UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA

FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Data
____/____/____
Informante

Hora
____h____min

Local
Credibilidade

Referência

Carta de Referência
 SIM
 NÃO

Nome

Idade

Data Prevista da Alta

Nº de Registro
Sexo

Cor

Profissão

Local de Nascimento

Residência

Grau de Instrução

Ocupações
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

Estado Civil
CASADO
SOLTEIRO
VIÚVO
DESQUITADO

Religião

Nº de Filhos

Idade e Sexo dos Filhos

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HÁBITOS
Fumo_____________
__________________
Alcool_____________
__________________
Outros____________
__________________

MEDICAÇÕES EM USO
1_________________________
2_________________________
3_________________________
4_________________________
5_________________________
6_________________________
7_________________________
8_________________________

DIETA
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

ALERGIAS
1________________
2________________
3________________
4________________
5________________
6________________
7________________

......DOENÇA ATUAL Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ História da Doença Atual: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ACIDENTE/CIRURGIAS __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ IMUNIZAÇÕES Febre Amarela Poliomielite Coqueluche Tétano Rubéola Hepatite Gripe Cachumba Sarampo Outros: TRANSFUSÃO NÃO SIM Data: / / Local:............. .............................

...................... lentes de contato............ ........................ unhas........ Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo....................... óculos.................. ............ Data do último exame_________............................................... ..................... ......................................... rouquidão............................................. ................. ......................... outros..................... 3................................................................ Circule para indicar um achado positivo ou anormal...................... Boca: Sangramento gengival........ Mínimo___Kg.................................................................................................................................................................... .. .......... ..................... corrimento.............................. outros................................................................. .............. ...... pruridos..... Perda ou ganho recentes.............................................................................................. Genérico: ................................................ Preencha quando indicado................................................................................................. disfagia...............Outros........... Pele: Alteração na cor............. corrimento.................. lacrimejamento.... outros........HISTÓRIA FAMILIAR V/F Idade Problemas de saúde Pai Mãe Irmãos Filhos Esposa REVISÃO DE SISTEMAS INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 1........ Peso c/18 anos ___Kg....... Cabeça: Trauma cefálico.............................................................. outros................................ secura.................................................................. sudorese noturna................... Garganta: Dor de garganta............... dor................ .............................................................................. lesões na língua..................................... vermelhidão............................. glaucoma.......................................................... ......... verrugas....................................................... ................ ............... insônia.................................. ..... síncope............ amigdalite.................................................................................. .................................................. anorexia...................................... Ouvidos: Surdez..................... ...................................... tremores................... outros. prurido....................................................................... dor......................................................................... outros............ Fadiga....................... alteração nas ................................................................... 2..... eritema.......................... ................................................. dor........................................... escotomas............................................................................... ............. .............. ............................... ........................................................... Nariz: Diminuição do olfato................................................................................................... febre................. ................ ........................................................................................... .................................................. Máximo___Kg............ prurido................................................................. faça desenho se for o caso. Olhos: Visão borrada....... alteração nos pelos................................................................ secura.................................................................. .......... mancha cega.............. obstrução............... ............................. ardência..... problemas dentários................ sangramento..

............. ........... outros..................................... .......................................................................... vômitos............ ................................................................................ ........................ cifose............................................. S.............................. fístulas........... ............... tonturas........... azia... ............................................................................................................. ..................... rigidez....... ..... ............. ......................................................................... trauma............................. retração mamilo................................................. .................................................................................. escarro..................... RX......... sopros...................................... sangramento................................................................................. dor....................................... vertigem.............. .......................................................................................... ............................ ............................... .................................. lordose.............................................. ............................................... dor.......................................Pescoço: Diminuição mobilidade........................................................................ problemas sexuais. fluxo irregular.......................... icterícia........... Respiratório: Tosse...................... ....................................................................................................................................................... diarréia.................................. fraquezas............................................................. ................................... fissuras........................................................................ ................................................................................. nodulações.............. . .................................................................................... claudicação. caimbras.... ......... mudança de hábito intestinal..................................................... Gênito Urinário: disúria...................... Mamas: Corrimento.......................................................................... ........................................ Gastro Intestinal: Náuseas...... hérnias....... ....... .... ................................................................................................................... palpitação............. melena..... ........... exposição à TB........................................................ escoliose................... ........................................... outros. consunção.................................... ............................. .......................................... ........................................................................ polaciuria..................................................................... secreção vaginal...................................................................... tremores... Grávida ____para........................... outros................ Cardíaco: Dor torácica.......... climatério....... dispnéia................... hematemese........................... tumefação............................. dispareunia....... ..... chiado............................... S......... fraturas.......................... hemoptise................... dispnéia........... artralgias............................... Vascular: Flebite....... Neurológico: Convulsões.... secreções................ .......................................... urgência..................... .............................................. uso de laxantes ou enemas.................... rigidez de articulações......................................... S........... outro..... Outros Músculo Esquelético: Mialgias............................................................ ....... incontinência..................... cianose............................................ ............................................................................................. cálculos............. sangramento........................... poliuria................................................ .... outros Ginecologia: Menarca............................................................................ coluria............... doenças venéreas.....................constipação... ............................................................................................................................................................................. edema........ ...................................... .......................... tíques.......................... contraceptivos.............. síncope............................. .......... uso de antiácidos................................................................ ............... eructação.............................................................................. .................................................. hemorróidas.................................................................................... varicosidades....... ............... abcessos........... disfagia.................................................. nocturia..... ............................................................................. acolia... hematúria...........................

................ aumento ou perda de peso.............................. disartria...... ....... ansiedade................................................................... diminuição de memória..................................................................................................... linfadenopatias........................... ............... mudança na distribuição de pelos......... .................. Hematológico: Anemia.......................... ............................................................................................... poliúria........................................................ ......................................................................... outros......parestesias..... alteração na voz e nas mamas.............. ...... incoordenação.................................................................... sangramento fácil.......................................................... polidipsia................. ............................. ..... Endócrino: Intolerância ao calor ou frio........... alucinações...... ........................................................................................................ .............................. outros............................. Psiquiátrico: Depressão....... ................................................. pensamento de suicídio..................... ......... insônia............ outros.................. .......................................................... ......................................................................................................... crises de choro.....................................................................................................outros.............................................................................................................. ............................

........... PA mmHg BD BE PERNA FC=______bpm Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____% Peso=____Kg Altura=____cm PELE: Normal.l Amplitude Respiração: Normal.. cicatrizes........ distensão venosa................... alterações das unhas.......... amígdalas................... aderência aos planos superficiasi e profundo) OLHOS: Normal............ Campos Visuais: Normais .......... Supraclavicular. tímpano. epitroclianos.. outro. septo...... (tamanho....... consistência....... Pupilas: tamanho D mm .. Acuidade visual............l Ausculta:.......................... corrimento..... hemorragias........ Reagem à luz e à acomodação. nistagmo.... MAMAS: Normais.... dentes.... massas dolorosas............................ peródica....... esclerótica. seca... glândulas salivares..... RESPIRATÓRIO: Inspeção:. superficial. NARIZ: Normal......... rigidez da nuca...... mucosa.. ...EXAME FÍSICO DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ SINAIS VITAIS DEITADO PA= SENTADO EM PÉ PULSO: REG................. .. inguinal......... massas........... PESCOÇO: Normal.... retração.............. microaneurismos............Anormais OD OE OUVIDOS: Normal: tofos. perda de pelos. sopros.. petéquias............... outro.. veias..E mm. lisa.......... axilar. conjuntiva.. outros.......... faringe........ IMC=________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . GÂNGLIOS: Cervical.............. úmida.......... exsudatos..... artérias... IRREG..... tireóide. úvula... eritema... traquéia.. Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO Palpação:.......................... canal... secreções.......... telangiectasia....... doloroso/indolor.. mucosa oral. córnea. língua.... gengiva. equimoses.. serumen................ assimetria..... nódulos..... laboriosa........... nevus..... Kussmaul.. outros..... ulcerações........ Percussão: ...... hirsutismo.......... pigmentação ou descolorimento. FUNDO DE OLHO: disco................................ BOCA E GARGANTA: Lábios..... espessa...........

................................................................. Zero: sem pulso 1: diminuído 2: normal 3:aumentado 4................................................................ ................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ........................................... sistólico/diastólico................................................................................. ................................................................................................................................................................. .............................................................................................. sistólico e diastólico ... ......................................................................... ............. ...... ....................... .............................................................................................................................................................................................................................................................. ..... ................................ .................................. ....................................................................................................... ... Galope: B 3 / B 4 Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal Sopro: localização. ................................................................................................................. ........................................... ......................................................................................................................................................CARDIOVASCULAR: Pulsos arteriais periféricos: DIREITO ESQUERDO CARÓTIDA BRAQUIAL RADIAL FEMORAL POPLITEAL DORSAL TIBIAL POST...................... ........ ............................................................................................................... ................. .................. ejeção/regurgitação..........................................................................................com frêmito/ sopro Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão Pulso Venoso Jugular Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de Louis a ___graus de elevação do tronco AUSCULTA CARDÍACA: Ritmo: regular/irregular Bulhas: 2 Tempos........................................................................... ................................................................................................ .... ........................... ........................ diastólico..................................................................................................................................................................... .............................................. .................................................................. intensidade.......... ........................................................................................................................... ....................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... ................................ irradiação Estalido: abertura/fechamento Atrito: sistólico................................................................................................... ................................................................................................. .......................................................................

outros. Neurológico: Estado Mental: Normal. outros. fissura. ulcerações. outros. cianose. EXTREMIDADES: Normal. hérnia. GENITÁLIA: Homem: Normal. circunstancial. ansioso. rígido. atrito. Aspecto geral: usual. veias dilatadas. vermelhidão. aumentada. Mulher: Normal. rápida. massas. útero. calor. tonus. sopro. flatulento. rigidez. Inteligência: normal. diminuída ( tempo . funcional. outros. hemorróidas. remota. Ossos e Articulações: Normal. outros. timpânico. amável.espaço pessoa ). recente. obeso. onda líquida. TOQUE RETAL: Normal. fígado (extenso na LHCM cm). vamo. pelvis. funcional. lenta. macicez móvel. Orientação: normal. infectados. dor. vaqueteamento. esfincteriano. desconfiado. derrame articular. anexos. dolorimento. queixoso. varicosidades. testículos. lábil Humor e atitude: Indiferente. cicatrizes. Blumberg. hostil. cooperativo.não. edema. massa escrotal. Percussão: Normal. Atividade psicomotora: ausente. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . Palpação: Normal. desordenado. Memória: ausente. edema. Ausculta: Normal. massa. Palavra e Associação: mudo. Auto-crítica: presente. fundo de saco. dores Esfregaço: sim . obstinado. escavado.ABDOMEN: Inspeção: Normal. grandes lábios. abstrato. R. introito. defesa. outros. deformidades. lesões penianas. Pensamento: concreto. dolorida. tumefação. desorganizado. dor. exagerado. Afeto: usual. cervix. diminuída. corrimento. ruídos intestinais (presenteausente). clitóris. bizarro. distendido. exagerada. sedutor. corrimento. ausente. usual.

Anormal (Rinne Weber.. Anormal (Veja os olhos). tremor. Sensores: MEMBROS: Normal. Anormal (Pupilas.. Posicional)...Normal... ROMBERG: Normal.. Brudzeneki.. Anormal (DN. Corea)......... V .. trapézio).. Anormal (Esternocleidomastoideo... identificação de objetos)....Neurológico (Cont. Anormal..... Mistagmo).. XI . DD..... Presentes (Tremor... Reflexos: PROFUNDOS D E Mandibula Radial Biceptal Triceptal Joelho Tornozelo SUPERFICIAIS D E 0 = ausente 1 = diminuído 2 = normal 3 = aumentado 4 = clonus Abdominal Cremasteriano Plantar Fase de Relaxamento: Normal... VI .ASSINATURA:. . Anormal (Descriminação de 2 pontos................Normal.Normal..Normal..... CJ.Normal. SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal..... atrofia)..... voz cochichada)...... III. Alternancia Rápida). Anormal.Normal. fonação)... II .. SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes....... Força Muscular: Normal........ Anormal (deglutição...... Anormal (3 Divisões-Corneal..... Hemiplegias......) NERVOS CRANIANOS: Normal I ..Normal. MARCHA: Normal........... Contratura).. IX..... Tátil........ Ptose. Anormal (Sobrancelha..... Térmica.. reflexo de vômito. Anormal (Espatico... temporal).. gosto)......... SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal.. uvula... VII . Presentes (Kernig.O. Tônus Muscular: Normal...E. Flácido.. Prolongada.... Movimento Involuntário: Ausentes....... Anormal (Dolorosa....... Asterexis. IV.. comissura naso-labial .. Rígido..... X ...... VIII .. Rigidez de Nuca). Fraquezas)...... boca...Normal.... masseteres....... Anormal. fasciculação. Anormal (Hemiparesias.......Normal.. M.. Vibratória. XII ... Roda Dentada.. COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA DE PROBLEMAS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ALUNO:. Anormal (Protusão.