INSCRIPCION Y AUTORIZACION PARA PAGOS POR TRANSFERENCIA ELECTRONICA

PROVEEDORES

1- INFORMACION GENERAL
RAZÓN SOCIAL ó NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRE COMERCIAL Y/O MARCA:

CORREO ELECTRONICO: PAGINA WEB:

TIPO DE IDENTIFICACION, MARQUE CC TI CE NIT OTRA, CUAL: Número de identificación -sin guiones-
CON (X)
Dirección para envio de correspondencia: Ciudad: Teléfono: Fax:

Tipo regimen COMUN __ SIMPLIFICADO __ GRAN CONTRIBUYENTE __ AUTORETENEDOR SI __ NO __

ACTIVIDAD PRINCIPAL ICA RESOLUCION N° _______________________

2- INFORMACION BANCARIA
ENTIDAD BANCARIA: NOMBRE DEL TITULAR DE LA CUENTA (*)

TIPO DE CUENTA, AHORROS CORRIENTE Número de cuenta (sin guiones)

MARQUE CON (X)

3- AUTORIZACION
Yo, ________________________________________ identificado con _C.C._______________ No. _______________ de__________ , en mi
calidad de representante legal, autorizo a la empresa ________________ que mediante la utilización del sistema de transferencia electrónica de fondos
y/o consignación por cualquier medio, abone a la cuenta que indico en el numeral dos (2), el pago de las facturas y demás conceptos de los cuales se deriven
relación comercial alguna.

(*) Certifico que : Esta cuenta bancaria no es conjunta, que el beneficiario de los pagos es el único titular, que el titular de esta cuenta esta identificado en la
entidad bancaria con el tipo de documento y número de identificación que registra en esta autorización de pagos y que la cuenta se encuentra activa.

(**) NOTA: FAVOR ANEXAR CERTIFICACION BANCARIA ORIGINAL VIGENTE NO MAYOR A 30 DIAS, CAMARA DE COMERCIO,
RUT Y COPIA DE LA CEDULA CIUDADANIA DEL REPRESENTANTE LEGAL AMPLIADA AL 150 % .

FIRMA DE AUTORIZACION

REPRESENTANTE LEGAL (Firma y Sello)