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ANEXO 1- INSTRUMENTO DE PESQUISA

DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS DOS ENTREVISTADOS

Nome:
Data:
Idade: Cidade que reside:
Zona; ( ) rural ( )urbana
Casa ( )madeira ( )alvenaria ( ) outra
Número de cômodos:
Número de pessoas:
Coleta de lixo: Água:
Nível Educacional:
( ) Sem instrução ( ) 1º Grau completo ( ) 2º Grau ( ) Superior
Faixa de renda média:
( ) Até 1 Salário ( ) de 1 a 2 Salários ( ) de 3 a 5 salários

DADOS A ORÍGEM DO ENTREVISTADO

Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro ( )


Hospital Infantil Cosme Damião ( )
Hospital e Pronto Socorro João Paulo II ( )
Centro de Medicina de Doenças Tropicais (CEMETRON) ( )

DADOS RELATIVOS AO PARTO

NÍVEL DE ACESSO A EDUCAÇÃO PREVENTIVA E PROFILÁTICA NO PRÉ-


NATAL

A gestante foi orientada durante o período gravídico sobre prevenção e profilaxia?


( ) Sim ( ) Não
A gestante foi orientada sobre planejamento familiar?
( ) Sim ( ) Não
A gestante foi identificada precocemente como de gravidez de risco na ESF?
( ) Sim ( ) Não
A gestante de alto-risco foi encaminhada para acompanhamento e exames
diagnósticos complementares em unidade especializada?

( ) Sim ( ) Não

Dados coletados por:__________________________________________________


Assinatura/visto:______________________________________________________