AFIRMAÇÃO DE NECESSIDADE DE GRATUIDADE DE

JUSTIÇA EM PROCESSO JUDICIAL

FULANA DE TAL, brasileira, casada, vendedora, portadora de

cédula de identidade RG nº ..., inscrita com C.P.F. sob o nº ..., residente
e domiciliada sito a Rua ..., bairro..., Rio de Janeiro-RJ, CEP ..., afirma,
nos termos do parágrafo 1º do artigo 4º da Lei 1.060/50, com nova

redação introduzida pela Lei 7.510/86, ser JURIDICAMENTE

NECESSITADA, não tendo condições econômicas nem
financeiras para arcar com as custas judiciais e sucumbências,
sem prejuízo próprio e do sustento de sua família.
Sendo esta a maneira de exercer o seu direito à GRATUIDADE DE
JUSTIÇA, em todo o processo e/ou instâncias, nomeia agora a
patronesse do instrumento de mandato.

Rio de Janeiro/RJ, ... de maio de 2011.

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FULANA DE TAL
NECESSITADA