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N° DOSSIER
2ème CHOIX
3ème CHOIX
VILLE :
DELEGATION :
Cachet de l'Etablissement :
Né(e) le : à : CIN :
(*) La signature du père (ou du tuteur ou de l’élève ayant moins de 18 ans) est obligatoire
(1) Se référer au volet (C )
N.B. : Tout volet comportant une rature ou surcharge sera systématiquement rejeté
Tous les documents doivent être imprimés RECTO/VERSO
N4 = /25
NOM ET PRENOM DES
N° PROFESSEURS
MATIERE ENSEIGNEE EMARGEMENT
NB. : Tout volet comportant une rature ou surcharge sera systématiquement rejeté
Tous les documents doivent être imprimés RECTO/VERSO