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Fraturas_expostas

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FRATURAS EXPOSTAS

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Fraturas expostas*
CLÉBER A.J. PACCOLA1

RESUMO

ABSTRACT

Fraturas expostas são verdadeiros desafios para o orOpen fractures: a revision topedista. A lesão das partes moles é, na maioria dos Open fractures are a real challenge to the orthopedic casos, o fator determinante do prognóstico. Classificasurgeon. In most cases, lesions in the soft tissues are ção adequada e documentação no momento do trauma detersão passos essenciais para estabelecer condutas, espeminant for the outcome. Appropriate classification and cialmente nos casos mais graves, em que amputação documentation at admission are essential steps, pode ser necessária. O tratamento inicia-se pelo desespecially bridamento o mais completo possível, na sala cirúrgiin cases where an amputation is to be indicated. ca, seguido pela irrigação abundante. A fixação da fraTreatment tura é o passo seguinte e é feita muitas vezes com o fixabegins with a thorough debridement inside the OR dor externo para as fraturas mais graves e com haste followed intramedular para as mais leves. O fechamento primáby copious irrigation. The fracture is then stabilized using rio da pele é excepcional nos casos mais graves, mas external fixators for the most severe cases and cobertura provisória pode evitar lesões secundárias pela intramedulexposição de estruturas profundas. O fechamento defilary nails for the less severe ones. Primary closure of the nitivo deve ser feito tão logo as partes moles permitam skin is performed exceptionally in severe cases where a e, muitas vezes, a ajuda de cirurgião plástico é imporprovisional covering can avoid lesion of the deep tissues tante na confecção de retalhos. A desvitalização e o uso provoked by prolonged exposure. Definitive closure is cardo fixador externo levam a retarde de consolidação na ried out as soon as allowed by the soft tissues. In this remaioria dos casos, de forma que a mudança precoce spect, assistance of a plastic surgeon can be important, (dentro de duas semanas) para fixação interna (prefeespecially when a free flap is needed. Tissue devitalizing rencialmente haste) ou a flexibilização do fixador a partogether with the use of external fixation lead to delayed tir da terceira semana e/ou enxertia de esponjosa autóunion in most cases, so it is advisable to perform early loga entre o terceiro e o quarto mês de evolução podem switch (up to two weeks) of the external fixator to an acelerar a consolidação. internal fixation (preferably nailing), or to progressively render flexibility to the assembly as from the third week and/ or perform cancellous autologous bone graft at three/four Key words – Open fracture; evaluation; classification; treatment months to enhance bone healing.
Unitermos – Fratura exposta; avaliação; classificação; tratamento

DEFINIÇÃO Fratura exposta é toda aquela em que ocorre comunicação do seu foco com o meio externo contaminado com germes. Não é necessariamente exposição para o exterior mas, * Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Unitambém, para cavidades contaminadas, como a boca, o versidade de São Paulo (FMRP-USP). tubo 1. Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia – Faculdade de Medicina digestivo, vias aéreas, vagina e ânus. Assim, uma fratura de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Av. Bandeirantes, 3.900 – 14048-900 – Rida pélvis que sofre exposição através da parede vaginal é beirão Preto, SP. Tel./fax: (16) 633-0336/633-7559. considerada fratura exposta e tem especial gravidade Copyright RBO2001 pela riqueza da flora bacteriana local. Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 8 – Agosto, 2001 As fraturas expostas envolvem, em geral, elevada ener283 gia para sua ocorrência, com concomitante lesão das par-

síndrome de compartimento. a infecção. com boa cobertura óssea de classificação. et al . Outro aspecto importante das classificações é permitir comparações entre diferentes casuístiTipo III Fratura segmentar. A avaliação diferenciada de Rev Bras Ortop _ Vol. especialmente a penicilina. produz ferimento limitado (tipo II). quanpele. no local da violência. 7) contaminação. tência lesiva dos armamentos continua a desafiar a Apesar de ser ainda a mais adotada mundialmente. a capaciclasdade do médico em restaurar a função em níveis sificação de Gustilo e Anderson mostra baixa reprodutivisatisfatódade entre diferentes observadores(6). exposição < 1cm Qualquer classificação tem por objetivo escalonar a gra. barreira de partes moles que as separam do meio externo Court(quadro 2). Dessa forma.A. rios.1% das fraturas expostas. pelo comprometimento da soas. A classificação mais consagrada mundialmente e que. 36. 5) despeCom lesão arterial importante. CLASSIFICAÇÃO Tipo I Fratura exposta. Continua em mais de 50% a percentagem de Tscherne e Südkamp (1990)(7) descreveram classificaamputação para fraturas com lesão concomitante das partes moção após fratura que compromete a perfusão distal do les. 4) lesão ou perda da musculatura. cessamento. ferimentos por arma de fogo qualquer (baixa velocidade). em que há extensa exposição. No entipo III em três subtipos. com base na possibilidade de fetanto. seguida do fêmur. que sãopela os grandes problemas relacionados com ela. de baixa energia (tipo I). O desbridamento e a ênfase na precocidade do seu proe o daquelas mais graves. partes moles. com e sem exposição da fratura. foram marcos que conseguiEm 1984. apenas após o desbridamento.tipos (graus 0 a 3) e as abertas em quatro tipos (graus tro turas expostas de ossos longos. se de região para região. 2001 284 cada um desses itens e todos somados é que vai fornecer a “per(5) . algumas fraturas A incidência de fraturas expostas varia. está certo ponto. Gustilo et al(5) propuseram uma subdivisão do ram melhorar o prognóstico das fraturas expostas. sem retalhos ou vidade e com isso ter implicações no prognóstico e na esavulsões colha do tratamento. o que favorece a infecção pelos germes. 3) tamanho da feriTipo IIIB Cobertura inadequada de partes moles ao osso da cutânea. sem dano excessivo das partes moles.6%. requerendo reriostização.B. está referendada pela prática clínica e até sujeita a infecção e a retarde de consolidação. limpa. dependendo da atividade das pescomportavam como expostas. com Modified Gustilo-Anderson’s classification 21. As fraturas fechadas foram divididas em quaBrown et al (1996)(2) relatam incidência de 21. os quimioterápicos (sulfa) e os antibióticos. em muitos casos. a despeito da não exposição. entre outras variantes. a elevação da energia envolvida nos traumatismos chamento da ferida pelo tegumento cutâneo e a presença devido à maior velocidade dos automóveis e à maior pode lesão vascular (quadro 1). a fratura exposta. do tamanho das cidades. A completa avaliação só pode ser de feita. o daquelas secundo o tratamento das fraturas expostas era dirigido apenas dárias a trauma externo de baixa energia que expõe o à osso conseqüência quase inevitável. com 21. em 1976. São eles: 1) história e mecanismo do traupartes moles ma. além sonalidade da fratura”. Nº 8 – Agosto. Chamaram a mematenção EPIDEMIOLOGIA bro(1). ou seja. o osso 1 QUADRO 1 mais Classificação de Gustilo-Anderson modificada* afetado foi a tíbia. ou com dano excessivo de cas. 8) * Adaptado de Gustilo R. desvitalização e necrose óssea. para que. PACCOLA tes moles. lacerações. Nesse estudo. 2) estado vascular da extremidade. 6) traço de Tipo IIIC paro fratura.II Tipo Fratura exposta > 1cm de extensão. evidentemente.C. ou amputação traumática Brumback (1992)(3) definiu muito bem os parâmetros Tipo IIIA Dano extenso das partes moles. contaminação e/ou desvitalização (tipo III). cominuição e/ou perda óssea.J. dificultar sua consolidação. de forma especial. Três tipos de fraturas eram identificados: o daquelas seHISTÓRICO cundárias à exposição através do fragmento que perfura a Muito se evoluiu desde os tempos de Hipócrates. literatura é a proposta por Gustilo e Anderson(4).3% de fra. framais importantes que devem servir de base para turas segmentares.

Lesão cutânea (Integument – pele) § IC – Pele fechada (Integument closed ) § IC1 – Nenhuma lesão cutânea § IC2 – Contusão. Nº 8 – Agosto. bordas desvitalizadas § IO4 – Contusão e abrasão em toda a espessura da pele. 2001 285 . * Adaptado de Müller et al (9) . contusão de dentro. Classicatrês itens: lesão da pele. síndrome de compartimento iminente Usualmente. a lesão óssea propõe uma classificação alfanumérica basUm tante minuciosa. qualquer tipo de fratura Grave dano às partes moles. laceração superficial Usualmente.FRATURAS EXPOSTAS zado a 4). com ampla zona de lesão QUADRO 3 Classificação AO das lesões de partes moles associadas a fraturas* OA classification of soft tissue lesions associated with fractures III. acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgânico. um compartimento apenas § MT3 – Lesão muscular considerável. trauma direto com abrasão profunda. A grande vantagem sem exposição. fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuição. se diz que a condição mínima é a manutenção da músculos e tendões. Para as lesões das partes moles subdividem em de lesão de partes moles é a decisão. NV – Lesão neurovascular § § § § § NV1 – Nenhuma lesão NV2 – Lesão nervosa isolada NV3 – Lesão vascular localizada NV4 – Extensa lesão vascular segmentar NV5 – Lesão combinada neurovascular. síndrome de esmagamento. O grupo AO propõe uma classificação mais detalhada. parEmbora detalhada. Esse sistema é o mais usado na Europa. como perfusão. ou trauma direto grave com formação de bolhas e grande edema. trauma direto com contusão extensa ou esmagamento.grande problema que aparece em casos muito graves chadas(9). se comportam como exposforte é que considera cada componente do envelope de tas (quadro 3). do com isso a comparação de casuística de forma mais fiPara dedigna. mas. dano vascular ou síndrome de compartimento Fratura exposta Grau 1 Laceração cutânea por fragmento ósseo perfurante. a classificação AO é prática apenas tes moles e valoriza a lesão das partes moles nas fraturas para aqueles muito habituados a ela. Seu aspecto por Tscherne e Gotzen(8). necessitando reparo arterial para manter vitalidade do membro distalmente III. perda de pele Grau 3 Grau 2 Grau 3 III. lesão neurovascular e lesão dos mente. contaminada. Também incluem as lesões de pele que não redundam em exposição inicial. que é a mesma adotada para fraturas fe. fratura usualmente simples Qualquer tipo de laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita ou contusão de partes moles e moderada contaminação. nenhuma ou pouca contusão da pele. Rev Bras Ortop _ Vol. amputação subtotal ou total Grau 4 * Adaptado de Tscherne e Gotzen(8). Também se dizia que de nada adianta manter uma enfatiQUADRO 2 Classificação de Tscherne* Tscherne’s classification Fratura fechada Grau 0 Grau 1 Grau II Fratura fechada. freqüentemente com lesão vasculonervosa concomitante. contusão maior. de amputar ou tentar manter o membro. bordas contundidas § IO3 – Ferida > 5cm. dano muscular possivelmente extenso. ainda na fase aguda.dela é permitir caracterização precisa das lesões. laceração de tendão. facilitandiferenciando entre a lesão óssea e a das partes moles. MT – Lesão musculotendinosa § MT1 – Nenhuma lesão § MT2 – Lesão muscular circunscrita. síndrome de compartimento Amputação traumática total ou subtotal. mas não laceração § IC3 – Desenluvamento circunscrito § IC4 – Desenluvamento extenso § IC5 – Necrose por contusão § IO – Pele aberta (Integument open) § IO1 – Pele perfurada de dentro para fora § IO2 – Pele perfurada de fora para dentro < 5cm. dois compartimentos § MT4 – Defeito muscular. desenluvamento extenso aberto. sem lesão de partes moles Trauma indireto. 36. extensa contusão muscular § MT5 – Síndrome de compartimento.

o ideal seria aplicar gazes ou compressas reestéreis. Segunpo. taurar a função dentro do limite possível. roupas limpas. diferentes índices foram propostos: o MESI (Mangled No primeiro atendimento. É importante fazer exame dos. A ferida deve ser isolada o dos desvitalizados. Esse ambiente é altamente contaminado com MESS (Mangled Extremity Severity Score). onde deles estabelece um escore que tenta refletir a gravidade curado trauma.enviando o paciente para o centro cirúrgico. os achados devem ser anotados reno latam certo percentual de casos que deveriam ser prontuário. pesquisando pulsos. provavelmente.C. e outros que. Shock and Age). apesar de índice favorável. Também aqueles ou casos de síndrome de esmagamento são de indicação in. lesão. a recomendação ao orto. Se houver necessidade de examinar vage Index) e o NISSSA (Nerve injury. especialmente a instabilidade do foco de fratuA duração da antibioticoterapia é assunto controverso. o PSI (Predictive Salvage Index). isso deve ser feito em ambiente favorável. ou na sala de urgência. 2001 286 . muitas vezes. alcançar. Para isso. a duração devem eo ser custo desse tratamento.mesmo um jornal novo pode servir (a tinta é anti-séptiquestionável de amputação. para evitar a seleção de germes A assistência ao paciente portador de fratura expostaresistentes. sido feito. além de não se saber a exata natureza da a opção por não amputar acarreta.J. do Dirschl e Dahners (1996)(12). tirando inclu. tivos contaminados não tenham sido feitos recentemente. amputados pelo uso desses índices e que tiveram resultado fun-Existe tendência. consolidar a fratura e preservar ou resdo(13). Estudos mais recentes recomendam que ela não ultrapasse Abordagem inicial Desbridamento 24 a 48 horas. mas. Skeletal injury. caso isso já não tenha Extremity Severity Index). não usadas. o que te(8). etc. de colega experimentado ou de cirurgião vascular pode A maioria dos ortopedistas inicia a profilaxia com antiser biótico de amplo espectro que cubra germes gram-positide valia na decisão e nos aspectos médico-legais. o acréscimo de Objetivos um Os objetivos do tratamento das fraturas expostas são: aminoglicosídeo visando os gram-negativos é recomendaevitar a infecção. mas tentativas de redução mais baseado em parâmetros como o resultado funcional final que se pode. Nº 8 – Agosto. no hospital.A. a desvitapara prontuário lização e o estado das defesas imunológicas muitas vezes casos anotação detalhada das lesões encontradas. vos e negativos: em geral a cefalosporina de primeira geração. é importante o uso sive fotografias. O objetivo é conseguir ferida limpa e sem tecicomeçar no local do trauma. de não pedir cional aceitável. sulta em pé insensível e não funcional. ra e a falta de cobertura adequada pelas partes moles. mostram que eles não são totalmente confiáveis e da extremidade distal à fratura. Ischemia. na falta destas. Também a solicitação de segunda opinião de antibiótico profilático. Isso acarpedista que se vê frente a essa decisão é de que. é imperioso isolar a ferida. quanto antes do meio externo contaminado e contaminanRev Bras Ortop _ Vol. a infecção. faça no Considerando-se a obrigatória contaminação. Na tentativa de criar maneira objetiva de tomar tal decisão. para evitar perda de temnão evoluíram para resultado funcional adequado. de forma que essa conduta deve ser reservada eventualmente empregar esses índices. o LSI (Limb Salgermes hospitalares. anaQuando possível. A profilaxia do tétano (soro ou vacina) associada à peniAlcançar esses objetivos pode tornar-se tarefa complexa cilina não deve ser esquecida em casos de feridas sujeitas que envolve combate aos múltiplos fatores que a favorecem infecção por clostrídeos. dificuldade em obter radiografias adede Antibióticos sistêmicos quadas. em casos de politrauma grave. pois. Em casos selecionados de contaminação com detritos TRATAMENTO orgânicos ou de contaminação intensa. existe o risco de levar detritos para a profundidade. o julgamentoca). Soft-tissue a contamination. Há anos. 36. estudos publicados cidade e sensibilidade. próprio para fazer o desbridamento é a sala O ambiente deve cirúrgica. que motrio julgamento clínico pelo médico que faz o desbridamento é talvez mais importante. alémreta. Imobilização improvisada pode ajudar a evitar mais é trauma às partes moles. radiografias nesse momento. Bonnani et al (1993)(10) e Roessler et al (1991)(11). diminuído pela gravidade do trauma. PACCOLA perna que teve seu nervo tibial posterior lesado. Cada um ferida. o impacto social (e familiar!) que evitadas. deve-se indagar sobre o agente causalisando a literatura em que esses índices foram empregador e o mecanismo do trauma. Atualmente.que realmente a necessitem.

O material cirúrgico utilizado no desbridamento A ação da irrigação é essencialmente mecânica. desvitalização mecânica causada pelo sistema. Mais evidências precisam dar suporàs te a essa técnica para que seja recomendável. contudo. Somente após a completa retirada de todo o tecido A pele é preparada lavando-a de forma centrífuga em desvitalizado a irrigação deve ser feita(14). com aspirador aplicado em seu fundo. O múspoder levar material estranho particulado para a profundiculo desvitalizado é excelente meio de cultura. antes do uso. coloração escura (cianose). mesmo que que possam ser eficazes(17). estímulo mecânico (pinça) ou elétrico (eletrocautério) e soluções ausência de sangramento ao corte. damento. mas estudos mais recentes apontam lares extensas. se isto for necessário. embalada e esterilizada. Nº 8 – Agosto. além desfavoráveis de em caso de dúvida quanto à vitalidade do músculo são: pouco dispendioso. torno da ferida. Só então começa carreana do os detritos. 2001 287 que indicam efeitos nocivos tóxicos sobre as células (inresulte perda óssea extensa. Irrigação pos estéreis são então colocados. é recomendável que. Os clássicos sinais seringa (pera de borracha) ainda é aceito e eficaz. para aqueles casos ticular. ausência de contratilidade Com relação à solução a ser empregada. gueira de látex para o campo cirúrgico. embora existam evidências de O osso desvitalizado deve ser removido. sob anespintada de forma também centrífuga. de para coletar o fluido que extravasa é colocada sob a que resiste melhor à infecção. mas não inflá-lo.e na sala cirúrgica. além de Atenção especial deve ser dada à musculatura. . Bandeja estéril Em lesão arterial ou venosa que requeira ligadura.5m acima do dias. Vale o ditado: “a solução para a poluição é a diluiA ferida original muitas vezes é suficiente para o desbrição”. Fragmentos articulares tecidos devem ser mantidos para a reconstituição da superfície que tenham perdido a perfusão. mefase de estabilização da fratura e cobertura da ferida. Os camlook).19). principaldade da ferida. à qual é acrescentada. ou guardada em garrafões geladeira à temperatura ao redor de zero grau por vários são colocados em plataforma elevada 1 a 1. existem outros trabalhos(18. Na FMRP-USP empregamos água destilada arremoção é por demais radical. quando então as características do momentos músculo necrótico não deixarão dúvida. Ao final da cirurgia as extensões provocapossível das podem ser suturadas. Embora não existam estudos prospectivos que indiquem que cirurgia em dois Existe concordância geral que a irrigação abundante temajupos seja vantajosa. após o desbridada a evitar a infecção. locados. desperiostizações e desinserções muscuvoráveis(15. disso Rev Bras Ortop _ Vol. quando desvitalizada. No entanto. Caso necessário. Esses é retirada e a pele pode ser recolocada. podendo ser usada como enxerto livre ou como colocal cirúrgico e drenados por cifonagem com uma manbertura provisória. Por mais meticuloso que seja o desbridamento. como a salina fisiológica. embora o volume a ser empregado mento. 36. Nesse sentido. cos no líquido de irrigação. Detritos incrustados no osso podem ser removidos que apresentem sangramento de difícil controle. pode ainda ser utilizada precomo enxerto ou curativo biológico provisório. Nervo lesado e que extremidade. A pele é então dúvida. Fragmentos ainda aderidos clusive osteoblastos). os trabalhos após mostram que a melhor é a de Ringer. pode-se aguardar a revisão mazenada em garrafões. a pele seja novamente pintada e novos campos e coo método a ser aplicado não estejam ainda estabelecidos. é descartado e a equipe troca de luvas. quanto mais volume. lhor.FRATURAS EXPOSTAS A base do desbridamento é a retirada de todos os partes moles podem ser mantidos. a ferida deve ser novamente explorada. Quando houver a menor mia pode ser feita. arO uso de torniquete é excepcional. sem aumentar a tática é aplicar o torniquete. O flurequeira xo abundante e o dedo enluvado são eficazes na remoção reparo pode ter seus cotos aproximados com fio monofilade detritos particulados. que não deve ser explorada ainda. evitando a penetra. A gordura viamente pesada.16). após 24 a 48 horas. mento longo para facilitar a ulterior localização no moCom relação ao uso de antibióticos e anti-sépticos tópimento do reparo definitivo. pode Tricotopermanecer tecido desvitalizado. 48 a 72 horas após (second tesia ção da solução anti-séptica nos tecidos expostos. Um boa cuidadosamente com escova. deixando-o desperiostiapenas para quando necessário. quantidade adequada de cloreto de sódio A pele. pode-se ampliar a ferida. O velho método gravitacional ou o uso de mente para anaeróbios(8). Se a dúvida persiste e menos dispendiosas. eviO uso de lavagem pulsátil mostrou resultado iniciais fatando. podem ser a empregadas. zação. esta grandeve ser feita com fio monofilamentado não absorvível.

conforme ditado pelo tipo da fratura.J. um A estabilização. As técnicas aumentou. Perde-se com essa conduta a vantagem da teriores. da nas fraturas expostas pelo risco de disseminação de Fatores da maior importância são o respeito às partes evenmoles. Isso proporciona melhores condições às partes moles para placa tem espaço claro na fixação das fraturas exposA lutarem contra a infecção. de desvios secundários e de devem ser evitados. lização no combate à infecção. te fecção e a desvitalização que ela requer. o que ajuda a eventualidadiminuir o edema e a estimular a formação de calo ósseo. exemcom Rev Bras Ortop _ fresar – Agosto. relação à infecção. No passado a haste já foi contrauso de fixador externo do tipo híbrido pode ser alternativa indicapara casos de má cobertura de partes moles. haste intramedular). tornando a mas. Na pouca desvitalização. evitando a desvitalização adicional e o cuidado tual infecção através do canal medular(9). 36. haste que possam vir a sofrer exposição secundária. possibilitando sua introdução sem o uso de fresacador de imagem podem ser de muita valia. em caso de infecção. ção. restabelece a tensão das partes moles. fêmur). entre fresar e nãoVol. Adicionalmente. por exemplo. experimentalmente. ou então a forma mais comumente usada de fixação definitiva É o na fratura exposta. 2001 plo. de evitar implantes cobertos com partes moles Com a possibilidade de travamento. com a reconstituição do comprimento e fixador externo pode ser usado temporariamente até que as partes moles se encontrem em melhor estado (em do alinhamento.21). o potencial da traumatizadas. que ocorreria com a fratura não cação de haste menos propensa à infecção. requerendo estabilização adequada. Aqui é importante lembrar que nem sempre se esestabitará fazendo a fixação definitiva da fratura.C. Nº 8 nas fraturas 288 se o tipo de fratura é indicativo de tratamento conservador. em geral com uso mínimo de implantes (parafusos com boa cobertura (úmero.A. do grau de desperiostização. acarreta- . quebra de implantes. mento.a circulação endostal. evitando que ela fique coberta com partes moles dos também para as expostas. Assim. contudo. Nesse sentido o fixador duzindo assim os espaços mortos e a formação de pinless é de especial utilidade. deve ser a mesma. A sua confecção em a ser claramente positivo no sentido de mínima desvitalizatitânio garante mais resistência à infecção(24). Placa estabilizada. O aparecimento das hastes maciças permitiu a minimamente invasivas que empregam parafusos canularedução de seu calibre. com princípio de estabilidade relativa (fipode ser empregada.27). diminuindo. garantindo excelente estabilidade e xador externo. A supressão do fresamento trouxe. geral. placa ponte. PACCOLA Estabilização Existe considerável evidência indicando que a fixação As fraturas expostas de graus II e III são inerentemente instáveis. o que de mesma orientação. evitando assim sua contaminação. ao passo que as da região diafisária são tratadas compressão de forma elástica. fazer a estabilização. as fraturas articulatraures e epifisárias devem ser tratadas com osteossíntesematizadas. rígiNas fraturas diafisárias simples do “tipo A” em ossos da. Da mesma forma a escolha do implante pode seguir ausar haste fresada nas fraturas expostas. por não penetrar o canal hematomedular. a placa de e fios). o que. Muitos princípios usados para outras fraturas são válilhido. da qualidade do envoltório de partes ocorre ou não e. Por Estudos mais recentes indicam não haver diferença. Nessa tas possibilita movimentação precoce e indolor. como se ela não fosse exposta. pois o fresamento representa Na fratura exposta de grau I a indicação de estímuestabilização lo importante para a formação de calo ósseo(25). não temmoles e da necessidade de procedimentos de cobertura ulsustentação. abolindo o espaço morto no seu dos e a colocação de implantes com o auxílio de intensifiinterior. preserva A escolha do método de fixação deve resultar de um substancialmenbalanço entre o benefício da estabilização no combate à in. a partir daí. uma a três semanas) e então outro tipo de fixação re(definitiva) substituirá o primeiro. A antiga conduta de aguardar do alguns dias após o desbridamento para ver se a infecçãoimplante vai depender do osso comprometido. o seu posicionamento deve ser cuidadosamente escode. além de abolir a mobilidade anormal e ulterior trauaplima adicional. índice Descolamentos musculares extensos e maior desperiostizações de retarde de consolidação. Haste intramedular região metafisária o uso de placas pode ser adequado. a estabilizaçãoque acometem a região metafisária. o balanço deveformação de seqüestro tubular(23). de forma que existe tendência mais recente I(22). A escolha estável da fratura exposta diminui a probabilidade de ela tornar-se infectada(20. o mesmo pode ser feito no caso de exposição grau expostas(26.

joso. Aí aparece o problema da infecção teriana. Muitas vezes. artérias. A dade. A tir. podendo ser inspecionada por transparência. oito são as características importantes final do terceiro ou quarto mês. o que mento primário. a anesteque tem tido a preferência de muitos ortopedistas. 2) O fechamento definitivo não deve ser excessivamente diferido. ria menor tendência a retarde e quebra dos implantes. a um cirurgião plástico com o fragmento é muito curto. 4) que pode ocorrer quando se aplica placa e. através de desmontagem progressiva a parcasos que aguardam cobertura definitiva com retalho. mas. Em casos de perdas extensas de cobertura. fáscias) pode levar à perda desses terna. fechando a ferida hermeticamente. exnervos. para então se fazer Gelfoam® e dreno de sucção contínua) e não muito a dispenosteossíntese interna. o fixador do tipo circular é experiência em trauma de partes moles é de muito valor e vantarecomendável. Isso se aplica especialmente aos flexibilização. Essa cobertura pode permanecer por três a fraturas expostas com pouco trauma de partes moles e cinco dias. é grande o risco quando a síntese empregada é a foam® e aderida às bordas de pele previamente preparadas primariamente pelo risco de retenção de tecidos desvitalihaste zados. sia As montagens unilaterais com quatro pinos são as pre. existem algumas vácuo é então aplicado. o fechamento prisucessivamente márioOrtop _ Vol. para a maioria dos pacientes. 5) desbridamento absolutamente completo. ser– feito 2001 as seguintes condições só deve Nº 8 Agosto. um ou dois drenos são colocados por debaixo de camada de Gelfoam®. pois garante maior pega e emprega fios mais finos.local. o fechamento diferido. A consolidação retardada é freqüente após a fixação tendões. Fixador externo O fechamento secundário é feito muitas vezes sob É a forma menos invasiva de fixação. do final do primeiro mês e a enxertia óssea cobertura temporária adequada é essencial. Embora a presença de infecção dediosos(30). Segundo Esao terhai (1990)(29). que podem ser consideradas para fechase o Gelfoam® não está excessivamente embebido. indica necessidade de troca. isso é excepcional. intramedular. Cada vez mais freqüente se torna o uso do fixador dessas coberturas provisórias: 1) efeito na velocidade e qualiexterdade no como fixação provisória. Ela é trocada Segundo Tscherne e Gotzen (1983)(8). Sobre as falhas de cobertura. que é feito a partir de materiais tituição por fixação interna. Essa deve pode ativar e disseminar a infecção. ainda no intra-operatório. hidrogéis.da cicatrização. 5) biocompatibilidade. oclusiviespecialmente. que é Cobertura de partes moles bairecortado segundo os contornos da ferida. desbriexistentes no mercado (Steri-Drape®. Segundo eles. O sem grande contaminação. 2) efetividade como barreira antibacjam em melhor estado. 6) hipoalergenicidade. desbridamento. 8) literaisotura aponta como período limite seguro de implantação lamento térmico. Godina (1986)(31) e Cierny e Byrd (1983)(32) mos- . nas regiões epifisária e metafisária.após cinco a sete dias. 3) capacidade de absorver o exsudato. espuma de gelatina dar os trajetos dos pinos e aguardar um período de três a seis semanas em gesso ou órtese. podem-se dos compreender quatro categorias de curativo: filmes semipinos até duas semanas(28). até que as partes moles este. definitiva deve ser complementada muitas vezes com proo cedimentos adicionais. 3) paciente bem equilibrado hemodinamicamente. Quando o fixador está há longo tempo implantado e está indicada a sua tos sintéticos da pele. 4) tecidos cobrindo o osso com vitalidade inquestionável. se Rev Bras até que o momento de cobertura definitiva seja 289 estiverem satisfeitas: 1) fechamento absolutamente sem tensão. Sobre o Gelxo grau não que fraturas expostas não devem ser da plaÉ clássico contra-indique totalmente o emprego fechadas ca. Entretanto. uma consulferidas. alcançado. quando todo o tecido desvitalizado emfoi seguramente eliminado nas revisões do bora esta conclusão careça ainda de mais evidências. por isso mesmo. haste em osso com pertuitos dos pinos infectados. para prativer camente limpas. motivo pelo qual a eleição do fixador como opção tecidos. Em nosso meio. com éter ou benzina para aumentar a sua adesividade. como a dinamização com ou semque precisa ser evitado. de forma que ela deve ser bem planejada. após as quais a probabilidade permeáveis. hidrocolóides oclusivos e substitude infecção se eleva significantemente. cobertura provisória adequada pode ser subsobtida com o vacuseal. queser a conduta em praticamente todas uma aquefolha las em que exista trauma extenso às partes moles com ou de Steri-Drape®. o que aumenta a aderência do curativo. 36. preconizando. cobertura. em geral. é prudente removê-lo. 7) características de liberação e de contato com a ferida. quando ta.FRATURAS EXPOSTAS ausência de espaços mortos. a exposição de tecidos profundos que reA colocação dos pinos pode dificultar procedimentos de sistem mal a essa situação por longo tempo (osso. sempre sem tensão da pele suturada. Dentro dessas características.

Se existe dúvida com relação à adequação do desbridamês. osso).C. 36. PACCOLA dúvida. enxerto livre de pele. paçadores por debaixo do retalho para evitar seu colabaEm nosso meio. logo que se note a precariedade de formação de mento. flexibilização do fixador e troPoucos ortopedistas usam enxerto ósseo ca da fixação externa por fixação interna. enxertia de osso esponjoso. é sem dúvida melhor postergar a enxertia por calo alguósseo. grande parte das fraturas expostas é fimento e a formação de espaço morto(33). Um cirurgião plástras zado. ouEnxerto livre de pele requer leito limpo e bem vasculari. o fixador Bras Ortop _ Vol. quando feidesnecessariamente ta realizado. sendo a maioria antibiótico. O fechamento diferido pode ser feito de diversas manei. a necessidade de emprego desses retalhos e solicite o paciente a iniciar a movimentação articular de lar então a colaboração de um cirurgião plástico.fechamento definitivo deve ser analisado a partir do O ras: fechamento primário. A flexibilização do fixador externo começa em geral a Seguimento partir do final do primeiro mês. aumento do distanciamento da barra ao osso. ele se resume na Incisões de alívio podem ser empregadas eventualmensutura das bordas cutâneas sob anestesia local por volta te. quando os sinais de retarde e/ou soltura e eficácia quando necessário e oportunamente indicado. o que facilita a cinco a sete dias. esta deverá ser novamente submetida a estimulando com isso a formação de calo ósseo. cobertura por retalho. Nesse sentido.A. Infelizmente. embora exista feita logo na terceira semana. o mais precocemente possíestimuvel. traz muito pouca morbidade. Sua aplicação é bastante limitada. primariamente. que domine acordo inclusive as técnicas microcirúrgicas. remoção de uma barra (quando Sempre que houver dúvida com relação à permanência são de tecido desvitalizado ou detritos contaminantes na feri. dentro de 72 horas do resultantes de trauma de alta energia ou muito traucontaminama. da. silicone ou resina biodegradável podem ser emcomo fixação definitiva. infecção dos pinos motivam essa troca. com as lesões das partes moles. que fogem do pós-operatório não possa seguir os mesmos padrões domínio adotada maioria dos ortopedistas. podendo ser acompanhadas de múltiplas de pequenas incisões na fáscia subjacente. pode preferindo fazê-lo após algumas semanas. do desvitalizado na ferida. e planejada. mas semanas. mais freqüentemente. O fechamento definitivo envolve muitas vezes técnicasEmbora o regime de movimentação e suporte de carga complexas de obtenção de retalhos.estruturas (fáscias. a movimentação e a carga parcial que a cessitar de enxertia futura podem ser preenchidos com estabieslização óssea permite podem ser iniciadas. em casos de perda ser suporte experimental indicando que a colocação primária óssea de enxerto em território limpo e vascularizado funciona. Quando se conclui que será necessária mobilização e expansão do retalho cutâneo.originalmente duas). Nº 8 – Agosto. Cimento com xada inicialmente com fixador externo. 2001 Na Rev externo é Na troca precoce. deve-se dos que o ortopedista identifique.J. Para evitar isso. sob risco de comprometimento secundário de da no retalho. portanto. a maior parte despregados. É aconselhável como regra após fraturas expostas traram que a cobertura precoce. Ela pode ser conseguida através da dinamização. Isto pode tornar a montagem menos rígida. sendo de grande tardiamente. retalho momento em que haja certeza de que não existe mais lotecical e retalho removido de região distante. daquela que é cond look). ciais para intervir tão logo se faça necessário e possível. além de não ser de boa qualidade para cobertura de experiente deve acompanhar o caso desde as fases tico estruturas como o osso e tendões. por volta do terceiro ou quarto ou. este procedimento não deve ser cuidado deve ser tomado para não incluir pele postraumatizatergado. Muitas vezes. removido em pra290 zo não superior a duas semanas e a osteossíntese interna feita a seguir e imediata. com cuidado. Oestermann et al (1993)(34) e Moehring et al sas fraturas evolui para retarde de consolidação e (2000)(35) sugerem mesmo que cimento com antibióticopseudarna forma de pérolas pode ser mais efetivo que o antibiótico trose. Entretanto. pois é facilmente trauinimatizável. Tão logo haja cobertura Casos em que exista falha óssea extensa e que vão neadequada. A enxertia de osso esponjoso. Esse procedimento. é efetiva e segura e diminui os riscos de infecção. desbridamento sob anestesia na sala cirúrgica 48 a 72 horas depois (se-A troca da fixação externa por interna deve ser diferenciada entre a troca precoce. das. Blachut et al (1990)(36) demonstraram que o risco de infecção na troca de fixador externo . em geral do ilíaco. tendões. é importante usualmente para as fraturas fechadas. a revisão no desbridamento deve ser realizada. três condutas podem ser adotadas: sistêmico para evitar a infecção.

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