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Fraturas da Extremidade Proximal da Tíbia e da Fíbula

Fraturas da Extremidade Proximal da Tíbia e da Fíbula

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Fraturas do Platô Tibial
Fraturas do Platô Tibial

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Fraturas da Extremidade Proximal da Tíbia e da Fíbula

Dr. Dennis Sansanovicz Maio, 2011

Definições
€ 1)

2 Categorias de Fx da Tibia Proximal Extra-articulares: afetam alinhamento, a estabilidade resistência do joelho. o a

e

2)

Articulares: conhecidas como Fx do Platô Tibial ou Fx Condilares da Tíbia.

Epidemiologia
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1 % de todas as fraturas do corpo humano 8 % das fraturas em idosos 55-70% afetam isoladamente o Platô Lateral 10-23 % afetam isoladamente o Platô Medial 10-30 % são Bicôndilares (Medial e Lateral)

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Mecanismo de Fratura
Forças de Varo e Valgo combinadas com carga axial. € Localização da fratura depende do grau de flexo-extensão do joelho.
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Mecanismo de Fratura
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Fratura ³do para-choque´: impacto direto na face lateral do joelho com força dominante em valgo. Sobrecarga de força no platô lateral exercida pelo côndilo lateral do fêmur.

Mecanismo de Fratura
€ €

A força do côndilo femoral sobre o platô pode causar: Clivagem (Cisalhamento) Depressão Ambas Idade  Osteoporose  Menor resistência à forças compressivas: Traumas de baixa energia podem causar fraturas por depressão ou clivagem/depressão

Mecanismo de Fratura
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Cargas Axiais acima de 3600 kg (³Explosão´)

Mecanismo de Fratura
€

Anteriormente à RNM se pensava que o Ligamento Colateral deveria estar íntergro na fratura do platô contra-lateral à força de varo/valgo. As fratura do Platô Lateral se relaciona com dilacerações / lesões do LCM e LCA As fraturas do Platô Medial se relacionam com lesões do LCL, LCA, Nervo Fibular e Vasos Poplíteos

€ €

Diagnóstico Clínico
Dor, edema e incapacidade de apoiar carga sobre a extremidade lesada. € Alguns pacientes descrevem o mecanismo. Geralmente forças em valgo, para-choques, contusões em futebol ou queda de altura.
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Cirurgião deve diferenciar: Baixa e Alta energia

Diagnóstico Clínico
€ -

Alta Energia: Fx do Platô Medial ou Bicôndilares Dissociações Metafisárias Lesões Associadas: Síndrome Compartimental, Rupturas Ligamentares, Lesões NV Baixa Energia: Fx do Platô Lateral Sem Lesões Associadas

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Exame Físico
€

Limitação passiva e ativa do joelho. Dor à palp + hipersensib. tíbia proximal. Flictemas hemorrágicos + inexistência de enrugamento da pele: evidência de desenluvamento interno (Impede incisão)

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Exame Físico
Métodos de Contemporização (³descansar´ partes moles) € Tscherne e Lobenhoffer: ‡ Reconstrução em Etapas (se grave comp. de partes moles): - ³Transfixação´ (Redução fechada + Fixação Externa) - Após melhora das P.M: RAFI
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Radiografias Simples
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Radiografia:

AP + P

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Dúvidas: Oblíquas à 40° (I e E) OI: mostra o perfil do Platô Lateral OE: mostra o Côndilo e Platô Medial

Depressões e deslocamentos devem ser evidenciados € Rx com tração (úteis para confirmar à ligamentotaxia aplicada)
€

Tomografia Computadorizada
Permite reconstrução de imagens axial, sagital e coronal € Delinear extensão do envolvimento da superfície articular (Fx cominutas) € Pobre informações sobre tecidos moles € Melhores imagens são obtidas com tração do membro
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Ressonância Magnética
Melhor que a TC para avaliar lesões de partes moles associadas € Equivalente à TC para mostrar a configuração das fraturas. € Alguns autores afirmam que a RNM demonstra melhor o grau de cominuição do que a TC.
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Angiografia
€ -

Deve ser realizada nas seguintes situações: Alterações de pulsos distais Fx/Lx Síndromes Compartimentais Inexplicáveis Schatzker IV, V e VI

Classificação
Todos os sistemas se baseiam na localização e no grau de deslocamento. € Hohl e Luck € Hohl revisada € Schatzker € AO/ASSIF € Moore (inclusão de Fx-Lx com traço no plano coronal, não incluidas na AO ou Schatzker)
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Classificação AO/ASSIF
A: Metafisárias (sem superf. Articular) € B: Articular Parcial € C: Articular Total
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Abrangente, porém difícil memorizar para uso clínico. € Usado para pesquisa.
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Classificação AO/NASSIF

Classificação de Schatzker
6 Tipos € É o sistema mais utilizado € Dividido em: - Traumatismo de Baixo Impacto Tipos I, II e III - Traumatismos de Alto Impacto Tipos IV, V e VI
€

Classificação de Schatzker
€ -

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Tipo I : Cisalhamento do Platô Lateral Sem depressão articular Adultos Jovens (Sólido osso esponjoso que resiste à depressão) Menisco Lateral é freq. lesionado e se desloca para local da fratura

Classificação de Schatzker
Tipo II: - Cisalhamento + Depressão do Platô Lateral - Resultam de angulação lateral + carga axial - 4ª Década de vida (Osso Subcondral é + frágil possibilitando cisalhamento e depressão)
€

Classificação de Schatzker
€ 1. 2. 3. 4.

*

Tipo III: Depressão Isolada do Platô Lateral Geralmente é central Estáveis ou Instáveis, dependendo: Da localização Da Área Do grau de depressão Da Cobertura pelo menisco lateral Depressões laterais e posteriores geram mais instabilidade articular do que as centrais

Classificação de Schatzker
€ 1) 2) 3)

Tipo IV: Platô Medial (Menos Freq.) Resultam de forças em varo + carga axial Impacto Intermediário/Alto, associado à: Lesões de LCA , LCP, LCL Lesão Nervo Fibular Comum Lesão de Vasos Poplíteos * Arteriografia: Tromboses e Lesão da camada íntima da Artéria Poplítea

Classificação de Schatzker
Tipo V: - Platô Medial e Platô Lateral - Padrão: Fx do Côndilo Medial Tíbia + Fx Platô Lateral (Depressão c/ ou s/ cisalhamento) - Alta Energia  Avaliação NV
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Classificação de Schatzker
€ -

Tipo VI Bicondilares + dissociação metáfiso-diafisária Alto Impacto (Quedas de altura) ³Explosivas´ Danos NV Lesões de partes moles Síndrome Compartimental

Associações
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Schatzker Tipo II e Tipo IV são as que mais acarretam em lesões aos tecidos moles. Schatzker II : Lesões do LCM Schatzker IV: Lesões Meniscais

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Visão Geral do Tratamento
€ -

Objetivos: Obter uma articulação estável Alinhada Móvel Indolor Minimizando-se o risco de artrose póstraumática

Tratamento Conservador X Cirúrgico
€ 1. 2. 3. 4.

Deve-se levar em conta: O grau de depressão articular A extensão da separação dos côndilos O grau de cominuição e dissociação entre metáfise e diáfise A integridade do envoltório de tecidos moles

Tratamento Conservador x Cirúrgico
O grau de depressão articular que irá determinar se haverá instabilidade é controverso (de 3 até 10 mm). € Porém, é consenso que se houver instabilidade o tratamento é cirúrgico, a fim de se evitar artrose pós-traumática.
€

Neste caso, um Rx e uma TC demostram depressão impossível de ser reduzida apenas com ligamentotaxia (Manipulação e Tração)

Príncipios de Schatzker
1.

Instabilidade articular exige RAFI Apenas a redução cirúrgica obtém a congruência articular absoluta A regeneração da cartilagem exige redução anatômica e fixação estável dos fragmentos Se a RAFI for recomendável e não aconselhável, o trat. é tração esquelética e movimentação precoce

2.

3.

4.

Tratamento Não-Cirúrgico
€ € 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Geralmente em lesões de baixo impacto Indicações: Fx não deslocadas ou incompletas Fx platô lateral minimamente deslocadas e estáveis Algumas Fx platô lateral intáveis em idosos osteoporóticos Desconhecimento ou inexperiência em relação às técnicas cirúrgicas Doenças preexistentes (CV, Metab, Neuro) Osteoporose avançada TRM Algumas Lesões por PAF Fx¶s Expostas gravemente contaminadas (IIIB) Fx infectadas

Tratamento Não-Cirúrgico
€

Redução Incruenta c/ ou s/ tração Tração Esquelética na tíbia e sustentar a perna com Férula de Böher-Braun ou em uma tala de Thomas e um acoplamento de Pearson. Carga de 4,5 ligamentotaxia) a 6,5 kg (para promover

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€

Tração ou Órteses Articuladas permitem deambulação precoce, melhor movimentação do joelho e tempo de internação mais curto

Tratamento Não-Cirúrgico
€

Recomenda-se no máximo: - 7º de desalinhamento mediolateral - 5 ± 10 ° varo/valgo (desde a extensão até a flexão de 90°)

Tratamento Não-Cirúrgico
€

Fx Platô lateral não deslocadas ou minimamente desviadas:

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‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Aspiração da hemartrose e injeção de 30 ml de anestésico de efeito prolongado + Sedação venosa. Então testa-se a estabilidade. Se estável: meia elástica e órtese articulada em extensão total. Radiografia semanal Ajustar órtese entre 1ª e 2ª sem, até chegar aos 90 º de flexão por volta da 3ª ou 4ª semana. Apoio de peso entre 4 a 6 semanas Manter órtese até consolidação (8-12 sem)

Tratamento Cirúrgico
RAFI é o melhor tratamento para Fx deslocadas, incongruentes, instáveis ou desalinhadas € TC ou RNM são essenciais para o planejamento cirúrugico
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Tratamento Cirúrgico
Indicações Absolutas: - Fx Expostas do Platô Tibial - Síndrome Compartimental Aguda - Lesões Vasculares
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Indicações Relativas: - Instabilidade Articular - Maioria das Fx Platô medial deslocadas - Maioria das Fx Bicondilares muito deslocadas
€

Melhor Momento p/ Cirurgia
Assim que o paciente possua condições clínicas. € Paciente gravemente debilitados ou comprometimento de tecidos moles (flictemas): Abordagens percutâneas Fixação Externa temporária ou tração esquelética temporária
€

Abordagens Cirúrgicas
Parapatelar Medial € Parapatelar Lateral € Fx Bicondilares: Incisão única na linha média do membro (?) € Duas Incisões (Ântero-medial e Póterolateral)
€

Tratamento de Tipos Específicos de Fraturas de Schatzker

Schatzker I
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Cisalhamento do Platô Lateral Freq. ocorre aprisionamento do menisco lateral no foco : RNM pré-op. ou artroscopia. Com lesão: Osteossíntese + Reparo Meniscal Sem lesão: Redução fechada + 2 ou 3 parafusos canulados 6,5 ou 7,0 mm percutâneos. Pode-se usar radioscópico pinça de redução e auxilio

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Schatzker I

Obs: Se for Impossivel conseguir redução fechada satisfatória por técnicas percutâneas (< 1 mm), recomenda-se RAFI.

Schatzker II
€

Cisalhamento + Depressão Platô Lateral Incisão parapatelar lateral reta. Mobilizar menisco lateral para obter boa visualização da superfície articular e levantar-se o fragmento deprimido. Fragmento Lateral intacto ou minimamente cominuido: parafusos esponjosos e arruelas. Cominuição ou Osteoporose: será necessária placa de apoio.

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Schatsker II

Schatzker II
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Após levantar-se o côndilo lateral pode haver dificuldade para manutenção do mesmo antes da fixação: *Pode-se utilizar então Fios de Kirschener temporários ou Enxertia Óssea (Síntético ou Autógenso) do espaço vazio.

Neste Caso, a superf articular foi elevada, fixada provisoriamente com fios de Kirschener e Enxertada antes de se colocar a placa de escoramento definitiva.

Schatzker II
* Placas com design mais recente permitem a colocação de parafusos subcondrais (de menor diâmetro) que sustentam a superficie articular de maneira semelhante aos fios de Kirschener

Schatzker III
Impactação do Platô Lateral Central ou Periférica (sem clivagem) € Área de depressão pequena e articulação estável = Trat. Conservador € Paciente jovem, articulação instável = Trat. Cirúrgico € TC ou RNM para determinar profundidade da lesão
€

Schatzker III
€

Tradicional: Janela no osso e eleva-se a depressão com um martelete de impacto.
* Após a elevação pode-se confirmar a redução da superfície articular por: - Artrotomia - Radioscopia - Artroscopia * Reduzido, pode-se fixar com parafusos esponjosos através da janela ou por canulados de 6,5 ou 7,0 mm percutâneos.

Artroscopia nas Fx de Platô Tibial
Método diagnóstico e terapêutico € Diagnostica e trata lesões de partes moles € Vê superfície articular sem necessidade de artrotomia € Trata Fx de Schatzker I e III e , em mãos mais experientes, até outros padrões
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Schatzker IV
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€

Fx do Platô Medial Alto Impacto: Lesões de parte moles RNM e Arteriografias Fraturas Não-deslocadas: Conservador Lesões de Baixo-Impacto + Osso ³bom´ = Parafusos Canulados 6,5 ou 7,0 mm percutâneos Alto Impacto: Incisão Parapatelar Medial + FI (placas de apoio são recomendadas)

Schatzker IV
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Quando o fragmento é predominantemente posterior, talvez seja necessária uma segunda incisão póstero-medial para obter-se uma redução anatômica. Se houver avulsão da eminência intercôndilar juntamente com o LCA, deve-se passar um parafuso de compressão ou laçada de fio ou sutura, por orifícios na cortical anterior.

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Schatzker V e VI
Fx Bicôndilares do Platô Tibial € Graves Lesões de partes moles e , muitas vezes, serão Fx Expostas. € Tipo V é descrito por Schatzker como um Y invertido € TC e RNM são imprecindíveis € Tratamento de escolha é RAFI, porém as complicações são muitas (Deiscências
€

da incisão, Infecções, Artrose Pós-traum)
€

Enxerto Ósseo pode ser necessário

Schatzker IV e V
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Técnicas de redução auxiliares como o uso de um ou dois distratores femorais, produzem uma ligamentotaxia que auxilia a redução, para RAFI.

Parafusos Canulados de 6,5 e 7,0 mm podem ser utilizados para estabilizar a articulação

Schatzker VI
€ € €

Cominuição da junção metáfise-diáfise. Placas Condilares mais resistêntes, para unir em ponte a metáfise com a diáfise Dependendo-se da gravidade da comuição também podem ser utilizados Fixadores Externo Híbridos.

Complicações da Fx Platô Tibial
Infecção € Deiscências de suturas € Pseudoartrose € Rigidez Articular € Artrose Pós-traumática
€

Fim

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