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Modelo de Ficha de Entrega EPI

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CONTROLE DE ENTREGA EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - E.P.I.

Nome: Data de admissão: Matrícula Data de demissão: Calçado n° :

Data entrega

Descrição do EPI

CA

Assinatura

Data devolução

Declaro, para os devidos fins, que recebi os E.P.I.s acima descritos e me comprometo: • Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam; • Responsabilizar-me por sua guarda e conservação; • Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso; • Responsabilizar-me pela dano ao E.P.I. devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio. Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme Lei n° 6.514, de 22/12/77, artigo 158. _______ de ___________________________de20____

______________________________________________

Assinatura do Funcionário

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