UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA

FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Data
____/____/____
Informante

Hora
____h____min

Local
Credibilidade

Referência

Carta de Referência
 SIM
 NÃO

Nome

Idade

Data Prevista da Alta

Nº de Registro
Sexo

Cor

Profissão

Local de Nascimento

Residência

Grau de Instrução

Ocupações
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

Estado Civil
CASADO
SOLTEIRO
VIÚVO
DESQUITADO

Religião

Nº de Filhos

Idade e Sexo dos Filhos

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HÁBITOS
Fumo_____________
__________________
Alcool_____________
__________________
Outros____________
__________________

MEDICAÇÕES EM USO
1_________________________
2_________________________
3_________________________
4_________________________
5_________________________
6_________________________
7_________________________
8_________________________

DIETA
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

ALERGIAS
1________________
2________________
3________________
4________________
5________________
6________________
7________________

................ ....DOENÇA ATUAL Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ História da Doença Atual: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ACIDENTE/CIRURGIAS __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ IMUNIZAÇÕES Febre Amarela Poliomielite Coqueluche Tétano Rubéola Hepatite Gripe Cachumba Sarampo Outros: TRANSFUSÃO NÃO SIM Data: / / Local:............................

................................................................... alteração nas .... Perda ou ganho recentes.... pruridos............................... óculos................................................................................. lentes de contato......... .. outros.. sangramento.................................................................................... ................................................................. ... ............................................................. Garganta: Dor de garganta..... corrimento.................................................................................................................. obstrução..... prurido.................... mancha cega........................ ............................. tremores..................................................................... vermelhidão.......................... 3........................................................ ... Nariz: Diminuição do olfato........ ................................ escotomas............... Mínimo___Kg.............................................................................. secura... Boca: Sangramento gengival................................... Máximo___Kg............ eritema............................HISTÓRIA FAMILIAR V/F Idade Problemas de saúde Pai Mãe Irmãos Filhos Esposa REVISÃO DE SISTEMAS INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 1................... Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo..... ......... ......................... sudorese noturna...................................................................................................... ...................... Genérico: .............. secura............................................................................................. dor........................................................................... ........................................................ .................. Data do último exame_________..................................... outros........ ........................... Ouvidos: Surdez....... unhas.......................................................................... glaucoma............... .........................................................................................................................................................................................Outros............................................................................. ............................ ................... insônia.. anorexia............................... Preencha quando indicado......................................................................... Olhos: Visão borrada...................................................... faça desenho se for o caso........................................ ardência.......... febre.................. 2............................................................................ dor.............................. alteração nos pelos......... amigdalite...................... ...... ...................................................... síncope............... problemas dentários.............................. dor....... disfagia............................................................................................ outros................................. verrugas............... . lesões na língua......... prurido..................................... lacrimejamento.................... ..... outros..................................................................................................................................................... ........... rouquidão........................................ corrimento........................... ........ outros........................................ . ........... Cabeça: Trauma cefálico................. Fadiga............. .................................. outros..................................................... Peso c/18 anos ___Kg. ............. ........... Circule para indicar um achado positivo ou anormal..... . Pele: Alteração na cor.......

......................... coluria............... ... sangramento..................................... Outros Músculo Esquelético: Mialgias.......................................................................... ................................................................... ............................................................................. acolia................. outros Ginecologia: Menarca............................... .......................Pescoço: Diminuição mobilidade.... hemoptise......................... Mamas: Corrimento.. fraturas......................................... tremores.. Grávida ____para............................................... contraceptivos..... uso de antiácidos.... consunção.. polaciuria..... hérnias............................................. ................................................................................. hematemese.................................................................................................................................................................................................................... outro.................................................................................................................................................................... hemorróidas.............................. ......................................... ..... RX........................ ................................................................. .................. tíques......... mudança de hábito intestinal........... eructação.................................. ....................... dor............................................................... dispareunia...................................... .. ................................................... ....................................................................... ..... ...................................................................................... vômitos.constipação................ ..... fístulas................................................................ doenças venéreas........................ abcessos.... .......................... outros.......................................... ............. ............. ......................................... diarréia... . outros.......... ............ lordose........................................ Gênito Urinário: disúria.................... dispnéia.. tumefação................................................................................................ ................................................................................................... outros............................ ........................................ Gastro Intestinal: Náuseas..................................................................................................................................................................................................................................................... sopros....................................... problemas sexuais.... uso de laxantes ou enemas................. tonturas.................... .............. .... edema........... .......................... S.......................................................................................... disfagia................. secreção vaginal............... fissuras...... Vascular: Flebite.......... .......... hematúria........................ ............ secreções... melena.............................................................................................................. fluxo irregular........................... síncope............................................................................................. ... ..... fraquezas.................................................................................................... S.................................. azia....................................................... escoliose... climatério............. palpitação........ Respiratório: Tosse....................... retração mamilo................... urgência................................ ................. ....... varicosidades............................ ................................... ................................................................................ caimbras............................................................................................................ dispnéia................................... ....................................................................... cifose............ sangramento......................... ........................................ cianose....................... incontinência.. vertigem............... Neurológico: Convulsões........................................................... ........................................................ .. Cardíaco: Dor torácica................. S............................. rigidez de articulações.. poliuria.. icterícia................................................................................................................................ claudicação.......... ....................... dor.................... rigidez...................... exposição à TB.. nodulações............... artralgias.......... escarro.............. ................................................... cálculos..... chiado........................................ ..................... nocturia..................................................................................... ......... .......................................... ................ trauma......................

................ ......... ...................... ............... ........................ Endócrino: Intolerância ao calor ou frio.................................... ....................................... alteração na voz e nas mamas........................ insônia............................................................ aumento ou perda de peso...................................................... ................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................... .............. outros............................................................................................................................... outros...... pensamento de suicídio... Hematológico: Anemia.. ansiedade............. mudança na distribuição de pelos.......................................................................................... ..................... disartria........................................................... outros............ poliúria....... incoordenação.................................... sangramento fácil................................................... ...... Psiquiátrico: Depressão... diminuição de memória............ .............................. ........................... ..............outros........ alucinações................................................................... polidipsia........................................... ............................. ..................parestesias......... linfadenopatias.................................. crises de choro..................................................................................................................

........................ seca.... nódulos. RESPIRATÓRIO: Inspeção:. sopros... NARIZ: Normal....................... telangiectasia...... ....... glândulas salivares.. Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO Palpação:..... doloroso/indolor... úvula............ dentes.....l Ausculta:................ mucosa. outro.......... Campos Visuais: Normais ............. cicatrizes.. hemorragias.... nistagmo........ ... tireóide... aderência aos planos superficiasi e profundo) OLHOS: Normal................ mucosa oral.... microaneurismos............ traquéia.... corrimento. eritema. artérias.... gengiva..... espessa... língua...l Amplitude Respiração: Normal......... alterações das unhas............................................... IMC=________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . canal.. outros. pigmentação ou descolorimento......................Anormais OD OE OUVIDOS: Normal: tofos. Percussão: .. outro. serumen. consistência......... esclerótica.... (tamanho.. secreções...... superficial...... rigidez da nuca.......... veias.. úmida.. Reagem à luz e à acomodação.. PA mmHg BD BE PERNA FC=______bpm Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____% Peso=____Kg Altura=____cm PELE: Normal.................. petéquias..... nevus............... assimetria... inguinal............. ulcerações...... Pupilas: tamanho D mm ... distensão venosa...... GÂNGLIOS: Cervical....... laboriosa..................... outros.. córnea....... hirsutismo... conjuntiva.......... FUNDO DE OLHO: disco................... Acuidade visual....................... massas dolorosas...... amígdalas..... lisa... PESCOÇO: Normal. epitroclianos..... massas. axilar...... peródica.... septo.... exsudatos...... BOCA E GARGANTA: Lábios..... equimoses.. IRREG....... MAMAS: Normais.... Supraclavicular. tímpano................ perda de pelos.. retração.E mm.. Kussmaul........... faringe.EXAME FÍSICO DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ SINAIS VITAIS DEITADO PA= SENTADO EM PÉ PULSO: REG......

.............................. ......................................................................................................................... ....................... Zero: sem pulso 1: diminuído 2: normal 3:aumentado 4............. ........................................................................................................................................... ............................................................................................ ................................................................................... ............................................ ............................. ............................ ............................................................................................................. ...... ........................................ sistólico e diastólico .................................................................................................. .................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ........................................... ............................... ...... Galope: B 3 / B 4 Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal Sopro: localização..................................................................................................................CARDIOVASCULAR: Pulsos arteriais periféricos: DIREITO ESQUERDO CARÓTIDA BRAQUIAL RADIAL FEMORAL POPLITEAL DORSAL TIBIAL POST................................................................................................................................ ................................ ......................... ejeção/regurgitação............ ................................................................................... .......................... ...... irradiação Estalido: abertura/fechamento Atrito: sistólico............................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .............. ................................................................................................................................................................................................................................................... . ......................................................................................................................................................................... intensidade................... ..........................................................................................com frêmito/ sopro Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão Pulso Venoso Jugular Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de Louis a ___graus de elevação do tronco AUSCULTA CARDÍACA: Ritmo: regular/irregular Bulhas: 2 Tempos........................... ................................................................ ......... .................. ................................................. sistólico/diastólico................................................................. .............................................. ................. ............ diastólico..................................................................................................

Ausculta: Normal. R. circunstancial. Neurológico: Estado Mental: Normal. lesões penianas. queixoso. ulcerações. sopro. exagerado. ansioso. funcional. vaqueteamento. clitóris. GENITÁLIA: Homem: Normal. grandes lábios. TOQUE RETAL: Normal. rígido. distendido. cervix. vermelhidão. outros. fundo de saco. Palavra e Associação: mudo. infectados. obstinado. dores Esfregaço: sim . lenta. corrimento. Memória: ausente. Ossos e Articulações: Normal. funcional. varicosidades. ruídos intestinais (presenteausente). rigidez. Aspecto geral: usual.não. Orientação: normal. fígado (extenso na LHCM cm). diminuída. Percussão: Normal. massa. tonus.ABDOMEN: Inspeção: Normal. recente. escavado. outros. cianose. Afeto: usual. timpânico. remota. cooperativo. hemorróidas. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . dor. Mulher: Normal. EXTREMIDADES: Normal. defesa. massas. outros. flatulento. diminuída ( tempo . hostil. dolorida. esfincteriano. Atividade psicomotora: ausente. desordenado. calor. ausente. outros. veias dilatadas. cicatrizes. vamo. Blumberg. pelvis. anexos. bizarro. deformidades. exagerada. Palpação: Normal. dolorimento. massa escrotal. macicez móvel. corrimento. útero. onda líquida. hérnia. edema. desorganizado. desconfiado. rápida. aumentada. edema. atrito. Inteligência: normal. introito. derrame articular. outros. obeso. amável. Pensamento: concreto. testículos. Auto-crítica: presente. usual. sedutor. lábil Humor e atitude: Indiferente. abstrato. tumefação. fissura.espaço pessoa ). outros. dor.

Normal... Presentes (Kernig.. II . COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA DE PROBLEMAS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ALUNO:....... trapézio).....ASSINATURA:.. SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal.... Anormal (Veja os olhos).... Rígido. Roda Dentada... Rigidez de Nuca)..Normal..Normal. DD. Tátil..... Reflexos: PROFUNDOS D E Mandibula Radial Biceptal Triceptal Joelho Tornozelo SUPERFICIAIS D E 0 = ausente 1 = diminuído 2 = normal 3 = aumentado 4 = clonus Abdominal Cremasteriano Plantar Fase de Relaxamento: Normal......... VI ... Tônus Muscular: Normal. VIII .. ROMBERG: Normal..Normal...... identificação de objetos)... VII ... boca.. Anormal (3 Divisões-Corneal... III.. fasciculação. reflexo de vômito... Sensores: MEMBROS: Normal. XI ....... V ...O.. Anormal.Normal.Normal.. Presentes (Tremor....... SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes.. Anormal (Rinne Weber... Flácido... Anormal. IV.. atrofia). Anormal (Descriminação de 2 pontos.... Anormal (Pupilas.... Anormal (deglutição...... Contratura)..... Mistagmo)..............) NERVOS CRANIANOS: Normal I . Anormal (Protusão. masseteres... Anormal (Hemiparesias. X .. XII ........ voz cochichada)....Normal.. Anormal (Esternocleidomastoideo... gosto). Vibratória..... IX. Anormal (Dolorosa.... Corea)... Anormal (Sobrancelha.......Normal..... Brudzeneki.... MARCHA: Normal.... uvula.. Prolongada. Anormal... Asterexis........ Térmica. CJ.... tremor. Ptose. Movimento Involuntário: Ausentes....... Fraquezas). Anormal (DN.. Anormal (Espatico.E... M... SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal. fonação)......Neurológico (Cont.... Hemiplegias.... Força Muscular: Normal.... Alternancia Rápida). Posicional).... .....Normal.. temporal)...... comissura naso-labial ..

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