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Capitulo 2 Joelho

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74

FISIOLOGIA

ARTICULAR

o joelho é a articulação intermédia do membro inferior. É, principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade - a ftexão-extensão -, que lhe pennite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à sua raiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade.
De forma acessória, a articulação do joelho

do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca; adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de ftexão. Esta mobilidade é necessária na corrida e para a orientação ótima do pé com relação às irregularidades do chão.

possui um segundo grau de liberdade: a rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só
aparece quando o joelho está jlexionado.

Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios: possuir uma grande estabilidade em extensão máxima. Nesta posição o joelho faz esforços importantes devido ao peso

O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações. Quando está em ftexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos. Em extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e a rupturas ligamentares.

2. MEMBRO INFERIOR 75

76

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO

DO JOELHO

grau de liberdade está condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado), ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão no plano sagital. Este eixo XX', contido num plano frontal, atravessa horizontalmente os côndilos femorais. Por causa da forma "em alpendre" do colo femoral (fig. 2-3), o eixo da diáfise femoral não está situado, exatamente, no prolongamento do eixo do esqueleto da perna, e forma com este um ângulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175°: se trata do valgo fisiológico do joelho. Contudo, os três centros articulares do quadril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) estão alinhados numa mesma reta HOC, que representa o eixo mecânico do membro inferior. Na perna, este eixo se confunde com o eixo do esqueleto; porém, na coxa, o eixo mecânico HO forma um ângulo de 6° com o eixo do fêmur. Por outro lado, o fato de que os quadris estejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecânico do membro
inferior seja ligeiramente oblíquo para baixo e para dentro, formando um ângulo de 3° com

o primeiro

XX' e o eixo do fêmur e 93° entre XX' e o eixo da perna. Do qual se deduz que, em máxima fiexão, o eixo da perna não se situa, exatamente por trás do eixo do fêmur, mas por trás e um pouco para dentro, o qual desloca o calcanhar em direção ao plano de' simetria: a fiexão máxima faz com que o calcanhar entre em contato com a
nádega, no nível da "tuberosidade isquiática.

O segundo grau de liberdade consiste na rotação ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexão. A estrutura do joelho toma esta rotação impossível quando a articulação está em máxima extensão; assim, o eixo da perna se confunde com o eixo mecânico do membro inferior e a rotação axial não se localiza no joelho, mas no quadril que o substitui. Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo
ZZ' ântero-posterior e perpendicular aos dois ei-

a vertical. Este ângulo será mais aberto quanto mais larga seja a pelve, como no caso da mulher. Isso explica por que o valgo fisiológico do joelho é mais marcado na mulher do que no homem. O eixo de fiexão-extensão XX' é mais horizontal, assim sendo, não constitui a bissetriz (Ob) do ângulo de valgo: medem-se 81° entre

xos mencionados. Este eixo não representa um terceiro grau de liberdade; quando o joelho está fiexionado, uma certa folga mecânica permite movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo; porém, em extensão completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem, deveriam ser considerados patológicos.

Contudo, é necessário saber que os movimentos de lateralidade sempre que se flexione aparecem normalmente

minimamente o joelho; para saber se são patológicos, é indispensável compará-Ios com os do lado oposto, com a condição de que este lado seja normal.

2. MEMBRO INFERIOR

77

x Fig.2-2

Fig.2-3

para prevenir estes problemas. ou seja. provocando um desgaste prematuro do compartimento interno. o indivíduo apresenta um genu valgo à direita e um genu varo à esquerda. por exemplo 10. 15 ou 20 mm. e embora desapareça progressivamente durante o crescimento. A medida do deslocamento externo ou interno é mais rigorosa do que a do ângulo de valgo. Também existem dois métodos possíveis para se detectar o genu valgo: medindo o ângulo dos eixos diafisários. por exemplo 10. porém não é obrigatoriamente simétrica. quando após uma osfeotomia. com os dois joelhos do mesmo lado. o centro do joelho. Pelo contrário. cúmulo do azar. 180 ou 185°. Observa-se D. 2-4). 2-5) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior. as cargas não estão repartidas com igualdade entre os compartimentos externo e interno do joelho. uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de varização. 2-8). uma artrose remoro-tibial externa no genu valgo. 2-7) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior. se hipercorrigiu um genu varo em genu valgo.E. cujo valor estará menor do que o ângulo fisiológico de 170°: por exemplo 165°. que deve ser realizada antes do final do período de crescimento visto que estas intervenções agem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "mais desviado" . no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de valgização e no segundo caso. ou sob o mesmo mecanismo. 2-6). porém requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. representa uma inversão do ângulo obtuso. no genu varo. Quando este ângulo se inverte. existem casos muito raros de desvios em "rajada".I = 15 mm. O genu varo pode ser apreciado de duas maneiras: medindo o ângulo entre o eixo diafisário do fêmur e o da tíbia: quando é maior do que o seu valor fisiológico de 170°. podemos encontrar este caso. como mostra o esquema: esta é uma situação muito incômoda. seria conveniente avaliar uma intervenção por epifisiodese tíbio-femoral interna no caso de genu valgo.78 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO Além das suas yariações fisiológicas dependendo do sexo. representado pela incisura interespinhosa da tíbia e a incisura intercondiliana do fêmur. já que um joelho pode estar mais desviado que o outro. é necessário realizar um seguimento desta evolução favorável com radiografias do conjunto dos membros inferiores. Na atualidade. No esquema da figura. 2-4).medindo o deslocamento interno (fig. visto . se trata de um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivíduo está "cambado" (fig. que provoca um desequilíbrio do lado do genu valgo. Esta circunstância é estranha.medindo o deslocamento externo (fig. = 15 mm. todavia. visto que no caso de persistir um desvio importante até o final da infância. Isto se deve a que o genu valgo bilateral é muito freqüente nas crianças. assim sendo. o ângulo de valgo sofre variações patológicas dependendo de cada indivíduo (fig. Os desvios laterais dos joelhos não são raros. Observa-se D. uma artrose remoro-tibial interna. visto que com o passar do tempo podem gerar uma artrose. se desloca para fora. . . 15 ou 20 mm. é necessário operar rapidaménte o outro lado para restabelecer o equilíbrio. corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz então que o indivíduo é "zambro" (fig. ou externa no caso de genu varo. quando o ângulo de valgo se "fecha". de fato. que na maior parte dos casos a deformação é semelhante e bilateral. isso pode levar a realizar. se dá muita importância à vigilância dos desvios laterais dos joelhos nas crianças pequenas. por exemplo.

2-4 Fig.2-6 . 1'1EMBRO INFERIOR 79 Fig.2-5 Fig.2.2-8 Fig.

perna esquerda). A flexão é o movimento que aproxima a face posterior da perna à face posterior da coxa. e por pouco. principalmente passivamente.60°: este é o que se mede entre a posição de extensão passiva máxima e a retitude. ou também. 2-9. e somente chega aos 120° se o quadril estiver em extensão (fig. esta hiperextensão está mais marcada por razões patológicas. o déficit de extensão se determina por um ângulo negativo. 2-13). Afiexão passiva do joelho atinge uma amplitude de 160° (fig. na figura 2-13 também podemos dizer que a perna esquerda está flexionada a 120°. a partir de qualquer posição em fiexão. Desta forma. 2-9) e esta possibilidade depende essencialmente da posição do quadril: de fato. 108). a flexão passiva do joelho está limitada pela retração do aparelho extensor -. Na verdade. 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a nádega. este movimento recebe o nome. principalmente o quadríceps . Este movimento é uma prova muito importante para comprovar a liberdade da fiexão do joelho. Para apreciar a sua flexão passiva pode medir-se a distância que separa o calcanhar da nádega. é possível ultrapassar os 120° de flexão çlo joelho com o quadril estendido. 2-11). a flexão está limitada apenas pelo contato elástico das massas musculares da panturrilha e da coxa. De perfil. o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação. a eficácia do reto anterior. Em alguns indivíduos. a partir de qualquer posição de fiexão (fig. A sua amplitude se mede a partir da posição de referência definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. perna esquerda). o membro inferior possui o seu comprimento máximo. 2-12). por exemplo . 150). de "hiperextensão". Existem movimentos de fiexão absoluta. perna direita) prepara a extensão do joelho. 148). é possível realizar. como extensor do joelho. Porém. a posição de referência (fig. Embora sempre seja viável detectar um déficit de flexão diferenciando o grau de flexão atingido e a amplitude da flexão máxima (160°). pois na posição de referência o membro inferior está no seu estado de alongamento máximo. Em condições normais. 2-10. provocando um genu recun1atum. a partir da posição de referência. um movimento de extensão de 5° a 10° a partir da posição de referência (fig. aumenta com a extensão do quadril (ver pág. se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha. Aflexão ativa atinge os 140° se o quadril estiver previamente flexionado (fig. quando o membro "oscilante" se desloca para frente para entrar em contato com o chão. poucas vezes ultrapassa. se não pode atingir uma extensão maior. sem dúvida errado. Porém.ou pelas retrações capsulares (ver pág. A extensão ativa.80 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO·EXTENSÃO A fiexão-extensão é o movimento principal do joelho. Nesta posição de referência. graças à contração balística: os ísquio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexão do joelho que termina como uma flexão passiva. A extensão relativa é o movimento que completa a extensão do joelho. Isto significa que a extensão prévia do quadril (fig. Esta diferença de amplitude se deve à diminuição da eficácia dos ísquio-tibiais quando o quadril está estendido (ver pág. A extensão se define como o movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. ou. que apresenta um déficit de extensão de -120°. Em condições patológicas. não existe uma extensão absoluta. 2-10. A amplitude da flexão do joelho é diferente dependendo da posição do quadril e segundo às modalidades do próprio movimento. com o eixo do esqueleto da perna. . e movimentos de fiexão relativa. comprovando a distância calcanhar/nádega.

2-13 .2-14 Fig. MEMBRO INFERIOR 81 Fig.2-9 Fig.2-10 Fig.2.

2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. 2-19) leva a ponta do pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé. 84). levando a sua ponta para fora (fig. esta rotação passiva é um pouco mais ampla que a rotação ativa. Para medir a rotação axial ativa. inevitável e involuntariamente. o indivíduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-16) leva a ponta do pé para dentro e intervém. A rotação interna (fig. O mesmo movimento se realiza quando. principalmente. ao dobrar as pernas sobre o corpo. se indica uma simples regra mnemotécnica para lembrar esta associação: EXTensão e rotação EXTerna. segundo este autor. quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. visto que está. o pé é levado para a rotação extema (fig. enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia com o fêmur. Finalmente. Esta postura também corresponde à posição fetal. a rotação externa é de 40° com relação aos 30° de rotação interna. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotação automática. . Para Fick. de forma importante. ligada aos movimentos de flexão-extensão. nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. a ponta do pé é levada para dentro. Quando o joelho se estende. De maneira inversa. a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. devemos flexionar o joelho em ângulo reto. no movimento de adução do pé (ver pág. A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono. A rotação externa (fig. 2-18) e para dentro (fig. 2-21). Como é de se esperar. 160). existe uma rotação axial denominada "automática". 2-19). visto que. com o joelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira. a rotação externa é de 32° quando o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando está flexionado em ângulo reto. Esta amplitude varia com o grau de flexão. Na posição de referência.82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO Rotação da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado. Ocorre. 2-20).

Ocorre. O mesmo movimento se realiza quando. a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotação automática. quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. levando a sua ponta para fora (fig. de forma importante. 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. Rotação da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado. A rotação interna (fig. Finalmente. A rotação externa (fig. com o joelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira. 160). visto que está. . se indica uma simples regra mnemotécnica para lembrar esta associação: EXTensão e rotação EXTerna. inevitável e involuntariamente. 2-18) e para dentro (fig. De maneira inversa. Quando o joelho se estende.82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono. a ponta do pé é levada para dentro. 2-21). Na posição de referência. 84). 2-16) leva a ponta do pé para dentro e intervém. Esta amplitude varia com o grau de flexão. devemos flexionar o joelho em ângulo reto. no movimento de adução do pé (ver pág. 2-19). segundo este autor. a rotação externa é de 40° com relação aos 30° de rotação interna. o pé é levado para a rotação extema (fig. existe uma rotação axial denominada "automática". esta rotação passiva é um pouco mais ampla que a rotação ativa. 2-19) leva a ponta do pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé. o indivíduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. principalmente. ao dobrar as pernas sobre o corpo. nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. Como é de se esperar. enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia com o fêmur. visto que. ligada aos movimentos de flexão-extensão. 2-20). Esta postura também corresponde à posição fetal. Para medir a rotação axial ativa. Para Fick. a rotação externa é de 32° quando o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando está flexionado em ângulo reto.

2-21 Fig. MEMBRO INFERIOR 83 .2-17 Fig. I" ~ ( Fig.2-20 Fig.2-16 Fig.2.2-18 Fig.2-19 .

o avanço do membro oscilante leva o quadril homólogo para diante (c). as curvaturas côncavas do fêmur e da tíbia estão face a face. o eixo do pé se dirige diretamente para frente. aumentando. na posição de pé. portanto. 2-24. na verdade. a tíbia apresenta três características (fig. este é o caso da curvatura de concavidade posterior da diáfise femoral (fig. o colo forma um ângulo de 30° com o plano frontal (c). sem torção (b). . vistos desde cima no esquema. com os calcanhares juntos e a pelve simétrica (b). Quando uma coluna está articulada pelos seus dois extremos (fig. Estas torsões escalonadas ao longo do membro inferior (-30° +25° +5°) se anulam (fig. 2-30. a) os côndilos (1) e os platôs. Torção do esqueleto da perna (fig. Obedecem às leis das "colunas com carga excêntrica" de Euler (Steindler). ou seja.84 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR . O ponto fraco criado no fêmur se compensa pela transposição para diante (e) da diáfise. o eixo do colo está no mesmo plano que o eixo dos côndilos. as importantes massas musculares podem situar-se entre a tíbia e o fêmur. segundo Bellugue). a). Simetricamente. 2-27). a menos que não se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar o impacto com a superfície inferior. curvatura de concavidade posterior de uma coluna móvel em ambos os extremos (fig. na flexão máxima. porém. parece que os dois eixos deveriam ser frontais (b). b). sem torção (b). 2-26. Na realidade. provocando um deslocamento de 300 para fora do eixo do pé. 2-23. 2-31. a) de tal modo que o eixo da tíbiotarsiana está quase na mesma direção do que o eixo do colo. As figuras na margem inferior da página explicam através de uma espécie de "álgebra anatômica" as torções axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior. a curvatura ocuparia as duas quartas partes centrais. o qual corresponde a uma torção do esqueleto da perna de +250 por uma rotação externa. Se a coluna estivesse fixada pelos seus dois extremos (fig. em rotação externa de 30°. No plano sagital. b): . As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforços que agem sobre eles. declive de 5-6° dos platôs tibiais para trás. 2-28): se a cabeça e o colo (1) com o maciço condiliano (2) se unem (a). o espaço disponível para as massas musculares. o que corresponde às curvaturas da tíbia no plano frontal (fig. o eixo dos platôs e o eixo da tíbio-tarsiana são frontais. a). 2-25. a retroposição do maléolo externo converte o eixo da tíbio-tarsiana oblíquo para fora e para trás. a curvatura ocupa toda a sua altura. Durante a flexão (fig. Durante a marcha. . o que permite um "ótimo desenvolvimento do passo". " Torção do fêmur (fig. 2-22. de modo que o eixo dos côndiIas permanece frontal (d) e é necessário introduzir uma torção da diáfise femoral de -300 por uma rotação interna que corresponde ao ângulo de anteversão do colo femora!. deslocamento posterior citado anteriormente. Duas extremidades ósseas móveis uma com relação à outra (a) modelam rapidamente a sua forma em função dos seus movimentos (b) (experiência de Fick). na verdade (c). a tíbia se torna mais fraca atrás e mais forte adiante (f). 2-29): se a tíbio-tarsiana (1) e os platôs tibiais (2) se unem (a). 2-23. o qual desloca os côndilos para trás. no sentido da marcha. como no caso do fêmur. E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES A orientação dos côndilos femorais e dos platôs tibiais favorece a flexão do joelho (fig.a retroflexão (F). deslocando para trás a superfície tibial.a retroversão (V).a retrotorção (T). a flexão não pode atingir o ângulo reto (c). a). b). 2-23. a mais alta ocupa 2/3 da coluna: estas correspondem às curvaturas do fêmur no plano frontal. se a pelve gira 30°. Todavia. . Desta forma. 2-25. a rotação axial automática acrescenta +5° de rotação externa da tíbia sobre o fêmur em extensão máxima. a). Se a coluna está fixada embaixo e é móvel em cima (fig. Se unirmos (fig. existem duas curvaturas opostas.

2-302 -O @ b Fig. MEMBRO INFERIOR 85 a b c Fig.2-29 ~4b ---~ ~+25 c .- Fi9.2-22 e a b b a a b a Fig.6+ a OFig. 2-28 b b 1W+ --.2-25 +30 + 'G-_~ -W2 a +30 ~30~30 Fig.2-26 Fig.2-31 ~+5 c ~30 ~.2.2-24 Fig.2-23 Fig: 2-27 Fig. c O 1.

Assim. 2-34) pelas duas faces da tróclea femoral. além de estar separadas pela o principal crista romba ântero-posterior na qual se encaixa o maciço das espinhas tibiais. Na parte tibial. Ele está condicionado por uma articulação de tipo troclear: de fato. fêmoro-tibial e fêmoropatelar. que corresponde ao eixo transversal. desta forma se constitui um segundo conjunto funcional. Porém. formam as duas faces articulares da polia e correspondem às rodas do trem de aterrissagem. a articulação fêmoro-patelar. Os dois côndilos femorais. lembra um trem de aterrissagem duplo de avião (fig. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulação bicondiliana. adiante. as glenóides correspondem aos côndilos enquanto o maciço das espinhas tibiais se aloja na incisura intercondiliana. separados por uma crista romba ântero-posterior (fig. enquanto a crista romba vertical se encaixa na garganta da tróclea. sem nenhuma dúvida. Quanto à garganta da polia. pela garganta da tróc1ea femoral e. porém do ponto de vista mecânico é. por sua forma. cujo significado mecânico será explicado mais adiante. atrás. a articulação do joelho. isto é verdadeiro do ponto de vista anatômico. está representada. podemos imaginar a articulação do joelho como uma superfície em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo. Considerada somente sob o ângulo de fIexão-extensão e numa primeira aproximação. este conjunto constitui a articulação fêmoro-tibial. côncavo e parelho (fig. adiante. 2-33).86 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü grau de liberdade do joelho é o da flexão-extensão. situa-se a crista romba da face posterior da patela (P) cujas duas vertentes prolongam a superficie das glenóides. Adiante. as duas vertentes da superfície articular da patela correspondem às duas faces da tróclea femoral. fimcionalmente. a realidade é mais complexa. Este conjunto de superfícies é dotado de um eixo transversal (1). incurvados e côncavos. . no prolongamento desta ~rista. uma articulação troclear específica. As duas articulações funcionais. convexos em ambos os sentidos. 2-36). um segmento de polia (fig. 2-35): a glenóide externa (GE) e a glenóide interna (Gr) se localizam cada uma num sulco da superfície (S). 2-32). mais exatamente. como poderemos ver mais adiante. as superfícies da extremidade inferior do fêmur constituem uma polia ou. as superfícies estão inversamente conformadas e se organizam sobre dois sulcos paralelos. que. eles se prolongam para frente (fig. que coincide com o eixo dos côndilos (U) quando a articulação está encaixada. pela incisura intercondiliana. estão incluídas numa única e mesma articulação anatômica.

2-33 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 87 Fig.2-34 p GI ~ Fig.2-32 Fig.2-35 .

por este pivô central. capaz de ser encaixado na fenda da peça superior. Esta terminologia parece não ser muito apropriada. com uma espiga de tamanho e medidas inferiores à fenda. ou mais concretamente. Quanto ao sisterna dos ligamentos cruzaqos. impede qualquer movimento de rotação axial da superfície inferior sob a superfície superior. se limam (fig.--- .um movimento de rotação da espiga no interior da fenda (seja qual for a posição na fenda). e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna. considerados o eixo de rotação longitudinal do joelho. 2-40). Com esta finalidade. Se pegarmos duas peças (fig. uma em relação à outra: . devese modificar a superfície inferior (fig. passa o eixo vertical (R). visto que o conceito de pivô significa um ponto de apoio sólido. que corresponde à rotação ao redor do eixo longitudinal da perna.-. que corresponde à fiexão-extensão. 2-41). tal corno estão descritas na página anterior. ao redor do qual se realizam movimentos de rotação longitudinal. Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados. . Esta transformação das superfícies articulares é mais fácil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!Jdelo mecânico (ver o modelo lU no final do volume). ao encaixar-se na garganta da polia em todo o seu comprimento. que é o verdadeiro pivô mecânico do joelho. --------. 2-38) as duas extremidades desta crista.88 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL As superfícies articulares. encaixado na garganta da polia e ao redor do qual a superfície inferior pode girar. a crista romba da superfície inferior. de forma que a parte média que permanece forme um pivô.um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda. se substitui a espiga por um pivô cilíndrico. pela espinha tibial interna. Se eliminarmos as duas extremidades da espiga da peça inferior para que permaneça somente a sua parte central. 2-37) de tal forma que a crista romba reduza o seu comprimento. De fato. Para que a rotação axial seja factível. mas não podem girar uma com relação à outra. cujos diâmetros não excedem o comprimento da fenda (fig. Então (fig. Este pivô é o maciço das espinhas tibiais que forma a vertente externa da glenóide interna e a vertente interna da glenóide externa. denominando-lhes pivô central. parece maIS apropriado o termo união central. as duas peças podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra. 2-39). as duas peças são capazes de realizar dois tipos de movimento. só permitem um único movimento que é o da fiexão-extensão. uma superior que apresenta urna fenda e outra inferior.

2-37 .2-40 . MEl\IBRO INFERIOR 89 Fig.2-41 Fig.2.2-38 Fig.2-39 Fig. Fig.

a fenda côndilotrodear (r). Num corte frontal (fig. como demonstrou Fick que denominou curvatura voluta à espiral dos centros da curvatura. 102). o ponto de transição t representa o ponto mais adiantado do contorno condiliano que pode entrar diretamente em contato com a superfície tibial. os raios da curvatura côndilos e das glenóides correspondentes não iguais. . a parte do côndilo e da tróclea formam parte da articulação fêmoro-patelar. é conveniente realizar um corte vértico-sagital nas direções aa' e bb' (fig. 2-46). O perfil ântero-posterior das glenóides (figs. Para analisar as curvaturas dos côndilos e das glenóides no plano sagital. Por outra parte. O resultado desta afirmação é que se o côndilo femoral interno é relativamente estável na sua glenóide. a parte do côndilo forma parte da articulação fêmoro-tibial.90 FISIOLOGIA ARTICULAR PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES Vistos pela sua face inferior (fig. 2-45) e de 60 a 16 mm pela frente do côndilo externo (fig. de forma que passa de 38 a 15 mm do joelho é uma verdadeira imagem das articulações não concordantes. a curvatura dos côndiIas é uma espiral de espiral. sobre outra espiral mm' (côndilo interno) e nn' (côndilo externo).a glenóide interna (fig. 2-47 e 2-48) é diferente segundo a glenóide de que se trate: . Então. O restabelecimento da concordância depende dos meniscos (ver pág.a glenóide externa (fig. 2-43) nota-se que a convexidade dos côndilos em sentido transversal corresponde à concavidade das glenóides. Por outro lado. 2-45) e de 12 a 60 mm no caso do côndilo externo (fig. Portanto. A face externa da tróclea pela frente do côndilo interno (fig. No total. A incisura intercondiliana (e) está no eixo da garganta trodear (g). de forma que se consegue o perfil exato dos côndilos e das glenóides sobre o osso fresco (figs. 2-46). Portanto. 2-48) é convexa para cima (o centro da curvatura O' está situado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm. de cada lado. os centros da curvatura se alinham numa espiral m'm" (côndilo interno) e n'n" (côndilo externo). 2-45 a 2-48). as linhas dos centros da curvatura fonnam duas espirais juntas. Novamente. 2-47) é côncava para cima (o centro da curvatura O está situado acima) como um raio de curvatura de 80 mm. . exis- Enquanto a glenóide interna é côncava nos dois sentidos. mas sim divergentes para trás. a interna normalmente mais marcada que a externa. 2-42). 2-44) está construída ao redor de um pequeno ponto denominado centro (C). aumenta o seu comprimento na mesma medida. mas sim que sofre variações como se fosse uma espiral. cuja cúspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o côndilo ao ponto t de transição entre dois segmen- tos do contorno condiliano: é mais proeminente do que a interna. Em geometria. 2-43). o côndilo externo está numa posição instável sobre a lombada da glenóide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE). por sua vez.atrás do ponto t. a partir de um certo ponto t do contorno condiliano. portanto existe uma certa discordância tre as superfícies articulares: a articulação dos são en- te uma série de centros dispostos.adiante do 'ponto t. o raio da curvatura começa a diminuir. além disso. os côndilos formam duas proeminências convexas em ambas as direções e alongadas de diante para trás. Os côndilos não são estritamente idênticos: seus grandes eixos ântero-posteriores não são paralelos. porém não existe um centro único nesta espiral. . a espiral de Arquimedes (fig. . e cada vez que o raio R descreve um ângulo igual. a externa é côncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). que varia de 17 a 38 mm no caso do côndilo interno (fig. Entre a tróclea e os côndilos se perfila. o côndilo interno (I) diverge mais que o externo (E) e também é mais estreito. é verdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trás para diante. A espiral dos côndilos é muito diferente. torna-se evidente que o raio da curvatura das superfícies condilianas não é uniforme.

2-43 Fig..2-44 -.2-48 .2-42 Fig." \ ..r Fig.•.. Fig.2-47 O" Fig. Fig.2-46 \\ .

2:53). Modificando as relações geométricas do sistema dos ligamentos cruzados.fiel. da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados. das relações estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de inserção na tíbia e no fêmur e. numeradas de 1 a 6 (e todas as intermédias). Isso não significa que não explique corretamente as COllStatações e possa servir de guia no conceito das operações sobre os ligamentos cruzados. cada um deles descrevendo um arco de círculo centrado pela sua inserção femoral.92 FISIOLOGIA ARTICULAR DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO. 2-49). das relações existentes entre o ligamento patelar. do platô tibial. foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da tróc1ea e os côndilos femorais estão determinados corno lugares geométricos que dependem. da qual se sabe atualmente (ver abaixo) que não está confirmada pelos fatos. podemos ver o desenho do perfil dos côndilos femorais e da tróc1ea como se fosse a parte envolvente das posições sucessivas das glenóides tibiais e da patela (fig. por uma parte. isto é. o círculo descrito pela sua inserção feinoral vai deslocar-se também para diante (fig. 2-45 e 2-46) que representa a fronteira entre a articulação fêmoropatelar e a articulação fêmoro-tibial. a abertura anterior da interlinha fêmoro-tibial demonstra a "distensão" do LCAE no final da flexão. P. toda esta teoria do determinismo geométrico do perfil côndilo-troc1ear se baseia na hipótese da isometria. O traçado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fêmoro-tibial. Menschik. Evidentemente. de raio igual ao seu comprimento. de Viena. a qual demonstra a "personalidade" de cada joelho: nenhuma se parece com a outra no plano estritamente geométrico. A mesma dificuldade se apresenta no caso das pIastias ou das próteses ligamentares. determinando por sua vez a aparição de umjogo mecânico que seria um fator de desgaste das superfícies cartilaginosas. o que vai induzir um novo perfil condiliano. A. realizou a mesma demonstração com meios puramente geométricos.TROCLEAR Utilizando um modelo mecânico (fig. 2-51) se determina pelas posições sucessivas. 2-50). unidas ao fêmur pelas asas patelares e à tíbia pelo ligamento patelar. por exemplo (fig. Quando movemos um modelo deste tipo (fig. daí a dificuldade em se colocarem próteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem ser uma aproximação relativamente . enquanto o LCPI está contraído. feito por computador. reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano. 2-52) está determinada pelas posições sucessivas. insistindo nas constantes inter-relações funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. da patela.. A parte póstero-tibial do contorno côndilotroclear (fig. se a inserção tibial do LCAE se desloca para diante. utilizando um modelo matemático baseado no estudo anatômÍco de 20 joelhos. no interior do que estava antes. . numeradas de 1 a 5 (além de todas as intennédias). confirmaram a noção de curvatura-envolvente e de policentrismo dos movimentos instantâneos. é possível tra- çar uma família de curvaturas dos côndilos e da tróclea. Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil côndilo-troc1ear existe um ponto de transição t (figs. Mais recentemente. A parte anterior patelar do contorno côndilo-troc1ear (fig. 2-51). Mais tarde. note-se que numa flexão máxima. Frain e cols. em 1978. "submetidas" ao fêmur pelo ligamento cruzado ântero-externo (LCAE) (traços pequenos) e o ligamento cruzado póstero-interno (LCPI) (grandes traços). a pateIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). em 1967. por outra parte. 2-54).

MEMBRO INFERIOR 93 Fig.2-52 Fig.2-50 Fig.2-54 .2.

) Experiências mais recentes (Strasse. quando uma roda gira sem resvalar no chão (fig. esta experiência demonstra. que representa o ponto ao redor do qual o fêmur gira com relação à tíbia. o centro do círculo basculante. De fato. na realidade. Tal deslizamento puro é concebível para ilustrar (fig. por outra parte. as coisas ocorriam da seguinte maneira: em várias posições entre a flexão e a extensão máximas. em parte. 2-57): toda uma porção de circunferência da roda corresponderia a um só ponto no chão. Também é possível imaginar que a roda gire e resvale ao mesmo tempo (fig. o comprimento do rolamento puro. 1917) demonstraram que a proporção de rolamento e de deslizamento não era a mesma durante todo o movimento de flexão-extensão: a partir de uma extensão máxima. Supondo agora que a roda resvale sem rolar (fig. 2-56). Finalmente. também é interessante notar que estes 15 a 20° de rolamento inicial correspondem à amplitude habitual dos movimentos de jlexãoextensão que se realizam durante a marcha normal. por outra parte. que a distância entre os pontos de contato marcados no côndilo era duas vezes maior que a que separava os pontos de contato da glenóide. Por outro lado. Desta forma. somente quando estes dois pontos se confundem existe um rolamento puro.no caso do côndilo interno (fig. exatamente igual à parte da circunferência "desenvolvida" no chão (compreendida entre a referência triangular e o retângulo). o que explica. visto que a margem posterior da glenóide (seta) representa um obstáculo. a partir de certo grau de flexão (posição II). 2-61) este rolamento ocorre apenas nos primeiros 10 a 15 graus de flexão. de maneira que no fim dajlexão o côndilo resvala sem rolar. esta é uma opinião errônea.no caso do côndilo externo (fig. A possibilidade de um rolamento puro não seria possível dado que o desenvolvimento do côndilo é duas vezes maior do que o comprimento da glenóide. que o côndilo roda e resvala sobre a glenóide simultaneamente. puderam constatar que o ponto de contato na tlôia recuava com a jlexão (triângulo preto: extensão . Isto significa que o côndilo externo rola muito mais que o côndilo interno. Neste caso.94 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NA FLEXÃO-EXTENSÃO nenhuma. De fato. 2-58) os movimentos do côndilo na glenóide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a um único ponto na glenóide. porém se pode constatar que. sem dúvida . 2-62) o rolamento prossegue até os 20° de flexão.ou então seria necessário que o platô tibial fosse mais longo. à distância-percorrida no chão (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o triângulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no chão (entre o losango preto e o triângulo branco). demonstraram que em cada ponto da curvatura condiliana pode ser definido. 2-58 e 2-60).losango preto: flexão) e. o centro do movimento. 2-59): ela derrapa. eles marcaram os pontos de contato entre o côndilo e a glenóide na cartilagem. no início da flexão. a distância percorrida no chão (OOU) é. o côndilo bascularia para trás da glenóide produzindo uma luxação . que o caminho que ele percorre sobre a glenóide seja mais longo que o percorrido pelo interno. É o que acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfície gelada. por uma parte. P. (Estas experiências podem ser Feproduzidas com o modelo m incluído no final do volume. Voltaremos a esta noção importante para explicar a rotação automática (ver pág. 154).2-60) demonstrou que. Frain e cols. portanto. Em 1836 a experiência dos irmãos Weber (fig. ajlexão ficaria limitada prematuramente. o côndilo começa a rolar sem resvalar e depois o deslizamento começa progressivamente a predominar sobre o rolamento. esta é a única maneira de se evitar a luxação posterior do côndilo permitindo simultaneamente uma flexão máxima (160°: comparar a flexão nas figs. 2-55) a cada ponto do chão corresponde só um ponto da roda. . Se fosse assim (fig. que representa o centro da curvatura condiliana neste ponto e. ou então a proporção de deslizamento com relação ao rolamento é mais importante quanto mais afastado o centro instantâneo esteja do movimento do centro da curvatura. é diferente segundo o côndilo considerado: . Portanto. porém avança. deste modo. A forma arredondada dos côndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfícies tibiais.

2-61 Fig. 1/ I • \ \ If f' " \ L . )<'--•• \ ~ . .2-57 O' Fig. J.. f r------l f I I . / I f j---l • I / .2. fI ~"'-~/ '-.•.\\ \ \ \ "- .• I \ // I \ "- --- . Fig.~ Fig..• '\\ (. f I ..•.•••. MEMBRO INFERIOR 95 ...2-62 . / / 140-160° . \. \ \\ '.•.2-59 I . I I I I I I I . \..) \ / / . .2-60 Fig.

Se a isto juntamos que a espinha interna é nitidamente mais alta do que a externa. Este deslocamento para dentro se traduz. possui um trajeto (L) quase duas vezes maior sobre a convexidade da glenóide externa. o eixo real da rotação axial não passa entre as duas espinhas tibiais. enquanto a face interna da glenóide interna é côncava (como a glenóide interna). Também se pode constatar neste esquema que a fiexão do joelho separou o maciço das espinhas tibiais do fundo da incisura intercondiliana. "ascende" primeiro na vertente anterior. A diferença de forma entre as duas glenóides repercute na forma das espinhas tibiais (fig. a parte posterior dos côndilos entra em contato com a parte central das glenóides. enquanto o côndilo interno recua na glenóide interna (fig. enquanto o interno avança na sua própria (fig. 2-67) produz-se o fenômeno inverso: o côndilo externo recua na sua glenóide. como vimos anteriormente. por um trajeto maior do côndilo externo. 2-69) se desloca relativamente pouco na concavidade da glenóide interna (1). justamente. enquanto o côndilo externo contorna a espinha externa. pode-se constatar que a face externa da espinha externa é convexa de diante para trás (como a glenóide externa). 2-71). no nível da vertente articular da espinha interna que forma o verdadeiro pivô central. mas sim. Quando se realiza um corte horizontal XX' do maciço das espinhas. o côndilo externo (fig. 2-70) pelo contrário. 2-63). . 2-64). e depois desce novamente sobre a vertente posterior. Durante o seu deslocamento na glenóide de diante para trás. Durante a rotação externa da tíbia sobre o fêmur (fig. de forma que muda de "altura" (e). Durante a rotação interna (fig. se pode compreender que a espinha interna forme uma espécie de ressalto sobre o qual o côndilo interno vai embater. Este fato é posto em evidência pelo diagrama (fig.96 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL Mais adiante veremos por que os movimentos de rotação axial só podem ser realizados quando o joelho está fiexionado. Em posição de rotação neutra (fig. joelho fiexionado. 2-68). 2-65). Por conseguinte. Os movimentos ântero-posteriores do côndilos nas suas glenóides correspondentes não são totalmente semelhantes: o côndilo interno (fig. onde está encaixada durante a extensão (esta é uma das causas do bloqueio da rotação axial em extensão). o côndilo externo avança sobre a glenóide externa. até o vértice da "lombada". no qual a silhueta dos côndilos se superpõe por transparência sobre o contorno tracejado das glenóides tibiais. 2-66).

2-68 Fig. .2-65 Fig.2 .2-69 Fig.2-64 Fig.2-63 Fig.2-66 e Fig.\IEtvillRO INFERIOR 97 Fig.2-71 Fig.2-70 .

em cujas superfícies cutâneas desenha as rampas capsulares de Chevrier (Rch). com o fêmur serrado no plano sagital). constituindo os reforços da cápsula. externa e interna. Entre os dois ligamentos cruzados. 2-74). 2-76 e 2-77). e no fundo da incisura. 2-147 e 2-232). a inserção dos cruzados se confunde praticamente com a da cápsula. Assim se forma um septo sagital cujas estreitas relações com os ligamentos cruzados serão tratadas mais adiante (ver pág. ela contorna a fosseta supratroc1ear (Fs) por cima. contorna a glenóide externa no nível da superfície retroespinhal e se funde de novo com a inserção tibial do LCPI. 2-77). Na face axial do côndilo interno (fig. de modo que passa de um lado ao outro da cartilagem. onde forma os fundos de saco látero-patelares (ver pág. na qual vai "inserir-se" a patela. atrás e em cima (fig. o fundo de saco subquadricipital (Fsq). 126) e que quase divide a cavidade articular em duas metades. no côndilq externo. As margens do cilindro se inserem no fêmur na parte de cima e na tíbia na parte de baixo. a cápsula se fixa com a inserção femoral do cruzado ântero-externo (LCAE). a inserção capsular passa pela inserção femoral do ligamento cruzado póstero-interno (LCPI). 2-72) pode ser entendida facilmente se for comparada com um cilindro ao qual se deprime a face posterior segundo uma geratriz (a seta indica este movimento). a cápsula se fixa na face axial dos côndilos em contato com a cartilagem. eles podem ser considerados como espessamentos da cápsula articular na incisura intercondiliana. neste local a cápsula forma um profundo fundo de saco (figs. a linha de inserção capsular contorna a margem póstero-superior da cartilagem condiliana. portanto. para depois percorrer a certa distância o limite cartilaginoso dos côndilos. A forma geral da cápsula do joelho (fig. A inserção sobre o platô tibial é relativamente simples (fig. Na face axial do côndilo externo (fig. A inserção femoral da cápsula (figs. 2-73): passa (linha de pontos) para diante e para os lados externo e interno das superfícies articulares. 108). 2-76 e 2-77. 2-74 e 2-75). a cápsula recobre a face profunda destes músculos. intracapsular (figs. na incisura intercondiliana (figs. neste nível tem maior espessura e forma as calotas condilianas (Cco) (ver pág. . mantendo-as em contato entre si e formando as paredes não ósseas da cavidade articular. cuja importância veremos mais adiante (ver pág. justamente debaixo da inserção dos gêmeos (Oe). a cápsula é interrompida e a fenda interligamentar fica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos cruzados. 2-75). separando-os dos côndilos. 108). Na face anterior deste cilindro se abre umajanela. 2-74 a 2-77) é um pouco mais complexa: pela frente (fig.98 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA ARTICULAR A cápsula articular é uma bainha fibrosa que contorna a extremidade inferior do fêmur e a extremidade superior da tíbia. a inserção deste músculo é. assim. quanto à linha retroglenóide externa. 2-76). Na sua camada mais profunda está recoberta pela sinovial. a inserção retroglenóide interna se une com a inserção tibial do LCPI. dos lados (figs. a inserção capsular segue ao longo das faces articulares da tróc1ea. - - Também neste caso. a inserção capsular passa por cima da fosse ta onde se fixa o tendão do poplíteo (Pop). 120).

MEMBRO INFERIOR 99 Rch Fig.2-73 .2-75 Fig.2-76 Fig.2-74 Fig.2.

estendido horizontalmente da margem interna da pate1a até o fêmur.pode aumentá-Ia consideravelmente (fig. a distribuição do líquido varia: na extensão (fig. que prolonga o corpo adiposo infrapatelar. provocando um quadro de "hidrartrose suspensa". ocupado pelo corpo adiposo do joelho equivalente a uma faixa volumosa de gordura. inconstantes porém muito freqüentes: segundo Dupont. forma um septo transversal mais ou menos completo. Em condições normais. AS PREGAS. são os fundos de sacos anteriores os que estão comprimidos pelo quadríceps em tensão e o líquido se desloca para trás. o corpo adiposo se prolonga para cima ao longo da metade inferior das margens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as pregas alares (6). o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e. 2-78) um hiato entre o ligamento adiposo e o septo médio formado pelos ligamentos cruzados (seta I). O ligamento adiposo é o vestígio do septo médio. Na atualidade. que no embrião divide em dois a articulação até a idade de quatro meses. Contudo. são bem conhecidos graças à artroscopia: . A capacidade articular apresenta variações de importância.ou sinóvia . Segundo a posição do joelho. a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da tróc1ea femoral existe um espaço morto (fig. 2-81). Sua face superior (4) é reforçada por um cordão celular adiposo que se estende do ápice da pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs. . 2-79. A CAPACIDADE ARTICULAR Ia. 2-82).aplica mediopatellaris (Pmp) existe em 24% dos casos. Os problemas cessam imediatamente com a ressecção artroscópica. na flexão (fig. os movimentos de flexão-extensão asseguram a limpeza permanente das superfícies articulares pela sinóvia. aplica suprapatellaris (Psp). Ela pode provocar dor quando a sua margem livre irrita. O corpo adiposo age como "tapulho" na parte anterior da articulação. Entre a flexão e a extensão máximas.é escassa (apenas alguns centímetros cúbicos). os fundos de sacos retrocondilianos estão comprimidos pelos gêmeos em tensão e o líquido se desloca para diante acumulando-se nos fundos de sacos subquadricipital e látero-patelares. a margem interna do côndilo interno. o septo médio persiste no adulto e a comunicação só se estabelece acima do ligamento adiposo. a quantidade de líquido sinovial . Às vezes. presentes em 85% dos joelhos. 2-83) de três pregas sinoviais. porque ela é a menos dolorosa. de forma espontânea. o joelho está aberto pela frente e a patela está separada).100 FISIOLOGIA ARTICULAR o LIGAMENTO ADIPOSO. assim como atrás e abaixo das calotas condilianas. Esta formação também se denomina plica infrapatellaris ou ligamento mucoso. 2-80). Aos lados (fig. As metades externa e interna da articulação se comunicam através deste hiato e também por um espaço situado acima do ligamento (seta li) e atrás da pate1a. 2-78 e 2-79): é o ligamento adiposo (5). nos fundos de sacos retrocondilianos (Frc).hidrartrose ou hemartrose . existe uma posição denominada "capacidade máxima" (fig. ela só é patológica quando obstrui completamente o fundo de saco.5% dos casos. 2-78). ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da pate1a. Um derrame patológico . O sistema das plicae (plural do latim plica) é composto (fig. o líquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais (Fsq) e látero-patelares. existe em 65. tanto normais quanto patológicas. Entre a superfície pré-espinhal do platá tibial. Este corpo adiposo (1) tem a forma de uma pirâmide quadrangular. acima da pate- . os pacientes com derrame articular.aplica infrapatellaris (Pif). por atrito. No adulto existe normalmente (fig. em 55% dos casos. principalmente. pode formar um septo incompleto. como uma "prateleira" (shelf dos autores americanos). 2-80). na qual a pressão do líquido intra-articular é menor: é a posição de semiflexão que adotam. para a lubrificação das zonas de contato. na flexão. podendo separar o fundo de saco subquadricipital da cavidade articular. cuja base repousa na face posterior (2) do ligamento menisco-patelar (3) e sobressai da parte anterior da superfície préespinhal. sempre que o derrame seja progressivo.

2-83 Fig.2-79 Fig. MEMBRO INFERIOR 101 5 1 LCAE 3 2 Fig.2.2-78 Fsq Psp Pmp Frc Pif Fig.2-82 .

- - o como posterior do menisco interno (7). formando o que alguns denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE e que descreveremos mais adiante quando tratarmos das defesas periféricas do joelho. sobre a qual se fixa a cápsula (representada pelos traços verticais) pela sua face profunda. Se queremos aumentar a superfície de contato entre ambas. o ligamento lateral interno (LU) fixa as suas fibras mais posteriores na margem interna do menisco interno. o tendão do semimembranoso (11) também envia uma expansão fibrosa à margem posterior do menisco (nterno: formando simetricamente o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI. o ligamento lateral externo (LLE) está separado de seu menisco pelo tendão do mÚsculo poplíteo (Pop).periférica (2) cilíndrica.tem a forma de O . Este anel (espaço de cor cinza) tem a mesma forma de um menisco. cada um dos cornos se fixa no platô tibial. 2-84): quando uma esfera (E) é colocada sobre um plano (P). com um como anterior e outro posterior. as asas menisco-patelares (9). para lembrar a forma dos meniscos. 2-87) e externos (fig. Os cornos do menisco externo estão mais próximos entre si que os do interno. exceto no centro de cada glenóide e nas espinhas tibiais.tela através dos tratos do corpo adiposo. com suas três faces (fig. . fixado à pa. . Os meniscos não estão livres entre as duas superfícies articulares. - os dois cornos anteriores se unem pelo ligamento jugal (8) ou transverso. cuja forma é fácil de compreender (fig.tem a forma de C -. ela só entra em contato com o plano através do ponto tangencial. é suficiente interpor um anel que represente o volume compreendido entre o plano. além disso. 2-86) e sagitais internos (fig. diferentes fibras do ligamento cruzado póstero-interno se fixam no como posterior do menisco externo para formar o ligamento menisco-femoral (12). pelo contrário. o como anterior do mesmo menisco (6).o como anterior do menisco externo (4). no nível da superfície pré-espinhal (cornos anteriores) e retroespinhal (cornos posteriores): . o como posterior do mesmo menisco (5). pela frente da espinha externa.enquanto o interno se parece mais com uma meia-lua . Também existem fibras do ligamento cruzado ântero-externo que se fixam no corno anterior do menisco interno (fig. triangular quando é seccionado. em contato com os côndilos. a esfera e o cilindro (C) tangencial à esfera. por trás da espinha externa. os meniscos foram deslocados para cima das glenóides): . no ângulo póstero-interno da superfície retroespinhal. - - Os cortes frontais (fig.102 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MENISCOS INTERARTICULARES A não concordância das superfícies articulares (ver pág. 2-88) mostram como os meniscos se interpõem entre os côndilos e as glenóides. que envia uma expansão fibrosa (10) à margem posterior do menisco externo. 2-86) na face periférica. fibras que se estendem de ambas as margens da pateIa (P) até as faces laterais dos meniscos. o menisco externo forma um anel quase completo . finalmente. inferior (3) quase plana. situada na periferia da glenóide interna (GI) e da glenóide externa (GE). Como norma mnemônica é simples usar a palavra CItrOEn. 2-86). no ângulo ântero-interno da superfície pré-espinhal. 90) se compensa pela interposição dos meniscos ou fibrocartilagens semilunares.superior (1) côncava. - - - Estes anéis estão interrompidos ao nível das espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua. 2-85. mas mantêm conexões muito importantes do ponto de vista funcional: já vimos a inserção da cápsula (fig. e corno os meniscos limitam dois espaços na articulação: o espaço suprameniscal e o espaço submeniscal (fig. 2-152).

2-84 Fig. MEMBRO INFERIOR 103 p 2 6 4 LU 7 GI 5 Fig.2.2-86 Fig.2-85 Fig.2-87 Fig.2-88 .

2-91). enquanto o do externo é de 12 mm. 94) anteriormente que o ponto de contato entre os côndilos e as glenóides recua sobre as glenóides no caso da fiexão e avança no caso da extensão. como se pode constatar perfeitamente numa preparação anatômica na qual se conservaram apenas os ligamentos e os meniscos. que derivavam numa meniscectomia "à-toa" (na qual se removia o menisco para ver se estava lesado!). como um caroço de cereja que foge entre dois dedos. visto que. os meniscos recuam de maneira desigual: na fiexão (fig. fez possível a meniscectomia "à Ia carte". Certamente. Também permite entender que a lesão meniscal é somente uma parte do diagnóstico. principalmente a glenóide externa (GE). Em extensão (fig. se trata de uma cunha completamente ineficaz). 2-94 e 2-95): é necessário destacar que. os seus comos. enquanto o como anterior é impulsionado pelas fibras do ligamento cruzado ântero-extemo (4) que se dirigem até ele. 2-94 e 2-95). ao mesmo tempo que recuam. visto que com muita freqüência a lesão ligamentar é a que produz ao mesmo tempo a lesão menisca1 e a lesão carti1aginosa. os meniscos seguem este movimento. vão-se expor os fatores que intervêm neles. junto com a distensão dos ligamentos laterais (ver pág. . o trajeto do menisco interno é de 6 mm. Além disso. 2-89). Podem-se classificar em dois grupos: os fatores passivos e os ativos. 2-90).a extensão (figs. os meniscos se deslocam para diante graças às asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo ascenso da patela (ver pág. 134). ou os falsopositivos. 2-93) e os meniscos estão peifeitamente intercalados entre as superfícies articulares. exceto as inserções dos cornos (figs. - A função de articulação de transmissão de forças de compressão entre o fêmur e a tíbia foi subestimada até que os primeiros pacientes submetidos a uma meniscectomia "de princípio" começaram a sofrer artrose antes da idade habitual. O menisco extemo se deforma e se desloca mais do que o intemo. 2-89 e 2-90): as superfícies são muito deslizantes e a "esquina" do menisco é expulsa entre a "roda" do côndilo e a "base" da glenóide (portanto. além disso. e. em comparação com os pacientes que não foram operados de meniscectomia. é muito evidente quando se mobiliza uma preparação anatômica na qual foram eliminadas todas as conexões dos meniscos. Os fatores ativos são numerosos: durante. figs. 112). o corno posterior do menisco externo (fig. 295) é impulsionado para diante devido à tensão do ligamento menisco-femoral (2). por outra parte. . que se insere na sua margem posterior. os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior da glenóide. Emflexão (fig. Isto se deve a que eles têm dois pontos fixos. por uma parte. De fato.. favorecem a mobilidade em detrimento da estabilidade. permitiu conhecer melhor as lesões meniscais duvidosas naartrografia. visto que as inserções de seus comos estão mais próximas. que arrasta também o ligamento jugal. Depois de ter definido os movimentos dos meniscos. os côndilos têm o seu menor raio de curvatura nas glenóides (fig. simultânea à tensão do ligamento cruzado póstero-interno (ver pág. Este mecanismo. o menisco externo (Me) recua duas vezes mais do que o interno. os côndilos têm o seu raio de curvatura maior nas glenóides (fig. principalmente o menisco externo que desce pela vertente posterior da glenóide externa. A chegada da artroscopia supõe um grande progresso. Os esquemas mostram. 114). que. o menisco extemo (fig. 2-98): estes dois elementos. na extensão. os meniscos se deformam. no caso da fiexão. 2-98) é impulsionado para trás pela expansão do poplíteo (5). que pode pa- recer muito simples. 2-97) é impulsionado para trás pela expansão do semimembranoso (3). Só existe um fator passivo do movimento de translação dos meniscos: os côndilos empurram os meniscos para diante. 2-92). Estes dois elementos favorecem a transmissão das forças de compressão durante a extensão máxima do joelho.durante a ftexão: o menisco intemo (fig. enquanto o remanescente é móvel. Contudo.104 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO Vimos (pág. Uma vista superior dos meniscos sobre as glenóides mostra que a partir da posição de extensão (fig. os meniscos desempenham um papel importante como meios de união elásticos transmissores das forças de compressão entre a tíbia e o fêmur (setas pretas. a parte posterior das glenóides está descoberta. 2-96) e os meniscos perdem parcialmente o contato com os côndilos (fig. na qual se extirpa apenas a parte lesada do menisco que provoca a alteração mecânica e que pode ser causa de uma lesão das superfícies carti1aginosas.

2-93 Fig.2-92 ~/ Fig.2-91 Fig.2-98 1- .2-90 Fig. MEMBRO INFERIOR 105 LU LCPI LCAE GE I.2-97 Fig.2-89 Mi Fig.2-96 Fig. "J I •• \/11.J I.2.2-95 Fig.2-94 Fig. ~v· LLE LCAE MI~\\~ Fig.

o menisco interno é deslocado para o centro da articuláção. eles são "surpreendidos" em posição anormal e terminam "esmagados entre a bigorna e o martelo". a parte lesada não segue os movimentos normais e se encaixa entre o côndilo e a glenóide. os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides (ver pág. 2-108). É o caso. ou. uma fissura complexa (fig. conseqüentemente. para baixo da convexidade do côndilo interno. 2-107) as rupturas transversais (a) ou as desinserções do corno anterior (b). devido ao deslocamento da patela com relação à tíbia (ver pág. 2-103) um movimento de lateralidade externa (1) e uma rotação externa (2). Os movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando estes não seguem os deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides. 2-99). se pode observar como seguem caminhos opostos sobre as glenóides: durante a rotação externa (fig. em volta dos seus pontos fixos. Este tipo de lesão meniscal é muito freqüente nos jogadores de futebol (durante as quedas sobre uma perna dobrada) e nos mineiros que são obrigados a trabalhar de cócoras nas galerias estreitas das minas de carvão. 2-106). por exemplo. quanto mais forte se estenda o joelho. formando um menisco em "alça de balde". assim. 2-100) da tíbia sobre o fêmur.106 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAÇÃO AXIAL. enquanto o menisco interno (Mi) se dirige para trás (2). Outro mecanismo de lesão meniscal é a ruptura de um ligamento cruzado. contudo. a parte central livre do menisco pode ficar elevada dentro da incisura intercondiliana. Em todas as lesões longitudinais citadas. 2-101). O outro mecanismo de lesões meniscais se deve à distorção do joelho associando (fig. por exemplo o LCAE (fig. principalmente. provocando uma desinserção capsular posterior. se produz um bloqueio do joelho numa posição de flexão mais acentuada quanto mais posterior seja a lesão meniscal: a extensão completa torna-se impossível. o esforço de endireitamento lhe surpreende nesta posição e ele fica entalado entre o côndilo e a glenóide. de um movimento de extensão brusca do joelho (como um pontapé numa bola): não há tempo para que um dos meniscos se desloque para frente (fig. o menisco interno (Mi) avança (3). Os deslocamentos meniscais na rotação axial são. muito freqüente nos jogadores de futebol.arrastados pelos côndilos -. inclusive. O côndilo interno não fica forçosamente retido na parte posterior. ou uma fissura horizontal (ver o desenho pequeno). o menisco externo (Me) é puxado para frente (1) da glenóide externa. esta tração arrasta um dos meniscos para frente. ou uma desinserção capsular total (fig. Também neste caso. LESÕES MENISCAIS Durante os movimentos de rotação axial. passivos . mais o menisco ficará entalado entre o côndilo e a glenóide. Este me- - . os meniscos se deslocam ao mesmo tempo que se deformam. provocando uma fissura longitudinal do menisco (fig. se desloca "cisalhando" o corno posterior do menisco interno. 2-102). também existe um fator ativo: a tensão da asa menisco-patelar. 112). explica (fig. que se dobra como "um canto de um cartão de visita". A partir do momento no qual um menisco se rompe. desta forma. de forma que. as inserções dos cornos. A amplitude total do deslocamento do menisco externo é duas vezes maior do que a do menisco interno. canismo. enquanto o externo (Me) recua (4). durante a rotação interna (fig. 96). A partir da sua posição em rotação neutra (fig. 2-105). 2-104).

2-106 Fig.2-107 . 2-101 Fig.2-99 Fig. 1lEMBRO INFERIOR 107 Fig.2.2-105 Fig.2-100 Fig.2-104 Fig.2-108 a b Fig.

a distância XX' pode transformar-se em XX" (ou seja. duas vezes mais). A tróclea femoral e a incisura intercondiliana (fig. os fundos de saco látero-patelares (Lp). 2-114) é a face externa da tróclea muito mais proeminente do que a interna (diferença = e). 2-115). isto é. Portanto. de fato. A torção externa da tíbia debaixo do fêmur. a distância YY' pode transformar-se em YY" (ou seja.108 FISIOLOGIA ARTICLLAR OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FÊMUR o aparelho extensor do joelho se desliza sobre a extremidade inferior do fêmur como se fosse uma corda numa polia (fig. 2-109. o fundo de saco sllbquadricipital (Fsq) e. o movimento normal da patela sobre o fêmur durante a flexão é uma translação vertical ao longo da garganta da tróclea e até a incisura intercondiliana (fig. dirigida diretamente para trás em posição de extensão (A). a força do quadríceps. a). a cada lado. a patela está muito bem encaixada (fig.rmam o chamado músculo subcrural (Msc) ou tensor do fundo de saco subquadricipital. se trata de uma translação circunferencial. por onde a patela desliza. Este deslocamento tão importante só é possível porque a patela está unida ao fêmur por conexões com comprimento suficiente. o fundo de saco subquadricipital se encaixaria entre a patela e a tróclea. um canal vertical profundo (fig. mais quanto maior é a flexão (a). Se. de fato. esta força de coaptação diminui e em hiperextensão (c) inclusive tem a tendência a inverter-se. Quando a patela se desliza por baixo dos côndilos de A a B. Quando a pate1a "ascende". no fim da extensão (b). no fim do seu trajeto (B). se orienta diretamente para cima quando a pate1a. estes perdem toda sua profundidade e a patela fica aderida ao fêmur (XX' e YY' se tornam inextensíveis) e não po- de deslizar-se pelo seu canal: esta retração capsular é uma das causas da rigidez do joelho em extensão após traumatismos ou infecções. assim como o genu valgo. devido a uma malformação congênita (fig. Este é o mecanismo da luxação recidivante da pate/a. Quando a inflamação une as duas lâminas dos fundos de saco. 2-112). Neste momento (d). dirigida obliquamente para cima e ligeiramente para fora. Assim. se converte numa força estritamente vertical. 2-111): por cima. 2-113) na sua fenda pelo quadríceps. Na sua "descida" a pate1a é acompanhada pelo ligamento adiposo (fig. quatro vezes mais). . b). De fato. A cápsula articular forma três fundos de saco profundos ao redor da patela (fig. modificando 1800 a sua orientação. e que fo. sua face posterior. se encaixa. ao fechar o ângulo entre o tendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar. aumentam o componente dirigido para fora e favorecem a instabilidade externa da pate1a. a pate1a não está suficientemente fixada e se luxa para fora durante a extensão completa. a patela só se desloca de cima para baixo e não transversalmente. o deslocamento da patela é de duas vezes o seu comprimento (8 cm). Desta forma. Por conseguinte. de condromalacia patelar e de artrose fêmoro-patelar externa. a descolar a pate1a da tróclea. 2-11 O) formam. segundo radiografias). O que impede realmente a luxação da patela para fora (fig. que passa da posição ZT à posição ZZ". sob os côndilos. tem tendência a deslocar-se para fora. na flexão extrema. Normalmente. sendo realizado com um giro sobre um eixo transversal. 2-109. Estes são fatores de luxação e de subluxação externas. 2-111. a face externa está menos desenvolvida (igualou menos proeminente do que a interna). porque o tendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar formam um ângulo obtuso aberto para fora. e graças à profundidade dos fundos de saco látero-patelares. os três fundos de saco se abrem: graças à profundidade do fundos de saco sub-quadricipital. se algumas fibras separadas da face profunda do crural não lhe puxassem para cima.

Fig.2-112

~,-.: _~~IIZ ~ .••••. t

~.I

...,

Z'

Fig.2-115
c
d

Fig.2-113

110 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS LIGAÇÕES FÊMORO-PATELARES
A face posterior da patela (fig. 2-116) está envolvida por uma cartilagem muito espessa (4 a 5 mm), principalmente no nível da crista média: é a cartilagem de maior espessura de todo o organismo. Isto pode ser explicado pelas consideráveis pressões (300 kg, sem mencionar os halterofilistas!) que se exercem neste nível durante a contração do quadríceps sobre o joelho flexionado, por exemplo quando descemos umas escadas ou quando ficamos de pé estando agachados. De um lado e do outro da crista média existem duas faces articulares côncavas em ambos os sentidos: a face externa, em contato com a superfície externa abaulada da tróclea; a face interna, em contato com a superfície abaulada interna; esta última face se subdivide, por uma crista oblíqua pouco proeminente, numa face principal e uma face acessória, situada no ângulo súpero-interno e que se articula com a margem interna da incisura intercondiliana na flexão máxima.
-

90° (C) sucessivamente, com a finalidade de explorar a articulação em toda sua extensão. Estas radiografias em incidências fêmoropatelares permitem apreciar: - o centrado da patela, principalmente na radiografia com flexão de joelho a 30° (A), por correspondência entre a crista patelar e a garganta troclear, e pelo transbordamento do ângulo externo da patela com o limite da convexidade externa; este procedimento permite diagnosticar uma subluxação externa.
a diminuição da espessura da interlinha, principalmente na sua parte externa, em comparação com o lado supostamente sadio e utilizando um compasso de pontas duras; nas artroses já "avançadas", uma erosão cartilaginosa pode ser observada; a densificação óssea subcondral na face

externa, que representa uma síndrome de hiperpressão externa;
um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior com relação à garganta da tróclea; este sinal só pode ser visto nas radiografias com flexão do joelho de 30° (A) e de 60° (B); representa uma torção externa da tíbia para baixo do fêmur nas subluxações e nas hiperpressões externas.

Durante o seu deslocamento vertical ao longo da tróclea quando se realiza uma flexão (fig. 2-117), a patela entra em contato com a tróclea pela sua parte inferior em extensão máxima, pela sua parte média em flexão de 30° e pela sua parte superior e a face súpero-externa em flexão máxima. Observando a topografia das lesões cartilaginosas, é possível conhecer o ângulo crítico de flexão, e vice-versa, apontando o ângulo de flexão dolorosa para prever o surgimento de lesões. Até agora, as conexões da articulação fêmoro-patelar se constatavam por meio de radiografias denominadas "em incidência axial da patela" ou também "em incidência fêmoro-patelar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2118): se abarcam as duas patelas na mesma placa, flexionando os joelhos a 30° (A), 60° (B) e

Atualmente, graças ao escaner, cortes da articulação fêmoro-patelar em máxima extensão e inclusive em hiperextensão podem ser realizados, o que era impossível com a radiografia; isto permite observar a subluxação externa da patela no momento em que a força de coaptação é nula ou negativa, permitindo assim reconhecer as instabilidades fêmoro-patelares menores. Quanto à artroscopia, ela permite diagnosticar as lesões cartilaginosas fêmoro-patelares que não aparecem nas radiografias em incidência axial e os desequilíbrios dinâmicos.

2. MEMBRO INFERIOR 111

Fig.2-116

Fig.2-117

Fig.2-118

112 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TÍBIA

Pode-se-ia imaginar a patela aderi da à tíbia para formar um olécrano (fig. 2-119) como no cotovelo. Esta disposição impediria qualquer movimento da pateIa sobre a tíbia e limitaria de modo notável a sua mobilidade, impedindo qualquer movimento de rotação axial. De fato, a patela realiza dois tipos de movimento sobre a tíbia, dependendo se realiza flexão-extensão ou rotação axial. Nos movimentos de flexão-extensão (fig. 2-120), a patela se desloca no plano sagital. A partir da sua posição em extensão (A), ela recua deslocando-se ao longo de um arco de circunferência cujo centro se situa na tuberosidade anterior da tíbia (O) e cujo raio é igual ao comprimento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmo tempo, bascula 35° sobre si mesma, de forma que sua face posterior, orientada para trás, se orienta para trás e para baixo durante a flexão máxima (B). De modo que realiza um movimento de translação circunferencial, com relação à tíbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fatores: por um lado, o deslocamento para trás (D) do ponto de contato dos côndilos nas glenóides e, por outro, a redução da distância (R) da pateIa ao eixo de flexão-extensão (+). Nos movimentos de rotação axial (figs. 2-121 a 2-123), os deslocamentos da patela com respeito à tíbia se realizam no plano frontal. Em rotação neutra (fig. 2-121), a direção do ligamento menisco-patelar é ligeiramente oblíqua para baixo e para fora. Durante a rotação interna (fig. 2-122), o fêmur gira em rotação externa com relação à tíbia, deslocando a patela para fora: o ligamento menisco-patelar fica oblíquo para baixo e para dentro. Durante a rotação externa (fig. 2-123), acontece o contrá-

rio; o fêmur arrasta a patela para dentro, de forma que o ligamento menisco-patelar fica oblíquo para baixo e para fora, porém mais oblíquo para fora que na rotação neutra. Conseqüentemente, os deslocamentos da patela com relação à tíbia são indispensáveis tanto para os, movimentos de fiexão-extensão quanto para os de rotação axial. Graças a um'modelo mecânico se demonstrou (ver modelo II ao final deste volume) que a patela amolda a tróclea e o perfil anterior dos côndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a patela está unida à tíbia pelo ligamento meniscopatelar e ao fêmur pelas asas patelares (ver página seguinte). Quando os côndilos realizam seu movimento sobre as glenóides no percurso da flexão do joelho, a face posterior da patela, arrastada por suas conexões ligamentares, gera geometricamente o perfil anterior dos côndilos representado pela curvatura envolvente das sucessivas posições da face posterior da patela. O perfil anterior dos côndilos depende essencialmente das conexões mecânicas da pateIa e da sua disposição, assim como o seu perfil posterior depende dos ligamentos cruzados. Já citamos anteriormente (pág. 92) de que maneira o perfil côndilo-troclear está literalmente "fabricado" pela tíbia e a patela, unidas ao fêmur pelo sistema de cruzados por uma parte, e pelo ligamento e as asas patelares por outra. Certas intervenções cirúrgicas, ao transpor a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou para dentro (Elmslie), modificam as conexões entre a patela e a tróclea, e principalmente os componentes de coaptação e subluxação externa, o que explica que eles se pratiquem nas síndromes patelares.

2.2-120 Fig.2-122 Fig.2-121 . MEMBRO INFERIOR 113 o Fig.

portanto. O côndilo desempenha a função de urna cunha porque seu raio de curvatura aumenta regularmente. suas fibras anteriores são diferentes da cápsula e compõem o seu fascículo superficial. - sua inserção inferior se situa atrás da zona de inserção dos músculos da "pata de ganso". este feixe profundo contém inserções muito próximas à face periférica interna do menisco interno na sua face profunda. cruzada no espaço com a direção do ligamento lateral externo (seta A). - -. 2-128 e 2-129). sobre a face interna da tíbia. 2-127 e 2-129). entre a glenóide e a inserção superior do ligamento lateral. é oblíquo para baixo e para trás. ele passa a ser oblíquo para baixo e ligeiramente para diante. Eles asseguram joelho em extensão. 2-125) se estende da face cutânea do côndilo externo até a cabeça da fíbula (LLE): sua inserção superior está localizada acima e atrás da linha dos centros da curvatura (yy') do côndilo externo. suas fibras posteriores. a diferença de comprimento e corresponde à diferença de espessura da cunha entre as duas posições 1 e 2. Quanto ao joelho. Nestes dois esquemas (figs. 2-130): uma cunha C se desliza da posição I à 2 numa prancha B. - - . o côndilo se interpõe. A mudança de tensão dos ligamentos pode ser facilmente ilustrada por um modelo mecânico (fig. 90). 2-126 e 2-127) vemos a diferença de comprimento (d) do ligamento lateral interno entre a extensão e a flexão. sua direção é oblíqua para baixo e para diante. Nos esquemas (figs.que participa no que alguns autores denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE. e porque os ligamentos laterais se fixam na concavidade da linha dos centros da curvatura.114 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO A estabilidade da articulação do joelho depende de ligamentos poderosos. se confundem mais ou menos com a cápsula. atrás e acima centros da curvatura (XX') do pág. à medida que a extensão se completa. 2-124) se estende da face cutânea do côndilo interno até a extremidade superior da tíbia (LU): sua inserção tero-superior da linha dos côndi10 (ver superior se situa na parte pósda face cutânea. de forma que a sua direção Sy cruza no espaço com a direção do ligamento lateral interno (seta B). quando a cunha C se desliza de 1 a 2. A flexão de 30° que distende os ligamentos laterais é a posição de imobilização após a sutura dos ligamentos laterais. constituindo assim um ponto de união essencial. O ligamento lateral externo (fig. sua inserção inferior se localiza na zona anterior da cabeça da fibula. 2-124 e 2-125) estão desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e as asas patelares (3'e 4) que mantêm a patela ligada à tróclea femoral. se diferencia da cápsula em todo seu trajeto. de trás para diante. o estribo. que são os ligamentos cruzados e laterais. esta cunha está encaixada num "estribo" fixo em a na prancha B. No lado externo (figs. como uma cunha. a estabilidade lateral do está separado da face periférica do menisco externo pela passagem do tendão do poplíteo. no interior da zona de inserção do bíceps. Os ligamentos laterais se contraem durante a extensão (figs. formando uma lâmina triangular de vértice posterior. além da obliqüidade para diante e para baixo que é um pouco mais acentuada. se contrai e adquire um novo comprimento ab'. Os ligamentos laterais reforçam a cápsula articular pelo seu lado interno e externo. que seguem as anteriores. que supostamente é elástico. que alguns autores denominam o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI. também se põem em evidência uma diferença de comprimento (e) do ligamento lateral externo e urna mudança de direção: de ser oblíquo para baixo e para trás. O ligamento lateral interno (fig. 2-126 e 2-128) e se distendem na flexão (figs.

2-128 Fig.2-127 Fig.2.2-124 Fig.2-126 Fig.2-130 Fig. MEMBRO INrERIOR 115 Fig.2-129 .2-125 Fig.

em primeiro lugar. o componente transversal t2 é duas vezes maior que no caso de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Daí se deduz que quanto mais acentuado seja o valgo. a porção superior da tíbia possui uma estrutura semelhante. Quando o ligamento é o primeiro em romper-se. Devido à inclinação do eixo femoral para baixo e para dentro. ele é um sistema de trabéculas horizontais que une ambos os côndilos. o côndilo externo se desloca ligeiramente para dentro. - Nos traumatismos das faces laterais do joelho podem produzir-se fraturas da extremidade superior da tíbia. ele tem a tendência a endireitar o valgo fisiológico e determina em primeiro lugar uma fratura completa do platô tibial interno (1). 2-134). não se produz a fratura do platô tibial. para introduzir-se depois na glenóide externa e finalmente fazer estalar a cortical externa do platô tibial: desta forma. 2-131) representa estas violências mecânicas. Ao deslocar a articulação para dentro. o que permite que ela seja decomposta numa força vertical (v) e em outra transversal (t) dirigida horizontalmente para dentro. este componente (t) tem a tendência a acentuar o valgo ao fazer abrir a interlinha em um ângu- . Se o traumatismo se localiza na face interna do joelho (fig. com dois sistemas que se iniciam nas corticais interna e externa e se expandem para baixo da glenóide do mesmo lado (fibras de compressão) e da glenóide contralateral (fibras de tração). e o outro sai da cortical externa e fica numa disposição simétrica.116 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO o joelho está sujeito a importantes forças laterais e a estrutura das extremidades ósseas (fig. 2-133). se encontram sistemas de trabécuIas ósseas que constituem as linhas de força mecânica: a porção inferior do fêmur está estruturada por dois sistemas trabeculares: um deles se inicia na cortical interna e se expande ao côndilo do mesmo lado (fibras de compressão) e ao côndilo contralateral (fibras de tração). se produz uma fratura mista (afundamento-separação) do platô tibial externo. 10 (a) aberto para dentro. e também uma ruptura do ligamento lateral externo (2). 2-135). se a força não está esgotada. Do mesmo modo que na extremidade superior do fêmur. Quando o traumatismo se localiza na face externa do joelho (fig. 2-132). mais ele necessita do sistema ligamentar interno e maior é a tendência a acentuar-se. a força (F) que vai para a porção superior da tíbia não é totalmente vertical (fig. mais fürte é o componente transversal (t): para uma direção F2 que corresponde a um valgo de 1600 (genu valgo). com trabéculas horizontais que unem ambas as glenóides. O sistema ligamentar interno é o que norn1almente se opõe a este deslocamento. Quanto mais acentuado é o valgo (fig. como no caso de um choque ocasionado por um pára-choques de um carro.

MEMBRO INFERIOR 117 a Fig.2-135 .2.2-133 Fig.2-132 Fig.2-131 Fig.

Nas forças laterais bruscas da corrida e da marcha. 2-139): é a entorse grave do ligamento lateral externo. 2-140). o que provoca um aumento do valgo fisiológico e uma abertura da inter1inha para dentro. contraída pelo tensor dafáscia lata . o ligamento lateral interno se rompe (fig. um desequilíbrio externo sobre o joelho de suporte de peso (fig. Quando existe uma entorse grave do joelho. é francamente difícil conseguir um relaxamento muscular total num joelho doloroso que propicie uma exploração válida. o movimento de lateralidade interna. 2-136 e 2-138). semitendinoso (St) e reto interno (Ri) . Estando o joelho em extensão (fig. 2-138) e das formações fibro1igamentares posteriores. a ruptura de um ligamento lateral impede que o joelho possa opor-se às forças laterais que o solicitam continuamente (figs. principalmente a convexidade condiliana externa. eles estão reforçados pelos músculos que constituem ligamentos ativos autênticos e que são os principais responsáveis da estabilidade do joelho (fig. No outro sentido. Na verdade. As expansões diretas se opõem à oscilação da interlinha do mesmo lado. os ligamentos laterais não são os únicos que asseguram a estabilidade do joelho.afirmação destacando que uma entorse grave nunca é o resultado de uma simples posição de desequi1íbrio. 2-136). 2-142). ou até mesmo em hiperextensão. Eles também estão reforçados pelo quadríceps cujas expansões diretas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem. A exploração destes movimentos anormais se realiza tanto com o joelho em máxima extensão como em ligeira flexão e sempre se compara com o lado supostamente normal. inversamente.a contração do sartório pode ser observada no esquema 2-136. 2-138) tem a tendência a endireitar o valgo fisiológico e a abrir a interlinha para fora. 2-137): é o que se denomina entorse grave do ligamento lateral interno (é necessário reforçar esta. ou em va1go. representa uma ruptura associada do ligamento lateral interno (fig. Portanto. De forma que se pode entender perfeitamente a importância da integridade do quadríceps para garantir a estabilidade do joelho e. se trata da convexidade condiliana interna e do PAPI. De fato. uma camada fibrosa. Se a face interna do joelho sofre um traumatismo violento. o peso do membro o desloca nesta direção: um movimento de lateralidade externa. visto que as convexidades condilianas estão dis- .esta contração aparece no esquema 2-138. 2"141). os ligamentos laterais estão "protegidos" por tendões consistentes. Cada músculo age sobre a estabilidade da articulação em ambos os sentidos graças a estes dois tipos de expansões. para que isto aconteça é necessário um choque violento). os mesmos movimentos anormais representam uma ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamente. as alterações da estática ('joelho que se afrouxa") que são o resultado de uma atrofia do quadríceps. e as expansões cruzadas impedem a oscilação do lado oposto. o corpo está em desequilíbrio interno sobre o joelho que suporta o peso (fig. Em alguns casos. O ligamento lateral interno (LU) também está reforçado pelos músculos da "pata de ganso": sartório (Sa). tendidas pelos primeiros graus de flexão.118 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO (continuação) Durante a marcha e a corrida. Se a força transversal é muito importante. o ligamento lateral externo pode sofrer uma ruptura (fig. A entorse grave do joelho compromete a estabilidade da articulação. 2137) e das formações fibroligamentares localizadas atrás. o joelho está continuamente submetido a forças laterais. - Com o joelho flexionado 10° (fig. Isso indica o caráter quase obrigatório de uma exploração com anestesia geral. O ligamento lateral externo (LLE) está muito reforçado pela banda de Maissiat (BM). representa uma ruptura associada do ligamento lateral externo (fig. ou em varo. na face anterior da articulação. os movimentos de lateralidade que se realizam ao redor de um eixo ântero-posterior podem aparecer. O fato de que não se pode estar seguro da posição em que se realizaram as radiografias faz com que não seja fidedigno o diagnóstico radiológico da oscilação da interlinha interna em va1go forçado ou da oscilação externa em varo.

2-140 @ Fig.2-141 .2-138 ~ Fig.2-142 Fig. MEMBRO INFERIOR 119 Ed Ec Fig.2-136 Fig.2-139 Fig.2.

portanto. constituído pelo fascículo recorrente. o bíceps (11) e também os gêmeos (12) na medida em que estejam tensos pela flexão dorsal da articulação tíbio-tarsiana. a limitação da hiperextensão dojoelho é de uma eficácia extrema (fig. essencialmente. principalmente as capas condilianas (1). Pelo contrário. B. de elementos cápsulo-ligamentares e de elementos musculares acessórios. 2-145). Já vimos anteriormente que a extensão provoca a tensão do ligamento lateral externo (7) e do ligamento lateral interno (8). Quando o joelho está em hiperextensão (fig. Em alinhamento normal com ligeira fiexão (fig. 2-147) é reforçada por potentes elementos . e a força f desenvolvida pode decomporse num vetor vertical (v) que transmite o peso do corpo para o esqueleto da perna. a força que representa o peso do corpo passa por trás do eixo de flexão-extensão do joelho e a flexão tem a tendência a aumentar por si mesma se a contração estática do quadríceps não intervém. arcada onde o poplíteo se introduz (seta branca) para penetrar na articulação. nesta posição. se expande um leque fibroso.120 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO JOELHO A estabilidade do joelho é totalmente diferente se está ligeiramente flexionado ou se está em hiperextensão. o fascículo interno. um engrossamento da cápsula forma os capas condilianas (1). e um vetar horizontal (h). 2-148). mais importante será este vetor (h) e mais solicitados estarão os elementos do plano fibroso posterior.2-147). no qual dois fascículos podem ser distinguidos: o fascículo externo. A cada lado. 2-149) são fatores ativos de limitação: os músculos da "pata de ganso" (10) que passam por trás do côndilo interno. Todas as formações do plano fibroso posterior entram em tensão na hiperextensão (fig. ou fabela (3). também nesta camada. os fiexores (fig. 2-143). Esta limitação depende. A parte posterior da cápsula articular (fig. o quadríceps é indispensável para a posição de pé. um gelllt recurvatum muito acentuado termina distendendo os ligamentos e se agrava a si mesmo. separado do lado externo do tendão do semimembranoso (6). ao redor do centro O. constituindo assim a margem superior do orifício de penetração deste músculo através da cápsula. a tendência natural ao aumento da citada hiperextensão fica rapidamente bloqueada pelos elementos cápsulo-ligamentares posteriores (em preto). 2-144). na face posterior. os ligamentos laterais e o cruzado póstero-interno (fig. dirigindo-se para cima e para fora para terminar na camada condiliana externa e fabela. da face aos côndilos. Por último. ou ligamento lateral externo curto de Valois. fibrosos. No lado interno. 2-146). é fácil constatar que as inserções superiores (A. trabalhos recentes demonstraram que o ligamento mais tenso nesta posição é o cruzado ântero-externo. De fato. Partindo da estilóide fibular. cujas fibras finalizam ná capa condiliana externa (2) e no sesamóide do gêmeo externo. o eixo da coxa é oblíquo para baixo e para trás. O ligamento cruzado póstero-interno (9) também entra em tensão durante a extensão. Os elementos cápsulo-ligamentares contêm: o plano fibroso posterior da cápsula (fig. 2-148). Contudo. onde se inserem fibras dos gêmeos. Isto explica por que nas paralisias do quadríceps é necessário acentuar o gemi recurvatum para que o paciente possa estar de pé ou caminhar. o plano fibroso capsular está reforçado pelo ligamento poplíteo oblíquo (5). que se expande em forma de leque para dentro e cujas fibras inferiores (4) constituem o ligamento poplíteo arqueado. e é possível manter a posição de pé sem a intervenção do qltadríceps: se - trata do bloqueio. o ligamento poplíteo arqueado. C) destes elementos se projetam para diante durante a hiperextensão. se o joelho se coloca em hiperextensão (fig. Embora não se encontre um obstáculo rígido como é o caso do olécrano no cotovelo. que se dirige para trás e que tem a tendência a acentuar a hiperextensão: quanto mais -oblíqua para trás seja a força f.

2-145 ~ f---'v 1/j!l11!lll.2-144 Fig. MEMBRO INFERIOR 121 li \\\\\ 2 l11111111111111V..2-149 . '11111I1111 3 l1\t\7 Fig.2-148 Fig. Fig.2.2-147 7 9 8 Fig.

• a camada fibrotendinosa ântero-externa (PAAE) constituída pela'banda de Maissiat (22). o ligamento lateral externo e o plano cápsulo-fibroso posterior: o ligamento lateral interno (10) apresenta. o reto interno (28) e o sernitendinoso (29). unido pela frente com o interno pelo ligamento jugal (5). este tendão também tem uma expansão meniscal (20) que mantém a parte posterior do menisco externo. cujo potente tendão reforça o LLE. G. No lado externo. se organizam em forma de um conjunto estruturado e coerente que constitui as defesas periféricas do joelho (fig. a inserção posterior do LCPI (9). (25). com o menisco interno (2). com o menisco externo (4). cuja lâmina tendinosa de inserção cruza em forma de X alongada o tendão do semimembranoso através da bolsa serosa do gêmeo interno e do semimembranoso (32). Bousquet destaca um ponto de ângulo póstero-interno. porém de jeito nenhum para as outras. o que representa um aspecto mais cirúrgico que anatômico. a glenóide interna (1). o mais importante é o quadríceps. Entre estes músculos. está separado da cápsula e do LLE pela passagem do tendão do poplíteo (19) que se insere no côndilo externo. a margem externa da convexidade condiliana externa. • a camada fibrotendinosa póstero-externa ou PAPE. descritas até agora de maneira analítica. a patela (6). cuja lâmina tendinosa de inserção cruza da mesma maneira o tendão do bíceps. Portanto. F. sendo uma ajuda indispensável para os ligamentos que só podem reagir passivamente. esta camada fibrotendinosa pósterointerna. segundo F.5%: o ligamento lateral externo (11) apresenta um impedimento à ruptura de 276 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 19%. cuja fisiologia será analisada mais adiante. Em todo caso. então concluímos que ele merece uma grande consideração por parte dos cirurgiões e dos fisioterapeutas. . o plano cápsulo-fibroso posterior está formado pela convexidade condiliana interna (12). sem o qual não é Úável nenhuma estabilidade no joelho. abreviado PAPI. o espaço está ocupado pelos gêmeos que se inserem por cima e nas convexidades condilianas: o gêmeo interno (31). um impedimento à ruptura de 115 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 12. Bonnel. porém sem interposição da bolsa serosa. se podem reconhecer: por dentro. e a inserção anterior do LCAE (8). visto que o merusco externo. com a sinovial articular. o que sem dúvida alguma é correto no caso do pósterointerno. é - - • a camada fibrotendinosa ântero-interna (PAAI) é constituída pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos Três formações principais são responsáveis pelas defesas periféricas do joelho: o ligamento lateral interno. em certa medida. por trás. é constituída por: fibras mais posteriores do LU (10 bis).122 FISIOLOGIA ARTICULAR AS DEFESAS PERIFÉRICAS DO JOELHO As diferentes estruturas cápsulo-ligamentares. e pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a parte externa do aparelho extensor. e o bíceps (30). Neste corte transversal do joelho. situada detrás do LU. No lado póstero-externo se situam dois músculos: o poplíteo (19). 2-150). dois prolongamentos do tendão do sernimembranoso (16). Sabemos que ele é muito propenso a atrofiar-se e difícil de recuperar. da qual constitui um ponto importante de inserção. a banda de Maissiat (22) deve considerar-se como o tendão terminal do deltóide glúteo. Os músculos periarticulares também partiCIpam nas defesas periféricas do joelho: com a sua contração perfeitamente sincronizada no percurso do esquema motor e na previsão dos possíveis problemas que o córtex cerebral antecipa. por fora. no nível da interlinha. é inclusive capaz. o gêmeo externo (33). No lado póstero-interno se localizam o semimembranoso (16) e os músculos da "pata de ganso": o sartório (27). o fascículo refletido (17) que percorre a margem infraglenóide interna e a expansão meniscal (18). margem interna da convexidade condiliana interna (12). e surpreendentemente. Contudo. que envia uma expansão (23) para a margem externa da pateIa. pela frente. neste nível. que se fixa na periferia posterior do menisco interno. por trás. Bonnel denomina núcleo fibrotendinoso. recobrindo a tuberosidade tibial anterior (TTA) (7). O reforço fibroso se completa com o ligamento lateral externo curto (21) E. bastante menos potente que a interna. O seu bom trofismo é uma condição imprescindível para o sucesso de qualquer intervenção cirúrgica. reforçadas pela expansão do tendão do sartório (26) que se insere na margem interna da patela. a convexidade condiliana externa (13) com o seu sesamóide ou fabela (14) e os reforços: o ligamento poplíteo oblíquo (15) e o ligamento poplíteo arqueado (16). eles se opõem às distorsões articulares. a glenóide externa (3). de compensar as claudicações ligamentares. Finalmente. amiúde. é mais resistente e mais elástico que o interno. pela sua potência e sua perfeita coordinação. - - As formações acessórias constituem quatro camadas fibrotendinosas de resistência e importância diferentes: • a camada fibrotendinosa póstero-interna é a mais importante. comunica.

.•.24 =-'~ ~ ~ 23 ~ 5 9 20 11 ~ 30 12 13 29 16 19 15 33 14 Fig. MEMBRO INFERIOR 123 6 252 4 10 26 3 /I /~11' .\ \ \ 19 \ \ \ \\ -:::::..I \ \ 'Q..2-150 .\ /7 fAq.~"w -S~~' • ~~. 22 -------' -..::3.\\\ :.2..

observa-se que os ligamentos cruzados estão situados em pleno centro da articulação. Existe. De forma que é mais correto denominá-Io póstero-interno. ultrapassa (figs. Em conjunto. 2-151). 2-151. 2-152. ao longo da cartilagem. mas estão recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im" portantes conexões com a cápsula. O seu trajeto é oblíquo para cima. Estes ligamentos não estão livres no interior da cavidade articular. A inserção tibial do cruzado póstero-interno está localizada bem para trás (fig. no nível de uma zona estreita e alongada verticalmente em contato com a cartilagem. Bonnel. para dentro e para cima (fig. de Humphrey. para trás e para fora e sua inserção femoral (1) se realiza (fig. visto que suas fibras mais anteriores sobre a tíbia apresentam as inserções mais inferiores e mais anteriores no fêmur. a seguir. às vezes. aderir-se ao corpo do ligamento ao qual acompanha normalmente na sua face anterior (fig.85 e 3. o comprimento médio das fibras do LCAE varia entre 1. é o que persiste nas rupturas parciais. segundo Rouviere). Sua inserção femoral (2) ocupa o fundo da incisura intercondiliana (fig. 2-153 e 2-154. como se faz na atualidade. 2-152) na parte mais posterior da superfície retroespinhal. segundo Rouviere) sobre a face axial do côndilo externo. ao longo da glenóide interna. . 2-154. cuja inserção tibial (5) se localiza (fig. por trás do ligamento cruzado ântero-externo (fig. segundo Rouviere) a margem posterior do platô tibial (ver também figo 2-73). com os ligamentos cruzados perto da sua inserção femoral seccionados) por sua margem axial. 2-151) e inserir-se finalmente com ele na face axial do côndilo interno. próximo à inserção do ligamento transverso (11). existe uma grande diferença dependendo da localização das fibras. entre a inserção do como anterior do menisco interno (7) pela frente e a do menisco externo (8) por trás (ver também a figo 2-73). O ligamento póstero-interno é o mais posterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur. 2-152 e 2-153) para. inclusive o fascículo menisco·femoral de Wrisberg (3). numa zona de inserção alongada horizontalmente (ver também figo 2-76). A sua inserção tibial (6) se localiza (fig. fazendo jus ao nome que o identifica.o fascículo intermédio. . O ligamento ântero-extemo é o mais anterior sobre a tíbia e o mais externo sobre o fêmur. na sua forma se apresenta torcido sobre si mesmo. in- - --'-'. segundo Rouviere). Segundo F. o fascículo ântero-interno: o mais anterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur. o fascículo anterior constante. um equivalente desta mesma disposição para o menisco interno (fig. e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. e suas fibras mais posteriores sobre a tíbia se inserem na parte mais superior do fêmur. 2-152) da inserção dos cornos posteriores do menisco externo (9) e do menisco interno (10). O ligamento cruzado póstero-interno (2) aparece no fundo da incisura intercondiliana. no limite inferior desta face.35 cm. 2-155. segundo Rouviere) na superfí" cie pré-espinhal. Descrevem-se três fascículos: o fascículo ântero-interno: o mais longo.124 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO Quando se abre pela frente a articulação do joelho (fig. joelho flexionado em 90°). na parte mais posterior desta face (ver figo 2-77). 2-155. embora todas as suas fibras não tenham o mesmo comprimento. o primeiro que se localiza e o mais exposto aos traumatismos. O primeiro que se encontra é o ligamento cruzado ântero-externo (1). por isso merece a sua denominação. que se insere no como posterior do menisco interno (figs. 2-153. O trajeto do póstero-interno é oblíquo para diante. 2-152): algumas fibras (12) do LCAE se inserem no como anterior do menisco interno. 2-154) a face axial do côndilo interno. alojando-se principalmente na incisura intercondiliana. de maneira que é preferível seguir denominando-o ântero-externo e não simplesmente anterior. Descrevem-se quatro fascículos: o fascículo póstero-externo: o mais posterior sobre a tíbia e o mais externo sobre o fêmur.fascículo póstero-externo: oculto pelo ano terior. Os ligamentos transversos estão em contato um com o outro (fig. enquanto o ligamento externo passa por fora do interno. como veremos na página seguinte. assim sendo.

MEMBRO INFERIOR 125 3 2 3 2 Fig.2-152 .2.2-151 3 4 2 1 4 Fig.2-155 Fig.2-154 8 10 2 6 3 Fig.

É necessário destacar que nem todas as fibras cruzadas têm o mesmo comprimento. quando desce. até alcançar a sua posição mais elevada (3) na flexão máxima. pelos meniscos em dois espaços. após ter sido removido o côndilo interno e seccionado parte da cápsula. são parte integrante dela. O LCAE (fig. 2-160). intactas no côndilo interno (fig. O LCPI (fig. 2-157). Em vista póstero-interna (fig. e que. no percurso da extensão (A) à flexão máxima (B). 2-157). o ligamento cruzado ântero-externo aparece nitidamente "incrustado" na lâmina externa do septo capsular (o ligamento cruzado póstero-interno não pode ser visto no desenho).126 FISIOLOGIA ARTICULAR RELAÇÕES DA CÁPSULA E DOS LIGAMENTOS CRUZADOS Os ligamentos cruzados estabelecem conexões tão íntimas com a cápsula articular que poderia dizer-se que na realidade eles são espessamentos da cápsula articular. quando na realidade a inserção da cápsula passa pela inserção dos ligamentos cruzados. como tais. Além disso. que corresponde à interlinha fêmoro-meniscal. 2-159). durante os movimentos não se contraem todas simultaneamente (ver pág. e separando a cavidade em duas metades. estes esquemas permitem destacar as capas condilianas. como quando cortamos pão (destaque). a espessura capsular dos cruzados se "espalhe" pela face exterior da cápsula e. Por comodidade. Na página 98 vimos como a cápsula penetra na incisura intercondiliana para formar um septo duplo no eixo da articulação. que corresponde à interlinha tíbio-meniscal. pode-se observar a divisão da cavidade articular em compartimentos (o fêmur e a tíbia se separaram artificialmente): o septo capsular.cada uma das duas metades da articulação está separada. Em vista póstero-externa (fig. que passa pela parte posterior dos côndilos. Em corte vértico-frontal (fig. se aloja na incisura interespinhosa. o superior ou suprameniscal. portanto. 130). como se o platô das espinhas tibiais estivesse "serrado". . varre um setor muito mais importante (aproximadamente 60°) que o LCAE e. 100). Simplesmente. este septo é prolongado adiante pelo corpo adiposo (ver pág. nem a mesma orientação (ver também figo 2-159): portanto. . A presença dos ligamentos cruzados é o que modifica profundamente a estrutura desta articulação troc1ear (do ponto de vista mecânico não tem nenhum sentido denominá-Ia bicondiliana). reforçado pelos ligamentos cruzados na parte central. externa 0 interna. o ligamento cruzado póstero-interno aparece "incrustado" na lâmina interna do septo capsular. com relação ao fêmur "secciona" a incisura intercondiliana. começa horizontalizando-se (2) sobre o platô tibial durante a flexão de 45-50°. por sua vez. e o interior ou inframeniscal. dizemos que a inserção tibial da cápsula (fig. no interior do septo duplo. tomando como posição de partida sua posição média (1). separando as duas convexidades da tróc1ea fisiológica constituída pelos dois côndilos. 2-158) nas mesmas condições que a anterior. 2-158) e que se ressecaram no côndilo externo (fig. 2-156) deixava as inserções dos ligamentos cruzados fora da articulação. 2-156).

MEMBRO INFERIOR 127 Fig.2.2-160 .2-157 Fig.2-156 Fig.

vista posterior) visto que as suas inserções tibiais (pontos pretos) estão alinhadas no eixo ântero-posterior (seta S). 2-165) e o cruzado póstero-interno com o ligamento lateral interno (fig. o cruzado ântero-externo se cruza com o ligamento lateral externo (fig. As suas direções também estão cruzadas no plano frontal (fig. A relação de comprimento entre ambos os ligamentos cruzados varia. enquanto o póstero-interno é oblíquo para cima e para diante. enquanto a do ântero-externo é vertical (a). No plano sagital (fig. Portanto. de fora p?fa dentro e vice-versa. o perfil dos côndilos. 2-164). enquanto o póstero-interno (LCPI) é mais horizontal. visto que determina entre outras. 2-162) estão cruzados (fig. Assim sendo. . Pelo contrário. acontece o mesmo com a direção geral das zonas de inserção femorais: a do póstero-interno é horizontal (b). 2162). porém. 2-166). constitui a característica própria de cada joelho. existe uma alternância regular na obliqüidade dos quatro liga- mentos quando eles são considerados dem. 2-161). o ligamento cruzado ânteroexterno (LCAE) é mais vertical. horizontalizado durante a extensão. o póstero-interno é oblíquo para cima e para dentro e o ântero-externo é oblíquo para cima e para fora. descrevendo um arco de círculo de mais de 60° com relação à tíbia. Uma norma mnemotécnica lembra este fato graças ao adágio clássico: "O externo está em pé quando o interno está deitado. um com relação ao outro. enquanto as suas inserções femorais estão a 1. se endireita verticalmente. no plano horizontal (ver figo 2-185) eles são paralelos e entram em contato entre si através da sua margem axial. como já vimos. junto com as distâncias dos pontos de inserção tibiais e femorais. por or- ~xiste uma diferença de inclinação entre os dois ligamentos cruzados (fig. enquanto o LCAE se endireita pouco.128 FISIOLOGIA ARTICULAR DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS Vistos em perspectiva (fig. os ligamentos cruzados aparecem realmente como cruzados no espaço. dependendo de cada indivíduo." Com o joelho flexionado (fig. 2-162). o LCPI. 2-163. Os ligamentos cruzados não estão somente cruzados entre si. o ântero-externo (LCAE) é oblíquo para cima e para trás. com o joelho em extensão. mas também estão cruzados com o ligamento lateral do lado homólogo.7 cm de distância: conseqüentemente.

MEMBRO mFERIOR 129 a LCPI ~ Fig.2-166 .2-165 Fig.2-161 LLE LCAE LCPI LU Fig.2.2-163 Fig.

Esta variação na ação da direção do ligamento não se realiza somente no plano sagital.130 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS Existe o costume de considerar os ligamentos cruzados como cordas quase lineares. ao redor de duas chameiras: quando a se confunde com c. o que demonstra suas ações complexas e simultâneas na estabilidade ântero-posterior. a flexão faz bascular a base femoral bc (fig. mas nos três planos do espaço. porém em nenhum caso permite conhecer as suas reações finas. os ligamentos cruzados asseguram a estabilidade ântero-posterior do joelho ao mesmo tempo que permitem os movimentos de charneira mantendo as superfícies articulares em. 2. LCPI = cd) nas figuras pequenas. a tensão das fibras elementares de cada um dos ligamentos cruzados varia muito pouco. se trata de um verdadeiro recrutamento das fibras ligamentares durante o movimento. mas uma série de pontos alinhados sobre a curvatura do côndilo. CRUZADOS Assim sendo. se organizam muito amiúde segundo planos "ladeados". Seguindo com a demonstração. o que contribui para "o recrutamento". 2-167) fácil de realizar: duas tábuas A e B (vistas pelo corte) unidas entre si por fitas (ab e cd) que se estendem de um lado de uma delas ao lado oposto da outra. A EXTENSÃO E A DIREÇÃO DAS INSERÇÕES De fato. Por este motivo. modificando a direção da ação do movimento. os ligamentos estão representados de forma linear (LCAE = ab. 2-168). fixas por inserções pontudas. porém é impossível o deslizamento de uma sobre a outra. o que faz variar a sua elasticidade e a sua resistência. podendo-se considerar cada fibra como uma pequena mola elementar. porque as linhas de inserção não são paralelas entre si. 2-170). com freqüência. 2-171) com flexão de 60°. e b se confunde com d. além disso. enquanto o LCPI cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No esquema mais completo (fig. Isto só é verdadeiro numa primeira aproximação e tem a vantagem de esclarecer a ação geral de um ligamento. Os ligamentos cruzados do joelho têm uma montagem e um funcionamento semelhantes. o deslizamento ântero-posterior é impossível. de forma que podem bascular uma com relação à outra. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO Devido à extensão das inserções. oblíquas ou perpendiculares no espaço. 3. na estabilidade lateral e na estabilidade rotatória. considerado globalmente. 2-169). A sua função pode ser ilustrada com um modelo mecânico' (fig. assim como as linhas de inserção. é necessário levar em conta três fatores: 1. com a diferença de que não existem apenas dois pontos de chameira. nas maiores estão representadas as fibras extremas e médias. torcidos sobre si mesmos. as fibras não são sempre paralelas entre si. A ESPESSURA DO LIGAMENTO A espessura e o volume do ligamento são diretamente proporcionais à sua resistência e inversamente proporcionais às suas possibilidades de alongamento. a direção relativa das inserções varia durante o movimento. . na qual os ligamentos cruzados estão contraídos igualmente. Globalmente. a geometria dos ligamentos cruzados determina o perfil côndilo-troclear no plano sagital e também nos outros dois planos do espaço. Partindo da posição de alinhamento normal (fig. mas sim.contato. Como acontece no modelo. Conseqüência importante: não se solicita cada fibra ao mesmo tempo. ou de uma flexão mínima de 30° (fig. nem todas as fibras possuem o mesmo comprimento. Como no caso das fibras musculares.

2-169 Fig. I \I i" / / Fig. MEMBRO INFERIOR 131 30° / / // // ~d ~t A A ~/ ~/ I I I / / / Fig.2-168 Fig.2-170 .2-167 I I // ~!// / / .2.

com relação à posição de partida (figs. enquanto as fibras ântero-superiores são as únicas que estão tensas (+). em hiperextensão (fig. enquanto as fibras ântero-inferiores estão tensas (+). tensas (+). quem. todas as fibras do LCAE estão. pelo contrário. . o LCPI se endireita verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCAE: no detalhe do esquema (fig. Em extensão e hiperextensão (fig. Contudo. Como acontece amiúde em biomecânica. o fundo da incisura intercondiliana c se apóia sobre o LCAE que se contrai como se fosse um cavalete. graças a um modelo mecânico. pelo contrário. enquanto só as fibras póstero-superiores do LCPI estão tensas (+). 2-173). 2-176 e 2-177). duas propostas aparentemente contraditórias podem ser certas simultaneamente e não se exc1uirem. os trabalhos recentes de F. 2-175). por causa do seu comprimento diferente. 2-178). O cruzado póstero-interno está tenso em flexão. uma análise mais minuciosa das condições mecânicas confirmam que Roud (1913) também estava certo. O cruzado ântero-externo está tenso em extensão e é um dos freios da hiperextensão. Então. 2-172) e depois até 120° (fig. descobriu que o LCAE está tenso na extensão e o LCPI na flexão. 2-174) se pode observar que as fibras médias e inferiores do LCAE estão distendidas (-). visto que pensava que os cruzados permanecem sempre tensos em algumas de suas fibras. Bonnel confirmam o que pensava Strasser (1917).132 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS (continuação) CRUZADOS A partir do momento em que a flexão aumenta até 90° (fig. no caso do LCPI as fibras póstero-superiores estão pouco distendidas (-). por outro lado.

d I I I I I I \ I I Fig.2-173 \ / 300 / / / / / \ \ ~ I I ~/ I I I I / I // I / / j// I V1//' I / \ I \ I \ I \ I \ I II I.2. .2-177 .2-172 Fig. :-'JEMBRO INFERIOR 133 I I I I I I : rI \ \ 1200 " " I" I I I I I I I I I I I ' . " ' a Fig.

o joelho que vai ser explorado em ângulo reto. Partindo (fig. que tem implícita uma idéia de rotação durante o movimento de gaveta. Se um deslocamento para frente pode ser percebido. o cruzado ântero-externo age dirigindo o côndilo para frente. Contudo. associado ao seu rolamento para trás. É preferível esta terminologia à denominação "gaveta rotatória externa ou interna". a trajetória de sua inserção femoral c não é cc'.gaveta em rotação interna -. que faz reaparecer a tensão alternada dos ligamentos representados por elásticos. 2-181) se manifesta por um deslocamento da tíbia sobre o fêmur para trás. explora uma gaveta anterior. descrevendo o suposto trajeto bb'. Passando da posição I à posição II por um rolamento simples. o ligamento póstero-interno cd desloca o côndilo para trás. A regra mnemotécnica é simples: gaveta posterior = cruzado posterior. 2-182) se traduz por um deslocamento para diante da tíbia sobre o fêmur devido à ruptura do cruzado ântero-externo. mas. os extensores puxam a tíbia sobre ofêmur para diante na extensão (ver pág. o pé apoiado sobre a mesa de exame. o ponto b só pode deslocar-se ao longo de uma circunferência de centro e e de raio ab (supondo que o ligamento seja inextensível). mais anterior que a posição II de comprimento e. esta exploração deve ser realizada com o pé em rotação neutra . por conseguinte. devido a uma ruptura do cruzado póstero-intemo. analisando o movimento dos côndilos sobre as glenóides (ver pág. . 2-180) o papel do cruzado póstero-interno durante a extensão. Com o joelho fiexionado em ângulo reto (fig. 94). a conseqüência é que o trajeto real de b não é bb'. mas sim cc" numa circunferência de centro d e de raio dc. 183): o paciente em decúbito supino sobre um plano duro. Gaveta anterior = cruzado anterior. esta exploração é complicada. associado ao seu rolamento para diante. Os ligamentos cruzados solicitam aos côndilos de forma que fazem com que se deslizem sobre as glenóides em sentido inverso ao do seu rolamento. para a seguir segurar com ambas as mãos a extremidade superior da perna.Trillat. porém. Os movimentos de gaveta são movimentos anormais de deslocamento ântero-posterior da tíbia com respeito ao fêmur. pode-se dizer que o ligamento cruzado ântero-externo é responsável pelo deslizamento do côndilo para diante. associada por Bousquet a uma ruptura da camada fibrotendinosa póstero-externa (PAPE). como explicar o deslizamento numa articulação tão pouco encaixada como o joelho? Certamente. empurrando para trás explora uma gaveta posterior. difícil de se afirmar.gaveta direta -. pluando para ele. e causa das lesões do como posterior do menisco interno. o pé em rotação externa gaveta em rotação externa . 2-179) da extensão (I). A gaveta posterior (fig. visto que o movimento é de escassa amplitude e. mais concretamente. segurando a extremidade superior da perna. se pôde constatar que este movimento combina rolamento e deslizamento. o ligamento cruzado póstero-interno é responsável pelo deslizamento do côndilo para trás. Durante a flexão. assim como o rolamento pode ser explica~ do com facilidade. Exploram-se em duas posições: com o joelho tlexionado em ângulo reto e com o joelho ~m extensão máxima. A gaveta anterior (fig. CRUZADOS Esta demonstração se pode retomar graças a um modelo mecânico (ver modelo m no final deste volume). Com o joelho em extensão. eventualidade ilustrada na figura 2-108 (página 107). Durante a extensão. quando os movimentos numa amostra anatômica são estudados. este "Lachmann anterior" é a prova de uma ruptura do LCAE. uma mão segura a face posterior da coxa. intervêm fatores ativos. Então. o que corresponde à posição m do côndilo. o dos ligamentos cruzados.e o pé em rotação interna . A conseqüência é que o côndilo se desloca a um comprimento f para trás para situar-se numa posição m. o examinador bloqueia o pé do paciente sentando-se em cima dele. se o côndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar à posição II e a inserção femoral b do cruzado ântero-externo ab deveria situar-se em b'. 146) e inversamente os tlexores fazem com que o platô tibial se deslize para trás na tlexão. tenta mover a perna de diante para trás e vice-versa: é o teste de Lachmann. enquanto a mão anterior. predomina o papel dos fatores passivos e. Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig. mas bb".134 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS (continuação) Antes.

2-179 Fig.2-180 Fig.2.2-181 Fig.2-183 . MEMBRO INFERIOR 135 Fig.2-182 Fig.

se o joelho está tlexionado em 90° ou mais. vista superior) entram em contato entre si através da sua margem axial (detalhe).136 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO Sabemos que os movimentos de rotação longitudinal do joelho só são viáveis quando ele está flexionado. A rotação externa contrai o LCPI e distende o LCAE. que se desloca para trás. 2-184. março 68) analisaram a estabilidade rotatória dojoelho fiexionado nos esportistas. Em conclusão. vista anterior). Bone and Joint Surg. distendendo o "torniquete" e permitindo uma ligeira separação das superfícies articulares (fig. desta fOffi1a. por si mesma. os ligamentos cruzados estão bem cruzados um com relação ao outro. os ligamentos têm a tendência a tornar-se paralelos (detalhe). começando com a camada profunda primeiro e continuando com as fibras superficiais. conseguindo a aproximação das supeifíâes da tiNa e do fêmur. vista anterior). uma ruptura do ligamento lateral interno. 2-187) não coincide com o centro da articulação (de fato corresponde à vertente interna da espinha tibial interna).(fig. o fato de que o centro de rotação não coincida com o centro da articulação (fig. o ligamento cruzado ântero-externo começa a distender-se durante os 15-20 primeiros graus de rotação externa. o seu terço médio. a rotação externa com o joelho tlexionado. Donald B. pode impedir. embora a rotação interna se bloqueie rapidamente.se enrolam um ao redor do outro (fig. bem visível em vista de plano (fig.. Por conseguinte. Durante a rotação interna da tíbia sobre o fêmur (fig. - . principalmente nos jogadores de futebol. 2-185). enquanto no plano horizontal (fig. Simultaneamente. por razões inversas à rotação interna. Finalmente. a rotação externa não está limitada pela tensão dos ligamentos cruzados. Durante a rotação externa da tíbia sobre o fêmur (fig. porém perdem o contato de sua margem axial. 2-187. - Além disso. deslocando-o para diante. 2-188) e se contraem mutuamente (fig. para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolandose na face axial do côndilo externo se a rotação externa continua. 2-193). 2-186. na extensão máxima. Em visão anterior do joelho em rotação neutra (fig.marcado com uma cruz . 2-191. a direção dos ligamentos é nitidamente mais cruzada no plano frontal (detalhe). Estes autores demonstraram a função relevante que desempenha a parte interna da cápsula: o seu terço anterior está excessivamente exposto à ruptura se o traumatismo em valgo-rotação externa ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90°. assimilado a um fascículo profundo do ligamento lateral interno. Contudo. Slocum e Robert L. que quando giram bruscamente para o lado oposto da perna que suporta o peso solicitam bruscamente o seu joelho em rotação externa. faz com que esbocem um movimento de enrolamento um ao redor do outro. Os ligamentos cruzados impedem a rotação interna do joelho estendido. Larson (J. 2-190. um traumatismo em valgo-rotação externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente e seguindo uma força crescente: uma ruptura do terço anterior da cápsula. pelas suas conexões capsulares com a tíbia. 2-191) determina. uma desinserção do menisco interno. Contudo. A rotação. a rotação longitudinal é impossível: ele está impedido pela tensão dos ligamentos cruzados e laterais. interna contrai o LCAE e distende o LCPI. vista superior) estão mais cruzados. este movimento distende o LCPI (-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua expansão para o como anterior do menisco interno. 2-189) como as cordas de um "torniquete". as superfícies se ilustram "separadas" devido a uma "elasticidade" anormal dos ligamentos). enquanto no plano horizontal (fig. uma distensão do LCAE (-) e uma tensão do LCPI (+) assim como do freio menisco-femoral (seta branca) que se insere no corno posterior do menisco interno. uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo. a metade posterior do menisco interno. o seu terço posterior é vulnerável sempre que o joelho esteja estendido. como o centro desta rotação . e sua dupla obliqüidade. se rompe quando o traumatismo ocorre com o joelho em tlexão de 30 a 90°.

2-191 .Fig.2-185 Fig.2-188 \ Fig.2-189 Fig.2-192 Fig.2-190 ~ J Fig.2-193 Fig.

Ao contrário. côndilos transparentes). 2-196. vista superior. A estabilidade rotatória do joelho em extensão está assegurada tanto pelos ligamentos laterais quanto pelos ligamentos cruzados. 2-200) e se limita o movimento.138 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO (continuação) A função dos ligamentos laterais na estabilidade rotatória do joelho pode ser explicada por razões simétricas. os cruzados a rotação interna. e do LLE para baixo e para trás.dos ligamentos laterais é compensado pela tensão dos cruzados. como b enrolamento diminui. 2-195) se opõe a este enrolamento. a obliqüidade do LU para baixo e para diante. com o qual as superfícies articulares se aproximam (fig. embora sua tendência seja a de converter-se em paralelos (fig. enquanto os cruzados se distendem. A rotação interna (fig. faz com que esbocem um movimento de enrolamento ao redor da porção superior da tíbia. 2-197) .enquanto estão mais coaptadas pelos ligamentos cruzados. vista póstero-intema: superfícies "separadas"). as superfícies articulares estão menos coaptadas pelos ligamentos laterais (fig. 2-200). e diminui a obliqüidade dos ligamentos laterais. Em posição de rotação neutra (fig. O "jogo" que permite a distensão . . a rotação externa (fig. Os ligamentos laterais limitam a rotação externa. 2-198) aumenta o enrolamento (fig. 2-194.

2-194 ~ Fig.2-197 Fig.2-196 Fig.2-200 Fig.2.2-198 Fig. MEMBRO INFERIOR 139 Fig.2·199 .

2-201) ou em inclinação de 45° (fig. O côndilo femoral externo parte. . tão clássicos como a exploração da lateralidade ou da gaveta. 2-205) ou em um decúbito intermédio (fig. sem ficar retido pelo LCAE quando se aproxima à extensão. com as mesmas posições das mãos. 2-204). porém quando se ultrapassa este ponto devido a uma ftexão crescente (fig. enquanto o próprio peso do membro aumenta um valgo no joelho. mantendo a rotação interna do pé e a limitação em valgo do joelho. para os 25-30°. se percebe de repente um desbloqueio. 2-201). se elaboraram testes dinâmicos de estabilidade (ou de instabilidade) que pretendem a aparição de um movimento anormal inclusive no percurso de um movimento de prova. para "pular" bruscamente (1) em subluxação posterior. ao limitar a rotação interna. 2-203). O jerk test de Hughston é o inverso do MacIntosh. diante do platô tibia1 externo. Enquanto a fáscia lata passa pela frente da lombada.140 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO INTERNA Junto com os testes estáticos de estabilidade do joelho. 2-203) mais "adiantada" (em pontilhado) correspondendo a um contato (2) com a vertente anterior da glenóide externa. o côndilo supera o vértice (S) e se bloqueia para diante (2). enquanto se aprecia e se observa o côn- A positividade do teste de Mac-Intosh. o LCAE. No primeiro caso (fig. a existência de um ressalto externo em rotação interna. literalmente. Um fato importante é a sensação de ressalto que o paciente percebe espontaneamente. Explora-se também com o paciente em decúbito supino simétrico (fig. Estes testes dinâmicos de instabilidade são numerosos (cada escola de cirurgia do joelho propõe mais um em cada congresso!). a mão livre empurra o joelho para diante para esboçar a flexão e para baixo para aumentar o valgo. A posição de partida do joelho é a extensão (fig. No segundo caso (fig. após ter experimentado uma resistência. se o joelho está em extensão e rotação interna (fig. com uma inclinação de 45°. principalmente. dilo femoral externo pular. sobre a vertente anterior onde permanece retido (fig. o côndilo permanece bloqueado em subluxação posterior. Durante este movimento de flexão (fig. para Em primeiro lugar vamos analisar os testes dinâmicos em valgo-rotação interna. diagnostica uma ruptura do LCAE. é mantido nesta situação pelo tensor da fáscia lata (TFL) e pelo valgo que coaptam o côndilo sobre a glenóide. 2-206). 2-202). A diferença está em que a posição de partida é de flexão de 35-40° para estender de novo o joelho. de sua posição (fig. por isso é necessário tentar classificá-los e. O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot Shift Test é o mais conhecido e utilizado. 2~204) pelo LCPI. 2-202). a mão segura o pé pela face anterior do tornozelo passando por trás dele e provocando uma rotação interna com a extensão do punho. Pode ser explorado com o paciente em decúbito supino (fig. ou seja. O mais prático é classificar estes testes dinâmicos em dois grupos: os testes em valgo-rotação interna e os testes em valgo-rotação externa. a mão que segura o pé pela planta força uma rotação interna. então. 2-201). destacar os mais significantes. A positividade do jerk test também indica uma ruptura do LCAE. 2-202). De fato. o côndilo femoral externo se subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertente posterior (1) da "lombada" da glenóide externa.

2-205 Fig. MEMBRO INFERIOR 141 Fig.2-202 Fig.2-206 .2.2-201 Fig.

desta forma. a um e outro lado da interlinha. Quando a extensão se completa. as mãos do examinador se limitam a segurar a perna. se reproduz em sentido inverso quando o joelho se estende. se trata dos testes de Losee. e como no teste de Hughston. existem duas circunstâncias nas quais não são exatos: .uma lesão importante da camada fibrotendinosa póstero-interna impede o bloqueio do côndilo externo sob a ação do valgo e pode dificultar a aparição de um ressalto.142 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS DE RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO (continuação) Embora os testes de Mac. É possível reduzir esta subluxação empurrando a porção superior da tlôia para trás (2). visto que no caso contrário seria em todos os casos negativo. Embora os cinco testes sejam indicativos de uma ruptura do LCAE. se produz um ressalto do platô tibial para diante ao final da extensão. O teste de Losee (fig. 2-207) se explora com o sujeito em decúbito supino.no caso das adolescentes hiperlaxas: podem ser positivos sem existir uma ruptura do ligamento. o examinador segura o calcanhar com uma mão mantendo o joelho fiexionado em 30°. aparece um ressalto nos 30-40° de flexão. se explora também com o paciente em decúbito supino.este último ponto é muito importante. O teste de Noyes (fig. o polegar da mão que segura o joelho desloca a fíbula para diante: quando o teste é positivo. daí a necessidade de explorar também o lado oposto que pode ser também hiperlaxo. com o joelho fiexionado em 20 a 30° e rotação neutra. Este teste de Slocum também diagnostica uma ruptura do LCAE. como quando se ex- pIora uma gaveta posterior. Como no teste de MacIntosh. O teste de Slocum (fig. . semigirado para o lado oposto e com o membro a explorar sobre a mesa de exame. 2-208). daí o nome inglês deste teste que indica também uma ruptura do LCAE. não são os únicos que permitem diagnosticar uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE). As duas mãos do examinador se colocam no nível do joelho. Podem-se utilizar outros três testes. ou fiexion rotation drawer test. quando o joelho está em extensão. 2-109) se explora com o paciente em decúbito supino.rotação interna. enquanto o valgo aumenta. . Simultaneamente realiza uma rotação externa com a primeira mão.Intosh e de Hughston sejam os mais utilizados. enganchando o seu polegar na cabeça da fíbula. o fato de não ter que segurar o membro é de grande ajuda nos pacientes obesos. de Noyes e de Slocum. e um valgo com a outra mão. e é unicamente o peso da coxa o que provoca uma subluxação posterior do côndilo externo (1) e uma rotação externa do fêmur. o próprio peso da perna provoca um valgo automático . com a outra mão mantém o joelho pela sua face anterior. conduzindo o joelho em extensão relaxando a rotação externa . o que impede qualquer subluxação posterior do côndilo externo. os mais fáceis de explorar e os mais fidedignos. de forma que se pode flexionar progressivamente.

2-207 Fig.2-209 - __ n_ .2-208 ~ Fig.2. MEMBRO INFERIOR 143 Fig.

. produzindo-se um ressalto brusco do côndilo femoral externo para a pendente posterior da glenóide tibial externa. . quando o joelho está fiexionado. 2-212) na sua posição normal (pontilhado). O teste é positivo quando se aprecia !lma sublu. também neste caso se. os quadris fiexionados 45° e os joelhos 90°. o que é possível devido à ruptura do LCPI. um recurvatum e uma rotação externa. trata de uma verdadeira gaveta rotatória externa. ultrapassando bruscamente o ponto mais proeminente da lombada e para entrar em contato (seta 2) com a vertente posterior da glenóide. Sentando-se sobre o pé do paciente. enquanto o platõ interno não recua . em rotação externa (fig. uma verdadeira gaveta rotatória . segurados pela parte anterior do pé. um genu varo e um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior. representados por um deslocamento da tuberosidade tibial anterior (TTA) para fora. porém partindo da máxima extensão: o ressalto que se percebe quando a flexão atinge os 30° corresponde (fig. Outros três testes permitem diagnosticar uma lesão da camada fibrotendinosa póstero-externa (o PAPE) e do LLE em ausência de ruptura do LCPI. em ambos os casos. Segurando com ambas as mãos a porção superior da tíbia. o tensor da fáscia lata (TFL) passa para diante do ponto de contato entre o côndilo e a glenóide. no membro lesado. se deve à redução brusca da subluxação anterior do cándilo externo. durante a extensão progressiva (fig. pelo próprio paciente em ocasião dos episódios de instabilidade e pelo examinador quando realiza esta manobra. se elevam em extensão. Todos estes testes. 2-214) se explora com a mesma manobra. um bom relaxamento do quadríceps: . no qual a rotação interna se substitui pela rotação externa da perna realizada pela mão que segura o pé. o côndilo externo.em extensão: ambos os membros inferiores. O teste de recurvatum e rotação externa se pode explorar de duas formas. o examinador pode bloquear a rotação do joelho sucessivamente em rotação neutra. externa 15° e interna 15°. partindo de uma flexão entre 60-90°. que já não é retido pela tensão do LCPI em rotação externa (RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente anterior da lombada da glenóide externa (seta 1).xação póstero-externa do platá tibial externo.em flexão: enquanto uma mão segura o pé e dirige progressivamente o joelho para a extensão. se percebe um ressalto posterior enquanto o pé gira em rotação externa. a subluxação póstero-externa do platô tibial externo conduz a um genu varo. embora o côndilo externo esteja deslocado para trás (fig. portanto. 2-212) à subluxação anterior (SLA) do côndilo externo que pula bruscamente (S) de sua posição normal (seta 2) na pendente posterior da glenóide externa a uma posição anormal (seta 1) na vertente anterior. aparecem nitidamente sob anestesia geral. 2-213). valgo e flexão (fig.pela rotação externa do pé.é. A percepção do ressalto. que procuram um ressalto externo em rotação externa. ao acrescentar uma pressão na porção superior da tíbia para tentar que se deslize para baixo e para trás dos côndilos. o que comporta. com freqüência difíceis de demonstrar em um paciente acordado. procurando. se procura uma gaveta posterior em suas três posições. O teste da gaveta póstero-externo ou póstero-Iateral drawer test de Hughston: os pés se apóiam planos na mesa de exame. valgo e extensão ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) está constituído pela mesma manobra que o teste de Mac-Intosh. Portanto. O teste em rotação externa. 2-212). com um relaxamento muscular imperfeito. Esta gaveta rotatória externa se detém em rotação neutra e desaparece em rotação interna pela tensão do LCPI intacto. O teste em hipermobilidade externa de Bousquet ou HME se explora com o joelho flexionado em 60°. a mão que mantém o joelho percebe a subluxação póstero-externa da tíbia representada por um recurvatum. De fato. O teste em rotação externa. a extensão progressiva combinada com uma pressão contínua na face externa do joelho sempre consegue que a extensão não ultrapasse os 30° (fig. o que é possível graças à ruptura do LCPI. 2-211).144 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO EXTERNA A exploração de um joelho não seria completa sem os testes dinâmicos em rotação externa.

2-211 Fig.2.2-213 .2-214 '-Fig.2-210 Fig. MEMBRO INFERIOR 145 Fig.

falando no vasto interno. . vimos que quando o joelho está em hiperextensão a ação do quadríceps não é necessária para manter a posição de pé (ver pág. O quadríceps (fig. se pode constatar que Q4 é 50% maior que Q6: a pate/a.um músculo biarticular: o reto anterior (RA). geralmente equilibrada. o que num trajeto de 8 em lhe confere uma potência de trabalho de 42 kg. o fato da sua luta contra a gravidade o explica. Pelo contrário. quanto à sua fragilidade. cuja fisiologia. na tuberosidade tibial anterior (TTA): .146 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO o quadríceps crural é o músculo extensor do joelho. o vasto externo (VE) e o vasto interno (VI).e se segue o mesmo raciocínio (fig. Por sua vez.operação denominada "patelectomia" . devido tanto ao encurtamento do aparelho extensor. Sua função é primordial. Todavia. Também se pode constatar que na ausência de patela a força de coaptação Q5 aumenta. 2-215) é constituído. o componente tangencial Q6 diminui consideravelmente enquanto o componente centrípeto Q5 aumenta. é possível evitar a subluxação externa da patela reforçando seletivamente o vasto interno. porém quando se inicia uma mínima flexão. 120). visto que aumenta a eficácia do quadríceps deslocando para diante a sua força de tração. Se compararmos agora as forças eficazes em ambas as hipóteses (fig. que encaixa a patela na tróc1ea. embora tenham um componente lateral. 2-216) se pode decompor em dois vetores: uma ~orça Ql' dirigida para o eixo de flexão-extensão. esta força Q2' aplicada sobre a tuberosidade anterior da tíbia pode decompor-se em dois vetores perpendiculares entre eles: uma força Q3 dirigida para o eixo de flexão-extensão. A contração de ambos os vastos. a patela é muito útil. no que se refere a ambos os vastos. um tanto específica. aumenta nitidamente a eficácia do quadríceps. se dirige tangencialmente para a tróc1ea e diretamente sobre a tuberosidade tibial anterior. Se a patela é extirpada . 2-217): a força Q do quadríceps. e uma força Q2' qirigida no prolongamento do ligamento menisco-patelar. e Q6' força eficaz para a extensão. que encaixa a tíbia sobre o fêmur. porém este efeito favorável é contrariado pela perda de amplitude da fiexão. que sem dúvida alguma é sempre externa. a patela se "escaparia" para fora: este é um dos mecanismos causadores da luxação recidivante da patela. Os três músculos monoarticulares são somente extensores do joelho. se pode decompor em dois vetores: Q5' força de coaptação que encaixa a tíbia sobre o fêmur. Trata-se de um músculo potente: sua superfície de secção fisiológica é de 148 cm2. supondo que seja idêntica. por quatro corpos musculares que se inserem por um aparelho extensor. e uma força tangencial Q4' único componente eficaz para realizar a extensão: faz com que a tíbia se deslize para diante sobre o fêmur. no eixo da coxa. afastando o tendão quadricipital como um cavalete. o que explica a má reputação e a escassa freqüência da patelectomia. A patela é um osso sesamóide que pertence ao aparelho extensor do joelho entre o tendão quadricipital por cima e o ligamento meniscopatelar por baixo. se um dos vastos predominasse sobre o outro. A força Q do quadríceps efetuada sobre a patela (fig. . 2-218). como o seu nome o indica. Assim.três músculos monoarticulares: o crural (Cr). uma intervenção enérgica do quadríceps é necessária para evitar a queda por flexão do joelho. será analisada na página seguinte. é necessário destacar. como seria o caso de um vasto externo predominante sobre um vasto interno insuficiente. que é mais potente do que o externo. engendra uma força resultante dirigida para cima. Somente devemos traçar o esquema das forças com e sem patela para estar convencido deste fato. desce mais para baixo e que seu relativo predonúnio está destinado a opor-se à tendência que a patela tem para luxar-se para fora. Entretanto. O quadríceps é três vezes mais potente do que os flexores.

2-215 Fig. MEMBRO INFERIOR 147 Fig.2.2-217 .2-216 Fig.

se o quadril passa de uma posição de alinhamento normal (I) à extensão (IV). assim como a sua ação como flexor do quadril está relacionada com a posição do joelho.148 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR o reto anterior somente representa a quinta parte da força total do quadríceps e não pode realizar a extensão máxima sozinho. o glúteo máximo. 2-222). o quadríceps desenvolve a sua máxima potência. Durante a ação de ficar de pé. . novamente o reto anterior se contrai na sua inserção superior. 2-220). visto que é o único dos quatro fascículos do quadríceps que não perde sua eficácia durante o movimento. nestas condições. o quadril. enquanto o joelho se estende. o reto anterior se contrai para realizar a flexão do quadril e a extensão do joelho ao mesmo tempo. com os joelhos flexionados (fig. Esta diferença de comprimento (e) determina um alongamento relativo do músculo quando o quadril está em flexão e o joelho se flexiona sob o peso da perna (lI). Na fase de apoio unilateral da marcha. Isto se deve (fig. sobre uma articulação mais distal. que são flexores do joelho e extensores do quadril. Então. Isso pode ser útil no salto. e o reto anterior. Neste caso se constata outra vez a função exercida como transmissor de força por um músculo potente da raiz do membro. a distância entre as duas inserções do reto anterior aumenta (ad) um certo comprimento (f) que contrai o reto anterior (encurtamento relati vo). O glÚteo máximo é sinérgico-antagonista do reto anterior: antagonista no que diz respeito ao quadril e sinérgico no joelho. constata-se que a condição biarticular do reto anterior é útil nos dois tempos da marcha: na fase de impulso do membro posterior e na fase de avanço do merp. 2-219) a que a distância entre a espinha ilíaca ântero-superior (a) e a margem superior da tróclea é menor em flexão (ab) do que em extensão (ab). assim. o reto anterior é tanto flexor do quadril quanto extensor do joelho (fig. a flexão do joelho sob a ação dos ísquio-tibiais favorece a flexão do quadril pelo reto anterior. porém o fato de ser um músculo biarticular lhe confere um interesse especial. 2-223): pela ação dos glúteos o quadril se estende. Pelo contrário. conservando assim um comprimento constante no início da ação. 2-221): os retos anteriores possuem muita eficácia na flexão dos quadris. sob a ação do glúteo máximo. os outros três fascículos do quadríceps são muito mais eficazes que o reto anterior. ao contrário. o joelho. por um músculo biarticular. graças à eficácia aumentada do reto anterior. o reto anterior. já distendido pela flexão do quadril. também se estende. flexor do quadril e extensor do joelho. Isto é o que acontece durante a marcha ou a corrida. enquanto o joelho e o tornozelo também se estendem. o reto anterior desempenha um papel muito importante. para obter a extensão do joelho (lU). De fato. ao distender o membro posterior (fig. partindo da posição de cócoras. Finalmente. porém sua eficácia como extensor de joelho depende da posição do quadril. Graças a seu trajeto para diante do eixo de flexão-extensão do quadril e do joelho. quando o membro oscilante avança (fig. e aumenta outro tanto a sua eficácia.bro oscilante. É outro exemplo da relação antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais.

2-223 - Fia.2-221 . 2-222 Fig. MEMBRO INFERIOR 149 Fig.2.2-219 Fig.

que emboHl o joelho esteja flexionado em ângulo reto. maior é o encurtamento relativo dos ísquio-tibiais e mais se contraem. os fiexores biarticulares possuem uma ação simultânea de extensão do quadril e sua ação sobre o joelho depende da posição do quadril. Quando o quadril está flexionado 40° (posição lI). Se agora (fig. mas sim extensores do tornozelo (ver pág. 2-224). o poplíteo (ver pág. ao mesmo tempo que éfiexor e rotador interno do joelho. Se a flexão do quadril ultrapassa os 90° (posição IV). um pouco mais de um terço da do quadríceps. porém no caso de uma flexão de 90° (posição lU) o encurtamento relativo é tal. ao redor do qual o fêmur gira. sartório (Sa) e o semitendinoso (que também forma parte dos ísquio-tibiais). ou seja. quase não absorve o encurtamento relativo (g). não se confunde com o ponto a. seguinte). é muito difícil manter os dois joelhos (fig. a distância ab que separa as inserções destes músculos aumenta regularmente. . quando o membro inferior. ao redor do qual se orientam. ao mesmo tempo que é fiexor do joelho. deslocam os côndilos para frente. de forma que são antagonistas-sinergistas do quadríceps. 2-225). o que explica que a fiexão do joelho seja menos intensa (ver figo2-13). O sartório (Sa) é fiexor. os ísquiotibiais se alongam relativamente (e). 2-226) em máxima extensão: a elasticidade dos músculos. a flexão do quadril favorece a flexão do joelho. semitendinoso (ST). 152). quando se contraem.150 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO Os fiexores do joelho formam parte do compartimento posterior da coxa (fig. Todos estes músculos. A potência global dos fiexores do joelho é de 15 kg. semimembranoso (SM). passa a ser posterior. 52) quanto flexores do joelho. 2-226). os gêmeos (Ge) não são realmente fiexores do joelho. 218). visto que o centro do quadril O. se trata dos músculos ísquio-tibiais: bíceps CfUral (B). 2-225). o encurtamento relativo ainda pode ser compensado pela flexão passiva do joelho (ab = ab'). Ao contrário. Portanto. quando o joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo. ainda persiste um encurtamento relativo importante (f). a extensão do joelho favorece a ação dos ísquio-tibiais como extensores do quadril: é o que se produz durante os esforços de endireitamento do tronco a partir de uma posição de inclinação para frente (fig. situado anteriormente. o quadril se estende completamente o quadril (posição V). são biarticulares: a porção curta do bíceps e o poplíteo que são monoarticulares (ver página seguinte). isso ressalta a utilidade dos músculos monoarticulares (poplíteo e porção curta do bíceps). de maneira que também forma parte dos ratadores internos (ver pág. exceto dois. O reto interno (Ri) é principalmente adutor e acessório da fiexão do quadril. isto é. os músculos da "pata de ganso": reto interno (Ri). Contudo. que diminui bastante com a falta de exercício. durante a fase do passo. quanto mais se flexiona o quadril. abdutor e rotador externo do quadril. um dos membros inferiores avança. 2-227). deste modo. e sua ação no joelho está condicionada pela posição do quadril (fig. A entrada em tensão dos ísquio-tibiais pela fIexão do quadril aumenta a sua eficácia como fIexores do joelho: quando. Os ísquio-tibiais são tanto extensores do quadril (ver pág. os gêmeos desempenham um papel importante na estabilização do joelho: se inserem por cima dos côndilos. Quando o quadril se flexiona. no percurso de uma escalada (fig. e também durante a escalada. que conservam a mesma eficácia independentemente da posição do quadril.

2-226 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 151 Fig.2-224 Fig.2-227 .

2-234. o poplíteo é extensor do joelho: durante a flexão. 2-231) pelo bíceps (B) e o tensor da fáscía lata (TFL). Pelo contrário. 2-229). de forma que a sua ação não está influenciada pela posição do quadril. antes de que isso aconteça. 2-231) pelo sartório (Sa). desloca a fosseta para baixo e atrás. de forma que protegem os elementos cápsulo-ligamentares quando estes são requeridos violentamente durante um giro inesperado para o lado oposto ao da perna que suporta o peso. Quando deslocam para trás a parte interna do platá tibial (fig. ele envia uma expansão que se insere na margem posterior do menisco externo. ao mesmo tempo. O poplíteo (fig. o grupo dos rotadores internos é mais potente (2 kg) do que o grupo dos rotadores externos (1. 2-232. em rotação externa. Em conjunto. vista posterior) é a única exceção desta disposição geral: se insere na face posterior da porção proximal da tíbia. os seus rotadores. Esta ação pode ser compreendida com facilidade por uma vista superior do platô tibial (fig. o semimembranoso (SM). o poplíteo é tanto extensor quanto rotador interno do joelho. provocando um deslizamento do cándilo externo para a extensão. para penetrar. num joelho totalmente estendido. na cápsula do joelho debaixo da ogiva que forma o ligaj1lento poplíteo arqueado (ver também figo2-147). A porção curta do bíceps (fig. É o único rotador interno monoarticular. Pop). porém. perde a sua ação de rotação para transformar-se em extensor: "bloqueia" a extensão. quando se contrai com o joelho flexionado e. - . o joelho gira de tal forma que a ponta do pé se dirige para dentro. Quando deslocam a parte externa do platá tibial para trás (fig. 2-228): os que se inserem por fora do eixo vertical XX' de rotação do joelho: são os rotadores externos (RE). 2-232) para terminar fixando-se no fundo de uma fosseta que ocupa a parte inferior da superfície cutânea do cándilo externo. 2233): o poplíteo (seta preta) desloca a parte posterior do platá tibial para fora. estendendo o músculo e reforçando a sua ação como rotador interno. 2-230). o que significa que a posição do quadril não repercute em absoluto sobre a sua ação. 2-232. esta diferença não tem muita importância. se dividem em dois grupos segundo o seu ponto de inserção na perna (fig. 2-232). a fosseta de inserção do poplíteo se desloca para cima e adiante (fig. os que se inserem por dentro do eixo vertical XX' de rotação do joelho: são os rotadores internos (RI).152 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES DO JOELHO Os flexores do joelho são. Agem como freios da rotação externa com o joelho flexionado.8 kg). B ') é o único músculo rotador externo monoartiCldar. Em resumo. fazem o joelho girar de tal forma que a ponta do pé se dirige diretamente para fora. o vasto interno (VI) e o poplíteo (fig. representados (fig. o semitendinoso (ST). Embora esteja situado por trás da articulação. a seguir. especialmente. no interior da cápsula -porém para fora da sinovialse desliza entre o ligamento lateral externo e o menisco externo (fig. O tensor da fáscia lata só age como flexor-rotador externo quando o joelho está flexionado. representados (fig.

Fig.2-234 RE Fig.2-229 .2-230 Fig.2-232 Fig.

2-236). de forma que a sua tensão provoca uma rotação externa. 2-244): o ligamento passa por fora do eixo. no plano horizontal. 2-236). e tudo isso de forma automática. pode-se constatar que ambas as varetas formam. Além disso. a ftexão do joelho se acompanha de uma rotação interna automática de 20°. esta experiência também pode ser realizada no sentido inverso: partindo de uma posição de ftexão em ângulo reto. 2-241) que o externo (fig. 2-242). Quando se desenvolvem as superfícies articulares do côndilo interno (fig. 2-239) e se comparam com o desenvolvimento das superfícies do côndilo externo (fig. sem intervenção de nenhuma ação voluntária. 2-235): deste modo se evidencia uma rotação externa automática contemporânea da extensão do joelho. Este retrocesso diferencial dos côndilos se deve a três fatores: 1) A desigualdade - - do desenvolvimento do contorno condiliano (figs. 3) A orientação dos ligamentos laterais: quando os côndilos recuam sobre as glenóides. 2-242). Isso explica. músculos da "pata de ganso" (seta preta) e poplíteo (seta branca). 84) que o fim da extensão se acompanha de uma ligeira rotação externa e que o início daflexão não é possível sem uma ligeira rotação interna. um ângulo de 30° aberto para fora e para trás (Roud propõe 45°). em parte. no caso de uma flexão de 90°. devido à sua obliqüidade. a tensão do ligamento cruzado ântero-extemo no fim da extensão (fig. que o côndilo externo rode mais do que o interno.154 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DO JOELHO Já vimos (ver pág. mas sim que forma com ele um ângulo de 80° (ver figo 2-3). 2-238) o côndilo externo recua mais do que o interno: com o joelho . se o fêmur se flexiona sobre a tíbia (fig. para alcançar a máxima extensão na qual as varetas são paralelas (fig. 2) A forma das glenóides: o côndilo interno recua pouco. Para que Oy esteja transversal. 2-239 e 2-240). 2-237) podese observar que a vareta tibial se orienta nesta situação de dentro para fora e de trás para diante. é necessário que a tíbia realize uma rotação interna de 20°. o que indica uma rotação interna da tíbia sobre o fêmur. por causa do valgo fisiológico do joelho. 2-240) pode-se constatar que o desenvolvimento bd' da curvatura posterior do côndilo externo é um pouco maior do que o do interno (ac' = bc'). paralelas entre si quando o joelho está em extensão. a ftexão provoca o retrocesso do côndilo interno de a para a' (5-6 mm) e do côndilo externo de b para b' (10-12 mm). estendido. deixando este último ao côndilo externo mais margem de retrocesso. 2-241). em que as varetas divergem (fig. Portanto. 2-243). são introduzidas (fig. vista superior) no platô tibial e no maciço condiliano. os pontos de contato a e b estão alinhados sobre uma transversal Ox. Esta rotação automática é evidente numa preparação anatômica com a experiência de Round: duas varetas transversais e horizontais. existem pares de rotação: a ação predominante dos músculos ftexores-rotadores internos (fig. visto que está dentro de uma glenóide côncava (fIg. Esta vareta forma um ângulo de 20° com a perpendicular ao eixo do fêmur. A diferença de 10° se deve a que a vareta femoral (não ilustrada aqui). os pontos de contato a' e b' que correspondem à flexão estão alinhados sobre Oy que junto com Ox formam um ângulo xOy de 20°. se pode comprovar como o eixo do fêmur se inclina para trás e para dentro (o desenho representa um joelho direito). quando o eixo do fêmur numa direção sagital se situa outra vez (fig. não é perpendicular ao eixo diafisário. o ligamento lateral interno entra em tensão mais rapidamente (fig. 2-235. que permanece fixa. - - A rotação interna da tíbia aparece porque durante a ftexão do joelho (fig. enquanto o côndilo externo se desliza sobre a vertente posterior da glenóide externa convexa (fIg.

2-244 Fig.2-240 RE Fig.2-241 Fig.2-239 Fig.2-236 x Fig. MEMBRO INFERIOR 155 Fig.------: y Fig.2-237 o .2.2-238 RI Fig.2-242 .

parece que a estabilidade do joelho. Porém. além disso. é a força motora. os músculos. A gaveta anterior em rotação interna de 30° traduz uma ruptura do LCAE associada à do LCPI. sempre será necessário comparar com o lado supostamente normal. músculos e ligamentos em equilíbrio dinâmico trilateral. articulação frouxamente encaixada. 2-246) é muito mais representativa. 2-245) os principais testes com relação às estruturas implicadas. quando existe um varo moderado (+). rotação externa e valgo ou inclusive o teste de suspensão do dedo polegar do pé indicam uma ruptura associada do LLE e da CFTPE (PAPE). 9) A gaveta posterior em rotação interna seria um sinal específico da ruptura do LCPI associada a uma lesão da CFTPl (PAP/). que segura a tábua. De todo modo. rotação externa e extensão ou pivot shift reverse test. Um movimento de lateralidade interna em ligeira ftexão (I 0. da convexidade condiliana interna e da CFTPI. cuidado com uma falsa gaveta anterior que corresponderia à redução de uma subluxação posterior espontânea por ruptura do LCPI! 2) A gaveta anterior em rotação interna de 15° constitui um sinal claro de ruptura do LCAE que pode estar unido com uma lesão da CFTPE (camada fibrotendinosa pósteroexterna ou PAPE). em todo momento. veta posterior direta é o sinal infalível da ruptura do LCPl. portanto. quando seu sinal é claro (+) diagnostica uma ruptura do LCAE. pelas reações mútuas e equilibradas destes três fatores. A escolha destes testes pode gerar discusão. ou seja.30°) indica as mesmas lesões que no caso anterior. indicam uma ruptura do LCPI. O teste de recurvatum. superfícies articulares. Um movimento de lateralidade externa em ligeira ftexão (10-30°) indica uma ruptura associada do LU. uma tábua de vela (fig. . Um movimento de lateralidade em extensão. quando é moderado (+) indica uma lesão da CFTPE (PAPE). assim como uma lesão do corno posterior do menisco interno. se mantém graças a um milagre constante. O ressalto externo em valgo.156 FISIOLOGIA ARTICULAR o EQUILÍBRIO DINÂMICO DO JOELHO Ao final deste capítulo. principalmente. como o dos dois pratos de uma balança. quando o valgo é mais acentuado (++) indica uma lesão associada da convexidade condiliana intema: por último. que bate na vela. assim como o ressalto externo em valgo. Contudo. É por este motivo que tentamos expor num esquema sinóptico (fig. 6) A gaveta posterior em rotação neutra ou ga- 7) O ressalto externo em valgo. rotação interna e ftexão. podendo-se associar a uma ruptura do LCPI. devemos ser conscientes de que se trata de uma classificação provisória. e se pode-se perceber um ressalto se associa a uma desinserção do corno posterior do menisco interno. ou gaveta "direta". uma ruptura do LCAE. se une uma ruptura do LLI à anterior. visto que corresponde a um equilíbrio de três termos: o mar. Contudo. assim como a sua interpretação. abandonar a idéia de um equil1brio de dois termos. de forma que provoque um ligeiro valgo (+) corresponde a uma ruptura do LLI. A gaveta anterior em rotação externa. rotação externa e flexão. o vento. e quando se percebe um ressalto se associa a uma desinserção do corno posterior do menisco externo. Um movimento de lateralidade interna em extensão indica. que dirige o movimento pelas suas constantes reações em função do vento e do mar. 8) A gaveta posterior em rotação externa traduz uma lesão da CFTPE (PAPE). em menor grau. uma ruptura associada da convexidade condiliana externa e da CFTPE (PAPE). uma ruptura do LLE que pode estar ou não associada a uma ruptura da banda de Maissiat. e quando é acentuado (++). Quando ele é muito acentuado. embora se baseie nas publicações mais recentes. o indivíduo. 11) 12) 13) 3) 14) 4) 5) Para entender a mecânica do joelho é necessário compreender que o joelho em movimento realiza um equilíbrio dinâmico e. quando é muito acentuada (+++) existe. O funcionamento do joelho está determinado. ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e o jerk test de Hughston são sinais claros de ruptura do LCAE. de forma fisiológica. 10) 1) A gaveta anterior em rotação neutra. corresponde à ação das supeifícies articulares. corresponde ao sistema ligamentar. porém sem que a ruptura da banda de Maissiat esteja associada. pode existir.

2-245 Res.2. MEMBRO INFERIOR 157 (j) Res. VURE/EX (J) (Pivot Shift Reverse Test) Res VURE/FL Fig.2-246 ..@ Y DI '@VUREC/RE (Suspensão) @ TP/R0 (Direto) I Fig. VURI/FL @ (Lateral Pivot Shift) Res. EXT +-.INT. VURI/EX TA/R0(Direto) // ++ + ""± "\ ® TAlRE + +çj + LAT.

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