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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Mestrado Integrado em Medicina

Tronco Comum II
Mestrado Integrado em Medicina

Microbiologia

2º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum II - Microbiologia

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Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano
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Índice
ÍNDICE ................................................................................................................... 3
RELAÇÕES HOSPEDEIRO-PARASITA ............................................................................... 7
MORFOLOGIA BACTERIANA ...................................................................................... 10
GENÉTICA BACTERIANA............................................................................................ 15
ANTIBIÓTICOS ....................................................................................................... 19
PROPRIEDADES DOS VÍRUS ....................................................................................... 26
PROPRIEDADES DOS FUNGOS .................................................................................... 37
PROPRIEDADES DOS PARASITAS ................................................................................. 40
BACTERIOLOGIA .......................................................................................... 43
MECANISMOS ENVOLVIDOS NA PATOGENIA BACTERIANA ................................................ 44
STAPHYLOCOCCUS .................................................................................................. 46
STREPTOCOCCUS .................................................................................................... 55
Streptococcus pyogenes (Grupo A) ...................................................................................... 55
Streptococcus agalactiae (Grupo B) .................................................................................... 61
Streptococcus pneumoniae .................................................................................................. 63
ENTEROCOCCUS ..................................................................................................... 67
BACILLUS.............................................................................................................. 70
Bacillus anthracis ................................................................................................................. 70
Bacillus cereus e outras Espécies ......................................................................................... 72
NEISSERIA ............................................................................................................ 75
Neisseria gonorrhoeae ......................................................................................................... 75
Neisseria meningitidis .......................................................................................................... 79
Meningococcemia................................................................................................................ 81
ENTEROBACTERIACEAE............................................................................................. 83
Escherichia coli..................................................................................................................... 85
Salmonella ........................................................................................................................... 87
Shigella ................................................................................................................................ 89
Yersinia ................................................................................................................................ 89
Klebsiella .............................................................................................................................. 91
Proteus ................................................................................................................................. 91
BORDETELLA ......................................................................................................... 93
CORYNEBACTERIUM ................................................................................................ 97
Corynebacterium diphtheriae .............................................................................................. 97
PASTEURELLACEAE ................................................................................................ 101
Haemophilus ...................................................................................................................... 101
CAMPYLOBACTER E HELICOBACTER ........................................................................... 106
Campylobacter................................................................................................................... 106
Helicobacter ....................................................................................................................... 110
PSEUDOMONAS ................................................................................................... 114
Moraxella ........................................................................................................................... 119
ESPIROQUETÍDIOS ................................................................................................ 120
Treponema......................................................................................................................... 120
Borrelia .............................................................................................................................. 124
Leptospira .......................................................................................................................... 127
LEGIONELLA ........................................................................................................ 131
MYCOPLASMA E UREAPLASMA ................................................................................ 135
RICKETTSIA, ORIENTIA, EHRLICHIA E COXIELLA ............................................................. 139
Rickettsia rickettsii ............................................................................................................. 139
Rickettsia prowazekii ......................................................................................................... 141
Rickettsia typhi .................................................................................................................. 142

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Orientia tsutsugamushi ..................................................................................................... 143


Ehrlichia ............................................................................................................................. 143
Coxiella burnetti ................................................................................................................. 145
CHLAMYDIACEAE .................................................................................................. 147
Chlamydia trachomatis ...................................................................................................... 148
Chlamydophila pneumoniae .............................................................................................. 152
Chlamydophila psittaci ...................................................................................................... 153
CLOSTRIDIUM ...................................................................................................... 154
Clostridium perfringens ..................................................................................................... 154
Clostridium tetani .............................................................................................................. 156
Clostridium botulinum ....................................................................................................... 158
Clostridium difficile ............................................................................................................ 161
BACILOS GRAM-NEGATIVOS ANAERÓBIOS.................................................................. 162
COCOS GRAM-POSITIVOS ANAERÓBIOS ..................................................................... 165
BACILOS NÃO-FORMADORES DE ESPOROS ................................................................. 165
Cocos Gram-Positivos Anaeróbios ..................................................................................... 165
Bacilos Gram-Positivos, Anaeróbios, Não Esporulados ..................................................... 165
Actinomyces ....................................................................................................................... 166
Proprionibacterium ............................................................................................................ 167
Mobiluncus ........................................................................................................................ 168
Lactobacillus ...................................................................................................................... 168
Bifidobacterium e Eubacterium ......................................................................................... 168
MYCOBACTERIUM ................................................................................................ 169
Mycobacterium tuberculosis ............................................................................................. 170
Mycobacterium leprae ....................................................................................................... 171
Complexo Mycobacterium avium ...................................................................................... 171
Outras Micobactérias de Crescimento Lento ..................................................................... 172
Micobactérias de Crescimento Rápido .............................................................................. 172
VIROLOGIA ................................................................................................ 176
MECANISMOS DA PATOGENIA VIRAL ......................................................................... 177
AGENTES ANTI-VIRAIS ........................................................................................... 184
PAPOVÍRUS ......................................................................................................... 186
Papilomavírus Humano ..................................................................................................... 186
Poliomavírus ...................................................................................................................... 188
ADENOVÍRUS ...................................................................................................... 191
HERPESVÍRUS HUMANOS ....................................................................................... 195
Vírus do Herpes Simples ..................................................................................................... 196
Vírus Varicela-Zoster .......................................................................................................... 199
Vírus Epstein-Barr .............................................................................................................. 202
Citomegalovírus ................................................................................................................. 205
Herpesvírus Humanos 6 e 7 ............................................................................................... 207
Herpesvírus Humano 8....................................................................................................... 208
POXVÍRUS .......................................................................................................... 209
PARVOVÍRUS ....................................................................................................... 212
PICORNAVÍRUS .................................................................................................... 215
Enterovírus ......................................................................................................................... 217
Rinovírus ............................................................................................................................ 219
PARAMIXOVÍRUS .................................................................................................. 222
Vírus do Sarampo............................................................................................................... 223
Vírus da Parainfluenza ....................................................................................................... 225
Vírus da Papeira ................................................................................................................. 226
Vírus Sincicial Respiratório ................................................................................................. 227
Vírus Nipah e Hendra ......................................................................................................... 228
ORTOMIXOVÍRUS ................................................................................................. 229
REOVÍRUS .......................................................................................................... 233

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Ortorreovírus (Reovírus de Mamíferos) ............................................................................. 235


Rotavírus ............................................................................................................................ 236
Coltivírus e Orbivírus .......................................................................................................... 238
RABDOVÍRUS....................................................................................................... 240
TOGAVÍRUS E FLAVIVÍRUS ....................................................................................... 244
Alphavírus e Flavivírus ....................................................................................................... 244
Vírus da Rubéola ................................................................................................................ 247
RETROVÍRUS ....................................................................................................... 250
Vírus da Imunodeficiência Humana ................................................................................... 253
VÍRUS DA HEPATITE .............................................................................................. 259
Vírus da Hepatite A ............................................................................................................ 259
Vírus da Hepatite B ............................................................................................................ 261
Vírus das Hepatites C e G ................................................................................................... 266
Vírus da Hepatite D ............................................................................................................ 268
Vírus da Hepatite E ............................................................................................................ 269
MICOLOGIA ............................................................................................... 270
MECANISMO DE PATOGENICIDADE DOS FUNGOS ......................................................... 271
AGENTES ANTI-FÚNGICOS ...................................................................................... 274
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS DOENÇAS FÚNGICAS ................................................ 277
MICOSES SUPERFICIAIS, CUTÂNEAS E SUBCUTÂNEAS ..................................................... 279
Micoses Superficiais ........................................................................................................... 279
Micoses Cutâneas .............................................................................................................. 280
Micoses Subcutâneas ......................................................................................................... 282
MICOSES SISTÉMICAS ............................................................................................ 285
Histoplasmose.................................................................................................................... 285
Blastomicose ...................................................................................................................... 287
Paracoccidioidomicose ...................................................................................................... 288
Coccidioidomicose ............................................................................................................. 289
Criptococose ...................................................................................................................... 291
MICOSES OPORTUNISTAS ....................................................................................... 293
Candidíase ......................................................................................................................... 293
Aspergilose ........................................................................................................................ 295
Zigomicose ......................................................................................................................... 296
Pneumocystis carinii .......................................................................................................... 298
Peniciloses por Penicillium marnefeii ................................................................................. 299
PARASITOLOGIA ........................................................................................ 301
PATOGENIA DAS DOENÇAS PARASITÁRIAS .................................................................. 302
PROTOZOÁRIOS INTESTINAIS E UROGENITAIS .............................................................. 304
Amibas ............................................................................................................................... 304
Flagelados .......................................................................................................................... 307
Ciliados .............................................................................................................................. 311
Coccídeos ........................................................................................................................... 312
Microsporídeos .................................................................................................................. 316
PROTOZOÁRIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS ............................................................... 318
Espécies de Plasmodium .................................................................................................... 318
Espécies de Babesia ........................................................................................................... 323
Toxoplasma gondii ............................................................................................................. 324
Leishmania ......................................................................................................................... 326
Tripanossomas ................................................................................................................... 329
NEMÁTODES ....................................................................................................... 335
Enterobius vermicularis ..................................................................................................... 335
Ascaris lumbricoides .......................................................................................................... 336
Toxocara canis e Toxocara e cati ....................................................................................... 338
Trichuris trichiura ............................................................................................................... 339
Ancilóstomos ..................................................................................................................... 340

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Strongyloides stercoralis .................................................................................................... 342


Trichinella spiralis .............................................................................................................. 344
Wuchereria bancrofti e Burgia malayi ............................................................................... 346
Loa loa ............................................................................................................................... 347
Onchocerca volvulus .......................................................................................................... 348
Dirofilaria immitis .............................................................................................................. 350
Dracunculus medinensis .................................................................................................... 350
TREMÁTODES ...................................................................................................... 352
Fasciolopsis buski ............................................................................................................... 352
Fasciola hepatica ............................................................................................................... 353
Opisthorchis sinensis .......................................................................................................... 355
Paragoninus westermani ................................................................................................... 356
Esquistossomas .................................................................................................................. 357
Dermatite por Cercária ...................................................................................................... 361
CÉSTODES........................................................................................................... 363
Taenia solium ..................................................................................................................... 363
Cisticercose ........................................................................................................................ 364
Taenia saginata ................................................................................................................. 365
Diphylobothrium latum...................................................................................................... 366
Echinococcus granulosus ................................................................................................... 368
Hymenolepis nana ............................................................................................................. 369
Dipylidium caninum ........................................................................................................... 370

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Relações Hospedeiro-Parasita
Flora Indígena – constitui o conjunto de células que não pertencem ao nosso
organismo, ou seja todos os microrganismos que co-habitam no nosso organismo. Apenas 10%
das células existentes no nosso organismo são humanas, as restantes 90% são microrganismos.

Todo o ser humano nasce estéril, no entanto logo no momento do parto, ao tomar
contacto com o ambiente exterior, é colonizado por um número incontável de
microrganismos, sendo que muitos deles o acompanharam durante toda a sua vida.

Microrganismo Residente – é o microrganismo que é capaz de se multiplicar nas


condições do local onde está alojado;

Microrganismos Transitórios – é aquele que não sendo capaz de se dividir no local


onde habita se vê obrigado a migrar para outro local que lhe seja mais favorável ou acaba por
ser extinto;

Colonização – aquisição de microrganismos, que podem não provocar qualquer


lesão/dano ou, pelo contrário, perturbar o normal funcionamento de um tecido ou órgão, de
forma mais, ou menos, intensa, induzindo uma resposta imunitária por parte do hospedeiro.
Esta tem em vista a eliminação do microrganismo, podendo, no entanto, também o
microrganismo ficar retido/latente no organismo;

Latência – estado em que um microrganismo permanece no nosso organismo sem que


o consigamos eliminar;

Comensalismo - associação simbiótica em que um microrganismo usa o corpo de uma


espécie de maior porte como seu ambiente físico, podendo usar esse mesmo ambiente para
adquirir nutrientes. Para além disso, o microrganismo não provoca lesão no hospedeiro, ou a
lesão é de tal modo leve que não tem tradução clínica, ou seja, a lesão é clinicamente
inaparente. Os microrganismos comensais podem inclusive beneficiar o hospedeiro,
prevenindo a colonização de dada área por espécies mais patogénicas ou produzindo
metabolitos passíveis de serem usados por ele. No entanto, estes microrganismos podem
tornar-se prejudiciais se as suas condições ambientais forem perturbadas. É este tipo de
relação que a maioria da flora indígena estabelece no organismo.

Acção Patogénica

Infecção – aquisição de microrganismos exógenos e sua posterior multiplicação;

Infecção Endógena – quebra do equilíbrio existente entre a flora indígena e o


organismo, o que leva a uma multiplicação descontrolada desses microrganismos e invasão de
territórios dantes não colonizados;

Doenças Infecciosas – não são mais do que as manifestações das infecções;

Lesão – consiste na interrupção da estrutura ou função de uma determinada célula,


tecido ou órgão;

Agente Patogénico – é um microrganismo capaz de causar lesão;

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Patogenicidade – baseia-se na capacidade de causar patologia, ou seja, se um


microrganismo é capaz de lesar ou não o organismo;

Virulência – relaciona-se com a intensidade com que é demonstrada a patogenidade


de um determinado microrganismo;

Factor de Virulência – entende-se pelo componente microbiano que vai ser


patogénico e por isso causar lesão no hospedeiro;

Virulência

A virulência é um processo que pode ser dividido em diversas fases:


1. Aderência  Colonização, ou seja, a ligação a receptores e a estruturas que
podem ser especificas ou inespecíficas;
2. Invasão  Penetração, Progressão e Multiplicação, o que implica penetrar as
barreiras anatómicas, inibir ou neutralizar os mecanismos humorais de defesa e
por fim inactivar os mecanismos celulares de defesa;
3. Produção de Toxinas  Exotoxinas, sendo estas libertadas por exocitose,
mantendo-se o microrganismo vivo, a sua libertação implica a lise celular;
4. Fuga aos Mecanismos de Defesa  esta pode ser consiga através da localização
privilegiada, por, mimetismo antigénico, revestimento com moléculas do
hospedeiro, tolerância imunológica, variação antigénica e imunossupressão;

Mimetismo Antigénico – consiste na produção e apresentação de antigénios idênticos


aos do organismo hospedeiro para que seja reconhecido como uma célula endógena;

Origem da Infecção

No caso de ser uma infecção endógena, não se inclui a porta de entrada, pois o
microrganismo já se encontra dentro do hospedeiro. No entanto numa infecção exógena
podemos distinguir as características:
 Porta de Entrada
 Reservatório, não é mais do que o local onde este se encontra armazenado;
 Vector, não é mais do que o meio pelo qual é transportado;
 Transmissão, que poderá ser horizontal, caso ocorra em indivíduos da mesma
geração, ou vertical, caso ocorra do progenitor para a descendência;
 Porta de Saída

Transmissão

Existem diversos modos de transmissão e estão muitas vezes relacionados com a porta
de entrada/saída:
1. Oral-Oral (Porta de Saída:Boca /Porta de Entrada: Boca)
2. Fecal-Oral (Porta de Saída: Ânus/Porta de Entrada: Boca)
3. Sexual (Porta de Saída: Aparelho Genital/Porta de Entrada: Aparelho Genital)
4. Vector (não há transmissão entre humanos)
5. Zoonose s/ vector (não há transmissão directa entre humanos)
6. Zoonose c/ vector (não transmissão directa)

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Controlo da Transmissão

Fecal – Oral: através do saneamento básico, da disponibilização de água potável e da


regra de lavar as mãos;
Sexual: uso de uma barreira física (ex. preservativo) e uma redução da promiscuidade;
Zoonoses: controlo da infecção animal e controlo dos vectores;
Respiratório: não é controlável;

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Morfologia Bacteriana
Os microrganismos podem estar dividimos consoante a sua organização estrutural em:
Procariotas – possuem um cromossoma único e circular, menos quantidade de DNA,
são geralmente haplóides e não possuem núcleo nem organitos membranares;
Eucariotas – têm cromossomas lineares, maior quantidade de DNA, são geralmente
diplóides, e possuem núcleo com invólucro nuclear e organitos membranares;

Características Eucariotas Procariotas


Algas, Protozoários, Plantas e
Principais Grupos Bactérias
Animais
Tamanho > 5 mm 0,5 – 3 mm
Estrutura do Núcleo
Núcleo Membrana Nuclear Clássica Ausente
Cadeias de DNA Linear DNA Único e Circular
Cromossoma
Genoma Diplóide Genoma Haplóide
Estrutura do Citoplasma
Mitocôndrias Presente Ausente
Aparelho do Golgi Presente Ausente
Retículo Endoplasmático Presente Ausente
Ribossomas 80S (60S + 40S) 70S (50S + 30S)
Membrana Citoplasmática Contem Esteróides Não Contém Esteróides
Estrutura complexa formada
Parede Celular Ausente por proteínas, lípidos e
peptidoglicano
Reprodução Sexual e Assexuada Assexuada (Bipartição)
Flagelos com Complexos Flagelos Simples
Movimento
Ausentes Ausentes
Através da Membrana
Respiração Via Mitocondrial
Citoplasmática

É importante ter uma noção do tamanho em microbiologia e para isso usamos uma
escala de valores generalizados:
Macrófago  10 – 20 µm
Bactéria  0,5 – 2 µm
Vírus  <0,1 µm
Eritrócito  5 µm

Classificação

As bactérias diferem entre si pela sua morfologia (tamanho, forma e características) e


as suas propriedades metabólicas, antigénicas e genéticas.

Aspectos Morfológicos

Cocos:
- Diplococos
- Estreptococos
- Tetrades

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- Estafilococos

Bacilos/Bastonetes

Espiroqueta/Espirilo

Vibrião

Aspectos Bioquímicos Fig. 1 - Morfologias Bacterianas

Coloração de Gram é uma prova útil e fácil que permite distinguir as principais classes
de bactérias com o objectivo de instaurar um tratamento. As bactérias gram-positivas são
aquelas que têm uma cor azul, o corante precipita na camada de peptidoglicano que possui
uma estrutura entrecruzada e grossa em forma de malha à volta da célula. As bactérias gram-
negativas apresenta uma camada delgada de peptidoglicano incapaz de reter o corante e por
isso adquirem uma cor rosa.

Toxicidade ao Oxigénio  devido á formação de superóxidos, peróxidos e hidróxidos,


muitas bactérias não coexistem em ambientes com oxigénio. A presença ou não de enzimas
destoxificadores (catalases) pode constituir um critério de classificação;

Obtenção de Energia  poderá ser através de respiração ou fermentação;

Aeróbio:
- Obrigatório, habita apenas perante a presença de oxigénio;
- Facultativo, poderá realizar respiração, mas também realiza fermentação;
- Microaerófilo, é tolerante a baixas concentrações de oxigénio;

Anaeróbio:
- Obrigatório, apenas existe em ambientes anaeróbios e não tem capacidade de usar
O2 nem de estar em contacto com este;
- Aerotolerante, podem estar em ambiente com 02, mas não o usam;

Parede Celular  a presença ou não de parede celular, composta por peptideoglicano;

Lipopolissacáridos  presença ou não de membrana externa;

Ultra-Estruturas das Bactérias

Tanto as bactérias gram-positivas, como as gram-negativas, possuem estruturas


citoplasmáticas semelhantes, o que já não ocorre relativamente às estruturas extra-celulares.

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O citoplasma da célula
bacteriana contem o DNA
cromossómico, mRNA, ribossomas,
proteínas e metabolitos. O
cromossoma bacteriano difere do
eucariota pois é composto por uma
única molécula circular de cadeia
dupla e que não está contido no
núcleo, mas sim numa estrutura
conhecida como nucleóide. Apesar
disso este cromossoma carece de
histonas e por isso não forma
nucleossomas.
A célula pode também possuir
plasmídeos, que não são mais que
moléculas extra-cromossómicas de
DNA circular mais pequenas que o
cromossoma. Regra geral os
plasmídeos encontram-se nas células
gram-negativas, e na maior parte dos
casos não são essenciais para a
sobrevivência da célula, mas podem
conferir-lhe uma vantagem selectiva,
como é o caso de resistência a
antibióticos.

A ausência de membrana
nuclear simplifica os mecanismos de
controlo da síntese proteica. Assim
sendo o ribossoma fixa-se
directamente no mRNA que está a ser
transcrito e inicia a tradução,
sintetizando a proteína à medida que o
mRNA é sintetizado e ainda se Fig. 2 - Estrutura da Membrana Plasmática Bacteriana
encontra unido ao DNA.

O ribossoma bacteriano é constituído pelas subunidades 30S e 50S que formam o


ribossoma 70S. Este ribossoma é distinto do humano (Ribossoma 80S = 40S + 60S), e ainda é
possível encontrar diferenças no rRNA, e por isso tanto o ribossoma como o rRNA são alvo de
muitos antibióticos.

A membrana citoplasmática possui uma estrutura idêntica à dos eucariotas, mas


contrariamente a estes não possui esteróides, como é o caso do colesterol, com excepção dos
micoplasmas.

O que não acontece relativamente às estruturas citoplasmáticas acontece no que toca


à parede celular, ou seja, bactérias gram-positivas e gram-negativas diferem na estrutura da
parede celular e nos seus componentes e funções.
Os componentes das paredes celulares são exclusivos das bactérias, sendo que a maior
parte das membranas dos procariotas está rodeada por uma camada rígida de peptidoglicano
(mureína), com excepção das arqueobactérias e micoplasmas. O peptidoglicano determina a

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rigidez e forma da bactéria, sendo que nas bactérias gram-negativas existe ainda uma
membrana externa que as envolve.

Bactérias Gram-Positivas, possuem uma parede celular espessa que é composta por
várias camada, as quais são compostas maioritariamente pelo peptidoglicano. Uma
característica importante do peptidoglicano é que este é suficientemente poroso para permitir
que grande parte dos metabolitos alcance a membrana citoplasmática.
O peptidoglicano pode ser destruído perante a lisozima, levando à lise celular.
A célula gram-positiva pode ainda possuir outros componentes na membrana externa,
como é o caso dos ácidos teicóicos e lipoteicóiscos.

Bactérias Gram-Negativas, as paredes celulares destas bactérias são mais complexas,


contendo duas camadas externas em relação com a membrana citoplasmática: imediatamente
a seguir à membrana encontra-se uma camada fina de peptidoglicano (5 a 10% do total da
parede celular), que não contem ácidos teicóicos nem lipoteicóiscos. A camada mais externa
denomina-se membrana externa e é exclusiva das bactérias gram-negativas, o espaço
compreendido entre esta e a membrana plasmática designa-se espaço periplasmático. Este
espaço possui enzimas hidrolíticas que degradam as macromoléculas necessárias para a célula;
por outro lado a membrana externa constitui uma barreira para as moléculas de grande
tamanho e hidrófobas, e uma defesa para as condições possivelmente adversas de alguns
ambientes.
A zona externa é geralmente formada por lipopolissacáridos (LPS) que pode também
ser conhecido como endotoxina, pois constitui um potencial causador de resposta imunitária.
Existem ainda algumas proteínas, como é o caso das porinas que formam poros e permitem a
difusão através da membrana de moléculas hidrofóbicas com menos de 700 Da de peso.
A membrana externa une-se à membrana citoplasmática por meio de zona de adesão
e ao peptidoglicano por interacção com uma lipoproteína.

Características Gram-Positivas Gram-Negativas


Membrana Externa - +
Parede Celular Espessa Fina
Lipopolissacárido - +
Endotoxina - +
Ácido Teicóico + -
Esporulação Algumas -
Cápsula Algumas Algumas
Lizosima Sensível Resistente
Actividade Antibacteriana da Penicilina Mais Susceptível Mais Resistente
Produção de Exotoxina Algumas Algumas

Estruturas Externas

Algumas bactérias encontram-se rodeadas por capas laxas de proteínas ou


polissacáridos denominadas cápsulas, no caso de não ser uniforme ou muito fina chama-se
capa de limo (slime layer). Na generalidade estas duas estruturas são conhecidas como
glicocálix.
A cápsula pode actuar também como uma barreira frente a molécula hidrófobas
tóxicas, por exemplo os detergentes, e por outro lado facilitar a aderência a outras bactérias
ou às superfícies do hospedeiro.
Algumas bactérias, como é o caso das Pseudomonas aeruginosa, produzem um
biofilme polissacárido em determinadas condições que favorece o estabelecer de uma colónia

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bacteriana e protege os seus membros da acção dos antibióticos e defesas dos organismos
hospedeiro.
Os procariotas, nomeadamente as bactérias, podem possuir apêndices
citoplasmáticos, que poderão ser:
- Flagelos, com função de locomoção, e são formados por subunidades proteicas
enroladas helicoidalmente de flagelina. Os flagelos permitem às bactérias aproximarem-se dos
nutrientes e ambientes favoráveis, afastando-se dos ambientes tóxicos - quimiotaxia;
- Fímbrias ou pilli, permitem a adesão e fixação às paredes do organismo hospedeiro,
sendo formada por subunidades proteicas de pilina. Diferenciam-se dos flagelos por não
possuírem uma estrutura helicoidal e terem um diâmetro menor. Para que permitam a adesão
às paredes do hospedeiro ou outras estruturas possuem um factor de adesão, a adhesina,
sendo que existe ainda outro factor que se fixa a açúcares específicos - lectina;
- Pilli Sexuais, tornam possível a troca horizontal de material genético, permitem a
união a outras bactérias e são codificados por um plasmídeo;

Divisão Celular

A replicação do cromossoma bacteriano desencadeia também o início da divisão


celular. A produção de duas células filhas exige o crescimento e amplificação dos componentes
da parede celular, seguidos da formação de um septo que dividirá as bactérias em duas células
distintas. Uma separação incompleta pode originar bactérias que permanecem unidas e
formam cadeias como é o caso dos estreptococos e estafilococos.

Esporos

Algumas bactérias gram-


positivas, mas não as gram-negativas,
são capazes de formar esporos. Em
condições ambientais adversas estas
bactérias podem passar de estado
vegetativo para um estado de latência
ou de esporo. A localização do esporo
no interior da célula constitui uma
característica de cada bactéria e pode
facilitar a sua identificação.
O esporo é uma estrutura
desidratada formada por múltiplas
camadas que protege a bactéria e
permite que continue viva em estado
de latência. O esporo contém uma
cópia completa do cromossoma
bacteriano, as concentrações mínimas
imprescindíveis ao ribossoma e
proteínas essenciais, e uma elevada
concentração de cálcio unido ao ácido
dipicolínico. O esporo consegue
proteger o DNA bacteriano do calor
intenso, radiação e acção da maioria
das enzimas e substancia químicas.

Fig. 3 - Fases da Formação de Esporos


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Genética Bacteriana
O genoma bacteriano é o conjunto total dos genes dos quais a bactéria é portadora. O
cromossoma de uma bactéria típica consta de uma só molécula circular dupla de DNA que
contem aproximadamente 5.000.000 pb.
Cada genoma possui numerosos operões, que são constituídos por genes.
Habitualmente nos eucariotas há mais do que uma cópia no genoma, mas por regra nas
bactérias apenas existe uma cópia, logo são haplóides.
As bactérias podem também conter elementos genéticos extra-cromossómicos, como
é o caso dos plasmídeos e bacteriófagos; estes elementos são independentes do cromossoma
bacteriano e podem na maior parte dos casos ser transmitidos a outra célula.
Os promotores e operadores são sequências de nucleótidos que controlam a
expressão de um gene que determinada a transcrição de mRNA.
Os operões são grupos de um ou mais genes estruturais que se expressam a partir de
um promotor específico e terminam num determinado finalizador de transcrição. Por isso os
genes que codificam as enzimas envolvidas numa determinada via podem ser regulados de
forma coordenada. Os operões possuem numerosos genes estruturais que são policistrónicos.

Replicação do DNA

A replicação do DNA bacteriano inicia-se numa sequência específica que se denomina


OriC. Além de outras enzimas, as mais importantes são as helicases (capazes de desenrolar a
duplas cadeia de DNA), a primase (capaz de sintetizar os primers) e a DNA polimerase.
As novas cadeias de DNA são sintetizadas de uma forma semi-conversadora e utilizam
como molde ambas as cadeias de DNA do cromossoma bacteriano. A síntese do novo DNA tem
lugar na forquilha de replicação e num sentido bidireccional. Por fim é de extrema
importância salientar o papel das topoisomerases que evitam o enrolamento excessivo das
cadeias de DNA, e permitem que a replicação continue.

Controlo da Transcrição

Em primeiro lugar existe uma regulação da expressão genética que é muitas vezes
uma resposta a um estímulo nutricional, o que leva a uma ruptura química no operador e
permite a transcrição dos genes necessários. Em segundo lugar, a transcrição dos genes é
regulada directamente por proteínas repressoras, que se unem aos operadores, como
resposta a sinais exteriores ou interiores. Em terceiro lugar, a velocidade de síntese das
proteínas pelo ribossoma pode regular o processo de transcrição nos procariotas, por um
mecanismo de feedback negativo. A ausência de membrana nuclear permite ao ribossoma
procariota unir-se ao mRNA enquanto este está a ser transcrito.

Por outro lado existe uma regulação da transcrição, esta pode ser negativa ou
positiva. No caso de ser negativa os genes apenas se expressam se a proteína repressora se
desligar do seu operador, caso contrário é impossível à RNA polimerase ligar-se à cadeia para
iniciar a transcrição. Por outro lado pode existir uma regulação positiva em que a expressão
dos genes apenas á possível na presença de um proteína – apoinductor.

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Mutações, Reparação e Recombinação

Uma mutação define-se como qualquer alteração na sequência de bases do DNA, uma
troca basta para que ocorra uma transição, em que uma purina é substituída por outra ou uma
transversão, onde uma pirimidina por uma purina.
Existem diversos tipos de mutação, apesar de já termos conhecimento delas, aqui fica
uma revisão:
- Mutação Silenciosa, é uma alteração do DNA que não provoca uma mudança na
sequência de aminoácidos, isto apenas é possível devido à redundância do DNA, ou seja, um
aminoácido é codificado por mais do que um codão;
- Mutação Com Perda de Sentido (missense), comporta a inserção de um aminoácido
diferente na proteína, no entanto quando o aminoácido possui propriedades idênticas ao que
deveria ser correcto pode-se dizer que ocorreu uma mutação conservadora;
- Mutação Sem Sentido (nonsense), aquela em que se substitui um codão que codifica
uma aminoácido por um de finalização, o que leva a um terminar precoce da síntese da
proteína;
- Mutação de Alteração de Leitura (frameshift mutation), caracteriza-se pela
alteração do código de leitura e habitualmente surge uma proteína truncada que leva a uma
interrupção prematura da síntese da proteína;
- Mutações Nulas, levam a uma completa destruição da função do gene, dá-se quando
ocorre uma inserção ou delecção que além de alterar a sequência, altera a conformação do
cromossoma;

Mecanismos de Reparação do DNA

Com a finalidade de minimizar os danos no DNA, as células bacterianas desenvolveram


mecanismos de reparação, que se podem dividir em:
- Reparação Directa do DNA, consiste em eliminar por intermédio de enzimas o dano;
- Reparação por Excisão, procede à excisão da sequência lesada, e de seguida é
sintetizada uma nova cadeia de DNA. Estes mecanismos podem ser divididos em reparação por
excisão especializada ou generalizada;
- Reparação Pós-Replicação, ou por recombinação, é possível recuperar a informação
em falta mediante os processos de recombinação genética, este tipo de processo aplica-se a
casos em que ambas as cadeias perderam a informação correcta;
- Resposta SOS, caracteriza-se por induzir numerosos genes e fazer aparecer a lesão do
DNA, o que pode levar à interrupção da sua replicação;
- Reparação Propensa a Erro, é o último recurso com que a bactéria conta antes de
morrer. Utiliza-se para preencher os espaços com uma sequência aleatória e que possa
orientar o processo de replicação.

Intercambio Genético nos Procariotas

Muitas bactérias utilizam o seu DNA de forma promíscua. O intercâmbio de DNA entre
as células permite trocar genes e características entre elas, o que pode ocasionalmente levar
ao aparecimento de novas bactérias. Esta troca pode resultar na aquisição de uma
característica vantajosa para o receptor, especialmente quando o DNA recebido codifica genes
que lhe conferem resistência a determinados antibióticos.
O DNA transferido pode ser incluído no cromossoma ou manter-se de forma estável
como uma elemento extracromossómico (plasmídeo ou bacteriófago), que irá transmitir à sua
descendência esta unidade de capacidade autónoma de replicação.

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Os plasmídeos podem replicar-se de forma independente e por isso recebem muitas


vezes o nome de replicões, sendo que alguns podem integrar-se no cromossoma do
hospedeiro – episomas.
Os plasmídeos de grandes dimensões podem mediar a sua própria transferência para
outra célula através de um processo denominado conjugação. Estes plasmídeos codificam
todos os factores necessários para a sua própria transferência, no entanto existem outros que
plasmídeos que podem ser transferidos para outra célula por outros processos de conjugação
– transformação e transdução.

Os bacteriófagos são vírus bacterianos que podem sobreviver fora da sua célula
hospedeira pois o seu genoma encontra-se protegido por uma cápsula proteica.
Os bacteriófagos infectam as células bacterianas e replicam-se até um elevado número
que leva à lise celular – infecção lítica. Por outro lado existe a possibilidade de o seu genoma
ser integrado no genoma bacteriano e levar à sua morte – estado lisogénico.

Os transposões são os únicos elementos genéticos moveis que podem transferir DNA
de uma posição para outra dentro de uma mesma célula. Estes existem tanto em procariotas
como em eucariotas.
Os transposões mais simples são compostos por sequências de inserção e no seu
comprimento possuem entre 150 a 1500 pb com repetições invertidas de 5 a 40 pb e a
informação necessária mínima para a sua transferência. Os transposões mais complexos
possuem ainda genes que lhes conferem
características especiais, como é o caso de
resistência a alguns antibióticos.

Mecanismos de Transferência
Genética Entre Células

A troca de informação genética entre as


células bacterianas pode ter lugar através de três
mecanismos:
- Conjugação, consiste numa transferência
quase-sexual de informação genética entre uma
bactéria (dadora) e outra (receptora);
- Transformação, a qual provoca a
aquisição de novos marcadores genéticos
mediante a incorporação de DNA exógeno;
- Transdução, este processo é
caracterizado pela transferência de informação
genética de uma bactéria para outra por meio de
um bacteriófago. No interior da célula o
transposão pode percorrer moléculas de DNA
distintas.

Curiosidade:
A transformação foi o primeiro
mecanismo descoberto de transferência genética
em bactérias, através de uma experiencia
realizada por Grifflth em 1928. Na conhecida
experiencia em que ao inocular ratos com uma
Fig. 4 - Genética Bacteriana - Transformação
e Conjugação

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bactéria não virulenta e outra morta virulenta, as não virulentas adquiriram capacidade
virulenta e levaram à morte do animal.

Conjugação

A conjugação produz uma transferência unidireccional de DNA desde a célula dadora


(“macho”) até uma célula receptora (“fêmea”) através dos chamados pillis sexuais. Este
comportamento é definido pela presença de um plasmídeo conjugativo que contem os
elementos necessários para a sua própria transferência, como é o caso de formar pillis.

Transdução

A transferência genética por


transdução é mediada por vírus bacterianos
que captam fragmentos de DNA e os incluem
no seu interior. Este genoma quando o
bacteriófago infecta uma célula hospedeira é
incorporado no cromossoma bacteriano. A
transdução pode ser especializada, caso o
fagos possua todos os genes necessários para o
processo de transdução, ou generalizada, no
caso de esta transferência ser mediada por
outro agente, e não de forma autónoma pelo
fago.
Na generalidade as partículas de
transdução devem conter uma maioria de DNA
bacteriano e apenas uma pequena porção de
DNA do fago.

Recombinação

Existem dois tipos de recombinação


homóloga e não homologa. Por sua vez a
recombinação homologa pode dividir-se em:
- Recombinação Homologa Legítima,
tem lugar em sequências de DNA
estreitamente relacionadas e habitualmente
substitui uma sequência por outra. Este
processo requer a presença de um conjunto de
enzimas denominadas rec; Fig. 5 - Genética Bacteriana - Transdução e
- Recombinação Homologo Ilegítima, Transposição
contrariamente à anterior tem lugar em sequências distintas de DNA, e regra geral, produz
inserções ou deleções. Este processo necessita da intervenção de enzimas especializadas como
é o caso das existentes nos transposões e bacteriófagos lisogénicos.

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Antibióticos
A palavras antibiótico deriva do latim anti + biotikós, que significa contra o que é
respeitante à vida.

Antimicrobiano - Substância natural ou sintética, com acção sistémica, capaz de inibir


ou matar microrganismos (ex. desinfectante e antibióticos).

Na área da microbiologia os antimicrobianos com mais relevância são os antibióticos


que podem dividir-se em: bacterioestáticos e bactericidas. Estes podem ter funções de
terapêutica, profilaxia (evitando a entrada ou desenvolver de microrganismos, apenas em
casos excepcionais), epidemiologia e identificação (através do estudo da
resistência/sensibilidade à substância).

Bacterioestáticos - substâncias que inibem o crescimento dos microrganismos, não os


destrói, mas impede a sua reprodução/bipartição. A concentração mais baixa desta substância
que impede o seu crescimento denomina-se por concentração inibidora mínima (CIM);

Bactericidas – substâncias que destroem activamente os microrganismos. A


concentração mais baixa que destrói 99,9% dos microrganismos alvo denomina-se
concentração bactericida mínima (CBM);

Combinações Antibióticas – combinação de antibióticos que se pode usar para


amplificar o espectro bacteriano no tratamento empírico ou no tratamento de infecções
mistas; prevenir o aparecimento de organismos resistentes durante o tratamento; e obter um
efeito bactericida sinérgico;

Sinergismo Antibiótico – combinação de antibióticos que a actividade de um interfere


com a do outro permitindo uma acção conjunta mais eficaz do que em separado;

Antagonismo Antibiótico - combinação de antibióticos que fazem com a actividade de


um interferia com a do outro e desse mudo a sua acção conjunta seja menor do que em
separado;

Espectro de Acção – alcance da actividade de uma substância contra os


microrganismos. Um fármaco antibacteriano de espectro amplo pode inibir uma grande
variedade de bactérias gram-positivas e gram-negativas, no entanto um fármaco de espectro
reduzido apenas é activo contra determinado agentes patogénicos;

β-lactamidases – enzima que hidrolisa qualquer anel β-lactâmico do grupo de


antibióticos que inibem a síntese da parede celular, inactivando-os.

Mecanismos de Acção

Os antibióticos podem ter diversos meios de acção:


- Inibição da Síntese Proteica, actuam ao nível dos ribossomas, sendo que as bactérias
têm ribossomas diferentes dos humanos é possível usá-los sem interferir no normal
funcionamento do organismo humano;

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- Inibição do Peptidoglicano, como é o caso da parede celular, como é exemplo a


penicilina, que ao ser destruída permite que o nosso sistema imunitário destrua e controle os
microrganismos. Os antibióticos com este mecanismo classificam-se de β-lactâmicos;
- Inibição da Replicação e Síntese de DNA, actuam ao nível das enzimas que regulam e
desempenham as funções de replicação;
- Intervenção em Cadeias Metabólicas, impedem determinadas vias das quais o
microrganismo depende para sobreviver, no entanto é importante que estas vias não existam
no organismo humano;
- Alteração da Permeabilidade da Membrana, que podem interferir com a aquisição
de determinados substratos ou com uma maior facilidade da inclusão de alguns fármacos.

Antibiótico Acção
Inibição da Síntese da Parede
Celular
Penicilina Liga-se à PBP (Peniciline Bindingd Protein) e enzimas
Cefalosporina responsáveis pela síntese do peptidoglicano
Cefamicina
Carbapenemos
Monobactamos
Vancomicina Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano
Isoniazida Inibe a Síntese de Ácido Micólico
Etionamida
Etambutol Inibe a Síntese de Arabinogalactano
Ciclosserina Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano
Polimixina Inibe a Membrana Bacteriana
Bacitracina Inibe a Membrana Citoplasmática da Bactéria e
Transporta precursores de peptidoglicano
Inibição da Sintese Proteica
Aminoglicosídeo Provoca a libertação prematura da cadeias de péptidos
aberrantes do ribossoma 30S
Tetraciclina Bloqueia a elongação da cadeia polipeptídica no
ribossoma 30S
Oxazolidona Bloqueia o inicio da síntese proteica pelo ribossoma 50S
Macrólido Bloqueia a elongação da cadeia polipeptídica no
Clindamicina ribossoma 50S
Estreptograminas
Inibição da Sintese dos Ácidos
Nucleicos
Quinolona Une-se à subunidade da Topoisomerase do DNA
Rifampicina Bloqueia a transcrição pela RNA Polimerase DNA-
Dependente
Rifabutina Ruptura do DNA Bacteriano
Metronidazol Destruição do DNA
Alteração do Metabolismo
Sulfonamidas Inibe a dihidropteroato sintetase e bloqueia a síntese de
ácido fólico
Dapsona Inibe a dihidropteroato sintetase
Trimetoprim Inibe a dihidropteroato reductase e bloqueia a síntese
de ácido fólico

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Inibição da Síntese Proteica

Estes antibióticos ao destruírem a parede celular fazem com que a pressão


intracelular, que é de tal forma elevada quando comparada com a extracelular, leve à lise
celular e à destruição do microrganismos.

Com este mecanismo de acção podemos distinguir as seguintes famílias de


antibióticos:
• Antibióticos -lactâmicos
• Glicopeptídeos
• Bacitracina

Inibição da Síntese Proteica

Estas substâncias actuam ao nível do ribossoma bacteriano que é diferente do


humano, e fazem com que não haja tradução do mRNA e desta forma não se produza
proteínas. Sem a produção de proteínas é impossível à bactéria dividir-se ou produzir qualquer
tipo de toxina ou factor de virulência.

Distinguimos assim as seguintes famílias deste grupo:


• Aminoglicosídeos
• Tetraciclinas
• Cloranfenicol
• Macrólidos, Lincosamidas e Estreptograminas
• Oxazolidinonas
• Glicilciclinas

Inibição da Síntese Ácidos Nucleicos

Este mecanismo de acção permite que não haja replicação do DNA, evitando assim a
divisão celular, mas também podem impedir a síntese de RNA e desta forma evitar o processo
de produção proteica ou de outros compostos, como é o caso de alguns RNAs com funções
metabólicas.

Apresenta as seguintes famílias:


• Quinolonas
• Rifampicina
• Metronidazol

Intervenção ao nível das Cadeias Metabólicas

Este mecanismo é um pouco mais complexo e actua ao nível das vias metabólicas,
como é o caso da respiração celular ou fermentação; desta forma é possível privar os
microrganismos de determinadas substâncias indispensáveis à sua sobrevivência.

Neste grupo estão incluídas as seguintes famílias:


• Sulfonamidas
• Co-trimoxazol
• Dapsona

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Alterações na Membrana Celular

Sendo a membrana celular um dos principais componentes de regulação do ambiente


intracelular, ao interferirmos com esta é possível alterar as condições do mesmo. Como
exemplo temos a alteração das concentrações intracelulares de determinados iões, com a
alteração dos transportadores de membrana, e desta forma alterar a pressão osmótica e
consequente lise celular.

Características de Alguns Antibióticos

Antibióticos -lactâmicos
Anel β-lactâmico

Este grupo pode ainda ser dividido, sendo que cada um pode ter características
distintas e que lhes conferem uma certa especificidade:

Penicilinas:

Penicilinas (Fenoximetilpenicilina e Benzilpenicilina): a Benzilpenicilina foi a primeira


penicilina descoberta, em 1928 por Alexander Fleming. Tem um espectro de acção no âmbito
das bactérias gram-positivas e anaeróbias;

Aminopenicilinas (Ampicilina e Amoxicilina): o seu uso está direccionado para


Enterobacteriaceae, Enterococcu e Haemophilus;

Carboxipenicilinas (Carbenicilina e Ticarcilina): são utilizadas tanto em bactéria gram-


positivas como em gram-negativas. O seu espectro de acção incide sobre Pseudomonas e
Bacteroides;

Isoxazolilpenicilinas (Cloxacilina, Dicloxacilina e Flucloxacilina): são bastante eficazes


pois estão protegidas da enzima que degrada as penicilinas, e desta forma escapa a um dos
mecanismos mais usuais de resistência. Tem uma acção muito específica para Staphylococcus;

Acilureidopenicilinas (Piperacilina, Mezlocilina e Azlocilina): são utilizadas tanto em


bactéria gram-positivas como em gram-negativas. O seu espectro inclui bactérias gram-
negativas e está direccionada para o combate a Enterobacteriaceae e Pseudomona.

Cefalosporinas:

Primeira Geração (Cefalotina, Cefradina, Cefalexina e Cefazolina): o seu espectro de


acção apenas está direccionado para as bactérias gram-positivas;

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Segunda Geração (Cefuroxima e Cefaclor): relativamente ao seu espectro de acção


existe quase como que uma igualdade qualitativa no efeito sobre bactérias gram-positivas e
negativas;

Terceira Geração (Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefixima e Ceftizoxima): nesta


geração começa a existir um predomínio da acção sobre as bactérias gram-negativas, quase
que deixam de ser eficazes perante infecções provocadas por bactérias gram-positivas;

Quarta Geração (Cefepima e Cefpiroma): nesta última geração o espectro de acção é


como que resultado da junção do de 1ª com o 3ª geração, o que nos leva a um espectro com
um alargado campo de acção.

Carbapenemos (Imipenem e Meropenem): possuem o espectro de acção mais


alargado, sem quase 100% eficaz em todas as bactérias;

Nota: Apesar de serem a família com o espectro mais alargado, que inclui bactérias
gram-positivas, gram-negativas e anaeróbios, são usadas apenas em casos excepcionais. O seu
uso encontra-se reservado a situações onde ainda é desconhecido o agente causador da
infecção, para que se evite criar resistência e ainda manter um equilíbrio saudável com a
população indígena, que com o uso destes antibióticos se encontra em risco.

Monobactamas (Aztreonam): o seu espectro de acção está direccionado para


Enterobacteriaceae, não tão eficazmente para Pseudomonas, e sem acção sobre não
anaeróbios e bactérias gram-positivas;

Nota: Muitas bactérias possuem já enzimas, as -lactamases, que permitem ter


resistência aos antibióticos da classe dos -lactâmicos, e como tal houve a necessidade de se
criarem inibidores dessas enzimas:
- Ácido Clavulânico
- Tazobactama
- Sulbactama

Glicopéptidos (Destroem a Parede Celular):

Fármacos Disponíveis: Vancomicina e Teicoplanina.


Espectro de Acção: Bactérias Gram-Positivas.
Mecanismos de Resistência: Alteração do Alvo Bacteriano e Diminuição da
Permeabilidade Celular.

Aminoglicosídeos (Inibem a Síntese Proteica):

Fármacos Disponíveis: Gentamicina, Netilmicina, Tobramicina, Amicacina e


Estreptomicina.
Espectro de Acção: Enterobacteriaceae, Pseudomonas (Staphylococcus) e Não
Streptococcus, Enterococcus, Anaeróbios.
Mecanismos de Resistência: Diminuição da Permeabilidade da Membrana Celular,
Alteração da Sub-Unidade 30S do Ribossoma e Produção de enzimas inactivadoras dos
aminoglicosídeos.

Nota: Sinergismo quando associados a antibióticos -lactâmicos, ou seja 1+1=3, ou


seja, o seu efeito conjugado é maior do que se somarmos os seus efeitos separados.

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Raramente se utilizam associações, no entanto na tuberculose usa-se sempre combinações


de 3 ou mais.

Tetraciclinas (Bacteriostáticos):

Fármacos Disponíveis: Tetraciclina, Doxiciclina e Minociclina.


Espectro de Acção: bactérias gram-positvos e gram-negativos, Haemophilus,
Mycoplasma e Chlamydia.
Mecanismos de Resistência: Alteração do alvo, diminuição da permeabilidade celular,
efluxo activo.

Cloranfenicol (Bacteriostáticos):

Espectro de Acção: bactérias gram-positivas e gram-negativas, Haemophilus,


Mycoplasma, Chlamydia e Anaeróbios.
Mecanismos de Resistência: Produção de CAT – Cloranfenicol acetiltransferase.

Nota: foi deixado de usar pois era tóxico para a medula óssea e provocava anemia.

Macrólidos, Lincosamidas e Estreptograminas – MLS (Inibição da Sintese Proteica):

Fármacos Disponíveis: Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina,


Roxitromicina e Diritromicina), Lincosamidas (Lincomicina e Clindamicina) e Estreptograminas
(Quinopristina /Dalfopristina).
Espectro de Acção: Bactérias gram-positivas (excepto Enterococcus), Haemophilus,
Mycoplasma, Chlamydia, Legionella e Anaeróbios.
Mecanismos de Resistência: Alteração do alvo (metilação do ribossoma), inactivação
enzimática e efluxo activo.

Nota: esta família de antibióticos é usada com mais frequência nas infecções
respiratórias.

Quinolonas (Inibição da Síntese DNA):

Fármacos Disponíveis: Ácido nalidíxico, Norfloxacina, Ofloxacina, Ciprofloxacina,


Levofloxacina, Moxifloxacina…
Espectro de Acção: bactérias gram-positivas e gram-negativas e não anaeróbios.
Mecanismos de Resistência: Alteração do alvo (topoisomerase ou girase do DNA) e
diminuição da permeabilidade celular.

Co-trimoxazol (Não é uma clase, mas promove Alteração das Vias Metabólicas):

Espectro de Acção: bactérias gram-positivas e gram-negativas, não Pseudomonas,


Enterococcus e Anaeróbios.
Mecanismos de Resistência: Alteração das vias metabólicas.

Resistência a Antibióticos

A resistência antibiótica, resistência a antibióticos ou resistência antimicrobiana, é a


capacidade dos microrganismos de resistir aos efeitos de um antibiótico ou antimicrobiano.
Esta pode ser adquirida via: transformação, conjugação, transdução e mutação.

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Em bactérias aparece a partir do momento que as pessoas utilizam antibióticos menos


potentes fazendo então a selecção das bactérias mais fortes, sendo assim criada uma nova
descendência bacteriológica resistente ao medicamento utilizado anteriormente. O uso
indevido de antibióticos acarreta essa selecção.

Mecanismos de Resistência

Existem diversos mecanismos de resistência a antibióticos, no entanto muitas das


bactérias acabam por desenvolver mais do que um mecanismo o que torna mais difícil o seu
combate:
1. Inactivação ou Modificação Enzimática, através de alteração de alguns aminoácidos
na sequência proteica evitam que haja uma ligação entre o agente e o alvo, ou isso
faz-se como uma menor afinidade;
2. Alteração da Permeabilidade, este mecanismo é muito comum e faz com que
fármacos que eram facilmente difundidos através da membrana deixem de o ser, ou
o sejam de forma muito lenta e em baixas concentrações. Este processo pode dar-se
pela alteração dos canais transportadores, que ao se dar uma mutação pontual
numa das cadeias podem ocluir completamente o seu lúmen ou diminuir
consideravelmente o diâmetro deste; também com estas mutações pode surgir a
alteração de cargas no canal iónico e alterar assim a sua tolerância a determinadas
substancias;
3. Efluxo Activo, no efluxo activo a substância continua a ser absorvida pelo
microrganismos, no entanto desenvolvem-se mecanismos que o expulsão,
geralmente por exocitose, e não permitem que este tenha efeito sobre o seu alvo;
4. Modificação do Alvo, sem dúvida um dos mecanismos mais conhecidos, uma
mutação que altera a sequência que iria ser reconhecida pelo agente e desta forma
evita que este se ligue;
5. Vias Metabólicas Alternativas, neste caso apesar de ter uma via metabólica
inactivada, a bactéria continua a realizar esse mesmo processo, mas por outra via
sobre a qual o nosso fármaco não tem qualquer efeito.

Grande parte destes mecanismos de resistência devem-se a:


• Mutações;
• Produção de β-lactamidases (ex. penicilinases e cefalosporinases);
• Diminuição da Permeabilidade Celular;
• Aquisição de novas Sequências Genómicas por Transferência Horizontal.

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Propriedades dos Vírus


Vírus são elementos genéticos que se replicam em células e que têm uma fase
extracelular infecciosa, não são seres vivos. Possuem uma absoluta dependência de um
organismo vivo para a sua replicação, são por isso parasitas intracelulares obrigatórios.
Possuem algumas características que lhes conferem o seu estatuto de não seres vivos:
- Incapazes de produzir energia ou proteínas independentemente da célula
hospedeira;
- Genomas podem ser de RNA ou DNA, e nunca ambos;
- Possuem cápsula nua ou com invólucro;
- Os componentes virais são agrupados e não replicados por divisão;
- Agentes filtráveis;
- Parasitas intracelulares obrigatórios.

Todas estas características fazem com que os vírus sofram algumas consequências:
- Não são seres vivos;
- Têm que ser infecciosos para persistirem;
- Têm que ser capazes de utilizar o hospedeiro para produzir os seus componentes;
- Têm que codificar processos que não possam ser fornecidos pela célula hospedeira;
- Os componentes virais têm que se agrupar de forma autónoma.

O vírus mais simples é composto por um genoma de ácido desoxirribonucleico (DNA)


ou ácido ribonucleico (RNA) contido dentro de uma cápsula protectora de proteínas e, em
alguns vírus, acrescida de uma membrana.

Estrutura

As unidades utilizadas na
medição do tamanho dos vírus são os
nanómetros. Sendo que o tamanho dos
vírus clinicamente mais activos está na
ordem dos 18 nm até aos 300 nm. Estes
últimos são visíveis mediante o uso de
um microscópio óptico, e o seu tamanho
é aproximadamente o de uma célula de
Staphylococcus. Os virióes de grande
tamanho podem ter um genoma maior e
capaz de codificar mais proteínas, e por
isso, são regra geral, possuidores de uma
estrutura e mecanismos mais
complexos.

Relativamente à sua estrutura os


vírus podem ser diferenciados
relativamente a diversas características: Fig. 6 - Estrutura e Morfologias dos Vírus
- Genoma, pode ser de DNA ou
RNA, e deve conter a informação necessária para a formação, replicação e transmissão do
vírus. O genoma pode estar contido numa única sequência ou ser composto por vários
fragmento individuais, que na sua totalidade constituem o genoma funcional e estrutural do

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vírus. O genoma pode estar envolto por uma cápsula ou com proteínas de fixação dos ácidos
nucleicos associadas e formar uma nucleocápsula. O seu genoma pode ser:

Fig. 7 - Genomas Virais

- Cápsula, pode ser formada por uma ou mais proteínas e pode apresentar diferentes
simetrias:
- Simetria Icosaédrica, é mais estável termodinamicamente. Tem
como função proteger o conteúdo viral no exterior do hospedeiro, no
entanto tem que ser capaz de se desintegrar no interior da célula. Esta
característica faz com que se possa designar a cápsula de meta-estável. Para
que a cápsula se desintegre podem existir diversas interacções, como é o
caso da baixa de pH e/ou a interacção entre as proteínas virais e a célula
hospedeira. Este tipo de simetria faz com que haja uma restrição no
tamanho e mobilidade do vírus;

Fig. 9 - Simetria Icosaédrica

- Simetria Helicoidal, é constituída por uma cápsula em redor do Fig. 8 - Simetria Helicoidal
genoma viral, apesar de conferir uma menor resistência permite uma fácil
alteração no tamanho e mobilidade do vírus;
A cápsula é responsável pelas interacções entre a particular viral e a célula hospedeira,
sendo que muitas vezes a sua destruição leva à inactivação do vírus. Geralmente a cápsula é
resistente à desidratação, aos ácidos e detergentes.
- Invólucro, a existência ou não de invólucro leva a alterações na estabilidade dos vírus
em determinados ambientes, sendo que se podem distinguir dois grandes grupos
relativamente a esta característica: vírus nus ou vírus com invólucro. O invólucro é constituído
por lípidos, proteínas e glicoproteínas. A sua estrutura membranosa apenas é estável em
meios aquosos, logo é susceptível a ambientes desidratados ou ácidos, bem como a
detergentes ou dissolventes.

Fig. 10 - Estrutura dos Vírus (Vírus Nus à Direita e Vírus com Invólucro à Esquerda)

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Vírus com Cápsula

A cápsula viral é produto de um aglomerar de


proteínas que vão formando sucessivamente unidades
de maior dimensão. Todos os componentes da
cápsula possuem características que lhes permitem
manter-se unidas e constituir esta unidade maior. As
proteínas estruturais agrupam-se em subunidades, as
quais se unem para formar os protómeros, depois
capsómeros e por fim formam a pró-cápsula ou
cápsula.

As estruturas virais mais simples podem ter


uma simetria helicoidal ou icosaédrica. Apenas há a
salientar que na simetria icosaédrica a cápsula é
formada por 12 capsómeros, sendo que cada um
deles é constituído pela associação de cinco proteínas
– pentona ou pentâmero. Podem ainda existir vírus Fig. 11 - Formação da Cápsula Viral
que possuem subunidades constituídas por seis
unidades – hexonas.
Cada uma destas subunidades possui geralmente uma proteína de adesão viral (VAP),
para que o vírus se possa unir a uma célula alvo especifica.

Estrutura dos Vírus com Invólucro


Componentes Membrana
Lípidos
Proteínas
Glicoproteínas
Propriedades É facilmente alterado nos seguintes factores
ambientais:
- Ácido
-Detergentes
- Desidratação
- Calor

Altera a sua membrana durante a replicação


É libertado por gemulação e lise celular
Consequências Deve permanecer num ambiente húmido
No pode sobreviver no tubo digestivo
Propaga-se mediante gotículas de grande
tamanho, secreção, transplante de órgãos e
transfusões de sangue
Não necessita de destruir a célula para se
propagar
Para protecção e controlo adequados pode
ser necessário anticorpos e uma resposta
imunitária do tipo celular
A hipersensibilidade e inflamação provocam
imunopatogenicidade

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Estrutura dos Vírus com Cápsula


Componente Proteínas
Propriedades É estável nos seguintes ambientes:
- Temperatura
- Acido
- Proteases
- Detergentes
- Desidratação

É libertado das células por lise


Consequências Pode propagar-se facilmente
Pode desidratar e conservar virulência
Pode sobreviver em condições adversas do intestino
Pode ser resistente aos detergentes e às água residuais mal processadas
Os anticorpos podem ser suficientes para proporcionar imunoprotecção
ao hospedeiro

Vírus com Invólucro

O invólucro dos vírus é formado por lípidos,


proteínas e glicoproteínas; possuindo uma estrutura
membranosa idêntica à das membranas celulares.
A grande maioria das glicoproteínas actuam
como proteínas de adesão viral (VAP), um dos
exemplos são as hemaglutininas (HA).

É importante salientar que todos os vírus


que possuem RNA de senso negativo (RNA-)
apresentam invólucro.
Fig. 12 - VAP - Hemaglutinina
Produção Viral

A produção viral é composta


por diversas fases com características
diferentes.
É necessário um período de
inclusão, em que o vírus infecta a
célula hospedeira, de seguida existe
um período em que já existe a
produção de partículas virais no
entanto estas ainda não estão
completas, nem são detectáveis –
período de eclipse; por fim existe a
fase de maturação em que as
partículas virais se começam a
desenvolver, no entanto ainda
permanecem dentro da célula. Só
após a lise ou exocitose destas
partículas é que podem ser
Fig. 13 - Relação Tempo/Parículas Virais durante a Infecção

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detectadas partículas virais fora da célula.


Por outro lado existe ainda uma análise da produção viral face à produção de
proteínas/enzimas. Logo após a infecção começam a produzir-se as primeiras enzimas que vão
permitir todo o desenrolar do restante processo, de seguida dá-se a replicação do RNA/DNA, o
que consequentemente leva á síntese de proteínas virais, por fim ocorre a libertação das
partículas virais.
Passando agora a ser mais especifico, cada uma das fases caracteriza-se por:
- Fase Precoce, o vírus deve reconhecer a célula alvo apropriada, unir-se a ela,
atravessar a sua membrana plasmática, ser capturado pela célula, libertar o seu genoma no
citoplasma e se assim for preciso introduzi-lo no núcleo.
- Fase Tardia, caracteriza-se pelo início da replicação do genoma e síntese de
macromoléculas virais, prosseguindo com a aglomeração e libertação dos vírus;

A perda do invólucro do genoma, que ocorre durante a fase precoce, faz com que o
vírus perca a sua virulência e deixe de ser uma estrutura identificável. Neste período ocorre
como que um eclipse e por isso é designado por período de eclipse.
O período de latência é aquele em que não se detecta a presença do vírus no espaço
extracelular, inclui o período de eclipse e termina com a libertação dos novos vírus.
Podem surgir partículas infecciosas que devido a mutações ou a erros no processo de
síntese e aglomeração não possuem virulência.

Reconhecimento e União à Célula Alvo

Em princípio o que determina quais são as células alvo a ser infectadas por um vírus é
a união das proteínas de adesão viral ou das estruturas localizadas na superfície da cápsula do
virião e dos receptores da célula. Os vírus que se unem a receptores expressos por células
específicas podem estar limitados a certas espécies. É a célula alvo que define o tropismo
tecidual.
As VAP são glicoproteínas específicas dos vírus com invólucro.

Penetração

Muitas das interacções que


têm lugar entre as proteínas de
adesão dos vírus e os receptores
celulares iniciam-se com a
internalização dos vírus rumo ao
interior da célula. O mecanismo de
internalização depende da
estrutura do virião e do tipo de
célula. A maior parte dos vírus sem
invólucro entram na célula por
endocitose mediada por receptores
ou por viropexia.
A endocitose é um processo
normal que utiliza a célula para a
captação de moléculas unidas a
receptores, como hormonas,
lipoproteínas de baixa densidade e
transferrina.
Fig. 14 - Processo da Penetração do Vírus na Célula

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Os picovírus e os papovavírus podem entrar na célula por viropexia.


Por vezes perante a união do vírus à célula surgem estruturas hidrófobas das proteínas
da cápsula que facilitam o deslizamento do vírus ou do seu genoma através da membrana –
penetração directa.

Os vírus com invólucro fundem as suas membranas com as membranas celulares e


transferem assim o nucleocapsídeo ou o genoma directamente para o interior do citoplasma.

Perca da Cobertura

Uma vez internalizada, a nucleocápsula deve ligar-se ao local de replicação do interior


da célula e eliminar a cápsula ou o invólucro. Com excepção dos poxvirus, o genoma dos vírus
de DNA deve ser introduzido no núcleo; por sua vez a maior parte dos vírus de RNA permanece
no citoplasma.
O processo de perca da cobertura pode iniciar-se por uma união com o receptor ou ser
facilitada pelo ambiente ácido ou pelas proteases presentes no endossoma ou lisossoma. Para
permitir este processo, as cápsulas do picornavírus degradam-se como consequência da
libertação da proteína VP4.
Os vírus com invólucro podem fundir-se com as membranas e depois com a membrana
celular para depositar o seu genoma directamente no núcleo.

Síntese de Macromoléculas

Uma vez no interior da célula o genoma deve dirigir a síntese de mRNA e das
proteínas, e por fim replicar-se. O genoma carece de utilidade a menos que possa ser
transcrito em mRNA funcionais capazes de fixar-se no ribossomas e ser traduzido em
proteínas. O modo como cada vírus realiza este processo depende da estrutura do seu genoma
e do sítio onde tem lugar a replicação.
A maquinaria celular necessária para a transcrição e processamento de mRNA
encontra-se no núcleo. Para a produção de mRNA, a maior parte dos vírus de DNA utiliza a
polimerase RNA II dependente de DNA, assim como outras enzimas.

O genoma livre dos vírus de DNA, assim como os vírus de RNA de senso positivo
podem ser designados por ácidos nucleicos infecciosos.

Inicialmente é transcrito o mRNA destinado às proteínas não estruturais – produtos


genéticos precoces. Estes produtos incluem proteínas de união ao DNA e enzimas como as
polimerases codificadas por vírus. Por sua vez mais tarde surgem os produtos víricos tardios
que representam as proteínas estruturais.

Visto que possuem estruturas e meios de acção distintos, os vírus de DNA e RNA
controlam de formas diferentes o tempo e a intensidade da síntese de proteínas e genes dos
vírus.

Vírus de DNA

A replicação do genoma de DNA necessita de uma polimerase de DNA dependente de


DNA, outras enzimas e trifosfatos desoxiribonucleicos, em especial de timidina. A transcrição
do genoma do vírus de DNA têm lugar no núcleo, com excepção dos poxvirus, onde utiliza as

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desoxirribonucleases, polimerases e outras enzimas da célula hospedeira para a síntese da


mRNA viral.
A transcrição é regulada pela interacção existente entre as proteínas específicas de
união do DNA ao promotor e pelos elementos facilitadores presentes no genoma viral. O
promotor e os elementos facilitadores dos vírus possuem sequências semelhantes às que se
encontram na célula hospedeira, o que permite a união à célula dos factores de activação da
transcrição e da polimerase de RNA dependente de DNA.

Em alguns tecidos as células expressam as proteínas de união ao DNA necessárias para


activar a transcrição dos genes virais, pelo que existe uma restrição ou limitação da replicação
viral.

As principais limitações da replicação dos vírus de DNA são a disponibilidade da


polimerase de DNA e de desoxirribunocleótidos. A maior parte das células que se encontram
na fase de repouso não sintetizam DNA devido à ausência de enzimas necessárias e às reservas
limitadas de desoxitimidina.

A replicação e a transcrição dos vírus de RNA são processos similares, sendo que por
regra geral o genoma viral é composto por uma molécula de mRNA (RNA+) ou um modelo de
mRNA (RNA-). Durante a replicação e transcrição forma-se uma molécula intermédia de
replicação de RNA de dupla cadeia, que não se encontra geralmente nas células não
infectadas.
O genoma de vírus de RNA deve codificar as polimerases de RNA dependente de RNA
(replicases e transcriptases), o que se deve ao facto de a célula não possuir um mecanismo
próprio capaz de levar a cabo este processo. Tendo em conta que o RNA se degrada com
relativa rapidez, a polimerase de RNA deve sintetizar ou estar activa pouco tempo depois da
fase de perda da cápsula para poder regenerar novas moléculas de RNA viral. Assim sendo
todas as RNA polimerase virais funcionam a um ritmo intenso, o que propicia um maior
numero de erros que poderão causar mutações.

Os genomas virais de RNA de senso positivo actuam como mRNA unindo-se aos
ribossomas e dirigem a síntese de proteínas. O RNA+ livre é capaz de sozinho iniciar a infecção.
Depois de ter sido sintetizada a RNA polimerase viral é produzida uma cadeia modelo de RNA-.
De seguida a cadeia modelo pode gerar outras moléculas de mRNA e replicar o genoma.

Os genomas virais de RNA de senso negativo constituem os modelos para a síntese de


mRNA. O genoma de RNA de cadeia de senso negativo não é infeccioso por si só, é preciso
transportar uma polimerase viral juntamente com o genoma. Por outro lado é necessário
sintetizar uma cadeia de RNA de senso positivo para servir de modelo para a síntese de RNA
viral.

Os reovírus possuem um genoma de RNA de cadeia dupla e processos de replicação e


transcrição mais complexos. A polimerase de RNA dos reovírus formam parte do núcleo viral
na face interna da cápsula. As unidades de mRNA são transcritas enquanto se encontram neste
núcleo. As cadeias negativas dos segmentos de genoma são utilizadas como modelos do mRNA
de modo semelhante ao que ocorre nos vírus de RNA-. Por sua vez a cadeia de RNA+ dos novos
núcleos virais serve como modelo para o RNA-, e a polimerase do núcleo viral produz o novo
RNA de dupla cadeia.

Os aerovírus possuem um genoma circular de duplo sentido com sequências positivas


adjacentes a sequencias negativas. Os genes mais precoces dos vírus são transcritos a partir da

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cadeia de sentido negativo do genoma, e os genes mais tardios a partir da molécula


intermediária de comprimento completo.

Apesar de os retrovírus contarem com um genoma de RNA de senso positivo não


possuem meios para replicarem o seu RNA no citoplasma. Em lugar disso possuem moléculas
de tRNA e uma transcriptase reversa.

Por fim, os deltavírus possuem um genoma circular em forma de bastão e uma cadeia
de RNA de cadeia simples que apresenta um alto grau de hibridação consigo mesmo. Como
excepção, o genoma de RNA replica-se no núcleo mediado por uma polimerase de RNA II
dependente de DNA da célula hospedeira. Uma porção do genoma forma uma estrutura de
RNA denominada ribocima a qual ataca a molécula de RNA circular para produzir mRNA.

Fig. 15 - Classificação dos Vírus, Tipos de Genoma e Replicação

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Síntese das Proteínas Virais

Todos os vírus dependem de ribossomas, do tRNA e dos mecanismos de modificação


pós-tradução da célula hospedeira para produzir as suas proteínas.
A diferença do que ocorre no ribossoma bacteriano e no ribossoma eucariota consiste
em grande parte no facto de o primeiro permitir a tradução de um mRNA policistrónico
enquanto o segundo apenas permite produzir uma proteína continua.
No caso dos vírus de RNA+, o genoma é lido e traduzido pelo ribossoma numa
poliproteína gigante. Após isto a poliproteína é degradada por diversas proteases virais e
celulares até formar proteínas funcionais.

Os vírus utilizam diferentes tácticas para facilitar a tradução preferencial dos seus
mRNA em prol do mRNA celular. Em muitos casos a concentração de mRNA viral é tão elevada
que ocupa todos os ribossomas existentes na célula, o que impede a tradução dos produtos
celulares. Existem outros mecanismos mais complexos, como é o caso do adenovírus que
bloqueia a saída do mRNA do núcleo. Outros como o vírus herpes inibe a síntese de
macromoléculas celulares e induz a degradação do mRNA e DNA da célula.

Algumas proteínas virais necessitam de modificações pós-tradução, como é o caso da


fosforilação, glicolisação, acilação e sulfatação. A fosforilação pode ser conseguida por
intermédip de proteínas cinases celulares ou virais e constitui um dos principais meios de
activação ou inactivação das proteínas virais.
É de salientar a existência de sequências na glicoproteínas virais que lhes permite
serem incluídas tanto no retículo endoplasmático rugosos como a sua glicolização.

Montagem

A montagem de um virião ocorre de um modo análogo à de um quebra-cabeças


tridimensional. O virião é formado a partir de unidades pré-fabricadas e de pequeno tamanho
que rodeiam o genoma para formar uma entidade funcional. Cada parte do vírus possui
unidades de reconhecimento que lhe permitem interagir com as outras estruturas para
formarem o produto viral.

Este processo inicia-se com a síntese das


Etapas da Replicação do Vírus
subunidades necessárias e quando a concentração
Reconhecimento da Célula-Alvo
celular de proteínas estruturais é suficiente para
União impulsionar este processo do ponto de vista
Penetração termodinâmico ele pode-se iniciar e ser, ou não,
Perda do Invólucro ajudado por proteínas de suporte ou por outras que
Síntese de Macromoléculas: estão activas e libertam energia durante a proteólise.
- Síntese de mRNA precoce e Como exemplo temos a excisão da proteína VPO que
proteínas não estruturais; vai levar á libertação do péptido VP4, este por sua vez
- Replicação do Genoma; solidifica a cápsula.
- Síntese de mRNA tardio e
proteínas estruturais; No caso de vírus com invólucro, as
- Modificação pós-traducional das glicoproteínas virais sintetizadas e processadas
proteínas. atravessam a membrana por meio de transporte
Montagem do Vírus vesicular. A aquisição de invólucro produz-se depois da
Gemulação dos Vírus com Invólucro associação da nucleocápsula às regiões da membrana
Libertação dos Vírus celular que contêm glicoproteínas virais – gemulação.

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Durante o processo de montagem os vírus podem produzir erros. Formam-se assim


viriões vazios e outros contendo o genoma. Desta forma irá aumentar a relação partícula/vírus
infeccioso, o que pode levar a que estas partículas que não são infecciosas ocupem a
maquinaria de que o vírus necessita para se replicar normalmente e desta forma evitar a
multiplicação viral propriamente dita, isto apenas é possível pois pode existir uma elevada
concentração de partículas não infecciosas.

Libertação

Os vírus podem ser libertados das células por lise celular, por exocitose ou por
gemulação a partir da membrana plasmática.
Regra geral os vírus de cápsula nua são libertados após a lise celular, em contrapartida
os vírus com invólucro fazem-nos através de gemulação a partir da membrana plasmática sem
que ocorra a morte celular.
Estes dois processos são os mais eficientes para a libertação viral, sendo que no
processo de gemulação os vírus primeiro associaçam-se às membrana da célula adquirindo o
seu invólucro, e só depois são libertados por exocitose.

Reiniciação do Ciclo de Replicação

Regra geral os vírus libertados para o meio extracelular são responsáveis pela iniciação
de novas infecções, mas por outro lado esta também se pode propagar por meio de pontes
intercelulares, por fusão de uma célula com outra (induzida pelo vírus) ou por transmissão
vertical.

Genética Viral

Os genomas virais sofrem com facilidade mutações espontâneas, o que acarreta o


aparecer de novas estirpes virais ou com propriedades diferentes dos vírus progenitores ou
vírus selvagens.
Estas variantes podem ser identificadas por sequências de nucleótidos, diferentes
antigénios ou diferenças nas suas propriedades estruturais ou funcionais. Grande parte das
mutações não são nocivas para o vírus sendo que apenas aquelas que afectam genes
essenciais podem resultar na sua inactivação, na generalidade todas as outras podem conduzir
uma situação de vantagem selectiva, como é o caso da resistência a fármacos.

Os erros na fase de replicação do genoma viral produzem numerosas mutações, o que


é devido a uma baixa fidelidade da polimerase viral e da rápida velocidade com que ocorre a
replicação do genoma. Para agravar esta situação os vírus não possuem mecanismos de
correcção dos erros resultantes da replicação.

As mutações que ocorrem nos genes essenciais são denominadas mutações letais, ao
não ser capazes de se replicar são facilmente assimilados.
As mutações podem produzir:
- Mutantes em Placa, que diferem dos vírus do tipo selvagem no tamanho ou no
aspecto da célula infectada;
- Mutantes de Espectro de Anfitriões, diferem no tipo de tecido ou espécie de célula-
alvo que podem infectar;
- Imitantes Atenuados, são variações que causam infecções menos graves;
- Mutantes Condicionados, como é o caso dos mutantes sensíveis à temperatura.

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Também podem surgir novas estirpes virais por meio de interacções entre os vírus ou
entre os vírus e a célula. A troca genética intramolecular ocorre entre os vírus ou entre o vírus
e o hospedeiro – recombinação.

Os vírus com genomas segmentados formam estirpes híbridas quando uma célula é
infectada por umas mais do que uma estirpe – reordenamento.

As várias estirpes virais individuais ou mutantes são seleccionadas pela sua capacidade
de utilizar a maquinaria das células do organismo hospedeiro e de suportar as condições do
ambiente que os rodeia. Algumas das propriedades que regulam esta selecção encontra-se a
velocidade de crescimento da célula-alvo e de expressão das proteínas necessárias ao vírus.
Uma pequena vantagem selectiva pode facilmente levar a que uma estirpe passe a ser a
predominante até que outra adquira propriedades mais favoráveis.

Vectores Virais para o Tratamento

Os vírus manipulados geneticamente podem constituir excelentes sistemas de


administração de genes estranhos. Os vírus podem ainda ser usados para realizar terapias de
substituição de genes, como vacinas ou ainda como “assassinos” direccionados para
determinados tumores.
Geralmente os vectores virais são vírus defeituosos em que o seu factor de virulência
foi substituído por um gene estranho, que pode estar sob o controlo do promotor viral ou de
um específico para o tecido alvo.
Estas terapias prometem inovar na medicina pois permitem integrar sequencias de
genoma de interesse no DNA da célula alvo de uma forma eficiente que geralmente é feita
com as sequencias virais pelos vírus.

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Propriedades dos Fungos


Os fungos representam um grupo ubíquo e diverso de microrganismos que se dedica
principalmente à degradação de matéria orgânica.
Os fungos co-habitam em quase todos os ecossistemas, o que é provado por algumas
das suas características e manifestações:
- São responsáveis pela biodegradação do meio ambiente;
- São a principal causa das doenças em plantas;
- Causam o apodrecimento dos alimentos;
- Apesar de existir um elevado número de formas de fungos descritos, são menos de
100 as estripes que estão associadas a doenças humanas.

Os fungos são heterotróficos e como tal podem ser:


- Saprófitos, subsistem pela degradação da matéria morta ou em degradação;
- Simbióticos, vivem em grupos e obtêm vantagens dessa associação;
- Comensais, desenvolvem-se numa relação estreita em que um dos participantes da
associação beneficia desta e o outro não é prejudicado nem beneficiado;
- Parasitas, estabelecem-se no interior de um hospedeiro e dele obtêm benefícios sem
causar qualquer vantagem para o hospedeiro, sendo que no caso de serem microrganismos
patogénicos podem ser prejudiciais para o hospedeiro.

É importante referir que os fungos não possuem uma elevada patogenecidade, são
oportunista, ou seja, apenas causam infecção no caso do hospedeiro se encontrar num estado
imunossuprimido.

Os fungos são na sua maioria seres anaeróbios, não possuem membrana externa
(gram-positivos). Uma das grandes diferenças entre bactérias e fungos é o facto de estes
possuírem um tempo de geração muito prologado (horas), enquanto as bactérias apenas
necessitam de minutos para de dividirem.
Outra das grandes diferenças é que nos fungos as infecções são exógenas, com
excepção da Candida spp. e Malassecia Furta.
Estas características adquirem uma elevada importância a quando do pedido de um
exame micológico, pois é necessário um tempo de incubação e características diferentes se
estivermos perante uma patologia causada por um fungo.

Taxonomia, Estrutura e Replicação

Os fungos são classificados segundo um reino próprio, o reino dos Fungos. São
microrganismos eucariotas que se distinguem dos outros eucariotas pela presença de uma
parede rígida formada por quitina e glucano, e uma membrana celular em que o ergosterol
substitui o colesterol como principal componente esteróide.

A taxonomia dos fungos é baseada na sua morfologia e na forma de produção de


esporos.
Os fungos podem ser unicelulares ou pluricelulares.

Relativamente à sua morfologia os fungos podem dividir-se em:

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- Fungos Filamentoso (ex. Bolor), estes por


sua vez são pouco patogénicos no entanto
constituem uma elevada causa de alergias;
- Leveduras, contrariamente aos anteriores
possuem uma maior patogenecidade em prol de
uma menor potencialidade para causar alergias;
- Dimórficos, consoante se encontra na sua
forma ambiental, ou patogénica, possuem
características de filamentosos ou de leveduras,
respectivamente.

Do ponto de vista morfológico as leveduras Fig. 16 - Morfologia dos Fungos


reproduzem-se por gemulação ou fissão, de modo a que a célula mãe perde uma porção de si
mesma para produzir uma célula-filha. As células filhas podem desenvolver-se e formar
pseudohifas. Sendo que na maior parte dos casos as leveduras são unicelulares
Por sua vez os fungos filamentosos são geralmente pluricelulares formados por
estruturas tubolares – hifas - cujas extremidades se alargam por um processo denominado
extensão apical. As hifas podem ser cenocíticas ou septadas, que ao agruparem-se conforme
as suas semelhanças passam a designar-se micélio.
Classe dos Género Morfologia Reprodução
Microrganismos Representativo
Cigomicetos Rhizopus, Hifas cenocíticas de parede Assexuada: produção de
Mucor, Absidia, delgada, 6-25 µm, com lados esporangiosporos no
Basidiobolus paralelos; esporos no interior do interior do esporangio
esporangio; umas estruturas Sexuada: produção de
radiculiformes chamadas cigosporos formados por
rizóides são características de fusão de estirpes
alguns géneros compatíveis
Ascomicetos Saccharmyces, Leveduras de gemulação, hifas Assexuada: produção de
algumas septadas, esporos (conidias) no conidias
espécies do interior de conidióforos Sexuada: ascosporos
género formados numa estrutura
Aspergillus, especializada denominada
Histoplasma, ascus
Trichophyton
Archiascomicetos Pneumocystis Formas tróficas e estruturas tipo Assexuada: fissão binária
quisto Sexuada: fusão de estirpes
compatíveis para formar um
zigoto;
compartimentalização de
esporos no interior do
quisto
Basidiomicetos Filobasidiella Hifas que produzem Sexuada: fusão de núcleos
(forma sexual basidioporos compatíveis seguida de
de meiose para formar
Cryptococcus basidiosporos
neoformans)
Deuteromicetos Candida, Leveduras de gemulação, hifas Assexuada: produção de
Cryptococcus, septadas, seudohifas, conidias conidias por gemulação a
Coccidioides, sexuais contidas em estruturas partir de uma célula mão ou
Aspergillus, especializadas ou no interior da fragmento de hifa
Bipolaris hifa Sexuada: não identificada

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Quando crescem em ágar ou noutras superfícies sólidas, são produzidas micélios


aéreos, que se projectam para o exterior e permitem a disseminação dos esporos. Por outro
existem os micélios vegetativos que se desenvolvem no sentido da superfície onde estão
apoiados e têm como função a nutrição e a disseminação de toxinas.
Os fungos reproduzem-se mediante a formação de esporos, os quais podem ser
sexuais ou assexuais. Os fungos que produzem esporos sexuais denominam-se telemorfos e os
que produzem assexuais designam-se por anamorfos.

Micoses Cutâneas

As micoses cutâneas são infecções na camada queratinizada na pele, do cabelo e das


unhas. Estas infecções podem provocar uma resposta imunitária e tornar-se sintomáticos.
Como sinais e sintomas temos a descamação da pele, a quebra do cabelo, lesões anelares na
pele, o engrossamento e perda de coloração das unhas.
As infecções da pele causadas por estes microrganismos denominam-se
dermatofitoses.

Micoses Subcutâneas

Estas afectam as camadas mais profundas da pele, como o estrato córneo, o músculo e
o tecido conjuntivo; por sua vez abrangem um maior espectro de fungos possíveis causadores.
Os fungos acedem aos tecidos mais profundos por intermédio de traumatismos, e ao
manterem-se podem originar abcessos, úlceras ou fístulas. Geralmente ocorre uma resposta, a
hiperplasia epetilomatosa.

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Propriedades dos Parasitas


A parasitologia é o estudo dos animais invertebrados que têm a capacidade de causar
doença nos seres humanos e noutros animais.

Classificação e Estrutura

Os parasitas dos seres humanos são classificados no reino Animalia e divididos em dois
sub-reinos: Protozoa e Metazoa.
A classificação dos parasitas tem como base a morfologia das estruturas
intracitoplasmásticas, como o núcleo, o tipo de organitos de locomoção e o modo de
reprodução. Os protozoários compreendem os animais nos quais todas as funções vitais
ocorrem em uma única célula. Os metazoários são animais multicelulares cujas funções vitais
ocorrem em estruturas celulares organizadas em tecidos e sistemas orgânicos.

Os protozoários são microrganismo simples cujo tamanho varia de 2 a 100 µm. O seu
protoplasma é revestido por uma membrana celular, a célula contem numerosas organitos,
incluindo um núcleo revestido por membrana e outros organitos membranares. Quanto aos
seus órgãos de locomoção vão desde simples anexos citoplasmáticos ou pseudópodes a
estruturas como flagelos ou cílios. Este sub-reino pode dividir-se em:
- Sarcomastigophora, que compreende as amibas e os flagelados. A locomoção é
respectivamente feita através da emissão de pseudópodes e do batimento dos flagelos;
- Ciliophora, é constituído pelos ciliados, tal como o nome indica a sua locomoção é
feita por intermédio do batimento coordenado dos cílios. Estes cílios são estruturalmente
semelhantes a flagelos, mas são geralmente mais curtos e numerosos. Alguns ciliados podem
ser multi-nucleados, como é o caso do único que infecta humanos – Balantidium coli;
- Apicomplexa, são frequentemente denominados esporozoários ou coccídios. São
unicelulares e possuem organitos na sua extremidade apical que produzem substância que
ajudam a penetrar nas células do hospedeiro e dessa forma tornar-se um parasita intracelular;
- Microspora, eram antigamente classificados como esporozoários. São regra geral
caracterizados pelos seus esporos, que possuem um complexo mecanismo de extorsão tubular
(túbulo polar), utilizado para injectar o material infectante (esporoplasma) nas células do
hospedeiro;

Os metazoários incluem todos os animais que não são protozoários. Deste sub-reino
destacam-se os seguintes grupos:
- Helmintos, são organismos complexos, multicelulares, de corpo alongado e simetria
bilateral. A sua superfície externa pode ser recoberta por uma película protectora, que é
acelular e pode ser lisa, apresentar sulcos, espinhos ou tubérculos. Os helmintos podem
possuir estruturas de fixação como é o caso de ganchos, ventosas, dentes ou placas. Os
helmintos possuem um sistema nervoso e um sistema excretor primitivos. Poderam nalguns
casos apresentar sistema digestivo, mas nenhum apresenta sistema circulatório. Este grupo
divide-se em dois filos:
- Nematoda, que é constituído por microrganismos arredondados que possuem corpos
cilíndricos. Os sexos são separados e possuem um sistema digestivo completo. Podem ser
parasitas intestinais ou infectar sangue e tecidos.
- Platyhelminthes, são elementos achatados, e podem ser divididos em:
- Trematódes, que possuem corpos em forma de folha. A sua maioria são
hermafroditas, tendo um sistema digestivo incompleto;

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- Cestódeos, têm a forma de fita e apresentam um corpo constituído por


segmentos ou proglotes. Todos são hemafroditas e desprovidos de sistema digestivo. A sua
nutrição é feita por difusão através das paredes do corpo.
- Artrópodos, é constituído pelo maior número de animais do reino Animalia, podendo
estar envolvidos directamente nos processos patológicos invasivos ou superficiais, ou
indirectamente como hospedeiros intermediários e vectores de muitos agentes infecciosos.
Existem cinco grupos principais de artrópodos:
- Chilopoda, é constituída por formas terrestres, como é o caso das centípedes.
A sua relevância clínica baseia-se na possibilidade de injectarem toxinas através de picadas
dolorosas;
- Pentastomida, são endoparasitas sugadores de sangue, que quando adultos
apresentam um corpo cilíndrico ou achatado, de cor branca, e constituído pelo cefalotoráx e
abdómen. Os seres humanos servem como hospedeiros intermediários;
- Crustacea, é constituída por formas aquáticas, como os caranguejos,
camarões e copédopos. Muitos são hospedeiros intermediários de vários helmintas intestinais
ou do sangue e tecidos;
- Arachnida, é constituída por formas terrestres, como ácaros, aranhas e
escorpiões. Diferem dos insectos por não apresentarem asas nem antenas, e no adulto
possuírem 4 pares de patas, comparados com os 3 pares nos insectos;
- Insecta, é constituída por formas aquáticas e terrestres, como os mosquitos,
moscas, pulgas, piolhos, vespas e formigas. As asas e antenas estão presentes, os adultos
possuem 3 pares de patas.

Fisiologia e Reprodução

Relativamente aos Protozoários, as suas necessidades nutricionais são na sua maioria


simples, exigindo a assimilação de nutrientes orgânicos. As amibas, os ameboflagelados e
outros protozoários realizam a assimilação através de processos simples, como é o caso da
pinocitose ou fagocitose. Os flagelados e os ciliados geralmente ingerem alimento num local
ou estrutura definida – peristoma ou citóstoma. Outros protozoários, como é o caso dos
microsporídios intracelulares assimilam os nutrientes através de difusão.
A respiração da maioria destes microrganismos é preferencialmente anaeróbio, são
por isso anaeróbios facultativos.
Tendo em vista a sua sobrevivência em ambientes adversos e extremos, muitos
protozoários desenvolvem uma forma de quisto que é metabolicamente menos activa. Esta
estrutura é revestida por uma espessa parede celular externa, o que a protege de possíveis
agressões físicas e químicas. Esta estrutura adquire uma elevada importância no processo de
reprodução de muitos protozoários, que de outra forma perante a necessidade de saírem do
interior do organismo hospedeiro viriam as suas possibilidades de sobrevivência muito
reduzidas. Os que não conseguem formar quistos podem ser transmitidos directamente de um
hospedeiro para outro ou necessitarem de um vector artrópodo para completar os seus ciclos
de vida.

Muitos protozoários parasitas desenvolveram mecanismos que lhes permitem evadir-


se do sistema imunológico, como é o caso da constante mudança dos antigénios da sua
superfície.

A reprodução entre protozoários é geralmente por divisão binária simples –


merogonia – no entanto o ciclo de vida de alguns pode incluir divisões múltiplas –
esquizogonia ou alterando com períodos de reprodução sexuada – esporogonia ou
gametogonia.

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Passando agora para uma análise dos Metazoários, e em particular dos Helmintos,
verificamos que as suas necessidades nutricionais incluem a ingestão activa de tecidos ou
líquidos do hospedeiro. Como já acontecia nos protozoários a respiração do helmintos é
primariamente anaeróbia, embora o estado larvar possa necessitar de oxigénio. Grande parte
destas necessidades energéticas destina-se ao processo reprodutivo.

A maior parte destes elementos são muito férteis, podendo depositar cerca de
200.000 ovos por dia, sendo esta a forma mais habitual de reprodução, existe ainda a
possibilidade de gerar indivíduos já completamente formados (ovíparos vs. vivíparos). É
importante salientar que as larvas e os parasitas adultos são sempre morfologicamente
distintos.

A principal barreira protectora para os helmintos é a sua camada externa resistente,


podendo ainda secretar enzimas que destroem as células do hospedeiro e neutralizam os
mecanismos imunológicos e celulares de defesa.

Centrando-nos agora nos Artrópodos, que possuem um corpo segmentado, diversos


apêndices articulados pareados e sistemas digestivo e nervoso bem desenvolvidos. Os sexos
são separados, ou seja, existe um macho e uma fêmea distintos. A respiração das formas
aquáticas é feita por intermédio de brânquias, e nas formas terrestres através de estruturas
corporais tubulares. Todos possuem um revestimento externo de quitina que é denominado
de exoesqueleto.

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Bacteriologia

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Mecanismos Envolvidos na Patogenia Bacteriana


Muitos dos mecanismos desenvolvidos pelas bactérias são adquiridos por
características genéticas que constituem factores de virulências, estes aumentam a
capacidade das bactérias de causarem doença.
O corpo humano é colonizado por inúmeros microrganismos, muitos dos quais
realizando importantes funções para os seus hospedeiros, como ajuda na digestão de
alimentos, produção de vitaminas e protecção do hospedeiro contra a colonização por
microrganismos patogénicos.
As bactérias virulentas possuem mecanismos que promovem o seu crescimento
causando lesão no organismo hospedeiro. As bactérias oportunistas causam doenças apenas
em pessoas que se encontram num estado de imunossupressão.

A estirpe e o tamanho do inoculo são factores importantes para a determinação da


patologia associada ao microrganismo.

Entrada das Bactérias no Corpo Humano

Os mecanismos de defesa e as barreiras naturais (pele, muco, epitélio ciliado, etc),


algumas possuindo secreções com substâncias antimicrobianas (lisozima), constituem
obstáculos à entrada das bactérias no nosso corpo.

No entanto existem aberturas naturais nestas barreiras que são protegidas por defesas
naturais como o muco e o epitélio ciliado que revestem o trato respiratório superior, a lisozima
e outras substâncias antibacterianas presentes nas lágrimas e no muco, e por fim o ácido e a
bílis presentes no trato gastro-intestinal. Perante estas defesas adicionais muitas bactérias
desenvolveram mecanismos de resistência, como é o caso das bactérias gram-negativas que
são resistentes ao ácido gástrico e à bílis.

Colonização, Adesão e Invasão

As bactérias podem utilizar mecanismos específicos para aderir e colonizar as


diferentes superfícies do corpo do hospedeiro, estes mecanismos de aderência permitem
muitas vezes que locais dificilmente colonizáveis o sejam.
As bactérias possuem adesinas que se ligam a receptores específicos da superfície do
tecido, o que impede a sua remoção. Grandes partes destas proteínas encontram-se nas
extremidades das fímbrias e ligam-se fortemente a determinadas oses presentes nos tecidos.

Outro dos métodos utilizado por algumas bactérias para aumentar a sua capacidade de
colonização é a produção de um biofilme que é particularmente abundante em dispositivos
cirúrgicos como válvulas artificiais e todo o tipo de próteses. Este biofilme consiste de uma
rede viscosa de polissacarídeos que mantém as células unidas entre si e á superfície adjacente.

Apesar da existência de barreiras físicas muitas das bactérias conseguem penetrar


através delas destruindo a própria barreira ou invadindo as células que a constituem.

Existe um conjunto de genes que codificam todos estes factores, o seu conjunto
denomina-se ilhas de patogenidade e não são mais do que as regiões cromossómicas onde
podemos encontrar os genes que codificam os factores de virulência associados à bactéria.

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Acções Patogénicas das Bactérias

A acção patogénica das bactérias pode ser divida nos seguintes meios de acção:
- Destruição dos Tecidos, este fenómeno pode resultar dos subprodutos do
crescimento bacteriano, como é o caso dos ácidos resultantes da fermentação. Por outro lado
existem bactérias que produzem activamente enzimas degradativas que destroem os tecidos
envolvidos fornecendo alimento para os microrganismos e permitindo a sua disseminação e
invasão;
- Toxinas, são os componentes bacterianos que prejudicam directamente os tecidos ou
desencadeiam actividades biológicas destrutivas. As toxinas são constituídas por componentes
da parede celular, enzimas degradativas e proteínas específicas de ligação a receptores que
causam reacções toxinas e mediam a libertação inapropriada de citocinas. Visto que uma
toxina pode ser disseminada sistémicamente por meio da circulação, a resposta a esta pode
ser sentida muito distante do local de infecção pelos microrganismos produtores;
- Endotoxinas e outros Componentes da Parede Celular, nas infecções com bactérias
gram-positivas ocorre a libertação de peptidoglicano e seus derivados, bem como de ácido
teicóico e lipoteicóico que vão estimular a resposta pirogénica de fase aguda. Por outro lado o
LPS é um activador ainda mais poderoso das reacções inflamatórias de fase aguda. É
importante salientar que apenas as bactérias gram-negativas produzem endotoxinas;
- Exotoxinas, são proteínas sintetizadas por bactérias gram-positivas e gram-negativas
e incluem enzimas citolíticas e as proteínas que se ligam a receptores, alterando a função da
célula e podendo levar à sua morte. Existe um grupo especial de toxinas – superantigénio –
que activam as células T através da ligação simultânea ao seu receptor e ao MHC II de outra
célula, este tipo de ligações e activação pode desencadear reacções graves através da
libertação de grandes quantidades de citocinas;
- Imunopatogenia, ocorre nos casos em que os sintomas de uma infecção bacteriana
são produzidos por uma exacerbada resposta imunológica ou inflamatória desencadeada pela
infecção.

Mecanismos de Escape das Defesas do Hospedeiro

As bactérias desenvolveram mecanismos para escapar às principais defesas


antibacterianas evitando o seu reconhecimento e destruição pelas células fagocíticas,
inactivando ou escapando ao sistema de complemento e dos anticorpos, ou até mesmo
crescendo dentro das células e dessa forma evitar as resposta do hospedeiro.

Sabe-se que a cápsula é um dos factores de virulência mais importantes, pois é um


factor de protecção contra o seu reconhecimento e fagocitose. Nalguns exemplos esta mesma
cápsula é composta por moléculas que mimetizam os nosso tecidos, ocultando o
microrganismo e impedido o seu reconhecimento por parte do nosso sistema imunitário.

Grande parte dos mecanismos de escape baseia-se no crescimento intracelular ou na


variação dos seus antigénios, onde se inclui o mimetismo antigénico.

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Staphylococcus
Os cocos gram-positivos formam um
grupo heterogéneo de aproximadamente 21
géneros que colonizam o homem. A verificação da
presença de catalases é um teste simples para
subdividir os vários géneros.

O nome Staphylococcus vem do grego


staphylé que significa cacho de uvas. Este nome
refere-se ao padrão que estes cocos gram-
positivos adquirem. Apresenta um diâmetro entre
0,5 a 1µm, são imóveis, aeróbios ou anaeróbios
facultativos. Outra das características relevantes é
o facto de serem catalase-positivos, crescerem
num meio com 10% de cloreto de sódio e numa
temperatura entre os 18º e 40º. Podem ou não ser Fig. 17 - Staphylococcus aureus (Coloração de
capsulados e são imóveis. Gram)
Este género é constituído por
microrganismo patogénicos importantes e que causam um vasto leque de doenças sistémicas,
como é o caso de infecções cutâneas, dos tecidos moles e das vias urinárias.

As espécies mais abundantes associadas a doença humana são:


- Staphylococcus aureus (15% da População é Portadora);
- Staphylococcus saprophyticus;
- Staphylococcus epidermidis;
- Staphylococcus haemolyticus.

Das bactérias do género Staphylococcus Coagulase-negativas, as que habitualmente


vivem na pele são as mais importantes:
- Staphylococcus epidermidis;
- Staphylococcus haemolyticus;
- Staphylococcus hominis;

O Staphylococcus saprophyticus é uma espécie responsável por apenas um tipo de


infecção, a infecção urinária associada a mulheres jovens e em idade sexual activa.

A espécie Staphylococcus aureus é a mais abundante em patologias humanas e as suas


colónias apresentam uma coloração dourada devido à presença de pigmentos carotenóides.
Sabe-se que além de ser o membro mais virulento do género é também o único que produz a
enzima coagulase, fazendo muitas vezes parte da flora normal do homem.

Fisiologia e Estrutura

A estrutura e fisiologia do Staphylococcus é representada pelos seguintes


constituintes:
- Cápsula, é constituída por uma frouxa camada de polissacarídeos que apenas é
observada ocasionalmente in vitro, mas pensa-se que in vivo ela esteja mais presente e de
forma mais marcada. A cápsula protege as bactérias ao inibir a quimiotaxia e fagocitose dos

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microrganismos por parte dos leucócitos, é ainda um importante factor de aderência das
bactérias a cateteres e materiais sintéticos;
- Peptidoglicano, corresponde a metade do peso da parede celular e é uma
característica comum nas bactérias gram-positivas. Contrariamente ao que acontece nas
bactérias gram-negativas, nas gram-positivas a parede celular é constituída por camadas com
ligações cruzadas, o que a torna mais rígida e resistente. O peptidoglicano tem uma actividade
idêntica à endotoxina, ou seja, vai estimular a produção de pirogénos endógenos, activa o
complemento e leva à produção de interleucina 1 pelos monócitos;
- Ácidos Teicóicos, medeiam
a fixação dos estafilococos às
superfícies mucosas através da sua
ligação específica à fibronectina. São
imunógenos fracos, mas quando
associados ao peptidoglicano
estimulam uma resposta humoral
específica;
- Proteína A, encontra-se
apenas na superfície das estirpes de
Staphylococcus aureus, e não nos
restantes coagulase-negativos. Esta
Fig. 18 - Estrutura da Parede Celular dos Staphylococcus proteína pode ainda ligar-se a
anticorpos e desencadear a
activação do complemento;
- Coagulases e Outras Proteínas de Superfície, a superfície externa da maioria das
estirpes de S. aureus contem o factor de aglutinação, que pode também ser designado por
coagulase ligada. Esta proteína liga-se ao fibrinogénio e converte-o em fibrina insolúvel,
levando a uma aglutinação dos estafilococos. A detecção da presença desta proteína é o
principal teste de identificação do S. aureus. Existem outras proteínas que podem ser
importantes para a aderência aos tecidos, como é o caso das proteínas de ligação ao colagénio
e à elastina;
- Membrana Citoplasmática, é constituída por proteínas, lípidos e uma pequena
quantidade de glícidos. É como que uma barreira osmótica para a célula e fornece um local de
fixação para as enzimas biossintéticas e respiratórias células.

Patogenia e Imunidade

Toxinas Estafilocócicas
O S. aureus produz muitos factores de virulência incluindo pelo menos 5 toxinas
citolíticas, 2 enzimas esfoliativas, 8 enterotoxinas e a toxina 1 da síndrome do choque tóxico.
Tanto as enterotoxinas como a TSST-1 pertencem a uma classe de polipéptidos conhecidos
como superantigénios. Vamos agora enumerar e salientar os aspectos mais importantes sobre
algumas das toxinas:
- Toxina Alfa, esta pode ser codificada tanto num cromossoma como num plasmídeo,
sendo que grande parte das estirpes de S. aureus a produz. Esta toxina desorganiza o músculo
liso dos vasos sanguíneos e é tóxica para muitos tipos celulares, como é o caso dos eritrócitos,
leucócito, hepatócitos, plaquetas e células cultivadas. A toxina age integrando-se nas regiões
hidrofóbicas da membrana citoplasmática do hospedeiro, levando à formação de poros,
consequentemente a um efluxo de alguns iões e consequente intumescimento ou lise celular;
- Toxina Beta, também pode ser denominada esfingomielinase C e é uma enzima que
apresenta especificidade para esfingomielina e lisofosfatidilcolina, sendo tóxica para várias
células. Como meio de acção, catalisa a hidrólise dos fosfolípidos da membrana em células que
se encontrem susceptíveis;

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- Toxina Delta, possui um amplo espectro de actividade citolítica, afectando eritrócitos


e outras células, bem como as estruturas membranosas celulares. Esta toxina é relativamente
inespecífica e por isso se pensa que seja um surfactante, actuando como um detergente;
- Toxina Gama e Leucocidina Panto-Valentine (P-V), são constituídas por duas cadeias
polipeptídicas, sendo que existe diversas cadeias e por isso é possível codificar 6 diferentes
toxinas. Todas estas possuem a capacidade de induzir a lise de neutrófilos e macrófagos,
algumas têm uma capacidade hemolítica;
- Toxinas Esfoliativas, é um mediador da síndrome da pele escaldada produzida por
estafilococos (SSS), sendo caracterizada por dermatite esfoliativa. Foram identificadas duas
formas de toxinas esfoliativas – ETA e ETB – sendo ambas patogénicas. A grande diferença
entra-se no facto da ETA ser termo-estável e o seu gene ser cromossómico, enquanto a ETB é
termo-lábil e mediada por plasmídeo. A SSSS é típica de criança de idade jovem, não sendo
facilmente visível em crianças mais velhas e adultos;
- Enterotoxinas, existem até agora 8 tipo de enterotoxinas estafilocócicas
serologicamente diferentes. Estas toxinas possuem características que lhes permitem uma
longa durabilidade, como é o caso de serem resistentes ao aquecimento a 100ºC por 30
minutos e à acção de grande parte das enzimas do tracto gastro-intestinal. Grande parte das
estirpes de Staphylococcus aureus produz esta toxina, entre 30 a 50%. Além das características
já referidas esta toxina é bastante potente pois pode ser incluída no grupo dos
superantigénioss e induzir a activação inespecífica de células T e mediar a libertação de
citocinas;
- Toxina 1 do Síndrome de Choque Tóxico (TSST-1), é igualmente resistente ao
aquecimento e à proteólise; pertence também ao grupo dos superantigénioss, sendo capaz de
induzir a produção inespecífica de citocinas por macrófagos e linfócitos T, o que leva a um
aumento da sensibilidade a esta toxina;

Enzimas Estafilocócicas
Existe um vasto conjunto de enzimas que nos permitem identificar especificamente
uma estirpe ou género de bactéria através de análise bioquímica. Assim sendo relativamente
ao Staphylococcus podemos encontrar as seguintes enzimas:
- Coagulase, revela-se como uma das mais importantes pois permite distinguir entre
Staphylococcus aureus (coagulase-positivo) e os restantes (coagulase-negativos). No caso de
estar presente ela pode apresentar-se sob a forma livre ou ligada. Quando esta se encontra
ligada à parede celular pode converter o fibrinogénio em fibrina insolúvel, levando a uma
aglutinação dos estafilococos. Por outro lado caso se encontre na sua forma livre produz o
mesmo efeito, mas o seu meio de acção baseia-se interacção com o factor plasmático
globulínico, o que vai levar à formação de estafilotrombina, semelhante à trombina; por fim
existe igualmente a conversão de fibrinogénio em fibrina insolúvel.
- Catalase, todos os estafilococos produzem esta enzima que é responsável pela
conversão de peróxido de hidrogénio em água e oxigénio. Esta enzima é essencial para a
sobrevivência das bactéria pois permite degradar composto com alto poder oxidativo e que de
outra forma levariam à destruição do microrganismo;
- Hialuronidase, tal como o nome indica vai hidrolisar os ácidos hialurónicos e desta
forma permite uma melhor invasão por parte da bactéria nos tecidos conjuntivos que possuem
esta glicoproteína. É importante referir que cerca de 90% das estirpes de S. aureus produzem
esta enzima;
- Fibrinolisina, também pode ser denominada estafiloquinase, sendo produzida por
causa todas as estirpes de S. aureus. Esta enzima possui a capacidade de dissolver coágulos de
fibrina. Possui uma acção quase antagonista da coagulase.
- Lipases, tal como o nome indica degradam lípidos e estão presentes em todas as
estirpes de S. aureus e em cerca de 30% das de Staphylococcus coagulase-negativos. Esta
enzima ao degradar os lípidos permite a estes microrganismos sobreviver em meios sebáceos

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do corpo do hospedeiro, o que nos leva a pensar que este mecanismo é imprescindível para a
invasão dos tecidos cutâneos e subcutâneos;
- Nucleases, são termo-estáveis e são mais um dos marcadores para S. aureus, no
entanto o seu papel no processo infeccioso é desconhecido;
- Penicilinase ou β-Lactamase, sabe-se que actualmente os estafilococos são
resistentes à penicilina e à maior parte dos β-lactâmicos pois possuem esta enzima que os
degrada. Esta resistência foi rapidamente disseminada pois a sua transmissão é feita por
intermédio de um plasmídeo.

Factores de Virulência do Staphylococcus aureus


Factores de Virulência Efeitos Biológicos
Componentes Estruturais
Cápsula Inibe a quimiotaxia e a fagocitose. Facilita a aderência.
Peptidoglicano Proporciona estabilidade osmótica, inibe a fagocitose e
estimula a libertação de pirogénios endógenos.
Ácido Teicóico Regula a quantidade de iões positivos na membrana e liga-
se à fibronectina.
Proteína A Inibe a eliminação mediada por anticorpos; quimiotaxia
para leucócitos e anti-complementar.
Membrana Citoplasmática Barreira osmótica, regulando o transporte através desta,
local onde estão alojadas as enzimas biossintéticas e
respiratórias.
Toxinas
Citotoxinas (α, β, δ, γ e P-V) Tóxicas para grande parte das células.
Toxinas Esfoliativas (ETA, ETB) Clivam as ligações entre as células no estrato granuloso da
pele.
Enterotoxinas (A-E, G-I) Estimulação a libertação de factores inflamatórios pelos
mastócitos. Aumentam o peristaltismo intestinal, levando
a uma perda de líquidos, bem como náuseas e vómitos.
TSST-1 Produz extravasamento ou destruição das células
endoteliais.
Enzimas
Coagulase Converte fibrinogénio em fibrina.
Catalase Catalisa a remoção do peróxido de hidrogénio.
Hialuronidade Hidrolisa o Ácido Hialurónico no tecido conjuntivo,
promovendo a disseminação nos tecidos.
Fibrinolisina Dissolve coágulos de fibrina.
Lipases Hidrolisa lípidos.
Nucleases Hidrolise DNA.
Penicilinase Hidrolisa Penicilinas.

Mais de 90% dos Staphylococcus isolados em 1941 eram sensíveis à Penicilina, ano em
que o antibiótico foi usado clinicamente pela primeira vez. Entretanto ocorreu um rápido
desenvolvimento de resistências à Penicilina, principalmente devido à capacidade de produção
da β-Lactamase (ou Penicilase). A distribuição disseminada desta enzima foi garantida pela sua
presença em plasmídeos transmissíveis.

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Epidemiologia

Os estafilococos são ubíquos, ou seja, apresentam uma grande distribuição, e como tal
todas as pessoas são colonizadas na sua pele por estafilococos coagulase-negativos e nas
zonas húmidas por Staphylococcus aureus; estes dois grupos de microrganismos podem ainda
ser encontrados na orofaringe, no tracto gastro-intestinal e uro-genital.
A aderência desta bactéria ao hospedeiro, principalmente às mucosas, é conseguida
através dos receptores de fibronectina dos ácidos teicóicos.

Os estafilococos são sensíveis às altas temperaturas, desinfectantes e anti-sépticos,


no entanto possui um longo período de sobrevivência em superfícies secas. A sua transmissão
pode dar-se tanto por via directa como por via indirecta.

Síndromes Clínicas

As patologias associadas ao Staphylococcus aureus podem ser devido à produção de


toxinas ou à destruição e invasão de tecidos:
- Síndrome da Pele Escaldada por Estafilococos, pode ser ainda denominada por
doença de Ritter e é caracterizada por um eritema peri-oral localizado que cobre todo o corpo
em 2 dias. Um dos diagnósticos diferenciais é o sinal de Nikolsky positivo, ou seja, o descolar
da pele com leve pressão. Ao fim dos 2 dias surgem grandes bolhas ou vesículas cutâneas,
seguidas de descamação do epitélio. Um dos factos que nos mostra que esta síndrome é
causada por uma toxina é o facto de não existirem microrganismos nem leucócitos no líquido
libertado pelas vesículas. O epitélio volta ao seu estado normal no período de 7 a 10 dias.
Poderá ainda existir este síndrome de forma localizada e toma a designação de impétigo
bolhoso, que se pode diferenciar pela presença de microrganismos no líquido libertado pelas
vesículas;
- Intoxicação Alimentar por Estafilococos, é causada pela toxina bacteriana presente
no alimento e não pela presença dos microrganismos no hospedeiro. Verifica-se
habitualmente o crescimento de S. aureus em carnes secas devido ao seu elevado teor em sal
ser compatível com o desenvolvimento da bactéria. Um facto relevante é que o aquecer do
alimento apenas destrói as bactérias e não a toxina que é termo-estável. Outra característica
típica de doença causada por toxinas é o seu desenrolar rápido e abrupto, cerca de 4 horas
após a ingestão, mas raramente ultrapassando as 24h de duração dos sintomas. A terapia anti-
microbiana não é aconselhável visto que se trata de uma patologia causada por uma toxina e
não por um microrganismo. Uma das formas de diferenciar a Intoxicação Alimentar causada
por Estafilococos da causada por Salmonelas é o período de incubação, que é curto no caso de
Estafilococos e longo no caso de Salmonelas;
- Síndrome do Choque Tóxico, sabe-se que as estirpes de S.
aureus produtoras desta toxina se multiplicam particularmente
rápido em tampões hiperabsorventes e daí o facto de esta síndrome
estar muitas vezes associada ao seu uso prolongado. Pensa-se que
apenas seja causada por S. aureus e não por estafilococos coagulase-
negativos. As manifestações clínicas podem ser resumidas por um
início abrupto de febre, hipotensão e exantema eritematoso macular
difuso. Esta doença apesar de ser conhecida, caso não seja tratada
eficazmente com um antibiótico apropriado tem uma taxa de
recorrência de cerca de 65%;
- Infecções Cutâneas, destas infecções das que são
pirogénicas localizadas destacam-se o impétigo, a foliculite, os
frúnculos e carbúnculos. Pode ser caracterizada pelo aparecer de Fig. 19 - Impétigo Bulhoso
diversas vesículas em diferentes estádios, o que se deve ao facto de existir uma disseminação

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secundária dos microrganismos pelas regiões não afectadas ainda. Pode ainda ocorrer a
infecção após procedimentos cirúrgicos ou traumatismo com penetração, no entanto em
indivíduos imunocompetentes esta situação não é comum;
- Bacteriémia e Endocardite, o S. aureus é uma causa comum de bacteriémia e podem
conduzir, se por períodos prolongados, à disseminação para órgãos como o coração. Podendo
assim surgir a endocardite aguda que é uma doença grave e pode começar com sintomas
idênticos à gripe mas culminar com comprometimento do débito cardíaco e evidência
periférica de embolização séptica;
- Pneumonia e Empiema, as doenças respiratórias por S. aureus podem desenvolver-se
após aspiração de secreções orais ou através de disseminação, tendo como ponto de partida
outro local do hospedeiro. Pode surgir associada à endocardite e à bacteriémia e passa a
designar-se pneumonia hematogénea. O empiema ocorre em apenas 10% dos pacientes com
pneumonia e o S. aureus é responsável por 33% dos casos;
- Osteomielite e Artrite Séptica, a ostemielite pode resultar da disseminação do S.
aureus via circulação sanguínea ou por uma infecção secundária resultante de um
traumatismo. Esta infecção é caracterizada por uma dor súbita intensa e localizada,
acompanhada de febre alta. O S. aureus é ainda o principal agente causador da artrite séptica
em crianças e adultos que recebam injecções intrarticulares ou com defeitos congénitos nas
articulações. É caracterizada por uma articulação eritematosa e dolorosa, com obtenção de
material purulento na aspiração.

No caso dos Staphylococcus epidermidis e outros coagulase-negativos podem


salientar-se as seguintes infecção por serem característica destes microrganismos:
- Endocardite, podem desenvolver-se nas válvulas cardíacas ou em próteses que as
substituam. Esta infecção é caracterizada por uma evolução lenta, que pode demorar até 1
ano para se manifestar;
- Infecções de Cateteres e Derivações, cerca de 20 a 65% das infecções nestes
objectos são por estafilococos coagulase-negativos, o que se deve á sua capacidade para
produzirem um biofilme que ajuda à sua proliferação e fixação nestas superfícies, protegendo-
os ainda contra o sistema imunológico e antibióticos;
- Infecções das Vias Urinárias, pode causar infecções das vias urinárias em mulher
jovens sexualmente activas, sendo muito raramente assintomático. Geralmente as mulheres
infectadas apresentam disúria1, piúria2 e numerosos microrganismos na urina. Geralmente a
terapia com antibióticos é eficaz e não há reinfecção por este microrganismo.

Um dos factores de risco para as infecções por Staphylococcus é a neutropenia, ou


seja, um baixo número de neutrófilos, o que torna o indivíduo mais susceptível e com menos
capacidade de defesa no caso de infecção.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
Os estafilococos são gram-positivos e formam agrupamentos quando cultivados em
meio de ágar, mas normalmente aparecem como células isoladas ou pequenos grupos de
microrganismos em amostras clínicas. Os resultados são geralmente obtidos ao fim de cerca de
2 dias.

1
Disúria - refere-se à condição dolorosa causada pelo ato de urinar.
2
Piúria - é a presença de leucócitos degenerados na urina. A piúria é diagnosticada quando se
encontram, em urina centrifugada, 10 ou mais piócitos por campo. Deve ser encarado como indício de
infecção urinária, no entanto, tanto a infecção como a piúria podem ser detectadas de forma
independente.

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O pus aspirado não deve ser colectado, sendo que


no sangue também existem poucos microrganismos, e por
isso caso se recolha sangue deve ser cultivado e não
submetido a métodos de coloração de imediato.

Cultura
As amostras devem ser inoculadas em meio de Fig. 20 - Cultura de Staphylococus
gelose enriquecido e suplementado com sangue de (Gelose de Sangue)
carneiro. O S. aureus pode ser isolado em meio com 7,5% de cloreto de sódio, o que inibe a
maioria dos outros microrganismos. Praticamente todos os microrganismos isolados da
espécie S. aureus e algumas estirpes estafilococos coagulase-negativos produzem hemólise
das hemácias de carneiro. A hemólise é produzida por citotoxinas, particularmente a α-toxina.

Staphylococcus aureus
Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Positivos (Diplococos);
- Anaeróbios Facultativos;
- Coagulase Positivos;
- Ácido Teicóico;
- Proteína A;
- Cápsula;
Virulência - Componentes Estruturais (Cápsula, Peptidoglicano, Protéinas A..);
- Toxinas (Toxinas Esfoliativas, Enterotoxinas, TSST-1…);
- Enzimas (Coagulase, Catalase, Hialuronidase, Fibrinolisina,
Penicilinase…);
Epidemiologia - Flora normal da pele e mucosas (Orofaringe…);
- Sobrevivem em superfícies secas por longos períodos;
- Transmissão directa ou por contacto com fontes infectadas;
- Pacientes de Risco: Mulheres, Crianças e Pacientes
Hospitalizados;
Doenças - Mediada por Tóxinas (TSS e Intoxicação Alimentar);
- Cutâneas (Impétigo, Foliculite, Furúnculos, Carbúnculos…);
- Outras (Bacteriémia, Endocardite, Pneumonia, Osteomielite…);
Diagnóstico - Microscopia apenas para infecções pirogénias;
- Meio Não Selectivo;
- Detecção por Serologia pouco eficaz;
Tratamento, - Penicilas Penicilinase-Resistente (Oxacilina);
Prevenção e Controlo - Vancomicina (Estirpes Resistentes);
- Focos de Infecção devem ser identificados e drenados;
- Tratamento Sintomático para Pacientes com Intoxicação
Alimentar;
- Limpeza adequada do ferimento e uso de anti-séptico, como
prevenção;
- Lavagem adequada das mãos e cobertura da pele exposta, no
contacto próximo com doentes infectados por S. aureus;

Serologia
As tentativas de detectar antigénios estruturais no sangue não foram bem sucedidas,
no entanto anticorpos contra ácidos teicóicos são geralmente encontrados em pacientes que
estejam infectados por longos períodos. A importância das evidências sorológicas negativas
deve ser cuidadosamente analisada, pois a sua sensibilidade é baixa.

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Identificação
Teste bioquímico, como é o caso da reacção positiva para coagulase, nuclease termo-
estável podem ser utilizados para diferenciar S. aureus dos outros estafilococos; por outro lado
a diferenciação entre os estafilocos coagulase-negativos é mais complexa, e deve ser baseada
na análise do DNA genómico e do plasmídeo.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Os estafilococos rapidamente desenvolveram resistências à penicilina, pela acção da


peniciliase, que é facilmente transmitida através de plasmídeos.
Foram desenvolvidas penicilinas resistentes a esta enzima, no entanto cerca de 30 a
50% dos S. aureus e 50% dos estafilococos coagulase-negativos desenvolveram resistências. A
resistência ocorreu através da aquisição do gene mecA que vai codificar uma nova proteína de
ligação à penicilina – PBP2’.

Assim sendo o único antibiótico que permanecia uniformemente contra os


estafilococos era a Vancomicina, no entanto já foram observados S. aureus com
susceptibilidade diminuída à Vancomicina e no caso dos estafilococos coagulase-negativos
uma franca resistência.

MRSA – Staphylococcus aureus resistente à Meticilina

VISA – Staphylococcus aureus de susceptibilidade diminuída à Vancomicina

VRSA – Staphylococcus aureus resistente à Vancomicina

No caso dos MRSA as opções terapêuticas baseiam-se no uso da Oxacilina,


Dicloxacilina e Flucloxacilina. Para os VISA e VRSA o espectro é mais reduzido, sendo que o
único disponível em grandes quantidades é a Linezolide.
Sabe-se que a cada tipo de resistência está associada a presença de um determinado
gene, assim sendo temos:
- MRSA  mecA;
- VRSA  vanA;

Acções como a lavagem das mãos, a descontaminação da pele e mucosas e a


protecção das zonas expostas durante intervenções cirúrgicas constituem alguns dos
mecanismos de profilaxia; no entanto é importante salientar que a sua eliminação completa
não é possível nem deve ser efectuada pois é um microrganismo que faz parte da nossa flora
indígena.

Staphylococcus Coagulase-Negativos
Um potente e o principal factor de virulência dos Staphylococcus coagulase-negativos
é a capacidade de formar biofilme que permite a adesão das células entre si e a material
inerte, facilitando a colonização e impedindo a acção dos mecanismos de defesa do
hospedeiro e dos antimicrobianos. As bactérias pertencentes a este grupo aderem a uma
superfície e, ao fim de poucas horas, ficam submersas neste biofilme. Um dos exemplos mais
comuns desta propriedade é a formação de biofilme à volta do cateter, o que faz perdurar a
infecção.

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Staphylococcus epidermidis
O Staphylococcus epidermidis é uma bactéria que faz parte da flora residente da pele,
estando associada a infecções por dispositivos médicos. Ao contrário do Staphylococcus
aureus, que causa uma enorme diversidade de doenças pela produção de enzimas e toxinas, o
Staphylococcus epidermidis não causa.
As infecções provocadas por esta espécie estão relacionadas com próteses da anca e
das válvulas cardíacas, cateteres vasculares e outros dispositivos. Além disso o Staphylococcus
epidermidis é um agente frequentemente causador de bacteriémia em doentes neutropénicos.
A endocardite é uma infecção frequente em indivíduos toxicodependentes que, ao injectarem
a droga sem os cuidados de assepsia devidos, podem conduzir à inoculação do agente,
frequentemente encontrado na pele, na circulação. Neste acto de injecção, pode haver não só
inoculação de Staphylococcus epidermidis, mas também de Staphylococcus aureus e outros
microrganismos. Os toxicodependentes constituem assim, um grupo particularmente
susceptível para o desenvolvimento de uma endocardite.

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Streptococcus
O género Streptococcus é constituído por uma grande
diversidade de cocos gram-positivos dispostos em pares ou em
cadeias. A maioria das espécies são anaeróbios facultativos, e
muitos deles possuem crescimento capnofílico, ou seja
crescem em meio enriquecido com dióxido de carbono. As
suas exigências nutricionais são elevadas e geralmente cresce
apenas em meios enriquecidos com sangue ou soro para o seu
isolamento. Os estreptococos são catale-negativos, o que
constitui um critério de selecção. Podemos classificar as Fig. 21 - Streptococcus (Morfologia
diferentes espécies tendo em conta: em Cadeia)
- Propriedades Serológicas (Grupos de Lancefield);
- Padrões Hemolíticos, que pode ser hemólise completa (β), hemólise incompleta (α)
ou ausência de hemólise (γ);
- Propriedades Bioquímicas.

Streptococcus pyogenes (Grupo A)


É a espécie patogénica mais comum,
pertencendo ao grupo A de Lancefield, sendo o
agente por excelência causador de Amigdalite, mas
é também conhecido por causar infecções
necrosantes e de extrema gravidade.

Fisiologia e Estrutura

Os S. pyogenes são cocos esféricos, sendo o


seu crescimento óptimo em gelose de sangue
enriquecida, no entanto é inibido por elevadas
concentrações de glicose. As suas colónias são
grandes e brancas com padrões β-hemolíticos.
Fig. 22 - Streptococcus pyogenes (Coloração de
Na sua estrutura é possível distinguir alguns Gram)
componentes com relevância quer na sua virulência, quer na sua capacidade de invasão:
- Carbohidratos Grupo-Específico, constituem aproximadamente 10% do peso seco da
célula, sendo um dímero de N-acetilglicosamina e ramnose. Este grupo possui uma
importância ao nível da distinção entre o grupo A e os restantes;
- Proteínas Tipo-Específicas, a principal é a Proteína M, que se encontra associada a
estreptococos virulentos, existe ainda uma outra, considerada secundária, a Proteína T. Esta
última apesar de menos virulenta é um marcador importante para as estirpes que não
expressam a Proteína M;
- Outros Componentes da Superfície Celular, incluem proteínas idênticas ás do Tipo
M, o ácido lipoteicóico e a Proteína F;
- Cápsula, é a camada mais externa da célula, sendo composta por ácido hialurónico, e
desta forma impede a fagocitose da bactéria, funcionando como uma barreira física entre as
proteínas opsonizantes ligadas à superfície celular e as células fagocíticas.

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Patogenicidade e Imunidade

A virulência do grupo A é conseguida pela capacidade da bactéria aderir à superfície


das células do hospedeiro, invadir as células epiteliais, impedir a opsonização e a fagocitose, e
ainda produzir uma grande variedade de toxinas e enzimas.
Esta aderência é conseguida pela interacção entre o ácido lipoteicóico e os sítios de
ligação dos ácidos gordos na fibronectina e células epiteliais, sendo esta mediada pelas
proteínas M e F, entre outras adesinas.
A sua invasão é mais uma vez mediada pelas proteínas M e F, o que pode permitir a
manutenção da infecção por longos períodos a colonização de locais mais profundos.
No que toca a evitar a opsonização e a fagocitose o mecanismo consiste na ligação da
região conservada da proteína M à β-microglobulina sérica, ou factor H, desregulando assim a
activação do sistema de complemento. Assim quando o fragmento C3b se liga a proteína M
este é degradado pelo factor H, impedindo a fagocitose. Esta bactéria pode ainda produzir a
C5a peptidase que degrada a C5a e desta forma bloqueia a quimiotaxia dos neutrófilos e
fagócitos mononucleares.

Esta bactéria possui uma elevada virulência, muitas vezes mediada pela proteína M, no
entanto podem ainda ser produzidas toxinas e enzimas que vão aumentar a resposta
inflamatória como é o caso de:
- Exotoxinas Pirgogénicas, são conhecidas como exotoxinas pirogénicas
estreptocócicas (Spe) e actuam como superantigénios, interagindo com macrófagos e células T
auxiliares com libertação de IL-1, IL-2, IL-6, factor α de necrose tumoral (TNF-α) e TNF-β, e
interferão γ;
- Estreptolisina S e O, relativamente à Estreptolisina S é uma hemolisina oxigénio-
estável, não imunogénica e ligada à célula que pode lisar eritrócitos, leucócitos e plaquetas. No
que diz respeito à Estreptolisina O é uma hemolisina oxigénio-lábil capaz de lisar eritrócitos,
leucócitos e plaquetas. Formam-se rapidamente anticorpos contra a Estreptolisina O,
contrariamente ao que acontece com a S, sendo assim um teste útil para detectar
estreptococos do grupo A (teste ASO);
- Estreptoquinases, podem ser de duas formas, A e B, e são capazes de lisar coágulos
sanguíneos e podem ser responsáveis pela rápida disseminação do S. pyogenes;
- Desoxirribonucleases, podem ser DNAases do tipo A e B, não são citolíticas, mas
podem degradar o DNA livre no pus, o que reduz a sua viscosidade e permite uma melhor
disseminação do microrganismos. Os marcadores contra esta enzima são importantes para o
diagnóstico de infecções cutâneas por S. pyogenes;
- C5a Peptidase, esta enzima degrada o C5a, um componente do complemento que
medeia a inflamação activando e recrutando células fagocíticas;
- Outras enzimas, como é o caso da hialuronidase e a difosfopiridina nucleotidase
(DPNase) nos estreptococos do grupo A.

Epidemiologia

Os estreptococos do grupo A normalmente colonizam, tanto no adulto como na


criança, a orofaringe de indivíduos saudáveis. Geralmente esta colonização é transitória e é
regulada pela capacidade do indivíduo desenvolver imunidade específica contra a proteína M.
Os estreptococos α-hemolíticos e não-hemolíticos podem produzir substâncias semelhantes a
antibióticos – bacteriocinas – que inibem o crescimento dos estreptococos do grupo A.

A transmissão é geralmente feita por via respiratória, sendo mais provável durante o
inverno e em locais com multidões ou um elevado número de pessoas.

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As infecções de tecidos mais profundos, como é o caso dos tecidos moles, inicia-se
geralmente por uma infecção cutânea que após uma invasão por parte do microrganismo
evolui para uma infecção mais profunda.

Factores de Virulência do Streptococcus pyogenes


Factor de Virulência Efeito Biológico
Cápsula Antifagocítica
Ácido Lipoteicóico Liga-se às células epiteliais
Proteína M Adesina, Antifagocítica, Degrada C3b do Complemento
Proteínas tipo M Liga-se às IgM, IgG e α2-macroglobulina (Inibidor da protease)
Proteína F Medeia aderência às células epiteliais
Exotoxinas Pirogénicas Medeiam a pirogenicidade, aumento da susceptibilidade ao LPS,
citotoxicidade, mitogenicidade para células T, imunosupressão das
células B e produção da erupção escarlatiniforme
Estreptolisina S Lise dos Eritrócitos e Leucócitos. Não-imunogénica e oxigénio-
estável
Estreptolisina O Lise dos Eritrócitos e Leucócitos. Imunogénica e oxigénio-lábil
Estreptoquinase Lise dos coágulos de sangue, facilitando a disseminação
DNase Despolimeriza o DNA livre na célula em material purulento
C5s Peptidase Degrada fragmentos C5a do complemento, inibindo quimiotaxia

Síndromes Clínicas

Relativamente às infecções causadas por estreptococos do grupo A elas podem ser


causadas directamente pelo microrganismo, pelas suas toxinas ou enzimas, e ainda como um
consequência da infecção.
- Amigdalite, desenvolve-se após 2 a 4 dias da exposição ao patogéneo, e é marcada
por um início abrupto de dor de garganta, febre, mal-estar e cefaleias. A oro-faringe pode
apresentar-se eritematosa com exsudado, e ainda uma linfoadenopatia cervical proeminente.
A distinção entre uma amigdalite viral e estreptocócica é difícil, mas sabe-se que a presença de
exsudado é mais característica nas de origem viral, mas é frequentemente observada em
paciente com amigdalite estreptocócica. A escarlatina é uma complicação da amigdalite
estreptocócica e ocorre quando a estirpe é lisogenizada por um bacteriófago que estimula a
produção de exotoxina pirogénica. Após 1 ou 2 dias do aparecimento dos sintomas iniciais
surge uma erupção eritematosa difusa, no entanto em geral a zona em redor da boca é
poupada, o que origina a palidez circum-oral, o mesmo se
passa em relação às palmas das mãos e plantas dos pés;
- Piodermite ou Impétigo, é uma infecção purulenta
limitada à derme e que afecta principalmente as partes
expostas. O microrganismo é introduzido no tecido por uma
solução de continuidade, que pode ser um corte ou arranhão.
Inicialmente observa-se o desenvolvimento de vesículas, que se
transformam em pústulas e que sofrem ruptura e originam
crostas. Esta infecção é característica de crianças com uma
higiene precária, nas zonas de lesão podem ser encontrados
Staphylococcus aureus;
- Erisipela, é uma infecção aguda da pele e que é mais
comum em crianças de pouca idade e adultos de idade
avançada. Geralmente é precedida por infecções das vias
aéreas ou da pele por S. pyogenes;
Fig. 23 - Erisipela
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- Celulite, envolve tipicamente a pele e tecidos subcutâneos mais profundos, no


entanto devido ao grande número de microrganismos que a podem causar é necessário o
isolamento e identificação do microrganismo responsável;
- Fasciite Necrozitante, é uma infecção que ocorre profundamente no tecido
subcutâneo e que se dissemina pelos planos fasciais, é caracterizada pela destruição do
músculo e gordura. De início apenas existe uma celulite, que avança para a formação de bolhas
e finalmente ocorre gangrena e sintomas sistémicos. Deve ser tratada activamente com
antimicrobianos e com a remoção do tecido não viável;
- Síndrome do Choque Tóxico por Estreptococos, os pacientes mais susceptíveis são
aqueles que estão infectados com o vírus da imunodeficiência humana, que têm cancro,
diabetes mellitus, doenças cardíacas e pulmonares, infecção pelo vírus varicela-zoster, bem
como o uso de drogas intravenosas e o consumo excessivo de álcool.

Por outro lado existem patologias, que embora associadas a este género, são
complicações de uma infecção crónica ou prolongada:
- Febre Reumática, é uma complicação causada por S. pyogenes, e é caracterizada por
alterações inflamatórias envolvendo o coração, as articulações, os vasos sanguíneos e os
tecidos subcutâneos. A nível cardíaco temos uma pancardite, que é caracterizada por uma
inflamação de todas as camadas do coração, o que pode conduzir a lesões progressivas das
válvulas cardíacas;
- Glomerulonefrite Aguda, é nada mais do que a inflamação aguda dos glomérulos
renais, com edema, hipertensão, hematúria3 e proteinúria4.

Estas patologias referidas como complicações de uma infecção por Streptococcus


resultam mais concretamente de complicações imunológicas.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
A coloração pelo método de Gram pode
ser um método rápido no diagnóstico preliminar
de infecções nos tecidos moles ou piodermite.
Geralmente visualizam-se cocos gram-positivos
aos pares ou em cadeia em associação com
leucócitos. Visto que os estreptococos fazem
parte da flora normal da orofaringe, uma amostra
respiratória de um paciente com amigdalite
apresenta um baixo valor prognóstico.
Fig. 24 - Cultura Streptococcus pyogenes
Detecção Antigénica (Padrão β-Hemolítico)
Podem ser realizados diversos testes
utilizando anticorpos contra o carbohidrato específico da parede celular dos estreptococos do
grupo A. No entanto estes testes apesar de muito específicos, a sua sensibilidade é muito
baixa, e por isso os resultados negativos devem ser confirmados através de cultura.

3
Hematúria - é a perda de sangue pela urina. Tem como definição mais exata a presença de
cinco ou mais eritrócitos por campo na análise microscópica do sedimento urinário, e deve ser
confirmada em pelo menos duas amostras de urina.
4
Proteinúria - é a perda de proteínas através da urina. Trata-se de um achado comum à várias
doenças renais podendo ser discreta, quando ocorre perda de apenas alguns miligramas de proteínas
por dia, ou pode ser mais intensa, quando existe perda de vários gramas de proteínas ao dia. Quando a
perda de proteínas pela urina é maior que 3,5 gramas ao dia, dizemos que trata-se de uma proteinúria
nefrótica

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Streptococcus pyogenes
Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Positivos (Longas Cadeias);
- Anaeróbios Facultativos;
- Anaeróbio Facultativo β-hemolítico, colónias de microrganismo
com cápsula;
- Catalse-negativos;
- PYR-negativos;
- Suscéptivel à Bactitracina;
- Antigénio A (Glícido grupo-específico);
- Proteína M (Glícido tipo-específico);
- Estreptolisina O e DNase B (importante para diagnóstico);
Virulência - Elementos Estruturais (Cápsula, Ácido Lipoteicóico, Proteína M…);
- Toxinas (Exotoxinas Pirogénicas);
- Enzimas (Estreptolisinas S e O, Estreptoquinase, C5a Peptidase…);
Epidemiologia - Colonização Assintomática das Vias Aéreas Superiores
- Colonização Transitória da Pele;
- Transmissão directa Pessoa-Pessoa por aerossóis, contacto
directo ou vector;
- Indivíduos com risco aumentado: crianças dos 5 aos 15 e idosos;
- Distribuição Ubíqua, no caso de Faringite e Febre Reumática
(meses frios) e na piodermite e glomerulonefrite associada (meses
quentes);
Doenças - Faringite ou Amigdalite Estreptocócica;
- Escarlatina (complicação da Amigdalite);
- Infecções pirogénicas cutâneas (Impétigo, Eisipela e Celulite);
- Fasciite Necrotizante;
- Síndrome do Choque Tóxico por Estreptococos;
- Febre Reumática e Glomerulonefrite Aguda (complicações da
faringite e infecções cutâneas);
Diagnóstico - Microscopia nas infecções pirogénicas;
- Testes de Detecção de Antigénios, mas resultados negativos
devem ser confirmados por cultura;
- Cultura Altamente Sensível;
- Teste da ASO (Anti-Estreptolisina O) é útil na confirmação da
Febre Reumática e Glomerulonefrite Aguda;
- Teste Anti-DNase B deve ser realizado no caso de suspeita de
Glomerulonefrite Aguda;
Tratamento, - A Penicilina é a terapêutica de eleição;
Prevenção e Controlo - Eritromicina ou Cefalosporinas no caso de alergia à Penicilina;
- Terapeutica Antimicorbiana na Faringite evita a Febre Reumática;
- No caso de Historial de Febre Reumática deve ser realizada
profilaxia antimicrobiana com penicilina injectável de absorção
lenta;
- No caso da Glomerulonefrite Aguda não é aconselhado nenhum
tratamento antimicrobiano ou profilaxia;

Cultura
As amostras devem ser obtidas da orofaringe posterior, porque na região anterior
existe um baixo número de bactérias e a cavidade bucal é colonizada por outras bactérias que

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inibem o crescimento de S. pyogenes. As amostras não devem ser recolhidas de pústulas


cutâneas rompidas, pois encontram-se contaminadas com estafilococos.
Como já foi referido anteriormente, estes microrganismos possuem necessidades
nutricionais fastidiosas, e por isso o seu período de incubação deve ser prolongado.

Identificação
O S. pyogenes foi identificado devido à sua sensibilidade bacitracina, o que nos indica
que pertence ao grupo A. A diferenciação entre S. pyogenes e S. anginosus e de outros
estreptococos β-hemolíticos pode ser rapidamente realizada pela demonstração da presença
da enzima L-pirrolidonil-arilamidase (PYR).

Detecção de Anticorpos
A quantificação dos anticorpos contra a estreptolisina O (teste ASO) permite confirmar
a presença de febre reumática ou de glomerulonefrite aguda, que tenha derivado de uma
infecção faríngea por estreptococos recente. O teste anti-DNase B deve ser realizado no caso
de se suspeitar de glomerulonefrite estreptocócica.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O S. pyogenes é muito sensível à Penicilina, no entanto em casos de alergia pode ser


ainda utilizada a Eritromicina ou a Cefalosporina oral. No entanto em Portugal não existem
penicilinas orais, e como tal a terapêutica adoptada é muitas vezes a que deveria ser utilizada
em pacientes alérgicos.
Sabe-se que na presença de Staphylococcus aureus esta terapêutica não é eficaz e
como tal deve ser utilizada a Oxacilina ou a Vancomicina.
A resistência a Macrólidos já foi descrita e deve-se a uma bomba de efluxo, que é
característica do fenótipo M, ou de uma metilação ribossómica, resultando o fenótipo MLSB.
É assim possível distinguir três fenótipos:
- Fenótipo MLSB Indutível – resistente à eritromicina e sensível à Clindamicina, mas
quando existe elevada concentração de antibiótico torna-se resistente a ambos;
- Fenótipo MLSB Constitutivo – resistente à Eritromicina e à Clindamicina;
- Fenótipo M – resistente à Eritromicina e susceptível à Clindamicina;

Assim sendo na terapêutica deve ser utilizada Penicilina no caso de estar disponível,
Macolídos como alternativa, quer no caso de necessidade de toma oral ou de alérgica à
Penicilina. No caso das infecções graves deve ser utilizada a Penicilina em associação com a
Clindamicina, Dicloxacilina ou Vancomicina.

No caso de doentes com historial de febre reumática deve ser realizada uma profilaxia
antibiótica prolongada para evitar a recorrência da doença, esta é feita com a toma de uma
injecção de Penicilina de Difusão Lenta uma vez por mês, durante um período mínimo de 5
anos. Visto que este é um agente comum de Endocardite, a profilaxia no caso de o doente ir
ser submetido a intervenções cirúrgicas ou qualquer procedimento evasivo, deve também este
fazer profilaxia.

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Streptococcus agalactiae (Grupo B)


O Streptococcus agalactiae é a única espécie que apresenta o antigénio do grupo B.

Fisiologia e Estrutura

Todo o grupo B é constituído por cocos gram-positivos e dessa forma é difícil a sua
distinção do S. pyogenes pelo método de Gram, sendo que a grande diferença consiste no
aspecto cremoso das suas colónias e de uma zona estreita de β-hemólise.
As diversas estirpes de S. agalactiae podem ser distinguidas tendo em conta:
- Antigénio B ou antigénio polissacárido grupo-específico da parede celular;
- Polissacáridos Capsulares Tipo-específicos;
- Proteínas de Superfície, Proteína C.

Patogenicidade e Imunidade

Os anticorpos desenvolvidos contra os antigénios capsulares dos estreptococos do


grupo B são protectores, o que explica uma maior incidência nos recém-nascidos, que
possuem baixos níveis de anticorpos. A colonização genital com estreptococos está associada
com o risco aumentado de partos prematuros. Sabe-se que para combater este
microrganismos é fundamental o papel do sistema de completamento, e como tal existe uma
maior probabilidade de colonização em prematuros com baixos níveis de complemento.

O ácido siálico, existente na região terminal de alguns polissacáridos capsulares, pode


inibir a activação do sistema de complemento pela via alternativa e desta maneira interferir
com a fagocitose dos estreptococos do grupo B.

Os estreptococos do grupo B produzem várias enzimas:


- DNases;
- Hialuronidase;
- Neuraminidase;
- Proteases;
- Hipurase;
- Hemolisinas;

Epidemiologia

Os estreptococos do grupo B colonizam o tracto gastro-intestinal inferior e o tracto


genito-urinário.
Cerca de 60% dos recém-nascidos provenientes de mães colonizadas tornam-se
colonizados à nascença, este risco aumenta caso a mãe esteja intensamente colonizada a
quando do nascimento, no parto prematuro, na ruptura prolongada das membranas e febre
intra-parto.

A colonização com o desenvolvimento subsequente de doença no neo-natal pode


ocorrer no útero, por ocasião do nascimento ou nos primeiros meses de vida. Consoante o
tempo em que surge a doença ela classifica-se:
- Doença de Início Precoce (< 7 dias);
- Doença de Início Tardio ( > 1 semana e < 3 meses).

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A transmissão para o recém-nascido é mais provável nos seguintes casos:


- Ruptura prematura das membranas;
- Parto prolongado;
- Prematuridade;
- Mãe infectada.

As infecções urinárias, amnionite, endometrite e infecções de ferimentos são mais


comuns em mulheres grávidas. As infecções em homens e mulheres não grávidas são
principalmente infecções da pele e dos tecidos moles, possível bacteriémia, urossepsia e
pneumonia.

Paciente com diabetes mellitus, cancro ou alcoólicos possuem um maior risco de


contrair infecções por estreptococos do grupo B na idade adulta.

Síndromes Clínicas

Como já vimos anteriormente tanto podem ocorrer doenças em idade neo-natal, como
no adulto, das quais destacamos algumas mais comuns e com um maior risco para o
hospedeiro.
- Doenças Neo-Natal de Início Precoce, os sintomas manifestam-se na primeira
semana de vida e são caracterizados por uma bacteriémia, pneumonia ou meningite, sendo
mais comum a pneumonia;
- Doença Neo-Natal de Início Tardio, a doença é adquirida através de uma fonte
exógena. A manifestação predominante é a bacteriémia com meningite;
- Infecções em Mulheres Grávidas, as infecções são ao nível do tracto urinário ou
aparelho genital, frequentes durante e imediatamente após a gravidez, como é o caso da
endometrite. As complicações como a bacteriémia, endocardite, meningite ou osteaomielite
são raras;
- Infecções em Homens e em Mulheres Não-Grávidas, as manifestações mais comuns
são bacteriémia, pneumonia, infecções dos ossos e das articulações, da pele e dos tecidos
moles.

Diagnóstico Laboratorial

Detecção de Antigénio
A detecção directa com anticorpos preparados contra o polissacárido grupo-específico
é de utilidade para a rápida detecção da doença causada pelos estreptococos do grupo B em
neo-natais. No entanto actualmente o único método confiável para determinar se uma mulher
grávida está colonizada com estreptococos do grupo B é a cultura.

Cultura
Os estreptococos do grupo B crescem rapidamente em meio nutricionalmente
enriquecido, produzindo grandes colónias depois de 24 horas de incubação. A β-hemólise pode
estar ausente ou ser dificilmente identificada. Visto que no material para análise estão muitas
vezes presentes outros microrganismos nas culturas, e como tal para um diagnóstico de
estreptococos do grupo B em mulheres grávidas devem ser utilizado um meio selectivo, com
adição de antibióticos.

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Identificação
A identificação preliminar por ser feita pelo teste de CAMP positivo ou pela hidrólise
do hipurato. A identificação definitiva é conseguida pela demonstração do polissacárido grupo-
específico ou por sondas moleculares.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Os estreptococos do grupo B são geralmente susceptíveis à penicilina G, visto que a


concentração mínima inibitória é relativamente elevada é utilizada a associação de penicilina
com um aminoglicosídeo. No caso de pacientes alérgicos à penicilina é utilizado a Gentamicina,
tendo sido já descrita a resistência à eritromicina e à tetraciclina.
No sentido de evitar a doença neo-natal recomenda-se a todas as mulheres grávidas
que sejam examinadas para detecção quanto à possível colonização por estreptococos do
grupo B entre a 35ª e 37ª semana. Existem factores de risco como é o caso de uma
temperatura intra-parto de pelo menos 38ºC, ruptura prematura das membranas pelo menos
18 horas antes do parto e cultura vaginal ou rectal positiva para o microrganismo entre a 35ª e
37ª semanas. Nestes casos recomenda-se a administração de penicilina G pelo menos 4 horas
antes do parto.

No caso das infecções urinárias, frequentemente causadas por esta bactéria, utiliza-se
Ampicilina ou Nitrofurantoína, ambas eficazes nesta situação.

Streptococcus pneumoniae
O S. pneumoniae foi isolado independentemente
por Pasteur e Steinberg há mais de cem anos atrás. Desde
essa época têm sido feita inúmeros estudo o que levou a
uma melhor compreensão quanto à genética molecular
destes microrganismos e da sua resistência aos
antibióticos, no entanto as doenças que dele advêm
representam ainda uma das maiores causa de morbilidade
e morte. Uma das características mais importantes deste
microrganismo é o facto de ser o único Streptococcus
susceptível Optoquina.
Fig. 25 - Streptococcus pneumoniae
(Coloração de Gram) Fisiologia e Estrutura

O pneumococo é um coco gram-positivo encapsulado. As células podem ter uma


forma oval ou de lança e estão geralmente aos pares ou em cadeias curtas. As células mais
velhas descoram rapidamente, ficando com a aparência de gram-negativas.
Todas as colónias sofrem autólise com o envelhecimento, o que é caracterizado por
uma destruição da parte central da colónia, deixando um aspecto em covinha.

As colónias são α-hemolíticas quando cultivadas em gelose de sangue, mas podem ser
β-hemolíticas se cultivadas anaeróbiamente. A aparência α-hemolítica resulta da produção de
pneumolisina, uma enzima que degrada a hemoglobina e produz um produto verde. É desta
característica que resulta a típica coloração das colónias de S. pneumoniae em gelose de
sangue.

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O microrganismo apresenta necessidades nutricionais fastidiosas e apenas cresce em


meios suplementados com produtos sanguíneos. Tal como os outros estreptococos carecem
de catalase.

Um outro importante componente é o ácido teicóico que está presente na parede


celular, e ainda a colina, que é exclusiva do S. pneumoniae e desempenha um papel regulador
na hidrólise desse invólucro celular.
A colina é necessária para a actividade da autolisina pneumocócica, a amidase,
durante a divisão celular.

Existem duas formas de ácido teicóico na parede celular do pneumoco, uma forma
exposta sobre a superfície e outra semelhante, ligada covalentemente aos lípidos da
membrana plasmática. O ácido teicóico exposto está ligado à camada de peptidoglicano e
estende-se através da cápsula, esta estrutura espécie-específica denomina-se polissacárido C.
Este precipita uma fracção da globulina sérica (Proteína C Reactiva [CRP]) na presença de
cálcio. A CRP está presente em baixas concentrações em pacientes saudáveis, mas elevada em
pacientes com infecções agudas. O ácido lipoteicóico da membrana citoplasmática bacteriana
é denominado antigénio F, pelo facto de poder reagir de maneira cruzada com os antigénios
superficiais Forssman, nas células de mamíferos.

Patogenia e Imunidade

As manifestações da doença são causadas principalmente pela respostas do


hospedeiro à infecção do que pela produção de factores tóxicos específicos do microrganismo.
Quando este microrganismos de dissemina para tecidos normalmente estéreis, estimula uma
resposta inflamatória localizada e escapa da destruição pelas células fagocíticas.

Colonização e Migração
O S. pneumoniae coloniza a orofaringe, e em situações específicas é capaz de se
disseminar para os pulmões, os seios peri-nasais e o ouvido médio; pode ainda ser
transportado pela corrente sanguínea até ao cérebro. Este microrganismo fixa-se ás células
epiteliais por intermédio de uma proteínas adesiva de superfície, tendo ainda uma protease
para a IgA secretora e a pneumolisina, que contribuem para uma maior capacidade de
colonização e migração.

Destruição Tecidual
O ácido teicóico e os fragmentos de peptidoglicano activam a via alternativa do
complemento, produzindo Ca5, que media o processo inflamatório. Esta actividade é
aumentada pela amidase bacteriana, que leva a uma libertação dos componentes celulares. A
pneumolisina activa a via clássica do complemento, resultando na produção de C3a e C5a.
Estas proteínas do complemento conduzem à produção de citocinas, resultando numa
migração de células inflamatórias para o local. A acção do S. pneumoniae leva à produção de
peróxido de hidrogénio o que leva a uma lesão dos tecidos por intermédio de oxigénio
reactivo. A fosforiscolina presente na parede celular pode ligar-se a receptores do factor de
activação plaquetária e dessa forma penetrar nas células, onde ficam protegidas da
opsonização e fagocitose.

Sobrevivência à Fagocitose
O S. pneumoniae sobrevive à fagocitose devido à sua cápsula que proporciona uma
protecção uma protecção antifagocitária e devido à inibição da capacidade oxidativa da célula,
mediada pela pneumolisina, necessária para a destruição intracelular. Apenas as estirpes com

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cápsula são capazes de induzir infecção nos seres humanos, as que são não-capsuladas são
avirulentas.

Epidemiologia

A colonização é mais comum em crianças do que em adultos, sendo facilmente


transmitida de crianças infectadas para adultos em contacto com estas.
A infecção surge quando os pneumococos que estão presentes na orofaringe e
nasofaringe de disseminam para outros sítios, como os pulmões, os seios perinasais, os
ouvidos e meninges. Em todas as que foram referidas pode surgir bacteriémia e o
microrganismo ser disseminado para outras partes do corpo.
O S. pneumoniae é causa comum de pneumonia bacteriana, meningite, otite média,
sinusite e bacteriémia.

Síndromes Clínicas

As principais infecções causadas por S. pneumoniae resulta da colonização de locais


anatómicos anteriormente estéreis e como tal já foram referidas anteriormente, vamos agora
explicitar cada uma delas de forma mais aprofundada.
- Pneumonia, a pneumonia pneumocócica é caracterizada pelo desenvolver das
bactérias nos espaços alveolares. Os eritrócitos atravessam os capilares que estão
congestionados e acumulam-se nos alvéolos, seguidamente o mesmo sucede-se com os
neutrófilos e macrófagos alveolares. As primeiras manifestações clínicas são o inicio abrupto
de calafrios com tremores e febre constante entre os 39º e os 41º C. Visto que esta pneumonia
é muitas vezes derivada da aspiração de aerossóis contaminados, desenvolve-se regra geral
nos lobos inferiores e pode ser por isso denominada pneumonia lobar;
- Sinusite e Otite Média, o S. pneumoniae é uma causa comum de infecções agudas
nos seios peri-nasais e ouvido. Geralmente estas infecções são precedidas, geralmente, por
infecções virais das vias aéreas superiores, o que resulta numa obstrução dos seis peri-nasais e
do ouvido médio. A otite média é principalmente observada em crianças de pouca idade, no
entanto a sinusite abrange pacientes de todos os grupos etários;
- Meningite, o microrganismo pode disseminar-se para o sistema nervoso central após
bacteriémia, tendo como ponto de partida infecções no ouvido médio ou nos seios peri-nasais
que após traumatismo podem originar uma comunicação entre a nasofaringe e o espaço
subaracnoideu;
- Bacteriémia, ocorre em 25 a 30% dos pacientes com pneumonia pneumocócica e em
mais de 80% dos pacientes com meningite. Derivado deste facto pode ocorrer endocardite nos
pacientes com válvulas lesadas, mas também nos que estejam saudáveis.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
A coloração de Gram de amostras de
expectoração permite um rápido diagnóstico da
doença pneumocócica. O microrganismo caracteriza-
se por diplococos gram-positivos em forma de
lanceta, revestidos por uma cápsula não corada. No
entanto no caso de serem colónias envelhecidas
podem aparecer não coradas, evidenciando um
aspecto gram-negativo.

Fig. 26 - Streptococcus agalactiae (Pigmento


Verde)

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Cultura
As amostras de expectoração deve se incubadas em meio nutritivo enriquecido e
suplementado com sangue. Com o fim de isolar o microrganismo, tem sido utilizado um meio
selectivo cm 5 µg/ml de Gentamicina, no entanto é de extrema dificuldade diferenciar o
pneumococos de outros estreptococos α-hemolíticos presentes na amostra. Para identificar o
microrganismo responsável pela sinusite ou otite média deve ser realizado um aspirado do
local infectado.

Identificação
O S. pneumoniae rapidamente lisado quando as autolisinas são activadas pelas
presença de bílis – teste da solubilidade à bílis. Dos estreptococos α-hemolíticos o S.
pneumoniae é o que solubiliza mais rápido, e pode ainda ser identificado pela sua
susceptibilidade à Optoquina.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Antes dos antibióticos as infecções por S. pneumoniae eram tratadas com infusões
passivas de anticorpos anti-capsulares, que levavam a uma opsonização das bactérias e a uma
fagocitose facilitada pelos leucócitos.
Com a chegada dos antibióticos o tratamento anterior foi abandonado e a Penicilina
passou a ser a terapêutica de eleição, que no caso de pacientes alérgicos pode ser substituída
por Cefalosporinas, Eritromicina ou o Cloranfenicol, este último encontra-se indicado para
casos de meningite. No caso da meningite é preciso ter em conta que os macrolídos não
atravessam a Barreira Hemato-Encefálica, e por isso são inúteis nessa situação clínica.
Sabe-se que existe já uma elevada resistência às Tetraciclinas, e um aumento das
resistências às penicilinas, o que se deve a uma diminuição da afinidade às PBP.

Este aumento da resistência ás Penicilinas é um caso único, pois deve-se a uma


evolução progressiva, caracterizada por uma aquisição gradual de sequencias de DNA
estranho, como é o caso de outros estreptococos da cavidade oral, e que conduziram a genes
em mosaico que codificam esta resistência.

Já foi desenvolvida uma vacina anti-capsular, que neste momento possui 23


polissacáridos diferentes, no entanto esta não é eficaz em indivíduos que possuam um elevado
risco de contrair uma infecção por pneumococos como é o caso de:
- Pacientes com Asplenia5, Anemia Falciforme, Neoplasia imunológica e infecção pelo
HIV;
- Pacientes submetidos a transplante renal;
- Crianças de pouca idade;
- Indivíduos idosos.

Actualmente já existe uma Vacina Conjugada 7 Valente, onde os polissacáridos se


encontram conjugados a uma proteína, normalmente o toxóide da difteria ou do tétano, o que
aumenta em muito a eficácia da vacina.
Está a ser desenvolvida, neste momento, uma vacina 13-valente conjugada (vacina 11-
V + Serótipos 19A e 6A) e que se admite que poderá ser mais benéfica, no futuro.

5
Asplenia - refere-se à ausência da função normal do baço e está associada com riscos de infecção graves.

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Enterococcus
Os enterococos possuem na sua parede celular o antigénio D, presente nos
estreptococos, e por isso foram classificados no passado como estreptococos do grupo D.
As espécies que são com maior facilidade isoladas e clinicamente importantes são
Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium.

Fisiologia e Estrutura

Os enterococos são cocos gram-negativos agrupados aos pares e em cadeias curtas,


sendo facilmente confundido com Streptococcus pneumoniae.

Os cocos são anaeróbios facultativos e crescem numa temperatura óptima de 35ºC,


embora possam crescer entre os 10º e os 45ºC. Crescem rapidamente no meio gelose de
sangue, apresentando colónias grandes brancas após 24 horas de incubação.
As colónias são geralmente у-hemolíticas, mas também podem apresentar padrões de
α ou β hemólise.

Os enterococos crescem na presença de 6,5% de NaCl, são tolerantes a 40% de sais


biliares e podem hidrolisar esculina.

Patogenia e Imunidade

Os enterococos são microrganismos comensais com um limitado potencial de produzir


doença. Estas bactérias não possuem uma toxina potente, no entanto estão presentes
proteínas hidrolíticas.
Apesar desta falta de factores de virulência, os enterococos têm a capacidade de
provocar graves doenças. Este facto advém dos factores adesivos de origem proteica e glicídica
que lhes permitem aderir às células que recobrem o intestino e a vagina humanas, têm ainda a
capacidade de produzir bacteriocinas proteicas que inibem as bactérias competitivas.
Por fim é importante salientar que os enterococos possuem resistência aos
antibióticos mais utilizados ou adquiriram genes de resistência.

Factores de Virulência dos Enterococos


Factor de Virulência Efeitos Biológicos
Factores de Colonização
Substâncias de Agregação Emersa na membrana citoplasmática permite a troca de
plasmídeos e a ligação às células epiteliais
Adesinas Glicídicas Medeiam a ligação às células do Hospedeiro
Factores Secretados
Citolisina Bacteriocina proteica que inibe o crescimento de bactérias
gram-positivas, facilitando a colonização, causa lesão tecidual
Feromona Quimioatraente para neutrófilos que podem regular a
reacção inflamatória
Gelatinase Hidrolisa gelatina, colagénio, hemoglobina e outros péptidos
Resistência Antibiótica Resistem a Aminoglicosídeos, β-lactâmicos e Vancomicina

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Epidemiologia

São bactérias entéricas, sendo normalmente isoladas em fezes humanas e de outros


animais. Existem grandes quantidades de E. faecalis no intestino grosso e tracto genito-
urinário, sendo o E. faecium encontrado nos mesmos locais, mas em menores quantidades.
Outras espécies podem ser encontradas na pele e tracto respiratórios.

Síndrome Clínica
As infecções por enterococos são particularmente comuns em pacientes com cateteres
urinários ou intravasculares, bem como em doentes hospitalizados por longos períodos e que
receberam antibióticos de largo espectro.
No caso de bacteriémia por enterococos pode levar a uma endocardite, a abcessos
intra-abdominais, infecções de ferimentos, no entanto muitas destas infecções são
polimicrobianas, e por isso não está estudada a importância no enterococos na sua génese.

Diagnóstico Laboratorial
Os enterococos crescem rapidamente em meios de cultivo não selectivos como a
gelose de sangue e gelose de chocolate. São facilmente diferenciados de outros
microrganismos por testes bioquímicos, como é o caso de serem resistentes à Optoquina, não
se dissolverem na presença de bílis e hidrolisarem a PYR.

Enterococcus
Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Negativos (Diplococos ou Cadeias Curtas);
- Anaeróbio Facultativo;
- Parede Celular contendo Antigénio Grupo-Específico (Grupo
D);
Factores de Virulência - Factores de Colonização (Substâncias de Agregação e
Adesinas);
- Factores secretados (Citolisina, Feromona, Gelatinase…)
Epidemiologia - Coloniza o Tracto Gastro-Instestinal de Animais e Seres
Humanos;
- Sobrevive em superfícies ambientais por longos períodos;
- As infecções derivam geralmente da flora comensal;
- Transmissão Directa Pessoa-Pessoa possível;
- Pacientes com maior risco: Indivíduos Hospitalizados e
tratados com Antibióticos de largo espectro;
Doenças - Infecções do Tracto Urinário;
- Infecções de Ferimentos;
- Bacteriémia
- Endocardite
Diagnóstico - Crescimento rápido em meios comuns não selectivos;
- Diferenciação por testes simples (catalase-negativos, Bílis-
resistentes, PYR-positivos e Optoquina-resistentes);
Tratamento, Prevenção e - Infecções Graves requerem combinação de Aminoglicosídeos
Controle com antibióticos activos contra a parede celular (Penicilina,
Ampicilina e Vancomicina);
- Linezolide, Quinupristin/Dalfopristin e Fluroquinolonas;
- É necessário uma restrição cuidadosa do uso dos antibióticos
e a implementação das práticas apropriadas de controlo da
infecção;

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Tratamento, Prevenção e Controlo

A terapia antimicrobiana é complicada devido ao facto de a maior parte dos


antibióticos não ser bactericida nas concentrações clínicas. A terapia tem sido constituída pela
combinação de Aminoglicosídeos e outro antibiótico que actue na parede celular, de modo a
obter sinergismo.

Relativamente às resistência podemos genericamente definir que:


- 25% são resistentes aos Aminoglicosídeos;
- 50% são resistentes à Ampicilina;
- 20% são resistentes à Vancomicina.

Esta situação é preocupante pois a resistência aos antibióticos é mediada por


plasmídeos o que permite a sua rápida disseminação. É por isso necessário ter uma especial
atenção, e desse modo restringir a antibioticoterapia e a implementação de práticas
adequadas de controlo das infecções.

Actualmente para as estirpes mais resistentes são utilizados antibióticos como o


Linezolide, o Quinopristin/Dalfopristin e as Fluroquinolonas selecionadas.

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Bacillus
A família Bacillaceae é constituída por microrganismos aeróbios obrigatórios e
anaeróbios estritos, cocos e bacilos, gram-positivos e gram-negativos. Em comum têm o facto
de todos eles produzirem endoesporos.

O Bacillus anthracis é o microrganismo responsável pelo antraz e é o membro mais


importante deste género. Esta espécie é conhecida por ser um dos agentes mais temidos para
a criação de armas biológicas.

Bacillus anthracis
O B. anthracis é um microrganismo grande que ocorre como bacilo isolado ou em
pares nas amostras clínicas, em cultura pode apresentar-se em longas cadeias e agregados.

Uma cápsula proeminente de poplipéptido é observada em amostras clínicas, mas não


in vitro. Existem 3 genes responsáveis por esta cápsula, capA, capB e capC, sendo todos eles
transportados por plasmídeos.
Os B. anthracis para serem virulentos têm que possuir um segundo plasmídeo que
contenha genes codificadores de três exotoxinas:
- Antigénio Protector;
- Toxina Factor de Edema, é formada pela combinação do antigénio protector e o
factor de edema;
- Toxina Letal, é formada quando o antigénio protector se combina com o factor letal.

Para que ocorra doença é necessário que esteja presente a toxina letal, a toxina de
edema e a cápsula.

Patogenia e Imunidade

Os principais factores responsáveis pela sua virulência são a cápsula, a toxina letal e a
toxina de edema.
A cápsula inibe a fagocitose das células em replicação, a actividade da adenilato ciclase
da toxina de edema é responsável pelo acumular de líquido e por fim a actividade da
metaloprotease de zinco da toxina letal estimula os macrófagos a libertar o TNF-α e a IL-1β, e
ainda outras citocinas pró-inflamatórias.

Epidemiologia

O antraz é uma doença de herbívoros, sendo os seres humanos infectados por


exposição a animais ou a produtos contaminados. Este problema controlado em países emque
a vacina aos animais é praticada de forma eficiente.

A doença pode ser adquirida por três vias:


- Contacto Directo, cerca de 95% das infecções ocorrem por esta via e resulta do
contacto com esporos do Bacillus através da pele exposta;
- Ingestão, é raro nos seres humanos, mas é a via mais comum nos herbívoros. Tendo
o microrganismo a capacidade de formar esporos que podem permanecer no solo por vários
anos, estes são facilmente ingeridos pelos animais;

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- Inalação, resulta da inalação dos esporos, sendo incomum no humano, é a forma


mais provável para o seu uso em armas biológicas. A transmissão pessoa-pessoa não ocorre, a
menos que ocorra doença bronco-pulmonar, no entanto esta é rara.

Síndromes Clínicas

Vamos falar individualmente de cada forma de antraz, estando muitas vezes


relacionada com a forma de aquisição da doença:
- Antraz Cutâneo, começa com o
desenvolimento de uma pústula indolor no
local de contacto que rapidamente progride
para uma úlcera circundada por vesículas, e
de seguida uma escara necrótica. Podem
ainda desenvolver-se sinais sistémicos,
linfoadenopatias dolorosas e edema maciço;
- Antraz Gastro-Intestinal, pode
ocorrer a nível do tracto intestinal superior,
formando-se úlceras na boca ou esófago,
levando a uma linfoadenopatia regional, Fig. 27 - Carbúnculo Cutâneo
edema e sepsis. Caso ocorra a colonização do
colón inicial ou do íleon terminal o paciente apresenta náuseas, vómitos e mal-estar,
progredindo rapidamente para uma doença sistémica. A mortalidade associada a esta forma
de doença é de 100%;
- Antraz por Inalação, pode ter um longo período latente, de 2 meses ou mais, durante
o qual o paciente é portador assintomático. Só macrófagos alveolares ingerem os esporos
inalados e transportam-nos para os gânglios linfáticos mediastínicos, onde as bactérias podem
permanecer latentes. Os sintomas iniciais são febre, dificuldade respiratória, tosse, cefaleias,
vómitos, calafrios, dores abdominais e torácicas. A febre agrava-se rapidamente, com edema e
aumento demarcado dos gânglios linfáticos mediastínicos. Após três dias do aparecimento dos
sintomas iniciais quase todos os casos progridem para choque e morte consequente.

Diagnóstico Laboratorial

Os Bacillus anthracis podem ser facilmente detectados por exame microscópico e


cultura de amostras colhidas nas vesículas e pústulas cutâneas. São observados grandes
bacilos gram-positivos sem esporos, pois estes apenas se formam em meios com poucos
nutrientes. Não é um microrganismo fastidioso e cresce na maior parte dos meios não
selectivos.
A ausência de hemólise, a consistência viscosa das colónias e a aparência microscópica
das cadeias filamentosas dos bacilos são características que permitem distingui-lo de outras
espécies Bacillus.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Contrariamente ao que se passa em outras espécies, o B. anthracis é susceptível à


Penicilina, sendo igualmente susceptível à Doxiciclina, Eritromicina e à Ciprofloxacina.
Entretanto os genes que codificam resistências à Penicilina e à Doxiciclina foram
transferidos parao B. anthracis e por isso é recomendada como terapêutica empírica a
Ciprofloxacina.
Existe já documentada a resistência à Sulfonamidas e às Cefalosporinas de largo
espectro.

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O controlo da doença humana requer o controlo da doença animal, o que envolve a


vacinação dos animais em regiões endémicas e a incineração dos animais mortos por antraz.

A vacinação pode ainda ser utilizada em pessoas de risco, como é o caso de habitantes
de zonas endémicas, pessoas que contactem com produtos importados destas regiões, e por
fim, os militares.

Bacillus anthracis
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Positivos;
- Formam Esporos;
- Anaeróbios Facultativos;
- Crescimento não fastidioso de colónia não hemolíticas;
- Cápsula Polipeptídica;
Virulência - Cápsula (Principal Factor);
- Toxinas (Toxina de Edema e Toxina Letal);
- Esporos (Podem sobreviver durante anos no solo);
Epidemiologia - Infecta principalmente Herbívoros, e acidentalmente o Homem;
- Raramente isolado em países desenvolvidos, devido à vacinação
eficiente dos animais;
- Indivíduos de Risco: habitantes de aéreas endémicas, pessoas
em contacto com produtos animais e militares;
- Preocupação do uso dos esporos para Bioterrorismo;
Doenças - Antraz Cutâneo (Mais Comum);
- Antraz por Inalação (Mais Mortal);
- Antraz Gastro-Intestinal (Mais Rara, mas Fatal);
Diagnóstico - Isolamento do microrganismo em amostras clínicas (Pústulas ou
Úlceras);
Tratamento, - Ciprofloxacina é o fármaco de eleição;
Prevenção e Controlo - Penicilina, Doxiciclina, Eritromicina e Cloranfenicol podem ser
utilizados;
- Bactérias são resistentes às Sulfonamidas e Cefalosporinas de
largo espectro;
- A vacinação dos animais constitui a melhor medida de prevenção
e controlo, tendo especial atenção à durabilidade dos esporos;
- A vacina humana não é tão eficaz como a animal;

Bacillus cereus e outras Espécies


Outras espécies que não o B. anthracis são geralmente causadores de infecções
oportunistas e com uma baixa virulência. O Bacillus cereus é o mais importante, as doenças
associadas a ele são as gastroenterites, infecções oculares e sepsis relacionada com o uso de
cateteres endovenosos.

Patogenia

A gastroenterite causada por B. cereus é mediada por uma das suas duas
enterotoxinas:
- Enterotoxina Termo-Estável Proteólise-Resistente, que causa a forma emética da
doença;

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- Enterotoxina Termo-Lábil, que causa de forma diarreica da doença.

Relativamente às infecções oculares existem pelo menos três toxinas envolvidas;


- Toxina Necrótica, uma enterotoxina termo-lábil;
- Cereolisina, uma potente hemolisina;
- Fosfolipase C, uma potente lecitinase.

A rápida destruição do olho resulta da interacção entres estas toxinas e outros factores
que ainda não foram identificados.

Epidemiologia

O B. cereus e outras espécies são ubíquas e estão presentes em quase todos os


ambientes. O isolamento da bactéria em amostras clínicas, na ausência de doença
característica, não indica infecção e são insignificantes.

Síndromes Clínicas

O Bacillus cereus é responsável por duas formas de intoxicação alimentar:


- Forma Emética, ou doença com vómitos, que resulta geralmente da utilização de
arroz contaminado. Durante o cozimento inicial do arroz são mortos os bacilos, mas os esporos
termo-resistentes sobrevivem. Se o arroz cozido não for refrigerado os esporos germinam e os
bacilos podem disseminar-se, sendo a enterotoxina termo-estável libertada e não é destruida
mesmo que o arroz volte a ser aquecido e os bacilos destruidos. Após um período de
incubação de 1 a 6 horas desenvolve-se a doença, que tem uma duração inferior a 24 horas. Os
sintomas consistem em vómitos, náuseas e cólicas abdominais;
- Forma Diarreica, ou doença com diarreia, resulta da ingestão de carnes, verduras,
legumes ou molhos contaminados. Existe um maior período de incubação, durante o qual os
microrganismos se multiplicam no tracto intestinal do paciente, produzindo a enterotoxina
termo-lábil. Os sintomas são diarreia, náuseas e cólicas abdominais. Esta forma de doença
dura 1 dia ou mais.

As infecções oculares surgem após trauma penetrando do olho, pode desenvolver-se


uma pan-oftalmite por Bacillus, que é uma doença com uma progressão rápida e que quase
sempre termina com a perda completa da percepção da luz dentro de 48h após a lesão.

Diagnóstico Laboratorial

Tal como o Bacillus anthracis, os outros Bacillus podem ser rapidamente cultivados em
laboratório, sendo que para confirmar a doença transmitida por alimento é necessário
efectuar cultura do alimento, pois isolar o microrganismo no paciente não é indicativo de
patologia, pois a colonização fecal por este é comum.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Devido à evolução curta e não-complicada da gastroenterite por B. cereus o


tratamento sintomático é o mais adequado. Outras infecções por este mesmo agente devido à
sua evolução rápida e alta resistência a fármacos devem ser utilizada a Vancomicina, a
Clindamicina, a Ciprofloxacina e a Gentamicina.
As Penicilinas e as Cefalosporinas não são eficazes.

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A intoxicação alimentar pode ser evitada pelo rápido consumo dos alimentos após a
sua cozedura e pela refrigeração apropriada dos alimentos não cozinhados.

Bacillus cereus
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Positivos
- Formam Esporos;
- Anaeróbios Facultativos;
- Microrganismo não fastidioso;
Virulência - Enterotoxina Termo-Estável;
- Enterotoxina Termo-Lábel;
- Esporos;
- Enzimas Citotóxicas (Cereolisina e Fosfolipase C);
Epidemiologia - Ubíquos no Solo;
- Indivíduos de Risco: Indivíduos que consumam alimentos
contaminados, com lesões penetrantes e ainda as que recebam
injecções endovenosas;
Doenças - Forma Emética (Vómitos) e Diarreica de Gastroenterite;
- Infecções Oculares após trauma;
- Outras infecções oportunistas;
Diagnóstico - Isolamentos dos microrganismos em produtos alimentares ou
espécimes não fecais;
Tratamento, - Infecções gastro-intestinais são tratadas com terapêutica
Prevenção e Controlo sintomática;
- Infecções oculares e outras invasivas necessitam da remoção do
corpo estranho e terapêutica com Vancomicina, Clindamicina,
Ciprofloxacina ou Gentamicina;
- A doença gastro-intestinal é prevenida pela preparação
apropriada dos alimentos;

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Neisseria
Apenas duas espécies são patogénicas
exclusivamente nos humanos, Neisseria gonorrhoeae e
Neisseria meningitidis.
No geral este género coloniza as mucosas da
orofaringe e da nasofaringe, em casos excepcionais as
mucosas ano-genitais.
Este género é representado por microrganismos
gram-negativos aeróbios, geralmente diplococos,
imóveis e que não formam endosporos. Na sua maioria
são oxidase-positivas e catalase-positivas. Apenas
efectuam oxidação, e não fermentação, dos
carbohidratos. Não reduzem nitratos e não formam H2S,
sendo oxidase e catalase positivas. Fig. 28 - Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae
A infecção causada por esta espécie é conhecida há séculos, no entanto apesar de uma
terapêutica antibiótica disponível continua a ser uma das doenças sexualmente transmitidas
mais comuns.

Fisiologia e Estrutura

A N. gonorrhoeae é um microrganismo fastidioso, necessitando de meios de cultura


complexos, sendo sensível à desidratação e aos ácidos gordos. A sua temperatura óptima de
crescimento é entre os 35º e os 37º C, sendo ainda necessário uma atmosfera enriquecida com
CO2 e húmida para o seu desenvolvimento favorável.
A estrutura é idêntica à das bactérias gram-negativas, possuindo uma fina camada de
peptidoglicano entre a membrana externa e a interna. Sabe-se que a sua superfície celular
possui cargas negativas de forma semelhante a uma cápsula, e foi observada a existência de
pillis que vão desde a membrana citoplasmática, atravessando a membrana externa, até ao
espaço extracelular. Este factor de virulência encontra-se associado à sua capacidade de aderir
a células epiteliais não ciliadas.
Na membrana externa existe ainda:
- Proteínas Por, são porinas que formam poros ou canais na membrana externa;
- Proteínas Opa, constituem uma família de proteínas que permite a ligação à células
epiteliais. Quando in vitro as bactérias que expressão esta proteínas aparecem opacas, sendo
que as que não expressam são translúcidas;
- Proteínas Rmp, é o elemento mais conservado e tem como função estimular os
anticorpos que bloqueiam a actividade bactericida do soro contra a N. gonorrhoeae.
Foram ainda identificadas outras proteínas que intermedeiam a captação de ferro pela
ligação à transferrina6.

6
Transferrina - é uma proteína plasmática do sangue que transporta o ião ferro. Transporta e carrega o
ferro no plasma e no líquido extracelular para suprir as necessidades teciduais. A ligação com o ferro é estável em
condições fisiológicas, mas a dissociação pode ocorrer em meio ácido. É capaz de se ligar a outros elementos, como
cobre, zinco, cobalto e cálcio, mas, com exceção da ligação ao cobre, não há significado fisiológico.

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Existe ainda um outro constituinte de elevada importância, o antigénio constituído


pelo lipo-oligossacárido (LOS), possuindo tal como o LPS uma actividade endotoxina.

Patogenia e Imunidade

Os gonococos ligam-se às células das mucosas, penetrando posteriormente no seu


interior, multiplicam-se, e passam para o espaço subepitelial onde se irá desencadear a
infecção. Sabe-se que as células desprovidas de pilli são avirulentas, pois não têm a capacidade
de aderirem às células epiteliais.

O LOS estimula a respostas inflamatória e a libertação de TNF-α, sendo este


responsável pela maior parte dos sintomas associados à doença provocada por N.
gonorrhoeae.

Sabe-se que são detectados rapidamente anti-corpos contra a pilina, a proteína Opa e
o LOS.

Factores de Virulência de Neisseria gonorrhoeae


Factor de Virulência Efeitos Biológicos
Pilina Media a ligação às células não-ciliadas e interfere com
a morte celular induzida por neutrófilos
Proteína Por (I) Proteína Porina
Proteína Opa (II) Proteína de Opacidade – Intermedeia forte ligação às
células
Proteína Rmp (III) Protege os antigénios de superfície dos anticorpos
bactericidas
Proteínas de Ligação à transferrina, Intermedeiam a aquisição de ferro para o
lactoferrina e hemoglobina metabolismo bacteriano
LOS Lipo-Oligossacárido (Endotoxina)
Protease IgA1 Degrada IgA1
β-lactamase Hidrolisa o anel β-lactâmico na Penicilina

Epidemiologia

A gonorreia apenas é conhecida na espécie humana, sendo o homem o seu único


reservatório. A incidência máxima desta patologia encontra-se entre os 15 e os 24 anos.
A sua transmissão ocorre na maior parte dos casos por contacto sexual, tendo as
mulheres um risco acrescido de contraírem infecção numa única exposição relativamente aos
homens (50% vs. 20%), e devido a isso a doença é muito mais comum em mulheres do que em
homens. Mas cerca de 50% das mulheres são assintomáticas, o que já não ocorre nos homens,
e por esse facto existe uma maior probabilidade de infecções graves na mulher.

Síndromes Clínicas

No caso do homem a infecção é, na maior parte dos casos, restrita à uretra. Inicia-se
com o desenvolvimento de uma secreção uretral purulenta e disúria7. Cerca de 95% dos
homens infectados apresentam sintomas agudas, e por isso as complicações são raras, mas no
caso de existirem podem levar a epididimite, prostatite e abcessos peri-uretrais.

7
Disúria - refere-se à condição dolorosa causada pelo acto de urinar.

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No caso da mulher o local de infecção primordial é o colo do útero, visto que as


bactérias infectam as células epiteliais colunares endocervicais, pois esta é incapaz de infectar
as células epiteliais pavimentosas, ligeiramente queratinizadas que revestem a vagina. Visto
que grande parte das mulheres inicialmente é assintomática, a infecção ascende e pode
originar salpingite, abcessos tubo-ováricos e doença inflamatória pélvica.

Casos mais graves de infecções disseminadas como a septicemia e infecções da pele e


articulações ocorrem apenas entre 1 a 3% das mulheres infectadas, e numa percentagem
ainda menos nos homens.

Pode ainda surgir o Síndrome de Fitz-Hugh-


8
Curtis ou a conjuntivite purulenta, esta última está
geralmente associada a recém-nascidos infectados
durante o parto.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
A coloração pelo método de Gram é muito Fig. 29 - Oftalmia Gonocócica Neo-Natal
sensível e específica na detecção de infecção gonocócica em homens com uretrite purulenta.
No entanto em homens assintomáticos ou mulheres, tanto assintomáticas como sintomáticas,
o teste é relativamente insensível. No entanto a vizualização de diplococos gram-negativos no
interior de leucócitos polimorfonucleados é um resultado positivo confiável.
Devido à sua baixa sensibilidade deve ser confirmado por cultura os resultados
negativos em mulheres e homens assintomáticos.

Cultura
A N. gonorrhoeae pode ser facilmente isolada em amostras genitais, sendo necessário
tomar as devidas precauções na colheita e processamento da amostra. Visto que inúmeros
outros microrganismos colonizam as regiões genitais as amostras devem cultivadas tanto em
meios selectivos como não-selectivos. É importante a utilização de um meio não-selectivo, pois
nos meios selectivos a presença de Vancomicina inibe o crescimento de muitas das estirpes de
gonococos.
É necessária uma especial atenção á desidratação das amostras, pois os gonococos
morrem rapidamente nestas condições.

Identificação
É preliminarmente identificada pela presença de diplococos gram-negativos oxidase-
positivos que crescem em gelose de chocolate ou meios selectivos para as espécies
patogénicas de Neisseria. O diagnóstico definitivo é conseguido pela detecção de ácido
produzido a partir de glicose, e não de outros açúcares, por oxidação.

Sondas Genéticas
Actualmente já existem sondas específicas de ácidos nucleicos de N. gonorrhoeae para
a sua detecção directa em amostras clínicas. Estes testes são sensíveis, específicos e rápidos.

8
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou Peri-Hepatite - é a afecção caracterizada por processo
inflamatório intra-abdominal adjacente ao fígado, secundário à ascenção pela cavidade abdominal,
através do trato genital (vagina, útero e trompas), da bactéria Neisseria gonorreae, diplococo Gram-
negativo intracelular, também causadora de cervicite (inflamação do colo do útero) e doença
inflamatória pélvica (DIP) nas mulheres, e de uretrite gonocócica, principalmente nos homens.

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Serologia
Já foram desenvolvidos testes serológicos que podem detectar antigénios gonocócicos
e anticorpos dirigidos contra o microrganismo. Estes testes não são tão sensíveis nem
específicos como os anteriores e por isso a sua utilização não é recomendada.

Neisseria gonorrhoeae
Fisiologia e Estrutura - Diplococos Gram-Negativo;
- Microrganismo Fastidioso (35º a 37ºC em atmosfera Húmida e
enriquecida com CO2);
- Oxidase-positivo;
- Catalase-positivo;
- Produção de Ácido através de Oxidação da Glicose;
- Múltiplos Antigénios (Pilina, Proteinas Opa, Por, Rmp, LOS, β-
lactamidases, Protease de Imunoglobulinas…)
Virulência - Pilina
- Proteína Por (I), Opa (II) e Rmp (III);
- Proteínas de ligação à transferrina, lactoferrina e hemoglobina;
- LOS
- Protease IgA;
- β-lactâmidase;
Epidemiologia - O Homem é o único hospedeiro natural;
- Portadores Assintomáticos são o principal reservatório;
- Transmissão por contacto sexual;
- Risco aumentado em pacientes com deficiência nos últimos
componentes do sistema de complemento;
Doenças - Uretrite;
- Cervicite;
- Salpingite;
- Doença Inflamatória Pélvica;
- Proctite;
- Outras (Bacteriémia, Artrite, Faringite e Conjuntivite);
Diagnóstico - A coloração de Gram de amostras uretrais é confiável apenas em
homens sintomáticos;
- A cultura é sensível e específica, tendo sido susbtítuida por
sondas moleculares;
Tratamento, - Ceftriaxona, Cefixina, Ciprofloxacina ou Ofloxacina para casos
Prevenção e Controlo sem complicações;
- A resistência é documentada por isso deve ser realizado TSA;
- Penicilina deve ser evitada, devido à resistência;
- Na infecção ocular deve ser usada Ceftriaxona;
- A prevenção consiste na educação do paciente, uso de
preservativo ou espermicidas com nonoxinol 9;
- Não existem vacinas eficazes;

Tratamento, Prevenção e Controlo

A Penicilina já não pode ser o antibiótico de eleição para a gonorreia devido a:


- A concentração de Penicilina necessária para inibir o crescimento do microrganismo
tem vindo a aumentar;

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- A resistência à Penicilina mediada pela hidrólise enzimática do anel β-lactâmico


encontra-se disseminada pelo mundo;
- Já foram isoladas estirpes que são resistentes à Penicilinas e não produzem β-
lactamidases e ainda são resistentes às Tetraciclinas, à Eritromicina e aos Aminoglicosídeos.
Este último mecanismos deriva de uma alteração da superfície celular que impedem a
penetração do antibiótico.

Actualmente já existem documentadas resistências às Fluroquinolonas.

Perante estes factos é aconselhado a administração de Ceftriaxona, Cefixina,


Ciprofloxacina ou Ofloxacina para casos não complicados, na presença de complicações deve
ser associado ao tratamento anterior Doxiciclina ou Azitromicina.
Caso o paciente não responda a este tratamento deve ser efectuado um teste de
susceptibilidade aos antibióticos (TSA).

A quimioprofilaxia é ineficaz, excepto na protecção das infecções oculares nos recém-


nascidos. A utilização profilática da Penicilina para evitar a doença genital é ineficaz e pode
conduzir a estirpes resistentes.

Neisseria meningitidis
Este diplococo gram-negativos com cápsula coloniza a nasofaringe de grande parte da
população saudável. É a segunda maior causa de meningite em adultos, sendo uma doença
que facilmente causa o pânico na comunidade devido à sua elevada taxa de mortalidade e
rápida progressão e disseminação.

Fisiologia e Estrutura

Os meningococos formam colónias transparentes e não pigmentadas em gelose de


chocolate, e o seu crescimento é favorável num ambiente com atmosfera húmida e com CO 2 a
5%. São oxidase-positivos e são distinguidos dos N. gonorrhoeae pela sua capacidade de
produzir ácido a partir da oxidação de glicose e maltose, mas não de sacarose ou lactose.

Existem diversos serótipos, cerca de 13, sendo que os A, B, C, X, Y e W135 estão


associados aos casos mais comuns de meningite.

Patogenia e Imunidade

O prognóstico de um indivíduo exposto a N. meningitidis depende de quatro factores:


- A capacidade das bactérias colonizarem a nasofaringe, devido á presença de pillis;
- Se os anticorpos grupo-específicos e sorotipo-específicos estão presentes;
- Se ocorre disseminação sistémica na ausência de fagocitose mediada por anticorpos,
esta protecção é conseguida pela presença da cápsula;
- Se os efeitos tóxicos são aparentes, geralmente associados à LOS.

A imunidade pode ser mediada pela respostas humoral, no entanto os linfócitos


reactivos para o antigénio do microrganismo encontram-se diminuídos durante a infecção.
Tal como ocorre nos N. gonorrhoeae os meningococos são internalizados nas células
epiteliais, multiplicam-se, e migram para os espaços sub-epiteliais onde desenvolvem a
infecção.

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Neisseria meningitidis
Fisiologia e Estrutura - Diplococos Gram-Negativo;
- Microrganismo Fastidioso (35º a 37ºC em atmosfera Húmida);
- Oxidase-positivo;
- Catalase-positivo;
- Produção de Ácido através de Oxidação da Glicose e Maltose;
- Múltiplos Antigénios (Polissacáridos Capsulares, Pillis e LOS);
Virulência - Cápsula (Protege da Fagocitose)
- Receptores Específicos dos Pillis Meningocócicos;
- Sobrevive à morte intra-celular;
- Endotoxina
Epidemiologia - O Homem é o único hospedeiro natural;
- Transmissão pessoa-pessoa por aerossóis;
- Risco aumentado em crianças com menos de 5 anos, pessoas
institucionalizadas e com deficiências nos últimos elementos do
complemento;
- Meningite e Meningococcemia: Soro-grupos B e C;
- Pneumonia: Soro-grupos Y e W135;
- Países em Desenvolvimento: Soro-grupo A;
- Mais comum nos meses secos e frios;
Doenças - Meningite;
- Meningoencefalite;
- Bacteriémia;
- Pneumonia;
- Artrite;
- Uretrite;
Diagnóstico - A coloração de Gram de do Líquido Encefalorraquidiano é
sensível e específica, o mesmo não acontece nas amostras se
sangue;
- Microrganismos Fastidiosos, com cultura definitiva, mas com
morte em condições frias e de desidratação;
- Teste de Detecção de Antigénio não sensíveis nem específicos;
Tratamento, - Crianças nos primeiros 6 meses não apresentam imunidade
Prevenção e Controlo passiva;
- Terapêutica com Penicilina, Cloranfenicol, Ceftriaxona e
Cefotaxima;
- Quimioprofilaxia com Rifampicina ou Sulfadiazina (para as
estirpes sensíveis);
- A vacinação é um suplemento à quimioprofilaxia, mas é somente
utilizada nos soro-grupos A, C, Y e W135.
- As vacinas polissacáridas conjugadas com proteínas
transportadoras oferecem protecção mais e eficaz, mesmo em
crianças com idade inferior a 2 anos;

Epidemiologia

Cerca de 90% dos casos de doença meningocócica em países desenvolvidos estão


presentes os serótipos B, C ou Y, sendo que o sorotipo A está associado à doença em países em
desenvolvimento.

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A N. meningitidis é transmitida por aerossóis respiratórios entre pessoas que mantêm


um contacto muito próximo. Sabe-se que os seres humanos são os únicos portadores naturais
de N. meningitidis.

O estado de portador é tipicamente transitório, e a eliminação do microrganismo


ocorre após produção de anticorpos específicos. A doença endémica é comum em crianças
com menos de 5 anos.

Síndromes Clínicas

Existem diversas patologias associadas a este microrganismo, que são comuns tanto
em adultos como em crianças, no entanto salienta-se a:
- Meningite, esta doença inicia-se geralmente com uma dor de cabeça abrupta, sinais
meníngeos e febre. Os sinais meníngeos incluem: rigidez de nuca, sinais de Kernig9 e
Brudsinsky10.

Meningococcemia
A septicemia ou meningococcemia com ou sem meningite é um doença com um
elevado índice de mortalidade elevado. As manifestações clínicas consistem em trombose dos
pequenos vasos e comprometimento de vários órgãos. Pode ocorrer a coagulação
intravascular disseminada com choque e ainda destruição bilateral das glândulas supra-renais
– Síndrome de Waterhouse-Friderichsen11.

A resposta a antibióticos com este quadro clínico é geralmente excelente, e se aplicada


no momento adequado diminui drasticamente a mortalidade associada.

Sabe-se que N. meningitidis pode ainda causar pneumonia, artrite e uretrite.

Diagnóstico Laboratorial

O sangue e o líquido cefalorraquidiano são amostras clínicas mais úteis para detecção
do meningococos, e devem ser recolhidas antes do início da terapêutica antimicrobiana.

Normal Bactérias Vírus Fungos


Aspecto Límpido Turvo Límpido Turvo
Leucócitos/mm3 0-5 1000 – 10000 50 – 1000 100 – 1000
Predomónio Neutrófilos Linfócitos Linfócitos
Glicose 40 – 60 mg/dl ↓↓↓ Normal ↓↓
(60% da Glicémia)
Proteínas 0,15 – 0,45 g/L ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Microscopia Negativa Bactérias Negativo Fungos

9
Sinal de Kernig - o paciente deve estar em decúbito dorsal e fazer a flexão do quadril com
extensão de joelho, ocorrendo dor é um sinal de irritação meningea.
10
Sinal de Brudzinski - consiste na adução e flexão dos membros inferiores desencadeados
após a realização do teste de Kernig.
11
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen - condição caracterizada por início abrupto de: febre,
petéquias, artralgia, fraqueza, e mialgia, seguidos por necrose hemorrágica aguda das glândulas supra-
renais e disfunção cardiovascular severa

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É fácil detectar e promover o crescimento deste microrganismo isolado a partir do


líquido cefalorraquidiano em pacientes não tratados devido à abundância de microrganismos
no material.
Sendo bastante abundante no material são facilmente identificados diplococos gram-
negativos no interior de leucócitos polimorfonucleares pelo método de Gram.

Já foi desenvolvida uma vacina polivalente eficaz contra os serótipos A,C, Y e W135
que pode ser administrada a crianças com mais de 2 anos.

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Enterobacteriaceae
A família Enterobacteriaceae constitui a maior e mais heterogénea de bacilos gram-
negativos de importância médica.
Apesar de ser constituída por muitas espécies sabe-se que menos de 20 espécies são
responsáveis por mais de 95% das infecções.

As Enterobacteriaceae são
microrganismos ubíquos e fazem parte
da flora normal intestinal da maioria dos
animais, incluindo o homem.
Alguns microrganismos como a
Salmonella typhi, Shiegella spp. e
Yersinia pestis estão sempre associados
a doença, enquanto outros como a
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e
Proteus mirabilis são membros da flora
comensal e podem causar infecções
oportunistas. Geralmente estes últimos Fig. 30 - Distribuição Relativa das Espécies de Enterobacteriaceae
apenas são capazes de causar doença ao adquirirem os genes dos factores de virulência a
partir de plasmídeos, bacteriófagos ou ilhotas de patogenicidade.

Fisiologia e Estrutura

Os membros desta família são bacilos gram-negativos de tamanho moderado, são


imóveis ou móveis com flagelos peritríquios e não formam esporos. Todos crescem em
condições anaeróbias e aeróbias, são por isso anaeróbios facultativos, em diversos meios não-
selectivos e selectivos.
As Enterobacteriaceae possuem exigências nutricionais simples, fermentam a glicose,
reduzem os nitratos, são catalases-positivas e oxidase-negativas.

As diferentes culturas em meios distintos são utilizados para distinguir os vários


membros da família Enterobacteriaceae, como é o caso de estirpes que fermentam lactose
(Escherichia e Klebsiella) e outras que não fermentam ou o fazem muito lentamente. Pode ser
ainda analisada a resistência aos sais biliares, que permitem distinguir microrganismos
patogénicos entéricos de outros comensais que são inibidos por esses sais. É ainda possível
distinguir através da cápsula, sendo que umas apresentam cápsulas proeminentes e outras
cápsulas frouxas.

O LPS é termo-estável e é o principal antigénio. Este é constituído por três


componentes: o polissacárido O somático, um polissacárido central comum a todas as
Enterobacteriaceae e o lípido A. A sua classificação baseia-se nos três grupos principais de
antigénios:
- Polissacáridos O Somáticos;
- Antigénios K Capsulares;
- Proteínas H Flagelares.

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Patogenia e Imunidade

Foram identificados diversos factores de virulência nesta família, sendo alguns comuns
a todas as espécies e estirpes e outros específicos de algumas:
- Endotoxina, é um factor de virulência compartilhado por todas as bactérias gram-
negativas aeróbias e algumas anaeróbias. Muitas das manifestações sistémicas são iniciadas
pela endotoxina:
- Activação do Complemento;
- Libertação de Citocinas;
- Leucocitose;
- Trombocitopenia;
- Coagulação Intravascular Disseminada;
- Febre;
- Diminuição da Circulação Periférica;
- Choque;
- Morte.
- Cápsula, encontram-se protegidas
por esta da fagocitose, devido aos seus
antigénios hidrofílicos que repelem a
superfície celular hidrofóbica dos
fagocíticos. No entanto este papel
protector diminui quando o organismo
desenvolve anticorpos anti-capsulares;
- Variação da Fase Antigénica, a
expressão dos antigénios capsulares K e
flagelares H encontra-se sob o controlo
genético da bactéria. Cada um destes
antigénios pode ser alternadamente
expresso ou não, deste modo encontram-
se protegidas da morte celular mediada por
anticorpos;
- Sistema de Secreção Tipo III,
várias bactérias apresenta um sistema Fig. 31 - Estrutura da Parede Celular das
efector comum para transferir os seus Enterobacteriaceae
genes de virulência para as células eucariota. Este sistema denomina-se sistema de secreção
tipo III e consiste em aproximadamente 20 proteínas que facilitam a secreção do factor de
virulência da bactéria no interior das células hospedeiras. Na ausência deste sistema as
bactérias perdem a sua virulência;
- Captação dos Factores de Crescimento, o ferro é um importante factor de
crescimento para as bactérias, mas este encontra-se ligado a proteínas hémicas ou proteínas
de transporte do ferro. Deste modo as bactérias produzem compostos competitivos que
captam o ferro, ou provocam a lise das células do hospedeiro, por meio de hemolisinas, de
modo a que o ferro seja libertado;
- Resistência Antimicrobiana, os microrganismos têm acompanhado o surgir de novos
antibióticos, desenvolvendo novas resistências. A resistência pode ser codificada em
plasmídeos transferidos entre géneros, espécies ou famílias.

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Escherichia coli
O género Escherichia consiste em cinco espécies, das quais
a Escherichia coli é a mais comum e clinicamente importante. Este
microrganismo está geralmente associado à sepsis, infecções
urinárias, meningite e gastroenterite.
A classificação dos microrganismos é feita com base nos
vários antigénios O, H e K.
Este microrganismo é bacilo gram-negativo classificado
como um fermentador da lactose, anaeróbio facultativo, oxidase-
negativo, sendo encontrado como parte da flora microbiana Fig. 32 - Escherichia coli
indígena humana. (Coloração de Gram)

Patogenia e Imunidade

A E. coli possui inúmeros factores de virulência, estando alguns presentes em todos os


membros da família Enterobacteriaceae e outros específicos deste género:
- Adesinas, este factor permite-lhe colonizar o tracto urinário sem ser expulsa pelo
fluxo urinário, ou no caso do tracto intestinal pela motilidade. Estas adesinas incluem
antigénios relacionados com o factor de colonização, fímbrias agregativas de aderência, pilli
formadores de feixes, intiminas, pilli P, proteína Ipa e fímbrias Dr;
- Exotoxinas, a E. coli produz inúmeras exotoxinas, como é o caso de:
- Toxina Shiga (Stx-1 e Stx-2)
- Toxinas Termo-Estáveis (Sta e STb)
- Toxinas Termo-Lábeis (LT-I e LT-II)
- Hemolisinas (HlyA)

Epidemiologia

Um grande número de E. coli está presente no tracto gastro-intestinal, sendo


considerada parte da flora comensal, podendo no entanto ser uma causa comum de sépsis,
meningite neo-natal, infecções urinárias e gastroenterite.
A maior parte das infecções é endógena e ocorre quando o paciente tem as suas
defesas comprometidas, ou seja, encontra-se imunodeprimido.

Síndrome Clínicas

Existem diversas infecções que têm como agente a E. coli das quais se salientam a
gastroenterite e as infecções urinárias, no entanto iremos abordar além destas outras:
- Septicemia, é habitualmente causada por bacilos gram-negativos que se originam nas
infecções do tracto urinário ou gastro-intestinal. A mortalidade associada é elevada em
pacientes imunodeprimidos ou quando a infecção primária se encontra localizada no abdómen
ou sistema nervoso central;
- Infecções das Vias Urinárias, a maioria dos bacilos gram-negativos que causam estas
infecções têm origem no cólon, contaminando a uretra, ascendendo até à bexiga e podendo
migrar para os rins ou próstata. Estas bactérias possuem uma elevada virulência devido à sua
capacidade de produzir adesinas que se ligam às células que revestem os órgãos colonizados e
hemolisina HlyA que provoca a lise dos eritrócitose outras células, o que origina a libertação de
citocinas e causa uma resposta inflamatória;
- Meningite Neo-Natal, a E. coli e os estreptococos do grupo B causam a maioria das
infecções no sistema nervoso central em crianças com menos de 1 mês. Cerca de 75% das

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estirpes de E. coli possuem o antigénio capsular K1, estando estas presentes com frequência
no tracto gastro-intestinal de mulheres grávidas e crianças recém-nascidas;
- Gastroenterite, as estirpes de E. coli que causam esta patologia são divididas em seis
grupos distintos, consoante o tipo de infecção e sintomas que causam:
- E. coli Entero-Toxigénica (ETEC), é observada geralmente nos países em
desenvolvimento. É necessário um contacto prolongado para adquirir a doença, e como tal é
geralmente adquirida pelo consumo de água e alimentos contaminados com fezes, sendo que
não existe transmissão directa entre humanos. A ETEC produz duas classes de toxinas, as
toxinas termo-lábeis (LT-I e LT-II) e as termo-estáveis (Sta e STb), sendo a LT-I funcional e
idêntica à toxina da cólera, estando associada à doença humana. Sabe-se que a subunidade A
da LT-I vai regular a adenilato ciclase e desse modo aumentar os níveis de AMPc que conduz a
um aumento da excreção de Cl e diminui a absorção de Na e Cl; estimula ainda a produção de
prostaglandinas e citocinas inflamatórias que conduzem a uma diarreia aquosa. A STa, mas
não a STb, está associada à doença humana, ligando-se à guanilato ciclase e desse modo
aumentado os níveis de GMPc e consequentemente aumento da secreção de líquidos. Sabe-se
que tanto a Sta como a LT-I se encontram presentes em plasmídeos transferíveis. A diarreia
causada por este subgrupo desenvolve-se ao fim de 1 a 2 dias e persiste por 3 a 4 dias, sendo
acompanhada de náuseas, cólicas, vómitos raros e diarreia aquosa. Neste caso não são
observadas alterações histológicas nem inflamação da mucosa intestinal;
- E. coli Entero-Patogénica (EPEC), são uma causa comum de diarreia infantil em países
pobres, sendo mais rara em adultos e crianças de maior idade. A doença é caracterizada pela
ligação ás células do intestino delgado e destruição das microvilosidades. Estas estirpes
formam microcolónias na superfície das células epiteliais, inicialmente fixam-se por meio de
pillis formadores de feixes (Bfp) e secretam de seguida as proteínas pelo sistema de secreção
tipo III. Existe uma proteína, o receptor de intimina translocado, que se insere na membrana e
funciona como receptor para a intimina que é uma adesina presente na membrana externa da
bactéria. Esta diarreia resulta da má absorção pela destruição das microvilosidades;
- E. coli Entero-Invasivas (EIEC), são estreitamente relacionadas à Shigella, sendo
capazes de invadir e destruir o epitélio do cólon, levando a uma doença caraterizada por
diarreia aquosa. Existem diversos genes que mediam esta capacidade de invasão, como é o
caso dos genes pInv que se encontram num plasmídeo. Estas bactérias lisam o vacúolo
fagocítico e colonizam o citoplasma das células. Este processo de destruição epitelial pode
levar à ulceração do cólon;
- E. coli Entero-Hemorrágicas (EHEC), são as mais comuns nos países desenvolvidos. A
gravidade da doença por elas causada varia de diarreia branda até á colite hemorrágica com
intensa dor abdominal e diarreia sanguinolenta, com pouca ou nenhuma febre. Podem ocorrer
complicações como é o caso da Síndrome Hemolítica Urémica (HUS), que é caracterizada por
insuficiência renal aguda, trombocitopénia e anemia hemolítica microangiopática, e ocorre em
crianças com idade inferior a 10 anos. Regra geral a doença inicia-se com diarreia não
sanguinolenta com dor abdominal após 3 ou 4 dias de incubação, cerca de 50% dos pacientes
apresentam vómitos; após dois dias do início dos sintomas pode surgir diarreia sanguinolenta
com intensa dor abdominal. Estas estirpes expressam a toxina Shiga e induzem lesões nas
células epiteliais, sendo este factor transferível por plasmídeo. A toxina Stx-1 liga-se ao RNA
ribossomal 28S e interrompe a síntese proteica, destruindo as vilosidades e consequente má
absorção. No caso da Stx-2 esta está associada HUS e destrói as células do glomérulo renal,
diminuindo a filtração glomerular e conduzindo a uma insuficiência renal aguda;
- E. coli Entero-Agregativa (EAEC), está associada a diarreia aquosa persistente com
desidratação em pacientes de países desenvolvidos. Estas bactérias são caracterizadas pela sua
aglutinação em “tijolos empilhados”, sendo este processo mediado por fímbrias formadoras de
feixes que são transportadas num plasmídio. Este subgrupo estimula a produção de muco,
originando-se um biofilme que captura as bactérias e reveste o epitélio intestinal;

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- E. coli Difusamente Aderente (DAEC), as suas características de aderência em cultura


permite reconher este subgrupo. Estas estirpes estimulam o alongamento das
microvilosidades com as bactérias alojadas na membrana celular. A doença resultante é uma
diarreia aquosa observada geralmente em crianças de 1 a 5 anos.

Escherichia coli
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos;
- Anaeróbios Facultativos;
- Oxidase-negativa;
- Membrana Externa (Susceptível à Desidratação);
- LPS
Virulência - Endotoxina;
- Cápsula;
- Variação de Fase Antigénica;
- Captação de Factores de Crescimento;
- Resistência à destruição sérica;
- Resistência Antimicrobiana;
- Factores Antigénios de Colonização;
- Fímbrias Agregativas e Dr.;
- Pilli P
- Proteína Ipa.
- Exotoxinas (Termo-Estáveis, Shiga, Hemolisina e Termo-Lábeis);
Epidemiologia - Bacilos Gram-Negativos aeróbios mais comuns no Tracto Gastro-
Intestinal;
- Maioria das infecções é endógena;
- Estirpes que causam Gastroenterite são geralmente exógenas;
Doenças - Bacteriémia;
- Infecções Urinárias;
- Gastroenterite (ETEC, EPEC, EIEC, EHEC, EAEC e DAEC);
- Meningite Neo-Natal;
- Infecções Intra-Abdominais;
Diagnóstico - Crescem na maioria dos meios de cultura;
Tratamento, - O tratamento é orientado pelos TSA;
Prevenção e Controlo - As infecções são controladas pelas boas práticas de controlo de
infecção para reduzir os risco de infecções nosocomiais;
- Manutenção de altos padrões de higiene para reduzir o risco de
exposição a estirpes causadoras de Gastroenterite;
- Cozimento adequado dos produtos derivados de carne para
reduzir o risco de infecções por EHEC;

Salmonella
Apenas através da análise do DNA foi possível distinguir duas espécies neste género,
Salmonella enterica e Shigella bongori. No entanto devido a uma abordagem história estes
subgrupos têm sido considerados com espécies.

É um bacilo gram-negativo, não fermenta a lactose, é oxidasenegativo, anaeróbio


facultativo, não produz urease e produz gás e sulfito, com excepção da S. typhi.

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Patogenia e Imunidade

Após a ingestão e passagem pelo estômago as salmonelas são capazes de invadir e de


replicar nas células M localizadas nas placas de Peyer na porção terminal do intestino delgado.
Existem dois tipos de sistema de secreção tipo III que mediam a invasão inicial da mucosa
intestinal (SPI-1) e outra relacionada com a doença (SPI-2).
O sistema SPI-1 introduz as proteínas de invasão secretadas pela salmonela (Sips e
Ssps) na célula M, levando a um rearranjo da actina na célula alvo e consequente
pregueamento da membrana. Após esta acção encontra-se facilitada a inclusão da salmonela
no interior da célula. Após a replicação dos microrganismos ocorre a morte da célula
hospedeira, disseminação para as células vizinhas e tecido linfoide.
As espécies de Salmonella ficam protegidas dos ácidos gástricos e do pH ácido dos
fagossomas pelo gene de resposta de tolerância ácida (ATR). Estas bactérias possuem ainda
catalases e superóxido dismutases que as protegem contra a destruição intracelular.

Epidemiologia

A Salmonella pode colonizar quase todos os animais, sendo que a disseminação


animal-animal e as rações contaminadas mantêm a infecção num reservatório animal. A
Salmonella typhi e Salmonella paratyphi estão altamente adaptadas ao ser humano e não
causam doença em nenhum outro hospedeiro.
A maioria das infecções resulta da ingestão de alimentos contaminados, e em crianças,
da disseminação fecal oral directa. As fontes mais comuns são as aves domésticas, os ovos, os
lacticínios e os alimentos preparados em superfícies contaminadas.

As infecções por S. typhi ocorrem quando são ingeridos alimentos preparados em


superfícies contaminadas ou água contaminada, não existe um reservatório animal. A dose
infectante de S. typhi é baixa o que faz com que a transmissão directa pessoa-pessoa seja
bastante comum e eficaz.

Síndromes Clínicas

Existem quatro formas de infecção por Salmonella:


- Enterite, é a forma mais comum de salmonelose. Os sintomas surgem após 6 a 48h o
consumo de água ou alimentos contaminados, com náuseas, vómitos e diarreia não
sanguinolenta. É ainda comum a ocorrência de febre, cólicas abdominais, mialgias e cefaleias.
Os sintomas podem persistir de 2 dias a 1 semana, sendo a resolução espontânea;
- Septicemia, todas as espécies de Salmonella podem causar septicemia, sendo o risco
de bacteriémia muito elevado em crianças e idosos, bem como pacientes imunodeprimidos;
- Febre Entérica, a S. typhi produz esta forma de doença denominada febre tifóide,
que no caso de ser causada por S. paratyphi é mais branda e denomina-se febre paratifóide.
Contrariamente ao que acontece nas outras infecções por Salmonella neste caso o
microrganismo atravessa as células que revestem o intestino e são ingeridos pelos macrófagos.
Vão ser transportadas através da corrente sanguínea e vão multiplicar-se no fígado, baço e
medula óssea. Após cerca de 14 dias da ingestão do bacilo o paciente apresenta febre,
cefaleias12, mialgias13 e anorexia.
- Portador Assintomático, as espécies de Salmonella que causam febre tifóide e para
tifóide são mantidas por colonização humana. Verifica-se o desenvolvimento de portador

12
Cefaléia - é o termo médico para dor de cabeça.
13
Mialgia- é um termo utilizado para caracterizar dores musculares em qualquer parte do
corpo.

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crónico durante mais de um ano em 1 a 5% dos pacientes, sendo na maioria dos casos a
vesícula biliar o reservatório.

Shigella
Epidemiologia

Foram descritas quatro espécies com base no antigénio O, Shigella dysenteriae,


Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei.

A shigelose é maioritariamente uma doença infantil, nas crianças com idade inferior a
15 anos. A doença endémica em adultos é comum em homossexuais e contactos domiciliares
com crianças infectadas.
A shigelose é transmitida por via oral-fecal, principalmente por pessoas com as mãos
contaminadas, e menos frequentemente pela água ou alimentos. Esta doença dissemina-se
rapidamente em comunidades onde os padrões sanitários e o nível de higiene pessoal são
baixos.

Síndromes Clínicas

A shigelose é caracterizada por cólicas abdominais, diarreia, febre e fezes


sanguinolentas. Os sinais e sintomas clínicos da doença surgem 1 a 3 dias após a
contaminação. O primeiro sinal de infecção é a diarreia aquosa profusa sem evidência
histológica de invasão da mucosa, e é mediado pela enterotoxina. A característica fundamental
da shigelose consiste em cólica abdominal baixa e tenesmo14, com abundante quantidade de
pus e sangue nas fezes.

A infecção é geralmente auto-limitada, no entanto a terapia antibiótica é


recomendada para reduzir o risco de disseminação secundária aos membros da família.

Yersinia
Este género é constituído por 10 espécies, sendo as mais importantes a nível de
patologia humana:
- Yersinai pestis;
- Yersinia enterocolitica;
- Yersinia pseudotuberculosis.

Patogenia e Imunidade

A Yersinia pestis é um microrganismo altamente virulento que causa uma doença


sistémica com alta taxa de mortalidade. A Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis são
patogénos basicamente entéricos raramente isolados na corrente sanguínea. Todas estas três
espécies possuem plasmídeos com factores de virulência.
Uma característica comum às espécies patogénicas de Yersinia é a capacidade de
resistir à destruição fagocítica, sendo esta propriedade mediada pelo sistema de secreção tipo
III.

14
Tenesmo - é uma sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, com desejo contínuo, mas
quase inútil, de urinar ou de evacuar.

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A Y. pestis possui dois plasmídeos adicionais que codificam genes de virulência, o gene
da fracção 1 (F1), que codifica uma cápsula proteica antifagocítica, e o gene da protease
activadora do plasminogénico (Pla), que degrada os componentes C3b e C5a do complemento,
impedindo a opsonização e a migração fagocítica respectivamente.

Epidemiologia

Todas as infecções por Yersinia são zoonoses, e o ser humano é um hospedeiro


acidental. Existem duas infecções por Y. pestis, a peste urbana, para a qual os ratos são o
reservatório natural, e a peste silvestre, que provoca infecções em esquilos, coelhos, ratos
silvestres e gatos domésticos.
A peste urbana é mantida na população de ratos e dissemina-se entre ratos e entre
ratos e humanos por pulgas infectadas. A peste urbana foi eliminada da maioria das
comunidades pelo eficaz controlo dos ratos e de uma higiene melhor.

Fig. 33 - Ciclo Infeccioso da Yersinia

Síndrome Clínicas

As duas manifestações clínicas da infecção por Yersinia pestis são a Peste Bubónica e a
Peste Pneumónica:
- Peste Bubónica, é caracterizada por um período de incubação máximo de 7 dias,
sendo as manifestações iniciais febre alta e edema inflamatório dos gânglios linfáticos na
região inguinal ou axilar. Se o paciente não for tratado desenvolve-se rapidamente e com uma
taxa de mortalidade próxima dos 75%.
- Peste Pneumónica, possui um período de incubação menor. Os pacientes
apresentam febre, mal-estar e sinais pulmonares ao fim de um dia. Os pacientes são altamente
infecciosos e a transmissão pessoa a pessoa ocorre por inalação de aerossóis. A taxa de
mortalidade nestes pacientes excede os 90%.

Grande parte das infecções por Yersinia enterocolitica consiste em enterocolite,


estando associada à ingestão de água ou alimentos contaminados. Após um período de
incubação de 1 a 10 dias, os pacientes apresentam uma doença caracterizada por diarreia,
febre e dor abdominal que dura de 1 a 2 semanas.

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Klebsiella
Os membros deste género possuem uma cápsula proeminente que é responsável pela
aparência mucóide das colónias isoladas e pela virulência aumentada dos microrganismos in
vivo. O membro mais observado deste género é a K. pneumoniae agente da pneumonia lobar
primária.
A pneumonia causada por espécie de Klebsiella envolve com frequência a destruição
necrótica dos espaços alveolares, a formação de cavidades e a produção de expectoração
sanguinolenta. Estas bactérias também causam infecções de ferimentos, dos tecidos moles e
infecções urinárias.

Proteus
A infecção das vias urinárias por Proteus mirabilis constituiu a doença mais comum
produzida por este género. Esta bactéria produz grandes quantidades de urease, que cliva a
ureia em CO2 e amónia. Este processo aumenta o pH da urina e facilita a formação de cálculos
renais, sendo este ambiente alcalino tóxico para o epitélio urinário.
Contrariamente ao que se verifica na E. coli a presença de pillis na P. mirabillis pode ser
um factor que contribui para uma fagocitose facilitada.

Diagnóstico Laboratorial

Cultura
Os membros desta família crescem rapidamente nos meios de cultura. As amostras de
material normalmente estéril, como o líquido cefalorraquidiano ou tecido obtido de cirurgia
podem ser incubados em meio de gelose não selectiva. Os meios selectivos como o
MacConkey são utilizados para a cultura de amostras contaminadas com outros
microrganismos.
A utilização de meios diferenciais permite distinguir Enterobacteriaceae fermentadoras
ou não fermentadoras de lactose, fornecendo informações que podem ser utilizadas para
auxiliar a escolha da melhor terapêutica.

É difícil isolar Y. enterocolitica devido ao seu crescimento lento nas temperaturas


tradicionais de incubação e prefere temperaturas mais frias, onde o seu metabolismo é mais
activo.

Tratamento, Prevenção e Controlo

A antibioticoterapeutica para infecções com Enterobacteriaceae deve ser orientada


pelos resultados do TSA e pela experiência clínica.
Sabe-se que mesmo os microrganismos susceptíveis quando expostos a concentrações
subterapeuticas dos antibióticos no ambiente hospitalar desenvolvem rapidamente
resistência. A resistência a antibióticos é mais comum em infecções hospitalares do que na
comunidade.
No caso de gastroenterite é aconselhado terapêutica sintomática, pois no caso de E.
coli e Salmonella a terapêutica antibiótica pode prolongar o transporte fecal desses
microrganismos e aumentar o risco de complicações secundárias.

A infecção exógena por Enterobacteriaceae é teoricamente mais fácil de controlar,


pois as fontes já se encontram bem definidas, como é o caso da Salmonella.

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A vacinação com Y. pestis morta por formol tem se mostrado eficaz em pessoas de alto
risco. A quimioprofilaxia com Tetraciclina já provou ser útil para pessoas que mantêm contacto
estreito com pacientes infectados com Peste Pneumónica.
A melhoria das condições de vida e a utilização de vacinas atenuadas levaram a uma
protecção eficaz das populações nas quais a incidência de doença endémica é alta.

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Bordetella
O género Bordetella é constituído por bactérias de pequenas dimensões, cocobacilos
gram-negativos aeróbios estritos, não fermentadores, estando três delas responsáveis por
doença:
- Bordetella pertussis;
- Bordetella parapertussis;
- Bordetella bronchiseptica.

O Bordetella pertussis é o agente da tosse convulsa.

Fisiologia e Estrutura

As espécies de Bordetella são diferenciadas com base nas suas características de


crescimento, reactividade bioquímica e propriedades antigénicas.

Bordetella pertussis não cresce nos meios laboratoriais comuns, requer um meio
enriquecido com carbono, amido, sangue ou albumina para absorver as substâncias tóxicas
presentes no ágar. O microrganismo é imóvel e oxida aminoácidos, mas não fermenta
carbohidratos.
As restantes espécies são menos fastidiosas e podem crescer em gelose de sangue e
meio de MacConkey. Ambas as espécies possuem um antigénio O género-específico e
antigénios K termo lábeis estirpe-específicos.

Patogenia e Imunidade

A fixação do microrganismo às células epiteliais ciliada é mediada por duas adesinas


bacterianas:
- Hemaglutinina, liga-se aos glicolípidos sulfatados sobre a membrana das células
respiratórias ciliadas, e ainda ao CR3 presente na superfície dos leucócitos
polimorfonucleados. A sobrevivência da bactéria dentro da célula permite que esta escape aos
anticorpos formados;
- Toxina Pertussis, é uma toxina A-B clássica que consiste numa subunidade tóxica e
cinco subunidades de ligação.
Foram ainda identificadas duas outras adesinas na B. Pertussi: pilli e pertactina, sendo
esta última encontrada na superfície das bactérias.

Bordetella pertussis produz várias toxinas que mediam a sua acção e manifestações
sistémicas e localizadas da doença:
- Toxina Adenilato Ciclase ou Hemolisina, é bifuncional, sendo activada pela
calmodulina intracelular. Esta toxina catalisa a conversão de adenosina trifosfato em adesina
monofosfato cíclico nas células eucariotas;
- Toxina Dermonecrótica, é termo-lábil e em baixas doses causa vasoconstrição dos
vasos sanguíneos periféricos, podendo conduzir a um isquémia localizada, migração de
leucócitos para os espaços extra-vasculares e hemorragia. No entanto em altas doses possui
reacções fatais;
- Citotoxina Traqueal, é um monómero de peptidoglicano da parede celular que possui
baixo peso molecular e tem uma afinidade específica para as células epiteliais ciliadas. Em

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baixas concentrações provoca ciliostase e em concentrações mais elevadas conduz à extrusão


das células ciliadas.

O B. pertussis produz dois lipolissacáridos diferentes, um com lípido A e outro com


lípido X, no entanto ambas podem activar a via alternativa do complemento e estimulam a
libertação de citocinas.

Epidemiologia

A Bordetella pertussis causa doença em seres humanos e não apresenta nenhum


outro reservatório animal ou ambiental conhecido.
Historicamente a Tosse Convulsa foi considerada uma doença infantil e actualmente
verifica-se que grande parte dos casos são observados em crianças com menos de um ano de
idade.

Síndromes Clínicas

A Bordetella pertussis é o agente responsável pela Tosse Convulsa. A infeccção inicia-se


quando os aerossóis infecciosos são inalados e as bactérias se fixam sobre as células epiteliais
ciliadas e aí se multiplicam. Após 7 a 10 dias o paciente manifesta o primeiro estádio da
doença:
- Estádio Catarral, é caracterizado por intensa rinorréia15, espirros, mal-estar,
anorexia16 e febre baixa;
- Estádio Paroxístico, inicia-se após 1 ou 2 semanas e caracteriza-se pela expulsão das
células ciliadas do tracto respiratório, existe uma eliminação do muco condicionada e por
vezes ausente;
- Fase de Convalescença, os paroxismos diminuem de quantidade e gravidade, mas
podem ocorrer complicações secundárias. Em doentes imunodepriminos este estádio pode
não se verificar e podem apresentar antes tosse crónica persistente com ou sem vómito.

Diagnóstico Laboratorial

Colheita e Transporte de Amostras


A Bordetella pertussis é altamente sensível à desidratação e não sobrevive sem
cuidados especiais de transporte. A amostra adequada para o diagnóstico consiste num
aspirado naso-faríngeo, no caso de utilizar-se zaragatoas devem ser de fibras sintéticas, pois o
algodão possui ácidos gordos, que são tóxicos para a bactéria.

Os factores que afectam o isolamento da Bordetella incluem a rapidez de cultura da


amostra e a qualidade do meio de cultura. As amostras não podem ser entregues ao
laboratório em meios de transporte habituais, pois o microrganismo não sobrevive nestes
meios. Os meios de cultura incubados devem ser mantidos húmidos.

Microscopia
Deve ser utilizada a técnica de imunofluorescência directa para examinar a amostra.
Devem ser também utilizados anticorpos contra B. parapertussis para a detecção de formas
ligeiras de tosse convulsa causada por esta espécie.

15
Rinorréia (rino = "nariz" + réia = "corrimento") ou Otorréia Liquórica – designação para o
corrimento de mucosidades do nariz
16
Anorexia – caracterizada pela sensação diminuída de apetite

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Cultura
Quando os meios inoculados chegam ao laboratório são incubados em aerobiose a
35ºC, numa câmara húmida.
As colónias são de tal modo pequenas que apenas podem ser observadas após 3 ou
mais dias de incubação. Apesar das condições excelentes de cultura apenas metade dos
pacientes infectados apresentam culturas positivas.
Amplificação do Ácido Nucleico
Esta técnica de diagnóstica parece ser a mais promissora e consiste na amplificação do
ácido nucleico através de métodos de PCR, sendo que a sensibilidade está entre 80 a 100%.
Identificação
O B. pertussis é identificado pelas suas características microscópicas e morfologia
colonial em meios selectivos e a sua reactividade com anti-soro específico.

Características Diferenciais entre Espécies de Bordetella


Características B. pertussis B. parapertussis B. bronchiseptica
Oxidase + - +
Urease - + +
Mobilidade - - +
Crescimento em:
Gelose de Sangue - + +
Meio de MacConkey - +/- +
Serologia
É difícil interpretar os resultados de testes serológicos devido à baixa sensibilidade dos
padrões de cultura e observação. No caso de se utilizarem estes testes devem ser feitos
múltiplos de modo a aumentar a sensibilidade do resultado.

Bordetella pertussis
Fisiologia e Estrutura - Cocobacilos Gram-Negativos (Muito Pequenos);
- Não-Fermentadores;
- Aeróbios Restritos;
- Requer meios especializados e longos períodos de incubação;
Virulência - Adesinas (Toxina Pertussis, Pilli, Pertactina…)
- Toxinas (Toxina Pertussis, Dermonecrótica, Citotoxina
Traqueal…)
Epidemiologia - O reservatório é o hospedeiro humano;
- Transmissão pessoa-pessoa por aerossóis;
- Risco Aumentado: crianças com idade inferior a 1 ano e
indivíduos não vacinados;
Doenças - Tosse Convulsa;
Diagnóstico - Microscopia não é um método sensível nem específico;
- A cultura é um meio específico mas não sensível;
- Teste d Amplificação dos Ácidos Nucleicos são os mais sensíveis;
- A detecção de IgG e IgA para confirmar diagnóstico clínico;
Tratamento, -Uso de Macrólidos, é eficaz na eliminação do microrganismo, mas
Prevenção e Controlo não alivia os sintomas;
- Eritromicina usada na profilaxia, mas eficácia desconhecida;
- Vacinas com células inteiras é eficaz, mas associada a efeitos
colaterais, e por isso o uso de Vacinas Acelulares;

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Tratamento, Prevenção e Controlo

O tratamento da tosse convulsa é principalmente de suporte, com supervisão médica


durante os estádios paroxístico e de convalescença.
A Eritromicina é eficaz na erradicação dos microrganismos e pode reduzir a duração da
infectividade, mas este efeito é de valor limitado, pois a doença não é geralmente reconhecida
no pico da fase contagiosa.

Foram elaboradas vacinas com células inteiras inactivadas, estando disponíveis à quase
50 anos. No entanto estas vacinas tiveram uma aceitação limitada devido aos riscos associadas
ao uso de microrganismos inactivados, e como tal foram desenvolvidas vacinas acelulares
multivalentes.

Visto que a Tosse Convulsa é altamente contagiosa numa população susceptível, a


Eritromicina é utilizada como profilaxia em casos seleccionados.

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Corynebacterium
Os bacilos gram-positivos aeróbios são um grupo heterógeno de bactérias que foram
agrupadas com base na morfologia celular, nas propriedades de coloração e no conteúdo de
guanina mais citosina.

O género Corynebacterium engloba um grande número de espécies que possuem uma


parede celular constituída por arabinose, galactose, ácido mesodiaminopimélico e ácidos
micólicos de cadeia curta. A coloração pelo método de Gram revela cadeias curtas, com
configurações em V ou Y, ou agrupamentos semelhantes a caracteres chineses.

As corinebactérias são aeróbias ou anaeróbias facultativas, imóveis e catalase-


positiva. A maior parte das espécies fermenta glícidos, produzindo ácido láctico como
subproduto. Apesar de na maior parte dos casos não serem exigentes quanto ao meio de
cultura algumas estirpes necessitam de suplementação com lípidos – estirpes lipofílicas.

As corinebactérias são ubíquas em vegetais e animais, sendo que nos seres humanos
colonizam a pele, as vias aéreas superiores, o tracto gastro-intestinal e o tracto uro-genital.
Apesar de quase todas as espécies poderem causar infecções oportunistas, poucos estão
frequentemente associados a doença. A mais conhecida é a Corynebacterium diphteriae que é
o agente etiológico da difteria.

Corynebacterium diphtheriae
Fisiologia e Estrutura

A C. diphtheriae é um bacilo pleomórfico que se cora irregularmente. Os grânulos


metacromáticos foram observados em bacilos corados com azul-de-metileno. Após 24h de
incubação em gelose de sangue são observadas colónias com 1 a 3 mm. Meios mais selectivos
e diferenciais podem ser utilizados para isolar esse microrganismo de outros.

Patogenia e Imunidade

A C. diphtheriae é um modelo clássico de virulência bacteriana, sendo a toxicidade


observada na difteria directamente atribuída a uma exotoxina produzida pelas bactérias no
foco de infecção.
O gene tox codifica a exotoxina e é introduzido nas estirpes de C. diphtheriae pelo
bacteriófago-β lisogénico. Para que o produto do gene seja activado são necessárias duas
etapas:
- Clivagem proetolítica da sequência principal da proteína tox durante a secreção
proveniente da célula bacteriana;
- Clivagem da molécula da toxina em dois poplipeptídicos que permanecem unidos por
uma ponte dissulfeto.

O receptor da toxina é o factor de crescimento epidérmico de ligação da heparina, que


está presente na superfície de muitas células eucariotas, principalmente nas células cardíacas
e nervosas. Este facto explica os sintomas cardíacos e neurológicos observados em pacientes
com difteria grave. Após estar fixa à célula a toxina é inserida na membrana endossomal e a

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sua subunidade A começa por paralisar a síntese proteica da célula alvo, através da inactivação
do factor 2 de alongamento (EF-2).
A síntese da toxina é regulada por um elemento no cromossoma, o repressor da toxina
diftérica (DTxR), sendo a sua expressão activada na presença de altas concentrações de ferro, e
desse modo inibida a produção da toxina.

Epidemiologia

A Difteria é uma doença encontrada em todo o mundo, particularmente em áreas


urbanas pobres onde há superpopulação e o nível protector da vacina é baixo. A C. diphtheriae
é mantida na população pelo portador assintomático, na orofaringe ou na pele de pessoas
imunes. A transmissão pessoa-pessoa é feita por intermédio de aerossóis ou contacto directo.
Actualmente o único reservatório conhecido é o ser humano.

A difteria é uma doença principalmente pediátrica, sendo ainda possível identificar a


infecção cutânea causada pelo mesmo agente e toxina.

Síndromes Clínicas

A manifestação clínica da Difteria é determinada pelo local da infecção, pela condição


da imunidade do paciente e pela virulência do microrganismo. A exposição a C. diphtheriae
pode resultar em colonização assintomática em indivíduos totalmente imunes, em doença
respiratória ligeira em pacientes parcialmente imunes ou, às vezes, em doença fulminante,
fatal em pessoas não-imunes.
- Difteria Respiratória, os sintomas da difteria envolvendo o tracto respiratório
desenvolvem-se após um período de incubação de 2 a 6 dias. Os microrganismos multiplicam-
se localmente nas células epiteliais da faringe ou em superfícies adjacentes, e inicialmente
provocam lesões localizadas como resultado da actividade da exotoxina. O início súbito de
mal-estar, dor de garganta, faringite exsudativa e pequena elevação da temperatura. O
exsudado evolui para uma espessa pseudomembrana, composta por bactérias, linfócitos,
células plasmáticas, fibrina e células mortas, que pode cobrir as amígdalas, a úvula e o palato,
podendo estender-se para a nasofaringe ou mais inferiormente para a laringe. Esta membrana
adere firmemente ao tecido do tracto respiratório, sendo difícil deslocá-la sem causar
sangramento do tecido subjacente;
- Difteria Cutânea, é adquirida através do contacto da pele com outras pessoas
infectadas. O microrganismo coloniza a pele e tem acesso ao tecido subcutâneo através de
lesões da pele. Inicialmente desenvolve-se uma pústula, que de seguida evolui para uma úlcera
crónica que não cicatriza, sendo por vezes coberta por uma membrana acinzentada. Podem
ocorrer sintomas sistémicos como resultado da disseminação da exotoxina.

Diagnóstico Laboratorial

O tratamento inicial do paciente com difteria é instituído com base no diagnóstico


clínico, e não nos resultados laboratoriais, uma vez que é necessário aguardar pelo menos uma
semana para obter resultados definitivos.

Microscopia
Os resultados do exame microscópio do material clínico não são dignos de confiança.
Apesar de serem observados grânulos metacromáticos corados com azul de metileno estes
não são exclusivos destes microrganismos.

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Cultura
Os microrganismos para isolamento devem ser colhidos na nasofaringe ou da garganta
e incubados em meios de cultura não selectivos, bem como em meios específicos para estes
microrganismos.
Foram descritos três morfologias colonais para o C. diphtheriae no meio de gelose
cisteína-telurito:
- Gravis, são colónias grandes, irregulares e cinzentas;
- Intermedius, são colónias pequenas, achatadas e cinzentas;
- Mitis, são colónias pequenas, redondas, convexas e pretas.

A identificação precisa de C. diphtheriae é determinada pelos resultados bioquímicos.

Características Diferenciais entre Espécies de Corynabacterium


Características C. diphtheriae C. xerosis C. hofmannii
Urease - - +
Fermentação:
Maltose + +/- -
Sacarose +/- + -
Glicose + + -

Testes de Toxigenicidade
Todos os microrganismos deste género devem ser testados quanto á produção de
exotoxina, o que é conseguido por um teste de imunodifusão in vitro- Teste de Elek. Por outro
lado os Centros de Controlo e Prevenção da Doença desenvolveram um teste de amplificação
baseado na PCR para determinar directamente a presença do gene da toxina, sendo este o
teste de eleição usado actualmente.

Corynebacterium diphtheriae
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos (Forma Irregular);
- A maioria cresce em meios desprovidos de lípidos;
- Anaeróbios Facultativos;
Virulência - Exotoxina A-B (Inibe Síntese Proteica, bloqueia RF-2);
Epidemiologia - Distribuição Mundial mantida por Portadores Assintomáticos e
Hospedeiros Não-Vacinados;
- Homem é o único Reservatório (Orofaringe e Pele);
- Transmissão por aerossóis ou contacto directo;
- Doença observada em pessoas não vacinas, indivíduos com
imunidade deficiente ou localizações sobrepovoadas;
Doenças - Difteria Cutânea e Respiratória;
Diagnóstico - Microscopia é inespecífica;
- Cultura deve ser realizada em meios específicos e não-
específicos;
- Detecção da Exotoxina por meios Moleculares e Imonológicos;
Tratamento, - Uso precoce da Anti-Toxina Diftérica;
Prevenção e Controlo - Uso de Penicilina (Elimina microrganismo e paralisa produção de
toxina);
- Vacina Diftérica e doses de reforço;

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Tratamento, Prevenção e Controlo

O aspecto mais importantes do tratamento da Difteria é a administração da antitoxina


diftérica para neutralizar especificamente a exotoxina antes da sua ligação às células do
hospedeiro, pois uma vez internalizada a morte celular é inevitável.
A antibioticoterapia com Penicilina ou Eritromicina também é utilizada para eliminar o
microrganismo e paralisar a produção da toxina. O repouso, o isolamento para evitar a
disseminação secundária e a manutenção de uma via aérea desobstruída em pacientes com
dificuldades respiratórias são medidas indispensáveis ao tratamento e controlo da infecção.
A imunidade à Difteria é medida pelo teste de Schick que mede os anticorpos
neutralizantes presentes no indivíduo. Pessoas que estejam em contacto com pacientes devem
efectuar culturas de amostras da nasofaringe e iniciar terapêutica profilática com Penicilina ou
Eritromicina.

As pessoas expostas à Difteria Cutânea devem ser tratadas da mesma maneira que
aquelas que foram exposta á difteria respiratória, no entanto se a infecção for causada por
uma estirpe não-toxigénica é desnecessário instituir a profilaxia nos contactos.

Corynebacterium jeikeium
Responsável por septicémia, endocardite, infecções em feridas, infecções por corpo
estranho e infecções oportunistas.
É resistente a muitos antibióticos, sendo a Vancomicina aquele que surte algum efeito.

Corynebacterium urealyticum
Responsável por infecção urinária (muito incidente em indivíduos que realizam diálise
peritoneal ambulatória), septicemia, endocardite e infecções oportunistas.
Não apresenta resistência a antibióticos.

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Pasteurellaceae
Os membros da família Pasteurellaceae são pequenos bacilos, gram-negativos, não
formadores de esporos, imóveis, aeróbios ou anaeróbios facultativos.
Grande parte destes microrganismos têm exigências fastidiosas de crescimento,
necessitando de meios de cultura enriquecidos para o seu isolamento.

Haemophilus
Os microrganismos deste género são pequenos bacilos
gram-negativos, algumas vezes pleomórficos, aeróbios ou
anaeróbios facultativos. São parasitas obrigatórios encontrados nas
mucosas de animais e seres humanos.
O Haemophilus influenzae é a espécie mais frequentemente
associada a doença, mas existem outras espécies com importância
clínica, como é o caso de Haemophilus parainfluenzae e

Haemophilus ducreyi. Fig. 34 - Haemophilus influenzae

Esta família distingue-se facilmente das Enterobacteriaceae pela presença de


oxidase.

Fisiologia e Estrutura

A maioria das espécies de Haemophilus necessita de meios de cultura enriquecidos


com factores estimuladores de crescimento, Factor X e V. Deve ser utilizada a Gelose de
Chocolate, pois com o aquecimento do sangue de Carneiro são destruídos os inibidores do
Factor V.

A parede celular apresenta uma estrutura idêntica à dos outros bacilos gram-
negativos, apresentando o lipolissacárido com função de Endotoxina e outras proteínas
estirpe-específicas encontradas na membrana externa.

A superfície de muitas das estirpes de H. influenzae é coberta por uma cápsula de


polissacárido, tendo já sido identificados seis soro-tipos de antigénios.

A espécie H. influenzae encontra-se dividida em oito bio-tipos tendo em conta:


- Produção de Indol;
- Actividade da Urease;
- Actividade da Ornitina Descarboxilase;

Patogenia e Imunidade

As espécies Haemophilus, especialmente Haemophilus parainfluenzae e Haemophilus


influenzae não capsulado, colonizam as vias aéreas superiores, podendo disseminar-se para o
ouvido médio, seios peri-nasais, vias aéreas inferiores, causando doença.
A colonização da orofaringe com H. influenzae é mediada por pillis e outras adesinas,
sendo que componentes da parede celular comprometem a função dos cílios e consequente

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lesão no epitélio respiratório. As bactérias podem atravessar a barreira de células endoteliais


ou epiteliais e entrar na corrente sanguínea.

O principal factor de virulência do H. influenzae tipo B é a sua cápsula antifagocítica.


Sendo que os anticorpos dirigidos para este componente promovem uma fagocitose activa e a
actividade bactericida do sistema de complemento.
A gravidade da doença sistémica está inversamente relacionada com a taxa de
eliminação das bactérias da corrente sanguínea.

Epidemiologia

As espécies Haemophilus são encontradas em quase todos os indivíduos, e apesar de o


H. influenzae tipo B ser o mais patogénico ele é raramente isolado em crianças saudáveis.
Contrariamente o H. parainfluenzae constitui cerca de 10% da flora microbiana da saliva,
estando outras espécies associadas à placa dental ou peri-odontal.

Antes da introdução das vacinas conjugadas contra H. influenzae este microrganismo


constituía uma das grandes causas de infecção nas crianças com menos de 5 anos, sendo que
as primeiras vacinas apenas protegiam crianças com mais de 18 meses. Só com as vacinas
contendo antigénios PRP purificados conjugados com proteínas transportadoras passou a
existir uma resposta humoral eficaz a partir dos 2 meses.
As infecções dos ouvidos e dos seios peri-nasais são consideradas doenças pediátricas,
mas podem ocorrer nos adultos. A doença pulmonar afecta mais os idosos, principalmente os
com doença pulmonar obstrutiva ou condições que predispõem a aspiração.

O H. ducreyi é uma causa importante de úlceras genitais, sendo mais comum nos
países em vias de desenvolvimento do que nos já desenvolvidos. Revela-se importante pelo
necessidade de diagnóstico diferencial entre a infecção por este microrganismo e a Sífilis,
sendo que a grande diferença no exam objectivo baseia-se no facto de a úlcera na Sífilis ser
indolor e nesta caso é extremamente dolorosa e incómoda.

Síndromes Clínicas

As síndromes clínicas que podem ser observadas em pacientes infectados por H.


influenzae são as seguintes:
- Meningite, o H. influenzae tipo B era a causa mais comum de meningite pediátrica
antes da introdução das vacinas conjugadas. Os sintomas iniciais consistem em história de 1 a
3 dias de infecção ligeira das vias aéreas superiores, seguida dos sinais típicos de meningite;
- Epiglotite, é caracterizada por celulite e edema dos tecidos supraglóticos,
constituindo uma doença essencialmente pediátrica, podendo constituir uma emergência
médica. As crianças com epligotite apresentem faringite, febre e dificuldade respiratória, que
podem progredir rapidamente para a completa obstrução das vias aéreas e morte;
- Celulite, tal como a meningite e epligotite, também esta é uma doença pediátrica
causada por H. influenzae que foi eliminada em grande parte pela vacinação. Os sintomas são
febre e celulite caracterizada pelo desenvolver de placas rubrocianóticas nas bochechas ou em
áreas peri-orbitárias;
- Artrite, antes das vacinas constituía a forma mais comum de artrite em crianças com
menos de 2 anos, sendo geralmente detectada nas grandes articulações. E muito rara em
adultos, afectando geralmente apenas os pacientes imunocomprometidos ou com lesões
articulares prévias;
- Otite, Sinusite e Doenças das Vias Aéreas, geralmente são causadas pelas estirpes
não-capsuladas de H. influenzae, pois estas na sua maioria são microrganismos oportunistas

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que causam infecções nas vias aéreas superiores e inferiores. A pneumonia primária é rara em
crianças e adultos que apresentem uma função pulmonar normal;
- Conjuntivite e Febre Purpúrica Brasileira, tanto a conjuntivite epidémica como a
endémica podem ser causadas pelo H. influenzae. Sabe-se ainda que uma estirpe específica do
H. influenzae do biogrupo aegyptius é a causa da febre purpúria brasileira, que é uma doença
pediátrica caracterizada por uma conjuntivite seguida de início agudo de febre, vómitos e
dores abdominais;
- Cancróide, é uma doença sexualmente transmitida, mais frequentemente detectada
nos homens, o que deriva do facto de muitas das mulheres serem assintomáticas. Após 5 a 7
dias da exposição ao microrganismo verifica-se o aparecer de um pústula com base
eritematosa na região genital ou peri-anal, de seguida a lesão sofre ulceração e torna-se
dolorosa;
- Outras Infecções, outras espécies de Haemophilus podem causar infecções
oportunistas como otite média, conjuntivite, sinusite, meningite e abcessos dentários. No caso
de H. aphrophilus podem disseminar-se da boca até à corrente sanguínea e então infectar uma
válvula cardíaca previamente danificada, levando a uma endocardite sub-aguda.

Diagnóstico Laboratorial

Colheita e Transporte das Amostras


É necessária a obtenção de amostras de líquido cefalorraquidiano e sangue para o
diagnóstico de meningite causada por Haemophilus. A hemocultura deve ser realizada para o
diagnóstico de epiglotite, celulite, artrite ou pneumonia.
A cultura do material obtido por aspiração directa com agulha é necessária para a
confirmação microbiológica de diagnóstico de infecções das vias aéreas superiores.
As amostras não devem colhidas na faringe posterior em pacientes com suspeita de
epiglotite, visto que este procedimento pode estimular a tosse e provocar a obstrução das vias
aéreas.
No caso de detecção de H. ducreyi deve ser utilizada uma zaragatoa humedecida para
recolher material da base da úlcera. O laboratório deve ser informado da suspeita destes
microrganismos, uma vez que este necessita de meios de cultura especiais.

Microscopia
Se for feita de forma cuidada a detecção de espécies de Haemophilus é tão sensível
quanto específica. No caso de meningite são identificados cocobacilos gram-negativos no
líquido cefalorraquidiano, sendo a coloração de Gram utilizada para o diagnóstico rápido de
artrite e de doenças do tracto respiratório inferior causadas por estes microrganismo.

Cultura
É relativamente fácil o
isolamento de H. influenzae a partir de
amostras clínicas quando são utilizados
meios de cultura suplementados com
factores de crescimento. A gelose de
chocolate ou a gelose de Levinthal é
utilizado na maioria dos laboratório
para a sua cultura.
Pode ainda surgir o fenómeno
de satelitismo, que neste caso de
caracteriza pelo crescimento em redor
de colónias de Staphylococcus aureus
em gelose de sangue, o que é Fig. 35 - Cutura de Haemophilus influenzae (Fenómeno de
Satelismo)

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conseguido pela obtenção do factor V intracelular proveniente da lise dos eritrócitos mediada
pelos S. aureus.

O crescimento de Haemophilus é lento pois grande parte dos meios comercializados


não possui suplementos de Factor X e V. Caso a cultura seja incubada num meio anaeróbio o
H. influenzae não necessita do Factor X para o seu crescimento.

Detecção de Antigénio
A detecção imunológica do antigénio de H. influenzae é um método rápido e sensível
para o diagnóstico de doença causada pelo H. influenzae tipo B. No entanto este teste é
limitado, pois apenas possui especificidade para esta estirpe, sendo que as restantes não
possuem reacção positiva.

Haemophilus
Fisiologia e Estrutura - Pequenos Bacilos ou Coco-Bacilos, Pleomórficos;
- Gram-Negativos;
- Anaeróbios Facultativos e Fermentadores;
- Necessita dos Factores de Crescimento X e V;
Virulência - H. influenza tipo b é o mais virulento, pela presença de PRP;
- Aderência mediada por pilli e proteínas não-pilli;
Epidemiologia - Haemophilus não capsulados colonizam os humanos
normalmente;
- H. influenza tipo b é incomum na flora microbiana normal;
- Doenças associadas a crianças e ausentes na população
imunizada;
- A maior parte das infecções é endógena, com excepção do H.
ducreyi, cuja transmissão é feita por via sexual;
- Grupo de Risco: doentes com baixos níveis de anticorpos, com
deficiência do complemento e com esplenectomia;
Doenças - Meningite;
- Epiglotite;
- Celulite;
- Artrite;
- Otite e Sinusite;
- Doenças das Vias Aéreas Inferiores;
- Conjuntivite;
- Infecção Genital Ulcerativa (H. ducreyi);
Diagnóstico - Análise Microscópica do LCR, Liquido Sinovial e Expectoração;
- Cultura em Gelose de Chocolate;
- Testes de Detecção de Antigénio H. influenza tornaram-se menos
úteis com a introdução da vacinação;
Tratamento, - Cefalosporinas de Largo Espectro;
Prevenção e Controlo - Azitromicina ou Fluoroquinolonas;
- Muitas estirpes são resistentes às Penicilinas;
- Vacinação com PRP impede infecção por H. influenza tipo b;
- Profilaxia com Rifampicina em crianças de alto risco;

Identificação
O H. influenzae é facilmente identificado pela demonstração da exigências do Factor X
e V e pelas suas propriedades bioquímicas.

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O H. influenzae é catalase-positivo, necessita de Factor X e V, consegue fermentar


apenas glicose.
O H. parainfluenzae pode ser catalase-positivo, necessita apenas de Factor V e
fermenta glicose e sacarose.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Os pacientes com infecções sistémicas provocadas por H. influenzae necessitam de


terapêutica antimicrobiana imediata, pois as taxas de mortalidade para a epiglotite e
meningite se aproximam de 100%.
As infecções graves são tratadas com Cefalosporinas de amplo espectro.
As infecções menos graves, como sinusites e otites, podem ser tratadas com
Ampicilina ou Amoxicilina com Ácido Clavulânico, uma Cefalosporina de 3ª Geração,
Azitromicina ou uma Fluroquinolona.

A principal medida de prevenção contra o H. influenzae do tipo B consiste na vacinação


eficaz. A quimioprofilaxia antibiótica é utilizada para eliminar o estado de H. influenzae do tipo
B em crianças com alto risco de adquirir a doença, tendo sido utilizada a Rifampicina nestas
situações.

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Campylobacter e Helicobacter
Estes géneros consistem em bacilos gram-negativos espiralados com baixa relação de
bases guanosina e citosina do DNA, incapacidade de fermentar ou oxidar glícidos e exigências
microaerofílicas de crescimento.
As espécies de Campylobacter e Helicobacter são os membros mais frequentemente
isolados e com mais relevância clínica da grande família das Campylobacteriaceae, e por isso
apenas estes serão abordados.

Campylobacter
O género Campylobacter consiste em
pequenos bacilos gram-negativos em forma
de vírgula ou de gaivota que se locomovem
por meio de um flagelo polar. A maioria das
espécies é microaeróbia, necessitando de
atmosferas com baixos níveis de oxigénio e
níveis de hidrogénio e dióxido de carbono
aumentados para o crescimento aeróbio.

Estes microrganismos não formam


esporos, são oxidase positivos e móveis
devido a 1 ou 2 flagelos polares.
Fig. 36 - Campylobacter
As doenças que habitualmente causam são a gastroenterite e septicemia. Sabe-se que
cerca de 5% das gastroenterites são causadas por Campylobacter coli e ainda que o
Campylobacter upsaliensis é possivelmente um agente importante de gastroenterite no
homem.

Por outro lado existe uma outra espécie que desenvolve infecções sistémicas, como é
o caso de bacteriémia, tromboflebite séptica, artrite, aborto séptico e meningite, a
Campylobacter fetus.

Fisiologia e Estrutura

Os microrganismos desta espécie possuem uma estrutura de parede celular gram-


negativa típica, sendo o principal antigénio o lipopolissacárido da membrana externa, no
entanto possui ainda numerosos antigénio somáticos O, antigénio flagelares e capsulares
termo-lábeis.

O seu crescimento é favorecido numa atmosfera com baixos níveis de oxigénio e


dióxido de carbono aumentado, sabe-se que no caso particular de C. jejuni a sua temperatura
óptima está nos 42º e não nos habituais 37ºC.
Uma característica importante é o facto de Campylobacter não ficar retida nos filtros
de 0,45 µm, onde a maior parte das outras bactérias ficam.

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Patogenia e Imunidade

A espécie mais bem estudada é Campylobacter jejuni; tendo sido já detectada a


presença de adesinas, enzimas citotóxicas e enterotoxinas, no entanto o seu papel ainda não
foi suficientemente bem definido. Os microrganismos morrem quando expostos ao ácido
gástrico, e como tal os alimentos ou condições que diminuam a acidez gástrica promovem a
doença por esta espécie. A hipogamaglobulinemia é uma condição de risco para a infecção por
C. jejuni, levando a uma doença grave e prolongada.
A doença gastro-intestinal por C. jejuni leva a lesões histológicas das superfícies
mucosas do jejuno, do ílion e do cólon, apresentando-se ulcerada, edematosa e sanguinolenta.
É comum observarem-se abcessos em forma de cripta nas glândulas epiteliais e infiltração da
lâmina própria por neutrófilos, células mononucleadas e eosinófilos. Este processo
inflamatório encontra-se relacionado com a invasão de microrganismos no tecido intestinal.
Apesar de esta patologia estar extensamente caracterizada não se conhece ainda o papel das
toxinas citopáticas, das enterotoxinas e da actividade endotóxica da C. jejuni. Sabe-se porém
que as estirpes desprovidas de adesinas e/ou de movimento são avirulentas.

A Campylobacter jejuni foi associada à síndrome de Guillain-Barré17, um distúrbio auto-


imune do sistema nervoso periférico caracterizado pelo desenvolvimento de fraqueza
simétrica durante um período de vários dias, com um longo período de recuperação. Pensa-se
que esta doença esteja relacionada com a reacção antigénica cruzada entre oligassacáridos de
Campylobacter e os glicoesfingolípidos presentes na superfície dos tecidos neurais. Assim a
quando da infecção por Campylobacter os anticorpos produzidos podem ser igualmente
dirigidos contra componentes do sistema nervoso, provocando a sua destruição.

A Campylobacter fetus possui uma propensão para se disseminar do tracto gastro-


intestinal para a corrente sanguínea e focos distais. Esta disseminação é particularmente
comum em pacientes debilitados e imunocomprometidos, bem como os que possuam doença
hepática, diabetes mellitus, alcoolismo crónico ou neoplasias. O C. fetus é revestido por uma
proteína semelhante a uma cápsula (Proteína S) que evita a morte mediada pelo complemento
do soro, caso esta cápsula seja removida o microrganismo perde a sua virulência.

Epidemiologia

As infecções por Campylobacter são zoonoses, como uma enorme variedade de


animais servindo de reservatório, sendo a transmissão para o homem feita por intermédio de
consumo de alimentos, leite ou água contaminados, no caso de o microrganismo ser C. jejuni e
C. coli. Para C. upsaliensis a transmissão ocorre geralmente por contacto com cães domésticos.
No caso do C. jejuni e C. lari o maior reservatório são as aves, enquanto no caso do C.
coli o maior reservatório é o porco.
Os alimentos ou substância que reduzem a acidez gástrica reduzem de maneira eficaz
a dose infectante18. Poderá ainda existir uma transmissão fecal-oral de pessoa para pessoa ou
pode ocorrer a transmissão por meio de pessoas em contacto com alimentos contaminados.

A incidência máxima é observada nos adultos jovens, sendo que nos países em vias de
desenvolvimento a doença sintomática ocorre em crianças de pouca idade, sendo o estado de
portado assintomático e persistente observado em adultos.

17
Síndrome de Guillain-Barré - é caracterizada por uma inflamação aguda com perda da
mielina dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos.
18
Dose Infectante – quantidade mínima necessária de microrganismos de uma determinada
espécie para que causem infecção.

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Síndromes Clínicas

As infecções gastro-intestinais causadas por C. jejuni, C. coli, C. upsaliensis e outros


patogénos entéricos são observadas mais frequentemente na forma de enterite aguda com
diarreia, mal-estar, febre e dor abdominal. Os pacientes afectados podem ter 10 ou mais
evacuações por dia durante o pico da doença, e as fezes podem ser macroscopicamente
sanguinolentas. A doença é geralmente auto-limitada, no entanto pode persistir por uma
semana ou mais.
Na apresentação mais comum de infecção por C. fetus o paciente inicialmente
apresenta gastroenterite, seguida de septicemia com disseminação para múltiplos órgãos.
Sabe-se que este microrganismo é uma causa comum de abortos espontâneos.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
Os microrganismos do género Campylobacter são delgados e não podem ser
facilmente observados em amostras coradas. O microrganismo, possui uma característica
motilidade denominada “em disparada” que através da microscopia de campo escuro ou de
contraste de fase em amostras de fezes frescas permite a sua detecção.
Os microrganismos sujeitos a cultura aparecem como pequenos bacilos curvos,
isolados ou dispostos aos pares unidos pela extremidade.

Propriedades Fenotípicas de Espécies Seleccionadas de Campylobacter


Características C. jejuni C. coli C. upsaliensis C. fetus
Oxidase + + + +
Catalase 19
+ + -/F +
Redução do Nitrato + + + +
Urease - - - -
Hidrólise de:
- Hipurato + - - -
- Indoxil Acetato + + + -
Crescimento a:
- 25ºC - - - +
- 37ºC + + + +
- 42ºC + + + -
Crescimento em Glicina a + + V20 +
1%
Suscetibilidade a:
- Ácido Nalidíxico S21 S S V
22
- Cefalotina R R S S

Cultura
No caso de C. jejuni, C. coli e C. upsaliensis o seu isolamento requer crescimento em
atmosfera microaerofílica em elevada temperatura de incubação, cerca de 42ºC, e um meio de
cultura selectivo. Este meio deve conter sangue ou carbono para remover os radicais de
oxigénio tóxicos, e são adicionados antibióticos para inibir o crescimento de microrganismos

19
F – Reacção Fraca
20
V – Reacção Variável
21
S - Suscetível
22
R - Resistente

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contaminantes. O meio comercial mais utilizado é o Meio de Preston. Os Campylobacter são


microrganismos de crescimento lento, exigindo uma incubação de 48 a 72h, ou mais.
Por sua vez no caso de C. fetus não é necessária uma temperatura de 42ºC, sendo que
o microrganismo não cresce a esta temperatura, no entanto continua a ser precisa uma
atmosfera microaerofílica.
Identificação
A identificação é baseada nas condições selectivas de crescimento e na morfologia
microscópica típica. No entanto a identificação definitiva de todos os microrganismos isolados
deve ser feita tendo conta as análises bioquímicas.

Campylobacter
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Delgados e Curvos;
- Gram-Negativos
- Não Observáveis em Microscopia de Campo Claro;
Virulência - Factores de Adesão, Motilidade e Invasão;
- Proteína S inibe ligação de C3b (C. fetus);
Epidemiologia - Infecção Zoonótica;
- Adquirida por Ingestão de Alimentos Contaminados;
- Disseminação Pessoa-Pessoa pouco provável;
- Dose Infectante Alta, reduz drasticamente quando o pH gástrico
baixa;
- Distribuição Mundial;
- Infecção Entérica mais comum nos meses Quentes;
Doenças - Gastroenterite;
- Septicemia;
- Meningite Neo-Natal e Aborto;
- Doença Peri-odontal;
- Gastrite;
Diagnóstico - Microscopia não é sensível;
- Cultura requer meio especializado com baixo teor de O2 e CO2
aumentado e elevadas temperaturas;
- Incubação de 2 ou mais dias;
- Não Fermentadores;
Tratamento, - Gastrite: Reposição de Líquidos e Electrólitos;
Prevenção e Controlo - Gastroenterite e Septicemia: Eritromicina, Tetraciclinas e
Quinolonas;
- Gastroenterite é evitada pela preparação adequada dos
alimentos;
- Controlo da Contaminação dos suprimentos de água;

Tratamento, Prevenção e Controlo

A gastroenterite causada por Campylobacter é tipicamente uma infecção auto-limitada


cujo tratamento consiste na reposição dos líquidos e electrólitos perdidos. A antibioticoterapia
pode ser utilizada em pacientes com infecções graves ou septicemia. O microrganismos é
sensível a uma grande variedade de antibióticos, incluindo Macrólidos, Tetraciclinas,
Aminoglicosídeos, Cloranfenicol, Quinolonas, Clindamicina, Amoxicilina e Ácido Clavulânico e
Imipenem. A maioria dos microrganismos isolados mostra-se resistente às penicilinas,
Cefalosporinas e Sulfonamidas. A eritromicina constitui o antibiótico de escolha para a
terapêutica, sendo a tetraciclina ou as Quinolonas utilizadas como antibióticos secundários.

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A associação de Amoxicilina e Ácido Clavulânico pode ser utilizada em substituição da


Tetraciclina, que é contra indicada em crianças de pouca idade.
As infecções sistémicas são tratadas com Aminoglicosídeos, Cloranfenicol ou
Imipenem.

A prevenção da gastroenterite por Campylobacter inclui a preparação adequada do


alimento, a não utilização de lacticínios não pasteurizados e a implementação de medidas para
prevenir a contaminação de suprimentos de água. É pouco provável que seja eliminado o
estado de portador de Campylobacter em reservatório animais como frangos e perus, assim o
risco de infecção a partir destes focos continua.

Helicobacter
Os microrganismos deste
género são bacilos gram-negativos
espiralados. A bactérias mais relevante
é a Helicobacter pylori que está
associada a gastrite, úlcera péptica e
adenocarninoma gástrico, e linfomas
de células B do tecido linfoide
associado a mucosa gástrica.
O tracto intestinal é colonizado
por várias espécies de Helicobacter,
incluindo Helicobacter cinaedi e
Helicobacter fennelliae que foram
igualmente isolados em homossexuais
com proctite, proctocolite ou enterite. Fig. 37 - Morfologia do Helicobacter (Pleomorfismo)

Estes microrganismos caracterizam-se por serem bacilos gram-negativos não


esporulados, oxidase e catalase positivos, possuindo mobilidade devido a 1 a 6 flagelos.

Fisiologia e Estrutura

As espécies de Helicobacter são caracterizadas pela análise da sequências dos genes de


rRNA 16S, pelos ácidos gordos celulares e pela presença de flagelos polares. As espécies de
Helicobacter em culturas recentes adquirem uma forma espiralada, no entanto em culturas
mais antigas podem apresentar formas cocóides.
A Helicobacter pylori é móvel, possuindo uma motilidade característica em zigue-
zague, e produz abundantes quantidades de urease. Sabe-se que este género não fermenta
nem oxida glícidos, mas pode metabolizar aminoácidos por vias fermentativas. O crescimento
destes microrganismos necessita de um meio suplementado com sangue, soro, carbono,
amido ou gema de ovo, em condições microaerofílicas e com temperaturas entre os 30º e os
37ºC.

Patogenia e Imunidade

São vários os factores que contribuem para a inflamação gástrica, salientando-se a


alteração na produção de ácido gástrico e a destruição tecidual, estes factores são
característicos de uma infecção por H. pylori.
Sabe-se que a colonização inicial é facilitada pelo bloqueio de produção de ácido pela
proteína inibidora de ácido da bactéria e pela neutralização dos ácidos gástricos pela amónia

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produzida em decorrência da actividade da urease bacteriana. A actividade da urease é


aumentada pela proteína do choque térmico que é co-expressada com a urease na superfície
bacteriana. Os microrganismos que são activamente móveis podem atravessar o muco
gástrico, alojando-se neste e estando graças a ele protegidos da acidez gástrica, e aderir às
células epiteliais.
A lesão tecidual é mediada por subprodutos da urease, mucinase e fosfolipase, e ainda
pela actividade da citotoxina vacuolizante que induz lesão das células epiteliais. Sabe-se que a
urease juntamente com o LPS estimula a respostas inflamatória.

O H. pylori é protegido da fagocitose e da morte intracelular pela produção de


superóxido dismutase e catalase. Este microrganismo produz factores que estimulam a
secreção de IL-8, factor de activação plaquetar, a hipersecreção de ácido gástrico e a morte
programada das células epiteliais gástricas.

Epidemiologia

A colonização por H. pylori em pessoas saudáveis é relativamente baixa durante a


infância, mas aumenta até os 45% na população adultos com mais idade. Sabe-se que 70% a
100% dos pacientes com gastrite, úlcera gástrica ou úlcera duodenal estão infectados por H.
pylori.

Os seres são o reservatório mais importante deste microrganismos, e transmissão se


faz mais provavelmente por via fecal-oral, e por isso sabe-se que com o aumento das
condições de higiene existe uma tendência para diminuir o risco de colonização.

Entretanto estudos indicam que a colonização por H. pylori pode ser um factor
protector no caso da doença de refluxo gastro-esofágico e adenocarcinomas do esófago
inferior e da cárdia gástrica.

Síndromes Clínicas

Actualmente existem evidências clínicas definitivas de que o H. pylori é o agente


etiológico em praticamente todos os casos de gastrite tipo B. Existe ainda um consenso geral
relativamente ao facto de este microrganismos ser a causa da maioria das úlceras gástricas e
duodenais, o que se comprova pela cicatrização das úlceras face ao tratamento contra o
microrganismo.
A colonização por H. pylori está ainda associada ao linfoma das células B associadas ao
tecido linfoide da mucosa gástrica. Assim sendo uma terapia activa contra esta bactéria está
associada a uma regressão da neoplasia.

Helicobacter cinaedi e H. fennelliae podem causar gastroenterite e protocolite com


septicemia em homens homossexuais. H. cinaedi pode ainda ser agente de celulite recorrente
com febre e bacteriémia em pacientes imunocomprometidos.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
O H. pylori pode ser detectado por exame histológico de biópsias gástricas. Apesar de
poder usar-se H&E ou coloração de Gram, a coloração com prata de Warthin-Starry é a mais
sensível, sendo que a análise histológica possui uma especificidade e sensibilidade perto dos
100%.

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Teste da Urease
Constitui o método mais rápido de detecção de H. pylori. A grande quantidade de
urease produzida pelos microrganismos permite a detecção do subproduto alcalino em menos
de 2 horas. A sensibilidade do teste directo, com amostras de biópsias, varia de 75 a 95%,
estando a especificidade perto dos 100%.

Cultura
Este microrganismo cresce em meio enriquecido, suplementado com sangue, hemina
ou carbono, em atmosfera microaerofílica. A suplementação do meio protege a bactéria dos
radicais livres de óxigénio, peróxido de hidrogénio e ácidos gordos. No entanto a cultura é
pouco sensível, a não ser que seja obtida de múltiplas amostras de biópsia gástrica.

Identificação
A identificação preliminar dos microrganismos baseia-se nas suas características de
crescimento em condições selectivas, morfologia microscópica típica e detecção da actividade
da oxidase, catalase e urease. A identificação definitiva das bactérias deve ser orientada pelas
seguintes reacções:

Propriedades Fenotípicas de Espécies Seleccionadas de Helicobacter


Características H. pylori H. cinaedi H. fennelliae
Oxidase + + +
Catalase + + +
Redução do Nitrato - + -
Urease + - -
Hidrólise de:
- Hipurato - - -
- Indoxil Acetato - - +
Crescimento a:
- 25ºC - - -
- 37ºC + + +
- 42ºC - - -
Crescimento em Glicina a - + +
1%
Suscetibilidade a:
- Ácido Nalidíxico R S S
- Cefalotina S I23 S

Serologia
A infecção por H. pylori estimula a resposta humoral que persiste em resposta à
contínua exposição à bactéria. Pelo facto de os títulos de anticorpos persistirem por um longo
período de tempo, chegando a anos, o teste não pode ser utilizado para distinguir uma
infecção recente de uma mais antiga. Por outro lado este tipo de testes não se demonstra
muito relevante pois a quantidade de anticorpos não tem qualquer relação com a gravidade da
doença.

23
I - Intermédio

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Tratamento, Prevenção e Controlo

Os resultados mais satisfatórios na cura da gastrite ou úlcera péptica foram


conseguidos com a combinação de um inibidor da bomba de protões e um ou mais
antibióticos. Pode ainda adicionar-se bismuto24, ou a terapia de combinação de Tetraciclinas,
Metronidazol, bismuto e Omeprazol por 2 semanas, apresentando uma taxa de erradicação de
mais de 90%.

As infecções por H. cinaedi e H. fennelliae podem ser tratadas com Amoxicilina ou


Claritromicina.
Têm sido realizados esforços no sentido de desenvolver uma vacina contra H. pylori,
tentando usar-se a urease e a proteína do choque térmico como alvo, pois estas apenas são
expressas na superfície deste microrganismos.

Helicobacter pylori
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos Curvos;
- Produção de Urease em elevados Níveis;
Virulência - Urease;
- Proteína do Choque Térmico;
- Proteína Inibitória de Ácido;
- Flagelos;
- Adesinas;
- Mucinase;
- Fosfolipases;
- Superóxido Dismutase;
- Catalase;
- Citotoxina da Vacuolização;
Epidemiologia - Infecções mais comuns em pessoas de classes sócio-económicas
baixa ou em países em desenvolvimento;
- Seres Humanos são o principal reservatório;
- Disseminação Pessoa-Pessoa (Fecal-Oral);
- Não existe reservatório animal;
- Ubíquos de Distribuição Mundial;
- Sem incidência Sazonal;
Doenças - Gastrite, Úlcera péptica e Adenocarcinoma Gástrico (H. pylori);
- Gastrite, Septicemia, Protocolite e Celulite (H. cinaedi);
- Gastrite, Septicemia e Protocolite (H. fennelliae);
- Gastrite (H. canis, H. pullosrum, H. rappini e H. cannadensis);
Diagnóstico - Microscopia: análise se biópsia é sensível e específico;
- Cultura em condições microaerofílicas;
- Crescimento Lento;
- Serologia útil na demonstração de exposição a H. pylori;
Tratamento, - Tetraciclina, Metronidazol, Bismuto e Omeprazol por 2 semanas;
Prevenção e Controlo - Vacinas para Humanos ainda não disponíveis;

24
Bismuto - é um elemento químico de símbolo Bi. temperatura ambiente, o bismuto encontra-
se no estado sólido.

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Pseudomonas
As Pseudomonas são microrganismos
oportunistas de vegetais, animais e seres
humanos. Sabe-se que de todos os
microrganismos isolados o mais importante
deste género é a Pseudomonas aeruginosa.
A sua distribuição é ubíqua no solo, em
matéria orgânica em decomposição, em
vegetais e na água. São ainda encontradas em
reservatórios hospitalares húmidos, como
alimentos, flores cortas, sanitários, esfregões
de limpeza, etc. A persistência do estado de
portador apenas é comum em doentes
imunodeprimidos ou hospitalizados. Fig. 38 - Pseudomonas aeruginosa
Esta distribuição ubíqua no meio-
ambiente é conseguida pela ausência de necessidades fastidiosas para o crescimento desta
bactéria.
As espécies de Pseudomonas também possuem numerosos factores estruturais,
enzimas, toxinas que levam a uma elevada virulência, tornando-as resistentes a grande parte
dos antibióticos.

Estes bacilos gram-negativos são aeróbios, embora algumas espécies possam crescer
em ambiente anaeróbio, não fermentam os glícidos, obtendo energia por oxidação dos
mesmos. Todos os membros deste género são móveis, com excepção da P. malli.

Esta bactéria não pertence à nossa flora comensal, sendo muitas vezes associada a
ambientes hospitalares, como tal adquire elevada importância nas infecções nosocomiais.

Fisiologia e Estrutura

As Pseudomonas são bacilos gram-negativos rectos ou ligeiramente curvos, com


flagelos polares que lhes conferem movimento. Não são fermentadoras, utilizando
mecanismos oxidativos tendo como aceitador final o oxigénio.

Apesar de as pseudomonas serão definidos como aeróbios obrigatórios, elas podem


crescer anaeróbiamente, passando a utilizar nitrato ou arginina como aceitador final dos
electrões. A presença de citocromo oxidase em espécies de Pseudomonas é utilizado para as
diferenciar das Enterobacteriaceae.
Na microscopia algumas espécies parecem mucoides devido à grande quantidade de
cápsula polissacárida disposta em torno de si mesma.

Actualmente este género é composto por cerca de 10 espécies e a mais comum e com
mais relevo clínico é a Pseudomonas aeruginosa.

Patogenia e Imunidade

A Pseudomonas aeruginosa possui diversos factores de virulência, incluindo


componentes estruturais, enzimas e toxinas. Apesar de existirem diversos factores é

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complicado perceber qual possui um papel mais importante na infecção, e desse modo pensa-
se que a infecção resulte de uma virulência multi-factorial.
- Adesinas, através de adesinas presentes nos pilli e outras não associadas a pilli a
bactéria consegue permanecer unida às células do hospedeiro. Os pilli são importantes para a
ligação do microrganismo às células epiteliais e são idênticos aos encontrados na Neisseria
gonorrhoeae. A P. aeruginosa produz neuraminidase, que remove os resíduos de ácido siálico
dos receptores dos pillis, aumentando desta forma a aderência das bactérias às células;
- Cápsula Polissacárida, a P. aeruginosa produz uma cápsula polissacárida que possui
múltiplas funções, uma delas é fixar a bactéria às células epiteliais ou à mucina traqueo-
brônquica. A cápsula protege ainda o microrganismo da fagocitose e da actividade de alguns
antibióticos, como é o caso dos aminoglicosídeos. Sabe-se que a produção deste mucóide
polissacárido é altamente regulada;
- Endotoxina, a endotoxina polissacárida é o principal antigénio da parede celular da P.
aeruginosa, sendo o lípido A o responsável por muitos dos efeitos biológicos da síndrome da
sépsis;
- Piocianina, sabe-se que a P. aeruginosa produz um pigmento azul, a piocianina, que
catalisa a produção de superóxido e peróxido de hidrogénio. Na presença deste pigmento
ocorre a produção do radical hidroxil mais tóxico, o que conduz a uma lesão tecidual. Por outro
lado este pigmento vai estimular a resposta inflamatória;
- Exotoxina A, pensa-se que seja um dos factores de virulência mais importante
produzido pelas estirpes patogénicas de P. aeruginosa. Esta toxina bloqueia a síntese de
proteínas nas células eucariotas de modo semelhante à toxina diftérica. A exotoxina A
contribui frequentemente para a dermatonecrose que ocorre nas feridas por queimaduras,
lesões córneas nas infecções oculares e lesão tissular nas infecções pulmonares crónicas;
- Exoenzimas S e T, são enzimas extracelulares produzidas pela bactéria, possuindo
uma função de adeosina-difosfato-ribosiltransferase, cuja finalidade ainda não é conhecida.
Estas enzimas são introduzidas na célula alvo pelo sistema de secreção tipo III, levando a uma
lesão da célula hospedeira, facilitando a disseminação das bactérias, e consequente invasão
dos tecidos e necrose; esta citotoxicidade é mediada pelo rearranjo dos filamentos de actina;
- Elastases, são duas enzimas LasA e LasB que actuam sinergicamente para degradar a
elastina, levando a uma lesão dos tecidos, nomeadamente do parênquima pulmonar. Estas
enzimas podem ainda degradar componentes do sistema de complemento, inibindo a
quimiotaxia e funções dos neutrófilos, o que se traduz numa mais disseminação pelos tecidos
e maior lesão tecidual;
- Protease Alcalina, de forma semelhante á elastase contribui para a destruição
tecidual e disseminação da P. aeruginosa, indeferindo igualmente na resposta imunitária do
hospedeiro;
- Fosfolipase C, é uma hemolisina termo-lábil que degrada lípidos e lecitina, facilitando
a destruição dos tecidos, e consequente disseminação do microrganismo;
- Ramnolípido, é uma hemolisina termo-estável que destrói os tecidos contendo
lecitina, e ainda inibe a actividade ciliar do epitélio do tracto respiratório.

A Pseudomonas aeruginosa é inerentemente resistente a muitos antibióticos e pode


ainda sofrer mutações que a tornem resistente a mais antibióticos. Os principais mecanismos
de resistência são a alteração do alvo, mas concretamente das porinas que quando
modificadas não permitem a penetração do antibiótico através da membrana externa. Esta
bactéria possui ainda algumas β-Lactamases que lhe conferem resistência a grande parte dos
β-lactâmicos;

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Epidemiologia

As pseudomonas são microrganismos oportunistas, que possuem uma distribuição


ubíqua. As pseudomonas apresentam exigências nutricionais mínimas, podem tolerar uma
faixa de temperatura que vai desde os 4º aos 42ºC, sendo ainda resistentes a muitos
antibióticos e desinfectantes.
O isolamento de pseudomonas em pacientes internados é preocupante, no entanto
não necessita uma intervenção terapêutica, a menos que seja evidente a doença.

Síndromes Clínicas

Sendo a Pseudomonas aeruginosa a mais frequentemente relacionada com a patologia


humana, sabe-se que as principais infecções que causa são:
- Infecções Pulmonares, ocorrem no tracto respiratório inferior, podendo variar de
gravidade, indo desde a traqueo-bronquite benigna até a uma bronco-pneumonia grave
necrosante. A colonização é observada em doentes com fibrose cística, ou com outras doenças
pulmonares crónicas e neutropenia. Existem condições que aumentam a susceptibilidade dos
pacientes a uma infecção por pseudomonas, como é o caso de:
- Terapia prévia com antibióticos de largo espectro que destroem a flora
comensal;
- Utilização de equipamento de tratamento respiratório, o que pode
facilitar a introdução de microrganismos nas vias respiratórias.
- Infecções Primárias da Pele, a P.
aeruginosa pode causar uma grande
variedade de infecções cutâneas, sendo
mais comum em queimaduras. A
colonização de uma ferida resultante de
uma queimadura, é seguida de lesão
vascular localizada, necrose tissular e
finalmente bacteriémia. A foliculite é
outra infecção comum, que pode resultar
da imersão em águas contaminadas. Caso
exista um contacto contínuo com águas Fig. 39 - Infecção de uma Queimadura (Pseudomonas aeruginosa)
contaminadas existe uma tendência para
que surjam infecções nas unhas;
- Infecções do Tracto Urinário, este tipo de infecções são geralmente causadas como
consequência do uso prolongado de cateteres urinários. O tratamento sistemático destes
pacientes com múltiplos antibióticos leva a uma selecção das estirpes mais resistentes;
- Infecções dos Ouvidos, a otite externa é frequentemente causada pela P. aeruginosa,
sendo a natação um factor de risco. A otite externa maligna é a mais forma mais grave desta
patologia, sendo observada um maior número de vezes em pacientes idosos ou diabéticos.
Desta condição pode evoluir para uma invasão dos tecidos subjacentes, lesando os nervos
cranianos e ossos, podendo ser fatal;
- Infecções Oculares, estas infecções ocorrem após traumatismo da córnea e posterior
exposição a P. aeruginosa em águas contaminadas. Surgem úlceras da córnea, que poderão
conduzir a uma situação de cegueira, de modo a evitar esta situação deve ser iniciado o
tratamento de imediato;
- Bacteriémia e Endocardite, a bacteriémia devido a P. aeruginosa é clinicamente
indistinguível das causadas por outras bactérias gram-negativas. Neste caso a mortalidade é
mais elevada devido á preferência dos microrganismos por pacientes imunodeprimidos e à
elevada virulência desta bactéria. Esta patologia surge muitas vezes associada a pacientes com

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neutropenia, diabetes mellitus, queimaduras extensas e neoplasias hematológicas. A origem é


na maior parte dos casos infecções do tracto respiratório inferior, tracto urinário, pele e
tecidos moles. Em alguns casos podem surgir lesões cutâneas características – ectima
gangrenoso – que se manifestam como vesículas eritematosas que se tornam hemorrágicas,
necróticas e ulceradas. No caso de endocardite os pacientes de risco são os utilizadores de
drogas endovenosas. A válvula tricúspide encontra-se frequentemente afectada, a evolução é
crónica, mas os pacientes com infecção da válvula mitral apenas possuem um prognóstico
mais favorável.

Pseudomonas aeruginosa
Fisiologia e Estrutura - Pequenos Bacilos Gram-Negativos;
- Aeróbios Estritos e Não-Fermatadores;
- Cápsula Exopolissacárida Mucóide;
Virulência - Componentes Estruturais (Cápsula, Pilli, LPS e Piocianina);
- Toxinas e Enzimas (Exotoxina A e S, Citotoxina, Elastase, Protease
Alcalina, Fosfolipase C, Ramnolipídico e Resistência Antibiótica);
Epidemiologia - Ubíquos em Ambientes Hospitalares Húmidos;
- Sem Incidência Sazonal;
- Coloniza Transitóriamente Tracto Gastro-Instetinal e
Respiratório, principalmente de doentes hospitalizados e com
terapêutica antibiótica de largo espectro;
Doenças - Infecções Pulmonares;
- Infecções de Feridas (Queimaduras), Cutâneas e de Tecidos
Moles;
- Infecções do Tracto Urinário;
- Otite Externa;
- Infecções Oculares;
Diagnóstico - Crescimento Rápido nos Meios de Culturas Habituais;
- Identificada pelas Características Colonias (Hemolítica, Pigmento
Verde e Odor a Uva);
- Testes Bioquímicos (Oxidase Positiva);
Tratamento, - Utilização Combinada de Antibióticos:
Prevenção e Controlo - Aminoglicosídeos + β-Lactâmico
- Controlo das Infecções Hospitalares devem ser baseados na
desinfecção dos materiais médicos;
- Utilização Desnecessária de Antibióticos de Largo Espectro pode
conduzir a estirpes resistentes;

Diagnóstico Laboratorial

Cultura
As Pseudomonas não possuem exigências
nutricionais, crescem nos meios comuns, como é o caso do
meio de MacConkey e gelose de sangue. A incubação
aeróbia é necessária, a menos que haja nitrato no meio, de
modo a que no crescimento em meio líquido, este
crescimento apenas ocorre na barreira ar-líquido.

Identificação
A morfologia colonial associada aos resultados dos Fig. 40 - Cultura Pseudomonas aeruginosa
(Pioverdina)
resultados rápidos dos testes bioquímicos é suficiente para

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a identificação preliminar dos microrganismos isolados. Sabe-se que a P. aeruginosa cresce


rapidamente e forma colónias planas com limites mal definidos, com um padrão β-hemolítico,
com pigmentação verde e um odor doce, semelhante á uva.
Os perfis bioquímicos são a susceptibilidade aos antibióticos, aos bacteriófagos, a
produção de piocinas, a tipagem sorológica e a caracterização dos ácidos nucleicos.
Resumindo, as características das suas colónias e crescimento em determinados meios
são:
- Colónias achatadas de forma estrelada e brilho metálico;
- Colónias lisas e de bordos bem definidos;
- Colónias mucóides;
- Odor característico a fruta e flores25;
- Crescimento em meio de MacConkey, sendo não fermentadores da lactose;
- Pigmentos de pioverdina e piocianina são os mais frequentemente produzidos;

Tratamento, Prevenção e Controlo

A antibioticoterapia é frustrante porque as bactérias são tipicamente resistentes á


maioria dos antibióticos e um paciente que apresente as defesas comprometidas é incapaz de
responder à terapêutica antibiótica.
As Pseudomonas são naturalmente resistentes a:
- Aminopenicilinas;
- Penicilinas Anti-Estafilocócicas;
- Cefalosporinas de 1ª e 2ª geração;
- Tetraciclinas;
- Cloranfenicol;
- Macrólidos;
- Rifampicina;
- Glicopéptidos.

Esta resistência aos antibióticos é conseguida através de três mecanismos,


nomeadamente a permeabilidade da membrana externa e/ou alteração de locais de acção,
onde se ligam os antibióticos; produção extracelular de enzimas, que degradam os antibióticos
antes que estes se liguem aos receptores; mecanismo de efluxo activo, expulsando para fora
da célula o antibiótico que conseguir entrar.

Surgem então as seguintes opções terapêuticas:


- Cefalosporinas de 3ª geração;
- Penicilina de Espectro Largo + Inibidores de β-Lactamases;
- Monobactamos;
- Carbapnemos, exceptuando o Ertapenemo;
- Aminoglicanos, usado a nível local;
- Fluoroquinolonas, no entanto induzem a resistência aos Carbapnemos;
- Polimixinas, mas são altamente tóxicas.

Durante a terapêutica os microrganismos susceptíveis podem tornar-se resistentes


pela indução da formação de enzimas que inactivam os antibióticos ou pela mutação de genes
que codificam as proteínas porinas da membrana externa ou através da transferência mediada
por plasmídeo. Sabe-se ainda que alguns grupos de antibióticos, como é o caso dos
Aminoglicosídeos, são ineficazes em alguns locais de infecção.

25
Esta trata-se da descrição clássica, pois, na realidade o odor é semelhante a fruta estragada.

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Na maior parte dos casos é necessária a combinação activa de vários antibióticos para
ter sucesso no tratamento de infecções graves. Habitualmente utiliza-se a associação de um
Aminoglicosídeo com um Β-Lactâmico.
O uso de associações e um potencial sinergismo na terapêutica permitem um melhor
controlo das infecções, e acima de tudo evitam que surjam novas estirpes resistentes.

As tentativas de eliminar as Pseudomonas do ambiente hospitalar são praticamente


inúteis, pois a sua distribuição é ubíqua nos reservatórios de água. Como principal medida de
prevenção temos o evitar da contaminação dos materiais estéreis.

Deve-se evitar a utilização inadequada de antibióticos de amplo espectro, uma vez que
este procedimento pode eliminar a flora comensal e permitir o desenvolver de organismos
resistentes relacionados a pseudomonas.

Moraxella
O género Moraxella foi reorganizado com base na análise dos ácidos nucleicos.
Ao longo do tempo este microrganismo foi classificado em diversas famílias e géneros:
- 1986 - Foi descrito um microrganismo, designado Micrococcus catarrhalis.
- 1963 - Berger reclassificou-a, designando-a Neisseria catarrhalis. Contudo, dada a
grande distância filogenética entre as verdadeiras Neisseria e Neisseria catarrhalis, o
microrganismo foi novamente reclassificado e designado Branhamella catarrhalis, em
homenagem a Sarah Branham.
- 1984 - Através de estudos de sequenciação de DNA, foi reclassificada para o género
Moraxella, sendo hoje conhecida como Moraxella catarrhalis.

A Moraxella catarrhalis é um diplococo gram-negativo, não esporulado e imóvel. Tem


bom crescimento em gelose de sangue, originando colónias acinzentadas, convexas, opacas,
redondas e que se confundem com colónias de Staphylococcus. Além disso são aeróbias, com
temperatura óptima de crescimento 35ºC-37ªC, mas podem crescer a 28ºC.

A Moraxella catarrhalis é o microrganismo patogénico mais importante, sendo a causa


mais comum de bronquite e bronco-pneumonia, sinusite e otite.
Grande parte das bactérias isoladas produzem β-lactâmidases, o que lhes confere
resistência à maior parte dos β-lactâmicos. Apesar desta resistência, são susceptíveis à maioria
dos outros antibióticos, como é o caso das Cefalosporinas, da Eritromicina, Tetraciclina,
Trimetoprim-Sulfametoxazol, e ainda à associação de Penicilinas com um inibidor das β-
lactamidases.

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Espiroquetídios
As bactérias pertencentes à ordem
Spirochaetales foram agrupadas com base nas
suas propriedades morfológicas comuns. As
espiroquetas são microrganismos gram-
negativos, delgadas e helicoidais. Desta grande
família apenas três géneros são responsáveis
por doença humana: Treponema, Borrelia e
Leptospira.
Em baixo podemos encontrar resumido

a associação entre o género, a espécie e a Fig. 41 - Espiroquetas (Coloração Imunofluorescente)


patologia:
- Género Treponema:
- Treponema pallidum pallidum  Sífilis
- Treponema pallidum pertenue  Framboésia
- Treponema pallidum endemicum  Bejel
- Treponema carateum  Pinta
- Género Borrelia:
- Borrelia spp.  Febre Recorrente Endémica
- Borrelia recurrentis  Febre Recorrente Epidémica
- Borrelia burgdorferi  Doença de Lyme
- Género Leptospira:
- Leptospira interrogans  Leptospirose

Treponema
As duas espécies de treponema que causam doença humana são Treponema pallidum
e Treponema carateum. Estes dois microrganismos são diferentes pelas suas características
epidemiológicas e manifestações clínicas.
O Treponema pallidum pallidum é o agente etiológico da doença venérea Sífilis.

Fisiologia e Estrutura

A espiroqueta patogénica é exclusiva dos humanos, como causadora de doença. A T.


pallidum é uma espiroqueta delgada incapaz de sobreviver em culturas sem células. Já foram
considerados anaeróbios estritos, mas sabe-se hoje que são capazes de utilizar a glicose de
forma oxidativa.
As formas móveis podem ser visualizadas em microscopia de campo escuro ou por
coloração com anticorpos marcados com corantes fluorescentes.

Patogenia e Imunidade

As proteínas de membrana externa estão associadas à aderência à superfície das


células do hospedeiro, e mediante a produção de hialuronidase as estirpes virulentas podem
forma facilitada invadirem os territórios vasculares. As estirpes virulências são ainda
recobertas por fibronectina, sendo este um mecanismo de escape à fagocitose.

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A destruição e lesões teciduais verificadas na sífilis são consequência da respostas


imunitária do paciente, ocorrendo 3 fases distintas:
- Fase Inicial ou Primária, é caracterizada por uma ou mais lesões cutâneas indolores
no local de penetração das espiroquetas. Os microrganismos são ingeridos pelas células
fagocíticas, no entanto é frequente a sua sobrevivência intra-celular;
- Fase Secundária, surgem os sinais clínicos da doença disseminada, com a presença de
lesões cutâneas em toda a superfície do corpo. Pode ocorrer a remissão espontânea após o
estágio primário ou secundário, ou a doença pode progredir para uma outra fase;
- Fase Tardia, nesta fase quase todos os tecidos podem ser afectados.

Verifica-se um elevado número de microrganismo na fase primária e secundária, o que


revela um enorme risco de contágio.

Epidemiologia

A sífilis é encontrada no mundo inteiro e constitui a 3ª doença bacteriana sexualmente


transmitida mais comum nos EUA.
A sífilis natural é exclusiva dos Humanos e não possui outros hospedeiros naturais,
sendo o seu agente, T. pallidum, extremamente lábil e incapaz de sobreviver à exposição à
desidratação ou a desinfectantes. A via mais comum de transmissão é através do contacto
sexual directo, mas pode ainda ser adquirida de forma congénita ou por transfusão de sangue.
Apesar de ser uma das doenças mais comuns, a sífilis não é uma doença altamente contagiosa.
A transmissão congénita de mãe para o feto pode ocorrer em qualquer altura da gestação.
Apesar da redução da duração da infectividade dos indivíduos infectados devido ao
uso dos antibióticos, a incidência de sífilis primária e secundária permanece elevada como
consequência de determinadas práticas sexuais e prostituição como meio de manter o vício
das drogas.

Síndromes Clínicas

Vamos dividir consoante os vários estágios da doença:


- Sífilis Primária, as lesões cutâneas surgem no local onde a espiroqueta é inoculada.
No caso de pacientes imunodeprimidos podem surgir múltiplas lesões disseminadas. A lesão
inicia-se como uma pápula, mas sofre erosão, tornando-se uma úlcera26 indolor com bordos
elevados. Na maioria dos indivíduos verifica-se linfoadenopatia27 regional indolor após 1 a 2
semanas do aparecimento das lesões. Durante esta fase devido ao grande número de
microrganismos ocorre com frequência a disseminação sistémica por meio da corrente
sanguínea e linfática. Ao fim de cerca de 2 meses estas lesões desaparecem, o que induz uma
sensação de alívio enganadora;
- Sífilis Secundária, caracteriza-se pela evidência da doença disseminada, apresentado
o doente um síndrome semelhante à gripe, com dores de garganta, cefaleias, febre, mialgias,
anorexia, linfoadenopatia e exantema28 muco-cutâneo generalizado. O exantema na sífilis

26
Úlcera - é o nome genérico dado a quaisquer lesões superficiais em tecido cutâneo ou
mucoso.
27
Linfoadenopatias - é o crescimento de um ou mais gânglios linfáticos, especialmente dos
situados no pescoço, axilas e virilhas. É um sintoma de muitas doenças.
28
Exantema - é uma erupção cutânea que ocorre em consequência de doenças agudas
provocadas por vírus ou cocos, como o sarampo ou a escarlatina, e também por parasitas helmintas,
como o Schistosoma mansoni, durante a fase inicial. Exantema também é sinónimo de rash cutâneo,
que pode ser causado em decorrência do uso de alguns medicamentos. O rash tem aspecto
avermelhado e pode se elevar na pele.

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secundária é altamente infeccioso. O exantema e os sintomas gradualmente sofrem


resoluação espontânea, e o paciente entra num estado latente;
- Sífilis Tardia, surge num número muito reduzido de casos e consiste numa
inflamação crónica difusa que pode causar a destruição devastadora de qualquer órgão.
Surgem lesões granulomatosas na pela, ossos e outros tecidos. Nesta fase pode surgir a
neurosífilis, sífilis cardiovascular, etc;
- Sífilis Congénita, as infecções in útero podem resultar em doença fetal grave, levando
a infecções latentes, malformações ou morte do feto. É frequente a destruição óssea tardia e
sífilis cardiovascular em lactentes não tratados que sobreviveram ao estágio inicial da doença.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
O diagnóstico de sífilis primária, secundária ou congénita pode ser feito pelo exame
microscópio de campo escuro do exsudado das lesões cutâneas. Este exame apenas é
fidedigno quando na amostra colhida é possível identificar espiroquetas moveis. O Treponema
pallidum pode ainda ser identificado utilizando anticorpos específicos marcados com
fluoresceína.

Cultura
Não devem ser realizados esforços no sentido de cultivar o microrganismo, pois este
não cresce me meio artificial.

Serologia
A sífilis é diagnosticada na maior parte dos pacientes com base nos testes serológicos.
Os testes serológicos podem ser divididos em não-treponémicos e treponémicos. Os primeiros
medem os anticorpos IgG e IgM desenvolvidos contra os lípidos libertados das células lesadas
durante os estádios iniciais da doença e presentes na superfície do treponema. O antigénio
utilizado nos testes não-treponémicos é a cardiolipina, sendo os testes mais utilizados o VDRL
e o RPR. Apenas o teste VDRL deve ser utilizado no LCR de pacientes com suspeita de
neurosífilis.
Os testes treponémicos são anticorpos específicos utilizados para confirmar as
reacções positivas obtidas nos testes VDRL e RPR. Na sífilis primária os resultados dos testes
treponémicos também podem ser positivos antes dos testes não terponémicos se tornarem
positivos. Os testes mais utilizados são o FTA-ABS e o MHA-TP. Sendo o segundo tecnicamente
mais fácil e os resultados mais fáceis de interpretar.

As reacções positivas
com testes não-treponémicos
surgem tardiamente durante a
primeira fase da doença e as
evidências sorológicas são
negativas em muitos pacientes
com lesões cutâneas. Os
resultados serológicos tornam-
se positivos após 3 meses e
permanecem positivos em
pacientes com sífilis secundária
não tratada.
O tratamento bem Fig. 42 - Reactividade dos Testes Consoante a Fase da Infecção
sucedido da sífilis primária ou secundária, e em menor grau da sífilis tardia, leva a uma
diminuição dos títulos medidos nos testes VDRL e RPR.

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Os testes treponémicos são menos influenciados pelo tratamento, existindo


soroconversão em menos de 25% dos doentes tratados com sucesso durante o estágio
primário.
Os falso-positivos surgem com elevada frequência em pacientes com doenças auto-
imunes ou infecções que envolvam o fígado ou que causem uma extensa destruição tecidual.
Os resultados positivos dos testes serológicos em lactentes de mães infectadas podem
representar transferência passiva de anticorpos (IgG) ou uma resposta imunológica específica
à infecção pelo treponema (IgM).

RPR TPHA FTA-ABS Clínica


+ - - Sífilis Primária
+ - +
+ + + Sífilis Secundária
- + + Sífilis Latente ou Tratada
- + - Sífilis Tratada

Treponema
Fisiologia e Estrutura - Espiroqueta delgada;
- Microscopia de Campo Escuro;
- Não cresce in vitro;
Virulência - Adesinas;
- Hialuronidase
- Coagulação do Fibrinogénio;
- Destruição tecidual resulta da resposta do hospedeiro;
Epidemiologia - O homem é o único hospedeiro natural
- A sífilis venérea é transmitida por contacto sexual ou de forma
congénita;
- Os pacientes de risco são adultos e crianças em contacto com
lesões infecciosas;
- A sífilis venérea tem distribuição mundial;
- Não existe incidência sazonal;
Doenças - Sífilis venérea (Treponema pallidum pallidum);
- Sífilis endémica (Treponema pallidum endemicum);
- Bouba (Treponema pallidum pertenue);
- Pinta (Treponema carateum);
Diagnóstico - Microscopia de Campo Escuro;
- Coloração com Anticorpos Fluorescentes;
- Não se realiza cultura;
- Testes Não-Treponémicos:
- VDRL
- RPR (mais utilizado)
- Testes Treponémicos:
- FTA-ABS
- MHA-TP
Tratamento, - A Penicilina é o antibiótico de eleição;
Prevenção e Controlo - Tetraciclina, Eritromicina ou Cloranfenicol no caso de alergia;
- Prevenção por meio de práticas sexuais seguras;
- Parceiros de pacientes infectados devem ser tratados;
- A sífilis endémica, a Bouba e a Pinta podem ser elimindas por
meio de medidas sanitárias adequadas;

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Tratamento, Prevenção e Controlo

A Penicilina constitui o fármaco de eleição no tratamento das infecções por


Treponema pallidum. Nos estágios iniciais da sífilis é recomendada a Penicilina benzatina de
acção prolongada, sendo a penicilina G indicada nos casos de sífilis congénita e tardia.
A Tetraciclina e a Doxiciclina podem ser utilizadas no caso de pacientes alérgicos à
penicilina.
Nos casos de neurosífilis apenas a Penicilina pode ser utilizada, pelo que os pacientes
alérgicos devem ser dessensibilizados, o que se aplica igualmente às mulheres grávida
alérgicas que não devem ser tratadas com Tetraciclinas.

A sífilis só pode ser controlada através da prática de sexo seguro, bem como o
contacto adequado e tratamento de parceiros sexuais de pacientes que apresentam registo de
infecção.

Borrelia
Os membros do género Borrelia são agentes de duas importantes patologias humanas,
a febre recorrente e a doença de Lyme. A febre recorrente é caracterizada por episódios
recorrentes de febre e septicemia separados por períodos afebris. Existem duas formas da
doença:
- Febre Recorrente Epidémica, cujo agente é a Borrelia recurrentis e a transmissão é
mediada pelo piolho Pediculus humanus;
- Febre Recorrente Endémica, que pode ser causada por 15 espécies diferentes de
Borrelia e é transmitida por carraças, Ornithodoros.

Quanto á doença de Lyme sabe-se que a sua transmissão é feita por intermédio de
uma carraça, podendo apresentar diversas manifestações, nomeadamente anormalidades
dermatológicas, reumatológicas, neurológicas e cardíacas. Existem pelo menos 10 espécies de
Borrelia responsáveis por esta doença em humanos e animais. Destas 3 causam doença em
Humano, B. burgdorferi, B. garinii e B. afzelii. Neste capítulo iremos abordar os assuntos à luz
da Borrelia burgdorferi.

Fisiologia e Estrutura

Os membros deste género são bacilos gram-negativos que coram fracamente e são
semelhantes a outras espiroquetas, sendo maiores do que as restantes.
Coram bem com corantes de anilina e são facilmente identificados em esfregaços de
sangue de pacientes com febre recorrente, mas não com doença de Lyme.
Apresentam flagelos periplasmáticos entre o cilindro periplasmático e o invólucro
externo, os quais são responsáveis pela sua motilidade sinuosa. As borrélias são
microrganismos microaerofílicos e possuem exigências nutricionais complexas, o que torna
difícil a sua cultura. Devido a este facto o diagnóstico é geralmente feito por microscopia ou
testes serológicos.

Patogenia e Imunidade

Os membros deste género não produzem toxinas e são rapidamente eliminados


quando o hospedeiro desenvolve uma resposta imunitária humoral específica. Os ciclos febris
e afebris devem-se ao facto de a borrélia sofrer variação antigénica. Quando existe a formação
de IgM específicos ocorre a aglutinação com lise mediada pelo complemento, sendo as

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bactérias rapidamente eliminadas da corrente sanguínea. Em simultâneo os microrganismos


que colonizam os tecidos internos podem alterar as suas proteínas de revestimento externo e
surgirem como microrganismos antigénicamente novos. As manifestações da febre recorrente
são em parte uma resposta à libertação de endotoxina.

Epidemiologia

O agente etiológico da febre recorrente epidémica transmitida por piolho é o B.


recurrentis, o vector é o piolho que parasita o corpo do homem e o ser humano o único
reservatório. Os piolhos infectados possuem um tempo de vida limitado e por isso a
manutenção da doença necessita de condições de aglomerações sem medidas sanitárias,
como é o caso de guerras ou desastres naturais.
A febre recorrente endémica transmitida por carraça é uma doença zoonótica, que
possui como principal reservatório os roedores, pequenos mamíferos e carraças, sendo em
grande número as espécies de Borrelia responsáveis por esta doença. Contrariamente ao que
acontece nas infecções transmitidas por piolhos, as borrélias que causam doença endémica
produzem infecção disseminada nas carraças, assim sendo estas podem sobreviver e manter
um reservatório endémico de infecção por transmissão transovariana.
Apesar de a doença poder ser observada durante todo o ano, os pacientes são
infectados em grande número nos meses de Maio a Agosto.

Síndromes Clínicas

Como já foi dito anteriormente este género possui duas grandes doenças associadas a
ele:
- Febre Recorrente, apesar de existirem duas formas desta doença as manifestações
clínicas são as mesmas. Após um período de incubação de cerca de uma semana a doença
manifesta-se com o inicio súbdito de calafrios, febre, mialgias e cefaleias. É frequente os
pacientes apresentarem esplenomegalia e hepatomegalia. Estes sintomas correspondem à
fase de bacteriémia da doença e desaparecem ao fim de 3 a 7 dias. A bacteriémia e a febre
surgem de novo após o período de 1 semana afebril. É característica a ocorrência de uma única
recaída na doença transmitida por piolho, no entanto na transmitida por carraça é comum
existirem múltiplas recaídas;
- Doenças de Lyme, as directrizes para a definição do quadro clínico da doença são a
presença de um eritema29 migratório, o comprometimento do sistema muscoloesquelético,
sistema nervoso central ou cardiovascular e a confirmação laboratorial da infecção. Sendo que
para o Diagnóstico Laboratorial necessita de pelo menos um dos seguintes aspectos:
isolamento de Borrelia burgdorferi, demonstração de anticorpos IgM e IgG contra espiroquetas
ou aumento significativo do título de anticorpos entre as amostras de soro das fases aguda e
convalescente. O período de incubação dura entre 3 a 30 dias, desenvolvendo-se lesões
cutâneas no local da picada. O eritema migratório inicia-se como uma pequena mácula ou
pápula, e de seguida aumenta passando a cobrir uma área entre 5 a 50 cm de diâmetro. A
lesão diminui e desaparece em poucas semanas, mas novas lesões transitórias podem surgir.
Outros sintomas da doença incluem mal-estar, fadiga, cefaleias, febre, calafrios, dores
musculoesqueléticas, mialgias, linfoadenopatias. As manifestações tardias surgem em cerca de
80% dos pacientes não tratados e incluem numa primeira fase sintomas neurológicos e
disfunção cardíaca. A segunda fase é caracterizada por artralgias e artrites. Estas complicações

29
Eritema - é o nome dado à coloração avermelhada da pele ocasionada por vasodilatação
capilar, sendo um sinal típico da inflamação. Ao pressionar a superfície afectada com uma lâmina de
vidro (manobra denominada vitroscopia), deve desaparecer, reaparecendo ao cessar a pressão.

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podem prolongar-se por meses a anos e as espiroquetas raramente são identificadas nos
tecidos lesados.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
Devido ao tamanho relativamente grandes das borrélias, estas podem ser identificadas
em pacientes durante o período de febre em preparações de sangue coradas pelo método de
Giemsa ou de Wright. O exame microscópico de sangue ou tecidos de paciente com doença de
Lyme não é recomendado uma vez que B. burgdorferi é raramente observado em amostras
clínicas.

Cultura
As culturas raramente são realizadas pois os meios de cultura necessários não estão
facilmente disponíveis e o crescimento dos microrganismos é muito lento. A sensibilidade da
cultura é baixa para todas as amostras, com excepção da lesão cutânea inicial que é
patognomónica.

Serologia
Os testes serológicos não são de grande utilidade para o diagnóstico de febre
recorrente, uma vez que as borrélias sofrem variação genica. No entanto no caso da doença de
Lyme os testes serológicos têm um papel muito importante, sendo a imunofluorescência e o
ensaio do imunossorvente ligado a enzima (ELISA) os mais utilizados. O ELISA é mais sensível e
específico para todos os estádios da doença, no entanto infelizmente todos os testes são
relativamente insensíveis no estádios mais iniciais da doença. Os anticorpos IgM aparecem
cerca de 4 semanas após o surgir do eritema migratório, atingem o seu máximo 6 a 8 semanas
após a doença e regressam a níveis normais ao fim de 4 a 6 meses. Os anticorpos IgG
aparecem posteriormente, e os sues níveis são máximo 4 a 6 meses depois da doença e
persistem mesmo nos estádios tardios. A detecção de anticorpos no LCR constitui um forte
indício de neroborreliose.
A maioria das reacções falso-positivas ocorre em pacientes com sífilis, podendo estes
resultados ser excluídos por um teste não-treponémico para a sífilis.
O antigénio flagelar constitui o principal alvo das IgM.
Estudos preliminares revelaram que a detecção de DNA específico de Borrelia
amplificado pode constituir um teste de diagnóstico eficaz.

Tratamento, Prevenção e Contrle

A febre recorrente tem sido tratada com mais eficácia com Tetraciclina ou
Eritromicina. A Tetraciclina é o fármaco de eleição, mas é contra-indicada em mulheres
grávidas e crianças. Pode ocorrer a reacção de Jarisch-Herxheiner poucas horas após o início
do tratamento, o que corresponde a uma destruição rápida das borrélias e consequente
libertação de produtos tóxicos.
As manifestações iniciais da doença de Lyme são eficazmente tratadas com
administração oral de Doxiciclina ou Amoxacilina. O tratamento com antibióticos diminui a
probabilidade e gravidade de complicações posteriores. No pequeno número de pacientes que
desenvove artrite de Lyme, a Ceftriaxona, a Doxiciclina ou Amoxiciclina foram utilizadas no seu
tratamento.

A prevenção destas doenças inclui medidas que evitem o contacto com carraças e os
seus habitats naturais, utilizando roupas compridas e repelentes de insectos. O controlo de

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roedores é importante na prevenção de febre recorrente endémica, no caso da doença


epidemiológica transmitida por piolhos o controlo inclui o uso e sprays insecticidas contra os
piolhos e a melhoria das condições sanitárias.

Borrelia
Fisiologia e Estrutura - Febre Recorrente Epidémica  Borrelia recurrentis;
- Febre Recorrente Endémica  Borreia spp.
- Doença da Lyme  Borrelia burgdorferi, B. garinii e B afzelii;
- Espiroquetas;
- Coram com Corantes de Anilina;
- Microaerofílicas e Exigências Nutricionais Complexas;
Virulência - Variação Antigénica;
- Respostas Imunológica é responsável pelos sinais da doença;
Epidemiologia - Febre Recorrente Epidémica: Transmissão homem-homem,
Reservatório é o Homem e o Vector é o Piolho do Corpo;
- Febre Recorrente Endémica: Transmissão roedores-homem,
Reservatório são os Roedores, Mamíferos e Carraças e o Vector é
a Carraça;
- Indivíduos de risco incluem grande aglomerados com baixas
condições de higiene e com elevada exposição a carraças;
- Doença de Lyme: Transmissão Carraça-Homem, Reservatório é a
Carraça, e o Vector é a Carraça;
- Doença de Lyme apresenta distribuição mundial;
- A incidência maior nos meses de verão corresponde ao período
de maior actividade dos vectores;
Doenças - Febre Recorrente Epidémica;
- Febre Recorrente Endémica;
- Doença de Lyme;
Diagnóstico - Quadro Clínico, presença de um eritema migratório,
(Doença de Lyme) comprometimento do sistema musculo-esquelético, do sistema
nervoso central ou cardiovascular;
- Critérios Laboratoriais, isolamento do microrganismo
responsável, níveis elevados de IgG e IgM contra espiroquetas,
aumento significativo dos anticorpos entre a fase aguda e a fase
de convalescência;
Tratamento, - Febre Recorrente, é utilizada a eritromicina ou a tetraciclina;
Prevenção e Controlo - Doença de Lyme, administra-se Amoxicilina, tetraciclina,
Cefuroxima ou Ceftriaxona;
- A exposião ao vector pode ser diminuída pelo uso de vestuário
apropriado e de repelentes de insectos;
- No caso da doença de Lyme existe a Vacina ospA Recombinante;

Leptospira
Fisiologia e Estrutura

As estirpes patogénicas foram colocadas na espécie Leptospira interrogans, sendo as


não patogénicas pertencentes à espécie Leptospira biflexa. Estes nomes derivam do facto dos
microrganismos serem bacilos delgados espiralados com um gancho em uma ou ambas as

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extremidades, apresentando por veres a forma de um ponto de interrogação. A L. biflexa é


uma espiroqueta saprófita de vida livre encontrada em ambientes húmidos e não está
associada a doença em animais e humanos. O L. interrogans é uma forma patogénica para
muitos animais silvestres e domésticos, bem como para os humanos.

As leptospiras são aeróbias obrigatórias, deslocando-se por meio de flagelos


periplasmáticos, estando cada um inserido num pólo oposto da bactéria. Utilizam os ácidos
gordos e os álcoois como fonte de carbono e energia. Estes microrganismos crescem em meio
de cultura especiais, tendo que ser enriquecidos com soro de coelho ou soro albumina bovina.

Patogenia e Imunidade

A Leptospira interrogans pode causar


infecção sub-clínica, uma doença ligeira,
febril, semelhante à influenza, ou uma
doença sistémica grave – doença de Weil –
caracterizada por insuficiência hepática e
renal, vasculite extensa, miocardite,
podendo conduzir à morte. A gravidade da
doença está relacionada com o número de
microrganismo infectantes, pelas defesas
imunológicas do hospedeiro e pela virulência
da estirpe em causa.
Considerando que são bactérias Fig. 43 - Leptospira interrogans
delgadas e com uma elevada mobilidade a
sua disseminação encontra-se facilitada, que seja através de mucosas intactas, quer seja
através de lesões, e dessa forma entrar na corrente sanguínea. Este microrganismo mutiplica-
se rapidamente e danifica o endotélio dos pequenos vasos, sendo este facto responsável por
grande parte das manifestações clínicas.
A eliminação da leptospira do organismos ocorre a quando do desenvolvimento de
imunidade humoral específica.

Epidemiologia

A leptospirose possui uma distribuição mundial, sendo a sua prevalência subestimada


devido aos sintomas ligeiros, o que conduz muitas vezes a confusão com síndrome viral ou
meningite asséptica viral.
Muitos dos animais silvestres e domésticos são colonizados por leptospiras, o que
demonstra um elevado risco de contágio, como é exemplo o contacto com a urina de ratos
infectados. Não se encontra documentado o estado de portador crónico em humanos.

A leptospira causa na sua maioria infecções assintomáticas, colonizando os túbulos


renais, sendo eliminadas por via urinária em grandes quantidades. Qualquer fonte de água
pode ser contaminada e servir como foco de infecção humana, o que é agravado pela
sobrevivência dos microrganismos por cerca de 6 semanas no exterior do seu hospedeiro.
A maioria das infecções humanas ocorre nos meses quentes, quando a exposição
recreacional é maior, não tendo ainda sido descrita transmissão pessoa-pessoa.

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Síndromes Clínicas

As infecções que têm como agente L. interrogans são clinicamente inaparentes e são
detectadas apenas por detecção de anticorpos específicos. As infecções sintomáticas
desenvolvem-se após cerca de 1 a 2 semanas, sendo as manifestações iniciais idênticas a uma
doença gripal, com febre e mialgias. A febre e mialgias podem desaparecer após 1 semana ou
o paciente desenvolver uma doença mais grave, como é o caso de uma infecção sistémica com
cefaleias, exantema, colapso vascular, trombocitopenia, hemorragias, disfunção hepática e
renal.
A leptospirose limitada ao sistema nervoso central pode ser confundida com uma
meningite viral, não sendo uma patologia com complicações e apresentando uma mortalidade
baixa. Por outro lado a forma ictérica da doença é mais grave e encontra-se associada a uma
taxa de mortalidade de 10%. Apesar da gravidade não ocorre necrose hepática e os pacientes
que sobrevivem não apresentam danos hepáticos permanentes, do mesmo modo que
recuperam a função renal.
A leptospirose pode ocorrer de forma congénita, sendo característico o surgimento de
cefaleias, febre, mialgias e exantema difuso.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
Pelo facto de serem microrganismos delgados, estando no limite do poder de
resolução do microscópio, não são facilmente observáveis. A coloração pelo método de Gram
ou corantes de prata não é fidedigna. A microscopia de campo escuro é relativamente
insensível, sendo a utilização de anticorpos específicos marcados com fluoresceína o método
mais utilizado e fiável de diagnóstico.

Cultura
As leptospiras podem ser cultivas em meios especiais, apresentando um crescimento
lento, com uma temperatura óptima entre os 28º e os 30ºC por até 4 meses. No entanto a
maior parte das culturas mostra-se positiva ao fim de 2 semanas. Os microrganismos podem
ser isolados no sangue e LCR nos primeiros 10 dias da infecção, na urina a sua detecção é
possível nos 3 meses seguintes à doença.

Sondas de Ácido Nucleico


Têm sido realizados trabalhos para desenvolver um sonda para a detecção de
leptospira, no entanto o sucesso tem sido limitado. As técnicas que usam PCR são mais
sensíveis do que as que utilizam hibridação directa, mas ainda não se encontram disponíveis
comercialmente.

Serologia
Tendo em conta a necessidade de meios de cultura especializados e o período
prolongado de incubação, a maioria dos laboratórios não realiza cultura, mas sim os testes
serológicos. O método de referência é o teste de aglutinação microscópica. Este teste avalia a
capacidade do soro do doente de aglutinar leptospiras vivas. O teste é dirigido para um soro-
tipo, pelo que se torna necessário utilizar um conjunto de antigénios de leptospira, que ao
serem misturadas com o soro do paciente, no caso de existir infecção ocorre aglutinação, caso
não haja infecção não existe aglutinação. Visto que este teste utiliza microrganismos vivo não
se encontra acessível a todos os laboratórios, e por isso é utilizado como meio alternativo a
hemaglutinação indirecta, aglutinação em lâminas e ELISA, apesar de serem menos sensíveis e
não serem recomendados.

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Leptospira
Fisiologia e Estrutura - Estirpes Saprofíticas  Leptospira biflexa;
- Estirpes Patogénicas  Leptospira interrogans;
- Espiroquetas delgadas e espiraladas;
- Aeróbios obrigatórios;
- Crescimento lento em cultura;
Virulência - Invasão directa e multiplicação nos tecidos;
- Glomerulonefrite por Complexos Imunológicos;
Epidemiologia - Reservatório: Roedores, Cães, Animais de Corte e Animais
Silvestres;
- O Ser Humano é um hospedeiro acidental;
- Microrganismo pode penetrar na pele através de pequenas
rupturas;
- Os indivíduos são contaminados por água contaminada por urina
de animais infectados ou pelo contacto com tecidos de animais
infectados;
- Distribuição Mundial, mas com incidência rara;
- Doença mais comum nos meses de Verão;
Doenças - Síndrome Ligeira;
- Leptospirose Sistémica com Meningite Asséptica;
- Doença de Weil;
Diagnóstico - Quadro Clínico, presença de um eritema migratório,
comprometimento do sistema musculo-esquelético, do sistema
nervoso central ou cardiovascular;
- Critérios Laboratoriais, isolamento do microrganismo
responsável, níveis elevados de IgG e IgM contra espiroquetas,
aumento significativo dos anticorpos entre a fase aguda e a fase
de convalescência;
Tratamento, - Infecções Graves devem ser tratadas com Penicilina ou
Prevenção e Controlo Ampicilina Endovenosas;
- Infecções Ligeiras tratadas com ampicilina, Amoxicilina ou
Doxiciclina oral;
- Apenas a Doxiciclina é usada na profilaxia;
- Os Rebanhos e Animais de Estimação devem ser vacinados;
- O controlo dos roedores é uma medida de prevenção eficaz;

Tratamento, Prevenção e Controlo

A leptospirose é regra geral uma doença não fatal, pelo que em casos graves devem
ser tratados com Penicilina ou Ampicilina administradas endovenosamente, no caso de
infecções menos graves pode ser administrada Doxiciclina, Ampicilina ou Amoxicilina por via
oral.
Apenas a Doxiciclina pode ser utilizada para a profilaxia. A vacinação dos animais tem
se mostrado eficaz na redução da doença, devendo ser aliada ao controlo dos roedores nas
comunidades.

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Legionella
A existência deste microrganismo
era desconhecida, em grande parte devido a
não ser corado pelos métodos comuns e não
crescer nos meios mais utilizados nos
laboratórios. Foi identificada pela primeira
vez após um surto de pneumonia em 1976,
numa Convenção da Legião Americana na
Filadélfia.

Apesar de ter sido identificada


tardiamente sabe-se tratar-se de um
saprófita30 aquático ubíquo. Dentro deste Fig. 44 - Legionella
género cerca de 85% das infecções detectadas são causadas por Legionella pneumophila,
principalmente pelos serótipos 1 e 6. Relativamente aos serótipos mais comuns a informação é
discutível, uma vez que no mercado, neste momento, apenas existem testes rápidos para o
sorotipo 1, ou seja caso o microrganismo não seja deste sorotipo não é muitas vezes
identificado.

Fisiologia e Estrutura

Os membros do género Legionella são bacilos gram-negativos, delgados e


pleomórficos. Sendo que em material biológico apresentam-se como pequenos bacilos, e em
culturas laboratoriais podem ser identificados desde pequenos bacilos até longos.
As legionelas não coram em amostras clínicas pelos reagentes comuns, mas podem ser
evidenciados pela coloração de prata de Dieterle.

As legionelas são microrganismos nutricionalmente fastidiosos, sendo o seu


crescimento acelerado pela presença de sais de ferro e suplementação do meio com L-cisteína.
O seu crescimento em meios suplementados, mas não gelose de sangue convencional foi
utilizado como base de identificação preliminar dos microrganismos isolados.

Patogenia e Imunidade

A doença das vias aéreas é causada pelas espécies de Legionella e apenas se


desenvolve em indivíduos susceptíveis que inalam aerossóis contendo o microrganismo. As
legionelas são parasitas intracelulares facultativos, sendo que no meio ambiente se
multiplicam no interior de amibas, e no nosso organismo nos macrófagos e monócitos
alveolares.

O seu ciclo reprodutivo inicia-se pela fixação do complemento a uma proteína porina
da membrana externa e pela deposição do componente C3b do complemento sobre a
superfície bacteriana. Este mecanismo permite à bactéria fixar-se aos receptores CR3 que
existem na superfície dos macrófagos, sendo de seguida endocitados pela célula-alvo. As
bactérias não são destruídas pela exposição a superóxido, peróxido e radicais livres de
hidrogénio, pois a fusão do fagolisossoma é inibida. Os bacilos proliferam nos vacúolos
intracelulares e produzem enzimas proteolíticas, fosfatases, lipases e nucleases; por fim

30
Saprófita - Bactéria que destrói as substâncias em decomposição.

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destroem a célula hospedeira quando o vacúolo sofre lise. A imunidade à doença é feita pelas
células, com a imunidade humoral apenas desempenhando um fraco papel. As bactérias não
são destruídas até que haja activação dos macrófagos parasitados pelas células T activadas.

Epidemiologia

As legioneloses esporádicas e epidémicas apresentam uma distribuição mundial. Estas


bactérias possuem como reservatório natural os lagos e rios, bem como os sistemas de
refrigeração e humidificadores, e ainda os sistemas de água das cidades.
O microrganismo sobrevive em meios húmidos por um longo período de tempo, em
temperaturas relativamente altas e na presença de desinfectantes como o cloro. Pensa-se que
esta elevada resistência derive do facto de as bactérias serem capazes de parasitar as amibas
existentes na água e dessa forma multiplicarem-se num meio protegido.
A maioria das epidemias surge no final do Verão e Outono, possivelmente pela
proliferação dos microrganismos nos reservatórios durante os meses quentes.

Síndromes Clínicas

As infecções assintomáticas por Legionella são bastante comuns, sendo que as


infecções sintomáticas afectam principalmente os pulmões podendo manifestar-se de duas
formas distintas:
- Febre de Pontiac, é uma doença auto-limitada caracterizada por sintomas gripais,
como é o caso de febre, calafrios, mialgia, mal-estar e cefaleias. Não existe nestes casos
evidências clínicas de pneumonia. Os sintomas surgem após 12 horas, persistindo por 2 a 5
dias. São raras as complicações, a morbilidade é mínima e não se verificam casos de morte;
- Doença dos Legionários, é mais grave e causa uma morbilidade considerável, levando
mesmo à morte, caso a terapia não seja iniciada a tempo. Geralmente os primeiros sintomas
surgem após um período de incubação de 2 a 10 dias, os sinais são sistémicos e surgem de
uma forma abrupta, como exemplo temos febre, calafrios, tosse seca e improdutiva e
cefaleias. Regra geral vários órgãos são afectados, incluindo o tracto gastro-intestinal, o
sistema nervoso central, o fígado e os rins. Apesar desta distribuição sistémica a principal
manifestação é a pneumonia, com consolidação multilobar, inflamação e micro-abcessos no
parênquima pulmonar. A taxa de mortalidade é de 15 a 20%, podendo ser muito mais elevada
em pacientes com grave depressão da imunidade mediada por células.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
A legionela em amostras clínicas cora pouco pelo método de Gram, sendo evidência
por métodos de coloração como a coloração de prata de Dieterle ou a coloração de Gimenez.
O método mais sensível para detectar as legionelas é com a utilização do teste directo do
anticorpo fluorescente (DFA). O teste é específico e as reacções falso-positivas são verificadas
muito raramente. Apesar de uma alta especificidade, este teste possui uma baixa sensibilidade
porque as preparações de anticorpos são específicas para o sorotipo ou espécie, e para a sua
detecção torna-se necessária a presença de muitos microrganismos. Os testes revertem para
negativos após 4 dias de terapêutica, a sua utilização tem como principal vantagem a obtenção
de um resultado positivo rapidamente.

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Cultura
A sua cultura tornou-se actualmente mais fácil devido á comercialização de meios
específicos. As legionelas necessitam de meios suplementados com ferro e L-cisteína. O meio
mais utilizado é a gelose com extracto de levedura-carvão tamponado ou BCYE.
Podem adicionar-se antibióticos para inibir o
crescimento de bactérias contaminantes que crescem
rapidamente. As legionelas crescem na presença de ar ou de CO2
a 3 ou 5%, após 3 a 5 dias. As colónias são de pequenas
dimensões e quando observadas com uma lupa que aumente
40x apresentam um aspecto de vidro moído.

Detecção do Antigénio
Para detectar as legionelas em amostras respiratórias e
urina foram utilizados ensaios imunenzimáticos, Fig. 45 - Meio BCYE
radioimunoensaios, aglutinação de partículas de látex revestidas
por anticorpo, bem como análise de ácidos nucleicos.
Sabe-se que o antigénio é excretado na urina até um ano após a infecção. No entanto
actualmente este representa o teste mais eficaz, estando em desenvolvimento a análise de
ácidos nucleicos.

Serologia
A legionelose é diagnosticada frequentemente por testes de imunofluorescência
indirecta para medir a resposta sorológica à infecção. Sabe-se que um aumento em 4x ou mais
no título de anticorpos é considerado diagnóstico. A resposta pode ser tardia e este aumento
significativo pode apenas ser detectado 3 semanas após a infecção.

Legionella
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos, Delgados e Pleomórficos;
- Coram Fracamente;
- Exigências Nutricionais (L-Cisteína e Ferro) e Não-
Fermentadores;
Virulência - Capacidade de se Multiplicar em Macrófagos Alveolares;
- Impede Fusão dos Fagolisossomas;
Epidemiologia - Doença Esporádica e Epidémica;
- Coloniza Águas Naturais, Torres de Arrefecimento e Sistemas de
Água;
- Indivíduos de Risco: Doentes com Comprometimento Pulmonar
e da Imunidade Celular;
Doenças - Doença dos Legionários;
- Febre de Pontiac;
Diagnóstico - Cultura em BCYE;
- Testes de detecção de Antigénio;
- Serologia é Sensível, mas com resultados tardios;
Tratamento, - Doença Grave: Azitromicina ou Levofloxacina;
Prevenção e Controlo - Doença Menos Grave: Eritromicina ou Tetraciclina;
- Redução da Exposição Ambiental Diminui o Risco de Infecção;
- Hipercloração, Superaquecimento ou Ionização das Fontes de
Água Contaminadas;

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Identificação
É fácil identificar o microrganismo considerando-se a morfologia típica e os requisitos
necessários ao seu crescimento. As legionelas aparecem como bacilos gram-negativos,
pleomórficos, delgados, fracamente corados. O seu crescimento em BCYE mas não em meios
sem L-cisteína constitui uma evidência de que o microrganismo é Legionella. A coloração com
anticorpos marcados com fluorescência pode confirmar a identidade do microrganismo.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Os testes de susceptibilidade indicam que a Azitromicina ou a Levofloxacina devem ser


a terapêutica utilizada em pacientes hospitalizados ou imunocomprometidos.
A Eritromicina ou a Tetraciclina podem ser utilizados para a comunidade em geral. Os
antibióticos β-lactâmicos são ineficazes, sendo a terapêutica no caso de Febre de Pontiac
desnecessário, pois trata-se de uma infecção auto-limitada.

A prevenção requer muitas vezes a identificação da fonte ambiental do microrganismo


e a redução da carga microbiana. A hipercloração do suprimento de água e a manutenção das
temperaturas elevadas da água mostram-se moderadamente eficazes. Sabe-se que este
microrganismo apresenta um baixo potencial de causar patologia, e por isso a redução no
número de microrganismo na água é uma medida na maior parte dos casos suficiente para que
o controlo seja adequado. Caso o aquecimento e a hipercloração da água não sejam eficazes
torna-se necessário a ionização contínua da água, com cobre e prata.

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Mycoplasma e Ureaplasma
Destes dois géneros a espécie clinicamente mais importante é Mycolpasma
pneumoniae. Sabe-se que este microrganismo causa infecções do tracto respiratório, como
traqueo-bronquite e pneumonia.

As outras espécies patogénicas isoladas são:


- Mycoplasma hominis;
- Mycoplasma genitalium;
- Ureaplasma urealyticum.

Fisiologia e Estrutura

Os microrganismos Mycoplasma e Ureaplasma são as bactérias de vida livre de


menores dimensões. São únicos entre as bactérias, porque carecem de parede celular, no
entanto a sua membrana celular possui esteróides. A ausência de parede celular confere aos
micoplasmas resistência às Penicilinas, Cefalosporinas, Vancomicina e outros antibióticos que
interferem com a parede celular.
Os micoplasmas formam filamentos
pleomórficos e muitos destes podem atravessar os
filtros utilizados para remover bactérias, o que levou
a que fossem inicialmente considerados vírus. No
entanto a divisão binária, o seu crescimento em
meios livres de células e o facto de conterem tanto
DNA como RNA levam-nos a defini-los como
bactérias e não vírus. Os micoplasmas são
anaeróbios facultativos, com excepção do M. Fig. 46 - Divisão dos Micoplasmas
pneumoniae, e requerem um meio enriquecido com
esteróides exógenos. O seu crescimento é lento, entre 1 e 6 horas, formando colónias
pequenas com aspecto de ovo estrelado. Mais uma vez o M. penumoniae é uma excepção,
sendo as suas colónias descritas como tendo uma forma de amora.

Patogenia e Imunidade

O M. pneumoniae é um microrganismo patogénico extracelular que adere ao epitélio


respiratório por meio de um factor de aderência proteico terminal especializado. Esta adesina
proteica – P1 – interage especificamente com os receptores glicoproteicos constituídos por
ácido siálico, que se encontram na base dos cílios e na superfície dos eritrócitos. A quando
desta adesão ocorre ciliostase, o que leva a uma destruição do cílio e da célula ciliada. A perda
destas células interfere com o processo de excreção das vias áreas superiores e permite a
contaminação das vias aéreas por microrganismos, bem como a sua irritação mecânica. Este
conjunto de acontecimentos é responsável pela persistência de tosse em pacientes
sintomáticos. O M. pneumoniae é como que um superantigénios, estimulando a migração de
células inflamatórias para o local de infecção e provocando a libertação de citocinas, como por
exemplo TNF-á, IL-1 e IL-6. Este processo contribui tanto para a eliminação da bactéria como
para a patologia observada.

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Epidemiologia

A pneumonia causada pelo M. pneumoniae ocorre em todo o mundo durante todo o


ano. Considerando que a pneumonia causada por outros agentes infecciosos é mais comum
durante os meses frios, a doença por M. pneumoniae é proporcionalmente mais comum
durante o Verão e Outono. A doença epidémica ocorre a cada 4 a 8 anos, é mais comum em
crianças de idade escolar e no início da adolescência. Até há pouco tempo acreditava-se que
esta doença era rara nas pessoas de idade, no entanto estudos recentes demonstraram que
todos os grupos etários são susceptíveis à infecção com este microrganismo. Apesar de poder
causar pneumonia em idosos, a infecção por M. pneumoniae é designada muitas vezes como a
pneumonia dos jovens, pois é o agente mais frequente de pneumonia nesta faixa etária.

A infecção é disseminada via secreção nasal. Para que ocorra transmissão do agente é
necessário contacto íntimo, pelo que geralmente ocorre entre colegas de turma na escola ou
entre membros de uma mesma família. O período de incubação e o tempo de infectividade
são prolongados, o que leva a longos de períodos de permanência da infecção dentro de um
determinado grupo.

Os lactentes, particularmente as raparigas, são colonizados ao nascimento por M.


hominis, M. genitalium e outras espécies de Ureaplasma, sendo este último isolado com maior
frequência. Este estado de portado não permanece, no entanto volta a aumentar após a
puberdade, correspondendo com a actividade sexual.

Síndromes Clínicas

A infecção por M. pneumoniae produz na maior parte dos casos doença ligeira das vias
aéreas superiores. Geralmente após 3 semanas à exposição surge febre baixa, mal-estar,
cefaleias e tosse seca não produtiva. Ocorre o agravamento gradual dos sintomas no decorrer
dos dias subsequentes, podendo persistir por 2 semanas ou mais. Outra das infecções
possíveis é a traqueo-bronquite, o que se deve á infiltração das passagens brônquicas por
linfócitos e plasmócitos.
Em casos mais graves pode desenvolver-se pneumonia, na forma de pneumonia
atípica primária ou pneumonia migratória, que é confirmada por uma broncopneumonia focal
em radiografias de tórax.
A ocorrência de mialgias e sintomas gastro-intestinais são raros. É possível que surjam
complicações secundárias como é o caso de otite média, eritema multiforme ou Síndrome de
Stevens-Johnoson, anemia hemolítica, miocardite, peri-cardite e anormalidades neurológicas.

O papel de outros micoplasmas em doença humanas não está claramente definido,


mas sabe-se que M. genitalium e M. urealyticum podem causar uretrite não gonocócica. Por
outro lado M. hominis tem sido apontado com causa de pielonefrite, doença inflamatória
pélvica e febre puerpal.

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
A microscopia não tem valor diagnóstico. Os micoplasmas são muito pequenos e
coram fracamente devido à ausência de parede celular.

Cultura
O micoplasma é o único aeróbio restrito, sendo os outros anaeróbios facultativos. Os
lavados são mais confiáveis do que as amostras de expectoração, pois a maior parte dos

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doentes infectados apresenta tosse não produtiva. A amostra recolhida deve ser cultivada em
meios especiais suplementados com soro, fonte de esteróides, glicose, um indicador de pH e
Penicilina. O seu crescimento é lento, com uma duração de cerca de 6 horas. Embora uma
cultura positiva seja uma evidência definitiva de doença, a sua sensibilidade é muito baixa. O
crescimento dos microrganismos é indicado pelo metabolismo da glicose com consequente
mudança de pH e cor do meio.

As colónias de M. pneumoniae são pequenas e apresentam uma aparência granular


homogénea, o que a distingue dos restantes micoplasmas.

Relativamente a M. hominis é um anaeróbio facultativo que cresce dentro de 1 a 4 dias


e metaboliza a arginina mas não a glicose. As suas colónias apresentam uma típica disposição
em ovo estrelado. O Ureaplasma requer ureia para o seu crescimento, mas é inibido pelo
aumento da alcalinidade do meio resultante do metabolismo da ureia. Assim, o meio de
cultura deve ser suplementado com ureia e altamente tamponado.

Mycoplasma pneumoniae
Fisiologia e Estrutura - Bactérias de Pequenas Dimensões;
- Ausência de Parede Celular;
- Membrana Celular com Esteroides;
- Aeróbios Estritos;
- Crescimento Lento;
Virulência - Adesina P1 (Liga-se à base dos Cílios);
- Superantigénio;
Epidemiologia - Distribuição Mundial sem Incidência Sazonal;
- População de Risco: Crianças com Idade entre os 5 e os 15 anos;
- Transmissão por aerossóis;
- Microrganismos Patogénico exclusivamente em Humanos:
Doenças - Infecções do Tracto Respiratório Superior;
- Infecções do Tracto Respiratório Inferior: Broncopneumonia e
Traqueo-bronquite;
Diagnóstico - Microscopia: não é útil devido às reduzidas dimensões, e a
ausência de parece celular conduz a uma fraca coloração;
- Cultura: Teste Lento (2 a 6 semanas);
- Serologia: inclui os teste de Fixação do Complemento, Teste de
Imunoadsorção ligado à enzima (ELISA) ou Imunofluorescência, e
o mais utilizado o teste das Crioglutininas;
Tratamento, - A terapêutica de eleição é feita com eritromicina ou tetraciclina
Prevenção e Controlo (não é utilizada em crianças de pouca idade);
- A imunidade á reinfecção não é duradoura;
- As vacinas já desenvilvidas não se mostraram eficazes;

Serologia
Os testes serológicos disponíveis são apenas para M. pneumoniae, sendo efectuada a
detecção de anticorpos dirigidos para o microrganismo pelo teste de fixação do complemento.
O anticorpo é detectável logo no inicio da infecção, e atinge o seu valor máximo após 4
semanas, estando presente por mais 6 a 12 meses. Existem testes alternativos baseados em
ensaios de imunoadsorção ligados à enzima e imunoelectrofose, sendo utilizados com maior
frequência os testes de fixação do complemento. Os testes são fáceis de serem realizados e
altamente sensíveis tanto á IgG como à IgM.

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É ainda possível medir as reacções específicas para os glicolípidos da membrana


externa do M. pneumoniae, sendo a mais útil a produção de crioaglutininas. O teste da
crioaglutinina é positivo em cerca de 65% dos pacientes com infecção, particularmente os
assintomáticos.

Tratamento, Prevenção e Controlo

A Eritromicina e a Tetraciclina são igualmente eficazes, sendo a última mais reservadas


para o tratamento em adultos, tendo a vantagem de serem activas contra outros micoplasmas
e clamídias. Podem ser ainda utilizadas com sucesso as novas Fluoroquinolonas.
A Eritromicina é igualmente utilizada nas infecções por ureaplasma, pois o
microrganismo é resistente às Tetraciclinas. O M. hominis é resistente à Eritromicina e
ocasionalmente às Tetraciclinas, sendo a Clindamicina utilizada nestes casos.
A prevenção da doença por Mycoplasma é problemática, sendo as infecções por M.
pneumoniae transmitidas por contacto íntimo, podendo o isolamento reduzir o contágio. No
entanto o isolamento é impraticável pois os pacientes permanecem infectados por longos
períodos, mesmo sob terapêutica antibiótica.
Tanto as vacinas atenuadas, como as vacinas inactivadas demonstraram-se ineficazes,
sendo a imunidade conferida pela infecção baixa.
As infecções por M. hominis, M. genitalium e Ureaplasma são transmitidos por
contacto sexual, podendo ser a sua transmissão evitada pelo uso de barreira apropriadas
durante a actividade sexual.

Mycoplasma hominis, M. genitalium e Ureoplamas urealyticum

Estas três espécies de Mycoplasma colonizam o sistema genito-urinário das crianças


do sexo feminino durante o seu nascimento. Esta colonização vai desaparecer, surgindo de
novo com o início da actividade sexual. Estima-se que 15% dos adultos estejam colonizados
com M. hominis e que 75% estejam colonizados com U. Urealyticum de modo comensal.
Foram já feitos estudos onde se demonstrou a ausência de colónias deste tipo em
adultos sem actividade sexual. É importante observar que muitas das pessoas colonizadas não
estão infectadas.
As infecções com Mycoplasma, apesar de poderem acarretar algumas complicações,
não são tão graves como as infecções com C. trachomatis, que podem provocar problemas de
infertilidade.
Estas bactérias provocam uretrites não-gonocócicas. N. gonorrhoeae,
C. trachomatis e M. genitalium e U. Urealyticum são os principais agentes de uretrites, por isso
há que pesquisar cada uretrites para todos estes agentes.
O M. hominis é agente de doença inflamatória pélvica, febre pós-parto e a pielonefrite.

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Rickettsia, Orientia, Ehrlichia e


Coxiella
Rickettsia, Orientia, Ehrlichia e Coxiella são bacilos gram-negativos aeróbios, parasitas
intracelulares obrigatórios. Originalmente foram considerados vírus tendo em conta o seu
reduzido tamanho, pela fraca coloração com o método de Gram e o crescimento apenas na
presença de células eucariotas.
As espécies patogénicas são mantidas em reservatório por animais e artrópodos,
sendo estes últimos os vectores que os transmite acidentalmente ao homem.

Fisiologia e Estrutura

A estrutura da parede celular das bactérias destes quatro géneros é tipicamente gram-
negativa, no entanto a camada de peptidoglicano é muito fina e o LPS apresenta uma baixa
actividade como endotoxina, estando mesmo ausente no género Ehrlichia. Estas bactérias não
possuem flagelos e são cobertas por uma camada limosa pouco aderente.
Todas as bactérias são parasitas intracelulares obrigatórios, mas a sua localização
intracelular é diferente:
- Rickettsia e Orientia são encontradas livres no citoplasma;
- Coxiella e Ehrlichia multiplicam-se em vacúolos citoplasmáticos.
Ambas as bactérias penetram na célula estimulando a fagocitose, sendo que Rickettsia
e Orientia degradam a membrana do fagossoma por meio de fosfolipases A, sendo libertadas
no citoplasma; R. prowazekii acumula-se na célula até que ocorra lise, pelo contrário R.
rickettsii e O. tsutsugamushi são continuamente libertados através de exocitose. Por outro
lado o género Coxiella permanece no fagossoma, adaptando-se ao ambiente ácido, no caso da
Ehrlichia a fusão do vacúolos citoplasmáticos com o fagossoma conduz à morte do
microrganismo.

As espécies de Ehrlichia possuem três estágios de desenvolvimento:


- Corpúsculo Elementar
- Corpúsculo Inicial
- Mórula

Aparentemente as bactérias são parasitas, não pela ausência de mecanismos capazes


de produzir proteínas e energia, mas apenas pelo benefício de utilizarem o ATP da célula
hospedeira enquanto este estiver disponível.
Ao serem libertadas para o exterior as células tornam-se instáveis e morrem
rapidamente, a não ser que infectem uma nova célula. No caso das espécies de Coxiella existe
uma excepção, estas bactérias são altamente resistentes à desidratação e permanecem no
meio ambiente por vários meses ou anos.

Rickettsia rickettsii
Patogenia e Imunidade

As bactérias da família Rickettsiae são dividias em dois grupos, as que causam tifo e as
que causam febre maculosa.

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Não existem evidências que estes microrganismos produzam toxinas ou que a


respostas imunitária seja responsável pelas manifestações clínicas, estas resultam da
replicação das bactérias nas células endoteliais, com destruição destas células e consequente
extravasamento dos vasos sanguíneos. Este quadro conduz a uma hipovolémia e
hipoproteinémia, como resultado da perda de plasma nos tecidos, o que conduz a uma
redução da perfusão de vários órgãos e insuficiências desses mesmos órgãos.

Epidemiologia

Muitas destas doenças são endémicas de determinadas zonas, apresentando


manifestações específicas, como é o caso da Febre Maculosa das Montanhas Rochosas. No
entanto pensa-se que o principal reservatório e vector seja a carraça da família Ixodidae. Mas
os mamíferos roedores também podem constituir um reservatório importante, no entanto são
raramente indicados como uma possível fonte de infecção do homem.
As infecções por este microrganismo são disseminadas no homem pelas carraças
durante a sua alimentação, sendo que mais de 90% das infecções ocorrem nos meses de Abril
a Outubro, necessitando o homem de estar um longo período de tempo exposto para que seja
infectado.

Síndromes Clínicas

A doença clinicamente sintomática surge ao fim de 2 a 14 dias da picada da carraça.


Regra geral o paciente nem se lembra de ter sido picado, recorre ao médico pelo início de
febre, calafrios, cefaleias e mialgias. Ao fim de cerca de 3 dias surge um exantema que pode
variar entre uma forma macular ou petequial, é primeiro detectável nos membros alastrando
depois para o tronco.
As complicações da Febre Maculosa das Montanhas Rochosas incluem sintomas
gastro-intestinais, insuficiência respiratória, encefalite e insuficiência renal.

Rickettisia rickettsii
Fisiologia e Estrutura - Bactéria Intacelular;
- Coram-se pelos Métodos de Giemsa e Giemenez;
- Replicação ocorre no Citoplasma das Células Infectadas;
Virulência - Crescimento Intracelular Protege-as da Destruição Imunológica;
- Replicam-se nas Células Endoteliais  Vasculite;
Epidemiologia - É a riquétsia mais comum nos Estados Unidos;
- Carraças são os principal Reservatório e Vector;
- Doença mais Frequente de Abril a Outubro;
Doenças - Febre Maculosa das Montanhas Rochosas;
Diagnóstico - Microscopia e Cultura não são úteis;
- Testes Antigénocos ou Serologia (Testes IFA);
Tratamento, - Tetraciclinas, Cloranfenicol ou Fluoroquinolonas;
Prevenção e Controlo - Evitar contacto com Carraças, usar roupas apropriadas e
insecticidas;
- Não existe vacina disponível;

Diagnóstico Laboratorial

Apesar de serem fracamente coradas pelo método de Gram, são facilmente e


correctamente coradas pelos métodos de Giemsa ou Gimenez. Podem ainda ser utilizados

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anticorpos marcados com fluoresceína para corar amostras de biópsias de tecidos, mas este
processo demonstra-se menos sensível em pacientes que já iniciaram a terapêutica antibiótica.
O principal método de diagnóstico centra-se no teste sorológico. No passado foi
utilizado o teste de Weil-Felix, mas actualmente não é recomendado pela sua baixa
especificidade e sensibilidade. Nos dias que correm utiliza-se a imunofluorescência indirecta
ou IFA, este teste é dirigido para as proteínas termo-lábeis e para o LPS, o que o torna um
teste não específico. Este teste é tanto sensível como específico.
Um aumento de 4 vezes no título de anticorpos, ou um título inicial superior a 1/64 são
considerados um resultado positivo. A respostas inicial do organismo apenas é detectada após
2 a 3 semanas do inicio da infecção, sendo detectável por longos períodos de tempo.
Em alternativa a estes métodos podem-se utilizar sondas de ácido nucleico, sendo o
método mais específico, no entanto ele não se encontra facilmente disponível.

Tratamento, Prevenção e Controlo

As riquétsias são susceptíveis às Tetraciclinas, ao Cloranfenicol e ás Fluoroquinolonas.


Os testes diagnósticos demoram a obter os resultados definitivos, o que vai atrasar o início da
terapêutica e pode conduzir a um aumento da taxa de mortalidade e morbilidade.
As medidas preventivas consistem em evitar o contacto com carraças, evitando as
zonas onde estes existem, utilizando vestuário apropriado, aplicar um repelente contra
insectos e remover rapidamente as carraças caso estas se fixem na nossa pele.
É quase impossível eliminar o reservatório das carraças, porque estas são capazes de
sobreviver por longos períodos, mesmo sem se alimentarem.

Rickettsia prowazekii
Epidemiologia

A Rickettsia prowazekii é o agente etiológico do tifo endémico, que é transmitido pelo


piolho ao humano, principalmente o piolho do corpo humano – Pediculus humanus.
Contrariamente ao que acontece nas outras riquétsias o ser humano constitui o reservatório
primário de tifo, sendo que o tifo epidémico apenas ocorre em pessoas que estejam sujeitas a
condições de higiene precárias e co-habitem em grandes aglomerados populacionais.
Os piolhos infectados morrem ao fim de 2 a 3 semanas, o que não permite a
transmissão transovariana da R. prowazekii.
A doença recrudescente por este microrganismo, também designada doença de Brill-
Zinsser, pode ocorrer anos após a infecção, sendo que actualmente a maior parte dos casos
resulta de indivíduos que foram expostos a surtos epidémicos durante a segunda guerra
mundial.

Síndromes Clínicas

As manifestações surgem após 2 a 30 dias de incubação, apresentando-se com


sintomas inespecíficos. Após 1 a 3 dias surge febre alta, cefaleias, calafrios, mialgias, artralgias
e anorexia; pode ainda surgir um exantema petequial ou macular. As complicações do tifo
incluem a miocardite e a disfunção do sistema nervoso central.
Nos pacientes sem complicações a febre desaparece ao fim de 2 semanas, no entanto
a recuperação completa pode demorar 3 meses ou mais.
Pode ocorrer a reactivação do tifo após vários anos da doença inicial, sendo a evolução
da doença ligeira e o período de convalescença mais curto.

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Diagnóstico Laboratorial

O IFA é o teste de escolha para o diagnóstico de doença causada por Ricketssia


prowazekii.

Tratamento, Prevenção e Controlo

As Tetraciclinas e o Cloranfenicol são altamente eficazes no tratamento do tifo


epidémico. Para a resolução de uma epidemia é necessário associar medidas de controlo a
uma terapêutica antibiótica eficaz. Existe já uma vacina inactiva por formaldeído, no entanto a
sua utilização restringe-se às populações de alto risco.

Rickettisia prowazekii
Fisiologia e Estrutura - Bactéria Intacelular;
- Coram-se pelos Métodos de Giemsa e Giemenez;
- Replicação ocorre no Citoplasma das Células Infectadas;
Virulência - Crescimento Intracelular Protege-as da Destruição Imunológica;
- Replicam-se nas Células Endoteliais  Vasculite;
Epidemiologia - O Homem é o Reservatório Principal;
- Transmissão Pessoa-Pessoa, pelo Vector Piolho;
- Condições de Risco Incluem Aglomerados e Baixa Higiene;
Doenças - Tifo Epidémico;
- Tifo Reincidente;
- Tifo Esporádico;
Diagnóstico - Teste de IFA;
Tratamento, - Tetraciclinas ou Cloranfenicol;
Prevenção e Controlo - Controlo é feito pela melhoria das condições de higiene e uso de
insecticidas para redução da população de piolhos;
- Existem Vacinas para a População de Alto Risco;

Rickettsia typhi
Epidemiologia

O tifo endémico é causado por Rickettsia typhi. Este tipo da doença continua a existir
em pessoas que vivem em áreas litorais temperadas e subtropicais de África, Ásia, Austrália,
Europa e América do Sul. Os roedores são o principal reservatório, e a pulga do rato,
Xenopsylla cheopis, o principal vector de transmissão. No entanto sabe-se que a pulga do gato,
Ctenophalides felis, que infecta animais domésticos também é considerada um vector
importante da doença. Grande parte dos casos surgem nos meses quentes, o que é justificado
pelo vector em questão e por uma maior exposição da população nos meses quentes.

Manifestações Clínicas

O período de incubação da doença causada por este microrganismo é de 7 a 14 dias.


Os sintomas surgem inesperadamente como febre, cefaleias intensas, calafrios, mialgias e
náuseas. Em cerca de metade dos pacientes surge no estádio mais tardio da doenta um
exantema. Esta doença não apresenta grandes complicações, sendo que na maior parte dos
pacientes não tratados a sintomatologia permanece por menos de 3 semanas.

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Diagnóstico Laboratorial

Um IFA específico para R. typhi é utilizado para confirmar o tifo endémico. Ao


analisarmos o título de anticorpos, mais uma vez um aumento de 4 vezes ou mais representa
um diagnóstico, ou caso apenas seja feita esta contagem uma vez deve obter-se um título
superior a 1/128 para que seja confirmado o diagnóstico. Regra geral ao fim de uma semana já
são detectados títulos significativos.

Tratamento, Prevenção e Controlo

A Tetraciclina, a Doxiciclina ou o Cloranfenicol são eficazes no tratamento do tifo


endémico, sendo que a respostas dos pacientes é rápida e positiva. Prevenir esta doença é
complicado pois tanto o reservatório como os vectores se encontram amplamente
distribuídos. Não existindo um vacina eficaz o controlo dos roedores reservatórios parece ser a
medida mais eficaz.

Orientia tsutsugamushi
O Orientia tsutsugamushi é o agente etiológico do tifo rural, cujo vector são os ácaros
vermelhos. Além de serem o vector da doença são igualmente o reservatório desta, sendo a
doença transmitida de forma transovariana entre a população de ácaros. Esta infecção
encontra-se também presente nos roedores que podem mais uma vez servir de reservatório.

A doença surge de forma rápida, com um período de incubação de 6 a 18 dias, e


manifesta-se como cefaleias, febre e mialgias. Em menos de metade dos pacientes surge um
exantema macular a papular no tronco que se dissemina de forma centrífuga para os
membros. Em alguns casos pode surgir linfoadenopatia generalizada, esplenomegalia,
complicações do sistema nervoso central e insuficiência cardíaca.
Nos pacientes não tratados a febre desaparece ao fim de 2 a 3 semanas, mas ao
receberem tratamento com Tetraciclina, Doxiciclina ou Cloranfenicol a febre desaparece
rapidamente. Não existe vacina, sendo a prevenção mais eficaz é a não exposição aos ácaros.

Ehrlichia
Patogenia e Imunidade

O género Ehrlichia é constituído por bactérias parasitas intracelulares de leucócitos


mononucleados ou granulócitos, mas não das hemácias. Esta localização intracelular dos
microrganismos protege-os da resposta humoral do hospedeiro.

Epidemiologia

A espécie Ehrlichia sennetsu quase existe apenas no Japão e é o agente da febre de


Sennetsu. Esta foi a primeira espécie identificada como causa de doença nos humanos. Esta
patologia encontra-se associada à ingestão de peixe cru contaminado por tremátodes, que por
sua vez se encontra infectado com Ehrlichia. As carraças são os vectores de todas as doenças
causadas por Ehrlichia em humanos.

A erlichiose monocíctica humana é causada por Ehrlichia chaffeensis, sendo que


antigamente se pensava ser causada pela E. canis.

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A erlichiose granulocítica humana pode ser causada tanto por E. ewingii ou como E.
phagocytophila.

Os reservatórios de estas doenças são pequenos mamíferos e os vectores as carraças


do género Ixodes. O maior número de casos ocorre entre meados de Abril e o final de Outubro.

Síndromes Clínicas

Os pacientes com Febre de Sennetsu apresentam uma síndrome febril agudo,


semelhante à mononucleose, que consiste em letargia31, linfoadenopatia cervical e linfócitos
atípicos periféricos.

A erlichiose monocítica e granulocítica humana apresentam manifestações idênticas e


assemelham-se á febre maculosa das Montanhas Rochosas. Cerca de 12 dias depois da picada
da carraça inicia-se febre alta, cefaleias, mal-estar e mialgias. É possível ainda observar
leucopénia e trombocitopénia. Em apenas 20% dos pacientes, mais comum nas crianças, surge
um exantema.

Diagnóstico Laboratorial

A microscopia tem um valor limitado no


diagnóstico de erlichiose humana, sendo que
habitualmente se utilizam os testes serológicos e a
sonda de DNA para a confirmação de diagnóstico de
erlichiose humana. Após cerca de 2 semanas do início
da doença observa-se um aumento do título de
anticorpos do paciente, no entanto as espécies E.
chaffeensis e E. ewingii são muito próximas e não
podem ser diferenciadas serologicamente. Actualmente Fig. 47 - Ehrlichia nos tecidos
já existem sondas de DNA que permitem distinguir as
diversas estirpes patogénicas causadoras de doenças humanas.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Os pacientes com suspeita de erlichiose devem ser tratados com Doxiciclina, devendo
o tratamento ser logo iniciado mesmo sem confirmação laboratorial da doença.
A infecção é prevenida evitando-se as zonas infestadas com carraças e utilizar roupas
protectoras e repelente de insectos. Não existem vacinas prevenir as infecções por este
microrganismo.

31
Letargia - é a perda temporária e completa da sensibilidade e do movimento por causa fisiológica,
ainda não identificada, levando o indivíduo a um estado mórbido em que as funções vitais estão
atenuadas de forma tal que parece estarem suspensas, dando ao corpo a aparência de morte.

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Coxiella burnetti
Patologia e Imunidade

A Coxiella é o agente da Febre Q, que no seres humanos pode ser assintomática,


manifestar-se de forma aguda ou crónica. O conhecimento sobre esta patologia é limitado pois
na maior parte dos casos ela é auto-limitada e não existe modelo animal para o seu estudo.
A infecção ocorre por inalação de partículas transportadas a partir de uma fonte
animal em vez de ser através de um vector. Inicialmente o microrganismos prolifera no tracto
respiratória, mas depois alastra-se para outros órgãos. Em situações graves pode conduzir a
pneumonia e hepatite granulomatosa, nos casos de infecções crónicas a manifestação mais
habitual é a endocardite.

Uma importante característica desta bactéria é a sua capacidade de sofre variação


antigénica na expressão do LPS. Existe um forma altamente infecciosa de LPS – antigénio de
fase I – que bloqueia a ligação dos anticorpos às proteínas de superfície celular. Após o cultivo
da bactéria o LPS modifica-se – antigénio de fase II – e dessa forma as proteínas de superfície
são expostas aos anticorpos e a doença manifesta-se de forma mais ligeira.

A respostas a estes diferentes antigénios e um bom indicador de doença crónica ou


aguda. Sendo que na fase aguda se verifica a presença de anticorpos contra a fase I e na
doença crónica estão presentes tanto anticorpos contra a fase I como a II.

Epidemiologia

A Coxiella burnetti é extremamente estável em condições ambientais precárias e pode


sobreviver no solo por meses ou anos. Os hospedeiros destes microrganismos são diversos,
desde mamíferos, a aves e carraças. Mas os hospedeiros mais significativos são os animais
domésticos, como é o caso de ovelhas, cães, gatos e coelhos, que constituem o maior
reservatório. As carraças representam um importante vector de transmissão entre os animais,
mas o mesmo não acontece no caso do homem. Esta bactéria está presente nas fezes, urina,
placenta dos animais e é ainda excretada no leite.

A febre Q tem uma distribuição mundial, mas o número de casos é relativamente baixo
em populações com vida urbana. No entanto pensa-se que os dados estejam um pouco abaixo
da realidade pois grande parte das infecções humanas são assintomáticas ou ligeiras.

Síndromes Clínicas

As infecções por C. burnetti podem manifestar-se de uma forma aguda ou crónica. A


doença aguda tem um período de incubação de cerca de 20 dias, ao qual se segue um início
súbito de cefaleias intensas, febre alta, calafrios e mialgias. Os sintomas respiratório são
ligeiros, idênticos aos de uma pneumonia atípica, mas podem evoluir para um quadro mais
grave; em cerca de metade dos pacientes existe hepato-esplenomegalia. A manifestação mais
comum da febre Q crónica é a endocardite sub-aguda, o que geralmente ocorre em pacientes
com próteses valvulares ou com uma válvula previamente lesada.

Diagnóstico Laboratorial

Actualmente a febre Q pode ser diagnosticada por cultura ou por testes serológicos
específicos. A Coxiella burnetti sofre variação de antigénios, sendo que o de fase I é

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fracamente antigénico. Na febre Q aguda as IgG e IgM são principalmente contra antigénio de
fase II. A febre Q aguda é diagnosticada por um aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos,
um título de IgM de no mínimo 1/50 ou de IgG de pelos menos 1/200.
O diagnóstico da febre Q é confirmado pela demonstração de anticorpos contra ambas
as fases, com predomínio dos de fase I. As técnicas de PCR têm se demonstrado tanto sensíveis
como específicas, mas apenas se encontram disponíveis para uso de laboratórios de pesquisa.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Actualmente recomenda-se que as infecções sejam tratadas com Tetraciclina, no caso


de doença crónica deve ser tratada por um período longo com Rifampicina e/ou Doxiciclina ou
Trimetoprim-Sulfametoxazol. A dificuldade reside no facto de actividade antibiótica ser
limitada pelo facto de o microrganismo de multiplicar intracelularmente.

Foram desenvolvidas vacinas com microrganismos inactivados e com antigénios


parcialmente purificados, verificando-se uma maior eficácia nas vacinas preparadas com
antigénio de fase I. A vacinação dos rebanhos é eficaz a menos que os animais já tenham sido
previamente infectados, o mesmo acontece com os humanos. A vacinação de indivíduos que já
tenham sido infectados é contra-indicada porque pode levar a um aumento das reacções
adversas, dessa forma a imunização é recomendada em dose única e sem dose de reforço.

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Chlamydiaceae
Actualmente a família Chlamydiaceae encontra-se dividida em dois géneros:
Chlamydia e Chlamydophila.
Anteriormente esta família já foi considerada como sendo constituída por vírus,
devido a serem de tal como pequenos que atravessam os filtros de 0,45 µm e terem a
necessidade obrigatória de parasitar células.
Uma das características desta família é a ausência de uma camada de peptidoglicano.

No género Chlamydia temos:


- C. trachomatis;

No género Chlamydophila:
- C. pneumoniae;
- C. psittaci.

Fisiologia e Estrutura

Os microrganismos desta família apresentam-se de duas formas morfologicamente


distintas, o pequeno corpúsculo elementar (EB) infeccioso e o corpúsculo reticulado (RB), de
maiores dimensões mas sem capacidade infecciosa.
O EB é semelhante a um esporo e é resistente a numerosos factores ambientais
inóspitos. Apesar de não possuir uma camada de peptidoglicano, as proteínas da membrana
externa estabelecem entre si pontes dissulfeto. As bactérias não se reproduzem no estado EB,
mas é nesta fase que são infecciosas. É nesta fase que se podem ligar aos receptores das
células hospedeiras e estimular a captação pelas células infectadas. Por outro lado o RB é
metabolicamente activo e constitui a forma de reprodução das clamídias. Esta forma não
possui as ligações ponte dissulfeto na membrana externa, e por isso ela é osmoticamente
instável, mas são protegidas pela sua localização intracelular.
Outros dos factores de virulência desta família são o LPS, que pode ser detectado pelo
teste de fixação do complemento, e as proteínas da membrana externa que são específicas
para cada espécie e estirpe.

Fig. 48 - Ciclo Infeccioso das Calmídias

O ciclo de vida inicia-se com os EB infecciosos a fixarem-se às vilosidades, seguindo-se


a penetração na célula. Já dentro da célula permanecem no fagossoma onde ocorre o seu ciclo
reprodutivo. A fusão dos fagossomas com os lisossomas é inibida apenas pelas bactérias com
membrana externa intacta e que não se encontrem inactivadas pelo calor.

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Após cerca de 6 a 8 horas da entrada na célula os EB reorganizam-se em RB


metabolicamente activos, sendo estes capazes de sintetizar o seu próprio DNA, RNA,
proteínas, mas não possuem vias próprias para produzirem fosfatos de alta energia; este facto
faz com que sejam denominadas parasitas de energia.
Os RB dividem-se por fissão binária nas próximas 18 a 24 horas, formando-se um
fagossoma com RB acumulados, que é denominado de inclusão. Entre as 18 e as 24 horas os
RB começam a reorganizar-se em pequenos EB. Dentro de 48 a 72 horas a célula lisa e os EB
infecciosos são libertados.

Fig. 49 - Ciclo Infeccioso das Clamídias

Chlamydia trachomatis
Este microrganismo possui um espectro limitado de hospedeiros, sendo as infecções
restritas aos seres humanos. Esta espécie foi dividida em duas estirpes, as que causam
tracoma e as que originam Linfogranuloma Venéreo (LGV).

Patogenia e Imunidade

Os receptores para EB são principalmente encontrados em células epiteliais não


ciliadas, colunares, cúbicas ou de transição, correspondendo às mucosas da uretra, endocérvix,
endométrio, trompas ovarianas, recto, tracto respiratório e conjuntivas. A biovariante LGV
multiplica-se nos fagócitos mononucleares encontrados no sistema linfático.
As manifestações clínicas das infecções por clamídias são devido à destruição directa
das células durante a multiplicação e resposta inflamatória do hospedeiro. No linfogranuloma
venéreo as lesões manifestam-se nos gânglios linfáticos que drenam o foco primário de
infecção. As lesões podem tornar-se necróticas, atraindo leucócitos polimorfonucleados e
permitindo a disseminação do processo inflamatório para tecidos vizinhos.

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A infecção não confere imunidade duradoura, a reinfecção leva a uma resposta


inflamatória aguda e lesão tecidular. Esta resposta induz perda de visão nos pacientes com
infecção ocular cónica e fibrose que leva a esterilidade e disfunção sexual em pacientes com
infecções genitais.

Epidemiologia

O C. trachomatis tem distribuição Mundial e causa Tracoma, doença Óculo-Genital,


Pneumonia e LGV.
O Tracoma é endémico no Médio Oriente, Norte de África e Índia. As infecções
ocorrem predominantemente em crianças, sendo estas o principal reservatório do
microrganismo. O Tracoma é transmitido olho-olho por intermédio de gotículas, mãos, roupas
contaminas e por moscas que procuram os olhos. Esta patologia é mais comum em populações
caracterizadas por aglomerações, condições sanitárias precárias e higiene pessoal deficiente.

A maioria dos casos de conjuntivite de inclusão no adulto é seguida de infecção genital


e ocorre entre os 18 e os 30 anos. Outra infecção ocular, a conjuntivite de inclusão neo-natal é
adquirida a quando da passagem do canal de parto infectado.
A infecção pulmonar por C. trachomatis ocorre em lactentes.
As infecções por C. trachomatis são consideradas a causa mais comum de doença
bacteriana sexualmente transmitida. O Linfogranuloma Venéreo é uma doença crónica, sendo
igualmente transmitida sexualmente.
Os homossexuais são o principal reservatório da doença, sendo o LGV agudo mais
comum nos homens, o que é confirmado pela maioria das mulheres serem assintomáticas.

Síndromes Clínicas

Já foram abordadas de forma superficial as diversas patologias associadas a este


género, de seguida serão aprofundadas individualmente:
- Tracoma, é uma doença crónica causada pelas sorovariantes A, B, Ba e C. Inicia-se
com uma conjuntivite folicular difusa que envolve toda a conjuntiva. Com a evolução da
doença as conjuntivas sofrem fibrose e as pálpebras do doente dobram-se para dentro. Os
cílios em contacto directo causam escoriação da córnea, levando a uma ulceração da córnea,
fibrose, formação de pannus32 e perda da visão;
- Conjuntivite de Inclusão em Adultos, a conjuntivite folicular está associada a estirpes
de C. trachomatis presentes em infecções genitais. A infecção é caracterizada por secreção
mucopurulenta, ceratite33, infiltrados da córnea e, em alguns casos, um certo grau de
vascularização da córnea. No caso de infecção crónica pode ocorrer fibrose da córnea;
- Conjuntivite Neo-natal, as infecções dos olhos também se podem desenvolver em
lactentes expostos ao microrganismo a quando do nascimento. Após um período de incubação
de cerca de 5 a 12 dias, surge edema palpebral e hiperemia34 com secreção purulenta intensa.
As infecções não tratadas podem prolongar-se por até 12 meses, neste período ocorre fibrose
conjuntival e a vascularização da córnea. Os lactentes não tratados ou os tratados de forma
tópica correm um elevado risco de desenvolver pneumonia;

32
Pannus – é caracterizada pela invasão vascular ao nível da córnea.
33
Ceratite - é uma inflamação na córnea, prefigurada pelo surgimento de pontos ressecados e
esclerosados, chamados de pontos xeróticos, localizados na conjuntiva. Tal lesão acaba tornando a
córnea esclerosada e insensível.
34
Hiperemia - é um aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local,
ocasionado pelo aumento do número de vasos sanguíneos funcionais, provando uma vermelhidão no
local.

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- Pneumonia do Lactente, o início ocorre geralmente 2 a 3 semanas após o


nascimento. Inicialmente desenvolve-se renite que evolui para uma tosse em staccato. A
criança permanece sem febre durante a doença clínica, mas os sinais radiográficos podem
persistir por meses;
- Lifogranuloma Venéreo Ocular, consiste numa conjuntivite oculoglandular de
Parinaud, uma inflamação conjuntival associada a linfoadenopatia pré-auricular,
submandibular e cervical;
- Infecção Urogenitais, a maioria das infecções em mulheres é assintomática. As
manifestações consistem em cervicite, endometrite, uretrite, salpingite, bartolinite e peri-
hepatite. Nos pacientes sintomáticos existe corrimento muco-purulento e ectopia hipertrófica.
No caso dos homens a maior parte das infecções é sintomática. É frequente a existência de
infecções duplas por C. trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, surgindo os sintomas da infecção
por clamídias após o tratamento com sucesso da gonorreia. A doença é mais comum em
homens caucasianos e jovens;
- Linfogranuloma Venéreo, após um período de incubação de 1 a 4 semanas, ocorre
uma lesão primária, que pode ser uma pápula ou úlcera. Devido ao seu reduzido tamanho, ser
indolor e inaparente, cicatrizando rapidamente, passa despercebida muitas vezes. As sintomas
são febre, cefaleias e mialgias a quando do aparecimento da lesão. O segundo estádio é
caracterizado pela inflamação dos gânglios linfáticos que drenam a região. Os gânglios
inguinais são os mais frequentemente afectados, podem transformar-se em bubões flutuantes
e dolorosos, aumentando gradualmente, é possível que ocorra a sua ruptura, formando-se
fístulas que drenam. A proctite é comum em mulheres com LGV, no caso dos homens pode
surgir por coito anal ou disseminação através da uretra, caso não seja tratada pode evoluir
para uma fase ulcerativa crónica. Esta fase é caracterizada por úlceras genitais, fístulas,
estenoses ou elefantíase genital.

Diagnóstico Laboratorial

A infecção por C. trachomatis pode ser diagnosticada com base nas evidências
citológicas, sorológicas ou de cultura; através da detecção directa de antigénios nas amostras;
ou através da utilização de sondas moleculares. As infecções sintomáticas são mais facilmente
diagnosticadas devido a um maior número de microrganismos nas amostras. Pelo facto de
serem parasitas intracelulares obrigatórias as amostras devem ser recolhidas no local correcto,
não sendo o pus ou exsudado uretral adequado.

Citologia
O exame de raspados celulares corados pelo método de Giemsa foi primeiro método
utilizado, foi igualmente utilizado o método de Papanicolaou. Estes métodos são insensíveis
quando comparados com a cultura ou a imunofluorescência directa.

Cultura
O isolamento de C. trachomatis em cultura de célula continua é o método mais
específico, tendo a sensibilidade sido aumentada pelas seguintes medidas:
- Pré-tratamento da amostra com inibidores químicos do metabolismo da célula
hospedeira;
- Centrifugação da amostra em monocamadas celulares;
- Utilização de frascos especiais (Crescimento em monocamadas de células em
Lamínula);
- Múltiplas passagens de células infectadas;
- Utilização de corantes à base de iodo ou anticorpos conjugados à fluoresceína para
detectar as inclusões intracelulares;

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Apesar desta melhoria da sensibilidade, ela continua a depender da qualidade das


amostras.

Detecção do Antigénio
A coloração com imunofluorescência directa com anticorpos monoclonais conjugados
com fluoresceína e o imunoensaio ligado a enzima (ELISA), ambas as técnicas são dirigidas para
a MOMP ou o LPS. A sensibilidade varia bastante, e nenhuma das técnicas é tão sensível como
a cultura.

Sondas de Ácidos Nucléicos


Actualmente já são utilizados sondas
de ácido nucléico, detectando a presença de
uma sequência específica de RNAr 16S. A
vantagem deste teste é que não necessita de
amplificação, sendo por isso mais rápido e
barato. A desvantagem é que estes testes são
relativamente pouco sensíveis na presença de
poucos microrganismos.

Serologia
Os testes serológicos possuem um
valor limitado no diagnóstico das infecções
uro-genitais, visto que os títulos de anticorpos
podem permanecer por longos períodos.
Desta forma o teste não pode ser utilizado
para distinguir infecções passadas de
presentes. A dosagem de IgM não é
frequentemente utilizada, uma vez que os
adultos e adolescentes em alguns casos não
produzem esses anticorpos. A IgM é
principalmente utilizada na detecção em
lactentes com pneumonia causada por
clamídias.
A detecção dos anticorpos é útil no
diagnóstico de LGV, podendo ser utilizados os
testes de fixação de complemento,
microimunofluorescência ou imunoensaio
enzimático.

Fig. 50 - Teste ELISA


Tratamento, Prevenção e Controlo

No caso de pacientes com LGV deve ser utilizada uma Tetraciclina durante 21 dias. Os
Macrólidos devem ser administrados a crianças com menos de 9 anos, mulheres grávidas e
indivíduos que não tolerem as Tetraciclinas.
As infecções oculares e genitais em adultos devem ser tratadas com uma dose de
Azitromicina e Doxiciclina por 7 dias ou uma Fluroquinolona.
A conjuntivite e a pneumonia em recém-nascidos devem ser tratadas com Eritromicina
por 10 a 14 dias.

É difícil evitar as infecções por C. trachomatis uma vez que a população com doença
endémica não possui um acesso facilitado à assistência médica. A cegueira pode ser evitada

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com o tratamento atempado da infecção. A conjuntivite e as infecções genitais podem ser


controladas através das práticas sexuais seguras e tratamento imediato dos pacientes
sintomáticos e seus parceiros.

Chlamydia trachomatis
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos;
- Sem Peptidoglicano na Parede Celular;
- Parasitas Intracelulares estritos de Seres Humanos;
- Proteínas da Membrana Externa (MOMP) são Espécie-
Específicas;
- Biovariantes: Tracoma e o Linfogranuloma Venéreo;
Virulência - Multiplicação Intracelular
- Impede fusão dos fagossomos com os lisossomas;
Epidemiologia - Nos EUA é a bactéria mais frequentemente transmitida
sexualmente;
- Tracoma Ocular possui Distribuição Mundial;
- LGV: África, Ásia e América do Sul;
Doenças - Biovariante Tracoma  Tracoma Ocular, Conjuntivite,
Pneumonia e Infecções Urinárias;
- Biovariante LGV  LGV e LGV Ocular;
Diagnóstico - A cultura é altamente específica mas pouco sensível;
- Testes com Antigénios (DFA e ELISA) são pouco sensíveis;
- Teste de PCR mais sensíveis e já disponíveis;
Tratamento, - LGV: Tetraciclinas, Macrólidos ou Sulfisoxazol;
Prevenção e Controlo - Infecções Oculares e Genitais: Azitromicina, Doxiciclina ou
Ofloxacina;
- Conjuntivite e Pneumonia: Eritromicina;
- A prevenção deve basear-se em práticas sexuais seguras, e
tratamento imediato do doente e dos parceiros sexuais;

Chlamydophila pneumoniae
Este microrganismo foi isolado recentemente e foi inicialmente denominado TWAR,
tendo sido identificado um único serotipo. A sua transmissão é feita por secreções
respiratórias, não existindo um reservatório animal conhecido.
O C. pneumoniae é um microrganismo patogénico humano, sendo um possível agente
de bronquite, pneumonia e sinusite. A maioria das infecções é assintomática ou ligeira,
incluindo tosse persistente e mal-estar. As infecções respiratórias mais graves afectam
geralmente um único lobo.
Sabe-se que este microrganismo pode crescer em células de músculo liso, células
endoteliais da artéria coronária e em macrófagos; existe já uma relação entre as lesões
arteroscleróticas e esta bactéria.
O diagnóstico é dificultado pelo facto de os microrganismos não crescerem em
linhagens utilizadas no isolamento de C. trachomatis. O uso de PCR tem sido realizado com
sucesso e parece ser o método mais sensível.

Uma particularidade da C. pneumoniae está na sua possível relação com a


arterosclerose. Foi já demonstrada a presença da bactéria em placas de arteroma por cultura,
PCR, ME e hibridização. No entanto, discute-se ainda se a presença do agente leva à

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arterosclerose ou se é a reacção inflamatória contra o agente (J. Clin. Microbiol. Rev. 15:1-
20,2002) que leva à arterosclerose.

O tratamento é realizado com a administração de Macrólidos, Tetraciclinas ou


Levofloxacina por 10 a 14 dias. O controlo é quase impossível devido a uma distribuição ubíqua
desta bactéria.

Chlamydophila psittaci
Este microrganismo é o agente da Psitacose, mais conhecida como febre do papagaio,
que pode acidentalmente ser transmitida ao homem. Na verdade o reservatório pode ser
qualquer ave e por isso a doença deve ser referida como uma ornitose.

A infecção ocorre através das vias respiratórias, disseminando-se as bactérias


posteriormente para as células reticulo-endoteliais do fígado e do baço. Os microrganismos
multiplicam-se nestes locais e conduzem à necrose tecidual. O pulmão e outros órgãos podem
ser infectados devido à disseminação hemotogénica, levando a uma resposta inflamatória
predominantemente linfocitária nos espaços alveolares e intersticiais. Nestes locais surge
edema, infiltração de macrófagos, necrose e por vezes hemorragia. Podem formar-se tampões
de muco nos bronquíolos conduzindo a um quadro de cianose e anoxia.
A bactéria é geralmente transmitida por inalação dos excrementos secos de aves, urina
ou secreções respiratórias. É muito rara a transmissão pessoa-pessoa, sendo os indivíduos que
mantêm contacto próximo com aves os que apresentam maior risco de contrair uma infecção.
A doença desenvolve-se após um período de incubação de 5 a 14 dias e manifesta-se
como cefaleias, febre alta, calafrios, mal-estar e mialgias. É comum o envolvimento do sistema
nervoso central, podendo ainda surgir sintomas gastro-intestinais. Por outro lado os sintomas
sistémicos incluem cardite, hepatomegalia, esplenomegalia e ceratoconjuntive folicular.
O diagnóstico é geralmente feito com nas evidências serológicas, podendo ainda ser
realizada a cultura, positiva ao fim de 5 a 7 dias.

O tratamento de sucesso inclui Tetraciclinas ou Macrólidos. Visto que não existe


transmissão pessoa-pessoa não é necessário o isolamento nem a profilaxia dos que tenham
tido contacto com o doente.
O controlo apenas é possível controlando a infecção nas aves, sendo administrado
Cloridrato de Clortetraciclina durante 45 dias às aves. Actualmente não existe uma vacina
eficaz para este microrganismo.

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Clostridium
Este género inclui todos os bacilos gram-negativos anaeróbios capazes de formar
esporos. Apesar na sua grande maioria serem anaeróbios estritos, alguns são aerotolerantes e
por isso podem crescer quando expostos ao ar.
Estes microrganismos são ubíquos e fazem inclusive parte flora gastro-intestinal do
homem e de alguns animais. Grande parte destas bactérias são saprófitos inócuos, no entanto
alguns são patogénicos para o homem e são agentes de doenças bem conhecidas, como é o
caso do Tétano, Botulismo e Grangrena Gasosa.
Esta capacidade de causarem doença deriva de:
- Capacidade de sobreviver em condições ambientais adversas através da formação de
esporos;
- Rápido Crescimento em meios nutricionais enriquecidos e privados de oxigénio;
- Produção de numerosas toxinas histolíticas, enterotoxinas e neurotoxinas.

Clostridium perfringens
Fisiologia e Estrutura

Esta é a espécie mais frequentemente isolada, podendo ser


um agente de doença grave fatal ou constituir parte da flora
microbiana normal. O C. perfringens é um bacilo gram-positivo
rectangular cujos esporos são raramente observados. É imóvel,
diferentemente de grande parte deste género, no entanto o seu
crescimento é igualmente rápido. É hemolítico, metabolicamente
activo, o que permite a sua rápida identificação no laboratório. A
produção de toxinas letais é utilizada para dividir os microrganismos
em cinco grupos: Fig. 51 - Cultura Clostridium
perfringens

Toxinas Letais
Grupo α β ε ι
A ++ - - -
B + + + -
C + + - -
D + - + -
E + - - +

Patogenia e Imunidade

O C. perfringens pode causar um grande número de infecções que vão desde as auto-
limitadas até às potencialmente fatais.
A toxina α é a mais importante e é produzida por todos os grupos de microrganismos.
É uma lecitinase que provoca a lise de eritrócitos, plaquetas, leucócitos e células endoteliais.
Esta toxina provoca aumento da permeabilidade vascular, conduzindo a um hemólise maciça e
sangramento, destruição do tecido, toxicidade hepática e disfunção do miocárdio.
A toxina β é responsável pelas lesões necróticas da enterite necrosante.
A toxina ε é uma pró-toxina, sendo activada pela tripsina e aumenta a permeabilidade
vascular da parede gastro-intestinal.

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A toxina ι tem actividade necrótica e aumenta a permeabilidade vascular.

A enterotoxina é produzida principalmente pelo grupo A e é termo-lábil e susceptível à


pronase, mas não à tripsina e outras proteases. Esta toxina é produzida a quando da transição
da forma vegetativa para esporos. A alcalinidade do intestino estimula a esporolação, e por
consequente a libertação de enterotoxina, o que vai interromper o transporte iónico ao nível
do íleon e aumentar a permeabilidade vascular.

Epidemiologia

O C. perfringens do grupo A é normalmente encontrado no tracto intestinal e


encontra-se amplamente distribuído pela natureza, com predomínio na água e solos
contaminados com fezes. Os esporos são formados sob condições adversas e podem
sobreviver durante longos períodos. As restantes estirpes, de B a E, não sobrevivem no solo,
colonizam o tracto intestinal de animais e ocasionalmente o de humanos. Assim sendo, o tipo
A é o mais comum em patologia humana, como é o caso de infecções dos tecidos moles,
intoxicação alimentar e septicemia primária. É importante salientar que o tipo C é o agente da
Enterite Necrosante em humanos, uma patologia grave com elevado risco.

Síndromes Clínicas

Existem diversas doenças associadas a estes microrganismos, das quais se destacam:


- Infecções dos Tecidos Moles, sendo causadas por C. perfringens podem ser divididas
em celulite, fasciite ou miosite supurativa e mionecrose ou Gangrena Gasosa. Este
microrganismo ao causar celulite pode originar gás no tecido mole, o que poderá progredir
para uma miosite supurativa, sem necrose muscular nem sintomas sistémicos. A mionecrose
por clostrídios é uma doença fatal, caracterizada por dor intensa e um período de incubação
de cerca de uma semana. Esta dor é seguida de necrose muscular, choque, insuficiência renal e
morte; tudo isto ocorre geralmente em apenas 2 dias. O gás libertado é consequência da
intensa divisão celular e da actividade metabólica intensa. O exame microscópio é marcado
pela presença de bacilos gram-positivos de forma rectangular, mas ausência de células
inflamatórias. As toxinas libertadas pelo microrganismo causam hemólise e sangramento
extensos;
- Intoxicação Alimentar, é relativamente comum e caracteriza-se por um curto período
de incubação, cólicas abdominais e diarreia aquosa com ausência de febre, náuseas ou
vómitos. A doença geralmente resulta da ingestão de carne contaminada com um grande
número de C. perfringens do tipo A. A refrigeração após a preparação ou o reaquecimento do
alimento evita esta situação;
- Enterite Necrotizante, é um processo necrosante agudo raro do jejuno, que se
manifesta por dor abdominal, diarreia sanguinolenta, choque e peritonite. O C. perfringens do
tipo B, produtor da toxina β, é responsável por esta doença. Os grandes factores de risco desta
doença são a exposição ao microrganismo e a deficiência nutritiva;
- Septicemia, o isoladamente de C. perfringens ou de outras espécies em hemocultura
pode ser preocupante, no entanto cerca de metade dos resultados apenas representam uma
bacteriémia transitória, podendo ainda ser uma contaminação pelos clostrídios que colonizam
a pele.

Diagnóstico Laboratorial

O laboratório desempenha apenas um papel de confirmação nas infecções dos tecidos


moles, uma vez que a terapêutica deve ser imediatamente iniciada. O C. perfringens pode ser
detectado por cultura ao fim de 1 dia ou menos.

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No caso da intoxicação alimentar o diagnóstico é confirmado pelo isolamento de 10 5


microrganismos por grama de alimento, ou mais de 106 por grama de fezes após 1 dia de
doença.
Já foram desenvolvidos testes para a detecção de enterotoxina em amostras de fezes.

Tratamento, Prevenção e Controlo

As infecções por C. perfringens como a miosite supurativa e mionecrose devem ser


tratadas com desbridamento e altas doses de Penicilina ou Cloranfenicol. Já foi utilizado o
oxigénio hiperbárico para controlar este tipo de infecções, no entanto os resultados não foram
conclusivos, o mesmo aconteceu com o anti-soro contra a toxina α.
Um outro antimicrobiano específico para bactérias anaeróbias é o Metronidazol. O
Metronidazol é convertido na sua forma activa apenas pelo metabolismo anaeróbio e também
é indicado para este tipo de infecções.

As doenças menos graves podem ser tratadas com Penicilina, sendo as resistências
raras. No caso da intoxicação alimentar a antibioticoterapeutica não é aconselhada.

Clostridium tetani
Fisiologia e Estrutura

O C. tetani é um pequeno bacilo móvel que forma


esporos, e que com alguma facilidade é corado pelo método de
Gram. Este microrganismo forma esporos terminais
arredondados que lhe conferem uma forma típica em baqueta
de tambor. Contrariamente ao que vimos anteriormente o C.
tetani é dificilmente cultivado, o que se deve á sua extrema
sensibilidade ao oxigénio e a um metabolismo baixo, quase
inactivo.

Patogenia e Imunidade Fig. 52 - Clostridium tetani (Forma


em Baqueta de Tambor)
Embora as formas vegetativas possam ser eliminadas rapidamente quando expostas ao
oxigénio, a formação de esporos permite ao microrganismo sobreviver em situações mais
adversas. O C. tetani produz duas toxinas, a tetanolisina, que é oxigénio-lábil e inibida pelo
colesterol sérico, e a tetanopasmina, que é um neurotoxina termo-lábil codificada por
plasmídeo. A tetanopasmina é produzida durante a fase estacionária, é libertada a quando da
lise celular e é responsável pelas manifestações clínicas do tétano. Esta toxina é transportada
através das terminações nervosas periféricas para o Sistema Nervoso Central, permanecendo
nas vesículas das terminações nervosas pré-sinpáticas bloqueando a libertação de
neurotransmissores em sinapses inibitórias. Não é afectada a transmissão da acetilcolina,
originando paralisia espástica, sendo esta ligação da toxina irreversível, a recuperação
depende da formação de novas terminações axonais.

Epidemiologia

Este microrganismo é ubíquo, sendo encontrado em solo fértil e coloniza o tracto


gastro-intestinal. As formas vegetativas do C. tetani são extremamente susceptíveis à

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toxicidade do oxigénio, mas para compensar esta fragilidade a formação de esporo é muito
rápida, permitindo a sua sobrevivência em condições adversas.

Síndromes Clínicas

O período de incubação é variável, podendo ir de dias a semanas, estando


directamente relacionada com a distância da infecção primária do sistema nervoso central.
O Tétano Generalizado é a forma mais
comum, tendo como um dos primeiros sinais o
trismo35. Outros dos sinais precoces são a salivação,
sudorese, irritabilidade e espasmos dorsais
persistentes ou opistótono. Em pacientes com
doença mais grave o sistema nervoso autónomo é
afectado e surgem como sintomas arritmias
cardíacas, flutuação da pressão arterial, sudorese
acentuada e desidratação.
Outra forma de doença é o Tétano Fig. 53 - Tétano (Trismo)
Localizado onde os sintomas permanecem
confinados à musculatura no local da infecção primária. Existe ainda o Tétano Cefálico onde a
cabeça é o primeiro local afectado, sendo nestes casos o prognóstico dos doentes muito
reservado e sombrio.
O Tétano Neo-Natal está geralmente associado a uma infecção do coto umbilical que
se dissemina e torna generalizada. A taxa de mortalidade nestes casos é de cerca de 90%, os
que sobrevivem apresentam regra geral anormalidades de desenvolvimento.

Diagnóstico Laboratorial

Como na maior parte das doenças causadas por este género, o diagnóstico é feito com
base nas manifestações clínicas. A cultura é positiva em apenas 30% dos doentes, não sendo a
toxina nem os anticorpos contra a toxina detectados.

Tratamento, Prevenção e Controlo

A taxa de mortalidade tem vindo a decrescer durante o século passado. O tratamento


requer o desbridamento do ferimento primário, utilização de Metronidazol, imunização
passiva com imunoglobulina anti-tetânica humana e vacinação com toxóide36 tetânico.
O Metronidazol e a Penicilina apresentam actividades equivalentes contra C. tetani, no
entanto a Penicilina inibe a actividade dos GABA, tal como a tetanospasmina, por isso não
deve ser utilizada. A toxina quando ligada às terminações nervosas não é acessível para os
anticorpos, e por isso deve ser feita terapêutica sintomática até que normalize a transmissão
sináptica.

A vacinação deve ser feita com uma série única de 3 doses do toxóide tetânico seguida
por doses de reforço a cada 10 anos, demonstrando-se altamente eficaz na prevenção do
tétano.

35
Trismo - representa uma contractura dolorosa da musculatura da mandíbula (masséteres).
Pode ser um dos sinais sugestivos do tétano.
36
Toxóide - um análogo da toxina sem funções tóxicas

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Clostridium tetani
Fisiologia e Estrutura - Bacilo Gram-Positivo, com Esporos Terminais (Baqueta de
Tambor);
- Anaeróbios Estritos (Células Vegetativas Muito Sensíveis ao O2);
Virulência - Formação de Esporos;
- Tetanospasmina;
- Tetanolisina;
Epidemiologia - Ubíquos;
- Colonizam o Tracto Gastro-Intestinal de Humanos e Animais;
- Risco: Pacientes com Imunidade Inadequada por Vacinação;
- A Doença não induz Imunidade;
Doenças - Tetano Generalizado
- Tetano Cefálico;
- Tetano Localizado;
- Tetano Neo-Natal;
Diagnóstico - Baseado nas Manifestações Clínicas;
- Microscopia e Cultura com baixa Sensíbilidade;
- Não detecção da Toxina nem dos Anticorpos;
Tratamento, - Desbridamento;
Prevenção e Controlo - Metronidazol
- Globulina Anti-Toxina e Vacinação com o Toxóide Tetânico;
- Vacinação: 3 doses com Toxóide Tetânico e doses de Reforço a
cada 10 anos;

Clostridium botulinum
Fisiologia e Estrutura

O C. botulinum é o agente etiológico do Botulismo e consiste num grupo de bacilos


anaeróbios fastidiosos e formadores de esporos. Foram descritas sete toxinas botulínicas
antigénicamente diferente, de A a G, sendo as mais frequentemente associadas a doença
humana as A, B, E e F. Existe uma toxina que é produzida por todos os microrganismos, sendo
uma toxina constituída por uma sub-unidade de neurotoxina e uma ou mais não tóxicas. Estas
últimas protegem a toxina de ser inactivada pelos ácidos gástricos.

Patogenia e Imunidade

A toxina botulínica é semelhante em estrutura e função à toxina tetânica, apenas


difere no seu alvo neural. Esta toxina é específica dos nervos colinérgicos, impedindo as
sinpases colinérgicas dos nervos periféricos ao impedir a libertação de acetilcolina. Tal como
acontece no tétano a recuperação implica a formação de novas terminações nervosas, o que
se deve à ligação irreversível da toxina às terminações nervosas. O C. botulinum também
produz uma toxina que conduz a um aumento da permeabilidade vascular.

Epidemiologia

O C. botulinum é frequentemente isolado em amostras de solo e água, sendo a sua


distribuição Mundial. Apesar desta distribuição a doença por ele provoca é relativamente rara.
Foram identificadas três formas de botulismo:
- Botulismo Clássico ou Alimentar, associado ás toxinas A e B;

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- Botulismo Infantil, é a forma mais comum;


- Botulismo de Ferimento, esta forma de doença é muito rara;

Síndromes Clínicas

Como já vimos anteriormente existem diversas manifestações do botulimos, assim


sendo pudemos considerar:
- Botulismo Alimentar, apresenta-se como fraqueza e tonturas ao fim de 1 a 2 dias do
consumo dos alimentos contaminados. Os primeiros sinais são visão turva com pupilas dilatas
e fixas, boca seca, constipação e dor abdominal, não ocorre febre. Com o evoluir da doença
surge a fraqueza muscular bilateral, sendo a morte na maior parte dos casos associada á
paragem dos músculos respiratórios. Uma das características é o manter do estado mental
claro durante toda a doença. Como já foi referido a recuperação implica a formação de novas
terminações nervosas, e como tal pode demorar de meses a anos. A taxa de mortalidade
diminui devido ao uso de melhores técnicas de suporte, nomeadamente ao nível respiratório;
- Botulismo Infantil, é actualmente a forma mais comum, no entanto esta resulta não
da toxina ingerida, mas sim da colonização por C. botulinum e consequente produção da toxina
in vivo. Esta situação ocorre geralmente nas crianças, o que se deve a uma baixa resposta
imunitária e à ausência de microrganismos competitivos ao nível do tracto gastro-intestinal.
Afecta regra geral crianças com menos de 1 ano e os sintomas são inespecíficos, no entanto
com o evoluir pode surgir a paralisia flácida e paragem respiratória, mas felizmente a taxa de
mortalidade nestes casos é muito baixa;
- Botulismo de Ferimentos, ocorre devido à presença da toxina em ferimentos,
produzida por microrganismos que a colonizam. Os sintomas são idênticos aos do botulismo
alimentar, mas o período de incubação é maior e os sintomas mais ligeiros.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico é confirmado pelo isolamento do microrganismo e pela demonstração


de actividade da toxina. A toxina é mais facilmente detectável nos estádios inicias da doença.
No caso de intoxicação alimentar deve ser feita a cultura das fezes do paciente, e se
possível do alimento ingerido. Para eliminar os microrganismos contaminantes pode-se
aquecer a cultura até aos 80ºC por 10 minutos, o que vai eliminar todas as formas vegetativas,
a cultura posterior em meio enriquecido e condições de anaerobiose permite a germinação
dos esporos termo-resistentes. As estirpes que causam doença em humanos são produtoras
de lipases, o que é detectado por uma película iridescente nas colónias que crescem em gelose
de gema de ovo, têm a capacidade de digerir as proteínas do leite, de hidrolisar a gelatina e
fermentar a glicose.
O diagnóstico em latentes é confirmado se o C. botulinum for isolado nas fezes ou a
actividade da toxina for detectada nas fezes ou no soro. No entanto o microrganismo pode
permanecer no tracto gastro-intestinal dos pacientes mesmo depois destes já não
apresentarem a doença.
O botulismo de ferimentos é evidenciado pelo isolamento do C. botulinum no
ferimento, ou pela presença de toxina no exsudado do ferimento ou no soro.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Os pacientes necessitam dos seguintes cuidados no tratamento:


- Suporte Ventilatório adequado;

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- Eliminação do Microrganismo do tracto gastro-intestinal através do uso de lavagens


gástricas e terapia com Metronidazol ou Penicilina, este último procedimento apenas deve ser
efectuado nos casos em que a doença é causada pelo microrganismo e não pela toxina apenas;
- Utilização da anti-toxina botulínica trivalente contra as toxinas A, B e E para se ligar à
toxina circulante no sangue.

O suporte ventilatório representa a medida mais eficaz na redução da mortalidade,


sendo que não se desenvolvem anticorpos protectores, os doentes ficam sujeitos a infecções
secundárias.
A prevenção da doença envolve a destruição dos esporos no alimento, o que é
praticamente impossível, a prevenção da germinação dos esporos, mantendo os alimentos em
meio ácido e com temperaturas inferiores a 4ºC, ou a destruição da toxina pré-formada,
aquecimento do alimento por 20 minutos a 80ºC.
Muitas vezes o botulismo infantil encontra-se associado ao consumo de mel, por isso
crianças com menos de 1 ano não devem consumi-lo.

Clostridium botilinum
Fisiologia e Estrutura - Bacilo Gram-Positivo;
- Formadores de Esporos;
- Anaeróbios Estritos (Células Vegetativas Muito Sensíveis ao O2);
- Crescimento Fastidioso;
- Produz 1 de 7 Toxinas Botulínicas (A a G);
- Estirpes Patogénicas:
- Lipase;
- Digerem Protéinas dos Leite;
- Hidrolisam Gelatina;
- Fermentam Glicose;
Virulência - Formação de Esporos;
- Toxina Botulínica;
- Toxina Binária;
Epidemiologia - Ubíquos;
- Doenças Humanas: Toxinas A, B, E e F;
- Botulismo Infantil é o mais comum;
Doenças - Botulismo Alimentar;
- Botulismo Infantil;
- Botulismo de Ferimentos;
Diagnóstico - Confirmado pelo Isolamento do Microrganismo;
- Detecção da Toxina nos Alimentos, nas Fezes ou no Soro do
Doente;
Tratamento, - Metronidazol ou Penicilina;
Prevenção e Controlo - Anti-Toxina Botulínica Trivalente;
- Suporte Respiratório;
- Germinação dos Esporos é impedida em pH baixo, altas
concentrações de açúcar ou por temperatura inferiores a 4ºC;
- Toxina é Termo-Lábil, podendo ser destruída por um
aquecimento a 80ºC durante 20 minutos;
- Botulismo Infantil está associado ao Consumo de Alimentos,
principalmente de Mel, Crianças com menos de 1 ano não devem
ingerir esse alimento;

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Clostridium difficile
O C. difficile é o responsável pela produção da toxina que causa doenças gastro-
intestinais associadas a antibióticos, que podem variar desde uma diarreia auto-limitada até
uma colite pseudomembranosa grave e possivelmente fatal.
Este microrganismo produz duas toxinas, uma enterotoxina (toxina A) e um citotoxina
(toxina B). A toxina A é quimiotática para neutrófilos, o que resulta na infiltração destes no
íleon, o que resulta na libertação de citocinas, hipersecreção de líquidos e desenvolvimento de
necrose hemorrágica. A toxina B provoca a despolarização da actina, com consequente
destruição do esqueleto celular.

A doença desenvolve-se em indivíduos que fazem o uso de antibióticos, uma vez que
estes alteram a flora comensal entérica, permitindo o crescimento excessivo de
microrganismos relativamente resistentes, ou tornando o paciente mais susceptível á
aquisição de C. difficile.

O diagnóstico é confirmado pela presença de microrganismo na cultura de fezes em


meios altamente selectivos, a detecção da citotoxina ou da enterotoxina.

Na maior parte dos casos a interrupção do antibiótico é suficiente para aliviar a


doença. No caso de doença grave pode ser utilizado o Metronidazol ou Vancomicina, mas
podem ocorrer recaídas após o término da terapêutica, o que se explica pela eliminação
apenas das formas vegetativas pelos antibióticos.

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Bacilos Gram-Negativos Anaeróbios


Os bacilos dos géneros Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas e Prevotella, e os
cocos do género Veillonella são os microrganismos gram-negativos anaeróbios mais
importantes e que colonizam o tracto respiratório superior, o tracto gastro-intestinal e o tracto
genito-urinário.
Apesar de serem muitos os géneros, de serem ainda mais os microrganismos, as
doenças em humanos são causadas por um grupo relativamente pequeno de espécies, dos
quais se destaca Bacteroides fragilis.

Fisiologia e Estrutura

As espécies de bacilos assacarolíticos pigmentados foram classificados como


Porphyromonas, enquanto os bacilos sacarolíticos sensíveis à bílis constituem o género
Prevotella.
No género Bacteroides é constituído por microrganismos anaeróbios, destacando-se a
espécie B. Fragilis, dos quais o mais importante é pleomórfico em tamanho e forma, o exame
pelo método de Gram pode sugerir uma população mista devido a esta característica.
A maioria dos microrganismos apresenta uma fraca coloração pelo método de Gram,
sendo que apenas os Bacteroides fragilis crescem rapidamente em cultura, os restantes
anaeróbios sáo fastidiosos e as culturas devem ser incubadas por 3 ou mais dias.

O género Bacteroides apresenta uma parede celular com estrutura típica de gram-
negativo, constituída principalmente pelo LPS com baixa actividade como endotoxina, sendo
revestida por uma cápsula polissacárida.

Os cocos anaeróbios são raramente isolados em amostras clínicas. No caso dos


Veillonella constituem os principais anaeróbios na orofaringe.

Patogenia e Imunogenicidade

Como já foi dito apesar de um grande número de microrganismos anaeróbios, apenas


um reduzido número causa doença. Sabe-se que mais de 80% das infecções intra-abdominais
estão associadas a B. fragilis, apesar de este microrganismos constituir um membro pouco
significativo da flora gastro-intestinal.
O aumento da virulência destes microrganismo é atribuida a um aumento dos factores
que promovem a adesão ás células do hospedeiro, a protecção contra a respostas imunológica
do hospedeiro e a destruição tecidual. Alguns desses factores são os seguintes:
- Adesinas, as estirpes de B. fragilis e Prevotella melaninogenia podem aderir à
superfície peritoneal com mais eficácia que os outros anaeróbios. Diversas espécies de
Bacteroides e Porphyromonas gingivalis podem aderir às células epiteliais por meio de pillis e
fímbrias;
- Protecção contra a Fagocitose, de forma semelhante ao que acontece com os outros
microrganismos com cápsula, o polissacárido é antifagocítico. Outro dos mecanismos é a
produção dos ácidos gordos de cadeia curta produzidos durante o metabolismo anaeróbio,
como é exemplo o ácido succínico, que inibem a fagocitose e a morte intracelular. Algumas
espécies de Porphyromonas e Prevotella produzem proteases que degradam as
imunoglobulinas;
- Protecção contra o Oxigénio Tóxico, os anaeróbios que são capazes de produzir
doença podem geralmente tolerar a exposição ao oxigénio. As estirpes patogénicas possuem

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catalases e superóxido dismutases que inactivam o peróxido de hidrogénio e os radicais livres


superóxido, respectivamente;
- Destruição Tecidula, existem diversas enzimas associadas aos anaeróbios, tendo sido
detectadas tanto em estirpes patogénicas como em não-patogénicas. A capacidade dos
microrganismos de causarem destruição tecidual e inactivarem as imunoglobulinas, bem como
a resistência ao oxigénio, desempenham um papel importante na patogenia das infecções
anaeróbias.

Epidemiologia

Os cocos e os bacilos gram-negativos anaeróbios colonizam o organismo humano em


grandes quantidades. As suas funções nesses locais permitem estabilizar a flora microbiana
residente, impedir a colonização por microrganismos exógenos e auxiliar na digestão dos
alimentos. Caso estes microrganismos se moverem para locais normalmente estéreis são
capazes de causar graves doenças.
Estas infecções endógenas são caracterizadas por serem polimicrobianas, no entanto
esta mistura de microrganismo é diferente consoante se trate de uma colonização das
mucosas em indivíduos saudáveis, ou se trate de um tecido patológico. O potencial de
virulência e a capacidade de se multiplicarem a partir de um número relativamente pequeno
constituem condicionantes importantes para a colonização do local de infecção.

Síndromes Clínicas

Visto que estes microrganismos colonizam quase todo o nosso organismo é possível
identificar as infecções consoante o local do foco primário:
- Infecções do Tracto Respiratório, cerca de 50% das infecções crónicas dos seios e
ouvidos são causadas por microrganismos anaeróbios, dos quais se destacam Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium e Bacteroides não-fragilis. As infecções por anaeróbios no
tracto respiratório apenas são tidas em conta caso tenha existido uma história de aspiração de
secreções orais;
- Abcessos Cerebrais, as infecções cerebrais por anaeróbios estão ferquentemente
associadas a sinusites ou otites crónicas. A infecção é confirmada pela evidência radiológica de
extensão directa no cérebro. As espécies mais comuns neste tipo são Prevotella,
Porphyromonas e Fuseobacterium;
- Infecções Intra-Abdominais, apesar de um grande número de espécies colonizarem o
tracto gastro-intestinal quase todas as infecções intra-abdominais são causadas por B. fragilis;
- Infecções Ginecológicas, as infecções são geralmente polimicrobianas, sendo os mais
comuns Prevotella bivia, Prevotella disiens. O B. fragilis causa a formação de abcessos;
- Infecções da Pele e Tecidos Moles, apesar de regra geral as bactérias anaeróbias não
fazerem parte da flora da pele, elas podem ser introduzidas através de uma solução de
descontinuidade. Os microrganismos podem apenas colonizar o ferimento sem produzir
doença, ou progredir rapidamente e dar origem a doenças como a mionecrose. O B. fragilis é o
microrganismo mais frequentemente isolado;
- Bacteriémia, a redução da incidência desta situação podem estar associada ao uso
de antibióticos de largo espectro, mas os microrganismos mais frequentemente isolados
continuam a ser B. fragilis, B. thetaiotaomicron, Fusobacterium spp.;

Diagnóstico Laboratorial

Microscopia
O exame microscópio pode ser útil, apesar da coloração fraca pelo método de Gram a
identificação de bacilos gram-negativos pleomórficos pode ser uma informação útil.

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Cultura
As amostras após a sua colheita devem ser transportadas num sistema livre de
oxigénio e cultivadas o mais rápido possível num meio apropriado e em ambiente anaeróbio.
As amostras devem ser mantidas em meio húmido, uma vez que a desidratação causa a perda
significativa de um grande número de microrganismo.
A maioria dos Bacteroides cresce rapidamente e a sua presença é detectada ao fim de
2 dias. Os restantes anaeróbios gram-negativos necessitam de ser incubados por um período
mais longo.

Identificação Bioquímica
A identificação do grupo B. fragilis pode ser feita pela coloração de Gram e morfologia
colonial, pela resistência à Canamicina, á Vancomicina e à Colistina e pela estimulação do
crescimento em bílis a 20%. A identificação definitiva é realizada pela utilização de testes
bioquímicos disponibilizados comercialmente. A cromatografia gasosa pode ser uma técnica
útil para a detecção dos subprodutos metabólicos, podendo ser utilizado como suplemento
dos testes bioquímicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo

A antibioticoterapia combinada com a intervenção cirúrgica é o principal tratamento


para infecções graves por anaeróbios.
A β-lactamidases é produzida por quase todos os membros do grupo B. fragilis, por
muitas espécies de Prevotella e Porphyromonas e o por algumas espécies de Fusobacterium.
No entanto no tratamento destas infecções podem-se utilizar elevadas concentrações de
Penicilina, Cefotaxina, Imipenem ou β-lactâmicos combinados com inibidores da β-
lactamidases.

A resistência dos Bacteroides à Clindamicina é mediada por plasmídeo tendo vindo a


ser cada vez mais frequente.
No caso dos bacilos gram-negativos anaeróbios o antibiótico de eleição é o
Metronidazol.
Os cocos gram-negativos anaeróbios são geralmente susceptíveis à Penicilina,
Cefalosporinas, Clindamicina, Cloranfenicol e ao Metronidazol. No entanto a terapêutica
específica para estes microrganismos não costuma ser necessária.

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Cocos Gram-Positivos Anaeróbios


Bacilos Não-Formadores de Esporos
Os cocos gram-positivos anaeróbios e os bacilos não-formadores de esporos são um
grande grupo de bactérias que colonizam a pele e as superfícies mucosas. Estes
microrganismos causam doenças apenas em indivíduos imunodeprimidos, ou seja, são
microrganismos oportunistas.
É de salientar que a maior parte destes anaeróbios apresenta exigências nutricionais
fastidiosas e crescem lentamente em meios laboratoriais.

Cocos Gram-Positivos Anaeróbios


A maior parte dos cocos gram-positivos anaeróbios com relevância clínicas pertencem
ao género Peptostreptococcus, estes normalmente colonizam a cavidade oral, tracto gastro-
intestinal, tracto genito-urinário e a pele. Quando estes microrganismos se disseminam para
locais normalmente estéreis eles causam infecções.
A confirmação laboratorial das infecções por peptostreptococos é complicada pelos
seguintes 3 factores:
- É necessário evitar a contaminação de amostras clínicas por peptostreptococos que
existem na flora da mucosa;
- A amostra colhida deve ser transportada num recipiente livre de oxigénio para
impedir a perda dos microrganismos;
- Os microrganismos necessitam de ser cultivados em meios enriquecidos e por um
período longo, entre 5 a 7 dias.

Os membros deste género são geralmente susceptíveis à Penicilina, ao Metronidazol,


ao Imipenem e ao Cloranfenicol. São susceptíveis em menor grau às Cefalosporinas de largo
espectro, à Clindamicina, à Eritromicina e às Tetraciclinas e são, como todos os anaeróbios,
resistentes aos Aminoglicosídeos.

Bacilos Gram-Positivos, Anaeróbios, Não Esporulados

Estes microrganismos incluem um conjunto de bacilos gram-positivos não formadores


de esporos que podem ser anaeróbios facultativos ou anaeróbios estritos. Estas bactérias
colonizam frequentemente a pele e as mucosas. Os membros de deste grupo mais patogénicos
são:
- Actinomyces;
- Mobiluncus;
- Lactobacillus;
- Propionibacterium.

É possível isolar em algumas amostras, mas raramente, microrganismos dos géneros


Bifidobcaterium e Eubacterium. Estes dois géneros raramente causam doença em humanos.

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Actinomyces
Fisiologia e Estrutura

Os microrganismos deste género são bacilos gram-positivos


anaeróbios facultativos ou anaeróbios estritos, não sendo alcoól-
ácido-resistentes, crescendo lentamente em cultura, tendem a causar
infecções crónicas e de desenvolvimento lento. A sua morfologia é
semelhante à dos fungos, apresentando-se como formas filamentosas
ou hifas quando em cultura.
Estes microrganismos são desprovidas de mitocôndrias e de
membrana nuclear, no entanto reproduzem-se por divisão e são
inibidas pela Penicilina, e não por agentes anti-fúngicos.

Patogenia e Imunidade Fig. 54 - Actinomyces

Os actinomyces colonizam o tracto respiratório superior, o tracto gastro-intestinal e o


tracto genital feminino, não estando normalmente presentes na pele. Estes microrganismos
possuem uma baixa virulência e causam doença apenas de as barreiras mucosas normais se
romperem em decorrência de traumatismo, cirurgia ou infecção.
A doença causada por estas bactérias é a actinomicose, caracterizada por lesões
granulomatosas crónicas que se tornam supuradas e formam abcessos. Quando observadas ao
microscópio as colónias assemelham-se a grãos de areia, denominadas grânulos de enxofre,
em virtude da sua coloração amarela ou laranja.

Epidemiologia

A actinomicose é uma infecção endógena sem qualquer evidência de disseminação


pessoa-pessoa ou de a doença ter origem em alguma fonte externa. A doença é classificada
consoante a região envolvida, sendo que as infecções cervico-faciais são consequências de um
higiene oral precária ou em indivíduos submetidos a procedimentos odontológicos invasivos
ou que sofrem traumatismo da cavidade oral. Os pacientes com infecções torácicas
apresentam regra geral história de aspiração e disseminação posterior para os tecidos
adjacentes. As infecções abdominais são consequência de uma cirurgia ou traumatismo. A
infecção pélvica pode ser uma infecções secundária da abdominal ou primária no caso de
mulheres com dispositivo intra-uterino. As infecções do sistema nervoso central representam
geralmente uma disseminação hematogénea a partir de outro tecido infectado.

Síndromes Clínicas

A maioria dos casos de actinomicose é do tipo


cervico-facial, podendo ocorrer de forma aguda, no
entanto a forma mais comum é um processo
indolente e de progressão lenta. Os sinais são edema
tecidual com fibrose e cicatrização, e a existência de
canais sinuosos de drenagem abertos ao longo do
ângulo da mandíbula e pescoço.
No caso de actinomicose torácica os sintomas
são inespecíficos.
A actinomicose abdominal pode disseminar-se Fig. 55 – Actinomicose Cervico-Facial

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por todo o abdómen e afectar todos os órgãos.


A actinomicose pélvica pode ocorrer como uma forma relativamente benigna de
vaginite ou pode promover a destruição tecidual e levar à formação de abcessos tubo-ováricos
ou conduzir à obstrução uretral.
A manifestação de actinomicose do sistema nervoso central é a formação de um
abcesso cerebral único, mas pode ainda ocorrer meningite, empiema subdural e abcessos
epidurais.

Diagnóstico Laboratorial

A confirmação da actinomicose é regra geral difícil, o que se deve ao facto de os


microrganismos estarem concentrados em grânulos de enxofre e estarem dispersos pelos
tecidos afectados, para contornar esta limitação deve ser colhida uma grande quantidade de
tecido ou pus.
Os actinomyces são fastidiosos e crescem lentamente em condições anaeróbias,
podendo ser necessárias 2 semanas ou mais para que se verifique crescimento. No entanto o
diagnóstico é conclusivo se o microrganismo que for isolado for do género Actinomyces.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O tratamento da actinomicose envolve a combinação de desbridamento cirúrgico dos


tecidos envolvidos e administração prolongada de antibióticos. Os microrganismos do género
Actinomyces são regra geral susceptíveis à Penicilina, à Eritromicina e à Clindamicina. A maior
parte das espécies é resistente ao Metronidazol e as Tetraciclinas têm actividade variável.
Uma das formas de prevenção é manter uma boa higiene oral e utilizar profilaxia
antibiótica apropriada a quando de procedimentos invasivos ao nível da boca ou do tracto
gastro-intestinal, contribuindo para uma diminuição do risco de infecção.

Proprionibacterium
São pequenos bacilos gram-positivos disposto frequentemente em cadeias ou
agregados. São frequentemente encontrados na pele, conjuntiva, ouvido externo e orofaringe,
bem como no tracto genital feminina.
São anaeróbios ou aerotolerantes, imóveis, catalase-positivos e capazes de fermentar
glícidos, produzindo principalmente ácido propiónico. As duas espécies mais comuns são:
Proprionibacterium acnes e Proprionibacterium propionicus.

O Proprionibacterium acnes é o responsável por dois tipos de infecções, o acne em


adolescentes e adultos jovens e infecções oportunistas em pacientes com próteses ou com
cateteres vasculares. Estas bactérias são frequentemente isoladas em hemocultura, mas são
geralmente contaminantes e não representam um risco real. O papel principal deste
microrganismo na acne é estimular uma resposta inflamatória. Esta bactéria reside nos
folículos, pela produção de determinados péptidos atrai os leucócitos; estes fagocitam as
bactérias que libertam diversas enzimas levando a uma resposta inflamatória aguda local,
como consequência ocorrerem a ruptura do folículo.
O Proprionibacterium propionicus causa canaliculite lacrimal e abcessos.
Estes microrganismos crescem na maior parte dos meios de cultura, necessitando de
um período de cerca de 2 a 5 dias para que ocorra crescimento.

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A acne não está relacionada com a eficiência da limpeza da pele, uma vez que infecção
se desenvolve no interior dos folículos. A acne é tratada pela aplicação tópica de peróxido de
benzoil e antibióticos, sendo a Eritromicina e a Clindamicina os mais eficazes.

Mobiluncus
Os membros deste género são bacilos encurvados, gram-negativos ou gram-variáveis,
anaeróbios, com extremidades afiladas. Apesar da sua aparência quando corados pelo método
de Gram, são classificados como gram-positivos pela presença de parede celular, não
possuírem LPS e serem susceptíveis à Vancomicina, à eritromicina e à ampicilina, mas
resistentes à Colistina.
São microrganismos fastidiosos e de crescimento lento, só crescendo em meios
suplementados com soro de coelho ou cavalo.
No seres humanos foram identificadas duas espécies Mobiluncus curtisii e Mobiluncus
mulieris, colonizam o tracto genital em pequeno número, sendo muito abundantes em
mulheres com vaginose bacteriana.

Lactobacillus
São bacilos anaeróbios facultativos ou anaeróbios estritos, sendo encontrados na
boca, estômago, intestinos e tracto genito-urinário. Os lactobacilos constituem os
microrganismos mais frequentes na uretra, ou seja, estão sempre presentes como
contaminantes em urinoculturas. Estes microrganismos raramente causam infecções no tracto
urinário, devido à sua incapacidade de crescerem na urina. A invasão da corrente sanguínea
pode originar:
- Bacteriémia Transitória;
- Endocardite;
- Septicemia Oportunista.

O tratamento da endocardite e da septicemia oportunista é complicado, visto que os


lactobacilos são resistentes à Vancomicina e são inibidos e não mortos por outros antibióticos.
Para que se obtenha uma acção bactericida é necessária a combinação de Penicilina e um
Aminoglicosídeo.

Bifidobacterium e Eubacterium
As espécies destes géneros são encontradas na orofaringe, intestino grosso e na
vagina. Estas bactérias podem ser isoladas em amostras clínicas, no entanto devido ao seu
baixo potencial de virulência, regra geral representam apenas a contaminação da cultura.
A confirmação do seu papel etiológico só é possível pelo seu isolamento consecutivo
em várias amostras de locais diferentes e sem a presença de outros microrganismos
patogénicos.

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Mycobacterium
O género Mycobacterium é constituído por bacilos aeróbios, imóveis e não
esporulados. A sua parede celular é rico em lípidos, o que torna a sua superfície hidrofóbica e
resistente a numerosos desinfectantes e corantes laboratoriais. Ao serem corados não podem
ser descorados por uma solução ácida, por isso denominam-se bacilos ácido-resistentes. O seu
crescimento é lento, entre 12 a 24 horas.

As micobactérias são ainda uma causa significativa de mortalidade e morbilidade,


principalmente nos países com menos acessos aos cuidados de saúde.
Apesar de ser um género com muitas espécies apenas um reduzido número causa
doença em humanos:
- Mycobacterium tuberculosis;
- Mycobacterium leprae;
- Mycobacterium avium;
- Mycobacterium fortuitum;
- Mycobacterium chelonae;
- Mycobacterium abscessus.

Fisiologia e Estrutura

A classificação das bactérias


neste género baseia-se na sua
resistência aos ácidos, na presença de
ácido micólico e no alto teor de
guanosina mais citosina no seu DNA.
As micobactérias possuem
uma complexa parede celular rica em
lípidos, sendo como já vimos a
responsável por muitas das
características deste género. A
estrutura dessa parede é típica de um
gram-positivo, ou seja, um
membrana citoplasmática revestida
por uma camada de peptidoglicano.
Tanto o M. tuberculosis,
como os microrganismos
relacionados, apresentam Fig. 56 - Estrutra da Parede Celular das Micobactérias
crescimento lento e as suas colónias (A – Membrana Citoplasmática; B – Peptidoglicano; C – Arabinogalactano;
não são pigmentadas ou apresentam D – Lipoarabinomanano; E – Próteinas da Membrana e da Parede Celular;
uma coloração amarela. Runyon F – Ácidos Micólicos; G – Glícidos associadoas aos Ácidos Micólicos)
classificou as micobactérias em quatro grupos com base na sua velocidade de crescimento e na
capacidade de produzirem pigmentos na presença ou ausência de luz.
As bactérias pigmentadas produzem carotenóides intensamente amarelos, podendo os
microrganismos ser divididos em:
- Fotocromogénicos, produzem pigmentos apenas quando expostos á luz;
- Escotocromogénicos, produzem pigmentos tanto na presença como na ausência de
luz;
- Micobactérias de Crescimento Lento e Não Pigmentadas;
- Micobactérias de Crescimento Relativamente Rápido.

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Mycobacterium tuberculosis
Patogenia e Imunidade

A Tuberculose é a doença micobacteriana humana clássica. A infecção é adquirida


através da inalação de aerossóis infecciosos, que se propagam através das vias aéreas
terminais. Os bacilos fagocitados inibem a acidificação do fagossoma, inibindo a fusão
fagossoma-lisossoma, o que lhes permite replicarem-se livremente.
A fagocitose é iniciada por macrófagos alveolares, mas macrófagos e linfócitos
circulantes podem ser atraídos para o foco infeccioso por restos celulares e factores
quimiotáticos.
A característica histológica deste foco infeccioso consiste em células gigantes
multinucleadas de macrófagos fusionados, ou células de Langhans. Estes macrófagos quando
infectados podem disseminar-se em direcção aos gânglios linfáticos, ou permanecerem na
corrente sanguínea levando o microrganismo a outros tecidos. Estas evidências histológicas
resultam da resposta imunológica do hospedeiro e não dos factores de virulência da bactéria.
No caso de os macrófagos terem sido activados estes podem ingerir e destruir as
micobactérias, por outro lado as célula T citotóxicas podem lisar as células fagocíticas que no
seu interior possuem micobactérias em multiplicação, e desta forma permite às células já
activas destruírem os microrganismos.

Se a carga antigénica for pequena no momento em que os macrófagos são


estimulados, os bacilos são destruídos com lesão tecidual mínima; caso a carga antigénica for
muito elevada é provável que ocorra necrose tecidual. Apesar desta elevada capacidade de
destruição não existe nenhuma toxina ou enzima associada.

A disseminação dos bacilos é impedida pela formação de granulomas, ou seja, grupos


de macrófagos activados em redor de um aglomerado de bacilos. Muitas vezes esses
granulomas tornam-se encapsulados e dessa forma impedem que os macrófagos destruam os
bacilos. Estes organismos podem permanecer inactivos neste estádio, ou podem ser
reactivados mais tarde quando o hospedeiro adquirir um estado de imunodepressão.

Epidemiologia

A Tuberculose pode afectar qualquer órgão, no entanto nos indivíduos


imunocomprometidos afecta regra geral os pulmões. O foco pulmonar inicial é a porção média
ou inferior dos campos pulmonares, onde os bacilos se podem multiplicar livremente. A
imunidade do paciente é activada e na maior parte dos casos a infecção por micobactéria
cessa ao fim de 3 a 6 semanas. Cerca de 5% dos indivíduos expostos a M. tuberculosis
desenvolvem a doença no espaço de 2 anos, por outro lado 5 a 10% desenvolvem a doença
posteriormente.

Os sinais e sintomas clínicos da Tuberculose são o reflexo da infecção primária, que


frequentemente afecta o tracto respiratório inferior. A doença tem um início indolente,
apresentando-se como mal-estar, perda de peso, tose e sudorese, é ainda possível que surja
expectoração com hemoptise e purulenta. O diagnóstico clínico é confirmado pela evidência
radiológica de doença pulmonar, reactividade do teste cutâneo e detecção de micobactérias
por exame microscópio ou cultura.

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Mycobacterium leprae
A lepra é causada pelo Mycobacterium leprae e tal como acontece com o M.
tuberculosis as manifestações da doença dependem do estado imunológico do indivíduo. A
lepra pode manifestar-se na forma de lepra tubercolóide ou lepra lepromatosa.
No caso da Lepra Tubercolóide existe uma forte respostas da imunidade celular e uma
fraca respostas da imunidade humoral, verificando-se a presença de inúmeros granulomas e
linfócitos nos tecidos infectados, mas um número relativamente baixo de bacilos. Na Lepra
Lepromatosa existe uma intensa resposta humoral e um defeito específico na resposta celular
ao antigénio do microrganismo. Nesta forma existe um grande número de bacilos nos
macrófagos da derme e nas células de Schawn dos nervos periféricos, e assim sendo esta
forma é mais infecciosa.

Epidemiologia

Existem mais de 6 milhões de casos de lepra no Mundo, mais concretamente na Ásia e


África. A doença é disseminada através do contacto pessoa-pessoa, no entanto a via de
transmissão é desconhecia, mas pensa-se que seja através de aerossóis infecciosos ou de
secreções respiratórias e exsudados de ferimentos. Este facto é confirmado pela presença de
números M. leprae nas secreções nasais de doentes com lepra lepromatosa.

O microrganismo não consegue crescer em culturas livres de células, por isso a


confirmação laboratorial exige evidências histopatológicas compatíveis com a doença clínica e
a reactividade ao teste cutâneo a lepromina ou a detecção de bacilos ácido-resistentes nas
lesões.

Síndromes Clínicas

Como já foi referido anteriormente a lepra pode manifestar-se como doença


Tubercolóide ou Lepromatosa. No caso da Lepra Lepromatosa é característico a presença de
lesões cutâneas desfigurantes.

Complexo Mycobacterium avium


O complexo Mycobacterium avium é composto por microrganismos isolados do
ambiente comum, presente na água e no solo.
Antes da epidemia da SIDA o isolamento destes microrganismos em amostras clínicas
representava apenas uma colonização transitória e assintomática, a doença apenas era
observada em doentes com função pulmonar comprometida e era clinicamente idêntica à
tuberculose.

No caso dos doentes com SIDA a infecção pelo complexo M. avium é disseminada e
leva a um comprometimento de grande parte dos órgãos. Apesar de ser possível a transmissão
por via respiratória, pensa-se que em grande parte dos doentes com SIDA ocorra por ingestão
dos bacilos. As manifestações clínicas apenas são visíveis a partir do momento em que a massa
de bacilos interfere com o bom funcionamento do órgão em questão. Não foi demonstrada
transmissão pessoa-pessoa.

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Outras Micobactérias de Crescimento Lento


O espectro de doenças produzido por estas micobactérias tem vindo a ser alargado
devido á sua inter-relação com a SIDA, outras doenças e transplantes de órgãos; em todas
estas situações os doentes encontram-se imunossuprimidos e tornam-se altamente
susceptíveis a microrganismos com baixa virulência.

Algumas destas micobactérias desenvolvem uma doença idêntica à Tuberculose:


- Mycobacterium bovis;
- Mycobacterium kansaii.
Outras causam infecções localizadas nos gânglios linfáticos:
- Mycobacterium scrofulaceum.
Por últimas as que têm um temperatura óptima mais baixa e que por isso originam
infecções cutâneas:
- Mycobacterium ulcerans;
- Mycobacterium marinum;
- Mycobacterium baemophilum.

Grande parte destas micobactérias foi isolada no solo e na água, podendo


ocasionalmente infectar animais. Apenas no caso do M. bovis e de outras relacionadas com o
M. tuberculosis ocorre transmissão pessoa-pessoa.

Micobactérias de Crescimento Rápido


Existem 5 membros deste grupo que são reconhecidos como importantes agentes de
infecções oportunistas em humanos, sendo os mais frequentemente isolados:
- Mycobacterium fortuitum;
- Mycobacterium chelonae;
- Mycolbacetrium abscessus.

As espécies de crescimento rápido possuem um baixo potencial de virulência, coram


de forma irregular e são susceptíveis aos antimicrobianos convencionais para micobactérias.
É raro estes microrganismos serem responsáveis por infecções disseminadas, estando
mais associadas a infecções dos tecidos subcutâneos, após introdução das bactérias por
traumatismo ou acções iatrogénicas. Infelizmente as infecções têm vindo a aumentar, o que se
deve ao aumento das intervenções em pacientes cuja vida é prolongada e se encontram em
estados de imunossupressão.

Diagnóstico Laboratorial

Teste Cutâneo
A reactividade de uma injecção intradérmica de antigénios micobacterianos pode
estabelecer a diferença entre pessoas infectadas e não infectadas. A única evidência de
infecções por micobactérias consiste na reacção positiva do teste cutâneo e evidências
radiográficas de calcificações dos focos activos iniciais nos pulmões ou em outros órgãos.

Actualmente o antigénio tuberculínico recomendado para estes testes é o PPD da


parede celular, sendo inoculado intradérmicamente no doente e a reactividade medida ao fim
de 48 horas. Este teste é positivo ao fim de 3 a 4 semanas após a exposição a M. tuberculosis.
A exposição a outras micobactérias pode levar a um falso-positivo, tal como no caso de

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pacientes infectados anérgicos podem não apresentar resposta a este teste, o que é
particularmente relevante em doentes infectados pelo HIV.
A reactividade à lepromina, preparada a partir de M. leprae inactivados, é valiosa na
confirmação do diagnóstico de Lepra Tubercolóide. No caso da Lepra Lepromatosa este teste
não utilizado porque estes pacientes são anérgicos ao antigénio.

Microscopia
A detecção de bacilos ácido-resistentes em amostra clínica constitui a forma mais
rápida de confirmação de doença micobacteriana. Isso pode ser feito corando a amostra com
carbofucsina, pelo método de Zeilh-Neelsen ou de Kinyoun, ou com corantes de auramina e
rodamina.
A sensibilidade deste teste é alta para amostras respiratórias de doentes com
evidências radiológicas e amostras com numerosas micobactérias isoladas em cultura. Sabe-se
que uma reacção ácido-resistente positiva corresponde a uma infecciosidade elevada, sendo a
especificidade do teste maior do que 95%.

Sondas de Ácido Nucleico


Apesar de a microscopia nos poder informar quanto à presença de doença
micobacteriana, não nos é possível através dela saber qual a espécie em causa. Com o intuito
de saber qual a espécie foram desenvolvidas técnicas para detectar sequências específicas de
ácidos nucleicos micobacterianos presentes em amostras clínicas. Este método é regra geral
específico para M. tuberculosis, mas são pouco sensíveis.

Cultura
As micobactérias que causam doença pulmonar, principalmente na presença de
evidências radiológicas, são abundantes nas secreções pulmonares. O isolamento do
microrganismo é quase garantido a quando da recolha matinal das amostras respiratória pela
manhã durante 3 dias consecutivos. Caso a doença seja disseminada para outros locais torna-
se mais complicado proceder ao isolamento do microrganismo.
O crescimento destas bactérias em cultura é difícil devido ao seu lento crescimento e
pelo possível crescimento rápido de outras bactérias contaminantes que irão inibir o
crescimento das micobactérias. Para evitar esta situação trata-se a cultura com álcali, que
elimina a maior parte das bactérias de crescimento rápido, no entanto é tolerado pelas
micobactérias.
Tradicionalmente a cultura em feita em meio à base de ovo, meio de Lowenstein-
Jensen, e de gelose, meio de Middlebrook, mas os períodos de incubação eram muito longos.
Actualmente surgiram meios especiais que permitem um crescimento mais rápido da maioria
das micobactérias, o que reduziu o tempo de cultura de 3 a 4 semanas para 10 a 14 dias.

Identificação Preliminar
As propriedades de crescimento e a morfologia colonial podem ser utilizadas na
identificação preliminar das espécies mais comuns de micobactérias, o que se revela
importante para medidas de controlo no caso de M. tuberculosis. Assim apenas no caso de ser
este microrganismo é que as pessoas devem ser isoladas, e as pessoas em contacto próximo
iniciarem um tratamento profilático, pode ainda servir para orientar o tratamento empírico.

Identificação Definitiva
Os testes bioquímicos são o método padrão para identificar as micobactérias, no
entanto, mais uma vez, o tempo constitui uma grande limitação, estando os resultados
disponíveis após 3 semanas. Outro dos métodos é a analise cromatográfica dos lípidos
característicos da parede celular, mas por enquanto as sondas moleculares constituem o
método mais específico para identificar definitiva o microrganismos e a sua espécie.

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Tratamento, Prevenção e Controlo

Tratamento
O tratamento e a profilaxia das infecções causadas por micobactérias são complexos e
difíceis de gerir pelo facto de muitas das micobactérias de crescimento lento serem resistentes
à maioria dos antibióticos utilizados com mais frequência. Para contornar estes problemas o
tratamento é geralmente feito por longos períodos e de forma ininterrupta, num mínimo de 6
a 9 meses, para evitar que surjam novas resistências. Apesar de todos os cuidados em 1990
registaram-se os primeiros casos em pacientes com SIDA de M. tuberculosis multi-
resistentes37.
Actualmente devido a algumas das estirpes já serem resistentes a alguns dos
antibacilares utilizados, o esquema terapêutico inicia-se com Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida e Etambutol ou Estreptomicina durante 2 meses até que se saiba o perfil de
sensibilidade da estirpe em causa, podendo a terapêutica ser posteriormente ajustada.

No caso do complexo M. avium a resistência a muitos dos antimicrobianos é


igualmente comum, e por isso devem ser tratadas com Claritromicina ou Azitromicina
combinadas com Etambutol ou Rifabutina. A duração do tratamento é influenciada pela
resposta à terapêutica.

As micobactérias de crescimento rápido são também resistentes a alguns antibióticos,


no entanto são susceptíveis à Claritromicina, Imipenem, Amicacina, Cefoxitina e às
Sulfonamidas.
No caso das infecções estarem associadas à pele ou a próteses pode ser necessário o
desbridamento cirúrgico ou a remoção das próteses.

Recomenda-se que forma tubercolóide da lepra seja tratada apenas com Dapsona ou
numa associação de Dapsona e Rifampicina. A forma Lepramatosa é mais infecciosa e deve ser
tratada com Dapsona, Clofazimina e Rifampicina.

Quimioprofilaxia
Os esquemas recomendados são:
- Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9 meses;
- Rifampicina diariamente durante 4 meses;
- Rifampicina e Pirazinamida durante 2 meses.

Caso tenham sido expostos a uma forma multi-resistente devem receber profilaxia
com Pirazinamida associada ao Etambutol ou à Levofloxacina durante 6 a 12 meses.

Imunoprofilaxia
A vacinação com M. bovis atenuado é utilizada em muitos países onde a tuberculose é
endémica ou tem uma elevada prevalência. A vacina BCG pode levar a uma redução
significativa na incidência de tuberculose em pacientes jovens, mas não pode ser utilizada em
paciente imunocomprometidos. Outro dos problemas associados a esta vacina é a
possibilidade de dar origem a um teste cutâneo positivo, o que pode persistir por um longo
período de tempo.

37
Multi-Resistência – caracteriza-se pela resistência a pelo menos um antibiótico de cada
classe de antibióticos disponíveis para o tratamento dessa doença.

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Controlo
Visto que cerca de 1/3 da população Mundial está infectada por M. tuberculosis a
eliminação da doença é altamente improvável. Mas esta pode ser controlada pela associação
de vigilância activa, intervenção profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos.

Mycobacterium tuberculosis
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Aeróbios;
- Fracamente Gram-Positivos e Fortemente Ácido-Resistentes;
- Parede Celular Rico em Lípidos, e por isso é resistente a
Desinfectantes, Antibióticos Comuns e Corantes Tradicionais;
Virulência - Capaz de Cresce Intracelularmente nos Macrófagos Alveolares
Não-Activados;
- A Doença Resulta em Grande Parte da Respostas do Hospedeiro;
Epidemiologia - Destribuição Mundial, cerca de 1/3 da População Mundial
Infectada;
- Elevado Risco nos Doentes Imunodeprimidos,
Toxicodependentes ou Alcoólicos, população de rua ou Indivíduos
Expostos à Doença;
- Disseminação Pessoa-Pessoa (Aerossóis);
Doenças - Infecção Primária é Pulmonar;
- Disseminação para outras partes do corpo ocorre em doentes
imunodeprimidos ou não tratados;
Diagnóstico - Microscopia e Cultura são métodos sensíveis e específicos;
- Sondas Moleculares são relativamente pouco sensíveis;
Tratamento, - Esquema com: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol
Prevenção e Controlo ou Estreptomicina (9 meses);
- Profilaxia:
- Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9
meses;
- Rifampina diariamente durante 4 meses;
- Rifampina e Pirazinamida durante 2 meses.
- Imunoprofilaxia coom BCG;
- Controlada pela associação de vigilância activa, intervenção
profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos;

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Virologia

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Mecanismos da Patogenia Viral


Os vírus causam doenças após
quebrarem as barreiras protectoras
normais do corpo, escaparem ao
controlo imunológico e destruiem as
células de um tecido importante ou
desenvolverem uma resposta
inflamatória e imunológica destrutiva.
Apesar de muitas vezes a resposta
imunológica ser fundamental para a
resolução da infecção, esta é em Fig. 57 - Estrutura dos Vírus vs. E. coli
grande parte dos casos o centro da
patogenia viral.

A gravidade da doença é determinada por factores virais e por factores do hospedeiro,


como é o caso da estirpe viral, do tamanho do inoculo e o estado geral de saúde da pessoa
infectada.
Uma determinada doença pode ser causada por vários vírus que possuem um
tropismo tecidual comum, mas por outro lado um mesmo vírus pode causar diversas doenças
ou a infecção ser assintomática.

Muitos vírus codificam actividades que promovem a eficiência da replicação e


transmissão virais, o acesso e a ligação do vírus ao tecido alvo, ou a evasão às defesas do
hospedeiro e resolução imunológica – factores de virulência. A ausência destes factores, ou a
sua perda, conduzem a uma atenuação dos vírus, o que se pode tornar útil para o desenvolver
de vacinas.

Etapas Básicas na Doença Viral

No organismo a doença viral progride através de etapas definidas, que são as


seguintes:
- Aquisição;
- Início da Infecção;
- Período de Incubação;

O período de incubação pode ser assintomático ou pode manifestar-se de forma


inespecífica – prodómicos. Os sintomas surgem como resultado da destruição tecidual e dos
efeitos sistémicos, que são causados tanto por acção directa do vírus como pela resposta do
sistema imunitário. Na fase terminal, quando o organismo repara o dano, os sintomas podem
persistir, a esta fase dá-se o nome de fase de convalescença.

Infecção do Tecido-Alvo

O vírus pode penetrar no organismo através de soluções de continuidade da pele ou


através das membranas muco-epiteliais que revestem os orifícios do corpo. Mas sabe-se que a
pele constitui uma excelente barreira, e os orifícios são protegidos por secreções, como é o
caso das lágrimas, do muco, do ácido gástrico e da bílis, mas existem ainda as imunoglobulinas
e os epitélios ciliados.

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Ao atravessarem essas barreiras, os vírus replicam-se nas células que expressam os


seus receptores e que possuem a maquinaria biossintética apropriada. Os vírus podem
replicar-se e permanecer no sítio primário, podem disseminar-se para outros tecidos, via
corrente sanguínea ou via fagócitos mononucleares e sistema linfático, ou podem ainda
disseminar-se através dos neurónios.

Muitos dos vírus entéricos ligam-se a receptores das células M que os transportam
para as placas Pleyer do tecido linfoide subjacente.
O transporte do vírus no sangue é denominado virémia, podendo estar livre ou
associado a linfócitos e macrófagos. A replicação dos vírus nos macrófagos, no endotélio ou no
fígado pode amplificar a infecção e iniciar uma virémia secundária.

Os vírus no sangue podem infectar o revestimento celular endotelial, causando a sua


ruptura, levando a uma quebra da barreira hemotaencefálica, infectando o sistema nervoso
central.

Patogenia Viral

Citopatogenia
Existem três resultados possíveis da infecção viral de uma célula:
- Infecção Mal-Sucedida ou Infecçao Absortiva;
- Morte Celular ou Infecção Lítica;
- Infecção sem Morte Celular ou Infecção Persistente;

Os mutantes virais que causam infecções absortivas, não se replicam e por isso
desaparecem. As infecções persistentes podem ser:
- Crónicas, não líticas e produtivas;
- Latentes, síntese de macromoléculas virais, mas sem síntese viral;
- Recorrentes;
- Imortalizantes;

Existem células que não permitem a replicação de determinadas estirpes virais –


células não-permissivas -, pelo contrário uma célula que fornece a maquinaria biossintética
para a realização do ciclo replicativo completo denomina-se permissiva. Há ainda as células
semi-permissivas que podem ser muito eficazes ou apenas permitir a replicação de
determinadas estirpes.

Infecções Líticas
Quando este tipo de infecções se desenvolvem a replicação viral termina com a morte
celular. Alguns vírus impedem o crescimento e reparo celular, inibindo a síntese de
macromoléculas celulares ou produzindo enzimas degradativas e proteínas tóxicas.
A replicação dos vírus e o acumular de componentes, bem como a formação de novos
vírus, no interior da célula, podem alterar a estrutura e a função da célula ou lisar os
lisossomas e consequente autólise. A expressão de antigéneos virais na superfície celular, ou
as alterações no citoesqueleto e mudanças de conformação, tornam a célula um alvo para o
sistema imunitário e consequente destruição por parte deste.
Alguns vírus expressam glicoproteínas que conduzem à formação de sincícios, que não
são mais do que células fundidas, dando origem células gigantescas e multinucleadas. Este
processo permite que o vírus se dissemine de uma célula para outra sem que esteja exposto
aos anticorpos.

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A infecção viral ou a resposta imunológica podem levar à morte programada ou


apoptose da célula infectada, o que pode facilitar a libertação dos vírus e ao mesmo tempo
limitar a quantidade de partículas virais formadas. Sabe-se que por esta última razão muitos
dos vírus codificam proteínas que inibem a apoptose.
É comum surgirem no interior do núcleo ou do citoplasma novas estruturas coráveis,
denominadas corpúsculos de inclusão. Estas estruturas podem tornar-se úteis no diagnóstico
de infecções virias e resultam regra geral de alterações nas membranas ou na estrutura do
cromossoma.

Infecções Não-Líticas
Quando a célula não é destruída surgem infecções persistentes, o que muitas vezes
está relacionado com um processo de libertação viral não agressivo, como é o caso da
exocitose ou da gemulação a partir da membrana celular.
Por outro lado uma infecção latente ou imortalizante pode ser consequência da
infecção por um vírus de DNA, que restringe ou bloqueia a transcrição de todos os genes virais.
Apesar de esta transcrição viral permanecer inactiva, ela pode ser reactivada por factores
como o stress, o que acontece com o HSV.

Virus Oncogénicos
Alguns vírus de DNA e Retrovírus estabelecem infecções persistentes que podem
também estimular o crescimento celular descontrolado, causando transformação ou
imortalização da célula.
Existem diversos mecanismos virais de oncogénese, podendo ser a promoção de genes
que estimulam o crescimento, removendo os mecanismos de restrição ou impedindo a
apoptose. A maior parte destes vírus tem o seu genoma integrado no da célula hospedeira. O
caso do papilomavírus, o vírus SV40 e os adenovírus que codificam proteínas que se ligam a
proteínas reguladoras do crescimento celular e as inactivam, como é o caso do p53 ou o
produto génico do retinoblastoma. A perda do p53 conduz a uma maior susceptibilidade a
mutações, o que pode levar a um maior descontrolo sobre o ciclo celular por parte da célula.
No caso do vírus Epstein-Barr, este imortaliza as células B ao estimular o crescimento celular e
ao induzir a expressão do oncogene bcl-2 da célula, o que impede a morte celular programada.

A transformação viral constitui a primeira etapa, mas na maior parte dos casos não é
suficiente para causar oncogénese e formação de tumores. O que realmente acontece é que as
células imortalizadas com o decorrer do tempo tornam-se mais propensas a mutações ou a
rearranjos cromossomais que conduzem ao desenvolver de celular tumorais. É importante
referir que as células imortalizadas podem ser mais susceptíveis a co-factores e promotores
tumorais que aumentam a formação do tumor.

Defesas do Hospedeiro Contra a Infecção Viral


A pele é a principal barreira contra a infecção, mas as aberturas na pele, sejam orifícios
naturais ou devido a traumatismos, favorecem a entrada de patogéneos no organismo. Estas
abertura naturais apresentam defesas que juntamente com a pele constituem as barreiras
naturais da corpo. Após atravessar as barreiras o vírus activa as defesas imunológicas naturais
inespecíficas, estas tentam limitar e controlar a replicação e disseminação viral. A resposta
imunológica específica é a última a ser activada e pode ser dividida numa resposta inicial local
a cargo da células Th1 e uma resposta posterior mediada pelos anticorpos da responsabilidade
das Th2, por fim cria-se uma memória imunológica. Os principais mecanismos de defesa anti-
viral baseiam-se na produção de interferão e na resposta das células T Citotóxicas.

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A resolução da infecção viral caracteriza-se pela ausência de vírus ou de células


infectadas no organismo, o que na maior parte dos caso acontece após a acção do interferão e
do antigénio local.
A imunidade humoral é especialmente eficaz em vírus extra-celulares, como na
virémia; por outro lado a imunidade celular é útil nas infecções não-citolíticas e nas que são
causadas por vírus com invólucro.

A memória das células B e T pode não impedir uma nova infecção, mas impede muitas
vezes a progressão da doença e a disseminação do vírus, o que permite uma acção das
respostas secundárias mais rápida e eficaz.

Imunopatologia
As reacções de hipersensibilidade e as reacções inflamatórias iniciadas pela imunidade
anti-viral podem constituir a principal causa de manifestações patológicas e dos sintamos
associados a doença viral. As respostas iniciais aos vírus, como a produção de interferão,
citocinas e a activação do componente C3 do complemento, podem levar a uma inflamação
local e a respostas sistémicas.
É difícil controlar esta resposta inflamatória e os danos teciduais por ela
desencadeados, o que se verifica de forma mais intensa nas infecções por vírus com invólucro.
Grande quantidades de antigénio no sangue a quando de uma virémia podem levar a
reacções de hipersensibilidade clássicas do tipo III por complexo imunológico. A acumulação
destes complexos imunológicos pode desencadear respostas inflamatórias e destruição
tecidual, o que com muita facilidade acontece no rim, levando a problemas renais.

Na maior parte dos casos as crianças apresentam uma resposta imunológica celular
menos activa do que os adultos, o que se caracteriza por sintomas mais ligeiros na infecções
virais, quando comparados com os no adulto.

Doença Viral
A relativa susceptibilidade de uma pessoa e a gravidade da doença dependem de:
- Natureza da Exposição;
- Estado Imunológico, Idade e Saúde Geral da Pessoa;
- Dose Viral;
- Genética do Vírus e do Hospedeiro;

Uma vez infectado o hospedeiro, o seu estado imunológico passa a constituir o


principal factor que irá determinar se a infecção viral irá produzir uma doença potencialmente
fatal, uma lesão benigna ou será assintomática.

O período inicial antes dos sintomas serem detectados é denominado período de


incubação, ocorre replicação do vírus, mas este não alcança o tecido alvo nem induz dano
suficiente para causar doença. Durante o pródromo surgem sintomas inespecíficos, que
muitas vezes precedem os sintomas característicos da doença.
A natureza e gravidade das manifestações estão relacionadas com a função do tecido-
alvo infectado e a extensão da respostas imunopatológica desencadeada.
As infecções inaparentes resultam de uma infecção que não provoca lesão tecidual,
uma infecção que foi controlada antes que o vírus atingisse o seu tecido alvo, se o tecido alvo
for sacrificável, se a lesão for rapidamente reparada ou se a extensão da lesão for abaixo do
limiar funcional do tecido afectado. No entanto estas infecções assintomáticas constituem a
principal fonte de contágio.

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As infecções podem causar doença aguda ou crónica. A capacidade e a velocidade com


que a sistema imunológico controla e elimina a infecção viral vão determinar se a doença que
se seguirá será aguda ou crónica, bem como a sua gravidade. Os vírus lentos apresentam
longos períodos de incubação, durante os quais se acumula suficiente quantidade de vírus ou
ocorre destruição tecidual antes da rápida progressão dos sintomas.

Epidemiologia

A epidemiologia é o estudo da disseminação da doença na população. A infecção de


uma população é semelhante à infecção de uma pessoa, uma vez que o vírus se deve
disseminar na população e ser controlado pela imunização dessa população.

Exposição
Alguns estilos de vidas e comportamentos aumentam a probabilidade de o indivíduo
entrar em contacto com determinados vírus. Muitos dos vírus são ubíquos, o que pode ser
comprovado pela presença de anticorpos contras um grande número de vírus nas crianças ou
no início da idade adulta.
A higiene precária e as condições de vida em aglomeração promovem a exposição aos
vírus respiratórios e entéricos. Os profissionais da área de saúde são frequentemente expostos
aos vírus respiratórios e a outros, e apresentam um elevado risco de adquirir vírus através de
sangue ou de líquido vesicular contaminados.

Transmissão dos Vírus


Os vírus são transmitidos por contacto directo, injecção com líquidos ou sangue
contaminados, transplante de órgãos e pelas vias respiratórias e via fecal-oral. A via de
transmissão depende da fonte do vírus e da capacidade do vírus de resistir às condições
desfavoráveis e às barreiras do ambiente e do organismo durante o seu trajecto até ao tecido-
alvo.
A presença ou ausência de invólucro constitui o principal determinante estrutural do
modo de transmissão viral, sendo que os vírus sem invólucro ou vírus nus podem suportar a
desidratação, detergentes, pH e temperaturas extremas, o que não acontece com os vírus com
invólucro.
Mais concretamente o vírus nus são capazes de tolerar o ambiente ácido do estômago
e a bílis nos intestinos, a desidratação no meio-ambiente e a violência dos esgotos. Estes vírus
são regra geral transmitidos por via respiratória ou fecal-oral, podendo ser adquiridos de
objectos contaminados.
Por outro lado os vírus com invólucro são mais frágeis, necessitando do seu invólucro
intacto para que sejam infecciosos, e por isso devem permanecer em ambiente húmidos e são
disseminados por expectoração, sangue, muco, saliva ou sémen, por injecção ou transplante
de órgãos. A sua transmissão fecal-oral é geralmente inibida pelos ácidos gástricos e pela bílis,
com excepção do HBV e os Coronavírus.

Os vírus podem ter vectores, disseminando a doença entre os animais e ao homem, ou


funcionarem como reservatórios, mantendo e amplificando o vírus no ambiente. As doenças
partilhadas pelo homem e os animais denominam-se zoonoses.

Existem ainda outros factores que podem promover a transmissão do vírus, como é o
caso das infecções assintomáticas, das condições de vida em aglomerados, certas profissões,
determinados estilos de vida e viagens.

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Manutenção de um Vírus na População


A persistência de um vírus na comunidade depende da existência de um número
crítico de pessoas susceptíveis e imunologicamente virgens. A eficiência da transmissão do
vírus determina o tamanho da população susceptível necessária para a permanência do vírus
na população. A imunização, por meios naturais ou por vacinação, constitui o melhor meio de
reduzir o número dessas pessoas susceptíveis.

Idade
Lactentes, crianças, adultos e pessoas idosas são susceptíveis a diferentes vírus e
apresentam diferentes respostas sintomáticas. Estas diferenças podem resultar das diferenças
no tamanho do corpo, nas características teciduais, na capacidade de recuperação e,
principalmente, do estado imunológico dos indivíduos consoante os grupos etários.
Os lactentes e as crianças adquirem um grande número de doenças virais respiratórias
e exantematosas na primeira exposição, uma vez que são imunologicamente virgens. No
entanto as crianças não desenvolvem respostas imunológicas tão intensas como os adultos,
chegando mesmo algumas infecções a ser mais benignas nas crianças.
Os indivíduos idosos são especialmente susceptíveis a novas infecções virais e à
reactivação de vírus lactentes. Isto deve-se a uma baixa capacidade de iniciar uma nova
resposta imunológica, de promover o reparo do dano tecidual e de se recuperar, são por isso
altamente susceptíveis a novas estirpes do vírus influenza A e B.

Estados Imunológicos
A competência da resposta imunológica do indivíduo e a sua história imunológica
determinam a rapidez e a eficiência de resolução de uma infecção, podendo determinar a
gravidade dos sintomas. As pessoas imunossuprimidas, nomeadamente os doentes com SIDA,
cancro ou pós-transplante, apresentam um risco aumentado de desenvolver formas mais
graves de uma infecção primária e são propensas a sofrer recaídas de infecção por vírus
latentes.

Outros Factores do Hospedeiro


A desnutrição pode comprometer o sistema imunológico do indivíduo e diminuir a sua
capacidade de regenerar os tecidos. As doenças e terapias imunossupressoras podem permitir
que a replicação ou recorrência viral permaneçam sem controlo. A constituição genética do
indivíduo também é importante na resposta do sistema imunológico a uma infecção viral.

Considerações Geográficas e Sazonais


A distribuição geográfica de um vírus é geralmente determinada pela presença de co-
factores ou dos vectores necessários, ou pela existência de uma população susceptível e
imunologicamente virgem.
As diferenças sazonais na ocorrência de uma doença viral correspondem a
comportamentos que promovem a distribuição do vírus. Os vírus respiratórios são mais
comuns nos meses frios, o que se deve às condições de aglomerações e às condições de
humidade e temperatura que facilitam a disseminação e estabilização do vírus no exterior do
organismo.

Surtos, Epidemias e Pandemias


Os surtos de uma infecção viral resultam na maior parte dos casos da introdução de
um novo vírus na população, o que geralmente é originado numa fonte comum, que ao ser
eliminada leva a uma interrupção do surto. As epidemias ocorrem numa área geográfica maior
e geralmente resultam da introdução de uma nova estirpe de um vírus numa população
imunologicamente virgem. As pandemias são epidemias de distribuição Mundial, geralmente

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como consequência de um novo vírus. As epidemias de Influenza A ocorrem aproximadamente


a cada 10 anos com resultado da introdução de novas estirpes virais.

Controlo da Disseminação Viral

A disseminação de um vírus pode ser controlada pela quarentena, higiene adequada,


alterações do estilo de vida, eliminação de vectores e imunização da população.
Em tempos a quarentena constituía a única forma de controlo, sendo mais eficaz no
caso de vírus que causam doenças sintomáticas. Actualmente é utilizada nos hospitais para
evitar a disseminação hospitalar, especialmente no caso de doentes de alto risco. O
saneamento adequado e a desinfecção dos suprimentos de água constituem a forma de
eliminar os vírus entéricos. As alterações nos estilos de vida permitem controlar a
disseminação de um vírus sexualmente transmitido. O controlo dos vectores tem-se mostrado
eficaz no caso do arbovírus.

Mas a melhor forma de limitar a disseminação é a imunização da população, quer seja


através da infecção natural, quer da vacinação. Esta imunização protege o indivíduo e reduz a
população susceptível imunologicamente virgem necessária para promover a disseminação e
permanência do vírus.

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Agentes Anti-Virais
O desenvolvimento da terapia anti-viral ocorreu de maneira significativamente mais
lenta do que com os antibióticos. Em parte isto deve-se ao facto de os vírus serem parasitas
intracelulares obrigatórios que utilizam a maquinaria biossintética e enzimas da célula
hospedeira para a sua replicação, deste modo é mais difícil inibir a replicação dos vírus sem
lesar o normal funcionamento das células.
Os primeiros fármacos anti-virais eram venenos selectivos, semelhantes aos usados no
cancro, dirigidos contra células com extensa síntese de DNA e RNA, mas actualmente os
fármacos são específicos contra enzimas codificadas pelos vírus ou contra estruturas virais que
são importantes para a sua replicação.
Contrariamente ao que acontece com os antibióticos, os fármacos anti-virais são
geralmente específicos para uma determinada família de vírus. Tal como seria de esperar já
existem resistências a este fármacos, o que se deve ás necessidades de tratamentos mais
prolongados, principalmente nos indivíduos imunocomprometidos.

Alvos dos Agentes Anti-Virais

É possível dividir os fármacos consoante o alvo que atingem e o seu modo de acção:
- Fixação, interferem na primeira etapa da replicação viral, que muitas vezes é
mediada por proteínas específicas. É possível limitar esta etapa através de anticorpos
neutralizantes ou por antagonistas dos receptores;
- Penetração e Desnudamento, estas etapas são necessárias para a libertação do
genoma no citoplasma da célula, o que muitas vezes é mediado pelo baixar do pH nas
vesículas de endocitose. A Amantadina e a Rimantadina são agentes que impedem esta
descida do pH nas vesículas impedindo o desnudamento do virião. A Tromantadina impede a
penetração inibe a penetração especifica do HSV. O Pleconaril impede o desnudamento dos
picornavírus ao ligar-se à fenda do sítio de ligação do capsídio do vírus;
- Síntese de RNA, embora seja um processo fácil de inibir, seria difícil torná-lo
específico apenas para o RNA viral sem afectar o mRNA celular. Assim sendo, estes fármacos
não são uma boa opção de terapêutica. Como exemplo temos a Guanidina, que bloqueia a
síntese do RNA dos picornavírus através da ligação à proteína 2C. A inibição da síntese do RNA
e a indução da hipermutação são actividades atribuídas à Ribavirina;
- Processamento e Tradução do mRNA viral, são etapas que podem ser inibidas pelo
interferão, por oligonucleotídeos de sentido contrário, entre outros. O tratamento com
Interferão desencadeia uma séria de acções que bloqueiam a replicação viral. O método de
acção dos oligonucleotídeos baseia-se na complementaridade com algumas sequências do
mRNA viral, desta forma ligam-se ao mRNA viral e impedem o seu processamento. A Isatina-β-
Tiosemicarbazona induz a degradação do mRNA em células infectadas por poxvírus e foi
utilizada em tempos no tratamento da varíola;
- DNA Polimerases, este alvo inclui a transcriptase reversa, sendo que neste grupo
grande parte dos agentes são análogos dos nucleótidos, não sendo mais do que nucleótidos
que foram alterados na base ou no seu açúcar, ou em ambos. Temos o exemplo do Aciclovir
(ACV), sendo utilizado no controlo da infecção do HSV e do Vírus Varicela-Zoster, e ainda a
Azidotimidina (AZT), utilizada no caso dos retrovírus, e muitos outros análogos que são
fosforilados pelas enzimas celulares, e virais no caso do ACV. Estes fármacos impedem o
alongamento, alteram o reconhecimento e o emparelhamento das bases;
- Proteases do HIV, é uma enzima essencial para a organização do virião e para a
produção de viriões infecciosos, existem por isso inibidores da sua acção, nomeadamente o
Saquinavir, Ritonavir e o Indinavir;

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- Neuraminidase do Vírus Influenza, tornou-se alvo de algumas drogas anti-virais,


como é o caso do Zanavir e o Oseltamivir. Estes fármacos têm a capacidade de impedir a
replicação dos vírus influenza A e B;

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Papovírus
A família Papoviridae inclui os Papilomavírus e os Poliomavírus.
Os papovírus são capazes de causar infecções líticas, crónicas, latentes e
transformadoras, dependendo da célula hospedeira. Os Papilomavírus Humanos (HPV) causam
verrugas, e existem ainda diversos genótipos associados ao cancro humano. Os vírus BK e JC,
são membros do género poliomavírus, e regra geral causam doença assintomática. O Vírus
Símio 40 ou SV40 é o protótipo dos poliomavírus.

Os papovírus são vírus pequenos, sem invólucro, com cápsula icosaédrica, com
genoma de DNA circular de dupla cadeia. A quando da infecção produzem proteínas que
promovem o crescimento celular, o que facilita a replicação viral lítica numa célula permissiva,
mas no caso de uma célula não permissiva pode transformar oncogénicamente a célula.

Papilomavírus Humano
Estrutura e Replicação

A classificação dos HPV é baseada na


homologia da sua sequência de DNA, tendo sido
classificados em 16 grupos, de A a P.
Relativamente ao seu tropismo, os vírus podem
ainda ser classificados em HPV cutâneo e HPV de
mucosa.

A sua cápsula icosaédrica é constituída Fig. 58 - Papilomavírus Humano (Estrutura da


por duas proteínas estruturais, que no conjunto Cápsula)
formam 72 capsómeros. O genoma do HPV é
circular e possui cerca de 8.000 pb, que codificam 7 ou 8 genes precoces, E1 a E8, e dois genes
tardios e estruturais, L1 e L2.

As etapas de replicação do HPV acompanham a diferenciação do epitélio cutâneo e


dependem em grande parte da transcrição da célula do hospedeiro. O vírus têm acesso à
camada basal do epitélio através de rupturas na pele, os genes precoces estimulam o
crescimento celular e facilitam a replicação do genoma viral utilizando a DNA polimerase
celular. O crescimento celular induzido pelo vírus conduz a um espessamento da camada basal
e espinhosa. Á medida que a célula basal se diferencia, factores nucleares específicos
expressos nas diferentes camadas e tipos de pele e mucosa promovem a transcrição dos genes
virais. Os genes tardios que codificam as proteínas estruturais são expressos apenas na
camada mais superior totalmente diferenciada, rompendo a queratina, e o vírus é eliminado
juntamente com as células mortas da camada mais superior. A expressão dos genes virais está
correlacionada com a expressão de queratinas específicas.

Patogenia

Os papilomavírus infectam e replicam-se no epitélio estratificado da pele, originam


verrugas, e nas membranas mucosas, manifestando-se como papilomas genitais, orais ou
conjuntivais, induzindo a proliferação do epitélio. A verruga é resultado da estimulação do

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crescimento celular e espessamento das


camadas basal, espinhosa e granulosa. Os
coilócitos38 são característicos da infecção
por HPV, permanecendo a infecção
localizada e regredindo espontaneamente.

Os HPV-16 e HPV-18 causam


papilomas cervicais e displasia, o que
resulta muitas vezes da inactivação dos
genes E1 e E2, como consequência da
integração no genoma da célula. Esta
situação leva a uma expressão aumentada
de E6 e E7. Estas duas proteínas, no caso do
HPV 16 e 18, foram identificadas como
oncogenes, ligando-se e inactivando
proteínas supressoras do crescimento
celular, nomeadamente a p53 e produto
génico do retinoblastoma ou p105RB. Na
ausência de restrição ao crescimento celular Fig. 59 - Evolução da Infecção por HPV vs. Diferenciação
a célula torna-se mais susceptível à Epitelial
mutação e aos co-factores, existindo uma maior probabilidade de se formar um cancro.

Epidemiologia

O HPV resiste à inactivação e pode ser transmitido através de fomites, sendo que as
infecções assintomáticas são umas das principais fontes de transmissão. A infecção por HPV é
adquirida por contacto directo através de rupturas na pele e mucosas, durante a relação
sexual, a quando da passagem no canal de parto ou como resultado da mastigação de
verrugas. Alguns tipos de HPV são doenças sexualmente transmissíveis entre pessoas
sexualmente activas.

Síndromes Clínicas

Como já foi referido anteriormente as infecções por HPV manifestam-se ao nível da


pele e mucosas, sendo mais comum as seguintes:
- Verrugas, consiste numa proliferação benigna, auto-limitada, da pele, que regride
com o passar do tempo. A infecção inicial ocorre na infância ou no início da adolescência,
sendo o período de incubação de 3 a 4 meses;
- Tumores Benignos da Cabeça e do Pescoço, os papilomas orais solitários constituem
os tumores epiteliais mais benignos da cavidade oral. Os papilomas laríngeos estão geralmente
associados ao HPV-16 e 11, sendo os mais comuns e benignos ao nível da laringe. No caso da
papilomatose laríngea, esta pode ser fatal em crianças ao obstruir as vias aéreas, podendo
estender-se pela traqueia e brônquios;
- Verrugas Ano-genitais, as verrugas genitais surgem exclusivamente na genitália
externa e nas áreas peri-anais. Cerca de 90% são causadas por HPV-6 e 11 e raramente se
tornam malignas em pessoas saudáveis;
- Displasia e Neoplasia Cervicais, a infecção do tracto genital por HPV é actualmente
reconhecida como uma doença sexualmente transmitida de ocorrência comum. As alterações
citológicas da infecção viral, nomeadamente as células coilocitóticas, são detectadas em cerca

38
Coilócitos - são células epiteliais alteradas pelo HPV que apresentam espaços perinucleares
claros e núcleos muito corados.

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de 5% dos esfregaços cervicais corados pelo Papanicolau. As infecções do tracto genital pelo
HPV-16 e 18 são as que mais frequentemente estão associadas a neoplasia e cancro cervical
intra-epitelial. As primeiras alterações podem ser detectadas ao microscópio óptico
denominando-se displasia39.

Diagnóstico Laboratorial

A verruga pode ser confirmada macroscopicamente tomando por base a aparência


histológica característica, que consiste em hiperplasia40 das células espinhosas e
hiperceratose41.
Existem ainda sondas de DNA e testes baseados em PCR que são os métodos de
eleição para o diagnóstico feito através de amostras cervicais colhidas com zaragatoa ou
amostras de tecido.

Tratamento, Prevenção e Controlo

As verrugas regridem espontaneamente, mas este processo pode demorar meses a


anos. As verrugas podem ser removidas por provocarem desconforto, dor, ou por razões
cosméticas e para impedir a disseminação para outras partes do corpo. A sua remoção é feita
utilizando crioterapia cirúrgica, electrocauterização ou meios químicos.

Actualmente o melhor meio de impedir a transmissão de verrugas é evitar o contacto


directo com tecidos infectados. Devem ser tomadas precauções adequadas para evitar a
transmissão sexual do HPV.

Poliomavírus
Os poliomavírus, vírus BK e JC, são ubíquos, mas geralmente não causam doença. É
difícil a sua cultura, mas o vírus SV40 foi extensivamente estudado como causador de tumores.

Estrutura e Replicação

Os poliomavírus são mais pequenos e têm um genoma com menos pares de bases,
sendo por isso menos complexos que os papilomavírus. Os genomas dos BK, JC e SV40 estão
muito relacionados e são divididos em regiões precoces, tardia e não-codificadoras. A região
precoce codifica as proteínas T não estruturais de transformação, enquanto a região tardia
codifica três proteínas da cápsula viral VP1, VP2 e VP3.

Ao penetrar na célula o DNA viral é desnudado e libertado para o núcleo. Os genes


precoces codificam os antigéneos T grandes e T pequenos, bem como as proteínas que
promovem o crescimento celular. A replicação viral necessita do equipamento de transcrição e
replicação do DNA fornecido pela célula em crescimento. Os antigénios T ligam-se ao DNA e
controlam a transcrição do genes precoces e tardios, bem como a replicação do genoma viral.
39
Displasia - é um termo generalista utilizado para designar a ocorrência de anomalias
relacionadas ao desenvolvimento de um órgão ou tecido, intimamente relacionadas ao código genético.
Sua alteração pode acontecer na forma, tamanho ou organização de um determinado tecido ou epitélio,
podendo variar em três níveis: Leve, Moderada e Grave (Quando atinge este nível pode ser
denominado de carcinoma "in situ", que é uma forma precoce de tumor).
40
Hiperplasia - é usado quando se quer mencionar o aumento do número de células num orgão
ou num tecido.
41
Hiperceratose – caracteriza-se por um produção excessiva de queratina.

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O antigénio T vai inactivar as principais proteínas supressoras do crescimento celular, p53 e


p105RB.

A replicação do poliomavírus é altamente dependente dos factores da célula


hospedeira. As células permissivas permitem a transcrição do mRNA viral tardio e a replicação
do vírus, resultando na morte celular. Algumas células não permissivas permitem apenas a
expressão dos genes precoces, incluindo o antigénio T, promovendo o crescimento celular e
levando a uma potencial transformação oncogénica da célula.

O DNA circular viral é mantido replicado bidirecionalmente, tal como acontece com um
plasmídeo bacteriano. A replicação do DNA precede a transcrição do mRNA tardio e a síntese
de proteínas. O vírus organiza-se no núcleo e é libertado através da lise celular.

Patogenia

O vírus JC e BK são vírus humanos que provavelmente penetram no hospedeiro via


tracto respiratório e infectam de seguida os linfócitos e os rins, com um efeito citopatológico
mínimo. A replicação é bloqueada nos indivíduos imunocompetentes.
Nos pacientes imunocomprometidos, como no caso da SIDA, a reactivação dos vírus
nos rins resulta numa eliminação viral na urina e infecção potencialmente grave do tracto
urinário ou virémia e infecção do sistema nervoso central. Os vírus JC cruzam a barreira
hematoencefálica ao replicar-se nas células endoteliais dos capilares.
Apesar de os vírus SV40, BK e JC poderem causar tumores em hamsters, não existem
evidências de estarem associados a qualquer tipo de tumor humano.

Epidemiologia

As infecções por poliomavírus são ubíquas e a maioria das pessoas é infectada tanto
pelo vírus JC como pelo BK por volta dos 15 anos, sendo a maneira mais comum de
transmissão a via respiratória. As infecções latentes podem ser reactivadas em indivíduos cujo
sistema imunológico esteja suprimido.

Síndromes Clínicas

A infecção primária é quase sempre assintomática, sendo frequente a excreção do


vírus na urina de pacientes imunocomprometidos. Os vírus são reactivados durante a gravidez,
no entanto não se verifica nenhum efeito sobre o feto.

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) é uma síndrome rara, caracterizada


por um processo desmielizante subaguda, causada pelo vírus JC, ocorrendo em doentes
imunocomprometidos. Pode surgir comprometimento da fala, da visão, da coordenação, do
raciocínio, ou uma combinação dessas funções, seguindo-se a paralisia dos braços e das pernas
e finalmente a morte.

Diagnóstico Laboratorial

A PML é diagnosticada através do exame histológico do tecido cerebral obtido por


biópsia ou autópsia. A microscopia electrónica, a PCR ou a análise de sondas de DNA podem
ser utilizadas para detectar o vírus no tecido cerebral.

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Os testes citológicos em amostras de urinas podem revelar a presença de infecção


pelos vírus JC e BK, mostrando células aumentadas com densas inclusões intranucleares
basófilas semelhantes às induzidas pelo citomegalovírus.

Actualmente os métodos mais rápidos incluem imunofluorescência in situ,


imunoperoxidase, análise com sondas de DNA e análise do PCR do líquido cefalorraquidiano,
urina ou material de biópsia para sequências genéticas particulares.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Não existe tratamento específico para a infecção por poliomavírus, a não ser a redução
da imunossupressão que permite a reactivação do vírus e o aparecer os sintomas. A ocorrência
ubíqua do poliomavírus e a falta de conhecimento a respeito do seu modo de transmissão
impedem que a infecção primária seja evitada.

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Adenovírus
Existem cerca de 47 serótipos associados a
doença humana, no entanto encontram-se todos
agrupados num mesmo género, tendo sido
classificados em seis subgrupos, de A a F.
Os distúrbios mais comuns causados pelo
adenovírus são as infecções do tracto respiratório,
conjuntivite, cistite hemorrágica e gastroenterite. Os
adenovírus estão actualmente na frente de muitos
projectos de reposição genética, como é exemplo o
caso da fibrose cística.

Estrutura e Replicação

Os Adenovírus são vírus de DNA de cadeia


dupla com uma proteína terminal ligada de forma
covalente à extremidade 5’. Não possuem invólucro
e a sua cápsula tem uma forma icosadeltaédrica, Fig. 60 - Adenovírus (Estrutura)
constituída por 12 pentos, que se localizam em cada
um dos vértices e contêm um base e uma fibra. A fibra contem as proteínas de ligação viral e
pode actuar como hemaglutinina, sendo ambas, tanto a base como a fibra, tóxicas para a
célula.
No cerne do virião encontra-se o DNA e pelo menos duas proteínas principais, sabe-se
que o seu genoma codifica cerca de 11 polipéptidos, dos quais 9 apresentam função estrutural.

A transcrição ocorre em ambas as cadeias de DNA e sentidos, mas em momentos


diferentes do ciclo de replicação. As proteínas iniciais promovem o crescimento celular e
incluem um DNA polimerase envolvida na replicação do genoma. Existem ainda outras
proteínas que suprimem a resposta inflamatória e imunológica do hospedeiro. As proteínas
tardias apenas são transcritas após a replicação do genoma viral e são quase na sua totalidade
componentes estruturais.

Com o início da replicação são formados os primeiros produtos génicos que podem
estimular o crescimento celular e promover a replicação do DNA viral. Da mesma forma que
com os papovírus, os mRNA dos adenovírus compartilham o mesmo promotor e sequências
iniciais, mas são produzidos por intermédio de splicing. O transcrito do gene E1 vai processar o
transcrito primário e originar proteínas transactivadoras necessárias para que ocorra a
transcrição das outras proteínas iniciais. No caso das proteínas E1A e E1B que se ligam à p53 e
ao p105RB, respectivamente, vão estimular o crescimento celular. Tal como já foi visto, no
caso de células permissivas esta acção promove e facilita a transcrição e replicação viral, mas
no caso de células não permissivas pode estimular a oncogénese.

Os genes tardios apenas são transcritos após a replicação do DNA, sendo que grande
parte destes genes está contido num único transcrito que é depois processado em mRNAs
individuais.
As proteínas da cápsula são produzidas no citoplasma e só depois transportadas para o
núcleo para a montagem do vírus. São produzidos primeiramente pró-cápsulas vazias onde por
um dos vértices abertos vão ser introduzidos o DNA viral e as proteínas do cerne.

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O DNA, a proteína e inúmeras partículas defeituosas acumulam-se em corpúsculos de


inclusão nucleares, permanecendo os viriões na célula até que esta degenere e sofra lise.

Patogenia e Imunidade

Os adenovírus são capazes de causar infecções líticas, latentes e transformadoras. Na


maior parte das vezes infectam células epiteliais que revestem a orofaringe, bem como os
órgãos respiratórios e entéricos. Pode gerar-se uma virémia após a replicação do vírus no local
de infecção primária e este disseminar-se para outros órgãos, sendo mais provável em doente
imunocomprometidos. A actividade citotóxica da proteína da base do penton pode inibir o
transporte celular do mRNA e a síntese proteica, podendo ainda levar ao arredondamento da
célula e à lesão tecidual.
Estes vírus mostram uma elevada tendência para se tornarem latentes no tecido
linfoide, como as amígdalas, os adenóides e placas de Peyer. Apesar de já ter sido descrito o
seu papel como potenciador da oncogénese em roedores, o mesmo ainda não foi verificado
em humanos.

A característica histológica da infecção por adenovírus é uma densa inclusão


intracelular central no interior de uma célula epitelial, o que não é mais do que um conjunto
de proteínas e DNA viral. Estas características são muito idênticas ao que se verifica nas
infecções por citomegalovírus, no entanto não é visível um aumento celular.
Os anticorpos desempenham um importante papel na resolução destas infecções e
protegem o indivíduo de reinfecção pelo mesmo sorotipo, a imunidade celular permite evitar o
crescimento excessivo do vírus.

Os adenovírus codificam diversas proteínas precoces que permitem ao vírus evitar as


defesas imunológicas, como é o caso de pequenos fragmentos de RNA que se associam e
bloqueiam as enzimas do estado anti-viral induzido pelo interferão. Uma proteína inicial liga-se
à cadeia pesada do MHC I e impede que este alcance a membrana celular, impedindo a
apresentação do antigénio às células T citotóxicas. Existem ainda outras proteínas que
bloqueiam a indução da inflamação pelo TNF.

Epidemiologia

Os viriões dos adenovírus são resistentes à desidratação, a detergentes, a secreções do


tracto gastrointestinal e até mesmo ao tratamento com baixas concentrações de cloro. Devido
a estas características é fácil a sua disseminação pela via fecal-oral, pelos dedos, por fomites e
em piscinas inadequadamente cloradas.
A sua transmissão é exclusiva homem-homem, principalmente por contacto
respiratório ou fecal-oral, não existindo um reservatório animal. Estes vírus podem ser
intermitentemente eliminados e durante longos períodos de tempo a partir da faringe e fezes,
o que juntamente com um grande número de infecções assintomáticas, facilita em muito a
disseminação deste vírus.

Os adenovírus 1 a 7 são os serótipos mais prevalentes, mas no caso de doença


respiratória em crianças prevalecem os tipos 1, 2, 5 e 6, podendo ser eliminados pela criança
infectada por meses após a infecção. Os serótipos 4 e 7 são comuns nos recrutas militares
devido à sua estreita proximidade e rigoroso estilo de vida.

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Síndromes Clínicas

Os adenovírus infectam principalmente crianças, sendo este reactivado em crianças ou


em adultos imunocomprometidos. Inúmeras síndromes clínicas estão associadas a infecção
por adenovírus:
- Faringite Febril Aguda e Febre Faringo-conjuntival, os adenovírus causam
frequentemente faringite acompanhada de conjuntivite. A faringite isolada ocorre em crianças
com menos de 3 anos e é semelhante a uma infecção por estreptococos. A febre faringo-
conjuntival é mais comum em crianças com mais idade;
- Doença Aguda do Tracto Respiratório, é uma síndrome que consiste em febre, tosse,
faringite e adenite cervical. Ocorre mais frequentemente em recrutas militares infectados com
adenovírus dos serótipos 4 e 7;
- Outras Doenças do Tracto Respiratório, são semelhantes a uma constipação, à
laringite e à bronquiolite. Podem chegar a causar uma doença semelhante à tosse convulsa em
crianças e adultos, caracterizada por uma evolução prolongada e não é mais do que uma
pneumonia viral;
- Conjuntivite e Ceratoconjuntivite Epidémica, os adenovírus podem causar
conjuntivite folicular em que a mucosa da conjuntiva palpebral se torna granulosa ou nodular.
A ceratoconjuntivite pode constituir um risco ocupacional para as pessoas que trabalham na
indústria, pois a irritação do olho por um corpo estranho constitui um factor de risco para
aquisição desta infecção;
- Gastroenterite e Diarreia, o adenovírus é uma importante causa de gastroenterite
aguda viral, cerca de 15% dos casos. Estes adenovírus não se replicam nas mesmos células que
outros adenovírus e raramente causam febre ou sintomas respiratórios;
- Infecções Sistémicas e Pacientes Imunocomprometidos, os doentes
imunocomprometidos, como é o caso dos com SIDA, apresentam um elevado risco de
contraírem infecções por adenovírus, mas não tanto como as causadas por herpesvírus. As
doenças mais comuns causadas por adenovírus nestes pacientes incluem pneumonia e
hepatite, podendo ter uma origem externa ou interna, como é o caso de reactivação.

Diagnóstico Laboratorial

O isolamento da maioria dos tipos de adenovírus é mais


bem efectuado em cultura com células derivadas das células
epiteliais. Num intervalo de 2 a 10 dias é possível observarem-se
os corpúsculos de inclusão característicos nas células em cultura.
O vírus deve ser obtido de um local ou secreção relevantes
para os sintomas, no caso da faringite o achado de vírus a partir de
uma amostra colhida na faringe e excluídas outras causas possíveis
é regra geral um diagnóstico confirmado.
Os imunoensaios com anticorpos fluorescentes e ensaios
de imunoadsorventes ligados a enzima, a PCR e as sondas de DNA
podem ser utilizados para detectar o grupo e tipo do vírus. As
inclusões intranucleares características podem ser observadas Fig. 61 - Adenovírus (Microscopia
durante o exame histológico, mas estas são raras e devem ser Electrónica)
cuidadosamente diferenciadas das criadas pelos citomegalovírus.
O teste sorológico é raramente utilizado, com excepção dos estudos epidemiológicos.

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Tratamento, Prevenção e Controlo

Não existe tratamento para a infecção por adenovírus. São utilizadas vacinas orais para
prevenir as infecções pelos adenovírus 4 e 7 nos recrutas militares, mas não pela população
civil.
Terapia de Substituição Génica

Os adenovírus foram utilizados para o transporte de genes para a correcção de


diversas doenças humanas, incluindo imunodeficiências, fibrose cística, doença de reserva
lisossomal e até mesmo o cancro. O vírus é inactivado por delecção ou mutação do gene viral
E1 e outros genes. O gene apropriado é inserido no genoma viral e controlado por um
promotor especifico. Este vírus vector deve crescer numa célula que não expressa a função
viral (E1 e E4) e pode complementar a deficiência para permitir a produção do vírus. Os
adenovírus 4 e 7 foram utilizados mais extensivamente desde o desenvolver de estirpes
atenuadas.

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Herpesvírus Humanos
Os herpesvírus humanos são classificados em três subfamílias
com base em diferenças nas características virais. Os herpesvírus
humanos incluem:
- Herpes Simples 1 e 2 (HSV-1 e 2);
- Vírus Varicela-Zoster (VZV);
- Vírus Epstein-Barr (EBV);
- Citomegalovírus (CMV);
- Herpesvírus Humano 6 (HHV-6);
- Herpesvírus Humano 7 (HHV-7);
- Herpesvírus Humano 8 (HHV-8).

A imunidade mediada por células é importante tanto no Fig. 62 - Herpesvírus


controlo da infecção como nos sintomas que surgem. Os vírus herpes Humano (M.E.)
podem causar infecções líticas, persistentes, latentes/recorrentes e, no caso do EBV, infecções
imortalizantes. As infecções por herpesvírus são comuns, sendo a distribuição dos vírus
ubíqua.

Estrutura dos Herpesvírus

Os herpesvírus são vírus grandes, com invólucro, com um genoma de DNA de dupla
cadeia. O cerne de DNA é circundado por uma cápsula icosaédrica contendo 162 capsómeros,
esta por sua vez é envolta por um invólucro glicoproteico.
O espaço entre o invólucro e a cápsula – tegumento – contem proteínas e enzimas
virais que ajudam a iniciar a replicação. Como vírus com invólucro que são, são sensíveis aos
ácidos, solventes, detergentes e à desidratação.
Existem sequências repetidas directas ou invertidas que enquadram regiões únicas do
genoma e permitem a circularização e recombinação no interior do genoma.

Replicação do Herpesvírus

A replicação é iniciada pela interacção das


glicoproteínas virais com os receptores da superfície
celular, existe nalguns vírus um tropismo restrito como
resultado da expressão dos seus receptores em tecidos
específicos. Após a ligação aos receptores o
nucleocapsídio é libertado no citoplasma através da
fusão do invólucro com a membrana plasmática. O
nucleocapsídio fixa-se à membrana nuclear e liberta o
genoma no núcleo, onde irá ser transcrito e replicado.
A transcrição do genoma viral e a síntese de
proteínas virais ocorrem de maneira coordenada em
três fases:
- Proteínas Precoces Imediatas (α), que
consistem em proteínas de ligação ao DNA, possuindo Fig. 63 - Herpesvírus no Núcleo da Célula
a capacidade de regular a expressão genica; Hospedeira
- Proteínas Precoces (β), são factores de transcrição e enzimas, incluindo a DNA
polimerase;

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- Proteínas Tardias (γ), são principalmente proteínas estruturais, são transcritas apenas
após a replicação do genoma.

O genoma viral é transcrito pela RNA polimerase celular e é regulado por factores
nucleares e celulares codificados pelo vírus. A inter-relação desses factores determina se a
infecção será lítica, persistente ou latente. As células que promovem uma infecção latente
transcrevem apenas os genes específicos sem a replicação do genoma. A progressão para a
expressão dos genes precoces e tardios resulta em morte celular e infecção lítica.
A replicação do genoma viral é efectuada pela DNA polimerase viral, sendo os
substratos de desoxirribonucleotídios fornecidos pelas enzimas de depuração codificadas pelo
vírus, estas enzimas têm um papel muito importante nas células que não se encontram em
fase de divisão.

Os procapsídeos vazios organizam-se no núcleo e são preenchidos com DNA, adquirem


o invólucro na membrana nuclear ou no complexo de Golgi e abandonam a célula por
exocitose ou lise celular. A transcrição, a síntese de proteínas, o processamento das
glicoproteínas e a libertação da célula por exocitose são processos realizados pela maquinaria
celular.

Vírus do Herpes Simples


O HSV foi o primeiro herpesvírus humano a ser reconhecido. Os dois tipos de herpes
simples, HSV-1 e HSV2, compartilham muitas características, incluindo homologia do DNA,
determinantes antigénicos, tropismo tecidual e sintomas da doença.

Estrutura

O genoma do HSV é grande o suficiente para codificar aproximadamente 80 proteínas,


mas apenas metade dessas proteínas são necessárias para a replicação do vírus. O genoma
codifica a DNA polimerase e enzimas de depuração do material inútil como a
desoxirribonuclease, timidina quinase42, ribonucleotídio redutase43 e protease. As
especificidades destas enzimas e da DNA polimerase diferem significativamente dos seus
análogos celulares, o que permite que sejam alvo de fármacos anti-virais.
O HSV codifica pelo menos 11 glicoproteínas que servem como proteínas de fixação
viral, proteínas de fusão, proteínas estruturais e proteínas de fuga imunológica. Esta última
propriedade é conseguida pela ligação da porção Fc da Imunoglobulina G a um complexo de
proteínas virais, o que permite camuflar os vírus e células infectadas, limitando a acção dos
anticorpos.

Replicação

O HSV pode infectar a maioria dos tipos celulares humanos, mas regra geral causa
infecções líticas em fibroblastos e células epiteliais, e infecção latentes em neurónios. O HSV-1
liga-se inicialmente ao sulfato de heparina. O HveC é um membro da família proteica das
imunoglobulinas semelhante ao receptor do vírus pólio que promove a entrada do vírus
herpes simples, sendo encontrado na maior parte das células e neurónios. A principal via de

42
Timidina Quinase – é uma enzima que fosforila os desoxirribonucleotídios para fornecer
substratos para a replicação do genoma viral.
43
Ribonucleotídio Redutase – é uma enzima que converte ribonucleotídios em
desoxirribunocleotídios.

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entrada na célula é através da fusão de membranas. Após a fusão é libertada uma proteína
que promove o início da transcrição genica viral, uma proteína quinase codificada pelo vírus e
proteínas citotóxicas no citoplasma.
Os produtos génicos precoces imediatos incluem proteínas de ligação ao DNA, que
estimulam a síntese de DNA e promovem a transcrição dos genes virais precoces. No caso das
infecções latentes, uma região específica é transcrita produzindo transcrições associadas a
latência (LATs), não sendo este mRNA transcritos em proteínas e dessa forma a replicação viral
só prossegue se a célula for activada.
As proteínas precoces incluem uma DNA polimerase e a timidina quinase. Existem
ainda outras proteínas precoces que inibem a produção e iniciam a degradação do mRNA e
DNA celulares. A expressão dos genes precoces e tardios implica na maior parte dos casos a
morte celular.
O genoma é replicado logo que a polimerase é sintetizada, são produzidos genomas
circulares que se vão unindo, sendo mais tarde clivados em fragmentos individuais de modo a
serem incluídos nos procapsídeos.
A replicação do genoma origina a transcrição dos genes tardios que codificam as
proteínas estruturais, sendo estas proteínas transportadas para o núcleo onde se organizam
em procapsídeos; por fim são preenchidas com o genoma viral.
Os capsídeos contendo DNA associam-se e emergem de regiões da membrana nuclear
modificadas pelas glicoproteínas virais. O vírus é libertado por exocitose ou por lise celular,
podendo ainda ser disseminado por fusão entre as células e através de pontes intracelulares.

Patogenia e Imunidade

Inicialmente ambos os vírus infectam e se replicam nas células muco-epiteliais e


estabelecem, de seguida, infecções latentes nos neurónios. O HSV-1 está geralmente
associado a infecções acima da cintura, e o HSV-2 abaixo da cintura. Outras das diferenças está
na maior capacidade do HSV-2 de causar virémia com sintomas sistémicos associados.
O HSV pode causar infecções líticas na maioria das células, infecções persistentes de
linfócitos e macrófagos e infecções latentes de neurónios. A citólise resulta da inibição da
síntese de macromoléculas pela célula, induzida pelo vírus, da degradação do DNA da célula,
da permeabilidade da membrana, da ruptura do citoesqueleto e do envelhecimento celular.
Ocorrem ainda alterações na estrutura nuclear e marginalização da cromatina, produzindo-se
corpúsculos de inclusão intracelular acidófilos de Cowdry tipo A, muitas estirpes de HSV
iniciam a formação de sincícios.
O HSV inicia a infecção através das membranas mucosas ou por solução de
continuidade na pele. O vírus replica-se nas células da base da lesão e infecta o neurónio de
enervação, sendo levado por transporte retrógrado até ao gânglio. O vírus de seguida volta ao
local de infecção e pode permanecer inaparente ou produzir lesões vesiculares, esta lesão
desaparece sem deixar cicatriz.

O interferão e as células NK podem ser suficientes para limitar a progressão da


infecção. A hipersensibilidade do tipo tardio associada às células Th1 e as respostas citotóxicas
das células T Killer são necessária para matar as células infectadas e desse modo ocorra a
resolução da infecção. Os anticorpos contra as glicoproteínas dos vírus neutralizam os vírus
extracelulares, limitando a sua disseminação. O vírus escapa aos anticorpos através da
disseminação célula a célula ou pela infecção latente do neurónio. Na ausência de imunidade
mediada por células funcional, a infecção é mais grave e pode progredir para órgãos vitais.

A infecção latente nos neurónios não produz qualquer lesão detectável, podendo ser
reactivada por diversos estímulos, como é o caso de stress, traumatismo, febre ou luz solar.

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Síndromes Clínicas

O HSV-1 e HSV-2 causam doença em humanos frequentemente e podem causar


manifestações dolorosas, no entanto benigna, e doença recorrente. A manifestação clássica
consiste numa vesícula clara com uma base eritematosa, progredindo para lesões postulares,
úlceras e lesões com crosta. Ambos os vírus podem causar morbilidade e mortalidade
significativas no caso de infecção ocular ou cerebral e infecção disseminada em um indivíduo
imunossuprimido ou nos recém-nascidos.
Os herpes oral pode ser causado por HSV-1 e
HSV-2, as lesões surgem na forma de vesículas claras
que ulceram rapidamente. Este tipo de infecção pode
manifestar-se na forma de infecção muco-cutânea
recorrente, denominadas lesões herpéticas. Estas
lesões surgem na maior parte dos casos no canto da
boca ou junto ao lábio. Os episódios recorrentes são
de menor intensidade, mais breves e mais localizados.
Os casos de faringite herpética têm vindo a aumentar
em jovens adultos. Fig. 64 - Herpes Labial
A ceratite herpética é quase sempre limitada a um olho, no caso de ser uma doença
recorrente ocorre fibrose permanente com lesão da córnea e cegueria.
A paroníquia herpética é uma infecção do dedo, e o herpes lutador é uma infecção do
corpo.

O herpes genital é na maior parte dos casos causado por HSV-2, mas em 10% dos
casos pode ser causado pelo HSV-1. As infecções genitais primárias são na maioria
assintomáticas, quando presentes as lesões variam em número e costumam ser dolorosas. Em
ambos os sexos a infecção primária pode ser acompanhada de febre, mal-estar, mialgias e
adenite lingual, estando os sintomas relacionados com uma virémia transitória.
A doença genital recorrente por HSV apresenta uma duração mais curta e menos grave
do que o episódio primário, em cerca de 50% dos casos a reactivação é precedida por uma
sensação de formigueiro no local onde irão surgir as lesões.

Mesmo quando assintomática, a pessoa infectada, pode eliminar o vírus e dissemina-lo


para a população em contacto com esta.

A encefalite herpética é uma doença febril aguda geralmente causada pelo HSV-1,
estando as lesões limitadas a um dos lobos temporais. Verifica-se a destruição do lobo
temporal, o que origina convulsões, anormalidades neurológicas focais, podendo detectar-se a
presença de eritrócitos no líquido cefalorraquidiano.
A meningite por HSV é uma complicação do herpes genital por HSV-2, ocorrendo
resolução espontânea dos sintomas.
A infecção do recém-nascido por HSV é uma doença devastadora e é quase sempre
fatal e causada por HSV-2. Isto verifica-se pelo facto de a imunidade celular ainda não se
encontrar desenvolvida e o vírus disseminar-se para o fígado, pulmões, sistema nervoso
central, entre outros órgãos. Caso não ocorra a morte da criança esta irá apresentar
inevitavelmente um atraso mental ou distúrbios neurológicos.

Diagnóstico Laboratorial

Citologia e Histologia
Os efeitos citopatológicos característicos (CPEs) podem ser identificados no esfregaço
de Tzank, esfregaço de Papanicolau ou biópsia. Os CPEs mostram a formação de sincícios,

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citoplasma “em balão” e inclusões intracelulares de Cowdry tipo A. Um diagnóstico definitivo


pode ser dado pela determinação do antigénio viral ou por análise do DNA.

Isolamento do Vírus
O isolamento do vírus constitui o melhor teste para o diagnóstico de uma infecção por
HSV. O vírus pode ser obtido das vesículas, mas não das lesões que apresentam crosta.
O HSV isolado por ser tipado por métodos bioquímicos, biológicos, imunológicos ou
pela análise dos ácidos nucleicos. Existem ainda sondas de DNA específicas para a
diferenciação do HSV-1 do HSV-2 por PCR.

Serologia
Os procedimentos serológicos são utilizados apenas para diagnóstico da infecção
primária por HSV e para estudos epidemiológicos. Este tipo de estudo não é útil na doença
recorrente, pois uma reactivação não é geralmente acompanhada de um aumento no título
dos anticorpos.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O HSV codifica inúmeras enzimas que podem ser alvo de fármacos anti-virais, a
maioria consiste em análogos de nucleótidos e outros inibidores da DNA polimerase. O
tratamento impede ou encurta a duração da infecção primária ou da doença recorrente, mas
nenhum tratamento elimina a infecção latente.
O Aciclovir constitui o protótipo dos fármacos anti-virais contra o HSV, são utilizados
derivados do Aciclovir, como é o caso do Valaciclovir, Peniciclovir e Fanciclovir.
A forma mais comum de resistência a estes fármacos resulta de mutações que
inactivam a timidina quinase, mas estas estirpes parecem ser menos virulentas.

O HSV-1 é frequentemente transmitido a partir de uma lesão muco-cutânea activa,


desse modo evitar o contacto directo com estas lesões reduz significativamente o risco de
infecção. A desinfecção é conseguida pela lavagem do local de contacto com sabão.
Os pacientes com história de infecção genital devem ser instruídos a evitar qualquer
relação sexual na presença de sintomas ou lesões, retomando os contactos sexuais apenas
quando já tiver ocorrido uma substituição de todo o epitélio na zona de lesão. Os preservativos
podem ser úteis, mas podem não proteger completamente o indivíduo.

Uma mulher grávida que apresente infecção genital activa por HSV ou que o esteja a
eliminar de forma assintomática possui um elevado risco de a transmitir ao recém-nascido a
quando do parto.
Actualmente não existe vacina contra o HSV, mas estão a ser desenvolvidas vacinas
para impedir a aquisição do vírus ou para o tratamento da infecção. Estas vacinas baseiam-se
em vírus de ciclo único, incapazes de causar infecção que utilizam vírus mutantes vírus
desprovidos de genes essenciais. Estas vacinas possuem vírus não infecciosos, e para que
sejam criadas é necessária que as proteínas essenciais, cujos genes estão ausentes, sejam
produzidas por outros vírus completamente funcionais.

Vírus Varicela-Zoster
O VZV causa varicela, e no caso reincidência, causa herpes zóster. Este vírus
compartilha com o HSV muitas características, como é o caso de estabelecer infecções latentes
nos neurónios e doença recorrente. Neste vírus verifica-se mais uma vez a importância da
imunidade celular no controlo e prevenção de doença grave e lesões características

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semelhantes a vesículas. Igualmente ao que acontece com o HSV o VZV codifica uma timidina
quinase que é alvo de muitos dos fármacos anti-virais. Contrariamente ao que acontece com o
HSV o VZV é disseminado por via aérea, a virémia acontece após a infecção local no tracto
respiratório, levando à formação de lesões cutâneas em todo o corpo.

Estrutura e Replicação

O VZV possui o menor genoma dos herpesvírus humanos, replica-se mais lentamente e
o número de tipos celulares que infecta é mais reduzido. Os fibroblastos diplóides humanos in
vitro e as células epiteliais in vivo permitem a replicação produtiva do VZV. Tal como acontece
com o HSV o VZV estabelece uma infecção latente nos neurónios.

Patogenia e Imunidade

A infecção primária por VZV inicia-se na mucosa das vias aéreas, progredindo para a
corrente sanguínea e o sistema linfático, indo infectar as células do sistema reticuloendotelial.
Após cerca de 11 a 13 dias surge uma virémia secundária que dissemina o vírus por todo o
corpo e para a pele. O vírus causa um exantema vesiculopustular dérmico que se desenvolve
em surtos sucessivos. A quando da erupção surge febre e sintomas sistémicos.
Após a infecção primária o vírus torna-se latente na raiz dorsal ou nos gânglios dos
nervos cranianos, podendo ser reactivado em doentes idosos ou com imunidade celular
suprimida. A reactivação leva a que o vírus se replique e seja libertado ao longo das vias
neuronais da pele, causando uma erupção vesicular ao longo de todo o dermátomo,
originando o herpes zóster.

O anticorpo é importante para limitar a disseminação virémica do VZV, mas a


imunidade celular é essencial na limitação da evolução da doença e na sua resolução. Apesar
de ser parte da resolução da infecção, a imunidade celular é a grande responsável pela
sintomatologia. A infecção primária em adultos, devido a uma imunidade celular já madura,
leva a manifestações mais exacerbadas e com maior gravidade.

Epidemiologia

O VZV é extremamente contagioso, com taxas de infecção que superam os 90% para as
pessoas em contacto com o doente infectado. A doença é transmitida principalmente por via
respiratória, mas também o pode ser através de contacto directo com as vesículas cutâneas.
Os pacientes tornam-se contagiosos antes e durante os sintomas. O herpes zóster resulta da
reactivação do vírus latentes. As lesões com herpes zóster contêm vírus viáveis, e podem por
isso constituir a fonte de infecção de varicela para um indivíduo desprovido de imunidade.

Síndromes Clínicas

A varicela é um dos cinco exantemas clássicos da infância44, resultando da infecção


primária por VZV. Esta é na maior parte dos casos uma doença ligeira na infância e
sintomática, mas a infecção assintomática também pode ocorrer; é caracterizada por febre e
exantema maculo-papular, ao fim de 12 horas as vesículas tornam-se pústulas e começam a
criar crosta. O exantema é generalizado e mais intenso no tronco do que nos membros e
encontra-se presente no couro cabeludo, o que o distingue de muitas outras doenças. As

44
Exantemas Clássicos da Infância – é um conjunto de doenças que têm como manifestação
exantemas cutâneos e são mais comuns na criança. Assim sendo temos: varicela, rubéola, a roséola, a
quinta doença e o sarampo.

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lesões causam prurido e podem dar origem a uma infecção bacteriana. As lesões da mucosa
ocorrem regra geral na boca, conjuntiva e vagina.
Nos adultos a infecção é mais grave, devido a uma resposta imunitária mais
exacerbada, podendo conduzir a um quadro de pneumonia intersticial.
O herpes zoster representa uma reactivação
do vírus latente adquirida anteriormente, sendo
precedido por uma dor intensa na aérea onde irá
surgir a lesão. A grande diferença quando comparado
com a varicela é que o herpes zóster se restringe a um
determinado dermátomo. No caso de doentes com
mais de 65 anos é possível que se desenvolva uma
síndrome de dor crónica, denominada neuralgia pós-
herpética, esta pode persistir por meses nos indivíduos
com herpes zoster. Fig. 65 - Herpes Zoster ou Zona

A infecção em recém-nascidos ou doentes imunocomprometidos pode ser grave e


progredir para um estado que termine com a morte do doente.

Diagnóstico Laboratorial

Citologia
Os CPEs nas células infectadas por VZV são semelhantes aos observados em células
infectadas por HSV e incluem inclusões intranucleares de Cowdry tipo A e sincícios. As células
com estas morfologias podem ser observadas nas lesões cutâneas, amostras respiratórias e
biópsia de órgãos. Pode ainda ser utilizada imunofluorescência directa para examinar raspados
de lesão cutânea ou amostras de biópsia na procura de antigénios de membrana. A detecção
de antigénio e a PCR são mais sensíveis do que o isolamento do vírus como meio de
diagnóstico.

Isolamento do Vírus
É difícil isolar o VZV em cultura celular, pois o seu transporte para o laboratório é
acompanhado da destruição de grande parte dos vírus e a sua replicação in vitro é limitada. Os
fibroblastos diplóides podem permitir a replicação de VZV e exibir CPE similar ao que
encontrado nas células infectadas com HSV, mas apenas após um longo período de incubação.

Serologia
Os testes serológicos para a detecção de anticorpos contra o VZV são utilizados para a
triagem imunológica de indivíduos em relação a este vírus. Os níveis de anticorpos são
normalmente baixos, sendo necessários testes de imunofluorescência ou de imunossorvente
ligado a enzima para que a sua detecção seja possível. Nas pessoas portadoras de herpes
zoster existe um aumento significativo dos anticorpos.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O tratamento pode ser apropriado para adultos e doentes imunocomprometidos com


infecção por VZV, no entanto no caso das crianças não é necessário nenhum tipo de
tratamento. O Aciclovir (ACV), Fanciclovir e Valaciclovir foram aprovados para o tratamento de
infecção por VZV. A DNA polimerase do VZV é muito menos sensível ao tratamento com ACV
do que a enzima do HSV, exigindo grandes doses de ACV.
Devido a ser um vírus respiratório é difícil limitar a sua disseminação, o que nos leva
muitas vezes a estimular a transmissão do vírus a crianças, o que se faz pelo facto de na
infância os sintomas serem mais brandos do que nos adultos.

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Os doentes imunossuprimidos susceptíveis à doença podem ser protegidos através da


administração de imuno-globulina antivaricela-zoster, esta é preparada do plasma de
indivíduos soro-positivas.

Já existe uma vacina viva atenuada para VZV, que é administrada nos EUA por volta
dos 2 anos, no mesmo esquema do que as vacinas contra os outros exantemas infantis com
vacina disponível. Mas o que é mais importante salientar é que esta vacina promove protecção
em crianças imunodeficientes.

Vírus Epstein-Barr
O EBV tornou-se um importante parasita dos linfócitos B, o que é evidente nas
doenças que estão associadas a este vírus. Uma das doenças que se encontra fortemente
associada ao EBV é a mononucleose infecciosa anticorpo heterófilo positivo e foi
eventualmente associado ao Linfoma de Burkitt Endémico, à Doença de Hodgkin e ao
Carcinoma Nasofaríngeo. O EBV é um mitógeno para as células B e em cultura tem a
capacidade de imortalizar as células B.

Estrutura e Replicação

O EBV é um membro dos Gammaherpesvirinae que apresenta uma gama de


hospedeiros muito limitada e um tropismo tissular definido pela expressão limitada do seu
receptor. Este receptor é também o receptor do componente C3d do sistema do
complemento, que pode ser denominado de CR2 ou CD21, e é expresso nas células B Humanas
e em algumas células epiteliais da orofaringe e nasofaringe. O EBV pode utilizar ainda as
moléculas de MHC II como co-receptor. A infecção pelo EBV possui três resultados possíveis:
- EBV pode replicar-se nas células B ou em células epiteliais permissivas à sua
replicação;
- EBV pode causar infecção latente das células B na presença de células T competentes;
- EBV pode estimular e imortalizar as células B.

Sabe-se que as células B são semi-permissivas à replicação do EBV. Por outro lado as
células permissivas permitem a transcrição e tradução da proteína activadora da transcrição
ZEBRA, esta por sua vez vai activar os genes precoces e o ciclo lítico. Após a síntese da DNA
polimerase e da replicação do DNA, são sintetizados a cápsula e as glicoproteínas virais. As
proteínas virais produzidas durante a infecção produtiva são serologicamente definidas e
agrupadas como antigénio precoce (EA), antigénio da cápsula viral (VCA) e antigénio de
membrana (MA).

No caso de infecção de células B não permissivas, as células contêm um pequeno


número de moléculas circulares de genoma viral, que se replica a quando da divisão celular.
Neste caso são expressos os genes precoces seleccionados próximos: antigénios nucleares do
Epstein-Barr, proteínas latentes (LPs), proteínas latentes de membrana (LMPs) e duas
pequenas moléculas de RNA. Podemos ainda distinguir proteínas de ligação ao DNA, temos os
LPs que são proteínas de membrana com função de oncogenes, o EBNA-1 é essencial para a
manutenção da infecção e a EBNA-2 necessário para a imortalização.
O EBV estabelece latência nas células B de memória, nestas apenas o EBNA-1 e a LMP-
2 são expressos, mantendo o genoma nas células e um potencial mínimo de reconhecimento
imunológico das células infectadas.

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Patogenia e Imunidade

A doença causada pelo EBV resulta de uma resposta imunológica superactiva ou da


falta de uma resposta eficaz.
A infecção produtiva das células B e das células epiteliais da orofaringe promove a
libertação do vírus na saliva, permitindo a disseminação a outros hospedeiros e estabelece um
virémia que dissemina o vírus para outras células B.

O EBV actua como mitógeno das células B, o que se deve a uma estimulação do
crescimento e uma inibição da apoptose resultante da interacção com as proteínas virais. A
proliferação das células B é detectada pela produção excessiva de anticorpo IgM contra o
antigénio de Paul-Bunnel, denominado anticorpo heterófilo.

Durante a infecção produtiva, os anticorpos são produzidos inicialmente contra os


componentes VCA e MA do virão, e mais tarde contra EA. Quando a infecção sofre resolução
passam a ser produzidos anticorpos contra os antigénios nucleares. No processo de resolução
a acção das células T é essencial para limitar a proliferação das células B infectadas. Com o
intuito de neutralizar a acção das células T CD4 Th1 o EBV produz um análogo da interleucina-
10.
A mononucleose infecciosa é o resultado de um confronto entre as células B infectadas
e as células T protectoras. A linfocitose clássica associada à mononucleose infecciosa resulta
principalmente da activação e proliferação das células T.

Na resolução da doença activa, o vírus persiste em cerca de 1 célula B de memória por


mililitro de sangue durante a vida da pessoa. O EBV pode ser reactivado quando a célula B de
memória é activada e pode ser eliminado pela saliva.

Epidemiologia

O EBV é transmitido através da saliva, o que se torna preocupante quando se sabe que
cerca de 90% dos indivíduos infectados com EBV eliminam intermitentemente o vírus durante
toda a vida, mesmo quando assintomáticos. O compartilhar de saliva entre adolescentes e
adultos jovens ocorre com frequência durante o beijo, e daí o facto de a mononucleose por
EBV ser denominada Doença do Beijo.

Os receptores de transplante, os pacientes com SIDA e os indivíduos com


imunodeficiência genética apresentam alto risco de distúrbios linfoproliferativos iniciados por
EBV.

Síndromes Clínicas

Grande parte das doenças associadas ao EBV já foram referidas, iremos agora
aprofundar cada um delas:
- Mononucleose Infecciosa Anticorpo Heterófilo Positivo, tal como acontece com
outras doenças causadas por herpesvírus, é muito mais branda em crianças do que em
adultos. A mononucleose infecciosa é caracterizada por febre alta, mal-estar, fadiga,
linfoadenopatia e, com alguma frequência, hepato-esplenomegalia. Em alguns casos,
principalmente após tratamento com Ampicilina, pode surgir um exantema. As complicações

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neurológicas podem incluir meningoencefalite e síndrome de Guillain-Barré45. Caso o paciente


tenha mais de 25 anos, este quadro clínico pode ser causado pelo CMV;
- Doença Crónica, o EBV pode causar doença recorrente cíclica em alguns indivíduos.
Os sintomas destes pacientes são a fadiga crónica e podem ter febre baixa, cefaleias e dor de
garganta;
- Doenças Linfoproliferativas Induzidas pelo Vírus Epstein-Barr, na presença de
infecção por EBV, as pessoas que carecem de imunidade celular provavelmente apresentam
doença proliferativa e linfoma de células B semelhante à leucemia policlonal, de evolução
potencialmente fatal. Os doentes que receberam um transplante que recebem uma terapia
imunossupressora possuem um elevado risco de contrair uma doença linfoproliferativa pós-
operatória quando expostas ao EBV, o mesmo acontece com os doentes de SIDA. É possível
que a infecção por EBV esteja associada a alguns tumores, como é o caso do linfoma de Burkitt
Africano, onde se verifica a inclusão de sequências de genoma viral, mas onde apenas é
expresso o antigénio viral EBNA-1. Foi ainda detectado a interferência do EBV no linfoma de
Hodgkin. Tanto se verifica que nos Carcinomas Nasofaríngeos existem sequências de DNA do
EBV no interior das células tumorais, contrariamente ao que se verificava anteriormente neste
último caso as células tumorais são de origem epitelial e não linfocitária;
- Leucoplaquia Pilosa Oral, é uma manifestação pouco comum de uma infecção
produtiva das células epiteliais pelo EBV, caracterizada por lesões na boca. Esta doença é
oportunista e surge quase exclusivamente em pacientes com SIDA.

Diagnóstico Laboratorial

A mononucleose infecciosa induzida por EBV é diagnosticada com base nos sintomas,
nos achados de linfócitos atípicos, na presença de linfocitose46, de anticorpos heterófilos e
anticorpos contra os antigénios virais.
Os linfócitos atípicos são provavelmente a primeira indicação detectável de uma
infecção por EBV, sendo indicadoras quer do inicio da doença, quer da resolução da doença.
O anticorpo heterófilo resulta da activação inespecífica do tipo mitogéno de células B
por EBV, com produção de um amplo reportório de anticorpos. Este é um dos melhores
indicadores de infecção por EBV em adultos, mas não é muito confiável em crianças ou
latentes. Os testes de Monospot e ELISA são úteis na detecção destes anticorpos.
Os testes serológicos para anticorpos contra os antigénios virais são úteis para
confirmar o diagnóstico e quando os resultados do anticorpo heterófilo são pouco conclusivos.
A infecção por EBV é indicada por:
- Anticorpo IgM contra o antigénio VCA;
- Anticorpo Anti-VCA e ausência de Anticorpo Anti-EBNA;
- Elevação dos anticorpos Anti-VCA e Antigénio Precoce;
A presença de anticorpos contra VCA e EBNA no soro indica que a pessoa teve uma
infecção prévia. A produção de anticorpo contra EBNA requer a lise da célula infectada e, em
geral, indica o controlo da doença activa pelas células T.

45
Síndrome de Guillain-Barré - é caracterizada por uma inflamação aguda com perda da
mielina dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos.
46
Linfocitose - é um aumento do número de linfócitos no sangue geralmente detectado na
análise de hemograma. Linfócitos normalmente representam 20 a 40% dos leucócitos circulantes do
sangue. A contagem absoluta pode ser directamente medida pela citometria de fluxo, ou calculada pela
multiplicação do número de leucócitos totais pela percentagem obtida dos linfócitos achados numa
contagem diferencial de hemograma. Em adultos, a linfocitose absoluta está presente quando a
contagem absoluta de linfócitos é maior que 4.000 por microlitro, em crianças mais velhas quando é
maior que 7.000 por microlitro e em crianças maior que 9.000 por microlitro. Linfocitose relativa é
normal em crianças abaixo dos dois anos de idade.

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Tratamento, Prevenção e Controlo

Não existe tratamento eficaz ou vacina para a doença causada por EBV. A natureza
ubíqua do vírus e o potencial da sua eliminação assintomática tornam difícil o controlo da
infecção. Sabe-se que a infecção produz imunidade duradoura, e por isso a melhor forma de
prevenção consiste na exposição precoce à doença, uma vez que nas crianças a doença é mais
benigna.

Citomegalovírus
O CMV é um causador de doença humana comum, afecta cerca de 0,5 a 2,5% dos
recém-nascidos e 50% da população adulta. A infecção por CMV é uma causa comum de
defeitos congénitos, e tem relativa importância quando presente em doente
imunocomprometidos.

Estrutura e Replicação

O CMV é um membro dos Betaherpesvirinae e é considerado linfotrópico, possuindo o


maior genoma de todos os herpesvírus humanos. Foi recentemente descoberto que o CMV
transporta para o interior da célula, no interior do virião, mRNA para facilitar a infecção. Os
fibroblastos, as células epiteliais, os macrófagos e outras células são permissivas para a
replicação do CMV. Este vírus estabelece infecção latente em linfócitos mononucleares, células
do estroma da medula óssea e outras células.

Patogenia e Imunidade

Tal como se tem verificado, mais uma vez, a patogenia deste vírus assemelha-se à dos
outros herpesvírus. O CMV estabelece rapidamente infecções persistentes e latentes nos
leucócitos mononucleares e em certos órgãos como os rins e o coração. O vírus pode ser
reactivado por imunossupressão e por estimulação alogénica. A imunidade celular é essencial
na resolução e controlo da evolução da infecção por CMV.
Frequentemente o vírus replica-se e é eliminado sem causar sintomas, a eliminação do
vírus é comum nas secreções orgânicas, uma vez que o vírus infecta as células epiteliais dos
ductos. O vírus está fortemente associado a células e pode ser transmitido nas células para
diferentes órgãos do corpo ou para outros indivíduos por meio de transfusões sanguíneas e
transplantes de órgãos. A activação e replicação do vírus no rim e nas glândulas secretoras
promovem a secreção na urina e secreções orgânicas, incluindo o sémen e o leite.

Epidemiologia e Síndromes Clínicas

O CMV constitui a causa viral mais prevalente de doença congénita. Aproximadamente


10% dos lactentes afectados apresentam evidências clínicas da doença, como microcefalia,
calcificação intracerebral, hepato-esplenomegalia e exantema. A perda de audição, uni ou
bilateral, e o atraso mental constituem as consequências mais comuns da infecção congénita
por CMV.

Os fetos são infectados pelo vírus presente no sangue da mãe ou pelo vírus que
ascende a partir do colo uterino. Os sintomas da infecção congénita são menos graves e
podem ser evitados pela resposta imunológica de uma mãe soropositiva. A infecção congénita
por CMV é bem mais caracterizada pelo isolamento do vírus a partir da urina do lactente
durante a primeira semana de vida.

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Falaremos agora em mais pormenor de algumas das doenças causadas pelo CMV:
- Infecção Perinatal, cerca de 50% dos recém-nascidos por parto normal adquirem
infecção por CMV, passando a ser excretores do vírus a partir das 3 a 4 semanas de idade. Os
recém-nascidos também podem adquirir o vírus através do leite ou colostro materno. Nos
lactentes saudáveis a infecção não causa doença clinicamente evidente. Outra das formas de
aquisição do vírus pelos recém-nascidos é a transfusão sanguínea, neste caso é comum que
ocorram manifestações clínicas, das quais se destacam a pneumonia e a hepatite;
- Infecção em Crianças e Adultos, o CMV causa uma doença sexualmente transmitida,
tendo sido isolado no colo uterino de 13 a 23% das mulheres em clínicas para o tratamento de
doenças venéreas, o que em parte se deve ao facto de o titulo de CMV ser maior no sémen do
que em qualquer outra secreção orgânica. Apesar de grande parte das infecções no adulto
jovem serem assintomáticas, estes podem desenvolver uma síndrome de mononucleose
heterófilo negativa, sendo os sintomas idênticos aos da infecção por EBV. A ausência dos
anticorpos heterófilos são a principal diferença entre a infecção por CMV e EBV. Deve
suspeitar-se da infecção por CMV em pacientes com mononucleose heterófilo negativa ou nos
que apresentem hepatite, mas com os testes para hepatite A, B e C negativos.
- Transmissão Através de Transfusão e Transplante, a transmissão pelo sangue resulta
muitas vezes em infecções assintomáticas. Caso existam sintomas são idênticos aos da
mononucleose, podendo ocorrer pneumonia e hepatite ligeira;
- Infecção no Hospedeiro Imunocomprometido, o CMV revela-se um agente
oportunista, causando nestes doentes infecções sintomáticas primárias ou doença recorrente.
A doença pulmonar por CMV representa uma causa comum de doença em imunossuprimidos,
podendo ser fatal. O CMV é ainda uma causa comum de renite nestes doentes. A pneumonia
intersticial e a encefalite podem ser igualmente causadas por este vírus, mas é difícil
diferencia-las de infecções por outros agentes. Nos pacientes com SIDA verifica-se em 10% dos
casos o aparecimento de colite ou esofagite, podendo ainda ser em casos mais raros ser um
agente de doença gastrointestinal. É importante salientar que o CMV é responsável pelo
fracasso de muitos transplantes de rim.

Diagnóstico Laboratorial

Histologia
A característica histológica da infecção por CMV é a célula citomegálica, ou seja, uma
célula aumentada contendo um denso corpúsculo de inclusão intracelular basófilo central em
“olho de coruja”. As inclusões são facilmente observadas com colorações de Papanicolau ou
com H&E.

Técnicas Imunológicas e com Sondas de DNA


Pode-se obter um diagnóstico rápido e sensível por meios histológicos através do uso
de anticorpos, sondas de DNA e PCR para detectar directamente os antigénios e o genoma do
CMV. O ensaio imunoenzimático e os métodos fluorescentes detectam as sondas.

Cultura
A cultura tem sido considerada o método definitivo de detecção da infecção por CMV.
É particularmente confiável em pacientes imunocomprometidos, visto que estes
frequentemente apresentam títulos elevados de vírus nas secreções. O CMV cresce apenas em
culturas de fibroblastos e deve ser mantido durante um período de no mínimo 4 a 6 semanas,
o que se deve a um período longo para que se manifeste o efeito citopatológico.
As amostras são examinadas por imunofluorescência indirecta após 1 a 2 dias de
incubação para a detecção do antigénio precoce imediato ou uma combinação do antigénio
precoce imediato e o antigénio precoce.

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Serologia
A soroconversão constitui um excelente marcador de infecção primária por CMV. Os
títulos de anticorpos IgM CMV-Específicos podem estar muito elevados em pacientes com
SIDA. Estes anticorpos podem igualmente ser produzidos a quando da reactivação do vírus, e
por isso a sua detecção não servir como indicador de infecção primária.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O Ganciclovir e o Foscarnet foram aprovados para o tratamento de infecções por CMV,


sendo especialmente úteis para o tratamento de doentes imunocomprometidos. O Foscarnet
é o fármaco de eleição, por ser menos tóxico que o Ganciclovir, e por ser uma molécula
simples que inibe a DNA polimerase viral.

O CMV dissemina-se principalmente por via sexual, transplante de tecidos e vias de


transfusão, sendo todas estas vias evitáveis. O sémen constitui um importante vector para a
transmissão sexual do CMV tanto em contactos heterossexuais como homossexuais. O uso de
preservativo ou a abstinência sexual limitam a transmissão viral.
Embora a transmissão congénita e perinatal do CMV não possa ser efectivamente
evitad, a mãe seropositiva tem menos probabilidades de dar à luz um lactente com doença
sintomática por CMV.
Actualmente não existe nenhuma vacina disponível contra o CMV.

Herpesvírus Humanos 6 e 7
O HHV-6 foi isolado pela primeira vez no sangue de um doente com SIDA e cultivado
em células T. Como o EBV e o CMV, o HHV-6 é um vírus ubíquo e linfotrópico. Este vírus foi
serologicamente associado a uma doença comum na infância, o exantema súbito, mas
conhecido por Roséola.
O HHV-7 foi isolado de igual forma em célula T de pacientes com SIDA, que estavam
também infectados com HHV-6. No entanto este vírus é considerado órfão, ou seja, sem
qualquer associação de patologia.

Patogenia e Imunidade

A infecção por HHV-6 ocorre muito cedo na vida, o que sugere que a sua eliminação e
disseminação deve ser facilitada. Este vírus é encontrado na saliva de adultos e é transmitido
por qualquer secreção oral.
O HHV-6 replica-se nas glândulas salivares, podendo estabelecer uma infecção latente
nas células T e monócitos, mas pode ser activado e replicar-se por estímulos mitogénicos das
células. As células no interior das quais se encontram o vírus são grandes e refringentes,
exibindo corpúsculos de inclusão intranucleares e intracitoplasmáticos. Os linfócitos em
repouso e os linfócitos de indivíduos com imunidade normal são resistentes à infecção.
Tal como acontece nos outros herpesvírus, a replicação do HHV-6 é controlada pela
imunidade celular, pelo que a reactivação do vírus é comum em doentes com SIDA, com
distúrbios linfoproliferativos ou imunodeficiências.

Síndromes Clínicas

O exantema súbito ou Roséola é um dos cinco exantemas clássicos da infância.


Caracteriza-se pelo início rápido de febre alta com curta duração, seguindo-se um exantema
generalizado com duração de apenas 24 a 48h. A doença é controlada de modo eficaz e sofre

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resolução através da imunidade celular, no entanto verifica-se a infecção latente das células T
para o resto da vida do indivíduo.
O HHV-6 pode ser a causa de uma síndrome de mononucleose e linfoadenopatia,
podendo constituir um co-factor na patogenia da SIDA.

Herpesvírus Humano 8
Foram descobertas sequências de DNA do HHV-8 em amostras de biópsia de Sarcoma
de Kaposi, de linfoma primário de efusão e da doença multicêntrica de Castleman utilizando
PCR. Sabe-se que o Sarcoma de Kaposi é uma das doenças oportunistas associadas à SIDA.
O HHV-8 infecta as células B, mas também outras células, particularmente as células
do endotélio vascular e perivasculares.
O HHV-8 codifica inúmeras proteínas que apresentam homologia com as proteínas
humanas, as quais promovem o crescimento e impedem a apoptose das células infectadas e
suas vizinhas. Estas proteínas incluem uma proteína homóloga da interleucina-6, uma análoga
da Bcl, quimiocinas e um receptor de quimiocina. O HHV-8 está limitado a determinadas áreas
geográficas e a doentes com SIDA. A transmissão do vírus é mais provável por via sexual, mas é
possível que ocorra por outras vias.

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Poxvírus
Os poxvírus incluem os vírus humanos da varíola,
do molusco contagioso, e ainda alguns vírus animais que
podem acidentalmente infectar os humanos.
É importante estudar esta família de vírus pelas
seguintes razões:
- Os mecanismos de disseminação do vírus da
varíola no interior do organismo representam um modelo
de disseminação de outras infecções;
- Além do vírus da varíola, outros poxvírus causam
doença humana;
- O vírus da vacínia e outros poxvírus apresentam
excelente potencial como vectores para vacinas híbridas, Fig. 66 - Poxvírus (M.E.)
que contêm e expressam os genes de outros agentes
infecciosos.

Estrutura e Replicação

A estrutura do vírus da vacínia e a maneira pela qual o vírus se replica são


representativas da estrutura e do mecanismo de replicação de outros poxvírus, estes são os
maiores vírus conhecidos, sendo quase visíveis ao microscópio óptico. O virião deve
transportar muitas enzimas, incluindo a RNA polimerase, para que seja possível a replicação
ocorrer no citoplasma.
O genoma viral é constituído por um grande fragmento de DNA linear de dupla cadeia,
fusionado em ambas as extremidades.
A replicação do poxvírus é atípica entre os vírus de DNA, uma vez que todo o ciclo de
replicação ocorre no interior do citoplasma da célula hospedeira. Como resultado desta
condição o vírus deve codificar as enzimas necessárias para a síntese de mRNA e de DNA, e
ainda todas as outras que normalmente o vírus obtém da célula.

Quando o vírus se liga ao receptor celular, o invólucro externo funde-se com as


membranas celulares, iniciando-se a transcrição dos genes iniciais. O cerne do virão contém
um activador transcricional específico e todas as enzimas necessárias para a transcrição. Uma
das primeiras proteínas traduzidas é responsável pela remoção da membrana do cerne, e
desse modo promove a libertação do DNA viral no citoplasma. O DNA viral replica-se em
inclusões citoplasmáticas eletro-densas, denominadas corpúsculos de inclusão de Guarnieri.
Em seguida o mRNA é traduzido em proteínas estruturais, contrariamente ao que acontece
nos outros vírus, nos poxvírus a membrana organiza-se em volta do cerne já formado.

O vírus da vacínia e o canaripox têm sido utilizados como vectores de expressão para a
produção de vacinas recombinantes de vírus vivos para agentes infecciosos mais virulentos.

Patogenia e Imunidade

O vírus da varíola era inalado, replicando-se nas vias aéreas. A disseminação ocorria
por via linfática e virémia associada a células. Os tecidos internos e dérmicos eram inoculados
depois de uma segunda virémia mais intensa, causando as pústulas características. No caso do

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vírus do molusco ou de outros poxvírus, estes são adquiridos por contacto directo com as
lesões e não se disseminam extensivamente.
Os poxvírus codificam muitas proteínas que facilitam a sua replicação e patogenia no
hospedeiro. Algumas dessas proteínas estimulam o crescimento celular, e por fim levam a que
ocorra lise e consequente disseminação do vírus. Quanto ao vírus do molusco este origina
preferencialmente uma lesão idêntica à verruga.
Sabe-se que a imunidade mediada por células é essencial para a resolução da infecção,
mas o vírus consegue escapar a este controlo disseminando-se célula a célula, escapando
dessa forma aos anticorpos, à resposta mediada pelo interferão e às proteínas do
complemento.

Epidemiologia

Grande parte dos poxvírus que causam doença humana têm como reservatório outros
vertebrados que não o homem. O vírus apenas afecta o homem como resultado de exposições
acidentais ou ocupacionais, denominando-se zoonoses. Tanto o vírus do molusco contagioso
como o da varíola são uma excepção a esta afirmação.
A varíola era muito contagiosa, sendo disseminada principalmente por via respiratória,
mas também é possível a disseminação por contacto directo íntimo com o vírus seco em
roupas ou materiais.

Síndromes Clínicas

A varíola representa a doença mais conhecida associada a esta família de vírus, no


entanto existem outras:
- Varíola, existiam duas variantes de varíola, a
varíola major, associada a um taxa de mortalidade de
15 a 40% e a varíola minor, associada a uma taxa de
mortalidade de 1%. A varíola iniciava-se com uma
infecção das vias respiratória com envolvimento dos
gânglios locais e consequente virémia. O período de
incubação era em média 12 dias, sendo os sintomas
hemorragia dos pequenos vasos na derme, o que
conduzia a um exantema e falsas pústulas. Na maior
parte dos casos a varíola era diagnosticada
clinicamente, mas podia ser confirmada pelo
crescimento do vírus em ovos embrionados ou em
cultura de células, o que era facilmente identificado
pelo aparecimento das supostas pústulas na Fig. 67 - Varíola
membrana corioalantóide dos ovos. A varíola foi a primeira doença a ser controlada por
imunização, e a sua erradicação constitui um dos maiores triunfos da epidemiologia médica;
-Vacínia, o vírus da vacínia é uma forma da varíola no gado, tendo sido utilizado para a
vacina humana. A vacinação consistia em inocular o vírus em ranhuras realizadas na pele do
doente, e de seguida observar o evoluir da doença de modo a confirmar a infecção. Com o
passar do tempo começou-se a verificar que existiam mais complicações resultantes da vacina
do que da varíola propriamente dita, e por isso esta foi gradualmente retirada;
- Ectima Contagiosa, Vacínia e Varíola do Macaco, a infecção humana com ectima
contagiosa ou o vírus da varíola do gado é geralmente resultado de uma actividade
ocupacional que implique o contacto directo com as lesões no gado. Nestes casos é comum
formar-se apenas uma lesão no local de contacto, esta será hemorrágica no caso de vacínia e
granulomatosa no caso de ectima contagiosa ou pseudovacínia, podendo estas lesões ser
confundidas com carbúnculo. É possível a cultura do vírus e o seu visionamento em

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microscópio electrónico, no entanto o diagnóstico é regra geral feito com base nos sintomas e
história clínica;
- Molusco Contagioso, as lesões neste caso são nodulares e verrucosas. Surgem
inicialmente pápulas, evoluindo para um formato em pérola, e por fim originam nódulos
umbilicados. Estas lesões são mais comuns no tronco, na genitália e nas extremidades
proximais, tendo um período de incubação de 2 a 8 semanas e podendo ser transmitidas por
contacto directo ou fomites. Esta doença é mais comum nas crianças, no entanto a sua
incidência está a aumentar na população sexualmente activa. O diagnóstico é confirmado
histológicamente pela observação de inclusões citoplasmáticas de grandes dimensões e muito
características em células epiteliais. Este vírus não cresce em cultura nem em modelos animais,
o que constitui uma limitação para o seu estudo. As lesões desaparecem ao fim de 2 a 12
meses, possivelmente como resultado da resposta imunitária, mas os nódulos podem ser
removidos por raspagem ou aplicação de nitrogénio líquido ou soluções de iodo.

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Parvovírus
Os vírus da família Parvovírus são os vírus de DNA com menores dimensões. Este
determinante e o facto de possuírem um reportório genético menor fazem com que sejam
mais dependentes da célula hospedeira ou de outros vírus. Apenas um vírus desta família pode
causar doença em humanos, o vírus B19, sendo responsável por um eritema infeccioso, a
Quinta Doença.
O B19 pode ainda ser responsável por crises aplásticas em doentes com anemia
hemolítica crónica e está associado à poliartrite aguda em adulto, no caso de infecção do feto
intra-uterina pode ocasionar aborto.

Os vírus adenoassociados pertencem à família dos Parvoviridae, embora classificados


no género Dependovirus. Estes vírus infectam facilmente os seres humanos, mas replicam-se
apenas em associação com um segundo vírus, geralmente um adenovírus.
Aparentemente, estes vírus não causam doença, nem parecem ter capacidade para
modificar a infecção provocada pelos vírus auxiliar, pelo que constituem bons candidatos para
a utilização no tratamento de substituição génica, uma vez que se integram no cromossoma do
hospedeiro.

Estrutura e Replicação

Os parvovírus são extremamente pequenos e possuem uma cápsula icosaédrica sem


invólucro, o seu genoma é constituído por uma molécula de DNA única circular de cadeia
simples. As cadeias de DNA positivos ou negativos são acondicionados separadamente nos
viriões, sendo que o filamento positivo codifica três proteínas estruturais, uma principal não
estrutural e outras de menor importância. Até ao momento apenas foi identificado um
sorotipo do vírus B19.
Este vírus replica-se em células mitoticamente activas e prefere células da linhagem
eritróide, ligando-se ao antigénio P do grupo sanguíneo no eritrócito e a sua internalização
ocorre por desnudamento e consequente libertação do genoma para o núcleo. Para que
ocorra replicação é necessário factores apenas disponíveis durante a fase S e uma DNA
polimerase.
O genoma possui nas suas extremidades sequência repetidas invertidas que facilitam a
sua síntese. O mRNA para as proteínas não-estruturais reguladoras e proteínas estruturais da
cápsula é sintetizado pelo mesmo promotor através do mecanismo de splicing. As proteínas
virais sintetizadas no citoplasma regressam ao núcleo onde se formam os viriões, após esta
fase as membranas nuclear e citoplasmática sofrem degeneração e o vírus é libertado por lise
celular.

Patogenia e Imunidade

Os alvos do B19 são células precursoras eritróides sobre as quais os vírus possuem
uma acção citolítica. A doença associada a este vírus resulta da destruição directa destas
células e da consequente resposta imunológica à infecção, exantema e artralgia. Através de
estudos sabe-se que o B19 se replica inicialmente nas vias aéreas superiores e se dissemina
depois por virémia para a medula óssea e outros locais onde vai infectar as células eritróides.
A doença apresenta evolução bifásica:
- Estádio Inicial Febril, é a fase infecciosa. Durante este período a produção dos
eritrócitos é paralisada por cerca de 1 semana, como consequência da destruição dos seus

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precursores pelo vírus. Surge uma intensa virémia após 8 dias da infecção, com sintomas
idênticos aos da influenza e libertação de grandes quantidades de vírus nas secreções orais e
respiratórias. A imunidade humoral é responsável por limitar a virémia e é importante para a
resolução da infecção, mas também interfere com alguns dos sintomas;
- Estádio Sintomático, pensa-se que seja desencadeado pela resposta imunológica.
Observa-se um exantema e artralgia, que resultam da o aparecimento dos anticorpos vírus-
específicos, o desaparecimento do vírus detectável e a formação de imunocomplexos;

No caso de o doente sofrer de anemia hemolítica crónica, no caso de uma infecção por
B19, estes possuem um elevado risco de desenvolver reticulocitopenia potencialmente fatal,
denominada crise aplástica.

Epidemiologia

Cerca de 65% da população adulta é infectada pelo vírus B19 por volta dos 40 anos de
idade. O Eritema Infeccioso é mais comum nas crianças e adolescentes com idade
compreendida entre os 4 e 15 anos, sendo mais comum no final do Inverno e início da
Primavera. Por outro lado a artralgia e artrite são mais frequentes nos adultos. A transmissão
do vírus ocorre através de aerossóis, tanto de secreções respiratórias, como orais, é ainda
possível a transmissão parenteral por meio de concentrado de factores de coagulação do
sangue.

Síndromes Clínicas

O vírus B19 é o agente etiológico doo


eritema infeccioso ou quinta doença. O inicio da
infecção é caracterizado por um período
prodrómico atípico, sendo nesta fase que o
indivíduo é contagioso. A infecção de um
indivíduo normal pode não causar sintomas
perceptíveis ou pode produzir febre e sintomas
inespecíficos, como dor de garganta, mal-estar e
mialgias, bem como ligeiro declínio dos níveis de
hemoglobina. Após este período surge o
exantema distinto na face, dando a impressão Fig. 68 - Quinta Doença
de que a pessoa foi esbofeteada, disseminando-se para os membros e desaparecendo ao fim
de 1 a 2 semanas.
Nos adultos a infecção por B19 causa poliartrite, com predomínio da artrite das mãos,
pulsos, joelhos e tornozelos. É possível que o exantema preceda a artrite, mas muitas das
vezes isso não acontece. No caso de doentes imunocomprometidos, a infecção por este vírus
resulta numa infecção crónica, resultando numa redução transitória da eritropoiese na medula
óssea, sendo detectável reticulocitopenia durante 7 a 10 dias, com diminuição dos níveis de
hemoglobina. Esta crise aplástica é acompanhada de febre e sintomas inespecíficos, podendo
ser observado um exantema maculo-papular com artralgia e edema articular.
O vírus pode infectar o feto e destruir os precursores eritróides, causando anemia e
insuficiência cardíaca congestiva ou hidropisia fetal. A infecção de mulheres grávidas
soropositivas é na maior parte dos casos livre de efeitos adversos sobre o feto, não existindo
evidências que o B19 seja responsável por anormalidades congénitas.

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Fig. 69 - Patogenia da Infecção pelo Vírus B19

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico de eritema infeccioso é regra geral estabelecido com base nas


manifestações clínicas. No entanto é possível estabelecer o diagnóstico definitivo da doença
causada por B19 com base na presença de IgM específica ou de DNA viral. Actualmente
existem ensaios imunoadsorventes ligados a enzima (ELISA) para IgM e IgG anti-parvovírus
B19. Pode ainda ser utilizada a PCR, sendo muito sensível em amostras clínicas, no entanto
requer controlos adequados. Não é efectuado o isolamento do vírus em cultura.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Não existem tratamento anti-viral específico ou meios de controlo. Actualmente


apenas existem vacinas para parvovírus de cães e gatos.

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Picornavírus
Tal como é sugerido pelo nome, estes vírus são vírus de RNA pequenos, que possuem
uma cápsula sem invólucro. Esta família encontra-se dividida em cinco géneros:
- Enterovírus;
- Rhinovírus;
- Heparnavírus;
- Cardiovírus;
- Aphtovírus.

É possível distinguir os enterovírus dos restantes pela sua estabilidade da cápsula em


pH 3, pela temperatura óptima de crescimento, modo de transmissão e doenças associadas.
O picornavírus mais conhecido e bem estudado é o poliovírus, possuindo três serótipos
distintos.
Os rinovírus humanos são constituídos por pelo menos 100 serótipos e são a causa
mais comum da constipação, sendo sensíveis ao pH ácido e replicam-se com dificuldade em
temperaturas acima de 33ºC, o que limita as infecções por este agente às vias aéreas
superiores.

Estrutura

Os RNA de cadeia positiva dos picornavírus é revestido por uma cápsula icosaédrica,
possuindo 12 vértices pentaméricos, cada um composto por cinco unidades protoméricas de
proteínas. Os protómeros são constituídos por quatro polipéptidos de viriões, VP1 a VP4. Sabe-
se que VP2 e VP4 são gerados pela clivagem de um precursor, a VP0. A solidificação da
estrutura do virião é conseguida pela acção da VP4, e como tal esta apenas é produzida após a
replicação do genoma viral. Todas as cápsulas são estáveis na presença de calor e detergentes
e, à excepção dos rinovírus, são igualmente estáveis em ambiente ácido.
O genoma dos picornavírus assemelha-se ao mRNA, apresentando um poli A na
extremidade 3’ e uma pequena proteína VPg fixada na extremidade 5’. A sequência poli A
aumenta a infectividade do RNA, e a VPg pode ser importante na inclusão do genoma na
cápsula e início da síntese de RNA viral. Estas características fazem com que o genoma dos
picornavírus seja suficiente para infectar uma célula.
O genoma codifica uma poliproteína que é proteoliticamente clivada para produzir as
proteínas enzimáticas e estruturais do vírus. Além das proteínas da cápsula e do VPg, os
picornavírus codificam duas proteases e uma RNA polimerase. Os poliovírus produzem uma
protease que degrada a proteína que envolve os ribossomas eucariotas, bloqueando
consequentemente a tradução da maioria dos mRNA celulares.

Replicação

A especificidade da interacção dos picornavírus com os receptores celulares constitui o


principal determinante do seu tropismo para os tecidos alvo e consequentes doenças. As
proteínas VP1 nos vértices dos viriões contêm uma estrutura em depressão à qual se liga o
receptor. O sítio de ligação é protegido da neutralização dos anticorpos. O Pleconaril e agentes
anti-virais relacionados contêm um grupo que se liga à base dessa depressão e altera a sua
conformação, impedindo o desnudamento do vírus.
Pelo menos 80% dos rinovírus e vários serótipos de coxasckievírus reconhecem a
ICAM-1, esta é expressa em células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais. Ao ligar-se ao

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receptor a VP4 é libertada e o virião é enfraquecido, criando-se um canal num dos vértices da
cápsula e desse modo o genoma injectado no interior da célula alvo.

Fig. 70 - Estrutura do Picornavírus

O genoma liga-se directamente ao ribossoma, após cerca de 10 a 15 minutos da


infecção é sintetizada uma poliproteína que contem todas as sequências proteicas virais. A
RNA polimerase gera um modelo de RNA de cadeia negativa a partir do qual se podem formar
novos genomas de mRNA e modelos.

Diversos picornavírus inibem a síntese de RNA e proteínas celulares durante a


infecção. As alterações da permeabilidade induzidas por estes vírus podem reduzir a
capacidade do mRNA celular se ligar ao ribossoma. Por outro lado, o mRNA viral pode
competir com o mRNA celular, em relação com a necessidade de factores necessários para
síntese proteica. Todas estas acções contribuem para um efeito citopatológico dos
picornavírus sobre as células alvo.

Com a tradução do genoma viral, as proteínas estruturais VP0, VP1 e VP3 são clivadas
da poliproteína viral e agrupam-se em subunidades. Cada cinco subunidades associam-se para
formarem um pentámero, e cada doze destes formam um pró-capsídio. Quando o genoma é
inserido, a VP0 é clivada em VP2 e VP4 para completar a cápsula. Estes vírus são libertados
geralmente por lise celular.

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Enterovírus
Patogenia e Imunidade

Apesar do seu nome, os enterovírus não são agentes


comuns de doença entérica, no entanto são transmitidos por via
oral-fecal. O poliovírus apresenta um tropismo tecidual dos mais
restritos, reconhecendo um receptor expresso nas células do
corno anterior da medula espinhal, gânglios da raiz dorsal,
neurónio motores, células musculares esqueléticas, células
linfóides e algumas outras células. Os coxsackievírus e echovírus
reconhecem receptores expressos num maior número de células e
tecidos, e como tal, causam um mais espectro de doenças.

As vias aéreas superiores, a orofaringe e o tracto intestinal


constituem as portas de entrada para os enterovírus, sendo os
viriões resistentes ao ácido gástrico, às proteases e à bílis. A
replicação viral é iniciada na mucosa e no tecido linfóide das
amígdalas e da faringe, podendo o vírus vir a infectar
posteriormente as células linfóides das placas de Peyer que
revestem a mucosa intestinal. A virémia primária dissemina os Fig. 71 - Poliovírus
vírus para os tecidos alvo que apresentam o receptor, aqui irá
ocorrer uma segunda replicação, o que resultará em sintomas e numa virémia secundária.

Os enterovírus são na sua maioria citolíticos, replicando-se rapidamente e causando


lesão directa na célula, sendo o vírus da Hepatite A uma excepção.
A eliminação viral a partir da orofaringe pode ser detectada numa curto período de
tempo, enquanto uma eliminação através do intestino pode durar 30 dias, mesmo na presença
de resposta imunológica humoral. Apesar desta limitação, a resposta mediada por anticorpos é
a principal forma de protecção contra os enterovírus.
A imunidade mediada por células geralmente não está envolvida na protecção, mas
pode desempenhar um papel importante na patogenia. Mais uma vez o vírus da Hepatite A é
uma excepção, pois a resolução da infecção implica a acção das células T.

Epidemiologia

Os enterovírus apenas causam doença em humanos, sendo disseminados


principalmente por via oral-fecal. A eliminação assintomática pode perdurar por um mês,
colocando o vírus no ambiente e dessa forma favorecendo a transmissão do vírus em
condições sanitárias precárias e em aglomerados populacionais.
O Verão é o principal momento em que se verifica doença, mas no caso dos
coxsackievírus e echovírus, estes também podem ser disseminados por aerossóis e causar
infecções do sistema respiratório.

Através de um plano de vacinação eficaz contra a poliomielite, o tipo selvagem do


poliovírus foi eliminado do hemisfério ocidental, no entanto a poliomielite paralítica ainda
prevalece em locais onde a vacinação não efectuada por motivos culturais.
A infecção durante a fase inicial da infância é na maior parte dos casos uma doença
mais ligeira ou assintomática.

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Síndromes Clínicas

As síndromes clínicas produzidas pelos enterovírus são determinadas por vários


factores:
- Sorotipo viral;
- Dose infectante;
- Tropismo Tecidual;
- Porta de Entrada;
- Idade e Sexo;
- Estado de Saúde do Doente;
- Gravidez.

O período de incubação para a doença causada por enterovírus é muito variável, indo
desde 1 a 35 dias, dependendo dos factores já referidos em cima, mas é possível definir que os
virais que causam infecções orais e respiratórias apresentam o menor tempo de incubação.
Assim sendo, vamos analisar algumas das patologias consoante o agente:
- Infecções por Poliovírus, as infecções pelo vírus selvagem da poliomielite são raras
devido ao sucesso da vacinação. Os poliovírus podem causar uma das seguintes consequências
em pessoas não-vacinadas:
- Doença Assintomática, resulta da infecção limitada á orofaringe e ao
intestino, representando cerca de 90% das infecções;
- Poliomielite Abortiva, denominada a doença menor, sendo caracterizada por
febre, cefaleias, mal-estar, dor de garganta e vómitos dentro de 3 a 4 dias da exposição;
- Poliomielite Não-Paralítica ou Meningite Asséptica, ocorre em apenas 1 a 2%
dos doentes, sendo consequência de um disseminação do vírus no SNC e nas meninges,
originando dores nas costas, espasmos musculares e os sintomas associados á doença menor;
- Poliomielite Paralítica, denominada a doença maior, ocorre em cerca de 0,1 a
2% dos indivíduos infectados e é a manifestação mais grave. Este tipo de manifestação surge 2
a 3 dias após a doença menor, tornando-a numa doença bifásica. Nesta doença o vírus
dissemina-se para as células do corno anterior da medula espinhal e córtex motor do cérebro.
A paralisia medular pode afectar um ou mais membros, enquanto a paralisia bulbar pode
afectar uma combinação dos nervos cranianos e até mesmo o centro respiratório medular.
Este tipo de infecção é caracterizada por um paralisia flácida assimétrica e sem perda
sensorial.
Pode ainda existir a síndrome pós-pólio, que é uma sequela da poliomielite que pode
ocorrer numa fase mais tardia da vida em 20 a 80% das vitimas originais. Esta síndrome é
caracterizada por deterioração dos músculos originalmente afectados, não estando vírus
presente, esta manifestação resulta da perda dos neurónios inicialmente afectados.
- Infecções por Coxsackievírus e Echovírus, no caso dos vírus coxsackievírus A, estes
estão associados a lesões vesiculares, enquanto os coxsackievírus B a miocardite e pleurodinia.
Estes vírus também podem causar uma doença paralítica semelhante ao poliovírus. A
herpangina é causada por vários coxsackievírus A e não está relacionada com o herpesvírus,
sendo este distúrbio caracterizado por febre, dor de garganta, dor durante a deglutição,
anorexia e vómito. A doença e auto-limitada e exige apenas tratamento sintomático. A
pleurodinia é uma doença aguda na qual o doente apresenta início súbito de febre e dor
torácica baixa unilateral, dor torácica pleurítica e que pode ser excruciante. As infecções do
miocárdio e pericárdio causadas pelo coxsackievírus B ocorrem esporadicamente em adultos e
crianças de mais idade, podendo ser fatais em recém-nascidos. A meningite viral é uma
doença febril aguda acompanhada de cefaleias e irritação meníngea, incluindo rigidez da nuca,
podendo surgir petéquias ou exantemas;
- Outras Doenças Causadas por Enterovírus, o Enterovírus 70 e uma variante do
Coxsackievírus A24 foram associados à conjuntivite hemorrágica aguda. É uma doença

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altamente contagiosa e que apresenta um período de incubação de 24 horas e resolução ao


fim de 1 a 2 semanas.

Diagnóstico Laboratorial

Química Clínica
O liquido cefalorraquidiano da meningite asséptica causada por poliovírus ou
enterovírus revela pleocitose predominantemente linfocítica. Em contraste com a meningite
bacteriana, o líquor na meningite viral carece de neutrófilo e o nível da glicorráquia apresenta-
se normal ou ligeiramente diminuído. A análise do líquido cefalorraquidiano raramente é
positiva para o vírus.

Cultura
Os poliovírus podem ser isolados da faringe de doentes durante os primeiros dias da
doença, e das fezes por um período de até 30 dias, mas raramente no líquor. No caso de
miocardite o vírus raramente é detectado, o que se deve ao facto de os sintomas surgirem
muito depois da infecção inicial. O tipo específico de enterovírus pode ser detectado com o
uso de anticorpos e ensaios com antigénios ou pela RT-PCR para a detecção do RNA viral.
A serologia é utilizada para confirmar a infecção por enterovírus através da detecção
de IgM específica ou de um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpo entre o período
de doença aguda e o período de convalescença.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Uma novo fármaco anti-viral, o Pleconaril, inibe a penetração do picornavírus na célula


e deve ser administrado logo no inicio da infecção.
A prevenção da poliomielite para lítica é um dos grandes triunfos da medicina
moderna.
Existem dois tipos de vacina contra o poliovírus:
- Vacina Pólio Inactivada (IPV);
- Vacina Pólio Oral de Vírus Atenuado (OPV);
Ambas as vacinas incluem os três serótipos do vírus, são estáveis, relativamente
baratas e induzem resposta humoral protectora.
As prinicpais desvantagens da vacina viva são o vírus da vacina pode infectar um
indivíduo imunologicamente comprometido e existe um potencial remoto para o vírus reverter
para a sua forma virulenta e causar doença paralítica.

Não existem vacinas para os coxsackievírus ou echovírus, podendo a sua transmissão


ser reduzida por melhorias na higiene e nas condições de vida.

Rinovírus
Os rinovírus constituem a causa mais importante da constipação comum e das
infecções das vias aéreas superiores, mas estas infecção são auto-limitadas e não produzem
doença grave. Os rinovírus compartilham um receptor comum aos coxsackievírus,
nomeadamente o ICAM-1.

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Patogenia e Imunidade

Contrariamente aos enterovírus, os rinovírus são incapazes de se replicarem no tracto


gastrointestinal, pois são lábeis a pH 3 e o seu crescimento apenas é optimizado a 33ºC, o que
pode explicar a sua melhor disseminação no ambiente mais frio da mucosa nasal.
O vírus penetra através do nariz, boca ou olhos e inicia a infecção das vias áreas
superiores. A maior parte da replicação viral ocorre no nariz e o início dos sintomas está
relacionado com a eliminação do vírus e a quantidade que é eliminada. As células infectadas
libertam bradicinina e histamina, o que irá originar rinorreia.
O interferão que é produzido em resposta à infecção pode limitar a evolução da
infecção e contribuir para os sintomas. É interessante notar que a libertação de citocinas
durante a inflamação pode promover a disseminação do vírus ao aumentar a expressão dos
receptores virais ICAM-1.

Tanto a IgA secretora nasal quanto a IgG sérica são induzidas pela infecção primária do
rinovírus e podem ser detectadas após uma semana de infecção. A resposta da IgA desaparece
rapidamente, e a imunidade começa a diminuir aproximadamente 18 meses após a infecção.

Epidemiologia

Os rinovírus causam pelo menos 50% das infecções das vias aéreas superiores,
podendo ser transmitidos por aerossóis e fomites. As mãos parecem constituir o principal
vector, e o contacto directo pessoa-pessoa é o modo de transmissão predominante. Estes vírus
sem invólucro podem sobreviver em objectos por horas.
Os rinovírus produzem doença clínica em apenas 50% das pessoas infectadas, mas
mesmo os assintomáticos são capazes de eliminar o vírus, porém em menores quantidades.
Sabe-se que as crianças e latentes são mais susceptíveis à infecção por estes vírus.

Muitos diferentes serótipos de rinovírus podem ser encontrados numa determinada


comunidade durante uma estação fria específica, mas as estirpes predominantes são
geralmente novas categorias de serótipos. Este padrão indica a existência de uma derivação
antigénica gradativa, semelhante à que se verifica com os vírus influenza.

Síndromes Clínicas

Os sintomas da constipação comum causado pelos rinovírus não podem ser facilmente
distinguidos de outros vírus que causam infecções das vias aéreas superiores. Os sintomas
incluem inicialmente espirros, seguidos de rinorreia, esta vai aumentado e pode originar
obstrução nasal. Juntamente com estes sintomas, podem surgir dores de garganta, cefaleias e
mal-estar. Algumas vezes as infecções por rinovírus podem ser acompanhadas de febre e
calafrios.

Diagnóstico Laboratorial

A síndrome clínica da constipação comum é geralmente tão característica que o


diagnóstico laboratorial se torna desnecessário. O vírus pode ser obtido a partir de lavados
nasais, podendo ser cultivados em fibroblastos diplóides humanos a 33ºC. Os vírus são
identificados pelo efeito citopático típico e da demonstração de labilidade em meio ácido.

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Tratamento, Prevenção e Controlo

Existem vários medicamentos adquiridos sem prescrição media para a constipação. Os


vasoconstritores nasais podem proporcionar alivio, mas a sua utilização pode ser seguida de
congestão e agravamento dos sintomas. Não foi ainda demonstrada a eficácia da terapia com
vitamina C nas infecções por rinovírus.
O Plecoranil inibe a replicação do rinovírus, mas não se mostrou muito eficaz no
controlo das infecções por este vírus. Os fármacos anti-virais experimentares idênticas ao
Plecoranil, como a Arildona, a Rodanina, o Disoxaril e os seus análogos, possuem um grupo
que se insere na base da depressão de ligação do receptor, bloqueando o desnudamento do
vírus. A Enviroxima inibe a RNA polimerase viral. Existem estudos para desenvolver um
análogo do receptor ICAM-1 que possa ser utilizado como uma droga anti-viral.

A lavagem das mãos e a desinfecção de objectos contaminados constituem os


melhores meios de se impedir a transmissão do vírus.

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Paramixovírus
Os Paramyxoviridae incluem os seguintes vírus associados a doença humana:
- Vírus do Sarampo;
- Vírus da Parainfluenza;
- Vírus da Papeira;
- Vírus Sincicial Respiratório.
Estes diversos vírus apresentam morfologias e componentes proteicos idênticos, e
ainda a capacidade de induzir a fusão intercelular. Recentemente foram descobertos dois
novos vírus causadores de zoonoses, o vírus Nipah e o vírus Hendra.
Os vírus do Sarampo e da Papeira apresentam apenas um sorotipo, e a protecção é
fornecida por uma vacina viva eficaz.

Estrutura e Replicação

Os paramixovírus
apresentam um RNA de cadeia
simples e sentido negativo numa
nucleocapsídio helicoidal, circundado
por um invólucro pleomórfico. São
idênticos aos ortomixovírus, no
entanto são maiores e não possuem
um genoma segmentado
característico do vírus influenza.
O nucleocapsídio é
constituído por um RNA de cadeia
simples e sentido negativo associado
à nucleoproteína (NP), fosfoproteína
polimerase (P) e à proteína grande
(L). A proteína L é a RNA polimerase,
a proteína P facilita a síntese do RNA
e a proteína NP ajuda a manter a Fig. 72 - Estrutura dos Paramixovírus
estrutura genómica. O nucleocapsídio associa-se à proteína da matriz (M) na base do invólucro
lipídico. O invólucro do virião contém duas glicoproteínas, uma proteína de fusão (F), que
promove a fusão do vírus com as membranas celulares, e uma proteína de fixação viral, esta
ultima pode ser hemaglutinina-neuramidase (HN), hemaglutinina (H) ou proteína G. A proteína
F pode ser activada por clivagem proteolítica, originando os glicopéptidos F1 e F2.
A replicação dos paramixovírus é iniciada pela ligação das proteínas HN, H ou G ao
ácido siálico dos glicopéptidos da superfície celular. Os paramixovírus também são capazes de
induzir a fusão intercelular, originando células gigantes multinucleadas, denominadas sincícios.
A RNA polimerase é transportada para a célula como parte do nucleocapsídio,
ocorrendo a transcrição, tradução e replicação do genoma no citoplasma da célula. O genoma
é transcrito num mRNA e num molde de RNA de sentido positivo. Novos genomas associam-se
às proteínas L, N e NP para formar nucleocapsídios, estes por sua vez associam-se às proteínas
M nas membranas plasmáticas modificadas pelas glicoproteínas virais. Os viriões maduros
através do processo de gemulação abandonam a célula.

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Vírus do Sarampo
O Sarampo constitui um dos cinco exantemas infantis clássicos juntamente com a
rubéola, a roséola, a quinta doença e a varicela. Em 1993 iniciou-se a vacinação com uma
vacina viva e desde então menos de 1000 casos foram identificados nos EUA.

Patogenia e Imunidade

O sarampo é conhecido pela sua


propensão em causar fusão celular, o que
origina células gigantes, e que de certa
forma permite uma fuga à imunidade
humoral, permitindo a disseminação
célula a célula. Na maior parte dos casos
a infecção leva à lise celular, mas em
infecções persistentes de células do
cérebro humano pode não ocorrer lise.
O sarampo é altamente
contagioso e é transmitido pessoa a
pessoa por aerossóis respiratórios.
Inicialmente o vírus replica-se no local da
infecção e depois dissemina-se para o
sistema linfático originando virémia.
Durante o período de incubação é
possível verificar-se uma redução no
número de eosinófilos e linfócitos, e
ainda uma redução na sua capacidade de
activação. O exantema que constitui uma
das principais manifestações desta
infecção é derivado da activação de
células T e da consequente destruição de
células endoteliais infectadas dos
pequenos vasos. Nos doentes após o
exantema surge uma fase de
recuperação, esta infecção produz uma
imunidade de longa duração. Fig. 73 – Mecanismos da Infecção pelo Vírus do Sarampo
O sarampo pode causar encefalite
de três formas:
- Infecção directa dos Neurónios;
- Encefalite Pós-Infecciosa;
- Pan-Encefalite Esclerosante Subaguda (SSPE).

A imunidade mediada por células é responsável pela maior parte dos sintomas e é
essencial para o controlo da infecção. No caso de crianças com deficiências nas células T o
sarampo manifesta-se por uma pneumonia de célula gigante sem exantema.

Epidemiologia

Os planos de vacinação desenvolvidos de forma eficaz fizeram com que a doença


actualmente seja rara, mas atinge uma incidência máxima no Inverno e Primavera.

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O Sarampo pode ser disseminado pelas secreções respiratórias antes e depois do início
dos sintomas, sendo uma das infecções conhecidas mais contagiosas. O vírus do Sarampo
apresenta um único sorotipo e infecta apenas o ser humano, sendo raras as infecções
assintomáticas. Estas características fazem com que o programa de vacinação tenha uma
elevada eficácia.

Síndromes Clínicas

O Sarampo é uma doença febril grave, tendo um período de incubação de 7 a 13 dias,


e inicia-se com febre alta, tosse, coriza47 e conjuntivite, e ainda fotofobia.
Após 2 dias de doença surgem as lesões típicas das mucosas, denominadas manchas
de Koplik, após 12 a 24 horas desta manifestação aparece o exantema do sarampo por baixo
das orelhas, disseminando-se depois para todo o corpo. O exantema é maculo-papular e
geralmente muito extenso.
A Pneumonia pode ser uma complicação grave do sarampo e é responsável por cerca
de 60% das mortes causadas pelo sarampo. Nestes casos é comum a superinfecção bacteriana.
Uma das complicações mais preocupantes do sarampo é a Encefalite que raramente
surge na fase aguda da doença, mas surge após 7 a 10 dias do início da doença e manifesta-se
como Encefalite Pós-Infecciosa, tendo como origem as reacções imunopatológicas, como é
exemplo a desmielinização dos neurónios, sendo mais comum em adultos e crianças de idade
avançada.

Diagnóstico Laboratorial

As manifestações clínicas do sarampo são na maior parte dos casos tão características
que raramente se torna necessária a realização de testes laboratoriais para o diagnóstico. O
isolamento e crescimento do vírus do sarampo é difícil, mas é possível de realizar em células
primárias humanas e de macaco. As amostras recomendadas são as secreções do tracto
respiratório, urina, sangue e tecido cerebral.
Os efeitos citopáticos característicos são células gigantes multinucleadas apresentando
corpúsculos de inclusão citoplasmáticos e nucleares, podem ser observados em células do
tracto respiratório superior e do sedimento urinário coradas pelo método de Giemsa.
Os anticorpos, especialmente a IgM, podem ser detectados quando o exantema está
presente. O sarampo pode ser confirmado pelas evidências de soroconversão, ou seja, um
aumento de pelo menos quatro vezes nos títulos de anticorpos sarampo-específicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo

A vacina viva atenuada é usada desde 1963 e foi responsável por uma redução muito
significativa do sarampo.
Os hospitais em zonas de sarampo endémico podem vacinar ou verificar o estado
imunológico dos seus funcionários para diminuir o risco de transmissão hospitalar.

Os indivíduos susceptíveis expostos que estão imunossuprimidos devem receber


imunoglobulina para diminuir o risco e a gravidade da doença clínica, este procedimento é
mais eficaz de for aplicado dentro de 6 dias a exposição. Actualmente não existe nenhum
tratamento anti-viral específico para o sarampo.

47
Coriza - é a inflamação da mucosa nasal, acompanhada eventualmente de espirros, secreção
e obstrução nasal. No popular ou coloquial pode-se usar "nariz escorrendo" ou "nariz entupido".

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Vírus da Parainfluenza
Os Vírus da Parainfluenza são vírus
respiratórios, que geralmente causam sintomas
ligeiros semelhantes aos da constipação, mas que
podem originar doença grave do tracto respiratório.
Neste género existem quatro serótipos associados a
doença humana, sendo que os tipos 1,2 e 3 ocupam
o segundo lugar como importantes agentes de
infecções graves das vias aéreas inferiores em
lactentes e crianças de pouca idade, estando
associados a laringotraqueobronquite. No caso do
tipo 4 está associado a doença ligeira das vias
aéreas superiores em crianças e adultos.

Patogenia e Imunidade
Fig. 74 - Vírus da Parainfluenza
O Vírus Parainfluenza infecta as células epiteliais do tracto respiratório superior, este
replica-se mais rapidamente do que o vírus do sarampo e da papeira, e pode de igual modo
originar sincícios celulares e provoca lise celular. Na maior parte dos casos o vírus permanece
nas vias aéreas superiores e causa sintomas idênticos aos de uma constipação.
A imunidade celular é responsável pelas lesões celulares observadas, bem como pela
protecção conferida. Também a imunidade humoral, especificamente a IgA, confere
protecção, mas de curta duração.

Epidemiologia

Os Vírus Parainfluenza são ubíquos e a infecção é frequente, a transmissão é feita por


contacto directa e por aerossóis respiratórios. As infecções primárias surgem em lactentes e
crianças com idade inferior a 5 anos.
As infecções da Parainfluenza 1 e 2 são responsáveis por crupe48 e tendem a ocorrer
no Outono, no caso da Parainfluenza 3 ocorre durante todo o ano.

Síndromes Clínicas

Os Vírus Parainfluenza 1, 2 e 3 podem causar síndromes respiratórias que variam


desde uma infecção branda das vias aéreas superiores até bronquiolite e pneumonia. As
crianças de mais idade e adultos apresentam sintomas mais ligeiros do que em crianças de
pouca idade, no entanto verifica-se uma elevada incidências de pneumonias em idosos.
Em lactentes a infecção pode ser mais grave, causando bronquiolite, pneumonia e,
mais frequentemente, crupe, podendo resultar num edema subglótico e desse modo estreitar
as vias aéreas.

Diagnóstico Laboratorial

O vírus parainfluenza isolado a partir de lavados nasais e de secreções respiratórias é


facilmente cultivado em células primárias de rim de macaco. Tal como acontece com os outros

48
Crupe - é uma doença infectocontagiosa causada pela toxina do bacilo Corynebacterium
diphteriae, que provoca inflamação da mucosa da garganta, do nariz e, às vezes, da traqueia e dos
brônquios. Pode também estar associada ao vírus parainfluenza.

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paramixovírus, estes são lábeis a quando do transporte para o laboratório. A presença de


células infectadas é constatada pela observação de sincícios e o vírus é identificado por
imunofluorescência.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O tratamento do crupe consiste na administração de vapor frio ou quente nebulizado e


na monitorização cuidadosa das vias aéreas superiores, podendo ser necessária a entubação.
Não se encontram disponíveis agentes anti-virais específicos. A vacinação com vacinas
mortas é ineficaz, o que muito provavelmente se deve ao facto de não ser induzida a formação
de anticorpos secretores locais e não se desenvolver a imunidade celular adequada.
Actualmente ainda não se encontram disponíveis vacinas vivas atenuadas.

Vírus da Papeira
O Vírus da Papeira constitui a causa da Parotidite Viral Aguda Benigna, que é
caracterizada por um edema doloroso das glândulas salivares. A Papeira raramente é
observada em países que utilizam vacinas com o vírus vivo, a qual é administrada juntamente
com a vacina de vírus vivos contra o sarampo e a rubéola.

Patogenia e Imunidade

O Vírus da Papeira, do qual apenas se conhece um sorotipo, é responsável por uma


infecção lítica das células. O vírus inicia a infecção nas células epiteliais do tracto respiratório
superior e infecta a glândula parótida através do ducto de Stensen ou por virémia.
As respostas inflamatórias são principalmente responsáveis pelos sintomas, e a
imunidade é para toda a vida.

Epidemiologia

De forma semelhante ao que acontece com o sarampo, a Papeira é uma doença


altamente contagiosa com apenas um sorotipo capaz de infectar o ser humano. Na ausência
de programas de vacinação, a infecção ocorre em 90% das pessoas por volta dos 15 anos. A
transmissão do vírus é feita por contacto directo pessoa -pessoa ou por aerossóis respiratórios.
A vida ou trabalho em ambientes fechados promovem a transmissão do vírus, e a incidência da
infecção é maior no Inverno e na Primavera.

Síndromes Clínicas

As infecções pelo Vírus da Papeira são em muitos casos assintomáticos. A doença


clínica manifesta-se como parotidite que é quase sempre bilateral e acompanhada de febre,
tendo os sintomas um início súbito. O exame oral revela eritema e edema do orifício do canal
de Stensen, podendo ocorrer edema das outras glândulas e meingoencefalite poucos dias após
o início da infecção viral. No caso da orquite, o edema pode levar a uma situação extrema de
esterilidade.

Diagnóstico Laboratorial

O vírus pode ser isolado na saliva, urina, faringe, secreções do ducto de Stensen e
líquido cefalorraquidiano. O vírus da papeira cresce bem em células do rim de macaco,

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causando a formação de células gigantes multinucleadas. A hemadsorção de eritrócitos de


cobaia também ocorre nas células infectadas, devido à hemaglutinina viral.
O diagnóstico clínico pode ser confirmado por testes serológicos, que são significativos
a quando de um aumento em pelo menos quatro vezes do anticorpo vírus-específico ou a
detecção de anticorpos IgM específicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo

As vacinas constituem o único meio eficaz de impedir a transmissão pelo Vírus da


Papeira, desde a sua introdução o número de casos reduziu drasticamente. Não dispomos de
agentes anti-virais actualmente.

Vírus Sincicial Respiratório


Constitui a causa mais comum de infecção aguda e fatal do tracto respiratório em
lactentes e crianças de pouca idade.
A principal diferença estrutural entre o RSV e os outros paramixovírus é que o RSV
apresente um pequeno nucleocapsídio, podendo não apresentar hemaglutinina e de
actividades de neuramidase.

Epidemiologia

O RSV é muito prevalente em crianças de pouca idade, ocorrendo quase sempre no


inverno. Contrariamente ao que acontece com a influenza, cujas epidemias podem deixar de
ocorrer num determinado ano, as epidemias por RSV ocorrem todos os anos.
O vírus é muito contagioso, apresentando um período de incubação de 4 a 5 dias,
sendo transmitido pelas mãos, por fomites e, em certo grau, por vias respiratórias.
Podem ocorrer surtos entre os idosos e crianças, ocorrendo a eliminação do vírus nas
secreções respiratórias durante muitos dias, especialmente nos lactentes.

Síndromes Clínicas

O RSV pode causar qualquer doença das vias aéreas, desde uma constipação comum
até pneumonia. A infecção das vias aéreas superiores com rinorreia proeminente é mais
comum em crianças maiores e adultos. Nos lactentes pode ocorrer uma doença mais grave das
vias aéreas inferiores, a bronquiolite. Os doentes em geral apresentam febre baixa, taquipneia,
taquicardia e sibilos expiratórios nos pulmões.

Diagnóstico Laboratorial

O RSV é difícil de ser isolado em cultura celular, estando já disponíveis testes de


imunoensaio enzimático e de imunofluorescência para a detecção de antigénios virais em
células infectadas e em lavados nasais.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Em lactentes saudáveis sob os demais aspectos, o tratamento é de suporte, baseando-


se na administração de oxigénio, líquidos endovenosos e vapor frio nebulizado. A Ribavirina,
um análogo da guanosina, está aprovada para o tratamento de doentes predispostos a uma
evolução mais grave.

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A imunização passiva com imunoglobulina anti-RSV está disponível para lactentes


prematuros. As crianças infectadas devem ser isoladas, sendo necessário o controlo da equipa
que contacta com a criança para evitar a disseminação a outros doentes. Algumas dessas
medidas incluem a lavagem das mãos e o uso de aventais, óculos de protecção e máscaras.

Vírus Nipah e Hendra


A quando do surto de encefalite grave na Malásia e Cingapura, em 1998, foi
identificado um novo paramixovírus, o vírus Nipah. O vírus Nipah é mais estreitamente
relacionado ao vírus Hendra, descoberto em 1994 na Austrália, do que aos paramixovírus. O
dois vírus apresentam ampla gama de hospedeiros, incluindo porcos, homem, cães, cavalos,
gatos e outros mamíferos. Para o vírus Nipah o reservatório é o morcego das frutas, o vírus é
amplificado nos porcos e transmitido ao homem. Este último é um hospedeiro acidental deste
vírus, mas o prognóstico da infecção humana é grave, dos 269 casos que ocorram em 1999,
108 foram fatais.

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Ortomixovírus
Os Vírus da Influenza A, B e C são os únicos membros da família Orthomyxoviridae, e
destes apenas o A e B causam doença significativa no ser humano. Estes vírus possuem
invólucro e possuem um genoma de RNA segmentado de sentido negativo. As características
do seu genoma, nomeadamente ser fragmentado, facilita o desenvolver de novas estirpes
através da mutação e do rearranjo dos segmentos génicos entre diferentes estirpes humanas e
animais. Esta instabilidade genética é responsável por epidemias anuais, o que se deve a
mutações ou desvios, e a pandemias periódicas como consequência de redistribuição ou
variação.

Os vírus da influenza são vírus respiratórios que causam sintomas respiratórios e


sintomas clássicos do tipo gripal, como febre, mal-estar, cefaleias e mialgias.

Estrutura e Replicação

Os viriões da influenza são pleomórficos, de aspecto esférico ou tubular. O seu


invólucro é constituído por duas glicoproteínas, hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA), e
na sua face interior é revestido pelas proteínas da matriz (M1) e da membrana (M2). O genoma
dos Vírus da Influenza A e B é constituído por oito segmentos diferentes de nucleocapsídios
helicoidais, sendo que cada um deles contem uma molécula de RNA de sentido negativo
associado à nucleoproteína (NP) e à transcriptase, estes últimos são componentes da RNA
polimerase (PB1, PB2 e PA). No caso do Vírus da Influenza tipo C a grande diferença consiste
no número de fragmento presente no genoma, este apenas possui sete em vez dos oito
presentes no tipo A e B.

Todas as proteínas são codificadas em segmentos separados, isto apenas não se aplica
às proteínas não estruturais (NS1 e NS2) e das proteínas M1 e M2, que são transcritas, cada uma,
a partir de um segmento.

A HA forma um trímero em forma de espícula, para ser activada cada unidade é clivada
por uma protease em duas subunidades unidas por uma ligação dissulfeto. Esta proteína
possui diversas funções, tais como:
- Fixação Viral, ao ligar-se ao ácido siálico em receptores superficiais das células
epiteliais;
- Fusão do Invólucro com a Membrana Celular;
- Hemaglutinina, promovendo a agregação de eritrócitos humanos, de galinha e
cobaia;
- Induz a formação de Anticorpos Neutralizantes Protectores.
Alterações nesta proteína são responsáveis por mudanças menores, denominadas
desvios, e outras maiores, designando-se variação, na antigenicidade viral. As variações apenas
ocorrem com vírus da influenza A, e as diferentes HÁ são designadas por H1, H2, etc.

A NA forma um tetrâmero que possui actividade enzimática. A sua função consiste em


clivar o ácido siálico em proteínas do virião, dessa forma evitar a agregação e facilitar a
libertação do vírus das células infectadas, evitando que o vírus se volte a ligar a uma célula já
infectada. A importância desta proteína faz com que seja alvo de fármacos anti-virais, como é
o caso do Zanamivir (Relenza) e Oseltamivir (Tamiflu). Tal como acontecia com a HA, a NA
também sofre mudanças antigénicas, e mais uma vez as principais diferenças adquirem as
designações de N1, N2, etc.

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As proteínas M1, M2, e NP são tipo-específicas e por isso são utilizadas para distinguir
os vírus da influenza A, B e C. As proteínas M1 revestem a face interna do virião e promovem a
sua organização. A proteína M2 forma um canal de protões nas membranas e promove o
desnudamento e a libertação viral. No caso do vírus da influenza A existem fármacos que
actuam sobre a proteína M2, sendo eles a Amantadina e Rimantadina.

A replicação viral inicia-se com a ligação da HA ao ácido siálico nas glicoproteínas da


superfície celular, seguindo-se a internalização do vírus numa vesícula e sendo depois
transferido para um endossoma. A acidificação do endossoma leva a um encurvamento da HA
que expõe as suas regiões hidrofóbicas que promovem a fusão da proteína, o que irá conduzir
à fusão da membrana do endossoma com o invólucro viral. A proteína M2 promove a
acidificação dos conteúdos do invólucro, quebrando a interacção entre a proteína M 1 e a NP,
permitindo o desnudamento e a libertação do nucleocapsídio no citoplasma. Por último o
nucleocapsídio dirige-se para o núcleo onde é transcrito em mRNA.

A transcriptase da influenza (PA, PB1 e PB2) utiliza o mRNA da célula como iniciador da
síntese do mRNA viral. Com este mecanismo é possível introduzir a região terminal metilada
no RNA viral e dessa forma aumentar em muito a afinidade com que este se vai ligar ao
ribossoma.
Todos os segmentos genómicos são transcritos em mRNA para proteínas individuais,
com excepção das proteínas M e NS, estes são clivados e re-ligados para produzirem dois
diferentes mRNA. As glicoproteínas HA e NA são processadas pelo reticulo endoplasmático e
pelo complexo de Golgi, o que evita o dobramento induzido por ácido e inactivação da HA no
interior da célula. No final do processo de maturação, tanta HA como NA, são transportadas
para a superfície celular.

São produzidos modelos de RNA de sentido positivo para cada segmento, e o genoma
de RNA de sentido negativo é replicado no núcleo. Após a replicação os segmentos genómicos
são transportados para o citoplasma e associam-se à polimerase e às proteínas NP para formar
nucleocapsídios. Estes interagem com a proteína M1 revestindo as partes da membrana
plasmática que contêm M2, HA e NA.

Todo este processo apesar de muito complexo é relativamente rápido, a libertação do


vírus acontece cerca de 8 horas após a infecção.

Patogenia e Imunidade

Os Vírus da Influenza estabelecem inicialmente uma infecção das vias aéreas


superiores, sendo o seu primeiro alvo as células produtoras de muco, células ciliadas e outras
células epiteliais, o que ao destrui-las, permite uma melhor invasão do organismo. A NA facilita
o desenvolver da infecção ao clivar os resíduos de ácido siálico, o que permite um melhor
acesso ao tecido e em maior profundidade.

Ao quebrar as defesas naturais das vias aéreas respiratórias, a infecção pelo vírus
facilita a adesão bacteriana às células epiteliais. A influenza pode originar virémia transitória,
mas raramente afecta outros tecidos que não o pulmonar.

A recuperação é conseguida pela produção de interferão e pela resposta da imunidade


celular. A acção das células T tanto desempenha um papel importante na resolução da
infecção, é ainda um dos agentes responsáveis pela imunopatogenia. Para combater esta
resolução da infecção o vírus da influenza deprime a acção dos macrófagos e células T.

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A protecção contra reinfecção é conseguida inicialmente pela produção de anticorpos


anti-HA, mas sabe-se que os anticorpos anti-NA também desempenham esse mesmo papel. Os
alvos antigénicos das células T incluem o péptido de HA, mas também as proteínas do
nucleocapsídio e a proteína M1, estas ultimas por não serem tão variáveis permitem uma
resposta mais alargada das células T.

Os sintomas e o desenvolvimento da doença são determinados pelas respostas do


interferão e das células T, e ainda pela extensão da perda de tecido epitelial. A Influenza
caracteriza-se por ser auto-limitada e raramente afectar outros órgãos além dos pulmões.

Epidemiologia

As estirpes do Vírus da Influenza A são classificadas através das quatro características:


- Tipo (A, B ou C);
- Local do Isolamento Inicial;
- Data do Isolamento Original;
- Antigénio (HA e NA).

No que toca às estirpes da Influenza B são denominadas pelo tipo, distribuição


geográfica e data do isolamento, mas sem uma referência específica dos antigénios HA ou NA.
Estas diferenças baseiam-se no facto do Vírus da Influenza B não sofrer variação antigénica e
pandémica.

As novas estirpes de Vírus da Influenza A são geradas por mutação e reagrupamento, o


que é favorecido pelo seu genoma segmentado e capacidade de infectar humanos e animais,
como aves e porcos. A alteração das glicoproteínas HA pode originar um novo vírus que pode
infectar uma população humana imunologicamente desprotegida.

Alterações antigénicas menores com origem numa mutação dos genes HA e NA


resultam num desvio antigénico, o que ocorre a cada 2 a 3 anos, causando surtos locais. Por
outro lado podem surgir grandes alterações, denominadas variação antigénica, o que resulta
do reagrupamento dos genomas entre diferentes estirpes, incluindo as animais. Este último
processo encontra-se associado a pandemias.

As variações antigénicas surgem com pouco frequência, numa média de 10 anos.


Iremos apresentar de seguida os registos dos últimos anos quanto aos vírus selvagens
existentes na população:
- 1947  H1N1;
- 1957  H2N2 (Variação de Ambos os Antigénios);
- 1968  H3N2 (Variação de Apenas Um dos Antigénios);
- 1997  H1N1 (Esta estirpe Reapareceu, o que se deve a um acidente num
laboratório, o que originou a disseminação do vírus. Este vírus acabou por infectar os
indivíduos com menos de 30 anos, este eram soro-negativos para esta estirpe);

Contrariamente ao que acontece com o Vírus da Influenza A, o Vírus da Influenza B é


predominantemente humano e não sofre variação antigénica.
A infecção pelo Vírus da Influenza dissemina-se rapidamente através de aerossóis, o
que é frequente a quando da fala, respiração e tosse. O vírus pode ainda sobreviver até um dia
sobre a superfície de balcões.
A vigilância persistente dos surtos de Influenza A e B é realizada para identificar novas
estirpes que devem ser incorporadas em novas vacinas.

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Síndromes Clínicas

A infecção pode variar de assintomática a grave consoante o grau de imunidade à


estirpe do vírus e outros factores, como a idade do indivíduo.
Após cerca de 1 a 4 dias de incubação, a síndrome gripal inicia-se com um breve
pródromo de mal-estar e cefaleias. Segue-se o início abrupto de febre, mialgias intensas e na
maior parte dos casos tosse não-produtiva. As complicações da Influenza incluem pneumonia
bacteriana, miose e Síndrome de Reye. No caso da influenza B, esta assemelha-se à causada
pelo vírus da influenza A.

Apesar de o vírus poder causar por ele próprio pneumonia, é mais comum abrir uma
porta para uma superinfecção bacteriana e consequente bronquite ou pneumonia. Quando
isto acontece a expectoração torna-se produtiva e purulenta.

Embora seja raro, e possível que o vírus se dissemine além dos pulmões e possa causar
encefalopatia nos casos de influenza aguda, esta situação pode ser fatal.
A síndrome de Reye consiste em encefalite aguda que afecta crianças e ocorre após
uma variedade de infecções virais febris agudas, incluindo varicela e Influenza A e B. As
crianças que tomam aspirina apresentam risco aumentado de desenvolver esta síndrome.

Diagnóstico Laboratorial

A ocorrência de sintomas característicos de Influenza num indivíduo durante um surto


de infecção na comunidade é frequentemente suficiente para estabelecer o diagnóstico.
O vírus da influenza pode ser obtido de secreções respiratórias, a sua cultura revela ao
fim de 2 dias efeitos citopáticos inespecíficos, mas mesmo antes destas manifestações é
possível através da adição de eritrócitos de cobaia verificar-se a hemadsorção dos mesmos.

A identificação específica do vírus da influenza requer testes imunológicos, como a


imunofluorescência, a inibição da hemadsorção ou a hemaglutinação com anticorpos
específicos.

Tratamento, Prevenção e Controlo

O fármaco anti-viral Amantadina e o seu análogo Rimantadina inibem a fase de


desnudamento do vírus da Influenza A, mas não afectam os vírus da influenza B e C. Por outro
lado o Zanamavir e Oseltamivir inibem tanto o vírus da influenza A como da B, agindo como
inibidores da neuraminidase.

A disseminação da influenza pelo ar é praticamente impossível de ser controlada, e por


isso a melhor forma de controlo é a imunização da população.
A vacina com o Vírus da Influenza morto está disponível a cada ano, contendo vírus
inteiros obtidos de cultura e inactivados quimicamente. A vacina para ser eficaz deve
incorporar antigénios das estirpes dos vírus da Influenza A e B que serão prevalentes na
comunidade durante o inverno seguinte.

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Reovírus
A família Reoviridae é constituída por ortorreovírus, rotavírus, orbivírus e coltivírus. Os
Reoviridae são vírus sem invólucro, com uma cápsula constituída por uma dupla camada de
proteínas, esta contém 10 a 12 segmentos genómicos de RNA de cadeia dupla.
Estes vírus são estáveis numa ampla gama de pH e temperatura, bem como eu
aerossóis transportados no ar. No caso dos orbivírus e coltivírus são transmitidos por
artrópodes e são arbovírus.
Os ortorreovírus, também denominados reovírus de mamíferos ou simplesmente
reovírus, são facilmente isolados em fezes e regra geral causam infecções assintomáticas.
Os rotavírus causam gastroenterite humana infantil, esta doença é bastante comum.
Estudos indicam que os rotavírus são responsáveis por 50% dos casos de crianças internadas
com diarreia por desidratação.

Estrutura

Os rotavírus e reovírus compartilham muitas características estruturais, de replicação e


patogenicidade. Ambos apresentam uma morfologia icosaédrica com uma cápsula de dupla
camada e um genoma segmentado de dupla cadeia.
A clivagem proteolítica da cápsula externa activa o vírus para a infecção e produz uma
partícula subviral infecciosa/intermediária (ISVP).
A cápsula externa é constituída por proteínas estruturais, estas envolvem um cerne de
nucleocapsídio que inclui enzimas para a síntese de RNA e 10 ou 11 segmentos genómicos,
pertencentes ao reovírus e rotavírus, respectivamente. Tal como acontecia com o vírus da
influenza o nucleocapsídios são preenchidos com mais segmentos do que os necessários, e
desta forma é garantido que os segmentos necessários estão realmente presentes. Tal como
seria de esperar neste caso, pode ocorrer redistribuição dos segmentos génicos, o que pode
originar vírus híbridos.

É interessante reparar como os rotavírus são idênticos aos vírus com invólucro, o que
se comprova por possuírem:
- Glicoproteínas que actuam como Proteínas de Fixação;
- Adquirem, mas perdem em seguida, um invólucro durante a organização;
- Parecem possuir actividade da Proteína de Fusão que promove a penetração directa
na Membrana da Célula Alvo.

As proteínas que existem no cerne incluem actividades enzimáticas necessárias para a


transcrição do mRNA. A proteína σ1 do reovírus e a VP4 do rotavírus estão localizadas nos
vértices da cápsula e apresentam diversas funções:
- Hemaglutinação;
- Fixação do Vírus;
- Induz Formação de Anticorpos Neutralizantes;
- Activada por Clivagem de um Protease.

Existem ainda as proteínas de fixação viral, σ3 do reovírus e VP7 dos rotavírus, estas
induzem de igual modo a formação de anticorpos neutralizantes.
Sabe-se que para haja penetração do vírus nas células é necessário que a VP4 seja
activada, e como tal é necessária a sua clivagem.

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Os segmentos genómicos dos rotavírus e dos reovírus codificam proteínas estruturais e


não estruturais, o mesmo se verifica nos reovírus. Estas proteínas e as respectivas funções
estão resumidas em baixo:

Funções dos Produtos Génicos dos Rotavírus


Segmento Proteína e Localização Função
Génico
1 VP1 – Cápsula Interna Polimerase
2 VP2 – Cápsula Interna Componente da Transcriptase
3 VP3 – Cápsula Interna Revestimento do mRNA
4 VP4 – Vértices Cápsula Activada pela protease em VP5 e VP8 em ISVP, Hemaglutinina
Externa e Proteína de Fixação Viral
5 NSP1 Ligação do RNA
6 VP6 – Cápsula Interna Principal Proteína da Cápsula Interna
7 NSP3 Ligação ao RNA
8 NSP2 Ligação ao RNA
9 VP7 – Cápsula Externa Antigénio Tipo-Específico, Principal Componente da Cápsula
Externa, Facilita a Fixação e Entrada do Vírus
10 NSP4 Promove Ligação da Cápsula Interna ao RE, Invólucro
Transitório e Adição da Cápsula Externa
11 NSP5 Ligação ao RNA

Funções dos Produtos Génicos dos Reovírus


Segmentos Proteina Função
Genómicos
Segmentos Grandes
1 λ3 – Cápsula Interna Polimerase
2 λ2 – Cápsula Interna Enzima de Revestimento
3 λ1 – Cápsula Interna Componente da Transcriptase
Segmentos Médios
1 µ2 – Cápsula Interna
2 µ1C – Cápsula Externa Cliva µ1, forma complexo com σ3, Promove a
Entrada do Vírus
3 µNS Promove a Organização Viral
Segmentos Pequenos
1 σ1 – Cápsula Externa Proteína de Fixação Viral, Hemaglutinina,
Determina Tropismo Viral
2 σ2 – Cápsula Interna Facilita a Síntese do RNA Viral
3 σNS Facilita a Síntese do RNA Viral
4 σ3 – Cápsula Externa Principal Componente da Cápsula Externa com
µ1C

Replicação

A replicação dos reovírus e rotavírus inicia-se com a ingestão do vírus, a cápsula


externa protege o nucleocapsídio interno e o cerne do meio ambiente, especialmente do
ambiente ácido do tracto gastrointestinal. O virião completo é parcialmente digerido, e
provavelmente activado pela clivagem por intermédio das proteases, perdendo as proteínas
da cápsula externa (σ3/VP7) e clivagem da proteína σ1/VP4 para produzir a ISPV.

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A ISPV do rotavírus parece penetrar directamente através da membrana da célula alvo,


mas alguns viriões mais complexos dos reovírus ou dos rotavírus podem ser captados por
endocitose mediada por receptores.
A ISVP liberta o cerne no citoplasma e as enzimas do cerne iniciam a produção de
mRNA. O RNA de cadeia dupla permanece sempre no cerne, a sua transcrição ocorre em duas
fases, uma precoce e outra tardia, ambas antes da replicação do genoma. A cadeia de RNA de
sentido negativo é utilizada como molde pelas enzimas do cerne do virião, sintetizando mRNA
individuais com revestimento 5’ –metil gaunosina e uma cauda 3’ –poliadenilato. Este mRNA
deixa o cerne e é traduzido. Mais tarde as proteínas do virião e os segmentos de RNA de
sentido positivo associam-se em estruturas semelhantes a cernes, este por sua vez agregam-se
em grande inclusões citoplasmáticas. Os segmentos de RNA de sentido positivo são copiados
para produzir RNA de sentido negativo nos novos cernes, replicando o genoma de dupla
cadeia. Estes novos cernes ou geram mais RNA de sentido positivo ou se organizam em viriões.

Na organização dos reovírus, as proteínas da cápsula externa associam-se com o cerne


e o virião deixa a célula por lise. No caso dos rotavírus a organização é idêntica à dos vírus com
invólucro, na qual os cernes se associam com a proteína viral NS28, presente na parte exterior
do retículo endoplasmático, e adquirem a sua proteína da cápsula externa VP7 e uma
membrana, durante a gemulação do retículo endoplasmático. Esta membrana perde-se e o
vírus abandona a célula através da lise celular.
Uma das particularidades do reovírus inibem a síntese de macromoléculas da células
após 8 horas de infecção.

Ortorreovírus (Reovírus de Mamíferos)


Os ortorreovírus são ubíquos, são muito estáveis e foram detectados em aguas de
esgoto e rios. Nesta classe encontram apenas três serótipos, e todos compartilham um
antigénio comum de fixação.

Patogenia e Imunidade

Os ortorreovírus não causam doença significativa no homem. O seu tropismo depende


da estirpe, podendo ser neurotrópico ou viscerotrópico. As funções e as propriedades de
virulência das proteínas dos reovírus foram identificadas através da comparação com as
actividades dos vírus híbridos, os quais diferem apenas num segmento génico.
Após a ingestão e produção proteolítica da ISPV, os ortorreovírus ligam-se à células M
do intestino, transferindo de seguida o vírus para as células linfóides das placas de Peyer. Ao
atingir estas células o vírus replica-se e origina uma virémia. Apesar de ser um vírus citolítico in
vitro, ele não causam sintomas aparentes antes de causar virémia e atingir outro local distante.

Pensa-se que no homem surjam respostas imunológicas humorais e celulares contra as


proteínas da cápsula externa. Sabe-se ainda que apesar de normalmente causarem infecções
líticas, é possível que causem infecções persistentes.

Epidemiologia

Os ortorreovírus possuem uma distribuição mundial, estudo sugerem que grande parte
da população seja infectada durante a sua infância, o que se comprova pelo facto de 75% dos
adultos apresentarem anticorpos.
Actualmente ainda não se sabe se os animais constituem, ou não, um reservatório
para as infecções humanas.

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Síndromes Clínicas

Os ortorreovírus infectam pessoas de todas as idades, mas tem sido difícil associa-los a
doenças específicas destes agentes. Pensa-se que a maior parte das infecções seja
assintomática ou ligeira o suficiente para não ser detectada. Actualmente estes vírus são
associados a doenças ligeiras do tracto respiratório superior, semelhante a uma constipação,
doença do tracto gastrointestinal e atresia biliar49.

Diagnóstico Laboratorial

A infecção humana por ortorreovírus pode ser detectada através da pesquisa do


antigénio ou RNA viral em material clínico, isolamento do vírus ou testes serológicos para
anticorpos vírus-específicos. As amostras são geralmente recolhidas na garganta, nasofaringe e
fezes de doentes com suspeita de doença do tracto respiratório superior ou doença diarreica.

Tratamento, Prevenção e Controlo

A doença causada pelos ortorreovírus é ligeira e auto-limitada, e deste modo não


necessita de tratamento, as medidas de controlo e prevenção não foram investigadas.

Rotavírus
Os rotavírus são agentes que frequentemente causam
diarreia infantil e possuem uma distribuição mundial.
Os viriões dos rotavírus são relativamente estáveis à
temperatura ambiente e ao tratamento com detergentes, extremos
de pH de 3,5 a 10 e até mesmo ao congelamento e
descongelamento repetidos. A infectividade é aumentada por
enzimas proteolíticas como a tripsina.
Foram identificados sete grupos de rotavírus humanos e de
animais, de A a G, com base na proteína VP6 da cápsula interna. A
doença humana é causada pelo grupo A, e ocasionalmente pode
estar associada ao grupo B e C.

Patogenia e Imunidade Fig. 75 - Rotavírus (M.E.)

Os rotavírus podem sobreviver ao ambiente ácido do estômago tamponado ou no


estômago após uma refeição. A replicação ocorre após a adsorção às células epiteliais
colunares que revestem as vilosidades do intestino delgado. Cerca de 8 horas após a infecção,
já podem ser observadas inclusões citoplasmáticas contendo proteínas e RNA recém-
sintetizados.

Idêntico ao que acontece na cólera, a infecção por rotavírus impede a absorção de


água, o que leva a uma secreção de água e perda de iões, resultando em diarreia aquosa.
Pensa-se que a proteína NSP4 possa actuar de forma idêntica a uma tóxica, promovendo o
influxo de cálcio nos enterócitos, libertando modeladores neuronais e alterando de forma

49
Atresia Biliar-é uma redução do fluxo biliar, quer por diminuição ou mesmo por interrupção,
do recém-nascido ou do lactente, causada pela obstrução congénita ou de causa viral das vias biliares
extra-hepáticas.

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neuronal a absorção de água. A perda de líquidos e de electrólitos pode levar a uma


desidratação grave e mesmo à morte em casos extremos.

A imunidade à infecção requer a presença de IgA no lúmen do intestino, estes


anticorpos podem ser adquiridos de forma activa ou passiva, tendo a capacidade de diminuir a
gravidade da infecção, mas não impedem a reinfecção.
A doença em crianças e lactentes é geralmente sintomática, mas em adultos não
apresenta muitas vezes sintomas.

Epidemiologia

Os rotavírus são ubíquos em todo o mundo, os estudos indicam que cerca de 95% das
crianças é infectada entre os 3 e os 5 anos. A transmissão mais provável é por contacto pessoa-
pessoa por via fecal-oral. A eliminação máxima ocorre após 2 a 5 dias do inicio da diarreia, mas
também pode ser assintomática. O vírus sobrevive em fomites, bem como nas mãos, sendo
capaz de resistir á desidratação.
Estes vírus constituem uma das causas mais comuns de diarreia grave em crianças de
pouca idade em todo o mundo, sendo responsável por 600.000 mortes anuais em
consequência da desidratação.

Síndromes Clínicas

O rotavírus é uma importante causa de gastroenterite, estimando-se que o período de


incubação seja de 48 horas. Os principais sintomas são vómitos, diarreia, febre e desidratação.
A gastroenterite por rotavírus é uma doença auto-limitada, a recuperação é na maior
parte dos casos completa e não deixa sequelas.

Diagnóstico Laboratorial

Os sintomas assemelham-se aos de outras diarreias virais. A maioria dos doentes


apresenta grande quantidade de vírus nas fezes, o que torna a detecção directa do antigénio
viral o método de escolha para o diagnóstico. O ensaio imunoenzimático e a aglutinação do
látex constituem os métodos rápidos, fáceis e relativamente baratos para a detecção dos
rotavírus nas fezes.
A cultura de célula para rotavírus é difícil e não é confiável para fins de diagnóstico. Os
estudos serológicos são principalmente utilizados para propósitos epidemiológicos e de
pesquisa.

Tratamento, Prevenção e Con trolo

Não existe tratamento anti-viral específico para a infecção por rotavírus. A morbilidade
e mortalidade associadas a estas infecções são uma consequência da desidratação e do
desequilíbrio electrolítico. O tratamento de suporte tem como objectivo repor os líquidos, e
dessa forma corrigir o volume sanguíneo e o desequilíbrio electrolítico e ácido-base.
Existem investigações para serem desenvolvidas vacinas contra o rotavírus, para que
desse modo se possa evitar que esta doença seja fatal em crianças, principalmente nos países
menos desenvolvidos.

Os rotavírus são adquiridos numa fase precoce da vida, o que juntamente com a sua
natureza ubíqua torna difícil o seu controlo. Perante estas características, doentes

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hospitalizados com estas infecções devem ser isolados, para que desse modo não exista
contágios de outros indivíduos.

Coltivírus e Orbivírus
Os coltivírus e os orbivírus infectam vertebrados e invertebrados. Os coltivírus causam
a febre da carraça do Colorado e doença humana relacionada. Os orbivírus causam
principalmente doença em animais, incluindo a doença da língua azul dos carneiros, a doença
equina africana e a doença hemorrágica epizoótica de cervos.

A estrutura e fisiologia dos coltivírus e orbivírus assemelha-se à dos Reoviridae, com as


seguintes excepções:
- A cápsula externa não possui estrutura capsométrica bem visível, apesar da cápsula
interna ser icosaédrica;
- O vírus causa virémia, infecta precursores dos eritrócitos e permanece nos eritrócitos
maduros, protegido da resposta imunológica;
- O ciclo de vida dos orbivírus inclui tanto vertebrados quando invertebrados.

O vírus da febre da carraça do Colorado apresenta 12 segmentos de RNA de cadeia


dupla, contrariamente aos orbivírus que apenas possuem 10 segmentos.

Patogenia

O vírus da febre da carraça do Colorado infecta células precursoras eritróides sem


danificá-las gravemente. O vírus permanece no interior das células mesmo depois da sua
maturação, o que o protege da resposta imunológica. A virémia resultante pode persistir por
semanas ou meses, mesmo após a recuperação sintomática. Estes dois factores facilitam a
transmissão do vírus para o vector.
Pode ocorrer doença hemorrágica grave como consequência da infecção das células
endoteliais vasculares e das células musculares lisas vasculares e periócitos, o que irá
enfraquecer a estrutura dos capilares. Com este enfraquecimento surge o extravasamento,
hemorragia, e potencialmente hipotensão e choque. Caso ocorra infecção neuronal pode levar
a meningite e encefalite.

Epidemiologia

A febre da carraça do Colorado ocorre no oeste e noroeste dos EUA e no oeste do


Canadá, onde podemos encontrar o seu vector. As carraças adquirem o vírus ao picarem um
hospedeiro virémico, o que pode envolver muitos mamíferos. Sabe-se que a doença é
encontrada nos humanos na primavera, verão e Outono, momentos em que o homem mais
facilmente invade os habitats da carraça.

Síndromes Clínicas

O vírus da febre da carraça do Colorado na maior parte dos casos causa uma infecção
sub-clínica ou ligeira. Os sintomas da doença aguda assemelham-se aos do dengue. Ocorre um
período de incubação de 3 a 6 dias, a infecção sintomática é caracterizada por um início súbito
de febre, calafrios, cefaleias, fotofobia, mialgias, artralgias e letargia. A leucopenia envolve
tanto neutrófilos quanto os linfócitos e constitui uma importante característica da doença. No
caso das crianças, estas apresentam doença hemorrágica mais grave. A febre da carraça do
Colorado deve ser diferenciada da febre maculosa das Montanhas Rochosas, sendo uma

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causada por riquétsias e transmitida por carraças, caracterizada por exantema, uma vez que
esta última doença pode necessitar de tratamento antibiótico.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico da febre da carraça do Colorado pode ser estabelecido pela detecção


directa dos antigénios virais, pelo isolamento do vírus ou por testes serológicos. O método
melhor e mais rápido consiste na detecção do antigénio viral na superfície dos eritrócitos em
esfregaço de sangue, utilizando imunofluorescência.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Não existe tratamento específico para a febre da carraça do Colorado. A doença é na


grande maioria auto-limitada, sendo o tratamento de suporte suficiente. A virémia é
prolongada, e como tal os pacientes infectados não devem dar sangue, mesmo após
recuperação.
A prevenção consiste em:
- Evitar as áreas infestadas por carraças;
- Utilizar roupas protectoras;
- Utilizar Repelentes de Insectos;
- Remover as Carraças antes que elas piquem.

Diferentemente do que se passa com as riquétsia, na qual é necessário um longo


período de contacto para que haja transmissão, no caso dos coltivírus a passagem da saliva
para a corrente sanguínea do hospedeiro é muito rápida.
Uma vacina formolizada contra a febre da carraça do Colorado foi desenvolvida e
avaliada, mas devido à natureza ligeira da doença, a sua distribuição para a população em
geral não é necessária.

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Rabdovírus
Os membros da família Rhabdoviridae incluem uma grande variedade de agentes
patogénicos de mamíferos, peixes, aves e plantas.
O vírus da raiva é o agente mais significativo entre os rabdovírus, e que no passado,
antes da vacina desenvolvida por Pasteur, representava um causa frequente de sintomas
característicos da hidrofobia, e muito provavelmente, a morte.

Fisiologia, Estrutura e Replicação

Os rabdovírus são vírus simples que codificam apenas cinco proteínas e aparecem
como vírus com invólucro em forma de projéctil. A sua superfície é coberta por espículas
compostas de um trímero de glicoproteína G. A proteína de fixação viral, a proteína G, induz a
formação de anticorpos neutralizantes.

No interior do invólucro, o nucleocapsídio helicoidal é simetricamente espiralado


numa estrutura cilíndrica, apresentando uma estrutura estriada. O nucleocapsídio é composto
por uma molécula de RNA de cadeia simples e sentido negativo e pela nucleoproteína (N),
juntamente com proteínas grandes (L) e não estruturais (NS). A proteína da matriz (M) localiza-
se entre o invólucro e o nucleocapsídio. No que toca à estrutura, a principal proteína é a
proteína N, esta protege o RNA da digestão pela ribonuclease e mantém o RNA numa
configuração em que a transcrição seja possível. A junção das proteínas L e NS formam a RNA
polimerase.

A proteína G do vírus liga-se à célula do hospedeiro e é internalizada por endocitose.


Após este processo, o invólucro funde-se com a membrana do endossoma a quando da
acidificação da vesícula. Com o desnudamento o nucleocapsídio é libertado no citoplasma,
onde irá dar-se a replicação.

A RNA polimerase associada ao nucleocapsídio transcreve o RNA genómico viral,


dando origem a cinco mRNA virais. Estes cinco mRNA originam cinco proteínas virais. O
genoma viral serve ainda de modelo para formar uma molécula de RNA de sentido positivo,
esta por sua vez irá servir como modelo para que se gerem copias do genoma viral.
A proteína G é sintetizada pelos ribossomas ligados à membrana e processados pelo
complexo de Golgi, e por fim, libertados na superfície celular em vesículas dotadas de
membrana. A proteína M ao ser traduzida associa-se às regiões da membrana modificadas
pela proteína G.

A organização do virião dá-se em duas fases:


- Organização do Nucleocapsídio no Citoplasma;
- Formação do Invólucro e Libertação na Membrana Plasmática da Célula;

O genoma associa-se à proteína N, depois às proteínas polimerases L e NS, e desta


forma origina-se o nucleocapsídio. Esta estrutura junta-se com a proteína M na membrana
plasmática e induz o enrolamento do nucleocapsídio na sua forma condensada. Por fim, o vírus
é expulso através da membrana plasmática e é libertado quando o nucleocapsídio adquire o
seu invólucro. Na maior parte dos rabdovírus ocorre lise celular, mas no caso do vírus da raiva
isso não acontece, o que resulta num reduzido efeito citopático.

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Patogenia e Imunidade

A infecção pela raiva resulta num grande número de casos da mordida de um animal
doente, este devido à infecção excreta o vírus na saliva e desenvolve um comportamento
agressivo. Existem outras formas de transmissão, como é o caso da inalação do vírus em
aerossóis, por meio de tecido transplantado infectado e por inoculação em membranas
mucosas intactas.
O vírus pode infectar directamente as terminações nervosas por meio da sua ligação
aos receptores nicotínicos de acetilcolina ou receptores gangliosídios dos neurónios ou dos
músculos no local da inoculação. O vírus permanece no local da inoculação por dias a meses
antes de alcançar o sistema nervoso central. O vírus da raiva dirige-se por transporte
axoplásmico retrógado até aos gânglios da raiz dorsal e medula espinhal. Quando atinge a
medula o seu acesso ao cérebro é facilitado e rápido. Após ter atingido o SNC dissemina-se
para os locais mais enervados, como é o caso da pele da cabeça e pescoço, glândulas salivares,
retina, córnea, mucosa nasal, medula supra-renal, parênquima renal e células acinares
pancreáticas. A infecção do SNC resulta em encefalite e degeneração dos neurónios.

Apenas num reduzido número de casos a raiva não é fatal a partir do momento em
que os sintomas se manifestam. A duração do período de incubação é determinada pela
concentração do vírus inoculada, pela proximidade do ferimento em relação ao cérebro, pela
gravidade do ferimento, pela idade do hospedeiro e pelo estado imunológico do hospedeiro.

A imunidade mediada por células desempenha pouco ou nenhum papel na protecção


contra esta infecção.
Os anticorpos podem bloquear a disseminação do vírus para o SNC se forem
administrados durante o período de incubação. Felizmente o período de incubação é regra
geral longo o suficiente para permitir a produção de uma resposta terapêutica de anticorpos
protectores após imunização activa com a vacina contra o vírus da raiva morto.

Epidemiologia

A raiva é uma infecção zoonótica clássica, ou seja, é transmitida de animais para o


homem. É mundialmente endémica numa grande variedade de animais, com excepção da
Austrália. A raiva é mantida e transmitida de duas maneiras:
- Na Raiva Urbana, os cães são os transmissores primários;
- Na Raiva Silvestre, diversos animais silvestres podem servir como transmissores.

Sabe-se que o principal reservatório para o vírus da raiva na maior parte do mundo é o
cão.

Síndromes Clínicas

A raiva é uma doença quase sempre fatal, a não ser que seja tratada por vacinação. O
período de incubação é quase sempre longo, no entanto muito variável, após este surge a fase
prodrómica da raiva. Os sintomas consistem em febre, mal-estar, cefaleias, dor ou parestesia
no local da mordedura, sintomas gastrointestinais, fadiga e anorexia. A hidrofobia é o sintoma
mais característico da raiva e surge em 20 a 50% dos doentes. Convulsões focais e
generalizadas, desorientação e alucinações são sintomas comuns durante a fase neurológica.
Existe ainda um grande número de doentes que apenas apresentam paralisia com
manifestação da raiva, esta pode resultar em insuficiência respiratória.

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O doente torna-se comatoso após a fase neurológica, que apresenta um período de


duração de 2 a 10 dias, esta fase na maior parte dos casos conduz à morte devido a
complicações neurológicas e pulmonares.

Diagnóstico Laboratorial

A ocorrência de sintomas neurológicos numa pessoa que foi mordida por um animal é
na maior parte das vezes o suficiente para o diagnóstico de raiva. Infelizmente as evidências de
infecção, como os sintomas e detecção de anticorpos, surgem numa fase muito tardia em que
já é muito tarde para qualquer intervenção.

O diagnóstico de raiva é realizado através da detecção do antigénio viral no SNC ou na


pele, do isolamento do vírus e das evidencias sorológicas. A detecção de inclusões
intracitoplasmáticas de agregados de nucleocapsídios virais, denominados corpúsculos de
Negri, nos neurónios afectados, constitui o achado mais importante neste diagnóstico.
A detecção do antigénio por imunofluorescência tornou-se o método mais
intensamente utilizado no diagnóstico.

O vírus da raiva pode crescer em cultura de células ou pode ser inoculado, por via
intra-cerebral, em animais. Estas células ou tecidos cerebrais podem ser examinados por
imunofluorescência directa.

Os títulos de anticorpos contra a raiva no soro ou no líquido cefalorraquidiano são


geralmente doseados por um teste rápido de inibição do foco fluorescente. Apesar de ser um
teste rápido, os anticorpos apenas são detectados na fase terminal da doença.

Tratamento e Profilaxia

A Raiva clínica é quase sempre fatal, a menos que tratada. Quando os sintomas surgem
pouco ou nada se pode fazer, além de tratamento sintomático.

A profilaxia pós-exposição é a única esperança para evitar a manifestação da doença


clínica na pessoa afectada. A profilaxia deve ser iniciada em qualquer indivíduo exposto por
mordida ou contaminação de um ferimento aberto ou mucosa com saliva ou tecido cerebral a
menos que o animal seja analisado e tenha ficado demonstrado que não estava doente.
A primeira medida protectora é o tratamento local do ferimento, devendo ser lavado
imediatamente com água e sabão, detergente ou qualquer substância capaz de inactivar o
vírus. Existem ainda profissionais que defendem a aplicação do soro anti-rábico em torno do
ferimento.

Recomenda-se a imunização com vacina associada a uma dose de soro anti-rábico


equino ou imunoglobulina contra raiva humana (HRIG). A imunização passiva com HRIG
fornece anticorpos até que o doente produza os seus próprios anticorpos em respostas à
vacina. Em seguida deve ser administrada uma série de cinco imunizações no decorrer de um
mês. Visto que a raiva tem uma evolução muito lenta, é possível que a imunização activa seja
gerada.

A vacina contra a raiva é constituída por vírus mortos e preparada através da


inactivação química da cultura de células diplóides humanas infectadas com o vírus da raiva
(HDCV).

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Deve ser realizada a vacinação preventiva de pessoas que trabalham com animais,
funcionários de laboratórios que manipulam tecidos potencialmente infectados e indivíduos
que viajam para áreas onde a raiva é endémica. Recomenda-se a administração de HDCV por
via intra-muscular ou intra-dérmica em três doses, o que proporciona 2 anos de protecção.

Para terminar, a prevenção da raiva humana depende do controlo efectivo da raiva


dos animais domésticos e silvestres. O controlo em animais domésticos depende da remoção
de animais vadios e da vacinação de todos os cães e gatos.

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Togavírus e Flavivírus
O são membros das famílias Togaviridae e Flaviviridae são vírus de RNA de cadeia
simples, de sentido positivo e com invólucro. Grande parte destes vírus são transmitidos por
artrópodes, e por isso constituem arbovírus.

Alphavírus e Flavivírus
Os alfavírus e os flavivírus foram classificados
como arbovírus por serem quase sempre transmitidos por
vectores artrópodes. Uma das suas características é
possuírem um elevado número de hospedeiros, que inclui
vertebrados e invertebrados. Como já foi referido
anteriormente, as doenças que são transmitidas por
animais ou que apresentam animais como reservatório,
são denominadas zoonoses.
No caso dos vírus as hepatites C e G, apesar de
serem classificados como flavivírus com base no seu
genoma, nada nos indica que sejam arbovírus.
Fig. 76 - Togavírus (M.E.)
Estrutura e Replicação dos Alfavírus

Os alfavírus são idênticos aos picornavírus, o que se deve ao facto de terem uma
cápsula icosaédrica e uma genoma constituído por RNA de cadeia simples de sentido positivo.
As diferenças são baseiam-se no seu maior tamanho e possuírem invólucro. É possível ainda
distinguir no genoma dos togavírus proteínas precoces e tardias. O invólucro é composto por
lípidos obtidos a partir da membrana celular do hospedeiro e de espículas de glicoproteínas
que se projectam na superfície do virião.

Os alfavírus fixam-se a receptores específicos expressos em muitos tipos celulares e de


muitas espécies. Mas sabe-se que vírus individuais possuem um determinado tropismo, o que
de certo modo justifica as diferentes manifestações clínicas das infecções.

O vírus penetra na célula por endocitose mediada por receptor, na presença de um


meio ácido o invólucro funde-se com a membrana do endossoma, deste modo a cápsula e
consequentemente o genoma são libertados no citoplasma.
O genoma, devido às suas semelhanças com o mRNA, liga-se aos ribossomas, podendo
ser traduzido numa fase precoce e numa tardia. Os 2/3 iniciais do RNA viral são traduzidos
numa poliproteína, esta por sua vez é clivada em quatro proteínas precoces não-estruturais,
NSP1 a 4. Estas proteínas precoces possuem actividade de protease e RNA polimerase.
É sintetizado um modelo de RNA de sentido negativo contendo todo o genoma, este
irá servir de molde para a replicação do genoma viral. É ainda transcrito um RNA com apenas
1/3 do genoma viral, nele estão contidas os genes que codificam a cápsula (C) e as proteínas
do invólucro, E1, E2 e E3. Estas diferentes proteínas são produzidas por clivagem de uma
poliproteína resultante da tradução desse terço do RNA total.
Uma das características da infecção por alfavírus é que no final do ciclo o mRNA viral
pode corresponder até 90% de todo o mRNA da célula.

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As proteínas C associam-se ao RNA genómico e formam uma cápsula icosaédrica, esta


por sua vez liga-se às regiões da membrana modificadas pelas glicoproteínas virais. Os alfavírus
são libertados por gemulação a partir da membrana plasmática.

Estrutura e Replicação dos Flavivírus

Os flavivírus também possuem um genoma de RNA de cadeia positiva e invólucro, a


diferença perante os alfavírus é o seu tamanho mais reduzido, o facto de o seu RNA não
apresentar uma sequência poliadenilato e não ser possível identificar a cápsula no interior do
virião.

A fixação e penetração na célula são feitas de igual modo às dos alfavírus, mas no caso
de o vírus estar associado a anticorpos ele pode fixar-se aos receptores Fc das células. É um
dos exemplos em que os anticorpos aumentam a infectividade do vírus ao fornecer novos
receptores para os vírus e ao promover a sua captação nas células alvo.
As principais diferenças entre os alfavírus e os flavivírus estão no genoma e nos
mecanismos de síntese proteica. O genoma completo do flavivírus é traduzido numa única
poliproteína, este facto faz com que não haja distinção temporal na tradução de diferentes
proteínas virais.
Os genes estruturais localizam-se na extremidade 5’, e desta forma as sequências que
possuem as proteínas estruturais são sintetizadas inicialmente e com maior eficácia. Este
mecanismo aumenta em muito a produção de proteínas estruturais, mas por outro lado vai
limitar a produção de proteínas não-estruturais e a replicação do genoma. Estas características
podem contribuir para o longo período de latência que geralmente precede a detecção da
replicação dos flavivírus.

Os flavivírus adquirem o seu invólucro através da gemulação de vesículas intracelulares


em vez de o adquirirem na superfície celular. Sabe-se que esta via é menos eficaz, o que
contribui para que o vírus permaneça associado à célula.

Patogenia e Imunidade

Como consequência de os arbovírus serem adquiridos através de uma picada de um


atrópode, é importante conhecer a evolução da infecção tanto nos vertebrados como nos
invertebrados. Estes vírus podem causar infecção líticas ou persistentes em ambas os
hospedeiros, mas é comum que esta seja persistente nos invertebrados, o que resulta numa
produção continuada do vírus.

A morte celular é induzida por uma combinação de agressões induzidas pelo vírus,
como é a grande quantidade de RNA viral, este por sua vez irá bloquear a ligação do mRNA aos
ribossomas. Existe uma alteração da permeabilidade das membranas e consequente mudança
nas concentrações iónicas, o que por sua vez irá alterar as funções enzimáticas e favorecer a
tradução do mRNA viral. Alguns alfavírus produzem uma nucleotídio trifosfatase que degrada
desoxirribunocleotídios, esta acção limita a produção de DNA por parte da célula.

Os mosquitos fêmea adquirem os alfavírus e flavivírus quando se alimentam de sangue


de um hospedeiro virémico, este processo é limitado pelo grau de virémia do hospedeiro. O
vírus infecta inicialmente as células do intestino médio do mosquito, disseminando-se para a
circulação e vai infectar as glândulas salivares. O vírus replica-se nestas células até que o seu
título seja de tal modo elevado que ao ser excretado pela saliva permite infectar outro
hospedeiro. O vírus é inserido no novo hospedeiro através do contacto entre a saliva do

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mosquito e o sangue do indivíduo. O vírus passa a estar livre no plasma e pode alcançar as suas
células alvo, nomeadamente células endoteliais dos capilares, monócitos e macrófagos.

A virémia inicial produz sintomas sistémicos, tais como febre, calafrios, cefaleias, dor
nas costas e outros sintomas semelhantes á gripe. Esta virémia é considerada uma doença
sistémica ligeira, e na maior parte dos casos existe resolução da infecção neste ponto.
Após uma segunda replicação no sistema monócito-macrófago pode surgir uma
segunda virémia, esta por sua vez pode levar o vírus a outros órgãos como o cérebro, fígado,
pele e rede vascular.

A infecção por flavivírus é intensificada 200 a 1000 vezes por anticorpos anti-virais
não-neutralizantes que promovem a ligação do vírus aos receptores Fc e a sua captação para o
interior da célula.

Resposta Imunológica

A imunidade celular e humoral adquire um papel fundamental no controlo da infecção


primária e na prevenção de infecções futuras por flavivírus e alfavírus.

A replicação dos alfavírus e dos flavivírus produz um intermediário replicativo de RNA


de cadeia duplo que é um bom indutor do interferão α e β, o que explica os sintomas idênticos
à gripe.
É produzido IgM circulante num período de 6 dias, seguindo-se a IgG, sendo assim
possível bloquear a disseminação e infecção de outros tecidos. A imunidade mediada por
células desempenha um papel crucial no controlo da infecção primária.

A imunidade contra este vírus é uma faca de dois gumes, pois como já foi referido, um
anticorpo não-neutralizante pode estimular a captação dos flavivírus pelos macrófagos e
outras células que expressem receptores Fc.

Epidemiologia

Os alfavírus e a maioria dos flavivírus são protótipos dos arbovírus, e como tal o vírus
deve ser capaz de infectar tanto vertebrados como invertebrados, iniciar uma virémia num
grau e tempo suficiente para permitir a aquisição do vírus pelo vector e iniciar uma infecção
produtiva persistente da glândula salivar do invertebrado. O ser humano na maior parte dos
casos representa o hospedeiro final, o que se deve à sua incapacidade de manter uma virémia
persistente capaz de permitir a transmissão do vírus para o vector.

O ciclo é completo quando o vírus é transmitido pelo vector artrópode e é amplificado


num hospedeiro susceptível e imunologicamente desprotegido, desta forma é possível que
surja a reinfecção de outros artrópodes. Este tipo de infecção encontra-se limitada pela
existência de vectores, pela presença dos hospedeiros naturais e pela sua distribuição
geográfica, que por sua vez irá condicionar a distribuição dos alfavírus e flavivírus.

O vector mais comum é o mosquito, mas alguns arbovírus são transmitidos por
carraças.
As aves e pequenos mamíferos são os hospedeiros reservatórios naturais dos alfavírus
e flavivírus, mas os répteis e os anfíbios também o podem ser.

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As doenças por arbovírus ocorrem durante os meses de Verão e nas estações


chuvosas, pois é nesta épocas que os artrópodes se reproduzem e é possível aos arbovírus
completarem o ciclo entre o reservatório natural, um artrópode e o hospedeiro humano.
Surtos urbanos de infecções por arbovírus ocorrem quando os reservatórios para os
vírus são os seres humanos ou animais urbanos. O ser humano pode ser o hospedeiro
reservatório dos vírus da febre-amarela, dengue e chikungunya.

Síndromes Clínicas

A incidência de doença por arbovírus é esporádica, mais concretamente no caso dos


alfavírus esta é caracterizada como uma doença de baixo grau e de sintoma semelhantes aos
da gripe, estes por sua vez estão relacionados com a infecção sistémica a quando da virémia
inicial.
A maioria das infecções por flavivírus é relativamente benigna, mas podem levar a
meningite asséptica e doença hemorrágica ou encefálica grave.

Os vírus hemorrágicos são os vírus do dengue e da febre-amarela. O vírus do dengue


constitui um importante problema mundial, já tendo sido descritos 100 milhões de casos da
febre do dengue e 250.000 casos de febre hemorrágica do dengue. No caso das infecções da
febre-amarela, estas são caracterizadas por uma grave doença sistémica com degeneração do
fígado, rins e coração, e ainda hemorragias.

Diagnóstico Laboratorial

Os alfavírus e os flavivírus podem crescer em linhagens celulares de vertebrados e de


mosquitos, mas o seu isolamento é difícil. A infecção pode ser detectada através de estudos
citopatológicos, imunofluorescência e hemadsorção de eritrócitos de aves. A identificação por
ser feita por RT-PCR ou por análise do mRNA viral no sangue.
Existem diversos métodos serológicos que podem ser utilizados para estabelecer o
diagnóstico das infecções, a inibição da hemaglutinação, ensaios de imunossorvente ligado a
enzima e a aglutinação de partículas de látex.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Não existe tratamento para as doenças causadas por arbovírus, além do tratamento de
suporte. A maneira mais fácil de se impedir a transmissão de qualquer arbovírus consiste na
eliminação dos seus vectores e locais de reprodução. Muitos Departamentos de Saúde Pública
monitorizam o nascimento e as populações de mosquitos hospedeiros de arbovírus numa
determinada região e periodicamente pulverizam insecticidas para reduzir a população de
mosquito.

Existem vacinas com vírus vivo contra o vírus da febre-amarela e uma vacina com vírus
morto contra os vírus EE, WEE, encefalite japonesa e encefalite russa da Primavera-Verão.

Vírus da Rubéola
O vírus da rubéola apresenta as mesmas propriedades estruturais e mecanismos de
replicação que os outros togavírus. A grande diferença é que este é um vírus respiratório e não
causa efeitos citopatológicos facilmente detectáveis.

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A Rubéola é um dos cinco exantemas clássicos da infância, e por outro lado a infecção
materna está muitas vezes associada com vários defeitos congénitos graves. Este último facto
incentivou a criação de um programa de vacinação das crianças, para que assim se possa evitar
a infecção de mulheres grávidas e recém-nascidos.

Patogenia e Imunidade

O vírus da rubéola não é um vírus citolítico, mas causa efeitos citopatológicos limitados
em algumas linhagens celulares. A replicação do vírus impede a replicação de picornavírus
superinfectantes, num processo denominado interferência heteróloga.
Os vírus infectam as viras aéreas superiores, disseminando-se depois para os gânglios
linfáticos locais, existindo neste período uma linfoadenopatia. Segue-se uma virémia e o vírus
dissemina-se por todo o corpo.

O indivíduo pode disseminar o vírus através de aerossóis respiratórios e por um


período de até 2 semanas após o início do exantema.

Resposta Imunológica

O anticorpo é produzido após a virémia, estando este acontecimento relacionado com


o início do exantema. O anticorpo limita a disseminação virémia, mas a imunidade celular é
importante para a resolução da infecção.
Existe apenas um sorotipo do vírus da rubéola, e por isso a infecção é capaz de
produzir imunidade protectora vitalícia. Mas mais importante do que isto é o facto de que o
anticorpo sérico impede a passagem do vírus da mulher grávida para o feto.
Tanto o exantema como a artralgia associados à rubéola são consequência da
formação de imunocomplexos.

Infecção Congénita

A infecção pelo vírus da rubéola numa mulher grávida pode resultar em graves
anormalidades congénitas para a criança. Caso a mãe não possua anticorpos, o vírus pode
replicar-se na placenta e disseminar-se para o sangue do feto e para todo o seu organismo.
O vírus pode não ser citolítico, mas o crescimento normal, a mitose e a estrutura
cromossómica das células fetais podem ser alterados pela infecção. Estas alterações podem
conduzir a um desenvolvimento inadequado do feto, pequeno tamanho e efeitos
teratogénicos associados à rubéola congénita.

O vírus pode persistir nos tecidos, como no cristalino, por até 4 anos, podendo ser
eliminado em até 1 anos após o nascimento. A presença do vírus pode afectar o sistema
imunológico do feto, o que pode levar a uma incapacidade do organismo de eliminar o vírus,
mesmo após o nascimento.

Epidemiologia

Os seres humanos são os únicos hospedeiros do vírus da rubéola, sendo a sua


transmissão feita por aerossóis respiratórios, e regra geral é adquirido na infância. A
disseminação do vírus antes do aparecimento dos sintomas ou na ausência dos sintomas e em
condições de aglomeração, promovem o contágio.

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Síndromes Clínicas

A Rubéola é na maior parte das vezes benigna em crianças. Após um período de


incubação de 14 a 21 dias surge um exantema maculo-papular ou pápula e edemas das
glândulas por 3 dias. No caso dos adultos a infecção pode ser mais grave, incluindo artralgia e
artrite e em casos excepcionais trombocitopenia ou encefalopatia pós-infecciosa.

A Rubéola Congénita constitui a consequência mais grave da rubéola, mas sabe-se que
imunidade materna, quer por exposição prévia, quer por vacinação, impede a transmissão do
vírus para o feto. As manifestações mais comuns são catarata, atraso mental e surdez.

Diagnóstico Laboratorial

É difícil isolar o vírus, e como tal este procedimento raramente é tentado. O


diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de anticorpos IgM específicos anti-
rubéola.
Os anticorpos anti-rubéola são pesquisados no início da gravidez para se determinar o
estado imunológico da mulher.

Tratamento, Prevenção e Controlo

Ainda não foi encontrado nenhum tratamento para a rubéola, mas o melhor meio de a
prevenir é a vacinação com a estirpe do vírus vivo RA27/3 adaptado ao frio.
A vacina viva contra a rubéola é regra geral administrada em conjunto com a vacina do
sarampo e da papeira.

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Retrovírus
Os retrovírus constituem o mais estudado grupo de vírus em biologia molecular. Estes
são vírus de RNA de cadeia simples de sentido positivo, com invólucro, mas que possuem
morfologias e características de replicação próprias.