UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE MEDICINA / DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA

FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Data
____/____/____
Informante

Hora
____h____min

Local
Credibilidade

Referência

Carta de Referência
 SIM
 NÃO

Nome

Idade

Data Prevista da Alta

Nº de Registro
Sexo

Cor

Profissão

Local de Nascimento

Residência

Grau de Instrução

Ocupações
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

Estado Civil
CASADO
SOLTEIRO
VIÚVO
DESQUITADO

Religião

Nº de Filhos

Idade e Sexo dos Filhos

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTILO DE VIDA (Situação familiar, hábitos diários, etc.):

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HÁBITOS
Fumo_____________
__________________
Alcool_____________
__________________
Outros____________
__________________

MEDICAÇÕES EM USO
1_________________________
2_________________________
3_________________________
4_________________________
5_________________________
6_________________________
7_________________________
8_________________________

DIETA
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

ALERGIAS
1________________
2________________
3________________
4________________
5________________
6________________
7________________

......................DOENÇA ATUAL Queixa(s) Principal(ais):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ História da Doença Atual: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA DOENÇA/INTERNAÇÕES IDADE ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ACIDENTE/CIRURGIAS __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ IMUNIZAÇÕES Febre Amarela Poliomielite Coqueluche Tétano Rubéola Hepatite Gripe Cachumba Sarampo Outros: TRANSFUSÃO NÃO SIM Data: / / Local:..........................

.................. Genérico: ... tremores................ .......... Mínimo___Kg.............. Circule para indicar um achado positivo ou anormal................... dor............................................................................. faça desenho se for o caso....................... ardência..... lesões na língua........ sangramento........... óculos................... Garganta: Dor de garganta.................................................................. ......... ............................. corrimento.................................................. disfagia......................................................... outros..................... Ouvidos: Surdez............................................................................................ vermelhidão................... secura...... síncope.. insônia................................................................... Olhos: Visão borrada.................... alteração nas ......... Cabeça: Trauma cefálico............................ .......................................................................................................... ................................................. problemas dentários........................................................................... ........ ............................................................. Boca: Sangramento gengival............................... Preencha quando indicado...................... .... Nariz: Diminuição do olfato........ outros................ dor.......... ............................................ 2...... ............... .......................... .............................................................................. febre....................................................................................................... ............................................................................... .......................................................................................... unhas........................................ amigdalite.................................. eritema......................................... . Máximo___Kg...................................... ........ outros................................ sudorese noturna........................................................................................................................ verrugas........................................................ 3.. lentes de contato........... prurido............ prurido..... Perda ou ganho recentes... pruridos...... Fadiga................................................................................................................. ............... obstrução.. glaucoma................................................................................... escotomas................................................................................ anorexia..................................................................... ....... ... .............. Data do último exame_________............................. mancha cega................................ rouquidão..................................... Peso c/18 anos ___Kg.............................. .................................................................... corrimento............... Sublinhe para indicar um achado normal ou negativo..................................................... ......................... outros................... alteração nos pelos............................ lacrimejamento........................................ outros......Outros................................................. Pele: Alteração na cor... dor....................... ...... secura...................... ................... outros....................... ............................. ....................................................... .................... ......................................HISTÓRIA FAMILIAR V/F Idade Problemas de saúde Pai Mãe Irmãos Filhos Esposa REVISÃO DE SISTEMAS INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 1............................

................................................ outros......... incontinência............................... RX................................................. ....................................................................................... diarréia................................ problemas sexuais.................................................................... tumefação.. ... ............................ artralgias.................................................... fissuras.... sangramento..... uso de antiácidos.................................... ........................... hérnias................................................................... uso de laxantes ou enemas........... acolia.............. Grávida ____para........................ dispnéia........................... varicosidades........................................................................ ................................ cifose.... claudicação.............................. coluria. . Vascular: Flebite...... .......................................................................................................................................... Mamas: Corrimento........................................ Neurológico: Convulsões.............................. ...... ............................................................................ edema............ Gênito Urinário: disúria......... hematemese............. Respiratório: Tosse............. dispareunia..................... sopros..................... nocturia............... escarro.... fluxo irregular.....................................................Pescoço: Diminuição mobilidade................................................................. ......................... secreção vaginal.............................. ....................... rigidez........................................................ .......................... ..... icterícia......................... sangramento....................... tremores......................................... síncope.... lordose.................................................. mudança de hábito intestinal...................................................................... .... escoliose.......................................... S....................................................................... ................................................................ ................................ ................... dor................ outros. ............................................................................................... polaciuria.... dor................. ...... secreções................................ Gastro Intestinal: Náuseas.............................................................................................. Outros Músculo Esquelético: Mialgias............................................................ ...................................... exposição à TB........................................................ abcessos... ...................................................................................................................................constipação..................................................................... azia............................... ........................ .............. hemorróidas..................................................................... fraquezas. ........ tíques............................................................................................. hematúria.. outros Ginecologia: Menarca........... .. .... contraceptivos................................................................................................ .......................... ......... caimbras.......................................................... Cardíaco: Dor torácica................................ ....................................................... outro............................. climatério.............................................................................................. ....... hemoptise........................................................... vertigem.. melena...................................................... tonturas.................................. .......................... ........... dispnéia.............................................................................................................. ........... outros............. urgência................ .......... .. .......... poliuria................... trauma................ ...... doenças venéreas........................................................ ................................................... disfagia.......................................... S................................................. .......................... retração mamilo................................................ cianose...... chiado....................................................................................... consunção.................................................. vômitos............................................................... cálculos................................................. eructação.......................... .................... ........................... S........................................... nodulações........ ............................ ............... .......................... fístulas................................................. palpitação.................................................. rigidez de articulações............. fraturas........................................ ......................

........................................................................................parestesias........................................................................................................................................................................ ..................... ................................................ .............................................. incoordenação........................... Endócrino: Intolerância ao calor ou frio............................. ............ mudança na distribuição de pelos.. outros.... alucinações.. .................................................. poliúria..................... ................................................................................ ....................................... ...... aumento ou perda de peso................................................ ........................................................................................................................................................... .....outros..... .................................................................................................. ansiedade.................. outros.................... ......... diminuição de memória................................ sangramento fácil.................................................................. pensamento de suicídio.................................. outros........................... Psiquiátrico: Depressão............................... .... Hematológico: Anemia.............. alteração na voz e nas mamas............. crises de choro..................... .................................................... insônia................................................................................................................... polidipsia....... .... linfadenopatias........................ disartria.......

.... úmida... consistência.......... sopros... hirsutismo...... úvula.. veias..................... canal........ outro....... equimoses. nevus......E mm............ outros.............. IMC=________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .......... dentes.. rigidez da nuca.....Anormais OD OE OUVIDOS: Normal: tofos...... Kussmaul............... assimetria........ lisa....... conjuntiva............ pigmentação ou descolorimento........ PESCOÇO: Normal. inguinal.. superficial. exsudatos..... Supraclavicular. tímpano.......... retração. laboriosa. corrimento.... Campos Visuais: Normais ... petéquias. Reagem à luz e à acomodação.... gengiva.. FUNDO DE OLHO: disco...... outro.... faringe.......... mucosa...l Amplitude Respiração: Normal....... IRREG............... GÂNGLIOS: Cervical. traquéia... perda de pelos. PA mmHg BD BE PERNA FC=______bpm Temperatura=____ °C Respiração=_____mrpm SAT=_____% Peso=____Kg Altura=____cm PELE: Normal... (tamanho...... amígdalas... NARIZ: Normal.......... outros...EXAME FÍSICO DESCRIÇÃO GERAL:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ SINAIS VITAIS DEITADO PA= SENTADO EM PÉ PULSO: REG... ... seca......... Uso da musculatura acessória: SIM / NÃO Palpação:................. massas dolorosas.. distensão venosa............ telangiectasia....... cicatrizes. microaneurismos...... Percussão: .................. mucosa oral....... doloroso/indolor. tireóide... ulcerações..l Ausculta:..... secreções..... nistagmo........... alterações das unhas........ eritema... peródica......... hemorragias......................................... aderência aos planos superficiasi e profundo) OLHOS: Normal.......... esclerótica... Pupilas: tamanho D mm . artérias........... BOCA E GARGANTA: Lábios...... RESPIRATÓRIO: Inspeção:............ glândulas salivares.... epitroclianos...... ................. língua............. córnea............. axilar.............. nódulos.. septo......... massas... espessa. Acuidade visual. MAMAS: Normais.............. serumen.....

............................................................................................................................................ .......................................................................................................... ..................................... ................................................................................. .................................................................................................................................................. .......... ............................................................................ ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................. ... . ejeção/regurgitação....................................... ............................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... ............ ................................................................... ... .................. .................. irradiação Estalido: abertura/fechamento Atrito: sistólico.......................................................................................................................................com frêmito/ sopro Pulso: freqüência/regularidade/amplitude/impulsão Pulso Venoso Jugular Jugulares externas distendidas ___cm acima do ângulo de Louis a ___graus de elevação do tronco AUSCULTA CARDÍACA: Ritmo: regular/irregular Bulhas: 2 Tempos.................................... ............................. sistólico/diastólico.................. .................................................................... ......... ....................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... intensidade........................................... ................................................................... ........................................................................... ...... diastólico.................... .......................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................... ............................................. ............................................................................... ......... Zero: sem pulso 1: diminuído 2: normal 3:aumentado 4......................... sistólico e diastólico ........ .................................................................................................................................................. .................................................. ................................................................CARDIOVASCULAR: Pulsos arteriais periféricos: DIREITO ESQUERDO CARÓTIDA BRAQUIAL RADIAL FEMORAL POPLITEAL DORSAL TIBIAL POST............................................................ .......................................................................................................................... .................................. Galope: B 3 / B 4 Normofonéticas/hipofonéticas/hiperfonética Desdobramentos: fixo / variável / paradoxal Sopro: localização.......................

massa. distendido. Memória: ausente. cianose. Aspecto geral: usual. veias dilatadas. outros. EXTREMIDADES: Normal. rigidez.ABDOMEN: Inspeção: Normal. cicatrizes. outros. rápida. fissura. escavado. vermelhidão. dolorimento. amável. flatulento. ansioso. TOQUE RETAL: Normal. rígido. tumefação. hemorróidas. lesões penianas. Afeto: usual. fundo de saco. funcional. R. corrimento. outros. obstinado. bizarro. outros. hostil. obeso. Percussão: Normal. outros. GENITÁLIA: Homem: Normal. cervix. desordenado. lenta. introito. corrimento. pelvis. desconfiado. sopro. timpânico. vaqueteamento. grandes lábios. massas. clitóris. diminuída. Inteligência: normal. atrito.não. remota. testículos. Auto-crítica: presente. aumentada. ausente. dor. desorganizado. fígado (extenso na LHCM cm). exagerada. deformidades. outros. ulcerações. tonus. onda líquida.espaço pessoa ). exagerado. massa escrotal. Mulher: Normal. recente. Palavra e Associação: mudo. Atividade psicomotora: ausente. vamo. edema. usual. sedutor. lábil Humor e atitude: Indiferente. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- . diminuída ( tempo . Palpação: Normal. Ossos e Articulações: Normal. Orientação: normal. derrame articular. varicosidades. funcional. macicez móvel. queixoso. infectados. defesa. edema. hérnia. Ausculta: Normal. esfincteriano. circunstancial. ruídos intestinais (presenteausente). Neurológico: Estado Mental: Normal. abstrato. dores Esfregaço: sim . Pensamento: concreto. cooperativo. dor. anexos. útero. Blumberg. dolorida. calor.

SENSIBILIDADE CORTICAL: Normal. gosto).. Anormal.Normal.................. VI .. V . Anormal (Veja os olhos)...... identificação de objetos). Anormal....Normal.... COMPORTAMENTO DURANTE O EXAME:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA DE PROBLEMAS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PLANO INICIAL (para cada problema ativo inclua a impressão diagnóstica e o diagnóstico diferencial) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ALUNO:. Asterexis..Normal....Normal. fonação)..) NERVOS CRANIANOS: Normal I ........ASSINATURA:. Contratura). comissura naso-labial ....... XII ..... trapézio). ROMBERG: Normal. Anormal (Hemiparesias. Térmica..... Anormal (Esternocleidomastoideo.... Tônus Muscular: Normal....... II . Posicional).... voz cochichada).. Rígido. Anormal (Pupilas.Normal........ reflexo de vômito.. Roda Dentada. tremor.....Normal. Corea)........ Alternancia Rápida)...E... Fraquezas)...... Anormal (3 Divisões-Corneal... Anormal (Dolorosa...... Movimento Involuntário: Ausentes..... M.... Anormal (DN.. VIII . SENSIBILIDADE BÁSICA: Normal. Anormal...... Tátil... VII ... IX... masseteres... Reflexos: PROFUNDOS D E Mandibula Radial Biceptal Triceptal Joelho Tornozelo SUPERFICIAIS D E 0 = ausente 1 = diminuído 2 = normal 3 = aumentado 4 = clonus Abdominal Cremasteriano Plantar Fase de Relaxamento: Normal.... Rigidez de Nuca)... Anormal (Descriminação de 2 pontos. MARCHA: Normal... X .... Anormal (Rinne Weber. Anormal (Sobrancelha....... .... Hemiplegias.. SINAIS MENÍNGEOS: Ausentes.. XI . temporal).... Anormal (deglutição. DD. fasciculação. IV...O... Prolongada..... Anormal (Protusão.. Ptose.. Flácido.......Neurológico (Cont......Normal.. Força Muscular: Normal. III...... Presentes (Tremor. Anormal (Espatico..... uvula. Presentes (Kernig... Mistagmo)..Normal. Sensores: MEMBROS: Normal..... atrofia).. Vibratória.Normal...... Brudzeneki. boca...... CJ.