LOGO

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE TESTE DE EQUIPAMENTO DE

PROTEÇÃO INDIVIDUAL – E.P.I
E.P.I.:
REFERÊNCIA:
DADOS DO
EQUIPAMENTO: FABRICANTE:
FORNECEDOR:

CA: CRF:

NRRsf:
TEMPO ESTIMADO PARA O TESTE:

INÍCIO: DATA: HORA:

TÉRMINO: DATA: HORA:

LOCAL:
DADOS
SETOR:
GERAIS:
OPERAÇÃO:

FUNCIONÁRIO DESIGNADO PARA O TESTE:

FUNÇÃO:

DESCRIÇÃO DO TESTE:
LOGO

OPINIÃO DO FUNCIONÁRIO SOBRE O E.P.I.:

CONCLUSÕES GERAIS: CONFORTO: A( ) AR ( ) R( )

MALEABILIDADE: A( ) AR ( ) R( )

RESISTÊNCIA: A( ) AR ( ) R( )

DURABILIDADE: A( ) AR ( ) R( )

NÍVEL DE PROTEÇÃO : A ( ) AR ( ) R( )

A = APROVADO; AR = APROVADO COM RESTRIÇÃO; R = REPROVADO

* CONCLUSÕES COM BASE NAS INFORMAÇÕES FORNECIDAS PELO FUNCIONÁRIO

OUTRAS CONSIDERAÇÕES:

CONCLUSÕES FINAIS DO FUNCIONÁRIO: ( ) APROVADO ( ) REPROVADO

OBSERVAÇÕES:

DATA: / /