UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA

FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Data
____/____/____
Informante

Hora
____h____min

Local
Credibilidade

Referência

Carta de Referência
 SIM
 NÃO

Nome

Idade

Data Prevista da Alta

Nº de Registro
Sexo

Cor

Profissão

Local de Nascimento

Residência

Grau de Instrução

Ocupações
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

Estado Civil
CASADO
SOLTEIRO
VIÚVO
DESQUITADO

Religião

Nº de Filhos

Idade e Sexo dos Filhos

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HÁBITOS
Fumo_____________
__________________
Alcool_____________
__________________
Outros____________
__________________

MEDICAÇÕES EM USO
1_________________________
2_________________________
3_________________________
4_________________________
5_________________________
6_________________________
7_________________________
8_________________________

DIETA
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

ALERGIAS
1________________
2________________
3________________
4________________
5________________
6________________
7________________

. .......................DOENÇA ATUAL Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ História da Doença Atual: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ACIDENTE/CIRURGIAS __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ IMUNIZAÇÕES Febre Amarela Poliomielite Coqueluche Tétano Rubéola Hepatite Gripe Cachumba Sarampo Outros: TRANSFUSÃO NÃO SIM Data: / / Local:........................

.............................................................. ....... corrimento....... verrugas. tremores...................................... Máximo___Kg............................................................................................................... rouquidão.................................... dor................................... Fadiga.... problemas dentários....................... ............. .................................................................................... ............................................... óculos............................................................................................................ Cabeça: Trauma cefálico............................................................................................................................. ........................................................ síncope. secura... alteração nas .................. ............. .... lesões na língua.......................................... insônia.............. dor......................... ............................. obstrução.. Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo....................................................... ........................................................................................................................... escotomas........................................... Genérico: ................................. 2................... faça desenho se for o caso........................................................ lentes de contato.............. outros......................... Mínimo___Kg......................... prurido................................................................. ....................... glaucoma. Olhos: Visão borrada..................... .. amigdalite................................................................................. outros............................................ Nariz: Diminuição do olfato.. disfagia. ..... ........................................ ....................... ...................................................... Pele: Alteração na cor... . prurido............................................................. alteração nos pelos........ secura............................................................................. .................... .................................................... pruridos............ Boca: Sangramento gengival........... corrimento...... sudorese noturna........... eritema.......................... .......................................................................... unhas.................................. outros........... 3...... ardência..........................Outros....... mancha cega..................... outros..............................................................HISTÓRIA FAMILIAR V/F Idade Problemas de saúde Pai Mãe Irmãos Filhos Esposa REVISÃO DE SISTEMAS INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 1........................................................................... outros................................... sangramento........ lacrimejamento........................................ ........................................................................ .............................. Peso c/18 anos ___Kg...................................................... Data do último exame_________............................................ vermelhidão......... Preencha quando indicado.... outros.......................................... febre....... .. Perda ou ganho recentes................................. Circule para indicar um achado positivo ou anormal............................ .......... ..... anorexia.............. ..... Ouvidos: Surdez......................... .............................................................................................................................................. Garganta: Dor de garganta......................................... dor....................................... ............................................................. ....

. problemas sexuais...................... mudança de hábito intestinal........................... hérnias..... tíques............................................................................... .......................... dor... vômitos.......... ......................................................................................................... .................................................. Neurológico: Convulsões.................................................. trauma........................................ ......... fraquezas.................... lordose...................................... coluria.................. cifose................... ............................................................ sangramento...................... ........................... escoliose.... outros...... ............................................ .... ............................. disfagia.............................................................................................. sangramento............................................................ .. Gênito Urinário: disúria.................. fissuras................................................................................................................................ exposição à TB..... contraceptivos....................................................................... RX....................................... melena.............. vertigem............................................................ ...................................... azia.......... ..................... Mamas: Corrimento......................... .............................. edema....... hemorróidas............................................................ ........... tonturas....................... outros............... outros Ginecologia: Menarca................................................................ abcessos. ........... ........ Grávida ____para........ tumefação...... caimbras.............. tremores........................................................ urgência........................ retração mamilo.... ........................................... ..................................... . Outros Músculo Esquelético: Mialgias............................................. ... artralgias............................................................................................................................................................................................................................................ varicosidades...................................................................... hemoptise............... fraturas.............. ..................................... dispareunia........................... fístulas...........................................................................................Pescoço: Diminuição mobilidade................................... ............... claudicação......................................................constipação.................................................... poliuria..................................... .......................... S.................................................... polaciuria........................................................... acolia............................................................................................ hematemese...... ..... dispnéia............................................ S.......................................... chiado....... S............................... cianose............................... Vascular: Flebite............................. Gastro Intestinal: Náuseas............ icterícia................................................................ nocturia.................................................................................................... Respiratório: Tosse....... ...................................... outro..... ... .......................... . ... Cardíaco: Dor torácica................. .......... diarréia.................................... secreção vaginal........................................... consunção.. hematúria................................. ............................. ... palpitação.......................... doenças venéreas.......................................... climatério.................................................. dispnéia............................. ......................................................................................................... outros..... nodulações............... escarro.......................................... .... .......... ................................. rigidez de articulações.......................................... ................................. uso de laxantes ou enemas.................... ..................................................................................... eructação............ incontinência............................................... sopros.................................................................................. ......... secreções...................... .............................................. .................................. ................................ ........................................................ rigidez.................................... fluxo irregular........... uso de antiácidos................................................... cálculos.......................................................... ........................................................ dor........................................ síncope....................... .......

................................... ..... insônia. .......................................................................... outros........................... sangramento fácil....................................... mudança na distribuição de pelos.................................................. Psiquiátrico: Depressão...................................................................... ..outros................. ..................................................................... outros........ disartria........................... .......... .................. pensamento de suicídio........................................................................................... ............ ...... incoordenação.................................................................... .............................................................................................. Hematológico: Anemia............................................................................... ..............................................................................parestesias............................................................................ ............................................ linfadenopatias................................................................. .............. alucinações. ........... ................. poliúria................. Endócrino: Intolerância ao calor ou frio......................... aumento ou perda de peso...... ............. outros............ polidipsia................................................................................................ alteração na voz e nas mamas........................................................................................................................ ansiedade.. crises de choro............................... diminuição de memória......................

... outros.... traquéia. mucosa oral.... peródica......... telangiectasia.... perda de pelos. FUNDO DE OLHO: disco....... secreções............ língua. microaneurismos.... (tamanho.. IRREG..... NARIZ: Normal. sopros..... canal.. equimoses.... úmida. glândulas salivares............................................... lisa.. espessa............ corrimento........ úvula. rigidez da nuca.. hemorragias. amígdalas.......... distensão venosa.........E mm.... assimetria.. septo. ulcerações.. dentes.. tímpano................................ gengiva..... RESPIRATÓRIO: Inspeção:....... PESCOÇO: Normal...................... córnea................. MAMAS: Normais.......... veias.............. consistência.. faringe. ............. Supraclavicular........... Percussão: .................... doloroso/indolor....... mucosa.. nevus.......... Campos Visuais: Normais ......... retração. Kussmaul.. serumen.. Reagem à luz e à acomodação..... eritema. cicatrizes...... pigmentação ou descolorimento.....l Ausculta:..... Pupilas: tamanho D mm ... epitroclianos.... IMC=________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .................. Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO Palpação:.......... massas dolorosas.. artérias........... exsudatos.... axilar.... inguinal...... petéquias...... PA mmHg BD BE PERNA FC=______bpm Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____% Peso=____Kg Altura=____cm PELE: Normal... aderência aos planos superficiasi e profundo) OLHOS: Normal........l Amplitude Respiração: Normal................Anormais OD OE OUVIDOS: Normal: tofos................. conjuntiva.... nódulos........ hirsutismo..................... Acuidade visual. superficial.............. alterações das unhas...EXAME FÍSICO DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ SINAIS VITAIS DEITADO PA= SENTADO EM PÉ PULSO: REG. outro.. tireóide............... outros..... laboriosa..... . seca. esclerótica..... GÂNGLIOS: Cervical.. BOCA E GARGANTA: Lábios.... nistagmo........... outro. massas.

... ............................................................................................. irradiação Estalido: abertura/fechamento Atrito: sistólico.............. ................................................ ....................................................... ................................................................................................... diastólico.. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................com frêmito/ sopro Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão Pulso Venoso Jugular Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de Louis a ___graus de elevação do tronco AUSCULTA CARDÍACA: Ritmo: regular/irregular Bulhas: 2 Tempos........................ ........................................................................................................ Zero: sem pulso 1: diminuído 2: normal 3:aumentado 4............................................................. ................ ............................................................................................................................................. ................................... .............................................................................. ................................ ......................... sistólico/diastólico................................................................................... .......................................................................... ....................................................... ........................................................... ........................................................................................................ .............. .............. ....................................... ........................................ .................................................................................................................................................................................................. ..................... sistólico e diastólico ............................................................................................................................ .......................... ................................................................................................................................................................ ........................................................................... ............ ................................................................................................................................................... .. ........................................ ...................................................................................................................................................................CARDIOVASCULAR: Pulsos arteriais periféricos: DIREITO ESQUERDO CARÓTIDA BRAQUIAL RADIAL FEMORAL POPLITEAL DORSAL TIBIAL POST.............................................................................................................................. ....................... Galope: B 3 / B 4 Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal Sopro: localização..................... ............................ ejeção/regurgitação............................................................................................ intensidade....................................................................................................................................................................................................... ................ ................ ....................

exagerado. Afeto: usual. corrimento. hérnia. macicez móvel. infectados. ruídos intestinais (presenteausente). Auto-crítica: presente. clitóris. cianose. fundo de saco. varicosidades. diminuída ( tempo . esfincteriano. tonus. lábil Humor e atitude: Indiferente. Blumberg. fígado (extenso na LHCM cm). Inteligência: normal. vermelhidão. corrimento. ausente. sopro. lenta. vamo.não. amável. testículos. dolorimento. desorganizado. diminuída. dor. exagerada. TOQUE RETAL: Normal. Orientação: normal. sedutor. lesões penianas. aumentada. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . atrito. outros. anexos. massa. GENITÁLIA: Homem: Normal. deformidades. ulcerações. Percussão: Normal. defesa. bizarro. útero. hostil. outros. calor. grandes lábios. Palpação: Normal. timpânico. flatulento. dor. Ausculta: Normal. usual. abstrato. rigidez. dores Esfregaço: sim . massas. cicatrizes. introito. Ossos e Articulações: Normal. outros. distendido. cervix.espaço pessoa ). escavado. desconfiado. Memória: ausente. outros. onda líquida. dolorida. queixoso. derrame articular. vaqueteamento. rápida. funcional. obstinado. Atividade psicomotora: ausente. obeso. Palavra e Associação: mudo.ABDOMEN: Inspeção: Normal. hemorróidas. Mulher: Normal. recente. EXTREMIDADES: Normal. outros. Aspecto geral: usual. pelvis. edema. funcional. desordenado. ansioso. outros. edema. rígido. Neurológico: Estado Mental: Normal. remota. Pensamento: concreto. fissura. massa escrotal. cooperativo. circunstancial. veias dilatadas. R. tumefação.

...... Anormal (Veja os olhos)...... Anormal (Pupilas... V .Neurológico (Cont. Corea).. Presentes (Tremor..... Anormal (deglutição..... comissura naso-labial ..E........... SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal. Sensores: MEMBROS: Normal.... Rigidez de Nuca). Anormal (Descriminação de 2 pontos..... M... temporal). Anormal (Espatico..) NERVOS CRANIANOS: Normal I .. VII .. trapézio).... Flácido........O.... identificação de objetos)..Normal.......Normal.Normal...... Vibratória.....Normal. Anormal.. III...... Anormal (Sobrancelha.. Força Muscular: Normal. VI ... Prolongada.. Posicional). Asterexis..... CJ..... Anormal (3 Divisões-Corneal.ASSINATURA:. Rígido. DD...Normal... VIII ................... Hemiplegias....... Mistagmo)..Normal.. XII .Normal. tremor. .. Anormal (Protusão.. Contratura). IV....... boca. Anormal (Dolorosa........ Movimento Involuntário: Ausentes.Normal.. MARCHA: Normal. Anormal. Presentes (Kernig.. SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes... Roda Dentada. SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal... atrofia). Reflexos: PROFUNDOS D E Mandibula Radial Biceptal Triceptal Joelho Tornozelo SUPERFICIAIS D E 0 = ausente 1 = diminuído 2 = normal 3 = aumentado 4 = clonus Abdominal Cremasteriano Plantar Fase de Relaxamento: Normal... uvula. reflexo de vômito... masseteres... Anormal (Rinne Weber...... Anormal (Hemiparesias. Anormal. Tônus Muscular: Normal. Anormal (Esternocleidomastoideo.. II .... fonação)..... fasciculação.. ROMBERG: Normal. voz cochichada)....... Térmica.. Ptose. X ..Normal.................. COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA DE PROBLEMAS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ALUNO:. XI .. gosto).. Fraquezas). Tátil.. Brudzeneki. Anormal (DN. Alternancia Rápida)...... IX...

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