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Diag Diferencial Hematologia Clínica 2ª ed

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM HEMATOLOGIA CLÍNICA (2. ed.)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM HEMATOLOGIA CLÍNICA (2. ed.)

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  • NEUTROFILIA
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  • MONOCITOSE
  • EOSINOFILIA
  • BASOFILIA
  • LINFOCITOSE
  • LINFOCITOPENIA
  • POLICITEMIA
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  • ANEMIA MACROCÍTICA
  • ANEMIA NORMOCÍTICA
  • ANEMIA HEMOLÍTICA
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  • PANCITOPENIA
  • ESPLENOMEGALIA
  • LINFADENOPATIA
  • TROMBOFILIAS
  • HIPERFERRITINEMIA
  • LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
  • REFERÊNCIAS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM HEMATOLOGIA CLÍNICA (2. ed.

)
SUMÁRIO
ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DOS LEUCÓCITOS Neutrofilia Neutropenia Monocitose Eosinofilia Basofilia Linfocitose Linfocitopenia ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS HEMÁCIAS Policitemia Definição de anemia Anemia microcítica Anemia macrocítica Anemia normocítica Anemia hemolítica ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS HEMÁCIAS Alterações morfológicas das hemácias ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS PLAQUETAS Trombocitose Trombocitopenia PANCITOPENIA Pancitopenia ALTERAÇÕES DO EXAME FÍSICO Esplenomegalia Linfadenopatia Púrpuras DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA Diáteses hemorrágicas Trombofilias OUTROS PROBLEMAS Hiperferritinemia Lúpus Eritematoso Sistêmico REFERÊNCIAS 108 110 111 86 101 68 73 82 63 54 56 49 18 20 22 29 34 37 3 5 9 10 12 13 15

Dr. Alexandre Silvério / doutorsilverio@gmail.com / Finalizado em 17/02/09

2

ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DOS LEUCÓCITOS

3

NEUTROFILIA
CAUSAS
Estímulos físicos Frio, calor, exercício, convulsões, dor, trabalho de parto, anestesia, cirurgia Estímulos emocionais Pânico, raiva, estresse severo, depressão Infecções Muitas infecções agudas, localizadas e sistêmicas, bacterianas, fúngicas, por riquétsias, por espiroquetas, e alguns vírus Doenças metabólicas e endócrinas Cetoacidose diabética Inflamação ou necrose tecidual Queimaduras, choque elétrico, trauma, infarto, gota, vasculite, complexos antígeno-anticorpo, ativação do complemento Medicamentos, hormônios e toxinas Fatores estimuladores de colônia, adrenalina, etiocolanolona, endotoxina, glicocorticóides, tabagismo, vacinas, venenos Outras Hemólise aguda, hemorragia aguda

QUADRO 1 – Causas de neutrofilia aguda. Fonte: DALE, 2006, p. 915; GAY; ATHENS, 1998, p. 1838-1839. Infecções Persistência de infecções que causam neutrofilia aguda Inflamação Maioria das reações inflamatórias agudas, como colite, dermatite, reações de hipersensibilidade medicamentosa, gota, hepatite, miosite, nefrite, pancreatite, periodontite, febre reumática, artrite reumatóide, vasculite, tireoidite, síndrome de Sweet Neoplasias Gástrico, broncogênico, de mama, renal, hepático, pancreático, uterino, e cânceres de células escamosas; raramente, linfomas de Hodgkin, linfoma, neoplasias cerebrais, melanoma, mieloma múltiplo QUADRO 2 – Causas de neutrofilia crônica. Fonte: DALE, 2006, p. 915. Com neutrófilos maduros Linfomas de Hodgkin Câncer gástrico não-metastático com infecção Câncer de mama avançado com hemorragia e infecção Câncer de pulmão Câncer adrenal metastático Fibrossarcoma retroperitoneal Esteatose hepática alcoólica Glomerulonefrite aguda Dermatite herpetiforme Artrite reumatóide Simulando LMA Tuberculose disseminada Regeneração medular na agranulocitose com infecção sobreposta, na anemia megaloblástica, e em alcoólatras Com desvio à esquerda, simulando LMC Várias neoplasias, muitas com metástases ósseas Tuberculose disseminada Pneumonia estafilocócica Meningite meningocócica Meningite por Haemophilus Sepse por Salmonella Endocardite pneumocócica Difteria Peste bubônica Aborto infectado Infecção pelo vírus de Epstein-Barr Linfoma Eclâmpsia Artrite reumatóide Intoxicação por mercúrio Intoxicação medicamentosa Medicamentos, hormônios e toxinas Exposição contínua a muitas substâncias que produzem neutrofilia aguda, lítio; raramente como reação a outros medicamentos Doenças metabólicas e endócrinas Eclâmpsia, tireotoxicose, superprodução de hormônio adrenocorticotrófico Doenças hematológicas Rebote de agranulocitose ou tratamento para anemia megaloblástica, hemólise ou hemorragia crônica, asplenia, doenças mieloproliferativas crônicas, leucocitose idiopática crônica Doenças hereditárias e congênitas Síndrome de Down, congênita

QUADRO 3 – Causas de reações leucemóides mielóides. Fonte: GAY; ATHENS, 1998, p. 1852-1853.

(DALE. A neutrofilia verdadeira é caracterizada por um aumento na concentração de neutrófilos sanguíneos acima de cerca de 7. porém. história de tabagismo e evidência de ansiedade crônica ou malignidade oculta devem ser investigados. . 1998. [. Geralmente os valores são elevados na inflamação de qualquer causa e em indivíduos recebendo corticoterapia. [. o achado de neutrofilia. p. p.]. (GAY. este nível é de aproximadamente 7..5 x 103/µL (7.5 x 109/litro) bastões e neutrófilos maduros. mielofibrose idiopática crônica ou policitemia vera) deve ser considerado. 2006.. 913). 1998. o diagnóstico de uma doença mieloproliferativa crônica (por exemplo.. [.. e granulações tóxicas nas células maduras pode estar associado a uma condição inflamatória em curso óbvia. p.0 x 109 células/L [..]. leucemia mielóide crônica. infecções mais sutis como tuberculose ou osteomielite devem ser consideradas.].. p. 2006. COMENTÁRIOS Na maioria dos casos. basofilia e esplenomegalia inexplicada. 1852).. (GAY. 1840). neutrófilos bastonetes. o exame para alterações citogenéticas e para o rearranjo gênico BCR é importante na avaliação diagnóstica.]. Se a neutrofilia é acompanhada por mielócitos e promielócitos. ATHENS. ATHENS. [.4 DEFINIÇÃO Neutrofilia [. especialmente se a neutrofilia está associada à febre ou outros sinais de inflamação. Para crianças com 1 mês ou mais e adultos de todas as idades. A medida da atividade da fosfatase alcalina leucocitária pode ser um teste de triagem útil em casos de neutrofilia moderada (15 a 25 x 103/µL).. Os valores são baixos na leucemia mielóide crônica e são variáveis nas outras doenças mieloproliferativas crônicas.. Reações leucemóides Pacientes com achados hematológicos que lembram algum tipo de leucemia.] Quando a causa da neutrofilia não é prontamente aparente. 916). Além disso. Na neutrofilia inexplicada..] Neutrofilia é definida como um aumento na contagem absoluta de neutrófilos sanguíneos para um nível superior a dois desvios-padrão acima do valor médio para os indivíduos normais... (DALE. nos quais a leucemia não foi confirmada pelo curso subsequente da enfermidade ou pela autópsia. têm sido referidos como apresentando uma reação leucemóide.

2006. Esplenomegalia (Quadro 75) Neoplasias hematológicas Síndromes mielodisplásicas Tricoleucemia Leucemia linfocítica de grandes células T granulares Ativação do complemento Exposição do sangue a membranas artificiais Diálise. Fonte: DALE. 910-912. WATTS. Circulação extracorpórea. Fonte: DALE. 908-910. síndrome WHIM. 1870. p. 1998.5 NEUTROPENIA CAUSAS Síndrome de Kostmann (neutropenia congênita grave) e doenças associadas Imunodeficiências congênitas Agamaglobulinemia ligada ao X Imunodeficiência variável comum Síndrome hiper-IgM Imunodeficiências combinadas severas Síndrome de Wiskott-Aldrich Imunodeficiência com encurtamento de membros (hipoplasia cartilagem-cabelo) Deficiência de IgA Doenças metabólicas Doenças no armazenamento de glicogênio Defeitos genéticos do folato e da cobalamina Associada com anormalidades fenotípicas Síndrome de Shwachman-Diamond Anemia de Diamond-Blackfan Doença de Griscelli Síndrome de Chediak-Higashi Disceratose congênita Síndrome de Barth Mielocatexia. Aférese Anafilaxia Outras causas Aplasia pura de série branca Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Linfocitose de células NK crônica Neutropenia neonatal e hipertensão materna Neutropenia idiopática crônica . WATTS.Causas herdadas de neutropenia. 2006. p. e doenças associadas Síndrome do leucócito preguiçoso Neutropenia cíclica Neutropenias herdadas idiopáticas QUADRO 4 . 1876-1877. Infecções (Quadro 6) Medicamentos e substâncias químicas (Quadro 7) Deficiências nutricionais Deficiência de folato Deficiência de cobalamina Deficiência de cobre Desnutrição severa Imunológicas Neutropenia alo-imune neonatal Neutropenia auto-imune Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Síndrome de Felty Síndrome de Sjögren Outras Transplante de medula óssea Reações transfusionais QUADRO 5 – Causas adquiridas de neutropenia. p. 1998. p.

p. . Fonte: WATTS. Analgésicos e antiinflamatórios Ácido acetilsalicílico Benoxaprofeno Diflunisal Dipirona Fenilbutazona Ibuprofeno Indometacina Mesalazina Quinina Sulindaco Tolmetina Anticonvulsivantes Ácido valpróico Fenitoína Etossuximida Carbamazepina Mefenitoína Lamotrigina Antidepressivos Amoxapina Desipramina Imipramina Antipsicóticos. 1998. WATTS. 1866. 1998. 2003. p. 1864-1865.6 Virais Febre do carrapato do Colorado Citomegalovírus Dengue Vírus de Epstein-Barr Vírus da hepatite Vírus do herpes simples Vírus da imunodeficiência humana Gripe Sarampo Caxumba Parvovírus B19 Poliomielite Psitacose Vírus sincicial respiratório Exantema súbito Rubéola Febre por flebótomos Varíola Varicela Febre amarela QUADRO 6 – Infecções associadas à neutropenia. Fonte: WATTS. hipnóticos e sedativos Barbitúricos Clordiazepóxido Clozapina Diazepam Fenotiazinas Haloperidol Olanzapina Prosperidade Tiotixeno Antitireoidianos Propiltiouracil Metimazol Bacterianas Brucelose Sepse por gram negativos Febre tifóide Febre paratifóide Tuberculose Tularemia Fúngicas Histoplasmose Protozoárias Leishmaniose Malária Riquetsioses Febre maculosa das montanhas rochosas Antimicrobianos Aciclovir Cefalosporinas Ciprofloxacino Clindamicina Cloranfenicol Cloroquina Dapsona Doxiciclina Estreptomicina Etambutol Fludarabina Ganciclovir Gentamicina Griseofulvina Hidroxicloroquina Imipenem/cilastatina Isoniazida Levamisol Lincomicina Mebendazol Metronidazol Minociclina Nitrofurantoína Novobiocina Penicilinas Pirimetamina Rifampicina Sulfonamidas Terbinafina Trimetoprim Vancomicina Zidovudina Anti-histamínicos Bronfeniramina Cimetidina Famotidina Mianserina Ranitidina Tripelenamina Cardiovasculares Amiodarona Captopril Diazóxido Enalapril Hidralazina Metildopa Nifedipina Procainamida Propafenona Propranolol Quinidina Ticlopidina Diuréticos Espironolactona Acetazolamida Tiazídicos Metais pesados Compostos de arsênico Mercúrio Ouro Outros Ácido retinóico Alopurinol Antimônio Bezafibrato Clorpropamida Colchicina Diclorodifeniltricloroetano Dinitrofenol Etanol Flutamida Imunoglobulina IV Levodopa Metoclopramida Omeprazol Penicilamina Rauvólfia Riluzol Tamoxifeno QUADRO 7 – Medicamentos e substâncias químicas associados à neutropenia.

p.5 x 103/ µL (0.. p.] O exame morfológico do sangue e da medula pode identificar algumas causas de neutropenia benigna na infância. ..000 células/mm3. a síndrome de Chediak-Higashi. porém.5 x 109/litro). testes diagnósticos adicionais podem ser considerados. As causas infecciosas e nutricionais de neutropenia crônica são raras e geralmente são evidentes no momento da avaliação do paciente. Outros dados hematológicos e imunológicos importantes incluem a contagem absoluta de monócitos. Alguns grupos raciais e étnicos. (DALE.. e mielocatexia. 2006. (DALE. Em pacientes com neutropenia crônica. COMENTÁRIOS Geralmente.]. Classificação da neutropenia A neutropenia frequentemente é classificada em leve. hipoplasia seletiva ou não seletiva. 907). (DALE. porém.000 células/mm3. [. 1. [. O exame da medula óssea é mais útil para descartar leucemia e doenças mielodisplásicas e para avaliar a severidade do defeito medular. Com a informação em mãos e cuidados suportivos iniciados. isto é. a medição dos títulos de anticorpos antinucleares e de fator reumatóide pode ser útil. têm contagens médias de neutrófilos menores que pessoas com descendência asiática ou européia.. este termo frequentemente é usado para indicar neutropenia severa. títulos de anticorpos antinucleares e fator reumatóide altos.. p. O exame do sangue e da medula para grandes linfócitos granulares pode ser útil. e poucos sintomas. 2006.. [. [. p.. com um limite inferior da contagem de neutrófilos normal de 1.7 DEFINIÇÃO Neutropenia [. Em adultos. afro-americanos e judeus Yemenite. particularmente se a causa da neutropenia é desconhecida. p. dor de garganta. A medula pode revelar fibrose.]. Determinar se a neutropenia é crônica ou cíclica e o nível médio das células sanguíneas quando o paciente está afebril e relativamente bem é útil. os pacientes com início agudo de neutropenia apresentam-se com febre. blastos excessivos. 907).. Neutropenia leve corresponde a uma contagem absoluta de neutrófilos entre 1. 913). e severa com menos de 500 células/mm3. eosinófilos e plaquetas. com base no nível da contagem absoluta de neutrófilos. Geralmente.500 células/mm3. ou células atípicas. (DALE. [. linfócitos.] Para indivíduos com mais de 10 anos. e níveis de imunoglobulinas. A neutropenia crônica frequentemente é descoberta como um achado em um exame de rotina ou durante o curso de uma investigação de um paciente com febre e infecções recorrentes..] Em geral. 2006. p.500 células/mm3 é considerado o limite inferior para a maioria das crianças e adultos e é usado para definir neutropenia na maioria das populações. [. como os africanos.. 2006. 1862). a diferenciação entre neutropenia idiopática crônica e as síndromes mielodisplásicas pode ser mais difícil.] Agranulocitose literalmente significa a ausência completa de granulócitos no sangue.. a neutropenia associada com essas doenças ocorre em pacientes com doença óbvia e severa.8 x 103/µL (1. (WATTS.. contagem inferior a 0.. 2006. 913). 913).000 e 1... ocasionalmente são vistos pacientes com esplenomegalia oculta. e evidência de inflamação sob a pele ou membranas mucosas.]. determinação do hematócrito ou da hemoglobina. p. 1662). (DALE. (WATTS. Negros apresentam contagens de leucócitos levemente inferiores aos brancos. 1998. Agranulocitose [. moderada com 500 a 1. moderada ou severa. 1998.. a neutropenia é definida como uma contagem de neutrófilos sanguíneos inferior a aproximadamente 1.] Um hemograma completo deve ser obtido e o exame da medula considerado.8 x 109/litro).

Hepatite B – Anti-HBC – IgG. transaminase oxalacética. gama-glutamil transferase). Mononucleose. Mononucleose. Hepatite A – Anti-HAV – IgM. Coloração especial por coloração (reticulina. Ferro medular. anti-VCA (EBV) IgG. Fator antinúcleo (FAN). Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Hepatite C – Anti-HCV. Epstein-Barr vírus. transaminase pirúvica. Epstein-Barr vírus. anti-EA (antígeno precoce). Hepatite B – Anti-HBC – IgM. Hematoscopia. Hepatite A – Anti-HAV – IgG. Hepatite B – Anti-HBS. anti-EBNA (antígeno nuclear). Cobre. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome total. anticorpos heterófilos. HIV1 + HIV2. Imunofenotipagem para linfoma não-Hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica. (determinação conjunta). fosfatase alcalina. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. albumina e globulina. Waaler-Rose (fator reumatóide). aspiração para mielograma. Ácido fólico. dosagem nos eritrócitos. Hepatite B – HBSAG. . Homocisteína. giemsa e Pearls). Mielograma. Vitamina B12. Medula óssea. Citomegalovírus IgG. Provas de função hepática (bilirrubinas. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. pesquisa de anticorpos. Ácido fólico sérico. PAS. pesquisa de. IgG.8 Procedimentos diagnósticos CBHPM (NEUTROPENIA ADQUIRIDA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Mononucleose. IgG. Citomegalovírus IgM. eletroforese de proteínas. anti-VCA (EBV) IgM. Proteínas totais.

].. colagenoses aproximadamente 10 por cento. 2006 b...]. COMENTÁRIOS [. e doenças malignas aproximadamente 8 por cento dos casos de monocitose. ATHENS.9 MONOCITOSE CAUSAS Malignidades hematológicas Síndromes mielodisplásicas Leucemia mielomonocítica aguda Leucemia monoblástica aguda Leucemia monocítica aguda Leucemia de células dendríticas Leucemia mielóide crônica Leucemia mielomonocítica crônica Policitemia vera Linfomas não-Hodgkin Linfomas de Hodgkin Mieloma múltiplo Doenças hematológicas não-malignas Anemia hemolítica imune Púrpura trombocitopênica idiopática Pós-esplenectomia Neutropenias herdadas Neutropenia cíclica Neutropenias crônicas benignas Infecções Citomegalovírus Vírus varicela-zoster Infecções micobacterianas Endocardite bacteriana subaguda Sífilis Riquetsioses Leishmaniose Febre tifóide Malária Candidíase disseminada Brucelose QUADRO 8 – Causas de monocitose.. p.] A monocitose crônica pode ser a principal característica de uma doença mielóide clonal e preceder por anos o desenvolvimento de uma leucemia mielóide aguda. p. 2006 b. Cerca de um quarto dos pacientes com doenças mielodisplásicas exibem monocitose. p. 1849).. 1998. (LICHTMAN. doenças hematológicas representaram mais de 50 por cento. 987). . Doenças difusas do tecido conjuntivo Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Arterite temporal Miosite Poliarterite nodosa Doenças gastrointestinais Doença hepática alcoólica Doença de Crohn Colite ulcerativa Doença celíaca Sarcoidose Malignidades não-hematológicas Administração de citocinas exógenas Fator estimulador de colônias de granulócitos Fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos Interleucina-10 Outras condições Intoxicação por tetracloroetano Administração de glicocorticóides Parto Associada a medicamentos Depressão Infarto do miocárdio Cirurgia com circulação extracorpórea Injúria térmica Corrida de maratona DEFINIÇÃO Monocitose A monocitose está presente quando a contagem absoluta é superior a 800/µL (0.] Em uma revisão.8 x 109/litro) em adultos [.. (LICHTMAN. [..95 x 109 células/L). p.. p. Fonte: LICHTMAN. 987). Monocitose refere-se a um aumento no número de monócitos sanguíneos acima do limite superior da normalidade (>0. 2006 b. 987). (LICHTMAN. (GAY. [. 987-989. 2006 b.

filariose. enterobíase Trematódeos Esquistossomose. 2006. Fasciolíase Cestódeos Equinococose QUADRO 11 . Fonte: GOTLIB et al. 1848. 2006. p. Fonte: GOTLIB et al. Nematódeos Ascaridíase. p. 2006. vírus do herpes simples. WARDLAW. . vírus T-linfotrópico humano tipo II Riquetsioses Doenças difusas do tecido conjuntivo Síndrome de Churg-Strauss Granulomatose de Wegener Artrite reumatóide Poliarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Esclerodermia Fasciite eosinofílica Doenças pulmonares Bronquiectasias Fibrose cística Síndrome de Loeffler Doenças cardíacas Fibrose endomiocárdica tropical Fibrose endomiocárdica ou miocardite eosinofílica Doenças gastrointestinais Gastroenterite eosinofílica Doença celíaca Doença inflamatória intestinal Esofagite eosinofílica Doenças cutâneas Dermatite atópica Urticária Eczema Penfigóide bolhoso Dermatite herpetiforme Angioedema episódico com eosinofilia (síndrome de Gleich) Malignidades Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin Leucemia linfoblástica aguda Histiocitose de células de Langerhans Neoplasias sólidas Neoplasias benignas Hiperplasia angiolinfóide com eosinofilia Doença de Kimura Imunodeficiências herdadas Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome da hiperimunoglobulina E Síndrome hiper-IgM Deficiência de IgA Doenças metabólicas Insuficiência adrenal Outras Linfadenopatia angioimunoblástica Tratamento com interleucina-2 Ingestão de L-triptofano (síndrome eosinofiliamialgia) Síndrome do óleo tóxico Rejeição de transplante renal Exposição a radiação ionizante QUADRO 10 – Causas de eosinofilia secundária (reativa). Doenças alérgicas Asma Rinite alérgica Reações medicamentosas Aspergilose broncopulmonar alérgica Gastroenterite alérgica Infecções Parasitárias (Quadro 16) Bacterianas/micobacterianas Fúngicas (coccidioidomicose. GAY e ATHENS. p. 2880. gnatostomíase. p. 2004. Toxocara canis.. Fonte: WARDLAM. triquinose. 2886-2887. WARDLAW. 1998. 872.Helmintíases mais comumente associadas à eosinofilia.. 873. capilaríase. p. ancilostomíase. estrongiloidíase. criptococose) Virais (HIV. 872. tricuríase. p.10 EOSINOFILIA CAUSAS Leucemia eosinofílica crônica FIP1L1-PDGFRApositiva Mastocitose sistêmica FIP1L1-PDGFRA-positiva Leucemia eosinofílica crônica não-classificável Síndrome hipereosinofílica Síndrome hipereosinofílica associada a célula T Eosinofilia familiar QUADRO 9 – Causas de eosinofilia primária. 2004.

0 x 109 /L). e uma contagem alta como maior que 5.5 a 5. COMENTÁRIOS [.. p... e a asma. colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante .7 x 10 9 /L). 869). a rinite alérgica sazonal e perene. e maior que cerca de 0.015 a 0. Parasitológico.65 x 109/litro). [.500/µL (1.0 x 109 /L). 2006. As causas mais comuns de eosinofilia nos países industrializados são as doenças alérgicas atópicas.].000/µL (1. 870). 2006. [. ATHENS. Eosinofilia refere-se a um aumento no número de leucócitos eosinófilos acima do normal (>0. As doenças alérgicas geralmente resultam em apenas um leve aumento na contagem de eosinófilos. porém. uma elevação moderada como uma contagem entre 1. se calculado por métodos de contagem absoluta. (WORDLAW. uma eosinofilia leve pode ser considerada como uma contagem menor que 1.2 x 10 9 /L. Classificação da eosinofilia A divisão da contagem de eosinófilos é arbitrária. (GAY. 1845). (WARDLAW.. 1998. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. p. a qual frequentemente pode resultar em uma contagem de eosinófilos muito alta. se calculado a partir da contagem total e diferencial de leucócitos..5 x 109 /L).11 DEFINIÇÃO Eosinofilia A contagem normal de eosinófilos é geralmente considerada como inferior a 400/µL (0..500 e 5. p.4 x 109/litro). a dermatite atópica. embora estudantes de medicina saudáveis nos Estados Unidos tenham uma variação de 15 a 650/µL (0.000/µL (5.].] A causa mais comum de eosinofilia no mundo inteiro é a infecção por parasitas helmínticos.

(GALLI et al. Fonte: GALLI et al.9)...]. 884). p. (GAY.12 BASOFILIA CAUSAS Doenças alérgicas ou inflamatórias Colite ulcerativa Hipersensibilidade a medicamentos.020 e 0. da leucemia mielóide crônica Leucemia mielóide aguda com as anormalidades t(9.15 x 109 células/L). Leucocitose basofílica ou basofilia refere-se a um aumento no número de leucócitos basófilos acima do normal (>0. 1848).. se contado diretamente.080 x 109/litro). p. se calculado a partir da contagem total e diferencial de leucócitos.. COMENTÁRIOS Um leve aumento na contagem de basófilos pode mieloproliferativa crônica. com basofilia medular Leucemia promielocítica aguda com maturação basofílica Leucemia basofílica aguda Carcinoma DEFINIÇÃO Basofilia A contagem normal de basófilos sanguíneos é difícil de definir precisamente. e >0.6) ou 12p. 1998. alimentos ou inalantes Eritrodermia. ser um sinal precoce útil de doença . 884-885. 885). incluindo transformação basofílica aguda.1 x 109 /L. ATHENS. [. 2006. p. dois estudos colocam a faixa normal entre 20 e 80/µL (0. p.. urticária Artrite reumatóide juvenil Doenças endócrinas Diabetes mellitus Uso de estrógenos Hipotireoidismo (mixedema) Doenças infecciosas Varicela Influenza Varíola Tuberculose Deficiência de ferro Exposição a radiação ionizante QUADRO 12 – Causas de basofilia. porém. 2006. 2006. t(3. (GALLI et al. t(6.22). Doenças mieloproliferativas crônicas Leucemia mielóide crônica Policitemia vera Mielofibrose idiopática crônica Trombocitemia essencial Leucemias associadas com basofilia Leucemia mielóide crônica com basofilia exagerada Transformação blástica.

ATHENS. 2006. sífilis QUADRO 14 – Causas de linfocitose secundária (reativa). 1087-1088.13 LINFOCITOSE CAUSAS Malignidades linfocíticas Leucemia linfoblástica de precursor B Leucemia linfoblástica de precursor T Leucemia linfocítica crônica Leucemia prolinfocítica B Linfoma linfoplasmocítico Linfoma da zona marginal esplênica Tricoleucemia Linfoma folicular Linfoma de células do manto Linfoma/leucemia de Burkitt Malignidades linfocíticas (continuação) Leucemia prolinfocítica T Leucemia linfocítica de grandes células T granulares Leucemia agressiva de células NK Leucemia/linfoma de células T do adulto Outras Linfocitose de células B monoclonais Persistent polyclonal lymphocytosis of B lymphocytes QUADRO 13 – Causas de linfocitose primária (doenças linfoproliferativas). hanseníase. 1998. Fonte: GAY. p. 1998. . Síndrome de mononucleose infecciosa Vírus de Epstein-Barr Citomegalovírus Vírus da imunodeficiência humana Vírus do herpes simples tipo 2 Vírus da rubéola Toxoplasma gondii Adenovírus Vírus da hepatite infecciosa Vírus da dengue Herpes vírus humano tipo 6 Herpes vírus humano tipo 8 Vírus varicela-zoster Bordetella pertussis Linfocitose infecciosa aguda Linfocitose de células NK crônica Reações de hipersensibilidade Picadas de insetos Medicamentos Stress lymphocytosis (aguda) Colapso cardiovascular Insuficiência cardíaca aguda Infarto do miocárdio Síndrome do choque tóxico estafilocócico Induzida por catecolaminas Cirurgia Crise falciforme Estado epiléptico Trauma Linfocitose persistente Câncer Timoma. estrongiloidíase. tuberculose. 2006. p. brucelose. Fonte: KIPPS. 1088-1089. 1853. 1851. outros Tabagismo Pós-esplenectomia Infecções crônicas Leishmaniose. Com linfócitos maduros Bordetella pertussis Linfocitose infecciosa aguda Varicela Tuberculose miliar Dermatite herpetiforme Dermatite esfoliativa Câncer gástrico Melanoma metastático Câncer de mama Com células mononucleares jovens Mononucleose infecciosa Hepatite infecciosa Citomegalovírus Caxumba Sífilis congênita Tuberculose Reações de hipersensibilidade Outras doenças QUADRO 15 – Causas de reações leucemóides linfóides. p. Fonte: KIPPS. p. GAY. ATHENS.

Imunofenotipagem para linfoma não-Hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica. primary IM infection is characterized serologically by: (1) a positive heterophile antibody titer. [. gama-glutamil transferase). a recent. anti-EA (antígeno precoce).]. IgG. Mononucleose. anticorpos heterófilos. pesquisa de anticorpos. Epstein-Barr vírus.. 1998 a. anti-VCA (EBV) IgM. Hepatite B – Anti-HBC – IgG.. 1850). transaminase oxalacética. p. COMENTÁRIOS O esfregaço sanguíneo dos pacientes com linfocitose deve ser examinado para uma predominância de: linfócitos reativos associados com mononucleose infecciosa. (determinação conjunta). (KIPPS. smudge cells associadas com leucemia linfocítica crônica. p. (3) high titers of anti-EA (early antigen) antibodies. anti-EBNA (antígeno nuclear).000/µL]) sejam usados às vezes. Epstein-Barr vírus.0 x 109/litro (4. Linfocitose refere-se a um aumento na concentração de linfócitos sanguíneos acima do nível normal de a 4. (4) the absence of anti-EBNA-1 (Epstein-Barr nuclear antigen) antibodies. (2) high titers of anti-VCA (viral capsid antigen) antibodies.. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. p. (GAY. Convalescent sera will demonstrate the disappearance of IgM anti-VCA antibodies and the appearance of anti-EBNA-1 antibodies.0 x 109/litro [5. embora limiares com valores um pouco maiores (por exemplo. (KIPPS. 1998.14 DEFINIÇÃO Linfocitose Linfocitose é definida como uma contagem absoluta de linfócitos superior a 4.. 2006. (FOERSTER. HIV1 + HIV2. and. anti-VCA (EBV) IgG. transaminase pirúvica. Mononucleose infecciosa In summary.0 x 109 células/L [. IgG. ATHENS. eletroforese de proteínas. both IgM and IgG. grandes linfócitos granulares associados com leucemia linfocítica de grandes células T granulares. Hepatite A – Anti-HAV – IgM. Provas de função hepática (bilirrubinas. Mononucleose. Citomegalovírus IgM. Hepatite A – AntiHAV – IgG. Hepatite B – Anti-HBS. 1087). Mononucleose. Hepatite B – HBSAG. fosfatase alcalina.000/µL). 1936). ou blastos de leucemia linfoblástica aguda. 2006. p.]. Hepatite C – Anti-HCV. . > 5. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. 1087). Citomegalovírus IgG.

2006. p.15 LINFOCITOPENIA CAUSAS Imunodeficiência combinada severa Deficiência da cadeia α do receptor da interleucina-2 (imunodeficiência combinada grave ligada ao cromossomo X) Deficiência de Janus quinase 3 (JAK3) Deficiência da cadeia α do receptor da interleucina-7 Deficiência da tirosina quinase ZAP-70 Deficiência de adenosina deaminase Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase Recombinase activating gene (RAG 1/2) deficiency Artemis deficiency Disgenesia reticular Deficiências predominantemente de anticorpos Imunodeficiência variável comum Imunodeficiências associadas a outros defeitos maiores Ataxia-telangiectasia Síndrome de Wiskott-Aldrich Imunodeficiências associadas a outras doenças Imunodeficiência com encurtamento de membros (hipoplasia cartilagem-cabelo) Imunodeficiência com timoma (síndrome de Good) Immunodeficiency with venooclusive disease of the liver QUADRO 16 . p. 2006. Infecções bacterianas Tuberculose Febre tifóide Pneumonia Sepse Infecções por riquétsias African tick bite fever Ehrlichiose Infecções por protozoários Malária (fase aguda) Doenças sistêmicas Doenças auto-imunes Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome de Sjögren Miastenia gravis Vasculite sistêmica Behçet-like syndrome Dermatomiosite Granulomatose de Wegener Linfomas de Hodgkin Carcinoma Mielofibrose idiopática crônica Enteropatia perdedora de proteínas Insuficiência renal Sarcoidose Injúria térmica Pancreatite aguda severa Exercício vigoroso Silicose Doença celíaca Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) . SCHROEDER e COOPER. 1090-1091. 1090. 1100. p.Causas herdadas de linfocitopenia. 2006. Infecções virais Síndrome da imunodeficiência adquirida Síndrome da angústia respiratória aguda por coronavírus Encefalite do Nilo ocidental Hepatite Influenza Vírus do herpes simples Herpes vírus humano tipo 6 Herpes vírus humano tipo 8 Sarampo Outras Iatrogênicas Agentes imunossupressores Imunoglobulina anti-timócitos Alemtuzumabe Glicocorticóides Tratamento com PUVA em altas doses Síndrome de Stevens-Johnson Quimioterapia Aférese de plaquetas ou de células tronco Radioterapia Cirurgia de grande porte Circulação extracorpórea Transplante renal ou de medula óssea Drenagem do ducto torácico Hemodiálise Nutricionais Abuso de etanol Deficiência de zinco Idiopática Linfocitopenia idiopática de células T CD4+ QUADRO 17 – Causas adquiridas de linfocitopenia. Fonte: KIPPS. Fonte: KIPPS.

ATHENS. p.].. p.. (KIPPS.5 x 10 9/litro (1. [.. Apenas um pacientes foi suspeito de possuir linfocitopenia idiopática de células T CD4+. alguns consideram o limite inferior como 1. aloenxerto renal (38 pacientes). trauma ou hemorragia recente (86 pacientes).. malignidade (180 pacientes). 1998... (KIPPS. [. infecções virais exceto infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (26 pacientes). [..6 x 109/litro ) na Nova Zelândia. Em ordem de diminuição de frequência. porém. aloenxerto de medula óssea (35 pacientes). COMENTÁRIOS A incidência relativa de cada uma dessas condições varia. 2006. ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (13 pacientes).] Linfocitopenia é definida como uma contagem de linfócitos total inferior a 1.] linfopenia refere-se a uma diminuição abaixo de 1. os fatores associados com linfocitopenia foram sepse fúngica ou bacteriana (250 pacientes). (GAY..5 x 109 células/L. 1089-1090). Em um levantamento de pacientes que tinham linfocitopenia significativa (< 0.500/µL). . corticoterapia comprovada (153 pacientes) ou suspeitada (53 pacientes). 1850).0 x 10 9/litro (1. 1089). p.000/µL). os pacientes caíram em várias categorias com alguma sobreposição. 2006. terapia citotóxica e/ou radioterapia (90 pacientes).16 DEFINIÇÃO Linfocitopenia [.]. dependendo da população estudada. grande cirurgia (228 pacientes).

17 ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS HEMÁCIAS .

Hipoxemia Doença pulmonar crônica Síndromes de hipoventilação Alta altitude Carboxihemoglobinemia Intoxicação por monóxido de carbono Policitemia do fumante (exposição crônica ao monóxido de carbono) Medicamentos Eritropoetina humana recombinante Androgênios Produção patológica de eritropoetina por Doenças não-neoplásicas Doenças renais Cistos renais solitários Doença policística renal Hidronefrose Outras: rim em ferradura. metástases hepáticas. p. p. mixoma atrial. leucemia linfocítica crônica. p. 2006. 180. feocromocitoma. 416. p. p. adenoma renal. 2005. . 1998 a. tumor trofoblástico placentário QUADRO 20 – Causas adquiridas de policitemia secundária. STOCKTON. Fonte: PRCHAL. leiomiomatose cutânea. Fonte: PRCHAL. PRCHAL. tumor de Wilms Neoplasias hepáticas Carcinoma hepatocelular Outras: hamartoma hepático. BEUTLER. 1542-1550. Doenças com afinidade da hemoglobina pelo oxigênio alterada Hemoglobinas com alta afinidade pelo oxigênio Deficiência de 2. 110. PRCHAL. 115. 416. 2006 b. Adquiridas Policitemia vera Herdadas Policitemia congênita e familiar primária Mutações no receptor da eritropoetina Mutações em genes desconhecidos QUADRO 19 – Causas de policitemia primária.3-difosfoglicerato mutase Metemoglobinemia hereditária Deficiência de NADH diaforase (citocromo b5 redutase) Hemoglobina M Deficiência do citocromo b5 Policitemias hereditárias devido defeito no sensor do oxigênio Policitemia de Chuvash Outras mutações no gene von Hippel-Lindau Mutações não-identificadas Cardiopatia congênita cianótica QUADRO 21 – Causas herdadas de policitemia secundária. 2006 b. estenose da artéria renal Outras doenças Hepatite viral.18 POLICITEMIA CAUSAS Desidratação Diuréticos Tabagismo Obesidade Hipertensão arterial sistêmica QUADRO 18 – Causas de policitemia relativa. hemangioma renal. 786. amiloidose sistêmica. BEUTLER. síndrome de Bartter Mecanismo desconhecido Pós-transplante renal Produção patológica de eritropoetina por Doenças neoplásicas Neoplasias renais Carcinoma de células renais Outras: sarcoma renal. Fonte: PRCHAL. meningioma. 2006 b. angiossarcoma hepático. 701. p. angioma hepático Outras neoplasias Leiomiomatose uterina Tumor ovariano virilizante Neoplasias adrenocorticais Hemangioblastoma cerebelar Carcinoma de paratireóide Outras: tumor fibróide uterino. 2003. p. Fonte: MEANS JR. p. TEFFERI. GORDEUK. 416. 2006 g.

Medula óssea. 176. 2006 b. Carboxiemoglobina Radiografia de tórax Creatinina.. investigação e tratamento da policitemia/eritrocitose da British Society of Hematology recomenda a investigação da causa da policitemia em 2 etapas (Quadro 22).. geralmente exclua o diagnóstico de policitemia vera. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas.. 417). na qual a massa eritrocitária está normal e o volume plasmático está diminuído. p. 2006. Métodos diagnósticos por imagem: Radiografia de tórax. transaminase oxalacética. eletroforese de proteínas. 2005. um nível de eritropoetina baixo não é patognomônico de policitemia vera porque os pacientes com policitemia congênita e familiar primária têm níveis de eritropoetina tão ou mais baixos. [. COMENTÁRIOS [. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. PAS. 175). BEUTLER. Cariótipo de medula (técnicas com com bandas). ou absoluta. Coloração especial por coloração (reticulina. A policitemia pode ser classificada como relativa. Creatinina. aspiração para mielograma. (PRCHAL.] Os pacientes com policitemia secundária geralmente têm níveis de eritropoetina normais a elevados. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). p. Ultra-sonografia de abdome total. Cálcio Ultra-sonografia de abdome total Ferritina 2ª Etapa Mielograma.19 DEFINIÇÃO Policitemia. Embora um nível de eritropoetina elevado. p.. gama-glutamil transferase). Gasometria arterial. fosfatase alcalina. Ferro medular. ou eritrocitose. é uma condição na qual o percentual do hematócrito está acima do limite superior do normal: maior que 51 porcento em homens e maior que 48 porcento em mulheres. p.]. Eritropoietina. 791). Ferro medular Exame anatomopatológico de medula óssea Cariótipo de medula óssea BFU-E culture Oxygen dissociation curve (p50) Sleep study Lung function tests Erythropoietin receptor gene analysis VHL analysis QUADRO 22 – Investigação da policitemia. Protoporfirina eritrocitária livre zinco. 2005. ou nível de eritropoetina inapropriadamente normal para um hematócrito elevado. A 1ª etapa inclui os exames que podem facilitar o diagnóstico na maioria dos casos e devem ser realizados por todos os pacientes.. embora exista sobreposição considerável na faixa dos níveis de eritropoetina entre os pacientes com policitemia vera e aqueles com policitemia secundária. A diretriz para o diagnóstico. Provas de função hepática (bilirrubinas. Carboxihemoglobina. . Mielograma. 1ª Etapa Hemograma com contagem de plaquetas Eritropoetina Gasometria arterial. entretanto. o nível de eritropoetina é uma ferramenta laboratorial valiosa no diagnóstico diferencial dos distúrbios policitêmicos. (PRCHAL. Provas de função hepática. Cálcio. Fonte: MCMULLIN et al.. Ferritina. Oximetria não invasiva. na qual a massa eritrocitária está aumentado acima do normal. giemsa e Pearls). transaminase pirúvica. enquanto que a realização dos exames da 2ª etapa depende da avaliação dos resultados dos testes iniciais (MCMULLIN et al. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. pesquisa de.

8 13. .8 11.6 10.0 11. 1998. p.0 11.8 11.5 10. 2006.7 13.4 12.8 12.2 12.3 11. 12.5 12.9 11.2 13.3 12. WAALEN.8 Percentil 5.9 12.2 12.4 11.0 10.0 13.2 13. Hb (g/dL) Semanas de gestação 12 16 20 24 28 32 36 40 Trimestre de gestação 1º 2º 3º 11.4 12.3 11. cor e faixa etária.0 NHANES-III Percentil 2.7 11. Nota: Valores baseados em mulheres grávidas com suplementação adequada de ferro. TABELA 2 – Limite inferior do normal para a concentração de hemoglobina para mulheres grávidas conforme semana e trimestre de gestação.5 Homem branco (anos) 20 ⊢ 60 ≥ 60 Mulher branca (anos) 20 ⊢ 60 ≥ 60 Homem negro (anos) 20 ⊢ 60 ≥ 60 Mulher negra (anos) 20 ⊢ 60 ≥ 60 11.0 11. Scripps-Kaiser Percentil 2.2 12.5 11.6 10.9 Fonte: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. p.5 Percentil 5.5 10.0 11.4 12.6 12.9 11.2 11. 1749.2 11.0 10.0 Fonte: BUTLER.5 11.9 12.20 DEFINIÇÃO DE ANEMIA VALORES DE REFERÊNCIA TABELA 1 – Limites inferiores do normal para a concentração de hemoglobina conforme sexo.

p.0 12. 1998.21 TABELA 3 – Limite inferior do normal para a concentração de hemoglobina para crianças e adolescentes conforme sexo e faixa etária. . Faixa etária (anos) Ambos os sexos 1⊢2 2⊢5 5⊢8 8 ⊢ 12 Sexo masculino 12 ⊢ 15 15 ⊢ 18 Sexo feminino 12 ⊢ 15 15 ⊢ 18 11.3 11.8 12. que excluiu pessoas com alta probabilidade de deficiência de ferro. Nota: Valores baseados no percentil 5 do terceiro National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III).9 Hb (g/dL) Fonte: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION.5 11.5 13.1 11.0 11. 12.

556. 922. 239. 1998 c. 1508. p.22 ANEMIA MICROCÍTICA CAUSAS Doenças do metabolismo do ferro Anemia ferropriva Anemia da inflamação (Quadro 24) Intoxicação por alumínio Atransferrinemia (rara) Síndrome de Shahidi-Nathan-Diamond (rara) Anemia microcítica familiar (rara) Anticorpos contra o receptor da transferrina (rara) Administração de gálio (rara) Doenças da síntese da porfirina e do heme Anemias sideroblásticas (Quadro 27) Intoxicação por chumbo Doenças da síntese da globina Talassemias (Quadros 25 e 26) Traço e doença da hemoglobina E Doença da hemoglobina C Hemoglobinas instáveis Outras Deficiência de vitamina A Deficiência de vitamina B6 Deficiência de cobre Hipertireoidismo QUADRO 23 – Causas de anemia microcítica. 242. 2006. Fonte: LUKENS. Talassemia α Talassemia β Talassemia δβ QUADRO 25 – Classificação das talassemias. p. 1998. 566. 2006 a. p. LEE. BEUTLER. Fonte: WEATHERALL. Infecções crônicas Infecções pulmonares Abscessos Tuberculose Pneumonia Endocardite bacteriana subaguda Doença inflamatória pélvica Osteomielite Infecções crônicas do trato urinário Doenças fúngicas crônicas Meningite Vírus da imunodeficiência humana Sepse Outras Doença hepática alcoólica Insuficiência cardíaca congestiva Tromboflebite Doença cardíaca isquêmica Anemia do envelhecimento QUADRO 24 – Causas de anemia da inflamação. GANZ. Talassemia alfa Hidropsia fetal com hemoglobina de Bart Doença da hemoglobina H Talassemia alfa menor Portador assintomático Talassemia beta Talassemia beta maior (anemia de Cooley) Talassemia beta intermediária Talassemia beta menor Talassemia beta mínima Talassemia γ Talassemia δ Talassemia εγδβ Persistência hereditária da hemoglobina fetal Inflamações crônicas Artrite reumatóide Febre reumática Lúpus eritematoso sistêmico Trauma severo Injúria térmica Abscessos estéreis Vasculites Doença inflamatória intestinal Doenças malignas Carcinoma Linfomas de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Leucemias Mieloma múltiplo Idiopática QUADRO 26 – Síndromes clínicas associadas às talassemias alfa e beta. Fonte: LEE. HARVARD. p. LEE. . 2006. 634. 1998 i. 1011. Fonte: MEANS JR. 1998 b. p. 1405. p. p. 1998. p.

e algumas malignidades. 1035-1036. 1998 b. [..] A anemia microcítica é identificada quando o VCM (volume corpuscular médio) é menor que 80 fL em adultos. O nome mais novo. da anemia dos distúrbios crônicos geralmente não é difícil. a anisocitose tende a ser ausente ou leve na talassemia menor. Fonte: BEUTLER. 1998 b.. 2006. outros relatam resultados normais. Ao contrário. p. quando a deficiência de ferro é precoce e leve.] Os valores relatados para o RDW (red cell distribution width) na anemia dos distúrbios crônicos são variáveis. A anemia da inflamação é caracterizada por produção eritrocitária inadequada no cenário de ferro sérico baixo e capacidade de ligação do ferro baixa (isto é.. também inclui a anemia das doenças críticas.. além de refletir melhor a fisiopatologia das doenças. .]. A anemia. assim como são os graus de anisocitose e poiquilocitose (Quadro 28). p. 2006 f. os achados morfológicos nas duas condições podem ser similares.23 Adquirida Anemia sideroblástica primária Anemia refratária com sideroblastos em anel Anemia sideroblástica secundária a Isoniazida Pirazinamida Ciclosserina Cloranfenicol Etanol Chumbo Trietilenotetramina Zinco Penicilamina Progesterona Ácido fusídico Doenças inflamatórias e neoplásicas crônicas Deficiência de cobre Hipotermia Hereditária Ligada ao cromossomo X Deficiência de ácido aminolevulínico sintetase eritróide-específica (ALAS2) Anemia sideroblástica com ataxia: mitochondrial ATP binding cassette (ABC7) mutations Autossômica Miopatia mitocondrial e anemia sideroblástica (PSU1 mutations) Mitocondrial Síndrome de Pearson Subunit 1 of the mitochondrial cytochrome oxidase QUADRO 27 – Classificação das anemias sideroblásticas.. Entretanto. o uso do RDW para diferenciar a deficiência de ferro da anemia dos distúrbios crônicos não é recomendado. [. hipocromia ou mesmo anemia tornem-se aparentes. o ponteado basófilo e as células alvo tendem a ser mais proeminentes na talassemia que na deficiência de ferro (Tabela 4). Portanto. 909).. Além disso. frequentemente detectável antes que significantes microcitose. A hipocromia é identificada quando a CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) é menor ou igual a 31 g/dL. uma condição que se apresenta semelhantemente à anemia da doença crônica. Anemia da inflamação Os termos anemia da doença crônica ou anemia dos distúrbios crônicos referem-se a anemias leves a moderadamente severas (hemoglobina [Hb] 7-12 g/dL) associadas a doenças infecciosas e inflamatórias crônicas.] A anisocitose é um achado precoce e proeminente na deficiência de ferro. Uma anemia semelhante à anemia da inflamação é observada em alguns pacientes idosos na ausência de doença crônica identificável. p.. p. BOTTOMLEY.. p. A possibilidade de talassemia menor é frequentemente levantada pelo achado de que a microcitose é mais severa que o esperado pelo grau leve de anemia (Quadro 28). (LEE. 1998. 2006. alguns investigadores acham que eles lembram àqueles vistos na deficiência de ferro. AVALIAÇÃO LABORATORIAL Observações hematológicas (LEE. 565). bem-desenvolvida. porém. (GANZ.]. DEFINIÇÃO Anemia microcítica [. 565).. transferrina baixa) apesar de estoques preservados ou mesmo aumentados de ferro nos macrófagos da medula óssea.. 924-925) Diferenciar a anemia ferropriva típica. (GANZ. p. a hipocromia e a microcitose são tipicamente mais pronunciadas na deficiência de ferro (Tabela 4). [. [. anemia da inflamação. 823. desenvolve-se dentro de dias do início da doença.

a população hipocrômica é pequena. Hb (g/dL) 16 (14 a 18) 14 (12 a 16) 08 (04 a 12) 10 (08 a 13) 12 (09 a 14) (02 a 07) 09 (07 a 11) 14 (12 a 17) 12 (11 a 15) 10 (07 a 14) 06 (04 a 10) 10 (07 a 12) 74 (53 a 93) 86 (70 a 95) 68 (56 a 75) (48 a 72) 70 (53 a 88) 73 (71 a 78) 64 (58 a 76) 74 (55 a 93) 77 (49 a 104) 104 (83 a 118) 28 (22 a 31) 32 (26 a 36) 31 (29 a 33) (23 a 32) 25 (24 a 28) 33 (28 a 36) 33 (32 a 34) 32 (23 a 38) 25 (14 a 30) 32 (26 a 36) VCM (fL) 89 (82 a 100) CHCM (g/dL) 34 (32 a 36) . os achados característicos no sangue periférico incluem normoblastos e extremas anisocitose e poiquilocitose. 1998 b. bem como ponteado basófilo e células alvo. 925-927) Ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro. As hemoglobinopatias homozigóticas. 1998 b. A distinção das formas mais severas de talassemia das outras anemias microcíticas raramente é um problema porque a anemia severa é acompanhada por sinais de hemólise e eritropoese inefetiva. poiquilocitose Anemia ferropriva Anemia dos distúrbios crônicos Talassemia menor Talassemia maior Doenças da hemoglobina C e E Anemia sideroblástica hereditária Anemia sideroblástica primária 1 a 3+ ± ± 3+ 2+ 3+ 1+ Ponteado basófilo 0 0 2+ 3+ ± 2+ 2+ Células alvo ± ± 5% (0 a 37%) 3+ 50% (10 a 90%) 2+ ± Dismorfismo ± ± 0 0 0 3+ 3+ 0 = ausente. 2+ = fácil de achar.. 924. 3+ = proeminente. 1+ = presente. Fonte: LEE.] A principal limitação da utilidade da determinação do ferro sérico é a considerável variabilidade nos valores. ± = pode estar presente. p. 1998 b. A precisão do método em um único laboratório é de cerca de 1 a 5% (CV. Na anemia sideroblástica primária (anemia refratária com sideroblastos em anel). incluindo reticulocitose e bilirrubina plasmática elevada. Condição Homem normal Mulher normal Anemia ferropriva Anemia dos distúrbios crônicos Talassemia menor Talassemia maior Doença da hemoglobina H Traço da hemoglobina E Doença da hemoglobina E Doença da hemoglobina C Anemia sideroblástica hereditária Anemia sideroblástica primária Fonte: LEE. e muitas células alvo são aparentes no sangue periférico. Além disso. especialmente as hemoglobinas C e E. p. 924. As características morfológicas mais típicas das anemias sideroblásticas são dismorfismo eritrocitário – uma população de células hipocrômicas ou microcíticas misturada com uma população normal no esfregaço – e a presença de ocasionais células hipocrômicas. [. microcitose e hipocromia em adultos com certos tipos de anemia. a anemia. Na anemia sideroblástica hereditária ligada ao cromossomo X. tendem a ser microcíticas e normocrômicas. A variabilidade resulta de fatores técnicos e fisiológicos.24 Anisocitose. p. QUADRO 28 – O esfregaço sanguíneo na anemia microcítica. Metabolismo do ferro (LEE. a hipocromia e a microcitose são pronunciadas (Tabela 4).. e essas alterações são acompanhadas por anisocitose e poiquilocitose consideráveis. com numerosas células alvo. o VCM é geralmente aumentado e o CHCM é normal ou levemente diminuída. intensamente pontilhadas. TABELA 4 – Graus de anemia.

526) [. Mesmo se os problemas técnicos são eliminados. Concentração de ferro sérico (BEUTLER. Entretanto. pelo menos com alguns métodos. e aumenta para seu máximo entre 7 e 10 da manhã. Concentrações de ferro sérico normais ou altas são comumente observadas mesmo em pacientes com anemia por deficiência de ferro se tais pacientes recebem medicação com ferro antes da coleta de sangue para essas mensurações. dos sítios de depósito para a medula. Em gestantes. 2006 c. mesmo quando os estoques de ferro não estão depletados. Quando o valor da saturação da transferrina cai abaixo de 16%. a taxa de produção de eritrócitos é limitada pelo suprimento de ferro. Ao contrário. malignidade e após infarto agudo do miocárdio. uma saturação de transferrina menor que 16% constitui boa evidência de deficiência de ferro apenas em conjunto com anemia e VCM baixo. uma saturação de transferrina de 15% ou menos é frequentemente encontrada. os valores da capacidade total de ligação do ferro mostram apenas pequenas flutuações dia-a-dia ou variação diurna. a saturação da transferrina é quase invariavelmente aumentada e frequentemente aproxima-se de 100%. A concentração de ferro sérico também é influenciada por muitos estados fisiológicos e patológicos. alcançando o nadir próximo das 21 horas. Embora numerosos estudos têm mostrado que a variação diurna ocorra. Os níveis de ferro sérico diminuem na época do sangramento menstrual. a precisão interlaboratorial é pobre. 526) A concentração de ferro sérico é geralmente baixa na anemia por deficiência de ferro não tratada. A injeção parenteral de ferro dextrano pode resultar em uma concentração de ferro muito alta (por exemplo. embora o uso de equipamento plástico descartável tenha reduzido tal contaminação significativamente. A concentração de ferro sérico está reduzida na presença de processos inflamatórios agudos ou crônicos. exceções são tão comuns que diminuem consideravelmente o valor diagnóstico da medição da saturação da transferrina no diagnóstico da deficiência de ferro. O valor médio normal do ferro sérico para homens é de cerca de 120 μg/dL. durante a quimioterapia para malignidade. Um valor normal para a saturação da . com uma variação normal de 250 a 435 μg/dL. Medicação com ferro oral deve ser suspensa por 24 horas. ela diminui no final da tarde e à noite. A capacidade de ligação do ferro média é de 340 μg/L em homens e mulheres. a concentração de ferro sérico tem um ritmo diurno. variação substancial é notada de um laboratório para outro.25 coeficiente de variabilidade). A saturação da transferrina é calculada com a seguinte forma: Saturação da transferrina (%) = Ferro sérico x 100 / Capacidade total de ligação do ferro O valor normal é de 20 a 45%. a concentração de ferro sérico pode estar muito elevada. é duvidoso se isto é de importância clínica significativa para necessitar que todos os valores de ferro sérico sejam coletados pela manhã. A concentração de ferro sérico sob essas circunstâncias pode estar suficientemente diminuída para sugerir deficiência de ferro. p. Capacidade de ligação do ferro e saturação da transferrina (BEUTLER. porém. O grau de redução tende a ser maior na deficiência de ferro que nos distúrbios crônicos. os valores de ferro sérico e da saturação da transferrina caem. com os limites inferiores do normal variando de 28 a 112 μg/dL.. p. os valores para essas determinações variam com o ciclo menstrual. Mesmo preparações com múltiplas vitaminas. e a variação inter laboratorial é reduzida porque o uso de uma razão tende a cancelar reciprocamente os fatores que afetam ambas as determinações. os valores variam substancialmente de um laboratório para outro. Tanto em crianças como adultos. Parte dos problemas técnicos tem relação com a contaminação dos equipamentos de vidro e reagentes com ferro. podem resultar neste efeito. esta determinação é altamente sensível a pequenas alterações na captação de ferro pela medula ou no efluxo de ferro estocado. entretanto. Nas anemias sideroblásticas. Muitos sujeitos normais demonstram uma variação diurna predizível. os valores em um indivíduo podem variar de 10 a 40% dentro de um único dia ou de um dia para outro. Em crianças com idade entre 0. porém. 500 a 1. especialmente durante o terceiro trimestre. Novamente. Em mulheres normais. entretanto.000 μg/dL).. Fisiologicamente. Como a quantidade total de ferro normalmente encontrada no plasma (cerca de 3 mg) é relativamente pequena em relação à quantidade que flui através do plasma. com os valores maiores pela manhã e os valores menores à noite. existe sobreposição considerável entre essas duas condições.] Na anemia por deficiência de ferro. Por outro lado. pode ser normal.5 e 12 anos. um valor inferior a 5% é quase certamente devido à anemia por deficiência de ferro. como discutido previamente. A variação normal é de aproximadamente 70 a 200 μg/dL. que comumente contém cerca de 18 mg de ferro elementar por comprimido. a capacidade latente de combinação do ferro e a capacidade total de ligação do fero estão frequentemente aumentadas. Os valores para o ferro sérico e para a saturação da transferrina em crianças são distintamente menores que àqueles em adultos. eles caem 2 a 3 dias antes do início da menstruação e retornam aos níveis normais alguns dias após. a labilidade dos valores de ferro sérico não é surpreendente. por várias semanas. seja quando as menstruações estão sob controle hormonal normal ou quando o sangramento ocorre após a retirada de agentes contraceptivos orais. entretanto. Valores abaixo de 16% são notados em associação com deficiência de ferro e anemia dos distúrbios crônicos. 2006 c. Este efeito é observado do primeiro ao sétimo dia após o início da quimioterapia para uma variedade de tumores.

. O nível de ferritina sérica em pacientes com anemia dos distúrbios crônicos pode aumentar desproporcionalmente em relação ao aumento nos estoques de ferro. Entre os níveis séricos de 15 a 500 μg/L de ferritina cada 1 μg/L corresponde a cerca de 10 mg de ferro estocado em adultos ou cerca de 120 a 140 μg/Kg de peso corporal..] Esses níveis mostram pouca ou nenhuma variação diurna.].000 μg/L. [. O aspirado e a biópsia de medula são geralmente preferidos porque são provavelmente mais seguros e a técnica é mais familiar aos hematologistas que a da biópsia hepática. [. Ferritina sérica. em ambos os sexos. que a avaliação do ferro medular como descrita não está livre de erro. o ferro está sempre presente. valores médios de cerca de 35 μg/L são notados. a hemossiderina medular está ausente. Em algumas anemias hemolíticas.] Na maioria das circunstâncias clínicas.. Entre 12 e 100 μg/L paira uma zona cinzenta de significado incerto. mais frequentemente em grau 2+ ou 3+.] A maioria dos investigadores relata um valor médio para homens adultos normais de 90 a 95 μg/L. portanto. [. porém. quando a deficiência de ferro foi excluída. porém.] Valores baixos de ferritina sérica podem ser encontrados em pacientes com hipotireoidismo ou com deficiência de vitamina C. A estimativa direta dos estoques de ferro geralmente requer a amostra de um dos dois principais depósitos de armazenagem.. o estudo da hemossiderina medular pode fornecer informação valiosa na diferenciação entre deficiência de ferro e anemia dos distúrbios crônicos. amostras de biópsia por agulha em 13% dos casos mostraram significativamente menos ferro corável que os esfregaços aspirados. 998) [. Alguns pacientes com insuficiência renal crônica tratados com hemodiálise têm hemossiderose hepatoesplênica.. 1998 g.000 μg/L e podem atingir 10. mesmo ao ponto de revelar nenhum ferro medular nos primeiros. levando ao diagnóstico bem sucedido em 91% dos casos.. p. [. o teste carece de sensibilidade. Entretanto. mais barato e mais aceitável para os pacientes. provavelmente porque a ferritina é um reagente de fase aguda. Em casos difíceis de diagnosticar. os valores são geralmente maiores que 1. não se pode ter certeza que os estoques de ferro são suficientes a menos que o valor seja maior que 50 a 60 μg/L.. Embora seja um método indireto. A determinação da ferritina sérica é o método de escolha para a avaliação dos estoques de ferro. 1998 b. porém. Os estoques de ferro estão normais ou moderadamente aumentados (2+ a 4+) na talassemia menor e nas hemoglobinopatias homozigóticas. Para mulheres. Portanto. ao contrário de depósitos de ferro presentes nos últimos. Além disso.. na anemia dos distúrbios crônicos. com uma variação habitual de 10 a 200 μg/L. Em um estudo. Entretanto. ou mesmo 100 μg/L. Em pacientes com estoques de ferro excessivos. A variação média dia-a-dia é de cerca de 15%. Valores abaixo de 12 μg/L ainda estabelecem o diagnóstico.. Avaliação dos estoques de ferro (LEE. valores maiores que 12 μg/L são raros. valores médios de 3 a 6 μg/L têm sido relatados..] De todos os testes séricos para deficiência de ferro. 927-928) Biópsia. Este fenômeno complica o estabelecimento do diagnóstico de deficiência de ferro quando esta coexiste com doença inflamatória. Ferritina sérica (LEE. Os estoques estão muito aumentados (5+ a 6+) na talassemia maior e nas anemias sideroblásticas. [. às vezes 4+ ou 5+. Na experiência de outros investigadores. a concentração de ferritina sérica é proporcional aos estoques de ferro corporal total. o ferro pode ser sequestrado desproporcionalmente no baço e estar ausente na medula. 75 μg/L.. ele tem a vantagem sobre os procedimentos de biópsia de ser mais quantitativo bem como não-invasivo e. . deve ser entendido.. a determinação da ferritina sérica é o mais útil. p.. o valor que separa os indivíduos normais daqueles com deficiência de ferro é de cerca de 10 a 12 μg/L.26 transferrina frequentemente acompanha uma concentração de ferro sérico baixa na anemia da doença crônica. A medula normal é graduada de 1+ a 3+. Em pacientes com deficiência de ferro não-complicada. embora os valores não são suficientemente baixos para serem confundidos com deficiência de ferro. com uma variação de cerca de 20 a 500 μg/L. as determinações da hemossiderina medular não correlacionam com àquelas do ferro corporal total em certas situações clínicas. [. Na deficiência de ferro. hemossiderina medular reduzida ou ausente. os achados foram invertidos. Descobriu-se que há uma boa correlação entre a graduação histológica e o conteúdo de ferro.] Observadores experientes podem graduar os estoques de hemossiderina medular de 0 a 6+. Os pacientes com hemocromatose tratados com sangria terapêutica podem ter estoques de ferro medular reduzidos enquanto os níveis de ferro hepático permanecem elevados. principalmente devido fatores metodológicos.. e um valor normal não exclui seguramente a deficiência de ferro.

Sideroblastos (LEE. Mesmo uma destas células é rara na medula normal.] A anotação do número e tamanho dos grânulos é útil porque mais de cinco pequenos grânulos em cada normoblasto são considerados anormais.. 1998 b. para reproduzir esta correlação. como eram a maioria dos pacientes hospitalizados com níveis de ferritina entre 30 e 100 μg/L e aproximadamente um terço dos pacientes hospitalizados com níveis de ferritina sérica entre 100 e 200 μg/L. entretanto. p. embora em um menor grau (6 a 20%. [. O conteúdo de ZPP aumenta na anemia dos distúrbios crônicos e é normal na talassemia. As células com um conteúdo de ZPP aumentado são produzidas tão logo os estoques de ferro tornam-se depletados. mais especificamente. todos os pacientes com níveis de ferritina sérica abaixo de 30 μg/L eram deficientes em ferro por exame da medula óssea. A aplicação mais importante na contagem de sideroblastos está no diagnóstico da anemia sideroblástica. Pela mesma razão. 1998 b.. entretanto. o valor torna-se claramente anormal. isto é quase certamente muito baixo. a maioria dos normoblastos são sideroblastos. e elevações extremas da ferritina sérica podem ser um indicador inespecífico de doença subjacente significativa. As mitocôndrias caracteristicamente estão distribuídas ao redor do núcleo. na anemia dos distúrbios crônicos. Eles também estão diminuídos.. Um paciente com doença inflamatória crônica e um nível de ferritina sérica menor que 30 μg/L é certamente deficiente em ferro. ou PEL) aumenta dramaticamente na deficiência de ferro. e um paciente com uma ferritina sérica maior que 200 μg/L é certamente não deficiente em ferro.27 Ferritina sérica (MEANS JR. A quantidade de zinco protoporfirina zinco eritrocitária (ZPP.] e tem sido chamada de protoporfirina eritrocitária livre (PEL). Em pacientes com anemia da doença crônica. Essas células são normoblastos nos quais cinco ou mais grânulos formam um anel parcial ou completo ao redor do núcleo. porém.. [.] Concentrações de ferritina sérica de 10 μg/L ou menos são características da anemia ferropriva.]. [. Isto parece ser particularmente um problema em crianças recebendo ferro oral.. Em adultos com anemia por deficiência de ferro recebendo ferro oral em uma dose de 60 mg de ferro elementar duas vezes ao dia. Zinco protoporfirina eritrocitária (LEE. 526) [. e é uma das anormalidades laboratoriais mais sensíveis nesta condição. 2006 c. A magnitude do aumento é mais intimamente associada com a duração do que com a severidade do distúrbio. o nível de ferritina sérica indicativo de estoques de ferro reticuloendotelial adequados requer ajuste para cima. 930) [.. Como a ZPP permanece dentro da célula durante toda a sua vida... Na deficiência de ferro sem anemia..]. Ele correlaciona-se bem com a proporção de células hipocrômicas no sangue. nas outras circunstancias. porém. Este grupo de anemias é caracterizado pelo acúmulo excessivo de ferro dentro das mitocôndrias dos normoblastos. Nessas situações. o nível de ferritina sérica cai. 1998 b. o teste para ferritina sérica não é confiável para a confirmação do diagnóstico da deficiência de ferro quando a terapia com ferro tem sido administrada por mais de 3 semanas. p. o valor pode permanecer anormal após a deficiência ser corrigida. e este efeito persiste por pelo menos 1 mês. Na experiência recente da Universidade de Cincinati. p. 1013) Os níveis de ferritina sérica são indicadores úteis do status de ferro em pacientes sem distúrbios crônicos subjacentes. Quando a deficiência de ferro coexiste. a concentração de ferritina sérica permanece menor que 10 μg/L por 2 a 3 semanas.. dentro de cerca de 2 a 3 semanas. [. Um valor de 60 μg/L tem sido sugerido como o limite inferior do normal apropriado para a ferritina sérica na artrite reumatóide. A presença dos assim chamados sideroblastos em anel é particularmente importante. entretanto. Entretanto. [.] O reconhecimento da deficiência de ferro em pacientes com estados inflamatórios crônicos não é uma questão trivial: a deficiência de ferro contribui para a anemia em até 27% dos pacientes com artrite reumatóide e provavelmente é responsável pelos relatos periódicos de tratamento bem sucedido da “anemia dos distúrbios crônicos” com preparações de ferro. Em pacientes com doença inflamatória crônica que não possuem ferro medular corável têm sido relatados níveis de ferritina sérica tão altos como 160 μg/L. 30 a 50% das hemácias precursoras são sideroblastos. pode não alcançar valores tão baixos como aqueles encontrados na deficiência de ferro não-complicada.. muitos deles são sideroblastos em anel. Ferritina sérica (BEUTLER. Uma grande experiência na contagem de sideroblastos é necessária. Os sideroblastos medulares estão diminuídos para menos de 10% na deficiência de ferro. 929-930) Hemácias nucleadas que contém grânulos de ferro coráveis são conhecidas como sideroblastos.. A administração de ferro oral ou parenteral também aumenta a concentração de ferritina sérica.] Na anemia sideroblástica. p.. Portanto. esta determinação é particularmente útil em circunstâncias nas quais os níveis de ferro sérico podem ser enganadores. média 13%). a concentração de ferritina tipicamente varia entre 10 e 20 μg/L. Em indivíduos normais. o valor permanece elevado após o tratamento.. a correlação entre a saturação da transferrina e a proporção de sideroblastos é excelente. porém. A administração de ferro dextrano resulta em um aumento na concentração da ferritina sérica para valores normais ou supranormais dentro de 24 horas. e a presença de grânulos de ferro em uma distribuição similar sugere que o ferro esteja na mitocôndria. . Os valores de ferritina sérica usualmente aumentam em pacientes com doenças inflamatórias. Em indivíduos normais e em pacientes com uma variedade de anemias. os sideroblastos medulares não oferecem mais informação que a oferecida pelo valor da saturação da transferrina. certeza pode ser fornecida apenas por exame de uma amostra da medula corada com azul da Prússia.

. Ferro medular. anemia dos distúrbios crônicos e anemia sideroblástica adquirida. O diagnóstico é baseado em estudos familiares e análise da hemoglobina. infecção e carcinoma. Esta informação. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Ferro sérico. Hemoglobinopatia – triagem (eletroforese de hemoglobina. Cobre. elevações são notadas. resistência osmótica. exame físico e avaliação hematológica inicial. tais como artrite reumatóide.]. Medula óssea. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Estratégia diagnóstica (LEE. como na deficiência de ferro.. essas entidades podem ser diferenciadas através da estimativa dos estoques de ferro avaliada pelo exame da medula óssea ou pela medição da ferritina sérica. pesquisa de. Ferritina.. A saturação da transferrina aumentada sugere anemia sideroblástica. Anticorpos antiendomísio – IgA. Vitamina A. Ceruloplasmina. Uma avaliação cuidadosa para perda de sangue e outros fatores etiológicos na deficiência de ferro é importante. falcização hemácias. [. A entrevista deve ser dirigida para determinar se a condição é congênita. Antigliadina (glúten) – IgG. 931-932) Um tentativa diagnóstica geralmente é possível após a análise dos dados da entrevista. ou quando a confirmação da impressão clínica é necessária [. . aspiração para mielograma. hemoglobina fetal. sangue total. ou adquirida.. embora alguma dificuldade possa ser encontrada quando os níveis de ferritina sérica caem dentro de uma faixa indeterminada. Chumbo. Quando o diagnóstico permanece obscuro. dosagem. Mielograma. corpos de H. Antigliadina (glúten) – IgA. como na talassemia. Quando o nível de ferro sérico está reduzido (saturação de transferrina menor que 16%). Uma determinação acurada do ferro sérico permite a classificação em uma de três categorias. Deve-se procurar evidência de outras doenças associadas com a anemia dos distúrbios crônicos. porém. que pode ser confirmada através do exame da medula óssea após coloração para ferro. reticulócitos. A quantidade de ferro no soro de pacientes com talassemia ou hemoglobinopatias geralmente é normal. termo estabilidade). apenas deficiência de ferro e anemia dos distúrbios crônicos necessitam ser consideradas. frequentemente é suficiente para estabelecer o diagnóstico. Hemoglobina (eletroforese ou HPLC). Protoporfirina eritrocitária livre .]. p.28 As alterações na quantidade de EZP na anemia sideroblástica variam com a natureza da lesão. T4 livre. junto com os dados hematológicos discutidos previamente. Na dúvida.zinco. TSH. outras hemoglobinopatias e anemias sideroblásticas hereditárias. Capacidade de fixação do ferro. 1998 b.

p. p. Deficiência dietética Alcoolismo Absorção diminuída Má-absorção congênita de folato (rara) Doença celíaca Espru tropical Outras doenças intestinais Doença de Crohn Ressecção extensa do intestino delgado Infiltração linfomatosa ou leucêmica Doença de Whipple Esclerodermia Amiloidose Diabetes mellitus Necessidades aumentadas Gravidez Doenças associadas com rápida proliferação celular Anemias hemolíticas crônicas Neoplasias hematológicas Psoríase Dermatite esfoliativa Induzida por medicamentos Anticonvulsivantes Fenitoína Fenobarbital Primidona Carbamazepina Contraceptivos orais Sulfassalazina Colestiramina Triantereno QUADRO 32 – Causas de deficiência de folato. 1998 f. 1998 c. 914. BABIOR. p. Fonte: LEE. 2006. 489. p. Fonte: LEE. p. Homocistinúria Acidúria metilmalônica com homocistinúria Deficiência de transcobalamina II Acidúria orótica hereditária Anemia megaloblástica tiamina-sensível Síndrome de Lesch-Nyhan Deficiência de metionina sintetase (N5-metilomocisteína transferase) Deficiência de diidrofolato redutase Deficiência de glutamato formiminotransferase (acidúria formiminoglutâmica) Distúrbios herdados da síntese do DNA (Quadro 31) Leucemia eritróide aguda QUADRO 31 – Distúrbios herdados da síntese do DNA.29 ANEMIA MACROCÍTICA CAUSAS Doenças associadas com eritropoese acelerada Anemia hemolítica (Quadros 38 e 39) Anemia aguda pós-hemorrágica Anemias refratárias Síndromes mielodisplásicas Anemia mielopática (Quadro 72) Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Anemias sideroblásticas adquiridas (Quadro 27) Anemia diseritropoética congênita tipo I Doenças associadas com área de superfície da membrana aumentada Doença hepática Icterícia obstrutiva Pós-esplenectomia Outras Alcoolismo Hipotireoidismo Doença pulmonar obstrutiva crônica Macrocitose familiar QUADRO 29 – Causas de anemia macrocítica não-megaloblástica. 965-968. . 1998 d. BABIOR. 973-976. Deficiência de folato (Quadro 32) Deficiência de cobalamina (Quadro 33) Distúrbios da síntese do DNA induzidas por medicamentos e toxinas (Quadro 34) QUADRO 30 – Causas de anemia megaloblástica. Fonte: LEE. 498. p. 1998 c. 2006. 914. Fonte: LEE.

(LEE. A macrocitose pode ser ocultada ou mascarada por deficiência de ferro. a HCM (hemoglobina corpuscular média) também está aumentada. p. 909). . 2006. com graus extremos de anemia pode chegar tão alto quanto 160 fL. p. porém. o CHCM permanece dentro dos limites normais. porém. Geralmente. 1998 h. 953-955. e o grau de anemia é frequentemente severo quando primeiro detectadas. essas anemias podem mesmo ser normocíticas na apresentação.. 941. 1998 f p. Apenas raramente. Fonte: LEE. p. A macrocitose caracteristicamente precede o desenvolvimento da anemia e pode mesmo ser assim por vários anos. As anemias megaloblásticas geralmente desenvolvem-se gradualmente. de fato.. BABIOR. as anemias megaloblásticas têm um VCM normal quando registradas na ausência dessas complicações. Antagonistas do folato Metotrexato Pirimetamina Trimetoprim Sulfassalazina Triantereno Pemetrexede Pentamidina Análogos da purina Mercaptopurina Tioguanina Azatioprina Aciclovir Análogos da pirimidina Citarabina Fluoruracila Floxuridina Zidovudina Inibidores da ribonucleotídeo redutase Hidroxiuréia Outros Óxido nitroso Arsênico QUADRO 34 – Medicamentos associados a distúrbios da síntese do DNA. [. Uma vez desenvolvida a anemia.. Valores de hemoglobina menores que 7 ou 8 g/dL não são incomuns. p. 1998 b. Lansoprazol Metformina. Fenformina Insuficiência pancreática Doenças herdadas Deficiência congênita de fator intrínseco Anemia megaloblástica familiar (doença de Imerslund-Gräsbeck) Hemodiálise QUADRO 33 – Causas de deficiência de cobalamina. O VCM geralmente fica entre 110 e 130 fL..] A anemia é classificada como macrocítica quando o VCM excede 100 fL. LEE. AVALIAÇÃO LABORATORIAL Achados hematológicos (LEE. 1998 b. Fonte: BABIOR.]. 976. 497. doenças inflamatórias ou talassemia menor coexistente. DEFINIÇÃO Anemia macrocítica [. o aumento no VCM tende a ser aproximadamente proporcional à diminuição na concentração de hemoglobina. A macrocitose tende a ser mais leve na anemia não-megaloblástica. 915-916) O sangue. 497-498. 2006. p.30 Deficiência dietética (rara) Absorção diminuída Anemia perniciosa Cirurgia gástrica Gastrectomia total Gastrectomia parcial Derivação gástrica Síndrome de Zollinger-Ellison Crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado Divertículos Anastomoses Fístulas Alças cegas Estenoses Esclerodermia Amiloidose Infecção por Diphyllobothrium latum Absorção diminuída (continuação) Doenças localizadas no íleo Ressecção e derivação ileal Doença de Crohn Doença celíaca Espru tropical Má-absorção induzida por medicamentos Ácido paraminossalicílico Colchicina Etanol Neomicina Cloreto de potássio Omeprazol.

na presença de macrocitose. Tais células são bem preenchidas com hemoglobina.]. A hipersegmentação está entre as primeiras anormalidades hematológicas a aparecer quando o estado megaloblástico desenvolve.. Em geral. A medula torna-se megaloblástica quando os níveis de B12 sérica caem para 70 a 154 ng/L. com predomínio de precursores eritrocitários. trombocitopenia ou ambos. por sua cromatina nuclear delicada.31 A pancitopenia frequentemente acompanha a anemia megaloblástica. [. transcobalamina-I. Todas as alterações descritas variam de intensidade dependendo do grau de deficiência ou do defeito metabólico levando à anemia.. entretanto. p. a proliferação dos megacariócitos é menos perturbada que a das outras duas linhagens celulares.. enquanto o núcleo parece imaturo como resultado da alteração megaloblástica. comparado com apenas 2% dos indivíduos controles normais.]. A morfologia da medula óssea nas anemias não-megaloblásticas varia consideravelmente com a enfermidade individual. estão substancialmente aumentadas. [. Na anemia megaloblástica. Em cerca de metade desses .. os macro-reticulócitos que caracterizam a eritropoese acelerada tendem a ser redondos e inconfundivelmente azuis ou cinzas na técnica de Romanovsky. Os megaloblastos característicos são diferenciados pelo seu grande tamanho e. e supõese que esteja em equilíbrio com os estoques teciduais. No megaloblasto ortocromático. os núcleos dos neutrófilos segmentados circulantes têm menos de 6 lobos.. sugere anemia megaloblástica. Existe uma grande diferença entre os valores normais e aqueles característicos de deficiência de vitamina B12 [. A utilidade diagnóstica das concentrações de B12 sérica é um pouco limitada pela observação que elas podem ser subnormais em pacientes com deficiência de folato. nem claramente normal nem claramente anormal. Apesar das alterações características no esfregaço sanguíneo. Embora os macrócitos ovais sejam proeminentes na anemia megaloblástica. A identificação de megaloblastos ortocromáticos é particularmente útil no reconhecimento da anemia megaloblástica porque eles diferem muito de qualquer célula encontrada na medula normal. porém. o exame da medula óssea pode ser necessário para classificar a anemia como megaloblástica.. porém.. valores na faixa de cerca de 120 a 180 ng/L estão numa zona cinzenta... Níveis de vitamina B12 e folato no soro e nos eritrócitos (LEE. o nível de vitamina B12 sérica geralmente é um índice confiável do conteúdo de vitamina corporal total. como o RDW.] Normalmente. especialmente. e frequentemente a palidez central está reduzida ou ausente.. 1998 b. a hiperplasia eritróide pode ser proeminente. leucócitos extraordinariamente grandes (até 20 a 30 μm) são encontrados. [. não a maioria das condições não-megaloblásticas. e o aumento pode preceder o desenvolvimento da anemia. [. Medidas quantitativas de anisocitose.]. [. A maioria da vitamina B12 no soro está ligada à proteína de armazenagem.]. O exame do esfregaço sanguíneo frequentemente detecta os dois achados mais valiosos para a diferenciação da anemia megaloblástica da não-megaloblástica: hipersegmentação dos neutrófilos e macrócitos ovais. 916-918) A determinação dos níveis de vitamina B12 e folato séricos é uma forma valiosa de diferenciação entre os dois estados de deficiência.]. Portanto. Portanto. [. o citoplasma abundante parece maduro (rosa). o tamanho e a forma das hemácias pode variar consideravelmente.. nem megaloblastos nem leucócitos gigantes são encontrados.]. são mais evidentes quando a anemia é pronunciada. A hipersegmentação dos neutrófilos é um dos sinais mais sensíveis e específicos de anemia megaloblástica. Medula óssea. A fragmentação das hemácias pode ser impressionante. a detecção de leucopenia.. mais de 98% dos pacientes com anemia megaloblástica tinham pelo menos um neutrófilo com 6 lobos das 100 células estudadas.].. parecem como células alvo ou como células com áreas aumentadas de palidez central. além disso. [. Em um grande estudo. Os principais produtos da eritropoese megaloblástica são os eritrócitos macrocíticos com uma forma inconfundivelmente oval.. Em algumas delas.. O procedimento mais simples para detecção da hipersegmentação é examinar 100 neutrófilos consecutivos no esfregaço sanguíneo e anotar o número de células com 6 ou mais lobos.. A leucopoese também é anormal. As alterações morfológicas do esfregaço sanguíneo. A medula megaloblástica é celular e frequentemente hiperplásica. neutrófilos com 6 a 10 ou mais lobos podem ser detectados. entretanto. Os macrócitos espessos da doença hepática geralmente são redondos e. Quando a deficiência é leve e a anemia é leve. megaloblastos inequívocos na medula podem ser difíceis de achar. A forma oval pode ser útil na diferenciação das anemias megaloblásticas das outras causas de macrocitose.

Em pacientes com deficiência de folato. Um grande estudo de pacientes com níveis de vitamina B12 sérica menor que 200 ng/L descobriu que tantos quantos 40% deles não tinham deficiência de vitamina B12. Dos pacientes restantes. Acidúria metilmalônica (BABIOR. 2006. os níveis excedem o limite superior do normal. Indivíduos normais excretam apenas traços de metilmalonato (0 – 3. pode levar 3 a 4 meses de privação de folato antes que valores baixos sejam obtidos. por razões que não estão claras. não naqueles com deficiência de vitamina B12. LICHTMAN. Os níveis de folato eritrocitário são estabelecidos durante a formação da hemácia e persistem durante toda a sua vida. 1998 b. em cerca de 25% dos casos. Outras causas de valores falsos para vitamina B12 sérica são listadas no Quadro 35. os níveis de folato sérico podem diminuir em 2 a 10% dos pacientes com deficiência de B12. os níveis de folato sérico e eritrocitário provavelmente estão mais profundamente diminuídos. a acidúria metilmalônica é um indicador confiável da deficiência de cobalamina. Devido a sobreposição ocasional nos valores entre indivíduos com deficiência de vitamina B12 e aqueles com deficiência de folato.. e seu significado em relação à deficiência de folato é mais aproximadamente equivalente àquele dos níveis de vitamina B12 sérica na deficiência de vitamina B12. o folato sérico é lábil. Fonte: LEE. anticoncepcionais orais Deficiência de transcobalamina-I Deficiência de ferro severa ? Medicações interferindo com o exame microbiológico: antibióticos. Ácido metilmalônico e homocisteína sérica (BABIOR.. Portanto. Portanto. [. Exceto quando causada por um erro inato do metabolismo. o metilmalonato urinário geralmente está elevado. os valores para o folato sérico e eritrocitário são subnormais. p.32 pacientes. Por exemplo. os valores são menores que 100 ng/L. Além disso. O teste. leucemia mielóide crônica) Injeção de vitamina B12 precedendo a coleta da amostra Valores falsamente baixos Artefato causado por radioatividade no soro (após cintilografias com gálio ou tecnécio) Deficiência de folato No mieloma ou na anemia aplástica Gestação normal. os níveis séricos de vitamina B12 retornam ao normal quando o folato é administrado.. porém. Ao contrário.. um consumo baixo de folato pode resultar em níveis séricos reduzidos antes que a deficiência verdadeira desenvolva. porém. p. . Na deficiência de cobalamina. 2006.4 mg/dia). A terapia com cobalamina restaura a excreção ao normal em poucos dias. os níveis de folato sérico tendem a estar aumentados. Valores falsamente elevados (ocultando a deficiência) Artefato do exame radioativo Proteínas de ligação sérica anormais (doença hepática. Em pacientes com deficiência de folato. sendo sensível a alterações de curto prazo no balanço de folato. clorpromazina. a concentração de folato sérico pode aumentar dentro de umas poucas horas após o consumo de alimentos contendo folato. Ao contrário. 917. SHAYNE. 494-495) Níveis de ácido metilmalônico e homocisteína séricos elevados são indicadores da deficiência tecidual de cobalamina. [. p. os níveis de folato eritrocitário caem. portanto. 2006. um nível baixo de vitamina B12 por si só não constitui evidência específica de deficiência.] Ao contrário da vitamina B12 sérica. p. o paciente típico com deficiência de vitamina B12 pode ter níveis de vitamina B12 sérico e de folato eritrocitário reduzidos e concentrações aumentadas de folato sérico. A homocisteína e/ou o ácido metilmalônico séricos elevados provavelmente são os indicadores mais confiáveis da deficiência de cobalamina em pacientes sem um distúrbio congênito em seu metabolismo. muitos tinham achados insignificantes e careciam das características de anemia perniciosa plenamente desenvolvida. é geralmente prudente determinar os níveis séricos de ambas vitaminas e o nível de folato eritrocitário ao mesmo tempo. Em pacientes com deficiência de vitamina B12. Portanto. é sensível o suficiente para detectar doença leve ou precoce. um paciente com deficiência de folato pode manifestar reduções modestas nos níveis de vitamina B12 sérica. 494). O nível de folato eritrocitário é um índice melhor dos estoques de folato teciduais. antagonistas do folato Alta dose de vitamina C Indivíduos idosos QUADRO 35 – Problemas na interpretação dos níveis séricos de vitamina B12. 114. Seus níveis estão elevados em mais de 90% dos pacientes com deficiência de cobalamina e aumentam antes dos níveis séricos de cobalamina caírem para níveis subnormais.] Por outro lado.

Anticorpos antiendomísio – IgA. T4 livre. pesquisa de. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. transaminase pirúvica. Ácido fólico. o médico deve primeiro tentar diferenciar entre anemia megaloblástica e não-megaloblástica. associação com gravidez. [. Vitamina B12. os métodos laboratoriais discutidos previamente podem ser usados para o diagnóstico preciso. Haptoglobina. eletroforese de proteínas. alcoolismo. hormônio (TSH). contagem. Homocisteína. A seleção mais apropriada desses testes e a interpretação dos resultados dependem da análise cuidadosa dos dados clínicos pelo médico. O diagnóstico de anemia megaloblástica pode ser feito com base na presença de neutrófilos hipersegmentados e macrócitos ovais no sangue ou de megaloblastos típicos na medula. Essas características estão ausentes em pacientes com anemia macrocítica não-megaloblástica. Os passos mais úteis para este propósito são exames morfológicos. Antigliadina (glúten) – IgA. Coloração especial por coloração (reticulina... Tireoestimulante. história de operações gastrointestinais. Policromatofilia e reticulocitose podem ser proeminentes. Ferro medular. Ácido fólico sérico. sintomas de esteatorréia. No último grupo. giemsa e Pearls). um diagnóstico preliminar pode ser proposto com base na evidência fornecida pela história e exame físico. exposição a medicamentos. Provas de função hepática (bilirrubinas. os macrócitos tendem a ser redondos e frequentemente finos. transaminase oxalacética. Para os casos difíceis. PAS. Antigliadina (glúten) – IgG.]. gama-glutamil transferase). adequação da dieta. fosfatase alcalina. Na maioria dos casos de anemia megaloblástica. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Outros fatores merecem atenção particular: idade do paciente. Reticulócitos. história familiar e a presença de doença neurológica.33 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Quando confrontado com um problema diagnóstico envolvendo anemia macrocítica. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. . dosagem nos eritrócitos. aspiração para mielograma. As anemias não-megaloblásticas compreendem distúrbios caracterizados por um número aumentado de reticulócitos e aquelas nos quais os reticulócitos estão em número normal ou diminuído. Mielograma. Hematoscopia. Medula óssea. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).

BEUTLER. p. 934. p. 1497. 1474.34 ANEMIA NORMOCÍTICA CAUSAS Associada com produção eritrocitária aumentada (IPR > 3) Anemia hemolítica (Quadros 38 e 39) Anemia aguda pós-hemorrágica Associada com produção eritrocitária diminuída (IPR < 2) Eritropoese ineficaz Anemia megaloblástica mascarada Anemias diseritropoéticas congênitas Hipoproliferativa Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Aplasia pura da série vermelha (Quadro 37) Infiltração medular Neoplasias hematológicas (Quadro 67) Anemia mielopática (Quadro 72) Síndromes mielodisplásicas Deficiência de ferro Anemia da inflamação (Quadro 24) Associada com produção eritrocitária diminuída (continuação) Hipoproliferativa (continuação) Insuficiência renal crônica Doenças endócrinas Hipotireoidismo Insuficiência adrenal Hipogonadismo testicular Hipopituitarismo Hiperparatireoidismo Deficiências nutricionais (outras) Desnutrição protéico-calórica Deficiência de vitamina B2 (riboflavina) Deficiência de niacina (pelagra) Anemia do espaço aéreo Mecanismo desconhecido Hipertireoidismo QUADRO 36 – Causas de anemia normocítica. 1508. LEE. LEE. 1998. HERBERT. 440-441. 437. p. 905. 2006. 240. 1998 c. 1998 b. p. p. 555. Fonte: LEE. 1998. p. . WILLIAMS. ~100%) Eritroblastopenia transitória da infância Induzida por medicamentos Alopurinol Azatioprina Fenitoína Isoniazida Penicilamina Procainamida Ribavirina Sulfas Sulfonamidas Ticlopidina Ácido paraminossalicílico Aspirina Chenopodium Cloreto de mercúrio Clorpropamida Colchicina Fenilbutazona Halotano Heparina Santonina Tolbutamida QUADRO 37 – Causas de aplasia pura da série vermelha. Fonte: YOUNG. LEE. Aplasia pura da série vermelha fetal (Hidropsia fetal não imune) Infecção por Parvovírus B19 intra-uterina Herdada (Anemia de Diamond-Blackfan) Mutações RPS19 (~25% dos casos) Outras mutações Adquirida Crônica Idiopática Doenças linfoproliferativas Leucemia linfocítica de grandes linfócitos T granulares Leucemia linfocítica crônica Linfomas de Hodgkin Doenças auto-imunes Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Miastenia gravis Anemia hemolítica auto-imune Hipogamaglobulinemia adquirida Timoma Infecção persistente por Parvovírus B19 em hospedeiro imunossuprimido (~15% dos casos) Pós-transplante de células tronco hematopoéticas alogênico Induzida por medicamentos Anticorpos anti-eritropoetina Gravidez Adquirida (continuação) Transitória Infecção aguda por Parvovírus B19 na doença hemolítica (crise aplástica transitória. p. 2006 a. 1998 i.

p. e. COMENTÁRIOS [.45 / tempo de maturação dos reticulócitos (dias) O tempo de maturação do reticulócito na circulação. Se o IPR excede a 3. um aumento é esperado. 1. A correção para anemia é feita multiplicando a porcentagem de reticulócitos pela razão do hematócrito do paciente pelo valor normal médio. é a primeira evidência da doença e o sinal que conduz a investigações resultando na descoberta do distúrbio subjacente. Alternativamente. proposto para corrigir tanto o desvio como a anemia. p. deficiência de ferro ou infecção. Um índice de produção de reticulócitos (IPR) pode ser calculado facilmente a partir dos dados hematológicos.45 / 2.0 dias quando 0. expressa como porcentagem. p. 1998 b. [.5 O IPR médio é 1. embora mais frequentemente normocítica e normocrômica. Em outros distúrbios ainda. Os defeitos na produção são de dois tipos. ou subótimo nos precursores eritrocitários (hipoproliferativa). precocemente no curso da doença..25 L/L e uma contagem de reticulócitos de 20%. entretanto. Algumas vezes.0 = 5. a macrocitose que geralmente chama a atenção da deficiência de vitamina B12 ou folato pode ser mascarada em associação com talassemia.25. . eles sobrevivem como reticulócitos por um período mais prolongado na circulação. a situação cinética é incerta. 934).. a anemia é o resultado de anemia hemolítica. Em muitos casos.] Um problema na abordagem e na classificação das anemias que caem nesta categoria é que muitas têm valores variados para o VCM.35 DEFINIÇÃO Anemia normocítica As anemias normocíticas e normocrômicas são aquelas nas quais os valores para o VCM e o CHCM estão dentro dos limites normais. ao contrário das anemias macrocíticas ou das anemias microcíticas e hipocrômicas. a anemia dos distúrbios crônicos. ou pelo menos caem entre 80 e 100 fL.. supõe-se que a produção está aumentada. como a deficiência de ferro. é calculado de acordo com a fórmula: IPR = Porcentagem de reticulócitos x hematócrito do paciente (L/L) / 0. porém. O índice de produção de reticulócitos. na presença de anemia.5 dias quando 0. uma condição caracterizada por hiperplasia eritróide. p. em um hematócrito de 0.. as anemias associadas com mixedema. Por exemplo. Com um IPR menor que 2 supõe-se um defeito na produção. A eritropoese pode ser insuficiente com um aumento ausente. (LEE. 1998 b. 2.15. e sua patogênese e os testes usados na sua detecção e no seu diagnóstico são melhor compreendidos no contexto das anemias microcíticas. (LEE. expressa como um múltiplo do normal. uma medida do desvio.25 / 0. não estão claramente relacionadas entre si por mecanismos patogenéticos comuns. 933). Por exemplo. a produção de eritrócitos pode ser ineficaz.35. Outro problema que complica o entendimento das anemias normocíticas e normocrômicas é que elas. 934). a anemia é apenas de importância incidental. Por outro lado. 904-905) A produção eritrocitária aumentada é indicada por um aumento nos reticulócitos circulantes. Em vez disso. 2. 1998 b. elas incluem doenças com etiologias notavelmente diferentes. uma manifestação menor de uma doença sistêmica com outras consequências mais sérias. Duas correções são incorporadas no cálculo.0 dia quando o hematócrito é 0. doença hepática ou hemorragia aguda podem ser normocíticas ou levemente macrocíticas. O cálculo converte a contagem de reticulócitos.5 dias quando 0. as características morfológicas típicas tornam-se aparentes apenas quando a condição está plenamente desenvolvida. Na faixa do IPR entre 2 e 3. uma para o grau de anemia (ou número de não-reticulócitos na circulação) e outra para a liberação precoce de reticulócitos da medula. Como estes reticulócitos desviados são liberados em um estágio mais precoce de seu desenvolvimento. um fenômeno conhecido como desvio. (LEE. 1998 c. porém. portanto. é considerado ser de 1.]. a anemia pode ser normocítica e normocrômica.45 L/L. reduzido. Finalmente. em um índice refletindo a taxa de produção. com produção de hemácias essencialmente não-viáveis. é ocasionalmente hipocrômica ou microcítica. IPR = 20 x 0. A correção para o desvio incorpora um valor para o tempo de maturação dos reticulócitos. Índice de produção de eritrócitos (LEE.

onde macrócitos policromatofílicos são detectados. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. T4 livre. hemácias em lágrima. Provas de função hepática (bilirrubinas. Hematoscopia. Tireoestimulante. eletroforese de proteínas. fornecem a informação necessária para diferenciar facilmente essas duas condições.] Essas manifestações de resposta medular apropriada são típicas da anemia hemolítica e da anemia pós-hemorrágica. o ferro sérico e a capacidade de ligação do ferro em conjunto. Como primeiro passo.36 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Classificação e abordagem diagnóstica (LEE. Embora a desnutrição protéico-calórica severa seja acompanhada por secreção de eritropoetina reduzida e uma anemia normocítica leve. este exame da medula é raramente necessário para determinar se a resposta eritropoética é adequada. Creatinina. as funções dos rins. o médico deve determinar se a resposta eritropoética é apropriada para o grau de anemia. o observador pode presumir que o distúrbio subjacente afeta diretamente ou indiretamente a medula óssea. o exame físico e os sinais de destruição eritrocitária excessiva.. Quando a anemia é aparente e uma resposta eritropoética apropriada está ausente. Vitamina B12. PAS. Ácido fólico sérico.. A história. e plaquetas grandes e bizarras ou fragmentos de megacariócitos. Quando a função da medula óssea está intacta e o suprimento de ferro é amplo. transaminase oxalacética. A suspeita de doença medular intrínseca deve ser particularmente grande quando a anemia está associada com leucopenia e trombocitopenia. [. Mielograma. Haptoglobina. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Desidrogenase láctica. O diagnóstico não necessita estabelecer que os níveis de eritropoetina estão baixos nessas condições. Bilirrubinas. Ferritina. e em esfregaços corados rotineiramente. As últimas incluem hemácias nucleadas. os últimos são particularmente característicos do estado megaloblástico mascarado. onde a reticulocitose é proeminente.. e elementos infiltrantes podem ser demonstrados. quando necessário. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. A hipoplasia é detectada facilmente pelo uso desses procedimentos. p.. Coloração especial por coloração (reticulina. Capacidade de fixação do ferro. As anemias diseritropoéticas são identificadas pela presença de multinuclearidade proeminente dos normoblastos medulares. contagem. testes de triagem geralmente descobrem a doença sistêmica subjacente. pesquisa de. Ácido fólico.. dosagem nos eritrócitos..]. alterações megaloblásticas podem ser aparentes. Ferro sérico. tal subnutrição é rara nos países temperados e portanto é improvável confundi-la com outros distúrbios sistêmicos. fígado e glândula tireóide devem ser avaliadas através do uso de testes bioquímicos apropriados. Felizmente. Neutrófilos hipersegmentados são um sinal útil de anemia megaloblástica mascarada. Medula óssea. aspiração para mielograma.. com coloração para ferro medular e ferritina sérica ou níveis do receptor da transferrina devem facilitar a detecção da anemia dos distúrbios crônicos ou da deficiência de ferro precoce. Vários distúrbios estão associadas com secreção reduzida do hormônio eritropoético eritropoetina. Com as deficiências de vitamina B12 ou de folato. . Reticulócitos. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). [. a eritropoese pode aumentar seis a oito vezes quando os elementos eritróides na medula óssea tornam-se hiperplásicos. [. albumina e globulina. elas podem ser classificadas de uma maneira que crie uma base para a investigação diagnóstica [. Proteínas totais.. Quando tais alterações são detectadas. fosfatase alcalina. transaminase pirúvica. gama-glutamil transferase). a aspiração e a biópsia de medula devem ser realizadas na maioria dos casos. Ferro medular. Os efeitos indiretos devem ser investigados primeiro porque frequentemente o diagnóstico pode ser feito sem recorrer à aspiração e à biópsia de medula.]. giemsa e Pearls). hormônio (TSH). Para este propósito. junto com metamielócitos gigantes. 934-935) Apesar das etiologias variadas e da natureza frequentemente incidental das anemias normocíticas. Protoporfirina eritrocitária livre – zinco. 1998 b. Os sinais mais úteis são encontrados no sangue. ou quando anormalidades morfológicas sugestivas de infiltração medular são encontradas no esfregaço sanguíneo. embora a resposta no último distúrbio possa ser limitada pelo suprimento de ferro. leucócitos imaturos. Cálcio sérico. Homocisteína.] Finalmente. como hiperbilirrubinemia e excreção de urobilinogênio excessiva.

1998 e. 2006. p. 2006. 1998 e. 593-597. Fonte: LEE. p. Anemia hemolítica imune Transfusão de sangue incompatível Doença hemolítica do recém-nascido Anemia hemolítica imune induzida por medicamentos (Quadro 40) Anemia hemolítica auto-imune (AHAI) AHAI por anticorpos quentes (Quadro 41) AHAI por anticorpos frios Mediada por crio-aglutininas (Quadro 42) Mediada por crio-hemolisinas (Quadro 43) AHAI por anticorpos mistos (Quadro 44) Agentes infecciosos (Quadro 45) Substâncias químicas. Fonte: LEE. p. . 1112.37 ANEMIA HEMOLÍTICA CAUSAS Defeitos na membrana eritrocitária Esferocitose hereditária Doenças eliptocíticas hereditárias Eliptocitose hereditária Piropoiquilocitose hereditária Ovalocitose do sudeste asiático Doenças estomatocíticas hereditárias Estomatocitose hereditária desidratada / Xerocitose hereditária Estomatocitose hereditária / Hidrocitose hereditária Síndromes intermediárias Síndrome da deficiência de Rh Familial deficiency of high-density lipoproteins Doenças acantocíticas hereditárias Abetalipoproteinemia Síndrome de neuroacantocitose de McLeod Doenças codocitárias hereditárias Deficiência de lecitina aciltransferase Defeitos na estrutura das globinas Hemoglobinas instáveis Anemia falciforme Outras hemoglobinopatias homozigóticas Doença da hemoglobina C Doença da hemoglobina D Doença da hemoglobina E Hemoglobinopatias duplamente heterozigóticas Doença da hemoglobina SC Talassemia beta falciforme Outras Deficiência das enzimas glicolíticas eritrocitárias Deficiência de piruvato quinase Deficiência de glicose-6-fosfato isomerase Deficiência de fosfofrutoquinase-1 Deficiência de triose-fosfato isomerase Deficiência de hexoquinase Deficiência de fosfoglicerato quinase Deficiência de aldolase Deficiência de fosfoglicerato mutase Anormalidade do metabolismo de nucleotídeos eritrocitários Deficiência de pirimidina 5'-nucleotidase Deficiência de adenilato quinase Excesso de adenosina deaminase Deficiência das enzimas envolvidas na via das pentoses-fosfato e no metabolismo da glutationa Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase Deficiência de glutationa redutase Deficiência de glutationa sintetase Deficiência de glutamato-cisteína ligase Defeitos na síntese das globinas Talassemias (Quadros 25 e 26) QUADRO 38 – Causas herdadas de anemia hemolítica. p. 590. PACKMAN. p. 1112. 713. p. GALLAGHER. medicamentos e venenos (Quadro 46) Agentes físicos Injúria térmica Hipofosfatemia Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia acantocítica na doença hepática Deficiência de vitamina E em recém-nascidos Trauma mecânico (Síndromes de fragmentação das hemácias) Hemoglobinúria da marcha Anormalidades cardíacas e dos grandes vasos (Anemia hemolítica macroangiopática) Prótese valvar cardíaca Doença valvar não operada Reparo intracardíaco Coarctação da aorta Doença dos pequenos vasos (Anemia hemolítica microangiopática) Microangiopatias trombóticas (Quadro 47) Coagulação intravascular disseminada (Quadro 106) Neoplasias vasculares Síndrome de Kasabach-Merritt Hemangioendotelioma kaposiforme Angioma em tufos Hemangioma cavernoso gigante do fígado QUADRO 39 – Causas adquiridas de anemia hemolítica. 588. 730. 2006. BAKER. MOAKE. FOERSTER. 1308. 1998 b.

2006. p. 732. p. 730. 1998. p.38 Mecanismo complexo ternário Quinina Quinidina Clorpropamida Rifampicina Antazolina Tiopental Tolmetina Probenecida Nomifensina Cefalosporinas Dietilestilbestrol Anfotericina B Doxepina Diclofenaco Etodolaco Mecanismo auto-anticorpo Cefalosporinas Tolmetina Nomifensina Metildopa Levodopa Ácido mefenâmico Teniposídeo Cianidanol Latamoxefe Glafenina Procainamida Diclofenaco Pentostatina Fludarabina Cladribina Mecanismo hapteno ou adsorção do medicamento Penicilinas Cefalosporinas Tetraciclina Mercaptopurina Carbromal Tolbutamida Cianidanol Mecanismo incerto Mefenitoína Fenacetina Inseticidas Clorpromazina Melfalano Isoniazida Ácido paraminossalicílico Paracetamol Tiazidas Estreptomicina Ibuprofeno Triantereno Eritromicina Fluoruracila Ácido nalidíxico Sulindaco Omeprazol Temafloxacino Carboplatina Adsorção não-imunológica de proteína Cefalosporinas Cisplatina QUADRO 40 – Medicamentos associados à anemia hemolítica imune e/ou teste de Coombs positivo. 1246. Primária ou idiopática Secundária Doenças linfoproliferativas Leucemia linfocítica crônica Linfomas de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Doenças reumáticas Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Esclerodermia Doenças inflamatórias crônicas Colite ulcerativa Secundária (continuação) Neoplasias não-linfóides Cisto dermóide do ovário Teratoma Sarcoma de Kaposi Carcinoma Timoma Imunodeficiências Vírus da imunodeficiência humana Outras Medicamentos (Quadro 40) QUADRO 41 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos quentes. Fonte: PACKMAN. Fonte: PACKMAN. . 2006. THOMAS.

Fonte: PACKMAN. 2006. 730. p. THOMAS. Primária ou idiopática Secundária Lúpus eritematoso sistêmico Doenças linfoproliferativas Infecções virais QUADRO 44 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos mistos. 1998. 1239-1240. Fonte: PACKMAN. p. 2006. p. p. 1245. 1244. 730. 2006. THOMAS. 730. Hemoglobinúria paroxística ao frio crônica idiopática (primária) Secundária Hemoglobinúria paroxística ao frio crônica secundária a sífilis congênita ou terciária (muito rara) Secundária (continuação) Infecção viral (relativamente comum) (Anemia hemolítica de Donath-Landsteiner) Sarampo Vacina contra sarampo Caxumba Mycoplasma pneumoniae Influenza Adenovírus Varicela Citomegalovírus Haemophilus influenzae Mononucleose infecciosa QUADRO 43 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos frios mediada por criohemolisinas. p.39 Doença por crio-aglutininas crônica idiopática (primária) Secundária Doenças linfoproliferativas Leucemia linfocítica crônica Linfoma linfoplasmocítico Linfoma de células T angioimunoblástico Mieloma múltiplo Outros linfomas Malignidades não-hematológicas (raras) Carcinoma escamoso do pulmão Adenocarcinoma adrenal metastático Adenocarcinoma do cólon Carcinoma basocelular Tumor misto da parótida Sarcoma de Kaposi Outras doenças Doenças auto-imunes Eosinofilia tropical Secundária (continuação) Infecções Mycoplasma pneumoniae Mononucleose infecciosa Outras Adenovírus Citomegalovírus Encefalite Vírus influenza Psitacose Rubéola Varicela Vírus da imunodeficiência humana Caxumba Doença dos legionários Escherichia coli Endocardite bacteriana subaguda Listeriose Sífilis Tripanossomíase Malária QUADRO 42 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos frios mediada por crioaglutininas. p. 1998. THOMAS. 1998. . Fonte: PACKMAN.

p. . 1295. Fonte: LEE. 2006 e.4-diclorofenoxiacético Omeprazol Anemia hemolítica associada com hemodiálise Cloraminas Formaldeído Dialisado superaquecido Nitratos Cobre Venenos Aranhas Loxosceles reclusa Outras espécies de Loxosceles Cobras Abelhas Vespas Escorpião QUADRO 46 – Medicamentos. BEUTLER. Fonte: BEUTLER. 724. Medicamentos e substâncias químicas oxidantes Compostos aromáticos Sulfonamidas Sulfonas Fenazopiridina Nitrofurantoína Fenacetina Salicilatos Fenol Cresol (Lysol) Naftaleno Nitrobenzeno Resorcina Anilina Fenilsemicarbazida Fenilidrazina Espíritos minerais Cloratos Nitratos Oxigênio Hidroxilamina Azul de metileno (em lactentes) Hematina Pentaclorofenol Cisplatina Medicamentos e substâncias químicas não-oxidantes Arsênio Ácido pirogálico Estibina Chumbo Anidrido trimetílico Cobre Propiltiouracila Apiol Mefenesina Glicerol (intravenoso) Etileno-bis-ditiocarbamato de zinco Água Ácido 2.40 Bacterianas Bacillus anthracis Bartonella bacilliformis Campylobacter jejuni Clostridium welchii Escherichia coli Fusobacterium necrophorum Haemophilus influenzae Leptospira ballum e/ou Leptospira butembo Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis Salmonella Shigella Streptococcus Streptococcus pneumoniae Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Borrelia recurrentis Salmonella typhi Fúngicas Aspergillus Micoplasmoses Mycoplasma pneumoniae Virais Citomegalovírus Hepatite A Hepatite B Hepatite C Parvovírus B19 Vírus Coxsackie Vírus da imunodeficiência humana Vírus da caxumba Vírus da rubéola Vírus de Epstein-Barr Vírus do herpes simples Vírus varicela-zoster Protozoárias Babesia microti Babesia divergens Leishmania donovani Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Plasmodium vivax Toxoplasma Trypanosoma brucei QUADRO 45 – Infecções associadas à anemia hemolítica. 1998 a. 1296. 718-719. p. 1998 a. 2006 d. LEE. p. substâncias químicas e venenos associados à anemia hemolítica. p. 1298.

2037. MOAKE. BAKER. PONCZ. p. 2006. PONCZ. 713. p. . 2035. Bacterianas Actinomyces turicensis Campylobacter jejuni Enterobacter Escherichia coli (sem toxina Shiga) Escherichia coli (com toxina Shiga) Estreptococos do grupo a Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa Salmonella typhi Staphylococcus aureus Shigella dysenteriae Streptococcus pneumoniae Yersinia pseudotuberculosis Riquetsioses Rickettsia rickettsii Micoplasmoses Mycoplasma pneumoniae Virais Coxsackie B Citomegalovírus Echovírus Vírus de Epstein-Barr Vírus da imunodeficiência humana (geralmente com complicação infecciosa bacteriana) Vírus do herpes simples Herpes vírus humano tipo 6 Vírus T-linfotrópico humano tipo I Influenza Parvovírus B19 Fúngicas Aspergillus fumigatus Blastomyces species Candida albicans Candida glabrata Candida krusei QUADRO 48 – Infecções associadas à microangiopatia trombótica secundária. 2006. proteína cofator de membrana. Fonte: SADLER. associada a toxina Shiga) Forma epidêmica Forma esporádica Diarréia negativa Deficiência herdada de proteínas reguladoras do complemento (fator H. 2036. Fonte: SADLER. p.41 PTT congênita (síndrome de UpshawSchulman) Deficiência herdada de ADAMTS13 PTT idiopática Com deficiência adquirida de ADAMTS13 Sem deficiência adquirida de ADAMTS13 Síndrome hemolítico-urêmica Diarréia positiva (Infecciosa. fator I) Microangiopatia trombótica secundária Infecções (Quadro 48) Associada a gravidez Síndrome HELLP Primária Complicando pré-eclâmpsia ou eclâmpsia Associada a transplante de tecidos Injúria por quimioterapia ou radioterapia Rejeição de enxerto Doença enxerto-hospedeiro Malignidades disseminadas (Quadro 49) Microangiopatia trombótica secundária (continuação) Doenças auto-imunes Lúpus eritematoso sistêmico Esclerose sistêmica Granulomatose de Wegener Arterite de células gigantes Outras vasculites Síndrome antifosfolípide Medicamentos (Quadro 50) Comumente implicados Auto-imune com anticorpos anti-ADAMTS13 Ticlopidina Clopidogrel (mecanismo pode ser variável) Auto-imune sem anticorpos anti-ADAMTS13 Quinina Toxicidade relacionada à dose Mitomicina C Gencitabina Ciclosporina Tacrolimo Outros medicamentos Pós-operatório Hipertensão maligna Doenças que causam coagulação intravascular disseminada QUADRO 47 – Classificação e causas das microangiopatias trombóticas. 2006. 709.

Fonte: SADLER. Mediação imunológica Quinina Ticlopidina Clopidogrel Agentes antineoplásicos Ácido all-trans-retinóico Bleomicina associada a cisplatina Carmustina Citarabina Daunorrubicina Estramustina Gencitabina Lomustina Mitomicina C Tamoxifeno (associado à mitomicina C) Antibióticos Ciprofloxacino Claritromicina Cefalosporina Piperacilina Rifampicina Metronidazol Pentostatina Sulfonamidas Penicilina Ampicilina Valaciclovir Vacinações Vacina contra poliomielite Vacina tríplice (DPT) Vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin) Vacina contra influenza Agentes imunossupressores e antiinflamatórios Ciclosporina Tacrolimo Penicilamina Muromonabe CD3 Alfainterferona Betainterferona Hormônios Contraceptivos orais combinados Mestranol. 2037.42 Adenocarcinomas Estômago (55%) Mama (13%) Pulmão (10%) Outros adenocarcinomas Origem desconhecida Próstata Cólon Vesícula biliar Pâncreas Ovário Outras malignidades Eritroleucemia Hemangiopericitoma Hepatoma Melanoma Carcinoma de pequenas células do pulmão Câncer de testículo Carcinoma de células escamosas da faringe Timoma QUADRO 49 – Malignidades disseminadas associadas à microangiopatia trombótica secundária. 2006. MOAKE. 711. noretindrona Adesivo transdérmico de 17β estradiol Estrógenos conjugados Substâncias ilícitas Cocaína Heroína Ecstasy Agentes antilipêmicos Atorvastatina Sinvastatina Antagonistas dos receptores H2 Cimetidina Famotidina Outros Picada de abelha Bupropiona Clorpropamida Procainamida Iodo Monóxido de carbono Cloronaftaleno (em verniz) QUADRO 50 – Medicamentos e toxinas associados à microangiopatia trombótica secundária. . PONCZ. p. Fonte: BAKER. p. 2006.

Sangue Reticulocitose (policromasia. o termo anemia hemolítica. segundo. Fonte: LEE. [. Estabelecendo a presença da anemia hemolítica A anemia hemolítica é normalmente suspeitada quando a anemia existe em associação com sinais de destruição aumentada das hemácias (Quadro 51) e/ou sinais de produção das hemácias acelerada (Quadro 52).].. como na cessação do consumo de álcool Associadas com anemia e icterícia acolúrica Eritropoese ineficaz (hemólise intramedular) Sangramento para dentro de uma cavidade ou tecido do corpo Icterícia acolúrica. [. Sobrevida das hemácias diminuída Catabolismo do heme aumentado Nível de bilirrubina não-conjugada sérica aumentado Produção de monóxido de carbono endógeno aumentada Taxa de produção de bilirrubina aumentada Taxa de excreção de urobilinogênio aumentada Atividade da desidrogenase láctica sérica aumentada Ausência da haptoglobina sérica Hemoglobina glicada diminuída Sinais de hemólise intravascular Hemoglobinemia Hemoglobinúria Hemossiderinúria Metemalbuminemia Nível de hemopexina sérica reduzido Queda no nível de hemoglobina sérica em uma taxa maior que 1. hexoquinase. 1120. 1126. 1998 e. (LEE. folato ou cobalamina Recuperação da falência medular. Fonte: LEE. 1126). 1116. 1110).]. p...]. Fonte: LEE.. (LEE. determinando a causa específica da condição. o diagnóstico requer a análise cuidadosa da informação eritrocinética junto com a devida consideração das situações que podem ser enganadoras (Quadro 53). [. não existe um único teste para anemia hemolítica que seja totalmente confiável. é limitado a condições nas quais a taxa de destruição das hemácias está acelerada e a habilidade da medula óssea em responder ao estímulo da anemia está intacta.0 g/dL/semana QUADRO 51 – Sinais laboratoriais de destruição acelerada das hemácias. e. ou melhor ainda distúrbios hemolíticos. Associadas com anemia e reticulocitose Hemorragia Recuperação da deficiência de ferro. sem anemia (Quadro 54) Infiltração medular (Quadro 72) Mioglobinúria QUADRO 53 – Condições ocasionalmente confundidas com anemia hemolítica.. 1998 e. 1998 e. Entretanto. ponteado basófilo) Macrocitose Eritroblastose Leucocitose e trombocitose Medula óssea Hiperplasia eritróide Ferrocinéticos Increased plasma iron turnover Increased erythrocyte iron turnover Bioquímicos Creatina eritrocitária aumentada Atividade aumentada de algumas enzimas eritrocitárias: hidroximetilbilano sintase. (LEE. p. 1126). . 1998 e.43 DEFINIÇÃO Como geralmente entendido. p. Portanto. demonstrando que uma anemia hemolítica está presente. 1998 e. p. 1998 e. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA O diagnóstico final da uma das anemias hemolíticas é estabelecido por um processo de duas etapas: primeiro.. transaminase glutâmicooxaloacética QUADRO 52 – Sinais laboratoriais de eritropoese acelerada. p. p.

identificam uma categoria na qual várias doenças pertencem. p. Aqueles com anemia hemolítica Coombs-positiva. Estes pacientes provavelmente possuem esferocitose hereditária. testes para deficiências de piruvato quinase e de glicose-6-fosfato desidrogenase. 1117. Estes pacientes necessitam de uma bateria de testes de triagem. porém estas entidades podem ser estabelecidas apenas usando testes específicos. 5. teste de termo estabilidade para hemoglobinopatias instáveis. 1998 e. Aqueles sem anormalidades morfológicas específicas e uma reação negativa ao teste de Coombs. dos resultados do exame do esfregaço sanguíneo e do teste de Coombs. 4. 1998 e. é provável que seja difícil fazer o diagnóstico. como fragmentação das hemácias extensa. 3. 2. a anemia hemolítica imune pode estar associada com uma reação de Coombs negativa. químicos ou físicos. Alguns poiquilócitos. Nem sempre é fácil estabelecer a exposição a agentes químicos ou infecciosos produzindo esferocitose. A investigação subsequente requer a pesquisa para a doença subjacente bem como o estudo sorológico da natureza do anticorpo. Fonte: LEE. 1. incluindo eletroforese de hemoglobina. Pode-se presumir que estes indivíduos possuem anemia hemolítica imune. como eliptócitos e células falciformes. Aqueles com outras anormalidades específicas das hemácias (vide Alterações morfológicas das hemácias).1127) A análise diagnóstica deve começar com a informação da entrevista médica. p. .44 Catabolismo do heme aumentado Anemia hemolítica Eritropoese ineficaz Extravasamento de sangue dentro de tecidos ou cavidades do corpo Conjugação de bilirrubina defeituosa Deficiência completa da glucuronil transferase (síndrome de Crigler-Najjar) Deficiência parcial da glucuronil transferase Inibição por alguns esteróides (como pregnanediol) Síndrome de Lucey-Driscoll (hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitória) Icterícia do leite materno Gravidez Patogênese mista (captação diminuída e conjugação defeituosa) Hiperbilirrubinemia neonatal Hiperbilirrubinemia induzida por medicamentos Novobiocina Difosfato sódico de menadiol Estrógenos Patogênese incerta Síndrome de Gilbert Associada com alguns casos de hepatite ? Hiperbilirrubinemia da anastomose porto-cava Exposição à alta altitude Jejum Exercício QUADRO 54 – Condições associadas com níveis elevados de bilirrubina não-conjugada. são achados virtualmente patognomônicos. Algumas causas incomuns de esferocitose podem necessitar consideração se os estudos familiares não fornecerem discernimento. Procedimentos mais sensíveis que o teste de Coombs de rotina podem ser úteis em tais circunstâncias. Uma das deficiências das enzimas eritrocitárias mais raras é possível. Outros. Aqueles com anemia hemolítica esferocítica. É apropriado confirmar a presença de esferócitos pelo teste de fragilidade osmótica e também tentar estabelecer a natureza familiar da doença estudando os membros da família. A partir destes dados. cinco grupos de pacientes podem ser diferenciados. Coombs-negativa. teste do ascorbato-cianeto. Determinando a causa específica (LEE. Se todos estes procedimentos produzirem resultados normais. 1126. Aqueles cujo diagnóstico é claro devido a exposição óbvia a agentes infecciosos. e um teste de triagem para hemoglobinúria paroxística noturna.

[.]. apenas hemoglobina e mioglobina produzem uma reação positiva nos testes comumente disponíveis para sangue oculto [.]. [. Valores particularmente altos. com a presença de uma cor vermelha favorecendo a última. 1119) Os níveis de hemoglobina plasmática estavam normais em pacientes com a maioria das anemias hemolíticas hereditárias. ou devido porfirinúria ou mioglobinúria. como anemia falciforme..45 COMENTÁRIOS Sinais de destruição aumentada das hemácias Desidrogenase láctica (LEE..000 mg/dL. A urina também pode ficar vermelha devido a ingestão de alguns medicamentos (fenazopiridina) ou alimentos (beterraba). [. incluindo esferocitose hereditária. choque. a haptoglobina tende a desaparecer do plasma em indivíduos com doença hemolítica. 1118) As hemoglobinas glicadas estão regularmente reduzidas em pessoas com doença hemolítica. porém. Além disso. são encontrados apenas em pacientes com distúrbios associados com hemólise predominantemente intravascular. e na deficiência hereditária da proteína. trombose arterial. Após um infarto do miocárdio [. algumas toxinas. A sensibilidade do achado foi de 83% e a especificidade de 96%. infarto visceral. infecções bem como condições inflamatórias e neoplásicas podem normalizar o valor da haptoglobina em pacientes com doença hemolítica. a interpretação dos níveis de haptoglobina é complicada pelo fato que a haptoglobina é um reagente de fase aguda. Como resultado. pericardite aguda. ela não se liga à haptoglobina e por isso não acumula em quantidade apreciável no plasma. Portanto. 1998 e. Destes vários pigmentos urinários. embora em grau não tão grande como na anemia megaloblástica. 1998 e. 1998 e. contanto que diabetes mellitus e anemia pós-hemorrágica possam ser excluídos.. Os valores também podem cair em associação com doença hepática devido síntese diminuída. linfomas e leucemias agudas. às vezes atingindo 100 mg/dL. mas. Hemoglobina glicada (LEE. um valor de haptoglobina inferior a 250 mg/L foi um indicador confiável de doença hemolítica. esta proteína torna-se depletada não apenas em associação com anemias hemolíticas intravasculares. Desaparecimento da haptoglobina (LEE. esferocitose hereditária. A hemoglobinúria deve ser diferenciada da mioglobinúria. a inspeção do plasma pode ajudar a diferenciar a mioglobinúria da hemoglobinúria. o uso da medida da haptoglobina para o propósito de detectar hemólise não é amplamente aceito. 1118) A atividade da desidrogenase láctica frequentemente está aumentada em pacientes com anemia hemolítica. p...] A haptoglobina também desaparece na anemia megaloblástica e em outras condições nas quais a hemólise é intramedular (eritropoese ineficaz). p. trauma da parede torácica.. Em um estudo envolvendo 100 pacientes.. cuja síntese aumenta em resposta a doença inflamatória. e o hepatócito remove o complexo. A mioglobina é um pigmento heme de baixo peso molecular. p.] Níveis elevados também estão associados com infarto pulmonar.. ela liga-se à haptoglobina. Apesar desses resultados. de até 1. A determinação da hemoglobina glicada pode provar ser uma medida útil de hemólise. Os níveis também estavam aumentados na anemia hemolítica imune adquirida. também em associação com condições caracterizadas por hemólise predominantemente extravascular.]. 1118) Quando a hemoglobina entra no plasma. infecciosa ou maligna. choque elétrico. Foi observada uma relação curvilínea com a sobrevida das hemácias. a qual ocorre como resultado de injúria muscular maciça por trauma. carcinomatose. Sinais de hemólise intravascular Hemoglobinemia (LEE. doenças musculares. Um nível baixo de haptoglobina indicou uma probabilidade de 87% de doença hemolítica. A utilidade dos valores da desidrogenase láctica é limitada por sua falta de especificidade. deficiência de miofosforilase (doença de McArdle) e outras causas.] O nível de hemoglobina glicada possivelmente está relacionado com a magnitude do processo hemolítico durante as 4 a 8 semanas prévias. [. picada de cobra do mar Malayan. Entretanto... eliptocitose hereditária e deficiência de piruvato quinase. doença renal aguda e crônica.. 1119) A hemoglobinúria pode ser diferenciada da hematúria (hemácias inteiras na urina) pelo exame microscópico de uma amostra de urina recentemente coletada. valores de 15 a 60 mg/dL foram notados em pacientes com anemia falciforme e talassemia maior. e sua utilidade tem sido questionada.. p. Apesar do sítio intravascular da função da haptoglobina. 1998 e. severa. Hemoglobinúria (LEE. 1998 e. mioglobinúria idiopática. p. Outras condições médicas comuns podem causar aumentos na atividade da desidrogenase láctica sérica. .

Essas inclusões são rapidamente removidas pelo baço.8 a 4. 1998 e.] Células contendo essas inclusões podem ser encontradas no sangue durante uma reação medicamentosa aguda em indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e.. incluindo células alvo. p. Testes para distúrbios hemolíticos associadas com a formação de corpúsculos de Heinz (LEE. [.]. Mielograma. porém. O teste é geralmente satisfatório. também de leptócitos. com a formação de inclusões conhecidas como corpúsculos de Heinz. Resultados do teste positivos indicam que as hemácias estão cobertas com IgG ou componentes do complemento. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Determinando a causa específica Teste da antiglobulina (Coombs) (LEE.] Na anemia hemolítica imune idiopática. Hemoglobina plasmática livre. Hemoglobina (urina). p. o teste de fragilidade osmótica não fornece informação que não seja prontamente disponível através do exame hábil de um esfregaço sanguíneo corado e bem preparado. mesmo embora os erros estatísticos na contagem deles sejam consideráveis. porém. os pacientes têm resultados do teste fracamente positivos e ausência de evidência de hemólise. Raramente... Em muitos laboratórios. p. anemia falciforme e outras doenças com muitos leptócitos. Hemograma com contagem de plaquetas. 1998 e. também. o quadro pareceu ser complicado por hipoplasia medular generalizada ou eritróide. quando o baço está intacto as inclusões são removidas com tal eficiência que células contendo inclusões raramente são vistas.. o número de reticulócitos mais frequentemente é relatado como a porcentagem do número de eritrócitos na amostra avaliada. 2 a 5% dos pacientes com doença hemolítica imune têm resultados do teste negativos porque a quantidade de globulina na superfície celular está abaixo do limite de detecção. [. . Medula óssea. são encontrados. 1124-1125) Fragilidade osmótica aumentada é observada em condições associadas com esferocitose. a ausência de reticulócitos esteve associadas com resultados negativos do teste da antiglobulina direta.8 a 2. especialmente a presença de esferócitos. a determinação da fragilidade osmótica parece ser de valor principalmente na confirmação de achados morfológicos importantes. Tipicamente. [.. na doença da hemoglobina instável. [. em indivíduos esplenectomizados com doença da hemoglobina instável. Medicina laboratorial: Bilirrubinas. uma faixa normal mais acurada é de 0. porém. A formação dos corpúsculos de Heinz é o principal mecanismo de hemólise na deficiência de glicose-6fosfato desidrogenase e distúrbios correlatos.]. Em outros casos. Entretanto. Coloração especial por coloração (reticulina.. porém. a faixa normal considerada é de 0.. Um cálculo pode ser feito para relatar os reticulócitos em número absoluto ou para calcular o índice de produção reticulocitária. Desidrogenase láctica. 1125-1126) Em alguns distúrbios.. sugerindo que os auto anticorpos eram dirigidos contra elementos medulares bem como eritrócitos circulantes.] Para propósitos clínicos. Procedimentos diagnósticos CBHPM (ERITROPOESE ACELERADA) Medicina laboratorial: Reticulócitos. 1998 e. entretanto. nas talassemias e em certos tipos de injúria química.[. entretanto. 1124) O teste mais largamente usado para detecção de rotina da anemia hemolítica imune é o teste de Coombs ou da antiglobulina direto.. PAS.. especialmente C3...5% em homens e de 0..]. tais refinamentos são desnecessários para a maior parte dos propósitos clínicos. 1120-1121) Um número aumentado de reticulócitos continua a ser o índice de eritropoese acelerada mais prontamente disponível e mais frequentemente usado.. Na maioria das variedades de anemia hemolítica. Portanto. A resistência aumentada à quebra em soluções salinas hipotônicas é observada na talassemia. o processo hemolítico depende da precipitação da hemoglobina. Transaminase oxalacética. Hemoglobina glicada.. contagem. Haptoglobina.46 Sinais de eritropoese acelerada Reticulocitose (LEE. giemsa e Pearls).].1% em mulheres. [. uma grande proporção de pacientes tem contagens de reticulócitos normais.] Nesses indivíduos. Procedimentos diagnósticos CBHPM (DESTRUIÇÃO DE HEMÁCIAS ACELERADA) Medicina nuclear: Determinação da sobrevida de hemácias. Exceções ocorrem principalmente durante crises aplásticas. a contagem de reticulócitos aumenta consistentemente para níveis que correlacionam-se muito bem com a severidade do processo. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Teste de fragilidade osmótica (LEE. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).5 a 1. p. Hemossiderina (siderócitos) (urina). aspiração para mielograma.. [.5%. como se os eritrócitos jovens tivessem sido seletivamente destruídas. 1998 e. [.

. Hemoglobinopatia – triagem (eletroforese de hemoglobina. corpúsculos. desidrogenase láctica. Fonte: LEE. reticulócitos. Creatinina. piruvato quinase. gliceraldeído. Curva de resistência globular. globulina. Coloração especial por coloração (reticulina. Medicina transfusional: Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias .AGH) – gel teste. fosfatase alcalina. Provas de função hepática (bilirrubinas. aspiração para mielograma. Poliv. giemsa e Pearls). gama-glutamil transferase). rastreio para deficiência. C3. transaminase oxalacética. Medula óssea. pesquisa. Crio-aglutinina. pesquisa. dosagem. p. pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37o e teste indireto de coombs) . teste de. fosfofructoquinase. e triosefosfato isomerase) cada. glutation peroxidase. Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna. Enzimas eritrocitárias (adenilatoquinase. fosfoglicerato quinase. glicose fosfato isomerase. Anticorpos irregulares. Mielograma. Enzimas eritrocitárias. transaminase pirúvica. Crio-aglutinina. hemoglobina fetal. corpos de H. Teste de Coombs direto – monoespecífico (IgG. Ham. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. cada. IgA.47 Procedimentos diagnósticos CBHPM (DETERMINANDO A CAUSA ESPECÍFICA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Algumas anemias hemolíticas imune Transfusão de sangue ABO incompatível AHAI por anticorpos frios mediada por criohemolisinas Idiopática Algumas infecções Febre hemoglobinúrica na malária por Plasmodium falciparum Sepse por Clostridium welchii Hemoglobinúria paroxística noturna Alguns agentes químicos Administração intravenosa de água destilada Venenos de cobra e de aranha Intoxicação por arsênico Reações medicamentosas agudas associadas com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase Injúria física (Síndromes de fragmentação das hemácias) Injúria térmica QUADRO 55 – Anemias hemolíticas caracterizadas por hemólise predominantemente intravascular. termo estabilidade). Heinz. 3-fosfato desidrogenase. 1998 e. eletroforese de proteínas. glicose 6-fosfato desidrogenase. Teste de Coombs direto. glutation reductase. cada. 1111. . falcização hemácias. Hemoglobina (eletroforese ou HPLC). Coleta de biópsia de medula por agulha. Teste de Coombs direto – gel teste. C3d. resistência osmótica. hexoquinase. globulina. PAS.

48 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS HEMÁCIAS .

]. . 2006. Os pseudoeliptócitos são encontrados apenas em algumas áreas do esfregaço.. além dos achados no esfregação sanguíneo observados na eliptocitose hereditária. como hemólise auto-imune. p.]. Sua espessura é tão aumentada que a concavidade central é significativamente diminuída e pode ser despercebida. p. [. (GALLAGHER. e picadas de cobras.] o esferócito não é uma célula verdadeiramente esférica. Eles também são encontrados na maioria dos pacientes com anemias hemolíticas imune adquiridas. queimaduras severas. (GALLAGHER. Ele mostra vários graus de aberração elíptica.. (GALLAGHER. 1998 e. 1123). (GALLAGHER. enquanto que os eixos dos verdadeiros eliptócitos são distribuídos aleatoriamente. sepse por Clostridium. (BULL. Os eliptócitos podem ser vistos em associação com várias doenças. [. cirrose ou mielofibrose) ou em pacientes com anemias microangiopáticas [. são a marca registrada da esferocitose hereditária. [. [. Causas A marca registrada da eliptocitose hereditária é a presença de eliptócitos em forma de cigarro no esfregaço sanguíneo. 2006. 2006.. p. 1998... anemias microcíticas hipocrômicas (deficiência de ferro e talassemia). algumas síndromes de fragmentação das hemácias. 377). [. abelhas e vespas [. estomatócitos e células fragmentadas podem ser vistas.]. é um traço herdado dominantemente caracterizado pela presença de hemácias ovais. Os eixos longos dos pseudoeliptócitos são paralelos. quase cilíndrica. e mielofibrose. 2006. muitas hemácias possuem formas bizarras. LUKENS. 2006.].]. 2006. bipolar.].. 590). [. [. ESFERÓCITO Definição [. p. hipofosfatemia. ou esferócitos. 586-587). ou alguns tipos de intoxicação química. (GALLAGHER... p. deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. incompatibilidade ABO deve ser considerada [. (LEE. p. (BULL. 590). variando de levemente oval a uma forma alongada. síndromes mielodisplásicas. (GLADER. injúria térmica... e injúria térmica e química às hemácias também estão associadas com esferócitos.... Outras causas de anemia hemolítica esferocítica.. 590). (BULL... também conhecida como eliptocitose melanesiana ou eliptocitose estomatocítica.. 2006. Esferócitos ocasionais são vistos em pacientes com esplenomegalia (por exemplo.. p.]. 2006. 377).. A ovalocitose do sudeste asiático. Causas Eritrócitos esféricos..] Esferócitos..49 DISCÓCITO Definição O discócito é a forma assumida pela hemácia quando não é submetida a uma força deformante externa.. aranhas. 590). geralmente perto da parte de trás. muitas contendo um ou dois sulcos transversais ou uma fenda longitudinal... p. p.. ELIPTÓCITO (OVALÓCITO) Definição O eliptócito (ovalócito) basicamente é um disco bicôncavo oval. 1141)..] Outras doenças. incluindo anemias megaloblásticas.] A pseudoeliptocitose é um artefato na preparação do esfregaço sanguíneo...] Em recém-nascidos.]. [. Na piropoiquilocitose hereditária. [. [. É um disco liso e bicôncavo. 377).. reações transfusionais. p. [.]. com fragmentação ou budding.]. como doença hemolítica imune..

As diferenças são vistas claramente na microscopia eletrônica. e as doenças das hemácias espiculadas geralmente são classificadas juntas.. salicilatos...]. Um pequeno número de acantócitos são observados na desnutrição resultante de várias causas.]. p. p. levando aos achados clínicos de amígdalas laranjas e hepatoesplenomegalia. Essas doenças têm sido caracterizadas como síndromes intermediárias.. [. porém os equinócitos podem estar presentes isoladamente. 2006.. abetalipoproteinemia. [.50 ESTOMATÓCITO Definição Os estomatócitos são hemácias com uma fenda ou estoma central no lugar de uma área de palidez quando examinadas em esfregaços secos. [. (GLADER. As manifestações hematológicas relatadas incluem anemia hemolítica moderadamente severa com estomatocitose. Do ponto de vista diagnóstico a diferença não é crítica. e anorexia nervosa. Os acantócitos quase sempre são acompanhados pelos equinócitos. A deficiência severa ou a ausência de lipoproteínas de alta densidade leva ao acúmulo de ésteres de colesterol em muitos tecidos.] Pequenos números de acantócitos (< 10%) podem ser vistos em pacientes com mielodisplasia.. [. em indivíduos após ingestão de álcool ou alguns medicamentos (por exemplo.. [.. Alguns casos de síndromes estomatocíticas hereditárias compartilham características de estomatocitose hereditária e xerocitose hereditária. [. 2006. [.. furosemida) e em recém-nascidos prematuros (média de 5. 2006. vincristina). Os acantócitos estão presentes nos esfregaços sanguíneos de pacientes com doença hepática severa..]. 591). Os equinócitos têm pequenas projeções uniformes espalhadas uniformemente ao redor da circunferência da hemácia. Grandes números de estomatócitos estão associados com doenças raras da permeabilidade catiônica da hemácia levando ao conteúdo de água dentro da hemácia aumentado (estomatocitose hereditária) ou à desidratação celular (xerocitose hereditária). p.. hipotireoidismo.].] Adultos normais podem ter até 3 porcento de hemácias espiculadas no esfregaço sanguíneo. 591-592). 594). 592). 1998. algumas doenças neurológicas herdadas sem abetalipoproteinemia. com projeções irregulares a partir da superfície da hemácia que variam na largura e no comprimento. a estomatocitose adquirida ocorre em indivíduos recebendo alcalóides da vinca (vimblastina. 1998. podem ser difíceis de determinar nos esfregaços sanguíneos.. ACANTÓCITO Definição As hemácias espiculadas são classificadas em dois tipos: acantócitos e equinócitos. 1148). porém.. p. Além disso.].. [.5 porcento. p.. p. p. LUKENS. 597). Caracteristicamente. os pacientes têm estomatócitos e/ou células alvo no sangue periférico. 1148).]. LUKENS.]. variação entre 1 e 35 porcento). indometacina. (GALLAGHER.. . (GALLAGHER. (GALLAGHER.] Poucos estomatócitos podem ser observados em esfregaços sanguíneos de indivíduos normais. Os estomatócitos também estão associados com a ausência de antígenos do grupo sanguíneo Rh na membrana da hemácia (fenótipo Rh nulo). 596)... [. Causas [. 2006.. (GALLAGHER. incluindo anorexia nervosa e fibrose cística. 2006. (GALLAGHER. p. Causas [..]. e em associação com a herança de alguns polimorfismos dos antígenos das hemácias como o fenótipo de McLeod. 2006. Os acantócitos são células densas e contraídas. com níveis maiores em pacientes com esplenectomia real ou funcional.. (GLADER.. (GALLAGHER. bem como de pacientes com alcoolismo agudo e doença hepatobiliar.

. opacidades corneanas. ou outras hemácias fragmentadas sugere hemólise associada com trauma físico das hemácias ou com doenças afetando os pequenos vasos sanguíneos. 1151).] Nas hemácias microcíticas de pacientes com deficiência de ferro. em pacientes com deficiência de piruvato quinase. 1152). defeitos glicolíticos. (BEUTLER.....] o equinócito.] Deficiência de lecitina aciltransferase familiar é uma doença rara caracterizada por anemia leve.]. [. [. ESQUIZÓCITO Definição O esquizócito refere-se a um fragmento de hemácia que caracteristicamente assume uma forma de meiodisco com duas ou três extremidades pontiagudas. Causas O termo distúrbio falciforme refere-se a estados nos quais a hemácia sofre afoiçamento quando está desoxigenada. p. 1998. helmet cells. e transitoriamente após a transfusão de hemácias estocadas. p. Os drepanócitos variam na forma [. em pacientes com uremia. (LEE.]. (BULL. 377). [. 2006.. (BULL.. o esquizócito é menor que o discócito normal e pode mostrar uma ou mais regiões de membrana rígidas e distorcidas onde o fechamento e a clivagem ocorreram. [.] A presença de equinócitos no esfregaço sanguíneo frequentemente é um artefato. [. 1998. p... coberto por 10 a 30 projeções curtas uniformemente espaçadas sobre a superfície celular. 1152). (LEE. (GLADER. Causas [. Entretanto. As doenças falciformes são distúrbios nos quais o afoiçamento produz manifestações clínicas proeminentes.] Os equinócitos podem ser observados nos esfregaços sanguíneos de pacientes com uremia severa..] Na doença hepática obstrutiva e doenças com colestase intrahepática [. p.. LUKENS. estados de hemoglobina anormal homozigóticos. 377). LUKENS. 1998. são artefatos comuns da preparação do esfregaço sanguíneo.. grande número de esquizócitos. doenças talassêmicas..]. p. 2006.. p.. equinócitos também são vistos em associação com anemias hemolíticas em pacientes com hipofosfatemia.]. e em alguns corredores de longa distância. 2006. (GALLAGHER.. DREPANÓCITO (CÉLULA FALCIFORME) Definição O drepanócito (célula falciforme) descreve a célula falciforme e uma variedade de formas induzidas pela polimerização da hemoglobina falciforme. [. 591-592). Estão incluídos a doença da hemoglobina C falciforme (doença da hemoglobina SC). elas também ocorrem em estados não-hemolíticos como icterícia obstrutiva e após esplenectomia.]. [. [. 1998 e.] As células alvo são características de talassemia... 1152).. p. p. CODÓCITO (CÉLULA ALVO) Definição As células alvo são hemácias discóides com uma área hemoglobinizada centralizada no centro claro. (GLADER. . e anemia falciforme. Causas Finalmente. Como ela é produzida pelo fechamento de duas superfícies de membrana opostas após clivagem física ou fragmentação de uma hemácia. e deficiência de lecitina aciltransferase.51 EQUINÓCITO Definição [. 1123).. particularmente os equinócitos. 1998 e.. (BULL.... 377). p.] A anemia é leve e as células alvo são proeminentes no esfregaço sanguíneo.].. 668). (GALLAGHER..]. 2006. p. 2006 b. talassemia beta falciforme. doença da hemoglobina D falciforme (doença da hemoglobina SD)...] As células espiculadas. 592). [. anemia hemolítica microangiopática. 1123).. (GLADER. p.. 1998.. Causas [.. 2006. [. (GLADER. e algumas hemoglobinopatias [. LUKENS. causado pelas interações das hemácias com o vidro. lembrando por isso um alvo. p. e doença renal. LUKENS.

. (BULL.]. 381). deficiência de ferro severa. Hemólise severa e esquizocitose acentuada ocorrem em pacientes com valvas cardíacas mecânicas defeituosas.05% e uma variação de 0 a 0. Este formato celular tem sido referido como lágrima. 374). talassemias. esquizócitos foram vistos no esfregaço sanguíneo de 58% dos controles saudáveis. 2035). embora o nível raramente entre na faixa de 1 a 18% típica da púrpura trombocitopênica trombótica idiopática. bit cell. p. (BULL.. Por exemplo. Pacientes que receberam enxertos de medula autólogos ou alogênicos. Até 0. com uma variação de 0 a aproximadamente 4% de esquizócitos. 2006. 2006. Aproximadamente 10% dos pacientes tinham pelo menos 1. queratócito. [. PONCZ.7% de esquizócitos 6 semanas após o transplante. INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS Corpos de Howell-Jolly [. 2006.. p.52 Os esquizócitos ocorrem em uma variedade de condições além da púrpura trombocitopênica trombótica. ou próteses valvares cardíacas funcionando normalmente. piropoiquilocitose hereditária. frequentemente acompanhada por hematopoese extramedular. têm uma média de 0. préeclâmpsia.6% de esquizócitos foram observados em pacientes com insuficiência renal crônica. e outras inclusões eritrocitárias. 2006. 15). Causas Os dacriócitos tipicamente são encontrados na corrente sanguínea de pacientes com fibrose medular. (SADLER. tail poikilocyte.27% de todas as hemácias. Os dacriócitos são vistos em: eliptocitose hereditária.. raquete. com uma média de 0. anemia megaloblástica. p. por uma variedade de indicações. DACRIÓCITO (HEMÁCIA EM LÁGRIMA) Definição O dacriócito refere-se a uma célula caracterizada por uma extremidade única alongada ou pontiaguda. anemia megaloblástica e estados hipoesplênicos. p. 377). .3% de esquizócitos. colocando-os em risco para o diagnóstico de microangiopatia trombótica. (BULL. Faltam: leptócito. p. 2006. síndromes mielodisplásicas e mielofibrose (RYAN.] Eles estão caracteristicamente presentes no sangue de pessoas esplenectomizadas e em pacientes sofrendo de anemia hemolítica.

53 ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS PLAQUETAS .

p. Apenas 8% tinham uma infecção aguda. Em um estudo mais recente. apenas uma pequena percentagem dos pacientes possui trombocitemia essencial.54 TROMBOCITOSE CAUSAS Trombocitose clonal Doenças mieloproliferativas crônicas Trombocitemia essencial Policitemia vera Leucemia mielóide crônica Mielofibrose idiopática crônica Trombocitose familiar Trombocitose secundária (reativa) Processos transitórios Hemorragia aguda Recuperação (“rebote”) da trombocitopenia Infecção aguda Inflamação aguda Resposta ao exercício Pós-operatório Trombocitose secundária (reativa) (continuação) Processos mantidos Deficiência de ferro Anemia hemolítica (Quadros 38 e 39) Pós-esplenectomia Estados asplênicos (Quadro 57) Malignidades Doenças inflamatórias crônicas Doenças infecciosas crônicas Resposta a medicamentos Vincristina Adrenalina Ácido all-trans-retinóico Alguns antibióticos Citocinas Fatores de crescimento QUADRO 56 – Causas de trombocitose. 776. 2006. 2006. O valor varia entre os diferentes laboratórios.]. Em uma amostra de 10. com duração de 1 ano. Doenças gastrointestinais Doença celíaca Doença de Crohn Colite ulcerativa Dermatite herpetiforme Doença hepática alcoólica Substituição do tecido esplênico Neoplasias Cistos Amiloidose Outras causas Sarcoidose Doença enxerto-hospedeiro Obstrução vascular DEFINIÇÃO O limite superior da contagem plaquetária geralmente está entre 350. 36% tinham malignidade (geralmente disseminada) e apenas 6% tinham doença mieloproliferativa (5 pacientes tinham policitemia vera e 1 tinha leucemia mielóide crônica). Fonte: CARO. 21% dos 777 casos de trombocitose foram causados por infecção. 13% por inflamação crônica e 19% por rebote após sangramento. p. 1649. Entre esses indivíduos.000 indivíduos saudáveis com idade entre 18 e 65 anos. 99 (1%) tinham contagens plaquetárias superiores a 400.. Quando 100 pacientes com contagens plaquetárias superiores a 500.000/ µL (450 x 109/litro). esplenectomia e doenças mieloproliferativas responderam cada uma por menos de 5% dos casos. Recém-nascidos normais Idade avançada Asplenia congênita Pós-esplenectomia Radioterapia esplênica Anemia falciforme Distúrbios auto-imunes Glomerulonefrite Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Crises de sequestro repetidas Hemoglobinopatias falciformes Malária QUADRO 57 – Causas de hipoesplenismo. deficiência de ferro ou quimioterapia. 1785. p. p. 2006. prospectivo. 1998 c. 1785).000/µL. a trombocitose foi confirmada em apenas oito em exame repetido após 6 a 12 meses. de pacientes sauditas consecutivos com contagens plaquetárias superiores a 500. [.. 18% por dano tecidual. Fonte: SCHAFER.000/µL (350 x 109/litro) e 450.000/µL. . (SCHAFER. LEVINE. COMENTÁRIOS A maioria dos casos de trombocitose são reativos e quando descobre-se que esta é uma manifestação de uma doença mieloproliferativa.000/µL foram relatados em 1973. Malignidade.

000/µL. 1214-1215). Fibrinogênio. malignidade oculta) representam os problemas diagnósticos mais incômodos para o clínico. a causa subjacente da trombocitose secundária é clinicamente evidente. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas.000. porém. (SCHAFER. Detecção da mutação v617f no gene jak2. p. os testes laboratoriais não oferecem distinções claras. 2004. gigantes. malignidade (14%) e trauma (14%). 5% tinham mielofibrose e 11% tinham doença não-classificável. p. as doenças mieloproliferativas responderam por 18%. não existem achados diagnósticos que possam diferenciar definitivamente entre trombocitose clonal e secundária (reativa). Capacidade de fixação do ferro. PAS. porém. Sem dúvida. porém. contagem. vasculares e hemorrágicas. giemsa e Pearls). o exame da medula óssea é um exame complementar útil para trombocitose clonal. pesquisa de. 2006. potencialmente tratável. Medula óssea. 2006.. Antes de atribuir a trombocitose à uma doença mieloproliferativa clonal. Embora muitos sejam doenças sistêmicas ativas que dominam o quadro clínico nesses pacientes. Uma variedade de anormalidades da função plaquetária também têm sido descritas na trombocitose clonal. p. Mielograma. clinicamente aparentes. coexistentes. a trombocitose reativa respondeu por 82% dos pacientes. quase metade tinha leucemia mielóide crônica (42%). câncer oculto) podem ser responsáveis pela trombocitose secundária. Reticulócitos. também pode ocorrer em alguns pacientes com trombocitose secundária. mais frequentemente secundária à cirurgia. Protoporfirina eritrocitária livre – zinco.000/µL. 1786). Entretanto. 1648-1649). 82% tinham trombocitose reativa. aqueles com trombocitose clonal têm complicações trombóticas. 88% tinham trombocitose reativa.]. O grau de trombocitose não pode diferenciar as causas clonais das reativas. em outra série de 280 pacientes internados com contagens plaquetárias superiores a 1. 13% tinham policitemia vera. 1998 c. a trombocitose reativa é particularmente difícil de diferenciar da trombocitemia essencial. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. pode haver diferenças relativamente sutis em suas características morfológicas. na trombocitose clonal eles podem assumir formas displásicas. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. [. e 4% foram de etiologia indeterminada. 29% tinham trombocitemia essencial.000. Essas anormalidades podem incluir a síndrome de von Willebrand adquirida e a ausência de agregação plaquetária induzida pela adrenalina. porém. aspiração para mielograma. O exame de amostras de aspirado e biópsia de medula óssea revela números aumentados de megacariócitos em ambas formas de trombocitose. que são responsáveis pela contagem plaquetária elevada. Haptoglobina. Ferritina. Alfa-1-glicoproteína ácida. Hematoscopia. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).55 Em um estudo de pacientes consecutivos apresentando contagens plaquetárias acima de 1. Os pacientes com trombocitose secundária tipicamente têm doenças subjacentes sistêmicas subjacentes. não na forma secundária. Do mesmo modo. Plaquetas gigantes são frequentemente encontradas no esfregaço de sangue periférico na trombocitose clonal. Bilirrubinas. particularmente quando o baço aumentado é detectado por estudos de imagem. infecção. não na trombocitose secundária. teste funcional. Em um breve relato de 158 pacientes consecutivos descritos como “milionários de plaquetas”. Similarmente. pacientes com causas subclínicas de trombocitose (por exemplo. Portanto. a causa mais comum de trombocitose na prática médica geral é um processo secundário ou reativo. Coloração especial por coloração (reticulina. pós-esplenectomia (19%). embora não seja diagnóstico. (LEVINE. (SCHAFER. Em uma série de 732 pacientes clínicos e cirúrgicos com contagens plaquetárias iguais ou superiores a 500. Nesses casos. Um grande número de processos diversos está associado com trombocitose reativa (Quadro 56). Desidrogenase láctica. Proteína C reativa. que é basicamente um diagnóstico de exclusão. porém. (SCHAFER. Ferro medular. Entre os pacientes com doenças mieloproliferativas. o clínico deve estar certo que a contagem plaquetária elevada não é o resultado de uma doença subjacente inaparente. em alguns indivíduos distúrbios subclínicos (por exemplo. Ao contrário dos pacientes com trombocitose secundária. as doenças mieloproliferativas responderam por 14%. Ferro sérico.000/µL. . 1789). As causas mais comuns de trombocitose reativa foram: infecção (31%). A esplenomegalia é encontrada em cerca de 40% dos pacientes com trombocitemia essencial. Atualmente. dosagem. Na maioria dos casos. malignidade e inflamação crônica. Cariótipo de medula (técnicas com com bandas). com ploidia aumentada e podem estar associados com grandes massas de fragmentos plaquetários (platelet drifts). porém. p.. Os megacariócitos na trombocitose secundária parecem normais.

2006. 2006. 394.56 TROMBOCITOPENIA CAUSAS Trombocitopenia espúria (pseudo-trombocitopenia) Aglutinação plaquetária induzida por anticorpos Satelitismo plaquetário Antagonistas da glicoproteína IIB-IIIA Plaquetas gigantes Produção diminuída Causas herdadas (Quadros 59 e 60) Causas adquiridas (Quadro 61) Destruição acelerada Processos imunológicos (Quadro 62) Alo-imune Auto-imune Trombocitopenia induzida pela heparina Processos não-imunológicos (Quadro 63) Distribuição anormal Esplenomegalia (Quadro 75) Hiperesplenismo (Quadro 75) Hipotermia Transfusão de hemácias maciça QUADRO 58 – Classificação da trombocitopenia. GUSHIKEN. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA. 1796. LÓPEZ. Associadas com plaquetas grandes (VPM > 11fL) Síndromes trombocitopênicas associadas ao gene MYH9 Anomalia de May-Hegglin Síndrome de Fechtner Síndrome de Epstein Síndrome de Sebastian Macrotrombocitopenia mediterrânea Síndrome de Bernard-Soulier Síndromes velocardiofacial e de DiGeorge Mutações no gene GATA-1 Síndrome das plaquetas cinzentas Trombocitopenia de Paris-Trousseau Síndrome de Jacobsen Doença de von Willebrand tipo plaquetário Doença de von Willebrand tipo 2b Associadas com plaquetas normais (VPM entre 7 e 11fL) Trombocitopenia familiar com propensão para leucemia mielóide aguda Trombocitopenia dominante autossômica ligada ao cromossomo 10 Trombocitopenia amegacariocítica congênita Síndrome de trombocitopenia com ausência de rádio Trombocitopenia amegacariocítica com sinostose radioulnar Associadas com plaquetas pequenas (VPM < 7 fL) Síndrome de Wiskott-Aldrich Trombocitopenia ligada ao X QUADRO 60 – Classificação das causas herdadas de trombocitopenia conforme o tamanho das plaquetas. p. GUSHIKEN. LÓPEZ. DIZ-KÜÇÜKKAYA. Fonte: DRACHMAN. . 394. 2004. Autossômicas dominantes Macrotrombocitopenia mediterrânea Síndromes velocardiofacial e de DiGeorge Trombocitopenia familiar com propensão para leucemia mielóide aguda Trombocitopenia dominante autossômica ligada ao cromossomo 10 Trombocitopenia de Paris-Trousseau Síndrome de Jacobsen Síndrome das plaquetas cinzentas Trombocitopenia amegacariocítica com sinostose radioulnar Doença de von Willebrand tipo 2b Doença de von Willebrand tipo plaquetário Autossômicas dominantes (continuação) Síndromes trombocitopênicas associadas ao gene MYH9 Anomalia de May-Hegglin Síndrome de Fechtner Síndrome de Epstein Síndrome de Sebastian Autossômicas recessivas Trombocitopenia amegacariocítica congênita Síndrome de trombocitopenia com ausência de rádio Síndrome de Bernard-Soulier Ligadas ao X Síndrome de Wiskott-Aldrich Trombocitopenia ligada ao X Mutações no gene GATA-1 QUADRO 59– Causas herdadas de trombocitopenia. FRENCH. p. 2004. p. 1750. p. 2006. p. GUSHIKEN. DIZ-KÜÇÜKKAYA. 1752. 1752. LÓPEZ. COLLER. MITCHELL. 2006. Fonte: DRACHMAN. p.

1998 d. 2006. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA. GUSHIKEN. 1613. GUSHIKEN. 1750. p. substâncias químicas e agentes físicos Quimioterapia Radioterapia Etanol Clorotiazidas Trombocitopenia cíclica Infecções Vírus da imunodeficiência humana Citomegalovírus Parvovírus B19 Outras Outras Infiltração medular (Quadro 72) Síndromes mielodisplásicas Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Trombocitopenia amegacariocítica pura adquirida QUADRO 61 – Causas adquiridas de trombocitopenia secundária à produção plaquetária diminuída. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA. LÓPEZ. p. 1757. 2006. Microangiopatias trombóticas (Quadro 47) Coagulação intravascular disseminada (Quadro 106) Histiocitose hemofagocítica Outras Queimadura extensa Doença de descompressão Crioterapia hepática Medicamentos Concentrado de fator de von Willebrand Protamina Síndrome de Kasabach-Merritt Hemangioendotelioma kaposiforme Angioma em tufos Superfícies vasculares anormais e artificiais Valva cardíaca estenosada Valva cardíacas artificial Cateter vascular Enxerto vascular artificial Cirurgia de bypass cardiopulmonar Bomba de circulação extracorpórea Bomba de circulação implantada QUADRO 63 – Causas de trombocitopenia secundária à destruição acelerada por processos nãoimunológicos. 1625-1626. 1758. 1750. 1750. p. LEVINE. LEVINE. Auto-imune Primária Púrpura trombocitopênica auto-imune Idiopática (PTI) Secundária Doenças auto-imunes Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome antifosfolípide Hepatite auto-imune Tireoidite auto-imune Doenças linfoproliferativas Leucemia linfocítica crônica Linfomas de Hodgkin Leucemia linfocítica de grandes linfócitos T granulares Imunodeficiências herdadas Agamaglobulinemia Hipogamaglobulinemia Deficiência de IgA Auto-imune (continuação) Secundária (continuação) Infecções Vírus da imunodeficiência humana Vírus da hepatite C Helicobacter pylori Mononucleose infecciosa Citomegalovírus Varicela Herpes zoster Tuberculose Síndromes mielodisplásicas Medicamentos (Quadro 64) Gravidez Neoplasias sólidas Alo-imune Trombocitopenia neonatal Púrpura pós-transfusional Trombocitopenia induzida pela heparina QUADRO 62 – Causas de trombocitopenia secundária à destruição plaquetária acelerada por processos imunológicos. p. . 1754. p. 1595. 2006.57 Deficiências nutricionais Deficiência de ácido fólico Deficiência de vitamina B12 Deficiência de ferro Medicamentos.1617. GUSHIKEN. LEVINE. 1597. LÓPEZ. 1998 a. 1998 a. LÓPEZ. p. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA.

20) A história e o exame físico são dirigidos para detectar causas alternativas de trombocitopenia. p. 1996. que pode influenciar os objetivos do tratamento. 1996. Um indivíduo . Um estudo caso-controle também relatou associação com sulfonamidas.. GUSHIKEN. [.] trombocitopenia.. Finalmente. definida como uma contagem plaquetária inferior a 150 x 10 9/L. LÓPEZ. que pode levar à esplenomegalia congestiva e armazenagem plaquetária aumentada. O álcool também causa trombocitopenia. 665. p. TABELA 5 – Intervalo de referência de 95% para a contagem plaquetária conforme sexo e origem étnica. 143-332 122-313 115-290 Mulheres 169-358 149-374 125-342 Intervalo de referência de 95% ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DA PTI (EM ADULTOS) História e exame físico (GEORGE. A trombocitopenia induzida por medicamentos deve ser sempre considerada e pode ser difícil excluí-la.]. O objetivo primário da história é avaliar o tipo de sangramento e diferenciar o sangramento mucocutâneo associado às plaquetas dos hematomas viscerais tardios. 2006. a história deve considerar o estilo de vida do paciente.. p. (DIZKÜÇÜKKAYA.. 18. Os elementos mais importantes da história e do exame físico identificados pelo painel especialistas são mostrados no Quadro 65. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA. 1749). 1769. e heparina entre os pacientes hospitalizados. p. 2006. hipnóticos e sedativos Clorpromazina Diazepam Lítio Haloperidol Tiotixeno Metais pesados Ouro Outros Ácido iopanóico Alfainterferona Aminoglutetimida Clorpropamida Danazol Deferoxamina Diatrizoato sódico de meglumina Diatrizoato de meglumina Dietilestilbestrol Eflornitina Glibenclamida Minoxidil Nafazolina Sulfassalazina Tamoxifeno QUADRO 64 – Medicamentos e substâncias químicas associados à trombocitopenia.58 Antimicrobianos Ácido aminossalicílico Ácido nalidíxico Ampicilina Anfotericina B Cefalotina Etambutol Fluconazol Isoniazida Levamisol Meclofenamato Meticilina Novobiocina Piperacilina Rifampicina Sulfisoxazol Tetraciclina Trimetoprim / sulfametoxazol Vancomicina Diuréticos Clorotiazida Hidroclorotiazida Anti-histamínicos Cimetidina Ranitidina Cardiovasculares Alprenolol Amiodarona Anrinona Captopril Diazóxido Digoxina Metildopa Nitroglicerina Oxprenolol Procainamida Quinidina Analgésicos e antiinflamatórios Diclofenaco Fenilbutazona Ibuprofeno Paracetamol Quinina Sulindaco Tolmetina Anticonvulsivantes Carbamazepina Fenitoína Antipsicóticos. Os medicamentos mais comumente associados com trombocitopenia incluem quinidina e medicações contendo quinina entre os pacientes não hospitalizados. Sexo Homens Origem étnica Caucasianos Afro-caribenhos Africanos Fonte: BAIN. bem como a doença hepática crônica. sulfoniluréias. dipiridamol e salicilatos. GUSHIKEN. DEFINIÇÃO [. LÓPEZ. que são característicos dos distúrbios da coagulação.

1% dos adultos. Adicionalmente. Duração do sangramento. A trombocitopenia incidentalmente detectada em um hemograma de rotina é frequentemente a primeira pista para o diagnóstico. como artrite. cefaléia e sintomas de distúrbios auto-imunes como artralgias. mais comumente devido aglutininas plaquetárias inocentes que causam aglutinação plaquetária na presença do anticoagulante EDTA. que pode exacerbar o sangramento História de transfusão História familiar de trombocitopenia. Isto corresponde com a observação que cerca de 3% dos adultos jovens saudáveis têm baço palpável. 1996. particularmente bacteremia ou infecção pelo HIV Evidência de doença auto-imune. Anemia aguda e anormalidades neurológicas ou renais podem sugerir púrpura trombocitopênica trombótica. Fonte: GEORGE. hematopoese megaloblástica ou distúrbios microangiopáticos. O exame físico é dirigido principalmente para avaliar o tipo e a severidade do sangramento e para excluir outras causas de trombocitopenia. . que podem causar trombocitopenia. e aspirina. 1996. Sinais de doença hepática ou linfadenopatia podem sugerir doenças linfoproliferativas. hemácias nucleadas. incluindo heparina. incluindo perda de peso. 20) O hemograma completo e o exame do esfregaço de sangue periférico são essenciais para o diagnóstico de PTI. quinidina/quinina. Trombocitopenia aguda e severa pode ser uma manifestação de bacteremia ou de infecção viral. por exemplo. baço e linfonodos. Gestações Sintomas sistêmicos. fornece evidência contra PTI. Hemograma completo com exame do esfregaço de sangue periférico (GEORGE. incluindo a presença da anomalia de Pelger-Huet. icterícia e outros estigmas de doença hepática Evidência de infecção. Outras anormalidades do esfregaço de sangue periférico podem sugerir a presença de infecção viral. incluindo atividades vigorosas e potencialmente traumáticas Exame físico Sinais de sangramento: Tipo de sangramento (incluindo hemorragias retinianas). A avaliação de uma contagem plaquetária baixa deve diferenciar entre trombocitopenia verdadeira e pseudo-trombocitopenia. evidência de mielodisplasia deve ser cuidadosamente avaliada. doença do sistema nervoso central e doença urológica Estilo de vida. por exemplo. bócio. incluindo sintomas de sangramento e sintomas de distúrbios auto-imunes Comorbidades que podem aumentar o risco de sangramento. esquizócitos e granulócitos imaturos. Particularmente em pacientes mais velhos. déficit auditivo e anormalidades esqueléticas podem sugerir distúrbios associados com trombocitopenia congênita. p. e sulfonamidas. 20. A esplenomegalia. como doença gastrointestinal. Os principais elementos do exame do esfregaço sanguíneo são descritos no Quadro 66. Severidade do sangramento. auto-imunes ou infecciosas. Hemostasia com cirurgias prévias. pode tolerar uma contagem plaquetária menor que um paciente cujo trabalho ou passatempos envolvam um nível elevado de esforço ou trauma potencial. a trombocitopenia deve ser confirmada através do exame direto do esfregaço de sangue periférico. álcool. que ocorre em cerca de 0. Em todos os pacientes. nefrite ou vasculite cutânea Evidência de trombose Função neurológica Anormalidades esqueléticas QUADRO 65 – Principais elementos da história e do exame físico em um adulto com suspeita de possuir PTI. Um grande estudo relatou que menos de 3% dos pacientes com PTI tinham esplenomegalia. exantema cutâneo. a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é comumente associada com trombocitopenia. Severidade do sangramento Fígado. História Sintomas de sangramento: Tipo de sangramento.59 sedentário. A função neurológica e a fundoscopia também fornecem uma referência no caso de sangramento de sistema nervoso central subsequente. p. alopecia e trombose venosa Fatores de risco para infecção pelo HIV Estado gravídico Medicações.

PAS. Morfologia leucocitária normal. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Procedimentos diagnósticos CBHPM (PRODUÇÃO DIMINUÍDA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. pesquisa de anticorpos. É útil determinar a presença de H. giemsa e Pearls). hemograma e esfregaço de sangue periférico são típicos do diagnóstico de PTI e não incluem características incomuns que são raras na PTI ou sugestivas de outras causas [. p. O exame da medula óssea é desnecessário em adultos a menos que existam características atípicas. Citomegalovírus IgM. Tempo de tromboplastina parcial ativada. o hemograma e o esfregaço de sangue periférico foram compatíveis com o diagnóstico de PTI e não incluem achados atípicos que são incomuns na PTI ou sugerem outras etiologias. aspiração para mielograma. Recomendações para adultos (BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY GENERAL HAEMATOLOGY TASK FORCE. Haptoglobina. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. 576) O diagnóstico de PTI é baseado principalmente na exclusão de outras causas de trombocitopenia usando história. pylori em pacientes refratários ao tratamento visto que alguns pacientes mostraram melhora nas contagens plaquetárias após a terapia de erradicação [.. Medula óssea. Mielograma. com células imaturas ou anormais (embora linfócitos atípicos e eosinofilia possam ocorrer em crianças com PTI) QUADRO 66 – O esfregaço de sangue periférico na PTI. giemsa e Pearls). porém. p. 1996. Tempo de protrombina. Protoporfirina eritrocitária livre – zinco. Medula óssea. então avaliação diagnóstica adicional pode ser necessária. esfregaço de sangue periférico. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. macrócitos. A IgG associada a plaquetas está elevada tanto na trombocitopenia imune como na não-imune e portanto não possui papel no diagnóstico da PTI não complicada [. PAS.60 Consistente com o diagnóstico de PTI Trombocitopenia. p. Vitamina B12. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TROMBOCITOPENIA ESPÚRIA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. . [. Contagem de plaquetas (manual / EDTA). 1996. Reticulócitos. Desidrogenase láctica. Procedimentos diagnósticos CBHPM (DISTRIBUIÇÃO ANORMAL) Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior. Bilirrubinas. Citomegalovírus IgG.. plaquetas consistentemente gigantes (aproximando-se do tamanho de hemácias) devem estar ausentes. Ácido fólico sérico. Coloração especial por coloração (reticulina. contagem. perfil auto-imune e outras investigações. 20) [.. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Capacidade de fixação do ferro. Investigações adicionais não são incluídas na investigação inicial de rotina de pacientes com suspeita de PTI se a história. As plaquetas possuem tamanho normal ou podem parecer maiores que o normal. HIV1 + HIV2.. Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna.].]. exame físico. (determinação conjunta). Procedimentos diagnósticos CBHPM (DESTRUIÇÂO ACELERADA NÃO-IMUNOLÓGICA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Ferro medular. Contagem de plaquetas (manual / CS). esquizócitos. ou o paciente recidive após remissão completa. Hematoscopia.. 10. dosagem.] As recomendações assumem que a história. hemácias nucleadas Leucocitose ou leucopenia... o exame físico. Se achados atípicos estão presentes. hemograma. Hematoscopia. ou a esplenectomia esteja sendo considerada [.]. Tempo de trombina. Ácido fólico. dosagem nos eritrócitos. teste funcional.. 2003. ou o paciente possua mais de 60 anos.]... Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. policromatofilia (exceto em resposta à sangramento). Homocisteína. Hematoscopia. Coloração especial por coloração (reticulina. Ferritina. aspiração para mielograma. Outros dados laboratoriais (GEORGE. Fibrinogênio.. Morfologia eritrocitária normal. Inconsistente com o diagnóstico de PTI Plaquetas predominantemente gigantes Poiquilocitose eritrocitária.]. durante ou após o tratamento. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Mielograma. exame físico. pesquisa de. Ferro sérico. Fonte: GEORGE.

IgG. Epstein-Barr vírus. IgG. Citomegalovírus IgM. Mononucleose. Anticardiolipina – IgG. anti-VCA (EBV) IgM. anti-EBNA (antígeno nuclear). Hepatite C – Anti-HCV. (FAN). Antimúsculo liso. IgG. transaminase oxalacética. Anti-LKM-1. Ferro medular. Medula óssea. Anticoagulante lúpico. fosfatase alcalina. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. HIV1 + HIV2. Helicobacter pylori – IgG. PAS.61 Procedimentos diagnósticos CBHPM (DESTRUIÇÂO ACELERADA IMUNOLÓGICA) Medicina laboratorial: Fator antinúcleo. eletroforese de proteínas. pesquisa de anticorpos. Epstein-Barr vírus. anti-EA (antígeno precoce). pesquisa de. gama-glutamil transferase). pesquisa. Anti-Beta-2-glicoproteína 1 . Provas de função hepática (bilirrubinas. ID-PaGIA Detecção de Anticorpos Anti-Heparina/PF4. Helicobacter pylori – IgM. Imunofenotipagem para linfoma não-Hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica. Mononucleose. . Anti-TPO. TSH. Mielograma.IgG . Anti-Beta-2-glicoproteína 1 . giemsa e Pearls). Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Anticorpos antitireóide (tireoglobulina).IgM. anti-VCA (EBV) IgG. Anticardiolipina – IgM. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. anticorpos heterófilos. transaminase pirúvica. (determinação conjunta). aspiração para mielograma. IgM. Coloração especial por coloração (reticulina. Citomegalovírus IgG. Anti-Sm. Anticorpo anti-DNAse B. Mononucleose. IgA. T4 livre.

62 PANCITOPENIA .

LICHTMAN. LICHTMAN. 2006. 2005. ABKOWITZ. LICHTMAN. LUZZATTO. p. 420. 1450. p. não-B.424. 420. p. 2006.424. WILLIAMS. 69. 2000. LIU. p. Fonte: SEGEL. 420. . Fonte: SEGEL. p. Anemia de Fanconi Disceratose congênita Síndrome de Shwachman-Diamond Outras síndromes raras Ataxia-pancytopenia syndrome QUADRO 68 – Causas herdadas de anemia aplástica. 19. YOUNG.63 PANCITOPENIA CAUSAS Com medula óssea hipocelular Anemia aplástica herdada (Quadro 68) Anemia aplástica adquirida (Quadro 69) Neoplasias hematológicas Síndromes mielodisplásicas (algumas) Leucemia mielóide aguda hipocelular (raras) Leucemia linfoblástica aguda (algumas) Linfomas com infiltração medular (alguns) Hemoglobinúria paroxística noturna Com medula óssea celular Neoplasias hematológicas Síndromes mielodisplásicas Hemoglobinúria paroxística noturna Mielofibrose idiopática crônica Tricoleucemia Linfomas com infiltração medular Leucemias agudas aleucêmicas Mieloma múltiplo Com medula óssea celular (continuação) Doenças difusas do tecido conjuntivo Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome de Sjögren Infecções Infecção fulminante Brucelose Ehrlichiose Tuberculose Micobactérias atípicas Outras Anemia megaloblástica Anemia mielopática (Quadro 72) Hiperesplenismo (Quadro 75) Sarcoidose QUADRO 67 – Causas de pancitopenia. não-G Hepatite A e B Vírus da imunodeficiência humana Doenças do tecido conjuntivo / doenças auto-imunes Fasciite eosinofílica Doença de Graves Tireoidite de Hashimoto Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Timoma Hemoglobinúria paroxística noturna Gravidez Outras síndromes raras (continuação) Síndrome de Dubowitz Disgenesia reticular Síndrome de Seckel WT syndrome QUADRO 69 – Causas de anemia aplástica adquirida.423. não-C. SCHEINBERG. não-E. Idiopática (auto-imune) Radiação ionizante Medicamentos e substâncias químicas Reações idiossincrásicas (Quadro 70) Efeitos regulares (Quadro 71) Infecções virais Vírus de Epstein-Barr Hepatite não-A. 2006. não-D. 1998. p. Fonte: YOUNG. SEGEL.

Doxorrubicina. mama Outros Sarcoma QUADRO 72 – Causas de anemia mielopática. Mercaptopurina. próstata. LICHTMAN. seus derivados (trinitrotolueno) e agentes relacionados Outros agentes tóxicos (arsênico inorgânico. 2006. Mostarda nitrogenada Antimetabólitos Fluorouracil. 561-562. diclorovinilcisteína. p. p. Mitoxantrona Agentes anti-mitóticos (colchicina. Fonte: PRCHAL. Citarabina. 1453. p. estrógenos) QUADRO 71 – Medicamentos que regularmente produzem anemia aplástica (se uma dose suficiente é administrada). 2006. Fonte: SEGEL. Tioguanina Alcalóides da vinca Antineoplásicos (continuação) Antibióticos Daunorrubicina. LICHTMAN. 421. Granulomas (células inflamatórias) Tuberculose miliar Infecções fúngicas Sarcoidose Macrófagos Doença de Gaucher Doença de Niemann-Pick Necrose medular Anemia falciforme Sepse Neoplasias Terapia com arsênico (na leucemia promielocítica aguda) . 421. Metotrexato. Fibroblastos e colágeno (mielofibrose) Mielofibrose idiopática crônica Outras doenças mieloproliferativas crônicas Tricoleucemia Malignidades metastáticas Sarcoidose Secondary myelofibrosis with pulmonary hypertension Outras (Quadro 73) Outro material acelular Oxalose Células neoplásicas Carcinoma Pulmão. 1998.64 Antimicrobianos Antibacterianos Beta-lactâmicos Cloranfenicol Dapsona Estreptomicina Meticilina Penicilina Antifúngicos Anfotericina Flucitosina Antiprotozoários Cloroquina Mepacrina Pirimetamina Quinacrina Analgésicos Ácido acetil salicílico Fenacetina Salicilamida Antiarrítmicos Quinidina Anti-histamínicos Clorfeniramina Mepiramina Tripelenamina Antiplaquetários Ticlopidina Sulfonamidas e derivados Antibacterianos Numerosas sulfonamidas Diuréticos Acetazolamida Clorotiazida Furosemida Hipoglicemiantes Clorpropamida Tolbutamida Antitireoidianos Carbimazol Metiltiouracila Metimazol Perclorato de potássio Propiltiouracila Tiocianato de sódio Sedativos e tranquilizantes Clordiazepóxido Clorpromazina (e outras fenotiazinas) Lítio Meprobamato Metiprilona Outros medicamentos Alopurinol Interferona Pentoxifilina Anticonvulsivantes Carbamazepina Etossuximida Felbamato Hidantoína Fenacemida Primidona Trimetadiona Valproato sódico Antiinflamatórios Diclofenaco Fenilbutazona Ibuprofeno Indometacina Naproxeno Oxifembutazona Penicilamina Sulindaco Antiartríticos Sais de ouro Colchicina Anti-hipertensivos Captopril Metildopa Inseticidas Clordano Diclorodifeniltricloroetano Lindano QUADRO 70 – Medicamentos e substâncias químicas ocasionalmente associados com anemia aplástica. p. Ciclofosfamida. alcalóides da vinca) Benzeno. Fonte: SEGEL. WILLIAMS. Antineoplásicos Agentes alquilantes Bussulfano. Melfalano. 2006 a.

os plasmócitos do mieloma múltiplo e as células dos linfomas. (2) plaquetas < 20... das leucemias crônicas e das doenças mieloproliferativas se enquadram nesta definição. Anemia aplástica Anemia aplástica é uma síndrome clínica manifestada pela deficiência de eritrócitos. Síndrome hipereosinofílica Leishmaniose Púrpura trombocitopênica auto-imune Púrpura trombocitopênica trombótica Administração de tretinoína Neuroblastoma Hiperplasia do linfonodo gigante (doença de Castleman) Raquitismo por deficiência de vitamina D Histiocitose de células de Langerhans Leucemia promielocítica aguda Histiocitose maligna DEFINIÇÃO Pancitopenia Pancitopenia é uma redução em todas as três principais classes dos elementos formados do sangue: eritrócitos. diminuída ou normal (fragmentos megacariocíticos são vistos ocasionalmente no sangue). (PRCHAL. a anemia pode ser acompanhada frequentemente por contagem leucocitária elevada.]. o termo anemia mielopática é melhor reservado para a substituição medular por neoplasias não-hematológicas e tecido não-hematopoiético. A condição acompanhada por hemácias em lágrima. (SEGEL. A contagem plaquetária pode estar aumentada. (PRCHAL.. 1998. [. e substituição gordurosa da medula com uma quase ausência das células hematopoéticas precursoras. entretanto. LICHTMAN. (WILLIAMS. porém. a medula tinha que estar acentuadamente hipoplásica (< 25% da celularidade normal) ou moderadamente hipoplásica (25 a 50% da celularidade normal com < 30% das demais células sendo hematopoéticas) como estimado pelas biópsias. p. eritrócitos nucleados liberados prematuramente e células mielóides imaturas é referida como reação leucoeritroblástica. Fonte: LICHTMAN. p. p. 2006. muitas vezes com células mielóides imaturas no sangue.. Anemia aplástica severa Para qualificar como severamente aplásicos. neutrófilos.]. p. 419). 2006 a. Anemia mielopática Anemia mielopática é o termo que tem sido usado para descrever diversos processos patológicos incluindo anemia de Fanconi. 2006 a. (CAMITTA. Estritamente falando. p. Reação leucoeritroblástica [.] Infiltração extensa pode levar à anemia ou mesmo à pancitopenia. os blastos da leucemia aguda. [. Além disso. 561).. 1449).. leucócitos e plaquetas. os pacientes tinham que ter pelo menos dois dos seguintes três valores de sangue periférico: (1) granulócitos < 500/mm 3.]. 1976. monócitos e plaquetas no sangue. 2006 a. . 1301.000/mm3 e (3) reticulócitos < 1% (corrigido pelo hematócrito).. Entretanto. atualmente refere-se à anemia resultante da presença de infiltração medular irregular a maciça com células anormais ou componentes teciduais.. 64).65 Mielofibrose auto-imune primária Infecção micobacteriana disseminada Mastocitose Linfadenopatia angioimunoblástica Angiossarcoma Linfomas Mieloma múltiplo Osteodistrofia renal Osteoartropatia hipertrófica Síndrome da plaqueta cinzenta Lúpus eritematoso sistêmico Poliarterite nodosa QUADRO 73 – Outras causas de mielofibrose. [. p. 561).

como parâmetros antes da terapia transfusional crônica QUADRO 74 – Abordagem diagnóstica da pancitopenia. Medula óssea. Citomegalovírus IgM. especialmente para CD59 para excluir hemoglobinúria paroxística noturna Teste de Coombs direto e indireto para excluir citopenia auto-imune Desidrogenase láctica e ácido úrico séricos. Hemograma com contagem de plaquetas. Mononucleose. Coombs indireto. anti-VCA (EBV) IgM. vírus de Epstein-Barr e vírus da imunodeficiência humana Níveis de ácido fólico eritrocitário e de vitamina B12 sérica. Hematoscopia. Provas de função hepática (bilirrubinas. fosfatase alcalina. (determinação conjunta). Hepatite A – Anti-HAV – IgG. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. anti-EA (antígeno precoce). Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna. Ferro medular. eletroforese de proteínas. Enzima conversora da angiotensina (ECA). LICHTMAN. teste de. Hepatite B – Anti-HBS. . para excluir pancitopenia megaloblástica Ferro sérico. 425. pesquisa de. Hepatite C – Anti-HCV. antiVCA (EBV) IgG. transaminase oxalacética. IgG. Ácido fólico. transaminase pirúvica. e exame do esfregaço de sangue periférico Aspiração e biópsia de medula óssea Citogenética de medula óssea para avaliar doença mielóide clonal Conteúdo de hemoglobina F eritrocitária e testes de estabilidade do DNA como marcadores de anemia de Fanconi Imunofenotipagem dos eritrócitos e dos leucócitos. Epstein-Barr vírus. Mononucleose. Ácido úrico. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior. Hepatite B – HBSAG. Cariótipo de medula (técnicas com bandas). Hepatite B – Anti-HBC – IgM. pesquisa de anticorpos. IgG. PAS. dosagem nos eritrócitos. aspiração para mielograma. Mononucleose. Ferro sérico. capacidade de ligação do ferro e ferritina.66 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA História e exame físico Estudos laboratoriais iniciais Hemograma completo. Homocisteína. Reticulócitos. Capacidade de fixação do ferro. Ferritina. contagem de reticulócitos. Anti-Ro/SSA. p. Hepatite A – Anti-HAV – IgM. Ham. Coombs direto. que podem refletir proliferação de células neoplásicas Testes de função hepática para avaliar evidência de exposição recente a vírus da hepatite Testes de triagem para os vírus da hepatite A. Citomegalovírus IgG. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). (FAN). gama-glutamil transferase). giemsa e Pearls). Mielograma. Ácido fólico sérico. Desidrogenase láctica. Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica. contagem. Haptoglobina. anticorpos heterófilos. Hepatite B – Anti-HBC – IgG. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Fator antinúcleo. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. HIV1 + HIV2. anti-EBNA (antígeno nuclear). Epstein-Barr vírus. Vitamina B12. B e C Testes de triagem para citomegalovírus. 2006. Coloração especial por coloração (reticulina. Hemoglobina fetal. Fonte: SEGEL.

67 ALTERAÇÕES DO EXAME FÍSICO .

p. estenose. formação aneurismática e oclusão extrínseca da veia porta ou da veia esplênica Congestão passiva crônica de origem cardíaca Doenças imunológicas Síndrome de Felty Lúpus eritematoso sistêmico Febre reumática Doença do soro Anemia hemolítica auto-imune por anticorpos quentes * Principais causas de esplenomegalia acentuada QUADRO 75 – Causas de esplenomegalia. Anemias hemolíticas herdadas (Quadro 38) Doenças infiltrativas benignas Doenças metabólicas herdadas Doença de Gaucher* Doença de Niemann-Pick Síndrome de Hurler Doença de Tangier Neoplasias benignas Fibroma Hemangioma Linfangioma Hamartoma Doenças granulomatosas Sarcoidose Beriliose Hematopoese extramedular Neoplasias malignas Hematológicas Leucemias agudas Leucemias crônicas* Tricoleucemia* Linfomas não-Hodgkin* Mieloma múltiplo Linfomas de Hodgkin Doenças mieloproliferativas crônicas Mielofibrose idiopática crônica* Policitemia vera Trombocitemia essencial Histiocitose de células de Langerhans Mastocitose Não-hematológicas Primárias Linfossarcoma Plasmocitoma Fibrossarcoma Angiossarcoma Metastáticas Carcinoma Melanoma Outras Amiloidose Anemias megaloblásticas Cistos: cisto parasitário. 469. 471. pseudocisto Deficiência de ferro Telangiectasia hemorrágica hereditária Tireotoxicose . trombose.68 ESPLENOMEGALIA CAUSAS Infecções Agudas Hepatite viral Mononucleose infecciosa Septicemias (incluindo tuberculose) Salmoneloses Febre recorrente Tularemia Abscesso esplênico Citomegalovírus Toxoplasmose Vírus da imunodeficiência humana Subagudas e crônicas Endocardite bacteriana subaguda Septicemia crônica Tuberculose Brucelose Sífilis Malária* Leishmaniose* Tripanossomíase Histoplasmose e outras doenças fúngicas sistêmicas Vírus da imunodeficiência humana Esplenomegalia congestiva Hipertensão portal obstrutiva intra-hepática Cirrose portal Cirrose pós-necrótica Cirrose biliar Doença de Wilson Hemocromatose Oclusão das veias hepáticas Hipertensão portal obstrutiva extra-hepática Má-formação. 1983. 343. 1994. Fonte: BOWDLER. atresia. HAYNES. p.

6 cm (não ajustado para idade e peso do indivíduo)..]. granulomatoso) Granuloma calcificado (Histoplasma capsulatum. esplenomegalia de qualquer causa. Este estudo estabeleceu um faixa de referência do comprimento 'normal' do baço. pancreatite) Abscesso (bacteriano.0 cm. doença vascular do colágeno.044 ± 0. [. Mycobacterium species. (1983) não sentiu que a correção rotineira dos diâmetros esplênicos medidos por ultra-sonografia fosse necessária. doenças linfoproliferativas Linfangiomatose. hipertensão portal.044 x peso (Kg) A variação em volta dos valores preditos teve um desvio padrão de 1.011 cm (p < 0. hemangiomatose Histiocitose de células de Langerhans Doença de Gaucher Doença de Niemann-Pick Sarcoidose QUADRO 76 – Padrões de envolvimento na doença parenquimatosa esplênica.]. [. peliose. que é comparável àquela de Frank et al. 7 cm de largura e 250 cm3 de volume. porém.0 cm maior que o predito.].001) por ano de aumento da idade e aumentou em 0. desvio padrão de 1. fúngico.4 cm. vírus da rubéola. [. o baço é de modo geral inacessível à palpação. 1473.. (1986) (95% de seus indivíduos adultos normais tinham baços com comprimento < 11 cm na ultra-sonografia) e Pietri & Boscaini (1984) (comprimento esplênico médio de 9.] Um estudo documentou baço palpável em 3% dos homens universitários (nos dois primeiros anos de faculdade)..] Outros autores também mostraram que o tamanho do baço diminui com a idade e aumenta com o peso e a área de superfície corporal. agentes TORCH [Toxoplasma gondii. sexo ou morfótipo. torção. trombose venosa esplênica.032 ± 0. e nenhum aumento de risco de qualquer doença durante os seis anos que se seguiram.] O comprimento esplênico médio do grupo inteiro dos indivíduos controles normais foi de 9. Constatou-se que o comprimento do baço esteve associado significativamente e independentemente com a idade e o peso do indivíduo. p. 1994.69 Lesões solitárias Foco solitário de qualquer doença tipicamente multifocal Hemangioma. linfangioma Hamartoma Cistos Verdadeiros (epidermóide. fraturas.009 cm (p < 0. p. (HAYNES.86 – 0... hemangioma..0 cm.2 cm (desvio padrão de 12 cm).7 cm). hemangioendotelioma Peliose Lesão solitária extensa ou doença multifocal Anormalidades focais múltiplas Trauma (lacerações. Um baço de tamanho normal tem cerca de 12 cm de comprimento... dando um limite superior de 11. Desse modo. Echinococcus sp. 105-106... 1999. cisto epidermóide. MESSINEZY et al. COMENTÁRIOS Quando de tamanho e em posição normais. Niederau et al. [. [. (HAYNES. febre por arranhadura do gato.05) com o comprimento do baço. doença de Gaucher) Hemocromatose Hemangioma. O comprimento do baço diminuiu em 0. Fonte: PATERSON et al. .. leucemias Infarto (secundário a êmbolos. infarto. Pneumocystis carinii. Nem o sexo nem a altura (uma vez removido o sexo do modelo) estiveram adicionalmente associados significativamente (p > 0. hematomas intra-esplênicos e subcapsulares) Ruptura esplênica (secundária a trauma. p. diferentemente de nós . p.. 1997. A equação que predisse o comprimento do baço ajustado para idade e peso corporal foi: Comprimento esplênico médio predito (cm) = 7.032 x idade (anos) + 0. assim a faixa de 95% para o comprimento do baço deveria ser de 9. 344). [. 1994. anemia falciforme.) Falsos (secundários a infarto ou trauma) Doença difusa sem lesão focal Linfomas. vírus do herpes simples) Linfomas. um valor normal poderia ser até 2..001) por aumento de 1 Kg no peso. 344). Pietri & Boscaini (1984) não mostraram variação de seu 'índice volumétrico esplênico' com idade. infiltração.. citomegalovírus.2 cm ± 2.

1991.9 5.8 8.0 6.2 5.0 11.2 10.7 12.48 TABELA 7 – Comprimento do baço em 230 crianças e adolescentes conforme a faixa etária.4 Limite superior sugerido 6.8 7.9 8.6 8.2 13.4 14.6 8.2 6.0 10.4 7. KLIEWER.5 10.0 8.6 13.8 9.2 9.0 14. Comprimento do baço (cm) Sexo e Altura (cm) Masculino 183 193 203 213 Feminino 173 183 188 198 10.0 13.8 15.9 7.3 6. Comprimento do baço (cm) Faixa etária 0 ⊢ 3 meses 3 ⊢ 6 meses 6 ⊢ 12 meses 1 ⊢ 2 anos 2 ⊢ 4 anos 4 ⊢ 6 anos 6 ⊢ 8 anos 8 ⊢ 10 anos 10 ⊢ 12 anos 12 ⊢ 15 anos 15 ⊢ 20 anos Feminino Masculino Fonte: ROSENBERG et al.6 16..8 6.4 6.2 11.3 Médio Limite superior do normal Fonte: SPIELMAN.5 12.70 TABELA 6 – Comprimento do baço em 129 atletas saudáveis e altos conforme sexo e altura.0 9. p.0 7.6 10.7 12.7 Mediana 4.6 10.5 7.5 10.9 11. 2005. DELONG.8 11.0 11.0 9. Número 28 13 17 12 24 39 21 16 17 26 17 9.1 14.0 .9 10.2 12.0 11.4 6.0 11.1 Percentil 90 5.4 13.2 9.5 8.0 11.3 4.1 10.4 6.9 7. p.6 12.5 5.0 Percentil 10 3. 121.

7 10.8 11. VLACHONIKOLIS.2 8.6 8. hiperplasia megacariocítica na trombocitopenia).8 6.1 8..2 9.1 7. (BRUCKSTEIN. DEFINIÇÃO Hiperesplenismo [. 1986. .3 5.5 11.0 9.0 11.8 12.8 7. p. 2004.3 11.3 7. Comprimento do baço (cm) Sexo e faixa etária Masculino 0 ⊢ 3 meses 3 ⊢ 6 meses 6 ⊢ 12 meses 1 ⊢ 2 anos 2 ⊢ 4 anos 4 ⊢ 6 anos 6 ⊢ 8 anos 8 ⊢ 10 anos 10 ⊢ 12 anos 12 ⊢ 14 anos 14 ⊢ 17 anos Feminino 0 ⊢ 3 meses 3 ⊢ 6 meses 6 ⊢ 12 meses 1 ⊢ 2 anos 2 ⊢ 4 anos 4 ⊢ 6 anos 6 ⊢ 8 anos 8 ⊢ 10 anos 10 ⊢ 12 anos 12 ⊢ 14 anos 14 ⊢ 17 anos 22 06 15 18 24 36 25 26 34 30 13 4.] Embora a definição de hiperesplenismo seja controversa.1 8.2 10.2 6. 289).9 9. TSILIMIGAKI.7 35 10 12 17 22 18 26 15 19 18 13 4.7 6..6 5.1 9.2 10. [..2 9. Dameshek propôs a seguinte tetralogia clássica: (1) alguma redução no número de células sanguíneas circulantes.8 10..1 10. eritrócitos ou plaquetas.71 TABELA 8 – Comprimento do baço em 454 crianças saudáveis com parâmetros somatométricos normais conforme sexo e faixa etária.0 8.4 6.5 10.5 6.3 6.7 7. (2) hiperplasia medular correspondente à deficiência (por exemplo.9 11.4 5. 131.3 7.5 Número Média Limite superior do normal Fonte: MEGREMIS.7 9. afetando granulócitos. em qualquer combinação. (3) esplenomegalia.].7 11.8 10. p.5 8. e (4) correção do distúrbio através da esplenectomia.7 9.0 8.

Desidrogenase láctica. Mononucleose. Hepatite C – Anti-HCV. giemsa e Pearls). . anti-VCA (EBV) IgG. contagem. Hepatite A – Anti-HAV – IgM. Tireoestimulante. Epstein-Barr vírus. Citomegalovírus IgM. IgG. Fator antinúcleo (FAN). gama-glutamil transferase). Coloração especial por coloração (reticulina. anticorpos heterófilos. (determinação conjunta). Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Endoscopia diagnóstica: Endoscopia digestiva alta. Toxoplasmose IgG. Hepatite A – AntiHAV – IgG. transaminase oxalacética. anti-VCA (EBV) IgM. HIV1 + HIV2. Medula óssea. pesquisa de anticorpos. transaminase pirúvica. Haptoglobina. Doppler colorido do sistema porta. Enzima conversora da angiotensina (ECA). anti-EA (antígeno precoce). hormônio (TSH). Waaler-Rose (fator reumatóide). eletroforese de proteínas. T4 livre. Epstein-Barr vírus. PAS. Aslo. Hepatite B – Anti-HBC – IgG. Reticulócitos. Hematoscopia. Hepatite B – HBSAG. Toxoplasmose IgM. Mononucleose. Mielograma. IgG. Citomegalovírus IgG. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). anti-EBNA (antígeno nuclear). Hepatite B – Anti-HBS.72 Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Provas de função hepática (bilirrubinas. Mononucleose. aspiração para mielograma. fosfatase alcalina. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior.

2000. 574. ceratoconjuntivite epidêmica e febre faringoconjuntival Febre por arranhadura do gato Rubéola Malignidades Neoplasias de pele Linfomas Câncer da cabeça e do pescoço Outras causas Linfadenite histiocítica necrosante (doença de Kikuchi) Suboccipital Infecções Infecção do couro cabeludo Mononucleose infecciosa Toxoplasmose Pediculosis capitis Malignidades Linfomas não-Hodgkin Outras causas Picadas de inseto QUADRO 77 – Causas de linfadenopatia cervical. PANGALIS et al. . p... 2002. 2000. Fonte: HABERMANN.73 LINFADENOPATIA CAUSAS Submandibular e cervical anterior Infecções Injúrias locais Lesões orais ou dentárias Faringite bacteriana Infecção bacteriana / viral do trato respiratório superior Mononucleose infecciosa Citomegalovírus Rubéola Infecção micobacteriana Outras infecções virais Febre por arranhadura do gato Toxoplasmose Malignidades Câncer da cabeça e do pescoço Linfomas Leucemias Câncer de pulmão e de mama Outras causas Sarcoidose Retroauricular Rubéola Pré-auricular e cervical posterior Infecções Infecção do couro cabeludo Infecção micobacteriana Doenças oculares (conjuntivite. Infecções Infecções fúngicas Infecções micobacterianas Toxoplasmose Outras causas Sarcoidose Inespecífica (rara) Malignidades Nódulo de Virchow Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Câncer de mama e de pulmão Neoplasias torácicas e abdominais Nódulo de Delphian Doença da tireóide Câncer de laringe Linfomas QUADRO 78 – Causas de linfadenopatia supraclavicular. 1993. p. 726. p. 2106. HABERMANN. 1993. 726. STEENSMA. p. Fonte: BAZEMORE. PANGALIS et al. SMUCKER. p. 574. STEENSMA.

1993.74 Infecções Infecções estreptocócicas e estafilocócicas do membro superior Febre por arranhadura do gato Tularemia Esporotricose Sífilis Hanseníase Brucelose Leishmaniose Mononucleose infecciosa (raro) Toxoplasmose (raro) Tuberculose (raro) Malignidades Linfoma de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Câncer de mama Melanoma Sarcoma de Kaposi / de tecidos moles Câncer de pulmão (raro) Outras causas Sarcoidose Implantes de silicone QUADRO 79 – Causas de linfadenopatia axilar. FENOLLAR. Fonte: HABERMANN. PUÉCHAL. 2000. FERRER. p. BAZEMORE. p. 1317. 2000. SMUCKER. 2007. Fonte: HABERMANN. Infecções Tuberculose Doença de Whipple Malignidades Adenocarcinoma metastático (incluindo gástrico) Malignidades (continuação) Carcinoma de células transicionais do trato urinário Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin (raramente mesentérico) Leucemia linfocítica crônica Tricoleucemia Bilateral Infecções Infecções bilaterais Malignidades Carcinoma metastático Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Outras causas Outras doenças granulomatosas Sarcoidose Beriliose Outras Calcificada Tuberculose Histoplasmose Silicose QUADRO 82 – Causas de linfadenopatia abdominal (mesentérica e/ou retroperitoneal). RAOULT. 726. 2002. p. p. 728-729. Fonte: HABERMANN. p. BAZEMORE. 1998. 2107. 2105. 2000. Linfadenopatia reacional benigna (especialmente em quem anda descalço) Infecções Celulite Doenças sexualmente transmissíveis Sífilis Cancróide Herpes genital Linfogranuloma venéreo Malignidades Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Melanoma Câncer de pênis. 728.. STEENSMA. de vulva e de ânus Sarcoma de Kaposi / de tecidos moles QUADRO 80 – Causas de linfadenopatia inguinal. p. STEENSMA. . 2000. 2107. STEENSMA. SMUCKER. p. Fonte: HABERMANN. p. STEENSMA. p. 2002. Unilateral Infecções Pneumonia bacteriana Tuberculose Micobactérias atípicas Histoplasmose Coccidioidomicose Tularemia Psitacose Coqueluche Malignidades Câncer de pulmão Câncer de mama e do trato gastrointestinal Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Outras causas Outras doenças granulomatosas QUADRO 81 – Causas de linfadenopatia hilar. PANGALIS et al. 574. 58. 727.

é necessário decidir se tal achado está dentro ou fora dos limites normais. axilares ou inguinais podem ser palpáveis em uma grande proporção de pacientes. Na prática diária. 2002. 1998. p. 570). Linfadenopatia refere-se a linfonodos que são anormais no tamanho. porém um sistema simples e clinicamente útil é classificar a linfadenopatia como “generalizada” se os linfonodos estão aumentados em duas ou mais áreas nãocontíguas ou “localizada” se apenas uma área está envolvida. 56% dos pacientes examinados por outros motivos tinham linfonodos cervicais palpáveis. 1998. 2002. p. . (PANGALIS et al. o médico deve determinar a causa exata da linfadenopatia. 1318. Entretanto. p. Existem várias classificações de linfadenopatia. Diferenciar entre linfadenopatia localizada e generalizada é importante na formulação do diagnóstico diferencial. 1993.. BAZEMORE. limitada (duas ou três áreas envolvidas) e generalizada (quatro ou mais áreas envolvidas). DEFINIÇÃO A linfadenopatia é definida como uma anormalidade no tamanho ou característica dos linfonodos (BAZEMORE. PANGALIS et al. 1993. de acordo com um estudo. [. STEENSMA. 2103). A linfadenopatia pode ser dividida em localizada ou regional (uma única área anatômica envolvida).. 1993. p.. p. 573).75 Infecções Mononucleose infecciosa Citomegalovírus Vírus da imunodeficiência humana Hepatite B Toxoplasmose Tuberculose Brucelose Sífilis secundária Histoplasmose Coccidioidomicose Doenças difusas do tecido conjuntivo Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Malignidades hematológicas Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Leucemia linfocítica crônica Leucemia linfoblástica aguda Síndromes de hipersensibilidade Doença do soro Hipersensibilidade medicamentosa (Quadro 89) Outras causas Linfadenopatia angioimunoblástica Sarcoidose Síndrome do linfonodo mucocutâneo (doença de Kawasaki) Hipertireoidismo QUADRO 83 – Causas comuns de linfadenopatia generalizada. consistência ou número. alguns linfonodos cervicais. SMUCKER.]. p. p. p. 1998. 1313). 2000. uma vez que o aumento seja considerado anormal. COMENTÁRIOS Normal versus anormal Quando um médico é confrontado com um paciente apresentando aumento no tamanho de linfonodos. Infecções Rubéola Sarampo Tularemia Febre tifóide Doença de Lyme Doenças difusas do tecido conjuntivo Artrite reumatóide juvenil Dermatomiosite Doenças linfoproliferativas atípicas Hiperplasia do linfonodo gigante (doença de Castleman) Linfadenite histiocítica necrosante (doença de Kikuchi) Malignidades hematológicas Amiloidose Histiocitose de células de Langerhans Outras causas Doenças metabólicas herdadas (G) Doença de Gaucher Doença de Niemann-Pick Doença de Fabry Doença de Tangier Hipertrigliceridemia severa Doença de Kimura Beriliose Silicose QUADRO 84 – Causas incomuns de linfadenopatia generalizada. 729. FERRER. 580. 1318. Fonte: FERRER. (FERRER. (PANGALIS et al. p. SMUCKER. Fonte: HABERMANN. Evidentemente tal frequência elevada necessita de prudência na rotulação de linfonodos palpáveis como anormalmente aumentados.. 2110..

1998. 2002. e sabidamente não originados de uma causa previamente reconhecida. [. viagens. porém. o clínico deve examinar a região drenada pelos linfonodos para evidência de infecção.] Não é possível determinar um limite de tamanho exato que possa diferenciar ente linfonodos normais e anormais. p. p.] Com base nesta observação. supraclaviculares.5 cm ou linfonodos inguinais maiores que 1. (FERRER. dor). visto que um estudo de médicos de atenção primária constatou que a linfadenopatia generalizada foi identificada por apenas 17% dos pacientes nos quais ela estava presente.5 cm devem ser considerados anormais. Linfonodos supraclaviculares. ilíacos ou poplíteos palpáveis de qualquer tamanho. visto que o tamanho e a distribuição do tecido linfóide normal varia devido múltiplos fatores. 1388). [. os pacientes com linfonodos de tamanho < 1 cm poderiam ser simplesmente observados. Hábitos sexuais. (GREENFIELD.5 cm são considerados anormais. (PANGALIS et al. Duração da linfadenopatia.. Os linfonodos são geralmente considerados normais se eles têm até 1 cm de diâmetro. embora isto varie conforme a região linfática. hábitos e estilo de vida. JORDAN. entretanto. p. . (BAZEMORE.]. Aumento substancial de linfonodos necessitando de investigação é definido como um ou mais linfonodos com diâmetro estimado em 1 cm ou mais. área geográfica da residência. Medicamentos e outros fatores iatrogênicos Exame físico Extensão da linfadenopatia. (HABERMANN.. axilares e inguinais pode ser realizada em um período curto e irá identificar pacientes com linfadenopatia generalizada.. exposição a animais. apenas aqueles nas regiões submandibular. Linfadenopatia é classicamente descrita como um linfonodo maior que 1 cm. a grande maioria de pacientes com linfonodos de tamanho < 1 cm tinham linfadenopatia de etiologia inespecífica... Eventos coincidentes (ocupação. cervicais anteriores e posteriores. hábitos dietéticos. Idade. [. sintomas de processos malignos nãohematológicos. 1993. p. Hiperestesia ou dor dos linfonodos. Tamanho e consistência dos linfonodos. [. exceto quando houver evidência de outra doença sistêmica subjacente..] Em nosso estudo. (FERRER. sintomas localizados. 1316). Este é um aspecto importante do exame.. [. recém descobertos.]. Enantemas QUADRO 85 – Informações clínicas a serem consideradas na avaliação do paciente com linfadenopatia. 2000.. Outras cadeias nodais também devem ser cuidadosamente examinadas para excluir a possibilidade de linfadenopatia generalizada. 572. [. Exantema. 1998. p. SMUCKER. alguns autores sugerem que linfonodos epitrocleares maiores que 0. 1993. 723). Sintomas (sintomas constitucionais.. A palpação cuidadosa dos linfonodos submandibulares.. nariz e garganta. 1978. Exame do ouvido. STEENSMA. Lesões cutâneas. 2108). 1998.. p. Fonte: PANGALIS et al. axilar ou inguinal podem normalmente ser palpáveis em pessoas saudáveis. p.. História Sexo.].. [.76 O corpo tem aproximadamente 600 linfonodos. História O esboço da história e do exame físico é mostrado no Quadro 86. 1313).]. Localização da linfadenopatia. Sinais inflamatórios regionais.. e lesões ou neoplasias de pele (Quadro 86). Esplenomegalia. 1316). passatempos).... 574).]. [. e linfonodos epitrocleares maiores que 0. (FERRER. p.. incluindo idade e estimulação antigênica. Múltiplos linfonodos pequenos também podem indicar investigação. após a exclusão de toxoplasmose e/ou mononucleose infecciosa. Exame físico Quando a linfadenopatia é localizada. enquanto que alguns tinham mononucleose infecciosa ou toxoplasmose.

[. parede abdominal inferior. Historicamente. JORDAN. 1978. STEENSMA. parótida. próstata. infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. região glútea. região temporal. linfonodos cervicais e axilares Couro cabeludo e cabeça Conduto auditivo externo. ponta da língua. Outros diagnósticos incluíram sarcoidose. escroto. p. parede torácica.. drenadas pelos linfonodos axilares.. [... Linfadenopatia inguinal A maioria dos adultos tem algum grau de aumento de linfonodos inguinais. (GREENFIELD. 574). (FERRER. [.. orofaringe. JORDAN. amígdalas. A linfadenopatia inguinal reacional benigna é mais comum em pacientes que andam descalços fora de casa. vulva..] Linfonodos aumentados confinados ao pescoço podem resultar de infecção que não é óbvia. [. Linfadenopatia epitroclear Selby et al.]. e pode sinalizar patologia nos testículos. p. 2106-2107. doenças dermatológicas e algumas doenças do tecido conjuntivo. Faringite. O linfonodo supraclavicular esquerdo (de Virchow) recebe fluxo linfático do tórax e do abdome. p. glândulas submandibulares. (HABERMANN. p. laringe. 726-727). [. (HABERMANN. hanseníase. orelha Mediastino. Linfadenopatia cervical Linfonodos cervicais palpáveis. mesmo leve. 1389). rins. (GREENFIELD. 2105). foram observados em 56% de indivíduos adultos em um estudo de atenção primária ambulatorial. 49 pacientes (27%) tinham linfadenopatia epitroclear palpável. canal anal. abdome via ducto torácico Membros superiores. 1998. e cultura deve ser realizada. embora a incidência diminuiu com a idade. 1978.. lábios e cavidade oral. que são comumente apreciáveis durante toda a infância. 1389).]. A linfadenopatia supraclavicular direita está associada com câncer do mediastino. Os dois diagnósticos mais comuns foram linfoma/leucemia linfocítica crônica (22 pacientes) e mononucleose infecciosa (12 pacientes). p. [... são frequentemente expostas a injúrias ou infecções localizadas. (PANGALIS et al. couro cabeludo Pálpebras e conjuntivas. 2002. a linfadenopatia epitroclear tem sido associada com sífilis secundária. estômago ou vesícula. esôfago Tórax. p. 1317.. leishmaniose e rubéola.. Faringite gonocócica deve ser considerada se houve contato oro genital recente. realizaram um estudo prospectivo sobre linfadenopatia epitroclear em 324 pacientes. Infecção em resolução da face. SMUCKER. Linfadenopatia supraclavicular A linfadenopatia supraclavicular tem o maior risco de malignidade. 1998. otite externa sem dor.] Linfonodos supraclaviculares palpáveis frequentemente resultam de neoplasias de um foco distante.]. membros inferiores QUADRO 86 – Cadeias nodais e respectivas áreas de drenagem linfática. tórax. pele dos membros superiores e peitorais.. 1978. Linfadenopatia axilar O aumento dos linfonodos axilares é geralmente devido causas inespecíficas porque as extremidades superiores. ou abscesso dentário não acompanhado por dor ou edema local na época da apresentação podem ser a fonte dos linfonodos aumentados. (BAZEMORE.. [. ovários. ou uma história de dor de garganta recente apontam para infecção de garganta. p. 2002. STEENSMA. 1317).]. abdome inferior. estimado em 90% nos pacientes com mais de 40 anos de idade e 25% naqueles com menos de 40 anos. pele das bochechas Língua. 2000. p. conjuntiva Lábio inferior. assoalho da cavidade oral.]. a possibilidade de uma doença semelhante à mononucleose deve ser considerada. (GREENFIELD. . SMUCKER. 727)..77 Cadeia nodal Submandibular Submentoniana Cervical anterior Cervical posterior Suboccipital Retroauricular Pré-auricular Supraclavicular direito Supraclavicular esquerdo Axilar Epitroclear Inguinal Área de drenagem linfática Língua. pulmões ou esôfago. Nenhum dos 140 controles saudáveis no estudo tinha linfonodos epitrocleares palpáveis. 2000. 1993. mamas Face ulnar dos antebraços e mãos Pênis. Na ausência de infecção facial. p. orelha. destes. vagina. Fonte: FERRER. períneo.. pâncreas. JORDAN. BAZEMORE. p. orelha. Um total de 184 pacientes consecutivos com condições associadas com linfadenopatia em outras regiões foram examinados. 1389). pulmões. e uma amostra de biópsia deve ser obtida. dentária. de garganta e de ouvido. pescoço anterior Couro cabeludo e pescoço.

cisto broncogênico. ocasionalmente simultaneamente com a úlcera Não Herpes genital Lesão herpética Algumas semanas Sim Bilateral Não 9 a 14 dias Geralmente simultaneamente. Massas mediastinais posteriores são geralmente devido tumores neurogênicos. 1389)..]. neoplasias e divertículos esofágicos. hemangiomas e linfangiomas. 575. existe algum risco de formação de fístula. linfoma não-Hodgkin. 1998. particularmente na diferenciação do linfoma da hiperplasia reativa benigna. massa da paratireóide. ocasionalmente antes da lesão herpética Sintomas sistêmicos Não Provavelmente Sim QUADRO 87 – Diagnóstico diferencial linfadenopatia inguinal. Embora o advento de novas técnicas analíticas imunoistoquímicas tenha aumentado a sensibilidade e a especificidade da aspiração por agulha fina. bócio intratorácico. Biópsia de linfonodo [.. [. dependendo da patologia subjacente. das doenças sexualmente transmissíveis que causam Linfadenopatia mediastinal O diagnóstico diferencial da linfadenopatia mediastinal é similar ao da linfadenopatia hilar (HABERMANN. Rendimentos diagnósticos maiores podem ser esperados de centros médicos que aderem a protocolos rígidos sobre a manipulação . p. a biópsia excisional permanece o procedimento diagnóstico de escolha. herpes genital. 2000. 728)... hemorragia. [. levando em consideração os rendimentos diagnósticos diferentes de cada sítio.. coriocarcinoma. doença da coluna torácica ou hematopoese extramedular. 1978. idealmente o linfonodo maior. (FERRER. Uma vez optado pela biópsia. 728-729). fibromas. Pode ser difícil diferenciar a linfadenopatia mediastinal das muitas outras causas de alargamento mediastinal. lipomatose ou mediastinite fibrosante. região inguinal e região genital.78 Em relação aos linfonodos aumentados localizados na região inguinal. O alargamento mediastinal difuso pode estar associado com mediastinite aguda. 1993. hérnia diafragmática através do forame de Bochdalek. p. carcinoma metastático. ou tumores benignos como lipomas. e os linfonodos supraclaviculares têm o maior. teratoma ou outro tumor germinativo. carcinoma da traquéia. Visto que uma lesão genital pode não ser evidente na mesma época de um linfonodo aumentado resultante do linfogranuloma. A preservação da arquitetura nodal é crítica para o diagnóstico apropriado da linfadenopatia. (GREENFIELD. Massas mediastinais médias podem ser secundárias à linfoma não-Hodgkin. doença de Castleman ou dilatação vascular. STEENSMA. Sífilis.. Fonte: PANGALIS et al. 1317). 2000. STEENSMA. p..] Massas mediastinais anteriores podem representar timoma. (HABERMANN. cistos do ducto torácico.] Aspiração por agulha fina é ocasionalmente considerada como uma alternativa à biópsia excisional porém frequentemente produz um número elevado de resultados não diagnósticos devido à pequena quantidade de tecido obtido e à inabilidade para examinar a arquitetura da glândula. um teste de fixação do complemento para anticorpos contra linfogranuloma venéreo pode ser realizado. melanoma e outras neoplasias podem manifestar-se através da descoberta acidental de um linfonodo aumentado pelo paciente ou pelo médico. mais suspeito e mais acessível é selecionado. cisto pleuropericárdico. linfogranuloma venéreo. p. cistos neuroentéricos. Os linfonodos inguinais oferecem o menor rendimento. infecções locais não informadas pelo paciente podem ser detectadas através do exame cuidadoso dos membros inferiores. linfoma de Hodgkin. Além disso. mediastinite granulomatosa. Achado clínico Lesão primária Duração da lesão primária Hiperestesia do linfonodo Localização da linfadenopatia Supuração Duração da linfadenopatia Tempo de aparecimento da linfadenopatia Sífilis primária Ulcera indurada indolor 4 semanas (2 a 12) Não Geralmente bilateral Não Poucos meses 1 semana após a lesão primária Linfogranuloma venéreo Geralmente não detectável Poucos dias Sim Unilateral (67%) Sim (se não tratada) Poucos meses 2 a 6 semanas após a cicatrização da úlcera Cancróide Ulcera não indurada indolor 1 a 2 semanas Sim Unilateral (67%) Sim (se não tratada) Poucos meses Geralmente 7 a 10 dias após a lesão primária. p. cistos gastroentéricos. hérnia diafragmática através do forame de Morgagni. JORDAN. linfoma de Hodgkin.

o maior linfonodo é o mais adequado para descobrir o diagnóstico. 2000. cervicais. p. Se nenhum linfonodo periférico estiver disponível. (HABERMANN. STEENSMA. STEENSMA. STEENSMA. p. provavelmente devido a seleção cuidadosa dos pacientes pelos cirurgiões. . Quando uma biópsia de linfonodo em um paciente com mais de um linfonodo anormal é cogitada. p. Artralgias e artrite Artrite reumatóide Doença de Whipple Granulomatose de Wegener Linfomas não-Hodgkin Lúpus eritematoso sistêmico Vasculite Doença renal Amiloidose Doença de Whipple Doença mista do tecido conjuntivo Linfoma de Hodgkin (doença de lesões mínimas paraneoplásica) Lúpus eritematoso sistêmico Hipogamaglobulinemia Amiloidose Doença de Whipple Imunodeficiência variável comum Leucemia linfocítica crônica Linfoma não-Hodgkin Má-absorção Amiloidose Doença celíaca Doença de Crohn Doença de Whipple Proteínas monoclonais Amiloidose Leucemia linfocítica crônica Linfomas não-Hodgkin Mieloma múltiplo QUADRO 88 – Associações históricas e laboratoriais com linfadenopatia. Fonte: HABERMANN. (HABERMANN. (HABERMANN. p. [. Entretanto.] Linfonodos biopsiados durante a mononucleose infecciosa aguda tem sido confundidos com linfoma de Hodgkin. 2110). em um paciente com linfadenopatia generalizada). em ordem decrescente. e a biópsia de linfonodos no triângulo posterior do pescoço é a causa mais comum de lesão iatrogênica do nervo espinhal acessório. STEENSMA. o linfonodo preferido para biópsia é o maior fora da região inguinal. como lesão de vaso e a rara lesão de nervo espinhal acessório. visto que células parecidas com células de Reed-Sternberg podem às vezes estar presentes na amostra patológica. 2000. 2000. SMUCKER. entretanto.. o linfonodo mais acessível ou mais anormal está na região inguinal e é razoável tentar biopsiá-lo. axilares. 2002. então os linfonodos mediastinais (se presentes) são frequentemente mais facilmente acessíveis que os linfonodos abdominais ou retroperitoneais. p. 723). Os linfonodos menos úteis para biopsiar estão na região inguinal.] A biópsia de linfonodos na região da parótida pode lesionar o nervo facial ou seus ramos... (BAZEMORE.79 da amostra e de citopatologistas registrados no conselho. 729. Ocasionalmente. 724-725). Uma série retrospectiva de biópsias inguinais demonstrou uma taxa diagnóstica de 53%. os linfonodos mais habituais para biopsiar. são os linfonodos supraclaviculares. Se múltiplas cadeias nodais estão envolvidas. estudos imunoistoquímicos diferenciam a mononucleose infecciosa do linfoma de Hodgkin. 724). 2000. [. A biópsia excisional tem poucas complicações. a questão-chave é qual dos linfonodos deve ser biopsiado. Se vários linfonodos periféricos têm tamanho similar (por exemplo. Em geral. epitrocleares e inguinais.

2108. 2000. p. 2002.80 Infecções Virais Mononucleose infecciosa (L ou G) Citomegalovírus (L ou G) Herpes simples (L ou G) Herpes vírus humano tipo 6 (L ou G) Herpes zoster (L) Rubéola Sarampo Vírus da imunodeficiência humana (G) Hepatite infecciosa (G) Adenovírus (L ou G) Febre faringoconjuntival (L) Ceratoconjuntivite epidêmica (L) Bacterianas Staphylococcus (infecção cutânea) Streptococcus (infecção cutânea) Escarlatina (L ou G) Febre por arranhadura do gato (L) Brucelose (L ou G) Tularemia Peste Cancróide (L) Melioidose Mormo Salmonelose (G) Difteria Tuberculose (L ou G) Micobactérias atípicas (L) Sífilis primária (L) Sífilis secundária (G) Por Chlamydias Linfogranuloma venéreo (L) Tracoma (L) Protozoárias Toxoplasmose (L ou G) Leishmaniose (visceral e cutânea) (G) Tripanossomíase Fúngicas Histoplasmose (L ou G) Coccidioidomicose Paracoccidioidomicose Riquetsioses Tifo por ácaros (L ou G) Riquetsiose variceliforme Helmínticas Filariose (G) Malignidades hematológicas (L ou G) Linfoma de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Leucemia linfoblástica aguda Leucemia linfocítica crônica Leucemia mielóide aguda Leucemia mielóide crônica (principalmente fase blástica) Histiocitose de células de Langerhans Mastocitose sistêmica Mieloma múltiplo (incomum) Malignidades não-hematológicas Metástase de qualquer origem (L ou G) Doenças difusas do tecido conjuntivo Artrite reumatóide (L ou G) Artrite reumatóide juvenil (G) Lúpus eritematoso sistêmico (L ou G) Dermatomiosite (L ou G) Doença mista do tecido conjuntivo (L ou G) Síndrome de Sjögren (L) Síndromes de hipersensibilidade Doença do soro (L ou G) Hipersensibilidade medicamentosa (L ou G) Alopurinol Atenolol Captopril Carbamazepina Cefalosporinas Fenitoína Hidralazina Indometacina Ouro Penicilinas Pirimetamina Primidona Quinidina Sulfonamidas Sulindaco Reação ao silicone (L) Doença enxerto-hospedeiro Linfadenopatia pós-vacinal (L) Doenças linfoproliferativas atípicas Hiperplasia do linfonodo gigante (doença de Castleman) Linfadenite histiocítica necrosante (doença de Kikuchi) Histiocitose sinus (doença de Rosai-Dorfaman) Transformação progressiva dos centros germinativos Pseudotumor inflamatório dos linfonodos Outras causas Sarcoidose Linfadenopatia dermatopática Síndrome do linfonodo mucocutâneo (doença de Kawasaki) Doenças metabólicas herdadas (G) Doença de Gaucher Doença de Niemann-Pick Doença de Fabry Doença de Tangier Hipertrigliceridemia severa Doença de Kimura Hipertireoidismo Beriliose Silicose Granulomatose de Wegener Transformação vascular dos seios linfonodais Linfadenopatia angioimunoblástica Linfadenopatia proteinácia QUADRO 89 – Causas de linfadenopatia periférica. 726. BAZEMORE.. 1993. HABERMANN. 571. SMUCKER. p. Fonte: PANGALIS et al. STEENSMA. p. .

(FAN). cultura. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). Toxoplasmose IgG. Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. pesquisa. Brucela – IgG. Rubéola – IgG. Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. Sífilis – FTA-ABS-IgG. Toxoplasmose IgM. Hepatite B – Anti-HBC – IgG. Chlamydia. Mononucleose. Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base). Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. gama-glutamil transferase). Citomegalovírus IgM. IgG. Sífilis – FTA-ABS-IgM. Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA GENERALIZADA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Toxoplasmose IgM. Sífilis – VDRL. Enzima conversora da angiotensina (ECA). anti-VCA (EBV) IgM. Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Epstein-Barr vírus. Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA INGUINAL) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. detecção do DNA por PCR. (determinação conjunta). Citomegalovírus IgG. anti-EA (antígeno precoce). Enzima conversora da angiotensina (ECA). fosfatase alcalina. Toxoplasmose IgG. Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. Toxoplasmose IgG. Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base). Sífilis – FTA-ABS-IgG. Citomegalovírus IgG. Toxoplasmose IgM. Enzima conversora da angiotensina (ECA). Provas de função hepática (bilirrubinas. anticorpos heterófilos. . Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base). Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA SUPRACLAVICULAR) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). Citomegalovírus IgM. HIV1 + HIV2. Epstein-Barr vírus. transaminase pirúvica. transaminase oxalacética. Chlamydia trachomatis. Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA AXILAR) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Herpes simples – IgG. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. Mononucleose. Sífilis – FTA-ABS-IgM. IgG. Hepatite B – Anti-HBC – IgG. pesquisa de anticorpos. Sífilis – VDRL. Hepatite B – Anti-HBS. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Mononucleose. Mononucleose. teste do látex. Mononucleose. Treponema pallidum. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. anti-EA (antígeno precoce). IgG. anti-EBNA (antígeno nuclear). Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. Rubéola – IgM. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Citomegalovírus IgG. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Enzima conversora da angiotensina (ECA). IgG. Provas de função hepática (bilirrubinas. Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base). anticorpos heterófilos. gama-glutamil transferase). Citomegalovírus IgM. Epstein-Barr vírus. transaminase oxalacética. Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos). Herpes simples – IgM. IgG. pesquisa de anticorpos. anti-VCA (EBV) IgG. Chlamydia – IgM. anti-VCA (EBV) IgG. Fator antinúcleo. Toxoplasmose IgG. Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). antiEBNA (antígeno nuclear). fosfatase alcalina. Hepatite B – HBSAG. Mononucleose. Hepatite A – Anti-HAV – IgM. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base). Hepatite B – HBSAG. Hepatite A – Anti-HAV – IgG. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. vários materiais. Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Mononucleose. Chlamydia. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). vários materiais. anti-EA (antígeno precoce). IgG. Brucela – IgM. Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. Epstein-Barr vírus. anticorpos heterófilos. Fator reumatóide. HIV1 + HIV2. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). eletroforese de proteínas. Fator reumatóide. Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. eletroforese de proteínas. Epstein-Barr vírus. IgG. anti-VCA (EBV) IgM. Epstein-Barr vírus. anti-VCA (EBV) IgM. Hepatite B – Anti-HBS. Mononucleose. anti-VCA (EBV) IgG. Hepatite C – AntiHCV. antiEBNA (antígeno nuclear). Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. transaminase pirúvica.81 Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA CERVIACAL) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Toxoplasmose IgM. Mononucleose. (determinação conjunta).

redução aguda (púrpura por sucção) Máscara de gás Beijo Ventosa Pressão atmosférica reduzida Escaladores de montanhas Incompetência venosa nos membros inferiores Plaquetopenia e disfunção plaquetária Distúrbios da coagulação Reações medicamentosas Trauma Púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström Púrpuras psicogênicas Sensibilização auto-eritrocitária Integridade vascular diminuída. palpáveis ou não. 1637-1638. 2006. 1998. REES. p. RODGERS. Fonte: LEE. GALLO. Fonte: LEE. 1642-1643. p. 1862-1863. Gradiente de pressão transmural aumentado Pressão intravascular. 2006. GALLO. não-inflamatórias. aumento agudo Púrpura pós-ictal Levantamento de peso Púrpura facial pós-êmese Manobra de Valsava prolongada Trabalho de parto Pressão negativa extravascular. Pioderma gangrenoso Síndrome de Sweet Síndrome de Behçet Doença do soro Púrpura de Henoch-Schonlein Infecções Bacterianas Virais Fúngicas Parasitárias Riquetsioses Púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström Eritema multiforme Poliarterite nodosa cutânea Vasculite paraneoplásica Vasculite induzida por medicamentos Vasculites associadas ao anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo Granulomatose de Wegener Síndrome de Churg-Strauss Poliangeíte microscópica QUADRO 91 – Causas de lesões purpúricas inflamatórias. 1860-1861. não-palpáveis e não-inflamatórias. 1857. 2006.82 PÚRPURAS CAUSAS Disproteinemias Crioglobulinemia Púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström Vasculopatia por cadeia leve Criofibrinogenemia Púrpuras embólicas Embolismo por cristais de colesterol Calcifilaxia cutânea Embolismo por mixoma atrial Púrpuras trombóticas Necrose cutânea induzida pela heparina Necrose cutânea induzida pela varfarina Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Hemoglobinúria paroxística noturna Síndrome antifosfolípide Vasculite livedóide Picadas de artrópodes QUADRO 90 – Causas de lesões purpúricas palpáveis ou reticulares. reticulares ou não. . Fonte: LEE. p. GALLO. p. sem trauma Púrpura senil Glicocorticóide em excesso Síndrome de Cushing (Quadros 93 e 94) Tratamento com glicocorticóide Deficiência de vitamina C (escorbuto) Amiloidose sistêmica Amiloidose cutânea primária Doenças hereditárias do tecido conjuntivo Síndrome de Ehlers-Danlos Pseudoxantoma elástico Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like syndrome (MELAS) Osteogenesis imperfecta Síndrome de Marfan Dermatoses purpúricas pigmentadas Púrpura de Schamberg (púrpura pigmentar progressiva) Púrpura anular telangiectásica de Majocchi Púrpura eczematóide de Doucas e Kapetanakis Dermatite liquenóide purpúrica e pigmentada de Gougerot e Blum Púrpura pruriginosa de Loewenthal Líquen áureo QUADRO 92 – Causas de lesões purpúricas redondas.

é importante na avaliação da lesão. 1858). 2006. < 1 cm) ou equimoses (≥ 1 cm). Algumas condições dão origem a lesões que imitam púrpura com branqueamento incompleto sob diascopia. p. p. o qual branqueia completamente. Fonte: NIEMAN et al. radiado. 2008. 6. 2006.. p. Uma lesão purpúrica reticular.. é uma hemorragia visível dentro das membranas mucosas ou pele. 2006. GALLO. referida como diascopia. este hábito não é confiável. [. Fonte: NIEMAN et al. DEFINIÇÃO Púrpura. GALLO. [. lesões purpúricas reticulares sugerem oclusão de pequenos vasos. porém. O branqueamento é comumente testado pela compressão das lesões cutâneas com um lâmina de vidro. 2008. porém. (LEE. GALLO. calor e edema localizado são sinais de inflamação e sugerem uma vasculite ou distúrbio por imunocomplexo. porém.. (LEE. e finalmente mudam para amarelo quando a hemoglobina lentamente se decompõe em bilirrubina. As equimoses geralmente começam azuis ou púrpuras. Dor. elas podem tomar uma variedade de cores dependendo da idade da lesão e da saturação da hemoglobina das hemácias extravasadas. GALLO.]. 6. Lesões purpúricas não branqueiam completamente sob compressão ao contrário do eritema. não são púrpura porque a hemorragia não ocorreu. p.. apóia o diagnóstico de vasculite. Esses distúrbios incluem condições nas quais as hemácias são obstruídas ou movem lentamente. Lesões purpúricas comumente são púrpuras. p. eritema.]. (LEE. Na ausência de inflamação associada. como resultado da formação de complexos de imunoglobulinas. a maioria não tem uma sensibilidade elevada... 1857). evoluem para um marrom esverdeado. Reticular refere-se a um padrão ramificado. como em veias tortuosas.83 Equimoses facilmente Pletora facial Miopatia facial (ou fraqueza muscular proximal) Estrias (especialmente se purpúricas avermelhadas e > 1 cm de largura QUADRO 93 – Características que melhor discriminam a síndrome de Cushing. 2006. 2006. redonda ou reticular. p. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA (LEE. (LEE. A forma de uma lesão purpúrica. 1857) Determinar se uma lesão é palpável é o primeiro passo na avaliação de lesões purpúricas e pode estreitar o diagnóstico diferencial (Quadro 90). 1857). 1857). Pequenas áreas focais de hemorragia são referidas como petéquias (≤ 4 mm). Inspecionar a lesão para alterações inflamatórias é o próximo passo na avaliação de lesões purpúricas. Sintomas Depressão Fadiga Ganho de peso Dor nas costas Alteração do apetite Concentração diminuída Libido diminuída Memória prejudicada (especialmente de curto prazo) Insônia Irritabilidade Anormalidades menstruais Sinais Coxim de gordura cervical posterior (“corcova de búfalo”) Aumento de volume facial Obesidade Aumento de volume supraclavicular Pele fina Edema periférico Acne Hirsutismo ou calvície feminina Cicatrização cutânea deficiente Condições sobrepostas Hipertensão Massa adrenal incidental Osteoporose vertebral Síndrome do ovário policístico Diabetes tipo 2 Hipocalemia Litíase renal Infecções incomuns QUADRO 94 – Características da síndrome de Cushing na população geral que são comuns e/ou menos discriminatórias. Lesões maiores são referidas como púrpuras intermediárias ou médias (> 4 mm. do latim purpura. GALLO. inflamatória. . p. Embora a cor de uma equimose tem sido usada para estabelecer a idade do sítio do trauma.

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Procedimentos diagnósticos CBHPM (PÚRPURAS REDONDAS, NÃO-PLAPÁVEIS E NÃO-INFLAMATÓRIAS) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Tempo de sangramento de IVY; Tempo de protrombina; Tempo de tromboplastina parcial ativada; Cortisol livre urinário em amostra de 24 horas (pelo menos duas amostras); Testes de supressão do cortisol com dexametasona: 1. Teste rápido com 1mg de dexametasona, 2. Teste de supressão com 2mg de dexametasona; Late-night salivary cortisol (two measurements); Ácido ascórbico (vitamina C); Creatinina; Cálcio; Cálcio iônico; Eletroforese de proteínas; Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração; IgA; IgG; IgM; Hemossedimentação, (VHS); Fator reumatóide; Anti-Ro/SSA. Procedimentos: Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo,linfonodo superficial, etc. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista; Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista; Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5; Coloração especial por coloração (vermelho Congo); Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração (reticulina, PAS, giemsa, Pearls, vermelho Congo); Procedimento diagnóstico em imunofluorescência; Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Procedimentos diagnósticos CBHPM (PÚRPURAS PALPÁVEIS OU RETICULARES, NÃO-INFLAMATÓRIAS) Medicina laboratorial: Crioglobulinas, caracterização – imunoeletroforese; Crioglobulinas, pesquisa; Eletroforese de proteínas; IgA; IgG; IgM; Hemossedimentação, (VHS); Fator reumatóide; Anti-Ro/SSA; Creatinina; Cálcio; Cálcio iônico; Imunocomplexos circulantes; Imunocomplexos circulantes, com células Raji; Proteína C; Proteína S livre, dosagem; Proteína S, teste funcional; Ham, teste de; Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna; Anticardiolipina – IgG; Anticardiolipina – IgM. AntiBeta-2-glicoproteína 1 - IgG , Anti-Beta-2-glicoproteína 1 - IgM; Anticoagulante lúpico, pesquisa. Procedimentos: Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo,linfonodo superficial, etc. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Procedimento diagnóstico em imunofluorescência.

Skin biopsy (3 specimens) 1) 4–6-mm punch or excisional biopsy extending to the subcutis for routine histologic examination 2) 4-mm punch biopsy for direct immunofluorescence 3) 4-mm punch biopsy for tissue culture and sensitivity Laboratory studies 1) Routine blood tests for full blood count, erythrocyte sedimentation rate, aminotransferases, alkaline phosphatase, albumin, bilirubin, creatinine, blood urea nitrogen, serum electrolytes, and urine analysis 2) Tests for ANCA, antinuclear antibodies (ANA), rheumatoid factor, antidouble-stranded DNA, cryoglobulins, precipitins (Ro, La, RNP, Sm), and complement studies (CH50, C3, C4) 3) Thrombophilia tests for anticardiolipin antibody, lupus anticoagulant (activated partial thromboplastin time, Russell viper venom test), thrombin time, prothrombin time, antigenic and functional antithrombin III, protein C, protein S, factor V Leiden mutation, and serum homocysteine levels 4) Paraproteinemia screens including serum protein electrophoresis, serum protein immunofixation, serum immunoglobulins, and random urine protein immunofixation 5) Viral serologic screens for human immunodeficiency virus and hepatitis B and C 6) ECG, Chest X-ray QUADRO 95– Laboratory work up for extracutaneous (systemic) vasculitis and associated disorders. Fonte: CARLSON; NG; CHEN, 2005, p. 521.

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DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA

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DIÁTESES HEMORRÁGICAS
CAUSAS
Trombocitopenias (Quadros 59 e 60) Distúrbios da função plaquetária (Quadro 99) Má-formações vasculares Telangiectasia hemorrágica hereditária Síndrome de Kassabach-Merritt Deficiências dos fatores de coagulação (Quadro 98) Distúrbios do tecido conjuntivo Síndrome de Ehlers-Danlos Osteogenesis imperfecta Pseudoxantoma elástico Síndrome de Marfan

QUADRO 96 – Causas herdadas de diáteses hemorrágicas. Fonte: SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1742; REES; RODGERS, 1998, p. 1633. Trombocitopenias (Quadros 61 a 64) Distúrbios da função plaquetária (Quadros 100 e 101) Distúrbios vasculares (Quadros 90 a 92) Deficiências dos fatores de coagulação Síntese diminuída Deficiência de vitamina K (Quadro 102) Doença hepática Catabolismo acelerado Coagulação intravascular disseminada (Quadro 103) Fibrinólise primária (fibrinogenólise) Doença hepática Neoplasias urogenitais disseminadas Leucemia promielocítica aguda Puerpério imediato Cirurgia de bypass cardiopulmonar Agentes trombolíticos Depuração aumentada Amiloidose (deficiência do fator X) Deficiências dos fatores de coagulação (continuação) Anticorpos contra os fatores de coagulação Neutralização da atividade Anticorpos específicos (Quadros 105 e 106) Heparin-like anticoagulants Depuração acelerada Hipoprotrombinemia associada com anticorpos antifosfolípides Doença de von Willebrand adquirida (Quadro 104) Dilucional Transfusão maciça Plasmaférese Induzidas por outros medicamentos Asparaginase Mitramicina Hematina Anticoagulantes

QUADRO 97 – Causas adquiridas de diáteses hemorrágicas. Fonte: SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1742; GROSSET; RODGERS, 1998, p. 1734, 1753, 1767; SCHROEDER, 1998, p. 862. Traços autossômicos recessivos Afibrinogenemia Deficiência de protrombina Deficiência do fator V Deficiência do fator VII Deficiência do fator X Deficiência do fator XI Deficiência do fator XIII Deficiência do inibidor da alfa 2-plasmina Deficiência do inibidor do ativador do plasminogênio-1 Deficiência combinada dos fatores V e VIII Deficiência combinada dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K Traços autossômicos recessivos (continuação) Doença de von Willebrand tipo 2N Doença de von Willebrand tipo 3 Traços autossômicos dominantes Disfibrinogenemias Hipofibrinogenemia Doença de von Willebrand tipo 1 Doença de von Willebrand tipo 2A Doença de von Willebrand tipo 2B Doença de von Willebrand tipo 2M Traços recessivos ligados ao X Hemofilia A Hemofilia B

QUADRO 98 – Deficiências herdadas dos fatores de coagulação. Fonte: RODGERS; GREENBERG, 1998, p. 1683, 1709-1710; SELIGSOHN; ZIVELIN; INBAL, 2006, p. 1892,1894; JOHNSEN; GINSBURG, 2006, p. 1930; MOSESSON, 2006, p. 1912.

p. 2006. SHATTIL. 1795. Fonte: ABRAMS. MITCHELL. Medicamentos (Quadro 101) Distúrbios hematológicos Doença de von Willebrand adquirida (Quadro 104) Doenças mieloproliferativas crônicas Síndromes mielodisplásicas Leucemia mielóide aguda Disproteinemias Mieloma múltiplo Macroglobulinemia de Waldenstrom Gamopatia monoclonal de significado indeterminado Distúrbios sistêmicos Uremia Cirurgia de bypass cardiopulmonar Doença hepática Coagulação intravascular disseminada (Quadro 103) Síndrome de Bartter Anticorpos antiplaquetários Púrpura trombocitopênica autoimune Lúpus eritematoso sistêmico Aloimunização plaquetária QUADRO 100 – Distúrbios adquiridos da função plaquetária. 1844. IX e V: Síndrome de Bernard-Soulier Glicoproteína Ib: Doença de von Willebrand tipo plaquetário Glicoproteína Ia-IIa Glicoproteína VI CD43: Síndrome de Wiskott-Aldrich Anormalidades dos grânulos plaquetários Deficiência dos grânulos alfa Síndrome da plaqueta cinzenta Trombocitopenia de Paris-Trousseau / Síndrome de Jacobsen Síndrome da plaqueta de Quebec Arthrogryposis. BENNETT.87 Anormalidades das glicoproteínas receptoras de adesão Glicoproteína IIb-IIIa: Trombastenia de Glanzmann Glicoproteínas Ib. p. 1840. 1833. Fonte: COLLER. . 1812-1814. 616-618. p. 2006. FRENCH. BOLTON-MAGGS et al. 1809. transdução do sinal e secreção Defeitos nos receptores agonistas plaquetários ou na transdução do sinal específica do agonista Defeitos no receptor tromboxano A2 Defeitos nos receptores difosfato de adenosina Defeitos nos adrenoceptores Defeitos no metabolismo do ácido araquidônico Liberação defeituosa de ácido araquidônico Deficiência de ciclooxigenase Deficiência de tromboxano-A sintase Outros defeitos Mobilização de cálcio defeituosa Responsividade ao cálcio defeituosa Deficiência de fosfolipase C beta 2 Deficiência de proteína Gαq Proteína Gαs anormal Anormalidades da atividade coagulante plaquetária Síndrome de Scott QUADRO 99 – Distúrbios herdados da função plaquetária. 2006. 1842. renal disfunction and cholestasis Deficiência dos grânulos densos Deficiência dos grânulos densos idiopática Síndrome de Hermansky-Pudiak Síndrome de Chediak-Higashi Trombocitopenia familiar com propensão para leucemia mielóide aguda Anormalidades dos grânulos plaquetários (continuação) Deficiência dos grânulos densos e alfa Deficiência dos grânulos densos e alfa idiopática Anormalidades dos receptores agonistas plaquetários.

1734. Fonte: ABRAMS. 2006. 1836. SHATTIL. p. p. 1998. 1736. Absorção diminuída (continuação) Obstrução biliar Doenças gastrointestinais Doença celíaca Espru tropical Fistulas gastrocólicas Colite ulcerativa Doença de Crohn Infecção por Ascaris Fibrose cística Ressecções intestinais extensas Diarréia prolongada de qualquer causa . BENNETT. Fonte: GROSSET. RODGERS. Doença hemorrágica do recém-nascido Deficiência dietética Produção diminuída Antibióticos de largo espectro Antagonismo farmacológico Cumarínicos Vitamina E em altas doses Aspirina em altas doses Absorção diminuída Medicamentos Colestiramina Óleo mineral e outros catárticos QUADRO 102 – Causas de deficiência de vitamina K. 1834.88 Antiinflamatórios nãoesteroidais Aspirina Sulfimpirazona Indometacina Ibuprofeno Sulindaco Naproxeno Fenilbutazona Ácido meclofenâmico Ácido mefenâmico Diflunisal Piroxicam Tolmetina Zomepiraco Tienopiridinas Ticlopidina Clopidogrel Antagonistas da glicoproteína IIB-IIIA Abciximabe Tirofiban Eptifibatide Medicamentos que afetam os níveis ou a função da adenosina monofosfato cíclica plaquetária Dipiridamol Cilostazol Iloprosta Prostaciclina Anticoagulantes Heparina Agentes fibrinolíticos Estreptoquinase Ativador de plasminogênio tecidual Uroquinase Agentes antifibrinolíticos Ácido 6-aminocapróico Expansores de volume plasmático Dextrano Hidroxietilamido Antibióticos Penicilinas Ampicilina Apalcilina Azlocilina Carbenicilina Meticilina Mezlocilina Nafcilina Oxacilina Penicilina G Piperacilina Sulbenicilina Temocilina Ticarcilina Cefalosporinas Cefalotina Cefazolina Cefotaxima Cefoxitina Moxalactam Nitrofurantoína Miconazol Cardiovasculares Nitroglicerina Dinitrato de isossorbida Propranolol Nitroprussiato Nifedipina Verapamil Diltiazem Nisoldipino Quinidina Anestésicos Locais Butacaína Cocaína Dibucaína Hexilcaína Procaína Tetracaína Gerais Halotano Antidepressivos Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Fluoxetina Paroxetina Antipsicóticos Clorpromazina Flufenazina Haloperidol Prometazina Trifluoperazina Quimioterápicos Mitramicina Carmustina Daunorrubicina Anti-histamínicos Clorfeniramina Difenidramina Mepiramina Agentes de contraste radiográfico Diatrizoato de meglumina Diatrizoato de sódio Iopamidol Iotalamato Ioxaglato Outros Ketanserina Alimentos e aditivos alimentares Ácidos graxos ômega-3 Ajoene Chinese black tree fungus Cominho Curcuma Etanol Extrato de cebola QUADRO 101 – Medicamentos associados com disfunção plaquetária. 1837.

transfusão feto-materna. hipotermia) Injúria tecidual maciça Grandes injúrias traumáticas e queimaduras. hemoglobinúria paroxística noturna. embolia do líquido amniótico. traumatismo crânio-encefálico. picada de cobra. induzida por medicamentos. particularmente devido gram-negativos. outros tipos) Hemólise intravascular (transfusão de sangue incompatível. infarto do miocárdio. outras) Riquetsioses (Febre maculosa das montanhas rochosas. hipertermia. concentrados dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K. aortite de Takayasu. submersão em água doce) Distúrbios vasculares Má-formações (hemangiomas gigantes [síndrome de Kassabach-Merritt]. Fonte: GROSSET. síndrome hepatorrenal induzida pela tetraciclina. . leishmaniose. leões cardíacas congênitas cianóticas Distúrbios vasculares do colágeno Hipóxia e hipoperfusão (insuficiência cardíaca com embolia pulmonar. outras) Bacterianas (meningococemia. deficiência homozigótica de proteína C QUADRO 103 – Causas de coagulação intravascular disseminada. mama. síndrome da angústia respiratória severa. tripanossomíase) Neoplasias não-hematológicas Carcinomas (próstata. aborto séptico e corioamnionite. 1969. ovário. citomegalovírus. 2006. embolia gordurosa Outras Intoxicação por ferro aguda. p. outras (molas hidatiformes e leiomiomas degenerativos. neuroblastoma. síndrome de Reye. hepatite aguda. pancreatite aguda. pulmão. síndrome hemolítico-urêmica puerperal. doença enxerto-hospedeiro. intervenção cirúrgica extensa. aspergilose) Protozoárias (malária. coarctações da aorta e de outros grandes vasos. circulação extracorpórea. SELIGSOHN. muitos outros) Outras (carcinóide metastático. abortos induzidos por uréia e solução salina Pré-eclâmpsia e eclâmpsia Síndrome HELLP Esteatose hepática aguda da gravidez Infecções Virais (herpes. 1998. rejeição de aloenxerto. muitas outras) Fúngicas (histoplasmose. aneurismas. sepse. rabdomiossarcoma. outros) Distúrbios hematológicos Leucemia aguda (promielocítica. morte fetal intrauterina. estado epiléptico. RODGERS. rubéola. várias febres hemorrágicas epidêmicas. parada cardíaca. pâncreas. anemia falciforme. grandes enxertos prostéticos arteriais.89 Complicações obstétricas Descolamento prematuro da placenta. várias formas de choque. 1740. HOOTS. p. acidose diabética. anafilaxia. varicela.

1947. ARNOUT. . VERMYLEN.90 Distúrbios linfoproliferativos Leucemia linfocítica crônica Tricoleucemia Linfomas não-Hodgkin Distúrbios dos plasmócitos Gamopatia monoclonal de significado indeterminado Macroglobulinemia de Waldenstrom Mieloma múltiplo Distúrbios mieloproliferativos Leucemia mielóide crônica Trombocitemia essencial Policitemia vera Distúrbios neoplásicos Tumor de Wilms Carcinoma adrenocortical Câncer de pulmão Tumor neuroectodérmico periférico Carcinoma gástrico Câncer de pulmão Leucemia mielóide aguda Leucemia linfóide aguda Estados auto-imunes Lúpus eritematoso sistêmico Esclerodermia Doença mista do tecido conjuntivo Síndrome de Felty Anemia hemolítica auto-imune Distúrbios endócrinos Hipotireoidismo Diabetes mellitus Medicamentos Ciprofloxacino Ácido valpróico Hidroxietilamido Fator VIII recombinante Griseofulvina Outras Adenoma embrionário do rim Amiloidose Angiodisplasia Talassemia beta-hemoglobina E Síndrome de Ehlers-Danlos Fibrinólise excessiva Infecção pelo vírus de Epstein-Barr Transplante de medula óssea alogênico Doença hidática Ingestão de pesticida Trombocitose reativa Doença de depósito de glicogênio Uremia Prolapso de válvula mitral Cardiopatia congênita QUADRO 104 – Condições associadas à doença de von Willebrand adquirida. Fonte: GROSSET. p. 1998. NICHOLS. 2006. 2002. RODGERS. PRUTHI. Doenças autoimunes Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Colite ulcerativa Doenças dermatológicas Psoríase Pênfigo vulgar Malignidades Hematológicas Doenças linfoproliferativas Neoplasias dos plasmócitos Não-hematológicas Gravidez e puerpério Medicamentos Penicilina Clorpromazina Fenitoína Sulfonamidas Isoniazida Hidralazina Procainamida Metildopa Interferona alfa Idiopática QUADRO 105 – Causas de anticorpos específicos contra o fator VIII. 182. p. 1754-1755. Fonte: KUMAR. p.

As extrações dos molares são desafios hemostáticos maiores que as extrações dos outros dentes. a hemorragia da pele também é comum em indivíduos sem diáteses hemorrágicas. p. pergunte se eles já usaram uma lâmina de barbear. 1950. V. Tal sangramento geralmente tem uma predileção pelos locais aonde os dentes podem traumatizar a superfície interna da bochecha. VERMYLEN. Sangramento confinado a uma única narina mais provavelmente resulta de um problema vascular local do que de uma coagulopatia sistêmica. Além disso. As extrações dentárias são desafios hemostáticos comuns e podem ser úteis para definir o risco de sangramento. Fonte: GROSSET.. como o tronco e as costas. Gengivorragia ocasional ocorre em indivíduos normais. IX. [. se sim. p. Se os pacientes indicam que usam um barbeador elétrico ou um depilatório. Alguns dos sintomas mais comuns são discutidos abaixo. especialmente com a escovação de dentes usando uma escova de dentes com cerdas duras e procedimentos de higiene dental. VII. e o aparecimento de púrpuras em regiões do corpo que geralmente não são traumatizadas. p. porque eles mudaram. Na última condição. embora a fase mais severa do ciclo possa diferir em mulheres diferentes. A hemorragia da pele na forma de petéquias e equimoses é uma manifestação comum das diáteses hemorrágicas.]. . As púrpuras são mais comum em mulheres do que em homens. A epistaxe não é rara em crianças normais. 1998. RODGERS. A epistaxe é um dos sintomas mais comuns dos distúrbios plaquetários e da doença de von Willebrand. O sangramento excessivo em resposta a cortes por lâmina de barbear é comum em pacientes com distúrbios plaquetários ou doença de von Willebrand. tamponamento ou sutura do local de extração são valiosos. ARNOUT. as mulheres frequentemente notam que a severidade de suas púrpuras varia com a fase de seu ciclo menstrual. se as púrpuras ocorrem espontaneamente ou apenas com trauma. 2006. É também o sintoma mais comum da telangiectasia hemorrágica hereditária. 1758-1759.. 1742-1744) Os sintomas hemorrágicos individuais frequentemente requerem análise detalhada antes que o significado dos sintomas em relação ao diagnóstico do paciente ou terapia apropriada possa ser estabelecido. porém geralmente resolve antes da puberdade. 2006. a epistaxe quase sempre torna-se mais severa com o avançar da idade. KAUSHANSKY.91 Anticorpos contra a protrombina Pessoas saudáveis Anticorpos antifosfolípides Anticorpos contra o fator V Exposição à trombina bovina Pós-operatório Tuberculose Fratura do fêmur Penfigóide bolhoso Outros medicamentos Estreptomicina Gentamicina Penicilina Anticorpos contra o fator VII (raro) Carcinoma broncogênico Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana Anticorpos contra o fator IX (raro) Pessoas saudáveis Anticorpos contra o fator X Infecções do trato respiratório superior Anticorpos contra o fator XI Lúpus eritematoso sistêmico Pessoas saudáveis Anticorpos contra o fator XIII Pessoas saudáveis Lúpus eritematoso sistêmico Medicamentos Isoniazida Procainamida Practolol Fenitoína QUADRO 106 – Causas de anticorpos específicos contra os fatores II. X. Entretanto. Dados objetivos em relação ao sangramento excessivo baseados na necessidade de hemoderivados. O sangramento da mucosa oral na forma de bolhas de sangue é uma manifestação comum da trombocitopenia severa. XI e XIII. a frequência das púrpuras. As características que ajudam a estabelecer a severidade da hemorragia da pele incluem o tamanho das púrpuras. Sistemas de aquecimento de ar seco podem provocar epistaxe mesmo em indivíduos normais. A gengivorragia é muito comum em pacientes com distúrbios plaquetários e doença de von Willebrand. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (SELIGSOHN.

o escarro hemóptico em associação com infecções do trato respiratório superior pode ser mais comum em pacientes com diáteses hemorrágicas. O parto representa um desafio hemostático considerável. Fatos especialmente importantes para perguntar são adiamentos da alta hospitalar e a necessidade de hemoderivados. dilatação e curetagem. quase nunca é o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica. incluindo dados sobre sangramento excessivo e a necessidade de transfusão.92 A hemoptise quase nunca é o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica e é rara mesmo em pacientes com diáteses hemorrágicas sérias. aumento de volume e limitação dos movimentos. que é um desafio hemostático significativo. Elas são raras exceto na deficiência severa do fator VII e na doença de von Willebrand tipo 3. hemofilia B. ou realizou uma histerectomia eletiva ou outro procedimento para prevenir o sangramento excessivo. Dados objetivos em relação ao sangramento menstrual incluem se um médico previamente prescreveu pílulas anticoncepcionais para suprimir as menstruações. os registros hospitalares devem ser obtidos porque eles comumente contêm informação que o paciente não tem. Entretanto. incluindo divertículos. porém pode ser difícil de estabelecer pela história. Entretanto. . Questionário específico sobre amigdalectomia. O sangramento tardio do coto umbilical ou após a circuncisão pode ser observado em pacientes com hemofilia A ou B. Como a descoloração da pele sobre a articulação é rara com as hemartroses. é importante perguntar sobre dor recorrente. deficiência do fator XIII ou a síndrome antifosfolípide. Se possível. A melena também é apenas raramente o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica. Entretanto. tratou a paciente com hemoderivados. histerectomia ou terapia com ferro. como doença hepática associada com varizes esofágicas e a ingestão de aspirina associada com gastrite. episódios repetidos de melena podem ocorrer em pacientes com diáteses hemorrágicas. ou trombastenia de Glanzmann e frequentemente é o primeiro sintoma do paciente. hemorróidas e angiodisplasia. Algumas diáteses hemorrágicas mais provavelmente resultam em hematêmese devido uma combinação de efeitos. A hemorragia excessiva em resposta a procedimentos cirúrgicos fornece informação prognóstica vital. porém a doença de von Willebrand e os distúrbios plaquetários podem contribuir para episódios repetidos de hematoquezia quando associados com diversas causas subjacentes diferentes. Portanto. A hemartrose é a anormalidade marcante nas hemofilias. portanto. Entretanto. A hematêmese. realizou uma histerectomia de emergência para garantir a hemostasia. O sangramento excessivo em resposta a circuncisão é comum em homens com diáteses hemorrágicas severas como hemofilia A. Dados objetivos sobre o sangramento gastrointestinal incluem o número de avaliações endoscópicas prévias e qualquer necessidade prévia de hemoderivados. A quantidade e a duração do sangramento menstrual tipicamente são excessivos em mulheres com distúrbios plaquetários e doença de von Willebrand. os pacientes podem não reconhecer que seus sintomas são causados por sangramento dentro de suas articulações. A hematoquezia em indivíduos com hemostasia normal mais frequentemente resulta de hemorróidas. assim como a hemoptise. informou à paciente que ela estava anêmica. obter a história detalhada de cada gravidez. porém é particularmente característico de sangramento como resultado da deficiência do fator XIII. Abortos espontâneos recorrentes levantam a possibilidade de que a paciente possua uma anormalidade quantitativa ou qualitativa do fibrinogênio. uma diátese hemorrágica pode exacerbar a hematêmese devido uma anormalidade anatômica. prescreveu ferro. Não raramente. o sangramento menstrual é considerado excessivo se a paciente indica que tem fluxo intenso por mais de 3 dias ou o fluxo total por mais de 6 ou 7 dias. incluindo simples infecções do trato urinário. é importante. a identificação do local preciso do sangramento é difícil. Em geral. é importante porque os pacientes frequentemente se esquecem que foram submetidos ao procedimento. A hematúria é raramente o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica exceto para as hemofilias. as diáteses hemorrágicas podem exacerbar a hematúria causada por outros distúrbios. realizou uma dilatação e curetagem.

]. e as medicações concomitantes. a pessoa deve ser perguntada se ele ou ela está tomando atualmente qualquer um desses medicamentos. e/ou uma história familiar positiva de uma diátese hemorrágica. . a duração do sangramento. particularmente tipo 1. a localização e a distribuição das equimoses. tais como evidência de doença hepática (por exemplo. sinais de anemia. varfarina ou heparina . telangiectasia (por exemplo.]. Ela é hereditária ou adquirida ? 3. 19) A avaliação de uma pessoa para possível doença de von Willebrand ou outras diáteses hemorrágicas pode ser iniciada por causa de uma variedade de indicações clínicas. ou (3) pessoas que se apresentam com um diagnóstico prévio de doença de von Willebrand mas não têm documentação laboratorial de suporte. 24) O exame físico deve ser dirigido para confirmar a evidência de uma diátese hemorrágica. p. Identificação de pessoas que podem precisar de avaliação adicional para diáteses hemorrágicas herdadas. doença do sangue ou da medula óssea. artropatia. 2007. WATSON.22) A avaliação clínica inicial de uma pessoa que está sendo avaliada para doença de von Willebrand deve se concentrar em uma história pessoal de sangramento excessivo durante toda a vida da pessoa e qualquer história familiar de uma diátese hemorrágica. incluindo o tamanho. História (GREAVES.. porque os sintomas hemorrágicos leves também são muito comuns em pessoas saudáveis. o tipo de insulto ou de ferimento associado com o sangramento. O exame também deve se concentrar nos achados que podem sugerir outras causas de sangramento aumentado. p. ou lesões anatômicas no exame ginecológico. a etapa inicial na avaliação deve se concentrar nos aspectos chaves da história clínica da pessoa para determinar se a pessoa pode se beneficiar de uma avaliação diagnóstica adicional. estudos laboratoriais anormais. Em todos os casos. elasticidade articular e cutânea (por exemplo. 168) As principais questões a serem determinadas são: 1. telangiectasia hemorrágica hereditária).no início do sangramento. A avaliação clínica dos sintomas hemorrágicos é um desafio. é importante usar as perguntas que possam melhor identificar as pessoas que têm um distúrbio hemorrágico verdadeiro.. p. esplenomegalia. Há doença sistêmica causando ou exacerbando qualquer tendência hemorrágica ? 5. outros antiinflamatórios não-esteroidais.]. [. e também se ou ela tem alguma história de doença hepática ou renal. como aspirina. 2007. Estas indicações e situações podem incluir a avaliação de: (1) uma pessoa assintomática que irá se submeter a um procedimento cirúrgico ou intervencionista. 2007. [. Uma tendência hemorrágica patológica está presente ? 2. Quando um procedimento invasivo é previsto. Visto que outros “sintomas hemorrágicos” além da menorragia são relatados freqüentemente por pessoas que têm a hemostasia aparentemente normal. Exame físico (NHLBI. hematomas e petéquias. os locais de sangramento.93 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Introdução (NHLBI. As respostas aos questionários usados para examinar controles saudáveis indicam que eles se identificam como tendo manifestações hemorrágicas específicas tão freqüentemente quanto as pessoas que têm doença de von Willebrand. [. É principalmente um defeito da hemostasia primária (dependente das plaquetas ou da parede do vasos) ou da formação e estabilização da fibrina (dependente da fase fluida da coagulação) ? 4. a facilidade com que o sangramento pode ser parado. e outras evidências de sangramento recente... 2007.. 19. clopidogrel. p.. A história do sangramento deve identificar a espontaneidade e a severidade. síndrome de Ehlers-Danlos). (2) pessoas que se apresentam com sintomas atuais ou história de sangramento aumentado. icterícia). O sangramento aumentado é induzido ou exacerbado pelo uso de medicamentos ? História (NHLBI. ou contagens de plaquetas elevadas ou baixas.

que precisou de atenção médica ? 7 Sangue nas fezes. nível IV) B Se as respostas às perguntas A1 forem positivas. nível IV) 3 Você está tomando atualmente. ou evidência de lesões anatômicas no exame ginecológico. (Grau B. medicamentos anticoagulantes ou antiplaquetários (varfarina. especialmente quando sente-se um abaulamento sob a púrpura ? 5 Epistaxe espontânea que precisou de mais de 10 minutos para parar ou necessitou de atenção médica ? 6 Sangramento intenso. obtenha informação específica relevante. nível IV) QUADRO 107 – Estratégia para avaliação inicial para determinar quais os pacientes que mais se beneficiam da investigação adicional para doença de von Willebrand. nível IIb) C Realize o exame físico para incluir avaliação para: 1 Evidência de uma diátese hemorrágica. que precisou de atenção médica ? 8 Anemia precisando de tratamento ou já receberam transfusão de sangue ? 9 Para mulheres. clopidogrel) ? Se a resposta for “sim”. obtenha detalhes relevantes. ou tomou recentemente. Fonte: NHLBI. artropatia. prolongado ou recorrente após extração dentária. nível IIb) 2 Você tem ou já teve: a Doença hepática ou renal ? b Distúrbio do sangue ou da medula óssea ? c Contagem plaquetária elevada ou baixa? Se a resposta a qualquer dessas perguntas for “sim”. nível IIb) Se a resposta for “sim” a uma das perguntas acima. telangiectasia hemorrágica hereditária). 34. em ferimentos triviais. .5 cm e/ou mudança de absorvente ou tampão em intervalos inferiores a uma hora. incluindo o tamanho. como icterícia ou aranhas vasculares (doença hepática). e outras evidências de sangramento recente e/ou anemia. antiinflamatórios não-esteroidais. pergunte: a Você já precisou de atenção médica devido algum sangramento? Após cirurgia? Após procedimento dentário ? Com trauma? b Você já teve púrpuras tão grandes que elas abaulam ? (Grau B. como 4 Púrpura. pergunte se o paciente ou algum parente de primeiro grau já tiveram: 1 Uma diátese hemorrágica. ou que retornou espontaneamente durante os 7 dias após o ferimento ? 3 Sangramento intenso. ou resultando em anemia ou baixo nível de ferro ? Se as respostas às perguntas acima forem positivas. heparina. obtenha detalhes relevantes.94 A Faça as seguintes perguntas gerais: 1 Já te disseram que você tem um distúrbio hemorrágico ? Você ou um parente de primeiro grau já precisou de atenção médica devido algum sangramento ? (Grau B. como doença de von Willebrand ou hemofilia ? 2 Sangramento prolongado. não explicado por uma lesão anatômica específica (como úlcera gástrica ou pólipo colônico). esplenomegalia. (Grau C. (Grau C. hematomas e petéquias. amigdalectomia ? prolongado ou recorrente após procedimentos cirúrgicos. telangiectasia (por exemplo. p. caracterizadas pela presença de coágulos com diâmetro superior a 2. com trauma mínimo ou sem trauma aparente. a localização e a distribuição das equimoses. (Grau C. 2007. síndrome de Ehlers-Danlos). aspirina. com duração superior a 15 minutos. menstruações intensas. nível IV) 2 Evidência que sugira outras causas de sangramento aumentado. elasticidade articular e cutânea (por exemplo. (Grau C.

os testes específicos para esta doença podem ser incluídos como parte da avaliação inicial.95 Testes de triagem (GREAVES. particularmente o hemograma e os mais baratos testes de triagem da coagulação para deficiências de fatores. Entretanto. 2007. como a doença de von Willebrand é um diagnóstico comum. WATSON. por exemplo. ácido araquidônico. pelo menos. Uma abordagem típica é mostrada no Quadro 108. 2007. O tempo de sangramento é pobremente reproduzível e não prediz o risco de sangramento. tempo de trombina e nível de fibrinogênio). As avaliações diagnósticas subsequentes são adaptadas para completar as investigações diagnósticas indicadas pelos . Fonte: GREAVES. As investigações laboratoriais são coordenadas com a primeira avaliação clínica para permitir a triagem simultânea para muitos defeitos da coagulação (com TAP. A rotina de investigação por etapas do nosso centro (Quadro 109) originou-se das observações de que alguns distúrbios podem ser detectados por estratégias extremamente simples (por exemplo. Como resultado. são altamente informativos entre os indivíduos encaminhados ao hematologista por sintomas hemorrágicos leves. 169. Fator VIII e Cofator ristocetina Grupo sanguíneo ABO Tempo de sangramento padronizado Agregação plaquetária com. Sua utilidade como instrumento de triagem tem sido questionada. defeitos plaquetários e anormalidades do fator de von Willebrand. TTPA. 425) Uma grande quantidade de investigações é frequentemente necessária para avaliar as diáteses hemorrágicas leves. Geralmente. WATSON. p. se os resultados forem sugestivos. realizar platelet granule secretion assay Se testes normais ou negativos: triagem para o fator XIII e dosagem do inibidor da alfa 2-plasmina QUADRO 108 – Abordagem para a investigação laboratorial das diáteses hemorrágicas leves. contaminação com heparina oculta e concentração de citrato de sódio excessiva devido eritrocitose. 169) Quando a história de sangramento e/ou a história familiar são suspeitas é habitual realizar uma série de investigações por etapas para confirmar uma anormalidade da hemostasia primária ou da coagulação e determinar o diagnóstico exato.5% das amostras normais terão um tempo de coagulação levemente prolongado. 2. deficiência do fator XIII e deficiência do inibidor da alfa 2-plasmina. ristocetina Segunda etapa Se trombocitopenia presente: determinar a causa Se TAP e/ou TTPA prolongados: dosagem dos fatores relevantes. É essencial perceber que os testes de triagem têm limitações e podem falhar em detectar doença significativa. podem ser feitos simultaneamente. em relação às deficiências de fatores. p. algumas vezes com o tempo de sangramento. repetir os testes mesmo se os resultados da primeira etapa forem normais se a suspeita clínica for alta Se testes de agregação plaquetária anormais: repetir. Investigação diagnóstica das diáteses hemorrágicas leves (HAYWARD. Essas considerações são de importância particular em relação ao uso aleatório dos testes de triagem da hemostasia pré-operatoriamente para predizer o sangramento em pacientes selecionados. Muitos testes. Primeira etapa Hemograma completo Provas de função hepática Tempo de protrombina (TAP) e Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) Mixing tests with pooled normal plasma se indicado Tempo de trombina e concentração do Fibrinogênio Triagem para doença de von Willebrand Antígeno do fator de von Willebrand. disfibrinogenemias) e que os testes para distúrbios plaquetários e doença de von Willebrand. com dosagem dos inibidores. 2005. ADP. os testes de triagem da coagulação são realizados primeiro. p. se indicado Se TTPA prolongado: pesquisa de anticoagulante lúpico Se tempo de trombina prolongado: tempo de reptilase e antígeno do fibrinogênio Se testes para doença de von Willebrand anormais: repetir para confirmar. Os limites normais são estabelecidos usando o valor médio e 3 desvios-padrão em amostras de uma população representativa. A evidência atual não apóia tal abordagem. Os tempos de coagulação plasmáticos são influenciados por variáveis pré-analíticas como venopunção difícil. doença de von Willebrand leve. colágeno. 3. com multímeros se indicado. 2. Deve-se ter em mente algumas considerações na interpretação dos testes de triagem: 1.

Antígeno do fator de von Willebrand. BITHELL. IX e XI primeiro) e considerar outros exames (por exemplo. 2005.96 resultados da avaliação inicial e. Cofator ristocetina Grupo sanguíneo ABO Agregação plaquetária com o painel completo de agonistas ADP. 1570-1571. 425. ácido araquidônico. Esta estratégia é modificada quando a informação apresentada indica que uma avaliação mais restrita pode ser apropriada (por exemplo. e nenhum diagnóstico foi estabelecido. ou se as anormalidades da agregação sugerem um problema de secreção ou dos grânulos densos. 2006. com TAP e contagem plaquetária normais. . excluir deficiências leves (fatores VIII. 1998. Fonte: Hayward. para excluir problemas mais raros. hepática. KAUSHANSKY. 1745. síndrome de Scott) se nenhuma anormalidade é encontrada Se a história sugere coagulopatia. dosagem de fator na primeira consulta devido suspeita de hemofilia) ou se alguns testes precisam de encaminhamento para outro centro. Primeira avaliação Hemograma completo com avaliação do esfregaço de sangue periférico TAP e TTPA Se anormal: investigar deficiência de fatores Se suspeita forte de hemofilia ou outras deficiências de fatores: dosar Fator VIII. colágeno (duas concentrações). tireoidiana ou síndrome de Cushing. RODGERS. adrenalina e ristocetina Alguns centros podem testar a secreção com a agregação plaquetária Avaliação para deficiência de grânulos densos plaquetários (avaliação inicial ou subsequente) Ferritina Considerar testes para doença renal. Fonte: SELIGSOHN. deficiência parcial do inibidor da alfa 2-plasmina) QUADRO 109 – Abordagem por etapas para a investigação laboratorial das diáteses hemorrágicas leves. PERFIL DOS TESTES DE TRIAGEM DA HEMOSTASIA NAS DIÁTESES HEMORRÁGICAS Sem sangramento Herdadas Deficiência do fator XII Deficiência do cininogênio de alto peso molecular Deficiência da pré-calicreína Adquiridas Anticoagulante lúpico Presença de heparina Com sangramento Herdadas Deficiência do fator VIII (Hemofilia A) Deficiência do fator IX (Hemofilia B) Doença de von Willebrand Deficiência do fator XI Algumas variantes do fator X Adquiridas Inibidor do fator VIII Doença de von Willebrand adquirida Inibidor do fator IX Inibidor do fator XI QUADRO 110 – Causas de TTPA prolongado. p. tromboxano. se apropriado. Considerar testes para distúrbios mais raros (por exemplo. p. se apropriados Avaliações subsequentes Confirmar e analisar as anormalidades identificadas na primeira avaliação Avaliar a secreção plaquetária (ou grânulos densos) se um distúrbio da função plaquetária é suspeitado. IX e XI Tempo de trombina e Fibrinogênio coagulável Se anormal: avaliar Tempo de reptilase e dosar Antígeno do fibrinogênio Triagem para doença de von Willebrand Fator VIII. p. porém não diagnosticado pelos exames iniciais.

p. Se a mistura normaliza o TAP ou TTPA prolongado. um estado de deficiência é provável. RODGERS. MITCHELL. Herdadas Afibrinogenemia Hipofibrinogenemia Deficiência do fator II Deficiência do fator V Deficiência do fator X Deficiência combinada dos fatores V e VIII Deficiência combinada dos fatores dependentes da vitamina K Disfibrinogenemias Adquiridas Inibidor do fator II Inibidor do fator V Deficiência do fator X (amiloidose) Deficiência de vitamina K Doença hepática Terapia com varfarina Terapia com heparina Anticoagulante lúpico com hipoprotrombinemia Coagulação intravascular disseminada Fibrinólise primária QUADRO 112 – Causas de TAP e TTPA prolongados. Onda primária anormal à: Ristocetina (agregação aumentada) Doença de von Willebrand tipo 2b Doença de von Willebrand tipo plaquetário Ristocetina (agregação diminuída ou ausente) Síndrome de Bernard-Soulier Doença de von Willebrand (outros subtipos) Difosfato de adenosina Trombastenia de Glanzmann Afibrinogenemia Defeitos nos receptores difosfato de adenosina Onda primária anormal à: (continuação) Colágeno Trombastenia de Glanzmann Deficiência da glicoproteína VI Deficiência da glicoproteína Ia-IIa Tromboxano A2 Trombastenia de Glanzmann Defeitos no receptor tromboxano A2 Onda secundária anormal: Síndrome de Wiskott-Aldrich Anormalidades dos grânulos plaquetários Defeitos no metabolismo do ácido araquidônico Outros defeitos (na transdução do sinal) QUADRO 115 – Resultado da agregação plaquetária nos distúrbios herdados da função plaquetária (que possuem contagem plaquetária normal). Distúrbios adquiridos da função plaquetária Distúrbios herdados da função plaquetária Púrpuras vasculares Telangiectasia hemorrágica hereditária Doença de von Willebrand (Quadros 115 e 116) Disfibrinogenemias Deficiências herdadas dos fatores de coagulação Deficiência do fator XIII Deficiência leve do fator VIII Deficiência leve do fator IX Deficiência leve do fator XI Deficiência do inibidor da alfa 2-plasmina QUADRO 114 – Diáteses hemorrágicas cujos testes de triagem da hemostasia podem ser normais. 2006. 2006. BITHELL. com TTPA e contagem plaquetária normais. Com ou sem sangramento Coagulação intravascular disseminada Doença hepática Anticoagulante lúpico Com ou sem sangramento (continuação) Terapia com heparina com plaquetopenia associada QUADRO 113 – Causas de TAP e TTPA prolongados. Fonte: RODGERS. 1998. 1745. KAUSHANSKY. 1570. 1570-1572. Fonte: SELIGSOHN. BITHELL. Se a mistura ainda produz um TAP ou TTPA . com contagem plaquetária baixa. p. KAUSHANSKY. 1574. a repetição do TAP e do TTPA usando uma mistura 1:1 de plasma do paciente com plasma normal é útil. p. 1998.97 Comuns Deficiência adquirida do fator VII Doença hepática precoce Deficiência de vitamina K precoce Terapia com varfarina precoce Raras Deficiência herdada do fator VII Inibidor do fator VII Disfibrinogenemias Coagulação intravascular disseminada Algumas variantes do fator X QUADRO 111 – Causas de TAP prolongado. p. BITHELL. p. 1570. 1570. KAUSHANSKY. 2006. p. p. Fonte: COLLER. Fonte: RODGERS. BITHELL. p. 1998. 1998. 1796. 1745. 1744) Para diferenciar entre um estado de deficiência e a presença de um inibidor. RODGERS. Fonte: SELIGSOHN. FRENCH. com contagem plaquetária normal. COMENTÁRIOS (SELIGSOHN. 2006.

. Frequently a patient’s history or laboratory results are consistent with a diagnosis of type 1 VWD but they do not meet these criteria in full. porque os níveis elevados dos produtos de degradação da fibrina (fibrinogênio) inibem a polimerização dos monômeros de fibrina. 2004.. will confer enhanced RIPA. a category of “possible VWD type 1” is now defined. The addition to normal platelets of plasma from a patient with type 2B VWD. 4 Threshold for RIPA not reduced. (3) coagulação intravascular disseminada.7 of the VWF:Ag level. 3 Absent high molecular weight multimers.98 significativamente prolongado. ocasionalmente formas ultra-grandes Normais QUADRO 117 – Classificação secundária da doença de von Willebrand tipo 2. um inibidor provavelmente está presente. 209-212) Type 1 VWD Minimum criteria for diagnosis 1 Significant mucocutaneous bleeding (see below). Alternatively. Fonte: LAFFAN et al. 3 Either a positive family history for VWD type 1 (see below) or an appropriate VWF mutation. 3 Exclusion of pseudo(platelet type) –VWD. Practical guidelines for diagnosis (LAFFAN et al. but not from a patient with platelet-type pseudo-VWD. Outro teste simples que pode ser útil para a diferenciação entre os distúrbios hemostáticos é o tempo de trombina (isto é. This includes all patients with laboratory tests compatible with VWD type 1 and either significant mucocutaneous bleeding or a positive family history for VWD type 1. 2 Increased sensitivity to RIPA at low-dose ristocetin (≤0. Fonte: LAFFAN et al. a incubação da mistura por 1 ou 2 horas a 37ºC antes da realização do teste de coagulação é desejável. Type 2B VWD Minimum criteria for diagnosis 1 A personal or family history of mucosal bleeding. 2004. 2 VWF:RCo below 50 U dL-1 and <0. 2004. Alguns inibidores. 203. e (4) pacientes com amiloidose e um anticorpo inibidor da trombina. hipofibrinogenemia. como os anticorpos para o fator VIII. 203. (2) presença de heparina. e disfibrinogenemias. the addition of normal .. Subtipo 2A 2B 2M 2N Função associada às plaquetas Diminuída Afinidade aumentada para GPIb Diminuída Normal Capacidade de ligação do fator VIII Normal Normal Normal Muito reduzida Multímeros de alto peso molecular do FVW Ausentes Geralmente reduzidos Normais. Platelet-type (pseudo-) VWD Plasma/platelet mixing studies are required to distinguish platelet-type pseudo-VWD and type 2B VWD. Laboratory tests results are compatible with VWD type 1 if the levels of both VWF:RCo and VWF:Ag are <50 U dL-1 on at least two determinations. Type 2A VWD Minimum criteria for diagnosis 1 A personal or family history of bleeding. DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE VON WILLEBRAND Classificação da doença de von Willebrand Subclassificação Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo de deficiência do FVW Deficiência parcial quantitativa Deficiência funcional qualitativa Deficiência completa quantitativa Função do FVW Normal Anormal Indetectável QUADRO 116 – Classificação primária da doença de von Willebrand. 4 Threshold for RIPA not reduced. enquanto outros inibidores. precisam de tempo para inibir o teste. p. p. Portanto. Thus. o tempo para o plasma coagular após a adição de trombina).75 mg mL-1). p. O tempo de trombina está prolongado em: (1) afibrinogenemia. não. 2 Laboratory tests compatible with VWD type 1. como o anticoagulante lúpico e a heparina.

2 Variação (IU/dL) 41-179 55-267 65-275 73-271 . 2 Decreased binding of control factor VIII to patient VWF. p. Type 3 VWD Minimum criteria for diagnosis VWF:Ag is below the limit of detection using an assay whose limit of detection is ≤1 IU dL-1. TABELA 9 . N° 456 340 196 109 (U/dL) 74. p. Antígeno de von Willebrand Valor médio Grupo sanguíneo O A B AB Fonte: NHLBI. 3 Prolonged bleeding from trivial wounds. 2007. 31.8-238. 2004.Influência dos grupos sanguíneos do sistema ABO nos valores do antígeno de von Willebrand em doadores de sangue saudáveis. LAFFAN et al.8-241. such as gingival bleeding. Epistaxis that required control by medical intervention such as packing or has recurred after cauterization may also be more significant.9 116. p. Type 2M VWD Minimum criteria for diagnosis 1 A personal or family history of mucosal bleeding. 2007.99 cryoprecipitate (containing a high concentration of normal VWF) will cause platelets in platelet rich plasma from a patient with platelet-type pseudo-VWD. p. 4 Threshold for RIPA not reduced. lasting ‡ 15 min. or leads to anaemia or which requires blood transfusion.6-157. 28.8 105. 209-211.0 63.9 56. 3 Presence of HMW multimers. 2 Cutaneous haemorrhage and bruising with minimal or no apparent trauma. as a presenting symptom or requiring medical treatment. 2 A VWF:RCo below 50 U dL-1 and <0. or bleeding with tooth eruption or bites to lips and tongue that requires medical attention or recurs over the next 7 days.3 (U/dL) 35. Resultados dos exames laboratoriais Parâmetro VWF:Ag VWF:RCo FVIII:C LD-RIPA Contagem plaquetária Distribuição multímeros Tempo sangramento Tipo 1 ↓ ou ↓↓ ↓ ou ↓↓ N ou ↓ ausente N normal N ou ↑ Tipo 2A ↓ ou N ↓↓ ou ↓↓↓ N ou ↓ ausente N HMWM ausentes ↑ Tipo 2B ↓ ou N ↓↓ N ou ↓ ↑↑↑ ↓ ou N HMWM ↓ ou N ↑ Tipo 2M ↓ ou N ↓↓ N ou ↓ ausente N normal ↑ Tipo 2N N ou ↓ N ou ↓ ↓↓ ausente N normal N Tipo 3 ausente ausente 1-9 IU/dL ausente N multímeros ausentes ↑↑↑ QUADRO 118 – Resultados esperados dos testes laboratoriais segundo os subtipos da doença de von Willebrand.7 of the VWF:Ag level. to aggregate spontaneously.0-233. 4 Oral cavity bleeding. Fonte: NHLBI...9 123. 2004.0 48. but not type 2B VWD. 207. Type 2N VWD Minimum criteria for diagnosis 1 Decreased FVIII:C level. 204) Bleeding events that may suggest VWD include: 1 Prolonged epistaxis without a history of trauma that is not stopped within 20 min by compression. requiring medical attention to control or recurring spontaneously during the 7 days after wounding. Criteria for bleeding history (LAFFAN et al.

When available. p. Analise dos multimeros do fator de von willebrand. dosagem. Contagem de plaquetas. Fibrinogênio/fibrina. dosagem. Fator XIII. dosagem. triagem. triagem. Family history (LAFFAN et al. transaminase pirúvica. dosagem. dosagem.. teste funcional. Anticoagulante lúpico. or resulting in acute or chronic anaemia. Fator VII. dosagem. Menorrhagia that has been present from the menarche or has led to anaemia or required medical treatment increases the likely significance of this symptom. fosfatase alcalina. prolonged. Dímero D. 8 Prolonged bleeding from other skin or mucous membrane surfaces requiring medical treatment. teste funcional. teste de agregação (por agente agregante). dosagem. Fator VIII. dosagem. . Fator VIII. dosagem. Fator VII. dosagem. gama-glutamil transferase). Fator VIII. Inibidor do fator IX. Tempo de trombina. Tempo de trombina. dosagem. pesquisa. cada. dosagem. Dímero D. teste funcional. 7 Menorrhagia not associated with structural lesions of the uterus. 6 Heavy. pesquisa. the identity of VWF mutations or genetic markers linked to the VWF locus may permit linkage of the phenotype to more distant relatives. Fator V. dosagem. Alfa-2 antiplasmina. Fator X. dosagem. Tempo de trombina. Analise dos multimeros do fator de von willebrand. co-fator. Fator XI. transaminase oxalacética. dosagem. eletroforese de proteínas. Fator VIII. co-fator. dosagem do inibidor. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TAP prolongado) Medicina laboratorial: Provas de função hepática (bilirrubinas. Provas de função hepática (bilirrubinas. teste funcional. dosagem. Fator IX. 2004. dosagem. dosagem do antígeno (Von Willebrand). Fibrinogênio. transaminase pirúvica. produtos de degradação. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TTPA prolongado) Medicina laboratorial: Fator XII. plasma. Fator VIII. 204) A positive family history compatible with the dominant forms of VWD requires that a first degree relative or two second degree relatives have a personal history of significant mucocutaneous bleeding and laboratory tests compatible with VWD. Fator VIII. Fator X. eletroforese de proteínas. dosagem. Fator IX. dosagem. or recurrent bleeding after tooth extraction or surgery such as tonsillectomy and adenoidectomy. Ristocetina. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TAP e TTPA normais) Medicina laboratorial: Plaquetas. dosagem. Fator II. Fator X. requiring medical attention. Inibidor dos fatores da hemostasia. produtos de degradação. Fibrinogênio/fibrina. Fator IX. Fator VIII. transaminase oxalacética. Fator VIII. teste funcional.100 5 Spontaneous gastrointestinal bleeding requiring medical attention. Fibrinogênio. dosagem do antígeno (Von Willebrand). pesquisa. gama-glutamil transferase). dosagem. Anticoagulante lúpico. dosagem. teste funcional. unexplained by a local lesion. Fibrinogênio. Inibidor dos fatores da hemostasia. A complete dominant pattern is often not seen because of incomplete penetrance.. teste funcional. plasma. fosfatase alcalina. dosagem. Ristocetina. Fator XIII. Fator XI. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TAP e TTPA prolongado) Medicina laboratorial: Contagem de plaquetas.

128. Dados fortemente suportivos Deficiência de antitrombina Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Fator V de Leiden Protrombina G20210A Homocistinúria Deficiência de cistationa β-sintase Outras mutações Dados suportivos Níveis aumentados de: Fator I (fibrinogênio) Fator II (protrombina) Fator VIII Fator IX Fator XI Disfibrinogenemia Dados suportivos (continuação) Hiperhomocisteinemia Homozigose para mutação C677T no gene da metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR) Outra mutação Polimorfismos do fator XIII Níveis reduzidos do inibidor da via do fator tissular (TFPI) Dados fracamente suportivos Hipoplasminogenemia e displasminogenemia Níveis aumentados do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI)-1 Níveis aumentados do inibidor da fibrinólise ativável pela trombina (TAFI) Deficiência do ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) Níveis reduzidos da proteína Z e do inibidor da protease dependente da proteína Z Hipofibrinólise QUADRO 120 – Causas herdadas de trombofilia. p. Fonte: HEIT. 2007. GRIFFIN. 128. 2006. SELIGSOHN. 1784. . p. síndrome de Klippel Trenaunay) Imobilidade Cirurgia Insuficiência cardíaca congestiva Medicamentos Contraceptivos orais Terapia estrogênica Terapia com progesterona Terapia da infertilidade Terapia com moduladores seletivos do receptor de estrógeno (tamoxifeno e raloxifeno) Trombocitopenia induzida pela heparina Quimioterapia Asparaginase Talidomida Terapia anti-angiogênica Outras condições Câncer ativo Gravidez / Período puerperal Síndrome nefrótica Doença inflamatória intestinal Hiperhomocisteinemia Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana Desidratação Trauma Trombose venosa prévia Trombose venosa superficial Idade avançada Cateterização venosa central Enfermidades médicas agudas Insuficiência cardíaca congestiva Exacerbação de DPOC Sepse QUADRO 119 – Causas adquiridas de trombofilia. p. 2006. 1981. anticorpo anticardiolipina. p. 369.101 TROMBOFILIAS CAUSAS Doenças hematológicas Doenças mieloproliferativas crônicas Hemoglobinúria paroxística noturna Coagulação intravascular disseminada Púrpura trombocitopênica trombótica Associadas com hiperviscosidade Anemia falciforme Policitemia vera Macroglobulinemia de Waldenström Leucemia aguda Doenças difusas do tecido conjuntivo Lúpus eritematoso sistêmico Anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico. 340. p. 2007. GEERT et al.. 1998. GRIFFIN. SELIGSOHN. 1985. RODGERS. anticorpo anti-β2-glicoproteína 1) Vasculites sistêmicas Granulomatose de Wegener Síndrome de Behcet Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) Condições associadas com estase venosa Veias varicosas Anomalias vasculares venosas (por exemplo. p. Fonte: HEIT. 2004.

infarto agudo do miocárdio) Aborto de repetição Possivelmente complicações da gravidez (por exemplo. Quadro 121). Os proponentes da investigação para estes parâmetros argumentam que existe uma chance de 50 por cento de encontrar o mesmo genótipo em parentes imediatos e uma chance de 2. (3) trombose de veia cerebral ou visceral..] Deve-se considerar a investigação de mulheres que são parentes de primeiro grau. 2006. trombose de veias cerebrais. Quadro 119). [.]. Baseado em parte em recomendações publicadas (níveis 1 e 2).5 por cento de encontrar homozigose para o mesmo defeito ou dupla heterozigose para o fator V de Leiden e protrombina G20210A em irmãos porque um dos pais é obrigatoriamente um portador e o outro. p.. natimorto. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Investigação diagnóstica para trombofilia: quem deve ser investigado ? As indicações recomendadas atualmente para investigação de trombofilia incluem: tromboembolismo venoso idiopático ou recorrente.]. proteína S ou antitrombina são encontradas no probando. [SELIGSOHN. ou terapia de reposição hormonal. contraceptivos orais. [.5% ao ano). história familiar de tromboembolismo venoso (particularmente. (4) três ou mais abortos inexplicados ou um ou mais natimortos. hepáticas. exposição a medicamentos (por exemplo. 2007. ou a trombofilia pode ser herdada (Quadro 120). mesentéricas ou renais).7 por cento ao ano para os heterozigotos. descolamento prematuro da placenta) QUADRO 121 – Manifestações clínicas das trombofilias. em revisões de outros especialistas. (HEIT.. veias cerebrais. hepáticas.]. A investigação de pacientes com mais de 50 anos que tiveram tromboembolismo venoso não-provocado ou pacientes cujo evento estava relacionado ao uso de moduladores do receptor de estrógeno é controversa.102 DEFINIÇÃO Trombofilia é uma predisposição herdada ou adquirida para trombose. os pacientes que preenchem um ou mais dos seguintes critérios devem ser investigados: (1) trombose venosa não-provocada em indivíduos com menos de 50 anos. Embora as taxas de incidência de trombose são menores que 0. (HEIT. tem uma chance de aproximadamente 1:10 de possuir uma das duas alterações genéticas.] Trombofilia não é por si só uma doença.[. Quando deficiências de proteína C. portais e ovarianas. 2006. p. pode estar associada com uma doença (por exemplo. (6) trombocitopenia induzida pela heparina. Fonte: HEIT.. [. para a trombofilia particular encontrada no probando. um parente de primeiro grau com trombose em idade jovem). [. e na experiência dos autores deste capítulo publicada em outro lugar. É controverso se os parentes imediatos devem ser investigados ou não para fator V de Leiden e protrombina G20210A.. Do mesmo modo. GRIFFIN. trombose venosa em território vascular incomum (por exemplo. se for caucasiano... (5) eventos trombóticos recorrentes. 127). 127). 1995]. primeiro episódio de tromboembolismo venoso em idade “jovem” (por exemplo. acidente vascular cerebral. 128. e (7) tromboembolismo venoso provocado por gravidez. (2) presença de história familiar de trombose venosa. antes da gravidez ou do uso de contraceptivos orais. “trombofilia adquirida”. veia ou artéria retiniana não) Necrose cutânea induzida pela varfarina Possivelmente trombose arterial (por exemplo.. 130). 1995). < 40 anos). possivelmente as veias dos membros superiores. porém.]. os pacientes cujo evento estava associado com câncer ativo ou dispositivo intravascular não devem ser investigados.. p. A trombofilia pode apresentar-se clinicamente como uma ou mais de várias manifestações trombóticas (“fenótipos”. durante um período de 30 a 40 anos a incidência . contraceptivos orais) ou situação (por exemplo. retardo do crescimento intra-uterino. GRIFFIN. p. p. (SELIGSOHN. mesentéricas e renais.. a investigação de todos os parentes imediatos é recomendada. 2007. gravidez ou puerpério. 127). 2007. (HEIT. A investigação para trombofilia não é necessária para pacientes que tiveram trombose de veia distal após trauma ou cirurgia porque tais pacientes têm uma taxa muito baixa de recorrência (1.. pré-eclâmpsia severa. 2007.. p. câncer). e púrpura fulminante neonatal ou necrose cutânea induzida pela varfarina. Púrpura fulminante (neonatal ou adulta) Trombose venosa superficial ou profunda / Embolia pulmonar Trombose de circulações venosas incomuns (por exemplo. [. p. A manifestação clínica predominante da trombofilia é tromboembolismo venoso. 2007. (HEIT.

103 cumulativa torna-se significativa e a profilaxia pode diminuí-la. Qualquer resultado anormal deve ser confirmado com a repetição do teste e/ou avaliação dos parentes sintomáticos. a avaliação da trombofilia deve ser adiada por pelo menos 6 semanas para permitir que as proteínas reagentes de fase aguda retornem ao valor basal. Investigação diagnóstica para trombofilia: quando investigar ? Como reagentes de fase aguda. O momento ideal para a realização dos testes na maioria dos pacientes é 6 meses após o evento trombótico. 2007. É essencial que todos os resultados de testes anormais sejam confirmados pela repetição do teste após a correção de quaisquer causas adquiridas para o resultado anormal.. Embora os níveis das proteína C e S possam ser avaliados acuradamente durante a trombose aguda. p. visualização do cólon). e teste para MTHFR C677T devem ser considerados. O exame de DNA para as mutações do fator V de Leiden e da protrombina G20210A não é afetado pela terapia anticoagulante. 2006. 1995). e situações ou medicamentos que estão associados com trombose (Quadros 119 120).. fator IX e fator XI.] Os pacientes devem ser cuidadosamente questionados sobre as doenças. . níveis de homocisteína. 2007. (SELIGSOHN. Os resultados de exames realizados mais cedo podem ser enganadores. dando atenção especial para a idade do paciente no início. exposições. as quais estão diminuídas devido a terapia anticoagulante. então a revisão completa dos sistemas dirigida por sintomas de malignidade (oculta) é importante. 1995). os níveis plasmáticos de antitrombina e.. Essas são questões difíceis..]. ocasionalmente. (SELIGSOHN. todos os testes de alta prioridade podem ser realizados exceto as proteínas C e S.Se todos os resultados são normais. se indicados. (HEIT. Oponentes da investigação argumentam que a ansiedade devido à estigmatização. Entretanto. o risco é muito maior.. A avaliação para polimorfismos comuns da metilenotetraidrofolato redutase não é recomendada (por exemplo.. Naqueles cuja suspensão temporária da anticoagulação não é prática. fator VIII. anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina (Quadro 123). 131). geralmente. incluindo os testes de triagem rotineiros para a manutenção da saúde normal (por exemplo. 2006. GRIFFIN. A avaliação laboratorial para indivíduos com trombose deve ser seletiva e baseada na história e no exame físico. Investigação diagnóstica para trombofilia: o que investigar ? História e exame físico completos são obrigatórios na avaliação de indivíduos com história de trombose recente ou remota. a triagem rotineira para câncer oculto em pacientes apresentando tromboembolismo venoso idiopático não mostrou melhorar a sobrevida relacionada ao câncer e não é justificada na ausência de características clínicas e achados laboratoriais básicos anormais sugestivos de malignidade subjacente. A terapia com heparina pode diminuir os níveis de antitrombina e prejudicar a interpretação dos testes de coagulação para anticoagulante lúpico. GRIFFIN. [. mamografia. das proteínas C e S podem diminuir transitoriamente e os níveis de fibrinogênio e fator VIII podem aumentar com a trombose aguda. [. quando a decisão sobre continuar ou não o tratamento deve ser feita. (SELIGSOHN. 131). fator V de Leiden. Entretanto. 2006. proteína S. a varfarina pode ser substituída pela heparina durante a avaliação dos níveis de proteína C e S. pesquisa para disfibrinogenemia. e custos são muito altos. porque a trombose por si só pode causar níveis baixos de antitrombina e níveis elevados de fator VIII. p. o efeito da varfarina sobre os níveis das proteínas C e S pode não resolver por 4 a 6 semanas. p. Muitas autoridades recomendam o adiamento da avaliação até a resolução dos efeitos da terapia com heparina e varfarina. proteína C. medição dos níveis de fibrinogênio. incluindo as proteínas C e S. Os exames potenciais para a avaliação diagnóstica geral e os exames recomendados para a avaliação inicial e adicional seletiva específica da coagulação para trombofilia herdada ou adquirida são mostrados no Quadro 122. Os pacientes devem participar da decisão sobre a realização ou não da investigação. Para os homozigotos e duplos heterozigotos. antitrombina. p. p. questões sobre seguro de saúde. Aos 6 meses. a localização das tromboses prévias e os resultados dos estudos diagnósticos objetivos documentando os episódios trombóticos. Os testes de alta prioridade a serem realizados são resistência à proteína C ativada. enquanto o paciente ainda está sob terapia anticoagulante.]. O paciente então pode trocar o tratamento para heparina de baixo peso molecular por 2 semanas e posteriormente testar a atividade da proteína C e o nível do antígeno da proteína S livre. GRIFFIN. 1995). [. C677C). protrombina G20210A. A trombose pode ser a manifestação inicial de câncer. A terapia com varfarina reduz os fatores dependentes de vitamina K. (HEIT.

2007. avaliação direta da mutação do DNA genômico) Para pacientes com tromboembolismo venoso idiopático ou recorrente. história familiar de tromboembolismo venoso. e para rastrear Painel anticoagulante lúpico (para incluir pelo menos dois testes de coagulação dependentes de fosfolípides que investiguem pelo menos duas das vias procoagulantes: intrínseca [TTPA sensível. Citometria de fluxo para hemoglobinúria paroxística noturna Atividade da ADAMTS-13 plasmática (para púrpura trombocitopênica trombótica adquirida ou herdada) Atividade do plasminogênio (para conjuntivite/gengivite lenhosa) Avaliação para trombocitopenia induzida pela heparina (plasma anti-PF4/glycosaminoglycan antibodies [ELISA].Atividade da proteína C (seguida pelo nível do antígeno da proteína C se a atividade for baixa) .Atividade da antitrombina (seguida pelo nível do antígeno da antitrombina se a atividade for baixa) . teste dos fosfolípides fase hexagonal] para mostrar inibição dependente de fosfolípides Anticorpos anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína 1 (isotipos IgM e IgG) Proteína C ativada – relação de resistência (segunda geração. agregação plaquetária dependente da heparina) Teste PCR quantitativo para mutação JAK2 (para trombose de veia portal ou esplâncnica) QUADRO 122 – Avaliação laboratorial para trombofilia adquirida ou herdada suspeita (os testes são sugeridos e devem ser realizados seletivamente com base no julgamento clínico). O nível do antígeno da proteína S total pode ser útil se o antígeno da proteína S for baixo). platelet 14 C-serotonin release assay. estudos de mistura com “plasma deficiente em fator V”) Fibrinogênio. tempo de coagulação da ecarina ou textarina]. púrpura neonatal fulminante ou necrose cutânea induzida pela varfarina: . Fonte: HEIT. tempo de coagulação do caulim]. usando uma tromboplastina que seja relativamente sensível à presença de um anticoagulante lúpico) Tempo de trombina e tempo de reptilase disfibrinogenemia) (para detectar heparina ou efeito inibidor da trombina direto. procedimento de neutralização de plaquetas. p. extrínseca [tempo de protrombina diluída] ou comum [tempo do veneno da Víbora de Russel diluído. primeiro episódio de tromboembolismo venoso em idade “jovem”. junto com estudos de mistura para mostrar inibição e estudos confirmatórios [por exemplo.Atividade da proteína S (seguida pelo nível do antígeno da proteína S livre se a atividade for baixa. 132. complexos de monômeros de fibrina solúveis e D-dímero de fibrina plasmático quantitativo (para rastrear coagulação e fibrinólise intravascular disseminada) Genotipagem para a mutação protrombina G20210A (avaliação direta da mutação do DNA genômico) Homocisteína plasmática (basal) Avaliação específica da coagulação adicional seletiva Genotipagem para a mutação fator V de Leiden (se a razão de resistência à proteína C ativada for anormal [baixa]. . trombose venosa em um território vascular incomum.104 Avaliação diagnóstica geral e avaliação específica da coagulação inicial Hemograma completo com esfregaço de sangue periférico Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA.

1987-1989. pré-eclâmpsia Disfibrinogenemia (nível de fibrinogênio normal ou baixo e tempo de trombina prolongado) Recém nascido. condições inflamatórias. uso de heparina. doenças infecciosas Atividade da proteína C diminuída Doença hepática. uso de contraceptivos orais. doença hepática. uso de contraceptivos orais. deficiência de vitamina B6. LUBETSKY. coagulação intravascular disseminada. síndrome nefrótica. anticoagulante lúpico Atividade da antitrombina diminuída Doença hepática. hipertireoidismo. psoríase. diabetes mellitus. GRIFFIN. uso de contraceptivos orais. deficiência de vitamina B12. presença de anticoagulante lúpico†. tabagismo Atividade do fator IX aumentada Atividade do fator XI aumentada Homozigose para mutação C677T no gene da metilenotetraidrofolato redutase † Relações normais são esperadas quando a resistência à proteína C ativada é medida em amostras diluídas com plasma depletado de fator V QUADRO 123 – Testes diagnósticos para trombofilia e condições adquiridas que podem produzir resultados anormais dos testes. tromboembolismo agudo. síndrome nefrótica. doença inflamatória intestinal. idade avançada. p. 1985. consumo excessivo de café. auto-anticorpos contra proteína C ativada Heterozigose ou homozigose para o fator V de Leiden Heterozigose ou homozigose para a mutação protrombina G20210A Nível aumentado de homocisteína Deficiência de folato. uso de asparaginase. doença autoimune. exercício. uso de anticoagulantes orais†. deficiência de vitamina K. coagulação intravascular disseminada. terapia de reposição hormonal. índice de massa corpórea aumentado Presença de anticoagulante lúpico Lúpus eritematoso sistêmico. deficiência de vitamina K. reação de fase aguda. níveis aumentados de fator VIII†.105 Resistência aumentada à proteína C ativada Gravidez. aterosclerose. idade avançada. uso de anticoagulantes orais. coagulação intravascular disseminada Nível de fibrinogênio aumentado Reação de fase aguda. 2006. insuficiência renal. gravidez. 1225. doença hepática. uso de anticoagulantes orais. p. hipotireoidismo. coagulação intravascular disseminada. síndrome antifosfolípide. Fonte: SELIGSOHN. gravidez. hipertireoidismo. infarto cerebral. gravidez. doença hepática. Indivíduos saudáveis Títulos aumentados de anticorpos anticardiolipina Os mesmos para anticoagulante lúpico. tabagismo. artrite reumatóide Nível aumentado do fator VIII Estresse. presença de auto-anticorpos contra proteína C Nível diminuído do antígeno da proteína S livre Doença hepática. . infância. presença de auto-anticorpos conta proteína S. SELIGSOHN. 2001. idade avançada. tromboembolismo agudo. infância.

Tempo de tromboplastina parcial ativada. dosagem.IgG . plasma. Fator XI.IgM. Dímero D. dosagem. Homocisteína Procedimentos diagnósticos CBHPM (Trombofilias herdadas) Antitrombina III. Anticardiolipina – IgG. Proteínas totais. Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna. Homocisteína. Fator IX. dosagem.106 Procedimentos diagnósticos CBHPM (Trombofilias adquiridas) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Proteína S. dosagem. Hemoglobina (eletroforese ou HPLC). teste funcional. albumina e globulina. Tempo de trombina. Fator VIII. Fator II. pesquisa. produtos de degradação. dosagem. dosagem. Proteína C. dosagem. Proteína S total + livre. . Teste de resistencia a proteina c ativada. Anti-Beta-2-glicoproteína 1 . dosagem. Metilenotetraidrofolato redutase. Fibrinogênio. teste funcional. Proteína C. mutação c677t do gene. Detecção da mutação v617f no gene jak2. Mutação g20210a do gene da protrombina. Fibrinogênio. plasma. Falcização teste de. teste funcional. dosagem. antígeno. funcional. Mutação do fator v leiden. Anticardiolipina – IgM. dosagem. plasma. Proteína C. Fibrinogênio/fibrina. Tempo de protrombina. Anticoagulante lúpico. Plasminogênio. Anti-Beta-2-glicoproteína 1 . Proteína S livre.

107 OUTROS PROBLEMAS .

]. de BELS. 38). 2004... é uma síndrome comum. 41.]. Fonte: BEUTLER.. p.108 HIPERFERRITINEMIA CAUSAS Doenças hepáticas Insuficiência renal crônica Malignidades hematológicas Malignidades não-hematológicas Doenças inflamatórias sistêmicas Infecções sistêmicas Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana Síndrome hiperferritinemia-catarata Alcoolismo crônico Doença de Gaucher Hipertireoidismo Citólise Hepatite aguda Hemólise Necrose miocárdica Rabdomiólise QUADRO 124 – Causas de hiperferritinemia sem sobrecarga de ferro. HOFFBRAND. Ela pode ser encontrada i) em outros tipos de condições com sobrecarga de ferro genéticas (hemocromatose juvenil. quando se interpreta o significado de saturação da transferrina elevada.. 2004. Primária Hemocromatose clássica Hemocromatose juvenil Hemocromatose tipo 3 Hemocromatose tipo 4 African iron overload Aceruloplasminemia Atransferrinemia Hemocromatose neonatal Porfiria cutânea tardia familiar Secundária Doenças adquiridas Sobrecarga de ferro hepático associada à resistência à insulina Alcoolismo crônico Porfiria cutânea tardia esporádica Secundária (continuação) Doenças adquiridas (continuação) Anemia refratária com sideroblastos em anel Outras anemias diseritropoéticas Qualquer anemia. GRUPO SABATER ANÁLISIS. também denominada sobrecarga de ferro associada à resistência à insulina. 2000. na porcentagem da saturação da transferrina e na concentração da ferritina sérica ocorre comumente em pacientes com infecção pelo vírus da hepatite C. COOK.. 38). e ii) em condições sem sobrecarga de ferro: citólise acentuada (como visto na hepatite aguda e refletida por transaminasemia importante) pode gerar níveis muito altos de saturação da transferrina através da elevação do nível de ferro sérico e/ou insuficiência hepática diminuindo a concentração da transferrina plasmática. 1569). 2394. [. p. 2000. p. Avaliação do paciente com sobrecarga de ferro e saturação da transferrina normal ou baixa Uma ferritina sérica elevada em associação com saturação da transferrina baixa pode ocorrer em três estados patológicos: hiperferritinemia “dismetabólica”. 2004. embora a siderose hepática seja uma ocorrência menos comum. 2392). p. Um aumento na concentração de ferro sérico. p. 2005.. Na prática. p. 22-23.] A hemocromatose deve ser suspeitada quando a saturação da transferrina em jejum é superior a 45% (ou acima de 35% em mulheres antes da menopausa)em pelo menos duas ocasiões consecutivas. [. 254. 1155.. 1159. exceto aquela por deficiência de ferro.. [. BULAJ et al. p. p. mesmo se o nível de ferritina sérica é normal. 37).. hemocromatose tipo 4 (na sua forma A) e aceruloplasminemia. p. (PIETRANGELO. 1566. hemocromatose tipo 3 e hemocromatose tipo 4 subtipo B). p. 1999. p. Saturação da transferrina plasmática elevada: Uma saturação da transferrina elevada não é específica para hemocromatose clássica. é necessário excluir anemia crônica necessitando transfusões bem como insuficiência hepática severa. PIETRANGELO.. 2006.. MENDLER et al. bem como no excesso de ferro pós-transfusional. 2006. 2006. (BRISSOT. Fonte: RAMIREZ. CAZZOLA. ... de BELS. 2003.]. na qual múltiplas transfusões são necessárias Doenças herdadas (eritropoese ineficaz) Talassemias Deficiência de piruvato quinase Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase Anemias diseritropoéticas congênitas Deficiência de ácido aminolevulínico sintetase eritróide-específica (ALAS2) QUADRO 125 – Causas de hiperferritinemia com sobrecarga de ferro. A hiperferritinemia dismetabólica (ou hepatossiderose dismetabólica). de BELS. [. (BRISSOT.]. COMENTÁRIOS [. (BULAJ et al. (BRISSOT.

ao contrário da biópsia hepática.Glicemia plasmática de jejum elevada: ≥ 100 mg/dL. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. sangue total. ou diabetes tipo 2 previamente diagnosticado QUADRO 126– Nova definição para síndrome metabólica da International Diabetes Federation. Desidrogenase láctica. ou tratamento de hipertensão previamente diagnosticada . .Nível de triglicérides elevado: ≥ 150 mg/dL. O método mais apropriado para o diagnóstico da sobrecarga de ferro na sobrecarga de ferro hepático associado a resistência à insulina continua indeterminado. dosagem. Uroporfirinas. Mutações dos genes. T4 livre. Hepatite A – Anti-HAV – IgG.109 Sobrecarga de ferro hepático associada à resistência à insulina Do ponto de vista prático.Pressão arterial elevada: PA sistólica ≥ 130 ou PA diastólica ≥ 85 mm Hg. p. 1999. O diagnóstico da síndrome de resistência à insulina baseia-se em critérios simples: índice de massa corpórea e exames bioquímicos rotineiros do metabolismo da glicose e dos lipídeos. (MENDLER et al. Tireoestimulante.Colesterol HDL reduzido: < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres. Hepatite B – AntiHBC – IgG. Hepatite A – Anti-HAV – IgM. gama-glutamil transferase). 1161). pesquisa de anticorpos. Obesidade central (definida como circunferência abdominal > 90 cm para os homens e > 80 cm para as mulheres da América do Sul) Mais dois dos quatro fatores: . p. transaminase oxalacética.. Ferritina.]. (determinação conjunta). fosfatase alcalina. Hepatite B – Anti-HBS. Colesterol (HDL). Alfa-1-glicoproteína ácida. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior. Hepatite C – Anti-HCV.. não permite a avaliação do dano hepático associado. hormônio (TSH). contagem. 2005. O teste genético para a mutação C282Y deve ser realizado apenas quando a saturação da transferrina está elevada para excluir hemocromatose hereditária. Hemocromatose Hereditária. entretanto. HIV1 + HIV2. ou tratamento específico para esta anormalidade . medida da concentração de ferro hepático) deve ser realizada. Como a concentração de ferritina sérica elevada não é específica para sobrecarga de ferro. [. Provas de função hepática (bilirrubinas. ou tratamento específico para esta anormalidade . a avaliação direta da sobrecarga de ferro (por exemplo. Mioglobina. eletroforese de proteínas. A ressonância magnética pode ser suficiente. Capacidade de fixação do ferro. Creatinina. Ceruloplasmina. pesquisa. nós sugerimos que o diagnóstico de sobrecarga de ferro hepático associada à resistência à insulina possa ser feito em um paciente com um ou mais componentes da síndrome de resistência à insulina em associação com sobrecarga de ferro hepático. Triglicerídeos. Reticulócitos. transaminase pirúvica. ALBERTI. Proteína C reativa. Haptoglobina. Transferrina. Hemograma com contagem de plaquetas. SHAW. Troponina. Hepatite B – HBSAG. Glicose. Fonte: AIMMET. 32.. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Ferro sérico.

edema ou derrame articular a. OU c. Pericardite – documentada por eletrocardiograma. OU d. cetoacidose ou desequilíbrio eletrolítico OU b. elevadas. granulosos. p.000/mm3 na ausência de medicamentos ofensores a. uremia. observada por médico Envolvendo 2 ou mais articulações periféricas. cetoacidose ou desequilíbrio eletrolítico a. ou mistos a. Pleurite – história convincente de dor pleurítica. 2) resultado positivo de teste para anticoagulante lúpico usando um método padrão. 1999. atrito ou evidência de derrame pericárdico a. sobre as eminências malares. plano ou elevado. atrito auscultado por médico ou evidência de derrame pleural OU b.na ausência de medicamentos ofensores ou distúrbio metabólico conhecido. poupando os sulcos nasolabiais Placas eritematosas. cicatriz atrófica pode ocorrer em lesões antigas Exantema cutâneo como resultado de reação incomum à luz do sol. OU b.5 g por dia ou > 3+ se não quantificada OU b. OU b. tubulares. Trombocitopenia .< 100. 3) teste para sífilis com resultado falso-positivo por pelo menos 6 meses e confirmado pela imobilização do Treponema Pallidum ou pelo teste de absorção de anticorpo treponêmico Fluorescente (FTA-ABS) Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência ou um método equivalente em qualquer época. Anti-DNA: anticorpo para DNA nativo em título anormal. Leucopenia .000/mm3 em duas ou mais ocasiões. de hemoglobina.< 1. . uremia. na ausência de medicamento Distúrbio renal Distúrbio neurológico Distúrbio hematológico Distúrbio imunológico Anticorpo antinuclear positivo QUADRO 126 – Critérios diagnósticos para lúpus eritematoso sistêmico.< 4. geralmente indolor. Achado positivo de anticorpos antifosfolípide baseado em: 1) nível sérico anormal de anticorpos anticardiolipina IgG ou IgM.na ausência de medicamentos ofensores ou distúrbio metabólico conhecido. OU c. caracterizada por hiperestesia. Cilindros celulares – podem ser hemáticos. Fonte: American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines.110 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Critério Exantema malar Exantema discóide Fotossensibilidade Úlceras orais Artrite não erosiva Pleurite ou pericardite Definição Eritema fixo. Anemia hemolítica com reticulocitose. pela história do paciente ou observação médica Ulceração oral ou nasofaríngea. com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares. 1787.500/mm3 em duas ou mais ocasiões. Psicose . Linfocitopenia . Proteinúria persistente > 0. Anti-Sm: presença de anticorpo para o antígeno nuclear Sm. por exemplo. Convulsões . por exemplo.

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