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FICHA ANAMNESE EXAME FÍSICO

FICHA ANAMNESE EXAME FÍSICO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA
F I C H A D E A N A M N E S E E E X A M E F Í S I C O
Data
____/____/____
Hora
____h____min
Local
Informante

Credibilidade
Referência

Carta de Referência
 SIM  NÃO
Data Prevista da Alta

Nome

Nº de Registro
Idade

Sexo Cor Profissão Local de Nascimento
Residência

Grau de Instrução
Ocupações
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Estado Civil
CASADO
SOLTEIRO
VIÚVO
DESQUITADO
Religião

Nº de Filhos
Idade e Sexo dos Filhos

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):
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HÁBITOS MEDICAÇÕES EM USO DIETA
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

ALERGIAS
Fumo_____________
__________________
Alcool_____________
__________________
Outros____________
__________________

1_________________________
2_________________________
3_________________________
4_________________________
5_________________________
6_________________________
7_________________________
8_________________________
1________________
2________________
3________________
4________________
5________________
6________________
7________________

DOENÇA ATUAL
Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

História da Doença Atual:
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HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ACIDENTE/CIRURGIAS
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________
IMUNIZAÇÕES

Febre Amarela Hepatite
Poliomielite Gripe
Coqueluche Cachumba
Tétano Sarampo
Rubéola Outros:

TRANSFUSÃO
NÃO SIM
Data: / /
Local:...............................................

HISTÓRIA FAMILIAR
V/F Idade Problemas de saúde
Pai
Mãe
Irmãos
Filhos
Esposa

REVISÃO DE SISTEMAS
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
1. Preencha quando indicado.
2. Circule para indicar um achado positivo ou anormal; faça desenho se for o caso.
3. Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo.
Genérico:
Peso c/18 anos ___Kg.
Máximo___Kg.
Mínimo___Kg.
Perda ou ganho recentes.
Fadiga, febre, tremores,
sudorese noturna,
anorexia, insônia,
síncope, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Pele: Alteração na cor,
pruridos, eritema,
verrugas, alteração nos
pelos, alteração nas
unhas, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Cabeça: Trauma cefálico,
outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Olhos: Visão borrada,
óculos, lentes de contato,
mancha cega, escotomas,
vermelhidão, prurido,
ardência, secura,
lacrimejamento, dor,
glaucoma. Data do último
exame_________.Outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Ouvidos: Surdez, prurido,
corrimento, dor, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Nariz: Diminuição do
olfato, sangramento,
secura, corrimento,
obstrução, dor, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Boca: Sangramento
gengival, lesões na
língua, problemas
dentários, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Garganta: Dor de
garganta, disfagia,
amigdalite, rouquidão.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Pescoço: Diminuição
mobilidade, dor, rigidez.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Mamas: Corrimento,
nodulações, dor,
sangramento, retração
mamilo, outro.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
S. Respiratório: Tosse,
escarro, hemoptise,
chiado, dispnéia,
exposição à TB, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
S. Cardíaco: Dor torácica,
dispnéia, edema,
palpitação, cianose,
síncope, sopros,
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
S. Vascular: Flebite,
varicosidades,
claudicação, .
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Gastro Intestinal:
Náuseas, vômitos, uso de
antiácidos, eructação,
disfagia, azia,
hematemese, melena,
mudança de hábito
intestinal; uso de
laxantes ou enemas,
fístulas, fissuras,
abcessos, RX,
diarréia,constipação,
icterícia, acolia, coluria,
hemorróidas, hérnias,
outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Gênito Urinário: disúria,
urgência, polaciuria,
incontinência, secreções,
cálculos, poliuria,
nocturia, hematúria,
doenças venéreas,
problemas sexuais,
outros
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Ginecologia: Menarca,
climatério, sangramento,
fluxo irregular,
dispareunia, secreção
vaginal, contraceptivos.
Grávida ____para. Outros
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Músculo Esquelético:
Mialgias, caimbras,
fraquezas, consunção,
trauma, fraturas,
artralgias, tumefação,
rigidez de articulações,
cifose, escoliose, lordose,
outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Neurológico: Convulsões,
tíques, vertigem,
tonturas, tremores,
......................................................................................................
......................................................................................................
parestesias, disartria,
incoordenação,outros.
......................................................................................................
Psiquiátrico: Depressão,
ansiedade, insônia,
pensamento de suicídio,
alucinações, diminuição
de memória, crises de
choro, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Endócrino: Intolerância
ao calor ou frio, mudança
na distribuição de pelos,
alteração na voz e nas
mamas, polidipsia,
poliúria, aumento ou
perda de peso, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Hematológico: Anemia,
sangramento fácil,
linfadenopatias, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
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EXAME FÍSICO
DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
SINAIS VITAIS
PA=
DEITADO SENTADO EM PÉ
PULSO: REG., IRREG.
PA
mmHg
BD
BE
PERNA

FC=______bpm Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____%
Peso=____Kg Altura=____cm IMC=________
PELE: Normal, seca, úmida, lisa, espessa, eritema,
cicatrizes, telangiectasia, nevus, petéquias,
alterações das unhas, pigmentação ou
descolorimento, equimoses, hirsutismo, perda de
pelos, outros.

GÂNGLIOS: Cervical, Supraclavicular,
epitroclianos, axilar, inguinal. (tamanho,
consistência, doloroso/indolor; aderência aos
planos superficiasi e profundo)

OLHOS: Normal, esclerótica, córnea, conjuntiva.
Pupilas: tamanho D mm - E mm. Reagem à luz
e à acomodação. Acuidade visual, nistagmo.

FUNDO DE OLHO: disco, artérias, veias,
hemorragias, exsudatos, microaneurismos.
Campos Visuais: Normais - Anormais
OD OE



OUVIDOS: Normal: tofos, canal, tímpano,
secreções, serumen, outro.

NARIZ: Normal, septo, mucosa, outro.

BOCA E GARGANTA: Lábios, gengiva, língua, mucosa oral,
dentes, amígdalas, úvula, faringe, glândulas salivares.

PESCOÇO: Normal, tireóide, traquéia, distensão venosa,
rigidez da nuca, massas, nódulos, sopros.

MAMAS: Normais, massas dolorosas, corrimento, retração,
ulcerações, assimetria.

RESPIRATÓRIO:

Inspeção:.................................................................................l
Amplitude
Respiração: Normal, laboriosa, Kussmaul, superficial,
peródica, outros.
Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO
Palpação:.................................................................................
Percussão: ..............................................................................l
Ausculta:..................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

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CARDIOVASCULAR:

Pulsos arteriais periféricos:

DIREITO ESQUERDO
CARÓTIDA
BRAQUIAL
RADIAL
FEMORAL
POPLITEAL
DORSAL
TIBIAL POST.

Zero: sem pulso
1: diminuído
2: normal
3:aumentado
4.com frêmito/ sopro

Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão

Pulso Venoso Jugular
Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de
Louis a ___graus de elevação do tronco

AUSCULTA CARDÍACA:
Ritmo: regular/irregular
Bulhas: 2 Tempos; Galope: B 3 / B 4
Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética
Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal
Sopro: localização, intensidade; sistólico/diastólico;
ejeção/regurgitação; irradiação
Estalido: abertura/fechamento
Atrito: sistólico, diastólico, sistólico e diastólico


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ABDOMEN:
Inspeção: Normal; escavado, flatulento,
distendido, obeso, veias dilatadas, cicatrizes,
outros.
Palpação: Normal; rigidez, dolorida, Blumberg,
defesa, massa, onda líquida, hérnia, fígado
(extenso na LHCM cm).
Percussão: Normal, timpânico, macicez móvel,
outros.
Ausculta: Normal; ruídos intestinais (presente-
ausente), atrito, sopro, outros.

GENITÁLIA:
Homem: Normal; testículos, massa escrotal,
edema, dor, lesões penianas, corrimento.
Mulher: Normal; pelvis, grandes lábios, clitóris,
introito, cervix, útero, anexos, fundo de saco,
corrimento, dores
Esfregaço: sim - não.

TOQUE RETAL: Normal; tonus, esfincteriano, dor,
fissura, hemorróidas, massas, outros.

EXTREMIDADES: Normal; edema, cianose,
varicosidades, ulcerações, vaqueteamento,
outros.
Ossos e Articulações: Normal; infectados,
dolorimento, calor, vermelhidão, deformidades,
derrame articular, tumefação, R. funcional,
outros.

Neurológico:
Estado Mental: Normal.
Aspecto geral: usual, desordenado, bizarro.
Atividade psicomotora: ausente, lenta, usual,
rápida.
Afeto: usual, rígido, exagerado, lábil
Humor e atitude: Indiferente, hostil, ansioso,
amável, sedutor, cooperativo, desconfiado,
queixoso, obstinado.
Palavra e Associação: mudo, desorganizado,
vamo, circunstancial.
Pensamento: concreto, funcional, abstrato.
Inteligência: normal, diminuída, aumentada.
Memória: ausente, remota, recente.
Orientação: normal, diminuída ( tempo - espaço -
pessoa ).
Auto-crítica: presente, ausente, exagerada.


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Neurológico (Cont.)

NERVOS CRANIANOS: Normal

I - Normal, Anormal.
II - Normal, Anormal (Veja os olhos).
III, IV, VI - Normal, Anormal (Pupilas, Ptose, M.E.O., Mistagmo).
V - Normal, Anormal (3 Divisões-Corneal, masseteres, temporal).
VII - Normal, Anormal (Sobrancelha, boca, comissura naso-labial , gosto).
VIII - Normal, Anormal (Rinne Weber, voz cochichada).
IX, X - Normal, Anormal (deglutição, uvula, reflexo de vômito, fonação).
XI - Normal, Anormal (Esternocleidomastoideo, trapézio).
XII - Normal, Anormal (Protusão, tremor, fasciculação, atrofia).

Reflexos:

PROFUNDOS SUPERFICIAIS
D E D E
Mandibula 0 = ausente Abdominal
Radial 1 = diminuído Cremasteriano
Biceptal 2 = normal Plantar
Triceptal 3 = aumentado
Joelho 4 = clonus
Tornozelo

Fase de Relaxamento: Normal, Prolongada.
Força Muscular: Normal, Anormal (Hemiparesias, Hemiplegias, Fraquezas).
Tônus Muscular: Normal, Anormal (Espatico, Flácido, Rígido, Roda Dentada, Contratura).
Movimento Involuntário: Ausentes, Presentes (Tremor, Asterexis, Corea).



Sensores:

MEMBROS: Normal, Anormal (DN, DD, CJ, Alternancia Rápida).
MARCHA: Normal, Anormal.
ROMBERG: Normal, Anormal.
SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal, Anormal (Dolorosa, Tátil, Térmica, Vibratória, Posicional).
SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal, Anormal (Descriminação de 2 pontos, identificação de objetos).
SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes, Presentes (Kernig, Brudzeneki, Rigidez de Nuca).

COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LISTA DE PROBLEMAS---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial)

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ALUNO:..........................................................................................................................ASSINATURA:.............................................................................


....... ...DOENÇA ATUAL Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ História da Doença Atual: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ACIDENTE/CIRURGIAS ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ IMUNIZAÇÕES Febre Amarela Poliomielite Coqueluche Tétano Rubéola Hepatite Gripe Cachumba Sarampo Outros: TRANSFUSÃO NÃO SIM Data: / / Local:......................................

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