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Ficha Cadastral - Pessoa Física DADOS PESSOAIS                

Ficha Cadastral - Pessoa Física

DADOS PESSOAIS

                                           

Nome Completo

(sem abreviação)

Estado Civil

Regime de Casamento

Sexo

 
                                                     
                 

Data de

   

Nacionalidade

Naturalidade

 

Nascimento

   
                                                     

Documento de

Tipo

Data de

Expedição

Orgão

   

Identificação

Expedidor

 
                                                     

CPF

Profissão

Escolaridade

 
                                                     

Cônjugue/

       

Companheiro

E-mail

     
                                                     

Nome do

Nome da

 

Pai

 

Mãe

   
                                                     

Telefone

Celular

 

Fax

     
                                                     

Endereço

Número

Complemento

 

Residencial

 
                                                     

Bairro

Cidade

UF

CEP

País

 
                           

Endereço para Correspondência

Residencial

Outro (especificar a seguir)

                   

Logradouro

Número

Complemento

(outro)

 
                                                     

Bairro

Cidade

UF

CEP

País

 

INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS

                                       

Natureza da Ocupação

 
                                                     

Nome da

 

Empresa

CNPJ

                                                     

Cargo Atual

 

Data de Admissão

ou Função

   
                                                     

Endereço

Comercial

Número

Complemento

                                                     

Bairro

Cidade

UF

CEP

País

 
                                                     

E-mail

   

Telefone

Fax

 
                                                     
Ficha Cadastral - Pessoa Física DADOS DO SEGUNDO TITULAR (SE CONTA CONJUNTA)      

Ficha Cadastral - Pessoa Física

DADOS DO SEGUNDO TITULAR (SE CONTA CONJUNTA)

                       

Nome Completo

Vínculo com o

(sem abreviações)

Titular

                                             

Estado Civil

 

Regime de Casamento

Sexo

 
                                             
             

Data de

Nacionalidade

Naturalidade

 

Nascimento

                                             

Documento de

Tipo

Data de

Expedição

Orgão

Identificação

 

Expedidor

                                             

CPF

Profissão

Escolaridade

E-mail

                                             

Nome do

Nome da

 

Pai

 

Mãe

   
                                             

Telefone

 

Celular

 

Fax

     
                                             

Endereço

Número

Complemento

Residencial

                                             

Bairro

Cidade

UF

CEP

País

INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS

                                 

Natureza da Ocupação

 
                                             

Nome da

Empresa

 

CNPJ

                                             

Data de Admissão

Cargo Atual

ou Função

                                             

Endereço

Comercial

Número

Complemento

                                             

Bairro

Cidade

UF

CEP

País

                                             

E-mail

   

Telefone

Fax

                                             
Ficha Cadastral - Pessoa Física CONTAS INVESTIMENTOS PRÓPRIAS              

Ficha Cadastral - Pessoa Física

CONTAS INVESTIMENTOS PRÓPRIAS

                           

Banco

           

Nº Banco

     

Agência

 

Número da Conta Investimento

 

Não é autorizado o envio de recursos

 

Assinatura do

                     

para Contas de Investimento de terceiros.

 

Cliente

                       
                               

Titular / Co-Titular

 

REFERÊNCIAS BANCÁRIAS

                             

Banco

           

Agência

     

Operação Realizada

Limite de Crédito

 

DADOS DOS REPRESENTANTES LEGAIS/PROCURADORES

                   

Nome

   

CPF

(sem abreviação)

 

Procurador

 

Data Início

Data

 

Data

   

Vínculo

 

Representante

 

Mandato/

 

Mandato/

 

Legal

 

Procuração

Expiração

Procuração

DADOS DO RESPONSÁVEL (QUANDO APLICÁVEL)

                 

Situação Legal do CLIENTE

                         

Dados de Responsável pelo CLIENTE menor ou incapaz

                         

Nome do

       

Responsável

 

CPF

Sexo

Situação do Responsável Legal

     
                                           

Telefone

   

Celular

 

Fax

         

Os titulares de conta conjunta declaram estar cientes de que qualquer um dos titulares está autorizado a, isoladamente, fazer movimentações, resgates e aplicações nos Fundos de Investimento aderidos.

 
Ficha Cadastral - Pessoa Física RENDIMENTOS E SITUAÇÃO PATRIMONIAL            

Ficha Cadastral - Pessoa Física

RENDIMENTOS E SITUAÇÃO PATRIMONIAL

           

Patrimônio Estimado

Salário / Pró-Labore

Outros Rendimentos (Bonificação,dividendos,etc)

Investimentos Financeiros (Ações, Fundos de Investimento, Poupança, Títulos, etc)

Bens Móveis (Automóveis, motocicletas, etc.) Marca/Modelo

 

Ano da Fabricação

 

Valor (R$)

 
 
 
 
 
       

Total

   

Bens Imóveis (Urbanos e Rurais)

Endereço

   

Valor (R$)

 
 
 
 
 
         

Total

 

Participação Societária Razão Social

   

Endereço

   

Porcentagem (%)

 
 
 
 
 

Outros Bens (especificar)

         

Valor (R$)

 
 
 
 
 

Conforme definido na Circular BACEN 2.852 e Instrução CVM 301, informações sobre ocupação profissional, rendimentos e situação patrimonial/financeira do CLIENTE devem ser compatíveis com seu perfil de movimentação.

 
Ficha Cadastral - Pessoa Física DECLARAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DO CLIENTE Sim     Investe por

Ficha Cadastral - Pessoa Física

DECLARAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DO CLIENTE

Sim

   

Investe por conta própria?

     

Assinatura

 
   

do Cliente

 
   

Não

Verbalmente

Titular / Co-Titular

A transmissão de ordens é um ato personalíssimo, somente transferível a procurador com poderes específicos para tanto. A Mellon Serviços Financeiros, em qualquer hipótese ou sob

São consideradas válidas

Por Escrito - Fax / Carta

qualquer pretexto, não se responsabiliza por ordens transmitidas por terceiros não autorizados.

somente as ordens transmitidas:

Por Escrito - E-mail

   
   

Assinatura

 
         

do Cliente

 

Autoriza a transmissão de

 

Sim

Titular / Co-Titular

Em caso positivo, identificar o procurador ou representante legal e anexar a procuração

ordens por procurador ou

 

Não

específica, comprometendo-se a informar por escrito à MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS

representante legal?

DTVM S.A ("MELLON") no caso de eventual revogação de mandato.

         

Assinatura

 
         

do Cliente

 
           

Titular / Co-Titular

DISPOSIÇÕES FINAIS

         

O CLIENTE declara, neste ato, que:

As informações cadastrais são de responsabilidade exclusiva do CLIENTE

a)

são verdadeiras as informações dispostas na presente Ficha

que se compromete a comunicar imediatamente à MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A (“MELLON”), por escrito e sob protocolo,

Cadastral, bem como são legítimos os documentos anexados à mesma;

qualquer alteração que venha a ocorrer em seus dados cadastrais, responsabilizando-se pelo pagamento de eventuais encargos que venham

b)

se compromete a informar, de imediato, quaisquer alterações que

a

ser cobrados da MELLON, bem como por toda e qualquer penalidade ou

vierem a ocorrer nos seus dados cadastrais, conforme estabelecido na Instrução CVM nº 301/99, em seu artigo 3º, § 2º;

dano decorrente, direta ou indiretamente, de alterações cadastrais não informadas.

c)

nos termos da Lei nº 9.613/98, regulamentada pela Circular BACEN

 

O

CLIENTE autoriza à MELLON a:

     
 

a)

proceder a análise e conferência dos dados cadastrais constantes

nº 2.852/98, os bens, direitos e/ou valores apresentados na presente

 

desta Proposta;

     

Ficha Cadastral não são provenientes, direta ou indiretamente, de atividades ilícitas, criminosas, ou ainda, de acordo com a Carta-Circular

 

b)

Crédito, em caso de inadimplemento de qualquer obrigação decorrente

encaminhar seus dados cadastrais aos órgãos de Proteção ao

BACEN nº 2.826/98, de atividades que aufiram indícios de ocorrência dos crimes constantes da referida Lei, bem como não oculta ou

 

das operações que vier a celebrar com a MELLON;

dissimula a natureza, origem, localização, disposição, movimentação ou propriedade de bens, direitos ou valores;

 

c)

fornecer seus dados cadastrais ao Banco Central do Brasil, através

 
 

do Cadastro Central do Sistema Financeiro Nacional (CCS), podendo, quando solicitada, prestar maiores informações sobre o referido

autoriza a MELLON a gravar as ligações telefônicas, quando da

transmissão de ordens de movimentação;

e)

de Janeiro para dirimir quaisquer conflitos oriundos da presente Ficha

aceita a eleição do Foro da Comarca da Capital do Estado do Rio

d)

 

cadastro, bem como sobre as operações decorrentes da presente Ficha Cadastral; e

Cadastral; e

 

d)

fornecer seus dados cadastrais, saldos e movimentações bancárias

 
 

à empresa responsável pela gestão da carteira do Fundo.

f) não está impedido de operar no Mercado de Valores Mobiliários.

       
 

Local

   

Data

 

Titular

           

Co-Titular

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