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I. FASE DE VALORACION.
1. Elección Del Caso.
1.1. Datos de filiación.
Nombre :
Sexo :femenino
Etapa de vida :adulto mayor
Edad cronológica :87 años
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :primaria
Ocupación :ama de casa
Estado civil :casada
Número de hijos :9 hijos
Religión : católica
1.2. Motivo de ingreso:
Apetito: disminuido.
Sueño: conservado.
Heces: estreñida.
Peso: ha bajado 2 kg
Sed: aumentadas.
1.4. Diagnóstico médico:
Problemas diagnósticos:
-absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .
-distopia de cúpula vaginal IV
-fibrilación auricular controlada.
-fractura de cadera.
-escara en zona sacra de II grado.
-neumonía intrahospitalaria.
2. Recolección de datos.
2.1. Datos subjetivos:
Paciente refiere:
-“me duele mucho mi cadera izquierda”.
-me falta el aire constantemente”.
-“siento temor de mi estado de salud “.
-“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).”
-paciente refiere malestar general.
Funciones vitales:
P.A: 110/40
F.C:70 X un min.
F.R:20 x un min.
Temperatura: 37.3
Saturación de oxigeno: 95%-94%
Escala de Glasgow:15
3. ELIMINACION.
Clase 1 : Sistema urinario.
Orina frecuentemente.
usa pañal.
Clase 2 : Sistema gastrointestinal.
“ no defeco hace tres dias”
4. ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 1 : Reposo / sueño.
Duerme normalmente.
Clase 2 : Actividad / ejercicio.
Deambula con dificultad por el dolor, movimientos ondulantes.
Realiza sus autocuidados.
5. PERCEPCION Y COGNICION.
Clase 1, 2 ,3 y 4.
Ansioso por su estado de salud , manifiesta , “ tengo miedo de que se repita el
terremoto”
6. AUTOPERCEPCION.
Clase 1 : Autoconcepto.
Paciente refiere “soy ama de casa”
7. ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares.
Paciente refiere tener buenas amistades, buena relación con la gente.
9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento.
El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud”
10. PRINCIPIOS VITALES.
Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias.
Paciente manifiesta ser católica
11. SEGURIDAD / PROTECCION.
Clase 1 : Infección
Presenta zona de presion en zona sacra.
12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico.
Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”.
o Respirar normalmente
o Dormir y descansar.
o Profesar su fe.
CONFRONTACION
DATOS FACTOR
DOMINIO/CL CON LA LITERATURA PROBLEMA
RELEVANTES O RELACIONAD
ASE O BASE TEORICA
SIGNIFICATIVOS O
La dificultad respiratoria
tiene muchas causas
potenciales y algunas
de las más comunes
son:
• Enfermedad o
infecciones
súbitas como:
neumonía,
bronquitis aguda,
tos convulsiva,
crup o epiglotitis
(inflamación de la
epiglotis, el
colgajo que
cierra la tráquea
al tragar)
• Problemas de
salud en curso
como
enfermedad
cardíaca,
enfisema,
bronquitis
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Abdomen
poco
depresible.
Refiere
“tengo deseos
pero no
puedo”
“me duele
al pujar”
“tengo dolor” Dominio 12 DOLOR Dolor Deterioro
neuromuscular.
Falta de Confort
curación de Clase 1
fístula”
Confort
Fractura de físico
cadera
izquierda
Paciente se
encuentra con
malestar
general.
Distopia de
cúpula vaginal
Objetivo
Deterioro de la *Movilizar ala paciente
movilidad física Evitar mayor cada dos horas. parcialmente
relacionado con deterioro de la logrado
deterioro movilidad física. *darle masajes corporales. paciente
músculo *mantener cómoda ala aun necesita
esquelético. paciente. apoyo
asistencial.
* realizar ejercicios de
extensión, abducción en
miembros inferiores y
superiores del paciente.
* ayudarle a incorporarse y
a caminar con ayuda.
La mayoría de las
bacterias y virus
que causan las
infecciones en los
humanos prosperan
mejor a 37° C, de
tal manera que
elevar la
temperatura unos
cuantos grados
puede darle al
cuerpo el margen
de victoria. Además,
la fiebre activa al
sistema inmunitario
del cuerpo para
fabricar más
glóbulos blancos,
anticuerpos y otros
agentes que luchan
contra las
infecciones.
El tratamiento de la
hipertermia se
realiza a través de
Plan de atención didáctico.