DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

POR HELICOBACTER PYLORI

Abreviaturas: AINE: antiinflamatorios no esteroideos. HP: Helicobacter

pylori. IBP: inhibidores de la bomba de protones. MALT: tejido linfoide
asociado a mucosas. RCB: Ranitidina citrato de bismuto. RGE: reflujo
gastroesofágico.

INTRODUCCIÓN

La infección por HP desempeña un papel fundamental en el desarrollo de

diversas enfermedades digestivas, la más importante de ellas es la úlcera
péptica y cada vez hay más datos de la relación con el cáncer gástrico. Los
rápidos avances en las pruebas diagnósticas y en el tratamiento del HP y las
diferencias en la eficacia de las distintas pautas de tratamiento según el país
en que se hiciera el estudio han originado confusión en la práctica clínica.
Se han celebrado conferencias de consenso en muchos países para proponer
los métodos más adecuados para diagnosticar y tratar esta infección. En
España se desarrolló una reunión de expertos en el año 1999 y se hicieron
unas recomendaciones que son las que voy a seguir. Modificaré ciertos puntos
según algunos consejos de la reunión del Grupo Europeo de Estudio del HP
que han sido publicados este año 2002 (Maastricht-2), aunque no me haré
eco de todas sus recomendaciones, en espera del pronunciamiento del Club
Español para el Estudio del HP.

DIAGNÓSTICO

Se debe investigar la infección por HP siempre que vayamos a tratarla en

caso de demostrar su existencia. Hay que señalar que esta infección afecta
a una gran parte de la población que permanece siempre asintomática y que
no se beneficiaría de su erradicación.

41
Métodos de diagnóstico
Hay varios métodos de diagnóstico de la infección por HP, casi todos ellos
con alta sensibilidad y especificidad:
• Test rápido de la ureasa. Es un test rápido y sencillo. Se basa en la capacidad
del HP de producir ureasa. Se realiza con una biopsia del antro gástrico,
tomada durante la endoscopia, que se coloca en un tubo con urea y un
indicador. Si la muestra contiene ureasa aumenta el pH y cambia el color de
la solución. Pueden producirse resultados falsos negativos si la cantidad de
bacterias en el estómago es pequeña y en casos de hemorragia digestiva.
También se aconseja tomar una biopsia de la curvadura mayor del cuerpo
gástrico cuando el paciente ha recibido recientemente IBP o tratamiento
erradicador y en los casos de úlcera gástrica. Si hay una gastritis crónica
atrófica que se extiende por encima del ángulo gástrico puede que sólo una
biopsia de curvadura mayor del cuerpo detecte el HP.
• Estudio histológico de biopsias antrales. Consiste en la observación de los
microorganismos en los cortes histológicos de las biopsias. Informa de los
cambios existentes en la mucosa gástrica. Se aconseja biopsiar el cuerpo
gástrico en las mismas situaciones que el test de la ureasa.
• Test de aliento con 13C-urea. Se basa en la capacidad de la ureasa producida
por el HP para hidrolizar una solución ingerida de urea marcada con 13C y
liberar CO2. El CO2 marcado se absorbe, difunde a la sangre, es transportado
a los pulmones y de allí excretado a través del aire espirado. El 13C es un
isótopo no radioactivo por lo que se puede repetir la prueba tantas veces
como sea necesario, incluso a niños y embarazadas. Puede dar resultados
falsos negativos en los pacientes tratados con IBP o antibióticos. Se recomienda
interrumpir el tratamiento con IBP 2 semanas antes (puede sustituirse por un
antagonista H2 si se precisa disminuir la secreción ácida). Si ha tomado
antibióticos debe diferirse el test 1 mes. Puede obtenerse también falsos
negativos en pacientes sometidos a cirugía, como consecuencia del rápido
vaciamiento gástrico de la urea ingerida.
• Serología. Consiste en la detección de anticuerpos frente a antígenos del
HP, usualmente mediante ELISA. Una ventaja de la serología es que no se
afecta por el tratamiento reciente con IBP o antibióticos. Un problema de

42
esta técnica es la prolongada latencia entre la desaparición del HP y la
negativización de los anticuerpos, lo que ocurre a partir del sexto mes.
Recientemente han aparecido los métodos de serología rápida, que utilizan
sangre capilar obtenida por punción del dedo. Los valores de sensibilidad y
especificidad no son buenos y no se recomienda su uso.
• Cultivo y antibiograma. Es una técnica compleja y ni aún conociendo la
sensibilidad bacteriana se alcanza una eficacia erradicadora del 100% pues
no hay total correlación entre la sensibilidad antibiótica in vitro e in vivo.
Aunque se recomienda el cultivo cuando han fracasado dos tratamientos
erradicadores en la práctica no suele realizarse.
Elección del método diagnóstico según la situación clínica
• Diagnóstico de novo de una úlcera gástrica o duodenal mediante la
endoscopia. Durante la exploración se toman biopsias del antro para el test
rápido de la ureasa y para estudio histológico. Si ambas resultaran negativas
y persistiera sospecha clínica de infección se puede solicitar más adelante
un test de aliento con 13C-urea.
• Antecedentes de úlcera gástrica o duodenal en un paciente actualmente
asintomático. Se refiere a un paciente en el que el diagnóstico de úlcera se
hubiera realizado por un buen procedimiento. Se solicita un test de aliento
con 13C-urea.
• Hemorragia por úlcera péptica diagnosticada por endoscopia. Situación
similar a la úlcera no complicada salvo que haya hemorragia activa, debiendo
entonces hacer dos consideraciones: los endoscopistas no suelen tomar
biopsias, además el test de la ureasa puede ser falso negativo. Si no se precisa
repetir la endoscopia y el test de la ureasa es negativo se practicará más
adelante un test de aliento con 13C-urea. Pero si no se desea esperar unas
semanas es útil la serología.
• Confirmación de la erradicación tras el tratamiento. Mediante test de
aliento con 13C-urea practicado al menos 1 mes después de haber concluido
el tratamiento. En los casos de úlcera gástrica y linfoma tipo MALT se debe
realizar endoscopias de control y por tanto son útiles los métodos diagnósticos
basados en la biopsia.

43
TRATAMIENTO

Indicaciones de tratamiento
• Úlcera péptica, gástrica o duodenal. En todos los casos de úlcera activa,
tanto complicadas (penetración, hemorragia, perforación, estenosis) como
no complicadas y en todos los casos con antecedentes bien documentados
de estas lesiones aunque se encuentren asintomáticos. Se incluye la duodenitis
erosiva al considerarla parte del espectro de la enfermedad ulcerosa duodenal.
Está comprobado que la erradicación del HP supone la práctica desaparición
de las recidivas ulcerosas.
• Cáncer gástrico que ha sido intervenido y no se ha realizado una gastrectomía
total.
• Linfoma gástrico tipo MALT. Los linfomas de bajo grado y en estadio IE1
(clasificación de Ann Arbor modificada por Musshoff) se tratan inicialmente
con erradicación del HP. En los linfomas de bajo grado más avanzados o en
los de alto grado la erradicación del HP es complementaria al tratamiento
oncológico. Hay suficiente información de que la mayoría de estos linfomas
de bajo grado curan tras la erradicación del HP.
• Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. Es un grupo
de pacientes con un riesgo de cáncer gástrico mayor que la población general,
aunque no ha sido probado que la erradicación del HP les proteja contra el
cáncer.
• Deseo del paciente. Se recomienda antes dar una información completa
sobre el asunto: no hay pruebas que la erradicación modifique su riesgo de
enfermedad y los fármacos se asocian a efectos secundarios.

Indicaciones de diagnóstico y tratamiento

Úlcera péptica
Duodenitis erosiva
Cáncer gástrico intervenido sin gastrectomía total
Linfoma gástrico tipo MALT
Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico
Deseo del paciente

44
Pautas de primera elección
• IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h +
Amoxicilina 1 g/12 h + Claritromicina 500 mg/12 h
• Ranitidina citrato de bismuto 400 mg/12 h + Amoxicilina 1 g/12 h +
Claritromicina 500 mg/12 h
• En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina puede ser sustituida por
Metronidazol 500 mg/12 h
Duración del tratamiento: 7 días. Aunque al prolongar el tratamiento a 10 o
14 días va aumentando la eficacia, este aumento es discreto y no se recomienda
prolongarlo pues la relación coste-efectividad más favorable la tiene la
duración de 1 semana.
Eficacia media: 85%.

Tratamiento “de rescate” tras el fracaso del primer tratamiento.

Se recomienda como tratamiento de rescate:
• IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h +
Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h + Tetraciclina 500 mg/6 h + Metronidazol
500 mg/8 h
Duración del tratamiento: 7 días.
Eficacia como tratamiento “de rescate”: 78%. Se consigue una eficacia
acumulada tras los dos tratamientos (primera línea más rescate) del 97%.
Esta pauta es de más difícil cumplimiento por el paciente y se asocia a más
efectos secundarios. Es aconsejable dar al paciente una hoja donde se detalle
el horario en que debe tomar los medicamentos.

Primera elección
IBP + Amoxicilina + Claritromicina
RCB + Amoxicilina + Claritromicina
Alergia a penicilina: cambio por Metronidazol (500 mg/12 h)

Tratamiento de rescate
IBP + Subcitrato de bismuto + Tetraciclina + Metronidazol
(500 mg/8 h)

45
 Fármacos
IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h
Amoxicilina: Clamoxyl, Ardine o genérico, comp 1 g/12 h
Claritromicina: Klacid, Bremón o Kofrón, comp 500 mg/12 h
Ranitidina citrato de bismuto: Pylorid, comp 400 mg/12 h
Subcitrato de bismuto: Gastrodenol, comp 120 mg/6 h
Tetraciclina: Tetra-Hubber, gragea 250 mg, 2 grageas/6 h
Metronidazol: Flagyl, comp 250 mg, 2 comp/8 o 12 h (según la pauta)

Tratamiento antisecretor de la úlcera

En la úlcera duodenal no es necesario prolongar el tratamiento antisecretor
más allá de la semana que dura el tratamiento erradicador. En la úlcera
gástrica aún no se dispone de información para establecer recomendaciones
pero parece sensato prolongar el tratamiento del IBP hasta completar 1 mes
de duración en aquellas úlceras gástricas grandes (> 2 cm).
Si la úlcera ha sufrido complicaciones es prudente continuar después
administrando antisecretores hasta confirmar el éxito del tratamiento
erradicador. Se recomienda una dosis nocturna de 150 mg de ranitidina o 20
mg de famotidina.
Bibliografía
1. Sainz R, Borda F, Domínguez E et al. Conferencia española de consenso
sobre la infección por Helicobacter pylori. Rev Esp Enferm Dig 1999;91:777-
784.
2. Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F et al. Tratamiento erradicador de
Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Española de
Consenso. Med Clin (Barc) 2000;114:185-195.
3. Gisbert JP. Revisión crítica de los métodos diagnósticos de infección por
Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol 2000;23:135-143.
4. Mégraud F and Marshall BJ. How to treat Helicobacter pylori. First-line,
second line, and future therapies. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:759-
773.
5. Malfertheiner P, Mégraud F, O´Morain C et al. Current concepts in the
management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus
Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-180.

46