FICHA ANAMNESE EXAME FÍSICO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA

FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Data
____/____/____
Informante

Hora
____h____min

Local
Credibilidade

Referência

Carta de Referência
 SIM
 NÃO

Nome

Idade

Data Prevista da Alta

Nº de Registro
Sexo

Cor

Profissão

Local de Nascimento

Residência

Grau de Instrução

Ocupações
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

Estado Civil
CASADO
SOLTEIRO
VIÚVO
DESQUITADO

Religião

Nº de Filhos

Idade e Sexo dos Filhos

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HÁBITOS
Fumo_____________
__________________
Alcool_____________
__________________
Outros____________
__________________

MEDICAÇÕES EM USO
1_________________________
2_________________________
3_________________________
4_________________________
5_________________________
6_________________________
7_________________________
8_________________________

DIETA
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

ALERGIAS
1________________
2________________
3________________
4________________
5________________
6________________
7________________

.......................DOENÇA ATUAL Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ História da Doença Atual: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ACIDENTE/CIRURGIAS __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ IMUNIZAÇÕES Febre Amarela Poliomielite Coqueluche Tétano Rubéola Hepatite Gripe Cachumba Sarampo Outros: TRANSFUSÃO NÃO SIM Data: / / Local:................. ........

.............................. ...................... outros................... outros............. amigdalite.............................................................................. 2............................... Genérico: ........................................................... .. Pele: Alteração na cor... Data do último exame_________....... prurido........ ....................................... ..... ........................................................ escotomas........... tremores...................................................................................................................................... faça desenho se for o caso.................................... prurido............ obstrução.......................... Garganta: Dor de garganta.................... ...................................... corrimento.. Olhos: Visão borrada....................................................................................... .......... rouquidão........................ dor. sangramento.......................... outros.............. verrugas.. ..................... lesões na língua.................................. outros... ..................... síncope............. lentes de contato.................................. alteração nos pelos................................................ Ouvidos: Surdez........................................................................................................ Fadiga....................................................... ............................................................................................. .. sudorese noturna......................... ........................................................................................................... Máximo___Kg....... ......................................................... lacrimejamento.............................. Nariz: Diminuição do olfato........................................................ .............................................................................................................. Cabeça: Trauma cefálico......... ............ unhas.................................................................................................................................................................................... ardência................................................. .................. ...... eritema......................... 3........ glaucoma........................................................................... mancha cega.................................. secura................................................. ............................................................................. ................................................................................................... problemas dentários........................ vermelhidão. dor......................... ..................................... febre.......................... Mínimo___Kg............... Boca: Sangramento gengival..... Perda ou ganho recentes.... outros......................... óculos..................... ......... outros..................... Preencha quando indicado.......................................................................................... Circule para indicar um achado positivo ou anormal.................................... pruridos.....................Outros......................................... ....... corrimento............................ ................................................................................. ...... ....... anorexia................ .......... disfagia........... ........................................ alteração nas ..................... dor............................................ Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo....... secura.................... ................ insônia.......HISTÓRIA FAMILIAR V/F Idade Problemas de saúde Pai Mãe Irmãos Filhos Esposa REVISÃO DE SISTEMAS INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 1............. Peso c/18 anos ___Kg..........

............... chiado............................................... Mamas: Corrimento.......................... ...................................................................... vômitos............................................................................. escarro....................... ........................................................................................................................................................................ dispareunia.......................................................... .... ............ Outros Músculo Esquelético: Mialgias.......................................... acolia............................ ..... ...... tumefação. eructação....... doenças venéreas............ polaciuria........ fraturas............................................................................... ............ hematemese... vertigem... .. fístulas.. ........... palpitação.................. outros....... sangramento.......................... icterícia....... outros.................................. dor.................... contraceptivos.................... coluria....................................................................... hemorróidas............................... abcessos.................................................................................................... ............................. .................................................................. .................................................. incontinência..................................................... S... melena........ .................................................................................. tremores...................................................................................... Respiratório: Tosse......................................................................................................................... urgência.............. ......................................................................................................................... varicosidades.... artralgias...................................................................... .............................................................................................................................. .............................................. .................................... rigidez............................................................... RX................................................. poliuria........................................ sopros.............. cianose............................................................................ secreção vaginal... Cardíaco: Dor torácica............................... S...... dispnéia.................................... fraquezas.. ............................ exposição à TB.... climatério.............................. nocturia.............. outro.......................................... fissuras. ....................................... tonturas...... ...................................................................................... edema.............................................................................. diarréia................................................................... uso de laxantes ou enemas......... Gênito Urinário: disúria................... tíques...................................................... ............. ... ............................... nodulações............... . ..... ............ lordose................ cifose................ outros Ginecologia: Menarca........... uso de antiácidos......... ............. hérnias............... outros........................... ................. ................................................... trauma..... problemas sexuais.................................................. caimbras.................... hemoptise.................................... ........... ................... síncope................................................................................................................. ............. dispnéia.................................................................. Neurológico: Convulsões.............................. ..............................................................constipação........................................ .................................................................. mudança de hábito intestinal............................................................................................................................... escoliose....... ............ ........................ ....................................... hematúria........................... . disfagia.......... rigidez de articulações....... ................................. claudicação................. ................................................... secreções.. Grávida ____para.......... sangramento.................................. consunção..........Pescoço: Diminuição mobilidade.......................................................... dor..................................................................................................................... ..................................................................................................... retração mamilo................ ........ ........ Gastro Intestinal: Náuseas................ ..................................................................... Vascular: Flebite...... cálculos...... S..... azia........................... fluxo irregular...... .....................................................................

.................................................................................................... alucinações.......................................................................................................................................... .... diminuição de memória......... outros................................... insônia..................................................................... . ........................................................................................................ outros..... ................................. polidipsia..................................................................................... disartria..... .............. .......................... alteração na voz e nas mamas..... ................................ ........................ sangramento fácil.................. .. .................................................................................................... outros......................................................................................................................................................................outros........ Psiquiátrico: Depressão............... linfadenopatias..... ..................................... ansiedade.......... ............parestesias........................................................................................ mudança na distribuição de pelos............................................... aumento ou perda de peso............. pensamento de suicídio...................................................................................... Hematológico: Anemia.............................. .................... poliúria.................................... .................. ..... crises de choro.................... incoordenação.......................... Endócrino: Intolerância ao calor ou frio.

............................ Acuidade visual....... traquéia.................. corrimento. Kussmaul........l Amplitude Respiração: Normal. Pupilas: tamanho D mm .......... tireóide... FUNDO DE OLHO: disco. Supraclavicular.....Anormais OD OE OUVIDOS: Normal: tofos......... mucosa oral..... inguinal.... massas........... superficial........ artérias...... exsudatos....... PA mmHg BD BE PERNA FC=______bpm Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____% Peso=____Kg Altura=____cm PELE: Normal....... consistência... hemorragias... úmida....... microaneurismos......................... outros............. MAMAS: Normais............ língua.. axilar................. faringe... Campos Visuais: Normais ............. ...... secreções............... telangiectasia........... septo.......... peródica... laboriosa.. pigmentação ou descolorimento... RESPIRATÓRIO: Inspeção:.. GÂNGLIOS: Cervical... mucosa. conjuntiva. assimetria.....l Ausculta:.. alterações das unhas. distensão venosa......... (tamanho.................. sopros.. córnea.. massas dolorosas.. IRREG... outros. canal...................EXAME FÍSICO DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ SINAIS VITAIS DEITADO PA= SENTADO EM PÉ PULSO: REG..E mm... retração........ Percussão: ... perda de pelos.... tímpano....... hirsutismo......... petéquias....... doloroso/indolor. esclerótica.... aderência aos planos superficiasi e profundo) OLHOS: Normal... lisa..... nevus.. gengiva..... nódulos. BOCA E GARGANTA: Lábios..... rigidez da nuca...... ulcerações......... PESCOÇO: Normal......... serumen....... seca........... espessa.......... IMC=________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ..... outro.... equimoses...... nistagmo... outro.. cicatrizes. epitroclianos....... Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO Palpação:................... dentes.... glândulas salivares.. .................. eritema.............. Reagem à luz e à acomodação..................... amígdalas... NARIZ: Normal.... úvula. veias......

..... ......... ... ..... ......................................................................................................... ............................................................ ..................... irradiação Estalido: abertura/fechamento Atrito: sistólico.................................................................................................................................... .................................................... ............................................................................................................... ..................................................com frêmito/ sopro Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão Pulso Venoso Jugular Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de Louis a ___graus de elevação do tronco AUSCULTA CARDÍACA: Ritmo: regular/irregular Bulhas: 2 Tempos...................................................................... ...........................CARDIOVASCULAR: Pulsos arteriais periféricos: DIREITO ESQUERDO CARÓTIDA BRAQUIAL RADIAL FEMORAL POPLITEAL DORSAL TIBIAL POST.................................... ..................................................................................................................... ................ Galope: B 3 / B 4 Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal Sopro: localização........................... ................... ...................... ......................................................................................................... .................................................................................... ................ ...... ................. ................... sistólico e diastólico .................................................................................................................................................. sistólico/diastólico............................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................... ejeção/regurgitação.................... .................................................................................................................................................................... ................ ......................................................................... ................................................ .................................................................................................... ........................................................................... ......................... intensidade................................................................................................................................................................................... ..................................................................... ................................................................. Zero: sem pulso 1: diminuído 2: normal 3:aumentado 4. ............................................... .................................................................. diastólico......................................

ruídos intestinais (presenteausente). hostil. abstrato. veias dilatadas. Palavra e Associação: mudo. exagerado. sopro. outros. desconfiado. hérnia. lesões penianas. dor. remota. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . deformidades. pelvis. Auto-crítica: presente. distendido. circunstancial. tumefação. fissura. Mulher: Normal. introito. onda líquida. vermelhidão. funcional. dolorimento. varicosidades. Pensamento: concreto. obeso. outros. Ossos e Articulações: Normal. Palpação: Normal. outros. cicatrizes. rigidez. defesa. hemorróidas. sedutor. bizarro. ansioso. fundo de saco. massa escrotal. aumentada. Afeto: usual. ulcerações. atrito. cooperativo. outros. lábil Humor e atitude: Indiferente. funcional. Atividade psicomotora: ausente. R. TOQUE RETAL: Normal. Blumberg. macicez móvel. Inteligência: normal. vamo.não. útero. anexos. grandes lábios. cianose. outros. diminuída ( tempo . edema. ausente. desordenado. escavado. Neurológico: Estado Mental: Normal. dor. recente. diminuída. corrimento. outros. timpânico. Percussão: Normal. massas. rápida. flatulento. obstinado. tonus. dolorida. corrimento. GENITÁLIA: Homem: Normal. derrame articular. Memória: ausente. Aspecto geral: usual.espaço pessoa ). desorganizado.ABDOMEN: Inspeção: Normal. exagerada. rígido. edema. clitóris. usual. Orientação: normal. calor. massa. amável. vaqueteamento. lenta. infectados. EXTREMIDADES: Normal. testículos. esfincteriano. fígado (extenso na LHCM cm). cervix. queixoso. dores Esfregaço: sim . Ausculta: Normal.

... Contratura). Presentes (Kernig... II ....... Anormal (Esternocleidomastoideo. temporal)...Normal........ Anormal (Hemiparesias. Vibratória....Normal. boca.Neurológico (Cont.. COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA DE PROBLEMAS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ALUNO:. Asterexis...... comissura naso-labial ....... uvula..E. Rigidez de Nuca). ... ROMBERG: Normal.. SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes. identificação de objetos)... fasciculação.. IX.. VII ....Normal.. Tônus Muscular: Normal..... Térmica. Anormal (DN.. VI ... Sensores: MEMBROS: Normal.Normal.......... trapézio).......... Anormal (deglutição..... fonação).. SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal. V .... III.. MARCHA: Normal.. Anormal (Pupilas....O.Normal.. Corea).. Anormal (Descriminação de 2 pontos...... XI ... Roda Dentada.... Anormal (Veja os olhos).. Anormal.. Ptose... Alternancia Rápida).. Brudzeneki...... DD.. Anormal.... atrofia)...) NERVOS CRANIANOS: Normal I ...........Normal. IV...... X . Movimento Involuntário: Ausentes. gosto).. M.. VIII .. SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal....Normal... Anormal (Protusão... Presentes (Tremor............. Força Muscular: Normal........ Prolongada.... Posicional). Tátil... Flácido. Anormal (Espatico..... Anormal (Sobrancelha....ASSINATURA:... Reflexos: PROFUNDOS D E Mandibula Radial Biceptal Triceptal Joelho Tornozelo SUPERFICIAIS D E 0 = ausente 1 = diminuído 2 = normal 3 = aumentado 4 = clonus Abdominal Cremasteriano Plantar Fase de Relaxamento: Normal.... Anormal. CJ...Normal..... Hemiplegias.. voz cochichada).. Fraquezas)..Normal. Mistagmo)... Anormal (3 Divisões-Corneal. XII ...... Anormal (Rinne Weber...... tremor. reflexo de vômito. Rígido. Anormal (Dolorosa... masseteres..

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