Ficha Cadastral - Pessoa Física

DADOS PESSOAIS
Nome Completo
(sem abreviação)

Estado Civil Regime de Casamento Sexo

Data de
Nacionalidade Naturalidade
Nascimento
Documento de Data de Orgão
Tipo
Identificação Expedição Expedidor

CPF Profissão Escolaridade

Cônjugue/
E-mail
Companheiro

Nome do Nome da
Pai Mãe

Telefone Celular Fax

Endereço
Número Complemento
Residencial

Bairro Cidade UF CEP País

Endereço para Correspondência Residencial Outro (especificar a seguir)

Logradouro Número Complemento

(outro)

Bairro Cidade UF CEP País

INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS

Natureza da Ocupação

Nome da
CNPJ
Empresa

Cargo Atual
Data de Admissão
ou Função

Endereço
Número Complemento
Comercial

Bairro Cidade UF CEP País

E-mail Telefone Fax

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Ficha Cadastral - Pessoa Física
DADOS DO SEGUNDO TITULAR (SE CONTA CONJUNTA)
Nome Completo Vínculo com o
(sem abreviações) Titular

Estado Civil Regime de Casamento Sexo

Data de
Nacionalidade Naturalidade
Nascimento

Documento de Data de Orgão

Tipo
Identificação Expedição Expedidor

CPF Profissão Escolaridade

E-mail

Nome do Nome da
Pai Mãe

Telefone Celular Fax

Endereço
Número Complemento
Residencial

Bairro Cidade UF CEP País

INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS

Natureza da Ocupação

Nome da
CNPJ
Empresa

Cargo Atual
Data de Admissão
ou Função

Endereço
Número Complemento
Comercial

Bairro Cidade UF CEP País

E-mail Telefone Fax

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Ficha Cadastral - Pessoa Física
CONTAS INVESTIMENTOS PRÓPRIAS
Banco Nº Banco Agência Número da Conta Investimento

Não é autorizado o envio de recursos Assinatura do

para Contas de Investimento de terceiros. Cliente
Titular / Co-Titular

REFERÊNCIAS BANCÁRIAS

Banco Agência Operação Realizada Limite de Crédito

DADOS DOS REPRESENTANTES LEGAIS/PROCURADORES

Nome CPF
(sem abreviação)

Procurador Data Início Data

Data
Vínculo Representante Mandato/ Mandato/
Expiração
Legal Procuração Procuração

DADOS DO RESPONSÁVEL (QUANDO APLICÁVEL)

Situação Legal do CLIENTE

Dados de Responsável pelo CLIENTE menor ou incapaz

Nome do
CPF
Responsável

Sexo Situação do Responsável Legal

Telefone Celular Fax

Os titulares de conta conjunta declaram estar cientes de que qualquer um dos titulares está autorizado a, isoladamente, fazer
movimentações, resgates e aplicações nos Fundos de Investimento aderidos.

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Ficha Cadastral - Pessoa Física
RENDIMENTOS E SITUAÇÃO PATRIMONIAL
Patrimônio Estimado Salário / Pró-Labore

Investimentos Financeiros
Outros Rendimentos
(Ações, Fundos de Investimento,
(Bonificação,dividendos,etc)
Poupança, Títulos, etc)

Bens Móveis (Automóveis, motocicletas, etc.)

Ano da Fabricação Valor (R$)
Marca/Modelo

Total

Bens Imóveis (Urbanos e Rurais) Endereço Valor (R$)

Total

Participação Societária
Endereço Porcentagem (%)
Razão Social

Outros Bens (especificar) Valor (R$)

Conforme definido na Circular BACEN 2.852 e Instrução CVM 301, informações sobre ocupação profissional, rendimentos e situação
patrimonial/financeira do CLIENTE devem ser compatíveis com seu perfil de movimentação.

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Ficha Cadastral - Pessoa Física
DECLARAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DO CLIENTE
Sim Assinatura
Investe por conta própria? do Cliente
Não
Titular / Co-Titular

A transmissão de ordens é um ato personalíssimo, somente transferível a procurador com

São consideradas válidas
somente as ordens
transmitidas:
poderes específicos para tanto. A Mellon Serviços Financeiros, em qualquer hipótese ou sob
Verbalmente qualquer pretexto, não se responsabiliza por ordens transmitidas por terceiros não
autorizados.
Por Escrito - Fax / Carta
Por Escrito - E-mail Assinatura
do Cliente
Titular / Co-Titular

Autoriza a transmissão de Sim Em caso positivo, identificar o procurador ou representante legal e anexar a procuração
específica, comprometendo-se a informar por escrito à MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS
ordens por procurador ou Não DTVM S.A ("MELLON") no caso de eventual revogação de mandato.
representante legal?
Assinatura
do Cliente
Titular / Co-Titular

DISPOSIÇÕES FINAIS
As informações cadastrais são de responsabilidade exclusiva do CLIENTE
que se compromete a comunicar imediatamente à MELLON SERVIÇOS
FINANCEIROS DTVM S.A (“MELLON”), por escrito e sob protocolo,
qualquer alteração que venha a ocorrer em seus dados cadastrais,
responsabilizando-se pelo pagamento de eventuais encargos que venham
a ser cobrados da MELLON, bem como por toda e qualquer penalidade ou
dano decorrente, direta ou indiretamente, de alterações cadastrais não
informadas.
O CLIENTE autoriza à MELLON a:
a) proceder a análise e conferência dos dados cadastrais constantes
desta Proposta;
b) encaminhar seus dados cadastrais aos órgãos de Proteção ao
Crédito, em caso de inadimplemento de qualquer obrigação decorrente
das operações que vier a celebrar com a MELLON;
c) fornecer seus dados cadastrais ao Banco Central do Brasil, através
do Cadastro Central do Sistema Financeiro Nacional (CCS), podendo,
quando solicitada, prestar maiores informações sobre o referido
cadastro, bem como sobre as operações decorrentes da presente Ficha
Cadastral; e
d) fornecer seus dados cadastrais, saldos e movimentações bancárias
à empresa responsável pela gestão da carteira do Fundo.
O CLIENTE declara, neste ato, que:
a) são verdadeiras as informações dispostas na presente Ficha
Cadastral, bem como são legítimos os documentos anexados à mesma;
b) se compromete a informar, de imediato, quaisquer alterações que
vierem a ocorrer nos seus dados cadastrais, conforme estabelecido na
Instrução CVM nº 301/99, em seu artigo 3º, § 2º;
c) nos termos da Lei nº 9.613/98, regulamentada pela Circular BACEN
nº 2.852/98, os bens, direitos e/ou valores apresentados na presente
Ficha Cadastral não são provenientes, direta ou indiretamente, de
atividades ilícitas, criminosas, ou ainda, de acordo com a Carta-Circular
BACEN nº 2.826/98, de atividades que aufiram indícios de ocorrência
dos crimes constantes da referida Lei, bem como não oculta ou
dissimula a natureza, origem, localização, disposição, movimentação
ou propriedade de bens, direitos ou valores;
d) autoriza a MELLON a gravar as ligações telefônicas, quando da
transmissão de ordens de movimentação;
e) aceita a eleição do Foro da Comarca da Capital do Estado do Rio
de Janeiro para dirimir quaisquer conflitos oriundos da presente Ficha
Cadastral; e
f) não está impedido de operar no Mercado de Valores Mobiliários.

Local Data Titular

Co-Titular

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