CAPITULO 14

ASPECTOS CLINICO-LABORATORIAIS DAS DERMATOFITOSES

J.J.c. SIDlUM,T.E.F. MEIRELES, L.M.P. OUVEIRA& M.rN. DID GENES

ASPECTOS HISTORICOS

A historia da mieologia medica teve initio exatamente com 0 M,\Udo dos.dermatofitos" por Robert Remak, em 1839, quando eluq~a~lU a etiologiado Favus. Algnns.anos mais tarde, em 1842, Davi!! Gruby redescobreoagente etiol6gicodoFavlls, cria 0 genero .'lf1jqospOntm e reafirma a etiologiaftingica de todas as tinhas, Mais de meio seculo se passou para que a micologia medica safsse do oouacismo-que lhe foi impostona ultima metade do seculo XIX. ffiin 1910,. umeminente dermatologisra, formado no Institute Paste.ur, de nome Raymond Jacques AndrienSabouraud, publica urn tratado de micolegia.medica-c- Les.teignes. -"sendo essa pubJi. Q._~r;ao um marco historico na micologia medica, pais tentava normalizer 0 conhecimento vigente naepeea, do topico mais freCij_uentemente diagnosticado em micologia: os dermatofitos,

. No seu tratado, Sabouraud fazia uma classificacao ondeconsiderava Os aehados microscopiees de parasitismo dos peltiS e escamas, 0 aspecto clfnice da lesao, bern comoo aspecto do crescimento em meio peptonado (agar Sabouraud), Dessa forma, esse grupamente fuugico foi subdividido em quatro g~neros: Achorion, Triellophyton, MicrQsporum e Epidermophyton; A partir de.Saboufaud, muitosdisctpulos foram formados, e, com des; surgiu grande ntimerode $in6irimos para designara mesma especie.tiingica,

Em 1928:, Devezee Margaror observaramque cabelosparasitados por algumas-espeeies de detraatefitoa.quando expostos a'luzultravtoleta g.funpada de Wood), etamcapazesde demonstiar Iuminescencia,

Bin 193'4, Emmons, revendooscriterios de classificacao para os fnngos utilizados naepoca, propoe uma nova classificacao para 0S dennatofitos, baseando-se em aspectesmicrosccpicos dos eonfdios formados ena capacidade que essesfungos apresentaYam de erescer em meios especiais, principalmente n95. rneios feitosabase degraos de cere ais , Assim, Emmons. extinguee

~NM; Der!iJat¢fi~; palavra fo!llllldlipe1li.uniiiQldQS~ ~(9 efil<:ls! Sigpificimdo, no:SclJ ~n~o estrito; pbinia de pele; ~uw.nta, foi"cil!lsagn-ido (:Ie fOllIii\ eri6- neil, emmicologia medioa.paradesignsr 0 grupe defungos que causam'lesao.superficiale queperteecerneos generos MicYO$porllnJ; Trii;hiJpl~ eEpi"d.elJlioph;y/QIl.

gSuero AChorion proposto por Sabouraude 0 en~.ampa no genero Trichophyto.n, ficando os dermat6fitos classificadosem tres generos:'Trichophyton, Microsporum e Epi&rmpp'hyton,

A partir da deeadade 6(), teve infcio nova etapa no conhecimento dos dermatofitos, com 0 redescobrimentoda forma de reprodueao sexuada de algtnnas.especiesdesse grupamento fiingico. Assim, Donald Griffin redeseobre a "forma 'perfeita"" do Microsporum gypseum, anteriormente descnta pot Nannizi.em 1926.

Dessa maneira, os fungos do grupo dos dermatofitos, que pertenciamaogenero Trichophyton e q_ue apresentavam reproduv.ao sexuada, passaram aser denominados de Arthroderma, quando se apresentavam ria forma perfeita Esse fato tambem foi observado COIn os fungos do grupo MiCrospornm que, na forma te .. leomorfioa ou perfeita, foram deilominadosdeNi.ZIvliZzia.EJ1tretanto. Weitzman etal. .em 1986, tendo em conta que os gene-ros N(J11iii:u.ia eAtthrodenna possufam caraeterfsticas morfologicas muito similares, resolveram fundi-los em Un:icogen<;ro; oArthi'odertna,o~n .. do a lei taxonomiea que dapreferencia· a denomtna~o maisantiga,

Hoje .se conhece uma infinidade de fungos que perteacernaos generosMicrosporum,'Trichophyton eEpidennophywn. Entretanto, a denominaeao dermatofito, no.senso estrito da palavra, s6 pode set utilizadapara as e.sp.ecies representantesdesseageneros que sao queratinofflicos e capazes de causar patologias em homens e ani .. mais, ficandoasdemaieespecies classificadas.como umgrupamento eorrelacionado, mas quenao eeonsiderado urn dermatofito.

EPIDEMIOLOGIA

Perteneem aogrupo desfungos denominados de dermatofitos os fungosfilamentosos, hialineaseptados.algumas vezes arttoconidiados, queratinofflicos, passfveis decolonizare causar Iesoes clinic as em pelos e/ouextrato comeo de homens e animals,

*N.A:k; Forma.perfeltaou teleomorfa: forma em-que urn fungo apresenta.estruturasde reproduc;aosex.uada-

136 ASPEeTOSC)"fNICO-LAs6RAtORIAJ$ DAS DERMAtOFlTOSES

Fungos de caracterfsticasfrnpares; os dermat6fitos apresentam uma predileeao ecologica no que diz respeiro a sua adaptafao ao meio ambiente. Dessa forma, os dermat6fitos podem ser divididos em tresgrandes gnrpos, em relagao aoseu habitat; sendo classificados como geofflicos, zoofflices e antropofflicos,

Os dermatofitos pertencentesaogrupe dos fungos geofflicos apresentam como earacterfstica primaria a babilidade de manter sua viabilidade vital em solos geralmentericos em reslduos de queratiuabumana.esou animal (penaspelos.escamas etc.). Por essa capacidade, sao denominados de geofflicos (geo - do grego ge(o) -s010e micas - do grego philfa - amizade),

Os fungoszoofflicos (zo( Q) - dti grego zoon - animal 13 fflicos - do.grego philiii. -eamizade), entretanto, devemter passado per urn eielo evolutivo, tendo abandonado Q solo 13, -dewna forma on de outra, se adaptado as COndigJ5_e~de parasitismo em espeeiesanimais (canines, felines, bovines, equines; sufnos; avesetc.) queapresentam urn contato mais Intimo com 0. solo. Assim sendo, esses fungosascenderarn na escala filogenetica rumo ao homem,

Quandose faz referenciaao homem, tem-se lcig_b -ern mente umgrupamento especffico de dermatofitos, os antropofflicos; acredita-se queessesfungos, em determinado penodo de sua evolueao, foram paulatinamente galgando andaressuperiores da escala filogenetica, saindo do 8:010 parauma adaptagao a algumasespeciesanimais e, por ultimo, uma adaptacaeao homem,

A importancia de reconhecer, em deterrninada especie de dermatofito, a que microecossistema ele pertence.esta relacionada a resposta que ele pode desencadear no hospedeiro humano; assim, acredita-se que, quanto mais distanciado filogenetiearnente eSti!i urn dermat6fitoda especie porele parasitada.jnaior seta aresposta inflamatoria, Logo, podemos concluir que os fungos geofflicos, quando parasitam 0 homern.sao capazes dedesencadear umaresposta inflarnatoria bern mais evidente, seguidos.das especies zoofflicas, que causam uma resposra moderada, e das antropofflicas, que; em determinadas sitllar;oes, podem coexistir com esse hospedeiro sern induzir .grandes alteracfies.

. .Apesardessadiferenciacac, quando a.resposta do hospedeiro se fizer presents nurna grande maioria de casos, nao podemos es_qnecerque 0 ponte fundamental .da resposta de determinado organismo a a!{ao de um invasor esta, em tiltimaanalise, Iigado ao bin6mio parasito/hospedeiro e que, na avaliacao desse bin6- mioventramem questao algurnascaracterfsticas inerentes ao hospedeiro eoutras inerentes ao parasito, As respostas.de sene adeadas no hospedeiro podem, em muitassitl:la~-oes, naoser as esperadas no que.diz.respeite a escala filogenetica do parasite, podendo-se.em determinadas sitnacees, encontrar pouca resposta inflamat6ria quand() um' humaJ;lo e parasitado par uma especie -g:eofilica ou, ainda, 0 outro lado da maeda, quando obs:~rvamos uma intensa resposta int1an:rat6ria em lUTl humano, quando,este e parasitado potuma -especie antropofilica. Fortanto, devembs ter em -mentequeessas situa¢6essao exce~5es que podem au nao eS.til:r presentes.

As queratina.shumanase animais -sao eonstitufda_s de ptotei~ nas deelevac!o peso molecular, eompostas de cadeias_de aJTIino~ acidos unidas pm liga90espeptidic,ase acetamidicas, apresentando, em ultima insti1.11~a,.p aspecto de proteinas. fibrilares em forma de espual. As qi.Ieratinas,entretanto, sao, em ultima ana. lise, diferentes, em razao da presen~ade substanc:iasque intervern em. sua compQsi~ao. Podembs citar como eKemplo 0 cabe- 10 humann, qlle co.oten! grande:quMtidade (le cjsteiua, enquanto, na quetatina- que reve:;>te a peIe,encoutramos grande q uantidade de metionina. Q'uemsabees-se f~to possa f;xplicar as diferentes fomms em que sao encontrado.s as dennat6fitosem: vida

parasitaria, bern como sua predilecao pOT determinadaesp¢e;ie animal. ESse faro pode ser evidenciadoquandoobservarnos 0 tipo de parasitismo do Trichophyton equinum, -que, em caval os, produz uma infeceao do tigoendbtrix, istoe, parasita a parte interna do pelo, enquanto, no homem, esse mesmo dermatofito faz unrparasitismo.ecrorrrc (fora dopelo), ern virtude, provavelrnen, te, dapresenca do'-~ddo nicotfnico no pelo dos cavalos:

Nos ultimes anos.aIiteratura vern divulgando amplamente 0 aumento das infecS;.6es fungicas, sendo as dermatomicoses as principais infeccses responsaveis por esse aumentc. Varies fatares sao aventados rio crescimento da incideneia dasirifecQoes fl1ngicas de pele, dentre OS quais' podemoscitar: 0 melhor diagnostico laboratoriale clinico, Q. aumento da sobrevida de paeientes com deencas imunossupressoras e·o uso de medicacoes que, de uma forma-on de outra, exercern urna pressaoseletiva e permitem a instalaga:o de micrerganismos eouvencionalmente saprrifitos, Desse modo, os dermarofitos, como patogenos classicos de pete, tem tido maierpossibilidade de ca us ax: processes iafecciosose, assim, tornar-seogrupamento.de fungos mais isolades-em patologias humanas: Acredita-se, combase numa prevalencia estimada, que uma pareela de 10-15% da populacao humans pode ser infectada no decorrerde sua vida.

Quant9!Jrlistribuigaogeog:nl6ca, os dermatefitos sao cosmopolitas, havendo, no entante, variacoes regionaismarcantes no que diz respeito atipos e freqliencia dasespeeies isoladas, Muitas -especiestsm umadisrribuicao rnundial, como 0 T rubrum -e 0 EpitwimophYlonjltid:asum. Outras especies apresentam-se maisrestritas a determinadas areasge_ografica$; assim,o M. ferrugbieilm e encontrado I1a Asiae Africa.., 0 T. tn;egninii na Europa,e 0 T. concentricum na America-do Sule ilhas do Pacffieo,

A literaturarnundial apootao Tirubrum como aespeciededermatofito mais comumente isolada, seguido do T. violnaeum 13 do T. mentagrophytes. Entretanto, nao podemos nem devemos assimilar esses.dados como verdade absoluta, vis to que grande parte da literamra.nmndial. enfoca areas geograficas onde as condi~Oe-S geoclimaticas e sociais sao.extremamente diferenciadas da nossa realidade.e de outras, fatoesse.que fatalmente influencia as especies de. dermatofitos isoladas, Estudos de.incidencia de dermatofitose nas Regioes Sule Sudeste do Brasil temapontado T. rubrum, M; canis e Trmentagrophytes, respectivamente, como as tt:es. espedes mais prevalentesde dermatofitos isolados, Ja na RegHio Nordeste, tern side observados como as especiesmais ptevalerites 0 T. uJf!surtlns;segUido doT rubrnme do M, canis.

Outrofator que deve ser levado em consideracao, alem do .geograflco, na epidemiologia.dasdermatofitoses, diz respeito ao perfodo em que foi realizada a pesquisa, visto que tern sido observada,emdeterminadas popula«i5es, mudanya no paddloe freqtienda dos dermat6fitos isolados; podemos dta:r como exemplo iJma pesquisa feita:naFranga, mostrandoque, no periodo de , 1956-1980; os iiermat6fitosruais isolados em lesoes do couro ca:beludQeram 0 /Iif. canis; com 66,8%, seguidotlo T. violtiCe~um; coni 12,1 %'. Janoperio.do compreendid0entte 1981-'-89,o_s:dermat6fitos mais isolados ua F):aJI9a, de lesoes do courQcaiJeludo,. faram 0 T. soudanense, com 54,1 %,seguido do M. langerolli_i. com 26,5%. Essa mudan9ft nas especies de dermat6fitos iSQlados esta possivelmente ligadaao tluxo da populafao francesa'ils

ex-colonias africanas, au vlce-veIsa. . .'

Podemos,eri.iao, cobcluir que vario:s Jatores, como coniliS;6es clii:riatica.s, praticassoCiais e ~rm6bilidade depopula~6es humanas, entraIll'naepidemiblogiadas den:natofltqsese qm, estudos retrospectivos e: prospectlvosdevem sersempre realizados a fim de revalidar os clados vigentes na literat_l1Ta.

Fig, 14.1 Esquema exemplificanda a formacao de uma les'lie em pele gl.abra,

PATOGENIA

A instalacao de um processo patogsnico por dermatofitos em JP:eIe-glabra>l< inicia-sesemprepela inoculacao de urn artroconiil(g',0ufragmento dehifa depositado sobre a pele, favorecido por L1'trur iesao eutanea au escoriacao preexistente, mesmo queesta ;~ej~minima. Dessa forma, 0 filamento fungico desenvolve-se a. :;(avor da escoriacao, penetrando na camada cornea da epiderme, crescendo dicetomicamente, de maneira circular e centrifuga, resultando, ao final de alguns dias, em uma lesao macroscopica ,ae-'aspecto circular, que mostra, ua intersecao da pele sa coma d0ente; lesoesvesiculares que circunscrevern a parte central, onde se observa descamacao associada ou nao a resposta tnflamatoria iliuUs ou menos evidente; essa Iesao e clinicamente reconhecida coino herpes circinada (Fig. 14.1). A lesao progride exceutricamente" com 0 apareeimento de novas vesfculas .na periferia, ao :t:p.esmo tempo, que sua parte central tende a cura, com libera9ao ;(ie estruturaaftingicas viaveis,

'Na Instalaeao do- processo infecciose primario, nae estao recionadas apenas as forcas mecsnicas, mastambem a a~ao de -algumas enzimas produzidas pelos dermatofitos. Pesquisas tentanda achar uma queratinase especfflca levaramTsnboi et aL,em "1989 ,ao descobrimento de uma enzima 'semelhante a. quimio~tSPsma, que apresenta umaexcelente atividade em pH acido; esse fato nos-leva a crer que proteinases neutras e acidas trabalham "etn cooperacao na instala9ao do processo infecciosu.na depen-

'd'~ncia das condicoes dl;,pH do sitioafetado. .

N as dermatofitoses, os pelos, 'quando atacados, sempre 9 sao .secundariamente a eVQIU9~0 de uma Iesao da pele, ,que apresenta, em sua superffcie, uma grande, quantidade de folfculos pilosos, 'Os dermatofitos, na sua progressao centnpeta, mais cedo ou mais 'tarde vao encontrar uma regiao de oriffcio pilose, invadindoas-

"'N.AA.: Pele glabrn: termo de conota~ilo duvidosa, utilizado em dermatologia -para caracterizar toda a ,area corporea (com excecao do COUTO cabeludo,' barba ou bigodej.nnde nliosao evidenciados peloso Dessafonnadevemos nos lembrar .de que, excetuan do-se. as .regipes palmares e plantares, 109.as as ourras.areasdo corposaa providas .de pelns de dimensoes variadas; no entanto, essas regioes Siio conhecidasasslm rnesmo porpele glebra,

ASPECTOS CLOOCO-LABORATORIAIS DAS DERMATomosBS 137

Fig. 14.2 Esquema exemplificando a invasao do plllo.

sirn a camada cornea da epiderme que seaprofunda em direcao ao infundfbulo do pelo. Em contato com urnanova fonte de queratina, 0 dermatofito remove a cuticula e ganha 0 pelo. Essa 'invasao ocorre da superffcie ate as partes mais profundas do pelo, parando sua progresssc ao nan enconirar mais queratina no colete do bulbo pilar (Fig. 14.2).

o ereseirnento ftingico observado desde a regiao do infundibnlo ate 0 nivel do colete do bulbo pilare conhecidocomo "franja de Adamson". Nesse estagio, observam-se dois rnovimentos contrariosro pritneiro, do. crescimento fungico que tende para a profundidade do pelQ, utilizando como. fonte nutricional a queratina recem-formada, e 0 outre, do crescimento dopeloque tende da profundidade para a superffcie. Esses dois movimentos se eqnilibram, 0 que justifioa a pennanencia de uma infecQao capiJar dermatofftica, em criancas, ate a puberdade, e, em alguns adnltos com imnnodeficiencia, quase .indefinidamente, quando nao tratada,

Ao chegar nesse estagio da infeccflo pilosa, cada especie rungioaexpressa suas particularidades, na dependencia do hospedeiro parasitado, Dessa forma, no homem, algumas espedes(T. schaenleinii; T. ,gallinaeetc.) invadem rnuito parcialmenre o pel .0, .nao a quebrando (parasitismo favico). Entretanto, outras espe-· des invadem os pelos, substituindo quase toda a estrutura central destes por cadeias de artroconfdios, levando a que bra quando estes emergem do folfculo pilose (parasitismo endotrixy. Algumas outras especies formam urn parasitismo de pequenasca-

Mlct61de ectotrix

Endotrix

I~"--~'-- ~

I~:===- ~~--

I:~ --

Megasp6tlc6 ectotfix

Micf'Q5pCirico

Fig. 14.3 Desenho esquematlco exemplificando osdiferentes tipos de parasitismo pilose,

138 ASPECT0S CLfNICD-LABORATORwS DAS DERMATOFlT05ES

deias dissociadas, formadas por pequenosartroconfdios em volta do pelo (parasitismo microide ectotrix), oucadeias de artroconfdios grandes, tambem extemos (parasitismo megasporico ectotrix), OUt ainda, com numerosos artroconfdios bastante agiomerados e externosque sugerem urn aspecto de mosaico (parasitismomicrosporico) (Fig. 14.3).

Foi sobre essesdiversos aspectos parasitariosque Sabouraud descreveu cinco tipos de parasitismo piloso, as quais permitem, ate os dias atuais, classificar es dermatdfitos causadores de lesees nocouro cabeludo.

- Por ultimo, temoso comprometimento das unhas, que se faz seeundariamente a penetracao do dermatofito na camada corneado hiponiqutum, que e aporcao distal do leito ungueal. Essa penetraeae se faz de forma voluntaria.na unha previamente doente, favorecida poor traumas, A invasao comeca prefereneialmenteda.parte distal em dir~aoa parte proximal. Essacaraeterfstica pode auxiliar na diferenciaeao das onicomicoses pOI dermatofitos, que comprometem primariamentea borda livre das unhas, quando comparadas com as onicomrcoses ocasionadas por leveduras, que comprometemprimatiamente a prega unguealproximal.

MANIFESTACOES CLINICAS

"

Os aspectos clfnieos daslesfies dermatoffticas sao bastante variados e resul tamda combinacao de destraicao da.queratina associada a uma resposta inflamatoria, mills ou men os intensa, na dependencia do binomio parasito/hospedeiro. A variat;ao clinica da Iesao, portanto, esta intimameute corre1aeionada a tres_fator~s: especie de dermat6fito envolvida no processo infeccioso, sitio anatomico acometido e status imunulogjco do hospedeiro,

Existem duas formas de: classiflcacao cliniea das dermatofitoses: uma que segue a corrente inglesa e que -denomina todas as infeccoes de tinea (em latim), associadaauma outra palavra (tambem em Iatim), que apontao sftio anatomico da lesao. As lesfies sao denominadas de tinea corporis (10- calizacao no corpo); tinea capitis (couro cabeludo), tinea unguiurn (unhas), tinea pedis (pes), tinea cruris (grandes pre-gas) e tinea barbae (barba). Jaaoutra classificacao clinica segue a corrente. francesa e classifica as dermatofitoses em tinhas au tinea (qualquer lesao dermatofftica queacometa 0 courocabeludo elou regiao de barbaebigode); .epidermofitfases (lesoes derrnatoffticas enconrradas em regiao de pele glabra); onicomicoses dermatoffticas (lesoes em unhas); e, por ultimo, as dermatofitoses subcutaneas e profundae (lesoes que acometem 0 espaco celularsubcutaneo ou ontrosorgaos profundos, correlacionadas .geralmente com pacientes imunocomprometidos) .

Utilizaremos, entao, nacaracterizacao das lesoes chnieas das dermatofitoses, -a classificaeao dacorrente francesa, por acharmas esta mais-detalhada nas subdivisties dos diferenciados aspectos clfnicos,

TINEA

Denominamos de tinea toda e qualquer les[o dermatofttica queacomete exclusivamente 0 estrato comeo do como cabeludo e/ou regiao de barba e bigode. Devemos ressaltar que os pe- 10_s axilares e pubianos sao refratarios a penetracao dos fungos causadores de tinea. As tineae podem ser clinieamente dividi-

Fig. 14.4 Lesaoclmica de parasitismo do tipo mlcrosporico: A. Ilumiila~ao-nolIIli!l; B. iluminacao com a lampada de Wood.

das, quanto.a sua apresentacao, em tineatonsurtmte, tineas.uj:lUrativa e tinea favica,

Tinea Tonsurante (Tinea capitis)

A tinea tonsurantee uma das mais frequentes apresentacoes clfnicas das dermatofitoses, acometendo preferencialmente as criancas.no perfodo escolar, na idade eompreendida entre 4 e 10 anos, sendo poueo freqnente entreos recem-nascidos e criaucas dafase pre-escolar, Excepcionalmente sao encontradas eni. indivfduos imunocompetentes apes a puberdade,

Essas lesoes se caracterizam pelo aparecimento, no como cabeludo, de uma eu varias placas de alopecia" aparente,onde se observam pequenos fragmentos de pelos emergindo dos foliculos pilosos, os quais sao.remanescentes dospelos na sua to_talidade, Essas lesoes, quando uao tratadas, tendem para cura espontanea napuberdade.

Existe ainda uma diferenciaceo clinica, no que diz respeito as tineae tonsnrantes: quando a Iesao clfnica .se apresenta com urn numerodiminuto de lesoes, isto e, com uma ou duas placas de: aiopeeia.fluorescentes a lampada de Wood e de grande 'diametro (3 a.6 em), trata-sedeuma lesao microsporlca (Fig, 14.4), geralmente associ ada a dermatofitos do genero Microsporum (mais frequentemente 0 M. canis). Nesse tipo de lesao, 0 parasitismo pilose e do tipo microsporico, istoe, coma presem;:a de numerosos artroconidios bastante aglomerados e extemos, que sugerern urn aspecto de mosaico, Entretanto; quando a lesao alopecica e rmiltipla, muito descamativa, nao-fluorescente a lfunpadade Wood e de pequena dimensao (0,5 a 2 em), dimensae essa que muitas vezes tornadiffcil a observacao da lesao, tratase.enUip de uma Iesao do tipo tricofitica (Fig. 14.5), ocasionada por dermatofitos dogenero Trichophyton (mais freqtlenternente, T. tonsurans no Nordeste do Brasil). 0 parasitismo pilose observado m(s tinhas tricoffticas e do tipo endotrix (mais frequente), megasporico ectotrix ou microide ectotrix.

*N.AA:- Alopecia: .ausencia de cabelos e/ou p@lo!>em dererrninada-area do corpo.

Fig. 14.5 Lesab elfnica deparasitismo do tipo trioofftico,

Tinea Supurativa (Tinea capitis)

13 uma infeccao dermatofftica que acomete indistintamente c).iarii;as e 'adultos, Essa lesao apresenta uma predisposicao, na crianca e na mulher adulta, pelo couro cabeludo e, no homern, pela r,egiao debarba e bigode. Caracteriza-se pelo aparecimento gradual" como em todas as tineae, de uma placa escamosa, que seeste,nde por urn perfodo de varies dias de evolucae ate que, ,abruptamente, comes:a a demonstrar sinais classicosde.inflama.~ao, como edema, rubor e secre~ao purulenta, seguidos de perda GaS cabelos e/ou peloso Durante a evohicao do quadro infeccioso, pode ser observado urn caminho serpentiginoso nalesao, onde observamos.tambem gotas de pus que saem espontaneamente ou ~Qb pressaodos oriffcios pilosos. Essa lesao, tambem conhecida como "kerion de Celse" (Fig. 14.6), e frequenternente rinica no ceuro cabeludo; entretanto, na regiao da barba e bigode, pode '~presentar Iesoes secundarias. Essa lesao apresenta, ainda, as caracterfsticas de ser pouco dolorosae geralmente nao desenvol:ver Iinfadenopatia nem provocar febre no hospedeiro,

Os dermatofitos mais.freqdentemente implicados como cau~adores de tinea. inflamatoria ou supurativa perteneem ao genera Trichophyton.,sendo 0 T . mentagrophytes a especie mais isolaea nesses casos; 0 parasitisrno pilose mais ebservado nessa patologia e 0 do tipo microide ectotrix.

Tinea Favica (Tinea capitis)

A prirneira doenca fiingica hnmana diagnosticada como tal f.c)i atiMa favica, quetem.como agente etiologico 0 Trichophyton sChoerzleinii; UTI). dermatofito que acomete preferencialmente 0 'c;:ouro cabeludo, apesar deja ter sido encontrade em outros sfti.P§ (pele glabra, unhas, gangliQs e 6rgaos. profundi)s,).

Clinicamente, a tinea favicacaracteriza-se por mostrar, nafase wcial da infeccao, 0 aparecimento, em torno do pSlo. de gotas ,de'liquido seroso, que, ao se depositarem nessa re'gt~o, dessecam e, coma conti'miaaeposi~ao dessa substancia.misturada com material cemeo eliminado durante 0 ato de cogar, vaisendo forma-q:a umarnassa (Fig_14.7).·Assim,esta vai tomandoo aspecto de uma erosta amarelada, c8ncavae centradapor om pelo, que apre-

ASPECTOS CUmco-uBoRAItiRJA]'S DAS DBRMATDFITOSES 139

Fig. 14.6 A. Lesao no COUIO cabeludo do tipo "kerion de Celse"; B.lesao inflamatonana barba tTinea barbae) causada por T. meniagrophytes.

seutao odor de urina de rate. Essas formacoes sao conhecidas como escatulas ou godet. A fusao de varias escutulas leva a forma~ao da.crosta favica, que apresenta a caracteristica deser friavel. As esctaulas, entretanto, 8'aO formadas exclusivamente por conglomerados de hifas.

A tinea favica apresenta outra caracterfstica peculiar, no que diz respeito a localizaeao das lesoes no couro cabeludo, apresentando pt~sposi9ao para cobrir toda.aarea do couro cabelndo, mas respeitando Sempre a regiaoda nuca e da fronte posterior.

Nesse tipo de Iesao, os cabeles tomam-se bastante rarefeitos; apesar disso, os que permanecem apresentam-se Integros, podencloser arraneados com obulbo sem que se.quebrem,

Com a evolucao dadoenea, hlHendencia a desenvolver-se uma foliculite intensa, que leva: aum processo cicatricial no folfculo pilose; desenvolvendo uma alopecia definitiva,

140 ASPECTOS CLIJ'lTCO-LABOiMtORwS DASDERMAr_OFi:I"OSilS

Fig. 14.7 Lesii.(') clfnica de tinea f'a.vh:;:a 1)0 couro cabeludo.

Otipo de parasitlsrno piloso ebservadonessa infeccaocaracteriza-se pelo - apareeimente, no interior dos pelos, de pequenas cadeiasdeartroeonfdios, bern como artroconfdiosem pequenes grupos e associados.a.bolhas de ar dentro dopelo (parasitisrno

favico). - - -

TRATAMENTO DE TINEA DE COURO, CABELUDO E/OU BARBAIBIGODE

o tratamento dastil'leae, se faz de forma semelhante, nogue diz respeito ao do agente etioI6gicodermatofftiGo propriamente dito, Entretanto, deve-se ter sempre em mente que, nas condi- 9-Oes clmicas em que uma irifecylfo secundaria bacteriana se faz presente, e necessaria associar ,a inedka<;ao antiftingica urn. antibacteriano de uso t6pic0 e/ou sistemico.

A terapeutica das tineae do eoUIO cabeludo e/ou barba/bigode se faz pela-associacaode duasatitudesbasicas; uma que visa a remocao de resfduos de artroconidios e pelos parasitados no local da lesao,atraves da utilizacao de antifungicos topicos, de substancias queratoliticas e.remocao medlnica; e uma outra que visa ao tratamento sisleinko, com a utiliza~ao de urn antifiingico que vaiagir naprofundidade do folfculo pilose,

A droga deescolha para 0 tratamentc sistemico nesses cases e a griseofulvina.esse antiftingico, ap6s administracao por via eral.iapresenta boa absoreao digestive, principalmente quando essaadrninlstraeao eprecedida da ingestao de alimentos ricosem gorduras (chocolate, queijo; avo etc.), distribuindo-se, pOT via sangufnea, are 0 bulbo pilose e incorporando-seas eelulasda queratina, it medidaque esras van sendo formadas,

Pelefato lie ser a griseofulvina uma droga fungistatica, ela so vai desernpenhar sua agiio antifringica sobre estruturas filamentosas dos dermatofitos em crescimento e nao sobre os artroconfdios, que sao estrutnras resprmsaveispela disseminacao das dermatofiroses. Assim, a i.nstituigao demedidas locals de controle das tineae deve estar associadaao uso si:steni.ico de griseofulvina, visando it dciitrui9ao ou remocao dos artreeonidiosqnesao elimlnados do foco infeecioso semserem afetados pelagriseofulvinaedministrada por via oral. Tills artroconidios podem contaminaroutros pelos vizi- 0008. dalesao, all, ainda, outras pessoas que porventura entrem em eontato com essas estruturas.

Sao medidas locals de controle das tineae ousode cremesou pomadas a base de derivados imidazolicos, associados a subs-

tfulcias queratolfticas, ou mesmo a remoyao mecanica de restos

de eseamas e pelos infectados, '

A eficiente raspageni sistematicado couro cabeludo, a intervales de: 15 dias, associada.ao uso de griseofulvina sistemica, anteriormente muito ntilizada, den lugara utilizacao de deriva. dos irnidazolieos topicos, em virtude da falta de adesao das criancas/adultos; au mesmo farniliares dos pacientes, quandoa raspagem do COIlIO cabeludo era instituida.

O conhecimento da espeeie de dermatofito causador db quadro de linea e de fundamental importancia, vista que pacientes portadores de dermatofitos zoofflicos naosao candidatosa vetorizar infeo96es para outras pessoas de seu eonvtvio, Entretanto, portadores de tinea:antropoff!:ica (principalmentecrianeas) nlio so sao reservatorios desses fungos, como tambem vetores da. infeceao para pessoasde sell convivio, devendo, assim, ser afastados do eontato mais Intimo com outres pessoas.ateapresenta. rem pelo menos uma pesquisa e/ou culurra negative,

Nos doentes coin intolerindaa griseofulvina, podem.ser utiIizados derivados irnidezoliccs par via.oral. Deve-se, tambem, acompanharesse tratamento si!'lt€;mico,com o uso de medicacao t6pica.

Vale salientar que se consideram controle de cum pelo meDOS duaspesquisas e/ou culturas negatives, solicitadasdurante °

- -

tratamento,

Epidermofitiases

Denominamos de epidermofitfases as lesoes dermatologicas que acometern exclusivamente 0 extrato corneo da pele glabra, Dessa forma, sao exclufdas lesoe-Sem outras areas, como nocouro cabeludo, barba/bigede e unhas,

Levando-se em consideracao 0 aspecto cltnicodas dermatofitosesem peleglabra, podernos dividi-lasem.cinco formasclfnieas distintas: herpes circinado, lesoes.de grandes pregas, Iesoes interdigltoplant:aresJinterdigitopalmares e, porultimo, a tinea imbricataou Tokelau.

HERPES CIRCINADA (Tinea corporis)

E. uma lesao superficial, inflamatoria, .mais ou .menos intensa, de evolucao centrffuga, tiniea ou multipla, com tendencia a coalescer, Iocalizada na pele glabra (exceruandc-se regiees de pregas corporeascomo inguinal, interdigital etc.), ocasionada por fungos dos generos Microsporum, Ep ide rmophy tone TrichophYJOri (excetuando-se 0 T. concentrieum),

Fig. 14.8 Caracterfstica dinica daherpeseircinada.

Fig.' ]4.9 Forma disseminada de dermatofitose em peleglabra, caasada

E.of T. rubrum. .. . ..

Com distribuiS:3:o cosmopolita, acometendo tanto criancas oori16adliltos deambos os sexos,a herpes ciroinada inicia-se por nma pequena Iesao de coloracao rosea, pruriginosa au nao, coin evblu98.0 €xcentTIca e descamativa, tendendo aformar, na perife,ria, pequeaas papulasou vesiculas, as, quais circunscrevem it f\r~a escamosa (Fjg. 14.~). Bssas lesoesgeralmente estaa locali~i!das em partes descobertas do corpo ..

Na dependencia da especie de dermatofito implicadae das 0~aeter[sticas dohospedeiro, alesao.pode ser: inflamatoriacom intensidade variavel, podendo.ern algumas situacces, set observ-ada secfeg8.0 purulenta (T. men.tbgroph:ytes),. evoluir indefinidaineotecom formas disseminadas (T. rubruni; (Fig. 14.9), OU, ~da, evoluir paraeuraespontanea (M. canis).

Afreqneneiae as tipos de herpes circinado SaO bastante vana"e~, na dependencia das cOD_digoes do meioambiente e, em mtimaan.ilise, da microbiota fUngica dermatofftica, Assim, podemos encontrar essas lesoes em locais como 0 ambiente.rural, onde se isolam maisfreqllentementedermat6fitos·do tipo zoofflido'(M.canis, T. verrucosumy,« em outros ambientes, como em grandes aglomerados humanos, onde asespecies mais isoladas pertencem ao grupamento dos dermatofitos antropofflices (E, fioccosum, T. I'ttbrttil.l),

:0 diagnostico clfnico dessas lesoes nem sempre e facIT, sendo 0 exame Iaboratorial de-extrema valia paraafastar ontraspatologias, tais-comea pitiriase rosea de Gilbert, eczema numular etc. .

O'exame laboratorial passa por tresfases, A primeira, caracterizada como.a fase pre-analftiea, refere-se it colheitaadequada !;i.o.material, sema qualmuitos erros podern advir no precessa-

ASPECTOS CLiNICO"LABORATORlAISDAS DERMA'l'OFlTOSES 141

menta da amostra no Iaboratorio. Portanto, e de suma importancia queessa colheitaseja realizada por profissional treinado e experience; a segunda fase do processamento Iaboratorial diz respeito it microscopia do material, que, em mnitas-situacces, confirma 0 diagnostico clfnico da doenca. Entretanto, nao devemos nbs esquecerde Cjue,em determinados casos, a pesquisa microscopica, por mais bern executada que seja,.e infrutffera.por ultime, temos a terceira fase, que e it cultura das escamas, que fomeceraa identificacao. do parasita.permitindo preeisara ori .. gemdacontaminaeso (sehumana.canimal ou dOS910) e, por conseguinte, urn bloqueio epidemielogico, com tratamento do res ervatorio ,

LESOES DE GRANDESPREGAS (Tinea cruris)

Trata-se de lesao de Iocalizacao mais freqtlentemente na regiao inguinal, quese inicia pelo.aparecimento insidioso, nn face interna proximaldas coxas, de uma ou mais manchas.avermelhadas que tendem a confluir para formar placa unica, que ocupant prefereneialmente toda a face interna das coxas, podendo, tambem, tender para a regifio posterior e, mesmo, interglritea,

As Iesoes de grandes pregas.nao saoexclusiv3sda tegiiio iaguinal (Fig. 14.U}), podendoser observadas tambem.nas.regioes axilares, inframamarias e interghiteas, CQm menor freqt:iI~nci:a.

N as lesoes inguinais, tambem conhecidas pelo nome de eczema marginado de Hebra, observa-se a borda da placa eonfluente bastante ativa, com aspecto eritematovesiculoso ou pustuloso, que circunscreve uma regiao descamativa au mesmo de aspecto iimido; essa borda: se faz mais.evidente nas lesfies par T rubrum e menos evidente nas Iesoes pot Efloccosum e nas assbbia~oes baeterianas e/oll com Ieveduras. 0 prurido podeser moderado ou Intense, exacerbando-se geralmente quando 0 paciente vai dormir, podendo muita vezes perturbar osono.

Bssalesao se faz.mais incidente no homem, preferindo a faixa etfuia de 18a30 anos, sendo apenas exoepeionalmenteencontradaem-criancas menoresde 10 anos eem adultos com idade superior.a 60 MOS. sao fatores predisponentes parao.·aparecimentodesse tipo de leSab~o.ta[or, aumidade e a maceraeao.das camadas corneas, situag5eSessasobset:vadas eomrnuitafrequencia emadultos.jovens do sexo masculine, que praticam esportes aquaticos e que compartilham pecas intimas como calcoes de banho, cueeas 011 toalhas,

o eczema marginadode Hebra e uma infec!ilao bastante contagiosa, sendo observadas, com freqiiencia, pequenasepidemias em ambientes eseolares, militares e familiares,

Fig. 14.10 Lesiip: nacregiiio inguinal (eczema rnarginadode Hebra) por E,jlQcColfum em.jovem do sexomasculino com 20 anos.de idade,

142 ASPECTOS CLlNJCO-LABORATORlAIS DAS DERMATOFlTOSES

Atransmissae e feitageralmente pelo cantata fntirno deroupas contaminadas ou, ainda, em locals de banho, .salas deginastica etc. Diversos estudos Coram realizados dernonstrando essa contaminacao indireta,

O tfuign6stiCo clfnieo diferencial deve ser realizado comoeritrasma (infeccao bacteriana pelo Corynebactel"ilJrJlmi'nutissimum", quemestraumafluorescencia avermelhada li.lampada de Wood), intertrigo por leveduras, dennatite seborreica etc ..

o diagncstico.laberatorial segue' a mesma metodologia pre~ conizada para as lesoes de pele glabra.

LESOES INTERDIGITOPLANTARES E PALMARES (Tinea pedis e Tinea manum)

As Iesoes lnterdigitoplantares caracterizam-se pelo seuaparecimento nos espa'i0s interdigitais e na planta dos pes, Essa ea.mais cosmopolita das micoses, tendo prefereneia especial poralguas. quadros ocupacionais,' sendo predominante em paisesindnstrializados. '

Diferentes formas clfnicas tern sido deseritas, tais comoas formas desidroticas, hiperqueratatlcas.eintertrigincsas.

As formas desidroticas caracterizam-se pelo apareeirnento de vesiculas duras, tendendo-se a TOmper e liberar urn Ifquido eitrinotessas Iesoes tendem aformar uma placana regiao plantar. As lesoeshiperqueratotieas assumemo aspectc de placaseritematoescamosas •. as vezes.francamente hiperqueratoticas, freqtientemente localizadas na regHio: plantar ou, ainda, na borda lateral do pli: Poriiltimo, temosas le:s6es intertriginosas, conhecidas tambem cemo "pe-de-atleta't.essas lesOescara.cterizam-se pela intensa maceracau que atinge,

Fig. 14.11 Ae B. Lesao ioterdigitopiantar (,'pe;.de-atleta").ocasionada per 1". rubru,m.

Fig. 14.12 Le,sao interdigitopalmar por T. tonsurans.

preferencialmente, a baseinferior dos dedos, entre e tereeiro e quarto espaeos interdigitais, ou mesmonessesespaeos, evoluindoparao.aparecimento de fissuras (Fig. 14.11). As infec~6e,s bacterianas secundarias muitas vezes sao importantes nesses processes, observando-se, ainda, urn odor fetidoex.aIadodo local da infeccao,

Outre achado clfnico nas Iesaes intertriginosase '0 prurido, que pode set rnais ou menos intense, Rarameate sao observadas Iesoes rio dorso do pejnessassituacjes, essas lesoes vaoapresentar caraeterfstieas de herpes circinado,

As lesoes interdigitopalmares sao caracterizadas peloaparecimento, nasuperffcie palmar e na parte lateral des dedos, de Iesces.que podem apresentar aspectos. que variam do des idrotieoou eczemat6ide a hiperqueratotico. Bssas Ies6esgeralmente sao unilaterais, naotendo umapreferencia pelamao dominanre.

A frequenciadas lesces dermatoffdcas nag maDS e bem menosimportante que.a das lesoes dos pes. OT. rubrum e 0 T. tonsurans S3.0 osagentes preferencialmente .isolados nas lesoes hiperqueratoticas.enquanto 0 T. l'Mntagrophytes e mais comumenteisolado dos casoscomaspecto eczematoide (Fig. 14.12).

o diagnostice clfnico diferencial deve ser feito com psonase, eczemas de contato, desidrose. etc.

Odiagn6stico laboratorial baseia-se no exame microscopieo das escamas e do cultivo em meio de Sabouraud.

TINEA IM81:llCATA (Tinea. corporis) OU TOKELAU

A denominacao Tokelaue originaria de urna ilha polinesica, de mesmo nome, onde essa infec9aci se faz bastante prevalente, A tinea intbricatae, comumente encontrada em varias ilhas do Pacffico, como as Ilhas Fidji, no sul da China. na India e, tambern, na regiao da:s Americas. como na Guatemala; Mexico, Colornbiae Brasil, alem de alguns pontosisolados da Africa, como, Eti6pia eEgito.

Essa doenca tern predile9iio por populacoes.iseladas de vilarejos ou tribes, onde ocontato com a civiliza9~0;modema se faz de maneira escassa, Geralmente, 0 homemjovem adulto 6 0 roms acometido poressa infeq:'a.ci. Entretanto, qualquer faixa etaria ou sexo pede rnanifestar a doenca, As multiples microepidemias familiares, bern como algunsgrupos raciais e indivfduos refra-

Fig. 14.13 Detalhe morfologico de uma tinea imh,ricatq.

:ttti:'Qs:,a infet9ao, falama favor de uma predisposicaogenetica _pai:1lJo,aesenvol vimento dainfep¢ab.

M\:'ttansDIissao efeita, de forma direta, atraves do contato ho)l;i,~m a: homem ouainda, pelo contato Intimo comobjetos con'SPItiaados; essas formas de infecg:3.b-SaO favorecidas, nomomen-t0~jnstal~s:aq do prpce~:So, pela higieneinsatisfaroria, promis-

!'¢¢l:pe de convfvio e pelo clima tropical. -

Clinicamente, a doenca ecaracterizada pelo aparecimento de uma.ou varies lesoes, com discrete relevo e creseimento excenmeo; que evoluem formando elrculos escamosos, concentriees O,af) dismetros variaveis (Fig.14.f3), Esses clrculos sao formaa,QS:~iPOrescari:tas branco-acinzentadas, secas, com 'relevo de onIDrsi 0U amareladas, aderidas a pele pela borda exterior e Iivres ,'n:a:.,p-arte central. 0 prurido, geralmente presents, tern intensida'd:"'e'fiV-:lthivel de caso.para case. Esse prurido pede interferir na le.Sa0\ dando-lhe tim aspecto Iiquenizante, isto e, de uma hiper'~~tatoSe :m placas; ~'km disso, o prurido facilita a dissemina~~Qtda lesao por auto-inoculacao,

fi. tinea itnbriqata,quando na;Q tratada, tende a evoluir- inde£inl.damente. Entretanto, parece olio desenvolver reacao imunol'lfig}.ga facilmente detectavel no hospedeiro, o que pede ser revalillido POI' uma intradermorreacao negativa a-tricofitlnate au-

senoia de dermatofftides.'**· ..

'0 diagnostico diferencial deve ser realizado com outras dermiitofifoses (ocasionadas pm M. canis, T. rubrum e T; verruG.Q;sutn), psonase e ontras doencasque podem levar a Iiqueniz~ao da pele.

~tw.AA.: Trieofltlna: antfgeno degrupo, extraIiltulo8TriGhophytimsp.; utiJ.i'ZaGo_para avaliar a resposta imunoldgica ocasionadapor uma infec~ao'der-

matofftica, . .

~1I!l\tt~.: DerriHi.[of~tides: manifestaccee alergicas deaspectos-diversos, onde :Q,.~-o_,se encontra dermatofito no local, sendo secundaria aprocessos.cul'~neos S~'hlatlos alhures, rendendo aedesaparecimeatoccm 0: uso deum antialergelI1C9·

Asracros CLl'NlCO-LABORATORJAIS DASDERMATOFITOSES' 143

TRATAMENTO DAS EPUDE~OFITiASES

.Em muitos casos deepidennofitfase, a instituiyao do simples tratamento topico e medida eficaz no controle daslesees de pele glabra, sobretudo sf: 0 nrimero de lesoes ea extensflo destas sao de pequena menta.

Os antifringicospara tratamento t6pico maisempregadoe.sao: iodo(1a2% em soIus:ii.oaquosa corn iodeto de potasssio tambern nessa.mesma conce~tragao, ou em _solu~ao alcoolica a 60°), derivados imidazolieos (clotrimazol, miconazol, econazol, cetoconazol etc.), terbinafina, tolnaftato e ciclopirox.

Entretanto, quando.as.Iesties sao muito numerosas OU ocupam uma grande area de pele, como noseczemas marginados de Hebra e nil. tinea, imbricata; ou ainda muito pruriginosas, como em alguns eases de Iesfies interdigitoplantares e palmares, aconselha-se a terapeutica oral comgriseoful vina, Nos pacientes com.intoleraneia a esse medicamento.podem ser utilizadas drogas derivadas do imidazol, tendo sempre em mente as recomendacoes e precancoes com 0 nsodessas drogas per via

sistemica (Cap. 6). .

Duaseondicoes devemaqui set novamenteIembredas: 1. drogas como nisratinaanfotericina.B e fluoroeitosina apresentam uma boa atividade contra leveduras; entretanto, nao_apresfiQtam nenhuma ou quase nenhuma atividade np que diz respeitoaos dermat6fitos;2. a prescricao de corticosteroides de uso Iocalpode at~ melhorar 0 prurido, mas certamente vai excitar aagressso.dos dertnatofitospodendoa doenca evoluir para urn quadro de dermatofitose suboutanea e/ou profunda.

AlgutJS'clinicos; nos mas atuais, sao relutantes rio que dizrespeitoao tratamento de algumas dermatofitoses par T. rubrutrt com griseofulvina, poracreditarem que essa especie de fungoe naturalmente resistente a essa droga, Essa erencavem doconhecimento de que alguns pacientes com lesao por T. rub rum apresentam-se refratarios ao tratamento. Contudo, esse comportamento refratiirioesta ligadoa capacidade deaoaptagao do dermatofitoao hospedeiro.vbnrlando' assim aa~ao dadrogaertiio a lima resistencia natural desse fungo a griseofulvina,

Emvarios esmdos, temsido.demorrstrado que os dermatofitos respondem in. vitro'de forma semelhante it griseofulvina e a derivadosimidazelicos. Deve-se, portanto, sempreque possfvel, avaliar 0 bin6mio custo/beneffcic naterapeutica das dermatofitoses, principalmente em. se tratandode urn pals como 0 nosso, onde.nem sempre orecurso.financeiro e disponfvel pm parte dopaciente,

Onicomicoses Dennatofiticas

-N os dias.atuais, 0 comprometimento fiingitib (las unhas cons, titui-se em serioproblema em.razae de sua elevadafrequencia e suadificuldade diagnostiea, tanto para os clfnicoseomo para os micologistas, semando-se a esse problema uma eonduta e seguimento terapeutico inadequadospor parte '90 pa.0_e!lt!t. Esse fato pode ser bern exemplificadoquandase observun~gligenda dos pacientes frente aess_e.tipod~lesao;prir!cipalmente quando as

unhas acometidas siio.a::; dos pes. .

Ja para-e.micelcgisia, (j:a:-f(fae.exa:nnriar as unhas eum dos mats delicades.no que :diz.tespeito a atitude, prllie:ipalrnente diante de algumassituacoes: assim; observa-se, com fre:g:ti@ilcia, dificuldadeem coletar um.especime clfnico adequado, associada a uma freqiiente negatividade das culturaa.apesar de

elinicamente ter sido di.agnosticada como UJIla onicomicose. Alem disso, em algumas ocasioes, a ernissao de resultados onde 0 microrganismo isolado pertence -ao grnpo dos .furrgos. filamentosos queratinofflicos nao-dermatofnieos confundeo cllnico,

Nessas situacoes, uma interpretaeao acurada deve serfeira, tanto pelo clfnico ·com() pelo micologista, a tun de afastar possfveis duvidas quaruoao binomio cpionizac;aoJinfec9lio.

Sob 0 termo onicomicose, encontra-se urn amplogrnpo de patologiasdas unhas, causadas par alguns fungos filamentosos queratinofflicos nao-dennatofitos, leveduras e dermatofitos.

Clinicamente, os fungos dermatofftices diferenciam-se das leveduras pelafonna de comprornetimento das unhas, observeda freqtientemente nessas duas situac;oes:a primeira,_ envolvendo os dermatofitos, earacteriza-sepor urn comprometimento distal da unha, causando urn quadro de onixis sem causar perionix;ja as Ieveduras.causam, com maior fieqtlericia,peribillx, que pede estar associada-ounao a uma lesjlo propriamente dita.das unhas,

Nas onicomicoses dermatefftieaaconformedescrito a seguir, podemos observar quatro tipos diferenciados de acometimento das unhas, tanto deus maos como.des pes; apesar de a freq uenci:a desses ti P()S de Iesaoser bastante varia vel quanro .3. regiao atingida,

ONICOMlCOSE S.UBUNGUEAL DISTAL (Tinea unguium)

. Respousavel, em algumas regioes.por mais de 90% dos casos, earacterizando-se por uma lesao que comeca na borda .livre

Fig. 14.14 A .eB, Caracterfsticaclfnica da cnicamiccse subungueal distal.

da unha, iniciando-se por descolamento da lamina superficiaL. que.evolui, nessaregiao, para tornar-seopaca, esbranqui~ada e espessa (Fig. 14;14). o raspado subungueal pode evidenciarum· material de consistenciafarinacea, esbranquicado, originado da. intensa queratolise, Geralmente, observa-se uma'preserva~aoda lamina superficial. Entre-tanto, com a evolucao da doenca, essa lfiniina acabara por ser atacada, podende, assim;« unha, 'COOl 0 comprometimento do Ieitoungueal, vir a.cair. As oniconUcos.essubungneais dernonstram uma predi1e~1i:.onitida pelas unhas dos, pes, send a raros os eases antes da puberdade, Entretanto, nao se observa nenhuma predilecao por sexo ou raca, Nao taro sao isolados, junto aos dermatofitos, fungos queratinofflicosfila, mentososnao-dermatofitos, cujo papelcomopategenos primarios deve ser discutido, A Iiteratnra mundial especializada aponta o T. rubrum como 0 rnais freqttentemente isolado eminfecr.;:6es das unhas dos pes. Entretantovquando se fala das unhas das maos, a literaturae bastante controversa, falando ern.predonn. nancia de algumas especies, na dependencia do grupo.etnicn acometido.

ONICQl\IIICOSE SUBUNGUEAL PROXIMAi.. (Tinea unguiuni}

Inicia-se.pela extremidade proximal, onde se observam manchas braneasao nfvel da hinnla, comprometendo .todaa unha a medida que esta cresee, adquirindoassim caracterfstieas semeIhantesa onicomicose subungueal distal. Essa entidade e bastante rara, sendo observada com maior freqfiencia em indivlduoscom AIJjS/SIDA e evoluindo, nesses pacientes, para lima onicodistrofiatotal, 0 dermatofito mais frequentemente isolado tern side aT. rubrum.

ONICOl\llICOSE BRANCA SUPERFICIAL OU LEUCONICO;MICOSE SUPERFICL\L

Representaaproximadamente 2a 5% dasonicomicoses detmatoffticas, caracjerizando-sepelo aparecimento-demanchas de eoloracao branca naparte medial.da lfu:nina superior da unha, Com: sevolucao da lesao, podemser observadas manchas de qo'lorafaq arnarelada, Esse t_iP9 de I_esao caracteriza-se pela penetrac;a9 in situ de estruturas fuugicas em direcaoao interior da unha, penetra9ao essa que pode.ser facilitada pcr trauma anreriDr. Essalesso tambem naoapresenta predisposicao porgrupos raciais nem sexo,e sosao observados cases apos a ]'luber-dade, A onicomicose branoasuperficial e mais comumente observada nas unhas dos pes, evolnindo para lima onicodistrofia total. Os dermatofiros.mais frequentemente isolados sao 0 T. rubruine 0 T. inentagrophytes.

ONICODISTROFlA TOTAL (Tinea unguium}

Lesao possivelmente originariada evolueao das Iesoes anteriormente descritasvque secaracterlza pela fragilizacao e queda.de todas as lfuninasungueals, persistindo apenas alguns 'restos.de queratina aderida.ao leito ungueal (Fi.'g. 14.15A). Esses q uadros sao observados em pacientes nos quais o descaso com adoenca.e a uti1izaglio de terapeuticas erradas favoreceram a evolucao da: lesao, Esses quadros sao observadosgeralrnenteem adultos e idosos, nao.!je verificando uma prediIer;li.Q por sexo ou raga. aT. rubrum, mais umavez, eo principal implicado.

Jl'ig. 14.15 A. Aehados elfnicos de 'onicodistrofia total-por T. rubrum.

TMTAMENTO DAS ONICOMICOSES

Bxiste uma dificuldade generalizada em tratar onicomicose, Rois esta revela-se como urn grande desafio, tanto para 0 rnico- 16g:ista como para 0 clinico. Os fungos sao diffceis de erradicar, em virtude da queratina, muito densa, que participa da estrutura da unha. Ha, ainda, ponca vascularizacao, explicando.assim, a [l@ilca penetra9ao dos medicamentos por via sistemica, bern como \:! ~,t.escimento lento das unhas (5 a6 meses para as unhas das maos e 12a 18 meses para as dos pes). Ressalta-se que as' unhas dos pes sao mais dificeisde tratar que as unhas das maos.

A. griseofulvin a, 0 primeiroagenteantifungico promissorpara o-tr-atamento das onicornicoses, tern baixa afinidade pela.queratIna, ungueal, com a concen trag 1ib: da droga declinando mais rapiift'(i) db_ que no _plasma., Devido ao crescimento.lentoda.uriha, a gJ;:ise!'lfuIYina,~eve ser.administrada por cerca de 12 a 18 meses, naAol'e d.e_500mg, duasvezes aodia, Uma analisernostrou taxa de eura micql6git4\ de 25~5o/q; com-taxa de recafda de 40% 3 a I~~se.s ap:os 'o,:fina1 da teJapia. .Atualmente, a.griseofulvina vern send{) su])stitufda:Jle!osantift!ngicos_ mais modemos, como, por efemplo:, ifraconazol. fluconazol e terbinafina, apesar do seu Qalxo -ousto.

h(tfOduZi:do na pratica clfnioa em 1980, 0.' cetoconazol foi 0 ptimeitq ~6.licQ_para 0 tratameato de ohicomieose, na dose de 2.mp'm,gldia, p.QI 4- Jilie:l'lI.':;s._ El>seantift11!gi'co !)_pr~en!.;a iiI.aiOr afinid~y:pela queratina ungueal, s.~_!1do,dete-ctaP0-.na,-p0f(;:a0 distal di griha 11 dias ap6s 0 jnfcie. do ,!atament.o. Como. maier problema. citam-se seus fre9Jient~s_ efeit0~ colaterais,

A no¥a gera900 de·.anti!UngjGos indlcados no tratamentodas iiillicomicoses sao itraconazol, fluconazol e terbinafina. 0 itraeenazol foi .aprovado para usocontfnuo (200 mg/dia, par 3 a 4 meses ),mas, devido ao custo, vern. sendo proposta a pulsoterapia (400,mg/dia"por uma.semana.a eadames, durante 3 meses), aprovada em 1993, sen do descrito curarnicologica de ate 93,5% em unhas dos pes. 0 fluconazol, pm sua vez, e us ado na dose de 150 a 450 mg, sendo osestudos ainda conflitantes quanto a real eficacia, Apesar de sua rapida penetracao ungueal, provavelmente

Asrscros CLiNICQ-LABORATORIAlS DAS DERMATOFITQSES 14-5

devido a sua solubilidade em agua, 0 custo e uma das.suas desvanragens.

A terbinafina e uma alilamina que tern se mostrado a droga de escolha do ponte de vista da eficacia, Varies ensaios clinical> randomizados tern revelado vantagens significantes a seu favor em rela9ao'ao itraconazol, Estudo comparative C0m a dose de 250 mg/dia,por 6 e 12 semanas, evidenciou uma boa- resposta terapeutica, com taxa de cura micologica de 56 e 82%. respectivamente. Os nfveis da droga persistem na unha par 3 a 6 meses, aposo final do tratamento,

A terapia topica para as unhas mostra-se pouco eficaz, exceto nas onicomicoses superficiais elou distais daplaca ungueal (superffcie nngueal comprometida em menos de 66%, sem alterayao na matriz), Os tratamentesassociados topico e oral. proporcionam melhores resultados, Dentre os.antifungicos topicos, destaca-se 0 ciclopirox a 8%, sob afermade esmalte, fungicide, aprovado n9S Estados Unldos para 1:ISO diario, sendo prepostono Brasil para dias altemarlos Q.u tr@"s vezes porsemana no prirneiro meso duas vezes/semana no segundo roes e uma vez por semana nos proximos 4 meses. E ativocontra dennatofitos, leveduras e bacterias Gram-posirivas e Grain-negativas. 0 esmalte atua atraves de Iiberacao transungueal prolengada e apresenta baixo fndice de cilia quando usado como monoterapia,

A morelfinaa 5 %, tambem.de uso topico, e urn derivado morfolfnico qlle atuabloqueando a produr;:al) 'do ergosterol em dois mementos (14-alfa redutase e 7..:c;lelta-S-isomerase). Possibilita niveis de cura clfnica de 40% rias unhas dospes e 60% nas unhas das maos, e tern sido usada uma vez/semana, durante cerca.de 6 meses,

Podem ser utilizados, ainda, os.derivados azolicos na forma de cremes, coin sua eficacia anmentando com a retirada parcial au total daunha, Vale ressaltar que, quando utilizados sozinhos, nao,apresentam born fndicedecura,

Dermatofitoses Subcutaneas e Profundas

As manifestacdesdennatoffticas estudadas ate aqui restringem-sa a agressao do fungo as regioes de queratina da pete, p-elos e unhas, Entretanto, os dermat6fitos podem, em determinadas.situacoes, invadir oextrato cornea rumo acamadas mais profundas da pele e ocasionar tres, quadros clfnicos de individualizacao, muitas vezes diffcil de precisar. Esses quadros sao:

GRANULOMA TRICOFITICO

Esse quadro foi descrito pela primeira vez por Majocchi (1883), em uma crianca que-apresentava nodules subcutaneos nocouro.cabeludo, ocasionados pm T. violaceum, sendo essa entidade hojeestendlda para qualquer especie de dermatofito, 0 quadro clinioo earacreriza-sepeloaparecimento de 1eS0esnodulares subcqtMe~ qu~ tendem a uma ulceracao .ou fibrose, demonstrando-se a histopatologia urn granuloma com celulas gigantesnaparte cenjral, cercadas, na periferia, por um infiltrado de polimorfonucleares.morrocims e alguns plasmocitos, Heje em dia, os qnadros clfnicos estao mais associados a portadores de lnfec9ao dermatofftica par.T. tubrum e que fazem uso de corticoidoterapia prolongada, Sabe-se. que os dermat6fitos sao fungosqueratincfflicos porexcelenciae que, apenas em condicoes muito especiais, estes, ao esgctarem 0 extrato corneo, em, vezde serem destrufdns conseguempenetrar na derme au hipoderme e causar doenca,

146 AsPECTOS Ci.fNICO-LABORATOR1AIS DAS DBRMATOFITOSES

Fig. 14.15 Aspectos clfnieos de, doenq't'l dermatofftlea, porT. rubrum, em pacienle com 15aoos de 'idade: B. Tinea tonsuraute; C. Gineeomastie por cetoconazol; D. Lesoes de face (herpes' clrcinada); E. Onicomicoses; F'. Onicodistrofiil. total.

MlCE:rOMA DERMATOFiTICO

6fu'llicteriZa-se pelo aparecimento, em indivfduos portadores cWjfJe~'ltofitase cronica, de um.ou varies nodules subcutaneos ~aj}, a_qemdos a planes profundos, tendendoa formar urn tumor dei coll;lraqao vermelho- violacea.com zona, de amolecinrento cCenti' _ seguida de uma depressao.superficial e apareeimento, n6SSa Legiao, de uma fistula que drena uma secrecao viscosa, ~t:IDllenti~ au ser_ossli.IlgUino~en~a. contendo g_r~bs fo~~dos db .:eroaranh~o de estrumras fungicas dermatoffticas. Vanos der- 1(ilat~iitQS podem formar graos (M. canis, M. ferrugineum. e T. mioJiUm), de coloracao variavel do branco.ao amarelo.Entretanto, .J!!2-n00S oasos na literatura tern side relatados para esse tipo de ,gehaoo;

RO,MQA_DERMATOFiTicA

D~crita em pacientes que apresentam distiirbic da imunidade::~~.t~~. Caracteriza-se-pelo apareeimento, ainda na infancia, deles(5es de pele-e unhas, tendendoa.uma.generalizacaodo quadibentre 15 e 25 Ii.IlOS, quando varies 6rgiios sao acometidos (Fig. 1~$5). AI> especies implicadas sao bastante variaveis, sendo, en:tteti'L1:lto, o T: rubrnm, 0 T. scho_enledn.iie 0 T. violaceum. os mais f!;eqiie;ntemente-relatadQs na literatnra,

TRATAMENTO DAS DE~ATOFITOSESSUBCUTANEAS EPROFUNDAS

Em virtude cia escassez de pacientes COm eases tipos de le~s.·clfnicas, a literatura rnundial tem-se mostrado pouco enfatiC!j.iDO que diz respeito ao tratamento dessaspatologias, motive ~1@ qual alguns dados isolados daIiteratura sao colocados de f~rina contradit6ria.

No granuloma tricofftieo, sugere-se a utilizacao de urn derivade imidaz6lieo ou degriseofulvina por via sistemicaassociaill' ~sta,a duas aplicacoes t6picas dimas de urn derivado imidat:61,i'eo;jao tratamento cinirgicoe contra-indicado nesses casos. P~a es micetomas dermatoffticos, Burgoon et at. (1974) refel;_~eoOlO eficienteagriseofulvina em doses habituais.

For ,Ultimo, n.QS pacientes com doencas dermatofftioas, tern sldl\l observada uma gama variada de tetap-eutic,,!s, sendo rnais frequc.Qtemente utilizada griseofulvina-em alms, doses, .associada ou nab:a derivados.imidazolicos. Mesmoasaim, tern sido

AsPECTOS CLfNico-LABORATORlAlS'DAS OERMATOFlTOSES 147

observado que os pacientes acometidos de doenca dermatofitica mostram-se refratarios a uma remissao total na maioria dos qnadros, ficando, dessa forma, ainda DOS mas atuais, esse problema inteiramente aberto quanta a medida terapeutica adequada.a ser tomada para esses pacientes.

ESPECIES ENVOLVIDAS

A evolueao do conhecimento das dermatofitoses foi pautada pm urn grande mimem de c1assjfica~Cies. Assimconhecemos hoje tres grandes propostas de elassificacao dosdermatofitos: a de Sabouraud (1910, Les teignes; 1936, Nouvelleprtuique dermatologiques); a de Langeron.Milochevitch e Vanbreuseghem (1966, Guide pratique de mycologie medicalee veterinaire) e a de Emmons (1934), mMS tarderevista por Rivalier (1966, Taxonomie des d,ermatophytes).

Esta ultima classificacjlo e multo simples. sendo utilizada basieamente par todas as escolas de micologia. Nela se reconhecem tres generos de dermatofitoa levando-se em conta sua reproducaoassexuada: Microsporum, Trichophyton e Ep idermopkyton.

o gsnero Microsporum caracteriza-se pela presenca.: em cultura, de estruturas de frutificacaoconhecidas como macroconfdios. Essas estruturas Sa0. confdios grandes, geralmei1te de forma navicular, divididos por septos transversaisde espessura variavele que apresentam em sua superffcie, principalmente na parte distal, uma grande quantidadede protubedlncias- que Iiles conferem nm aspecto conhecido como verrucoso au equinulado. Associadas aos macroconfdios, as vezes podem ser observadas estruturas tambem de frutificacao, bern menores e clavifonnes, conhecidas como mrcroconidios. Tanto os macroconfdloseomo as microconfdios ficam

distrlbuidos a@ longo das hlfas: . . .

o genero Trichophytollearacteriza,se pela presence deuma grande quanti dade de microconfdiosde forma arredondada ou claviforme e disposicao peculiar nas hifas, associados a poueos macroconidios em forma. de clava; divididos por septos finos e transversals, corn superffeie externa lisa.

Por ultimo temps 0 genero Epidermophyton, que apresenta a caracterfstica Impar de. quando observado em cultura, demonstrar apenas a presenca de macroconfdios na forma de clava, divididos par finos septos ecorn snperffcie lisa; esses macroconfdios frequentementesao evideneiadesagrupados uns aos ouiros, aspeeto esse que Iembra um "oache.de b ananas " . Nunca esque-

lj'jg.14.16 Esquema exemplificando os principals achados de cada g~nero de dermatdfito: Epidermophyton. UicrospqtlJm e Trichophyton;

148 ASPECTOS CL!'t'ucb-LAB0'RATORIAIS RAS DERMATOFITOSBS

cer que OS rnicroconfdies estao sempreausentes e que essegenero nao ataca pelos nem cabelos,

Uma regra simples pode ser colocada para a classificacao dos dermatofitos nos-ires generos em cultura; dessa forma, temos:

MtcrQSpOTum.presen9a de grande quantidade deraacroconfdios e POUCDS microconidios; Trichophytan; presenca de grande quantidade de mioroconfdios e poucos macroconfdios; e 0 Epidermophyton, presenca apenas de-macroconfdios (Fig. 14.16);

Osdermatofitos sao'tlnicos no quediz respeito a.necessidade de queratina para 0 seucrescimento in vivo. Em culturaesses fungos dao origema colenias que apresentam, em ultimainstancia, formasmacroscopicas'e microscopicas diferenciadas, A diferentia9ao macroscopica e evidenciada atraves do .aspecto rnacrosc6pico das colcnias, ea microscepica pela presenca de es-

truturas de frutificacao e ornamentacao, .

Esse aspecto fisiologico particular explica por queaidentificacao de urn dermatofitorepousa, quase que 'exclusivamente, em criterios morfologicos. Essa situa9aoe poucocomum em biologia medica efrequentemente limita 0 analista poueo.familiarizadona ldentifica~ao do grande nnmero de especks implicadas,

Os criterios de Emmons sao a base da classificacao atual, contando C0ID aproximadamente 40 especies de dermatofiros, agrupados nos tres generos; desses, na realidade, apenascercadeZl) espeeies tertlinteresseemniicologia medica e somente sete a oito especies sao isoladas com frequencia no Brasil: M. canis, M <: gypseum, T. rubrum, T. tonsurans, T. menragrophytes, T. verrucasum e 0 E. floccosum.

Quando se fala de fungos filamentosos como os dermatofitos, devemos ter sempreem mente que a simples e precoce observacao, no local do inoculo, de uma colonia filamentosa e suficiente para a identificacao do fungo em.questao. Assim, -devernos.dar um prazo variavel de tempo para as coloniesfungicas, a

J)g. 14.17 Aspectos macromorfolcgicos do verso decolanias deMo Canis el!f.placa e em tubo.

_.>

fim de que .sejamformadas estruturasde frutificacao e de orna, mentacao, petmitindoa perfeita identi:fica~.ao do fungo. A esse periodo, que e tao importante.em micologia medicah.aboratori~ at, chamaremos de prazo de maturacao dascolonias perfodo esse que vai variar de umaespecie para outra.

o Genero Microsporum e as Principais Especies Envolvidas

Sao numerosas as especies de Microsporum envolvidas em processes infecciosos humanos.e animais.rra dependencia de caracteristicas geograficas e do hospedeiro. Assim, encontramos:

M.auciouinii" M. ferrugineum, M. nanum; M. canis e M. gypseum como as especies mais frequentemente isoladas, Entretanto no ncsso.meio.eorno ditoanteriormente, as especies de Microsporum mais frequentemente isoladas em patologias humanas s~o 0 M. canis eo M. gypseum. 0 M caniscontribui com umapercen. tagem que.varia de aproximadamente 25-30% na Regiao Sudeste e 5-1.0% na Regiac Nordeste, e oM. gyps:eim1.com 1-:20/0 nas Regioes Sudestee Nordeste. Portante, essas especies sao descritas com maiores detalhes no que se ref ere assuas earacterfsticas macro I< micrornorfologicas utilizadas na identificacao, bern COJ;110 a alguns aspectos nntricionais passfveis de usa como auxiliares da identificacao.

MICROSPORUM CANIS

:E urn dermatofito zoofflico transmitido ao homem por diversosanimais dornesticos, tendo em nosso meio como principal reservatorio 0S felines jovens, Clinicamenre, e.responsavel por.lesires do couro cabeludo.fluorescentes a Iampadade Wood, ca.raeterizadas porgrandes placas de alopecia, prinoipalmenteem

Eig.J4.18 Pigrnento earacterfstico observado no-reverse deco16ni:a de M. canis.

150 ASPEcn:,s CLOOCO-L:>.BORATORIAIS DAS DERMA:rOFITQSES

Fig. 14.2LAchados micromorfologicos de colonies de M. gypseum:

o Genero Trichophyton e as Principais Especies Envolvidas

Esse genero e 0 rnais frequentemente isolado de material elfnico,acometendo tanto a pele glabracomo oscabelos e unhas. Numerosas especiessaoimputadas como patogenos humanos e animals, tais como: T. rubrum, T tonsurans; T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. schoenleinii, T concentrioum; Tiequinum, T. violaaeum etc. De incideneia bastante variavel, na dependencia de condicoes geograficas, esses dermatofitos contribuem com quasea totalidade dos casos, apresentando apenas urna.maior ou menor prevalencia de uma especie em determinada regHio.

As colonies de Trichophyton spp. variam de uma especie 11 outra e, deuunnodo geral, apresentama microscopia, uma grande quantidade dernicroconfdios piriformes, ovalares ouredondos, dispostos ern acladium, ern caches ou, ainda, formando outras estrutuns; os rnacroconfdios, quando presentes, sao de .aspecto claviformealongado, com uma grande quantidade de septos. Essas estrumras de fruti:fica~~Q uem.sempre estao presentes em todas as-especies, sendo muitas vezes auseIites, como no.T. schoenleinii.

Quanto as estruturas de ornamentacao, estas 'saohastante variadas, podendo ser observadas estrumras como 6rgiios pectinados, candelabras favicos, bifas em espiral, hifas ern raquetes.eto, Nero sempre a eonjuncao das caracterfsticas maeroe micromorfologicase suficiente para identificacao desse grupo de dermatofitos, situaeao essa que.lhes confere urn status de refutamento pela maioria dQS que tentam enveredar pela micologia, Dessa forma, muitas vezes nos deparamos com cepas nas quais a identificaeao e dificultada, situacoes em que devemos lancar mao de testes complementares, como perfnracao de pelo, prova da urease e necessidades nutricionais. Essas provas ser.ao descritas C0m maiores detalhes nodiagnostico laboratorial.

Visto que 0 mimero de especies e grande, iremosnos deter naquelas, ate 0 momento, mais freqiientemente isoladas no Bra" ill (T rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes e T. verrucosum) e outras duas-que causam quadro clfnico bem.individualizado CT. eoncentricum e T. schoenlem.ri)

TRICHOPHYTON RUBRUM

E especie antropofflica cosmopolita, sendoa mais implicada emquadros de dermatofitoses humanas, segundo a literatura rnundial. Sua transmissao eexclusivamenteinter-hl.lIllalla au par fOmites contaminados, Clinicamente e responsavel porquase

todos os tiposdeinfeccao dermatofftica humana, estando muitag vezes correlacionada com 0 fatode ser refrataria ao tratamente imposto, em razao de sua grande adaptacao ao hospedeiro 'humana; dai sua maior facilidade de bur1ar as defesas inatas d0' hospedeiro e perrnanecer como uma infeccao residual, eOIll' exacerbacoes clinicas eventuais, '

De crescimento intermediario, as colonias do T. rubrum, ern agar.Sabouraud, mostram caracteristicas de mamracao por volta de 12-16 dias ap6s a semeadura prim aria.

As colonias caracterizam-se por um:a textura algodonosa On velutosa.com pregas radiais, fonnando uma pequena saliencia no centro; essa morfologia, que, com frequencia, se confunde com ascolonias de T. tonsurans, apresenta ainda tonalidade branca, a qual, com 0 passar do-tempo, podetomar-se avermelhada, Essa c.610ra9ao pode.serobservada tambem na borda da colonia (Fig,; 14.22). 0 reverse da.colonia apresenta, corn 0 passar do tempo, umacoloracaoavermelhada (Fig. 14.23),Rodendo, emalgurnas cepas, observar-se diferentesmatizes do castanho; esse pigmento e geraltnente difusivel no meio. Em algumas cepas, esse pig" mento s6 e observado comdificuldade, necessitando-se para uma

Fig. 14.22 A e B. Isolamento de oolcnias de' T. rubrum. em agar Sabollrand distribufdo ern tube e em placa.

Fig. 14.23 Reverse de co,6nja de T. rubrum. em agar Sabeuraud,

meIh,Qr observaeao do pigmenro, repicar a colonia suspeita em ~g¥-fuba com dextrose.

A microscepia 6ptica revelauma.grande qnantidade de miErocouldios delicados, regulares e piriformes, muitas vezesdispostos emacladium (Fig, 14.24). Os macroconldios, quando prosentes, podem apresentar-se como divas alongadas, quase corn urn aspectocilfndrico e com duas a nove septa~o:es. A sim- 1?1~s presenca.dessesmacrocoufdios i:iao e diagnostico definitiY(j daespecie,

Fig. 14.24 Achado micromorfologice caracrerfstico-de T. rubrum.

ASPBCTOS CLiNIcD'-LABoRATORI:AIS nAS DERr;.tATOFITOSEs 151

Fig. 14.25 Bateria.de-prevas nutrioienais, com diferentesintensidades de crescimeuto caracterizando a especieZ rubrum.

Na maioriados laboratories de retina, a simples evidencia':fRo de algumas estruturase diagnostico definitive para mieologistas mais experientes, Bntretanto, algumas vezes, esse diagnosticoe diffcil deset feito apenascom eSSeS dados, ate para profissionais experientes, necessitando-se, nessas situa!j:.6es, lam;'lJ[ mao de testes complementares para 0 corretodiagnostico.

No-diagnostico diferencial, podemos utilizar a capacidade que Q T. rubrum tern de produzir'pigmento em agar-fuba com 1 % de dextrose, da ausencia de 6rgaosperfu:raddres e da variabilidade da enzima urease. Alem disso, ocrescimento nos.meios nutritivos (agar Trichophyton.) e observado nas seguintes intensidades TI, T2, T~, T4, T5,(++), T6(+/-) eT?(+ +}(Fig.14. 25). Esses dados, assimcomo os dos outres dermatcfitoaencontram-se descritcs no Quadro 14.1.

tIUCHOPHYTON TONStJRA1yS

E urn parasita <W_ttop{)ifuep por excelencia (apesar de ja teremsido reportades raros cases em cavalos e ca~~» apresentando alta prevafeneia naAfrica do Norte e na America do Sul. Clinicamente, eresponsavel, em nosso meio, por lesoes tonsurant~"do como cabeludo.no entanto, pode eausar, mais raramente, J~oeS. de peJe glabra eonicomicoses.

Apresenta urn. crescirnentointermediario, com maturacao por volt.a;:d,e J2-]'6·~&s da serneadura primaria, As celenias.quando bem.deseuvolvidas, apresentam, em .agjl[ Sabouraud, aspecto.bastafite-variavel, CQIIla textura.podendn variar de algpd.()no'sa. a:veliloosa; quando. se tomam '@lIDS vel;bas.,p.qdem ·~te apre.~ sentai;oolOllias·db tipe furfuraeea, Quanro ao.releve.pedeniepresentar-se-apiculadas @jig. 14.26)~ erateriformes on, 'afe'mesm0, cereb:rifbrmet: comalgumas pregas radials. A colora~ao doversoe bastante variavel.npresentando uma tendencia tnaior para o branco ou tons variados de bege. 0 reverse apresenta-tons vari-

152 Alll'.ECTOS CLfNTCO-LABORATDRlAl$ DAS DERMAi'OE'ITOSES

I I

Fig. 14.26-Co16rtia de T~ ton,ruri;!1!S·em Sabourand distribufdoem piaca, mostrandotexturavelndosa.e relevo apiculado. .

ados de castanho-avennelhado·(Fig. 14.27} e urn pigmento que po de ser difundidoem agar Sabouraud, faro esse nao observado no agar-batata.Essa caracteristica de difusao do pigmento mui{as vezes confunde a identificaeao macroscopica dessa especie com 0 T. rubrum.

A microscoplaoptica, observam-se numerosos microeonfdias dispostos emacladium e de: aspecto grosseiro, isto e, nap existe

Fig, 14.27 Reverse de coloma de T. tonsurans mostrando a-produt;ao

de pigmento castanho, .

Fig. 14.28 Achado micromorfologico que caracterizaa especie Ti.tonswans. Observar que os micreoonfdios nao saO regulates, nem quanta it dimensilo nem quanta it morfclcgia.

uma homogeneidade de- dimensao e forma entre eles, podendo apresentar-se como pequenasou grandes estruturas claviformes, ou, ainda, microconfdios dilatados e de aspecto arredondado (formas em balao) (Fig. 14.28}. Clamidoconjdiosinrerealares.bifas em raqueteeartroconfdios podem set observados em cultnras velhas, Os macrocenidios, quando presentes, sao de aspecto irregular e pOlleo ou nada contribuem para a identificacao final,

Paradoxalmente a capacidade de parasitar-pelos humanos.ei vivo, 0 T. tonsurans nao perfura.pelo in vitro. Sao tambem habi-

Testes Nturicionais para Trichophyton

Fig. 14.29 Bateria de provas nutrieionais, com diferentes mteasidades de crescimento caraetedzando a especie T. toasurans.

Fig. 14.30 Aspecto nracroscopica de colomas -deT. rnentagrophytes var. -,nentagr()phyt~s crescido em agar Sabouraud distril:!uidoe.m tubo e em placa,

Iidades fisiologicas do T: tonsurans:apresentar uma pequena quailtidade 'de urease QU nao, positivando esse teste com ate 30 mas; nao mostrar pigmento em agar-fuba; crescer pouco ou nao em TJ, T2,.Ta,T4e T6( +1-); e crescer bern em'T, (+) (Fig. 14.29 .~ Quadro 14,1).

TRICHOPifyTON MEN~AGROPHYTES'

A maioria dos autores eonsidera que essa especieapresenta de duas aquatro variedades, as principais 'senda· uma.primeira, conhecida como T. mentagrophytes var. mentagropkytes, e uma segunda, conhecida como T. mentagrophytes va7', interdigitale. Basicamente, 0 que diferencia essas duas variantes sao caractemsticas relacionadas com aecologia dos dermat6fitos. Assim, 0 T. mentagrophytesvar. mentagrophytes e conhecido como uma especie particularmente zoofflica, enquanto 0 T. meruagraphytes var. iiuerdigitale e Ulna especie por excelencia antropofilica. Alem dessa diferenca bio16gica, essas dUM variedades podem apresentar caracterfsticas feaonpieas, nem sempre sao muito evidentes, podendo auxiliar nasua diferenciaeao. Assim, 0 T. mentagropkytes.var. -mentagrophytes, em agar Sabouraud, apresenta urna textura furfuracea on pol verulenta, sem relevo acen-

e

s •

Fig. 14.31 Aspecro macrosc6pico do.verso de co16nias de T. ment.agrophytes VQI: interdtgila,ie crescido em agar Sabonraud distribuldo em :placa.

AsPECTOsQ_.iNImcLABORATORIAlS DAS DEIU4ATOFITbSES 153

Fig. 14.32 Reverse de colonias de T. mentagr;ophyt~s'var. iraerdigitale.

tuado, -fortnando'as vezes ·c.frculosconcehtricds, de e·010ra98.0 que variado branco-amareladoao eestanlto-avemelhadoro.reverso da coI6nj~,geratm{;_nteapresenta umpigmentocastanho, que pode tender-para a vinho (Fig.14~~0). Ja':oT. men~ag1'(jphytes val'. inierdigitale, que e urna especie antropofflica, apresenta, em agar Sabouraud, colonias geraImente de textura velndosa ou algodonosa, de coloracao branco-amarelada (Fig. 14.31) e-com o reverse pouco pigmentado, de tom.castanhoou avermelhado (Fig~ 14.32).

Ascaracterfsticas dediferenciacao dessas duas variedades nem.sempre sao evidentes, 0 que muitas vezes dificulta OU, ate mesmo, invlabiliza sua separacao; alem disso, todas as variedades de T. mentagrophytesapresentam ~ elevada tendencia para o pleomorfismo,

Clinicamente, essa especiee responsavel, no homem, pela segundaou terceira -cans a de dermatofitose, causando diversos quadros de epidermofitfases, onicomicoses, lesoes do COUTO cabeludo e lesoes interdigitoplantares, COm frequenciaessas lesees, quanda causadas por variedade zoofflica, apresentam intensa respostalnflamat6ria. As Jesses de couro cabelodo nao se apresentam fluorescentes a lampada de Wood.

o T. mentagrophytes apresenta urn creseimento rapido, com matuntyao por volta de 6-11 dias da semeadura primaria.

Microscopicamente, as coIanias apresentam uma exuberancia de estruturas defrutifieaeao: dessa.forma, e observada grande quanti dade de microconfdios arredondados eagrupados, 0 que lhes confere o-aspeeto em cache '(Fig. 14.33). Os.rnacroconfdias, quando presentee, mostram um aspecto semelhante a urn charuto, com umaseis septos transversais.ligadesahifas hialinas e sepfadas.

Eig. 14.33 Achados.!lliqromorfoI6glcosquecaracte_tizatn a ~spe_cie T. menwgrophytes: A. microconfdios ern cache: B. hifas em espiral,

154 ASPEctos CLiNltQ~LABDRA TOR.IA:IS DAS DERMATDFITOSES

Fig; 14.34 Bareria.de provas nurrieionais, com diferentes intensidsdes de eresciraento caraeterizando a <espede T.rn.entagtophytl!,s.

Com muita frequencia, observa-se grande quantidade deestruturasde orn~ent_agiio, taiscorno hifas (Fig. 14.33) emespiral, orgaos nodulares, hifasern raquetee clamidoconfdios intercalares,

Habilidades fisiologicas sao bastante marcantes no que diz respeitoaoZ: mentagrophytes, e, dessaforma, podemos observar uma intensa ativldade de producao daenzima urease, positivando esse teste em ate 3 dias; phtfurai;lao de pelo, in vic tro, variavel em ate 40 dias; nao se observe pigmento em a-gar~ fuba; e tem a capacidade de crescer poueo em T7.( +) e de erescer muitobememTj, Tz, Ts, T4,Ts.e T6(+ ++ +) (Fig. 14.34 e Quadro 14.1).

TNICHi)PlIfTON VE1lRUCOSUM

Trata-se de umfungo cosmopolita queparasitaprincjpalmente bovinos.podendo esporadicamente causar lesees emhumanos, o dillgn6st:ico clfnico dessainfeclt~ae"particulannentedificil au impossivel na.ausencia de dados.epidemiolegicos. Caracterizase clinicamente por lesoes bastante inflamatorias do couro ca'beludo, pele glabra, barba e bigode. No couro cabeludo, pode set observad.o, 'a-rrficr.osGopia, urn parasitismo megasporico euddtrix; nijI),flif0n~sbente a.llll!ipada de Wood, De crescimento bastante lento, apresenta 11m perfodode maturacao, em ·agar Sabouraud, que varia de 13-25dias~

Macrcsccpicamente.ia colonia caracteriza-se por umatextura que varia de glabrosa-a veludosa.com urn relevo rugosa ou, ainda, cerebriformeja pigmenta(;iio .do verso varia de urn tom branco-a amarelo-ocre (de onde. vern sua.antiga denomiIlalfao T.@c"hraceu,m). 0 reverse apresenta-se em tons deamarelo,eoITI- pigmento nao-difusfvel no rneio, A mieroscopia 6prica, o material proveniente do Sabourande normalmeate ))0-

Fig. 14.35 Aspecto micromorfolcgico de. colani_as de T. verrucosum.

hre, mla se evidenciando a presem;:a demacroconfdios nem de microconfdios. 0 que maischama atencao nessa especie hingica ell. presence degrandes cadeias formadas porclamidoconidios grandes (Fig. 14.35).

Fisiologicamente, nao produz a enzima urease nem a capacidade de perfurar pelo in vitro, Rein a predueao.de pigmento em agar-fuba. Amaioriadas cepas necessieade.tiamina para seu crescimento, e algumas, de inositol. Observarnosasse_g.uintes intensidades de erescimento nos meios para Trichophyton: -em T I' Ts, T6 e T1 nao e verifieado nenhum erescimento; ja em T2 naoe observado nenhum crescimento ou ponce (F);e, em T3(+) e T4(+ +), urn poucoe.um excelente erescimente, respectivamente,

TRlCHOPH-YTON CONCENTRlCUM

E fungoantropofflico por excelsncia, comum 00 Norte do Brasil, principalmerite em populacees indfgenas.causando uma.lesao conheeidacomo tr.'nea imbricdta.. Parasita exclusivamente a pele, nao tendosido observado parasitismo pilose nem in vitro nem in v(vo; De erescimento Ientc.apresenta UIIl penodo de matnracao de 2~3()dias. As colrmiasapresentamtextura.glabrosa erelevo cer-ebriforme amarelado, que, e0111- a passer dotempo, pode tomar-se castanho-escuro, 0 reverse tende a acompanhara coloracao db

Fig .• 14.36 "Hifas em candelabro" sugestivas de T. eoncentricum ..

vetilo, nao sendo observado pigmento difusfvel no meio. A microsGQf!i"~haaus@ncia de microconidios, sendo ebservadashifashialinas ~cadas e septadas, associadasou naoa "hifas em candelabro" ~g, 14.:36). masnunca "hifas em.cabeca de prego", 0 diagn6stiI.!O· eirnieo, nesses casos, e de-soma importancia na diferencia!;ao d0 T. si:hoenleinii com 0 T'eoncentricum.

- :8::8 riecessidades fisiologicas encontram-se sumariadas no @oa-drQ 14 .. 1.

'1lRli};YOPHYTON SCHOENLEINII

'Ne. passado, eraconhecido como urn importante pat6geno ,ab1t0p_@fflicQ, causador de epidermofitiase, onicomicoses e lesoes do e~uro eabeludo, conhecidas COm(> favus (quepodem levar a 'lli'ha.al:opecia definitive). Nos diasatuais, seu isolamento ocorre Ja"n~ muito raramente em pafses industrializados.

Fungo de crescimento lento, 0 T. sehoenleinii: apresenta urn ,peiiOdo de maturay_ao que varia de 14a 30 dias, Suas c_o16ni~~,

Fig. 14,'37 A. Macromorfologia da.coltmiade '1'. sri}wenteinii; B. Achados micromorfologicosque sugerem T. schoenleinii: 1. "hifas em candelabro"; 2. "hifas em cabeea de prego",

ASPE:CTOS CLOOCO-LABORATQRMIS PAS DERMATOFrr'OSES 155

quando maduras,mostram Ulna textura que varia de glabrosa seca .a, veludosa baixa, com relevo cerebriforme e pigmentar;ao, no verso, variando do bege aocastanho-escure, aspecto esse.muito semelhante ao do T. oenceniricum. (Fig. i4.37). 0 reverse da.coIonia segue 0 mesmo tomdo verso, nao se observando pigmento difusfvel no meio. A~ celonias tendem a apresentar uma grande massa .de hifas submergindo no meio.

A. microscopia optica, no materialretirado do agar Sabouraud, geralmente, nao sao observados macroconfdios nem microconidios; entretanto, v@;em-se numerosashifasseptadas e embifurcft9aO,associada,s a "hifas em candelabro'te a "hifas emcabeca de prego" (Fig. 14.37). Q diagn6stico micologico diferencial sempre deve sl?r feito com 0 T. violaceum e T. verrucosum, que apresentam, 'it microscopia.estruturas bastante similares,

Para diferenciar;1i0 complementar do T. schoenleinii, consultese o Quadro 14;1, de habilidades fisioiogl-cas dos dermatofitos,

o Genero Epidermophyton

Esse genero e composto de duas especies: 0 E. stockdalaeae (especie exelusiva do, solo e, portanto, nao-dermatdfita) e 0 E. floceosum; entretanto, apenas estaultima espeeie tem importancia em parologiahumana,

Patogeao exelnsivamente de pele glabra, ocupa, no Brasil, 0 quarto ou quinto lugar como responsavel per epidermofitfases, principalmente das grandespregas. Mais raramente, acometeas regioes interdigitoplantares e as unhas. Nunca atinge 0 cabelo, apesar de poder, in vitro, demonstrar apresenca de orgaos perfuradores, Esse genero caracteriza-se, microscopicamente, pela presenea de macroconidios claviformes, arredondados na.extremidade distal e a:grupadosem urn tinico ponto de inset900 na hifa, conferindo-se.a esse conjunte 0 aspecto de, "penca de bananas"; os rnicroconfdios sempreestao ausentes.

Como 0 E.floccosum e a Unica especie desse genera de interesse medico humane, vamos nos deter na caracterizacao dessa especie,

EPIDERMOPHYTON FLOCCoStrM Dermatofitoantropofflice per exeelencia, encontra-se implicado sobrerudoem lesoes de grandes pregas e em.pequenas epidemias de lesoes interdigitoplantares de popula96es aquarteladas,

Seu crescimentoebastante rapido, mostrando COiOni3S maduras.num periodiJ'de7-rOdias. Maeroscopicamente, essas co-

Fig. 14.38 Caracterfstieas macromorfologicas de colonia de B fioccesum em agar Sabouraud.

156 ASPECTOS CLfNrCO-LA.BOR·ATBRlAIS DASDERMATOFITOSES

.Fig. 14.39 Reverse de colenia de E.jliJccoSllIn.

Ionias caraeterizam-se pelapresenca de uma.textura.algadonosa baixa, com urn relevo umoilicado, evoluindo para pulverulenta na regiao interrnediaria. A celoraeao das bordas do. verso da coIonia eamarelo-esverdeada au castanho-amareladaou, ainda, rubra, Nao raro, observa-se um.aspecto mais glabroso na periferia (Fig. 14.38). 0 reverse dacolonia tende a.acompanhar a co-

Fig. 14.40 Achados micromorfologicos caraeterfsticos de E.Jloccosum. A seta indica um agrupamentode.macreconidlos.

loracao do verso; entreranto, observa-se.com freqtiencia, urn tom mais-acentuado dessa coloraqao, com pigmento difusfvelno meio (Fig~ 14.39). O'pleomorfismo e observado com certa freqiiBncia e rapidez,

Microscopicamente, oaracteriza-se pela preseneade macroconfdios de parede fma, com dois a cincoseptos e agrllpados em cache: el1tteJanto, emcolnnias mars velhas.podem ser observados nnmerosos clamidoconfdios interealares, distais e em cadeias, sendo alguns deles originados dos proprius maeroconfdios (Fig, 14.40).

Seu aspecto micromorfologice nao deixa drividas na sua diferenciacao frentea outros dermatofitos .. Entretanto, cepas que produzem pigmento rubro podem, maeroscopicamente, serconfundidas com T. rnbnan.

Apesar clenao parasitar Q palo humane in vivQ, 0 E. jlnctoSl~n1 e capaz deperfurar, in vitrO; p€!lode cavalos,

DIAGNOSTICO LABORATORIAL

Q diagnostieoelfnico dasdennatofitoses, como de outrasinfec!;'oes flin:gicas, passa par ttSs fasesdistintas.a pre-analjtica, quando e feita a indicaeao e a colheita do material clinico; a.analftica, naqual 0 exarne epropriarnente realizado no Iaboratorio e emitido o resultado final; e, perultimo, ir pos-analltica, quando se pode estocar 0 patogeno em qnestao para estudos futuros,

Para maiores detalhes da fase pre-analltica, devemos Ii.OS .reportar ao Cap- '1; onde estao deseritos, eomdetalhes, os tip os de colheitas de eadaamostra (Fig. 14.41).

Aqui, a fase analitica seradescrita com, maiores detalhes, a fim de orientar com maier preeisao 0 responsavel pelo processamento da amostra,

Dessa forma, ap6s uma.correta colheita de urn material do qual hasuspeita clfnica de umadennatofitose, deve-se, de imediato, comegaT 0 processemento da amostra, fazendo uma ou duas lIiminas com KOH(l ().40%)ou; ainda, com Kstinta. Aguarda-se, entao, urn breve tempo para que assubstsncias clarificantes exertram suafun~ao no material e facilitem a observacae de estruturas fungicas, Estas, quando observadas, devem ser descritas Ievando-seem consideraeao achados caracterfsticos quepossam auxiliar o' clinicono diagn6s'tico.Para tanto, devemos descrever,

Fig. 14.41 Forma corretade colher material ern "herpes circinada". 'Observar que a regia 0 .queesta sendo raspada com a cureta dermatoidgica ea da borda da lesao.

m; 14.4·2?'&steta indit;abif~attroGQm:djadas;,em¥~c?IJlaBde p¢le,:acba4

dOl.esse"qU'e,C;u,llct~fua-ulri-:d'emlah5fifu." . ..

"il!Ji Q~~ervag:ao do material, caracterlsticasdas hifas quantoa cp1OI1a&:ao,septa9aoe preSeIT~a de artrocontdios (Fig. 14.42); q"J;.lando 0 material examinado for urn pelo, descrever 0 tipo de pai'.asitismo visualizado, se ecto/endotnx.c», ainda, microspcriC.Q,.;)jlegasporico oumicrdide (Fig. lil.43} Todns.essesdados, em:conjunto, auxiliam numa possfvel suspeita clfnica do pate. .g[DO implicado e podem orientar mais tardiamente 0 proprio mi'~~tegista no diagnostico da amostra.

ASPECTOS CLfNtCO-LABORA TORlAIS DAS r:iERMATO~TIOS'llS 157

Feitas as prepara&:6es em laminas, 0 material deve set semeado em ttes tubosdeagar Sabouraud (Sabouraud, Sabouraud com antibioticose Sabourand ccmantibiotieese.cieloeximida), que serso observados por urn perfodo de 'ate 15 dias.tentando detectaro crescimentoe maturacao damaioria das amostras, Entretanto, esse perfodopode .ser estendido par urn tempo maier, na snspeita dedeterminadas espeeies (T. concentricum; T schoenleinii etc.), Esse tempo de l Sdiase-o utilizado em nos-so Iaboraterio e parece bastante razoavel para a maioria das amostras, Ap6s crescimento adequado e 0 aparecimento de colonies maduras (iSto'e, com padroes bern definidos), deve-se confeecionar uma lamina da colonia, geralrnente daparte central, onde asestruturas fungicas ja estao mais bern definidase "de onde se podeevideneiar, com maier facilidade, estruturas de frutifica~ao e/ou ornamentacae.

Asobservacoes microscopicas seo realizadas mediante a montagem deum fragmento da eoleniaecrescido de 1 au 2 gotas do corante lactofenol azul-algodao, sobre uma lamina de microscopia, Essa monrageme levada ao microscopic optico, onde serao observadas estruturas de frutificacao (macroconfdiose microconfdios) e estrutnras de omarrientacao (hifas em.raquete.hifas pectinadas, hifas emespiral ougavinhas, candela-

brosfavicos etc.), .

Na maioriadas vezes, traascorrido esse perfodo, omicologista ja consegue dar ° lando.final para oelfnico, que, a essa altura do tempo, ja esta bastante ansiosoedescontente com a dernora laboratorial, apesar deo lando final pouco influeneiar na conduta

Fig .• 14.43 Tiposde parasitiemo: A. endotrix; B •.. ectotrii: megasporico; C •. eototrix rnicrosperico; eD.ee/atras mieroide,

158 AsPECTOS CLOOCO-LABORATORlA1S DASDERMATOFI;fDSES

clfnica. Para tanto, urn born dialogo deve ser estabelecido entre o micologista e 0 clfnico, a fim de "aparar as arestas".

Entretanto, pam desespero do clfnico e do proprio micologista, passado esse penodo, nem sempre se consegue ponniar a espeeie implicada; dessa forma, 0 micolegista deve eontactar 0 clfnico, explicando-Ihe a dificuldade.no diagnostico e eontinuar sua identificacaosern preocupacao com? tempo, passando pelas etapas de microcultivo e habilidades fisiologioas, muitas vezes demandando mais de 25 dias desde a recepcao da amostra

ate 0 diagnostico final, -

Repiqnes para Meios de Cultura Especiais

Sempre q-ue 0 crescimento fiingico, em meios de cultura convencionais, limitar-se a hifas estereis, recorre-se an uso de meios de cultura especiais contendo subsrancias e ingredientes que favorecam 0 desenvolvimento deestruturas de fuItifica9ao e ornamentacao ttpicas de cada espeeie dermatofftica, Os meios de cultura mais empregadospara.esse fim sao agar-arroz e agarIaetrimel (Fig. 14.44).

o procedimento desemeadura eo mesmo usado para os meiQS de culmra primario. Porem, em vez de semear diretamente. a amostra clinica, semeia-se urn pequeno fragmento da colonia obtida no isolamento primario, Os tubos sao incubados a temperatura ambiente (25-30°C), par 5-10 dias, Apos 0 desenvolvimente dascolonias, faz-seuma rnontagemeom lactofenol azulalgodao e leva-se ao microscopic 6ptico, onde serlio visualizadas estrutnras rungicas que possibilitem identificar 0 fungo em questao,

o USo do ager-arroz eparticularmente util nodiagnostico-dcs fungos do g8neroMicrosporum, umavezque esse meio favorece 0 desenvolvimento de rnacroconfdios tfpicos de cada especie.

Jii 0 agar-Iactrimel e urn. meio de cnltnra basranteenriquecido, que pennite eaparecimento de numerosas estruturas fungicas defrutificaciio e omamentacao, facilitando sobremaneira _a correta identifioacao das especies ftingica;;_ em genu.

A Fig. 14.44 mostra,a diferenca entre 0 crescimento das colonias ftingicas em agar-arroz e agar-lactrimel; este ultimo.por ser urn meio nco, prepicia.um desenvolvimento exuberante das colonias ftingicas, enquanto, 00 agar-arroz.as colonias.apreseutam um crescimento macroscopicopobre,

Fig. 14.44 Crescimento do.M. canis errragar-arroze em agar-lactrimel,

Fig. 14.45 Microcultivo em laminade um.derrnatofito a ser identificado,

MicrocuItivo ern Lamina

Essatecnica visa a proporcionar 0 estudo.detalhado da_s diferentes estrumras fungicas, bem como a disposicao destasao longo das Mas.

A cultura.em lamina e montada mediante 0 corte, coni bisturi, de blocos de 5 mm X 5 mm de agar-batata, provenientes de' uma pelicula de aproximadamente 0,4 mm de profundidade em placas. de Petri. Esses blocos sao transferidos para Ifuninas de microscopia estereis, 0 bloco de agar e entao incculado nos quatro lades com urn pequeno fragmento da colonia do dermat6fito a.serestudado.coberto com uma lamfnula esteril e incubado em uma camara rimidaeateril por urn perfodo de aproximadamente 15-20 dias e a temperatura ambiente (Fig. 14.45). Quando houver crescimento adequado, a lamfnnla, com o micelle aderido, e removida dobloco de agare montada sobre uma Himina contendo 6 corante lactofenol azul-algodaoe examinada ao microscopio 6ptico.Podemos tambem utilizar, nessa observayao, a propria lamina removendo o bloco de agar sobreela.e colocando umagota de lactofenol.azul-algodao e umalamfnula cobrindo 0 material

Prova da Urease

A'prova da urease e largamente utilizada na identificacso dO:s dermatofitos, sendo particularmente util na diferenciacso de Tri.t chophyton mentagrophytes das demais espeeies de TridwphytOI1.

Esseteste baseia-se na capacidade de determinadas especf. es de dermatofitos produzir a enzima urease, a qual hidrolisa a ureia, liberando amenia e alcalinizandoo meio, fazendo com que .a coloracao domesmo vire de amarelo para rosa-escurc (Fig. 14.46).

Oteste e feito atraves da semeadura de urn pequeno fragmento_ da colonia do dermatofiro em agar-ureia de Christensen. 0 tuba e incubado a temperatura ambiente e interpretado apos 96 heras, 0 resultadoe considerado positivequando, apes 0 crescimente fungico, ocorre a modificacao na coloracao do meio, que'

Ureia posftlva

Rig. 14.46 Notubo onde ocorreu a hidrolise da.ureia, ocorreu nma vira¥.em,de indicador de, pH para roseo-escuro (Urease +}.

pl;lSsa de amarelo a rosa-escuro, No caso de 0 meio permanecer 'eC:lIll a coloracac amarela, a provae considerada negativa.

Convem ressaltar que a Ieitura.desse teste deve ser realizada.ate 7'dias e, em raras excecoes, ate 30 dias, uma vez que, em Iongo W'azo, como esgotamento do substrate do meio, todos os dennatofitos mortem e liberam metabolites alcalinos que promoverso a V:fragelIi da coloracao do meio, inutilizando a leitura do teste.

Teste da Perfuracao do Pelo in vitro

Esse teste oeextremamenteinteressante e permite.dtferenciar Trichophyton mentagrophytes (que apresenta orgaos perfurado-

.Fig. 14.47 Placa de Petri contendo urn dermatdfito j!i semeade com ,¢abelos loiroseclocados na superffeie do local da semeadnra.

ASPECTOS CLiNIC0-LABORATORlAIS DAS DERMATOFITOSBS 159

Fig. 14.48 Achado'mieroscdpice de peiI0sp,erfUi'8dospelo dermatefiro. A seta .indic a 0 local de algumas perfura:c;:Oes.

res tfpicos) de outras especies de Trichophyton, tais como Trichophyton tonsurans e Trichophyton rubrum, q_lle nao apresentamorgaos perfuradores,

Existem diferentes metodos que podem ser utilizados para testar a capacidade dos dermatofitos em perfurar 0 pelo artificialmente.

Em DOSSO Iaborarorio, o metoda utilizado e 0 descrito a seguir: Duma placa de Petri de 70 mm de diametro, conrendo agua . gelosada, semeiam-se, de maneira eqtlidistante, pequenos. fragmentos da colonia a.ser analisada. Posteriormente, sobre as fragmentes da colonia, inoculam-se pedacos de cabelos loiros de crianca (pois neles e mais facil a v:isnaliza~a6 da perfuracao), previamente esterilizados(Fig. 14.47). A placa e incubada.a ternperatura ambients (25-30°C) par um perfodo de 7 a 40 dias, Observacoes semanais devem ser realizadas para evidenciar as perfuracoes no pelo: assim, retiram-sealguns fios de cabelo do meio de cultura colocando-os sobre uma lamina de microscopia, acrescentando 1 a 2 gotas do corante lactofenol azul-algodao. Logo em segnida, cobre-seapreparacao com uma lamfnula, levando ao microscopic para a: visualizacao das perfnracees (Fig. 14.48).

Pro vas de Requerimentos Vitaminicos Essas provas sao de grande valor na identificacao definitiva das diferentes especies de Trichophyton, nma vez que esta:s possuem caracterfsticas de macroe micromorfologia, as vezes pou~ co evidentes, sendo a diferenciaeao, na grande maioria des casos, fundamentada apenas em diferentes exigencies .nutricionais. Assim, T. verrucosum nap eresce em meioque contenha exclusi vamente casefna, necessitando de tiamina on de tiamina mais inositol para seu desenvolvimento. J a 0 T. schoenleinii cresce indistintamente em meios vitaminados ou nao, T. equinum. necessita deacido nicotfnico, e T. tonsurans precisa de tiamina.

Levando em consideracao essas diferencas fisiologicas etas especies de dermatofitos, todas as amostras pertencentes ao genero Trichophyton que nap sao identificadas por aspectos rnacro-micrernorfologicos devem ser semeadas em meios de culturaenriquecidos com tiamina, histidina.acido nicotfnico e inositel, Esses meios sao denominados diferencialniente de Tl, T2, T3, T4, T5.; T6 e T7 (Fig; 14.49), na dependencia does)

componentets) encontrado(s) (Cap. 33). .

160 ASPECTI'lS CLOOCO-LABORATORlAISDAS DERMATOFITOSES

Fjg. 14.49 Tubes virgenscom meios deidentjilca<;ao para Trichophyt0l1; entretante, esses meios estao, tambem, sendo urilizadosna diferencia1t~o das especies dosgeneros Microsporwn e Epidermophyton. (Aiias of CliniCal" F'ung i, De Hoog, G.S. e.t al. 2QOO.)

Quadro 14.1 Provas nutricionais para diferenciacao das especies de dermatofitos mais isoladas na clinica humana e animal.

l1s~cies 1'1 T2 '1),3, 1'4 TS T' T7 l!Jfea.~~ I cl'iiri~~'o dti.
ca}?eI9,.
Epiderrtlophyton floccosum + + + + + + + F -
.Microspomm q.maz,i:micurn + + + + + + + + -
Microsporum audouini + + + + + + + V -
Microsporum canis ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +R +
Microsporum gypseum + + + + + + + + +
Miarosporum nanum + + + + ++ + + + +
Microsporum persicolor + + + + + + + + +
Trichophyton concentricum- 0 + ++ + + 0 F - -
Trichophyton me.ritagrophytes ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + V
.Trichaphytot: rubrum ++ ++ ++ ++ ++ +/- ++ V -
Trichophyton schoen[ei.n.ii + + + ++ + + + V -
Trichophyton terrestre + + + + + + + + +
Trichophyton tonsurans +/- +/- +1- +/~ + +/- -F V -
Trichophyton verrucosum 0 F ++ + 0 0 0 - -
Trichophyton violaoeum +/- + + + + + + V - 0: sem cresdimento: +:: poucocresceaenm oil quase compadvel ao conuolepara 11)"005; + +: crescimentoignal oumaior .que 0' controle; - teste negativo;' +l-«: pouco oilllenhwn cresclmenro; Ji'; muito pouco cresclmento; - F: muito pouco crescimento ou negati vo;( + R: rem/ae ftacii ou positive; V: (estevathi vel, podendo ser positivo- OU negative. (Adaptado de frS,

HOQg er a,I.AUas Dr CUoicaJ Fungi -1000.) , ' .

P:arilaz¢t"'il.semeadura nos meios de culmra, Inicialmente raz • .s@'~ suspensao dacolenia a set testada, em solncaosalii!~ e,Flm um.inoculo correspondente ao padrao 2 na escala de MIifFm!~a. A .se~eadUIa segue o~ mesmos pa~6es .esta\Je1e~p(:l~ ~aTa os'm~lbs de _cul~a de lso1~ento primario .. ~s tobQ.9 ;s€meados.. sao, entao, incubados a temperatura ambiente

i;G"@vp,or umperfodo de aproxirnadamente 15 dias, e a leituraie if~itnmedi&nte a quantificacao subjetiva e comparative do ores~im:ento fi1ngico presente em cada tuba (escala (0) sern ~resciIn~nto a (+ +) crescimento maximo) e analisada de acor® (;lOW 6 Quadro 14.1.

1)0ddS os meios de.cultura, solu&6e8 e corantes utilizados em nessa~a.efitifica~ao dos dermatofitos encontram-se descritos, re~€.tivilil1ente, nos Caps. 33 e 32deste Iivro,

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