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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA


FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Data Hora Local
____/____/____ ____h____min
Informante Credibilidade

Referência Carta de Referência Data Prevista da Alta


 SIM  NÃO

Nome Nº de Registro

Idade Sexo Cor Profissão Local de Nascimento

Residência Grau de Instrução

Ocupações Estado Civil Religião Nº de Filhos


........................................... CASADO
........................................... SOLTEIRO Idade e Sexo dos Filhos
........................................... VIÚVO
........................................... DESQUITADO

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):


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HÁBITOS MEDICAÇÕES EM USO DIETA ALERGIAS
Fumo_____________ 1_________________________ _________________ 1________________
__________________ 2_________________________ _________________ 2________________
Alcool_____________ 3_________________________ _________________ 3________________
__________________ 4_________________________ _________________ 4________________
Outros____________ 5_________________________ _________________ 5________________
__________________ 6_________________________ _________________ 6________________
7_________________________ 7________________
8_________________________
DOENÇA ATUAL

Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

História da Doença Atual:


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HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA


DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ACIDENTE/CIRURGIAS IMUNIZAÇÕES
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________ Febre Amarela Hepatite
________________ ( ) __________________ Poliomielite Gripe
Coqueluche Cachumba
________________ ( ) __________________ Tétano Sarampo
________________ ( ) __________________ Rubéola Outros:
________________ ( ) __________________
________________ ( ) __________________ TRANSFUSÃO
________________ ( ) __________________ NÃO SIM
________________ ( ) __________________ Data: / /
Local:...............................................
HISTÓRIA FAMILIAR

V/F Idade Problemas de saúde


Pai
Mãe
Irmãos
Filhos
Esposa

REVISÃO DE SISTEMAS
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
1. Preencha quando indicado.
2. Circule para indicar um achado positivo ou anormal; faça desenho se for o caso.
3. Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo.
Genérico: ......................................................................................................
Peso c/18 anos ___Kg.
Máximo___Kg. ......................................................................................................
Mínimo___Kg. ......................................................................................................
Perda ou ganho recentes.
Fadiga, febre, tremores,
......................................................................................................
sudorese noturna, ......................................................................................................
anorexia, insônia, ......................................................................................................
síncope, outros.
Pele: Alteração na cor, ......................................................................................................
pruridos, eritema,
verrugas, alteração nos ......................................................................................................
pelos, alteração nas ......................................................................................................
unhas, outros.
Cabeça: Trauma cefálico, ......................................................................................................
outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
Olhos: Visão borrada, ......................................................................................................
óculos, lentes de contato,
mancha cega, escotomas, ......................................................................................................
vermelhidão, prurido, ......................................................................................................
ardência, secura,
lacrimejamento, dor,
......................................................................................................
glaucoma. Data do último ......................................................................................................
exame_________.Outros.
Ouvidos: Surdez, prurido, ......................................................................................................
corrimento, dor, outros.
......................................................................................................
......................................................................................................
Nariz: Diminuição do ......................................................................................................
olfato, sangramento,
secura, corrimento, ......................................................................................................
obstrução, dor, outros. ......................................................................................................
Boca: Sangramento ......................................................................................................
gengival, lesões na
língua, problemas ......................................................................................................
dentários, outros. ......................................................................................................
Garganta: Dor de ......................................................................................................
garganta, disfagia,
amigdalite, rouquidão. ......................................................................................................
......................................................................................................
Pescoço: Diminuição ......................................................................................................
mobilidade, dor, rigidez.
......................................................................................................
......................................................................................................
Mamas: Corrimento, ......................................................................................................
nodulações, dor,
sangramento, retração ......................................................................................................
mamilo, outro. ......................................................................................................
S. Respiratório: Tosse, ......................................................................................................
escarro, hemoptise,
chiado, dispnéia, ......................................................................................................
exposição à TB, outros. ......................................................................................................
S. Cardíaco: Dor torácica, ......................................................................................................
dispnéia, edema,
palpitação, cianose, ......................................................................................................
síncope, sopros, ......................................................................................................
S. Vascular: Flebite, ......................................................................................................
varicosidades,
claudicação, . ......................................................................................................
......................................................................................................
Gastro Intestinal: ......................................................................................................
Náuseas, vômitos, uso de
antiácidos, eructação, ......................................................................................................
disfagia, azia, ......................................................................................................
hematemese, melena,
mudança de hábito
......................................................................................................
intestinal; uso de ......................................................................................................
laxantes ou enemas, ......................................................................................................
fístulas, fissuras,
abcessos, RX, ......................................................................................................
diarréia,constipação, ......................................................................................................
icterícia, acolia, coluria,
hemorróidas, hérnias,
......................................................................................................
outros. ......................................................................................................
Gênito Urinário: disúria, ......................................................................................................
urgência, polaciuria,
incontinência, secreções, ......................................................................................................
cálculos, poliuria, ......................................................................................................
nocturia, hematúria,
doenças venéreas,
......................................................................................................
problemas sexuais, ......................................................................................................
outros ......................................................................................................
Ginecologia: Menarca, ......................................................................................................
climatério, sangramento,
fluxo irregular, ......................................................................................................
dispareunia, secreção ......................................................................................................
vaginal, contraceptivos.
Grávida ____para. Outros
......................................................................................................
Músculo Esquelético: ......................................................................................................
Mialgias, caimbras,
fraquezas, consunção, ......................................................................................................
trauma, fraturas, ......................................................................................................
artralgias, tumefação,
rigidez de articulações,
......................................................................................................
cifose, escoliose, lordose, ......................................................................................................
outros. ......................................................................................................
Neurológico: Convulsões, ......................................................................................................
tíques, vertigem,
tonturas, tremores, ......................................................................................................
parestesias, disartria, ......................................................................................................
incoordenação,outros.
Psiquiátrico: Depressão, ......................................................................................................
ansiedade, insônia,
pensamento de suicídio, ......................................................................................................
alucinações, diminuição ......................................................................................................
de memória, crises de
choro, outros.
......................................................................................................
Endócrino: Intolerância ......................................................................................................
ao calor ou frio, mudança
na distribuição de pelos, ......................................................................................................
alteração na voz e nas ......................................................................................................
mamas, polidipsia,
poliúria, aumento ou
......................................................................................................
perda de peso, outros. ......................................................................................................
......................................................................................................
Hematológico: Anemia, ......................................................................................................
sangramento fácil,
linfadenopatias, outros. ......................................................................................................
......................................................................................................
EXAME FÍSICO

DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
SINAIS VITAIS

PA= DEITADO SENTADO EM PÉ

PULSO: REG., IRREG.

PA BD
mmHg
BE

PERNA

FC=______bpm Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____%

Peso=____Kg Altura=____cm IMC=________


PELE: Normal, seca, úmida, lisa, espessa, eritema,
cicatrizes, telangiectasia, nevus, petéquias,
-----------------------------------------------------------------------
alterações das unhas, pigmentação ou -----------------------------------------------------------------------
descolorimento, equimoses, hirsutismo, perda de -----------------------------------------------------------------------
pelos, outros.
-----------------------------------------------------------------------
GÂNGLIOS: Cervical, Supraclavicular, -----------------------------------------------------------------------
epitroclianos, axilar, inguinal. (tamanho, -----------------------------------------------------------------------
consistência, doloroso/indolor; aderência aos
planos superficiasi e profundo) -----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
OLHOS: Normal, esclerótica, córnea, conjuntiva.
Pupilas: tamanho D mm - E mm. Reagem à luz
-----------------------------------------------------------------------
e à acomodação. Acuidade visual, nistagmo. -----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
FUNDO DE OLHO: disco, artérias, veias,
hemorragias, exsudatos, microaneurismos. -----------------------------------------------------------------------
Campos Visuais: Normais - Anormais -----------------------------------------------------------------------
OD OE -----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
OUVIDOS: Normal: tofos, canal, tímpano,
secreções, serumen, outro.
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
NARIZ: Normal, septo, mucosa, outro. -----------------------------------------------------------------------
BOCA E GARGANTA: Lábios, gengiva, língua, mucosa oral, -----------------------------------------------------------------------
dentes, amígdalas, úvula, faringe, glândulas salivares. -----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
PESCOÇO: Normal, tireóide, traquéia, distensão venosa,
rigidez da nuca, massas, nódulos, sopros. -----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
MAMAS: Normais, massas dolorosas, corrimento, retração,
ulcerações, assimetria.
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
RESPIRATÓRIO: -----------------------------------------------------------------------
Inspeção:.................................................................................l -----------------------------------------------------------------------
Amplitude -----------------------------------------------------------------------
Respiração: Normal, laboriosa, Kussmaul, superficial, -----------------------------------------------------------------------
peródica, outros.
Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO -----------------------------------------------------------------------
Palpação:................................................................................. -----------------------------------------------------------------------
Percussão: ..............................................................................l
Ausculta:..................................................................................
-----------------------------------------------------------------------
................................................................................................. -----------------------------------------------------------------------
................................................................................................. ----------------------------------------------------------------------
CARDIOVASCULAR: ..........................................................................................
..........................................................................................
Pulsos arteriais periféricos:
..........................................................................................
DIREITO ESQUERDO
..........................................................................................
CARÓTIDA
..........................................................................................
BRAQUIAL
RADIAL
..........................................................................................
FEMORAL ..........................................................................................
POPLITEAL ..........................................................................................
DORSAL ..........................................................................................
TIBIAL POST. ..........................................................................................
..........................................................................................
Zero: sem pulso
1: diminuído ..........................................................................................
2: normal
3:aumentado
..........................................................................................
4.com frêmito/ sopro ..........................................................................................
Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão ..........................................................................................
..........................................................................................
Pulso Venoso Jugular
Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de ..........................................................................................
Louis a ___graus de elevação do tronco
..........................................................................................
AUSCULTA CARDÍACA: ..........................................................................................
Ritmo: regular/irregular
Bulhas: 2 Tempos; Galope: B 3 / B 4 ..........................................................................................
Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética ..........................................................................................
Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal
Sopro: localização, intensidade; sistólico/diastólico; ..........................................................................................
ejeção/regurgitação; irradiação ..........................................................................................
Estalido: abertura/fechamento
Atrito: sistólico, diastólico, sistólico e diastólico ..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
....................................................................................
ABDOMEN:
Inspeção: Normal; escavado, flatulento,
-----------------------------------------
distendido, obeso, veias dilatadas, cicatrizes,
outros. -----------------------------------------
Palpação: Normal; rigidez, dolorida, Blumberg, -----------------------------------------
defesa, massa, onda líquida, hérnia, fígado -----------------------------------------
(extenso na LHCM cm). -----------------------------------------
Percussão: Normal, timpânico, macicez móvel,
outros.
-----------------------------------------
Ausculta: Normal; ruídos intestinais (presente- -----------------------------------------
ausente), atrito, sopro, outros. -----------------------------------------
-----------------------------------------
GENITÁLIA:
-----------------------------------------
Homem: Normal; testículos, massa escrotal,
edema, dor, lesões penianas, corrimento. -----------------------------------------
Mulher: Normal; pelvis, grandes lábios, clitóris, ------------------------------------------------------
introito, cervix, útero, anexos, fundo de saco, ----------------------------------------------------------------------------
corrimento, dores ----------------------------------------------------------------------------
Esfregaço: sim - não.
----------------------------------------------------------------------------
TOQUE RETAL: Normal; tonus, esfincteriano, dor, ----------------------------------------------------------------------------
fissura, hemorróidas, massas, outros. ----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
EXTREMIDADES: Normal; edema, cianose,
----------------------------------------------------------------------------
varicosidades, ulcerações, vaqueteamento,
outros. ----------------------------------------------------------------------------
Ossos e Articulações: Normal; infectados, ----------------------------------------------------------------------------
dolorimento, calor, vermelhidão, deformidades, ----------------------------------------------------------------------------
derrame articular, tumefação, R. funcional, ----------------------------------------------------------------------------
outros.
----------------------------------------------------------------------------
Neurológico: ----------------------------------------------------------------------------
Estado Mental: Normal. ----------------------------------------------------------------------------
Aspecto geral: usual, desordenado, bizarro. ----------------------------------------------------------------------------
Atividade psicomotora: ausente, lenta, usual,
----------------------------------------------------------------------------
rápida.
Afeto: usual, rígido, exagerado, lábil ----------------------------------------------------------------------------
Humor e atitude: Indiferente, hostil, ansioso, ----------------------------------------------------------------------------
amável, sedutor, cooperativo, desconfiado, ----------------------------------------------------------------------------
queixoso, obstinado. ----------------------------------------------------------------------------
Palavra e Associação: mudo, desorganizado,
vamo, circunstancial.
----------------------------------------------------------------------------
Pensamento: concreto, funcional, abstrato. ----------------------------------------------------------------------------
Inteligência: normal, diminuída, aumentada. ----------------------------------------------------------------------------
Memória: ausente, remota, recente. ----------------------------------------------------------------------------
Orientação: normal, diminuída ( tempo - espaço -
----------------------------------------------------------------------------
pessoa ).
Auto-crítica: presente, ausente, exagerada. ----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
Neurológico (Cont.)

NERVOS CRANIANOS: Normal

I - Normal, Anormal.
II - Normal, Anormal (Veja os olhos).
III, IV, VI - Normal, Anormal (Pupilas, Ptose, M.E.O., Mistagmo).
V - Normal, Anormal (3 Divisões-Corneal, masseteres, temporal).
VII - Normal, Anormal (Sobrancelha, boca, comissura naso-labial , gosto).
VIII - Normal, Anormal (Rinne Weber, voz cochichada).
IX, X - Normal, Anormal (deglutição, uvula, reflexo de vômito, fonação).
XI - Normal, Anormal (Esternocleidomastoideo, trapézio).
XII - Normal, Anormal (Protusão, tremor, fasciculação, atrofia).

Reflexos:

PROFUNDOS SUPERFICIAIS
D E D E
Mandibula 0 = ausente Abdominal
Radial 1 = diminuído Cremasteriano
Biceptal 2 = normal Plantar
Triceptal 3 = aumentado
Joelho 4 = clonus
Tornozelo

Fase de Relaxamento: Normal, Prolongada.


Força Muscular: Normal, Anormal (Hemiparesias, Hemiplegias, Fraquezas).
Tônus Muscular: Normal, Anormal (Espatico, Flácido, Rígido, Roda Dentada, Contratura).
Movimento Involuntário: Ausentes, Presentes (Tremor, Asterexis, Corea).

Sensores:

MEMBROS: Normal, Anormal (DN, DD, CJ, Alternancia Rápida).


MARCHA: Normal, Anormal.
ROMBERG: Normal, Anormal.
SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal, Anormal (Dolorosa, Tátil, Térmica, Vibratória, Posicional).
SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal, Anormal (Descriminação de 2 pontos, identificação de objetos).
SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes, Presentes (Kernig, Brudzeneki, Rigidez de Nuca).

COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


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LISTA DE PROBLEMAS---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial)

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ALUNO:..........................................................................................................................ASSINATURA:.............................................................................