LESIÓN DE NERVIOS PERIFERICOS

Es la alteración del impulso nervioso a través de la fibra nerviosa

La sección de un nervio periférico lleva a:

• Pérdida del tono muscular

• Imposibilidad para la contracción voluntaria
• Trastornos sensitivos por debajo del nivel de la lesión

El compromiso de las fibras simpáticas produce alteraciones vasomotoras, sudorales y

del reflejo pilomotor, que van a manifestarse por cambios en:

• Temperatura
• Color de la piel
• Textura del tejido celular subcutáneo

CAUSAS

Los nervios periféricos se pueden lesionar por distintas causas de origen:

• Traumático (mecánicas, térmicas, por arma de fuego, pos inyección, etc.): son las
más frecuentes.
• Inflamatorio
• Isquémico
• Tumoral (neurofibroma, schwannoma o neurofibrosarcoma).

Diagnóstico clínico

• Según el examen de la función motora: el paciente intenta reproducir contra

resistencia una acción que evalúa la función de un músculo inervado por un nervio
específico. También se puede examinar verificando por palpación la contracción de la
masa muscular.

• Según la evaluación de la inervación sensitiva (método preferido): durante la

discriminación de dos puntos, lo normal es poder distinguir al tacto entre dos puntos
separados entre sí por cinco milímetros o menos, a nivel del pulpejo del dedo. Para
esto se utiliza un clip para coger papel con las puntas separadas; el paciente debe
mirar hacia un punto diferente al del examen e ir diciendo si siente uno o dos puntos
de contacto. La distancia mínima en la cual el paciente no pueda diferenciar entre uno
y dos puntos dará el resultado de la discriminación entre dos puntos.

• Otra prueba útil es la observación de la pérdida de los pliegues y sudoración de los

pulpejos. La sudoración de la piel desaparece, la piel se vuelve suave.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE NERVIO PERIFERICO

Grados de Tipos de Descripción
Seddon Sunderland
Neuropraxia I Pérdida de la conducción
Axonotmesis II Pérdida de la continuidad axonal.
III Pérdida de la continuidad endoneural y
axonal
IV Pérdida de la continuidad perineural con
disrupción fascicular.
Neurotmesis V Pérdida de la continuidad del epineuro

Tabla 1. Clasificación de las lesiones de nervio según Seddon y Sunderland.

La Neurotmesis se clasifica en niveles dependiendo del sitio de la lesión (tabla 2).

Nivel 1 Lesiones preganglionares o ganglionares,

Avulsión de raíces
Nivel 2 Lesiones postganglionares o infraganglionares
Nivel 3 Lesiones del tronco
Nivel 4 Lesión del cordón
Tabla 2. Clasificación de la neurotmesis.

• Neuropraxia o lesión de primer grado: La neurapraxia consiste en la interrupción

de la conducción nerviosa a nivel del punto traumatizado, alteración de la mielina sin
pérdida de la continuidad del nervio en el que no existe degeneración, el mecanismo
suele ser por contusión o compresión. La afectación es motora con conservación de la
sensación y reacciones autónomas (recuperación función se da en 2 meses).
La EMG muestra una discreta fibrilación con algunas unidades motoras al esfuerzo,
pero no es útil antes de las tres semanas. La velocidad de conducción motora (VCM)
es normal distal a la lesión.

• Axonotmesis o lesiones de segundo grado: La axonotmesis es la interrupción de

la conducción nerviosa a nivel del traumatismo por ruptura del axón y de la vaina de
mielina, pero con preservación de los cilindros endoneurales y del marco conjuntivo
endoneural y perineural. Esto permite que a los pocos días se inicie el proceso de
regeneración a partir de cabo proximal. El patrón de fibras después de la reinervación
es idéntico al de antes de la lesión con una restauración completa de la función. El
mecanismo habitual de producción es por tracción.

En la exploración se observa una pérdida completa de las funciones motoras,

sensitivas y simpaticovegetativas en la zona de distribución periférica autónoma del
nervio. La EMG muestra un trazado de fibrilación en reposo. El diagnóstico diferencial
con la neurotmesis es la presencia de algún potencial voluntario de contracción.
Se produce una recuperación espontánea los músculos paralizados se re inervan de
proximal a distal según un orden anatómico y a una velocidad de 1mm (adultos) a 3
mm diarios (niños). La regeneración sensitiva sigue el mismo patrón establecido y
puede ser evidenciada por la progresión del signo de Tinel.

• Lesiones de tercer grado: esta lesión es un grado superior en donde además de la

lesión mielínica y de la fibra nerviosa se produce una desorganización del tejido
conjuntivo endoneural estando conservado el perineuro y epineuro.

• Lesiones de cuarto grado: se deben a una mayor agresividad del agente que
lesiona el nervio, originando una destrucción casi completa del nervio conservando
solamente el epineuro.

• Neurotmesis o lesiones de quinto grado:

Constituyen el último grupo de la clasificación de Seddon y engloba aquellas lesiones

nerviosas que incluyen, además de la fragmentación de la mielina e interrupción de
axón, la rotura o pérdida de continuidad de los tejidos conjuntivos que los envuelven.
Se pierde la continuidad anatómica producida por sección o arrancamiento.

De forma inmediata se produce una retracción del marco conjuntivo alejando los
extremos entre sí, de manera que, aunque el axón proximal no se haya lesionado, no
encuentra su correspondiente fascículo distal (neuromas). Se establece una barrera
cicatricial entre ambos extremos y el extremo proximal se hace más grueso (neuroma
proximal) a expensas de los axones que intentan encontrar los fascículos distales.
La clínica es de interrupción completa motora, sensitiva, simpático-vegetativa y
eléctrica del nervio. La EMG muestra un típico trazado de fibrilación en reposo sin
ningún potencial voluntario.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CONFIRMATORIAS

• Signo de Tinel: consiste en la aparición de una sensación de hormigueo y

corriente, irradiado a la zona autónoma de un nervio, provocado por la
percusión del tronco por debajo del punto de lesión. Indica progresión axónica.
No debe explorarse hasta después de seis semanas de la lesión o la sutura. La
 velocidad de regeneración es de unos 3mm diarios en casos de recuperación
espontánea y 1 mm diario en casos de sutura nerviosa o injerto.

• Exploraciones electrofisiológicas (EMG): ayudan a precisar una serie de

puntos en las lesiones nerviosas como: la presencia de cierto grado de
denervación en un músculo aparentemente normal, la presencia de cierto
grado de inervación en un músculo clínicamente parético, el tipo de lesión,
localización, extensión y su evolución.

Examen clínico

La injuria del nervio periférico puede causar síntomas de dolor, disestesias y pérdida
parcial o completa de la función motora o sensitiva.

La fuerza de los músculos individuales o de los grupos musculares debe ser evaluada
y clasificada por grados. Las principales funciones motoras de las raíces cervicales
son la abducción del hombro, la flexión y extensión del codo, la flexión y la extensión
de muñeca, la extensión y flexión de los dedos de la mano y la abducción del dedo
meñique (tabla 3).

Raíz Músculo Reflejo Función

C5 Deltoides Bicipital Abducción del hombro
C6 Bíceps Estiloradial Flexión del codo
C7 Tríceps Tricipital Extensión del codo
Tabla 3. Principales funciones de las raíces cervicales. El nervio radial permite la extensión de la muñeca y de los
dedos, el mediano la flexión de la muñeca y de los dedos de la mano y el lunar la abducción del meñique.

AFECCION DE PLEXO BRAQUIAL

PLEXO BRAQUIAL: típicamente se origina de las raíces C5 a C8 y de la primera

torácica. Estas raíces nerviosas se unen para formar los troncos superior, medio e
inferior los cuales se subdividen debajo de la clavícula para formar los cordones
lateral, posterior y medial y luego formar más distalmente los nervios periféricos:
musculo cutáneo, axilar, radial, mediano y ulnar.
Un trauma severo trasmitido a las porciones más proximales del plexo braquial, puede
producir una injuria pre ganglionar con avulsión de las raíces nerviosas espinales.
Otros signos físicos de la avulsión proximal de las raíces nerviosas son: elevación del
hemidiafragma ipsilateral (nervio frénico), protrusión con elevación de la escápula
(nervio torácico largo) y debilidad de los músculos romboideos (nervio escapular
dorsal). Todos estos nervios se originan proximalmente de los nervios espinales.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NERVIO AFECTADO

• NERVIO ESPINAL: No es del MS, es un par craneal, pero su afectación

produce alteración de la cintura escapular, del trapecio y del
esternocleidomastoideo produciendo escápula basculada. Se produce en
estiramientos forzados, en traumatismos o en posiciones quirúrgicas. Y sobre todo
en cirugía cervical, tanto en biopsias como en intervenciones o adenectomias.
Atrofia no inmediata, que hace que pasen desapercibidas en una primera fase. No
alteración de la sensibilidad. Pronóstico regular.
• NERVIO DEL ANGULAR Y DEL ROMBOIDES: Motor. Paralelo a columna
vertebral. Atraviesa o discurre por el escaleno medio y aquí se puede comprimir. Se
aprecia poco porque los movimientos propios se compensan con trapecio. Si
acompaña a lesión del Plexo Braquial indica lesión proximal del mismo.
• NERVIO SUPRAESCAPULAR: Debilidad para elevación inicial del MS. La
rotación externa se debilita parcialmente por la acción de otros músculos más
potentes. La atrofia muscular es más patente en el infra espinoso ya que el
supraespinoso está cubierto por trapecio. Se puede producir en fracturas escápula,
pero es necesario distinguirlo de la rotura del músculo supraespinoso.

• NERVIO SERRATO: Produce la Escápula alada. Frecuente. Se aprecia de

forma tardía en intervenciones quirúrgicas con estiramiento de MS, transporte de
cargas pesadas y no tan pesadas como mochilas. Practicantes de Kárate. El
pronóstico es benigno, pero a largo plazo. Su recuperación tarda meses y hay que
convencer al paciente, a veces, para que no ponga una demanda al Cirujano. No
suele ser bilateral.
 • NERVIO CIRCUNFLEJO: Frecuente. El nervio rodea al húmero. Lesión que se
ve en fracturas, luxaciones de hombro, traumatismos cerrados. La sensibilidad se
afecta en área pequeña, no siendo constante. Previo a la reducción de la luxación
ya puede estar la lesión y no ser evidenciable porque no se mueve el brazo.
Produce el hombro en charretera, rápido de instauración. A pesar de todo buen
pronóstico.

• NERVIO RADIAL: Afectación frecuente. Llama la atención la alteración de la

sensibilidad en primer espacio interóseo. Se encuentra a cualquier edad en
fracturas diafisarias de húmero y compresiones. Hay parálisis de los borrachos, de
los amantes, de aparición brusca sin antecedente previo al levantarse. La mejoría
comienza a los 5-6 meses.

Las lesiones traumáticas se dividirán en altas y bajas en dependencia del sitio de la

lesión.

En las parálisis baja del nervio radial se encuentran paralizados los m. extensor de
los dedos, abductor largo del pulgar, extensor corto y largo del pulgar, por lo tanto la
pérdida funcional está dada por la pérdida de la extensión digital de 1°, 2°, 3°, 4° y 5°,
la abducción del primer dedo, por lo que se requiere la restauración de la extensión de
los dedos y la abducción del primero. La perdida sensitiva de la zona autónoma se
encuentra en el primer espacio dorsal de la mano.

La parálisis radial alta, además de los músculos paralizados en la parálisis baja, se

paralizan los extensores de muñeca y el supinador largo, la perdida funcional consiste,
en la abolición de la supinación del antebrazo, extensión de la muñeca, extensión
digital de 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, abducción del pulgar.

Los requisitos básicos serán la extensión de la muñeca, extensión digital y la

abducción del pulgar, teniendo como músculos disponibles a los flexores de muñeca y
al pronador redondo.

• NERVIO MEDIANO: Tiene su primer momento complicado en el codo cuando

pasa por debajo de una aponeurosis del músculo bicipital. Y después lo hace entre
los dos fascículos del pronador redondo. Tras atravesar el espacio da el nervio
Interóseo anterior para flexores largo del pulgar y común profundo de los dedos 2 y
3 hasta pronador cuadrado.
Es interesante distinguir si la afectación es completa, sólo del nervio interóseo o distal
en la mano.

El síndrome del interóseo anterior es motor puro. Poco frecuente, aunque se ve en

niños con fractura de diáfisis de radio en los que se produce edema, hematoma y
compresión interna, independientemente de que la escayola esté perfectamente
colocada. O bien la contractura isquémica de Volkmann. Excepto en estos casos la
lesión suele evolucionar bien.

Parálisis baja del nervio mediano.

Existe la pérdida funcional para la oposición del pulgar, la pérdida de la función de los
lumbricales no tiene importancia cuando el nervio cubital está intacto.

Parálisis alta del nervio mediano.

Existe pérdida de la pronación, de la desviación radial de la muñeca, flexión de los
dedos 1°, 2°, 3° y la oposición del pulgar, también al igual que en la parálisis baja la
pérdida de la sensibilidad de los dos tercios palmares y radiales de la mano.

AFECCIÓN PLEXO LUMBO SACRO

EL PLEXO LUMBOSACRO: se origina del primer nervio espinal lumbar al cuarto

nervio espinal sacro.

• PLEXO LUMBAR: Formado por las ramas vertebrales de los nervios espinales
L1 a L3 y parte de la rama vertebral de L4. Los nervios emergen del agujero
intervertebral, dividiéndose en ramas ventral y dorsal. Las ramas ventrales se
dividen y recombinan en el músculo psoas mayor.

Las ramas ventrales de L1 y L2 se dividen en ramas superior e inferior. La rama

superior de L1, con o sin una rama del nervio subcostal, da origen a los nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal. La rama inferior de L1 se une a la rama superior de
L2 para formar el nervio genitofemoral. La rama inferior de L2, el nervio L3 y la
parte superior de L4 se dividen en divisiones ventrales (que son pequeñas) y
dorsales (de mayor tamaño). Las divisiones ventrales se combinan para formar el
nervio obturador. Las divisiones dorsales se unen para formar el nervio cutáneo
femoral lateral y el nervio femoral. Existen ramas que emergen de las ramas
ventrales para inervar directamente al músculo cuadrado lumbar y al músculo
posas mayor.

• PLEXO SACRO: La parte inferior de la rama ventral de L4 emerge desde el

borde medial del músculo psoas mayor, desciende hacia la pelvis menor, para
unirse a la rama ventral del nervio L5, constituyendo el tronco lumbosacro. Las
ramas ventrales de S1, S2 y S3 pasan lateralmente al músculo piriforme. La rama
ventral de S4 contribuye a formar los plexos sacro y coccígeo.
 El nervio ciático es el nervio más largo en el cuerpo y se origina de los nervios
espinales L4-S4. Este nervio pasa a través de la escotadura ciática y desciende
por detrás de la pierna donde se divide en los nervios tibial y peroneal sobre la
fosa poplítea. Las principales funciones de las raíces lumbosacras son flexión de
cadera, extensión de rodilla, la plantiflexión y la dorsiflexión del pie (tabla 4).

Raíz Músculo Reflejo Función

L2-3 Iliopsoas -------- Flexión de cadera

L4 Cuádriceps femoral Patelar Extensión de la rodilla

L5 Tibial anterior (Poplíteo) Dorsiflexión del pie

S1 Gemelos Aquiliano Plantiflexión del pie

Tabla 4. Principales funciones de las raíces lumbosacras

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NERVIO AFECTADO

• NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO: la lesión de este nervio se traduce

en trastornos del apoyo y de la marcha. El paciente presenta dificultad o
imposibilidad para llevar a cabo la flexión dorsal del pie, lo que constituye gran
limitación para la marcha. Las ortesis deben mantener el pie en una postura
anti equina que evite las retracciones que impedirán la correcta bipedestación.

TRATAMIENTO

El tratamiento de una lesión nerviosa puede ser de dos tipos, conservador o

quirúrgico, y depende de un diagnóstico preciso de la naturaleza, localización y
gravedad de la lesión. A partir de estos hallazgos hay que decidir si el nervio se debe
tratar de inmediato con técnicas quirúrgicas o si debe retrasarse la intervención
quirúrgica y dejar pasar cierto tiempo con medidas conservadoras.

• Reparación primaria inmediata: en lesiones limpias y nítidas, ya que no hay cicatriz;

la disección requerida es mínima porque los muñones nerviosos no se han retraído, se
evita otro procedimiento quirúrgico y se facilita la recuperación motora.

• Reparación secundaria en secciones nerviosas por instrumentos contundentes o en

avulsiones donde hay más daño tisular que el observado aparentemente o en lesiones
contaminadas; tiene la ventaja de que el nivel de viabilidad nerviosa es más evidente y
la fibrosis que envuelve el epineuro provee un sitio firme para la sutura nerviosa.

Tratamiento conservador

Va dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera

de su re inervación. Este tratamiento está indicado principalmente en los casos de
neuropraxia o de axonotmesis, aunque también está indicado en todas las lesiones
tributarias de cirugía, evitando la degeneración de fibras musculares y la formación de
tejido fibroso y adherencias
Este tratamiento se basa en la medicación y la fisioterapia para: evitar el dolor,
prevenir el edema, proteger los tejidos denervados contra quemaduras y lesiones por
presión, conservar la movilidad articular y evitar deformidades.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO: va dirigido a

Mantener arcos de movilidad y condiciones osteomusculares

Prevenir y corregir deformidades
Aumentar la fuerza muscular
Mejorar la función: con el fin de evitar atrofias a través de electro estimulación.
Mantener función sensitiva (de sensibilización- sensibilización según sea el caso)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: indicado específicamente cuando hay presencia de

arrancamiento o disección del nervio. Las principales técnicas utilizadas son:
neurorrafia, neurolisis, injerto interfascicular y neurotización.

• Neurorrafia: Es la sutura de los segmentos proximal y distal de un nervio en un

sitio de lesión traumática que no permite el paso del flujo axonal o cuando
existe separación completa de ellos. Se debe utilizar magnificación y lo más
importante es evitar zonas de tensión. Se utilizan varias técnicas de
neurorrafia: perineural, epineural, epiperineural e interfascicular.

Neurolisis: La neurolisis significa liberar del tejido nervioso funcional el tejido anómalo
cicatrizal. La neurolisis puede ser interna (defasciculación perineural) o externa
(epineural). La neurolisis interna es indicada para lesiones parciales del nervio
con el fin de separar las fibras nerviosas funcionales del tejido intraneural
cicatrizado no funcional.

Injerto interfascicular: Se logra utilizando segmentos de nervios donadores. Se debe

tener en cuenta que injertos mayores de 6 cms tienen pocas posibilidades de
funcionar. Segmentos de menos de 3 cms tienen muy buen pronóstico
especialmente el nervio radial. Los nervios donantes de injertos son el nervio
sural, el nervio accesorio, el nervio safeno, el nervio cutáneo externo del muslo,
el nervio cutáneo interno del brazo , la rama superficial del radial , la rama dorsal
del ulnar y los nervios intercostales superiores (T2 a T4).

Neurotización: Se usa cuando existen raíces nerviosas avulsionadas. La técnica es

utilizar un nervio funcional para suturarlo a un tronco nervioso distal de un
segmento proximal que ha sufrido avulsión de la medula. Los nervios
intercostales se utilizan como nervios funcionales.

BIBLIOGRAFIA

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