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lombalgia

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Lombalgias Autores 1 Ari Stiel Radu Halpern Publicação: Jun-2007 1 - Qual a definição de lombalgia?

Lombalgia pode ser definida como a dor localizada no espaço entre a última costela e a prega glútea. Freqüentemente a dor lombar se irradia para a região das nádegas e face posterior das coxas. Quando a dor segue um trajeto radicular característico, acometendo o membro inferior até abaixo dos joelhos, é chamada de lombociatalgia. Popularmente, chama-se de ciática qualquer dor lombar com irradiação para a perna. É preferível, no entanto, guardar o termo lombociatalgia para os casos de irradiação da dor que respeita um trajeto característico do acometimento de uma raiz nervosa lombar. 2 - Qual a importância das lombalgias na prática diária do clínico geral? A lombalgia, como sintoma, é extremamente freqüente na prática diária. Apenas o resfriado comum é mais freqüente do que a lombalgia. Trata-se de uma das principais causas de procura aos serviços médicos e, praticamente, qualquer especialidade médica atende freqüentemente casos de lombalgia. 3 - Qual a freqüência da lombalgia? Acredita-se que cerca de 80% da população terão pelo menos uma crise de lombalgia durante a vida. O pico de incidência das lombalgias ocorre entre a quarta e sexta década de vida, afetando, portanto, uma população economicamente ativa. Desta forma, a lombalgia representa um enorme problema de saúde pública. Dados dos EUA mostram um custo direto superior aos 20 bilhões de dólares por ano com as lombalgias, particularmente com os casos crônicos e incapacitantes. 4 - Como é a evolução natural das lombalgias? Cerca de 90% das lombalgias têm uma evolução aguda e auto-limitada. O grande problema está nos casos de evolução crônica ou recidivante, que podem levar a incapacidade funcional. Na verdade, a dor lombar é a principal causa de incapacidade laboral no mundo industrializado. Acredita-se que cerca de 1% dos portadores de lombalgia evoluirá com incapacidade definitiva enquanto cerca de 2% terão incapacidade temporária para exercer suas atividades profissionais. Fala-se hoje numa verdadeira epidemia de incapacidade relacionada a lombalgia no mundo ocidental. 5 - O que causa as lombalgias? A grande maioria dos casos de lombalgia tem causa mecânica, relacionada com lesões agudas às estruturas da coluna, incluindo músculos, ligamentos, osso e discos intervertebrais. No entanto, 10% dos casos têm uma causa inflamatória que não deve passar desapercebida. Na verdade, como será exposto a seguir, o diagnóstico diferencial das lombalgias é bastante extenso. Lombalgia e lombociatalgia são sintomas decorrentes de inúmeras situações clínicas distintas. Os pacientes que nos procuram não vêm com diagnósticos estabelecidos como espondilite anquilosante, hérnia de disco ou estenose de canal lombar. Em geral eles chegam com um conjunto de sintomas e sinais que têm em comum a dor lombar, cabendo ao médico estabelecer o diagnóstico a partir da anamnese, exame físico e propedêutica armada. Estamos aqui falando da lombalgia como um sintoma de uma entidade nosológica conhecida, de origem degenerativa, infecciosa, neoplásica e outras. Porém, a lombalgia pode também ser uma doença propriamente dita. O termo mais adequado para esta situação é o de lombalgia mecânica comum. Na verdade, a lombalgia mecânica comum é a forma mais freqüente de lombalgia.

1 Presidente da Sociedade de Reumatologia; Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo - USP.

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6 - Qual o diagnóstico diferencial das lombalgias? Em primeiro lugar existem diferentes situações clínicas que podem causar dor na região lombar sem que haja qualquer envolvimento direto das estruturas da coluna. É a chamada lombalgia de origem visceral (tabela 1). Outras situações clínicas, não relacionadas com a coluna podem simular uma lombociatalgia (tabela 2) • • • • Aneurisma aórtico Endometriose Gravidez tubária Calculose renal Tabela 1. Dor lombar de origem visceral • Prostatite • Pancreatite • Úlcera péptica • Câncer de cólon

Tabela 2. Doenças que simulam radiculalgia do membro inferior • Alterações ósteo-articulares • Doenças neurológicas • Quadril: artrose, osteonecrose, artrite, • Neuropatias periféricas periartrite • Lesões tronculares • Sacroileíte • Dor talâmica • Gonartrose • Dor de origem cordonal posterior • Fraturas de fadiga da bacia • Doenças viscerais • Tumores • Doenças geniturinárias • Osteítes • Hérnia inguinal • Doenças vasculares • Tumores de retroperitônio • Insuficiência arterial periférica • Tumores pélvicos • Flebite • Aneurisma da aorta Além disso, várias situações clínicas podem levar ao envolvimento das estruturas vertebrais e paravertebrais causando dor lombar (tabela 3) ou lombociatalgia (tabela 4) quando existir envolvimento da raiz nervosa. • • • • • • • • • Tabela 3. Diagnóstico diferencial das lombalgias Tumores malignos • Infecção Metástases • Espondilite piogênica • Discite piogênica Mieloma Tumores primitivos • Abscesso epidural Tumores benignos • Tuberculose Epidurite neoplásica • Brucelose Lombalgia inflamatória • Doenças metabólicas Espondiloartropatias • Fratura vertebral osteoporótica Polimialgia reumática • Osteomalácia • Tumores de retroperitônio • Tumores pélvicos Tabela 4. Diagnóstico diferencial das radiculoalgias do membro inferior Conflito disco-radicular • Lesões intra-raquideanas Hérnia discal • Tumores Estenose do canal medular • Abscesso epidural Lesões vertebrais • Aracnoidite Tumores benignos • Hematoma Tumores malignos • Meningorradiculites: herpes zoster, radiculite herpética, HIV, doença de Espondilodiscite Lyme Fraturas • Malformações do saco dural Espondilolistese

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7 - Qual a principal causa de erro diagnóstico em pacientes com lombalgia? A sobrevalorização dos exames de imagem é a principal fonte de erros diagnósticos em pacientes com lombalgias. Estes exames têm um papel importante no diagnóstico de infecções e neoplasias, no entanto, vários aspectos da coluna degenerativa são inespecíficos e não www.medicinaatual.com.br

devem ser valorizadas fora de um contexto clínico adequado. Alterações degenerativas vertebrais como discopatia, artrose facetária, osteofitose e mesmo protrusões e hérnias discais são achados freqüentes em exames de pacientes assintomáticos. A exemplo de outras situações da prática clínica, o diagnóstico correto das lombalgias depende, portanto de dados da anamnese e exame físico, eventualmente associados às informações obtidas com exames laboratoriais e de imagem. Assim, diagnosticar uma lombalgia a partir de achados de imagem isolados é a principal causa de erro diagnóstico. 8 - Quais são os aspectos da anamnese importantes na investigação das lombalgias? A anamnese é, sem dúvida, o momento mais importante da investigação diagnóstica de síndromes lombares. A falta de uma anamnese bem dirigida pode, em primeiro lugar, levar o clínico a valorizar excessivamente alterações inespecíficas de exame físico ou da investigação radiológica. Em segundo lugar, na falta de uma boa história clínica, fatores de ordem psicológica, social e trabalhista podem não ser devidamente valorizados. Finalmente, uma anamnese cuidadosa é necessária para avaliar corretamente a participação de fatores de ergonomia no trabalho, alterações mecânico-posturais, presença de doenças articulares periféricas e patologias sistêmicas subjacentes. Neste sentido, toda anamnese de pacientes com síndromes lombares deve conter algumas informações básicas, tais como: 1. Tempo de evolução da doença a. Dor aguda: menos de quatro semanas b. Dor subaguda: 4 a 12 semanas c. Dor crônica: mais de 12 semanas d. Dor aguda recidivante 2. Ritmo da dor a. Ritmo mecânico b. Ritmo inflamatório 3. Presença de sinais de alerta (“red flags”) a. Febre b. Perda de peso c. Dor noturna d. Rigidez matinal e. Trauma agudo f. Má resposta terapêutica 4. Situação trabalhista a. Continua trabalhando ou não b. Acidente de trabalho ou litígio c. Aposentadoria? 5. Irradiação da dor a. Localizada ou difusa b. Irradiada para membros i. Até os joelhos ii. Abaixo dos joelhos iii. Com trajeto radicular específico (citar qual raiz) iv. Com trajeto radicular L5 v. Com trajeto misto vi. Sem trajeto radicular 6. Fatores de melhora ou piora a. Posição: flexão ou extensão b. Marcha: presença de claudicação 7. Início da dor a. Relação com o esforço b. Relação com trauma c. Início súbito ou progressivo 8. Características da dor 9. Patologias associadas 10. Medicação em uso 11. Antecedentes pessoais e familiares www.medicinaatual.com.br

Além de dados de história clínica, é importante poder avaliar a intensidade da dor, a perda de função a invalidez e a repercussão geral na qualidade de vida resultante da doença. 9 - Qual a importância da distinção entre lombalgia inflamatória e lombalgia mecânica? A dor que piora ao repouso e melhora com o movimento sugere patologia inflamatória como as espondiloartropatias. A dor que piora aos movimentos e melhora, pelo menos parcialmente, ao repouso, sugere patologia mecânico-degenerativa. A dor fixa, de intensidade crescente, sem fatores de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral. 10 - O que significa a presença dos sinais de alerta? Os sinais de alerta (red flags) sugerem a possibilidade de doenças mais graves, particularmente infecciosas, tumorais ou inflamatórias. Na ausência de sinais de alerta, as lombalgias agudas são tratadas sem a necessidade de qualquer exame laboratorial ou de imagem. Contrariamente, na presença de sinais de alerta, uma investigação armada é realizada imediatamente. 11 - Por que devemos avaliar cuidadosamente a irradiação da dor? Por um lado, a dor irradiada até o joelho pode estar relacionada com estruturas próprias da coluna (articulações posteriores, músculos e ligamentos). Por outro lado, a dor irradiada abaixo do joelho geralmente é radicular. Neste sentido o trajeto da dor permite supor a raiz nervosa acometida auxiliando no diagnóstico correto. É importante lembrar que as alterações de imagem são pouco específicas e, portanto, devem ser comparadas com os dados da anamnese e exame físico. 12 - Quais características da dor auxiliam no diagnóstico? Patologias do segmento anterior da coluna (disco e corpo vertebral) pioram com a flexão. Dor que piora com a extensão lombar sugere estenose do canal ou patologia envolvendo articulações facetarias e arco posterior. Da mesma forma, início súbito e intenso da dor sugere uma hérnia discal, enquanto que sintomatologia insidiosa sugere patologia degenerativa. Enquanto a dor radicular é lancinante e acompanhada de parestesias, a de origem psicogênica costuma ser descrita em termos de sofrimento ou punição e não segue um trajeto dermatomérico específico. Finalmente, a dor da lombalgia mecânica comum costuma ser descrita como uma dor “surda”, profunda e mal delimitada. 13 - Quais são os passos relevantes do exame físico de pacientes com lombalgia? O exame físico deve sempre incluir um exame geral procurando alterações nos diversos órgãos e sistemas como pele, sistema respiratório, cardiovascular e outros. A seguir, o exame da coluna deve ser realizado de uma forma organizada para diminuir o tempo e o desconforto. O paciente deve sempre estar desnudo para que o médico possa observar a presença de lesões cutâneas, deformidades, contraturas musculares etc. O exame inclui inspeção, palpação, mobilização e marcha, exame neurológico e exame ósteo-articular. A inspeção permite identificar desvios e assimetrias, exame da pele, presença de sinais inflamatórios como edema e eritema, o trofismo muscular e obesidade. A mobilização da coluna lombar permite detectar a presença de dor e limitações. O exame da marcha permite observar atitudes viciosas bem como alterações das demais estruturas do membro inferior. A palpação permite verificar a presença de dor localizada ou difusa sobre os planos musculares, apófises espinhosas e espaços discais. O exame ósteo-articular é parte essencial da propedêutica, permitindo diferenciar problemas oriundos da coluna lombar daqueles provenientes de outras estruturas articulares. O exame neurológico é absolutamente mandatório em pacientes com dor lombar. Deve-se avaliar a presença de alterações motoras, da sensibilidade e dos reflexos. Com este exame pode-se estabelecer uma topografia radicular típica.

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14 - Quais exames devem ser utilizados no diagnóstico das lombalgias? A maioria dos pacientes portadores de lombalgia não necessita inicialmente de qualquer investigação radiológica ou laboratorial. A indicação é limitada àqueles com história de trauma importante, pacientes com suspeita de doença sistêmica ou com dor persistente ou progressiva. Neste sentido, exames de imagem são freqüentemente utilizados, cada qual com suas vantagens e desvantagens, conforme exposto na tabela 5. A escolha do melhor exame ou série de exames é particular para cada caso e deve ser analisada em função da necessidade clínica, disponibilidade e custo. Além dos exames de imagem descritos na tabela 5, a cintilografia óssea pode ser útil particularmente na detecção de neoplasias ósseas. Este exame permite estudar todo o esqueleto ao mesmo tempo, porém carece de especificidade. Tabela 5. Métodos de imagem no diagnóstico das lombalgias Vantagens Desvantagens Comentários Baixo custo Poucas Estudo inicial Não invasivo informações Inespecífico Mielografia Ampla visão Invasivo Indicado na escoliose Estudo dinâmico Não detecta severa e quando há doença foraminal contra-indicação para Reações adversas TC/RM Tomografia Detalhes ósseos Má definição de Complementa a RM na computadorizada Dimensão do canal compressão de raiz avaliação de detalhes Configuração do Pequeno campo de ósseos canal visão Patologia foraminal Paciente em decúbito Paciente claustrofóbico Inespecífico Mielo-TC Visualização 3D Invasiva Desnecessária na Boa visualização maioria dos casos de compressão de raiz Acurácia Ressonância Boa visualização Alto custo magnética de compressão de Paciente raiz claustrofóbico Doenças intra e Pouco detalhe extra-durais. ósseo Amplo campo de Inespecífico visão Ausência de radiação Detalhes de tecidos moles Exame Radiografia Estudos eletroneuromiográficos podem auxiliar na documentação objetiva de pacientes com exame físico e história duvidosa de radiculalgia ou para documentar a presença de miopatias e neuropatias periféricas. Finalmente, a investigação de doenças orgânicas subjacentes deve ser realizada em todos os casos em que houver suspeita. Pacientes acima dos 50 anos de idade devem ser investigados para a presença de uma síndrome inflamatória por meio de provas de atividade inflamatória e contagem hematológica. 15 - Por que não solicitar exames de imagem em pacientes com lombalgia aguda? Como exposto anteriormente, muitas alterações de imagem ocorrem tanto nos portadores de lombalgia quanto nos assintomáticos, o que pode levar a um diagnóstico equivocado. Além disso, achados radiológicos inesperados são extremamente raros na população abaixo dos 60 anos de idade. www.medicinaatual.com.br

16 - Como tratar casos de lombalgia mecânica comum aguda? A lombalgia aguda é um evento extremamente freqüente que geralmente evolui muito bem espontaneamente. Aqueles pacientes que permanecem ativos apesar da dor têm menor chance de evoluir com doença crônica. Aliás, o exercício físico (fortalecimento muscular e condicionamento aeróbio) ajuda a prevenir cronificação. Desta forma o tratamento das lombalgias agudas não deve incluir repouso superior a 2-3 dias. O uso de analgésicos e antiinflamatórios facilita a manutenção da atividade física, enquanto que a educação do paciente auxilia na compreensão do problema e adesão ao tratamento. 17 - Como abordar casos de lombalgia mecânica comum recorrente? O objetivo da avaliação é identificar dados que discriminem casos benignos daqueles que necessitam estudos diagnósticos. De uma maneira geral, o repouso excessivo deve ser contraindicado, porém o médico deve permanecer atento para o surgimento de déficit neurológico. 18 - Por que a lombalgia mecânica comum pode se tornar crônica? Alguns casos de lombalgia mecânica comum evoluem de forma crônica e incapacitante, representando um verdadeiro desafio clínico. A fisiopatologia da lombalgia crônica não está totalmente esclarecida. Em geral, não é possível identificar com precisão a estrutura anatômica responsável pela dor nestes pacientes. O papel relativo dos discos, ligamentos, articulações facetárias, músculos e raízes nervosas na gênese da dor permanece obscuro, não existindo uma boa correlação entre a presença de sintomas e alterações degenerativas radiológicas. Em todo caso sabe-se que os fatores de risco para lombalgia crônica diferem dos fatores de risco tradicionais para lombalgia aguda. O papel de aspectos psicológicos e sociais nos casos de dor crônica tem sido muito enfatizado nas últimas duas décadas em associação aos aspectos biomecânicos tradicionais. 19 - Como tratar pacientes com lombalgia mecânica comum crônica? A evolução crônica e a falta de um diagnóstico anatômico costumam gerar muita ansiedade tanto nos pacientes quanto nos médicos. Cabe ao clínico aliviar a ansiedade do paciente transmitindo conceitos sobre a fisiopatologia da dor lombar e estimulando as atividades diárias como forma de prevenir deficiências. O principal objetivo do tratamento deve ser evitar a incapacidade definitiva. Casos difíceis devem ser avaliados por especialistas em doenças da coluna. A maioria dos casos é tratada de maneira conservadora com uma associação de tratamento analgésico, cinesioterapia e educação do paciente (tabela 6). Como sempre, especial atenção deve ser direcionada à existência de sinais de alerta ou envolvimento neurológico. • • • • • • • • • Tabela 6. Objetivos do tratamento da lombalgia crônica Alívio da intensidade da dor Redução do espasmo muscular associado Redução da inflamação local Correção da fraqueza muscular Restabelecimento da mobilidade e função Condicionamento físico e capacidade de marcha Volta ao ambiente de trabalho Atuação do tratamento nos aspectos psicológicos e sociais Correções cirúrgicas (raramente)

20 - O que são hérnias discais e qual a sua freqüência na população? A hérnia discal pode ser definida como um processo contínuo de degeneração discal que leva à migração do núcleo pulposo além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso. Trata-se de uma situação relativamente freqüente, acometendo cerca de 0,5% a 1,0% da população, principalmente entre os 20-60 anos de idade, com discreta predominância do sexo masculino. Neste sentido, uma hérnia de disco é a causa da dor em cerca de 1% das lombalgias.

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21 - Qual a fisiopatologia da dor radicular nas hérnias discais? O sofrimento da raiz nervosa não é apenas uma conseqüência da compressão pelo material nuclear. Sabe-se que o edema e a congestão da raiz também tem um papel preponderante no desenvolvimento dos sintomas. Na verdade, a etiopatogenia da dor ciática é complexa. A existência de um conflito disco-radicular é um fator necessário, porém não suficiente para o desenvolvimento da dor. A hérnia discal pode ser confirmada em exames de ressonância magnética ou tomografia computadorizada em até 30% de assintomáticos. Da mesma forma, após a cura medicamentosa da dor ciática, a imagem de hérnia em conflito com a raiz permanece inalterada por várias semanas ou meses. Tem ficado cada vez mais claro o papel da inflamação local como fator algogênico. 22 - Qual é o quadro clínico da hérnia de disco lombar? A hérnia discal lombar provoca uma dor aguda, geralmente relacionada com um fator desencadeante mecânico. A lombalgia piora com a flexão do tronco e com manobra de valsalva. Muitas vezes existe uma história pregressa de crises de lombalgia ou mesmo lombociatalgia recidivante. A dor lombar costuma ser intensa e associada com uma dor no membro inferior, quase sempre unilateral e com trajeto característico, dependendo da raiz comprometida (tabela 7). Tabela 7. Topografia das radiculalgias do membro inferior Sintomas e sinais Trajeto da dor: nádega – face antero-externa da coxa – borda anterior da perna Déficit motor: dorsiflexão do pé Reflexo comprometido: patelar Trajeto da dor: face póstero-externa da coxa – face externa da perna – tornozelo (em bracelete) – região dorsal do pé – hálux Déficit motor: extensão do hálux Reflexo comprometido: nenhum Trajeto da dor: nádega – face posterior da coxa e perna – calcanhar e borda externa do pé – quinto artelho Déficit motor: flexão plantar do pé Reflexo comprometido: aquileu

Raiz nervosa Raiz L4

Raiz L5

Raiz S1

Além da dor, freqüentemente os pacientes se queixam de diferentes graus de parestesias na região acometida. Em alguns casos alterações específicas de motricidade, sensibilidade e/ou reflexos podem estar presentes, porém um déficit motor maior é raro. Mesmo assim alguns casos podem evoluir com pé caído ou mesmo com uma síndrome da cauda eqüina, que representaria uma urgência cirúrgica. Neste sentido além de um exame neurológico habitual é preciso sempre verificar se existe uma alteração da sensibilidade perineal e no funcionamento dos esfíncteres. 23 - Como é o exame físico de pacientes com hérnia de disco lombar? O exame físico deve sempre incluir um exame geral para diagnóstico de patologias associadas ou mesmo de causas sistêmicas de dor referida na região lombar que possam estar sendo diagnosticadas como hérnia. Mais freqüente ainda é a presença de doenças articulares ou periarticulares periféricas mimetizando um quadro de radiculalgia. Um exemplo típico é a patologia de quadril imitando uma lombo-ciatalgia. O paciente deve estar despido para permitir a visualização de toda a coluna bem como um exame dermatológico. Inicialmente a coluna é examinada globalmente e só depois cada segmento da coluna é visto em separado. Tipicamente, observa-se uma importante contratura muscular paravertebral lombar com o paciente assumindo uma posição antálgica. A dor pode limitar a marcha e a mobilidade da coluna lombar, principalmente aos movimentos de flexão. A palpação da região paravertebral é dolorosa, bem como a palpação da linha mediana sobre o plano dos espaços discais acometidos.

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O exame neurológico é obrigatório, incluindo sensibilidade, motricidade e alterações de reflexos visando estabelecer um nível radicular específico. No caso de hérnias lombares, o teste de Lasègue é um indicador sensível de uma compressão radicular. 24 - Como é feito o diagnóstico de hérnia de disco lombar? O diagnóstico de radiculalgia lombar é essencialmente clínico. Uma anamnese bem orientada associada a um bom exame físico é tudo que o médico precisa para fazer um diagnóstico correto na maioria das vezes. A propedêutica radiológica se torna um instrumento auxiliar importante para confirmar a origem discal da radiculopatia, mas pode também ser um elemento de confusão, levando a diagnósticos incorretos na ausência de correlação com a clínica. A radiografia simples, como exame inicial, permite apenas avaliar a presença de alterações degenerativas como discopatia, artrose facetária, espondilolistese, etc. Eventualmente lesões ósseas mais proeminentes podem ser diagnosticadas. A visualização da hérnia e do conflito disco-radicular é melhor apreciada pela tomografia computadorizada e pela ressonância magnética. No entanto, muito embora sejam exames sensíveis para a detecção de hérnias discais, eles são também inespecíficos. Acredita-se que até 30% de indivíduos assintomáticos podem apresentar sinais de protrusões e hérnias discais sem qualquer significado clínico. 25 - Como é feito o tratamento da hérnia de disco lombar? Uma vez estabelecido o diagnóstico de hérnia discal o tratamento deve ser precoce. A imensa maioria das hérnias discais evolui para cura em 8 a 12 semanas sem qualquer relação com melhora radiológica. O tratamento inicial é conservador exceto nas raras situações de síndrome da cauda eqüina ou na presença de um déficit motor maior, consideradas emergências cirúrgicas. 26 - Qual é o tratamento conservador da hérnia de disco lombar? No início o repouso está indicado, porém não deve ser encorajado ao extremo (máximo de 7 a 10 dias). A seguir o paciente deve ser encorajado a voltar a suas atividades, exceto no contexto profissional e esportivo em que atividades fisicamente mais intensas, particularmente aquelas que envolvam levantamento de peso e flexão da coluna, devem ser evitadas por um período mais prolongado (30 a 45 dias). O tratamento medicamentoso inclui analgésicos, antiinflamatórios e miorrelaxantes. É importante que se consiga uma analgesia eficiente logo no início e um tratamento antiinflamatório com dose plena, podendo incluir corticosteróides em doses regressivas por curto período ou corticosteróides por via intradural. Na fase inicial da doença, deve se evitar qualquer tipo de manipulação, exceto medidas analgésicas e de relaxamento muscular. Com a melhora dos sintomas, a reabilitação deve ser progressivamente indicada com o objetivo de evitar novas crises por meio de orientações ergonômicas, exercícios de alongamento e fortalecimento muscular. 27 - Qual o papel do tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar? A cirurgia é indicada em menos de 5% dos casos de hérnia discal. As indicações absolutas são a presença de síndrome de cauda eqüina e a progressão de uma lesão neurológica. A má resposta ao tratamento adequado após cerca de oito a doze semanas também é um fator de indicação cirúrgica. Finalmente, alguns casos evoluem de forma hiperálgica persistente e podem ter indicação cirúrgica mais precoce. 28 - O que é a estenose do canal lombar? A estenose do canal lombar pode ser definida como qualquer tipo de estreitamento do canal medular que resulta em compressão das raízes nervosas lombo-sacrais ou cauda eqüina. Trata-se de uma situação clínica muito comum. Com o avançar da idade média da população e a introdução das modernas técnicas radiológicas de diagnóstico, sua incidência cresceu progressivamente, a ponto de se tornar a principal causa de cirurgia lombar de pacientes com mais de 65 anos de idade.

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Também chamada de síndrome do canal estreito, pode ser classificada em congênita ou adquirida (degenerativa). A forma degenerativa afeta pacientes acima dos 50 anos e sua incidência aumenta progressivamente com o avançar da idade, graças ao processo degenerativo que acomete os elementos ósseos e, principalmente, tecidos moles da coluna lombar. Do ponto de vista anatômico pode ainda ser classificada como estenose central, do recesso lateral ou do foramen intervertebral. 29 - Qual é o quadro clínico da estenose do canal lombar? A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos ao diagnóstico. Os principais sintomas são dor lombar, radiculalgia e claudicação neurogênica. A claudicação neurogênica é o aspecto clínico mais característico da estenose do canal lombar, muito embora nem sempre presente. Pode ser definida como dor ou desconforto nos membros inferiores que é exacerbada pela extensão da coluna lombar durante ortostase prolongada ou marcha e que melhora com a flexão da coluna. Tipicamente a distância que o paciente consegue andar até o surgimento dos sintomas é reproduzível. Outras vezes os pacientes andam em flexão para aliviar os sintomas. A dor nos membros é mais freqüente que a claudicação. Pode ser uni ou bilateral, mal localizada ou com padrão radicular típico. Muitas vezes o trajeto é variável, uma vez que o processo degenerativo pode afetar diferentes elementos nervosos da coluna. Estes sintomas são geralmente precedidos por uma longa história de lombalgia crônica, muito embora, às vezes, a estenose do canal lombar possa ser totalmente assintomática. 30 - Quais são os achados de exame físico da estenose do canal lombar? O exame físico em ortostase e após a marcha revela o padrão típico de dor à extensão da coluna lombar associado a graus variados de rigidez. Mais raramente observam-se alterações neurológicas das raízes envolvidas, porém o teste de Lasègue é, muitas vezes, negativo. A claudicação neurogênica deve ser diferenciada da claudicação vascular (muito embora ambas possam coexistir). Ao contrário das hérnias discais, a síndrome do canal estreito afeta uma população mais idosa e apresenta quadro clínico mais crônico e insidioso. Outras patologias que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial são neuropatias periféricas, compressões medulares de causa neoplásica, doenças desmielinizantes e alterações degenerativas do quadril ou joelho. 31 - Qual o papel da investigação radiológica no diagnóstico da estenose do canal lombar? A relação entre os achados radiológicos e clínicos não está ainda bem estabelecida. Cerca de 60% de uma população idosa assintomática tem um exame de imagem alterado. Da mesma forma, também foram descritos casos com quadro de compressão e sem evidência radiológica de estenose. Na verdade, o diagnóstico deve se basear na associação de dados da história clínica, do exame físico e dos exames radiológicos. 32 - Quais são as alterações radiológicas típicas da estenose do canal lombar? A radiografia simples não proporciona evidência direta da estenose do canal, porém fornece informações iniciais que auxiliam a excluir outras doenças e podem demonstrar processos degenerativos e instabilidade quando realizadas radiografias em flexão e extensão. A mielografia permite estudo dinâmico de toda a coluna demonstrando a estenose em posições de máxima compressão ou quando associada à instabilidade da coluna. Nas estenoses centrais, a mielografia revela uma deformidade em “relógio de areia” enquanto que nas estenoses laterais, falhas de enchimento podem ser observadas. Por outro lado ela não permite a visualização do foramen distal, além de ser um exame extremamente agressivo, o que tem limitado seu uso para casos selecionados. A tomografia computadorizada permite a medida das dimensões do canal. Porém, na estenose de canal degenerativa, os tecidos moles e não os elementos ósseos são freqüentemente responsáveis pela compressão radicular. A associação da mielografia com a TC é a www.medicinaatual.com.br

modalidade radiográfica mais sensível e precisa no diagnóstico da estenose do canal. Porém, assim como a mielografia, a TC é desnecessária para a maioria dos pacientes. A ressonância magnética tem se tornado o exame de escolha para o diagnóstico da estenose do canal lombar. No entanto (assim como a tomografia) ela é mais sensível do que específica. 33 - Qual é o tratamento da estenose do canal lombar? O papel relativo do tratamento cirúrgico e conservador na estenose do canal lombar é ainda controverso. Estudos de longo prazo do tratamento cirúrgico não têm sido encorajadores, apesar de bons resultados imediatos. Além disso, deve-se ressaltar que muito embora a cirurgia consiga aliviar eficientemente os sintomas de compressão nervosa, ela não altera as alterações degenerativas e biomecânicas subjacentes. Recentemente foi estabelecido que casos não operados evoluem com bom prognóstico sem deterioração importante no decorrer dos anos. Por esse motivo, o tratamento conservador tem se tornado uma alternativa importante ao tratamento cirúrgico, particularmente nos casos sem envolvimento neurológico severo. O principal objetivo do tratamento é o alívio da dor e a manutenção das atividades físicas. Exercícios com redução da lordose lombar devem ser instituídos, inclusive exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura abdominal. O tratamento medicamentoso consiste de analgésicos comuns, antiinflamatórios não hormonais e corticosteróides por via epidural. O tratamento cirúrgico está indicado sempre que houver complicações neurológicas importantes, dor intolerável resistente ao tratamento conservador ou progressão da limitação à marcha ou déficit neurológico. 34 - O que são as espondiloartropatias? As espondiloartropatias constituem uma família de doenças reumáticas crônicas de etiologia auto-imune que acometem tanto as articulações axiais (coluna vertebral e articulação sacroilíaca) quanto as articulações periféricas. Neste grupo de doenças estão a espondilite anquilosante, a artrite psoriática, a artrite reativa, as artrites enteropáticas e as formas indiferenciadas. Estas doenças levam freqüentemente ao acometimento precoce das articulações sacro-ilíacas e lombalgia. Na verdade, a dor lombar pode ser o único sintoma precedendo em anos o surgimento de outras manifestações clínicas. 35 - Como suspeitar das espondiloartropatias? O clínico deve sempre suspeitar das espondiloartropatias em pacientes com quadro de lombalgia de caráter inflamatório, crônica, particularmente nos pacientes com menos de 40 anos de idade. Caracteristicamente a dor lombar é acompanhada de rigidez matinal importante e melhora com a atividade física. Além do quadro de lombalgia, estes pacientes podem apresentar artrite periférica bem como envolvimento ocular, dermatológico e sistêmico. Laboratorialmente, as provas de atividade inflamatória estão geralmente alteradas. Exames de imagem mostram alterações nas articulações sacro-ilíacas e na coluna vertebral, porém muitas vezes apenas tardiamente. 36 - Como o exame físico auxilia no diagnóstico das espondiloartropatias? O teste de Schober é um teste utilizado para avaliar a mobilidade da coluna lombar que freqüentemente está alterado em portadores de espondiloartropatias. O teste é realizado com o paciente em ortostase. Dois pontos são marcados na linha mediana da coluna lombar, separadas por 10 cm. A distância entre os pontos é medida novamente com o paciente em flexão lombar máxima (mantendo os joelhos estendidos). Na população normal a distância deve aumentar em pelo menos 5 cm. 37 - Como são tratadas as espondiloartropatias? O tratamento das espondiloartropatias envolve medidas farmacológicas e não farmacológicas, devendo ser realizado por profissionais especializados. O tratamento deve ser o mais precoce possível para evitar o desenvolvimento de seqüelas irreversíveis. www.medicinaatual.com.br

Do ponto de vista farmacológico, além das drogas antiinflamatórias tradicionais, alguns medicamentos imunossupressores têm sido utilizados para o controle da doença. Mais recentemente novos “agentes biológicos” têm sido utilizados com resultados promissores. 38 - Quando suspeitar de infecções da coluna? O diagnóstico de infecção na coluna costuma ser feito tardiamente. Isto porque o sintoma característico de febre pode não estar presente ou passar desapercebido pelo paciente. Assim sendo, o clínico deve estar atento para a suspeita de infecção tanto em pacientes com lombalgia recente quanto naqueles com piora de um quadro antigo, na presença de febre e dor noturna. Grande parte dos casos ocorre secundariamente a um foco infeccioso a distância; desta forma o diagnóstico deve ser particularmente lembrado em pacientes com infecções sistêmicas, naqueles submetidos a procedimentos infectados (cirurgias, traumas etc) e nos pacientes imunodeprimidos. 39 - Quais tipos de infecção acometem a coluna? As infecções da coluna podem ser classificadas em agudas ou crônicas. As infecções agudas costumam ser bacterianas, principalmente Staphylococcus aureus e germes Gram-negativos. A principal forma de infecção crônica é a infecção tuberculosa, mas outros agentes bacterianos e fúngicos, bem como a Brucelose, também podem levar ao quadro crônico. Quanto ao local acometido, as infecções na coluna podem ser classificadas em osteomielite vertebral, discite e sacroileíte séptica. Freqüentemente a infecção do espaço discal se estende para as vértebras adjacentes (espondilodiscite). 40 - Como é feito o diagnóstico e o tratamento das infecções da coluna? A radiografia pode revelar a presença de osteopenia localizada, porém as lesões radiológicas aparecem tardiamente. O diagnóstico precoce pode ser feito pelo mapeamento ósseo ou pela ressonância magnética. A velocidade de hemossedimentação está consistentemente alterada. Todo esforço deve ser feito para isolar o agente responsável pela infecção e orientar corretamente a antibioticoterapia. Raramente isto é possível por meio de hemoculturas. Geralmente há necessidade de punções e de biópsias do material infectado. O tratamento é sempre conservador no início. Consiste em repouso no leito e antibioticoterapia prolongada. A resposta terapêutica é monitorada pela melhora da dor, do espasmo muscular e pela diminuição da velocidade de hemossedimentação. A cirurgia está indicada apenas nos casos com comprometimento de estruturas nervosas ou nos resistentes ao tratamento antibiótico. 41 - Quais são os tumores mais freqüentes na coluna? O tumor benigno mais comum na coluna lombar é o hemangioma. Trata-se de uma lesão geralmente assintomática encontrada em cerca de 10% da população. O osteoma osteóide é uma forma de tumor benigno comum em jovens. Seu tratamento é cirúrgico com retirada do nidus e da área esclerótica ao redor. Outros tumores benignos que podem afetar a coluna são o osteoblastoma, o osteocondroma, o tumor de células gigantes, o cisto ósseo aneurismático e o granuloma eosinofílico. As metástases são 25 vezes mais freqüentes que os tumores primários na coluna. Neoplasias de mama, pulmão, próstata, rim, tireóide, bexiga e cólon são os principais responsáveis. O mieloma múltiplo e sua forma localizada - o plasmocitoma - são os tumores malignos mais freqüentes na coluna. Ocorre preferencialmente nos pacientes com mais de 50 anos de idade. A lombalgia é o sintoma inicial em 35% dos casos, porém sintomas sistêmicos diversos são freqüentes. Além do mieloma múltiplo, condrossarcoma, cordoma e linfoma são outros tumores malignos que podem, raramente, envolver a coluna. Finalmente existem ainda os tumores intradurais que podem levar a quadros neurológicos variados como o neurofibroma, o meningioma, o ependimoma e o astrocitoma.

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42 - Como diagnosticar os tumores mais freqüentes na coluna? A maioria dos pacientes com tumores da coluna tem dor lombar como sintoma inicial. Porém, como os tumores da coluna são relativamente raros, o diagnóstico requer sempre um alto grau de suspeita. A presença de dor persistente e progressiva na intensidade ou dor noturna deve alertar o clínico para esta possibilidade. Exames de imagem, como a ressonância magnética, são altamente sensíveis para o diagnóstico de doença tumoral. A cintilografia óssea detecta precocemente várias formas de tumores benignos e malignos, porém, ao contrário da maioria das lesões de origem tumoral, a cintilografia é negativa nos casos de mieloma múltiplo. 43 - Qual o papel da osteoporose nos casos de lombalgia? A osteoporose é uma doença silenciosa. Afeta particularmente mulheres após a menopausa levando a fragilidade óssea e fraturas. Muito embora a osteoporose não provoque sintomas, suas complicações podem levar a dor importante. Desta forma, lombalgia pode ser um reflexo de uma fratura vertebral aguda ou conseqüente a um desarranjo biomecânico crônico após múltiplas fraturas vertebrais. 44 - Quais são os fatores de risco para osteoporose? São eles: • sexo feminino • raça branca • história familiar de fratura de quadril • deficiência estrogênica ou de testosterona • uso prévio de corticosteróides em excesso • baixa massa corporal • dieta pobre em cálcio • sedentarismo • abuso de álcool e cigarro 45 - Como abordar casos de fratura vertebral osteoporótica aguda? Em idosos com lombalgia, a radiografia simples é bastante útil no diagnóstico de fratura vertebral osteoporótica. Nestes casos o tratamento deve ter como objetivo maior impedir grandes períodos de inatividade. Desta forma, suportes lombares ou tóraco-lombares podem ser úteis inicialmente, associados a analgesia potente e exercícios leves sem carga (contraindicar flexão e torção da coluna). Além desses cuidados inicias é necessário instituir um tratamento adequado e prolongado da osteoporose. Alguns casos podem se beneficiar de procedimentos invasivos como a vertebroplastia. 46 - O que é fibromialgia e qual sua relação com a lombalgia? A fibromialgia é um quadro poliálgico, articular e muscular acompanhada de sono não reparador, cefaléia e fadiga persistentes. A lombalgia é uma queixa muito comum entre os pacientes fibromiálgicos, mas o importante é notar que o paciente apresenta dor difusa pelo corpo e não apenas na região lombar. O diagnóstico é clínico, apoiado nos dados da história e a presença de dor em uma série de pontos de gatilho pré-estabelecidos. A investigação laboratorial é normal e o tratamento inclui antidepressivos tricíclicos e exercícios. 47 - Quais seriam as mensagens-chaves a respeito das lombalgias? • 90% dos casos tem causa mecânica e resolvem espontaneamente. • Investigação diagnóstica deve ser aprofundada nos casos que apresentarem sinais de alerta. • Inúmeras patologias podem causar lombalgia como sintoma e devem ser diagnosticadas precocemente. • Alterações degenerativas nos exames de imagem ocorrem freqüentemente em pessoas assintomáticas. • A imensa maioria dos casos de lombalgia é tratada conservadoramente. www.medicinaatual.com.br

48 - Leitura recomendada Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Current opinion in rheumatology 1998;10:104-115. Radu AS. Abordagem terapêutica das algias vertebrais comuns. Em: Appel F. Coluna Vertebral. Conhecimentos Básicos. AGE editora 2002. pg.133-142. Radu AS. Síndromes lombares. Em Lopes A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. pp. 17321741. Radu AS; Menkès CJ. Update on lumbar spinal stenosis. Retrospective study of 62 patients and review of the literature. Rev Rhum [eng ed] 1998;65:337-345. Radu AS. Hérnia discal. Em Natour J. Coluna vertebral. etCetera Editora, 2004, pp. 155-164.

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