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1.

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de cálculo no trato biliar é chamado de colelitíase.


Quase todos os cálculos formam-se na vesícula biliar, mas pode também ocorre
formação dentro dos principais ductos biliares ou do fígado.Os cálculos são
classificados de acordo com sua constituição: cálculos de colesterol, cálculos
pigmentados e cálculos de carbonato de sódio. A maioria contém bilirrubina e
colesterol.
Qualquer que seja a composição destes cálculos são comumente
encontrado em vesícula com inflamação crônica. Os cálculos podem ser
formados na ausência da inflamação da vesícula, onde a mesma influência na
sua formação podendo também contribuir para alterações inflamatórias.
Há um risco aumentado de formação de cálculos de colesterol em
indivíduos com doença ou ressecção ileal, em mulheres que recebem estrógenos,
em homens (50 anos), pessoas obesas, grávidas e com diabetes mellitus. Em
relação à patogenia dos cálculos, deve-se levar em conta certos fatores como:
anormalidade da composição da bile, estase e infecção.
Os cálculos dividem-se em duas classes:
• Cálculos puros – de colesterol, pigmentados, de carbonato de cálcio;
• Cálculos mistos e combinados.
a) Mistos = têm uma proporção variável de todos os três constituintes que
geralmente formam os cálculos;
b) Combinados = referem-se aqueles nos quais existe uma parte central ou
externa de matéria pura e o resto e uma mistura de constituintes.

A maioria dos cálculos aparecem e permanecem no interior da vesícula


sem provocar manifestações, que podem ser muito mais problemáticos em
relação aos que provocam espasmos. E interessante salientar que, os cálculos
maiores são em maioria os mais benignos em relação aos seus semelhantes
muitos pequenos. A maior gravidade da doença calculosa da vesícula é a
obstrução do ducto cístico ou do ducto biliar comum, daí se origina a cólica
biliar intensa. Os cálculos nos ductos comuns podem causar icterícia obstrutiva
que gera um dos mais difíceis e sérios dilemas clínicos, que é a diferenciação de
icterícia devido à doença obstrutiva, isto é, cálculos ou cânceres. A obstrução
por causa de cálculos do ducto comum ou cístico predispõe a infecção
bacteriana, a colangite pode se espalhar para cima e desta maneira a doença
calculosa pode conduzir a uma cirrose biliar. Em algumas circunstâncias os
cálculos muito grandes passam para dentro do TGI e podem se impactar em
pontos estreitos produzindo assim uma obstrução intestinal – íleo biliar.
Certos cálculos podem ser identificados através do exame de raio X, mas
nem todos, sua retirada é feita através da colecistectomia.
2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME – L. N. C. O.
SEXO – Feminino
COR – Parda
IDADE – 27 anos
PROCEDÊNCIA – Rua Miguel F. Bacelar, nº3258, bairro Buenos Aires, cidade Teresina-PI.
ESTADO CIVIL – Casada
PROFISSÃO – Dona de Casa
ENFERMARIA – 06
LEITO – 34
PRONTUÁRIO -- 522458
MÉDICO – Dr. Francisco
3. HISTÓRIA

L.N.C.O, 27 anos, sexo feminino, parda, casada, dona de casa, residente


na rua Miguel F. Bacelar 3258, bairro Buenos Aires, Teresina-PI, foi admitida
no Hospital do Buenos Aires no dia 26 de novembro de 2005 para tratamento
cirúrgico de uma Colelitíase biliar. O paciente informa não ter tido experiências
anteriores com hospitalização e também não faz uso freqüente de nenhum
medicamento, nega alergia a qualquer tipo de medicação ou alimento, costuma
fazer uso de três refeições diárias, apresenta insônia e obtém melhores condições
de sono ao fazer uso de medicamentos. Eliminações fisiológicas regular e
higiene corporal satisfatória. O paciente deambula sem ajuda, nega etilismo e
fumo.
Ao exame físico mostra-se afebril, eupnéico, normotenso, hipocorado,
consciente, orientado, calmo. Movimentação e percepção dos MMSS e MMII
normais. Desconforto em região epigástrica e hipocondria direita, dor associada
à náusea.

* SSVV

PA = 110 x 90 mmhg
T = 36,8º C
P = 80 bpm
FR = 20 irpm
4. PRESCRIÇÃO MÉDICA

Dia 26/11/2005
1- Paciente aguarda cirurgia;
2- Dieta oral zero;
3- Soro glicosado 5%;
4- NaCl 10%;
5- Ranitidina 50g;
6- Plasil;
7- Diclofenaco 75g;
8- Dipirona.
5. FARMACOLOGIA

1- SORO GLICOSADO
 Nome farmacológico: soro glicosado
 Indicações: nutrição parenteral, reidratação como fonte de energia, na hipoglicemia e
como veículo para outros medicamentos.
 Apresentação: frasco de 50ml com solução isotônica a 5%, glicose 5g, água para
injeção.
 Cuidados: não administrar se houver turvações, depósito de substância no fundo do
frasco ou violação do recipiente. Deve ser administrado com cuidados em diabéticos,
nefro e cardiopatas.

2- PLASIL
 Nome farmacológico: Metoclopramida
 Indicação: náuseas, vômitos (terapia de profilaxia de náuseas e vômitos de origem
central e/ou periféricas associados com: cirurgia, doenças metabólicas ou infecciosas,
enxaqueca; distúrbio da motilidade gastrintestinal, incluindo refluxo gastroesofágico e
gastroparesia; para facilitar a intubação do intestino delgado em procedimentos
radiológicos do trato gastrintestinal).
 Apresentação: comprimidos. 7,0; 10 mg; granulado 5.0 mg; sol oral 3,0; 4,0; 10
mg/ml; drágea 6,0 mg; sol inj. 10mg/2,0 ml; supositório 5,0; 10 mg.
 Cuidados: evitar funções onde a falta de atenção aumenta o risco de acidentes (operar
máquinas, dirigir automóveis etc). Pode ocasionar parkinsonismo, discenesia tardia,
agranulocitose, alterações cardiovasculares.

3- DIPIRONA
 Nome farmacológico: dipirona
 Indicação: dor e febre
 Apresentação: comprimido 250; 300; 400; 500; solução oral 0,5g/1,5 ml; 400 mg/ ml;
500 mg/ml; supositório 300; 500; 1000 mg; sol. Inj.(i.m. ou i.v.): 400mg/2,0 ml; 500
mg/ ml.
 Cuidados: evitar doses altas ou uso por períodos prolongados, sem controle médico;
deve ser evitadas por indivíduos com trombocitopenia, doença hemolítica ou qualquer
disfunção plaquetária pelo fato de a dipirona aumentar a tendência à hemorragia.
7. PLANO ASSISTENCIAL
PROBLEMA PRESCRICAO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA
1. Hospitalização. 1.0. A hospitalização na maioria das
vezes traz ao paciente sofrimento de
ordem física e emocional, gerando
desordem no seu psiquismo, o que
pode influenciar negativamente nas
condições psicossociais do paciente,
aumentando sua morbidade e por
conseqüência o grau de sofrimento.Do
mesmo modo a família sofre por ver o
paciente nestas condições e por ter
que estar junto dele num ambiente
estranho e estressante. Portanto a
necessidade de adaptação ao meio
hospitalar e de grande importância, e
cabe ao profissional de enfermagem
buscar melhorar o processo de
adaptação utilizando sua atenção à
cerca das possíveis alterações
psicofisiologicas com a finalidade de
tornar o ambiente mais terapêutico
possível.
1.1. Informar o acompanhante sobre 1.1 Conhecer os horários de repouso,
as normas e rotinas do hospital. visitas, medicação, alimentação e a
quem recorrer quando necessário
propiciar uma melhor adaptação dos
familiares e do paciente ao ambiente
hospitalar.
1.2. Apresentar o paciente e o 1.2. O conhecimento dos outros
acompanhante aos companheiros da pacientes da enfermaria e outros
enfermaria. acompanhantes torna o ambiente
menos hostil e mais familiar para
acompanhante e para o paciente, que
na medida que se conhecem
compartilham da mesma situação,
dividindo assim seus avanços e
retrocessos.

PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA


1.3.Verificar sinais vitais. 1.3.O pulso é a ondulação exercida
pela expansão das artérias, seguindo a
contração do coração. Essa onda
pulsátil corresponde à sístole cardíaca,
e a onda de retrocesso corresponde à
diástole cardíaca. Os enfermeiros
devem estar atentos ao ritmo, ao
volume e ao estado da parede radial. A
respiração é o ciclo de inspiração e
expiração por minuto, que é controlado
pelo centro respiratório (bulbo), pelas
fibras nervosas do sistema nervoso
autônomo e pela compensação química
do sangue. A temperatura normal
mantém e promove o funcionamento
das células, tecidos e órgãos. Esta é
controlada pelo sistema
neuroendócrino, centros nervosos,
localizados no hipotálamo. A aferição
da tensão arterial constitui-se de dois
momentos distintos, o nível da pressão
sistólica (máxima) e o nível da
diastólica (mínima) registrados no
manguito separadamente. É necessária
uma avaliação contínua destes
parâmetros para se detectar alterações
fisiológicas.
1.4.Supervisionar resposta a 1.4.É um teste que se avalia a um
estímulos. determinado momento a reatividade
do sistema nervoso no seu conjunto
quando de um estímulo nervoso.
1.5.Supervisionar nível de 1.5.Este é regularmente avaliado
consciência. porque uma alteração no nível de
consciência precede todas as
alterações nos sinais neurológicos.
1.6.Supervisionar a aceitação da 1.6.Garantir que o organismo receba
dieta. nutrientes e eletrólitos essenciais à
regeneração tissular e ao
funcionamento normas das células do
corpo.
PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA
1.7.Supervisionar as eliminações 1.7.A observação das características
fisiológicas. das eliminações fisiológicas quanto à
freqüência, quantidade, cor e odor são
importantes para se estabelecer
padrões de normalidade ou
anormalidade dos sistemas em
questão.
1.8.Supervisionar sono e repouso. 1.8.Sono e repouso são essenciais para
o funcionamento físico e psicossocial
do indivíduo, pois as células
necessitam de um período de
inatividade para descansar e
regenerar.
1.9.Orientar o paciente quanto à 1.9.Prevenir a proliferação de
importância da higiene corporal. microorganismos, evitando o
aparecimento de infecções que podem
surgir em presença de sujidade.
2. Desconhecimento da 2.0. A colelitíase é a presença de
patologia-Colelitíase cálculo (s) no interior da vesícula biliar.
Os cálculos quanto a sua composição
podem ser: de colesterol (10-15%), de
pigmentos (biliares) (5-10%), de
carbonatos de cálcio (raros) e mistos, o
mais freqüentes (80%). A maioria dos
cálculos são assintomáticos. Já os
pacientes sintomáticos podem
apresentar dor na parte superior e
central do abdome (região epigástrica)
ou no quadrante superior direito do
abdome. Na cólica biliar a dor costuma
iniciar-se subitamente e termina
gradativamente. É freqüente a
presença de náuseas e vômitos. A dor
é intensa, contínua, com períodos de
exacerbação, às vezes irradiando para
as costas. Os cálculos são
diagnosticados, na maioria das vezes,
pelo exame de ultra-sonografia
abdominal, pois além de ser um
método simples, é barato e indolor.
PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA
Os fatores que podem estar envolvidos
na etiologia dos cálculos biliares são:
sexo, idade, hormônios, obesidade,
paridade, genéticos, ambientais,
diabetes, doenças intestinais,
pancreatite, cirrose, doença hemolítica,
etc. O tratamento de eleição da litíase
vesicular é a cirurgia (colecistectomia).
Mesmos aqueles pacientes
assintomáticos devem ser operados.
Apesar de ser uma cirurgia simples e
comum, esta deve ser realizada por
cirurgião experiente e que saiba
abordar a via biliar quando necessário.
Atualmente a maioria das cirurgias é
realizada por Videolaparoscopia
independente da gravidade do caso.
Além da vantagem estética (cicatrizes
mínimas ou imperceptíveis), possibilita
um curto período de internação e uma
rápida recuperação, não necessitando
afastamento prolongado do trabalho e
das atividades físicas.
2.1.Informar ao paciente e à família a 2.1.O conhecimento da patologia pelo
respeito da colelitíase, suas causas, paciente permite sua colaboração para
sinais, sintomas e tratamento. os processos de tratamento e
recuperação.
3.0.Ansiedade 3.0.Refere-se a um estado emocional
angustiante acompanhado de
alterações somáticas (cardíacas,
respiratória, etc), e em que se prevêem
situações desagradáveis, reais ou não.
3.1.Conversar com o paciente sobre 3.1.A conversa diminui a ansiedade e
seus anseios, temores e dúvidas, os esclarecimentos reduzem o medo,
assim, como com a família e o pois o torna seguro e esclarecido a
acompanhante. respeito do desconforto e da morte.
PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA
4.0.Pré-operatório 4.0.É o período que inicia no momento
em que se reconhece a necessidade de
uma cirurgia e se finda no momento
em que o paciente chega na sala de
cirurgia. A assistência prestada pela
equipe de enfermagem deve ser
voltada para o preparo físico e
emocional do paciente visando
diminuir o estado de ansiedade e
tensão causada pelo tratamento
cirúrgico.
4.1.Informar o paciente, a família e o 4.1.Conhecerá o procedimento a ser
acompanhante sobre o tipo de realizado e ficará esclarecido sobre
cirurgia a que será submetido o dúvidas sobre ele.
paciente.
4.2.Orientar o paciente e o 4.2.O paciente tem sua ansiedade e
acompanhante sobre o tipo de seu medo reduzido, quando das
anestesia. notícias sobre a mesma.
4.3.Conversar com o paciente e o 4.3.Idem ao 4.2.
acompanhante sobre seus anseios e
temores.
4.4.Orientar o paciente sobre a 4.4.Geralmente na véspera da cirurgia
importância da dieta zero. o paciente recebe dieta leve no jantar
e após isso deve permanecer em
jejum, pois medidas devem ser
tomadas para que o estômago esteja
cheio no momento da cirurgia,
prevenindo assim episódios de vômitos
no transoperatório. Tais medidas
relacionadas ao tempo de
esvaziamento gástrico podem ser
alteradas por diversos fatores como:
quantidade de alimentos ingeridos,
composição de alguns alimentos e
medicamentos. O paciente deve estar
ciente destes dados a fim de que se
mantenha em jejum o tempo
necessário.
PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA
4.5. Orientar paciente e 4.5. Higiene corporal, cabelos e
acompanhante sobre a cavidade oral, são importantes para
necessidade de se realizar higiene diminuir a quantidade de
corporal, em especial na área a ser microorganismos da superfície da
cirurgiada. pele, reduzindo então risco de
infecção.
4.6. Orientar o paciente e o 4.6. É importante para o paciente e
acompanhante sobre a possível o acompanhante saberem da
colocação de cateter, dreno, soro, colocação e finalidade de certos
etc., após a cirurgia e suas procedimentos pós-cirúrgicos, para
finalidades. diminuir duvidas, tremores, anseios
e possível retirada.
5.0. Mobilidade física 5.0. A restrição da mobilidade física
restrita assegura ao paciente que além dos
riscos de uma eventual cirurgia que
são inerentes à sua ação, o mesmo
pode evitar com a restrição no leito
o agravamento do seu estado.
6.0. Pós-operatório. 6.1. Promover conforto e 6.1. Todo paciente necessita de
segurança ao paciente. conforto e segurança,
principalmente neste período de
instabilidade, pois pacientes
submetidos geral podem apresentar
um período de agitação
psicomotora. Devendo então evitar
acidentes.
6.2. Conversar com o paciente 6.2. Neste período o paciente
sobre dúvidas, anseios e tremores. geralmente encontra-se com
drenos, sondas, soros, e muitas
vezes são desconhecidos por ele e
pelo acompanhante, causando
dúvidas anseios e tremores.
PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATTIVA
6.3. Observar o local de punção 6.3. É importante para verificar se a
venosa e gotejamento do soro agulha encontra-se no local da veia
para evitar infiltração, é importante
que o soro esteja correndo de
acordo com o prescrito.
6.4. Orientar mudança de decúbito 6.4. Esta medida é importante para
evitar escaras e melhorar a
oxigenação, já que o paciente tende
a ficar por mais tempo em repouso
no leito.
6.5. Realizar curativo no local da 6.5. O curativo tem por finalidade
cirurgia e avalia-la quanto à evitar contaminação, reduzir
limpeza, contaminação, presença infecção, facilitar cicatrização,
de deiscência, presença de remover secreções, promover
secreção, odor, etc. homeostasia e bem-estar, facilitar a
drenagem, proteger a ferida e
aliviar a dor. Ao se realizar curativo
deve se ver possível contaminação,
secreção, dor, deiscência e tomar
todas as medidas cabíveis para
soluciona-los.
9. EVOLUÇÃO

Dia 26/11/2005

9:30 h – Admitido nesta unidade para tratamento cirúrgico, procedente de sua


residência acompanhado de familiares, consciente, orientada, fásico,
deambulando, pele e mucosa hipocoradas e higienizadas, uso de prótese
dentária. Aceita bem a dieta, sono com muita dificuldade, ansiosa com cirurgia.
Evacuação e diurese normal, veias e músculos aptos à medicação parenteral.
SSVV: PA: 140 X 90 mmHg / T: 36,8° C / P: 80 bpm / FR: 20 irpm
10. CONCLUSÃO

Este estudo contribuiu para o fornecimento de conhecimentos a respeito


da colelitíase e para dar mais ênfase à importância da sistematização da
assistência de Enfermagem que nos educa a definir prioridades, objetos e ações
de Enfermagem.
A sistematização oferta à Enfermagem status científico, de acordo com
que o processo acompanha a evolução do cliente a partir de terapêuticas geradas
pela Enfermagem. Os registros fundamentam o trabalho de Enfermagem e as
respostas dos efeitos dos seus cuidados na produção de pesquisas e construção
do conhecimento.
11. BIBLIOGRAFIA

TIMBY,Bárbara K.- Atendimento de enfermagem: conceitos e habilidades


fundamentais / Bárbara K. Timby; trad. Regina Gracez. – 6ª ed. – Porto Alegre:
ACTMED EDITORA, 2001.

Dicionário de Termos Médicos e de Enfermagem / Organização Deocleciano


Torrieri Guimarães – 1ª ed – São Paulo: Rideel, 2002.

www.abcdasaude.com.br