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Anotações de Enfermagem

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Anotações de Enfermagem

por Heitor Jasson Perez

a avaliação dos cuidados prescritos e. suporte para analise reflexiva dos cuidados ministrados. pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente. a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Assim. Contribui. por fim.Anotações de Enfermagem  As anotações de enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidado/prescrição. respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. . ainda. favorecendo a detecção de novos problemas.

objetivas. ainda. Não conter rasuras. cuidados prestados. conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. completas. Devem. pontuais e cronológicas. Conter observações efetuadas. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro.     Devem ser precedidas de data e hora.Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem: Devem ser legíveis. intercorrências. linhas em branco ou espaços. entrelinhas. sinais e sintomas observados.  . concisas. claras. sejam eles os já padronizados de rotina e específicos.

etc. visto que . Devem priorizar a descrição de características. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. etc..).     Devem ser registradas após o cuidado prestado. que não requeiram maior aprofundamento científico. coloração e forma. Não conter termos que deem conotação de valor (bem. l. que constitui ação privativa do enfermeiro. Não é correto. etc. por exemplo. quantidade (ml. é necessário ter realizado o exame físico prévio. como abdome distendido. mm. muito. Pupilas isocóricas. timpânico . para a obtenção destes dados. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura.). mal.). como tamanho mensurado (cm. pouco. Devem ser referentes aos dados simples. orientação fornecida ou informação obtida. . etc.

ou seja. Respostas dos pacientes às ações realizadas. as Anotações de Enfermagem são registros de: Todos os cuidados prestados ± incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas . entre outros.. além dos cuidados de rotina. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente. encaminhamentos ou transferências de setor. etc.  Sinais e sintomas ± incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. e não normotenso. nomocárdico.   Intercorrências ±incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. medidas de segurança adotadas. os valores exatos aferidos.  .Em resumo.

Pela legislação vigente. consequentemente. todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações. inclusive tendo o dever de indeniza-lo. Para que possa se defender de indenizapossíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.Aspectos legais dos Regitros de Enfermagem  Os Registros de Enfermagem.  Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. alem de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde. . fornecem respaldo legal e. segurança.

5°. que dispõe sobre o exercício da Enfermagem Resolução COFEN 311/07 ± Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Arts. inciso II ± Código Penal Lei 8.corensp. regulamentada pelo Decreto 94. inciso X ± Constituição Federal 5° Lei 7.Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:        Art. 951 ± Código Civil Art.br) COREN- . 927.org. 186.241/98 (SP) ± Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www.078/90 ± Código de Defesa do Consumidor Lei Estadual 10.406/87. 18.498/86.

 Orientações prestadas. data e hora da admissão. etc. Condições de chegada (deambulando. elevação de grades. em maca. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Presença de acompanhante ou responsável. coleta de exames. .O que Anotar? Admissão:       Nome completo do paciente. cadeira de rodas. etc. punção de acesso venoso. Procedimentos/cuidados realizados. Condições de higiene.). Queixas relacionadas ao motivo da internação.).

)  Orientações prestadas.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. Queixas. Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. maca ou cadeira de rodas). retirada de cateter venoso.  Condições de saída (deambulando. sinais vitais. Condições (maca. Alta:  Data e horário. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Data e horário. etc. cadeira de rodas). Obs. etc. Setor de destino e forma de transporte.Transferência de unidade/setor:       Motivo da transferência.  Procedimentos/cuidados realizados. . instalação de oxigênio.).

coloração.  Identificação do médico que constatou. quantidade.  Data e horário.  Procedimentos pós-morte (hhigiene. etc. tamponamento. simples. etc. etc.  Comunicação do óbito ao setor responsável. aberto.Óbito:  Assistência prestada durante a constatação.).  Data e horário. pós Encaminhamento do corpo (forma. conforme rotina institucional. . local. odor.  Material prescrito e utilizado.). compressivo. etc).  Tipo de curativo (oclusivo. Curativo:  Local da lesão. presença de dreno.).  Sinais e sintomas observados (presença de secreção.

extravasamento. etc. hematomas.  Data e horário.) Intercorrências:  Descrição do fato.  Providencias adotadas (comunicado à enfermeira. etc.  Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação.  Dispositivo utilizado.  Motivos de troca ou retirada.  Sinais e sintomas observados.  Intensidade (contínua ou intermitente). .) Dor:  Localização e características.Acesso venoso periférico:  Local de inserção.  Condutas tomadas. hiperemia.

). duplo lumem. etc. acesso venoso periférico. EV (antebraço. como intracath.  No caso de administrar através de um dispositivo já existente .). região posterior do braço. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. coxa.  No caso de não administrar o medicamento. Se injetável. membro inferior. dorso da mão.Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem dos itens cumpridos ou não.   Item da prescrição medicamentosa administrada. região cefálica. vasto lateral. por isso a importância de registrar. não cumprem os requisitos legais de validação de um documento. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. SC (abdome. através de símbolos. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. deltóide. por escrito. Não esquecer de fazer referência se lado esquerdo ou direito. . etc. etc.) e ID. injetor lateral do equipo ou outro. apontar o motivo.

2° Joana da Silva ± COREN-SP ± 111111 ± AE -----------------------------------------CORENMedicada com o item 5 da prescrição médica. Orientadas quanto às normas do setor.Exemplo de Anotação de Enfermagem 10h00 Admitida na unidade. com jelco n°22. deambulando e acompanhada pela mãe. Maria de Lourdes.2°C. Maria Joana T=36.8° da Silva ± COREN±SP ± 111111 ± AE -------------------------------------------------COREN± Instalado item 3 da prescrição médica. Maria 38. Maria Joana da Silva ± COREN ± SP ± 111111 ± AE -------------------Mensurado T=36. Maria Joana da Silva ± COREN-SP ± COREN111111 ± AE -----------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxilio para ir ao banheiro. Maria Joana da Silva ± COREN-SP ± 111111 ± AE --------------CORENApresentou T= 38. n° conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva ± CORENCOREN-SP ± 111111 ± AE ----------------------------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 .PA=110x80 mmHg e T= 38°C. 38° Maria Joana da Silva ± COREN-SP ± 111111 ± AE ---------------------------------CORENRealizada punção venosa no dorso da mão esquerda. proveniente do PS.8°C. Comunico à enfermeira Dra. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço).

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