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CASO CLÍNICO 1

N.D., 52 anos, feminina, branca.


HMA:
Paciente encaminhada ao serviço para diagnóstico e tratamento de anemia.
Refere que há 8 anos foi submetida a cirurgia de estômago devido à úlcera. Passou bem durante 2 anos
quando começou a apresentar palidez cutânea associada a fraqueza, cansaço e dores musculares. Nega
episódios de hemorragia nesta época. Procurou serviço médico onde foi informada que estava com
anemia e foi tratada com compostos ferrosos. Apresentou dores abdominais em cólica com o uso do
medicamento e deste modo tratou irregularmente.
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR:
Dor de cabeça esporádica, escurecimento da visão e zumbido nos ouvidos quando efetua esforços
físicos. Falta de ar aos esforços.
ANTECEDENTES PESSOAIS :
Refere anemia quando criança. É descendente de italianos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Irmão com anemia.
HÁBITOS ALIMENTARES:
Ingere todos os tipos de alimentos ,porém, sempre em pequena quantidade para evitar sintomas
gastrointestinais
EXAME FÍSICO:
BEG, mucosas descoradas ++/++++,anictéricas. Bócio multinodular em tireóide. BRNF. Abdome sem
visceromegalia.. Edema de MMII ++/++++
EXAMES SUBSIDIÁRIOS:
Hemograma: Hemácias:3,7 milhões /mm Hb: 9,0 g % Htc: 31 % VCM: 78µ ³ (87±7) HbCM: 21µ g
(30±2) CHbCM:30 (33±3) Leucograma: sem alterações Plaquetas: 198000 / mm
Reticulócitos diminuídos
Ferro sérico: 45 mg% (70 a 150) Saturação da transferrina: 15% (33%) CTLF alta Eletroforese de Hb:
Aı =98% A2 =1% (2 a 3 %) F=1%(< 2%)
Parasitológico de fezes: Strongyloides stercoralis
Pesquisa de sangue oculto nas fezes: +

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: gastrectomia → diminuição da absorção de ferro


Verminose → perda de ferro pelo intestino

TRATAMENTO: Eliminar a parasitose intestinal


Tentar iniciar tratamento oral com Ferro em doses mais baixas que a recomendada (150 a 200 mg /dia)
se assim mesmo apresentar intolerância utilizar Ferro por via parenteral.
CASO CLÍNICO 2

A.M.B., branca, 28 anos.


HMA : Refere que desde a infância sempre teve anemia. Fez tratamento com Sulfato Ferroso inúmeras
vezes. Atualmente está no 5º mês de gravidez e apresenta sinais e sintomas de anemia.
EXAME FÍSICO: mucosas descoradas ++/++++
EXAMES LABORATORIAIS:
Hemograma: Hb=10g/dl, Hemacias=4800000 /mm³, Htc=34%, Hipocromia e microcitose moderadas,
Poiquilocitose discreta, Rtc normais.
Ferro sérico: 90mg%
Eletroferese de Hemoglobina:Hb Aı=93,7%
HbA2 = 4,8%
HbF = 1,5%

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: Traço ß talassemico


CONDUTA : Acido fólico: 5 a 10 mg /dia
NÃO DAR FERRO

CASO CLÍNICO 3

E.M. 5 anos, feminina, branca.


HMA: Astenia, dispnéia aos mínimos esforços, inapetência. Apresenta anemia desde o 1º ano de idade.
Necessita transfusões várias vezes por ano.
EXAME FÍSICO: mucosas descoradas ++++ /++++, ictéricas. Hepatoesplenomegalia.
EXAMES LABORATORIAIS:
Hemograma: Hb=4,0 g/dl, Hemácias=2500000/ mm³, Htc=12%, hipocromia e anisocitose acentuadas
poiquilocitose, abundantes eritroblastos, policromatofilia, Reticulócitos: aumentados
Eletroforese de Hb: Hb F=98 %
Hb A2=2%
Ferro sérico: 300 mg% Saturação da transferrina: ↑
CTLF: ↓

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: ß Talassemia major


CONDUTA: Transfusão de concentrado de hemacias
Acido fólico e quelantes de ferro

CASO CLÍNICO 4

G.P.P, 55 anos, masc., branco, comerciante, procedente de Americana, S.P.


HMA : Há 6 meses começou a apresentar tonturas, fraqueza geral, escotomas, zumbido. O quadro teve
caráter progressivo sendo que há 15 dias necessitou ser internado para receber transfusão sangüínea.
IC : Cansaço aos médios esforços. Anorexia. Episódio de melena que durou 2 dias durante a internação.
Urgência urinária.
A.P. :Há 5 anos atrás tinha contato com inseticidas. Recebeu várias transfusões sangüíneas, não
sabendo precisar o número.
HIST. ALIMENTAR : ingesta adequada quantitativa e qualitativamente
EXAME FÍSICO : BEG PA =160/90 FC = 96 mucosas descoradas +++/++++, anictéricas. Fígado
palpável na borda costal de características normais. Baço palpável a 2 cm da borda costal na linha axilar
anterior esquerda. Edema de MMII ++/++++, depressível. Varizes em ambas as pernas.
EXAMES LABORATORIAIS:
Hemograma: Hb 5,0g/dl, Ht 17%, Hemácias 1800000/mm³, Reticulócitos 0,8%, Hemácias de tamanho e
coloração normal, Leucócitos 2300/mm³ bastonetes 2%, segmentados 8%, eosinófilos 2%, basófilos 0,
linfócitos 86%, monócitos 2%, Plaquetas em nº diminuído

Parcial de urina sem alterações

Mielograma: medula óssea hipocelular com diminuição de todas as séries sangüíneas.

Biopsia de medula óssea: hipocelular

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Anemia aplástica por inseticida

CONDUTA: Transfusão de concentrados de hemacias

CASO CLÍNICO 5

B.F.S. 54 anos, masculino, pardo, natural de Minas Gerais


H.M.A : Há 2 anos começou a apresentar astenia e hiporexia que se iniciou de maneira insidiosa. Há 6
meses, após episódio de infecção pulmonar, apresentou progressão abrupta do quadro sendo que há 4
meses começou a apresentar dormência nas mãos e pernas simetricamente.
Há 2 meses notou emagrecimento com palidez marcante e edema de MMII.
I.C: ndn
EXAME FÍSICO : PA = 160/80 P=FC = 95
REG, emagrecido, ictérico +/++++, mucosas descoradas +++/++++ estase jugular a 45 º . BR.
Pulmões limpos. Fígado a 3 cm do RCD na LHC, liso, consistente e pouco doloroso. Baço não palpável.
Edema ++/++++ , depressível em MMII.
Diminuição da sensibilidade profunda e reflexos osteotendinosos diminuídos.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemograma: Hemácias: 1600000/mm³, Htc=20%, Hb=5,8g/dl, HbCM 36µg, CHbCM 29, VCM 125 µ³,
Macrocitose +++, poiquilocitose +++, 2 eritroblastos/100 leucócito,sReticulócitos: diminuídos,
Leucócitos 3800/mm³, B=4%, S=66%, E=4%, Ba=0, L=20%, M=6%.
Neutrófilos hipersegmentados

Bilirrubinas: BT: 2,3 mg% BI: 1,7mg%

Mielograma: medula hipercelular com aumento de formas jovens na série eritroblástica e importantes
alterações megaloblásticas em todas as séries

EDA: Gastrite atrófica

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: Gastrite atrófica → diminuição do fator intrínseco → diminuição da absorção


de vitamina B12 → anemia megaloblástica.
CONDUTA: Vitamina B12 1000µcg IM/semana por 8 semanas e depois 1x/mês continuamente

CASO CLÍNICO 6

D.A.L. 18 anos, masculino, negro, natural e procedente de Campinas, S.P.

HMA: Dor torácica acompanhada de tosse e febre há 2 dias. Expectoração amarelada.


O pai do paciente conta que desde os 5 meses de idade este apresenta anemia e olhos amarelados.
Durante toda a infância apresentou numerosos episódios de dor em mãos, pés , joelhos e punhos, com
inchaço local e febre, que tinham que ser tratados. Teve vários episódios de pneumonia, sendo o ultimo
há mais ou menos 6 meses, quando precisou ficar internado durante 15 dias. Algumas vezes, quando
estava com artralgias, recebeu transfusão de sangue. Quando tinha 13 anos, após bater a perna em um
galho seco ficou com uma ferida no tornozelo esquerdo que demorou 1 ano para cicatrizar.
INTERROGATORIO COMPLEMENTAR : tonturas ocasionais, zumbido freqüentemente, dispnéia aos
esforços, palpitações.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Nega doença semelhante na família.
EXAME FÍSICO : REG, febril, facies sofredora, hidratado, mucosas descoradas +++/++++,úmidas,
ictéricas. Pulmões: estertores crepitantes no terço médio do HTE. Coração: SS++, suave, audível em
todos os focos. Abdome: fígado palpável a 1,0 cm do RCD, duro, indolor . Baço não percutível e não
palpável.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemograma: Hemácias: 3300000/mm³, Hb=7,8 g%, Htc=24% poiquilocitose acentuada com
numerosas hemácias falcizadas, policromacromatofilia, eritroblastos, Rtc: aumentados. Leucócitos:
14500/mm³ (B=12 % S=49% E=7% Ba=2% L=25% Mo=5%)
Plaquetas abundantes
Bilirrubina D: 0,2 mg % Bilirrubina I: 3,8 mg%

Urobilinogênio urinário: positivo até 1/160

Eletroforese de Hb: Hb F=6% Hb A2=2,5 %


Hb S=91,5 %
RX de tórax: consolidação pulmonar em base do
pulmão esquerdo
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Anemia falciforme
Infecção pulmonar → acidose tecidual → desoxigenação Hb → HbS insolúvel → afoiçamento da hemacia →
estase na microcirculação → estagnação de catabólitos → acidose tecidual → crise de falcização
TRATAMENTO: Antibioticoterapia para o processo infeccioso
Sintomáticos : hidratação, analgésicos e antitérmicos
Acido fólico.

ANALISE, INTERPRETE E DISCUTA OS SEGUINTES HEMOGRAMAS:

HEMOGRAMA 1: homem adulto

Eritrócitos: 6.580.000 / microlitro


Hb: 13,8 g/dl
VG: 42,1 %
VCM: 64,0 fl
HCM: 21,0 pg
CHCM: 32,8 %
RDW: 17,6 %

Observações de série vermelha:


Anisocitose ++, Microcitose +++, Hipocromia +, Policromatofilia ++, Pecilocitose ++ (dacriócitos ++, eliptócitos
++)
Ferritina: 105,0 (VR = 18 a 370)

Para um homem adulto o valor da hemoglobina está dentro dos valores de referência ou no limite inferior. A
literatura considera que um homem estaria em estado anêmico quando o valor de hemoglobina estiver abaixo
de 13,2. Alguns autores consideram o limite mínimo como 13,9 g/dl. A anemia não chama a atenção neste
eritrograma. A microcitose (VCM 64,0) e a hipocromia (HCM 21,0) chamam a atenção. Esta hipocromia será
difícil de ser visualizada na extensão sangüínea (CHCM 32,8), mas ela está presente porque o HCM está
abaixo do valor de referência (25,0). A hipocromia foi marcada em função do valor do HCM. A anisocitose é
outro achado consistente, o RDW é de 17,6%.
Este eritrograma pode ser classificado como sendo microcítico e hipocrômico e tendo uma população
eritrocitária heterogênea. Pala dosagem da ferritina pode ser afastada a possibilidade de anemia ferropriva. A
anemia ferropriva é afastada, também, pelo fato deste eritrograma apresentar características de hemólise
(policromatofilia++).
Se está frente ao resultado de um eritrograma microcítico e hipocrômico, com população eritrocitária
heterogênea e com características de hemólise.
Em todo eritrograma microcítico e hipocrômico (mesmo que com microcitose e hipocromia discretas) e mesmo
sem anemia (ou anemia discreta) com características de hemólise deve ser feita a investigação de talassemia.
Este paciente é um caso de beta-talassemia heterozigota confirmada pela eletroforese de hemoglobina ( Hb
fetal e A2 estavam aumentadas).
O correto nesta situação é se fazer, também , uma investigação na família quanto a herança da beta-
talassemia e um aconselhamento genético esclarecendo, aos membros desta família, a probabilidade de seus
descendentes serem afetados e as manifestações clínicas possíveis.
Sempre frente a uma anemia microcítica e hipocrômica deve ser feita a dosagem de ferro sérico e ferritina
para caracterizar se a anemia é ferropriva. Nenhuma anemia microcítica e hipocrômica deve ser tratada com
sulfato ferroso antes de ser caracterizada laboratorialmente (ferro sérico e ferritina) como tal.

ERITROGRAMA 2: mulher 56 anos

Eritrócitos: 3.980.000 / microlitro


Hb: 7,4 g/dl
VG: 24,9 %
VCM: 62,6 fl
HCM: 18,7 pg
CHCM: 29,8 %
RDW: 18,3 %

Observações de série vermelha:


Anisocitose ++, Microcitose +++, Hipocromia ++, Policromatofilia +, Pecilocitose +
Reticulócitos = 4,7%

Este é um quadro de anemia (moderada) microcítica e hipocrômica com população heterogênea.


Policromatofilia + não fala a favor de hemólise. O reticulócitos parece estar aumentado (4,7%) mas o cálculo
do índice de produção de reticulócitos dá 1,3, o que fala a favor de uma anemia não hemolítica. A primeira
atitude frente a este hemograma é se fazer a dosagem de ferro sérico e ferritina, caso a ferritina e o ferro
sérico estejam diminuídos, muitas vezes o ferro pode estar normal e a ferritina diminuída (o marcador de
anemia ferropriva é a ferritina) se caracteriza a anemia ferropriva. Caso a ferritina não esteja diminuída deve-
se partir para a investigação de talassemia. Este pode ser um quadro de talassemia em que a paciente está
fazendo uma hemólise compensada, em que ela consegue manter um nível de hemoglobina em 7,4 g/dl, mas
não se observa sinais de hemólise na extensão sangüínea. A dosagem de bilirrubinas, se for um quadro de
talassemia, estará aumentada ou discretamente aumentada com predomínio de bilirrubina indireta.

HEMOGRAMA 3: homem 22 anos

Eritrócitos: 5.960.000 / microlitro


Hb: 13,6 g/dl
VG: 43,6 %
VCM: 73,1 fl
HCM: 22,7 pg
CHCM: 31,1 %
RDW: 17,8 %

Observações de série vermelha:


Anisocitose ++, Microcitose ++, Hipocromia +, Policromatofilia ++, Pecilocitose ++ (dacriócitos ++), ponteados
basófilos ++
Reticulócitos = 6,1%
Este paciente apresenta uma microcitose e hipocromia muito discretas, população eritocitária heterogênea e
hemoglobina dentro de valores normais (no limite baixo dos valores de referência). Apresenta sinais de
hemólise (policromatofilia ++) e presença de ponteados basófilos, que é significativa (++). O ponteado basófilo
indica que se tem alguma alteração na síntese de hemoglobina, ou uma mitose acelerada (aumento da
atividade da medula óssea) ou dificuldade na síntese de hemoglobina.
A contagem de reticulócitos está aumentada em valores relativos e o cálculo do índice de produção de
reticulócitos dá 5,9.
Neste caso se fecha um diagnóstco laboratorial de um quadro microcítico e hipocrômico hemolítico,
caracterizando uma talassemia. Deve-se, agora, partir para os exames confirmatórios como a eletroforese de
hemoglobina.

HEMOGRAMA 4: mulher 45 anos

Eritrócitos: 4.720.000 / microlitro


Hb: 6,9 g/dl
VG: 21,7 %
VCM: 46,0 fl
HCM: 14,6 pg
CHCM: 31,8 %
RDW: 27,0 %

Observações de série vermelha:


Anisocitose +++, Microcitose +++, Hipocromia +++, Pecilocitose ++ ( eliptócitos ++), ponteados basófilos +
Leucócitos: 14.200 / microlitro
Plaquetas: 481.000 / microlitro

Este é um quadro de anemia intensa (hemoglobina de 6,9 g/dl) microcítica e hipocrômica com população
extremamente heterogênea e sem características de hemólise. O primeiro pensamento frente a este quadro
eritrocitário é de uma anemia ferropriva e a primeira atitude é a dosagem de ferro sérico e ferritina (o ferro
sérico estava baixo e a ferritina estava em zero).
O que chama atenção, ainda, é o valor dos leucócitos e das plaquetas. Confirmada a anemia ferropriva deve-
se investigar a causa desta anemia, o número de leucócitos e plaquetas falam a favor de sangramento
gastrointestinal.

HEMOGRAMA 5: mulher gestante 29 anos

Eritrócitos: 4.970.000 / microlitro


Hb: 8,9 g/dl
VG: 27,0 %
VCM: 68,0 fl
HCM: 22,4 pg
CHCM: 33,0 %

Observações de série vermelha:


Anisocitose ++, Microcitose ++, Hipocromia +, Pecilocitose ++ ( eliptócitos ++, dacriócitos ++, esquizócitos +),
ponteados basófilos +
Reticulócitos = 2,1%

Este é um quadro eritrocitário de uma anemia (discreta) microcítica e hipocrômica sem características de
hemólise, o cálculo do IPR dá 0,66. O primeiro pensamento é o de uma anemia ferropriva. Foi feita a dosagem
de ferro sérico e ferritina e ambos estavam normais. Estas dosagens afastam a possibilidade de uma anemia
ferropriva. Poderia se pensar em uma anemia de doença crônica, mas esta geralmente é normocítica e
normocrômica e dificilmente atinge valores de hemoglobina tão baixos. Poderia se pensar em anemia
sideroblástica, mas com este VCM (68,0) o histograma eritrocitário deveria mostar dois picos, caracterizando
dupla população eritrocitária, fato que não ocorreu.
Partiu-se para a eletroforese de hemoglobina a qual revelou aumento de Hb fetal (13,6%) e de Hb A2 (2,7%)
com Hb A1 em 83,7% caracterizando um quadro de beta-talassemia em hemólise crônica e compensada, sem
sinais de hemólise na extensão eritrocitária.
O grande feito neste quadro hematológico é que foi feita a dosagem de ferro e ferritina, e como estes deram
dentro de valores normais, se continuou a investigação laboratorial e se caracterizou o quadro clínico. Caso
não fosse feita a dosagem de ferro e ferritina esta paciente poderia estar sendo tratada como ferropênica.
O nível de hemoglobina pode estar mais baixo devido a gestação. Esta paciente continuou sendo monitorada
quanto ao nível de hemoglobina, durante sua gestação, através do hemograma. O parto foi normal a criança
nasceu bem e será investigada, posteriormente, quanto ao quadro de talassemia. Trinta dias após o parto o
nível de hemoglobina da mãe estava em 11,0 g/dl.

HEMOGRAMA 6: menina 08 anos

Eritrócitos: 2.620.000 / microlitro


Hb: 7,4 g/dl
VG: 21,2 %
VCM: 81,0 fl
HCM: 28,2 pg
CHCM: 34,9 %

Observações de série vermelha:


Anisocitose ++, Micrócitos ++, Pecilocitose +++ ( eliptócitos ++, eliptócitos finos alongados e terminados em
ponta +++, codócitos ++), policromatofilia +++

Esta é uma anemia (moderada) normocítica e normocrômica, francamente hemolítica (policromatofilia +++) e
que pela análise da extensão sangüínea o diagnóstico laboratorial pode ser feito. A presença de eliptócitos
finos, alongados e terminados em ponta fala a favor de drepanócitos, morfologia que deve ser confirmada pelo
teste de falcização e obrigatoriamente pela eletroforese de hemoglobina. Esta paciente apresentou teste de
falcização positivo o que caracteriza a anemia falciforme. Quando a eletroforese de hemoglobina foi feita
observou-se aumento de Hb fetal e A2, caracterizando uma beta-S-talassemia. Sempre que se estiver frente a
quadros hematológicos sugestivos de hemoglobinopatias deve-se realizar eletroforese de hemoglobina.