UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA

FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Data
____/____/____
Informante

Hora
____h____min

Local
Credibilidade

Referência

Carta de Referência
 SIM
 NÃO

Nome

Idade

Data Prevista da Alta

Nº de Registro
Sexo

Cor

Profissão

Local de Nascimento

Residência

Grau de Instrução

Ocupações
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

Estado Civil
CASADO
SOLTEIRO
VIÚVO
DESQUITADO

Religião

Nº de Filhos

Idade e Sexo dos Filhos

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HÁBITOS
Fumo_____________
__________________
Alcool_____________
__________________
Outros____________
__________________

MEDICAÇÕES EM USO
1_________________________
2_________________________
3_________________________
4_________________________
5_________________________
6_________________________
7_________________________
8_________________________

DIETA
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

ALERGIAS
1________________
2________________
3________________
4________________
5________________
6________________
7________________

........................ ......................DOENÇA ATUAL Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ História da Doença Atual: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ACIDENTE/CIRURGIAS __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ IMUNIZAÇÕES Febre Amarela Poliomielite Coqueluche Tétano Rubéola Hepatite Gripe Cachumba Sarampo Outros: TRANSFUSÃO NÃO SIM Data: / / Local:..

................ Olhos: Visão borrada...................... ................... ................. Nariz: Diminuição do olfato................................................................................... outros.......... ................. .................................................................................................................... ................................................................. Garganta: Dor de garganta.............. prurido......... outros.......................................................................... .................. Data do último exame_________............................ amigdalite...................................................... corrimento........................................................... ....................................................... ............................... lesões na língua..... faça desenho se for o caso......................... 2.............. ........................... 3..............................................Outros...... . ........ ................................................... Mínimo___Kg............... outros......... ........................................ rouquidão................................................................. outros................ Ouvidos: Surdez...... obstrução.......... sudorese noturna.............................................................................. eritema..................................................................................................... dor........................HISTÓRIA FAMILIAR V/F Idade Problemas de saúde Pai Mãe Irmãos Filhos Esposa REVISÃO DE SISTEMAS INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 1......................................................... outros....... insônia....... escotomas....................................................... corrimento............................................... secura................................................................................................ outros...... .............................. sangramento... ............................... Pele: Alteração na cor..... ........................... ... Cabeça: Trauma cefálico.................................... .......................... alteração nas ......... ....................................................................................... anorexia........... Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo...................................................... febre....... dor.................................................... disfagia............................................. verrugas.......................... Circule para indicar um achado positivo ou anormal..... pruridos.......... .................................... óculos................... prurido.......................... mancha cega................................................... tremores.... alteração nos pelos......................... Peso c/18 anos ___Kg. .... ............................................................................... ......................... Preencha quando indicado............................................................................... ....... lacrimejamento..................................... Perda ou ganho recentes...... unhas........................................ síncope. lentes de contato......................... ................ Genérico: ........................................................................................................................................................................................................................ secura................................... ............................................................... Máximo___Kg............ vermelhidão......... glaucoma................................. ..................... ............................................................................................ dor... ardência.. problemas dentários............................ Fadiga.......... Boca: Sangramento gengival....................

..................................... .. polaciuria... dor................................ ................. fissuras........................................... coluria.................................... vômitos....... .................................................................................................................................................................................. ...................... rigidez......... ................ S............... rigidez de articulações.......................................................................................................................................................... retração mamilo..................... fraquezas....... escoliose............................................................... .... ............................................................................................... outros.... claudicação.................................................... icterícia.............................................................. azia................................ lordose... Mamas: Corrimento................................................... Gênito Urinário: disúria................................................................. S........ hematemese................................................................. trauma........................................................................................ outros. edema................................................................ dispnéia.......... urgência............................ secreção vaginal...... .................. abcessos.................................... dor..................................... climatério.............. ............................................ uso de laxantes ou enemas....................................... Neurológico: Convulsões.......... ............. escarro.......................................................................................... ........................................................... eructação......................................................................... ................. ........................ sangramento.... ........................................................... Outros Músculo Esquelético: Mialgias.......................................... tíques..... ....................... sangramento............................................................. .............................. Grávida ____para............................................... .......................................................... consunção.............................................................. outros Ginecologia: Menarca.......................... cálculos....... ........... nocturia................................................................................................................................. sopros..... fluxo irregular................. Gastro Intestinal: Náuseas............ ..................................................... .......................................................................................................................................... disfagia..... ... síncope........................................... .......................... poliuria...... .................. incontinência........... Vascular: Flebite............................Pescoço: Diminuição mobilidade................................................................................................ fístulas........... varicosidades... diarréia................... hematúria. nodulações........................................................................................... .................... .............................................. tonturas...................................... chiado................ palpitação............................................................ problemas sexuais.. ..................................... .................. outro.......... artralgias............................................................ ................................................... ............ ............. .... contraceptivos.................. outros.............................................. ......................... ........................................ uso de antiácidos....................... Cardíaco: Dor torácica... ....................................................................... mudança de hábito intestinal................ ....... dispareunia..... cianose.......................................................... .............................................. hemorróidas... .................... .............. exposição à TB............................... .............................................................................. vertigem...... hemoptise................... fraturas............................................................................................... doenças venéreas.............................................................................. S......... hérnias......constipação.... .. ......................................................................................................... acolia.............................. . ......... secreções............................. .......... melena................................. cifose.............................................. ............................ caimbras.... tumefação...................... Respiratório: Tosse................................. tremores................. RX.................................. dispnéia.........................................

................ mudança na distribuição de pelos............................................................................ ............................................................. ansiedade............................................................. .... ... .................................... ........................................ outros........... alucinações.. pensamento de suicídio..... .............. ................... linfadenopatias. outros............ ................................................................................................................... aumento ou perda de peso................................. diminuição de memória.................. ............................................................... polidipsia........................................................... insônia................................... ... alteração na voz e nas mamas............................................................................ Endócrino: Intolerância ao calor ou frio.......................................... outros......... disartria......... sangramento fácil............................................................. ....................... Psiquiátrico: Depressão................ crises de choro............................................................... ........................................... ........................................................parestesias....................................outros........................................... Hematológico: Anemia.......................... poliúria......................................................................................................................................................... ................................................... .... incoordenação......................................................

.... faringe.. ulcerações... amígdalas... perda de pelos..... úmida.. língua..... córnea.............................. hirsutismo......... eritema..... doloroso/indolor.... microaneurismos.... sopros........ NARIZ: Normal... . massas.... MAMAS: Normais.. traquéia.. Acuidade visual... Pupilas: tamanho D mm ............ glândulas salivares....... retração. serumen........ gengiva...... (tamanho............... veias........... nódulos...l Ausculta:.. distensão venosa. epitroclianos......................... nevus.............E mm... equimoses................Anormais OD OE OUVIDOS: Normal: tofos........ mucosa.. outro... aderência aos planos superficiasi e profundo) OLHOS: Normal........... IMC=________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ..... outro...... Kussmaul... PESCOÇO: Normal....... consistência.. Campos Visuais: Normais .... tímpano..EXAME FÍSICO DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ SINAIS VITAIS DEITADO PA= SENTADO EM PÉ PULSO: REG....... RESPIRATÓRIO: Inspeção:........... outros........ Supraclavicular... peródica.. FUNDO DE OLHO: disco.... PA mmHg BD BE PERNA FC=______bpm Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____% Peso=____Kg Altura=____cm PELE: Normal.... úvula... petéquias.......... cicatrizes.... axilar.. outros..................... tireóide......................... canal.... superficial............. conjuntiva................. septo... GÂNGLIOS: Cervical...... telangiectasia........ Reagem à luz e à acomodação... Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO Palpação:..... Percussão: ........ seca... exsudatos................. esclerótica...... secreções.... artérias.. corrimento.......... inguinal..... alterações das unhas.......... nistagmo.. ............ lisa...... laboriosa..... dentes...... IRREG............l Amplitude Respiração: Normal.................. rigidez da nuca.. pigmentação ou descolorimento...... hemorragias.... mucosa oral. BOCA E GARGANTA: Lábios. assimetria............ espessa.. massas dolorosas.......

......................................... ........................................................................................................................................................................................................ ............ .............................................................................................................................................................................. ..... .................................................................................................... .......... sistólico/diastólico............................................................................... ........................ ............................................................................ Zero: sem pulso 1: diminuído 2: normal 3:aumentado 4................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................... .................................. intensidade...................... ................................................................................................................................. ........................................................................... sistólico e diastólico ........................ .. ........................................................................... ............................................................................................................................................com frêmito/ sopro Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão Pulso Venoso Jugular Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de Louis a ___graus de elevação do tronco AUSCULTA CARDÍACA: Ritmo: regular/irregular Bulhas: 2 Tempos.........................CARDIOVASCULAR: Pulsos arteriais periféricos: DIREITO ESQUERDO CARÓTIDA BRAQUIAL RADIAL FEMORAL POPLITEAL DORSAL TIBIAL POST........................ ...................................................................................................................................................... .................................................... ...... ....................................... ................................................................................................................................... diastólico........................................................................ ....................................................... .. ..................... ejeção/regurgitação........... .............................................................................. Galope: B 3 / B 4 Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal Sopro: localização............................................................................................................................................................................................................................. ..................................................... ........................................................................................ ........... ........................................ .................................................................................. irradiação Estalido: abertura/fechamento Atrito: sistólico......................................................................................................................................................................... .... ............... ............................................................................. ................................................................................ ............. ...............................................................................................................................

obeso. queixoso. lesões penianas. funcional. Palavra e Associação: mudo. GENITÁLIA: Homem: Normal. defesa. anexos. Palpação: Normal. edema. outros. ansioso. outros. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . massa. fissura. desconfiado. lenta. vermelhidão. testículos. R. Aspecto geral: usual. corrimento. remota. abstrato. esfincteriano. dor. Orientação: normal. hostil. ausente. recente. clitóris. amável. rápida. onda líquida. infectados. Ausculta: Normal.ABDOMEN: Inspeção: Normal. Blumberg. EXTREMIDADES: Normal. vamo.espaço pessoa ). dor. outros. massas. Pensamento: concreto. hérnia. útero. cervix. derrame articular. atrito. obstinado.não. diminuída ( tempo . diminuída. escavado. outros. timpânico. dolorida. Percussão: Normal. desordenado. deformidades. hemorróidas. aumentada. flatulento. cooperativo. Afeto: usual. Atividade psicomotora: ausente. exagerado. sopro. corrimento. ulcerações. bizarro. Auto-crítica: presente. fundo de saco. edema. funcional. outros. rígido. pelvis. cicatrizes. tumefação. cianose. veias dilatadas. macicez móvel. desorganizado. fígado (extenso na LHCM cm). outros. varicosidades. circunstancial. ruídos intestinais (presenteausente). dolorimento. Inteligência: normal. lábil Humor e atitude: Indiferente. usual. TOQUE RETAL: Normal. Neurológico: Estado Mental: Normal. massa escrotal. Ossos e Articulações: Normal. tonus. distendido. vaqueteamento. calor. dores Esfregaço: sim . grandes lábios. Mulher: Normal. rigidez. exagerada. Memória: ausente. sedutor. introito.

....Normal.. XII .........Normal.. IV. Movimento Involuntário: Ausentes.. DD. Roda Dentada. XI . MARCHA: Normal.. Anormal (Rinne Weber.. Prolongada....... Fraquezas).. Rígido..Neurológico (Cont... VII .... Mistagmo). Anormal (3 Divisões-Corneal........ Térmica.. Anormal (Pupilas....... Tônus Muscular: Normal... Brudzeneki... III. comissura naso-labial ............ Corea). Anormal (Descriminação de 2 pontos.. Hemiplegias. tremor.... Força Muscular: Normal.Normal..E....... Anormal (Esternocleidomastoideo. Anormal (Protusão.... fasciculação.. Tátil. Anormal...... . Vibratória. Anormal (Veja os olhos)... Anormal (Espatico.... fonação).... Posicional)..Normal.. M... Anormal..Normal..... Anormal (Hemiparesias..O... reflexo de vômito..Normal.. Flácido.. SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal..) NERVOS CRANIANOS: Normal I . CJ. ROMBERG: Normal. Anormal (DN... VIII .. SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal. IX. X .. VI . Asterexis.ASSINATURA:......... Presentes (Kernig........ temporal)...... Rigidez de Nuca)..... Anormal.........Normal....... trapézio).. Contratura)... voz cochichada)... Ptose. uvula. SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes..... V .. Anormal (Dolorosa. masseteres........ Anormal (Sobrancelha.. Reflexos: PROFUNDOS D E Mandibula Radial Biceptal Triceptal Joelho Tornozelo SUPERFICIAIS D E 0 = ausente 1 = diminuído 2 = normal 3 = aumentado 4 = clonus Abdominal Cremasteriano Plantar Fase de Relaxamento: Normal. identificação de objetos).Normal....... Alternancia Rápida).. COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA DE PROBLEMAS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ALUNO:.....Normal.. Anormal (deglutição........ gosto)... Presentes (Tremor. Sensores: MEMBROS: Normal... atrofia)..... II .. boca........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful