UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA

FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Data
____/____/____
Informante

Hora
____h____min

Local
Credibilidade

Referência

Carta de Referência
 SIM
 NÃO

Nome

Idade

Data Prevista da Alta

Nº de Registro
Sexo

Cor

Profissão

Local de Nascimento

Residência

Grau de Instrução

Ocupações
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

Estado Civil
CASADO
SOLTEIRO
VIÚVO
DESQUITADO

Religião

Nº de Filhos

Idade e Sexo dos Filhos

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HÁBITOS
Fumo_____________
__________________
Alcool_____________
__________________
Outros____________
__________________

MEDICAÇÕES EM USO
1_________________________
2_________________________
3_________________________
4_________________________
5_________________________
6_________________________
7_________________________
8_________________________

DIETA
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

ALERGIAS
1________________
2________________
3________________
4________________
5________________
6________________
7________________

.... ..DOENÇA ATUAL Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ História da Doença Atual: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ACIDENTE/CIRURGIAS __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ IMUNIZAÇÕES Febre Amarela Poliomielite Coqueluche Tétano Rubéola Hepatite Gripe Cachumba Sarampo Outros: TRANSFUSÃO NÃO SIM Data: / / Local:..........................................

.............. 2..................................................... alteração nos pelos.. anorexia.................................. Data do último exame_________...................................................................................... dor................................ outros................................................. Genérico: ....................... Cabeça: Trauma cefálico... escotomas................... .......... Fadiga................. ...................... ardência.......................... outros....................................................................................... Preencha quando indicado.. verrugas................... dor..................... ...... dor...... tremores................................................................................................... vermelhidão..... Nariz: Diminuição do olfato.............................. .................................................. .......................... Perda ou ganho recentes...... Olhos: Visão borrada............................ .............. problemas dentários...................HISTÓRIA FAMILIAR V/F Idade Problemas de saúde Pai Mãe Irmãos Filhos Esposa REVISÃO DE SISTEMAS INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 1............... ..... sudorese noturna..................................................... ............... prurido................................ ........................................................... outros..................................... mancha cega............................... .............. Peso c/18 anos ___Kg............................. ........................ alteração nas .................................................................................................................................................... corrimento.. lacrimejamento...... lentes de contato.......................... Mínimo___Kg................................... lesões na língua.. insônia................ síncope.................. ................... Garganta: Dor de garganta............................. .................................................................. Boca: Sangramento gengival.................................................................. prurido. secura.....................................Outros... rouquidão............................................................... ...................... ......... ............................................................................................ . Pele: Alteração na cor............... .................................................................... Circule para indicar um achado positivo ou anormal............................. sangramento....... óculos..................................................................... pruridos.................................................................................... ................................................................ ............................................ unhas...... ... obstrução............... disfagia.................................... .......................... ............ glaucoma........................................................................ Ouvidos: Surdez....................................................................................................................................... outros....................... .............. outros........ amigdalite............................................................... Máximo___Kg............................................. eritema.......................................................... 3........................................ secura..................................... corrimento................................. febre.... faça desenho se for o caso. Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo.............. ...... ............................................. ............................................................................................... ......................... outros..........................................

................. ............... ..... .................... Vascular: Flebite.................. .... escoliose.............................................................................................. Gênito Urinário: disúria...................... nodulações................. ............................... . edema............................................................. eructação................................ dor.................... hemorróidas.................................. sangramento... S.............................. hemoptise...................................................................... vômitos........ coluria........................................................ outros.. exposição à TB.............................................................................................................................................. sopros...................................................................................... dispnéia. trauma....... vertigem............................................................ lordose.................. incontinência.................. .. Cardíaco: Dor torácica................................... fístulas.......................... chiado.......................................................... outros..................................................................... secreção vaginal.................................................................................................................................. .................................. climatério........................ .................. hérnias....... ................................................. ... síncope......................... acolia............................................ ..................... tonturas...................................... ................................. .. melena.............. polaciuria.. RX....................... ....................... fraturas........................................................................................................ cianose...... varicosidades.... fraquezas............................................... tíques................................................................................ poliuria................................................ tumefação............................................................... ....... .............................Pescoço: Diminuição mobilidade............. problemas sexuais......................... Grávida ____para............................................................. sangramento......... ........................... hematemese............................................................................................. outro..................................................................................................... ............... retração mamilo........................................................................................................................................................................................... urgência.................... Neurológico: Convulsões............ dispnéia.............................. .............................................................................................. ............. mudança de hábito intestinal....... outros................. dor........................ ................................................... outros Ginecologia: Menarca.................................................... ... . claudicação............................... uso de laxantes ou enemas... ............................................................. Outros Músculo Esquelético: Mialgias........ ............................................... escarro..... consunção................................. abcessos...................................... azia.............. ............... ................................ Mamas: Corrimento.......... diarréia........ ......... secreções... artralgias........................ nocturia............................................................ S.. tremores............................. ..................................... uso de antiácidos....... Gastro Intestinal: Náuseas.................................... ........................................................................... .... ................. caimbras............................................................................. ................................................................................................................................ fissuras... ........................... rigidez de articulações...................... S............... ...... cálculos.................................... . contraceptivos................................................................................ .......... ................... disfagia...........................constipação.............................................. .................................. rigidez................................... ............................................................................................................... fluxo irregular........................ ......... palpitação....... Respiratório: Tosse.... ................................................................................ icterícia.. doenças venéreas............................................... ....................... cifose.................................................................................................... hematúria.................. .............................. dispareunia................................

.......... ...................................... sangramento fácil.............................. linfadenopatias.......................... mudança na distribuição de pelos................................................................. .................................................................... Psiquiátrico: Depressão........... polidipsia............................ aumento ou perda de peso............................ outros................ poliúria......................................................................... . .......................... . ...................................... crises de choro...................................................................................... Endócrino: Intolerância ao calor ou frio...................................................................................... ............................................................ ................................. incoordenação........... ....................... diminuição de memória... .............................................................. disartria.............................. alteração na voz e nas mamas.............. pensamento de suicídio........................outros......................... Hematológico: Anemia...................................................................... ....... ....parestesias....................................................... alucinações............................................................... ansiedade......................................................................................... outros............................ .............. ................................................. ........... outros................................. insônia.................................................................................................................

...... retração........ seca... Percussão: . rigidez da nuca. Acuidade visual........... hemorragias.................. dentes. artérias................. alterações das unhas...l Amplitude Respiração: Normal.... .............. canal..... doloroso/indolor. Pupilas: tamanho D mm ......... espessa.E mm.. tímpano.. peródica.. língua....... GÂNGLIOS: Cervical....... axilar............. microaneurismos..... serumen.............. tireóide.......... equimoses..Anormais OD OE OUVIDOS: Normal: tofos.... nevus. perda de pelos............ sopros. IRREG.... PESCOÇO: Normal. outros.... massas dolorosas. eritema.... outros. mucosa oral... FUNDO DE OLHO: disco..... úvula. mucosa. secreções.... corrimento......... outro........................... hirsutismo........... superficial.... cicatrizes.. conjuntiva.... nódulos...... petéquias....... esclerótica............ ......... úmida............ epitroclianos....EXAME FÍSICO DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ SINAIS VITAIS DEITADO PA= SENTADO EM PÉ PULSO: REG. NARIZ: Normal.... PA mmHg BD BE PERNA FC=______bpm Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____% Peso=____Kg Altura=____cm PELE: Normal.... telangiectasia... ulcerações........................ MAMAS: Normais... massas........ Reagem à luz e à acomodação............. pigmentação ou descolorimento........ distensão venosa..... glândulas salivares...... gengiva.. inguinal........... consistência............... laboriosa.................. outro.... córnea.. lisa.............. Kussmaul........... Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO Palpação:.... IMC=________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ....... (tamanho... RESPIRATÓRIO: Inspeção:.................. traquéia.... faringe.... BOCA E GARGANTA: Lábios... Campos Visuais: Normais ... nistagmo.... veias...... septo...... exsudatos.................................. amígdalas... aderência aos planos superficiasi e profundo) OLHOS: Normal... Supraclavicular...l Ausculta:. assimetria................

......................................................................... ................... ............................................................................................................................................................... irradiação Estalido: abertura/fechamento Atrito: sistólico........................ ................................ ........ .................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................... ..... ......................... ........................................................................... Galope: B 3 / B 4 Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal Sopro: localização................................................................... ....................... .............................................. .............CARDIOVASCULAR: Pulsos arteriais periféricos: DIREITO ESQUERDO CARÓTIDA BRAQUIAL RADIAL FEMORAL POPLITEAL DORSAL TIBIAL POST................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ..... ...... sistólico e diastólico .................................................................................................. ................................. intensidade......................................................................................................................... ..... .................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ejeção/regurgitação.... ..................................................................................................................................... sistólico/diastólico............................................................ .... ....................... ......................................................... ...................................................... ............ ............................... ... .................. Zero: sem pulso 1: diminuído 2: normal 3:aumentado 4......................................................... ............................................... ......................................................... ..................................................................................................................................... ..................................... diastólico...........................................com frêmito/ sopro Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão Pulso Venoso Jugular Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de Louis a ___graus de elevação do tronco AUSCULTA CARDÍACA: Ritmo: regular/irregular Bulhas: 2 Tempos............ ......................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................

Mulher: Normal. usual. funcional. desconfiado. cooperativo. ausente. outros. massa escrotal. anexos. outros. Ossos e Articulações: Normal. EXTREMIDADES: Normal. TOQUE RETAL: Normal. Memória: ausente. Neurológico: Estado Mental: Normal. massas. amável. tumefação. derrame articular. hérnia. testículos. Inteligência: normal. corrimento. calor. clitóris. Blumberg. veias dilatadas. dor. funcional. vamo. rigidez. distendido. dor.ABDOMEN: Inspeção: Normal. defesa. queixoso. onda líquida. Auto-crítica: presente. rígido. varicosidades. fígado (extenso na LHCM cm). sedutor. cianose. outros. escavado. Palpação: Normal. lenta. Percussão: Normal. Atividade psicomotora: ausente. desorganizado. dolorida. cicatrizes. GENITÁLIA: Homem: Normal. edema. ruídos intestinais (presenteausente). lábil Humor e atitude: Indiferente. obeso.não. fundo de saco. Afeto: usual. ansioso. exagerado. outros. remota. outros. fissura. atrito. massa. Orientação: normal. ulcerações. diminuída. outros. obstinado. esfincteriano. flatulento. deformidades. introito. abstrato. vermelhidão. lesões penianas. timpânico. rápida. Pensamento: concreto. macicez móvel. dores Esfregaço: sim . grandes lábios. Ausculta: Normal. bizarro. sopro. aumentada. R. Aspecto geral: usual. infectados. edema.espaço pessoa ). tonus. diminuída ( tempo . dolorimento. exagerada. hemorróidas. pelvis. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . hostil. Palavra e Associação: mudo. útero. desordenado. vaqueteamento. corrimento. cervix. recente. circunstancial.

... tremor....... Anormal (Protusão........... Prolongada..Normal. Anormal (Espatico. Anormal (Descriminação de 2 pontos... Contratura).. Força Muscular: Normal. Movimento Involuntário: Ausentes.E.... Ptose... X . Anormal (Rinne Weber.. XII .... Mistagmo)... Anormal (Pupilas......Normal.. identificação de objetos)... trapézio).... M.....Normal.. Roda Dentada. VII .. Alternancia Rápida)..... uvula.Normal... ... XI ..... Anormal (Sobrancelha.......... voz cochichada)... VI . Presentes (Tremor.Normal.... Rígido. Rigidez de Nuca). Anormal.... Reflexos: PROFUNDOS D E Mandibula Radial Biceptal Triceptal Joelho Tornozelo SUPERFICIAIS D E 0 = ausente 1 = diminuído 2 = normal 3 = aumentado 4 = clonus Abdominal Cremasteriano Plantar Fase de Relaxamento: Normal.............. ROMBERG: Normal..O........ fasciculação...Normal.... Flácido.. gosto).... temporal).. Anormal... reflexo de vômito. Anormal (Esternocleidomastoideo. Anormal (deglutição.... Fraquezas).... Corea).... Brudzeneki. atrofia). COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA DE PROBLEMAS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ALUNO:...Neurológico (Cont....... Hemiplegias.. masseteres...... Anormal (DN. Anormal (Veja os olhos).. Asterexis.....Normal..Normal.. Posicional)...... comissura naso-labial ...) NERVOS CRANIANOS: Normal I .. fonação)...... Anormal (3 Divisões-Corneal.. Vibratória... Térmica. II .... IV.. VIII . SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal. IX.. DD... SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal. III.. MARCHA: Normal... Tátil..... boca.. V . Anormal (Dolorosa. Presentes (Kernig.. Tônus Muscular: Normal...... Anormal...Normal...ASSINATURA:. Anormal (Hemiparesias.. Sensores: MEMBROS: Normal.. CJ.......... SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful