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O Ultra Figado

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O ultra-som é a investigação de primeira linha dominante para uma enorme variedade de sintomas abdominais devido à sua não

-invasivo e relativamente natureza acessível. Seu sucesso, no entanto, em termos de um diagnóstico, depende de inúmeros fatores, o mais importante das quais é a habilidade do operador. Devido à sua complexidade e extensão, o normal aparências e hemodinâmica do hepatobiliar sistema são tratadas neste capítulo, juntamente com algum superior geral-abdominal questões de digitalização. As aparências normais dos outros abdominal órgãos estarão presentes na próxima capítulos relevantes. É uma boa prática, especialmente no paciente primeiro atendimento, para digitalizar a totalidade da parte superior abdome, em particular o relevante áreas, mas também excluindo ou identificação de qualquer outro patologia significativa. Um levantamento completo abdominal normalmente incluem o fígado, vesícula biliar, das vias biliares árvore, pâncreas, baço, rins e retroperitônio estruturas. Além do fato de que muitos processos patológicos podem afetar múltiplos órgãos, uma número significativo (mas clinicamente ocultos) patológicos processos são descobertos por acaso, para carcinoma renal exemplo ou aneurisma da aorta. A profundo conhecimento de anatomia é assumida neste palco, mas esquemas de corte abdominal superior anatomia estão incluídos no apêndice a este capítulo para a referência rápida (pp. 36-39). É importante sempre lembrar que o operadornatureza dependente da ultra-sonografia (ver Capítulo 1), embora a natureza dinâmica do digitalização é uma enorme vantagem sobre as outras formas de imagem, o operador deve ajustar continuamente técnica para obter o máximo de diagnóstico da informação. Em qualquer pesquisa de ultra-som abdominal o operador avalia as limitações da digitalização e o nível de confiança com que a patologia pode ser excluída ou confirmada. Os limites de confiança ajudar a determinar as investigações posteriores e manejo do paciente. É importante, também, manter uma mente aberta sobre o diagnóstico, quando iniciar o scan; um operador que decide o diagnóstico provável de um bases clínicas pode às vezes ser correto, mas, na tentativa para atender a digitalização para combinar com os sintomas, os riscos falta técnica pathology.Scanning significativo não é algo que pode ser aprendi com um livro. Não há absolutamente nenhum substituto de experiência prática regular no âmbito do supervisão de um médico ultra-som qualificado. Há, contudo, algumas abordagens gerais que ajudam a tirar o melhor proveito da digitalização procedimento:

Digitalização de uma forma sistemática para garantir a totalidade do abdome superior foi completamente interrogado. O uso de uma planilha, que indica que as estruturas a serem examinadas, é aconselhável quando learning.1 Sempre digitalizar qualquer órgão em pelo menos dois planos, de preferência perpendicularmente uns aos outros. Este reduz o risco de falta e ajuda a patologia para diferenciar artefato de patologia verdade. Sempre que possível, verificação em pelo menos dois pacientes posições. É surpreendente como os disponíveis informações ultra-som pode ser reforçada por transformar seu paciente em decúbito, oblíquas ou eretas. órgãos inacessível flop na melhor visão e intestinal se afasta da área de interesse. Use uma combinação de sub e intercostal verificação de todos os abdominal alta de digitalização. A diferentes ângulos de insonação pode revelar patologia e eliminar o artefato. Não limite-se a longitudinal e cortes transversais. Use uma variedade de aviões e cursos. Use o transdutor como um par de olhos. inspiração profunda é útil em uma proporção de pacientes, mas não todos. Às vezes, ele pode fazer piorar as coisas, enchendo o estômago com ar e obscurecendo grandes áreas. Um intercostal abordagem com o paciente respirando suavemente muitas vezes tem muito mais sucesso. Posicionamento pacientes em decúbito dorsal, particularmente se pessoas idosas ou muito doentes, pode fazê-los sem fôlego e desconfortável. Levante a cabeça do paciente como tanto quanto necessário, o paciente é muito confortável muito mais fácil fazer a varredura. As imagens são um registro útil da digitalização e como que tenham sido executados, mas não fazer essas sua tarefa principal. Digitalização em primeiro lugar, varrendo suavemente de um aspecto do órgão para o outros dois aviões, em seguida, tomar as decisões imagens para apoiar suas conclusões. Aproveite ao máximo seu equipamento (ver Capítulo 1). Aumentar o nível de confiança de a digitalização através da plena utilização de todos os disponíveis instalações, com o Doppler, harmônicos tecido, mudança transdutores e freqüências e manipular as configurações da máquina e opções de processamento. O FÍGADO aparência normal O fígado é um órgão homogêneo meados de cinza em ultra-som. Ele tem a mesma ou ligeiramente aumentado ecogenicidade em relação ao córtex do rim direito. Seu contorno é suave, o inferior

margem chegando a um ponto anterior (Fig. 2.1). O fígado é envolto por uma cápsula fina e hiperecogênica, que é difícil de ver no ultra-som, a menos descrito por um fluido (Fig. 2.2). O parênquima liso é interrompido pelos navios (Veja abaixo) e os ligamentos (Figs 2,3-2,15) e o fígado em si oferece uma excelente janela acústica para os vários órgãos e vasos situados na parte superior do abdómen. Os ligamentos são hiperecóica, estruturas lineares; o ligamento falciforme, que separa o deixou anatômicas e lobos está situado na margem superior do fígado e é melhor demonstrado quando cercado por líquido ascítico. Ela envolve a principal veia porta esquerda e é conhecido como o ligamento redondo que desce em direção ao aspecto ínfero-anterior do fígado (Figuras 2.9 e 2.15). O ligamento venoso separa o lobo caudado do restante do fígado (Fig. 2.6). O tamanho do fígado é difícil de quantificar, como há variação tão grande na forma entre indivíduos normais e medições diretas são notoriamente imprecisos. Tamanho é, pois, geralmente avaliado subjetivamente. Olha particularmente na margem inferior do lobo direito, que deve chegar a um ponto anterior para o pólo inferior do rim direito (Fig. 2,1). Uma variante relativamente comum é a lobo Reidel, um alongamento inferior do segmento VI do lado direito. Esta é uma extensão do lobo direito sobre o pólo inferior do rim, com um redondo margem (Fig. 2.16), e vale a pena lembrar como possível causa de um quadrante superior direito palpável "Massa". Para distinguir a partir de um aumento discreto de Reidel lobo, olha o lobo esquerdo. Se isso também parece volumosos, com uma borda arredondada inferior, o fígado é ampliada. Um lobo Reidel é normalmente acompanhado por um menor, menos acessível do lóbulo esquerdo. Os segmentos do fígado Muitas vezes, é suficiente para falar sobre o "direito" ou "Esquerda" lobos do fígado para os efeitos de muitas diagnósticos. No entanto, quando uma lesão focal é identificado, especialmente se ele pode ser maligno, é útil para localizá-la precisamente em termos dos segmentos cirúrgica Isso permite posterior correlação com outras imagens, como a tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI), e é inestimável no planejamento de procedimentos cirúrgicos. O sistema de anatomia segmentar, proposta por Couinaud em 1954,2 divide o fígado em oito segmentos, numerados no sentido horário. Eles são divididos pelas veias hepáticas e porta eo sistema é usado por cirurgiões hoje, quando

planejamento de procedimentos cirúrgicos (Fig. 2.17). Este sistema também é utilizado na localização de lesões com CT e ressonância magnética. Identificar os diferentes segmentos no ultra-som exige que o operador para formar um tridimensional mental imagem do fígado. A natureza dinâmica de ultra-som, juntamente com a variação em aviões de digitalização, torna isso mais difícil de fazer do que para TC ou ressonância magnética. No entanto, a localização segmentar do lesões hepáticas por um operador experiente pode ser tão precisas com ultra-som como com a sistemática MRI.3 digitalização através do fígado, em corte transversal, identifica os principais marcos das veias hepáticas (Fig. 2.11) que separa os segmentos VII, VIII, IV e II, na parte superior do fígado. Como o transdutor é deslocado inferiormente, a veia portal aparece e abaixo desse segmentos V e VI são vasculatura located.Hepatic As veias portal irradiam a partir da porta hepatis, onde a veia principal do portal (MPV) entra no fígado (Fig. 2.18). Eles são revestidos por hiperecóica, paredes fibrosas dos tratos portais, que os tornam se destacam do restante do parênquima. Também contidos no trato portal é um ramo da artéria hepática e ducto biliar radical. Estes últimos embarcações são pequenas demais para ser detectada por ultra-som as partes periféricas do fígado, mas pode ser facilmente demonstrado na maior, ramos proximais (Fig. 2.19). Na porta, a artéria hepática geralmente cruza a face anterior da veia porta, com a anterior do duto comum a esta (Fig. 2.20). Em um variação comum a artéria passa anteriormente à duto. Perifericamente, a relação entre a navios no trato portal é variável, (Fig. 2.21). As três principais veias hepáticas, esquerda, meio e direito, pode ser rastreada para a veia cava inferior (IVC), na margem superior do fígado (Fig. 2.11). Seu curso é executado, portanto, cerca de perpendicular aos vasos portal, então uma seção de fígado com uma imagem longitudinal de uma veia hepática susceptíveis de conter uma seção transversal através de um portal veia, e vice-versa. Ao contrário dos espaços porta, veias hepáticas não ter uma bainha fibrosa e suas paredes são, portanto, menos reflexivo. Máxima refletividade das paredes dos vasos ocorre com o feixe perpendicular (Fig. 2.22). A anatomia da confluência venosa hepática varia. Na maioria dos casos, o direito único e principal hepática veia (VHD) flui diretamente para a veia cava inferior, e os média e esquerda têm um tronco comum. Em 15-35% dos pacientes, a veia hepática esquerda (PCI) e médio da veia hepática (MHV) estão separados. Isso normalmente tem

nenhum significado para o operador. No entanto, pode ser um fator significativo no planejamento e execução cirurgia hepática, especialmente a ressecção do tumor, como o tentativas de cirurgião para manter o máximo viável hepática tecido possível com fluxo venoso intacta (Fig. 2.23) 0,4 Hemodinâmica do fígado Pulsado e Doppler colorido para investigar a vasculatura hepática são estabelecidas ajudas à diagnóstico na parte superior do abdómen. Doppler deve ser sempre utilizado em conjunto com o tempo real imagem e no contexto da década de paciente que apresenta sintomas. Usado isoladamente, pode ser altamente enganosa. Familiaridade com os espectros Doppler normal é parte integrante do altoabdominal ultra-sonografia. Doppler do portal e venoso vascular hepática sistemas fornece informações sobre a permeabilidade, velocidade ea direção do fluxo. O aparecimento de vários onda espectral refere-se a resistência a jusante do leito vascular (ver Capítulo 1). O sistema venoso portal Cor Doppler é utilizado para identificar o fluxo sanguíneo em as veias esplênicas e porta (Figs 2.24 e 2.25). A direção do fluxo é normalmente hepatopetais, que é para o fígado. O principal, direita e esquerda do portal ramos pode ser melhor fotografado usando um direito abordagem oblíqua através dos reforços, de modo que a rumo do navio é praticamente para o transdutor, mantendo um ângulo (<60 °) com a baixa feixe para o melhor sinal de Doppler. O diâmetro da veia porta normal é muito variável mas geralmente não superior a 16 mm em repouso estado em silêncio respiration.5 O diâmetro de resposta aumenta com a inspiração profunda e também em aos alimentos e às alterações de postura. Um maior diâmetro também pode estar associada com hipertensão portal na doença hepática crônica (ver Capítulo 4). Um ausência de aumento pós-prandial em diâmetro também é um sinal de hipertensão portal. A veia porta normal (PV) de forma de onda é monofásico (Fig. 2.26) com suaves ondulações que são devidas à modulação respiratória e cardíaca actividade. Essa característica é um sinal do normal, natureza flexível do fígado e pode ser perdido no algumas doenças fibróticas. A velocidade média de PV é normalmente entre 12 e 20 cm de comprimento por second6 mas o intervalo normal é de de largura. (A baixa velocidade está associada com hipertensão portal. Altas velocidades são incomuns, mas pode ser devido a estenose da anastomose em pacientes transplantados.) As veias hepáticas

As veias hepáticas drenam o fígado para o IVC, que conduz ao átrio direito. Dois fatores forma do espectro venosa: o flexível natureza do fígado normal, o que pode facilmente expandir para acomodar o fluxo de sangue, ea proximidade do átrio direito, o que faz 'chute' um breve de sangue de volta para o fígado durante a sístole atrial (Fig. 2.27). Isso faz com que o espectro a ser trifásica. As veias podem ser vistas em Doppler cor a ser predominantemente azul, com um breve flash vermelho durante a contração atrial. Vários fatores causam alterações a esta forma de onda: as condições do coração, doenças do fígado e as condições extra-hepáticas que comprimem o fígado, como a ascite. Anormalidades da insuficiência hepática forma de onda da veia são inespecíficos e, portanto, altamente devem ser tomadas no contexto do quadro clínico. Como você poderia esperar, a natureza pulsátil da diminui o espectro em direção à periferia da fígado, a distância a partir da artéria hepática IVC.The A principal artéria hepática surge a partir do eixo celíaco e carrega o sangue oxigenado para o fígado a partir do aorta. Sua origem faz com que seja um vaso pulsátil e resistência relativamente baixa do leito vascular hepática significa que há um fluxo contínuo para a frente durante todo o ciclo cardíaco (Fig. 2.28). Em um normal artéria hepática o assunto pode ser evasivo sobre Doppler colorido, devido ao seu pequeno diâmetro e tortuoso é claro. Use o MPV como um marcador, digitalização ângulo com o navio. A artéria hepática é apenas anterior para isso e de uma maior velocidade (ou seja, ele tem um cor pálida de vermelho no mapa de cores (Fig. 2.24)). A vesícula biliar A vesícula biliar normal é melhor visualizado em jejum, distender-lo. Deve ter uma parede, hiperecóica fina e contêm bile anecóica (Fig. 2.29). Medir a espessura da parede em uma seção longitudinal da vesícula biliar, com as pinças perpendicular à parede em si. (A seção transversal não pode ser perpendicular para a parede, e pode superestimar a espessura). Depois de jejuar por cerca de seis horas, deve ser distendido com biliar em um saco alongado em forma de pêra. O tamanho é muito variável para permitir medições diretas para ser de alguma utilidade, mas de uma forma tensa, arredondado pode indica r patológico, ao invés de dilatação fisiológica. Como o tamanho, forma e posição da vesícula biliar são infinitamente variáveis, assim são as técnicas necessários para verificá-lo. Há, no entanto, um número de indicações úteis para maximizar a visualização do vesícula biliar: Use a maior freqüência possível: 5.0 MHz ou maior é especialmente útil para vesículas anterior. Use uma linha de alta densidade para pegar pedrinhas

ou pólipos (reduzir o ângulo do setor e os taxa de quadros se possível). Certifique-se que a zona focal é definida ao longo da parede traseira da vesícula biliar maximizar as chances de identificar pequenas pedras (ver capítulos 1 e 3). Altere a compensação de ganho de tempo (TGC) para eliminar ou minimizar os artefatos anterior e ecos de reverberação no interior da vesícula biliar, particularmente no campo próximo. Use harmônica tecidual para reduzir o artefato dentro da vesícula biliar e nitidez da imagem da parede (particularmente em um abdômen grande). Sempre verificar a vesícula biliar em pelo menos dois aviões (encontrar longo eixo da vesícula biliar, o incorporação do pescoço e do fundo; varredura de lado a lado, transversalmente, em seguida, do pescoço ao fundo) e duas posições do paciente. Você quase de certeza patologia, se você não. A vesícula biliar pode ser "dobrado" (o chamado barrete frígio). Para interrogar o seu conteúdo na íntegra, desdobrá-lo rodando o decúbito do paciente (direita laterais elevadas), quase propenso ou ereto (Fig. 2.30). gases intestinais sobre o fundo também pode ser movido por posições de pacientes. variações normais da vesícula biliar A fixação mesentérica da vesícula biliar com a superfície inferior do fígado é variável de comprimento. Isto dá origem a grandes variações na posição, menos um extremidade do espectro da vesícula biliar, ligado apenas no pescoço, pode ser bastante remota a partir do fígado, mesmo deitado na pelve; no outro a vesícula biliar fossa profundamente invagina do fígado e da vesícula biliar parece mentira "intrahepatically 'fechado em todos os lados por tecido hepático. A presença de um septo verdade na vesícula biliar é raro. A vesícula biliar dobrado freqüentemente dá as impressão de um septo, mas isso pode ser distinguida pelo posicionamento do paciente para desdobrar o vesícula biliar. Ocasionalmente septo uma vesícula biliar completamente divide a luz em duas partes. vesícula biliar True duplicação é uma entidade rara (Fig. 2.31) e é importante não confundir isto com uma vesícula biliar com uma coleção pericolecístico em um paciente sintomático. Ocasionalmente, a vesícula biliar é completamente ausente. Armadilhas na digitalização da vesícula biliar Se a vesícula biliar não pode ser encontrado Verifique se a cirurgia anterior; uma colecistectomia cicatriz geralmente é óbvio, mas a evidência de cirurgia laparoscópica pode ser difícil de ver em a sala escura de varredura. Verifique se o paciente em jejum. Procure uma vesícula biliar ectópica, por exemplo

posicionada abaixo da pelve. Verifique se um artefato de campo próximo não tem obscurecida uma vesícula anterior, um determinado problema em pacientes muito magras. Garantir a freqüência de varredura e as configurações são otimizada, encontrar a porta hepatis e digitalizar apenas abaixo na seção transversal. Esta é a área da fossa da vesícula biliar e você deve ver a pelo menos a parede anterior da vesícula biliar se o vesícula biliar está presente (Fig. 2.32). A contratada, a vesícula biliar de pedra-cheia, produzindo sombreamento pesado, pode ser difícil de identificar devido à falta de qualquer líquido de contraste no lúmen.

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