Identificação do Idoso

Registro nº_____

Data ___/___/___

Nome:

Sexo: F ( ) M( )

Data de Nascimento: _____ /_____/_____

Data de Internação: ___/___/___

Diagnóstico Principal:

Clínica de internação:

Dentição: ( ) completa ( ) incompleta

Uso de próteses: ( ) sim ( ) não Bem adaptadas? ( ) sim ( ) não

Plano de Saúde:

Tipo de Internação: ( ) enfermaria ( ) particular

Medicamentos: Quantos: Quais:

Consistência da dieta oral:

( ) Geral ( ) Branda ( ) Pastosa ( ) Semi líquida ( ) Líquida

Refeição Aceitação alimentar

100% 75% 50% 25% 0%

Café da
manhã

Lanche da
manhã

Almoço

Lanche da
tarde

Jantar

Ceia
Grau de aceitação alimentar de idosos internados num hospital
universitário do município de Taubaté - SP.

Variáveis Café da Lanche Almoço Lanche Jantar Ceia

Manhã da Manhã da Tarde

Aparência
Visual

Sabor

Temperatura

Consistência

Cardápio
Variado

Higiene dos
alimentos

Utensílios

Condições
Adequadas

Desgostei Extremamente = 0

Desgostei Moderadamente = 1

Nem gostei/Nem desgostei = 3

Gostei Moderadamente = 4

Gostei Extremamente = 5

Observações:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Legenda:
Sexo – feminino = 0 Masculino = 1

Dentição completa = 0 Dentição Incompleta = 1

Uso de Prótese – Sim = 0 Não = 1

Prótese Adaptada – Sim = 0 Não = 1

Plano de Saúde – Particular = 0 SUS = 1

Tipo de Internação – Enfermaria = 0 Particular = 1

Consistência da Dieta

- Geral = 0

- Branda = 1

- Pastosa = 2

- Semi-liquida = 3

- Liquida = 4

Aceitação Alimentar

100% = 4

75% = 3

50% = 2

25% = 1

0% = 0