulam a liberação do
hormônio do crescimento. Sob a influência do GH são sintetizados pelo fígado os
fatores de crescimento insulina-fike 1 e 11, que são responsáveis pelo crescimento
e desenvolvimento celular fetal. O GH não tem ação direta no crescimento fetal.

As somatomedinas são peptídeos provavelmente produzidos em nível hepático.


Aparecem no soro fetal com 24 semanas de gestação e têm papel secundário no
crescimento do feto.

Prolactina

A prolactina é detectada por radioimunoensaio na adeno-hipófise fetal entre 9 e 11


semanas de gestação e no soro fetal com 12 semanas. Sua secreção aumenta
após 30 semanas de gestação e decresce após o segundo mês de vida
extra-uterina. É inibida pela dopamina e estimulada pelos estrogênios, e em menor
grau pelo TRH. O uso de bromoergocriptina pela mãe diminui a prolactina fetal,
sugerindo que receptores doparninérgicos estão presentes na hipófise fetal.

Suas funções são incertas, parecendo ter um efeito na maturação pulmonar fetal e
papel regulador no volume de líquido amniótico.

Gonadotrofinas (LH e FSH)

O hormônio luteinizante (LH) é encontrado na hipófise fetal por volta da décima


semana de gestação. Os picos máximos do LH no feto feminino são atingidos entre
15 e 19 semanas e, no feto masculino, entre 20 e 24 semanas de gestação.

O hormônio folículo-estimulante (FSH) também aparece na hipófise fetal na décima


semana de gestação. Os fetos femininos apresentam um maior conteúdo hipofisário
desse hormônio.

A regulação das gonadotrofinas se faz através do fator hipotalâmico liberador das


gonadotrofinas. A maturação do hipotálamo é acompanhada do desenvolvimento do
mecanismo de retroalimentação negativa e da diminuição da secreção do fator
liberador das gonadotrofinas. A melatonina e a arginina-vasopressina produzidas
pela pineal têm efeito antigoriadotrófico. A testosterona no feto masculino poderia
levar a uma maturação mais precoce do mecanismo de retroalimentação negativa
hipotalámo-hipofisária.

As gonadotrofinas são essenciais para o desenvolvimento e a diferenciação dos


testículos, ovários e da genitália externa masculina.

Os hormônios esteróides, testosterona para o feto masculino e 17-beta-estradiol


para o feto feminino, são secretados pela gônada fetal em resposta à estimulação
gonadotrófica. A gônada masculina sofre influência hormonal de dois tipos de
secreção, uma que inibe o desenvolvimento dos canais de Müller e outra que
estimula o desenvolvimento dos canais de Wolff. A testosterona e a desidroe
piandrosterona têm papel primordial no desenvolvimento da genitália masculina. Os
níveis máximos de testosterona ocorrem entre a 10ª e 15ª quinta semanas de
gestação e parecem estar relacionados com os níveis de hCG maternos. Após esta
fase, observa-se diminuição progressiva até a 222 e a 281 semanas, quando a
diferença entre os dois sexos praticamente desaparece.

No sexo feminino, essas taxas são muito baixas, porém o ovário fetal apresenta
atividade desde a segunda semana. E capaz de sintetizar DHA, mas não
testosterona ou estrogênios. Estes últimos provêm da unidade fetoplacentária.

Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH) e Peptídeos Relacionados

O ACTH foi encontrado em hipófises de fetos com 9 semanas de gestação. O


hormônio alfa-melanocítico estimulante foi detectado com 12 semanas de gestação
na hipófise fetal e parece ter função exclusivamente no feto. A beta-lipotrofina e a
beta-endorfina aparecem com 8 semanas de gestação.

O hipotálamo fetal é um importante fator estimulante da secreção desse hormônio.


A administração materna de betametasona também causa diminuição do ACTH no
sangue de cordão e nas concentrações de cortisol e sulfato de
desidroepiandrosterona.

O ACTH estimula a produção de cortisol e sulfato de desidroepiandrosterona pela


adrenal fetal e tem importância para o crescimento desta glândula.

Hormônio Tireotrófico (TSH)

É detectado entre 8 e 10 semanas na hipófise fetal humana. E regulado pelo


hormônio liberador de tireotrofina. Na gestação normal, tanto o TSH quanto os
hormônios tireoidianos aumentam com a idade gestacional. É regulado pelo
hormônio liberador de tireotrofina (TRH) produzido pelo hipotálamo e, apesar deste
estar presente antes mesmo de 20 semanas de gestação, os mecanismos de
feedback apresentam respostas coordenadas somente a partir deste período de
gravidez.

Vasopressina (Hormônio Antidiurético)

É detectado a partir de 10 semanas de gestação. O aumento dos níveis desse


hormônio no cordão umbilical pode ser indicador de estresse ou sofrimento fetal no
trabalho de parto.

Ocitocina

É detectável a partir de 11 semanas de gestação. Não atravessa a barreira


placentária.

Hormônios Rireoidianos

Os hormônios tireoidianos têm importância fundamental no ser humano. Estimulam


o crescimento somático e são essenciais para o crescimento e o desenvolvimento
do sistema nervoso central na infância e na adolescência. Têm também função
importante no equilíbrio da termogênese na fase de adaptação à vida extra-uterina
e na maturação pulmonar.

A função de captação de iodo e síntese hormonal é possível a partir da décima


semana. Nota-se aumento da triiodotironina (T3) e da tiroxina (T4) a partir desta
fase. A maturação da glândula tireoidiana é independente da hipófise, que não
responde ao feedback negativo proveniente dos hormônios tireoidianos. O T4
encontra-se presente no plasma fetal desde a 122 semana de gestação, e seus
níveis se elevam concomitantemente aos das proteínas transportadoras (TBG). A
fração livre do T4 (T4L) aumenta até a metade da gestação, atingindo nesta fase os
níveis encontrados no recém-nascido. Pode-se encontrar o T4 e o T4L no líquido
amniótico, mas suas concentrações não refletem o estado funcional da glândula.

A placenta é impermeável às iodotironinas (T3 e T4) e ao hormônio estimulador da


tireóide (TSH) maternos. O hormônio hipotalâmico liberador da tirotrofina hipofisária
(TRH) materno pode cruzar a barreira placentária, mas não há evidências de que
ele possa influenciar a tireóide fetal.

No período de embriogênese fetal, a tireóide e a hipófise têm seu desenvolvimento


anatõmico e bioquímico. Alterações que ocorrem nesta fase podem evoluir com
disgenesia, agenesia, hipoplasia ou ectopia tireoidianas, além de disormoriogênese,
aplasia ou hipoplasia hipofisária e deficiência do TSH.

Por volta da metade da gestação, o hipotálamo completa o seu desenvolvimento


anatõmico e bioquímico. A displasia hipotalâmica e a deficiência de TRH são
anormalidades possíveis.

A fase de maturação funcional do sistema tireoidiano se inicia na metade da


gestação. Nessa fase se completa o controle neuroendócrino da função tireoidiana,
a maturação da auto-regulação tireoidiana com relação ao iodo e do metabolismo
periférico dos hormônios tireoidianos. As anomalias transitórias da função
tireoidiaria encontradas no recém-nascido são hipotiroxinemia, hipertirotropinemia,
hipotireoidismo, exposição exagerada de iodo e efeitos de doença grave sobre o
metabolismo tireoidiano.

Hormônios da Supra-Renal

A adrenal fetal apresenta diferenças em relação à do adulto tanto do ponto de vista


morfológico quanto funcional. A córtex adrenal fetal apresenta duas zonas. A zona
interna ou fetal tem um grande desenvolvimento durante a vida intrauterina e involui
após o nascimento. A zona externa é desenvolvida mais tardiamente, no início do
terceiro trimestre de gestação.

A função da adrenal é a esteroidogênese. A zona fetal só consegue produzir os


seus esteróides através de uma interação cooperativa com a placenta, enquanto a
zona definitiva e um órgão esteroidogênico completo.

O sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S), produzido em grandes quantidades


pela adrenal fetal, pode seguir duas vias para formação de estrogênios. A via
principal é através da 16-alfa-hidroxilação no fígado fetal e a outra via é através da
chegada direta do DHEA-S à placenta. A produção do estriol é uma função
predominantemente fetoplacentária e as do estradiol e da estrona decorrem da
atividade combinada da placenta e das adrenais materna e fetal em partes iguais.

A regulação da esteroidogênese é feita principalmente através do hormônio


adrenocorticotrófico. Até a 20ª semana, o hormônio gonadotrófico coriônico (hCG)
também estimula a produção do DHEA-S pela adrenal fetal.

Os corticoesteróides têm como principais funções a regulação do estoque tecidual


de glicogênio hepático (mantém a glicemia nas primeira 24 horas de vida) e do
glicogênio cardíaco (ajuda o feto a resistir à hipoxia), o desencadeamento do
trabalho de parto através da produção de estrogênio não-conjugado, que é o maior
estímulo para a produção de prostaglandiria F2 alfa, a maturação pulmonar fetal
(por um aumento do cortisol plasmático quando nas situações de estresse) e a
mudança da hemoglobina fetal para o tipo adulto.

A medula da adrenal sintetiza e secreta catecolaminas que atravessam a placenta,


porém em concentração nunca superior a 20% da concentração materna. A
regulação é realizada principalmente por centros no hipotálamo posterior. As
catecolaminas apresentam-se aumentadas no período perinatal, tendo importância
para a adaptação à vida extra-uterina, também influenciam a glicogenólise,
modulam a resposta calorogênica dos adipócitos e aceleram a maturação
pulmonar.

A aldosterona presente no feto é derivada da progesterona placentária e é de


origem puramente fetal. A taxa de concentração desse hormônio está relacionada
com a ingestão materna de sal. A renina e a angiotensina são ativas no
recémnascido e têm níveis sangüíneos mais elevados quando comparados com os
da mãe.

Hormônios do Pâncreas

A glicose atravessa a barreira placentária por difusão facilitada; portanto, os níveis


de glicemia fetal refletem os níveis de glicemia materna. A produção de insulina é
realizada pelas células beta do pâncreas, graças ao estímulo glicêmico e, portanto,
seus níveis dependem da glicemia fetal. A insulina no pâncreas é evidenciada entre
a oitava e a nona semanas e sua concentração aumenta com o evoluir da gestação.

Embora quase não responda a aumentos agudos da glicemia, o pâncreas fetal é


sensível a uma hiperglicemia crônica e responde com hiperplasia das células beta e
aumento da secreção de insulina. A insulina promove o crescimento, estimulando a
captação celular de aminoácidos e, subseqüentemente, a síntese de proteínas.
Aumenta, também, o depósito de glicogênio e de lipídios nos tecidos de
armazenagem, como o fígado, o músculo e o tecido adiposo. A presença de fetos
macrossômicos em gestantes diabéticas exemplifica o exposto.

A produção do glucagon parece estar relacionada com o desenvolvimento das


células A do pâncreas. A resposta hormonal do glucagon nos fetos com
crescimento intra-uterino retardado mostra níveis elevados desse hormônio, quando
os fetos se encontram hipoglicêmicos.

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Capítulo 40 - Bácia Obstétrica e Contrações Uterinas

Parte A - Bacia Obstétrica

Marcus Vinícius Rodrigues Silva

O adequado acompanhamento obstétrico ao trabalho de parto demanda três pontos


principais:

a. Domínio das indicações e contra-indicações ao parto vaginal.


b. Avaliação do mecanismo de parto.
c. Conhecimento da anatomia pélvica feminina, incluída a pelve óssea.

A pelve feminina é composta por três ossos simétricos que se encontram fundidos
na fase adulta, os ilíacos, ísquios e púbis, chamados no conjunto de ilíacos; o sacro,
representando as vértebras sacrais fundidas; e o cóccix (ou cóccige), nome dado à
última vértebra sacral. Também tem importância obstétrica o promontório,
proeminência anterior da articulação lombossacra entre a quinta vértebra lombar e a
primeira vértebra sacral.

Classifica-se a pelve em grande e pequena bacia (ou pelve maior e pelve menor),
divididas lateralmente pelas linhas inominadas do ilíaco, posteriormente pelas
articulações sacroilíacas e promontório e anteriormente pelas eminências
iliopectíneas e borda superior do púbis. O interesse obstétrico e quase exclusivo da
pelve menor.

Dimensões Ósseas

O estudo da bacia é direcionado aos diversos diâmetros interósseos localizados nas


pelves maior e menor, relacionados às partes fetais durante o parto.

Pelve Maior

Os diâmetros da pelve maior são o bicrista (intercristas ilíacas), com 28 cm, o


biespinha (entre as espinhas ilíacas ântero-superiores), com 24 cm, localizados no
sentido transverso; e o diâmetro sacropúbico externo (conjugata externa ou de
Baudelocque), no sentido anteroposterior, entre a borda superior da sínfise púbica e
a fossa abaixo da apófise espinhosa da última vértebra lombar, medindo 20 cm.

Pelve Menor

A pelve menor é dividida didaticamente em estreitos superior, médio e inferior, cada


qual com seus diâmetros de interesse obstétrico.

Estreito Superior

Possui dois diâmetros anteroposteriores, a conjugata vera anatômica, situada entre


o promontório e a borda superior da sínfise púbica, medindo 11 cm; e a conjugata
vera obstétrica, entre o promontório e a borda posterior da sínfise púbica, medindo
10,5 cm. Um terceiro diâmetro, que não pertence a nenhum estreito, mas de
importância clínica, é a conjugata vera diagonafis, situada entre o promontório e a
borda inferior da sínfise púbica, servindo como cálculo indireto da conjugata
obstétrica. Mede 12 cm.

O diâmetro transverso máximo localiza-se na união do terço posterior com os dois


terços anteriores na linha inominada do ilíaco, medindo 13-13,5 cm.

Os diâmetros oblíquos situam-se entre a eminência iliopectínea de um lado e a


articulação sacroilíaca oposta, medindo 12,5 cm.

Estreito Médio

Há dois diâmetros de importância, o anteroposterior, com 12 cm, e o transverso


(entre as espinhas isquiáticas), medindo 10,5 cm.

Estreito Inferior

Há um diâmetro anteroposterior (cóccix-subpúbico), medindo 9,5 cm, substituído


pelo diâmetro sub-sacro subpúbico, com 11 cm após a retropulsão do cóccix pela
apresentação fetal; e um diâmetro transverso, o biísquiático, entre as tuberosidades
isquiáticas, medindo 11 cm.

Estruturas Ósseas

As bacias ósseas são classificadas conforme o formato do diâmetro transverso


máximo do estreito superior em quatro tipos: ginecóide, andróide, antropóide e
platipelóide. As principais características de cada uma são mostradas no Quadro
40-1

A introdução de planos e eixos na pelve feminina tem o objetivo prático de orientar


o obstetra quanto à altura da apresentação fetal e à direção de tração do fórcipe e
embriotornias. Os planos paralelos de Hodge são os mais conhecidos, com os
seguintes pontos de referência:

1º plano: entre a borda superior do púbis e o promontório.


2º plano: borda inferior do púbis e sacro, paralelo ao primeiro plano.
3º plano: ao nível das espinhas isquiáticas.
4º plano: extremidade do cóccix ao assoalho pélvico.

Os eixos de Selheim são utilizados na tração do fórcipe, orientados no sentido


posterior para anterior e de cima para baixo, primeiro no sentido do cóccix (pés do
obstetra), elevando-se ao eixo do estreito inferior (joelhos e depois tórax do
obstetra) até o eixo vulvar ou de saída, direcionado à face do obstetra.

Semiologia Obstétrica

A investigação clínica da pelve possibilita grande informação ao obstetra a respeito


do parto vaginal. Vários métodos utilizados no passado foram abandonados, de
interesse apenas histórico:

• Pelvimetria externa: executada por meio de instrumentos, os pelvínietros


(Baudelocque, Budin, Thoms), aplicados no lado externo da bacia, incluindo exame
do quadrilátero de Michaelis (limitado pela apófise espinhosa de L5 superiormente,
extremidade da fissura interglútea inferiormente e espinhas ilíacas
posterosuperiores lateralmente). O pelvímetro de Thoms mede o diâmetro
biisquiático.

• Pelvigrafia externa: mede o ângulo de abertura do ramo púbico: menor que 90,
estreito; 90, médio; e maior do que 90, amplo.

• Pelvigrafia interna: exame clínico das relações entre os acidentes ósseos da pelve
através do toque vaginal.

• Radiopelvimetria: avaliação pélvica através de raios X.

• Pelvimetria ultra-sonográfica: permite mensuração direta da conjugata vera


obstétrica.

Na prática clínica utilizamos a pelvimetria interna, que permite a avaliação indireta


da conjugata vera obstétrica pela medida da conjugata diagonalis, subtraindo-se 1,5
do valor encontrado.

Conjugata obstétrica = conjugata diagonalis - 1,5 cm

Quando não se atinge o promontório ao exame local, conclui-se que o diâmetro é


normal. A facilidade de acesso do promontório sugere maior chance de distocia no
parto.

Parte B - Contrações Uterinas

Marcus Vinícius Rodrigues Silva

O conhecimento da fisiologia contrátil do útero é indispensável ao acompanhamento


do trabalho de parto e diagnóstico de suas alterações, conseguidas através do seu
registro gráfico (tocometria).

Fisiologia

O miométrio é a musculatura lisa uterina cuja unidade funcional é a célula


miometrial, com capacidade contrátil regulada por um complexo protéico -
actomiosina - disposto em seu interior e dependente de ATP (trifosfato de
adenosina) e cálcio. As células estão dispostas em vários sentidos, principalmente
no corpo e fundo uterinos, de modo a atuar uniformemente no direcionamento da
força resultante em sentido ao colo. Possuem receptores de membrana para
ocitocina e prostaglandinas (PGF2a ) que estimulam a capacidade contrátil, mantida
também pelo gradiente eletroquímico (sódio, potássio, magnésio e cálcio) entre o
interior e o exterior da célula.

A distensão da parede miometrial provoca aumento da atividade elétrica e


propagação do impulso. Nesta ocasião, a síntese, a concentração e a liberação de
PGF2a estão aumentadas na célula. Os estrogênios também elevam a síntese e
liberação de PGF2a.

O miométrio possui receptores a e b-adrenérgicos, sendo que os estrogênios


estimulam a atividade b -adrenérgica e a progesterona a b-adrenérgica. Daí o fato
dos fármacos b-miméticos inibirem a contração uterina, promovendo maior
concentração de cálcio no interior do retículo endoplasmático.
Na gravidez, o órgão mantém capacidade contrátil progressiva. A presença de
estrogênios estimula a contração por aumento da concentração de actomiosina,
PGF2b e ATP, enquanto a progesterona inibe a atividade do útero por
hiperpolarização da membrana da célula miometrial (bloqueio progesterônico). Ela
exerce grande efeito local antes mesmo de atingir a circulação materna,
determinando um gradiente de concentração do hormônio na parede do útero na
porção placentária (não-contrátil) e não-placentária (contrátil). Este mecanismo
impede, por exemplo, que a placenta se descole durante o trabalho de parto.

Registro da Pressão Intra-Uterina

A atividade das contrações intra-uterinas é classicamente medida em Unidades


Montevidéu (UM) em homenagem a Caldeyro-Barcia, da escola uruguaia, que
propiciou grande parte do conhecimento sobre a fisiologia contrátil do útero a partir
da década de 1950. É obtida pelo produto da intensidade (mmHg) pela freqüência
de contrações em 10 minutos. O "nível zero" ou basal e expresso pela pressão
abdominal da paciente, os valores superiores sendo responsabilidade do útero. A
pressão amniótica (intra-uterina) é, então, a soma da pressão abdominal e da
pressão intramiometrial.

Tônus uterino é o menor valor registrado entre duas contrações uterinas;


intensidade da contração é a elevação provocada na pressão amniótica acima do
tônus basal.

Evoluçào Contrátil do Útero

Gestação

As contrações uterinas iniciam-se na gravidez a partir da 12ª semana, de baixas


freqüência e intensidade, 1 a 2 mmHg, até seu completo estabelecimento no parto.
Essas contrações originam-se em pontos diversos do órgão, são assincrônicas e
sem propagação completa às outras regiões do útero. Ocasionalmente, essas
contrações se somam e originam contrações mais intensas pela maior propagação
no órgão, ainda irregulares, com 3-8 mmHg de intensidade, e que podem ser
percebidas pela gestante, chamadas de contrações de Braxton-Hicks. Têm
freqüência de até 2/hora na 30ª semana e de até 3-4/hora após esse período.

Parto

Considera-se trabalho de parto efetivo a ocorrência de contrações uterinas


siricrônicas e dilatação cervical mínima de 2 cm. No início desse período, a
atividade uterina encontra-se entre 80 e 120 UM. A somatória de todas as
contrações chama-se trabalho uterino.

Na fase de dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e freqüência de


2-3/10 minutos, até o final do período, quando atingem 40 mmHg de intensidade e
freqüência de 4 contrações/10 minutos. As maiores contrações são atingidas no
período expulsivo, com intensidade de 50 mmHg e freqüência de 5 contrações/10
minutos. Acrescidas às contrações uterinas existem, nesse período, contrações
abdominais reflexas simultâneas, curtas e de grande intensidade (50 mmHg),
elevando a pressão final para a expulsão fetal para 100 mmHg/contração. Estes
"puxos" abdominais são causados por reflexo iniciado por distensão das paredes
vaginais pela apresentação fetal (reflexo de Ferguson). No parto, ocorrem
contrações simultâneas dos ligamentos redondos, deslocando o fundo uterino para
a frente e colocando o eixo longitudinal no sentido da pelve e do canal de parto,
tornando as contrações mais eficientes. Vimos que a atividade uterina no trabalho
de parto normal varia de 100 a 250 UM.

Parto (Propagação da Onda)

A partir da fase de trabalho de parto, a gênese da onda contrátil é controlada por


dois marcapassos simétricos, localizados nas regiões cornuais, independentes
entre si. A propagação normal segue o tríplice gradiente descendente, com início,
maior duração e intensidade nas partes altas do órgão e propagação no sentido do
fundo para o colo, na velocidade de 2 cm/segundo. Como esta elevação é regular, a
pressão amniótica apresenta pico único e relaxamento simultâneo em todo o útero,
de modo a retornar ao nível basal entre as contrações.

No colo, somente a região próxima ao orifício interno possui músculo liso, podendo
contrair-se com baixa intensidade. A região do orifício externo não possui músculo
e, conseqüentemente, atividade contrátil.

Secundamento e Puerpério

As contrações uterinas continuam no período pós-parto, diminuindo em freqüência


e intensidade até atingir 1 contração/10 minutos após 12 horas do parto. Logo após
a saída do feto, a placenta permanece dentro do útero (tempo corporal), sendo que
a retração das células miometriais somadas às contrações provocam a desinserção
da placenta, liberando-a para a vagina.

A velocidade de propagação da onda no puerpério diminui para 0,2 a 0,5


cm/segundo. A manutenção do estado contrátil neste período possibilita a
hemostasia por pinçamento dos vasos (formação do globo de segurança de Pinard)
e facilitação da atividade plaquetária, além de expulsar lóquios e coágulos
localizados na cavidade uterina.

Quando o recém-nascido suga o mamilo materno, há estímulo para liberação de


ocitocina e conseqüente contração uterina (cólica de amamentação).

Semiologia

A contração uterina só pode ser percebida ao exame após 10 mmHg, sendo a


duração clínica (70 segundos) menor do que a real (200 segundos). Habitualmente,
elas se tornam dolorosas quando atingem o limite de 15 mmHg. Este é o mesmo
valor necessário para distensão do segmento e do colo na fase de dilatação.

Teorias de Determinação do Parto

• Teoria ocitocínica
• Teoria da "gangorra"
• Teoria prostaglandínica
• Teoria fetal
• Teoria do receptor de ocitocina

Teoria Ocitocínica
Enfatiza a ação da ocitocinase como reguladora da ocitocina endógena. A
concentração máxima é encontrada com 36 semanas. O principal estímulo para
liberação de ocitocina é a distensão vaginal. Os picos de ocitocina ocorrem
principalmente após descolamento e rotura das membranas.

Teoria da "Gangorra"

Teoriza que o início do parto é controlado pelos níveis aumentados de progesterona


em relação aos estrogênios, influenciado tanto pelo volume uterino (aumento
estimulando as contrações) quanto pela concentração de progesterona que, abaixo
de um valor crítico, deflagaria o parto por estímulo de prostaglandinas.

Teoria Prostaglandínica

O trabalho de parto seria desencadeado pelo aumento do volume do útero e de


estrogênios no final da gravidez, provocando liberação de fosfolipase A2, substrato
para o ácido araquidônico e, posteriormente, prostaglandinas PGE2 e PGF2a na
decídua vera. As prostaglandinas agiriam diretamente no miométrio, estimulando as
contrações uterinas.

Teoria Fetal

Prevê que o próprio feto é quem dirige o momento do início do parto através de
liberação de cortisol adrenal e alteração da relação estrogênio/progesterona por
estímulo da 17a -hidroxilase placentária, que promove conversão de progesterona
em estrogênios. Esse mecanismo, se demonstrável em animais, não e comprovado
na espécie humana, que não possui atividade 17a-hidroxilase na placenta.

Teoria do Receptor de Ocitocina

É a teoria que busca a identificação de fatores responsáveis pelo desencadeamento


do parto dentro da própria célula, uma vez que não se identificam fatores externos
na espécie humana. O útero gravídico se torna cada vez mais sensível à ocitocina
que liberaria cálcio do retículo endoplasmático. A concentração de receptores de
ocitocina é máxima no parto, estimulada pela elevação de estrogênios e distensão
rápida do órgão no termo decorrente do crescimento fetal. O limiar de excitabilidade
uterino torna-se baixo e estimula a decídua a liberar quantidades crescentes de
prostaglandinas.

Discinesias

Recebem o nome de discinesias as distocias de contratilidade, ditas funcionais,


sejam as hipocinesias, atrasando o parto, seja a atividade aumentada, levando ao
parto disfuncional. São divididas em anomalias qualitativas (ondas assincrônicas,
incoordenadas, que não respeitam o tríplice gradiente descendente) ou
quantitativas, que são estruturalmente normais, com propagação adequada, sendo
caracterizadas apenas por hiper ou hipoatividade.

Hipoatividade

Hipossistofia: intensidade < 25 mmHg.

Bradissistolia: freqüência < 2/10 minutos e a atividade uterina < 100 UM.
Esta seqüência é chamada de hipossistolia autêntica.
Origem: primária.
Conseqüência: parto prolongado.
Tratamento: infusão de ocitócicos.

Hiperatividade

Hipersistolia: intensidade > 50 mmHg.

Taquissistolia: freqüência > 5110 minutos, com atividade uterina > 250 UM.

Origem: administração de ocitócicos em altas doses, DHEG, parto obstruído.


Conseqüência: laceração do canal de parto, sofrimento fetal.
Tratamento: decúbito lateral (na taquissistolia isolada) ou uso de uterolíticos.

Hipotonia

Tônus inferior a 8 mmHg (normal: 10 mmHg). E rara, estando associada à


hipoatividade.

Hipertonia

É freqüente. Classifica-se em fraca (12 a 20 mmHg), moderada (20 a 30 mmHg) e


forte (> 30 mmHg). Na hipertonia acentuada já não se percebem as contrações
uterinas.

Quanto ao mecanismo de produção, podem ser:

a. Hipertonia por sobredistensão: surge quando o aumento do volume uterino ocorre


em maior intensidade ou mais rapidamente do que o da massa miometrial,
determinando hipertonia e hipossistolia. São fracas ou médias. Exemplo:
poliidrâmnio.

b. Hipertonia por incoordenação: o relaxamento é incoordenado, de modo que o


tônus uterino não pode atingir seu nível basal. Em geral, são fracas.

c. Hipertonia por taquissistolia: a taquissistolia (> 5 contrações/10 minutos) produz


hipertonia por diminuir o intervalo entre as contrações, impedindo seu retorno ao
nível basal, que não chega a ser atingido devido ao início da próxima contração.
Costumam ser fracas ou médias. O tratamento é o decúbito lateral associado a
uterolíticos.

d. Hipertonia autêntica ou essencial: não há causa identificável. Geralmente são


fortes e se associarão ao descolamento prematuro de placenta, à infusão maciça de
ocitócicos e hipertonia por incoordenação. Não há tratamento eficaz.

As hipertonias ativas (autêntica, taquissistolia e incoordenação) são as que


produzem maior hipoxia fetal por diminuição do aporte sangüíneo à placenta. A
hipertonia passiva (sobredistensão) afeta menos o fluxo sangüíneo placentário.
Incoordenação Uterina
É a contração assincrônica e focal de diferentes partes do órgão, impedindo tanto a
contração máxima quanto seu retorno ao tônus basal.

a. Incoordenação de primeiro grau: é marcada por interferência do funcionamento


rítmico dos dois marcapassos uterinos, com atividade assincrônica, alternando
contrações isoladas e fracas com outras mais fortes e mais extensas. Produzem
evolução mais lenta do parto.

b. Incoordenação de segundo grau: há completa desorganização do mecanismo de


contração, ora estimulada pelos marcapassos cornuais, ora por focos ectópicos,
gerando um ritmo muito irregular, com tônus elevado e intensidade baixa, sendo de
difícil percepção ao exame clínico. A incoordenação de segundo grau associada à
hipertonia autêntica recebe o nome de "tétano uterino" ou "distocia de Demelin".

Tratamento das Incoordenações

• Decúbito lateral.
• Infusão de ocitócicos.
• Amniorrexe.
• Analgésicos e sedativos.
• Raquianestesia e peridural.

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Capítulo 41 - 1ª Parte - Assistência pré-Natal

Suzana Maria Pires do Rio

Conceito e Objetivo

Proporcionar higidez ao organismo materno, pesquisar e tratar estados mórbidos


porventura existentes, orientar a gestante, ampará-la social e psicologicamente e
educá-la para o parto, visando, enfim, a assegurar a perfeita estruturação
somatopsíquica do recém-nascido.

Assim, a assistência pré-natal visa a orientar os hábitos de vida, dieta, atividade


física etc., que constituem a higiene pré-natal; preparação para a maternidade,
tanto no p