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Modelo de Ficha de Epi

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LOGOMARC A

Nome: Função:

FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI
TERMO DE RESPONSABILIDADE Registro: Setor: TERMO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADO

Declaro ter recebido gratuitamente da XXXXXXX em virtude da relação que com ela mantenho, os EPIs descritos abaixo. Estou ciente da obrigatoriedade do uso, responsabilizando-me pela guarda e conservação, bem como a devolução durante as trocas e no término do contrato de trabalho, ou indenização em caso de dano ou extravio, conforme NR06 da Portaria Ministerial n.º 3214/78, alterada pela Portaria n.º 06 de 09/03/1993.

__________________________________ Assinatura do empregado

Qtde.

Descrição do EPI

C.A.*

Data de Entrega

Assinatura

C.A. – Certificado de Aprovação expedido pelo Ministério do Trabalho e Emprego

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